6. ÉVFOLYAM, 2. SZÁM – 2010. április
Journal
of
Clinical Oncology
E R E D E TI
K Ö ZLE M É N Y
A KRAS és a BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú, reszekcióval kezelt vastagbélrák esetén: a PETACC-3, az EORTC 40993 és a SAKK 60-00 vizsgálatokon alapuló transzlációs vizsgálat eredményei Arnaud D. Roth, Sabine Tejpar, Mauro Delorenzi, Pu Yan, Roberto Fiocca, Dirk Klingbiel, Daniel Dietrich, Bart Biesmans, György Bodoky, Carlo Barone, Enrique Aranda, Bernard Nordlinger, Laura Cisar, Roberto Labianca, David Cunningham, Eric Van Cutsem és Fred Bosman Oncosurgery, Geneva University Hospital, Genf; National Center of Competence in Research Molecular Oncology, Swiss Institute of Bioinformatics, Lausanne; Swiss Group for Clinical Cancer Research, Bern; Department of Pathology, Lausanne University, Lausanne, Svájc; Digestive Oncology Unit, University Hospital Gasthuisberg; Center For Human Genetics, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven, Belgium; Department of Surgical and Morphological Sciences, University of Genova, Genova; Medical Oncology, Catholic University of Sacred Heart, Róma; Unit of Medical Oncology, Ospedali Riuniti, Bergamo, Olaszország; Szt. László Kórház, Budapest, Magyarország; Medical Oncology Service, Hospital Universitario Reina Sofia, Cordoba, Spanyolország; ^pital Ambroise Paré, CHU Paris Ouest, Ho Boulogne, Franciaország; Pfizer, NY; Medical Oncology, The Royal Marsden Hospital, Sutton, Egyesült Királyság. Közlésre benyújtva: 2009. április 6-án; elfogadva: 2009. október 1-jén; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 2009. december 14-én jelent meg a www.jco.org honlapon. A közlemény elkészítését a Pfizer támogatta. S. T. és E. V. C. a Fund for Scientific Research – Flanders, Belgium (Fonds Wetenschappelijk Onderzoek– Vlaanderen) vezetô klinikai kutató munkatársai. Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: von Arnaud D. Roth, MD, Oncosurgery, HUG, 4 rue Gabrielle-perretGentil, 1211 Geneva 14, Switzerland, 77.44; e-mail:
[email protected]. © 2009 American Society of Clinical Oncology 0732-183X/10/2803-466/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2009.23.3452
92
ÖS S ZEFOGLA LÁ S Célkitûzés A KRAS protoonkogén mutációi prediktív értékûek, prognosztikai értékük azonban nem tisztázott az elôrehaladott stádiumú colorectalis rák kezelése szempontjából. A II–III. stádiumú vastagbélrák adjuváns kezelésével kapcsolatos, 3278 beteg bevonásával végzett PETACC-3 tanulmány adta lehetôségeket kihasználva megvizsgáltuk, milyen prognosztikai értéke van a KRAS és a BRAF daganatsejtekben jelen lévô mutációinak e betegpopulációban. Betegek és módszerek A vizsgálandó szövetmintákat formalinnal fixált, paraffinba ágyazott szövetblokkok formájában prospektíven gyûjtöttük össze (n = 1564), majd 1404 szövetmetszetbôl kivontuk a DNS-t. A KRAS 2-es exonjára és a BRAF 15-ös exonjára lokalizálódó mutációk elôzetesen tervezett vizsgálatát allélspecifikus, valós idejû polimeráz-láncreakcióval hajtottuk végre. A túlélés elemzéséhez egy- és többváltozós Cox-féle regressziószámítást alkalmaztunk. Eredmények A KRAS mutációját 37,0%-os, a BRAF mutációját 7,9%-os gyakorisággal mutattuk ki, és a daganat stádiuma függvényében nem detektáltunk szignifikáns különbséget e téren. A stádiumot, a daganat helyét, a nyirokcsomóstátust, a nemet, az életkort, a szövettani stádiumot (grade) és a mikroszatellita-instabilitás (MSI, microsatellite instability) esetleges jelenlétét is figyelembe vevô többváltozós elemzés rámutatott, hogy a KRAS mutációja összefüggésben áll a szövettani stádiummal (p = 0,0016), míg a BRAF mutációja szignifikáns kapcsolatot mutat a nôi nemmel (p = 0,017) és kifejezetten szignifikáns összefüggésben áll a daganat jobb oldali elhelyezkedésével, az idôsebb életkorral, a gyengén differenciált jelleggel és a nagyfokú mikroszatellita-instabilitással (p < 10–4 minden esetben). A KRAS-mutációknak sem az egyváltozós, sem pedig a többváltozós elemzés szerint nincs kifejezett prognosztikai értéke a relapszusmentes túlélés (RFS, relapse-free survival) vagy a teljes túlélés (OS, overall survival) szempontjából. A BRAF mutációja az RFS tekintetében nem prognosztikai értékû, az OS szempontjából viszont igen, különösen a kisfokú mikroszatellita-instabilitással jellemezhetô (MSI-L, MSI-low) és a mikroszatellita-stabil (MSI-S) daganatok esetében (kockázati arány [HR, hazard ratio], 2,2; 95%-os megbízhatósági tartomány [CI, confidence interval], 1,4–3,4; p = 0,0003). Következtetések A KRAS mutáns jellege II–III. stádiumú vastagbélrák esetén nem bír jelentôs prognosztikai értékkel. A BRAF mutációja az MSI-L/S daganatok esetében az OS szempontjából prognosz tikai értékû. J Clin Oncol 28:466–474. © 2010 American Society of Clinical Oncology
A KRAS és a BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú vastagbélrákban
BEVEZETÉS
A colorectalis rák (CRC, colorectal cancer) kialakulása többlépéses folyamat, amelynek hátterében genetikai eltérések, köztük kromoszóma-rendellenességek és epigenetikai elváltozások felhalmozódása áll.1 A KRAS egy kicsiny, mindössze 21 kD súlyú, guanozin-trifoszfát/guanozin-difoszfát-kötő fehérjét kódoló protoonkogén; génterméke a sejt nagyszámú extracelluláris ingerre adott válaszreakciójának szabályozásában szerepet játszik.2 A KRAS mutációi, amelyek következtében megszűnik a GTPáz-aktivitás és aktiválódik a RAS/RAF közvetítette szignálmechanizmus, a CRC eseteinek 35–42%ában kimutathatók, és a feltételezések szerint a colorectalis karcinogenezis korai szakaszában jönnek létre. A CRC-re jellemző KRAS-mutációk 97%-át a gén 2-es exonjának 12-es és 13-as kodonjára lokalizálódó, hétféle bázispárcsere teszi ki, amelyek mindegyike egy-egy aminosavcserét eredményez a KRAS által kódolt fehérjében.3 A BRAF gén egy, a KRAS fehérje szabályozása alatt álló RAS-RAF-MEK-ERK-kináz közvetítette jelátviteli útvonal részét képező szerin/treonin protein-kinázt kódol, és úgyszintén szerepet játszik a CRC létrejöttében.4,5 A BRAF leggyakoribb mutációja egy olyan missense mutáció (V600E, korábbi nevén V599E), amely egy valin–glutaminsav amino savcserét eredményez, és funkcionális szempontból a legfontosabb genetikai eltérés, amely szerepet játszik a MEKERK útvonal rendellenes aktiválódásában és a colorectalis karcinogenezis folyamatában.6 Leírták, hogy a KRAS és a BRAF egyazon daganaton belüli mutációinak létrejötte kölcsönösen kizárja egymást.4,7 Széles körű, véletlen besorolásos klinikai vizsgálatok retrospektív elemzéseiben kimutatták, hogy a KRAS-mutációkat hordozó, áttétes CRC eseteiben hatástalanok az epidermális növekedési faktor receptorára (EGFR, epidermal growth factor receptor) célzottan ható antitestek.8–10 Ebből adódóan a colorectalis daganatbeli KRAS mutációs státusa ma már az EGFR elleni, célzott hatású antitestekkel szembeni rezisztencia széles körben elfogadott prediktív biomarkere.11 Az újabb kutatások azt is felvetik, hogy a BRAF V600E mutációja is hozzájárulhat az EGFR elleni antitestekkel szembeni rezisztenciához.12,13 Ez azért is figyelemreméltó hipotézis, mert a két említett gén valamelyikének mutációi aktiválhatják az EGFR közvetítette jelátviteli folyamatokat. Mindazonáltal számos kérdés tisztázásra vár a KRAS- és a BRAF-mutációk colorectalis rákra jellemző gyakoriságával, e mutációknak a klinikopatológiai és a molekuláris jellemzők alapján körülírt alcsoportokkal, valamint prognosztikai szerepükkel kapcsolatban, mielőtt további kutatásokba kezdhetünk e genetikai elváltozások prediktív jelentőségének feltárására. Az ilyen jellegű adatgyűjtésnek gátat szab, hogy nincsenek olyan, nagyszámú beteg vizsgálatán alapuló esetsorozatok, amelyekben egységesen elemezték volna a molekuláris és a klinikopatológiai jellemzőket a prognosztikai hatások feltárásához. Jelenlegi ismeretanyagunk jórészt egy olyan
www.jco.org
metaanalízisből származik, amelyben első lépésben 2721 beteg, majd az elemzés kiterjesztésének eredményeként 4268 beteg adatait dolgozták fel. Ebben először arra a megállapításra jutottak, hogy a KRAS fontos prognosztikai tényező CRC esetén, később azonban a 12-es kodon egy bizonyos, glicin–valin-szubsztitúciót eredményező mutációjára (G12V) korlátozták e megállapítást.14,15 CRC-ben szenvedő és a mikroszatellita-instabilitás szempontjából különböző, retrospektíven kialakított betegcsoportokban több más vizsgálatban is elemezték a daganatbeli KRAS- és BRAF-mutációk prognosztikai értékét, ezekben azonban egymásnak ellentmondó eredményre jutottak: némelyekben egyáltalán nem tulajdonítottak prognosztikai jelentőséget e két tényezőnek, míg másokban kimutatták, hogy akár önmagukban, akár a TP53 vagy a PIK3CA mutációjával kísérve prognosztikai szereppel bírnak.16–29 A PETACC-3 a II–III. stádiumú vastagbélrák adjuváns fluorouracil (FU)/leucovorin (FA) kombinációs kezelését kiegészítő irinotecan-terápia szerepének meghatározására hivatott széles körű, véletlen besorolásos, III. fázisú tanulmány, amelybe 3278 beteget vontak be.30 A betegkiválasztás folyamán prospektív módon mintát vettek 1564 vizsgálati alany reszekált tumorszövetéből. Kihasználva, hogy rendelkezésre áll egy ilyen nagy létszámú és gondosan követett betegpopuláció megfelelő kórszövettani mintákkal, megvizsgáltuk, milyen prognosztikai értéke van a KRAS és a BRAF daganatsejtekbeli mutációjának a relapszusmentes túlélés (RFS, relapse-free survival) és a teljes túlélés (OS, overall survival) szempontjából a standardnak számító kemoterápiás sémákkal kezelt II. és III. stádiumú vastagbélrák esetén. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
Teljes részletességgel lásd a kiegészítő módszerekkel kapcsolatos részt a Függelékben (melyet csak az internetes változat tartalmaz). A betegek jellemzôi
A beválasztási feltételeknek azok a > 18, de < 75 éves betegek feleltek meg, akik esetében szövettani vizsgálat igazolta a II–III. stádiumú és teljes egészében eltávolított adenocarcinoma fennállását. A tervezett transzlációs program pontos bemutatását tartalmazó beleegyező nyilatkozat aláírását követően a betegek véletlen besorolás alapján pusztán FU/FA vagy irinotecannal kiegészített FU/FA kombinációs kezelésben részesültek 6 hónapon át, amit a korábban leírtak szerint rendszeres állapotfelmérés követett.30 A DNS kinyerése és a mutációs státus elemzése
A formalinnal fixált, paraffinba ágyazott daganatos, illetve egészséges szöveti blokkokat szikével makroszkóposan feldaraboltuk. A DNS-t standard fenol/kloroform-extrakciós protokoll szerint vontuk ki a mintákból.
93
Roth és mtsai
1. táblázat. A KRAS-mutációk gyakorisága stádiumok, illetve a mutáns szekvencia szerinti bontásban II. és III. stádium II. stádium III. stádium A különbségre Mutáns szekvencia Aminosav No. % No. % No. % vonatkozó p-érték* 12-es kodon GGT-> GAT G12D 171 13,2 65 16,0 106 11,9 GGT-> GCT G12A 26 2,0 3 0,7 23 2,6 GGT-> GTT G12V 100 7,7 31 7,7 69 7,7 GGT-> TGT G12C 45 3,5 9 2,2 36 4,0 GGT-> AGT G12S 26 2,0 10 2,5 16 1,8 GGT-> CGT G12R 4 2 2 13-as kodon GGC-> GAC G13D 102 7,9 25 6,2 77 8,6 Egyéb mutációk a 12-es és a 13-as kodon területén† 7 1 6 Összesen 481/1,299 37,0 146/405 36,0 335/894 37,5
0,048 0,049 1 0,14 0,55 – 0,16 – 0,67
*A II. vs. III. stádiumú vastagbélrákban szenvedô betegek összehasonlításában. †Az egyéb mutációk a többszörös mutációval jellemezhetô eseteket, illetve a csak a szekvenált minták egy részében kimutatott mutációkat jelentik.
A KRAS és a BRAF mutációs státusának meghatározása
A KRAS és a BRAF mutációit alléldiszkriminációval vizsgáltuk, 7500 real-time PCR készülék (Applied Biosystems, Foster City, CA) segítségével, a korábban leírt módszerek szerint.31 A KRAS génjének 12-es (n = 6) és 13-as kodonjára (n = 1), valamint a BRAF V600E mutációjára voltunk kíváncsiak. A mikroszatellita-instabilitás meghatározása
Az MSI-státus megállapításához az egészséges és a daganatszövet DNS-ének páronkénti, polimeráz-láncreakcióval történő felsokszorozása után 10 mononukleotid és dinuk leotid mikroszatellita lókuszt vizsgáltunk meg. Három vagy több instabil marker jelenlétében a mikroszatellita-insta bilitást nagyfokúnak (MSI-H) ítéltük, míg 1 vagy 2 instabil marker detektálásakor kisfokú mikroszatellita-instabilitást (MSI-L) állapítottunk meg, e markerek hiányában pedig mikroszatellita-stabilnak (MSS) nyilvánítottuk a daganatot. Az elemzéshez az MSI-L és az MSS tumorok csoportját összevontuk és MS-L/S-ként kategorizáltuk. Statisztikai elemzés
A génmutációs jelleg és az egyéb jellemzők közötti egyváltozós kapcsolatokat x2- próbával elemeztük. A többváltozós kapcsolatokat logisztikus regressziómodellezéssel vizsgáltuk. A túlélés elemzéséhez a Cox-féle arányos kockázati modellt alkalmaztuk. Az adatainkra illesztett modell koefficiensei alapján megbecsültük a kockázati arány (HR, hazard ratio) értékeit; Wald-féle próbákkal kiszámítottuk a 95%-os megbízhatósági tartományt (95% CI), valamint a p-értékeket. A regressziós modellekbe korrekciós célzattal beépítettük a kezelési ágat, a II. és a III. stádiumú esetekre vonatkozó modellekbe pedig a stádiumot is. A többváltozós elemzésben a stádiummal kapcsolatos információ a nyirokcsomóstádiumban kapott helyet. Minden esetben kétoldalú pró-
94
bát végeztünk; a többszörös próbára vonatkozó p-értékek korrigálatlan számértékek. Az elemzéshez az úgynevezett „R” statisztikai programnyelvet (www.cran.r-project.org) használtuk. EREDMÉNYEK A daganatban jelen lévô génmutációk gyakorisága és összefüggései
A vizsgálat céljára megfelelőnek ítélt 1404 daganatminta közül 1321-ből (94,1%) sikeresen kivontuk a DNS-t és megvizsgáltuk a mutációs státust; a minták közül 912 III. stádiumú (755 MS-L/S, 104 MSI-H), míg 409 II. stádiumú vastagbélrákban (309 MS-L/S, 86 MSI-H) szenvedő betegektől származott. KRAS-mutációkat 1299 közül 481 esetben (37,0%) mutattunk ki, a II. stádiumú minták 36,0%-ában, a III. stádiumú minták 37,5%-ában. A leggyakoribb genetikai elváltozások a 12-es kodonbeli GGT->GAT (G12D) és GGT->GTT (G12V), illetve a 13-as kodonra lokalizálódó GGC->GAC (G13D) mutációk voltak (1. táblázat). A II. és a III. stádiumú esetekben hasonló gyakorisággal fordultak elő a különböző mutációk; a II. stádiumban trendszerűen gyakoribb volt a GGT->GAT mutáció (p = 0,048), a III. stádiumban pedig a GGT->GCT mutáció (p = 0,049). Bázispár-transzverziót a II. stádiumú minták 11,4%-ában, a III. stádiumú minták 15,2%-ában mutattunk ki (p = 0,08), míg bázispár-tranzíciót a III. stádiumú esetek 24,7%-ában, a III. stádiumú esetek 22,4%-ában detektáltunk (p = 0,40). A BRAF V600E mutációjának vizsgálata 1307 minta esetében volt eredményes. Közülük összesen 103 daganatszövetben (7,9%) volt jelen a BRAF mutáns formában: 31 esetben (7,6%) a II. stádiumú, 72 esetben (8,0%) a III. stá diumú vastagbélrák miatt kimetszett szövetben.
Journal of Clinical Oncology
A KRAS és a BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú vastagbélrákban
2. táblázat. A KRAS- és a BRAF-mutációk interakciója más prognosztikai markerekkel a vastagbélrákban szenvedô betegek különbözô populációiban
Gyakoriságelemzés
Betegpopuláció/Prognosztikai markerek*
Gyakoriság No.
Többváltozós logisztikus regresszió %
p-érték Esélyhányados
95% CI
KRAS-mutáció Stádium (III. vs. II.) 335/894 vs. 146/405 37,5 vs. 36,0 0,67 1,10 0,85–1,43 Oldaliság (jobb vs. bal) 207/516 vs. 274/783 40,1 vs. 35,0 0,070 1,43 1,11–1,84 Nem (nô vs. férfi) 201/550 vs. 280/749 36,5 vs. 37,4 0,80 0,88 0,69–1,11 Életkor (> 60 vs. < 60) 254/655 vs. 227/644 38,8 vs. 35,2 0,21 1,07 0,84–1,36 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 25/120 vs. 453/1,170 20,8 vs. 38,7 0,00017 0,46 0,28–0,73 MSI (nagyfokú vs. stabil/kisfokú) 57/188 vs. 401/1,047 30,3 vs. 38,3 0,045 0,72 0,50–1,05 BRAF-mutáció Stádium (III. vs. II.) 72/900 vs. 31/407 8,0 vs. 7,6 0,90 1,18 0,72–1,98 Oldaliság (jobb vs. bal) 80/517 vs. 23/790 15,5 vs. 2,9 <10–10 4,03 2,39–7,02 Nem (nô vs. férfi) 54/552 vs. 49/755 9,8 vs. 6,5 0,037 1,75 1,11–2,77 Életkor (> 60 vs. < 60) 70/659 vs. 33/648 10,6 vs. 5,1 0,00031 3,03 1,86–5,06 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 29/120 vs. 74/1,179 24,2 vs. 6,3 <10–10 3,72 2,04–6,70 MSI (nagyfokú vs. stabil/kisfokú) 45/188 vs. 53/1,055 23,9 vs. 5,0 <10–10 3,59 2,09–6,19 KRAS-mutáció az MS-L/S betegek körében Stádium (III. vs. II.) 291/742 vs. 110/305 39,2 vs. 36,1 0,38 1,21 0,91–1,61 Oldaliság (jobb vs. bal) 160/350 vs. 241/697 45,7 vs. 34,6 0,00060 1,55 1,19–2,02 Nem (nô vs. férfi) 167/434 vs. 234/613 38,5 vs. 38,2 0,97 1,00 0,77–1,30 Életkor (> 60 vs. < 60) 232/560 vs. 169/487 41,4 vs. 34,7 0,030 1,30 1,00–1,68 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 15/62 vs. 383/977 24,2 vs. 39,2 0,026 0,49 0,26–0,87 BRAF-mutáció az MS-L/S betegek körében Stádium (III. vs. II.) 42/748 vs. 11/307 5,6 vs. 3,6 0,22 1,39 0,71–2,92 Oldaliság (jobb vs. bal) 35/351 vs. 18/704 10,0 vs. 2,6 4,5 3 10–7 4,50 2,51–8,36 Nem (nô vs. férfi) 23/437 vs. 30/618 5,3 vs. 4,9 0,88 1,20 0,66–2,14 Életkor (> 60 vs. < 60) 29/565 vs. 24/490 5,1 vs. 4,9 0,97 1,02 0,57–1,83 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 12/62 vs. 41/986 19,4 vs. 4,2 5,8 3 10–7 5,99 2,74–12,5 KRAS-mutáció az MSI-H betegek körében Stádium (III. vs. II.) 26/103 vs. 31/85 25,2 vs. 36,5 0,13 0,61 0,31–1,20 Oldaliság (jobb vs. bal) 40/142 vs. 17/46 28,2 vs. 37,0 0,35 0,91 0,43–1,96 Nem (nô vs. férfi) 17/81 vs. 40/107 21,0 vs. 37,4 0,024 0,50 0,24–1,00 Életkor (> 60 vs. < 60) 9/63 vs. 48/125 14,3 vs. 38,4 0,0012 0,28 0,11–0,62 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 10/51 vs. 47/136 19,6 vs. 34,6 0,072 0,48 0,20–1,07 BRAF-mutáció az MSI-H betegek körében Stádium (III. vs. II.) 26/102 vs. 19/86 25,5 vs. 22,1 0,71 1,16 0,46–2,97 Oldaliság (jobb vs. bal) 42/143 vs. 3/45 29,4 vs. 6,7 0,0036 3,03 0,82–14,9 Nem (nô vs. férfi) 28/80 vs. 17/108 35,0 vs. 15,7 0,0039 2,71 1,13–6,75 Életkor (> 60 vs. < 60) 37/62 vs. 8/126 59,7 vs. 6,3 < 10–10 19,2 7,95–51,9 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 17/50 vs. 28/137 34,0 vs. 20,4 0,084 2,45 0,88–7,04
p-érték
0,45 0,0052 0,28 0,57 0,0016 0,091 0,52 3,7 3 10–7 0,017 1,3 3 10–5 1,4 3 10–5 3,8 3 10–6 0,18 0,0012 0,99 0,047 0,019 0,36 8,3 3 10–7 0,55 0,96 3,2 3 10–6 0,16 0,81 0,051 0,0029 0,083 0,76 0,12 0,028 4,8 3 10–10 0,090
Rövidítések: MSI, mikroszatellita-instabilitás; MS-L/S, mikroszatellita-instabilitás – kisfokú/stabil; MSI-H mikroszatellita-instabilitás – nagyfokú; CI, megbízhatósági tartomány. *A KRAS-mutációt hordozó betegek körében 9 esetben nincs információnk a daganat szövettani stádiumáról, és 64 esetben nem ismert a tumor MSI-státusa; a BRAF-mutációt hordozók vonatkozásában 8 esetben nem ismert a daganat szövettani stádiuma és 64 esetben nem ismert a tumor MSI-státusa.
Azon 1285 mintában, amelyekben mindkét gén mutációs jellegét eredményesen tudtuk vizsgálni, kimutattuk, hogy a KRAS és a BRAF mutációi kölcsönösen kizárják egymást. KRAS
Az egyváltozós kapcsolatelemzés (2. táblázat) rámutatott, hogy a KRAS-mutációk szignifikánsan gyakrabban fordulnak elő a jól differenciált és az MS-L/S daganatok körében és gyakoribbak a jobb oldali tumorok csoportjában, jóllehet ez utóbbi összefüggés csak megközelítette, de nem érte el a statisztikai szignifikancia határértékét. A stádiumot, a daganat lokalizá-
www.jco.org
cióját, a nemet, az életkort, a szövettani stádiumot (grade) és az MSI-státust is figyelembe vevő többváltozós logisztikus modellben a szövettani stádiummal való kapcsolat továbbra is szignifikánsnak bizonyult (p = 0,0016), az MSI-státus éppen a határértéken ugyan, de szintén szignifikáns (p = 0,091) tényező maradt, és itt már statisztikailag szignifikáns (p = 0,0052) kapcsolatot mutattunk ki a KRAS-mutációk nagyobb gyakorisága és a daganat jobb oldali lokalizációja között. Egy logisztikus regressziós modellben megvizsgáltuk, mi lyen kapcsolatban állnak a KRAS-mutációk a klinikopatológiai jellemzőkkel az MSI-státus, illetve az MSI-státus és az adott
95
Roth és mtsai
klinikopatológiai jellemző interakciója függvényében. Szigni fikáns interakciót tártunk fel a daganat lokalizációja, a nem és az életkor tekintetében, ami azt jelzi, hogy a KRAS-mutációk és a felsorolt jellemzők közötti összefüggés terén megnyilvánuló különbség az MSI-státus függvénye (2. táblázat).
szerinti rétegzésben elvégzett elemzésben (2. táblázat) az MS-L/S tumorok esetében eltűnt a nemmel és az életkorral való kapcsolat. Az összesített eredmény ferde eloszlást jelez az MSI-populációban, mégpedig úgy, hogy az idősebbek körében gyakoribbak a BRAF-mutációk (59,7%; 2. táblázat).
BRAF
A kimenetel jelzôinek egyváltozós elemzése
Az egyváltozós elemzés (2. táblázat) alapján a jobb oldali lokalizációjú, az MSI-H és a gyengén differenciált vastagbéldaganatok, továbbá a 60 év felettiek és a nőbetegek körében szignifikánsan gyakrabban fordultak elő BRAF-mutációk. A BRAF-mutáció valószínűségét elemző többváltozós logisztikus modellben a felsorolt változók mindegyike statisztikailag szignifikáns maradt. Egy további, az MSI-státus
A túlélés elemzéséhez mediánértékben 68,0 hónapon át követtük a betegeket. Az alábbiakban a teljes populációra vonatkozó, illetve az MSI-státus szerinti rétegzés után az MS-L/S alcsoportra korlátozott elemzés eredményeit tesszük közzé. Az MSI-H alcsoportra vonatkozó kimenetel elemzésének eredményét a végpontesemények kis száma miatt megbízhatatlannak ítéltük.
l
B
l l
l
l
0,9
ll l l
0,8
l l
ll llllll l l ll l l ll ll l l l l l
0,7
0,6
1,0
Teljes túlélési arány
1,0
Relapszusmentes túlélési arány
A
l ll l l l ll l l l lll llll lllll lllllll lllllll llll llllll l l l llllllllll llllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllllll lllllllllllllllllllllllllllllllllll lllll lllll l llll lll l llllll l lll llllllllllllll llllll llll l ll l lllll l
KRAS-mutáció nem mutatható ki KRAS-mutáció kimutatható p = 0,650
0,5 0
l ll
0,9
0,8
0,7
0,6
2
3
4
5
6
7
ll lllllll l lllll llll l llllll lll llllllll l l l ll ll llll lllll lllll ll ll llll l ll l l lll l llllll l l l l ll ll l l l llll l l llll lllllllllllllll llllll l lll llllll l l lllllllllllll lllllll l l lll ll llllllll llllllllllllllllll llllll lllllllllll lll lllllllllllllll llllllllllllllllllllllllllll llllllllll llllll lllllllllll llllllllll lll llllll l l llll llllllllllllllll lllll lllllllllllll ll l llllll l
KRAS-mutáció nem mutatható ki KRAS-mutáció kimutatható p = 0,460
0,5
1
l lll ll
0
1
2
3
Idô (év)
1,0
l
588
538
447
64
7
336
306
264
44
2
D
l
1,0
l ll
l l
0,9
ll l l ll
0,8
l
lllll ll
ll ll l
l l l
0,7
0,6
l
l ll ll l
l
l
lllllll llllllllllll llll llllllll l llllllllllllllll lllllllllllllllllllllllllllllllll llllllllllll l llllllllllllllll l lll l l ll lllllllllll ll lllll lll llllll lllllllllllllllllllllllllllllllllll llllllllllllllll l
BRAF-mutáció nem mutatható ki BRAF-mutáció kimutatható p = 0,330
0,5 0
0,9
2
3
4
5
6
7
l llll lll
llllllllllllll ll lllllll llllllll lll llllll llllll lll lll l l l lll l
l
0,8
7
571
471
107
11
370
328
277
64
8
lllll ll
ll
ll
l l l
l
0,7
0,6
l lllll llllllll llllllllllll lllll l ll ll llllllllll llllllll llllllllll llllllllll llllllllllll lllllll lllllllllllllllll lllllllllllllllll lllllllllll lllllllllllllllllllllll l l l l l ll ll l ll l lllllll ll lllllllllll llllll lll lll l l ll l l
BRAF-mutáció nem mutatható ki BRAF-mutáció kimutatható p = 0,007
0
1
2
Idô (év)
3
4
5
6
7
Idô (év)
Veszélyeztetett betegek száma Nincs jelen BRAFmutáció 1204 1091 Kimutatható BRAFmutáció 103 85
6
633
l
0,5
1
5
Idô (év) Veszélyeztetett betegek száma Nincs jelen KRAS774 699 mutáció 818 Kimutatható KRASmutáció 481 466 423
Teljes túlélési arány
C
Relapszusmentes túlélési arány
Veszélyeztetett betegek száma Nincs jelen KRAS737 640 mutáció 818 Kimutatható KRASmutáció 481 434 367
4
Veszélyeztetett betegek száma
940
862
786
660
99
9
75
68
61
53
11
0
Nincs jelen BRAFmutáció 1204 1152 Kimutatható BRAFmutáció 103 93
1048
937
842
697
160
18
81
71
61
54
14
1
1. ábra. A relapszusmentes túlélés (RFS, relapse-free survival) és a teljes túlélés (OS, overall survival) Kaplan–Meier-módszerrel becsült alakulása a vastagbélrák II. és III. stádiumú eseteiben, KRAS-mutációk (A: RFS; B: OS), illetve BRAF-mutációk (C: RFS; D: OS) jelenlétében és hiányában.
96
Journal of Clinical Oncology
A KRAS és a BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú vastagbélrákban
3. táblázat. A túlélés elemzése (RFS és OS) a KRAS- és a BRAF-státus függvényében, a kezelési ág és a stádium figyelembevételével (egyváltozós elemzés)
RFS Stádium/Betegpopuláció
KRAS-státus szerinti betegpopuláció II. és III. stádium II. stádium III. stádium KRAS MS-L/S alcsoport II. és III. stádium II. stádium III. stádium BRAF-státus szerinti betegpopuláció II. és III. stádium II. stádium III. stádium BRAF MS-L/S alcsoport II. és III. stádium II. stádium III. stádium
OS
No.
p-érték
Kockázati arány
95% CI
1299 405 894
0,66 0,74 0,71
1,05 1,09 1,04
0,85–1,28 0,66–1,78 0,84–1,30
1,047 305 742
0,24 0,52 0,32
1,14 1,19 1,13
1307 407 900
0,34 0,85 0,28
1055 307 748
0,067 0,24 0,16
p-érték
Kockázati arány
95% CI
0,48 0,63 0,55
1,09 1,16 1,08
0,86–1,38 0,63–2,14 0,84–1,40
0,92–1,41 0,71–1,98 0,89–1,43
0,29 0,57 0,36
1,15 1,20 1,14
0,89–1,47 0,64–2,25 0,88–1,50
1,19 0,94 1,23
0,84–1,69 0,37–2,28 0,84–1,81
0,0069 0,82 0,0050
1,66 1,13 1,76
1,15–2,40 0,40–3,15 1,19–2,61
1,49 1,84 1,40
0,97–2,27 0,67–5,10 0,88–2,23
0,00034 0,050 0,0025
2,19 2,81 2,07
1,43–3,37 1,00–7,93 1,29–3,34
FIGYELEM. Az arányos kockázati (Cox-féle regressziós) modell stádiumok szerinti elemzést jelent a kezelési mód figyelembevételével, és a teljes populációra vonatkozóan a stádium beépítésével. A teljes populációba azok a betegek is beletartoznak, akirôl nem ismert a daganat MSI-státusa. Rövidítések: RFS, relapszusmentes túlélés; OS, teljes túlélés; MS-L/S, mikroszatellita-instabilitás – kisfokú/stabil; CI, megbízhatósági tartomány.
A KRAS mutációs státusa
Az RFS tekintetében nem mutattunk ki szignifikáns különbséget a KRAS vad típusát, illetve mutáns formáját hordozó daganatos betegek összehasonlításakor, függetlenül attól, hogy rétegzés nélkül (a stádium figyelembevételével HR, 1,05; 95% CI, 0,85–1,28; p = 0,66) vagy a stádium (1A ábra; 3. táblázat), illetve az MSI-státus szerinti rétegzésben végeztük el az elemzést. A KRAS mutációs státusa sem a II. és a III. stádiumú vastagbélrákban szenvedők összevont csoport-
jában, sem a stádiumok szerinti bontásban, sem pedig az MS-L/S alcsoportban nem bizonyult prognosztikai jelentőségűnek az OS szempontjából (1B ábra; 3. táblázat). Ezen túlmenően akkor sem mutattuk ki a KRAS-mutációk prognosztikai értékét az RFS vagy OS tekintetében, ha az egyes mutációtípusokat külön-külön, illetve bázispár-transzverzió vagy -tranzíció szerint kategorizálva vettük figyelembe az elemzésben (4. táblázat). A kezelési ág és a KRAS mutációs státusa szerinti elemzés szintén nem jelezte a KRAS mutáns
4. táblázat. A túlélés elemzése (RFS és OS) a KRAS mutáns szekvenciájának, illetve a mutáció jellegének függvényében, a kezelési ág és a stádium figyelembevételével*
II. és III. stádium Mutáns szekvencia, illetve a mutáció jellege Aminosav No. % p-érték
RFS Kockázati arány 95% CI p-érték
OS Kockázati arány
12-es kodon GGT-> GAT G12D 171 13,2 0,91 0,98 0,72–1,34 0,76 0,94 GGT-> GCT G12A 26 2,0 0,92 0,97 0,48–1,95 0,78 1,12 GGT-> GTT G12V 100 7,7 0,64 1,09 0,76–1,57 0,72 1,08 GGT-> TGT G12C 45 3,5 0,15 1,40 0,89–2,21 0,29 1,34 GGT-> AGT G12S 26 2,0 0,97 0,99 0,46–2,09 0,81 1,10 13-as kodon GGC-> GAC G13D 102 7,9 0,97 0,99 0,68–1,44 0,39 1,20 Egyéb (12-es + 13-as kodon)† 11 0,8 0,85 0,89 0,29–2,79 0,83 1,13 Tranzíciók (12-es + 13-as kodon) 299 23,0 0,91 0,99 0,77–1,26 0,75 1,05 Transzverziók (12-es + 13-as kodon) 181 13,9 0,32 1,15 0,87–1,51 0,35 1,17
95% CI
0,65–1,37 0,52–2,38 0,70–1,67 0,78–2,31 0,49–2,49 0,80–1,79 0,36–3,55 0,79–1,39 0,84–1,61
Rövidítések: RFS, relapszusmentes túlélés; OS, teljes túlélés; CI, megbízhatósági tartomány. *Az arányos kockázati (Cox-féle regressziós) modell stádiumok szerinti elemzést jelent a kezelési mód figyelembevételével, és a teljes populációra vonatkozóan a stádium beépítésével. Egy beteget, akinek daganatmintájában tranzíciót és transzverziót is kimutattunk, kizártunk az ezen elváltozások kihatásaival kapcsolatos elemzésbôl. †Az egyéb mutációk a többszörös mutációval jellemezhetô eseteket, illetve a csak a szekvenált minták egy részében kimutatott mutációkat jelentik.
www.jco.org
97
Roth és mtsai
voltának szignifikáns prognosztikai értékét, függetlenül attól, hogy a két stádiumkategóriát együtt vagy külön-külön vettük figyelembe (az adatokat nem tüntettük fel). A BRAF mutációs státusa
Az RFS tekintetében nem mutattunk ki statisztikailag szignifikáns különbséget a BRAF vad típusát, illetve mutáns formáját hordozó daganatos betegek összehasonlításakor, függetlenül attól, hogy a teljes populációban (a tumor stádium és a kezelési ág figyelembevételével), a stádium szerinti rétegzésben (1C ábra; 3. táblázat) vagy az MS-L/S szerinti alcsoportban végeztük az elemzést. Az OS tekintetében ezzel szemben prognosztikai értékűnek bizonyult a BRAF mutációs státusa, ha a II. és a III. stádiumú daganatos eseteket összevonva elemeztük (1D ábra), valamint ha csak a III. stádiumú vastagbélrákban szenvedőkre korlátoztuk az elemzést. Felmerült, hogy a BRAF mutációs státusának a teljes túlélésre gyakorolt hatása esetlegesen az MS-L/S alcsoportra korlátozódhat. Az MSI-H alcsoportban a teljes túlélésre vonatkozó – a stádium figyelembevételével becsült – HR értéke 1,59-nak adódott (95% CI, 0,65–3,91; p = 0,31). Hasonló eredményekre jutottunk a kezelési ág szerinti elemzésben is, akár összevontan, akár külön-külön elemeztük a kétféle stádiumkategóriát (az adatokat nem tüntettük fel). A kimenetel jelzôinek többváltozós elemzése
A KRAS és a BRAF mutációs státusának a relapszusmentes, illetve a teljes túléléssel való viszonyának további elemzésére a kezelési ágat, az életkort, a nemet, a szövettani stádiumot, a daganat lokalizációját, valamint a nyirokcsomó- és MSI-státust egyaránt figyelembe vevő többváltozós elemzést végeztünk, stádiumok szerinti bontásban, illetve a két stádiumkategória együttesében (5. táblázat). Noha ebben az esetben a KRAS mutációs státusát illetően valamivel nagyobb HR-értékeket kaptunk eredményül, mint az RFS-re és az OS-re vonatkozó HR egyváltozós modelljeiben (3. táblázat), ezek továbbra sem érték el a statisztikai szignifikancia határértékét (1,20 vs. 1,05 az RFS-re és 1,29 vs. 1,09 az OS-re vonatkozó HR-érték). A BRAF mutációs státusának prognosztikai jelentősége ezzel szemben a többváltozós elemzésben is megmaradt az OS tekintetében, az RFS vonatkozásában viszont nem érte el a szignifikancia határértékét (5. táblázat). Mivel kimutattuk, hogy a daganat MSI-státusa kifejezett prognosztikai hatással bír (5. táblázat) és megállapítottuk, hogy a tumor KRAS-, BRAF- és MSI-státusa fontos összefüggések alapját képezi, elképzelhető, hogy a hatás becslése nem mentes a zavaró tényezők befolyásától, ezért további elemzéseket végeztünk, amelyekben az MSI-státus figyelembevételével, illetve az MSI-H és MS-L/S szerinti alcsoportoknak megfelelő bontásban is megvizsgáltuk a mutációk prognosztikai hatását. A KRAS mutációs státusának prognosztikai értékét illetően az MS-L/S alcsoportban (5. táblázat) nagyobb HR értéket kaptunk az RFS-re és az
98
OS-re vonatkozóan: az RFS tekintetében 1,29-ot a többváltozós (5. táblázat) és 1,14-ot az egyváltozós elemzésben (3. táblázat), az OS tekintetében pedig 1,33-ot a többváltozós és 1,15-ot az egyváltozós elemzésben; a II. és a III. stádium együttesében, illetve önmagában a II. stádiumban az érték elérte a statisztikai szignifikancia határértékét (5. táblázat). A BRAF mutációs státusa MS-L/S alcsoportban nem fejtett ki jelentős hatást az RFS-re, az OS-re gyakorolt prognosztikai hatása azonban – ahogy a teljes populációban is – ebben az alcsoportban is megmaradt, és megerősítést nyert a II. stádiumkategória vonatkozásában (HR, 4,99; p = 0,010 vs. HR, 3,83; p = 0,036). Az MSI-H alcsoportban sem a KRAS, sem a BRAF mutációs státusa nem bizonyult prognosztikai jelentőségűnek az RFS vagy az OS tekintetében, az ezen alcsoportba tartozó 190 betegnél regisztrált végpontesemények száma azonban túlságosan kicsi ahhoz, hogy megbízható következtetéseket vonhassunk le belőlük (az adatokat nem tüntettük fel). MEGBESZÉLÉS
Az itt bemutatott adatok azt jelzik, hogy a KRAS mutációs státusának sem az RFS, sem az OS vonatkozásában nincs jelentős prognosztikai értéke a II., illetve III. stádiumú vastagbélrák miatt adjuváns kemoterápiában részesülő betegek körében. Mindazonáltal, az MS-L/S alcsoportban a többváltozós elemzés mind az RFS, mind az OS tekintetében enyhén szignifikáns prognosztikai hatást jelzett. Jelenleg nehéz lenne e megállapításunkat más vizsgálati eredményekkel összevetni, mivel a többváltozós elemzés eredménye függhet attól, milyen változókat építünk be a vizsgált modellekbe. Egyelőre e megállapításunk klinikai jelentősége is kérdéses, és az általunk feltárt összefüggések helyességét további vizsgálatoknak is meg kell erősítenie, az a megfigyelésünk azonban, hogy a KRAS-mutáció eltérő hatást gyakorol az MS-L/S és az MSI-H daganatok esetében, megfelel annak az elméletnek, miszerint e két altípus a vastagbélrák két külön formája.32 Figyelembe véve, hogy a relapszus észlelését követően néhány beteget az EGFR-re célzottan ható antitesttel, cetuximabbal kezeltek, esetlegesen túlbecsülhettük a KRAS mutációs státusának az OS vonatkozásában kimutatott prognosztikai jelentőségét. Az így kezelt betegek körében a mutáns KRAS gént hordozók esetében hatástalan lehetett a cetuximab-terápia, szemben a KRAS vad típusát hordozókkal.8–11 Az a megállapításunk, hogy a KRAS mutációs státusának nincs prognosztikai értéke, összhangban áll több kisebb esetszámú, retrospektív tanulmány eredményeivel,19,21,23,24 ellentmond azonban két széles körű, kollaboratív vizsgálatnak (RASCAL, Kirsten Ras in Colorectal Cancer Collaborative Group), amelyekben 2721, illetve 4268, vastagbélrákban szenvedő beteg vett részt.14,15 Míg az első RASCAL tanulmányban arról számoltak be, hogy a KRAS-mutációkkal összefüggésben nő a kiújulás és a halál kockázata, a második
Journal of Clinical Oncology
A KRAS és a BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú vastagbélrákban
RASCAL vizsgálatban finomították e megállapítást, és csak a G12V-mutációt hordozó, Dukes C stádiumú betegek kezelési kudarctól mentes túlélésére korlátozták az elváltozás jelentős prognosztikai hatását. Ebben a vizsgálatban a túlélés egyvál-
tozós, illetve többváltozós modellezése alapján nem mutattak ki szignifikáns különbséget a különféle KRAS-mutációk prognosztikai értéke között, ami ellentmond annak, hogy a KRAS fehérje 12-es pozíciójában elhelyezkedő valin külön-
5. táblázat. Többváltozós túléléselemzés az arányos kockázati (Cox-féle regressziós) modell alkalmazásával a teljes populációra, illetve az MS-L/S daganatok alcsoportjára vonatkozóan Prognosztikai markerek
II. + III. stádium (n = 1217) Kockázati arány 95% CI p-érték
II. stádium (n = 388) Kockázati arány 95% CI p-érték
III. stádium (n = 829) Kockázati arány
95% CI
RFS a teljes betegpopulációban Életkor (> 60 vs. < 60) 1,14 0,92–1,40 0,23 1,74 1,05–2,89 0,033 1,04 0,83–1,32 Nem (nô vs. férfi) 0,94 0,76–1,16 0,54 0,93 0,57–1,53 0,77 0,93 0,74–1,17 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 1,43 1,01–2,02 0,045 0,93 0,22–3,89 0,92 1,43 0,99–2,06 Nyirokcsomó-stádium N1 vs. N0 1,62 1,21–2,17 0,0011 – – – – – – – – – – N2 vs. N0 4,07 3,03–5,46 < 10–10 N2 vs. N1 – – – – – – 2,50 1,99–3,14 Oldaliság (jobb vs. bal) 0,91 0,73–1,15 0,45 0,80 0,45–1,40 0,43 0,94 0,73–1,21 MSI-H vs. MS-L/S 0,50 0,34–0,74 0,00059 0,27 0,10–0,72 0,0094 0,59 0,38–0,91 KRAS-mutáció 1,20 0,96–1,49 0,11 1,26 0,75–2,13 0,38 1,21 0,95–1,54 BRAF-mutáció 1,30 0,87–1,95 0,21 1,93 0,67–5,60 0,23 1,23 0,79–1,92 B vs. A kezelési ág 1,09 0,89–1,34 0,40 0,76 0,47–1,24 0,27 1,17 0,93–1,46 OS a teljes betegpopulációban Életkor (> 60 vs. < 60) 1,30 1,01–1,67 0,041 2,11 1,10–4,06 0,025 1,19 0,91–1,57 Nem (nô vs. férfi) 0,86 0,67–1,11 0,24 0,75 0,40–1,41 0,38 0,87 0,66–1,15 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 1,49 0,99–2,25 0,056 0,84 0,11–6,26 0,87 1,48 0,96–2,29 Nyirokcsomó-stádium N1 vs. N0 1,71 1,19–2,44 0,0035 – – – – – – – – – – N2 vs. N0 4,66 3,26–6,66 < 10–10 N2 vs. N1 – – – – – – 2,73 [2,09-3,57] Oldaliság (jobb vs. bal) 1,05 0,80–1,37 0,74 0,66 0,32–1,37 0,26 1,12 0,84–1,50 MSI-H vs. MS-L/S 0,39 0,24–0,65 0,00023 0,14 0,03–0,64 0,011 0,48 0,28–0,81 KRAS-mutáció 1,29 0,99–1,67 0,060 1,51 0,79–2,90 0,21 1,28 0,97–1,71 BRAF-mutáció 1,78 1,15–2,76 0,010 3,83 1,09–13,5 0,036 1,67 1,04–2,68 B vs. A kezelési ág 1,08 0,85–1,38 0,54 0,75 0,41–1,37 0,34 1,15 0,88–1,50 RFS az MS-L/S tumorok alcsoportjában Életkor (> 60 vs. < 60) 1,14 0,91–1,42 0,25 1,87 1,09–3,20 0,023 1,04 0,81–1,32 Nem (nô vs. férfi) 0,88 0,71–1,10 0,28 0,86 0,51–1,46 0,58 0,88 0,69–1,13 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 1,45 0,98–2,14 0,062 1,33 0,32–5,50 0,70 1,45 0,96–2,19 Nyirokcsomó-stádium N1 vs. N0 1,48 1,10–2,00 0,011 – – – – – – – – – – N2 vs. N0 3,73 2,75–5,09 < 10–10 N2 vs. N1 – – – – – – 2,52 1,98–3,20 Oldaliság (jobb vs. bal) 0,92 0,73–1,17 0,50 0,80 0,45–1,43 0,45 0,96 0,74–1,24 KRAS-mutáció 1,29 1,03–1,61 0,029 1,35 0,78–2,31 0,28 1,29 1,01–1,66 BRAF-mutáció 1,36 0,86–2,16 0,19 2,67 0,86–8,28 0,087 1,23 0,74–2,04 B vs. A kezelési ág 1,11 0,90–1,37 0,34 0,79 0,47–1,31 0,36 1,19 0,94–1,51 OS az MS-L/S tumorok alcsoportjában Életkor (> 60 vs. < 60) 1,28 0,99–1,66 0,064 2,27 1,14–4,50 0,019 1,17 0,88–1,56 Nem (nô vs. férfi) 0,83 0,63–1,07 0,15 0,73 0,38–1,39 0,34 0,84 0,63–1,12 Szövettani stádium (3–4 vs. 1–2) 1,67 1,08–2,60 0,023 1,03 0,14–7,59 0,98 1,74 1,10–2,75 Nyirokcsomó-stádium N1 vs. N0 1,54 1,07–2,22 0,021 – – – – – – – – – – N2 vs. N0 4,13 2,86–5,96 < 10–10 N2 vs. N1 – – – – – – 2,70 2,04–3,58 Oldaliság (jobb vs. bal) 1,08 0,82–1,42 0,59 0,74 0,36–1,55 0,43 1,15 0,85–1,55 KRAS-mutáció 1,33 1,01–1,74 0,039 1,47 0,75–2,88 0,26 1,33 0,99–1,79 BRAF-mutáció 1,84 1,14–2,97 0,012 4,99 1,47–17,0 0,010 1,62 0,96–2,74 B vs. A kezelési ág 1,10 0,85–1,41 0,48 0,75 0,40–1,400 0,38 1,17 0,88–1,55
p-érték
0,72 0,53 0,057 – – < 10–10 0,64 0,016 0,12 0,35 0,18 0,20 0,32 0,074 – – < 10–10 0,43 0,0063 0,086 0,035 0,30 0,77 0,31 0,073 – – < 10–10 0,73 0,044 0,42 0,16 0,28 0,23 0,018 – – < 10–10 0,36 0,055 0,073 0,28
Rövidítések: RFS, relapszusmentes túlélés; OS, teljes túlélés; MS-L/S, mikroszatellita-instabilitás – kisfokú/stabil; B kezelési ág, fluorouracil–leucovorin kombináció; A kezelési ág, fluorouracil–leucovorin–irinotecan kombináció; CI, megbízhatósági tartomány.
www.jco.org
99
Roth és mtsai
leges szerepet tölt be az aminosavláncban. Hangsúlyoznunk kell ugyanakkor, hogy a RASCAL vizsgálatokban nem tették közzé az egyváltozós elemzés eredményeit, a többváltozós elemzésben pedig nem minden beteg esetében szerepelt a daganat lokalizációja, az MSI-státus és a szövettani stádium, így a két tanulmány adatainak precíz összehasonlítása nem lehetséges. Nagyon valószínűtlennek látszik az az eshetőség, hogy a vizsgált betegpopuláció eltérő létszámából adódóan nem mutattuk ki a KRAS mutációs státusának jelentős prognosztikai értékét. Az első RASCAL-tanulmányban 628 beteg adatainak elemzése alapján írták le, hogy a KRAS mutációs státusa prognosztikai értékű a Dukes C stádiumú betegek esetében, míg mi 894, III. stádiumú vastagbélrákkal diagnosztizált beteg adatát dolgoztuk fel az elemzésben. Hasonlóképpen, a második RASCAL vizsgálatban 84 beteg adatai alapján jutottak arra a megállapításra, hogy a KRAS G12V mutációja prognosztikai értékű a Dukes C stádiumú vastagbélrák eseteiben (HR, 1,5; 95% CI, 1,13–1,98); az általunk végzett elemzésben 69 olyan III. stádiumú vastagbélrák miatt műtött beteg szerepelt, aki a G12V típusú KRASmutációt hordozta (HR, 1,04; 95% CI, 0,69–1,56). Az alcsoportelemzések nagy számából adódóan elképzelhető, hogy a RASCAL tanulmányban álpozitív eredményként jelent meg a KRAS G12V mutációjának tulajdonított hatás. Az általunk végzett vizsgálat nem támasztja alá, hogy a különféle KRAS-mutációk eltérő prognosztikai értékűek lennének, noha vizsgálatunk statisztikai ereje nem túl nagy ennek kimutatására vonatkozóan. Mindazonáltal többváltozós modellezésünk adatai azt jelzik, hogy a KRAS-mutációk bármelyike önmagában csekély kihatással bír, hasonlóan a RASCAL vizsgálatokban megállapított tartományhoz,14 ahol is a HR-értékek többsége 0,9 és 1,4 közé esett, és az átlagos hatást leíró érték közelítőleg 1,1–1,2-nek adódott, esetünkben pedig 1,05 és 1,14 közötti HR-értékeket kaptunk, 1,20–1,29-os átlagos hatásértékkel. Jóllehet nélkülözhetetlen, hogy más, nagyobb esetszámú tanulmányok is megerősítő információkkal szolgáljanak, valószínűtlennek tűnik, hogy a KRAS gén egy meghatározott mutációja klinikailag releváns prognosztikai hatást fejtsen ki, kivéve talán a vastagbélrák egy ritka alosztályában. Egy másik jelentős különbség az általunk végzett vizsgálat és a RASCAL tanulmányok között, hogy az általunk elemzett adatok egy olyan homogén betegcsoport prospektív vizsgálatán alapulnak, melyet a gyógyszer-törzskönyvezési vizsgálatok által támasztott legszigorúbb követelményeknek megfelelően kezeltünk és követtünk. A daganatszöveti mintákat prospektíven gyűjtöttük és azok tervezett vizsgálatát haladéktalanul elvégeztük, minden esetben ugyanazon laboratóriumban és egyazon metódus szerint. A RASCAL vizsgálatok több különböző tanulmány nagyszámú résztvevőjének retrospektív vizsgálatán alapulnak, és a KRASmutáció kimutatását a részt vevő klinikai központokban külön-külön, három különböző módszer szerint végezték.
100
A metaanalízis eredményeit befolyásolhatják a vizsgálatok közötti eltérések, amelyek nem véletlenszerű, szisztematikus hibákat okozhatnak,33 ami ily módon félrevezető lehet.34 Ez az egyik oka annak, hogy a széles körű, homogén vizsgálatokból származó adatok hangsúlyosabbak, mint a hasonló esetszámú metaanalízisek eredményei. A BRAF-mutációk általunk kimutatott gyakorisága és összefüggései meggyőzőek, és összhangban állnak más korábbi tanulmányok megállapításaival.4,26,35 Kiemelten je lentős azon megfigyelésünk, hogy a daganatbeli KRAS- és BRAF-mutációk kölcsönösen kizárják egymást. Ha a két gén mutációi egymástól függetlenül előfordulhatnának, akkor az 1285 fős mintában várhatóan 40,1 esetben kellett volna egymás mellett kimutatnunk a KRAS és a BRAF mutációját. Ezen túlmenően az a megállapításunk, hogy a BRAFmutációk gyakrabban fordulnak elő az MSI-H alcsoportban, és a többváltozós logisztikus regresszió tanúsága szerint szoros kapcsolatban állnak az MSI-H státussal, összhangban áll több kisebb betegszámú esetsorozat eredményeivel.4,36 A BRAF-mutációknak a szövettani stádiummal, az életkorral, a nemmel és a daganat lokalizációjával való összefüggése érdekes megállapítás, amely további kutatást indokol. Különösen figyelemreméltó az a megfigyelésünk, hogy a KRAS- és a BRAF-mutációk más-más jellemzőkkel mutatnak kapcsolatot, ami arra utal, hogy a két gén eltérő feladatot tölt be a KRAS/BRAF szabályozta jelátviteli kaszkádfolyamatban. Az általunk tett megállapításokkal összhangban két nagy betegszámú, retrospektív esetsorozatban is kimutatták, hogy a daganatbeli BRAF-mutációk összefüggésbe hozhatók a kedvezőtlen klinikai kimenetellel, különösen az MS-L/S típusú vastagbélrák eseteiben.28,29 Az a tény, hogy a II. stádiumú daganatok MS-L/S alcsoportjában nagyobb HR értéket kaptunk és a BRAF státus nagyobb prognosztikai jelentőségét mutattuk ki, mint a II. stádiumú betegek körében összességében, esetlegesen adódhat abból, hogy a II. stádiumú csoportban nagyobb gyakorisággal fordultak elő MSI-H tumorok, mint a III. stádiumú betegek körében (22% vs. 12%; p < 0,0001). Az a megfigyelésünk, hogy a BRAF mutációs státusa az OS szempontjából prognosztikai értékű, az RFS szempontjából viszont nem, ellentmond a józan logikának. Ez az információ azonban kisszámú adaton alapul, ahogy arra a CI széles tartománya is utal – különösen a II. stádium esetében. Ebből a szempontból fontos lesz felülvizsgálni a 2,8-es (95% CI, 1,0–8,0) kockázati arányt, ha már a hosszabb távú követés adatai is rendelkezésünkre állnak. Lényeges továbbá, hogy a betegek egy részét cetuximabbal kezelték a relapszus észlelése után, és a mutáns BRAF gént hordozók körében nem feltétlenül nyilvánult meg az e szer biztosította kedvező hatás a túlélés tekintetében.12 Ebből adódóan lehetséges, hogy túlbecsültük a BRAF-mutáció teljes túlélésre vonatkozó prognosztikai értékét, bár a mutáns KRAS gént hordozók körében nem mutattunk ki hasonló nem várt hatást. További vizsgálati adatokra van szükség
Journal of Clinical Oncology
A KRAS és a BRAF prognosztikai szerepe II. és III. stádiumú vastagbélrákban
ahhoz, hogy definitív következtetéseket vonhassunk le a daganatbeli BRAF-mutációk teljes túlélésre vonatkozó prognosztikai hatását illetően. Következtetésként levonható, hogy a KRAS- és a BRAFmutációk gyakorisága hasonló a vastagbélrák II. és III. stádiumú eseteiben. A KRAS-mutációknak nincs kifejezett prognosztikai értéke, míg a jelek szerint a BRAF a teljes túlélés jelentős prognosztikai tényezője, különösen a II. stádiumú, MS-L/S típusú vastagbéldaganatok esetében. Folyamatban vannak további elemzések a vastagbélrák feltételezett egyéb molekuláris prognosztikai tényezőinek vizsgálatára, amelyek eredményei alapján várhatóan pontosabban meg fogjuk tudni ítélni, mekkora súlya van a KRAS és a BRAF mutációinak a vastagbélrák kialakulásában. ÉRDEKÜTKÖZÉS LEHETôSÉGE MIATT KIZÁRT SZERZôK
Noha minden szerző kitöltötte az érdekütközésre vonatkozó nyilatkozatot, az alábbi szerzők vagy családtagjaik esetében felmerült az anyagi motiváció lehetősége. Az „U” jelzéssel minősített kapcsolatban a szerző nem részesült díjazásban, a „C” jelzés pedig a szerző díjazását jelzi. A fenti kategóriák részletes leírása és az ASCO érdekütközéssel kapcsolatos állásfoglalásának további részleteiért, kérjük, olvassa el a kizáró nyilatkozatot (Author Disclosure Declaration) és a szerzőknek szóló útmutatót (Information for Contributors), amely az eredeti folyóirat minden számának elején megtalálható. Alkalmazotti viszony vagy vezető pozíció: Laura Cisar, Pfizer Inc (C) Szaktanácsadó: Arnaud D. Roth, Pfizer Oncology (C); Sabine Tejpar, Pfizer Oncology (C); Mauro Delorenzi, Pfizer Oncology (C); Roberto Fiocca, Pfizer Oncology (C); David Cunningham, Pfizer Oncology (C); Fred Bosman, Pfizer Oncology (C) Részvényes: Laura Cisar, Pfizer Inc Díjazás: Arnaud D. Roth, Pfizer Oncology; HIVATKOZÁSOK 1. Adelstein DJ, Leblanc M: Does induction ch1. Worthley DL, Whitehall VL, Spring KJ, et al: Colorectal carcinogenesis: Road maps to cancer. World J Gastroenterol 13:3784-3791, 2007 2. Schubbert S, Shannon K, Bollag G: Hyper active Ras in developmental disorders and cancer. Nat Rev Cancer 7:295-308, 2007 3. Wellcome Trust Sanger Institute: Catalogue of somatic mutations in cancer. http://www. sanger .ac.uk/genetics/CGP/cosmic/ 4. Rajagopalan H, Bardelli A, Lengauer C, et al: Tumorigenesis: RAF/RAS oncogenes and mismatchrepair status. Nature 418:934, 2002 5. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al: Muta tions of the BRAF gene in human cancer. Nature 417:949-954, 2002 6. Ikenoue T, Hikiba Y, Kanai F, et al: Func tional analysis of mutations within the kinase activation segment of B-Raf in human colorectal tumors. Cancer Res 63:8132-8137, 2003 7. Fransen K, Klintenas M, Osterstrom A, et al: Mutation analysis of the BRAF, ARAF and RAF-1 genes in human colorectal adenocarcinomas. Carcinogenesis 25:527-533, 2004
www.jco.org
Sabine Tejpar, Pfizer Oncology; Carlo Barone, Pfizer Oncology; David Cunningham, Pfizer Oncology Kutatási támogatás: Sabine Tejpar, Pfizer Oncology; Roberto Fiocca, Pfizer Oncology; Carlo Barone, Pfizer Oncology; Eric Van Cutsem, Pfizer Oncology; Fred Bosman, Pfizer Oncology Szakvélemény: N/A Egyéb: N/A A SZERZôK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ
A vizsgálat ötlete és megtervezése: Arnaud D. Roth, Sabine Tejpar, Roberto Labianca, David Cunningham, Eric Van Cutsem, Fred Bosman Anyagi támogatás: Arnaud D. Roth, Sabine Tejpar, Laura Cisar, Fred Bosman Adminisztratív segítség: Arnaud D. Roth, Pu Yan, Laura Cisar, Eric Van Cutsem, Fred Bosman A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekről gondoskodott: Arnaud D. Roth, György Bodoky, Carlo Barone, Enrique Aranda, Bernard Nordlinger, Roberto Labianca, David Cunningham, Eric Van Cutsem Adatgyűjtés és -rendszerezés: Sabine Tejpar, Pu Yan, Roberto Fiocca, Dirk Klingbiel, Daniel Dietrich, Bart Biesmans, Laura Cisar, Fred Bosman Adatelemzés és az eredmények értékelése: Arnaud D. Roth, Sabine Tejpar, Mauro Delorenzi, Roberto Fiocca, Dirk Klingbiel, Daniel Dietrich, Fred Bosman A kéziratot elkészítette: Arnaud D. Roth, Sabine Tejpar, Mauro Delorenzi A kézirat végső jóváhagyása: Arnaud D. Roth, Sabine Tejpar, Mauro Delorenzi, Pu Yan, Roberto Fiocca, Dirk Klingbiel, Daniel Dietrich, Bart Biesmans, György Bodoky, Carlo Barone, Enrique Aranda, Bernard Nordlinger, Laura Cisar, Roberto Labianca, David Cunningham, Eric Van Cutsem, Fred Bosman
8. Benvenuti S, Sartore-Bianchi A, Di Nicolan tonio F, et al: Oncogenic activation of the RAS/ RAF signaling pathway impairs the response of metastatic colorectal cancers to anti-epidermal growth factor receptor antibody therapies. Cancer Res 67:2643-2648, 2007 9. Amado RG, Wolf M, Peeters M, et al: Wildtype KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:1626-1634, 2008 10. Van Cutsem E, Koehne CH, Hiltre E, et al: Cetuximab and chemotherapy as initial treatment for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 360:1408-1417, 2009 11. Baselga J, Rosen N: Determinants of RASistance to anti-epidermal growth factor receptor agents. J Clin Oncol 26:1582-1584, 2008 12. Di Nicolantonio F, Martini M, Molinari F, et al: Wild-type BRAF is required for response to panitumumab or cetuximab in metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26:5705-5712, 2008 13. Wong R, Cunningham D: Using predictive biomarkers to select patients with advanced colorectal cancer for treatment with epidermal growth factor receptor antibodies. J Clin Oncol 26:5668-5670, 2008
14. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: The multicenter „RASCAL” study. J Natl Cancer Inst 90:675-684, 1998 15. Andreyev HJ, Norman AR, Cunningham D, et al: Kirsten ras mutations in patients with colorectal cancer: The ‘RASCAL II’ study. Br J Cancer 85:692-696, 2001 16. Preto A, Figueiredo J, Velho S, et al: BRAF provides proliferation and survival signals in MSI colorectal carcinoma cells displaying BRAF(V600E) but not KRAS mutations. J Pathol 214:320-327, 2008 17. Walther A, Houlston R, Tomlinson I: Association between chromosomal instability and prognosis in colorectal cancer: A meta-analysis. Gut 57:941-950, 2008 18. Conlin A, Smith G, Carey FA, et al: The prognostic significance of K-ras, p53, and APC mutations in colorectal carcinoma. Gut 54:12831286, 2005 19. Gonzalez-Aguilera JJ, Oliart S, Azcoita MM, et al: Simultaneous mutations in K-ras and TP53 are indicative of poor prognosis in sporadic colorectal cancer. Am J Clin Oncol 27:39-45, 2004
101
Roth és mtsai
20. Bazan V, Agnese V, Corsale S, et al: Specific TP53 and/or Ki-ras mutations as independent predictors of clinical outcome in sporadic colorectal adenocarcinomas: Results of a 5-year Gruppo Oncologico dell’Italia Meridionale (GOIM) prospective study. Ann Oncol 16:iv50-55, 2005 (suppl 4) 21. Bouzourene H, Gervaz P, Cerottini JP, et al: p53 and Ki-ras as prognostic factors for Dukes’ stage B colorectal cancer. Eur J Cancer 36:10081015, 2000 22. Cerottini JP, Caplin S, Saraga E, et al: The type of K-ras mutation determines prognosis in colorectal cancer. Am J Surg 175:198-202, 1998 23. Andersen SN, Lovig T, Breivik J, et al: K-ras mutations and prognosis in large-bowel carcinomas. Scand J Gastroenterol 32:62-69, 1997 24. Westra JL, Schaapveld M, Hollema H, et al: Determination of TP53 mutation is more relevant than microsatellite instability status for the predictionof disease-free survival in adjuvanttreated stage III colon cancer patients. J Clin Oncol 23:5635-5643, 2005 25. Zauber NP, Wang C, Lee PS, et al: Ki-ras gene mutations, LOH of the APC and DCC genes,
and microsatellite instability in primary colorectal carcinoma are not associated with micrometastases in pericolonic lymph nodes or with patients’ survival. J Clin Pathol 57:938-942, 2004 26. Barault L, Veyrie N, Jooste V, et al: Mutations in the RAS-MAPK, PI(3)K (phosphatidylinositol-3-OH kinase) signaling network correlate with poor survival in a population-based series of colon cancers. Int J Cancer 122:22552259, 2008 27. Russo A, Bazan V, Agnese V, et al: Prognostic and predictive factors in colorectal cancer: Kirsten Ras in CRC (RASCAL) and TP53CRC collaborative studies. Ann Oncol 16:iv44-49, 2005 (suppl 4) 28. Samowitz WS, Sweeney C, Herrick J, et al: Poor survival associated with the BRAF V600E mutation in microsatellite-stable colon cancers. Cancer Res 65:6063-6069, 2005 29. Ogino S, Nosho K, Kirkner GJ, et al: CpG island methylator phenotype, microsatellite instability, BRAF mutation and clinical outcome in colon cancer. Gut 58:90-96, 2009 30. Van Cutsem E, Labianca R, Bodoky G, et al: PETACC-3: A randomized phase III trial
comparing infused irinotecan/5-fluorouracil/folinic acid with 5-fluorouracil/folinic acid in the adjuvant treatment of stage III colon cancer. J Clin Oncol 27:3117-3125, 2009 31. Lievre A, Bachet JB, Boige V, et al: KRAS mutations as an independent prognostic factor in patients with advanced colorectal cancer treated with cetuximab. J Clin Oncol 26:374-379, 2008 32. Grady WM: Genomic instability and colon cancer. Cancer Metastasis Rev 23:11-27, 2004 33. Ades AE, Lu G, Higgins JP: The interpretation of random-effects meta-analysis in decision models. Med Decis Making 25:646-654, 2005 34. Tobin MJ, Jubran A: Meta-analysis under the spotlight: Focused on a meta-analysis of ventilator weaning. Crit Care Med 36:1-7, 2008 35. Rosenberg DW, Yang S, Pleau DC, et al: Mutations in BRAF and KRAS differentially distinguish serrated versus non-serrated hyperplastic aberrant crypt foci in humans. Cancer Res 67:3551-3554, 2007 36. Nagasaka T, Koi M, Kloor M, et al: Mutations in both KRAS and BRAF may contri bute to the methylator phenotype in colon cancer. Gastroenterology 134:1950-1960, 2008
nnn
102
Journal of Clinical Oncology
