Lampiran 1
Susunan Peneliti Peneliti Nama Lengkap
: dr. Eka Prasetia Wijaya
Pangkat/Gol/NIP
: Penata / III-C/ 19821229 200604 1 004
Jabatan Fungsional
: PPDS Ilmu Bedah
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Pembimbing : Nama Lengkap
: dr. Chairiandi Siregar Sp.OT (K)
Pangkat/Gol/NIP
: 19630924 198903 1 002
Jabatan Fungsional
: KPS Departemen Ilmu Bedah Orthopaedi FK USU
Fakultas
: Kedokteran
Perguruan Tinggi
: Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian
: Ilmu Bedah Orthopaedi
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 2 Rencana Anggaran Penelitian
No
Uraian
Jumlah
1
Honorarium
Rp. 1.000.000,-
2
Pemeriksaan Laboratorium (30
Rp. 6.000.000,-
sampel x @ Rp.200.000,-) 3
Fotocopy kuesioner, dll ( 800 lbr x
Rp.
160.000,-
Rp. 200 ) 4
Pembuatan Proposal dan Laporan
Rp. 1.000.000,-
Penelitian 5
Penggandaan Proposal dan Laporan
Rp. 1.600.000,-
Penelitian Total
Rp. 9.760.000,-
Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 3 Jadwal Penelitian OKTOB
NOVEMB
DESEMB
ER 2014
ER 2014
ER 2014
PERSIAPAN PELAKSANA AN PENYUSUNA N LAPORAN PENGGANDA AN LAPORAN
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak/Ibu yang terhormat, nama saya dr.Eka Prasetia Wijaya peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk Tesis saya yang berjudul : Hubungan Antara Koagulopati dan kadar Serum Laktat sebagai Indikator Morbiditas dan Mortalitas pada Kasus Multipel Trauma di RSUP H. Adam Malik Medan Dalam penelitian ini, keluarga bapak / ibu yang telah di diagnosis dengan cedera pada beberapa lokasi tubuh akan dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan keluarga Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat/ Bapak/Ibu untuk memeriksa fungsi pembekuan darah (Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), International Normalized Ratio (INR) dan kadar Serum Laktat saat masuk Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan setelah 24 jam dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan. Adapun tujuan dari penelitian saya ini adalah untuk menentukan hubungan koagulopati dan kadar serum laktat sebagai indikator angka kesakitan dan angka kematian pada kasus multipel trauma di RSUP H. Adam Malik Medan. Manfaat yang dapat diperoleh dari hasil penelitian saya ini adalah agar dokter dapat segera menilai prognosis pasien multipel trauma yang datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUP H. Adam Malik Medan sehingga dapat segera memberikan pelayanan dan pengobatan yang tepat dan harapan hidup pasien dapat ditingkatkan . Penelitian yang saya lakukan ini tidak membawa dampak buruk terhadap bapak / ibu. Pengambilan sampel darah berasal dari pembuluh darah balik (vena) dengan menggunakan jarum suntik (spuit) 5 cc steril oleh petugas Laboratorium yang berkompeten di bidangnya. Namun demikian proses pengambilan darah mungkin dapat menimbulkan komplikasi berupa memar kulit (hematoma) akibat tusukan jarum suntik, nyeri pada daerah bekas tusukan jarum meskipun angka kejadiannya sangat kecil. Apabila komplikasi tersebut terjadi akan saya akan memberikan pengobatan sesuai gejala yang ditimbulkannya.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan fungsi pembekuan darah (Prothrombin Time (PT), Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT), International Normalized Ratio (INR) dan kadar serum laktat tersebut memang harus dilakukan dan menjadi Protokol untuk menentukan tindakan lebih lanjut terhadap pasien apabila dijumpai tanda-tanda koagulopati dan peningkatan kadar serum laktat pada pasien tersebut diruangan rawat inap Bedah Orthopaedi. Pada penelitian ini identitas subjek disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data subjek yang diteliti. Kerahasiaan data subjek akan dijamin sepenuhnya. Bila data subjek dipublikasikan, kerahasiaannya tetap terjaga. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa ada paksaan pihak manapun. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu atas kesediaannya untuk dilakukan pemeriksaan ini. Sebagai imbalan atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini saya akan memberikan sedikit imbalan sebagai uang transportasi Bapak/Ibu sebesar Rp 100.000,- (seratus ribu rupiah). Bila ada keluhan setelah dilakukan pemeriksaan, maka dapat menghubungi saya, Nama : dr. Eka Prasetia Wijaya. No HP : 081379849491. Alamat : Jl.Bunga Stella Komp.Stella Residence Blok.H no.11 Medan. Peneliti akan bertanggung jawab dan membantu mengatasi keluhan subjek. Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Peneliti
dr. Eka Prasetia Wijaya
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ………………………………………..
Umur
:………Tahun
Alamat
:…………………………………………
L/P
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri /Suami/ Istri/ Anak / Bapak / Ibu Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan serta berpartisipasi terhadap Penelitian yang dilakukan dr. Eka Prasetia Wijaya dengan judul “Hubungan antara koagulopati dan kadar serum laktat sebagai indikator morbiditas dan mortalitas pada kasus multipel trauma di RSUP H. Adam Malik Medan” terhadap : saya sendiri / suami / istri / anak / orang tua saya : Nama
:…………………………..Umur…………Tahun
Alamat Rumah
:…………………………………………………..
Yang tujuan,sifat dan perlunya penelitian tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan,………………………………2014 Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
Dr. Eka Prasetia Wijaya …………………………………….
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG KESEHATAN Nomor :…………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini,Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan penelitian yang berjudul : Hubungan antara Koagulopati dan kadar serum Laktat sebagai Indikator Morbiditas dan Mortalitas pada kasus Multipel Trauma di RSUP H. Adam Malik Medan Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan : Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
: dr. Eka Prasetia Wijaya
Institusi
: Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik. Medan,……………………………………. Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran USU (………………………………………….) Ketua
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 7 FORMULIR DATA PENELITIAN
IDENTITAS PASIEN Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Suku
:
Pekerjaan
:
No. Rekam Medis
:
Tanggal Operasi
:
Diagnosis
:
Status/Jaminan
: Umum/Askes/Jamkesmas
Alamat
:
PEMERIKSAAN KLINIS Anamnesis
:
RPT
:
RPO
:
Pemeriksaan Fisik
:
Tanda vital
:
Status generalis
:
Universitas Sumatera Utara
PEMERIKSAAN FUNGSI PEMBEKUAN DARAH Saat masuk IGD ( Inisial)
:
PT
:
aPTT
:
INR
:
Setelah 24 Jam dirawat
:
PT
:
aPTT
:
INR
:
PEMERIKSAAN KADAR SERUM LAKTAT Saat masuk IGD ( Inisial)
:
Setelah 24 Jam dirawat
:
HASIL AKHIR 1.
Meninggal hari ke
:
2.
Rawat ICU
:
3.
Multiple Organ Failure:
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9
PROSEDUR PEMERIKSAAN KADAR SERUM LAKTAT Alat yang digunakan : COBAS ACCUTREND PLUS (ROCHE®) Germany
Prinsip Kerja : Metode Reflectant Photometric : Suatu pengukuran serum laktat secara kuantitatif dengan menggunakan strip test yang spesifik menggunakan pengukuran Reflectant Photometric. Cara Kerja
1. Hidupkan alat Accutrend plus ® dan kemudian masukkan Stik sesuai arah tanda panah ke dalam slot pemeriksaan.
Universitas Sumatera Utara
2. Dengan Menggunakan jarum halus, ambil sampel darah kapiler dari ujung jari tangan dan letakkan langsung pada strip yang telah terpasang. 3. Tutup alat tersebut dan tunggu beberapa saat. Hasil akan ditampilkan dilayar ketika pengukuran selesai dengan satuan mmol/L.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 9 PROSEDUR PEMERIKSAAN FUNGSI KOAGULASI (PT, aPTT, INR) Alat yang digunakan : TECO COATRON ® A4 (TECO Medical Instruments, Production + Trading GmbH) Germany
Prinsip Kerja : Prinsip dari pengukuran Fungsi Koagulasi dengan metode Photometric dengan resolusi 4 chanel optic secara otomatis.
Universitas Sumatera Utara
Cara Kerja (Sumber : SOP PEMERIKSAAN FUNGSI KOAGULASI LAB. PATOLOGI KLINIK RSUP HAM) : 1. Sampel darah vena yang diambil dengan menggunakan spuit steril sebanyak 5 cc dari vena mediana cubiti pasien oleh petugas. 2. Dimasukkan ke dalam tabung yang berisi sitrat (3,2%) Vacuette® 5 mL. 3.
Dilakukan sentrifuge dengan kecepatan 3000 rpm selama 15 menit.
4. Diambil plasma dari sampel tersebut menggunakan mikropiipet 1000µL/500 µL/ 100 µL untuk di masukkan ke dalam mesin TECO COATRON ® A4. 5. Gunakan tombol panah kebawah hingga kursor menyinari tulisan : TEST 1 ; Gunakan tombol panah ke kanan/kiri untuk mengubah jenis test yang diinginkan. Lakukan hal yang sama untuk TEST 2,3,4....dst. 6. Tekan tombol panah kebawah hingga kursor menyinari tulisan YES. Lalu tekan ENTER. 7. Apabila worklist akan diedit, Tekan tombol panah kekanan 2x untuk memilih test yang akan dihilangkan/ diedit. 8. “Masukan plasma kontrol & Plasma sample yang ditampilkan dilayar. Tekan ENTER.” 9. Pilih YES, Lalu tekan ENTER. 10. Masukkan reagen & kuvet sesuai dengan volume yang akan dibutuhkan alat. 11. Alat sedang dalam proses melakukan pemeriksaan. 12. Setelah semua tes selesai dikerjakan, alat akan menampilkan hasil test. Hasil akan tercetak secara otomatis. Tampilan akan kembali ke menu Worklist.
Universitas Sumatera Utara
