JAARVERSLAG , Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF)

JAARVERSLAG 2006

Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm, internet of welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het LVF. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. © 2007, Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF).

1.

VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT

5

2.

VERSLAG RAAD VAN BESTUUR

6

3.

COLLEGES

11

4.

OVERZICHT VAN ONDERZOEKEN 1997 TOT EN MET 2006

12

5.

AFDELINGSVERSLAGEN 5.1. Afdeling Medische Microbiologie 5.2. Afdeling Pathologie 5.3. Afdeling Algemeen

13 34 49

FINANCIEEL VERSLAG 6.1. Algemene inleiding 6.2. Balans per 31 december 2006 6.3. Resultatenrekening over 2006 6.4. Accountantsverklaring

51 52 54 55

SOCIAAL JAARVERSLAG 7.1. Informatie en communicatie 7.2. Arbeidsomstandigheden 7.3. Opleiding en vorming 7.4. Ondernemingsraad 7.5. Personele informatie 7.6. Personeelsactiviteiten

57 57 59 59 60 65

6.

7.

1. VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het beleid van het bestuur en op de algemene gang van zaken in de Stichting. De Raad van Toezicht bestaat uit zeven leden, inclusief de voorzitter, waarbij per ultimo 2006 één plaats vacant is. De Raad van Toezicht is in 2006 vijf maal in vergadering bijeen geweest, alle in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. Een aantal keren is overleg geweest met een delegatie van de medische staf van het LVF. Belangrijkste gespreksonderwerp in 2006 was de interne structuur- en cultuurdiscussie. Als gevolg hiervan heeft intensieve gedachtevorming plaatsgevonden over het bestaansrecht en de structuur van het LVF. Ter verdieping van de discussie is een extern onderzoek uitgevoerd door het adviesbureau Rijnconsult. Conclusie is dat het LVF in de huidige samenstelling het meest kan bijdragen aan het veld van de gezondheidszorg in Friesland en dat het LVF derhalve in de huidige constellatie zal worden voortgezet. De Raad van Toezicht heeft voor de toekomst een aantal uitgangspunten geformuleerd waarvan de belangrijkste zijn: - het LVF moet voordeel halen uit het feit dat provinciebreed wordt gewerkt; dit zowel op vakinhoudelijk als financieel gebied. Belangrijk is derhalve dat wordt uitgegaan van minimaal het behouden van de schaalvoordelen en de goede dienstverlening van het huidige LVF; - het LVF is een samenwerkingsverband met als belangrijkste participanten (klanten) de ziekenhuizen en wordt geacht op een goede en zakelijke manier diensten te verlenen. Er bestaat een zeer sterke wederzijdse afhankelijkheid. Zowel het LVF als de ziekenhuizen hebben een verantwoordelijkheid voor het functioneren en voortbestaan van het LVF; - op dit moment wordt de samenstelling van de Raad van Toezicht niet gewijzigd. De verantwoordelijkheidsafbakening tussen Raad van Bestuur en Raad van Toezicht is duidelijk vastgelegd en biedt voldoende waarborgen voor een adequaat functioneren van het LVF; - in het rapport van Rijnconsult is, naast de zaken die als goed worden beoordeeld, een aantal adviezen opgenomen met betrekking tot mogelijke verbeteringen in de structuur van het instituut. Deze aanbevelingen zijn gewogen en, waar nuttig en haalbaar geacht, meegenomen in de opzet voor de nieuwe structuur van het LVF; − het Raad van Bestuurslidmaatschap kan niet worden gecombineerd met het hoofdschap van een afdeling; − het hoofdschap van een medische afdeling kan niet worden gecombineerd met het vakgroepvoorzitterschap; − er dient gelijkwaardigheid te zijn in plaats in de organisatie van de beide primaire afdelingen; − er zal een eenhoofdige leiding van het LVF worden aangesteld met daaronder de hoofden van de afdelingen; − samenstelling, taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van het MT dienen te worden beschreven. Deze uitgangspunten zijn besproken met de Ondernemingsraad en de beide de vakgroepen; daarna zijn zij gepresenteerd aan alle medewerkers. Op basis van deze uitgangspunten, aangevuld met opmerkingen uit de organisatie, is in 2007 een adviesaanvraag inzake de topstructuur bij de Ondernemingsraad ingediend. De planning is om in 2007 de wijziging van de topstructuur te implementeren. Andere bijzondere punten waren de tariefstructuur LVF, de wijziging declaratiestructuur inzake nietproductiegebonden kosten, de moleculair diagnostische unit en het accreditatieproces. Daarnaast kwamen de gebruikelijke bedrijfsmatige, professionele en financiële thema’s aan de orde.

Bij de bespreking van de jaarrekening 2005 was de externe accountant aanwezig. De samenstelling van de Raad van Toezicht wijzigde in het verslagjaar. Mevrouw A.H.B.M. van den Wildenberg en de heren L.J. de Vries en K. Schuurman traden uit de raad. Wij danken hen voor hun inbreng in de afgelopen jaren. Door Talma Sionsberg werd de heer A.J. Pruis voorgedragen en door het Antonius Ziekenhuis de heer W.J. van der Kam. Door De Tjongerschans is nog geen voordracht gedaan. De Raad van Toezicht stelt het op prijs zijn waardering uit te spreken voor de manier waarop de medewerkers van het LVF zich, nu reeds gedurende een reeks van jaren, ondanks de turbulente tijden, in een strak budgettair regime op een positieve manier inzetten waardoor over de afgelopen jaren uitstekende resultaten konden worden geboekt, zowel vakinhoudelijk als financieel. dr. ir. J.H.M. van Eijndhoven, voorzitter

2. VERSLAG RAAD VAN BESTUUR 2.1. ALGEMEEN De Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF) is in 1951 opgericht door de ziekenhuizen en verpleeghuizen in Friesland. Ingevolge de statuten heeft de stichting ten doel, zonder daarbij het maken van winst te beogen: - het doen van in hoofdzaak pathologische en medisch-microbiologische onderzoekingen, en met goedvinden geuit door of namens de meerderheid van de ziekenhuizen in Friesland, andere laboratoriumonderzoekingen op medisch gebied; - het verrichten van, dan wel medewerking verlenen aan, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Ten behoeve van de verwezenlijking van dit doel exploiteert de stichting een laboratorium te Leeuwarden met dependances te Drachten en Heerenveen.

2.2. GANG VAN ZAKEN IN 2006 Algemeen Het jaar 2006 werd gedomineerd door de interne structuur- en cultuurdiscussie. Deze discussie zal in 2007 worden afgerond en resulteren in een nieuwe structuur van het LVF. Ook in 2006 werd weer een sterk beroep gedaan op de veerkracht van de medewerkers door voortgaande bezuinigingen die diep ingrepen in de organisatie. Deze bezuinigingen hadden als doel de om de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK), die per ultimo 2002 € 900.000 negatief bedroeg, zo spoedig mogelijk weer op niveau te brengen en weer te komen tot een genormaliseerde situatie. De inzet voor de opbouw van het Eigen Vermogen van € 400.000 is met een resultaat van € 441.000, plus € 438.000 voor rekening van het interne budget van de afdelingen, ruim gehaald. De RAK inclusief bestemmingsreserve afdelingsresultaten heeft per ultimo 2006 een stand bereikt van € 1.345.000. In de begroting voor 2007 is rekening gehouden met een verdere versterking van het weerstandsvermogen van het LVF. Medewerkers Ondanks de langzamerhand voortschrijdende automatisering is de aard van de werkzaamheden nog steeds ambachtelijk te noemen. Analisten werken zelfstandig en moeten, eventueel onder geleide van een arts-microbioloog of een patholoog, op basis van de door de aanvrager aangegeven indicaties die handelingen verrichten die tot gevolg hebben dat de diagnose kan worden gesteld en de aanvrager kan worden geadviseerd. Ook in 2006 was de werklast nog steeds zeer hoog. Wij zijn de medewerkers veel dank verschuldigd voor hun inzet onder soms moeilijke omstandigheden. In het kader van de bewaking van de arbeidsomstandigheden is in 2004 een Plan van Aanpak opgesteld om de tekortkomingen die bleken uit de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E), voor zover mogelijk, te verhelpen. Invoering van de verbeteringen heeft geleidelijk plaatsgevonden. In 2005 is, teneinde de bewaking van de arbeidsomstandigheden zo goed mogelijk structureel in te bedden, een Arbo- en Milieucoördinator aangesteld. In 2006 is een RI&E uitgevoerd op de dependances en in 2007 is een nieuwe RI&E van de hoofdvestiging gepland. In samenwerking met de Ondernemingsraad zijn de Beleidsintenties Sociaal Beleid vastgelegd. Naar verwachting zal in 2007 het Sociaal Plan bij reorganisaties worden afgerond. Interne aansturing/organisatie Basislijn van het in 2003 ingezette traject tot hervorming van de interne organisatie is om binnen de bepaalde kaders zoveel mogelijk bevoegdheden en verantwoordelijkheden te leggen bij de verschillende afdelingen, zodat de onderscheiden afdelingen als autonome eenheden kunnen worden bestuurd. Binnen dit systeem van interne resultaatverantwoordelijkheid is het afdelingshoofd, uiteraard binnen de LVF-brede kaders, verantwoordelijk voor de kwaliteit en de kwantiteit van de productie, het algehele beleid binnen zijn afdeling en de kosten en opbrengsten die vallen binnen zijn interne budget. Behaalde resultaten in het kader van de interne resultaatverantwoordelijkheid blijven

ten gunste of ten laste van de afdeling. In 2006 heeft een verdere uitbreiding van het aantal posten dat onder de interne resultaatverantwoordelijkheid valt plaatsgevonden. De maandelijkse managementrapportages geven de resultaatverantwoordelijken een actueel inzicht in de stand van zaken van hun eenheid voor wat betreft de opbrengsten, de kosten en de personeelsbezetting. Deze managementrapportages worden verstrekt aan de resultaatverantwoordelijken en de Ondernemingsraad. Productie Bij de Medische Microbiologie was de stijging over de gehele linie fors. De productie ten behoeve van de ziekenhuizen steeg, mede vanwege incidentele oorzaken, met 12%; voor de eerste lijn was de stijging ruim 26%. De Pathologie gaf in de ziekenhuizen een lichte stijging van 2% te zien; bij de overige afnemers was de productie vrijwel ongewijzigd. Externe samenwerking De beide afdelingen hebben met andere disciplines een Moleculair Diagnostische Unit opgezet die medio 2006 operationeel is geworden. Informatievoorziening Aangezien de primaire processen steeds meer afhankelijk worden van de geautomatiseerde systemen is in 2006 verder gewerkt aan de structurele ontwikkeling en de bedrijfszekerheid van deze systemen. Bijzonder aandachtspunt was verder de communicatie met de afnemers met als doel dat het LVF via elektronische weg kan beschikken over de patiëntgegevens en de afnemer kan beschikken over de uitslagen in zijn elektronische patiëntendossier. Per ultimo 2006 is met drie ziekenhuizen voor de Medische Microbiologie deze elektronische gegevensuitwisseling gerealiseerd. Daarnaast worden de uitslagen van de afdeling Pathologie elektronisch naar de ziekenhuizen verzonden en worden de uitslagen uit het laboratoriumautomatiseringssysteem, naast de papieren uitslag, aan ca. 70% van de huisartsen elektronisch verstrekt. In 2005 is het project inzake de invoering van het laboratoriumautomatiseringssysteem Glims op de afdeling Pathologie gestart. Naar verwachting zal dit in de zomer van 2007 operationeel worden zodat Glims dan instellingsbreed wordt gebruikt. Voorts is in 2006 een nieuw inkoop- en voorraadbewakingssysteem ingevoerd.

2.3. FINANCIËLE INFORMATIE Bij de inkomsten van het LVF zijn drie grote lijnen te onderscheiden. Ten eerste is er het budget uit hoofde van de Wet Tarieven Gezondheidszorg en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen waaruit de loonkosten van de medisch specialisten en een gedeelte van de gebouwgebonden kosten worden gedekt. Dit deel omvat ca. 25 % van de inkomsten van het LVF. Dit deel van het budget is op kortere termijn vast; de overige delen zijn variabel. In 2005 is een aanvang gemaakt met de declaratie van honoraria voor de verrichtingen. Voor een instelling zoals het LVF, waarbij alle medisch specialisten in dienstverband zijn, is deze component budgettair neutraal, aangezien de opbrengst wordt verrekend met het door de NZa vastgestelde budget loonkosten medisch specialisten. Het grootste deel van de inkomsten (ca. 50%) wordt gegenereerd uit productie ten behoeve van de aangesloten ziekenhuizen. Daarnaast zijn er de inkomsten uit de verpleeghuizen, eerste lijn, entadministratie, bevolkingsonderzoek baarmoederhals-kanker etc. met een bijdrage van ca. 25 % van het totaal in 2006. Resultaat Het exploitatieresultaat over 2006 bedraagt € 880.000; van dit resultaat is een bedrag van € 438.000 voor rekening van het interne budget van de afdelingen. Een bedrag van € 219.000 heeft betrekking op de afrekening van niet-productiegebonden kosten over voorgaande jaren.

De omzet maakte voornamelijk in de Medische Microbiologie een forse groei door. Omdat automatisering van het productieproces in de beide vakgebieden vanuit technisch oogpunt nog moeilijk te realiseren is, bestaat er een grote correlatie tussen de omzet en de benodigde personele en materiële inzet, met uiteraard de daaraan verbonden kosten. Per saldo bleven de extra kosten en opbrengsten redelijk met elkaar in evenwicht. Vermogenspositie Per primo 2006 bedroeg de Reserve Aanvaardbare Kosten inclusief de Bestemmingsreserve Afdelingsresultaten € 465.000 positief; per ultimo € 1.345.000. Ten opzichte van de stand in eerdere jaren is dit een substantiële verbetering. Naar verwachting zal de financiële situatie na het exploitatiejaar 2007 weer zodanig zijn dat het buffervermogen voldoende is.

2.4. VOORUITBLIK OP 2007 Algemeen Het LVF heeft zich een aantal jaren in een diep financieel dal bevonden. De ingrijpende bezuinigingsoperaties in de afgelopen jaren hebben een forse verbetering van de vermogenspositie bewerkstelligd. Om de vermogenspositie verder te verhogen is er in de begroting 2007 opnieuw een overschot ingecalculeerd ten bedrage van € 400.000. Na toevoeging van dit bedrag aan de RAK zal de Eigen Vermogens-positie naar verwachting weer op een zodanig niveau zijn dat mag worden verwacht dat de reguliere bedrijfsrisico’s hiermee kunnen worden afgedekt. Bedrijfsvoering Ondanks het feit dat nog steeds zal moeten worden gewerkt met een beperkt budget, waardoor niet alle vaktechnische wensen kunnen worden uitgevoerd, zal in 2007 zal de revitalisering van het LVF qua bedrijfsvoering worden voortgezet. Voor wat betreft de moleculaire diagnostiek zal deze ontwikkeling waar mogelijk plaatsvinden in interdisciplinair en interinstitutioneel verband. Samen met de samenwerkingspartners op het gebied van klinische chemie en farmacologie zal, mede gefaciliteerd door LPT-gelden, de Moleculair Diagnostische Unit verder worden uitgebouwd. Uit de jaarplannen van de afdelingen kunnen de navolgend speerpunten worden afgeleid: - de investeringen in de verdergaande molecularisering, deels in de samenwerking met andere specialismen in de Moleculair Diagnostische Unit - de verdergaande mechanisering van bepalingen - de invoering van een VRE-voorscreening - de invoering van een MRSA-voorscreening - de implementatie van de Clostridium difficile sneltest - het zelf gaan uitvoeren van de HSV PCR-test - het zelf gaan uitvoeren van kattenkrabserologie - het zelf uitvoeren van de Her2Neu bepalingen - de implementatie van de sequencer op de afdeling moleculaire technieken - de invoering van een immunostainer - de doorvoering van het Xyleen-tolueenvrije laboratorium - de verdere ontwikkeling van het kwaliteitssysteem zodanig dat de afdelingen in 2007 kunnen worden geaccrediteerd e - de uitbreiding met de geplande 7 arts-microbioloog teneinde meer aandacht te kunnen besteden aan epidemiologie en hygiëne - het invoeren van Glims op de Pathologie - het waar mogelijk realiseren van elektronische gegevensuitwisseling met ziekenhuissystemen en eerstelijnsaanvragers In het kader van de efficiencyverbetering zal in 2007 de overschakeling van de interne fabricage van voedingbodems naar inkoop hiervan plaatsvinden. Verwacht mag worden dat de overschakeling, naast de sociale implicaties, zal betekenen dat er een tijdelijke overbezetting aanwezig zal zijn op de afdeling Medische Microbiologie met een bijbehorend beslag op de vermogenspositie van de afdeling.

Productie De verwachting voor 2007 is dat, afgezien van bijzondere epidemieën, de productie op de afdeling Medische Microbiologie zich iets onder het niveau van de werkelijkheid 2006 zal bevinden, voor de Pathologie iets daarboven. Kwaliteit De beide medische afdelingen zijn medio 2006 gevisiteerd door de eigen beroepsvereniging. Hieruit kwam naar voren dat, afgezien van een managementprobleem op de Medische Microbiologie, de beide afdelingen positief werden beoordeeld. De Pathologie verkreeg een erkenning voor vijf jaar; de Medische Microbiologie wordt over een half jaar opnieuw gevisiteerd. In het kader van de verbetering van de kwaliteit, ter toetsbare onderbouwing naar de afnemers en het behouden van de erkenning voor het verrichten van bepalingen ingevolge de Streeklaboratoriumfunctie en de overige rechtstreeks door de overheid gefinancierde bepalingen, streeft het LVF naar accreditatie conform de CCKL-richtlijnen. De afdeling Medische Microbiologie heeft de accreditatie reeds aangevraagd en zal naar verwachting in juni 2007 worden gevisiteerd, de afdeling Pathologie zal omstreeks juni 2007 accreditatie aanvragen. Informatievoorziening Het informatiebeleidsplan is in 2006 vastgesteld. In dit informatiebeleidsplan wordt aangegeven wat de aandachtsgebieden voor de eerstkomende jaren op informatiseringsgebied zijn en worden de prioriteiten hierbij aangegeven. Op basis van dit plan is een aantal projecten in gang gezet. Naar verwachting wordt in april 2007 het Glimssysteem operationeel op de afdeling Pathologie. In 2007 zal met het vierde ziekenhuis de elektronische gegevensuitwisseling op het niveau van inbedden van de uitslagen van het LVF in het elektronische patiëntendossier van het ziekenhuis worden gerealiseerd. Voorts zal uitbreiding plaatsvinden van de elektronische uitslagenverstrekking naar huisartsen via het beveiligde Gerrit-netwerk. Wij streven er naar om met ingang van 2008 alle uitslagen voor reguliere afnemers uitsluitend elektronisch te verstrekken. In 2006 is het project Zorgportaal Friesland gestart. Het LVF is als co-maker aan dit project verbonden en zal als een van de eerste instellingen hiervan gebruik gaan maken. Risico’s inzake Opbrengsten uit ziekenhuizen Het LVF is een stichting van en voor de ziekenhuizen en verpleeghuizen in Friesland. Hoewel het laboratorium een uniek product levert zijn deze klanten ook uniek; dit betekent dat er een sterke wederzijdse afhankelijkheid bestaat. Het wegvallen van één of meerdere ziekenhuizen als klant zou voor het LVF een groot probleem opleveren. Op dit moment zijn met alle ziekenhuizen, uitgezonderd het Antonius Ziekenhuis, productieafspraken gemaakt voor 2007 en is overeenstemming over de verrekenmethodiek over de eerstvolgende vier jaar. De invoering van de DBC-systematiek in de ziekenhuizen heeft een aantal directe en indirecte gevolgen voor het LVF. Voor het LVF geldt dat wordt doorberekend wat aan productie voor het ziekenhuis geschiedt, onafhankelijk of het ziekenhuis hiervoor in haar doorberekende DBC’s dekking heeft of niet. De budgetverantwoordelijkheid voor de DBC’s ligt dus bij de ziekenhuizen. Voor het LVF is het, zeker op de wat langere termijn, uiteraard van belang dat de verrichtingen van het LVF correct zijn opgenomen in de DBC’s zodat de kosten van het LVF worden gedekt in de externe declaraties van het ziekenhuis. Wij zullen hierover met de ziekenhuizen contact houden. Risico’s inzake Honorariumopbrengsten Productiesamenwerkingsverbanden, zoals het LVF, zijn met ingang van 1 januari 2005 verplicht voor alle verrichtingen honorarium in rekening te brengen. Gezien het late tijdstip van bekendmaking was voor 2005 de bekostiging van de medisch specialisten gegarandeerd, onafhankelijk van de omvang van de werkelijke declaraties in dat jaar. Op deze manier werden de samenwerkingsverbanden in staat gesteld om hun declaratiesysteem op te zetten.

In de toekomst zal de richtlijn onverkort worden toegepast. De toepassing van de richtlijn kan voor het LVF problemen opleveren omdat, op basis van de huidige gegevens, de doorrekening te zien geeft dat bij de huidige vergoedingen in de Pathologie landelijk, en ook in het LVF, een zeer fors tekort zal ontstaan in de vergoeding ten opzichte van de huidige vergoeding die op basis is van het aantal erkende specialisten. Voor de Medische Microbiologie ziet het er naar uit dat de vergoeding meer adequaat zal zijn. De NZa heeft dit probleem onderkend en heeft voor 2006 en 2007 een overgangsregeling getroffen waarbij de samenwerkingsverbanden met specialisten in dienstverband de huidige vergoedingen krijgen gegarandeerd. Voor 2007 is de dekking derhalve gewaarborgd doch dit is voor 2008 en volgende jaren nog niet het geval. Risico’s inzake locatiekosten Tot en met 2007 worden de afschrijvingskosten van de gebouwen en installaties door de NZa op basis van de werkelijke kosten rechtstreeks toegewezen aan het LVF. Naar verwachting zal in 2008 deze bekostiging worden gewijzigd in een normatieve bekostiging die aan de ziekenhuizen zal worden toegewezen, waarbij in de vergoeding die de ziekenhuizen ontvangen een niet geoormerkt deel is opgenomen voor het LVF. Het LVF is voor de vergoeding van zijn kosten afhankelijk van de medewerking van de aangesloten ziekenhuizen. Overige risico’s en onzekerheden De in de laatste jaren ingezette moderniseringsslag zal onverminderd dienen te worden voortgezet aangezien anders in de nabije toekomst niet meer zal kunnen worden voldaan aan de gerechtvaardigde wensen van de afnemers. In een aantal gevallen zal hierbij geen sprake zijn van een mechanisering, maar van een integrale herbezinning op processen met het mogelijke gevolg dat er een tijdelijk personeelsoverschot ontstaat met de daaraan verbonden extra kosten. Nieuwbouw en dependancevorming In 2005 is de aanvraag verklaring voor nieuwbouw van de LVF-hoofdvestiging op het terrein van het MCL ingediend. Ten tijde van het opstellen van dit jaarverslag is hierover nog geen duidelijkheid van het ministerie. In 2007 zal nader worden onderzocht wat de mogelijkheden in het kader van de nieuwe regelgeving inzake huisvestingskosten (integrale financiering) met betrekking tot nieuwbouw zijn. In januari 2006 is de dependance voor de Medisch Microbiologie in De Tjongerschans in Heerenveen geopend. Met het Antonius Ziekenhuis in Sneek wordt onderzocht wat de mogelijkheden tot dependancevorming zijn.

2.5. WET KLACHTRECHT CLIËNTEN ZORGSECTOR Er zijn in het verslagjaar 2006 geen klachten binnen de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector ingediend. De klachtencommissie en de begeleidingscommissie zijn dan ook niet in vergadering bijeen geweest.

Leeuwarden, 15 mei 2007 De Raad van Bestuur:

dr. H.F. Eggink, voorzitter T. Pollema

3. COLLEGES Per 31 december 2006 Raad van Toezicht dr. ir. J.H.M. van Eijndhoven, Medisch Centrum Leeuwarden, voorzitter C. Meijer MBA, ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten Mw. drs. Y. Bakker-Faber, op voordracht van de OR C.D. Gerritzen MHA, sectie verpleeghuizen van de VGF drs. K. Schuurman, Antonius Ziekenhuis Sneek (tot 08-12-’06) dr. W.J. van der Kam, Antonius Ziekenhuis Sneek (per 08-12-‘06) drs. L.J. de Vries, ziekenhuis Talma Sionsberg (tot 01-01-’06) A.J. Pruis MBA, ziekenhuis Talma Sionsberg Dokkum (per 01-01-‘06) Mw. A.H.B.M. van den Wildenberg, ziekenhuis De Tjongerschans Heerenveen (tot 01-10-‘06) Raad van Bestuur dr. H.F. Eggink, directeur medische zaken T. Pollema, directeur beheerszaken Afdelingshoofden dr. H.F. Eggink, hoofd afdeling Pathologie Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, hoofd afdeling Medische Microbiologie (tot 28-04-‘06) A. Klaver, hoofd a.i. afdeling Medische Microbiologie (per 14-06-‘06) T. Pollema, hoofd afdeling Algemeen Medische staf dr. D. Berends, patholoog R.A.C. Boorsma, patholoog Mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog Mw. C.M. Bronkhorst, patholoog dr. H.F. Eggink, patholoog Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, arts-microbioloog dr. A.J.K. Grond, patholoog Mw. dr. G.A. Kampinga, arts-microbioloog (tot 01-03-‘06) dr. R.E. Kibbelaar, patholoog Mw. I.G. Kruithof-Dekker, patholoog Mw. dr. R. Luderer, moleculair bioloog (per 01-10-‘06) Mw. dr. J. Nieken, patholoog Mw. dr. G.T. Noordhoek, moleculair bioloog Chr. Roggeveen, arts-microbioloog (van 04-01-‘06 tot 04-09-’06, en per 11-12-‘06) H.J.F. Semmelink, patholoog Mw. dr. K. Waar, arts-microbioloog Mw. dr. J. van der Wal, patholoog (per 01-09-‘06) dr. J.F.L. Weel, arts-microbioloog E. van der Worp, patholoog dr. J.H. van Zeijl, arts-microbioloog Ondernemingsraad G. de Boer

J.R. den Boer (tot 28-03-‘06) Mw. B. Hendriks (tot 28-03-‘06) Mw. M. Hooghiemstra (per 28-03-‘06) J. de Jong (per 28-03-‘06) Mw. M. Kousbroek-Boon, voorzitter Mw. C. van der Meer (per 28-03-‘06) Mw. M. van Rooijen-Sybrandy, secretaris Mw. P. Terpstra Mw. Y. de Weerd-de Groot (tot 01-02-‘06) Klachtencommissie Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector G. Botke, voorzitter Mw. C.M. Bronkhorst, secretaris Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, lid Begeleidingscommissie Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector Mw. C.M. Bronkhorst, plaatsvervangend lid Th. van Eikenhorst, lid namens de LHV Mw. I.G. Kruithof-Dekker, lid Mr. J. Riemersma, lid namens PP/CP dr. J.H. van Zeijl, lid

4. OVERZICHT ONDERZOEKEN

1997 tot en met 2006 Afdeling Medische Microbiologie 1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Aantal inzendingen

96.279

103.346

109.861

109.962

113.140

108.925

112.456

121.564

129.806

143.581

Aantal onderzoeken

223.094

240.788

299.271

296.752

299.162

299.434

298.081

341.153

356.824

353.369

1)

4.710.294

4.864.873

5.243.690

5.399.527

5.373.401

5.715.149

6.722.168

7.606.323

4.458.611

Aantal MM-eenheden

Aantal punten

3.022.596

Afdeling Pathologie Histologische onderzoeken

35.624

35.156

35.876

36.191

37.010

37.540

40.959

42.184

42.743

43.905

Cytologie

43.311

40.442

38.832

33.188

35.494

34.991

32.150

38.931

34.407

35.117

309

294

289

292

250

284

239

197

176

211

2)

1.639

1.667

2.239

2.368

2.382

2.716

3.096

3.305

3.662

536

550

602

487

358

349

403

451

435

427

Obducties Immunohistochem. bepalingen Plasticcoupes

1.426

1) per 1 januari 1998 geen puntentelling meer, maar telling in MM-eenheden 2) met ingang van 1997 aantal onderzoeken

5.1. AFDELING MEDISCHE MICROBIOLOGIE 5.1.1. VOORWOORD In 2006 heeft de afdeling Medische Microbiologie in januari te maken gekregen met een forse uitbraak van MRSA in het Medisch Centrum Leeuwarden. Hierdoor is een tijdelijke toename ontstaan van de productie met 8,3%. Door een gezamenlijke krachtsinspanning van alle medewerkers en de inzet van de staf zijn wij in staat geweest in het eerste kwartaal 2006 het MCL te kunnen helpen om de epidemie te onderdrukken. Naar aanleiding van de discussie welke plaatsvond tussen de Raad van Bestuur en de leiding/staf Medische Microbiologie heeft men de leiding opgeschort en vervolgens is op interim basis Auke Klaver als hoofd Medische Microbiologie in juni 2006 gestart. Alhoewel dit niet de situatie is welke werd beoogd door alle partijen is in de tweede helft met een positieve inzet van staf, leiding en medewerkers hard gewerkt om een aantal belangrijke activiteiten op te pakken. Doel is om een kwalitatief goed medisch microbiologisch laboratorium te behouden en daar waar mogelijk te verbeteren. Om te beginnen is door iedereen hard gewerkt aan de voorbereidingen van de accreditatie van de afdeling Medische Microbiologie. Planning is om dit in 2007 te realiseren. Ook is inzake het MDU-project de sequencer aangeschaft en is een tweede moleculair bioloog aangetrokken welke met de zittende moleculair bioloog hard bezig is dit project verder te implementeren. Een belangrijke ontwikkeling binnen de eenheid moleculaire biologie, waar door alle ontwikkelingen veel dynamiek heeft plaatsgevonden en wat men met elkaar goed heeft opgevangen. De eenheid Serologie/Virologie heeft een nieuwe slag gemaakt met de aanschaf van de DSX in 2006 ter vervanging van de Evolis. Met veel enthousiasme is hieraan gewerkt en zijn baanbrekende analyses gemaakt. De medische staf heeft een vacature. Gezien bovenstaande ontwikkelingen is deze tijdelijk ingevuld door Chris Roggeveen. De tweede vacature zal in 2007, na de invulling van de topstructuur LVF, worden vervuld. De eenheid administratie heeft het afgelopen jaar te maken gekregen met een relatief hoog ziekteverzuim (ook langdurig) en men heeft met elkaar hard gewerkt om de continuïteit te kunnen waarborgen. Met de nodige improvisatie is dit gelukt. De verdergaande ontwikkelingen op het gebied van ICT hebben ertoe geleid dat het aantal koppelingen met ziekenhuizen en huisartsen toeneemt. Tevens is een toenemend aantal huisartsen aangesloten op GERRIT. Het streven is in 2007 na zorgvuldige voorbereidingen en overleg met betrokkenen uitslagen volledig digitaal aan alle aanvragers te kunnen verstrekken. Er wordt flink gewerkt aan de website welke in 2007 volledig operationeel zal worden. Veel relaties willen deze informatiebron gaan benutten. In 2006 is de dependance Heerenveen geopend, nadat in 2000 de dependance Drachten was geopend. In 2006 hebben beide locaties naar volle tevredenheid gedraaid. Tevens is het Frontofficetraject gestart waarbij in het MCL middels de BACTEC de bloedkweken worden onderzocht. Doel is de productiviteit omhoog en de verpleegduur in het MCL omlaag te brengen. In 2007 zal dit traject worden afgerond. De eenheid mediabereiding/RDS is voorbereidend en onderzoekend actief geweest om na te gaan hoe de voedingbodems in de toekomst het best kunnen worden geproduceerd. Er is een tendens te ontdekken in de markt dat de productie hiervan wordt uitbesteed. Met name door de schaalvergroting in den lande wordt dit sterk beïnvloed. Ook de verwerking van het afval is aan veranderende regelgeving onderhevig en ook hier zullen we

uitwerken welke mogelijkheden binnen de Medische Microbiologie het best kunnen worden benut. In 2007 zal dit plan gepresenteerd worden. De afdeling Medische Microbiologie heeft over 2006 een positief resultaat behaald van €165.000, waarvan in 2007 € 55.000 besteed zal worden aan de implementatie van het kwaliteitsproject. 5.1.2. ALGEMEEN Medische staf • Per 31 december 2006 waren de staflidmaatschappen van de Friese ziekenhuizen als volgt verdeeld over de artsen-microbioloog: Antonius Ziekenhuis Sneek: mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele. MCL Leeuwarden/Harlingen: mw. dr. G.A. Kampinga (tot 01-03-’06), dr. J.F.L. Weel en dr. J.H. van Zeijl. Nij Smellinghe Drachten: mw. dr. A.H. Brandenburg en dr. J.F.L. Weel. De Tjongerschans Heerenveen: mw. dr. K. Waar. Talma Sionsberg Dokkum: dr. J.H. van Zeijl. • Dhr. C. Roggeveen, arts-microbioloog, is van 1 januari tot 1 september en vanaf half december werkzaam (geweest) als waarnemer. • Mw. dr. G.T. Noordhoek gaf in 2006 leiding aan de moleculaire microbiologie. • Per 1 oktober 2006 is mw. dr. R. Luderer in dienst getreden als moleculair bioloog, in het kader van de Moleculair Diagnostische Unit (MDU) is zij ook werkzaam voor andere afdelingen. • In 2007 zullen de beide vacatures voor arts-microbioloog vast worden ingevuld. Medewerkers en leiding Medische Microbiologie Gedurende het jaar 2006 heeft de afdeling beschikt over een formatie van 72 FTE. De productie in relatie tot het analytisch personeel staat in onderstaande tabel. Aantal MM-eenheden per analytische FTE: 2001 2002 Bacteriologie 145.189 143.471 Serologie 178.642 193.852 Moleculaire 183.280 207.982

2003 139.781 183.487 240.045

2004 139.122 185.715 281.316

2005 169.500 200.857 266.594

2006 178.524 240.015 256.572

Gemiddeld

187.771

202.051

212.317

225.037

169.037

181.768

5.1.3. ORGANISATIESTRUCTUUR Na een conflict tussen staf en directie is gewerkt met een splitsing van taken tussen de medische staf met haar vakinhoudelijke verantwoordelijkheid en de interim manager, welke als hoofd van de afdeling Medische Microbiologie optrad. Deze tijdelijke situatie zal naar verwachting in 2007 worden aangepast in vervolg op de in november vastgelegde taken en verantwoordelijkheden topstructuur LVF. Dit houdt ook in dat de functie van hoofd van de afdeling Medische Microbiologie weer definitief vast zal kunnen worden ingevuld. 5.1.4. INVESTERINGEN In de afgelopen periode is fors geïnvesteerd in de modernisering van het medisch microbiologisch laboratorium. Er is o.a. een DSX aangekocht voor de afdeling serologie en voor de moleculaire diagnostiek is een sequencer aangeschaft. Dit alles met het doel steeds beter en efficiënter de onderzoekaanvragen te kunnen afhandelen. 5.1.5. DEPENDANCE Op 30 januari 2006 is de dependance Medische Microbiologie in het ziekenhuis van Heerenveen geopend en is op dezelfde manier opgebouwd als de dependance in Drachten. Er zijn een coördinator en 4 roulerend analisten werkzaam. Na een korte gewenningsperiode draait dependance Heerenveen

op volle toeren en naar tevredenheid van een ieder mee. Doel van dependances is onder andere de service van het LVF naar de ziekenhuizen verder te verbeteren en hierdoor ook de uitslagen sneller beschikbaar te krijgen. De verpleegduur van de patiënt kan hierdoor ook positief worden beïnvloed. Begin 2007 zal in het MCL een frontoffice worden geopend. Doel is een bijdrage te leveren aan de verpleegduurverkorting en snellere gerichte behandeling, doordat sneller bacteriologische uitslagen beschikbaar kunnen komen.

5.1.6. PRODUCTIEOVERZICHTEN 1. Aantal inzendingen (monsters) per inzendgroep De productie is in 2006 t.o.v. 2005 op alle fronten beduidend toegenomen: in aantal ingezonden monsters, in aantal onderzoeken en in MM-eenheden. Naast een belangrijke groei van de 1e lijn spelen daarbij epidemieën met diverse micro-organismen in met name MCL en verpleeghuis Bloemkamp te Bolsward een rol, maar daarnaast is er voor alle inzendersgroepen een toename in reguliere productie geweest. Daarbij heeft er ook een verschuiving binnen de gebruikte diagnostische technieken naar meer moleculaire detectiemethoden plaatsgevonden. Deze nieuwe technieken leiden tot een betere en vooral ook snellere diagnostiek. Hierdoor kan patiëntenbeleid sneller worden aangepast (gerichte antibiotica, sneller ontslag, etc.), zodat binnen de ziekenhuizen hierdoor ook kostenbesparingen te verwachten zijn. Tevens leveren de huisartsenaanvragen voor onderzoek een belangrijke groei op. De huisartsen worden daardoor beter in staat gesteld meer eerstelijns diagnosen te stellen. Per januari 2006 is de diagnostiek voor de ziekte van Pfeiffer door de afdeling Medische Microbiologie integraal overgenomen van het huisartsenlaboratorium en de laboratoria voor klinische chemie (zie ook tabel 4).

tabel 1: productie in aantal MM-eenheden (excl. rijksrekening) inzender

2005

2006

verschil in %

MCL (incl. hartcentrum) De Tjongerschans Antonius Ziekenhuis Nij Smellinghe Talma Sionsberg Huisartsen/verloskundigen/overigen Verpleeghuizen

2.425.127 606.681 681.081 622.750 200.252 2.018.592 167.686

2.665.174 621.206 677.046 746.445 255.563 2.555.537 85.352

9,9% 2,4% -0,6% 19,9% 27,6% 26,6% -49,1%

Totaal

6.722.168

7.606.323

13,2%

Figuur 1: productie in aantal MM-eenheden (excl. rijksrekening) 3.000.000

2.500.000

2.000.000 2005

1.500.000

2006

1.000.000

500.000

M CL

(in cl. ha rtc en De tru Tj m on ) ge An r sc to ha niu ns sZ iek en hu Hu Ni is jS isa m rts e lli n Ta en lm gh /ve a e rlo S sk ion un s be dig rg en /o ve Ve rig en rp lee gh u iz en

-

De volgende zaken hebben geleid tot de productiegroei, zoals in bovenstaande tabel af te lezen: • algehele groei van ziekenhuizen en dus ook de productie; • VRE- en CEC-uitbraak in het MCL; • ARE-problematiek in Sneek; • introductie van SDD op de IC Drachten en de MRSA-problematiek in dit ziekenhuis; • uitbraak hersenvliesontsteking en sepsis bij zuigelingen en jonge kinderen door enterovirussen in de hele provincie.

tabel 2: overzicht aantal inzendingen opgesplitst naar materiaal per inzendersgroep Materiaalsoort

MCL

H' veen

Sneek

Drachten

Dokkum

1e lijn*

Pus / punctaat

2.699

530

912

526

103

929

Bloed Urine Feces

5.633 6.754 5.960

1.786 2.287 1.494

1.284 2.728 1.007

2.335 2.831 1.209

708 919 268

14 15.961 8.185

359 3.683 17.162 1.877 1.317

81 1.559 1.735 215 99

37 1.084 2.050 820 279

73 645 2.661 604 67

50 247 307 501 11

109 553 1.856 2.469 180

5.322

1.275

1.410

1.615

731

50.766 35%

11.061 8%

11.611 8%

12.566 9%

3.845 3%

Liquor Respiratoir mat. Slijmvlies / huid Genitaal Niet-pat. gebonden Bloed enz. voor serologie / virologie totaal

Verpl. Overigen 3 -

totaal

111

5.813

6 200 49

11.766 32.510 18.260

26 696 9 107

49 68 370 11 23

758 7.865 26.837 6.506 2.083

19.446

39

1.345

31.183

49.702 35%

1.798 1%

2.232 2%

143.581

830 88 -

* Bij de 1e lijn zijn tevens geregistreerd die onderzoeken, waarvan de arts-aanvrager niet was vermeld op het aanvraagformulier en de patiënt niet opgenomen noch in enig ziekenhuis geregistreerd bleek te zijn. Aanvragen door onbekende (anonieme) aanvragers zijn niet verwerkt noch geregistreerd.

tabel 3: aantal bloedkweken per instelling

inzendersgroep MCL locatie Leeuwarden en Harlingen Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Ziekenhuis Heerenveen Antonius Ziekenhuis Sneek Talma Sionsberg Dokkum Eerste lijn Overigen totaal aantal

totaal 5.633 2.335 1.786 1.284 708 14 6 11.766

-

aantal positief 913 375 228 220 107 2 1.845

% pos. 16,2% 16,1% 12,8% 17,1% 15,1% 33,3% 15,7%

tabel 4: meest frequent uitgevoerde onderzoeken 2006 onderzoek MIC-bepalingen Algemene kweek Anaërobe kweek Algemeen preparaat Treponema pallidum partikelagglutinatiereactie Hepatitis-B-antigeen IgG tegen Humaan Immunodeficiëntievirus (HIV) Bacteriologisch onderzoek op Enterococcus faecium Kweek gisten Parasitologisch onderzoek feces DNA detectie Chlamydia trachomatis Gevoeligheidsbepalingen (agardiffusie) IgG/IgM tegen Epstein-Barr-virus-capside-antigeen IgG tegen Epstein-Barr-virus-nucleair-antigeen DNA detectie Neisseria gonorrhoeae Borrelia burgdorferi Ig-totaal IgG tegen hepatitis-B-c-antigeen IgG tegen hepatitis-B-s-antigeen MRSA Bacteriologisch onderzoek op Salmonella Bacteriologisch onderzoek op Campylobacter Kweek mycologie B-lactamase DNA detectie vanco res enterokok (VRE) Bacteriologisch onderzoek op Yersinia IgG tegen hepatitis-C-virus DNA detectie Trichomonas IgG/IgM tegen cytomegalovirus Bacteriologisch onderzoek op Neisseria gonorrhoeae Bacteriologisch onderzoek op Gardnerella vaginalis Bacteriologisch onderzoek op Mycobacterium tuberculosis Auramine Ig totaal antilichamen tegen hepatitis- A-virus DNA detectie Mycobacterium tuberculosis complex Helicobacter pylori antigeen Costridium difficile toxine A & B AST anti Dnase B Viruskweek IgG/IgM tegen Mycoplasma pneumoniae IgG/IgM tegen Chlamydia spp. Complementbindende antistoffen tegen: * Mycoplasma pneumoniae * Chlamydia psittaci * Coxiella burnetii * Adenovirus

verrichtingen verrichtingen 2006 2005 56.075 73.525 62.664 63.330 16.856 17.714 16.360 16.528 11.104 11.223 11.031 10.846 10.779 10.739 4.399 10.538 8.626 9.450 6.714 8.903 8.000 8.856 18.127 8.397 2.784 7.303 2.784 7.303 4.768 6.507 4.237 4.813 4.035 3.767 3.038 3.716 6.737 3.542 3.742 3.473 3.719 3.450 3.510 3.430 5.034 3.121 368 2.944 2.989 2.773 2.517 2.672 1.212 2.538 2.136 2.402 2.516 2.341 1.638 2.214 2.295 2.152 2.262 2.111 1.336 1.402 1.222 1.307 952 1.274 783 1.097 954 1.001 949 1.001 962 885 868 787 795 655

verschil in % 31,12% 1,06% 5,09% 1,03% 1,07% -1,68% -0,37% 139,55% 9,55% 32,60% 10,70% -53,68% 162,32% 162,32% 36,47% 13,59% -6,64% 22,32% -47,42% -7,19% -7,23% -2,28% -38,00% 700,00% -7,23% 6,16% 109,41% 12,45% -6,96% 35,16% -6,23% -6,68% 4,94% 6,96% 33,82% 40,10% 4,93% 5,48% -8,00% -9,33% -17,61%

923 823 724 691

-8,78% -14,34% -15,47% -16,06%

842 705 612 580

Een aantal zaken valt op waar het de meest voorkomende verrichtingen betreft. Allereerst is door de

implementatie van geautomatiseerde determinatie en resistentie van met name Gram-negatieven een kwaliteitsslag gemaakt in de resistentiebepalingen. De semi-kwantitatieve en semigestandaardiseerde disk-diffusiemethode is vervangen door de kwantitatieve en hooggradig gestandaardiseerde MIC-bepaling. Dit vormt naast de productiegroei in algemene zin de belangrijkste verklaring voor de grote toename in het aantal MIC-bepalingen. De uitbraken van resistente Enterococcus faecium (zowel de vancomycine-resistente VRE als de amoxicilline-resistente ARE) in met name het MCL verklaren de grote hoeveelheid bacteriologische onderzoeken en DNA-detecties naar E. faecium. Voor de diagnostiek van infecties met Epstein-Barrvirus (EBV) voor met name de eerstelijn is overgestapt van de sneltest naar specifieke EBV-serologie. De sneltest werd bij het huisartsenlaboratorium uitgevoerd en gaf alleen antwoord op de vraag of een patiënt een recente EBV-infectie had. Nu kan eenmalig de serostatus t.a.v. EBV van een patiënt worden vastgelegd, waardoor in de meeste gevallen onnodige diagnostiek in de toekomst kan worden vermeden aangezien in de meerderheid van de gevallen sprake is van een primaire EBV-infectie in het al dan niet recente verleden.

5.1.7. INFECTIEOVERZICHTEN 1. Overzicht aangifteplichtige ziekten 2006, indeling conform de Infectiewet infectieziekte

groep

Kinderverlamming SARS Bacillaire dysenterie Botulisme Buiktyfus Cholera Difterie Febris recurrens Hepatitis-A Hepatitis-B Hepatitis-C Hondsdolheid Kinkhoest Legionellose Mazelen Meningokokkose Paratyfus A, B en C Pest Tuberculose Virale hemorrhagische koorts Vlektyfus Brucellose Enterohemorrhagische E.coli Gele koorts Leptospirose Malaria Miltvuur Ornithosis / psittacosis Q-koorts Rubella IgM Trichinose

A A B B B B B B B B B B B B B B B B B B B C C C C C C C C C C

Voedselinfecties door: Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter Giardia Norwalk virus Cryptosporidiën

B B B B B B B

aantal positieve bevindingen 0 0 7 0 0 0 0 0 2 157 33 0 100 1 0 4 0 0 72 0 2 0 2 0 2 0 0 6 1 0 0

101 7 14 180 275 38 3

aantal patiënten 0 0 4 0 0 0 0 0 2 91 33 0 100 1 0 2 0 0 19 0 1 0 2 0 2 0 0 6 1 0 0

81 4 14 147 145 37 3

2. Tuberculose onderzoek In 2006 is 72 maal bij 19 patiënten Mycobacterium tuberculosis geïsoleerd uit 2.149 kweken (3,4%). Overzicht gediagnosticeerde patiënten met TBC 1997-2006 jaar nieuwe TBC gevallen reeds bekend uit vorige jaren 2006 19 1 2005 24 1 2004 20 2 2003 23 1 2002 42 0 2001 28 1 2000 32 0 1999 32 1 1998 30 0 1997 23 0

3. Overzicht geïsoleerde mycobacteriën uit verschillende materialen species aantal materiaal isolaties 72 sputum (56), bronchusspoelsel (10), tracheaspoelsel (1), pleura M. tuberculosis (2), biopt (1), urine (2) 12 sputum (7), BAL (1), bronchusspoelsel (4) M. avium complex 2 oor M. abscessus 6 sputum (5), biopt (1) M. kansasii 4 huidbiopt (3), punctaat wond (1) M. marinum 1 sputum M. peregrinum 2 sputum (2) M. terrae 1 abces huid M. fortuitum

4. Liquor onderzoek Aantal geïsoleerde micro-organismen per leeftijdscategorie patiënt bacteriesoorten Haemophilus influenzae Hemolytische streptokokken groep A Neisseria meningitidis Neisseria sicca Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis (CNS) Streptococcus pneumoniae Enterokok Klebsiella oxytoca Streptococcus salivarius Vergroenende grampositieve kok Corynebacterium afermentans Aeromonas species

1-12 mnd. 1 1 2 -

leeftijd patiënt 1-12 jaar 1 1 1 1 1 1 1 -

> 12 jaar 1 1 4 4 1 1

5. Moleculaire Microbiologie Overzicht van verrichte testen m.b.v. DNA/RNA detectie en moleculaire typering organisme Chlamydia trachomatis Mycobacterium tuberculosis Atypische mycobacteriën Borrelia burgdorferi Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma pneumoniae Neisseria meningitides Enterovirus Trichomonas vaginalis Bartonella henselae Legionella pneumophila Vancomycine resistente enterokokken HCV kwalitatief HCV kwantitatief HIV RNA kwantitatief HSV MecA-PCR (identificatie MRSA) Totaal aantal testen DNA/RNA detectie Totaal aantal moleculair epidemiologische onderzoeken (DNA-fingerprinting)

2005 2006 aantal testen aantal testen aantal positief % positief 8.000 8.841 839 9,5% 1.222 1.312 68 5,2% 300 395 81 20,5% 227 268 18 6,7% 4.768 6.499 55 0,8% 69 54 2 3,7% 15 4 0 0 138 511 215 42,1% 2.535 1.212 42 1,7% 44 66 22 33,3% 42 56 16 28,6% 0 2.944 368 12,5% 28 146 76 52,1% 6 59 n.v.t. 0 356 n.v.t. 2 100 18 18% 62

44

16.135

24.190

25

32

30

68,2%

In paragraaf “Ziekenhuishygiëne” wordt een toelichting op de moleculair epidemiologische typeringen gegeven. In 2006 zijn de activiteiten op de FE moleculaire microbiologie wederom sterk toegenomen. Over de hele linie is dit 50% ten opzichte van 2005. Om aan de toegenomen aanvragen voor moleculaire diagnostiek te kunnen blijven voldoen en nieuwe diagnostiek te kunnen ontwikkelen zijn in september 2006 twee HLO analisten (1.5 FTE) aan het team voor de FE moleculaire microbiologie toegevoegd. Per 1 oktober 2006 is dr. Rianne Luderer in dienst als moleculair bioloog, partime voor de MDU en partime voor de afdeling Medische Microbiologie van het LVF. Zie ook het jaarverslag van de MDU. De toename in moleculaire testen is voor een gedeelte te wijten aan de epidemie met vancomycine resistente enterokokken (VRE) waarvoor een real time PCR is opgezet. Na een nacht voorkweken, worden met deze PCR direct de vanA en vanB genen van E. faecium aangetoond en is binnen 20 uur bekend welke patiënten met VRE besmet zijn. Door deze moleculaire voorscreening kon het werk op de bacteriologie beperkt blijven tot uitwerking van de positieven. Bovendien kon het MCL, door de versnelde beschikbaarheid van resultaten, direct de juiste maatregelen nemen. Om de toegenomen werkdruk naar aanleiding van deze epidemie op te kunnen vangen werden voor de duur van 2 maanden twee HLO uitzendkrachten in dienst genomen en werd een extra real time PCR apparaat bij de firma Roche gehuurd. Bij de bestaande SOA-testen is nog steeds een toename van de aanvragen te zien: C. trachomatis

11%, N. gonorrhoeae 36% en T. vaginalis 109%. De toename van aanvragen voor M. tuberculosis en atypische mycobacteriën is slechts van tijdelijke aard, omdat een ander laboratorium zal stoppen met het doorsturen van testen. De kwantitatieve testen voor HCV en HIV en de kwalitatieve HCV detectie zijn in 2006 volledig in gebruik en worden niet meer doorgestuurd. Van de ingezonden materialen voor Chlamydia-detectie blijft de verhouding urines ten opzichte van urogenitale swabs de laatste jaren gelijk, ca. 50% (zie onderstaande tabel). Het percentage positieven is in urine globaal 3% hoger dan in swabs. Dit komt vooral door selectief inzendgedrag bij mannen met urethritis.

totaal urine+urogenitaal % urine % urogenitale swabs % positief urine % positief urogenitale swabs

2004 6.667 50.5% 49,5%

2005 7.868 50,3% 49,7%

2006 8.682 50,9% 49,1%

9,6%

11,2%

11,1%

6,0%

9,0%

8,0%

Ingezonden urines en urogenitale swabs voor onderzoek C. trachomatis in de laatste 3 jaar. De detectie van C. trachomatis wordt uitgevoerd met de Cobas Amplicor test (Roche). In het najaar van 2006 werd bekend dat deze test positieve monsters zou kunnen missen door het voorkomen van een Chlamydia-mutant die een gedeelte van het target voor amplificatie mist. Deze mutant is waargenomen in Zweden maar er zijn tot op heden geen aanwijzingen dat de stam in Nederland is aangetroffen. De moleculaire detectie van enterovirussen (EV) is begin 2006 uitgebreid met een PCR voor detectie van parechovirussen (PEV). Met de gecombineerde EV/PEV test kunnen alle bekende EV-typen en PEV 1 t/m 4 worden aangetoond in liquor, bloed en feces en de test heeft in de zomer van 2006 zijn diensten bewezen (toename 270%). Opvallend was het enorme aantal positieve materialen (42%). De toename in volume geeft aan dat aanvragers, bijna uitsluitend kinderartsen, meenden dat er veel enterovirus gerelateerde problemen langs kwamen. Het hoge percentage positieven geeft aan dat de kinderarts gelijk had. En het feit dat het percentage positieve uitkomsten hoog bleef gedurende het seizoen, geeft aan dat dit niet tot overdiagnostiek leidde. Voor 2007 wordt de invloed van snelle enterovirusdiagnostiek op ziekenhuisverblijf en behandeling geëvalueerd. Op het LVF heeft de implementatie van deze test er toe geleid dat noodzakelijke kweek van enterovirus (landelijke afspraak) alleen plaatsvindt na moleculaire voorscreening.

6. Virologisch onderzoek (inclusief onderzoek op exotoxine Clostridium difficile d.m.v. celkweek) Overzicht materiaalsoorten voor virologisch onderzoek In 2006 zijn 2557 (in 2005: 2078) monsters ontvangen voor onderzoek op virussen en/of detectie van Clostridium difficile toxine bepaling in feces. Feces en respiratoire materialen vormen 89% van het totale aantal monsters. materiaalsoort

aantal

%

Feces Respiratoir materiaal

1.871 405

73,2 15,8

Blaasjesvocht Urine Uitstrijk Weefsel / punctaat Onbekend materiaal

186 31 26 29 9 2.557

Totaal

Materialen voor viruskweek materiaal Blaasjesvocht Urine Feces Respiratoir materiaal Uitstrijken Weefsel Onbekend materiaal totaal viruskweek

7,3 1,2 1,0 1,1 0,4

aantal 186 31 1.871 405 26 29 9 2.557

pos. 91 1 49 174 4 6 325

100%

% pos. 48,9% 3,2% 2,6% 43,0% 15,45% 66,7% 12,7%

Positieve resultaten virologisch onderzoek (inclusief Clostridium difficile exotoxine en kwaliteitsrondzendingen) bepaling

totaal

positief

% positief

C. difficile toxine (feces) Rotavirus sneltest Adenovirus sneltest Feceskweek Astrovirus EIA Norovirus RSV sneltest Respiratoire kweek

1.251 498 498 198 427 46 276 405

85 138 12 49 16 38 143 174

4,1 37,2 7,5 24,7 1,1 82,6 51,0 43,0

totaal

3.599

655

18,2%

Positieve viruskweken (exclusief kwaliteitsrondzendingen) materiaalsoort virus Feces Adenovirus Coxsackievirus type A20 Coxsackievirus type A24 Coxsackievirus type A9 Coxsackievirus type B3 Coxsackievirus type B4 Coxsackievirus type B5 Echovirus type 18 Echovirus type 25 Enterovirus niet typeerbaar NonPolio enterovirus Respiratoir materiaal Respiratoir syncytieel virus Herpes-simplex-virus type 1

aantal 6 1 2 3 1 8 2 20 2 2 2 134 12

Blaasjesvocht

Urine Uitstrijk Onbekend materiaal

Parainfluenzavirus type 3 Adenovirus Influenza-B-virus Cytomegalovius Echovirus type 18 Enterovirus niet typeerbaar Influenza-A-virus Parainfluenzavirus type 2 Coxsackievirus type B3 Coxsackievirus type B5 Echovirus type 25 NonPolio enterovirus B Herpes-simplex-virus type 1 Herpes-simplex-virus type 2 Varicella-zoster-virus Coxsackievirus type A16 Coxsackievirus type A9 Echovirus type 6 Cytomegalovius Enterovirus niet-typeerbaar Herpes-simplex-virus type 1 Adenovirus Respiratoir syncytieel virus

5 4 4 3 3 2 2 2 1 1 1 1 61 16 10 2 1 1 1 1 3 1 5

7. Pre- en Postnatale Screening (PPS) Totaal aantal screeningen 2006:

6.884

Cumulatieve rapportage door LVF voor KC Cumulatieve rapportage door LVF voor overigen (Groningen) HbsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Heerenveen HBsAg ,TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Drachten HbsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Sneek

2.842 449 1.178 1.139 1.276

Positieve bevindingen PPS: HIV positief, n = 3 (0,04%) TPPA positief, n = 12 (0,17%) HBsAg positief, n = 12 (0,17%)

8. Resistentieoverzichten Enterobacteriaceae isolaten uit bloed. Percentages resistent (%R) bacteriesoort antibioticum 2006 2005 %R %R stammen N= 290 215 E. coli amoxicilline 47 51 amoxicilline-clav. 10 5 cefazoline 10 6 co-trimoxazol 36 35 gentamicine 1 5 ciprofloxacine 10 9 piperacilline 42 40

2004 %R 214 48 1 4 28 4 4 28

2003 %R 208 42 4 4 26 1 3 26

Klebsiella spp

P. mirabilis

Piperacilline-tazobactam ceftriaxon meropenem stammen N= amoxicilline-clav. cefazoline co-trimoxazol centamicine ciprofloxacine piperacilline piperacilline-tazobactam ceftriaxon meropenem stammen N= amoxicilline amoxicilline-clav. cefazoline co-trimoxazol gentamicine ciprofloxacine piperacilline piperacilline-tazobactam ceftriaxon meropenem

4 2 0 71 11 10 3 1 0 10 3 4 0 29 18 3 0 30 7 0 11 0 0 0

1 1 0 67 8 15 3 0 3 17 11 5 0 16 13 0 0 38 0 0 6 0 0 0

Enterobacteriaceae isolaten uit urine. Percentages resistent (%R) bacteriesoort antibioticum 2006 2005 %R %R stammen N= 6970 5622 E. coli amoxicilline 45 43 amoxicilline-clav. 6 4 trimetoprim 35 34 nitrofurantoine 3 3 Co-trimoxazol 32 32 ciprofloxacine 8 7 stammen N= 1090 1067 Klebsiella spp. amoxicilline-clav. 6 5 trimetoprim 23 23 nitrofurantoine 53 49 Co-trimoxazol 12 12 ciprofloxacine 3 3 stammen N= 1068 1043 P. mirabilis amoxicilline 25 25 amoxicilline-clav. 4 3 trimetoprim 47 48 Co-trimoxazol 42 40 ciprofloxacine 8 4 stammen N= 416 388 Enterobacter spp. + Citrobacter spp. trimetoprim 9 10 nitrofurantoine 54 50 Co-trimoxazol 8 7 ciprofloxacine 2 1

3 0 0 44 7 7 12 2 2 17 5 0 0 20 15 5 0 12 0 0 5 0 0 0

6 0 0 44 4 7 5 0 0 6 4 0 0 23 15 5 0 40 0 9 0 0 0 0

2004 %R 6043 40 3 33 4 30 5 951 4 24 33 17 2 1164 27 6 60 41 2 318 11 41 7 2

2003 %R 5536 41 2 35 4 33 5 873 2 23 30 17 2 964 18 2 56 29 2 217 9 38 7 2

5.1.8. ACTIVITEITEN BUITEN HET LABORATORIUM, BEHORENDE TOT HET VAKGEBIED MEDISCHE MICROBIOLOGIE Openbare gezondheidszorg Het Provinciaal Infectieziekteoverleg Friesland (PIF) kwam in het jaar 2006 zevenmaal bijeen. Vergaderdata: 15 februari, 29 maart, 24 april, 30 juni, 13 september, 25 oktober en 6 december. Naast afspraken over ad hoc zaken die het gehele jaar door spelen, is in het bijzonder gesproken over: • MRSA en aanpak van besmettingen buiten de ziekenhuizen. Dit was in het jaar 2006 een wederkerend thema waarbij ook veel tijd is besteed aan advisering van betrokkenen en huisartsen op locatie. • Voorbereiding grieppandemie. • Legionella. • Noro- en rotavirusinfecties in verpleeg- en ziekenhuizen. • Invasieve groep-A-streptokokken infecties. Breed Overleg GGD-LVF: Op 10 mei en op 1 november vond gezamenlijk overleg plaats tussen artsen-infectieziekten en verpleegkundigen van de GGD en de artsen-microbioloog van het LVF, met als thema’s onbekend aerogeen overdraagbare agentia, verslag oefening grieppandemie GHOR/GGD, en regionalisatie en regelgeving infectieziektebestrijding. SOA-centrum Noord-Nederland Sinds 2005 is ter vervanging van de VOMIL-regeling een nieuwe organisatievorm voor anonieme SOA-diagnostiek gestart via zogenaamde SOA-centra (acht centra in Nederland), waarbij het LVF participeert in SOA-centrum Noord-Nederland. Op 27 juni 2006 vond een evaluatie plaats met alle deelnemers, met als conclusie dat dit naar tevredenheid loopt. Inmiddels is besloten het bestaande aantal te testen SOA's (5) per 1 januari 2007 uit te breiden met trichomonas en herpes. Ziekenhuishygiëne aantal Organisme 8 Staphylococcus aureus 6 Enterococcus faecium (ARE) 5 Staphylococcus aureus (CEC) 4 Enterococcus faecium (VRE) 4 Enterococcus faecium (ARE) 1 Escherichia coli 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Staphylococcus aureus (MRSA) 1 S epidermidis

ziekenhuis MCL MCL MCL MCL Sneek MCL Sneek Drachten MCL MCL

techniek ERIC + REP MLVA + Esp ERIC + AFLP MLVA + Esp MLVA + Esp ERIC + REP ERIC + REP ERIC + REP ERIC + AFLP ERIC + AFLP

In 2006 werd 32 keer moleculair epidemiologisch onderzoek uitgevoerd. De vorig jaar ingevoerde MLVA-typering voor enterokokken kwam in 2006 goed van pas tijdens de grote uitbraak met vancomycine-resistente E. faecium (VRE) in MCL. De techniek heeft bijgedragen aan het snel onder controle krijgen van deze epidemische verheffingen. In 2006 werden wederom enkele besmettingen met de S. aureus CEC-stam gevonden. Dankzij de typeringen kon bepaald worden of de besmetting behoorde tot een reeds bekende stam, of dat er introductie van een nieuwe stam was opgetreden. Dit heeft grote gevolgen voor de eventueel te nemen maatregelen.

Moleculair Diagnostische Unit Friesland Inleiding Na twee jaar plannen maken is in juni 2006 het bedrijfsplan “Moleculair Diagnostische Unit” (MDU) geaccordeerd door de directies van KCL/MFB en het LVF. Op 12 juli 2006 is het plan aangeboden aan de directie van het MCL en het bestuur van de medische staf en was de MDU een feit. Het faciliteren van moleculaire diagnostiek is één van de speerpunten van het beleidsplan van de medische staf MCL. Het bedrijfsplan beschrijft de doelstelling en de opzet van de MDU: ondersteuning van de ontwikkeling van de moleculaire diagnostiek en de farmacogenetica in het kader van topzorg voor patiënten met nieuwe diagnostische- en behandelmogelijkheden. Vier vakgroepen in Leeuwarden –Medische Microbiologie, Klinische Chemie, Ziekenhuisfarmacie en Pathologie– maken in toenemende mate gebruik van moleculair biologische technieken en zullen in de MDU de krachten bundelen ten aanzien van het delen van apparatuur, ruimte en kennis. In eerste instantie betreft het een organisatorische samenwerking die voor de uitvoering gebruik maakt van bestaande ruimten en apparatuur in LVF en KCL en van (gedeelde) technieken (fase 1). In tweede instantie is het de bedoeling om nieuwe laboratoriumruimten in te richten, in te passen in nieuwbouwplannen van het LVF (fase 2). In dit eerste jaarverslag zal vooral worden ingegaan op het tot stand komen van de MDU, de gemaakte afspraken en het zal een opzet zijn voor het beleid van de komende jaren. Voorgeschiedenis in het kort 2003 Eerste bijeenkomsten vakgroepen om te brainstormen over mogelijkheden tot samenwerking op gebied van moleculaire diagnostiek (Kibbelaar, Noordhoek, Storm, Weel, Wilffert, Wolthuis [namens Bestuur Medische Staf]). 2004 Op initiatief van J. Weel en A. Wolthuis wordt het programma gemaakt voor een multidisciplinaire wetenschappelijke stafvergadering op 2 juni met het thema: “De klinische relevantie van moleculair biologische diagnostiek nu en in de toekomst”. De verschillende disciplines presenteren de mogelijkheden van de nieuwe technieken voor hun vakgebied en hoe deze te ontwikkelen naar een topklinisch moleculair diagnostisch centrum. 2004 Moleculair Diagnostische Unit wordt als speerpunt opgenomen in het beleidsplan van de Medische Staf van het MCL. Eind 2004 wordt een projectgroep (Ajubi, Kibbelaar, Noordhoek, Storm, Weel, Wilffert) samengesteld om een organisatorisch en financieel plan te maken. Aan de directies van MCL en LVF wordt gevraagd de intentie vast te leggen om te komen tot een gezamenlijke moleculaire unit. 2005 Praktische samenwerking tussen de vakgroepen, die nu op verschillende locaties in Leeuwarden zijn gevestigd, is niet mogelijk. Eind 2006 wordt voorgesteld om het oprichten van de MDU in 2 fasen te laten verlopen, waarbij in de eerste fase alleen sprake is van “virtuele” samenwerking op gebied van kennisuitwisseling en aanschaf van apparatuur waar in de toekomst meerdere disciplines gebruik van kunnen maken. Vakinhoudelijke samenwerking gebeurt reeds op kleine schaal. Tijdens de eerste fase zullen voorbereidingen getroffen kunnen worden voor een moleculair diagnostische unit op één locatie (fase 2). Het tot stand komen van deze unit is zeer afhankelijk van nieuwbouw op het terrein van het MCL. Het MCL laat weten dat er mogelijk LPT-gelden ter beschikking komen als startsubsidie voor de MDU. Er wordt een concept-beleidsplan opgesteld met een financieel plaatje met een lijst van nodige apparatuur en andere zaken. 2006 De financiële impuls wordt naar rato verdeeld over de 2 vakgroepen die reeds moleculaire diagnostiek verrichten. Investeringen die voor de gehele MDU nuttig zijn (een DNAsequencer, real-time PCR apparatuur) worden gedaan. Een tweede moleculair bioloog, die naar rato ter beschikking zal staan aan de vier vakgroepen, wordt aangesteld. Om de exploitatie in de eerste 3 jaar rond te krijgen, zullen het LVF en het KCL een aanzienlijk bedrag uit eigen middelen bijdragen. In het tweede kwartaal van 2006 wordt het definitieve bedrijfsplan gepresenteerd en geaccordeerd. Op 15 november 2006 wordt het plan toegelicht in de vergadering van de Rompstaf MCL.

Resultaten 2006 Op 12 juli en 9 november 2006 is de stuurgroep bij elkaar geweest. Samenstelling J. Weel (voorzitter), H. Storm, B. Wilfert, R. Kibbelaar en G. Noordhoek (coördinator). R. Luderer is sinds 1 oktober als moleculair bioloog in dienst bij de Medische Microbiologie van het LVF en zal een gedeelte van haar tijd ter beschikking stellen om vakinhoudelijk het opzetten van nieuwe testen bij de andere disciplines te begeleiden. Het DNA sequence-apparaat is geplaatst bij het LVF (ABI 3130 met 4 capillairen) en voor de keuze van een real-time apparaat worden plannen gemaakt om gezamenlijk validatietesten uit te voeren.

Besprekingen in de ziekenhuizen - IC-besprekingen Door de artsen-microbioloog is structureel 3x per week deelgenomen aan het IC-overleg in alle Friese ziekenhuizen. - Consulten De artsen-microbioloog worden dagelijks geconsulteerd door collega’s uit de 1e en 2e lijn, inzake te verrichten diagnostiek en/of het therapeutisch beleid bij patiënten. Deze consulten vinden plaats in de kliniek, dan wel telefonisch. Van de consulten worden aantekeningen gemaakt op papier en in het automatiseringssysteem Glims, met onder andere als doel de voortgang van het antimicrobiële beleid op het niveau van de individuele patiënt te bewaken. Tevens kan op deze wijze een goede overdracht tussen de artsen-microbioloog plaatsvinden, incidenteel bij waarneming of structureel (2x per week) bij diensten. Daarnaast vindt frequent tussentijds intercollegiaal overleg plaats. - Telefonische informatie overdracht Behalve consulten zijn in 2006 vele telefonische mededelingen over definitieve dan wel voorlopige uitslagen verricht. Al deze mededelingen zijn op uniforme wijze geregistreerd binnen Glims. - Klinische besprekingen Participatie in klinisch infectiologische besprekingen met diverse vakgroepen in de ziekenhuizen heeft in 2006 op incidentele basis plaats gehad. Een uitzondering hierop betreffen de afdeling Interne Geneeskunde van het ziekenhuis Nij Smellinghe waar structureel door de artsmicrobioloog visite werd gelopen met de internisten, de klinische overdracht van de afdelingen Interne Geneeskunde en Kindergeneeskunde, de wekelijkse hemato-oncologische besprekingen en de maandelijkse orthopediebesprekingen in het MCL, en de wekelijkse besprekingen met de vakgroep Interne Geneeskunde in het Antonius Ziekenhuis Sneek. Commissies in de ziekenhuizen • Infectie Preventie Commissie MCL (mw. dr. G.A. Kampinga (tot 01-03-’06), dr. J.H. van Zeijl, voorzitter) • Overleg Waterkwaliteit Dialyse MCL (dr. J.H. van Zeijl) • Overleg Hygiëne en Infectiepreventie MCL (mw. dr. G.A. Kampinga (tot 01-03-’06), dr. J.H. van Zeijl) • Rompstaf MCL (dr. J.H. van Zeijl) • IC-stuurgroep Hygiëne MCL (dr. J.H. van Zeijl) • HIV-behandelteam MCL (dr. J.F.L. Weel) • Laboratorium-platform MCL: gezamenlijk overleg vertegenwoordigers kliniek en ondersteunende laboratoria onder voorzitterschap van dhr. M. Schram (dr. J.F.L. Weel) • Voorzitter overleg Moleculair Diagnostische Unit Friesland (dr. J.F.L. Weel) • Oncologie/hematologiebesprekingen MCL (dr. J.H. van Zeijl) • Orthopedie patiëntenbespreking MCL (1x/kwartaal) (dr. J.H. van Zeijl) • Infectie Preventie Commissie Nij Smellinghe Drachten (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) • Infectie Preventie Commissie Revalidatie Friesland (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Infectie Commissie De Tjongerschans Heerenveen (mw. dr. K. Waar, voorzitter) • Kernstaf De Tjongerschans Heerenveen (mw. dr. K. Waar)

• • • • • • • •

IC-commissie De Tjongerschans Heerenveen (mw. dr. K. Waar) Infectiecommissie Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, voorzitter) Commissie Kwaliteit Medische Staf Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, interim-voorzitter) ICU-commissie Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) Stuurgroep Besturingsfilosofie Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van ElsackerNiele) Overleg hygiëne Talma Sionsberg Dokkum (dr. J.H. van Zeijl) Infectiecommissie Talma Sionsberg Dokkum (dr. J.H. van Zeijl, voorzitter) Commissie Legionellabeheersplan (Watercommissie) Talma Sionsberg Dokkum (dr. J.H. van Zeijl)

Provinciebreed overleg • FROBAZ: het collectief van artsen-microbioloog en ziekenhuisapothekers (alle artsenmicrobioloog) • Overleg LVF/KCF: overleg tussen artsen-microbioloog en klinisch chemici uit de Friese ziekenhuizen (alle artsen-microbioloog; mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) • Stuurgroep Infectiepreventie Friesland: overleg tussen artsen-microbioloog en ziekenhuishygiënisten in Friesland (alle artsen-microbioloog) Antibioticabeleid Het FROBAZ (Fries collectief van artsen-microbioloog en ziekenhuisapothekers) heeft 8 maal vergaderd. Een nieuwe versie van het “Antimicrobieel beleid regio Friesland” zal in 2007 verschijnen. Besprekingen buiten de ziekenhuizen. In 2006 is structureel overleg gevoerd met de Zorggroep Plantein, te weten in de Infectiecommissie van deze organisatie (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, voorzitter), Revalidatie Friesland, te weten in de Infectiecommissie van deze organisatie (mw. dr. A.H. Brandenburg, lid) en incidenteel met diverse verpleeghuizen.

5.1.9. LIDMAATSCHAPPEN Stafleden • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) • Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVvM) • Vereniging voor Infectieziekten (VIZ) • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care • Werkgroepen Oost en West van de NVMM • Werkgroep Moleculaire Diagnostiek van Infectieziekten • American Society for Microbiology (ASM) • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP) • Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) • Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (NWKV) • European Society for Clinical Virology (ESCV) • European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) • European Study Group for Molecular Diagnostics (ESGMD) • Pan American Society for Clinical Virology (PASCV) • Hospital Infection Society (HIS) • Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) • Nederlandse Vereniging voor Klinische chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) • Commissie Moleculair Biologische Diagnostiek (CMBD) • Werkgroep Moleculaire Diagostiek van de Pathologie

Beheerder / analisten / kwaliteitsfunctionaris • Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP) • Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) • Werkgroep Kwaliteitszorg Regio Noord (WKRN) • Landelijk Overleg Kwaliteitsfunctionarissen medisch microbiologische laboratoria (LOKmml) • Werkgroep Hoofdanalisten Streeklaboratoria (WHS) • Werkgroep Hoofdanalisten Klinische Virologische Laboratoria in Nederland (WHV) De WHS-bijeenkomsten werden bezocht door J. Hitzert, R. Muiser en mw. T.R. van Dijk. De WHV-bijeenkomsten werden bezocht door J. Hitzert.

5.1.10. NASCHOLING / CURSUSSEN / CONGRESSEN / SYMPOSIA Stafleden • Wetenschappelijke voorjaarsvergadering, NVMM, Arnhem (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, mw. dr. A.H. Brandenburg, C. Roggeveen, mw. dr. G.T. Noordhoek, mw. dr. R. Luderer, mw. dr. K. Waar, dr. J.F.L. Weel, dr. J.H. van Zeijl) • Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (mw. dr. A.H. Brandenburg, mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, dr. J.F.L. Weel) • Infecties op de Intensive Care, NVAMM, Amsterdam (dr. J.F.L. Weel) • Werkconferentie MCL (dr. J.F.L. Weel, dr. J.H. van Zeijl) • Plaats van Quantiferon-test. Refereeravond Laboratorium voor Infectieziekten Groningen (dr. J.F.L. Weel) • HCV-round table conference: diagnosis and treatment, Mijdrecht (dr. J.F.L. Weel) • MRSA search and destroy, Amersfoort (dr. J.F.L. Weel) • Virale infectie in verpleeg/verzorgingshuizen, refereeravond verpleeghuisartsen (dr. J.F.L. Weel) • Therapie van stafylokokkeninfecties, refereeravond interne geneeskunde MCL (dr. J.F.L. Weel) • Light Cycler gebruikersdag, Amersfoort (Dr. J.F.L. Weel) • Schimmelinfecties, Amersfoort (dr. J.F.L. Weel) e • 9 infectieziektensymposium, Amersfoort (dr. J.F.L. Weel) • Behandeling HCV, Amsterdam (dr. J.F.L. Weel) • Wetenschappelijke najaarsvergadering NVMM (mw. dr. K. Waar) • Intensive Care & Infection (mw. dr. K. Waar) • Gebruikersgroep Phoenix (mw. dr. K. Waar) • ICSI Stockholm (mw. dr. K. Waar) • ESBL-symposium (mw. dr. K. Waar) • ESCMID Hospital epidemiology (mw. dr. K. Waar) • ECCMID (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, C. Roggeveen) • Minisymposium pijnbestrijding (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • Nascholing CCKL-auditor (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • Medisch Specialist 2007 (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • De Anatomische Les (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • Workshop “Hepatitis C; therapie op maat” (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • SWAB-symposium (mw. dr. A.H. Brandenburg) • ICSI (mw. dr. A.H. Brandenburg) • HIS (mw. dr. A.H. Brandenburg) • EBRO cursus “evidence based richtlijnontwikkeling” (mw. dr. A.H. Brandenburg) • SHEA Chicago (dr. J.H. van Zeijl) th • 14 International Symposium on Infections in the Immunocompromised Host, Crans-Montana, Zwitserland (dr. J.H. van Zeijl) • Training Course in Hospital Epidemiology (ESCMID/SHEA), Baden/Wenen (dr. J.H. van Zeijl) • Werkgroep Moleculaire Diagnostiek en Infectieziekten (mw. dr. R. Luderer, mw. dr. G.T. Noordhoek)

• • • • • • • •

QCMD Scientific Advisory Board meeting, Amsterdam (mw. dr. G.T. Noordhoek) 6th. Int. Symposium on Molecular Diagnostics, Graz, Oostenrijk (mw. dr. G.T. Noordhoek) 22nd Clinical Virology symposium and annual meeting of the Pan American Society for Clinical Virology, Clearwater Beach, Florida, USA (mw. Dr. R. Luderer) Molecular Virology Workshop, Clearwater Beach, Florida, USA (mw. dr. R. Luderer) Themaochtenden Commissie Moleculair Biologische Diagnostiek (mw. dr. R. Luderer) Corbett gebruikersdag, Westburg, Leusden (mw. dr. R. Luderer) 38th International training workshop on BioNumerics and GelCompar II, Applied Maths, Gent, België (mw. dr. R. Luderer) ABI 3130 training, Applied Biosystems, on site (mw. dr. R. Luderer)

Beheerder / analisten / kwaliteitsfunctionaris • Basisopleiding leidinggeven en management, Zwolle (mw. T.R. van Dijk) • Fixatietechnieken en kleurtechnieken parasitologie, AMC Amsterdam (mw. J. Zijlstra-de Vries, mw. H. Staring) • Medische Parasitologische Diagnostiek, UMC St. Radboud Nijmegen (mw. H. Nguyen, mw. Y. van der Bij) • Congres NVML Dynamiek in perspectief (mw. C. de Boer-Bekius, mw. A. Bootsma, mw. A. de Jong, mw. J. de Vries-Fokkema, J. Hitzert) • NVML ESBL symposium, Zeist (mw. C. van der Meer, mw. M. Kousbroek-Boon, mw. H. Staring) • NVML symposium Moleculair biologische technieken in de microbiologie, Zwolle (mw. P. KuijperClaessen, mw. H. Nguyen) • Dermatofieten symposium, Hogeschool Leiden (J. Pasma) • Cursus antibiotica Hogeschool Utrecht (A. Agema) • Laboratorium diagnostiek Virologie, Leiden (mw. F. Snijder) • Werkbezoek LUMC, Leiden en STAR, Rotterdam (J. Bosch en J. Hitzert) • Symposium SOA’s in Friesland, Oranjewoud (mw. H. Huisman-Ottema, mw. M. Stellingwerf-van der Pol, J. Bosch, B. Steendam) • Pre- en postnatalescreening bijeenkomst, Bunnik (J. Hitzert) • Gebruikserdag Nuclisens easyMag (S. Mulder) • Bijscholing intern auditor CCKL (mw. A. Bootsma, A. Agema, mw. dr. G.T. Noordhoek, mw. H Huisman-Ottema, J. Bosch, mw. M. Vogelzang, S. Mulder en mw. J. de Vries-Fokkema) • Training intern auditor CCKL (mw. J. Jongstra-Jetten en mw. M. Visser) • Symposium Cycle Systems (mw. J. de Vries-Fokkema)

5.1.11. VISITATIES Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele nam als visitator deel aan beroepsvisitaties van andere vakgroepen Medische Microbiologie. Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, mw. dr. G.A. Kampinga en mw. dr. G.T. Noordhoek namen als visitator deel aan visitaties van CCKL.

5.1.12. COMMISSIES / BESTUURSWERKZAAMHEDEN • Kerncommissie FROBAZ (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Overleg Klinisch Chemici Friesland/artsen-microbioloog (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) • Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek, sectie infectieziektenserologie (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Werkgroep “Diagnostiek en behandeling van de perifere facialisverlamming” van het CBO (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Bestuur Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) (mw. M.H. Dammer, penningmeester) • Commissie Nascholing van de NVMM (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, secretaris tot 12-04’06, dr. J.H. van Zeijl, secretaris per 12-04-‘06)

• • • • • • • • •

Commissie Laboratoriumonderwijs van de NVMM (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, lid tot november) Bestuur Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (mw. dr. A.M.W. van ElsackerNiele, per 12-04-’06) Commissie Kwaliteit van de NVMM (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, per medio maart) Algemene Visitatiecommissie NVMM (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, per medio maart) Werkgroep Moleculaire Diagnostiek Infectieziekten, penningmeester en ledenadministratie (mw. dr. G.T. Noordhoek) QCMD, secretary Scientific Advisory Board (mw. dr. G.T. Noordhoek) QCMD, panel producer QC on M. tuberculosis (mw. dr. G.T. Noordhoek) Vereniging voor Moleculaire Diagnostiek in de Gezondheidszorg in oprichting (mw. dr. R. Luderer, lid stuurgroep) Bestuur landelijk overleg kwaliteitsfunctionarissen medisch microbiologische laboratoria (mw. J. de Vries-Fokkema)

5.1.13. KWALITEITSJAARVERSLAG 1. ALGEMEEN Kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid van de afdeling is gericht op het beheersen en voortdurend verbeteren van de kwaliteit van de dienstverlening, het laboratoriumonderzoek en het functioneren van de afdeling. Een intensieve interactie tussen artsen-microbioloog en laboratoriumpersoneel, de klinische aanvragers, ziekenhuishygiënisten, klinisch chemici, ziekenhuisapothekers, (verpleeg)huisartsen, GGD-artsen en andere zorgverleners is daarbij een onontbeerlijke voorwaarde voor maximale effectiviteit van de dienstverlening en het voorkómen van niet-doelgerichte of overbodige diagnostiek en therapie. Hierop wordt ingezet. Kwaliteitssysteem Om de kwaliteit aantoonbaar te maken, te borgen en voortdurend te verbeteren is een kwaliteitssysteem opgezet en ingevoerd. De inrichting van dit systeem is gebaseerd op de “CCKL (Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg) Praktijkrichtlijn”. In 2006 is hard gewerkt om de laatste onderdelen van het kwaliteitssysteem te implementeren. Eind 2006 was het systeem zover klaar dat de aanvraag voor het beoordelen van het systeem, door CCKL, kon worden ingediend. Deze beoordeling zal in 2007 plaatsvinden.

2. VERBETERACTIES In het verslagjaar is een belangrijke stap gezet om de kwaliteit op alle fronten te kunnen waarborgen. Diverse rapportages zijn periodiek in het MM-overleg integraal besproken en er zijn actiepunten opgepakt. Het managementreview is gehouden en naar aanleiding daarvan zijn ook weer actiepunten opgepakt. De kwaliteit middels digitale koppelingen is ook voortvarend ter hand genomen. Het doel is dat alle huisartsen en ziekenhuizen eind 2007 digitaal gekoppeld zijn en on line alle uitslagen zeer snel kunnen inzien. Binnen MM is tevens hard gewerkt om op basis van inzicht in kostprijzen de managementrapportages beter te kunnen monitoren en beheersen. Ook zijn nieuwe afspraken gemaakt over de gevolgen van grotere investeringen. Op basis van een businessplan wordt bij een voorgenomen investering integraal getoetst of deze investering voor MM

voordelen oplevert. Dit betreffen zowel de baten als de lasten in combinatie met de sociale gevolgen. Voordeel is dat niet meer achteraf onverwachte situaties zich kunnen voordoen. Ook is met de ontwikkeling gestart om de doorlooptijden van de onderzoeken vast te leggen. Doel: state of the art kwaliteit leveren middels een goede en verantwoorde planning. In het volgende jaar zal dat verder worden geïntegreerd in het productieproces. Naar verwachting kunnen door innovaties verschillende onderzoeken sneller uitslagen genereren.

3. KLACHTEN en KWALITEIT Fouten en afwijkingen in het primaire proces worden in de praktijk tijdig onderkend en gecorrigeerd. Om inzicht te krijgen in hoe vaak fouten worden geconstateerd worden deze geturfd. Eenmaal per kwartaal worden de geturfde fouten en afwijkingen besproken. Daar waar mogelijk worden concrete doelstellingen geformuleerd en acties ondernomen om herhaling van de gemaakte fouten te voorkomen. In 2006 zijn de meest voorkomende fouten besproken in het werkoverleg. In 2006 werden 510 fouten geturfd (2005: 587, een daling van 13,3%). Klachten en afwijkingen worden gemeld met behulp van een klachtenformulier. In 2006 zijn 43 klachten en afwijkingen gemeld (2005: 28). 4 van deze meldingen waren afkomstig van derden. Alle klachten en afwijkingen zijn direct in behandeling genomen en opgelost. Op basis van de registraties werd geconcludeerd dat er geen sprake is van structurele klachten en afwijkingen. Aanvragen die niet correct worden ingestuurd worden voorzien van een opmerking waarin de afwijking ten opzichte van de gestelde eisen is verwoord. De opmerking wordt op het uitslagrapport vermeld, zodat de aanvrager hiervan op de hoogte wordt gesteld.

4. INTERNE en EXTERNE KWALITEITSBEOORDELING Interne audits Om de werking van het kwaliteitssysteem objectief te kunnen aantonen worden regelmatig interne kwaliteitsaudits gehouden. Deze kwaliteitsaudits worden uitgevoerd door medewerkers van het LVF die hiervoor zijn opgeleid. Regelmatig worden de interne auditoren bijgeschoold. Geconstateerde tekortkomingen in het kwaliteitssysteem worden gerapporteerd. Op basis van deze rapporten worden actieplannen ontwikkeld om ervoor te zorgen dat het kwaliteitssysteem op het gewenste niveau wordt gebracht. Externe kwaliteitsbewaking Om de kwaliteit van de analysemethoden te kunnen vergelijken met die van andere laboratoria neemt de afdeling deel aan externe kwaliteitsbewakingprogramma’s (rondzendingen). In het verslagjaar werd, evenals voorgaande jaren, deelgenomen aan alle, voor het analysepakket relevante, externe rondzendingen. De resultaten van de rondzendingen waren veelal boven het landelijk gemiddelde.

5.1.14. WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN en ONDERWIJS Publicaties • Liesker J, van Elsacker-Niele AMW, Blanken R, Halma C. A cloudy bag and genital ulcers. Clinical Nephrology 2006;65(5):378-279. • Van Merode AE, van der Mei HC, Busscher HJ, Waar K, Krom BP. Enterococcus faecalis strains show culture heterogeneity in cell surface charge. Microbiology 2006;152:807814. • Piriou ER, van Dort K, Weel JF, Bemelman FJ, Gamadia LE, van Oers MH, van Baarle D. Detailed kinetics of EBV-specific CD4+ and CD8+ T cells during primary EBV infection in a kidney transplant patient. Clin Immunol 2006 Apr;119(1):16-20. • Van Doorn HR, Bruijnesteijn van Coppenraet ES, Duim B, Vandenbroucke-Grauls CM,

•

• • •

• • • •

Weel JF, Dankert J, Kuijper EJ, de Jong MD. Silica-guanidinium thiocyanate-based nucleic acid isolation protocol does not improve sensitivity of two commercial tests for detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006 Oct;25(10):673-5. Van den Broek PJ, Arends J, Bernards AT, De Brauwer E, Mascini EM, van der Reijden TJK, Spanjaard L, Thewessen EAPM, van der Zee A, van Zeijl JH, Dijkshoorn L. Epidemiology of multiple Acinetobacter outbreaks in The Netherlands during the period 1999-2001. Clinical Microbiology and Infection 2006;12(9),837–843. Savelkoul PHM, Catsburg A, Mulder S, Oostendorp L, Schirm J, Wilke H, van der Zanden AGM, Noordhoek GT. Detection of Mycobacterium tuberculosis compex with ral time PCR: comparison of different primer-probe sets based on the IS6110 element. J.Microbiol.Meth., 2006;66:177-180 Noordhoek GT, Final report, QCMD 2005 Mycobacterium tuberculosis profiency panel. Brandenburg AF, E Poelstra, RJH Koppers, JH Strijbos, E Heddema, GT Noordhoek. Value of real time PCR for the detection of Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila and Chlamydophila spp. in diagnostics for community acquired pneumonia. Posterpresentatie NVMM, Papendal Noordhoek GT, M Ieven, R. Roosendaal. Reliable performance of molecular microbiological methods for diagnosis of infectious diseases. Posterpresentatie NVMM, Papendal Oosting M, S Mulder, JFL Weel, GT Noordhoek. Nucleic acid extraction from micro-organisms in clinical samples, comparison of the manual Boom method with the miniMAG (bioMérieux). Posterpresentatie NVMM, Papendal. Poelstra E, GT Noordhoek, MH Hooghiemstra, S Mulder and A Brandenburg. Detection of enterovirus and parechovirus in clinical samples. Posterpresentatie NVMM, Papendal. Zeijl van JH, Jillesen-Hofstra T, Joosten P, Noordhoek GT. A Toilet as source of an outbreak with extended spectrum B-lactamase producing Escherichia coli on an hematological intensive care unit. Posterpresentatie tijdens 16th annual scientific meeting of SHEA, 20 maart 2006, Chicago, USA.

Presentaties • Brandenburg AH. Posterpresentatie voorjaarsvergadering NVMM. Value of real time PCR for the detection of Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, and Chlamydophila pneumoniae in diagnostics for community acquired pneumonia. • Brandenburg AH. Posterpresentatie HIS Amsterdam. Urinary tract infections after removal of urinary catheter; no effect of nitrofurantoin profylaxis. • Van Elsacker-Niele AMW. Symposium “SOA’s in Friesland: herkennen en aanpakken”. “SOA’s in het kort”. • Van Elsacker-Niele AMW. Workshop “MRSA in de huisartsenpraktijk”. • Waar K. Regionale refereeravond verpleeghuisartsen, organisatie NVVA. “De microbioloog en het verpleegtehuis”. • Luderer R, Bossink AWJ, Deege MPD, van Gorp JMH, Oudejans SJG, Thijsen SFT. A possible role for Epstein-Barr virus in the pathogenesis of pleural effusion. Poster 22nd Clinical Virology symposium and annual meeting of the Pan American Society for Clinical Virology, Clearwater Beach, Florida, USA Onderwijs • Onderwijs Wenckebach Instituut opleiding ziekenhuishygiëne (Groningen) (dr. J.H. van Zeijl) • Onderwijs arts-assistenten interne geneeskunde MCL (dr. J.H. van Zeijl) • Onderwijs arts-assistenten longziekten MCL (dr. J.H. van Zeijl) • Gastcollege schimmelinfecties en –diagnostiek voor de opleiding anaesthesie- en OK verpleegkundigen Wenckebach Instituut Groningen (Dr. J.H. van Zeijl) • HLO-opleiding Medisch analist, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden (alle stafleden, mw. J.S. de Boer-Bekius, mw. J. Bakker, mw. M.H. Dammer, mw M. Hooghiemstra, mw H. Huisman-Ottema en dhr. S. Mulder)

•

Werkgroep Moleculaire Diagnostiek Infectieziekten : mw. G. T. Noordhoek, S. Mulder en mw. M. Oosting

5.2. AFDELING PATHOLOGIE 5.2.1. ALGEMEEN VERSLAG Het jaar 2006 heeft een normale ontwikkeling doorgemaakt t.a.v. productiegegevens. Er is in het afgelopen jaar veel tijd besteed aan de totstandkoming van het Laboratorium Informatiesysteem Glims van de firma Mips. Door de afdeling Pathologie is een beleidsplan vastgesteld voor de jaren 2006-2010. In dit beleidsplan heeft de Pathologie haar missie en visie over het te voeren beleid voor de komende vijf jaar geformuleerd. Behalve doelstellingen voor de gehele afdeling zijn er ook doelstellingen per subafdeling gesteld. Voor de subafdeling Cytologie was een belangrijke plaats weggelegd voor het ontwikkelen van dunne laag cytologie. Door de ontwikkelingen binnen het bevolkingsonderzoek is dit voorlopig even in de koelkast gezet. Wel wordt nog gekeken naar het invoeren van dunne laag cytologie buiten het bevolkingsonderzoek om. Voor de subafdeling Histologie is verder gekeken naar de aanschaf van een immunostainer, waarbij de voorkeur is uitgegaan naar de firma Menarini. In 2007 zullen de kleurmachines worden geleverd. T.a.v. de moleculaire diagnostiek is het totstandkomen van de Moleculair Diagnostische Unit (MDU) van belang. Het betreft hier een participatie van de afdelingen Pathologie en Medische Microbiologie van het LVF met de Klinische Chemie en Farmacie van Zorggroep Noorderbreedte. Op 20 juni 2006 vond visitatie plaats door de Laboratorium Visitatie Commissie van de Nederlandse Vereniging Voor Pathologie (NVVP). Het was een goede visitatie, waarbij de visitatiecommissie de praktijk t.a.v. de beroepsuitoefening met een maximale termijn van vijf jaar heeft gewaardeerd. Uiteraard waren er aanbevelingen, welke meegenomen zullen worden in de komende jaarplannen. T.a.v. de ontwikkeling van het kwaliteitssysteem is er een systeemaudit geweest aan het eind van het jaar. Tijdens de interviews en het werkplekbezoek blijkt dat er een goed werkend kwaliteitssysteem aanwezig is en dat vele zaken goed zijn geregeld. De aanbevelingen uit het rapport zullen meegenomen worden in 2007. Vooralsnog is het de bedoeling dat er een externe audit door het CCKL plaatsvindt, eind 2007 of begin 2008.

5.2.2. VERSLAG VAN DE WERKZAAMHEDEN Obducties Het totale aantal obducties bedroeg in het afgelopen jaar 211. Het aantal obducties op foetussen bedroeg 39; dit is 2 meer dan het jaar daarvoor. De obducties op foetussen werden binnen het LVF verricht. Overzicht van het aantal obducties (inclusief foetussen) per ziekenhuis: Ziekenhuis 2005 2006 Talma Sionsberg, Dokkum Nij Smellinghe, Drachten De Tjongerschans, Heerenveen

7 14 29

14 21 28

MCL Antonius Ziekenhuis Sneek Huisartsen (in de diverse ziekenhuizen) Verpleeghuizen

73 20 32 1

75 36 32 4

Overzicht van het aantal obducties op foetussen per ziekenhuis: Ziekenhuis 2005 Talma Sionsberg, Dokkum Nij Smellinghe, Drachten De Tjongerschans, Heerenveen MCL Antonius Ziekenhuis Sneek Huisarts/verloskundige

2006

6 4 9 12 5 1

8 3 3 16 8 1

Routine histologisch onderzoek Het aantal inzendingen voor histologisch onderzoek toonde net als verleden jaar een stijging: van 42.743 naar 43.905 inzendingen. Dit is een stijging van bijna 3%. Overzicht van het aantal inzendingen voor histologisch onderzoek, verdeeld over de ziekenhuizen en huisartsen. De inzendingen van derden en verpleeghuizen zijn buiten beschouwing gelaten. Ziekenhuis 2005 2006 Talma Sionsberg, Dokkum Nij Smellinghe, Drachten De Tjongerschans, Heerenveen MCL Antonius Ziekenhuis Sneek Huisartsen

2005 7286 6034 15775 6754 4835

2234 7849 6289 15727 6620 5113

SPECIALE TECHNIEKEN: Bothoudende monsters In 2006 werden totaal 548 inzendingen aangeboden die bothoudend waren. In totaal zijn er 1114 monsters verwerkt. soort weefsel

Heupkoppen Beenmerg obducties Rib Controle botbank Exostose Kaak / hoofd / hals

aantal inzendingen 2006

aantal monsters 2006

141 148 6 0 16 17

494 155 14 0 24 46

Botboring Bot uit extremiteiten Tanden / kiezen Diversen

35 12 0 173

36 20 0 325

totaal:

548

1114

Plasticinbedding De verwerking van materiaal voor plasticinbedding toonde een zeer lichte stijging van een aantal monsters alsmede een lichte stijging van het aantal inzendingen. Verder worden sinds enkele jaren alleen de cristabiopten nog verwerkt met de plasticmethode; lymfklieren niet meer vanwege het dunner snijden van de paraffinecoupes (derhalve van de lijst afgehaald). soort weefsel aantal aantal aantal aantal inzendingen monsters inzendingen monsters 2005 2005 2006 2006

Wervel / bot Cristabiopten Diversen

1 428 6

1 761 10

0 427 0

0 778 0

totaal:

435

772

427

778

Speciale kleuringen Naast de routinekleuring, de Haematoxyline-Eosine, worden veel inzendingen gekleurd met speciale kleuringen. Sinds enkele jaren worden gegevens betreffende aanvragen voor speciale kleuringen in de computer opgeslagen. Daarnaast worden ook de tellingen van “extra HE-coupes”, voor vervolgonderzoek gesneden coupes, in dit systeem opgeslagen. Op dit gebied nemen de werkzaamheden gestaag toe. Totaal werden er 23.102 speciale kleuringen aangevraagd op 20.463 blokjes van 16.446 inzendingen. De "top vier" ziet er als volgt uit: speciale kleuring IJzerkleuring Giemsakleuring (Helicobacter pylori in maagbiopten) PAS-kleuring Zure Alcian-Blue Extra HE (voor vervolgonderzoek)

2005 aantal nummers 568 3213

2005 aantal coupes 618 4828

2006 aantal nummers 620 3430

2006 aantal coupes 650 5782

5016 548

6768 584 22581

5244 485

7707 509 22007

Naast de speciale kleuringen worden ook in enkele gevallen fluorescentiemicroscopie-technieken toegepast, te weten voor: a. Auramine-Rhodamine voor tuberkelbacillen: soort weefsel

aantal inzendingen 2005

aantal monsters 2005

aantal inzendingen 2006

aantal monsters 2006

Weefsel in coupe Materiaal van cytologie

201 104

252 104

164 79

185 81

aantal inzendingen 2005

aantal monsters 2005

aantal inzendingen 2006

aantal monsters 2006

92

211

84

178

b. Congo-rood / thioflavine voor amyloid: Kleuring

Congo-rood / thioflavine

Immunohistochemie Onderstaande tabel toont de productie van 2005 en 2006. In de kolommen “nummers” staan de aantallen T- en C-nummers waarvoor immunohistochemisch onderzoek is verricht. In de kolommen “kleuringen” staat het aantal glaasjes dat in totaal gekleurd is. Afgelopen jaar was er opnieuw een flinke stijging over de gehele linie. Het onderzoek histologie-paraffine betreft het grootste deel van de productie en is gestegen met 14%. Hormoonreceptordiagnostiek voor het mammacarcinoom is gestegen met 2,6% (aangezien op alle mammatumoren een hormoonreceptorbepaling wordt verricht betekent dit dat er een stijging is van het aantal mammatumoren). Immunodiagnostiek op cytologiemateriaal is opnieuw licht gestegen. Huidfluorescentie is licht gestegen. De lymfklierfluorescentie is licht gedaald. De nierfluorescentie is gelijk gebleven. De totale productie is qua nummers gestegen met 9,7% en qua kleuringen met 12,5%.

Onderzoek

2005

2006

nummers

Kleuringen

nummers

kleuringen

Histologieparaffine HR mammacarcinoom¹ Cytologie Huidfluorescentie Lymfklierfluorescentie² Nierfluorescentie Longfluorescentie Overig vriesmateriaal

2029 627 129 202 41 57 0 220

15985 1458 1168 1689 287 454 0 223

2372 644 122 227 16 49 0 232

18794 1529 1217 2005 133 374 0 238

totaal aantal:

3305

21264

3662

24290

1. Hormoonreceptor-onderzoek mammacarcinoom paraffinemateriaal. 2. Fluorescentie-onderzoek vriesmateriaal lymfklier i.v.m. vraagstelling maligne lymfoom.

Voor het borgen van de kwaliteit van de immunohistochemische kleuringen worden zowel negatieve als positieve controlekleuringen meegenomen: 2005 2006 controlekleuringen:

neg.

pos.

neg.

pos.

totaal aantal:

3034

7709

3525

8389

In dit kader kan het ook nodig zijn de kleuringen zonodig te herhalen of aan te vullen met andere markers:

2005 nummers: totaal aantal:

2006

herhalingen

aanvullingen

herhalingen

aanvullingen

108

262

103

344

HER2 Het diagnostisch panel is in 2005 uitgebreid met de Her2-kleuring als aanvulling op de borstkanker diagnostiek. Met de CBO-richtlijn “Behandeling van het Mammacarcinoom” november 2004 is dit een verplichte bepaling in het kader van de mammadiagnostiek. Bij een aantal patiënten met borstkanker treedt een overexpressie op van het HER2-eiwit als onderdeel van het proces van maligne transformatie en tumorprogressie. Overexpressie van het HER2-eiwit op het oppervlak van borst-kankercellen is van belang voor het bepalen van het therapieplan. Afhankelijk van nog andere prognostische factoren kan overexpressie van Her2 betekenen dat de patiënt specifieke chemotherapie-kuren krijgt of dat de patiënt wordt behandeld met TM. Herceptin De kwantitatieve IHC-bepaling van de Her2 moet gezien de (gezondheids- en financiële) consequenties aan strikte kwaliteitseisen voldoen. Op het LVF wordt gebruik gemaakt van de FDA approved HercepTestTM van DAKO, de beoordeling wordt gedaan door 2 pathologen en er wordt geparticipeerd in het landelijke netwerk kwaliteitscontrole Her2 (zie hieronder) alsmede in de SKKProndzendingen. HER 2 bepalingen: totaal aantal:

vanaf 1 aug 2005

2006

387

987

De mate van expressie wordt uitgedrukt in een scorerapport: scorerapport HER2-eiwit scoreverdeling scoreverdeling overexpressie over 2005 over 2006 beoordeling over 387 bepalingen 0 negatief 78 % 97,8% 1+ negatief 2+ positief 22 % 2,2% 3+ positief De 2+ scores worden alle d.m.v. een moleculaire FISH-techniek herbevestigd; het materiaal wordt hiervoor doorgestuurd naar de afdeling Pathologie van het UMC te Groningen. Immunostainer In 2006 zijn de voorbereidingen gemaakt voor invoering van geautomatiseerde uitvoering van immunohistochemie door middel van een zogenaamde Immunostainer. Daartoe is een werkgroep ingesteld, een plan van wensen en eisen opgesteld en zijn enkele workshops bezocht. SKKP (Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie) In 2006 is deelgenomen aan de kwaliteitsrondzendingen voor de volgende markers: ER, Her2, PLAP, CD30, AFP, B-HCG, CD117, SMA en Desmine welke alle als voldoende werden gekwalificeerd.

Cytologie Verslag werkzaamheden Totaal aantal inzendingen: a. cervix cytologie: - bevolkingsonderzoek (BVO)

: 20724

- medische indicatie (MI)

: 7565 : 6828

b. algemene cytologie

tabel 1: overzicht van het aantal cervix- en algemene cytologie-inzendingen, per inzender Inzender

2005

2006

cervix cytologie

alg. cytologie

cervix cytologie

alg. cytologie

MCL-Leeuwarden

956 (2,8%)

2484 (7,2%)

1056 (3,0%)

2730 (7,8%)

Talma Sionsberg

425 (1,2%)

329 (1,0%)

422 (1,2 %)

327 (0,9 %)

Nij Smellinghe

716 (2,1%)

1208 (3,5%)

784 2,2 %)

1179 (3,4 %)

De Tjongerschans

690 (2,0%)

1377 (4,0%)

679 (1,9 %)

1519 (4,3 %)

Antonius Ziekenhuis

999 (2,9%)

913 (2,7%)

874 (2,5 %)

955 (2,7 %)

MCL-Harlingen Huisartsen Diversen totaal:

101 (0,3%)

69 (0,2%)

101 (0,3 %)

64 (0,2 %)

24039 (69,9%)

36 (0,1%)

24325 (69,2%)

51 (0,1 %)

65 (0,2%)

0 (0,0%)

48 (0,1 %)

3 (0,0 %)

27991 (81,4%)

6416 (18,6%)

28289 (80,6%)

6828 (19,4)

tabel 2: overzicht van de hoeveelheid onderzochte preparaten. Onderverdeeld in bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO) en medische indicatie-cytologie (MI) en aard van de afwijking*.

Pap klasse

BVO aantal %

PAP 0 (B3) PAP 1 PAP 2 PAP 3a LD PAP 3a l.atyp. endom PAP 3a MD PAP 3b ED PAP 4 CIS + AIS PAP 4 suspect em carc. PAP 4 susp. andere maligniteiten PAP 5 invasief plav. carc. PAP 5 endom.carc. PAP 5 meta. carc. PAP 5 adeno. Endocervix totaal

2005 MI aantal %

totaal BVO aantal % Aantal %

198 19801 276 110 9 47 44 24 0 0

1.0 96.6 1.4 0.5 0.04 0.2 0.2 0.1 0.00 0.00

103 1.4 6706 89.6 315 4.2 153 2.1 67 0.9 61 0.8 32 0.4 20 0.3 7 0.1 0 0.00

301 1.1 26507 94.7 591 2.1 263 1.0 76 0.3 108 0.4 76 0.3 44 0.2 7 0.03 0 0.00

0 0 0 0 20509

0.00 0.00 0.00 0.00

4 0.1 8 0.1 5 0.1 1 0.01 7482

4 8 5 1 27991

0.01 0.03 0.02 0.00

212 1,0 19994 96,5 289 1,4 104 0,5 6 0,0 51 0,2 34 0,2 34 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0 0 0 20724

0,0 0,0 0,0 0,0

2006 MI aantal %

totaal aantal %

142 1,9 6629 87,6 343 4,5 189 2,5 57 0,8 104 1,4 40 0,5 24 0,3 13 0,2 0 0,0

354 26623 632 293 63 155 74 58 13 0

1,3 94,1 2,2 1,0 0,2 0,5 0,3 0,2 0,0 0,0

0,0 0,2 0,1 0,0

3 15 4 2 28289

0,0 0,1 0,0 0,0

3 15 4 2 7565

* de afwijkingen van het endocervicale cilinderepitheel (van PAP 2 t/m PAP 4) zijn gezamenlijk met de plaveiselcellige afwijkingen genoteerd. Hogere afwijkingen zijn apart benoemd.

tabel 3: overzicht aantal cervixuitstrijken per ziekenhuis/inzender en diagnose. Totaal van bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (BVO) en medische indicatie (MI) verdeeld naar PAP-klasse. PAPKlasse

0 [B3] 1

BVO/ MI

BVO MI BVO

inzenders

totaal

MCL Talma Nij Tjonger- Antonius MCL Huisartsen AZC Diversen L’den Sionsberg Smellinghe schans Ziekenhuis H’lingen 1 0 0 0 0 0 211 0 0 19 8 12 7 20 2 74 0 0 42 24 44 22 42 4 19788 15 13

212 142 19994

MI BVO MI 3a BVO LD MI 3a BVO MD MI 3a BVO endom MI 3b BVO ED MI 4 BVO CIS/AIS MI 4 BVO susp.em.carc MI 4 susp. / BVO andere mal. MI 5 invasief BVO plav.carc. MI 5 BVO endom.carc. MI 5 BVO metastase MI 5 BVO endoc. carc. MI totaal BVO MI totaal BVO+MI 2

856 1 45 1 32 0 24 0 12 0 7 0 4 0 4 0 0 0 2 0 4 0 1 0 1 45 1011 1056

354 0 15 0 10 0 5 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 24 398 422

646 0 38 0 20 0 7 0 7 0 4 0 5 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 740 784

573 1 29 0 14 0 12 0 8 0 4 0 2 0 3 0 0 0 0 0 2 0 1 0 1 23 656 679

732 2 33 0 11 0 6 0 10 0 5 0 2 0 2 0 0 0 1 0 7 0 1 0 0 44 830 874

77 0 6 0 4 0 1 0 2 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 96 101

3376 285 177 101 97 50 48 6 16 33 17 34 10 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 20508 3817 24325

4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 4 20

11 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 13 28

6629 289 343 104 189 51 104 6 57 34 40 34 24 0 13 0 0 0 3 0 15 0 4 0 2 20724 7565 28289

Revisie Bij revisie van de uitstrijken, waar cytologisch geen afwijkingen werden gevonden en waarbij de histologische uitslag een carcinoom vermeldde, betrof het 20x een adenocarcinoom van het endometrium. In 3 gevallen was aangegeven dat het een afwijkend celbeeld betrof met als advies verder onderzoek. In 5 van deze gevallen werden bij revisie afwijkende cellen gevonden.

tabel 4: de leeftijdsgroepen van het BVO uitgezet naar afwijking.

leeftijd in jaren

totaal lichte dysplasie 3aLD

%

totaal matige dysplasie 3aMD

totaal totaal ernstige en endometrium carcinoma in situ afwijking

%

3b/CIS

%

%

totaal afwijkingen leeftijds groep

totaal ingezonden in deze leeftijds groep

%

30

23

1,5

18

1,2

21

1,4

0

0,0

62

4,1

1517

35

11

1,0

4

0,4

8

0,7

0

0,0

23

2,0

1132

40

25

0,8

5

0,2

8

0,3

0

0,0

38

1,2

3229

45

14

0,6

5

0,2

6

0,3

0

0,0

25

1,1

2345

50

4

0,3

4

0,3

1

0,1%

1

0,1

10

0,8

1257

55

0

0,0

0

0,0

1

0,2

0

0,0

1

0,2

421

60 0 0,0 totaal opgeroepen leeftijdsgroepen 2005 totaal BVO uitstrijken 2005

2

0,1

0

0,0

2

0,1

4

0,3

1521 11422 20509

Het blijkt dat met name in de leeftijdsgroep van de 30-jarigen de meeste hoge afwijkingen voorkomen.

De screeningsorganisatie Friesland heeft daarom deze leeftijdsgroep hierop attent gemaakt in de uitnodigingsbrief voor het BVO. De opkomst in deze groep blijkt lager dan in de andere leeftijdsgroepen, oorzaak: zwangerschappen.

tabel 5: overzicht van de verschillende oorzaken van verminderde beoordeelbaarheid van de cervixcytologie. a

B2

b

%

n

c

%

n

d

%

n

n

e

%

f

%

n

g

%

n

h

%

n

j

%

n

totaal B2 %

n

totaal inzendingen %

n

BVO MI

232 229

1.1 442 3.0 166

2.1 102 2.2 66

0.5 42 0.2 23 0.9 18 0.2 21

0.1 42 0.3 16

0.2

9 2

0.0 23 0.1 2327 11.2 0.0 16 0.2 558 7.4

3242 15.6 1092 14.4

20724 7565

totaal

461

1.6 608

2.1 168

0.6 60 0.2 44

0.2 58

0.2 11

0.0 39 0.1 2885 10.2

4334 15.3

28289

a

B3

b

%

n

c

%

n

d

%

n

BVO

9

0.0

19

0.1 115

MI

19

0.3

18

0.2

totaal

28

0.1

37

0.1 179

0.6

64 0.8 0.6

n

e

0.2

f

g

h

j

totaal B3

% n % n % n % n % n 2 0.0 44 0.2 0 0.0 9 0.0 14 0.1

0

0.0

212

1.0

6 0.1 17 0.2

3 0.0

9 0.1

2

0.0

142

1.9

7565

8 0.0 61 0.2

3 0.0 13

0.0 23 0.1

2

0.0

354

1.3

28289

4

0.1

%

totaal inzendingen

%

n

20724

B1 goed beoordeelbaar B2 geeft aan: voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: [probleem typering] B3 geeft aan: niet te beoordelen door: [probleem typering] Probleemtyperingen zijn: a = veel bloed b = veel leukocyten c = [te] weinig epitheelcellen d = slechte fixatie e = mechanisch beschadiging f = cytolyse g = [te] dikke uitstrijk h = [te] weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cilindercellen j = ontbreken van endocervicale cilindercellen

Algemene cytologie: tabel 6: overzicht van het totaal aantal inzendingen (cervix en algemene cytologie) per inzender, verdeeld naar aard materiaal. materiaal A B C* D E F G H I J

3 133 387 1056 11 774 15 0 75 98 2

4

5

6

7

8

32 6 422 4 71 0 0 19 13 3

59 446 784 5 146 21 0 38 43 8

47 276 679 20 716 2 0 36 132 1

45 154 874 27 304 0 1 62 38 6

0 1 101 0 3 0 0 6 6 0

9 0 0 24325 3 0 0 0 40 0 0

a 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0

z 0 0 28 0 0 0 0 2 0 0

totaal 316 1270 28289 70 2014 38 1 278 330 20

K L M N P Q R S T U V W X Y Z totaal

8 10 76 7 162 16 514 12 130 53 5 0 240 1 2 3787

0 1 10 3 2 0 17 0 117 4 2 0 23 0 0 749

Horizontaal, ingezonden door: 3. MCL-Leeuwarden 4. Talma Sionsberg 5. Nij Smellinghe 6. De Tjongerschans Verticaal, aard van het materiaal: A. ascites B. urogenitaalstelsel C*. cervixuitstrijken D. bot, gewrichten E. tractus respiratoir F. tractus digestivus G. mannelijke genitaliën H. vrouwelijke genitaliën I. schildklier, bijschildklier

4 4 30 16 5 1 102 1 142 21 2 0 82 0 2 1963

0 7 15 1 4 0 76 0 62 11 0 0 112 0 1 2198

2 2 31 0 22 0 102 0 69 18 0 0 70 1 1 1829

0 0 8 0 0 0 14 0 18 4 0 0 4 0 0 165

7. Antonius Ziekenhuis 8. MCL-Harlingen 9. Huisartsen

J. cavum douglasi K. galblaas L. pericardvocht M. subcutis, huid N. lever P. liquor Q. pancreas R. lymfeklier S. bijnier

0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 1 0 0 0 0 24376

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30

14 24 27 27 195 17 825 13 545 111 10 0 531 2 6 35117

a. AZC’s z. Diversen

T. mamma, tepeldep U. speekselklier V. oor W. vruchtwater X. pleuravocht Y. oog Z. diversen

C*: het betreffen de baarmoederhalsuitstrijken (B-nummers).

tabel 7: overzicht van de doorlooptijden bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker [BVO], medische indicatie-cytologie [MI] en algemene cytologie (C) werkdagen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

BVO 2005

BVO 2006

MI 2005

MI 2006

C 2005

C 2006

aantal

%

aantal

%

aantal

%

aantal

%

aantal

%

aantal

%

1 9356 5395 2926 1916 695 156 40 5 4 15

0

3 6530 5355 3219 1936 1157 731 681 594 322 196

0

1 4180 1996 920 308 51 13 4 2 1 6

0

2 4145 2015 937 325 74 36 4 4 4 10

0

78 3270 2126 522 210 111 42 21 19 5 12

1

1140 3022 1738 564 177 76 46 20 16 7 22

16

46 26 14 9 3 1 0 0 0 0

32 26 16 9 6 5 3 3 2 1

56 27 12 4 1 0 0 0 0 0

56 27 12 4 1 0 0 0 0 0

51 33 8 3 2 1 0 0 0 0

44 25 8 2 1 0 0 0 0 0

totaal • •

20509

20724

7482

7565

6416

6828

De doorlooptijden voor B-nummers zijn weergegeven tot >10 dagen. De langere doorlooptijd bij de C-nummers wordt vooral veroorzaakt door de extra kleuringen die op het materiaal worden uitgevoerd. Tevens werden de C-nummers vaak gelijktijdig met de histologie verslagen, waarop extra kleuringen waren aangevraagd. [Het betrof sereuze vochten, longmateriaal en lymfeklierdeppen.]

5.2.3. DIVERSE ACTIVITEITEN Extramurale activiteiten dr. D. Berends - vertegenwoordiger LVF lymfomen panel regio Noord - lid Werkgroep Haematologie Friesland - staflid ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten R.A.C. Boorsma - lid Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen - staflid Antonius Ziekenhuis Sneek - staflid ziekenhuis Talma Sionsberg Dokkum C.M. Bronkhorst - lid Toelatingscommissie MCL Leeuwarden - lid Kascommissie medische staf MCL - staflid ziekenhuis MCL Leeuwarden dr. H.F. Eggink - lid bestuur Stichting Bevordering Preventieve Gezondheidszorg Friesland - lid bestuur Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker Noord-Nederland - lid Opleidingscommissie MCL Leeuwarden - lid Oncologiecommissie Tjongerschans Heerenveen - voorzitter Necrologiecommissie Tjongerschans Heerenveen - lid Werkgroep Hoofdhalsoncologie IKN - lid Werkgroep Schildkliertumoren IKN - lid hoofdenoverleg Pathologielaboratoria Noord-Nederland - voorzitter klachtencommissie Radiotherapeutisch Instituut Friesland - penningmeester Stichting Pathologisch-Anatomisch Laboratorium - staflid ziekenhuis MCL Leeuwarden - staflid ziekenhuis Tjongerschans Heerenveen dr. A.J.K. Grond - lid Oncologiecommissie MCL - lid Werkgroep gastrointestinale tumoren MCL - member of the International Society of Nephrology (ISN) - lid Werkgroep Hematologie Friesland - lid IKN Werkgroep Mamma - lid IKN subwerkgroep mamma prestatie-indicatoren - staflid ziekenhuis MCL Leeuwarden J.C. Herbig - lid Werkgroep Opzetten Kwaliteitszorg in pathologie (WOK) - toehoorder Werkgroep Kwaliteitszorg regio Noord van de WKRN dr. R.E. Kibbelaar - lid Werkgroep Hemato-Oncologie IKN - lid Oncologiecommissie MCL Leeuwarden - lid landelijke Werkgroep ontwikkeling Richtlijnen “Diagnostiek en behandeling van nonHodgkinlymfomen” - lid Onderwijscommissie Nederlandse Vereniging voor Pathologie - vertegenwoordiger LVF Lymfomenpanel regio Noord - lid Werkgroep Hematologie Friesland - lid Medisch Ethische Commissie MCL Leeuwarden - voorzitter Stichting Haematologie Friesland

- staflid ziekenhuis MCL Leeuwarden Y. Kooistra - lid onderwijscommissie VAP I.Kruithof - voorzitter Necrologiecommissie ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten - lid Oncologiecommissie ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten - lid Commissie Noordelijke Pathologen - lid Landelijke Werkgroep Weke Delen Tumoren (Amsterdam) - lid werkgroep “voorbeeld KHB voor de pathologie” van de NVvP - visitator landelijke visitatiecommissie NVvP - staflid ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten J. Nieken - lid Necrologiecommissie MCL - staflid ziekenhuis MCL Leeuwarden H.J.F. Semmelink - lid Landelijke Werkgroep Gynaecologische Pathologie - voorzitter/lid Necrologiecommissie Antonius Ziekenhuis Sneek - lid Oncologiecommissie Antonius Ziekenhuis Sneek - lid Nederlandse Werkgroep dermatopathologie - lid IKN-werkgroep dermato-oncologie - lid European Society of Pathology - staflid Antonius Ziekenhuis Sneek J.E. van der Wal - lid Hoofd-Halswerkgroep MCL-UMCG - lid Hoofd-Halswerkgroep IKN - Reviewer Acta Oncologica - Reviewer International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery - staflid ziekenhuis MCL Leeuwarden J.R. Wedzinga - lid Werkgroep Bevolkingsonderzoek naar Baarmoederhalskanker in Friesland E. van der Worp – lid Commissie beroepsuitoefening NVVP – lid Commissie capaciteitsplanning NVVP – staflid ziekenhuis Tjongerschans Heerenveen Ook dit jaar zijn er weer diverse rondleidingen in het Laboratorium verzorgd voor onder andere de analistenschool en verpleegkundigenopleidingen. Zowel diverse medewerkers van het Laboratorium als ook de pathologen volgden in binnen- en buitenland meerdere congressen en nascholingsdagen.

5.2.4. KWALITEITSJAARVERSLAG AFDELING PATHOLOGIE 5.2.4.1. Algemeen In 2006 is de afdeling Pathologie verder gegaan met de opzet en implementatie van het kwaliteitssysteem op de Pathologie. Voor het opzetten van het kwaliteitssysteem worden de richtlijnen van het CCKL (coördinatie commissie ter bevordering van de kwaliteitsbeheersing van het laboratoriumonderzoek op het gebied van de gezondheidszorg) vierde druk, 2005 gehanteerd. 5.2.4.2. Kwaliteitsbeleid en strategie In 2006 zijn de beleidsvoornemens van de afdeling Pathologie voor de periode 2006-2010 en het jaarplan voor 2006 vastgesteld. Eind 2006 bleek het nog niet haalbaar te zijn om de accreditatie bij CCKL aan te vragen. De afdeling streeft ernaar om de accreditatie in de loop van 2007 aan te vragen. In 2006 is door de afdeling meegedaan aan de externe kwaliteitstoetsing van de technische uitvoering van onderzoeken van het Laboratorium in het kader van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP). 5.2.4.3. Kwaliteitsmanagement Activiteiten LVF-breed In 2006 is getracht om de LVF-brede zaken die nog verricht moesten worden door de in 2005 opgestarte LVF-brede werkgroepen af te ronden. Hiervoor zijn binnen het LVF de nodige afspraken gemaakt en vastgelegd in procedures. Activiteiten op de Pathologie ¾ Algemeen Begin 2006 zijn er op de Pathologie een aantal werkgroepen opgestart voor het maken van werkafspraken die nog nodig waren voor de verdere inrichting van het kwaliteitssysteem van de afdeling. De volgende werkgroepen zijn opgestart: werkgroep apparatuur PA, werkgroep chemicaliën PA, werkgroep uitbesteed onderzoek PA, werkgroep klachten, afwijkingen en verbeterpunten PA en werkgroep resultaten rondzendingen PA. In maart is er door de adviseur van het bureau “Kerteza” een informatiesessie verzorgd voor de leiding en medewerkers over de verdere voortgang van de implementatie van het kwaliteitssysteem. Tijdens deze informatiesessie is de verdere invulling van het project (werkgroepen, informatiestromen) toegelicht. In oktober is de eerste managementreview op de Pathologie “managementreview 2005” uitgevoerd. De daaruit voortvloeiende actiepunten ter verbetering zullen in de beleidsvoornemens van de afdeling vastgesteld worden. In december 2006 is het auditjaarplan van de afdeling voor 2007 vastgesteld. Voor de uitvoering van de geplande audits in 2007 hebben een 7-tal medewerkers van de afdeling in december de training “interne auditor CCKL” gevolgd. De leidinggevenden van de afdeling hebben ook aan deze training deelgenomen. Eind 2006 konden de werkzaamheden van de werkgroep chemicaliën PA, werkgroep uitbesteed onderzoek PA, werkgroep klachten, afwijkingen en verbeterpunten PA en werkgroep resultaten rondzendingen PA afgerond worden. De in de werkgroepen gemaakte afspraken zijn vastgelegd in procedures.

¾ Klachten, afwijkingen en verbeterpunten Van de externe fouten (afwijkingen die geregistreerd zijn bij het niet op de juiste wijze inzenden van onderzoeksmateriaal door aanvrager), de interne fouten (afwijkingen ten aanzien van het onderzoeksproces van de afdeling Pathologie) en van klachten zijn gegevens verzameld. Daar waar nodig geacht, zijn acties ter verbetering genomen. Over het jaar 2006 zijn: ♦ 3254 externe fouten geregistreerd ♦ 59 interne fouten geregistreerd ♦ er zijn geen klachten ontvangen volgens de klachtenprocedure van de Pathologie. ¾ Beheer documenten In 2006 zijn er nieuwe afspraken gemaakt rond het documentbeheer van de afdeling; deze afspraken zijn vastgelegd in de bijbehorende voorschriften. Ter ondersteuning van het documentbeheer van de afdeling is eind juni, tijdelijk voor 0,2 fte, een documentbeheerder aangesteld. Eind 2006 waren er in totaal 173 geldige PA-voorschriften aanwezig. Daarvan is in 2006 van 16 voorschriften de eerste versie uitgebracht. 105 PA voorschriften zijn in 2006 ter periodieke revisie aangeboden. In 2006 konden er ook van 17 LVF-brede voorschriften een eerste versie uitgebracht worden. ¾ Beoordeling van het kwaliteitssysteem In juni 2006 is de afdeling bezocht door de visitatiecommissie van de NVVP, met positief resultaat. De afdeling is voor een termijn van 5 jaar gewaardeerd. In december is er door het bureau Kerteza een systeemaudit uitgevoerd, dit om de stand van zaken betreffende het tijdstip van aanvraag eventuele accreditatie van de afdeling Pathologie te bepalen. De afdeling heeft meegedaan aan de rondzendingen van SKKP. De resultaten hiervan bleken voldoende tot goed te zijn en gaven geen aanleiding om de bestaande methoden te wijzigen. De bevindingen zijn besproken. Aan onderstaande rondzendingen is door de afdeling deelgenomen: ♦ Cervix cytologie : criteria B3 vlgs. Bethesda Systeem ♦ Algemene cytologie : urinecytologie, PAP en MMG kleuring sereus vocht ♦ Algemene histologie : HE op vriescoupe ovarium, Alcian blue op Aortawand en Giemsakleuring op lymfeklierweefsel ♦ Immunohistochemie : oestrogeenreceptor en Her2neu, testistumor diagnostiek en spiermarkers

5.2.5. PUBLICATIES / VOORDRACHTEN -

-

AJK Grond: copromotor bij het proefschrift van M. Cromheecke: “tissue tolerance of the canine liver to intraoperative radiotherapy: an experimental study”. AJK Grond: voordracht voor de Noordelijke Pathologen. Bijeenkomst op 14 november 2006. Lymfklieren bij colorectaal carcinoom. Groot JWB de, Links TP, Rouwe CW, Wal van der JE, Hofstra RMW, Plukker JTM. Profylactische thyreoidectomie bij kinderen die drager zijn van een mutatie van multipele endocriene neoplasie type 2: beschrijving van 20 casussen en aanbeveling op grond van de literatuur. Ned Tijdschr Geneesk 2006; 150: 311-318. Raghoebar GM, Liem RSB, Bos RRM, Wal van der JE, Vissink A. Resorbable screws for fixation of autologous bone grafts. Clin Oral Implant Res 2006; 17: 288-293. Pijpe J, Kalk WWI, Wal van der JE, Vissink A, Kluin PhM, Roodenburg JLN, Bootsma H,

-

Kallenberg CGM, Spijkervet FKL. Parotid gland biopsy compared with labial biopsy in the diagnosis of patients with primary Sjogren’s syndrome. Rheumatology 2006; : Aug 5 Epub. Gibcus JH, Menkema L, Hermsen MA, Mastik M, Kok K, Kluin PhM, Wal van der JE, Schuuring E. High resolution mapping identifies a commonly amplified 11q13.3 region containing multiple genes flanked by segmental duplications. Hum Gen 2006: Dec 15 Epub.

5.3. AFDELING ALGEMEEN 5.3.1. ALGEMEEN VERSLAG P&O Naast de gebruikelijke ondersteuning van de organisatie heeft de afdeling P&O heeft zich gedurende het jaar beziggehouden met een aantal bijzondere onderwerpen, te weten de organisatiewijziging mediabereiding/RDS, het opstellen van de sociale beleidsintenties en het opzetten van een intervisietraject voor leidinggevenden. Veel tijd ging zitten in het aanleveren van documenten voor het kwaliteitssysteem. Wat betreft de interne organisatie binnen P&O kan worden gemeld dat verdere werkafspraken zijn gemaakt in het kader van de integratie van P&O en de salarisadministratie met het doel om een betere dienstverlening te bereiken en een grotere continuïteit te waarborgen. Er is een begin gemaakt met de optimalisatie van het personeelsinformatiesysteem. Arbo en milieu Voor de coördinatie van alle werkzaamheden op dit gebied en de structurele inbedding van dit onderwerp in de organisatie werd in 2005 een arbo- en milieucoördinator (AMC) aangesteld. Op dit gebied werden in 2006 de navolgende hoofdonderwerpen behandeld: - eind 2006 is op de dependances in Drachten en Heerenveen een RI&E uitgevoerd. Het resultaat hiervan komt in 2007 beschikbaar; - ter voorbereiding van de in 2007 geplande RI&E voor de gehele instelling is het laatst bekende plan van aanpak van de RI&E van 2003 nagelopen. Hieruit bleek, dat een groot aantal daarin genoemde risico's is aangepakt, waardoor een forse sprong voorwaarts is gemaakt. Een aantal klachten, specifiek voorkomend uit de leeftijd van het gebouw, zijn nu en in de naaste toekomst niet op te lossen; - mede naar aanleiding van de RI&E is op de afdeling Pathologie-histologie een volledig nieuwe luchtbehandelinginstallatie geïnstalleerd. Door de AMC is onderzoek verricht naar de ervaringen met het nieuwe systeem; - er is een begin gemaakt met een gewijzigde opzet van de Bedrijfshulpverlening (BHV): waar eerder twee teams waren, één voor de brandbestrijding en één voor de EHBO, wordt nu één team gevormd door bedrijfshulpverleners met zowel een diploma BHV als een EHBOdiploma; - er is een begin gemaakt met de verplichte inventarisatie van de aanwezige (gevaarlijke) stoffen; - in het kader van de verlenging van de Milieuvergunning heeft een controle plaatsgevonden door de Milieuadviesdienst van de gemeente Leeuwarden. Er waren enkele kleine verbeteringen noodzakelijk, met name in de voorzieningen bij het opslaan van voorraden vloeibare chemicaliën en het chemisch afval; - op diverse plaatsen zijn werkplekonderzoeken verricht door de Arbo Unie. Het ging hierbij veelal om onderzoeken naar aanleiding van klachten van individuele medewerkers. In geen van deze gevallen is aanleiding geweest tot het uitbreiden van het onderzoek naar alle medewerkers; - de AMC heeft een aantal malen (gevraagd en ongevraagd) advies gegeven aan medewerkers, leidinggevenden en afdelingshoofden omtrent arbo- en milieuzaken. Economische- en Administratieve Dienst De koppeling van Laboratorium Informatie Systeem Glims met de financiële administratie is eind 2006 afgerond. In Glims werd de facturering van honorarium aan het declaratiesysteem toegevoegd; alleen voor de aangesloten ziekenhuizen wordt de berekening nog extracomptabel gedaan. Door de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet (NZW), per 1 januari 2006, is voor het LVF de verplichting ontstaan om alle eerstelijns aanvragen rechtstreeks bij de zorgverzekeraars te declareren. Hierdoor werd het noodzakelijk dat verzekeringsgegevens van patiënten vooraf op juistheid worden gecontroleerd. Hiervoor is een aparte applicatie geïmplementeerd. Inmiddels wordt 99% van de eerstelijns declaraties bij zorgverzekeraars digitaal verstuurd.

ICT De afdeling ICT heeft zich voornamelijk beziggehouden met de voorbereiding en de introductie van koppelingen, zowel voor wat betreft de patiëntengegevens en het declaratieverkeer als de uitslagenverstrekking, met de aanvragende ziekenhuizen. In 2006 werd de derde complete koppeling met een deelnemend ziekenhuis gerealiseerd. Ook de elektronische uitslagenverstrekking aan huisartsen op het niveau van berichtenverzending werd in 2006 uitgebreid. In 2006 werd de invoering van het laboratoriumautomatiseringssysteem Glims op de Pathologie voorbereid, het aantal werkplekken op de Pathologie werd aanzienlijk uitgebreid en overige apparatuur werd geïnstalleerd. Er werd een start gemaakt met het digitaliseren van de aanvraagformulieren waardoor nu op iedere werkplek digitaal over ieder formulier kan worden beschikt. Qua hardware kan worden gemeld dat de Glims-databaseserver en de Glims-productieserver werden vervangen, de Citrix-farm werd uitgebreid en ge-upgrade en er werden nieuwe UPS-en geplaatst. In het kader van de bestrijding van de spam werd een anti-spamoplossing geïmplementeerd. Intern binnen de afdeling ICT werd gestart met het beschrijven van processen en procedures volgens de voorschriften van het CCKL-kwaliteitssysteem. Technische- en Civiele Dienst De Technische Dienst heeft naast de gebruikelijke onderhoudswerkzaamheden mede gezorgd voor diverse verbouwingen. Zo is de receptie tegenover de hoofdingang gerealiseerd; tevens is de uitpakruimte van de Pathologie vergroot en is een kantoor gerealiseerd voor de leidinggevende van de medische administratie Pathologie. De transportdienst is naar aanleiding van strengere regelgeving omtrent transport medisch materiaal gebruik gaan maken van gestandaardiseerde aluminium transportkisten. Dit had tevens tot gevolg dat moest worden overgegaan naar andere transportauto’s.

5.3.2. KWALITEITSBELEID AFDELING ALGEMEEN Zowel bij de afdeling Medische Microbiologie als bij de afdeling Pathologie functioneert een kwaliteitsfunctionaris. Wat betreft de facilitaire diensten van de afdeling Algemeen geldt dat de uitvoering van het kwaliteitsbeleid afhankelijk is van de voorwaarden, zoals die voor het primaire proces worden gesteld. In samenspraak met de eerder genoemde kwaliteitsfunctionarissen is een geautomatiseerd beheerssysteem ingevoerd ten behoeve van de registratie en planning van onderhoud van apparatuur en instrumenten. De organisatie en de werkwijzen van de organisatie zijn grotendeels vastgelegd in beschrijvingen die kunnen worden gebruikt voor het kwaliteitssysteem. De documentbeheerder legt de beschrijvingen vast in het documentbeheersysteem. De afdeling Algemeen loopt qua tempo en voortgang gelijk op met de twee primaire afdelingen.

6. FINANCIEEL VERSLAG 6.1. ALGEMEEN Na het verlies over 2002 van € 727.000 waardoor de Reserve Aanvaardbare Kosten was gedaald naar € 931.000 negatief, werd in 2003 een ambitieus traject tot herstel gestart, resulterend in een positief resultaat over 2003, 2004 en 2005 met dotaties aan de Reserve Aanvaardbare Kosten van in totaal € 1.290.000. Het resultaat over 2006 bedroeg € 880.000 positief. Hiervan is een bedrag van € 439.000 voor rekening van het interne budget van de afdelingen waardoor de Reserve Aanvaardbare Kosten per ultimo 2006 steeg naar € 800.000. Het totale Eigen Vermogen per ultimo 2006 bedroeg € 1.560.000. Ondanks het feit dat het Eigen Vermogen flink is gestegen zal in 2007 nog worden gestreefd naar een verdere versterking van het weerstandsvermogen met een begroot resultaat van € 400.000. De benodigde hoogte van het weerstandsvermogen is afhankelijk van de positie die het LVF in de toekomst gaat innemen in het veld van de gezondheidszorg in Friesland en van de risico’s die zij loopt. 6.1.1. Vooruitblik naar 2007 Het LVF heeft zich een aantal jaren in een diep financieel dal bevonden. Hoewel ten gevolge van verschillende bezuinigingsmaatregelen de financiële positie is verbeterd en het Eigen Vermogen uitstijgt boven wat het Waarborgfonds voor de Zorgsector als algemene norm hanteert is er, om de vermogenspositie nog verder te verbeteren, in 2007 opnieuw een exploitatieresultaat van € 400.000 begroot om te worden toegevoegd aan het Eigen Vermogen. 6.1.2. Uitkomst van de resultatenrekening in vergelijking met de begroting In de begroting 2006 was in het kader van de bezuinigingsoperatie ter versterking van het Eigen Vermogen een positief resultaat opgenomen van € 400.000. Ten opzichte van de begroting is een voordelig exploitatieresultaat ontstaan van € 480.000. De specificatie luidt als volgt: x € 1.000 Opbrengsten: Hoger wettelijk budget aanvaardbare kosten Hogere overige opbrengsten Totaal opbrengsten Kosten Hogere personeelskosten Hogere afschrijvingen Hogere overige kosten Hogere rente Totaal kosten Resultaat

266 860 1.126

127 16 501 2 646 480

Het totale exploitatieresultaat bedroeg derhalve € 880.000. De opbrengsten waren voornamelijk hoger door meerproductie ten behoeve van de eerste en tweede lijn en hogere doorberekende (personeels)kosten. Aan deze hogere opbrengsten was een stijging van de exploitatiekosten verbonden. Leeuwarden, 15 mei 2007 De Raad van Bestuur, dr. H.F. Eggink

T. Pollema

6.2. BALANS PER 31 DECEMBER 2006 ACTIVA (x € 1000) €

31 december 2006 €

€

31 december 2005 €

Vaste activa Materiële vaste activa Financiële vaste activa

3.984

3.959 351

369 4.310

4.353

Vlottende activa Voorraden

99

33

Vorderingen en overlopende activa

6.937

1.662

Liquide middelen

2.517

Totaal

1.072 9.553

2.767

13.863

7.120

PASSIVA (x € 1000) €

31 december 2006 €

€

31 december 2005 €

Eigen Vermogen Kapitaal

215

215

Collectief gefinancierd gebonden Vermogen - Reserve Aanvaardbare Kosten - Bestemmingsreserve afdelingsresultaten

800

359

545

106

Voorzieningen Langlopende schulden

1.560

680

425

304

2.860

2.980

Kortlopende schulden en overlopende passiva Financieringsoverschot Overige kortlopende schulden en overlopende passiva

Totaal

888

394

8.130

2.762 9.018

3.156

13.863

7.120

6.3. RESULTATENREKENING OVER 2006 (x € 1000) Resultatenrekening €

2006 €

€

Bedrijfsopbrengsten: Wettelijk budget voor aanvaardbare Kosten

3.879

3.535

Overige bedrijfsopbrengsten

9.030

8.171

Som der bedrijfsopbrengsten Bedrijfslasten: Personeelskosten Afschrijvingen op immateriële en materiële vaste activa Overige bedrijfskosten

Som der bedrijfslasten Bedrijfsresultaat Financiële baten en lasten

RESULTAAT

12.909

2005 €

11.706

7.994

7.572

736

751

3.137

2.761

11.867

11.084

1.042

622

-162

-178

880

444

6.4. ACCOUNTANTSVERKLARING Wij hebben de jaarrekening 2006 van Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland te Leeuwarden bestaande uit de balans per 31 december 2006 en de resultatenrekening over 2006 met de toelichting gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de stichting is verantwoordelijk voor het opmaken van de jaarrekening die het vermogen en het resultaat getrouw dient weer te geven, alsmede voor het opstellen van het jaarverslag, beide in overeenstemming met de Regeling verslaggeving WTZi. Deze verantwoordelijkheid omvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in stand houden van een intern beheersingssysteem relevant voor het opmaken van en getrouw weergeven in de jaarrekening van vermogen en resultaat, zodanig dat deze geen afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat, het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voor financiële verslaggeving en het maken van schattingen die onder de gegeven omstandigheden redelijk zijn. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de jaarrekening op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht. Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voor ons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onze controle zodanig te plannen en uit te voeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de jaarrekening geen afwijkingen van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichting in de jaarrekening. De keuze van de uit te voeren werkzaamheden is afhankelijk van de professionele oordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepen zijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordeling neemt de accountant in aanmerking het voor het opmaken van en getrouw weergeven in de jaarrekening van vermogen en resultaat relevante interne beheersingssysteem, teneinde een verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamheden die onder de gegeven omstandigheden adequaat zijn maar die niet tot doel hebben een oordeel te geven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteem van de stichting. Tevens omvat een controle onder meer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van de toegepaste grondslagen voor financiële verslaggeving en van de redelijkheid van schattingen die het bestuur van de entiteit heeft gemaakt, alsmede een evaluatie vanhet algehele beeld van de jaarrekening. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel. Oordeel Naar ons oordeel geeft de jaarrekening een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen van Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland per 31 december 2006 en van het resultaat over 2006 in overeenstemming met de Regeling jaarverslaggeving zorginstellingen WTZi. Verklaring betreffende andere wettelijke voorschriften en/of voorschriften van regelgevende instanties Op grond van de wettelijke verplichtingen ingevolge artikel 2:393 lid 5 onder e BW melden wij dat het jaarverslag, voor zover wij dat kunnen beoordelen, verenigbaar is met de jaarrekening zoals vereist in artikel 2:391 lid 4 BW.

Deloitte Accountants B.V.

R. Douma RA

7. SOCIAAL JAARVERSLAG 7.1. INFORMATIE EN COMMUNICATIE De directe informatie die voor alle medewerkers van belang is, wordt via de hiërarchische lijn gecommuniceerd. Dit vindt ondermeer plaats tijdens het werkoverleg dat plaatsvindt op de subafdelingen en functionele eenheden. Tevens wordt in voorkomende gevallen gecommuniceerd via Laboratoriummededelingen op de publicatieborden.

7.2. ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN 7.2.1. Bedrijfsgezondheidszorg Binnen het LVF wordt voortdurend gestreefd naar verbetering van de arbeidsomstandigheden. Met behulp van een overlegstructuur (werkoverleg, hoofd/leidinggevenden, MT) en de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) is ARBO structureel ingebed in de organisatie. Geen medewerker is onbekend met een bepaalde verantwoordelijkheid in de zorg voor zijn of haar arbeidsomstandigheden. Dit is positief te noemen; verbetering begint immers daar waar de knelpunten gesignaleerd worden. Gezien de diversiteit van risico’s is deze zorg ook een noodzakelijke. Om de continuïteit van een juiste arbozorg te kunnen waarborgen is er in januari 2006 een arbo- en milieucoördinator aangesteld. Arbodienst Het LVF is aangesloten bij de Arbo Unie Friesland die onder andere de verzuimbegeleiding, arboadvies, bedrijfsmaatschappelijk werk, aanstellingsonderzoek en vaccinatieprogramma’s verzorgt. De Arbo Unie Friesland heeft veel activiteiten ontwikkeld voor het LVF, zoals die conform de Arbowet worden vereist. De arbozorgactiviteiten zijn erop gericht om te streven naar een constante verbetering van arbeid en de omstandigheden waaronder arbeid wordt verricht. 7.2.2. Veiligheid, gezondheid en welzijn Bedrijfsongevallen Vorig jaar werd vijf keer melding gedaan van een (bijna)ongeval. Conform de procedure ongevalmeldingen zijn deze gemeld en afgehandeld. Het betrof: snijdwond hand, twee beknellingen in automatische LVF-voordeur, blootstelling aan lucht in luchtkanaal van afzuiging TB-ruimte, en onbeschermd contact met HIV-positief materiaal. De dienstverlening inzake de uitvoering van het beleid bij prikletsel was ook in dit verslagjaar uitbesteed aan de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie van het MCL. Infectiepreventie Om het risico van infectie door het werken met besmet materiaal zoveel mogelijk te beperken, worden medewerkers die hiermee in aanraking komen (op vrijwillige basis) gevaccineerd respectievelijk gecontroleerd door de Arbo Unie Friesland. Er zijn in 2006 twee personen gestart met de hepatitis-B vaccinatie. In 2006 heeft het LVF de medewerkers de mogelijkheid geboden om zich via het werk te laten vaccineren tegen griep. In 2006 zijn op locatie 54 griepvaccinaties toegediend. Periodiek Arbeidsgezondheidskundig Onderzoek (PAGO) Er is in het verslagjaar geen PAGO uitgevoerd. Aanstellingskeuringen Op basis van de gemaakte afspraken met betrekking tot aanstellingskeuringen vonden er twee papierenkeuringen plaats.

Bedrijfshulpverlening Bij het LVF wordt gewerkt met een grote diversiteit aan stoffen en gassen. Hierdoor is een grote verscheidenheid van calamiteiten mogelijk. Er is daarom een team geformeerd dat voldoet aan de in de wet gestelde eisen voor bedrijfshulpverlening, aangevuld met het EHBO-diploma. Het aantal bedrijfshulpverleners dat minimaal aanwezig moet zijn, kan door de bepaling in het Arbeidsomstandighedenbesluit worden vastgesteld op drie. Om dit minimum aantal bedrijfshulpverleners te kunnen realiseren bestaat het team uit minimaal 15 leden. De opleiding van de bedrijfshulpverlening wordt uitgevoerd door een externe deskundige. Deze verzorgt de jaarlijkse training en oefening, waaronder één dagdeel instructie brandbestrijding en drie dagdelen instructie EHBO. Arbeidsgezondheidskundig spreekuur Een deel van het wettelijk verplichte arbeidsgezondheidskundig spreekuur is het signaleren van werkgerelateerde problemen en het adviseren over het nemen van maatregelen ter verbetering van veiligheid, gezondheid en welzijn van werknemers. Van de mogelijkheid om met vragen of problemen langs te komen op het open spreekuur van de bedrijfsarts is door 7 medewerkers gebruik gemaakt. 7.2.3. Ziekteverzuim Verzuim en begeleiding Evenals voorgaande jaren is veel aandacht aan verzuimbegeleiding gegeven. Het belangrijkste doel hiervan is om op een zo zorgvuldig mogelijke manier contact met de zieke medewerker te onderhouden en hem zo goed mogelijk te begeleiden. Daarnaast is het van belang tijdig problemen die met het werk te maken hebben te signaleren en op te lossen. De beleidsdoelstellingen met betrekking tot de verzuimbegeleiding zijn geformuleerd in het beleid begeleiding bij ziekte. Dit beleid wordt regelmatig herzien om zo in te blijven spelen op maatschappelijke en wettelijke ontwikkelingen. Aan de verzuimbeheersing is verder aandacht besteed door het bijhouden van verzuimregistratie, de oproepen van de bedrijfsarts, het huisbezoek en het (tijdelijk) aanpassen van de werkplek, werktijden of takenpakket. Op het spreekuur van de bedrijfsarts werden 42 medewerkers gezien voor een eerste consult. Deze gevallen zijn via het SMT besproken. Elke verzuimende medewerker die op het spreekuur is geweest kreeg een werkhervattingsadvies mee met of een datum voor (volledige/periodieke) werkhervatting of een datum herbeoordeling. Sociaal Medisch Team Maandelijks vindt in het Sociaal leidinggevende en P&O over onder zieke medewerkers. Het doel van het van ziekteverzuim tussen partijen af bevorderen.

Medisch Team overleg plaats tussen bedrijfsarts, direct andere de ziekteverzuimbegeleiding van (langdurig/frequent) SMT is om de medische, sociale en organisatorische aspecten te stemmen en waar mogelijk de terugkeer naar het werk te

Bedrijfsmaatschappelijk werk Om medewerkers optimaal te kunnen bedrijfsmaatschappelijk werk ingeschakeld.

ondersteunen

wordt

in

sommige

Verzuimcijfers Overzicht ziekteverzuim exclusief zwangerschaps-, bevallings- en WAO-dagen. 2004

2005

2006

Afdeling

Abs.

%

Abs.

%

Abs.

%

Medische Microbiologie Pathologie

507 1300

2.9 9.5

469 789

2.6 6.1

1134 1178

5.9 9.2

situaties

het

Algemeen Totaal

394

6.9

274

4.9

189

3.5

2201

5.9

1532

4.2

2501

6.7

Het aantal zwangerschaps- en bevallingsdagen bedroeg 402. Grafiek ziekteverzuim in procenten over de laatste 3 jaren. 10 8

Medische Microbiologie

6

Pathologie

4

Algemeen

2 Totaal

0 2004

2005

2006

Er is een duidelijke stijging in het verzuimpercentage ten opzichte van 2005 te constateren. De oorzaak van de stijging is met name te verklaren uit de toename van het aantal gevallen langdurig ziekteverzuim. Procentueel gezien vormen psychische klachten zowel in oorzaak als aantal dagen de hoofdoorzaak van de stijging. Klachten met betrekking tot het houdings- en bewegingsapparaat vormen de tweede oorzaak. Er werden in het verslagjaar geen beroepsziekten geconstateerd.

7.3. OPLEIDING EN VORMING In het verslagjaar zijn verschillende cursussen gevolgd op het gebied van: - vakinhoudelijk medische microbiologie - vakinhoudelijk pathologie - vakinhoudelijk administratie - vakinhoudelijk ondersteunende afdeling - specialistische automatiseringssysteem- en softwarecursussen

7.4. ONDERNEMINGSRAAD In 2006 zijn er vijf overlegvergaderingen gehouden. Ook is er een aantal malen een informeel overleg geweest tussen directie en OR over een aantal onderwerpen. De OR heeft in het jaar 2006 ingestemd met: – het ADP (Arbodienstverleningsplan) 2006 Ook zijn er veel andere onderwerpen aan de orde geweest in de overlegvergaderingen. Daarvan zijn o.a. te noemen: – begroting 2006 – algemene gang van zaken – huisvesting LVF bij het MCL – jaarrekening 2005 – kaderbrief 2007 – conflict staf MM/Raad van Bestuur – invoering Glims op de Pathologie – dependancevorming op de Medische Microbiologie – moleculair diagnostische unit

– – – –

structuur Raad van Toezicht informatiebeleidsplan beleidsintenties voor het LVF integratie en organisatiewijziging bacteriologie en mediabereiding/RDS

Mw. Y. de Weerd-de Groot is per 1 februari 2006 uit de ondernemingsraad getreden, wegens einde dienstverband. Per 28 maart 2006 zijn, wegens het aflopen van de zittingstermijn, afgetreden mw. B.J. Hendriks en J.R. den Boer. Per diezelfde datum heeft de installatie plaatsgevonden van drie nieuwe OR-leden: mw. M.H. Hooghiemstra, mw. C. van der Meer en J. de Jong. De overlegvergadering in januari 2006 werd bijgewoond door een lid van de Raad van Toezicht, de heer C.D. Gerritzen. 7.5. PERSONELE INFORMATIE 7.5.1. Personeelsformatie In totaal waren er op 31 december van dit verslagjaar 180 (2005: 176) medewerkers in dienst, waarvan het merendeel in analytische functies. De bezetting in fte’s bedroeg 146,10 (2005: 141,9). Het aantal begrote fulltime formatieplaatsen voor 2006 bedroeg 144,83 (2005: 138). Bezetting per 31-12-2006

begroot 2006

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

75.47 49.82 20.81

68.25 52.23 24.35

Totaal

146.10

144.83

Overzicht aantal mannen en vrouwen per FWG-categorie per afdeling. Afdeling

FWG

5/20

FWG

25/40

FWG

45/60

FWG

65 en >

m

v

m

v

m

v

m

v

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

0 0 2

0 0 3

9 3 5

23 34 8

13 4 6

38 11 2

2 7 1

5 4 0

Totaal

2

3

17

65

23

51

10

9

7.5.2. Werving en selectie In het verslagjaar zijn 8 nieuwe medewerkers in dienst getreden, waarvan 5 medewerkers voor onbepaalde tijd. Voor de werving werd geadverteerd in landelijke bladen, werd gebruik gemaakt van portefeuille-sollicitanten/open sollicitaties, oud-stagiairs en zijn medewerkers via het uitzendbureau, CWI of andere organisaties ingestroomd. 7.5.3. Personeelsverloop Er zijn 3 medewerkers met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd die het LVF hebben verlaten. Redenen voor vertrek waren de mogelijkheid om gebruik te maken van OBU/FLEXpensioen, het aanvaarden van een functie elders en om persoonlijke omstandigheden. 7.5.4. Tijdelijk personeel In het verslagjaar werd 47 maal een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd afgesloten. Vele van deze contracten werden afgesloten met medewerkers die voor onbepaalde tijd in dienst zijn bij het

LVF. Het betrof veelal een tijdelijke uitbreiding van de totale arbeidsduur van betreffende medewerkers. Redenen voor het afsluiten van tijdelijke contracten waren vervanging wegens zwangerschaps-, bevallings- en ouderschapsverlof, langdurige ziekte, vervanging OR-uren, vakantiewerk en projecten. Overzicht tijdelijke arbeidsovereenkomsten Afdeling

2004

2005

2006

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

6 10 3

14 19 2

30 15 2

Totaal

19

35

47

7.5.5. Uitzendkrachten In 2006 is geen gebruik gemaakt van inhuur van uitzendkrachten. 7.5.6. Stagiairs In het verslagjaar werd met 5 scholieren/studenten een stageovereenkomst afgesloten. Overzicht stagiairs Afdeling

2004

2005

2006

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

6 0 2

5 1 1

4 1 0

Totaal

8

7

5

In dit jaar zijn er afspraken gemaakt over junior-stages van HBO Biologie & Medische-studenten op de afdeling Medische Microbiologie. De junior-stage is voor de student een onderdeel om zich gedurende de opleiding te oriënteren op het beroepenveld.

7.5.7. Gemiddelde leeftijd

42 41 2006

40

2005 39

2004

38 37 mannen

vrouwen

totaal

Overzicht gemiddelde leeftijd Gemiddelde leeftijd

2004

2005

2006

Afwijking 2005 t.o.v. 2004

Afwijking 2006 t.o.v. 2005

Mannen Vrouwen

40.40 38.98

41.70 38.71

41.72 38.76

+1.30 -0.27

+0.02 +0.05

Totaal

39.31

39.55

39.62

+1.24

+0.05

7.5.8. Leeftijdsopbouw Overzicht leeftijdsopbouw per 31 december 2006 Leeftijdscategorieën

m

%

v

%

t

%

< 30 31-40 41-50 > 50

8 11 19 14

15 21 37 27

13 48 50 17

10 38 39 13

21 59 69 31

12 33 38 17

Totaal

52

100

128

100

180

100

Leeftijdsopbouw 2004, 2005 en 2006 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2006 2005 2004

<30

31-40

41-50

>50

7.5.9. Betrekkingsomvang Het aantal parttimers per 31 december 2006 bedroeg 105. Overzicht parttimers Afdeling

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen Totaal

2004

2005

2006

m

v

M

v

m

v

6 4 4

41 38 10

5 4 3

47 37 14

3 3 6

45 36 12

14

89

12

98

12

93

Overzicht medewerkers verdeling over categorieën betrekkingsomvang per afdeling Afdeling

0-29%

Betrekkingsomvang 50-69% 70-99%

30-49%

100%

Totaal

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

0 0 4

3 3 0

25 19 6

20 17 8

42 23 10

90 62 28

Totaal

4

6

50

45

75

180

7.5.10. Overwerk Afdeling

2004

2005

2006

Uren

%

Uren

%

Uren

%

Medische Microbiologie, analisten Algemeen, technische dienst

1301 594

2.01 5.33

1296 561

2.11 7.49

882 216

0.76 2.12

Totaal

1895

3.01

1857

2.69

1091

0.87

7.5.11. Ouderschapsverlof De regeling 'ouderschapsverlof' is in de CAO opgenomen onder artikel 13.3.7. Deze regeling biedt de mogelijkheid geheel of gedeeltelijk (onbetaald) ouderschapsverlof op te nemen tijdens de eerste acht levensjaren van het kind. Van de regeling heeft in het verslagjaar 1 medewerker gebruik gemaakt. 7.5.12. Kinderopvang In 2006 hebben in totaal 28 (2005: 23) medewerkers gebruik gemaakt van de Regeling kinderopvang LVF. In totaal zijn er 43 (2005: 35) kinderen die een plaats hadden op de hele dagopvang, naschoolse opvang (in- en exclusief vakanties) en plaatsingen bij een gastoudergezin. Met ingang van 1 januari 2007 is de wet- en regelgeving rond kinderopvang gewijzigd. De vrijwillige werkgeversbijdrage voor kinderopvangkosten van werknemers vervalt per die datum. In plaats daarvan krijgen werkgevers te maken met een opslag op het werkgeversdeel van de WW-premie. Het maakt hierbij niet uit of en in welke mate werknemers van het LVF gebruik maken van de kinderopvang. 7.5.13. Bijzondere beloningen In verband met jubilea hebben in totaal 8 medewerkers een gratificatie ontvangen: 1 medewerker vanwege een 12½-jarig dienstjubileum, 6 medewerkers vanwege een 25-jarig dienstjubileum en 1 medewerker vanwege een 40-jarig dienstjubileum.

7.6. PERSONEELSACTIVITEITEN 7.6.1. Personeelsvereniging Samenstelling bestuur: Mw. A. Bunicich, voorzitter (KCL) Mw. W. Postema, penningmeester (LVF)

M. Spiegelenberg, secretaris (KCL) H. Wiersma, algemeen bestuurslid (LVF) Mw. J. de Wit, algemeen bestuurslid (LVF) M. Zon, algemeen bestuurslid (LVF) E. Fennema, algemeen bestuurslid (KCL) In 2006 zijn de volgende activiteiten door de personeelsvereniging georganiseerd: - jaarvergadering (15 februari) - theatervoorstelling “Moordspel” (14 maart) - creatieve avond (27 en 29 maart) - zeevissen i.s.m. PV Greunshiem (27 april) - weekend Londen (8,9 en 10 april) - wijnproefavond (29 september) - reisje kerstmarkt Oberhausen (9 december) - kaartavonden: 21 januari, 17 februari, 17 maart, 21 april, 29 april, 6 oktober, 3 november en 1 december Aantal leden per 31 december 2006: 289, waarvan 154 leden van het LVF. 7.6.2. Cadeaufonds Samenstelling beheercommissie Mw. H. Kingma, penningmeester (Algemeen) H. Veltman (Algemeen) Het aantal leden per 31 december 2006 bedroeg 166. Naast de gebruikelijke bijdrage voor verjaardagen is van het cadeaufonds gebruik gemaakt voor huwelijk (2), geboorte (9), dienstjubileum (10), ziekte (6) en afscheid (8). 7.6.3. Sociaal fonds Samenstelling commissie van beheer S.J. Mulder, voorzitter (Medische Microbiologie) A.L. van der Meer, penningmeester (Medische Microbiologie) Mw. E. Sirisantana, secretaris (Pathologie) Bij de bestuursverkiezing was mevrouw Sirisantana reglementair aftredend lid. Zij is niet opnieuw verkiesbaar, maar blijft secretaris tot er iemand anders is gevonden voor deze functie. Het aantal leden per 31 december 2006 bedroeg 33. De commissie heeft drie maal vergaderd. Er is drie maal een verzoek gedaan voor een uitkering. Deze verzoeken zijn gehonoreerd. 7.6.4. Vereniging vakantieverblijven 'IT TOU' Samenstelling bestuur B. Oegema, voorzitter (LVF) Mw. M. de Rijk-Pronk, penningmeester (LVF) Mw. A. Vermeulen, secretaris (KCL-Zuid) Aantal leden per 31 december 2006: 165. LVF 77 KCL 81 HAL/Trombosedienst 7

Op 13 maart 2006 vond de jaarlijkse ledenvergadering plaats. Na een periode van 25 jaar trouwe dienst heeft H. Veltman (penningmeester) het bestuur verlaten. Zijn functie is overgenomen door mevrouw M. de Rijk-Pronk. De voorinschrijving van de caravan op Terschelling verliep bijzonder snel. Die van Nunspeet liep iets achter, maar de bezettingsgraad van beide caravans was wederom goed. Gebleken is dat de kosten van camping De Tol in Nunspeet beduidend hoger zijn dan de kosten van camping Cupido op Terschelling. Dit is een punt van aandacht om de Vereniging It Tou “gezond” te houden.