Jaarverslag , Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF)

Jaarverslag 2007

Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm, internet of welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het LVF. Het gebruik van cijfers en/of tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld. © 2008, Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF).

1.

VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT

2.

VERSLAG RAAD VAN BESTUUR

3.

COLLEGES

4.

OVERZICHT VAN ONDERZOEKEN 1998 TOT EN MET 2007

5.

AFDELINGSVERSLAGEN 5.1. Afdeling Medische Microbiologie 5.2. Afdeling Pathologie 5.3. Afdeling Algemeen

6.

MOLECULAIR DIAGNOSTISCH CENTRUM FRIESLAND (MDCF)

7.

FINANCIEEL VERSLAG 7.1. Algemene inleiding 7.2. Balans per 31 december 2007 7.3. Resultatenrekening over 2007 7.4. Accountantsverklaring

8.

SOCIAAL JAARVERSLAG 8.1. Informatie en communicatie 8.2. Arbeidsomstandigheden 8.3. Opleiding en vorming 8.4. Ondernemingsraad 8.5. Personele informatie 8.6. Personeelsactiviteiten

1. VERSLAG RAAD VAN TOEZICHT De Raad van Toezicht heeft tot taak toezicht te houden op het beleid van het bestuur en op de algemene gang van zaken in de Stichting. De Raad bestaat uit zeven leden, inclusief de voorzitter. Per november werd in de vacature die was ontstaan door het vertrek van mevrouw A.H.B.M. van den Wildenberg voorzien door de benoeming van de heer R.J.W. Beijers door ziekenhuis De Tjongerschans. De Raad van Toezicht is in 2007 zes maal in vergadering bijeen geweest, alle in aanwezigheid van de Raad van Bestuur. Bij twee vergaderingen heeft intern vooroverleg plaatsgevonden. Een aantal keren is overleg geweest met een delegatie van de medische staf en met de ondernemingsraad van het LVF. Het belangrijkste gespreksonderwerp in 2007 was de interne structuur- en cultuurdiscussie. Op basis van de in 2006 geformuleerde uitgangspunten is verder gewerkt aan het voorbereiden van de nieuwe structuur, positionering en organisatievorm van het LVF. Ook de vereisten in het kader van Corporate Governance en de verhouding Raad van Toezicht-Raad van Bestuur kwamen hier aan de orde. Op het gebied van de interne samenwerking was de verhouding tussen de twee primaire afdelingen, en de visie van de medisch microbiologen hierop in het bijzonder, onderwerp van aandacht. Deze voorbereiding op de nieuwe structuur kreeg een nieuwe impuls door de eind oktober door de medisch microbiologen uitgesproken bereidheid om de mogelijkheden tot een intensieve samenwerking, mogelijk in nieuwe organisatievormen, met de klinisch chemici in Friesland te onderzoeken. Hoewel de leden van de Raad van Bestuur het LVF in een stevige uitgangspositie hebben gebracht voor de toekomstige ontwikkelingen, heeft de Raad van Toezicht geoordeeld dat zij niet de meest geschikte personen zijn om leiding te geven aan de voortgang van het proces van herstructurering van het LVF. Dientengevolge is besloten hen met ingang van 1 februari 2008 uit hun functie te ontheffen en ter voorbereiding van de nieuwe toekomstvisie en toekomstbestendige structuur een interim-bestuurder aan te trekken. Andere bijzondere punten van aandacht waren de wijziging declaratiestructuur inzake nietproductiegebonden kosten, de reorganisatie van de mediabereiding/RDS, het doorlopend sociaal plan, de kwantificering van de bedrijfsrisico’s en het daaraan gerelateerde benodigde weerstandsvermogen, de voortgaande laboratoriumautomatisering en -mechanisering, de dependancevorming en de CCKL-accreditatie. Daarnaast kwamen de gebruikelijke bedrijfsmatige, professionele en financiële thema’s aan de orde en werden de begroting 2007 en de jaarrekening 2006 goedgekeurd. De Raad van Toezicht stelt het op prijs zijn waardering uit te spreken voor de manier waarop de medewerkers van het LVF zich, nu reeds gedurende een reeks van jaren, ondanks de turbulente tijden, in een strak budgettair regime op een positieve manier inzetten waardoor de afgelopen jaren uitstekende resultaten konden worden geboekt, zowel vakinhoudelijk als financieel.

dr. ir. J.H.M. van Eijndhoven, voorzitter

2. VERSLAG RAAD VAN BESTUUR 2.1. ALGEMEEN De Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland (LVF) is in 1951 opgericht door de ziekenhuizen en verpleeghuizen in Friesland. Ingevolge de statuten heeft de Stichting ten doel, zonder daarbij het maken van winst te beogen: - het doen van in hoofdzaak pathologische en medisch-microbiologische onderzoekingen en, met goedvinden geuit door of namens de meerderheid van de ziekenhuizen in Friesland, andere laboratoriumonderzoekingen op medisch gebied; - het verrichten van, dan wel medewerking verlenen aan, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Ten behoeve van de verwezenlijking van dit doel exploiteert de Stichting een laboratorium te Leeuwarden met dependances te Drachten en Heerenveen. 2.2. GANG VAN ZAKEN IN 2007 Algemeen Het jaar 2007 werd gedomineerd door de interne structuur- en cultuurdiscussie. Deze discussie zal in 2008 worden afgerond en resulteren in een nieuwe structuur van het LVF. Ook in 2007 werd weer een sterk beroep gedaan op de veerkracht van de medewerkers door voortgaande bezuinigingen die diep ingrepen in de organisatie. Deze bezuinigingen hadden als doel om de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK), die per ultimo 2002 € 900.000 negatief bedroeg, zo spoedig mogelijk weer op niveau te brengen en weer te komen tot een genormaliseerde situatie. De inzet voor de opbouw van het Eigen Vermogen van € 400.000 in 2007 is met een resultaat van bijna € 1.100.000, waarvan € 270.000 voor rekening van het interne budget van de afdelingen, ruim gehaald. De RAK inclusief bestemmingsreserve afdelingsresultaten heeft per ultimo 2007 een stand bereikt van ca. € 2.450.000. In de begroting voor 2008 is rekening gehouden met een verdere versterking van het weerstandsvermogen van het LVF. Medewerkers Ondanks de langzamerhand voortschrijdende automatisering is de aard van de werkzaamheden nog steeds ambachtelijk te noemen. Analisten werken zelfstandig en moeten, eventueel onder geleide van een arts-microbioloog of een patholoog, op basis van de door de aanvrager aangegeven indicaties die handelingen verrichten die tot gevolg hebben dat de diagnose kan worden gesteld en de aanvrager kan worden geadviseerd. Ook in 2007 was de werklast nog steeds hoog. In 2006 is een RI&E uitgevoerd op de dependances; de in 2007 geplande RI&E van de hoofdvestiging is begin 2008 uitgevoerd. Uit deze RI&E is gebleken dat binnen de (gebouwgebonden) mogelijkheden op een verantwoorde en voor de medewerkers aangename manier kan worden gewerkt. In vervolg op de in 2006 vastgelegde Beleidsintenties Sociaal Beleid is in 2007 het Sociaal Plan bij reorganisaties afgerond en overeengekomen met de vakorganisaties. Interne aansturing/organisatie Basislijn van het in 2003 ingezette traject tot hervorming van de interne organisatie is om zoveel mogelijk bevoegdheden en verantwoordelijkheden te leggen bij de verschillende afdelingen, zodat de onderscheiden afdelingen als autonome eenheden kunnen worden bestuurd. Binnen dit systeem van interne resultaatverantwoordelijkheid is het afdelingshoofd, uiteraard binnen de LVF-brede kaders, verantwoordelijk voor de kwaliteit en de kwantiteit van de productie, het algehele beleid binnen zijn afdeling en de kosten en opbrengsten die vallen binnen zijn interne budget. Behaalde resultaten uit hoofde van de interne resultaatverantwoordelijkheid blijven ten gunste of ten laste van de afdeling. De maandelijkse managementrapportages geven de resultaatverantwoordelijken een actueel inzicht in de stand van zaken van hun eenheid voor wat betreft de opbrengsten, de kosten en de personeelsbezetting. Deze managementrapportages worden verstrekt aan de resultaatverantwoordelijken en de Ondernemingsraad.

Productie Zowel bij de Medische Microbiologie als bij de Pathologie steeg de productie ten behoeve van de ziekenhuizen met bijna 2%. Bij de Medische Microbiologie was de stijging voor de eerstelijn fors, ruim 12%; bij de Pathologie steeg de productie ten behoeve van de niet-ziekenhuizen ca. 3%. Externe samenwerking De beide afdelingen werken met andere disciplines samen in een Moleculair Diagnostische Unit. Deze unit is medio 2006 operationeel geworden. ICT Aangezien de primaire processen steeds meer afhankelijk worden van de geautomatiseerde systemen is in 2007 verder gewerkt aan de structurele ontwikkeling en de bedrijfszekerheid van deze systemen. Er is een onderzoek uitgevoerd naar de bedrijfscontinuïteit, met als doel het vaststellen van de effecten op de processen bij het optreden van incidenten, die betrekking hebben op de beschikbaarheid van informatie. In 2005 is het project inzake de invoering van het laboratoriumautomatiseringssysteem Glims op de afdeling Pathologie gestart. In de zomer van 2007 is het eerste deel van dit systeem operationeel geworden. Voorts bleef een bijzonder aandachtspunt de communicatie met de afnemers. Doel hierbij is dat het LVF via elektronische weg kan beschikken over de patiëntgegevens van de afnemers en dat de afnemers kunnen beschikken over de uitslagen van het LVF in hun elektronische patiëntendossiers. Per ultimo 2007 is voor de Medische Microbiologie met vier ziekenhuizen deze elektronische gegevensuitwisseling gerealiseerd. Daarnaast worden de uitslagen van de afdeling Pathologie elektronisch naar de ziekenhuizen verzonden en worden de uitslagen uit het laboratoriumautomatiseringssysteem, naast de papieren uitslag, aan ca. 70% van de huisartsen elektronisch verstrekt. De invoering van het systeem waarmee de aanvrager zelf de uitslagendatabase van het LVF kan ontsluiten (Cyberlab) is in 2007 voorbereid. De daadwerkelijke invoering heeft in de eerste maanden van 2008 plaatsgevonden. Kwaliteit De beide medische afdelingen zijn in 2006 en 2007 gevisiteerd door de eigen beroepsvereniging. Beide afdelingen werden positief beoordeeld en verkregen een erkenning voor vijf jaar. De afdeling Medische Microbiologie is in het kader van de aanvraag van de accreditatie conform de CCKL-richtlijnen gevisiteerd en is positief beoordeeld. De formele accreditatie is begin 2008 afgekomen. 2.3 FINANCIËLE INFORMATIE Bij de inkomsten van het LVF zijn drie grote lijnen te onderscheiden. Ten eerste is er het budget uit hoofde van de Wet Tarieven Gezondheidszorg en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen waaruit de loonkosten van de medisch specialisten en een gedeelte van de gebouwgebonden kosten worden gedekt. Dit deel omvat ca. 25% van de inkomsten van het LVF. Dit deel van het budget is op kortere termijn vast; de overige delen zijn variabel. In 2005 is een aanvang gemaakt met de declaratie van honoraria voor de verrichtingen. Voor een instelling zoals het LVF, waarbij alle medisch specialisten in dienstverband zijn, is deze component budgettair neutraal, aangezien de opbrengst wordt verrekend met het door de NZa vastgestelde budget loonkosten medisch specialisten. Het grootste deel van de inkomsten (ca. 50%) wordt gegenereerd uit productie ten behoeve van de aangesloten ziekenhuizen. Daarnaast zijn er de inkomsten uit de verpleeghuizen, eerstelijn, entadministratie, bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker etc. met een bijdrage van ca. 25% van het totaal in 2007. Resultaat Het exploitatieresultaat over 2007 bedraagt € 1.097.000; van dit resultaat is een bedrag van € 268.000 voor rekening van het interne budget van de afdelingen.

De omzet maakte voornamelijk in de Medische Microbiologie een forse groei door. Omdat automatisering van het productieproces in de beide vakgebieden vooralsnog moeilijk te realiseren is, bestaat er een grote correlatie tussen de omzet en de benodigde personele en materiële inzet, met uiteraard de daaraan verbonden kosten. Per saldo bleven de extra opbrengsten en kosten redelijk met elkaar in evenwicht. Vermogenspositie Per primo 2007 bedroeg het Eigen Vermogen € 1.560.000 positief; per ultimo € 2.657.000. Ten opzichte van de stand in eerdere jaren is dit een substantiële verbetering. Volgens de recent uitgevoerde risicoanalyse is dit vermogen voldoende om de onder de huidige omstandigheden benoemde risico’s te dekken. Met de invoering van de integrale financiering zullen de risico’s groter zijn. Ook voor deze risico’s biedt het huidige weerstandsvermogen een goede buffer. 2.4. VOORUITBLIK OP 2008 Algemeen Het LVF heeft zich een aantal jaren in een diep financieel dal bevonden. De ingrijpende bezuinigingsoperaties in de afgelopen jaren hebben een forse verbetering van de vermogenspositie bewerkstelligd. Om de vermogenspositie verder te verhogen is er in de begroting 2008 opnieuw een overschot ingecalculeerd ten bedrage van € 400.000. Na toevoeging van dit bedrag aan de RAK zal de Eigen Vermogenspositie naar verwachting weer op een zodanig niveau zijn, dat mag worden verwacht dat, ook onder de gewijzigde regelgeving, de reguliere bedrijfsrisico’s hiermee kunnen worden afgedekt. Beleidsdoelen Het LVF zal zich in 2008 vooral richten op de volgende vijf bedrijfsdoelen: - vormen van een nieuwe meerjarenstrategie - het papierloos communiceren met aanvragers/klanten - het compleet uitvoeren van een benchmark - het ontwikkelen van SLA’s met klanten - ontwikkeling van voor klanten transparante kostprijzen Productie De verwachting voor 2008 is dat, afgezien van bijzondere epidemieën, de productie voor de ziekenhuizen van de beide afdelingen zich op het niveau van 2007 zal bevinden. Als gevolg van de invoering van nieuwe technieken en een actieve benadering van de markt wordt voor de afdeling Medische Microbiologie een verdere stijging van de productie ten behoeve van de eerstelijn verwacht. Kwaliteit De afdeling Medische Microbiologie is CCKL-geaccrediteerd. De afdeling Pathologie heroverweegt, zoals veel andere laboratoria voor pathologie, het kwaliteitstraject en het streven naar een CCKLaccreditatie en zal in 2008 een besluit nemen omtrent de te volgen weg. Informatievoorziening Het informatiebeleidsplan is in 2006 vastgesteld. In dit informatiebeleidsplan wordt aangegeven wat de aandachtsgebieden voor de eerstkomende jaren op informatiseringsgebied zijn en worden de prioriteiten hierbij aangegeven. Op basis van dit plan is een aantal projecten in gang gezet. In 2008 zal met het laatste ziekenhuis de elektronische gegevensuitwisseling op het niveau van inbedden van de uitslagen van het LVF in het elektronische patiëntendossier van het ziekenhuis worden gerealiseerd. Voorts zal uitbreiding plaatsvinden van de elektronische uitslagenverstrekking naar huisartsen via het beveiligde GERRIT-netwerk. In 2006 is het project Zorgportaal Friesland gestart. Het LVF is als co-maker aan dit project verbonden en zal als een van de eerste instellingen hiervan gebruik gaan maken. In 2008 is Cyberlab operationeel geworden. Op basis van de uitgevoerde business impact analyse zal een aantal modificaties aan de technische

infrastructuur worden doorgevoerd met als doel de vergroting van de continuïteit en de bedrijfszekerheid. 2.5. BEDRIJFSVOERING Primair proces Er is in 2007 gestuurd op het realiseren van veel vernieuwing in de primaire processen. Zo zijn, op de afdeling Medische Microbiologie, de Clostridium difficile sneltest, de Quantiferontest en de kattenkrabserologie geïmplementeerd. Er is veel energie besteed aan de voorbereiding op het moleculair kunnen analyseren van de microbiologische kant van faeces en ook op het terrein van SOA’s. Voor de afdeling Pathologie is er ingezet op het ontwikkelen van de dunnelaag cytologie, het uitbreiden van ISH-technieken, het uitwerken van de AGAR-methode. Het LVF kreeg in 2007 de beschikking over een sequencer voor de moleculaire diagnostiek. Markt Gestart werd met marktonderzoek voor medische microbiologie in de vorm van een benchmark, die voor pathologie liep gewoon door. Daarnaast is er onderzocht of er mogelijkerwijs nieuwe klanten gevonden konden worden of dat het dienstenpakket kon worden uitgebreid. Er is een frontoffice in Sneek geopend om de klantsatisfactie en klantbinding van het Sneker ziekenhuis te vergroten. ICT De aansluiting van geautomatiseerde apparatuur aan het registratiesysteem Glims werd in 2007 op de Medische Microbiologie gerealiseerd. De afdeling Pathologie besloot een ontwikkelingstraject te starten om hetzelfde Glims geschikt te maken als ondersteuning voor het pathologie werkproces. Elektronische gegevensuitwisseling van het LVF naar aanvragers stond centraal in 2007. Efficiency In het kader van de efficiencyverbetering heeft in 2007 de overschakeling van de interne fabricage van voedingbodems naar inkoop hiervan plaatsgevonden. Als gevolg van de overschakeling zal een tijdelijke overbezetting aanwezig zijn op de afdeling Medische Microbiologie. Voor de kosten van deze tijdelijke overbezetting is een voorziening gevormd. Risico’s inzake opbrengsten uit ziekenhuizen Het LVF is een stichting van en voor de ziekenhuizen en verpleeghuizen in Friesland. Hoewel het laboratorium een uniek product levert, zijn deze klanten ook uniek; dit betekent dat er een sterke wederzijdse afhankelijkheid bestaat. Het wegvallen van één of meerdere ziekenhuizen als klant zou voor het LVF een groot probleem opleveren. Op dit moment zijn met alle ziekenhuizen productieafspraken gemaakt voor 2008 en is overeenstemming over de verrekenmethodiek over de eerstvolgende drie jaar. De invoering van de DBC-systematiek in de ziekenhuizen heeft een aantal directe en indirecte gevolgen voor het LVF. Voor het LVF geldt, dat de productie die voor het ziekenhuis wordt verricht wordt doorberekend, onafhankelijk of het ziekenhuis hiervoor in haar doorberekende DBC’s dekking heeft of niet. De budgetverantwoordelijkheid voor de DBC’s ligt dus bij de ziekenhuizen. Voor het LVF is het, zeker op de wat langere termijn, uiteraard van belang dat de verrichtingen van het LVF correct zijn opgenomen in de DBC’s zodat de kosten van het LVF worden gedekt in de externe declaraties van het ziekenhuis. Wij zullen hierover met de ziekenhuizen contact houden. Risico’s inzake honorariumopbrengsten Productiesamenwerkingsverbanden, zoals het LVF, zijn met ingang van 1 januari 2005 in principe verplicht voor alle verrichtingen honorarium in rekening te brengen. Tot en met 2008 is er een overgangsregeling van kracht waarbij de samenwerkingsverbanden de kosten van de medisch specialisten op de voorheen gebruikelijke manier kunnen incalculeren. Met ingang van 2009 zullen de productie en de tariefstelling adequaat moeten zijn om de kosten van de medisch specialisten te dekken.

Risico’s inzake locatiekosten Tot en met 2008 worden de afschrijvingskosten van de gebouwen en installaties door de NZa op basis van de werkelijke kosten rechtstreeks toegewezen aan het LVF. Naar verwachting zal in 2009 deze bekostiging worden gewijzigd in een normatieve bekostiging (integrale financiering), die aan de ziekenhuizen zal worden toegewezen, waarbij in de vergoeding die de ziekenhuizen ontvangen een niet-geoormerkt deel is opgenomen voor het LVF. Het LVF is dan voor de vergoeding van zijn kosten afhankelijk van de medewerking van de aangesloten ziekenhuizen. Het in de toekomst vervallen van het stelsel van bekostiging waarbij een integrale vergoeding voor de werkelijke afschrijvingskosten van vaste activa was opgenomen, kan ook gevolgen hebben voor de huidige waardering van de financiële en materiële vaste activa. Het vervallen van het stelsel van bekostiging kan worden aangemerkt als een aanwijzing voor de aanwezigheid van een bijzondere waardevermindering. Als geen integrale vergoeding meer plaatsvindt van de afschrijvingslasten, is het mogelijk dat sprake is van bijzondere waardeverminderingen zoals beschreven in RJ 121 Bijzondere waardeverminderingen van vaste activa. Door de onzekerheid over de toekomstige bekostigingssystematiek is het nog niet mogelijk om vast te stellen of ultimo 2007 sprake is van een bijzondere waardevermindering. Onder de financiële vaste activa zijn de aanloopkosten voor de niet-doorgegane uitbreidingsnieuwbouw in 1982 opgenomen. Door het vervallen van de integrale vergoeding voor de afschrijvingslasten komt deze post met een boekwaarde van € 334.000 mogelijk niet langer voor verwerking in de balans in aanmerking. In 2007 is in het kader van de mogelijke nieuwbouw een taxatie uitgevoerd van de waarde van de huidige terreinen en gebouwen wanneer zij zouden worden afgestoten. De waardescenario’s lopen uiteen van € 1.500.000 bij sloop en herontwikkeling binnen de bestemming tot € 2.800.000 bij verkoop in de huidige staat. De boekwaarde van terreinen, gebouwen en installaties bedraagt € 1.600.000. Overige risico’s en onzekerheden De in de laatste jaren ingezette moderniseringsslag zal onverminderd dienen te worden voortgezet aangezien anders in de nabije toekomst niet meer zal kunnen worden voldaan aan de gerechtvaardigde wensen van de afnemers. In een aantal gevallen zal hierbij geen sprake zijn van een mechanisering maar van een integrale herbezinning op processen binnen en buiten het LVF met het mogelijke gevolg dat er een tijdelijk personeelsoverschot ontstaat met de daaraan verbonden extra kosten. Nieuwbouw en dependancevorming In 2008 zal een heroverweging van de gewenste locatie voor de vestiging van het LVF plaatsvinden. Afhankelijk van de positie die het LVF gaat innemen in het veld van de gezondheidszorg en afhankelijk van de organisatievorm zal, de nieuwe regelgeving inzake de vergoeding van de huisvestingskosten in ogenschouw nemend, een besluit omtrent de huisvesting worden genomen. 2.6. WET KLACHTRECHT CLIËNTEN ZORGSECTOR Er zijn in het verslagjaar 2007 geen klachten binnen de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector ingediend. De klachtencommissie en de begeleidingscommissie zijn dan ook niet in vergadering bijeen geweest.

drs. B. van Gent MHA Raad van Bestuur a.i.

3. COLLEGES Per 31 december 2007 Raad van Toezicht dr. ir. J.H.M. van Eijndhoven, Medisch Centrum Leeuwarden, voorzitter mw. drs. Y. Bakker-Faber, op voordracht van de OR drs. R.J.W. Beijers, ziekenhuis De Tjongerschans Heerenveen (per 01-11-‘07) C.D. Gerritzen MHA, sectie verpleeghuizen van de VGF dr. W.J. van der Kam, Antonius Ziekenhuis Sneek C. Meijer MBA, ziekenhuis Nij Smellinghe Drachten A.J. Pruis MBA, ziekenhuis Talma Sionsberg Dokkum Raad van Bestuur dr. H.F. Eggink, directeur medische zaken T. Pollema, directeur beheerszaken Afdelingshoofden dr. H.F. Eggink, hoofd afdeling Pathologie A. Klaver, hoofd a.i. afdeling Medische Microbiologie T. Pollema, hoofd afdeling Algemeen Medische staf dr. D. Berends, patholoog R.A.C. Boorsma, patholoog mw. dr. A.H. Brandenburg, arts-microbioloog mw. C.M. Bronkhorst, patholoog dr. H.F. Eggink, patholoog mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, arts-microbioloog dr. A.J.K. Grond, patholoog dr. R.E. Kibbelaar, patholoog mw. I.G. Kruithof-Dekker, patholoog (tot 31-12-‘07) mw. dr. J.J.C. van der Meij, patholoog (per 01-10-’07) mw. dr. J. Nieken, patholoog mw. dr. G.T. Noordhoek, moleculair bioloog mw. dr. R. van Rhee-Luderer, moleculair bioloog C. Roggeveen, arts-microbioloog (tot 31-12-’07) H.J.F. Semmelink, patholoog mw. dr. K. Waar, arts-microbioloog mw. dr. J. van der Wal, patholoog (tot 01-10-‘07) dr. J.F.L. Weel, arts-microbioloog E. van der Worp, patholoog dr. J.H. van Zeijl, arts-microbioloog Ondernemingsraad G. de Boer mw. M. Hooghiemstra, voorzitter J. de Jong mw. M. Kousbroek-Boon

mw. C. van der Meer mw. M. van Rooijen-Sybrandy, secretaris mw. P. Terpstra Klachtencommissie Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector G. Botke, voorzitter mw. C.M. Bronkhorst, secretaris mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, lid Begeleidingscommissie Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector mw. C.M. Bronkhorst, plaatsvervangend lid Th. van Eikenhorst, lid namens de LHV mw. I.G. Kruithof-Dekker, lid Mr. J. Riemersma, lid namens PP/CP dr. J.H. van Zeijl, lid

4. OVERZICHT ONDERZOEKEN

1998 tot en met 2007 Afdeling Medische Microbiologie 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Aantal inzendingen

103.346

109.861

109.962

113.140

108.925

112.456

121.564

129.806

143.581

140.815

Aantal onderzoeken

240.788

299.271

296.752

299.162

299.434

298.081

341.153

356.824

353.369

369.629

4.458.611

4.710.294

4.864.873

5.243.690

5.399.527

5.373.401

5.715.149

6.722.168

7.606.323

7.966.847

Histologische onderzoeken

35.156

35.876

36.191

37.010

37.540

40.959

42.184

42.743

43.905

Cytologie

40.442

38.832

33.188

35.494

34.991

32.150

38.931

34.407

35.117

294

289

292

250

284

239

197

176

211

1.639

1.667

2.239

2.368

2.382

2.716

3.096

3.305

3.662

550

602

487

358

349

403

451

435

427

Aantal MM-eenheden

Afdeling Pathologie

Obducties Immunohistochem. bepalingen Plasticcoupes

5.1. AFDELING MEDISCHE MICROBIOLOGIE 5.1.1. INLEIDING Het jaar 2007 heeft voor de Medische Microbiologie in het teken gestaan van een aantal nieuwe ontwikkelingen en de daarbij behorende activiteiten. Met veel draagvlak en gezamenlijke inzet zijn een aantal goede resultaten bereikt en kunnen we terugzien op een succesvol 2007. Algemeen/Kwaliteit We zijn er trots op dat het medisch microbiologisch laboratorium in 2007 is geaccrediteerd. Het medisch microbiologisch laboratorium is na een jaar van hard werken aan de voorbereidingen geaccrediteerd door het CCKL. Een bevestiging voor de organisatie dat er op een kwalitatief hoogwaardige manier en geborgd goed gewerkt wordt. De medische staf is in juni na een hervisitatie positief beoordeeld voor de gebruikelijke periode van 5 jaar. De frontoffice in het MCL is voorbereid en in april geopend en functioneert naar ieders volle tevredenheid. Hierdoor is het mogelijk om snellere diagnostiek te bedrijven waardoor de behandelprogramma’s binnen het MCL tot kortere verpleegduur of gerichtere behandelprogramma’s kunnen leiden. Het afgelopen jaar heeft de Medische Microbiologie een paar belangrijke ontwikkelingen geïnitieerd. Er is een start gemaakt met het verder ontwikkelen van de moleculaire biologie, met name om moleculaire diagnostiek bij Gastro-enteritis te ontwikkelen en in 2008 te gaan uitvoeren. Dit zal de kwaliteit en de snelheid van de aangevraagde onderzoeken substantieel verbeteren. Een voor de Medische Microbiologie grote verandering was de outsourcing van de bereidingen van de voedingsbodems en de verwerking van het afval. Na de opzet van een degelijk businessplan en bespreking met alle betrokken geledingen van het LVF is het traject met regelmatig overleg met betrokkenen gefaseerd geïmplementeerd. Na een degelijke voorbereiding is het gelukt om voor het einde van het jaar het gebruik van de extern bereide voedingsbodems en afvalverwerking te implementeren. De analisten zijn in staat gebleken deze omslag snel en met behoud van de gebruikelijke kwaliteit door te voeren. De productieontwikkelingen hebben een lichte groei van het aantal aangevraagde onderzoeken van de ziekenhuizen te zien gegeven en de stijging van de aangevraagde onderzoeken van de eerstelijn heeft zich trendmatig positief voortgezet. Personeel Het jaar is gestart met een formatie met vast personeel die hoger was dan waar in de goedgekeurde begroting vanuit is gegaan. Tevens had de outsourcing van de afdeling mediabereiding/RDS tot gevolg dat de meeste medewerkers van deze afdeling boventallig werden. Hiervoor is met de vakbonden een sociaal plan opgesteld. Het sociaal plan zorgde ervoor dat er ruimte was om op een zorgvuldige wijze met de betrokken medewerkers afspraken te maken voor herplaatsing. Daarnaast zijn de tijdelijke contracten en meerurenafspraken van medewerkers zoveel mogelijk teruggedraaid. Met betrokken medewerkers is daarom het afgelopen jaar regelmatig plenair en individueel overleg geweest. Over de afgelopen periode hebben zich een aantal langdurige ziektegevallen voorgedaan. Hierop is gerichte persoonlijke begeleiding en ondersteuning ingezet met als doel betrokkenen zo snel als mogelijk weer aan het werk te helpen. Dit jaar is het natuurlijk verloop van het medisch microbiologisch laboratoriumpersoneel één medewerker geweest. Exploitatie De exploitatie over 2007 is voor de Medische Microbiologie licht positief geweest, mede door de goede productieontwikkeling en een zeer kostenbewust intern beleid waarbij substantiële

investeringen altijd voorafgegaan worden door een businessplan. Dit jaar hebben we naast de tariefsonderhandelingen met de ziekenhuizen ook te maken gehad met de GGD’n, welke voor verrichtingen (voorheen via het RIVM) maatwerkcontracten willen en nog meer marktwerking stimuleren. Als laboratorium zullen we stappen nemen om naar een meer gedifferentieerde kostenstructuur te gaan, waarbij de omvang van de gevraagde service mede de tariefstelling zal bepalen. Daarom is gestart met het ontwikkelen van gedifferentieerde kostprijzen en benchmarken. Projecten Binnen de Medische Microbiologie is gestart met twee sessies met de staf om een update van het beleidsplan versie 2009 – 2012 op te stellen. Met de komst van de nieuwe bestuurder in 2008 zal dit voor het LVF verder worden afgerond. Met een delegatie hebben we een project van Kiestra bezocht. Dit bedrijf levert geautomatiseerde en gemechaniseerde verwerking van bacteriologische onderzoeken. De uitkomsten van onze interne logistiek en kostprijzen zullen bepalen of wij wel of niet met hen in zee zullen gaan. Door de toenemende mate van automatisering en koppelbaarheid van gegevens komt het papierloze dossier steeds dichterbij. Een project is opgestart en zal in 2008 worden afgerond. Voorbereidingen zijn getroffen om het BSN (BurgerServiceNummer) te kunnen implementeren. De implementatie zal afhangen van de landelijke invoering (juni 2008). Daarnaast is gestart met interne brownpapersessies waarbij we op basis van factfinding en analyses onze interne logistieke processen analyseren en verbeteren. Dit traject wordt in 2008 afgerond. 5.1.2. ALGEMEEN Medische staf • Per 31 december 2007 waren de staflidmaatschappen van de Friese ziekenhuizen als volgt verdeeld over de artsen-microbioloog: Antonius Ziekenhuis Sneek: mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, dr. J.F.L. Weel. MCL Leeuwarden/Harlingen: C. Roggeveen, dr. J.F.L. Weel en dr. J.H. van Zeijl. Nij Smellinghe Drachten: mw. dr. A.H. Brandenburg en mw. dr. K. Waar. De Tjongerschans Heerenveen: mw. dr. K. Waar, mw. dr. A.H. Brandenburg. Talma Sionsberg Dokkum: dr. J.H. van Zeijl. • C. Roggeveen, arts-microbioloog, is van 1 januari tot 31 december werkzaam geweest als waarnemer. • Mw. dr. G.T. Noordhoek gaf in 2007 leiding aan de moleculaire microbiologie. Mw. dr. R. van Rhee-Luderer, moleculair bioloog, is in het kader van het MDCF ook werkzaam voor andere afdelingen. • In 2008 zullen de beide vacatures voor arts-microbioloog worden ingevuld. Medewerkers en leiding Medische Microbiologie Gedurende het jaar 2007 heeft de afdeling beschikt over een formatie van 72,9 FTE. De productie in relatie tot het analytisch personeel staat in onderstaande tabel. Aantal MM-eenheden per analytische FTE: 2002 2003 Bacteriologie 143.471 139.781 Serologie 193.852 183.487 Moleculaire 207.982 240.045

2004 139.122 185.715 281.316

2005 169.500 200.857 266.594

2006 154.298 240.015 256.572

2007 159.875 223.308 302.347

Gemiddeld

202.051

212.317

183.270

188.655

181.768

187.771

5.1.3. PRODUCTIEOVERZICHTEN 1. Aantal inzendingen (monsters) per inzendgroep De productie is in 2007 met name voor de eerstelijn en de ziekenhuizen van Dokkum, Drachten en Sneek duidelijk gestegen. Voor de genoemde ziekenhuizen past de stijging in het gevoerde beleid. In de eerstelijn is er met name een stijging in urinekweken en SOA-diagnostiek. De grootste groei blijft zitten in de moleculaire diagnostiek. Ook voor de komende jaren wordt verwacht dat deze productie in eerste- en tweedelijn nog zal groeien. Daarbij wordt wel verwacht dat deze productie een aantal kweektechnieken in bacteriologie en virologie zal gaan verdringen. tabel 1: productie in aantal MM – eenheden (excl. rijksrekening) Inzender

2006

2007

verschil in %

MCL (incl. hartcentrum) De Tjongerschans Antonius Ziekenhuis Nij Smellinghe Talma Sionsberg Huisartsen/verloskundigen/overigen Verpleeghuizen

2.665.174 621.206 677.046 746.445 255.563 2.555.537 85.352

2.740.721 615.166 725.707 784.292 277.260 2.883.497 70.436

2,8% -1,0% 7,2% 5,1% 8,5% 12,8% -17,5%

Totaal

7.606.323

8.097.080

6,5%

figuur 1: productie in aantal MM-eenheden (excl. rijksrekening) Figuur 1: productie in aantal MM-eenheden (excl. rijksrekening)

3.500.000 3.000.000 2.500.000 2.000.000

2006 2007

1.500.000 1.000.000 500.000

M CL

(in cl. ha rtc en De tru m Tj ) on ge r An sc ha to niu ns sZ iek en hu is Ni j S Hu m isa ell ing rts Ta en he lm /ve a Si rlo on sk sb un er dig g en /o ve rig Ve en rp lee gh uiz en

-

tabel 2: overzicht aantal inzendingen opgesplitst naar materiaal per inzendersgroep materiaalsoort

MCL

H' veen

Sneek

Drachten

Dokkum

1e lijn*

Verpl.

Overigen

Totaal

Pus / punctaat Bloed Urine Feces

2.893 5.770 7.329 2.141

586 1.974 2.189 1.089

1.025 1.442 3.099 814

516 2.935 3.012 1.240

95 800 964 268

955 26 18.479 7.334

3 5 877 43

50 15 218 68

6.123 12.967 36.167 12.997

Liquor Respiratoir mat.

190 3.653

59 1.336

36 1.047

27 539

15 191

121 513

37

9 9

457 7.325

Slijmvlies / huid Genitaal Niet-pat. gebonden

10.195 1.868 2.188

1.451 218 131

2.061 795 56

2.005 729 75

416 523 62

2.929 2.989 82

270 10 9

106 3

19.433 7.135 2.603

Bloed enz. voor Serologie / virologie

6.475

1.520

1.770

1.969

883

22.156

33

Totaal

802 42.702 30%

10.553 7%

12.145 9%

13.047 9%

4.217 3%

55.584 39%

1.287 1%

1.280 1%

* Bij de 1e lijn zijn tevens geregistreerd die onderzoeken waarvan de arts-aanvrager niet was vermeld op het aanvraagformulier en de patiënt niet opgenomen noch in enig ziekenhuis geregistreerd bleek te zijn. Aanvragen door onbekende (anonieme) aanvragers zijn niet verwerkt noch geregistreerd.

tabel 3: aantal bloedkweken per instelling

Inzendersgroep MCL locatie Leeuwarden en Harlingen Nij Smellinghe Drachten Tjongerschans Ziekenhuis Heerenveen Antonius Ziekenhuis Sneek Talma Sionsberg Dokkum Verpleeghuizen Overigen Totaal aantal

totaal aantal positief 5.712 839 2.922 473 1.930 238 1.431 254 800 109 1 1 15 2 12.811 1.916

% pos. 14,7% 16,2% 12,3% 17,7% 13,6% 100,0% 13,3% 15,0%

tabel 4: meest frequent uitgevoerde onderzoeken 2007 Onderzoek MIC-bepalingen Algemene kweek Gevoeligheidsbepalingen Anaërobe kweek Algemeen preparaat Treponema pallidum haemagglutinatiereactie Hepatitis-B-antigeen

verrichtingen 2006 73.525 63.330 27.482 17.714 16.528 11.223 10.846

verrichtingen 2007 77.245 69.968 37.712 19.142 16.248 11.310 11.017

Verschil in % 5,06% 10,48% 37,22% 8,06% -1,69% 0,78% 1,58%

34.806 802 140.815

IgG tegen Humaan Immunodeficiëntievirus (HIV) DNA detectie Chlamydia trachomatis Kweek gisten Parasitologisch onderzoek feces DNA detectie Neisseria gonorrhoeae IgG/IgM tegen Epstein-Barr-virus-capside-antigeen IgG/IgM tegen Epstein-Barr-virus-nucleair-antigeen B-lactamase Borrelia burgdorferi IgG / IgM IgG tegen hepatitis-B-c-antigeen DNA detectie Trichomonas Kweek mycologie MRSA Bacteriologisch onderzoek op Salmonella Bacteriologisch onderzoek op Campylobacter IgG tegen hepatitis-B-s-antigeen Bacteriologisch onderzoek op Gardnerella vaginalis IgG tegen hepatitis-C-virus IgG/IgM tegen cytomegalovirus Bacteriologisch onderzoek op Yersinia Bacteriologisch onderzoek op Neisseria gonorrhoeae Auramine Bacteriologisch onderzoek op Mycobacterium tuberculosis Ig totaal antilichamen tegen hepatitis- A-virus Helicobacter pylori antigeen Costridium difficile toxine A & B DNA detectie Mycobacterium tuberculosis complex AST anti Dnase B IgG/IgM tegen Mycoplasma pneumoniae Viruskweek IgG/IgM tegen Chlamydia spp. Complementbindende antistoffen tegen: * Mycoplasma pneumoniae * Chlamydia psittaci * Coxiella burnetii * Adenovirus

10.739 8.856 9.450 8.903 6.507 7.303 7.303 3.121 4.813 3.767 2.538 3.430 3.542 3.473 3.450 3.716 2.214 2.672 2.402 2.773 2.341 2.111 2.152 1.402 1.274 1.263 1.307 1.001 1.001 787 885 655

10.836 9.781 9.710 9.452 7.755 7.634 7.634 6.456 5.985 4.142 3.271 3.268 3.159 3.156 3.142 3.022 2.882 2.878 2.674 2.539 2.362 2.067 2.035 1.577 1.455 1.414 1.225 900 896 735 734 678

842 705 612 580

768 710 598 542

0,90% 10,44% 2,75% 6,17% 19,18% 4,53% 4,53% 106,86% 24,35% 9,95% 28,88% -4,72% -10,81% -9,13% -8,93% -18,68% 30,17% 7,71% 11,32% -8,44% 0,90% -2,08% -5,44% 12,48% 14,21% 11,96% -6,27% -10,09% -10,49% -6,61% -17,06% 3,51% -8,79% 0,71% -2,29% -6,55%

Er is een duidelijke toename in bacteriële kweken, leidend tot meer daarvan afgeleide diagnostiek (determinaties, gevoeligheidsbepalingen). Verder vallen de duidelijke stijgingen op in SOA-diagnostiek en diagnostiek naar de ziekte van Lyme. De stijging in de SOA-diagnostiek is vooralsnog niet goed verklaard. Landelijk wordt een stabilisering van het aantal nieuwe gevallen gesignaleerd. Er is echter wel vrij veel aandacht besteed aan SOA’s als zodanig en de optimale diagnostische aanpak, zowel landelijk als regionaal vanuit GGD en LVF. De forse stijging in de Lyme-diagnostiek past in de landelijke trend.

5.1.4. INFECTIEOVERZICHTEN 1. Overzicht aangifteplichtige ziekten 2007, indeling conform de Infectiewet Infectieziekte

groep

Kinderverlamming SARS Bacillaire dysenterie Botulisme Buiktyfus Cholera Difterie Febris recurrens Hepatitis-A Hepatitis-B Hepatitis-C Hondsdolheid Kinkhoest Legionellose Mazelen Meningokokkose Paratyfus A, B en C Pest Tuberculose Virale hemorrhagische koorts Vlektyfus Brucellose Enterohemorrhagische E.coli Gele koorts Leptospirose Malaria Miltvuur Ornithosis / psittacosis Q-koorts Rubella IgM Trichinose

A A B B B B B B B B B B B B B B B B B B B C C C C C C C C C C

Voedselinfecties door: Salmonella Shigella Yersinia Campylobacter

B B B B

Giardia Norwalk virus Cryptosporidiën

B B B

aantal positieve bevindingen 0 0 5 0 2 4 0 0 5 194 133 0 146 4 0 8 3 0 90 0 4 0 2 0 15 4 0 2 0 0 0

aantal patiënten

93 5 8 155 221 67 5

67 5 7

0 0 5 0 1 1 0 0 5 119 79 0 144 3 0 5 1 0 23 0 1 0 2 0 6 2 0 1 0 0 0

134 101 61 3

2. Tuberculose onderzoek In 2007 is 90 maal bij 23 patiënten Mycobacterium tuberculosis geïsoleerd uit 2.035 kweken (4,4%). Overzicht gediagnosticeerde patiënten met TBC 1998 – 2007 jaar nieuwe TBC-gevallen reeds bekend uit vorige jaren 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998

20 19 24 20 23 42 28 32 32 30

3 1 1 2 1 0 1 0 1 0

3. Overzicht geïsoleerde mycobacteriën uit verschillende materialen Species aantal materiaal isolaties 90 sputum (71), bronchusspoelsel (12), maaginhoud (3), M. tuberculosis biopt lymfklier (3), biopt tumor (1) 11 sputum (4), bronchusspoelsel (4), biopt (2), punctaat parotis (1) M. avium complex 1 sputum M. chelonae 2 sputum (2) M. kansasii 6 sputum (4), bronchusspoelsel (2) M. malmoense 2 huidbiopt (2) M. marinum 1 urine M. bovis BCG 2 sputum (1), bronchusspoelsel (1) M. species 4. Liquor onderzoek Aantal geïsoleerde micro-organismen per leeftijdscategorie patiënt Bacteriesoorten Streptococcus pneumoniae Hemolytische streptokkken groep B Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus Staphylococcus xylosus Staphylococcus epidermidis (CNS) Escherichia coli Proteus mirabilis Vergroenende grampositieve kok Grampositieve staven Bacillus species

1-12 mnd. 1 2 1 1 -

leeftijd patiënt 1-12 jaar 2 1 3 1 -

> 12 jaar 1 1 1 3 1 2 1

5. Moleculaire Microbiologie Organisme

2006

2007

aantal testen Atypische mycobacteriën Bartonella henselae Borrelia burgdorferi Chlamydia trachomatis Enterovirus / parechovirus HCV kwalitatief HCV kwantitatief

aantal testen

toename

% toename

aantal positief

% positief

395

334

-61

-15%

8

2,4%

66

94

28

42%

23

24,5%

268

265

-3

-1%

23

8,7%

8.841

9.781

940

11%

765

7,8%

511

528

17

3%

78

14,8%

146

145

-1

-1%

42

29,0%

59

101

42

71%

n.v.t

-

HIV RNA kwantitatief

356

482

126

35%

n.v.t

-

HSV 1 / HSV 2

100

135

35

35%

20

14,8%

0

79

79

n.v.t.

12

15,2%

56

109

53

95%

7

6,4%

Influenza A en B virus Legionella pneumophila MecA/Sau PCR (identificatie MRSA) Mycobacterium tuberculosis

44

57

13

30%

33

57,9%

1.312

1.225

-87

-7%

20

1,6%

54

72

18

33%

0

0,0%

Neisseria gonorrhoeae

6.499

7.755

1.256

19%

39

0,5%

Neisseria meningitides

4

19

15

375%

3

15,8%

0 2.535

22

22

n.v.t.

7

31,8%

3.271

736

29%

53

1,6%

2.944

55

-2.889

-98%

5

9,1%

24.190

24.529

339

1%

32

23

Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae Trichomonas vaginalis Vancomycine resistente enterokokken totaal aantal testen DNA/RNA detectie totaal aantal moleculair epidemiologische onderzoeken* (DNA-fingerprinting)

In paragraaf “Ziekenhuishygiëne” (zie paragraaf 5.1.5.) wordt een toelichting op de moleculair epidemiologische typeringen gegeven. De activiteiten van de functionele eenheid moleculaire microbiologie waren in 2006 sterk toegenomen door het snel in gebruik nemen van een real-time PCR voor Vancomycine resistente enterokokken (VRE). Door de versnelde diagnostiek is de VRE-epidemie in de loop van 2006 onder controle gebracht en is in 2007 het aantal testen drastisch gedaald. Hierdoor geeft de tabel een wat vertekend beeld en lijkt er slechts een productietoename te zijn van 1%. Wanneer in de berekeningen geen rekening gehouden wordt met de VRE-testen hebben we in 2007 een toename van 3.228 (15%) t.o.v. van 2006. Het aantal aanvragen voor SOA-diagnostiek is wederom gestegen. In totaal zijn voor C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis 20.807 testen uitgevoerd, dit was een stijging van 16% t.o.v. 2006. Naast Chlamydia wordt bij 79% van de materialen ook DNA-diagnostiek voor N. gonorrhoeae aangevraagd en bij 33% T. vaginalis. In 2007 is een real-time PCR voor detectie van Influenza virussen in gebruik genomen. De test

detecteert alle typen Influenza A, inclusief het vogelgriepvirus. Er wordt alleen onderscheid gemaakt tussen Influenza A en Influenza B. Daarnaast is een real-time PCR voor Streptococcus pneumoniae (pneumokokken) ontwikkeld. Hiermee is het panel voor liquordiagnostiek compleet. Wanneer er aan een bacteriële infectie gedacht wordt, zal van hetzelfde materiaal tegelijkertijd een real-time PCR voor meningokokken en pneumokokken worden ingezet. In het najaar van 2007 is een start gemaakt met de ontwikkeling van moleculaire testen bij gastroenteritis. In de loop van 2008 zullen testen voor detectie van een aantal bacteriële en parasitaire organismen in gebruik worden genomen als screeningstest en een groot gedeelte van de kweek en microscopie gaan vervangen. 6. Virologisch onderzoek Overzicht materiaalsoorten voor virologisch onderzoek In 2007 zijn 2.690 (in 2006: 2.557) monsters ontvangen voor onderzoek op virussen en/of detectie van Clostridium difficile toxine bepaling in feces. Feces en respiratoire materialen vormen 86% van het totale aantal monsters. materiaalsoort

aantal

%

Feces Respiratoir materiaal Blaasjesvocht Urine Liquor Uitstrijk Weefsel / punctaat Onbekend materiaal Totaal

1.888 427 209 21 107 13 14 11 2.690

70,2 15,9 7,8 0,8 4,0 0,5 0,5 0,4 100,1%

Materialen voor viruskweek: Materiaal Blaasjesvocht Urine Feces Respiratoir materiaal Uitstrijken Liquor Weefsel Onbekend materiaal totaal viruskweek

aantal 193 21 1.854 427 5 2 13 6 2.521

pos. 88 19 225 -

% pos. 48,9% 2,6% 43,0% -

2 334

33,3% 12,7%

Positieve resultaten virologisch onderzoek (inclusief Clostridium difficile exotoxine en kwaliteitsrondzendingen) bepaling

totaal

positief

% positief

C. difficile toxine (feces) Rotavirus sneltest Adenovirus sneltest Feceskweek Astrovirus EIA

1.385 470 470 69 360

75 68 12 19 5

5,4 14,5 2,6 27,5 1,4

Norovirus RSV sneltest Respiratoire kweek PCR HSV PCR enterovirus Totaal

106 315 427 122 501 4.225

67 181 225 20 129 801

63,2 57,5 43,0 19,6 25,7 18,1%

Opmerking: vanaf 1 april 2007 worden enterovirusaanvragen gescreend met PCR In totaal is het percentage positieve resultaten bij virologische monsters gelijk aan 2006. Wat opvalt in bovenstaande tabel zijn de volgende zaken: Ten opzichte van 2006 is het percentage rotavirus-positieve fecesmonsters duidelijk lager (14,5% nu vs. 37,2% in 2006). Ook het percentage respiratoire materialen dat positief was voor respiratoir syncytieel virus (RSV) was duidelijk lager dan in 2006 (43% nu vs. 51% in 2006). Dit alles moet gezien worden als normale epidemiologische fluctuatie.

Positieve viruskweken (exclusief kwaliteitsrondzendingen) Materiaalsoort Feces

Virus Coxsackievirus type A9 Echovirus type 9 Echovirus type 11 Echovirus type 25 Echovirus type 30 Enterovirus type 71 Enterovirus niet typeerbaar

aantal 4 1 4 2 5 1 2

Respiratoir materiaal

Respiratoir syncytieel virus Herpes-simplex-virus type 1 Parainfluenzavirus type 1 Parainfluenzavirus type 2 Parainfluenzavirus type 3 Parainfluenzavirus Adenovirus Influenza-B-virus Cytomegalovius Echovirus type 30 Enterovirus type 71 Influenza-A-virus Coxsackievirus type A9 Rhinovirus

175 5 2 5 8 5 4 1 6 1 1 10 1 1

Blaasjesvocht

Herpes-simplex-virus type 1 Herpes-simplex-virus type 2 Varicella-zoster-virus Adenovirus Enterovirus

61 12 11 1 1

Onbekend materiaal

Respiratoir syncytieel virus

2

Pre- en postnatale Screening (PPS) Totaal aantal screeningen 2007:

6.759

Cumulatieve rapportage door LVF voor KC Cumulatieve rapportage door LVF voor overigen (Groningen) HbsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Heerenveen HbsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Drachten HbsAg, TPPA en HIV gerapporteerd aan KC lab Sneek

3.196 122 1.118 1.184 1.139

Positieve bevindingen PPS: HIV positief, n = 3 (0,04%) TPPA positief, n = 7 (0,10%) HbsAg positief, n = 12 (0,18%) 7. Resistentieoverzichten Voor het bepalen van het resistentiepercentage voor verschillende antibiotica is steeds 1 isolaat per patiënt per maand meegeteld. Voor Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae en Pseudomonas aeruginosa zijn isolaten uit alle soorten materialen meegeteld. Voor Staphylococcus aureus zijn alleen isolaten uit diagnostische wonden en punctaten meegeteld, isolaten uit screeningskweken waar speciaal gezocht wordt naar epidemische en/of meer resistente stammen zoals MRSA’s zijn niet meegeteld. Voor een aantal vaker geïsoleerde soorten uit de Enterobacteriaceae groep is het resistentiepercentage in bloedkweken (tabel 2) en urinekweken (tabel 3) apart vermeld. tabel 1: percentage resistentie (%R) van geselecteerde micro-organismen Bacteriesoort

antibioticum

S. pneumoniae

stammen N= penicilline doxycycline erytromycine stammen N= amoxicilline amoxicilline-clav. cefuroxim doxycycline co-trimoxazol stammen N= penicilline ceftriaxon stammen N= ciprofloxacine ceftriaxon stammen N= penicilline flucloxacilline erytromycine clindamycine co-trimoxazol ciprofloxacine

H. influenzae

N. meningitidis

N. gonorrhoeae

S. aureus

2007 %R 485 0 4 6 801 9 0 0 0 17 5 0 0 20 45 0 1112 79 1 8 5 3 7

2006 %R 493 0 2 4 879 9 0 0 0 16 3 0 0 21 48 0 1093 81 1 8 4 3 5

2005 %R 513 1 4 6 905 7 0 0 0 12 7 0 0 13 15 0 1285 82 1 6 3 2 3

2004 %R 465 0 5 4 824 8 0 0 0 12 7 0 0 24 4 0 1288 80 1 9 3 3 6

2003 %R 539 0 5 5 846 7 0 0 0 12 5 0 0 34 6 0 1326 79 0 n.b. 5 2 7

P. aeruginosa

stammen N= gentamicine ciprofloxacine piperacilline ceftazidim meropenem

1330 8 9 3 2 1

1409 7 12 3 2 1

1295 5 9 1 1 1

1222 3 5 1 0 1

1165 2 6 1 1 0

tabel 2: Enterobacteriaceae-isolaten uit bloed. Percentages resistent (%R) 2004 %R 214 48 1 4 28 4 4 28 3 0 0 44 7 7 12 2 2 5 0 0 20 15 5 0 12 0 0 5 0 0 0

2003 %R 208 42 4 4 26 1 3 26 6 0 0 44 4 7 5 0 0 4 0 0 23 15 5 0 40 0 9 0 0 0 0

tabel 3: Enterobacteriaceae-isolaten uit urine. Percentages resistent (%R) bacteriesoort antibioticum 2007 2006 2005 2004 %R %R %R %R stammen N= 8014 6970 5622 6043 E. coli amoxicilline 46 45 43 40 amoxicilline-clav. 5 6 4 3 trimetoprim 35 35 34 33 nitrofurantoine 3 3 3 4 co-trimoxazol 33 32 32 30 ciprofloxacine 10 8 7 5 stammen N= 1307 1090 1067 951 Klebsiella spp. amoxicilline-clav. 7 6 5 4

2003 %R 5536 41 2 35 4 33 5 873 2

Bacteriesoort E. coli

Klebsiella spp

P. mirabilis

antibioticum Stammen N= amoxicilline amoxicilline-clav. cefazoline Co-trimoxazol gentamicine ciprofloxacine piperacilline piperacilline- tazobactam ceftriaxon meropenem stammen N= amoxicilline-clav. cefazoline Co-trimoxazol centamicine ciprofloxacine piperacilline- tazobactam ceftriaxon meropenem stammen N= amoxicilline amoxicilline-clav. cefazoline Co-trimoxazol gentamicine ciprofloxacine piperacilline piperacilline- tazobactam ceftriaxon meropenem

2007 %R 335 47 6 9 35 4 13 43 2 2 0 58 3 15 16 3 2 8 0 0 13 23 0 6 57 0 0 0 0 0 0

2006 %R 290 47 10 10 36 1 10 42 4 2 0 71 11 10 3 1 0 3 4 0 29 18 3 0 30 7 0 11 0 0 0

2005 %R 215 51 5 6 35 5 9 40 1 1 0 67 8 15 3 0 3 11 5 0 16 13 0 0 38 0 0 6 0 0 0

trimetoprim nitrofurantoine co-trimoxazol ciprofloxacine stammen N= amoxicilline amoxicilline-clav. trimetoprim co-trimoxazol ciprofloxacine stammen N= trimetoprim nitrofurantoine co-trimoxazol ciprofloxacine

P. mirabilis

Enterobacter spp. + Citrobacter spp.

24 53 16 2 1255 25 5 47 42 9 458 8 52 5 2

23 53 12 3 1068 25 4 47 42 8 416 9 54 8 2

23 49 12 3 1043 25 3 48 40 4 388 10 50 7 1

24 33 17 2 1164 27 6 60 41 2 318 11 41 7 2

23 30 17 2 964 18 2 56 29 2 217 9 38 7 2

5.1.5. ACTIVITEITEN BUITEN HET LABORATORIUM, BEHORENDE TOT HET VAKGEBIED MEDISCHE MICROBIOLOGIE Openbare gezondheidszorg Het Provinciaal Infectieziektenoverleg Friesland (PIF) kwam in het jaar 2007 acht maal bijeen. Vergaderdata: 11 januari, 7 maart, 25 april, 4 juni, 18 juli, 29 augustus,10 oktober en 10 december. Naast afspraken over ad hoc zaken die het gehele jaar door spelen, is in het bijzonder gesproken over: • MRSA en alles wat daarmee te maken heeft; • Prikaccidentenbeleid in de provincie; • Legionella; • Vibrio cholerae op Ameland; • Noro- en rotavirusinfecties in verpleeg- en ziekenhuizen; • Invasieve groep-A-streptokokken infecties; • Regionalisering van onderzoek t.a.v. de openbare gezondheidszorg in Noord-Oost Nederland; • Data-koppeling tussen LVF en GGD via GERRIT/Cyberlab. Dr. J.H. van Zeijl heeft op 6 februari, 8 mei, 21 augustus en 28 november deelgenomen aan het ROI (Regionaal Overleg Infectieziekten van de drie noordelijke provincies). Breed Overleg GGD-LVF: Op 10 mei en op 1 november vond gezamenlijk overleg plaats tussen artsen-infectieziekten en verpleegkundigen van de GGD en de artsen-microbioloog van het LVF, met als thema’s onbekend aerogeen overdraagbare agentia, verslag oefening grieppandemie GHOR/GGD, en regionalisatie en regelgeving infectieziektebestrijding. Ziekenhuishygiëne Aantal

organisme

Ziekenhuis

techniek

12

Staphylococcus aureus (CEC)

MCL

ERIC + AFLP

3

Staphylococcus aureus (CEC)

MCL+andere instelling

ERIC + AFLP

1

ESBL + Escherichia coli

Sionsberg

DiversiLab*

1

Escherichia coli

MCL

ERIC + REP

1

Escherichia coli

MCL+andere instelling

ERIC + REP

1

Pseudomonas aeruginosa

Nij Smellinghe

ERIC + REP

1

Staphylococcus aureus (CEC)

Sionsberg

ERIC + AFLP

1

Staphylococcus aureus (MRSA)

Antonius

ERIC + AFLP

1

Staphylococcus aureus (MRSA)

MCL

ERIC + AFLP

1

Staphylococcus aureus (MRSA)

MCL+andere instelling

ERIC + AFLP

* DiversiLab is een commerciële kit voor randomfingerprinting met REP primers. De E.coli stammen zijn naar een ander lab gestuurd voor analyse met deze techniek. In 2007 werd 23 keer moleculair epidemiologisch onderzoek uitgevoerd. De moleculaire analyse maakte inzichtelijk dat de S. aureus CEC-indexstam nog steeds af en toe in de zorginstellingen opduikt. De tabel laat zien dat het merendeel van de aanvragen (19/23) onderzoek betrof naar besmettingen met S. aureus. Op basis hiervan is besloten om een snellere methode op te zetten voor typering van S. aureus stammen, waarvan de resultaten bovendien beter in een database verwerkt kunnen worden. In de loop van 2007 is spa typering voor S. aureus opgezet en gevalideerd. Voor spa typering wordt een deel van het spa gen van S. aureus gesequenced. Op basis van de verkregen sequentie kan het spa type worden vastgesteld. Begin 2008 zal spa typering in de routine worden ingevoerd. Het RIVM is voor typering van S. aureus eveneens overgestapt op spa typering. Dit maakt het mogelijk om de bevindingen in de regio te vergelijken met de landelijke bevindingen. Besprekingen in de ziekenhuizen - IC-besprekingen Door de artsen-microbioloog is structureel minimaal 2x per week deelgenomen aan het ICoverleg in alle Friese ziekenhuizen. - Consulten De artsen-microbioloog worden dagelijks geconsulteerd door collega’s uit de 1e en 2e lijn, inzake te verrichten diagnostiek en/of het therapeutisch beleid bij patiënten. Deze consulten vinden plaats in de kliniek, dan wel telefonisch. Van de consulten worden aantekeningen gemaakt op papier en in het automatiseringssysteem Glims, met onder andere als doel de voortgang van het antimicrobiële beleid op het niveau van de individuele patiënt te bewaken. Tevens kan op deze wijze een goede overdracht tussen de artsen-microbioloog plaatsvinden, incidenteel bij waarneming of structureel (2x per week) bij diensten. Daarnaast vindt frequent tussentijds intercollegiaal overleg plaats. - Telefonische informatie overdracht Behalve consulten zijn in 2007 vele telefonische mededelingen over definitieve dan wel voorlopige uitslagen verricht. Al deze mededelingen zijn op uniforme wijze geregistreerd binnen Glims. - Klinische besprekingen Participatie in klinisch infectiologische besprekingen met diverse vakgroepen in de ziekenhuizen heeft in 2007 op incidentele basis plaats gehad. Een uitzondering hierop betreffen de afdeling Interne Geneeskunde van het ziekenhuis Nij Smellinghe waar structureel door de artsmicrobioloog visite werd gelopen met de internisten, de klinische overdracht van de afdelingen Interne Geneeskunde en Kindergeneeskunde, de wekelijkse hemato-oncologische besprekingen en de maandelijkse orthopediebesprekingen MCL en de wekelijkse besprekingen met de vakgroep Interne Geneeskunde in het Antonius Ziekenhuis te Sneek. Commissies in de ziekenhuizen • Infectie Preventie Commissie MCL (dr. J.H. van Zeijl, voorzitter) • Overleg Waterkwaliteit Dialyse MCL (dr. J.H. van Zeijl) • Overleg Hygiëne en Infectiepreventie MCL (dr. J.H. van Zeijl) • Rompstaf MCL (dr. J.H. van Zeijl) • IC-stuurgroep Hygiëne MCL (dr. J.H. van Zeijl) • HIV-behandelteam MCL (dr. J.F.L. Weel) • Moleculair Diagnostisch Centrum Friesland (dr. J.F.L. Weel, voorzitter) • Laboratorium-platform MCL: gezamenlijk overleg vertegenwoordigers kliniek en

• • • • • • • • • • • • •

ondersteunende laboratoria onder voorzitterschap van M. Schram (dr. J.F.L. Weel) Oncologie/hematologiebesprekingen MCL (dr. J.H. van Zeijl, door diensten niet altijd aanwezig) Orthopedie patiëntenbespreking MCL (1x/kwartaal) (dr. J.H. van Zeijl) Infectie Preventie Commissie Nij Smellinghe Drachten (mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) Infectie Preventie Commissie Revalidatie Friesland (mw. dr. A.H. Brandenburg) Infectie Commissie De Tjongerschans Heerenveen ( (mw. dr. K. Waar, voorzitter) Kernstaf De Tjongerschans Heerenveen (mw. dr. K. Waar) IC-commissie De Tjongerschans Heerenveen (mw. dr. K. Waar) Infectiecommissie Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, voorzitter) Commissie Kwaliteit Medische Staf Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) ICU-commissie Antonius Ziekenhuis Sneek (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) Infectiecommissie De Sionsberg Dokkum (dr. J.H. van Zeijl, voorzitter) Overleg hygiëne De Sionsberg Dokkum (dr. J.H. van Zeijl) Commissie Legionellabeheersplan (Watercommissie) De Sionsberg Dokkum (dr. J.H. van Zeijl)

Provinciebreed overleg • FROBAZ: het collectief van artsen-microbioloog en ziekenhuisapothekers (alle artsenmicrobioloog) (mw. dr. A.H. Brandenburg, lid kerncommissie) • Overleg LVF/KCF: overleg tussen artsen-microbioloog en klinisch chemici uit de Friese ziekenhuizen (alle artsen-microbioloog; mw. dr. A.H. Brandenburg, voorzitter) • Stuurgroep Infectiepreventie Friesland: overleg tussen artsen-microbioloog en ziekenhuishygiënisten in Friesland (alle artsen-microbioloog) Antibioticabeleid Het FROBAZ (Fries collectief van artsen-microbioloog en ziekenhuisapothekers) heeft 10 maal vergaderd. Een nieuwe versie van het “Antimicrobieel beleid regio Friesland” zal in 2008 verschijnen. Besprekingen buiten de ziekenhuizen. In 2007 is structureel overleg gevoerd met de Zorggroep Plantein, te weten in de Infectiecommissie van deze organisatie (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele), Revalidatie Friesland, te weten in de Infectiecommissie van deze organisatie (mw. dr. A.H. Brandenburg, lid) en incidenteel met diverse verpleeghuizen.

5.1.6. LIDMAATSCHAPPEN Stafleden • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) • Nederlandse Vereniging voor Microbiologie (NVvM) • Vereniging voor Infectieziekten (VIZ) • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care • Werkgroepen Oost en West van de NVMM • Werkgroep Moleculaire Diagnostiek en Infectieziekten (WMDI) • Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG) • American Society for Microbiology (ASM) • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie (NVP) • Nederlandse Federatie voor Nefrologie • Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) • Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (NWKV) • European Society for Clinical Virology (ESCV) • European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)

• • • • • • • • • • •

ESCMID Study Group for Molecular Diagnostics (ESGMD) European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) Pan American Society for Clinical Virology (PASCV) Hospital Infection Society (HIS) Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Nederlandse Vereniging voor Klinische chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) Commissie Moleculair Biologische Diagnostiek (CMBD) Werkgroep Moleculaire Diagnostiek van de Pathologie Nederlandse Vereniging voor Pathologie ESCMID Study Group for Epidemiological Markers (ESGEM) Sectie Microbiële Typering van de NVvM

Beheerder / analisten / kwaliteitsfunctionaris • Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) • Nederlandse Vereniging voor Parasitologie ( NVP) • Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers (NVML) • Werkgroep Kwaliteitszorg Regio Noord (WKRN) • Landelijk Overleg Kwaliteitsfunctionarissen medisch microbiologische laboratoria (LOKmml) • Werkgroep Hoofdanalisten Streeklaboratoria (WHS) • Werkgroep Hoofdanalisten Klinisch Virologische Laboratoria in Nederland (WHV) De WHS-bijeenkomsten werden bezocht door J. Hitzert, R.J. Muiser en mw. T.R. van Dijk. De WHV-bijeenkomsten werden bezocht door J. Hitzert. De LOKmml-bijeenkomsten werden bezocht door mw. J. de Vries-Fokkema.

5.1.7. NASCHOLING / CURSUSSEN / CONGRESSEN / SYMPOSIA Stafleden • Werkgroep Moleculaire Diagnostiek Infectieziekten, Utrecht, (mw. dr. G.T. Noordhoek, mw. dr. R. van Rhee-Luderer) • QCMD Scientific Advisory Board meeting, Glasgow (mw. dr. G.T. Noordhoek) • Wetenschappelijke voorjaarsvergadering NVMM, Papendal (mw. dr. G.T. Noordhoek, mw. dr. A.H. Brandenburg, mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, mw. dr. R. van Rhee-Luderer) • American Society for Microbiology (ASM) General meeting, Toronto (Can) (mw. dr. G.T. Noordhoek) • CCKL Bij-nascholing auditorendag (mw. dr. G.T. Noordhoek, mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • MRSA-symposium: Van sneldiagnostiek tot behandeling. Breukelen (mw. dr. G.T. Noordhoek) • 1e Prof. dr. A. Charlotte Ruys Symposium, Amsterdam (mw. dr. G.T. Noordhoek) • European Society for Clinical Virology (ESCV), Neurenberg (mw. dr. G.T. Noordhoek) • Siemens meeting: Taking molecular diagnostics to the next level, Barcelona (mw. dr. G.T. Noordhoek) • Infectieziektensymposium Amsterdam (XII) (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Third European congress of virology (ESCV), Neurenberg (mw. dr. A.H. Brandenburg) • SWAB symposium Utrecht (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Cursus klinische anaërobe bacteriologie, Groningen (mw. dr. A.H. Brandenburg) • NVIC Intensivistendagen Ede (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • Medisch Specialist 2008 Amsterdam (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) • Werkgroep Oost-West, Nieuwegein (mw. dr. K. Waar) • ESCMID epidemiology, ESCMID, Praag (mw. dr. K. Waar) • Infectieziektensymposium Amsterdam XII, AMC Nicolaes Tulp Instituut, Amsterdam (mw. dr. K. Waar)

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Masterclass Zelfmanagement, Intermedic, Leeuwarden (dr. J.H. van Zeijl) Symposium “Toepassing van de huidige antimycotica in de behandeling van gist-en schimmelinfecties” Paterswolde (dr. J.H. van Zeijl) 14e symposium van de NVAMM, Changing Worlds, Changing Pathogens, Amsterdam (dr. J.H. van Zeijl, mw. dr. K. Waar) (Na)scholingscursus Infectieziekten 2007 (dr. J.H. van Zeijl) SHEA 2007 Annual Meeting, Baltimore (dr. J.H. van Zeijl) Workshop Pandemic Influenza tijdens SHEA (dr. J.H. van Zeijl) Oldehovecursus MCL 2007 Ameland (dr. J.H. van Zeijl) Bonifatiuscursus Talma Sionsberg 2007, Schiermonnikoog (dr. J.H. van Zeijl) Openingssymposium sectie Microbiële Typering (mw. dr. R. van Rhee-Luderer) Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie (mw. dr. R. van Rhee-Luderer) ECCMID, München (mw. dr. R. van Rhee-Luderer) EUROMEDLAB, Amsterdam (mw. dr. R. van Rhee-Luderer) European Meeting on Molecular Diagnostics, Scheveningen (mw. dr. R. van Rhee-Luderer) Studiemiddag HBV-HIV, Amsterdam (dr. J.F.L. Weel) Hepatitis dagen (landelijke hepatitis week), Amersfoort (dr. J.F.L. Weel) Nascholing infectieziekten 8-10 maart, Noordwijkerhout (dr. J.F.L. Weel) ICAAC Toronto (dr. J.F.L. Weel) Toepassing van de huidige antimycotica in de behandeling van gist- en schimmelinfecties, Paterswolde (dr. J.F.L. Weel) Charlotte Ruysdag, Amsterdam (dr. J.F.L. Weel)

Beheerder / analisten / kwaliteitsfunctionaris • Malariadiagnostiek in de dagelijkse praktijk, Amsterdam, 22-23 januari 2007 (mw. H. Staring) • SKML parasitologierondzendingen, Amsterdam, 15 februari 2007 (mw. I. Guicherit-Martijn, mw. H. Nguyen) • Voorjaarsvergadering NVMM, Arnhem, 17 april 2007 (mw. A. de Jong, R. Muiser) • Voorjaarsvergadering NVMM, Arnhem, 18 april 2007 (mw. T.R. van Dijk, J. Pasma) • Epicenter nascholing, 12 september 2007 (mw. I. Guicherit-Martijn, H. Visserman) • Nascholing CCKL-auditor (mw. J. de Vries-Fokkema) • Symposium Cycle Systems (mw. J. de Vries-Fokkema) • Basic sequencing and fragment analysis training, Applied Biosystems, Nieuwerkerk a/d IJssel (mw. A. Elzinga en mw. R. Minnema) • De toekomst van de microbiële typering, RIVM, Bilthoven (mw. A. Elzinga en mw. R. Minnema) • LC 480 gebuikerstraining, Leeuwarden (J.J. de Boer, mw. R. Minnema, S. Mulder, mw. E. Poelstra en A.J. Stellingwerff) • Wetenschappelijke voorjaarsvergadering NVMM, Arnhem (S. Mulder) • 5th European Meeting on Moleculair Diagnostics 2007, Scheveningen (S. Mulder) • Werkgroep Moleculaire Diagnostiek Infectieziekten, Utrecht (S. Mulder en A.J. Stellingwerff) • Gebruik van terminologie in en rond tandlaboratoria, Utrecht, 29 oktober (mw. G. Kraak) • NVML-vakbeurs Techniek en Diagnostiek (mw. M. Vogelzang en J. Bosch)

5.1.8. VISITATIES Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele en dr. J.H. van Zeijl namen als visitator deel aan beroepsvisitaties van andere vakgroepen Medische Microbiologie. Mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele, dr. J.H. van Zeijl, mw. dr. G.T. Noordhoek en mw. J. de VriesFokkema namen als visitator deel aan visitaties van CCKL.

5.1.9. COMMISSIES / BESTUURSWERKZAAMHEDEN • Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek, sectie infectieziektenserologie (mw. dr. A.H. Brandenburg) • Nederlandse Werkgroep Klinische Virologie (mw. dr. A.H. Brandenburg)

•

• • • • • • • • • • •

Werkgroep “Diagnostiek en behandeling van de perifere facialisverlamming CBO” (mw. dr. A.H. Brandenburg) Bestuur Nederlandse Vereniging voor Medische Mycologie (NVMy) (mw. M.H. Dammer, penningmeester) Commissie Nascholing van de NVMM (dr. J.H. van Zeijl, secretaris) ISIS korte termijn van de NVMM (dr. J.H. van Zeijl, lid) ISIS lange termijn van de NVMM (dr. J.H. van Zeijl, voorzitter) Bestuur Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (mw. dr. A.M.W. van ElsackerNiele) Commissie Kwaliteit van de NVMM (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) Algemene Visitatie Commissie van de NVMM (mw. dr. A.M.W. van Elsacker-Niele) QCMD, secretary Scientific Advisory Board (mw. dr. G.T. Noordhoek) QCMD, panel producer QC on M. tuberculosis (mw. dr. G.T. Noordhoek) Vereniging voor Moleculaire Diagnostiek in de Gezondheidszorg in oprichting (mw. dr. R. van Rhee-Luderer, penningmeester oprichtingsbestuur) Bestuur landelijk overleg kwaliteitsfunctionarissen medisch microbiologische laboratoria (mw. J. de Vries-Fokkema)

5.1.10. KWALITEITSJAARVERSLAG 1. ALGEMEEN Kwaliteitsbeleid Het kwaliteitsbeleid van de afdeling is gericht op het beheersen en voortdurend verbeteren van de kwaliteit van de dienstverlening, het laboratoriumonderzoek en het functioneren van de afdeling. Een intensieve interactie tussen artsen-microbioloog en laboratoriumpersoneel, de klinische aanvragers, ziekenhuishygiënisten, klinisch chemici, ziekenhuisapothekers, (verpleeg)huisartsen, GGD-artsen en andere zorgverleners is daarbij een onontbeerlijke voorwaarde voor maximale effectiviteit van de dienstverlening en het voorkómen van niet doelgerichte of overbodige diagnostiek en therapie. Hierop wordt ingezet. Om de kwaliteit aantoonbaar te maken, te borgen en voortdurend te verbeteren is een kwaliteitssysteem opgezet en ingevoerd. De inrichting van dit systeem is gebaseerd op de “CCKL (Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg) Praktijkrichtlijn”. Kwaliteitssysteem Accreditatie De afgelopen jaren is hard gewerkt aan de verdere ontwikkeling en optimalisering van het kwaliteitssysteem van de afdeling Medische Microbiologie. De ondersteunende diensten zoals P&O, ICT, Technische Dienst en Inkoop zijn hierbij volop betrokken geweest. Eind 2006 was het systeem zover ontwikkeld en geïmplementeerd dat een aanvraag kon worden ingediend voor de beoordeling van dit systeem door CCKL. Op 26 en 27 juni heeft het beoordelingsbezoek door een auditteam van CCKL plaatsgevonden. Uit het verslag van het beoordelingsbezoek bleek dat ons kwaliteitssysteem voldoet aan de eisen van CCKL en het in de praktijk goed werkt. Nadat de enkele geconstateerde tekortkomingen aantoonbaar waren opgelost, is de afdeling begin december voorgedragen voor accreditatie. Eind februari 2008 heeft de Raad van Accreditatie/CCKL besloten om de accreditatie aan ons toe te kennen. Visitatie De afdeling is door de beroepsgroep gevisiteerd en positief beoordeeld. 2. VERBETERACTIES

Opnieuw zijn er diverse inspanningen geweest om de kwaliteit op alle fronten te kunnen waarborgen en daar waar mogelijk te verbeteren. Om de doorlooptijden van de aangevraagde onderzoeken beter te kunnen monitoren is in de 2e helft van 2007 gestart met het periodiek vergelijken van de vastgestelde doorlooptijden met de werkelijke doorlooptijden. In de loop van 2008, wanneer voldoende inzicht is gekregen in de werkelijk gerealiseerde doorlooptijden ten opzichte van de vastgestelde doorlooptijden, kunnen de doorlooptijden als kwaliteitsindicator worden gebruikt. De Wegwijzer diagnostisch onderzoek (vademecum) dient als informatiebron op het gebied van medisch microbiologisch onderzoek. Deze Wegwijzer is bestemd voor inzenders van onderzoeksmateriaal voor de afdeling Medische Microbiologie. In 2007 is de Wegwijzer geheel geactualiseerd en zodanig aangepast dat het mogelijk werd de Wegwijzer op de LVF-website te plaatsen. Mutaties in het onderzoekspakket, afnametechnieken e.d. kunnen nu direct verwerkt worden zodat de inzender altijd over actuele informatie beschikt 3. KLACHTEN en KWALITEIT Fouten en afwijkingen in het primaire proces worden in de praktijk tijdig onderkend en gecorrigeerd. Om inzicht te krijgen hoe vaak fouten worden geconstateerd worden deze geturfd. Eenmaal per kwartaal worden de geturfde fouten en afwijkingen besproken. Daar waar mogelijk worden concrete doelstellingen geformuleerd en acties ondernomen om herhaling van de gemaakte fouten te voorkomen. Evenals in 2006 zijn ook in 2007 de meest voorkomende fouten besproken in het werkoverleg. In 2007 werden 817 fouten geturfd (2006: 510). De stijging wordt met name veroorzaakt omdat in 2007 ook de functionele eenheid moleculaire microbiologie en de medische staf gestart zijn om dergelijke fouten te registreren. Het doel om in 2007 de top 10 score met 50% terug te dringen is voor 6 van de 10 gevallen gerealiseerd. Klachten en afwijkingen worden vastgelegd en geregistreerd. In 2007 zijn 59 klachten en afwijkingen gemeld (2006: 43). Alle klachten en afwijkingen zijn direct in behandeling genomen en opgelost. Op basis van de registraties werd geconcludeerd dat er geen sprake is van structurele klachten en afwijkingen. Aanvragen die niet correct worden ingestuurd, worden voorzien van een opmerking waarin de afwijking ten opzichte van de gestelde eisen is verwoord. De opmerking wordt op het uitslagrapport vermeld, zodat de aanvrager hiervan op de hoogte wordt gesteld. In 2007 is gestart om binnen het laboratoriuminformatiesysteem een systeem te ontwikkelen met een overzicht van alle aanvraaggerichtte opmerkingen zodat meer inzicht kan worden verkregen. 4. INTERNE en EXTERNE KWALTEITSBEOORDELING Interne audits Om de werking van het kwaliteitssysteem objectief te kunnen aantonen worden regelmatig interne kwaliteitsaudits gehouden. Deze kwaliteitsaudits worden uitgevoerd door medewerkers van het LVF die hiervoor zijn opgeleid. Regelmatig worden de interne auditoren bijgeschoold. Jaarlijks wordt een plan voor de interne audits opgesteld. Het plan voorziet er in dat alle onderdelen van het kwaliteitssysteem en de organisatie tenminste 1x per jaar worden beoordeeld. In 2007 zijn 16 van de 18 geplande audits uitgevoerd. Geconstateerde tekortkomingen tijdens de interne audits zijn gerapporteerd. Op basis van deze rapporten zijn actieplannen ontwikkeld om ervoor te zorgen dat de geconstateerde tekortkomingen worden opgelost. In 2007 zijn geen ernstige tekortkomingen geconstateerd. Externe kwaliteitsbewaking Om de kwaliteit van de analysemethoden te kunnen vergelijken met die van andere laboratoria heeft de afdeling in 2007, evenals in voorgaande jaren, deelgenomen aan voor het analysepakket relevante, externe kwaliteitsbewakingprogramma’s (rondzendingen). Deelgenomen werd aan rondzendingen die verzorgd werden door: de Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek (SKML), Quality Control for Moleculair Diagnostics (QCMD, UK), Institut f.

Standardisierung und Dokumentation im Medizin. Laboratorium e.V. (INSTAND e.V. Duitsland), Center for Disease Control (CDC, Atlanta, USA), European Antomicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). De resultaten van de rondzendingen waren veelal boven het landelijk gemiddelde.

5.1.11. WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN en ONDERWIJS Publicaties • Bencini MA, Brule van den AJC, Claas ECJ, Hermans MHA, Melchers WJG, Noordhoek GT, Salimans MMM, Schirm J, Vink C, Zee van der A, and Jansen R. Multicenter comparison of molecular methods for detection of Legionella spp. in sputum samples. J. Clin. Microbiol. 2007;45:3390-3392. • Noordhoek GT, Ieven M, Roosendaal R. Basic requirements for reliable performance of nucleic acid amplification methods for dianogsis of infectious diseases. www.WMDI.nl, aanbevelingen. • Noordhoek GT, MacKay WG. Final Report QCMD 2007 Mycobacterium tuberculosis proficiency programme. • Ugurlu G, van der Houwen C, Brandenburg A, Schreuder I, Bogchelman D. Streptococcus pyogenes vaginitis in a postmenopausal woman. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 Apr 25 • Swine-like hepatitis E viruses are a cause of unexplained hepatitis in the Netherlands, Herremans M, Vennema H, Bakker J, van der V, Duizer E, Benne CA, Waar K, Hendrixks B, Schneeberger P, Blaauw G, Kooiman M, Koopmans MP. 2007, J.Viral Hepat. Feb;14(2):140-6. Presentaties • Noordhoek GT, Brouwers JMM, Jacobs JPAM, Oosting M, Brandenburg AH, Jacobs JJWM. Borrelia burgdorferi in ticks and paitents in a family practice on the Dutsch North Sea island of Ameland. Mondelinge presentatie, NVMM, Papendal 2007. • Beer de JL, Oostendorp LAB, Mulder S, Wiesenekker P, Wilke H, Zanden van der AGM, Schirm J, Mulder B, Hermans MHA, Noordhoek GT, Savelkoul PM. Comparison of culture and real-time PCR for the detection of Mycobacterium tuberculosis complex in clinical samples • Weel JFL, Brandenburg AH, Hooghiemstra M, Poelstra E, Noordhoek GT. Real time PCR assay for detection of enteroviruses and parechoviruses. Posterpresentatie ASM General meeting, Toronto, 2007 • Noordhoek GT, Mulder S, Oosting M, Draak G, Weel JFL. Efficient DNA extraction from clinical samples for detection of Mycobacterium tuberculosis with real time PCR. Posterpresentatie ASM General meeting, Toronto, 2007 • Noordhoek GT, Hooghiemstra M, Brandenburg AH, Elsacker van-Niele AMW, Poelstra E, Weel JFL. Real time PCR assay for detection of enteroviruses and parechoviruses. Posterpresentatie, ESCV, Neurenburg (D), 2007. • Luderer R, Holland N, Muiser RJ, Noordhoek GT, Waar K. Methicillin–resistant Staphylococcus aureus and veal-calf farming. Poster op NVMM-voorjaarsvergadering • Zeijl van JH: Inadequate Toilet Cleaning may lead to Infections with Extended Spectrum Blactamase (ESBL) Producing Bacteria in Patients on an Hematological Intensive Care Unit. Poster tijdens SHEA Annual Meeting, 15 april, Baltimore, USA. • Zeijl van JH: MRSA: infectie en dragerschap. Referaat LVF 6 november 2007 • Real Time PCR Assay for Detection of Enterovirus and Parechovirus. Noordhoek GT, Hooghiemstra M, Brandenburg AH, Elsacker van-Niele AMW, Poelstra E and Weel JFL. Posterpresentatie: Third European congress of virology (ESCV) 1-5 september, Neurenberg • Borrelia burgdorferi in ticks and patients in a family practice on the Dutch North Sea island of Ameland. Noordhoek GT, Brouwers JMM, Jacobs JPAM, Oosting M, Brandenburg AH, Jacobs JJWM. Presentatie: NVMM voorjaarsvergadering • Brandenburg AH: Lyme borreliose na tekenbeten op Ameland. Refereeravond Centrum voor Infectieziekten LUMC. • Elsacker van-Niele AMW: Influenza. Klinische middag Antonius Ziekenhuis Sneek • Presence of Highly resistant micro organisms (HRMOs) in long term care facilities in the Twente,

• • • • • •

eastern Achterhoek and Friesland regions. Gerritsen RF, Elsacker van-Niele AMW, Waar K, Hendrix MGR. NVMM-voorjaarsvergadering. Luderer R, Buisman A, Hannen van EJ, Zee van der A, Kortlandt W, Hermans MHA and Houte van AJ. Real-time HLA-B27 detection a clinical validation for the dutch population, poster EUROMEDLAB Luderer R, Mulder S, Weel JFL en Noordhoek GT. Total amplicon contamination of a lab building due to a broken LightCycler capillary, poster European Meeting on Molecular Diagnostics Weel JFL. Molecularisering van infectieziekten diagnostiek. Compagnonsdagen Vlieland Weel JFL. De rol van veranderingen in het diagnostisch proces: de plaats van moleculaire diagnostiek. Lauswolt Beetsterzwaag, jaarbijeenkomst Kinderartsen van geheel Friesland Weel JFL. Influenzapreventie. Compagnonsdagen Ameland. Weel JFL. Enterovirusdiagnostiek voor de ROI - Noord Nederland (Drachten, Karmelklooster)

Onderwijs • Onderwijs Wenckebach Instituut opleiding ziekenhuishygiëne (Groningen) (dr. J.H. van Zeijl) • Onderwijs arts-assistenten interne geneeskunde MCL (dr. J.H. van Zeijl, dr. J.F.L. Weel) • Onderwijs arts-assistenten longziekten MCL (dr. J.H. van Zeijl) • HLO-opleiding Medisch analist, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden (alle stafleden, mw. J.S. de Boer-Bekius, mw. C. van der Meer, J. Pasma en S. Mulder) • Werkgroep Moleculaire Diagnostiek Infectieziekten (mw. dr. G. T. Noordhoek, S. Mulder en mw. M. Oosting) • Presentatie voor analisten betrokken bij het Moleculair Diagnostisch Centrum Friesland: SNP detectie met behulp van TaqMan-MGB probes (mw. dr. R. van Rhee-Luderer)

5.2. AFDELING PATHOLOGIE In bewerking.

5.2.4. KWALITEITSJAARVERSLAG 2007 AFDELING PATHOLOGIE 5.2.4.1. Voorwoord In samenwerking met het adviesbureau Kerteza is de afdeling Pathologie verder gegaan met de uitvoering van het in 2004 gestarte LVF-brede kwaliteitstraject. Echter, halverwege het jaar ontstond in de staf pathologen een discussie over het tot dan toe gevoerde kwaliteitsbeleid. Dit mede naar aanleiding van de discussie die binnen de beroepsgroep is ontstaan in hoeverre het NVVP (Nederlandse Vereniging voor Pathologie)-bestuur het CCKL-accreditatietraject actief moet blijven ondersteunen. Verder heeft het jaar 2007 voornamelijk in het teken gestaan van de implementatie van het laboratoriummanagementsysteem Glims en de verdere uitwerking daarvan op de afdeling Pathologie. Voor het opzetten van het kwaliteitssysteem worden de richtlijnen van het CCKL (coördinatie commissie ter bevordering van de kwaliteitsbeheersing van het laboratoriumonderzoek op het gebied van de gezondheidszorg) vierde druk, 2005 gehanteerd. 5.2.4.2. Kwaliteitsbeleid en strategie Het kwaliteitsbeleid maakt onderdeel uit van het algemeen beleid van de afdeling Pathologie; een goed functionerend kwaliteitssysteem is essentieel voor het verlenen van adequate diensten aan de aanvrager van de afdeling Pathologie. In 2007 is de afdeling Pathologie verder gegaan met de uitvoering van het beleid zoals vastgesteld in de ‘Beleidsvoornemens LVF afdeling Pathologie 2006-2010’ en het jaarplan 2006. In oktober is het gezamenlijke kwaliteitstraject voor het gehele LVF om te komen tot ‘accrediteerbaarzijn’ onder begeleiding van het adviesbureau Kerteza stopgezet. De afdeling Medische Microbiologie heeft in 2007 de accreditatie aangevraagd en zal in 2008 geaccrediteerd zijn. Eind 2007 was de beslissing over de noodzaak van accreditatie op de afdeling Pathologie nog niet genomen, wel is aangegeven dat de CCKL-structuur zal worden aangehouden. De implementatie en de verdere uitwerking van Glims hebben veel tijd en inspanning van de medewerkers gevraagd, daardoor konden de geplande kwaliteitsdoelstellingen niet altijd gehaald worden. Bovendien had de discussie rond het kwaliteitssysteem tot gevolg dat kwaliteitsdoelstellingen uitgesteld werden. De afdeling heeft weer meegedaan aan de externe kwaliteitstoetsing van de technische uitvoering van onderzoeken van het laboratorium in het kader van de Stichting Kwaliteitstoetsing Klinische Pathologie (SKKP). 5.2.4.3. Kwaliteitsmanagement Activiteiten LVF-breed Er is getracht om de LVF-brede zaken die nog verricht moesten worden voor de verdere inrichting van de kwaliteitssystemen van de afdeling Medische Microbiologie en de afdeling Pathologie af te ronden. Afspraken hierover zijn vastgesteld, daarna is LVF-breed gestart met het opvolgen van de vastgelegde afspraken. Het betrof de volgende zaken: ƒ interne audits

ƒ ƒ ƒ ƒ

beleidscyclus managementreview contractbeheer leveranciersbeoordeling

Activiteiten op de Pathologie Algemeen De onderdelen die nog specifiek nodig waren voor de verdere inrichting van het kwaliteitssysteem van de afdeling Pathologie zijn afgerond, vervolgens is gestart met het opvolgen van de gemaakte afspraken. Het betrof de onderstaande onderdelen: ƒ onderhoud en kalibratie pipetten ƒ logboeken, registratie onderhoud apparatuur ƒ identificatie eigen gemaakte reagentia ƒ rondzendingen. In december is de tweede versie van het kwaliteitshandboek uitgegeven. In december is het auditjaarplan van de afdeling voor 2008 vastgesteld. Kwaliteit is een vast agendapunt van het werkoverleg van de verschillende subafdelingen en van het afdelingsoverleg. In 2007 is de adviseur van het bureau Kerteza twee keer door de staf pathologen uitgenodigd om toelichting te geven over het kwaliteitstraject en om van gedachten te wisselen over ‘de zin en onzin van CCKL-accreditatie’. Klachten, afwijkingen en verbeterpunten In 2007 zijn de nieuwe afspraken rond het registreren en analyseren van ongewenste gebeurtenissen (ROG) vastgesteld. De registratieformulieren zijn vereenvoudigd en er is een module voor het registreren van ongewenste gebeurtenissen in het laboratoriuminformatiesysteem Glims ontwikkeld. Op de afdeling Pathologie worden ongewenste gebeurtenissen in de volgende categorieën onderverdeeld: a. Afwijkingen in het onderzoeksproces die in strijd zijn met de doelstellingen van de afdeling Pathologie bij de ontvangst van onderzoeksmateriaal en/of aanvraag op de afdeling Pathologie. b. Afwijkingen in het onderzoeksproces die in strijd zijn met de doelstellingen van de afdeling Pathologie na ontvangst name. c. Alle vormen van kritiek en suggesties voor verbetering, geuit door personen buiten de afdeling Pathologie en die gemeld zijn aan een medewerker van de afdeling Pathologie. Over het jaar 2007 zijn: ƒ 3824 onder categorie a vallende ongewenste gebeurtenissen geregistreerd. ƒ 20 onder categorie b en/of c vallende ongewenste gebeurtenissen geregistreerd. De ongewenste gebeurtenissen zijn afgehandeld, daar waar nodig geacht zijn acties ter verbetering genomen. Van de ongewenste gebeurtenissen zijn overzichten ter analyse aan staf, leidinggevenden en afdelingshoofd verstrekt. Beheer documenten Op de afdeling Pathologie worden de voorschriften die deel uit maken van het kwaliteitssysteem op verschillende manieren beheerd. De volgende manieren van beheer kunnen worden onderscheiden: ƒ voorschriften opgenomen in het documentbeheersysteem QDC ƒ voorschriften opgenomen in het beheersysteem Werkwijzer ƒ beheersysteem formulieren ƒ beheersysteem instructies voor aanvragers

Voorschriften opgenomen in het documentbeheersysteem QDC Eind 2007 waren er alleen voor de afdeling Pathologie 154 geldige documenten in QDC aanwezig. Daarvan is van 13 documenten de eerste versie uitgebracht. De documenten worden met een interval van maximaal 24 maanden geëvalueerd. 59 documenten zijn in 2007 ter periodieke revisie aangeboden. Van 50 documenten is in 2007 een nieuwe versie uitgegeven. 6 documenten zijn in 2007 vervallen verklaard. 14 documenten waren eind 2007 niet tijdig gereviseerd. Daarnaast maken de LVF-brede documenten ook deel uit van het kwaliteitssysteem van de afdeling Pathologie. In 2007 zijn een groot deel van de reeds bestaande LVF-brede regelingen opgenomen in het documentbeheersysteem QDC. Eind 2007 waren er 66 LVF-brede geldige documenten in QDC aanwezig. Voorschriften opgenomen in het beheersysteem Werkwijzer In juni zijn afspraken vastgesteld over het beheer van voorschriften behorende tot de ‘Werkwijzer’, vervolgens zijn deze voorschriften voorzien van de afgesproken beheerskenmerken. Eind december waren er 43 voorschriften in het beheersysteem ‘Werkwijzer’ opgenomen. Beheersysteem formulieren In 2007 waren er 63 formulieren opgenomen in het beheersysteem. Beheersysteem instructies voor aanvragers In 2007 waren er 11 instructies voor aanvrager aanwezig. Beoordeling van het kwaliteitssysteem Naar aanleiding van het visitatierapport van de NVVP uit 2006 zijn door de staf pathologen verbeterpunten vastgesteld. Deze verbeterpunten zijn opgenomen in het jaarplan 2007 van de staf. In december 2006 is door het bureau Kerteza een systeemaudit uitgevoerd, dit om de stand van zaken betreffende het tijdstip van aanvraag eventuele accreditatie van de afdeling Pathologie te bepalen. In januari 2007 werd het rapport ontvangen. Daarin werd aangegeven dat ondanks dat er nog wel het nodige werk moet worden gedaan het haalbaar leek om in het 2e/3e kwartaal van 2008 een externe audit door CCKL met goed gevolg te doorstaan. De afdeling heeft meegedaan aan de rondzendingen van SKKP. De resultaten hiervan bleken goed te zijn en gaven geen aanleiding om de bestaande methoden te wijzigen. De bevindingen zijn besproken. De afdeling heeft aan de volgende rondzendingen deelgenomen: ƒ Cervix cytologie: Cxcyt-01-07 EC-, pap 0 i.v.m. EC- in relatie tot aspect cervix ƒ Algemene cytologie: Algcyt-01-07, longspoelvocht Algcyt-02-07 urine, bepalingen PAP ƒ Algemene Histologie: AH-01-07 ƒ Immunohistochemie: IHC-01-07 IHC-02-07 IHC-03-07 De uitvoer van audits is volgens het auditjaarplan 2007 gestart. Van de 14 geplande audits, 9 op de Pathologie en 5 LVF-breed, zijn 11 audits uitgevoerd. 2 audits, werkplek ’Uitpakruimte’ en onderdeel ‘Beleidscyclus Pathologie’, zijn uitgesteld. 1 audit, onderdeel ’Systeemaudit’, is komen te vervallen. Naar aanleiding van de gehouden audits zijn plannen van aanpak met corrigerende maatregelen

opgesteld om de geconstateerde afwijkingen te verbeteren. In 2007 zijn 3 plannen van aanpak van de afdeling Pathologie en 6 plannen van aanpak van de ondersteunende diensten ontvangen. Van 4 gehouden audits, onderdeel werkplek ‘Uitsnijvertrek en kamer patholoog’, werkplek ‘Vriescouperuimte’, werkplek ‘Obductieruimte’ en onderdeel ‘Systeemaudit 2006’, waren eind 2007 nog geen plannen van aanpak opgesteld. CCKL of NIAZ, accreditatie of geen accreditatie, voor het goed functioneren van het kwaliteitssysteem van de afdeling is het in ieder geval van belang dat op korte termijn een beslissing wordt genomen over de te volgen richting en het vervolg van het kwaliteitstraject.

5.3. AFDELING ALGEMEEN 5.3.1. ALGEMEEN VERSLAG P&O Naast de gebruikelijke ondersteuning van de organisatie heeft de afdeling P&O zich gedurende het jaar beziggehouden met een aantal bijzondere onderwerpen. Eén van die onderwerpen was de organisatiewijziging mediabereiding/RDS, waarbij conform het afgesloten Sociaal Plan 2006-2011 is getracht om medewerkers zoveel mogelijk te herplaatsen binnen de organisatie of anders ondersteuning te bieden in het zoeken naar een werkkring buiten het LVF. Een ander belangrijk punt was de invoering van de jaargesprekken waarin de employability van de medewerker centraal staat. Het LVF acht het van belang dat zowel de instandhouding van de afstemming tussen de medewerker en zijn functie (de “fit”), als het opnieuw aanbrengen van de “fit”, een continue proces blijft. De leidinggevenden zijn in datzelfde kader getraind in het voeren van jaargesprekken.

Het beleid Begeleiding bij ziekte is geactualiseerd. Het doel van dit beleid is het zoveel mogelijk terugdringen en voorkomen van het door het LVF te beïnvloeden deel van het verzuim. Hiertoe is onder meer het verzuimgesprek geïntroduceerd. In het kader van opleiding en training van de leidinggevenden is er een start gemaakt met begeleide intervisie voor de leidinggevenden. Het doel is door een begeleid intervisie/trainingstraject intervisie te verankeren in de organisatie en werken aan verbetering en grotere professionalisering van de alledaagse praktijk. Er wordt gewerkt aan het ontwikkelen en versterken van vaardigheden op het gebied van de totale intermenselijke communicatie, effectiviteit en persoonlijke bekwaamheid. Arbo en milieu Naast de vele malen dat de arbo- en milieucoördinator (AMC) gevraagd en ongevraagd advies heeft gegeven aan medewerkers, leidinggevenden en afdelingshoofden zijn in 2007 de volgende structurele hoofdonderwerpen aan de orde geweest: - naar aanleiding van de in 2006 op de dependances in Drachten en Heerenveen uitgevoerde RI&E is in overleg met de afdeling Medische Microbiologie per dependance een plan van aanpak opgesteld. De uitvoering ligt goed op schema; - ter voorbereiding van de in 2007 geplande RI&E voor de gehele instelling is onderzoek gedaan naar de externe aanbieders die de RI&E zouden kunnen uitvoeren; - er is in 2007 een begin gemaakt met de verplichte inventarisatie van de aanwezige gevaarlijke stoffen. Er is gestreefd naar het onderbrengen in een registratiesysteem voor de gehele instelling; - er is een begin gemaakt met een gewijzigde opzet van de protocollen m.b.t het afvoeren van het binnen het LVF gegenereerde afval. De protocollen hiervoor zijn nu ook opgenomen in het kwaliteitssysteem; - in het kader van de verlenging van de milieuvergunning heeft een controle plaatsgevonden door de Milieuadviesdienst van de gemeente Leeuwarden. Er waren enkele kleine verbeteringen noodzakelijk, met name in de voorzieningen bij het opslaan van voorraden vloeibare chemicaliën en het chemisch afval; - op diverse plaatsen zijn werkplekonderzoeken verricht door de Arbo Unie. Het ging hierbij veelal om onderzoeken naar aanleiding van klachten van individuele medewerkers. In geen van deze gevallen is er aanleiding geweest tot het uitbreiden van het onderzoek naar alle medewerkers; - in verband met het voornemen van de afdeling Medische Microbiologie om de sterilisatie van het mogelijk besmet afval af te bouwen en uiteindelijk helemaal stop te zetten, is onderzocht hoe het gegenereerde afval op verantwoorde wijze zou kunnen worden afgevoerd; - de voorbereidingen voor het opstellen van de Arbocatalogus zijn gestart. Deze Arbocatalogus komt per bedrijfstak in de plaats van veel inhoudelijke regelingen, die uit de Arbowet zijn c.q. zullen worden geschrapt. De bedoeling is om op deze wijze per bedrijfstak toegesneden regelingen te verkrijgen;

- er is aandacht besteed aan het invoeren van REACH. Op 1 juni 2007 is de nieuwe stoffenregelgeving REACH (Registratie, Evaluatie en Autorisatie van Chemische stoffen) gefaseerd in werking getreden. De aanleiding voor dit nieuwe beleid is dat van veel stoffen die op de markt verkrijgbaar zijn, onvoldoende bekend is in hoeverre ze schadelijk zijn voor de mens en het milieu. Het is daarom moeilijk voor bedrijven, consumenten en werknemers de juiste maatregelen te nemen om veilig om te gaan met stoffen. Doel van REACH is om dit te vereenvoudigen. Economische- en Administratieve Dienst Door de invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet (NZW), per 1 januari 2006, is voor het LVF de verplichting ontstaan om alle eerstelijns aanvragen rechtstreeks bij de zorgverzekeraars te declareren. Hierdoor werd het noodzakelijk dat verzekeringsgegevens van patiënten vooraf op juistheid worden gecontroleerd. De in 2006 hiervoor geïmplementeerde applicatie werd in 2007 uitgebreid met een module voor het geautomatiseerd koppelen. De declaratiestructuur voor aanvragen die van Rijkswege worden vergoed is gewijzigd per 1 juli 2007; dit heeft ingrijpende veranderingen in deze factuurstromen tot gevolg gehad. ICT In het kader van het blijvend verzekeren van een betrouwbare en toekomstbestendige infrastructuur heeft de afdeling ICT, op basis van een grondige analyse, in 2007 de redesign van het LVF-netwerk voorbereid. Implementatie zal plaatsvinden in 2008. Daarnaast is veel aandacht besteed aan de verdere introductie van koppelingen, zowel voor wat betreft de patiëntengegevens en het declaratieverkeer als de uitslagenverstrekking, met de aanvragende ziekenhuizen. In 2007 werd de vierde complete koppeling met een deelnemend ziekenhuis gerealiseerd, waardoor nog slechts één ziekenhuis niet volledig is gekoppeld. Deze laatste koppeling zal in 2008 plaatsvinden. De elektronische uitslagenverstrekking aan huisartsen op het niveau van berichtenverzending werd in 2007 uitgebreid. Daarnaast werd de invoering van Cyberlab voorbereid. Met de invoering van Cyberlab wordt voor aanvragers en patiënten technisch de mogelijkheid geschapen om on-line de uitslagen van het LVF in te zien. Nadat de invoering in 2006 uitgebreid was voorbereid ging de afdeling Pathologie in april over naar het laboratoriumautomatiseringssysteem Glims, hetgeen uiteraard de nodige werkzaamheden van de afdeling ICT met zich mee bracht. In de loop van het jaar werd de LVF-website operationeel. Technische- en Civiele Dienst De Technische Dienst heeft naast de gebruikelijke onderhoudswerkzaamheden mede gezorgd voor diverse verbouwingen en vernieuwingen. De vervanging van de telefooncentrale en het piepersysteem door een DECT-systeem werd voorbereid. Gezien de zich steeds uitbreidende activiteiten van de afdeling Moleculaire Biologie werd de verbouwing van de voormalige stalgebouwen tot nieuwe laboratoriumruimtes voorbereid. De uitbreiding van het aantal medisch specialisten maakte het noodzakelijk dat daarvoor ook extra kamers werden gerealiseerd. Ter wille van de veiligheid is de goederenontvangsthal uitgevoerd als apart compartiment waarbij geen ongeoorloofde toegang tot de rest van het gebouw meer mogelijk is. In het kader van de brandveiligheid is de compartimentering van en de toegang tot het trappenhuis herzien. Het afgelopen jaar is eveneens veel aandacht besteed aan de bedrijfszekerheid van systemen. De computerserverruimte werd voorzien van klimaatbeheersing en bedrijfskritische apparatuur werd voorzien van scheidingstrafo’s en UPS’en. 5.3.2. KWALITEITSBELEID AFDELING ALGEMEEN Zowel bij de afdeling Medische Microbiologie als bij de afdeling Pathologie functioneert een kwaliteitsfunctionaris. Wat betreft de facilitaire diensten die worden geleverd door de afdeling Algemeen

geldt dat de uitvoering van het kwaliteitsbeleid afhankelijk is van de voorwaarden, zoals die voor het primaire proces worden gesteld. De afdeling Algemeen maakt gebruik van de deskundigheid die op de primaire afdelingen aanwezig is en loopt in de ontwikkeling gelijk op met de afdeling die het verst gevorderd is. In het kader van de accreditatie van de afdeling Medische Microbiologie is in 2007 door alle subafdelingen veel extra aandacht besteed aan het kwaliteitssysteem. Met het behalen van de accreditatie is vastgesteld dat het doel is gehaald en dat de afdeling Algemeen voldoet aan alle daaraan gestelde eisen.

6. MOLECULAIR DIAGNOSTISCH CENTRUM FRIESLAND (MDCF) Inleiding In het tweede kwartaal van 2006 werd het definitieve bedrijfsplan voor het Moleculair Diagnostisch Centrum Friesland (MDCF) gepresenteerd en geaccordeerd. Dankzij de beschikbaarheid van LPTgelden van het MCL c.q. De Friesland Zorgverzekeraar kon voortvarend worden gestart. Dr. R. van Rhee-Luderer is per 1 oktober 2006 in dienst als moleculair bioloog bij de Medische Microbiologie van het LVF en zal een gedeelte van haar tijd ter beschikking stellen om vakinhoudelijk het opzetten van nieuwe testen bij de andere disciplines te begeleiden. Bij het LVF is een DNA sequence apparaat (ABI 3130) geplaatst en voor de keuze van een real-time apparaat zal door het KCL en de Medische Microbiologie gezamenlijk worden opgetrokken. MDCF stuurgroep De stuurgroep van het MDCF bestond in 2007 uit dr. J.F.L. Weel (voorzitter), H. Storm, J. van Zanden, B. Wilffert, dr. R.E. Kibbelaar, mw. dr. G.T. Noordhoek (coördinerend moleculair bioloog tot 22-11-‘07) en mw. dr. R. van Rhee-Luderer (coördinerend moleculair bioloog vanaf 22-11-‘07). MDCF stuurgroepvergaderingen De MDCF stuurgroep heeft in 2007 vier maal vergaderd, te weten op 18 januari, 12 april, 23 augustus en 22 november. Daarnaast heeft Van Rhee regelmatig contact gehad met de vertegenwoordigers van de diverse vakgroepen. Ontwikkelingen - Aanschaf real-time PCR apparatuur: In het eerste kwartaal van 2007 zijn twee real-time PCR apparaten geëvalueerd voor microbiologische en klinisch chemische toepassingen. Het betrof de LightCycler 480 (Roche) en de Rotorgene (Westburg). H.J. Oversteegen heeft voor deze apparaten de onderhandelingen gevoerd namens LVF en KCL. Op basis van de prestaties en de prijs werd uiteindelijk besloten om tot aanschaf van de LightCycler 480 over te gaan. Twee identieke systemen zijn geplaatst bij de Medische Microbiologie en de Klinische Chemie. Aan de gebruikers op beide laboratoria is een gezamenlijke training gegeven door de leverancier. De apparaten zullen voor elkaar als back-up fungeren bij eventuele storingen. Zowel bij de Klinische Chemie als bij de Medische Microbiologie zijn in 2007 diverse testen succesvol overgezet naar de LightCycler 480. De implementatie van dit nieuwe platform zorgt voor een grotere capaciteit. - Epidemiologie met de sequencer: Voor het gebruik van de sequencer zijn Van Rhee en twee analisten van de Medische Microbiologie op training geweest. Van Rhee heeft tevens een cursus gedaan voor het softwarepakket Bionumerics, waarmee de gegenereerde sequentiedata verwerkt kunnen worden. In eerste instantie werd voor de Medische Microbiologie gestart met het opzetten van AFLP voor epidemiologie op de sequencer. Uit de literatuur werd duidelijk dat spa typering voor S. aureus makkelijker te standaardiseren zou zijn en daarmee beter uitwisselbaar met andere laboratoria. Om die redenen is overgestapt op het opzetten van spa typering. Eind 2007 kon het validatietraject voor Spa typering succesvol worden afgerond. Begin 2008 zal Spa typering in de routine geïmplementeerd worden. - 16S sequencing: In september 2007 is een student bij de Medische Microbiologie gestart met het opzetten van 16S sequencing voor moeilijk te determineren bacteriestammen. Tijdens de stageperiode is duidelijk geworden dat 16S sequencing technisch gezien haalbaar zou moeten zijn. In 2008 zal een methode voor 16S sequencing worden opgezet die geschikt is voor implementatie in de routine diagnostiek. - Verwantschapsonderzoek/sporenonderzoek: Met behulp van de sequencer van het MDCF kan technisch gezien verwantschapsonderzoek worden uitgevoerd en het DNA-profiel van sporenmateriaal worden bepaald. Storm, Van Zanden en Van Rhee zijn een traject gestart om de mogelijkheden te onderzoeken om dergelijk onderzoek binnen het MDCF uit te voeren. In het kader hiervan werd een bezoek gebracht aan het NFI te Rijswijk en de forensisch Officier van Justitie te Leeuwarden. Tevens is telefonisch contact geweest met FSO Zwolle en de recherche. Voor sporenonderzoek blijkt het NFI overheidsgeld te ontvangen en krijgt de aanvrager geen rekening. Zolang deze regeling niet verandert, is het moeilijk om in deze markt een aandeel te

-

-

-

krijgen. Voor verwantschapsonderzoek geldt een dergelijke regeling niet en moet de aanvrager zowel bij het NFI als bij andere aanbieders betalen. Op basis van deze gegevens wordt besloten om in 2008 een businessplan op te stellen voor het uitvoeren van verwantschapsonderzoek binnen het MDCF. Dit businessplan zal aan de betrokken directies worden voorgelegd. De markt voor sporenonderzoek zal verder in kaart worden gebracht. EBER: In het vierde kwartaal van 2007 is bij de pathologie EBER een situ hybridisatie opgezet op de Bond Max immunostainer. In december 2007 kon het validatietraject succesvol worden afgerond. Scholing van de uitvoerende analisten werd verzorgd door Kibbelaar en Van Rhee, waarna de bepaling in de routine kon worden geïmplementeerd. Als visiting senior researcher op de afdeling Sociale Farmacie, Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie van de Rijksuniversiteit Groningen en als co-promotor van A.F.Y. Al Hadithy heeft Wilffert zich in 2007 beziggehouden met de relatie tussen polymorfismen van Dopamine D2, Dopamine D3 en Serotonine 2A en 2C receptoren enerzijds en door antipsychotica teweeggebrachte extrapyramidale stoornissen anderzijds. Bij de extrapyramidale stoornissen is gedetailleerd gekeken naar Tardieve Dyskinesie en Parkinsonisme en de betreffende subsymptomen. De toegepaste farmacogenetische technieken zijn ten dele in het MDCF ontwikkeld en uitgevoerd. Van de niet in het MDCF uitgevoerde technieken is de methodeontwikkeling direct overdraagbaar naar het MDCF. Het stadium van onderzoek laat nog geen directe vertaling naar de klinische praktijk toe. Scholing van analisten binnen het MDCF: In 2007 is gestart met een reeks vakinhoudelijke presentaties met als doel om de analisten die in de diverse laboratoria moleculaire werkzaamheden verrichten verder te scholen. Op 18 september 2007 vond de eerste bijeenkomst plaats. Op basis van de positieve reacties is besloten deze reeks voort te zetten. Het doel is om ieder jaar 4 tot 5 bijeenkomsten te houden met een actueel onderwerp.

Presentaties en publicaties In 2007 werden diverse mondelinge- en posterpresentaties gehouden op (inter)nationale bijeenkomsten door de betrokkenen van het MDCF. Tevens werd gepubliceerd in internationale tijdschriften. Een volledig overzicht staat in het jaarverslag van het MDCF. Resultaten 2007 - Real-time PCR apparatuur aangeschaft en geïmplementeerd - Spa typering opgezet - EBER in situ hybridisatie opgezet en geïmplementeerd Financiën De geldstromen binnen het MDCF worden in een financieel jaarverslag vastgelegd.

7. FINANCIEEL VERSLAG 7.1. ALGEMEEN Na de verliezen over 2002 en voorgaande jaren waardoor de Reserve Aanvaardbare Kosten was gedaald naar € 930.000 negatief, werd in 2003 een ambitieus traject tot herstel gestart, resulterend in een positief resultaat over de jaren 2003 tot en met 2006, met dotaties aan de Reserve Aanvaardbare Kosten van in totaal € 1.730.000. Het resultaat over 2007 bedroeg € 1.100.000 positief. Hiervan is een bedrag van € 270.000 voor rekening van het interne budget van de afdelingen waardoor de Reserve Aanvaardbare Kosten per ultimo 2007 steeg naar € 1.630.000. Het totale Eigen Vermogen per ultimo 2007 bedroeg € 2.660.000. Ondanks het feit dat het Eigen Vermogen flink is gestegen zal in 2008 nog worden gestreefd naar een verdere versterking van het weerstandsvermogen met een begroot resultaat van € 400.000. De benodigde hoogte van het weerstandsvermogen is afhankelijk van de positie die het LVF in de toekomst gaat innemen in het veld van de gezondheidszorg in Friesland en van de risico’s die zij loopt. 7.1.1. Vooruitblik naar 2008 Het LVF heeft zich een aantal jaren in een diep financieel dal bevonden. Hoewel ten gevolge van verschillende bezuinigingsmaatregelen de financiële positie is verbeterd en het Eigen Vermogen uitstijgt boven wat het Waarborgfonds voor de Zorgsector als algemene norm hanteert is er, om de vermogenspositie nog verder te verbeteren, voor 2008 opnieuw een exploitatieresultaat van € 400.000 begroot om te worden toegevoegd aan het Eigen Vermogen. 7.1.2. Uitkomst van de resultatenrekening in vergelijking met de begroting In de begroting 2007 was in het kader van de bezuinigingsoperatie ter versterking van het Eigen Vermogen een positief resultaat opgenomen van € 400.000. Ten opzichte van de begroting is een voordelig exploitatieresultaat behaald van € 700.000. De specificatie luidt als volgt: x € 1.000 Opbrengsten: Hogere opbrengsten

Kosten Hogere personeelskosten Lagere afschrijvingen Hogere overige kosten Lagere rente Totaal kosten Resultaat

820

10 10 410 290 120 700

Het totale exploitatieresultaat bedroeg derhalve € 1.100.000. De opbrengsten waren voornamelijk hoger door meerproductie ten behoeve van de eerste- en tweedelijn en hogere doorberekende (personeels)kosten.

Leeuwarden, 15 mei 2008

Raad van Bestuur a.i., drs. B. van Gent MHA

7.2. BALANS PER 31 DECEMBER 2007 ACTIVA (x € 1000) €

31 december 2007 €

€

31 december 2006 €

Vaste activa Materiële vaste activa Financiële vaste activa

3.959

3.987 334

351 4.321

4.310

Vlottende activa Voorraden

83

99

Vorderingen en overlopende activa

3.234

6.937

Liquide middelen

6.791

Totaal

2.517 10.108

9.553

14.429

13.863

PASSIVA (x € 1000) €

31 december 2007 €

€

31 december 2006 €

Eigen Vermogen Kapitaal Collectief gefinancierd gebonden vermogen - Reserve Aanvaardbare Kosten - Bestemmingsreserve afdelingsresultaten

215

215

1.629

800

813

545

Voorzieningen Langlopende schulden

2.657

1.560

350

141

2.740

2.860

Kortlopende schulden en overlopende passiva Financieringsoverschot Overige kortlopende schulden en overlopende passiva

Totaal

308

888

8.374

8.413 8.682

9.302

14.429

13.863

7.3. RESULTATENREKENING OVER 2007 (x € 1000) Resultatenrekening €

2007 €

€

2006 €

Bedrijfsopbrengsten:

Budget voor aanvaardbare kosten Bedrijfslasten: Personeelskosten Afschrijvingen op immateriële en materiële vaste activa Overige bedrijfskosten

Som der bedrijfslasten

13.426

12.909

8.187

7.994

815

736

3.476

3.137

12.478

11.867

Bedrijfsresultaat

948

1.042

Financiële baten en lasten

149

-163

1.097

879

RESULTAAT

7.4. ACCOUNTANTSVERKLARING Wij hebben de jaarrekening 2007 van Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland te Leeuwarden bestaande uit de balans per 31 december 2007 en de resultatenrekening over 2007 met de toelichting gecontroleerd. Verantwoordelijkheid van het bestuur Het bestuur van de stichting is verantwoordelijk voor het opmaken van de jaarrekening die het vermogen en het resultaat getrouw dient weer te geven, alsmede voor het opstellen van het jaarverslag, beide in overeenstemming met de Regeling verslaggeving WTZi. Deze verantwoordelijkheid omvat onder meer: het ontwerpen, invoeren en in stand houden van een intern beheersingssysteem relevant voor het opmaken van en getrouw weergeven in de jaarrekening van vermogen en resultaat, zodanig dat deze geen afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten bevat, het kiezen en toepassen van aanvaardbare grondslagen voor financiële verslaggeving en het maken van schattingen die onder de gegeven omstandigheden redelijk zijn. Verantwoordelijkheid van de accountant Onze verantwoordelijkheid is het geven van een oordeel over de jaarrekening op basis van onze controle. Wij hebben onze controle verricht in overeenstemming met Nederlands recht. Dienovereenkomstig zijn wij verplicht te voldoen aan de voor ons geldende gedragsnormen en zijn wij gehouden onze controle zodanig te plannen en uit te voeren dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat de jaarrekening geen afwijkingen van materieel belang bevat. Een controle omvat het uitvoeren van werkzaamheden ter verkrijging van controle-informatie over de bedragen en de toelichting in de jaarrekening. De keuze van de uit te voeren werkzaamheden is afhankelijk van de professionele oordeelsvorming van de accountant, waaronder begrepen zijn beoordeling van de risico’s van afwijkingen van materieel belang als gevolg van fraude of fouten. In die beoordeling neemt de accountant in aanmerking het voor het opmaken van en getrouw weergeven in de jaarrekening van vermogen en resultaat, relevante interne beheersingssysteem, teneinde een verantwoorde keuze te kunnen maken van de controlewerkzaamheden die onder de gegeven omstandigheden adequaat zijn, maar die niet tot doel hebben een oordeel te geven over de effectiviteit van het interne beheersingssysteem van de stichting. Tevens omvat een controle onder meer een evaluatie van de aanvaardbaarheid van de toegepaste grondslagen voor financiële verslaggeving en van de redelijkheid van schattingen die het bestuur van de stichting heeft gemaakt, alsmede een evaluatie van het algehele beeld van de jaarrekening. Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is als basis voor ons oordeel. Oordeel Naar ons oordeel geeft de jaarrekening een getrouw beeld van de grootte en de samenstelling van het vermogen van Stichting Laboratorium voor de Volksgezondheid in Friesland per 31 december 2007 en van het resultaat over 2007 in overeenstemming met de Regeling verslaggeving WTZi. Verklaring betreffende andere wettelijke voorschriften en/of voorschriften van regelgevende instanties Op grond van de wettelijke verplichtingen ingevolge artikel 2:393, lid 5 onder e BW melden wij dat het jaarverslag, voor zover wij dat kunnen beoordelen, verenigbaar is met de jaarrekening zoals vereist in artikel 2:391, lid 4 BW.

Deloitte Accountants B.V. was getekend: P. Rienks RA

8. SOCIAAL JAARVERSLAG 8.1. INFORMATIE EN COMMUNICATIE De directe informatie die voor alle medewerkers van belang is, wordt via de hiërarchische lijn gecommuniceerd. Dit vindt ondermeer plaats tijdens het werkoverleg dat plaatsvindt op de subafdelingen en functionele eenheden. Tevens wordt in voorkomende gevallen gecommuniceerd via Laboratoriummededelingen op de publicatieborden of wordt er een aparte brief of brochure naar iedere medewerker afzonderlijk verstuurd. 8.2. ARBEIDSOMSTANDIGHEDEN 8.2.1. Bedrijfsgezondheidszorg Binnen het LVF wordt voortdurend gestreefd naar verbetering van de arbeidsomstandigheden. Met behulp van een overlegstructuur (werkoverleg, hoofd/leidinggevenden, MT) en de Risico Inventarisatie & Evaluatie (RI&E) is ARBO structureel ingebed in de organisatie. De medewerkers zijn merkbaar bekend met een bepaalde verantwoordelijkheid in de zorg voor zijn of haar arbeidsomstandigheden. Om de continuïteit van een juiste arbozorg te kunnen waarborgen is een arbo- en milieucoördinator aangesteld. Regelmatig melden zich medewerkers (al dan niet via hun leidinggevende) bij de arbo- en milieucoördinator met vragen en/of opmerkingen betreffende de arbeidsomstandigheden. Arbodienst Het LVF is aangesloten bij de Arbo Unie Friesland die onder andere de verzuimbegeleiding, arboadvies, bedrijfsmaatschappelijk werk, aanstellingsonderzoek en vaccinatieprogramma’s verzorgt. De Arbo Unie Friesland heeft veel activiteiten ontwikkeld voor het LVF, zoals die conform de Arbowet worden vereist. De arbozorgactiviteiten zijn erop gericht om te streven naar een constante verbetering van arbeid en de omstandigheden waaronder arbeid wordt verricht. 8.2.2. Veiligheid, gezondheid en welzijn Bedrijfsongevallen In het verslagjaar werd zes keer melding gedaan van een (bijna)ongeval. Conform de procedure ongevalmeldingen zijn deze gemeld en afgehandeld. Het betrof tweemaal een prikaccident in een vinger met een injectiespuit bij het terugplaatsen van de naald in de beschermhoes; een wond t.g.v. het stoten aan een schroef bij schoonmaakwerkzaamheden; een snijwond bij werkzaamheden bij een obductie; het struikelen over (op een looppad op het achterterrein) achtergelaten snoeiafval, en een snijaccident t.g.v. het uitschieten van een scalpel bij het verwijderen van etiketten van een objectglas. In twee gevallen is een medewerker behandeld op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van een ziekenhuis (MCL Leeuwarden en Antonius Ziekenhuis Sneek). De dienstverlening inzake de uitvoering van het beleid bij prikletsel was ook in dit verslagjaar uitbesteed aan de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie van het MCL. Infectiepreventie Om het risico van infectie door het werken met besmet materiaal zoveel mogelijk te beperken, worden medewerkers die hiermee in aanraking komen (op vrijwillige basis) gevaccineerd respectievelijk gecontroleerd door de Arbo Unie Friesland. Ook in 2007 heeft het LVF de medewerkers de mogelijkheid geboden om zich via het werk te laten vaccineren tegen griep. Bedrijfshulpverlening Bij het LVF wordt gewerkt met een grote diversiteit aan stoffen en gassen. Hierdoor is een grote verscheidenheid van calamiteiten mogelijk. Er is daarom een team geformeerd dat voldoet aan de in de wet gestelde eisen voor bedrijfshulpverlening, aangevuld met het EHBO-diploma.

Het aantal bedrijfshulpverleners dat minimaal aanwezig moet zijn, kan door de bepaling in het Arbeidsomstandighedenbesluit worden vastgesteld op drie. Om dit minimum aantal bedrijfshulpverleners te kunnen realiseren bestaat het team uit minimaal 15 leden. De opleiding van de bedrijfshulpverlening wordt uitgevoerd door een externe deskundige. Deze verzorgt de jaarlijkse training en oefening, waaronder één dagdeel instructie brandbestrijding en drie dagdelen instructie EHBO. In 2007 is een Organisatieplan Bedrijfshulpverlening LVF geschreven, waarin beschreven wordt op welke wijze de bedrijfshulpverlening van het LVF is georganiseerd. Arbeidsgezondheidskundig spreekuur Een deel van het wettelijk verplichte arbeidsgezondheidskundig spreekuur is het signaleren van werkgerelateerde problemen en het adviseren over het nemen van maatregelen ter verbetering van veiligheid, gezondheid en welzijn van werknemers. Van de mogelijkheid om met vragen of problemen langs te komen op het open spreekuur van de bedrijfsarts is door een aantal medewerkers gebruik gemaakt. 8.2.3. Ziekteverzuim Verzuim en begeleiding Medewerkers en organisatie zijn gebaat bij goede werkomstandigheden en laag verzuim. Wanneer je als organisatie richting gezondheidsbeleid wilt gaan is er sprake van een geïntegreerde arbo-, verzuim- en reïntegratiepraktijk. Hierbij staan preventie, verzuimbegeleiding en reïntegratie in voortdurende wisselwerking met elkaar. Het beleid begeleiding bij ziekte is het deel dat voor het LVF beschreven is. Om de continuïteit te kunnen waarborgen is de aanwezigheid van onze medewerkers essentieel. Door middel van een beleid begeleiding bij ziekte willen wij het aanwezigheidspercentage zo hoog mogelijk laten zijn. Onder het beleid begeleiding bij ziekte valt ook verzuimbegeleiding, dat wil zeggen het begeleiden van medewerkers die wegens arbeidsongeschiktheid hun werkzaamheden niet meer kunnen uitoefenen. Evenals voorgaande jaren is veel aandacht aan verzuimbegeleiding gegeven. Het belangrijkste doel hiervan is om op een zo zorgvuldig mogelijke manier contact met de zieke medewerker te onderhouden en hem zo goed mogelijk te begeleiden. Daarnaast is het van belang tijdig problemen die met het werk te maken hebben te signaleren en op te lossen. De beleidsdoelstellingen met betrekking tot de verzuimbegeleiding zijn geformuleerd in het beleid begeleiding bij ziekte. Dit beleid is in 2007 herzien om zo in te blijven spelen op maatschappelijke en wettelijke ontwikkelingen. In dit beleid zijn de randvoorwaarden vastgesteld, alsmede de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen in het aanwezigheidsproces. Aan de verzuimbeheersing is verder aandacht besteed door het bijhouden van verzuimregistratie, de oproepen van de bedrijfsarts, het huisbezoek en het (tijdelijk) aanpassen van de werkplek, werktijden of takenpakket. Daar waar bij een medewerker sprake is van frequent verzuim voert de leidinggevende een verzuimgesprek met zijn of haar medewerker. Op het spreekuur van de bedrijfsarts werden 35 medewerkers gezien voor een eerste consult. Deze gevallen zijn via het SMT besproken. Elke verzuimende medewerker die op het spreekuur is geweest kreeg een werkhervattingsadvies mee met of een datum voor (volledige/periodieke) werkhervatting of een datum herbeoordeling. Sociaal Medisch Team Maandelijks vindt in het Sociaal Medisch Team (SMT) overleg plaats tussen bedrijfsarts, direct leidinggevende en P&O over onder andere de ziekteverzuimbegeleiding van (langdurig/frequent) zieke medewerkers. Het doel van het SMT is om de medische, sociale en organisatorische aspecten van ziekteverzuim tussen partijen af te stemmen en waar mogelijk de terugkeer naar het werk te bevorderen.

Bedrijfsmaatschappelijk werk Om medewerkers optimaal te kunnen bedrijfsmaatschappelijk werk ingeschakeld.

ondersteunen

wordt

in

sommige

situaties

het

Verzuimcijfers Overzicht ziekteverzuim exclusief zwangerschaps-, bevallings- en WAO-dagen. 2005 2006 2007 Afdeling

%

%

%

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

2.6 6.1 4.9

5.9 9.2 3.5

5.5 4.3 5.2

Totaal

4.2

6.7

5.0

Het aantal zwangerschaps- en bevallingsdagen bedroeg 535. Grafiek ziekteverzuim in procenten over de laatste 3 jaren. 10 8

Medische Microbiologie

6

Pathologie

4

Algemeen

2 Totaal

0 2005

2006

2007

Het ziekteverzuimpercentage is in 2007 t.o.v. 2006 gedaald. Een belangrijke oorzaak hiervan is de afname van het langdurig verzuim. Er werden in het verslagjaar geen beroepsziekten geconstateerd.

8.3. OPLEIDING EN VORMING In het verslagjaar zijn verschillende cursussen gevolgd op het gebied van: - vakinhoudelijk medische microbiologie - vakinhoudelijk pathologie - vakinhoudelijk administratie - vakinhoudelijk ondersteunende afdeling - specialistische automatiseringssysteem- en softwarecursussen Tevens is er voor de leidinggevenden van het middenkader een intervisietraject gestart.

8.4. ONDERNEMINGSRAAD In 2007 zijn er zeven overlegvergaderingen gehouden. Ook is er een aantal malen een informeel overleg geweest tussen directie en OR over een aantal onderwerpen. De OR heeft in het jaar 2007 ingestemd met: – Arbodienstverleningsplan (ADP) 2007

– – – – –

Bedrijfs Hulp Verleningsplan (BHV-plan) beleid Begeleiding bij ziekte notitie Jaargesprekken verstrekken van de RI&E-opdracht aan Nieuwhuis Consult intrekken van de regeling Arbeidsovereenkomst bepaalde tijd

De OR heeft in het jaar 2007 advies gegeven over: – reorganisatie werkplek Mediabereiding/RDS – reorganisatie topstructuur LVF – aanschaf immunostainer voor afdeling Pathologie Ook zijn er veel andere onderwerpen aan de orde geweest in de overlegvergaderingen. Daarvan zijn o.a. te noemen: – begroting 2007 – jaarrekening 2006 – kaderbrief 2008 – algemene gang van zaken – Sociaal Plan LVF – structuur LVF – structuur Raad van Toezicht – samenwerking Medische Microbiologie en klinisch chemici Friesland – invoering Glims op de Pathologie – nieuwe werkwijze OR De overlegvergadering in augustus 2007 werd bijgewoond door een lid van de Raad van Toezicht, de heer C.D. Gerritzen. 8.5. PERSONELE INFORMATIE 8.5.1. Personeelsformatie In totaal waren er op 31 december van dit verslagjaar 173 (2006: 180) medewerkers in dienst, waarvan het merendeel in analytische functies. De bezetting in fte’s bedroeg 143,62 (2006: 146,10). Het aantal begrote fulltime formatieplaatsen voor 2007 bedroeg 140,26 (2006: 144,83). bezetting per 31-12-2007

begroot 2007

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

72,99 49,84 20,79

69,61 47,37 23,28

Totaal

143,62

140,26

Overzicht aantal mannen en vrouwen per FWG-categorie per afdeling. Afdeling

FWG

5/20

FWG

25/40

FWG

45/60

FWG

65 en >

m

v

m

v

m

v

m

v

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

0 0 2

0 0 2

4 2 4

13 32 10

14 5 8

44 12 2

2 7 1

5 4 0

Totaal

2

2

10

55

27

58

10

9

8.5.2. Werving en selectie In het verslagjaar zijn 2 nieuwe medewerkers in dienst getreden voor onbepaalde tijd. Voor de

werving werd geadverteerd in landelijke bladen, zijn beroepsgroepen persoonlijk aangeschreven en werd gebruik gemaakt van portefeuille-sollicitanten/open sollicitaties. 8.5.3. Personeelsverloop In 2007 is de aangekondigde organisatiewijziging van de mediabereiding/RDS geëffectueerd. Uitgangspunt in het Sociaal beleidskader is om daar waar de functie van medewerkers komt te vervallen, deze medewerkers van werk naar werk te begeleiden. Hiertoe zijn een aantal interne vacatures vrijgehouden om medewerkers deze functies aan te kunnen bieden. Van de 8 medewerkers waarvan de functie is komen te vervallen, konden 5 medewerkers intern worden herplaatst. Met 3 medewerkers is een extern traject gestart. Er zijn 7 medewerkers met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd die het LVF hebben verlaten. Redenen voor vertrek waren de mogelijkheid om gebruik te maken van OBU/FLEXpensioen, het aanvaarden van een functie elders en om persoonlijke omstandigheden. Met vertrekkende medewerkers wordt een exitinterview gehouden, die wordt gebruikt als een formele afsluiting van de periode waarin de medewerker bij de organisatie werkzaam is geweest. Op basis van de gevoerde exitgesprekken en de daarbij vrijgekomen informatie zijn er geen duidelijk aanwijsbare redenen geweest om het huidig gevoerde personeelsbeleid aan te passen. 8.5.4. Tijdelijk personeel In het verslagjaar werd 20 maal een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd afgesloten. Vele van deze contracten werden afgesloten met medewerkers die voor onbepaalde tijd in dienst zijn bij het LVF. Het betrof veelal een tijdelijke uitbreiding van de totale arbeidsduur van betreffende medewerkers. Redenen voor het afsluiten van tijdelijke contracten waren vervanging wegens zwangerschaps-, bevallings- en ouderschapsverlof, langdurige ziekte, vervanging OR-uren, vakantiewerk en projecten. Overzicht tijdelijke arbeidsovereenkomsten Afdeling

2005

2006

2007

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

14 19 2

30 15 2

7 12 1

Totaal

35

47

20

8.5.5. Uitzendkrachten In 2007 is op 3 werkplekken gebruik gemaakt van inhuur van uitzendkrachten. 8.5.6. Stagiairs In het verslagjaar werd met 5 scholieren/studenten een stageovereenkomst afgesloten. Overzicht stagiairs Afdeling

2005

2006

2007

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

5 1 1

4 1 0

4 1 0

Totaal

7

5

5

8.5.7. Gemiddelde leeftijd

46 44 2007

42

2006 40

2005

38 36 mannen

vrouwen

totaal

Overzicht gemiddelde leeftijd Gemiddelde leeftijd

2005

2006

2007

Afwijking 2006 t.o.v. 2005

Afwijking 2007 t.o.v. 2006

Mannen Vrouwen

41.70 38.71

41.72 38.76

44.00 41.73

+0.02 +0.05

+2.28 +2.97

Totaal

39.55

39.62

42.38

+0.07

+2.76

8.5.8. Leeftijdsopbouw Overzicht leeftijdsopbouw per 31 december 2007 Leeftijdscategorieën

m

%

v

%

t

%

< 30 31-40 41-50 > 50

7 10 17 15

14 20 35 31

12 45 51 16

10 36 41 13

19 55 68 31

11 32 39 18

Totaal

49

100

124

100

173

100

Leeftijdsopbouw 2005, 2006 en 2007

80 70 60 50 40 30 20 10 0

2007 2006 2005

<30

31-40

41-50

>50

8.5.9. Betrekkingsomvang Het aantal parttimers per 31 december 2007 bedroeg 108. Overzicht parttimers Afdeling

m

v

m

v

m

v

5 4 3

47 37 14

3 3 6

45 36 12

4 4 4

46 40 10

12

98

12

93

12

96

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen Totaal

2007

2006

2005

Overzicht medewerkers verdeling over categorieën betrekkingsomvang per afdeling Afdeling

0-29%

Betrekkingsomvang 50-69% 70-99%

30-49%

100%

totaal

Medische Microbiologie Pathologie Algemeen

0 0 1

4 3 0

26 21 6

20 20 7

38 15 12

88 59 26

Totaal

1

7

53

47

65

173

8.5.10. Ouderschapsverlof De regeling 'ouderschapsverlof' is in de CAO opgenomen onder artikel 13.3.7. Deze regeling biedt de mogelijkheid geheel of gedeeltelijk (onbetaald) ouderschapsverlof op te nemen tijdens de eerste acht levensjaren van het kind. Van de regeling hebben in het verslagjaar 9 medewerkers gebruik gemaakt. 8.5.11. Kinderopvang Met ingang van 1 januari 2007 is de wet- en regelgeving rond kinderopvang gewijzigd. De vrijwillige werkgeversbijdrage voor kinderopvangkosten van werknemers vervalt per die datum. In plaats daarvan krijgen werkgevers te maken met een opslag op het werkgeversdeel van de WW-premie. Het maakt hierbij niet uit of en in welke mate werknemers van het LVF gebruik maken van de kinderopvang.

8.5.12. Bijzondere beloningen In verband met jubilea hebben in totaal 12 medewerkers een gratificatie ontvangen: 5 medewerkers vanwege een 12½-jarig dienstjubileum en 7 medewerkers vanwege een 25-jarig dienstjubileum.

8.6. PERSONEELSACTIVITEITEN 8.6.1. Personeelsvereniging Samenstelling bestuur: Mw. A. Bunicich, voorzitter (KCL) E. Fennema, penningmeester (KCL) M. Spiegelenberg, secretaris (KCL) Mw. W. Postema, algemeen bestuurslid (LVF) H. Wiersma, algemeen bestuurslid (LVF) Mw. J. de Wit, algemeen bestuurslid (LVF) M. Zon, algemeen bestuurslid (LVF) In 2007 zijn de volgende activiteiten door de personeelsvereniging georganiseerd: - theatervoorstelling “Een gekkenhuis in het ziekenhuis” (13 januari) - jaarvergadering (21 februari) - lang weekend Parijs (27-30 april) - workshop Glas (22 en 23 mei) - kolenmijnsensatie (10 november) - dagtocht Den Haag (1 december) - kaartavonden: 5 januari, 2 februari, 2 maart, 2 april, 5 oktober, 2 november en 6 december Aantal leden per 31 december 2007: 293, waarvan 157 leden van het LVF. 8.6.2. Cadeaufonds Samenstelling beheercommissie Mw. H. Kingma, penningmeester (Algemeen) Het aantal leden per 31 december 2007 bedroeg 148. Naast de gebruikelijke bijdrage voor verjaardagen is van het cadeaufonds gebruik gemaakt voor huwelijk (1), huwelijksjubileum (1), geboorte (10), dienstjubileum (12), ziekte (7) en afscheid (8). 8.6.3. Sociaal fonds Samenstelling commissie van beheer S.J. Mulder, voorzitter (Medische Microbiologie) Mw. E. Sirisantana, secretaris (Pathologie) A.L. van der Meer, penningmeester (Medische Microbiologie) Bij de bestuursverkiezing was Mulder reglementair aftredend lid. Hij is niet opnieuw verkiesbaar. K.H. Woudstra zal het voorzitterschap van Mulder overnemen. Het aantal leden per 31 december 2007 bedroeg 31. De commissie heeft vier maal vergaderd. Er is twee maal een verzoek gedaan voor een uitkering en eenmaal voor een renteloze lening. Deze verzoeken zijn gehonoreerd. 8.6.4. Vereniging vakantieverblijven 'IT TOU' Samenstelling bestuur B. Oegema, voorzitter (LVF)

Mw. M. de Rijk-Pronk, penningmeester (LVF) Mw. A. Vermeulen, secretaris (KCL) Aantal leden per 31 december 2007: 165. LVF 77 KCL 81 HAL/Trombosedienst 7 Het afgelopen jaar hebben we nagedacht of we de caravan in Nunspeet misschien moeten verkopen. Er wordt bij de voorinschrijving weinig gebruik van gemaakt, maar lopende het seizoen zijn toch de meeste weken goed bezet. Van een aantal leden kregen we als reactie dat Nunspeet wel mooi centraal in Nederland ligt, voor het maken van uitstapjes. Dit vinden wij een goed argument en aangezien de caravan in goede staat is, gaan we op dezelfde voet verder. De caravan op Terschelling was nagenoeg het hele seizoen bezet. Voor beide caravans is een nieuwe tuinset aangeschaft. Om in aanmerking te komen voor een caravan, zijn we van de aanvraagbriefjes afgestapt en over gegaan op aanvragen via de mail. Het mailadres is: [email protected] . Op de locaties KCL en LVF blijft de planning ook “op papier” op de publiecatieborden aanwezig.