Jaarverslag Projectcode Jaarverantwoording Versie. Definitief. Datum 21 mei Opsteller. Redactiecommissie Jaarverantwoording

Projectcode

Jaarverantwoording 2012

Versie

Definitief

Datum

21 mei 2013

Opsteller

Redactiecommissie Jaarverantwoording

Beheerder

Redactiecommissie Jaarverantwoording

Opdrachtgever

Raad van Bestuur, Erasmus MC

Jaarverslag 2012

© 2013, Erasmus MC

1/158

Datum 21 mei 2013 Titel Jaarverslag 2012

Inhoudsopgave 1

Voorwoord

3

2

Structuur en strategie

6

2.1 2.2 2.3

Structuur van de organisatie Strategie Bestuur en toezicht

6 7 12

2.4

Besluitvorming en advies

21

3

Patiëntenzorg

27

3.1 3.2 3.3

Kwaliteit Veiligheid Samenwerking

27 65 79

3.4

Maatschappelijk verantwoord

82

4

Onderzoek

84

4.1 4.2 4.3

Kwaliteit Veiligheid Samenwerking

84 85 86

4.4

Maatschappelijk verantwoord

89

5

Onderwijs en opleiding

95

5.1 5.2 5.3

Kwaliteit Samenwerking Maatschappelijk verantwoord

95 97 97

6

Organisatie

99

6.1

Personeel

99

6.2 6.3 6.4

Financiën en bedrijfsvoering ICT (Nieuw)bouw en huisvesting

114 129 133

6.5 6.6

Maatschappelijk verantwoord ondernemen Het Erasmus MC in cijfers

134 144

7

Toekomst

146

Bijlage 1: Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties

© 2013, Erasmus MC

150

Pagina 2/158


1 Voorwoord Een jaar van uitdagingen 2012 was een jaar van uitdagingen. De uitdaging om met beperkte middelen de hoogste kwaliteit ten aanzien van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek te handhaven en ook ruimte te houden voor innovatie. De uitdaging om een nieuwe besturingsfilosofie te implementeren en de organisatie aan te passen aan de nieuwe inzichten, zowel qua inrichting als qua cultuur. De uitdaging om zonder het primaire proces te verstoren een nieuw ziekenhuis te bouwen. De uitdaging om opnieuw door het NIAZ geaccrediteerd te worden. De uitdaging, met andere woorden, om in alle opzichten de missie van het Erasmus MC te verwezenlijken: op het gebied van ziekte en gezondheid een internationaal erkend centrum te zijn voor excellente, met toewijding gegeven patiëntenzorg, gewaardeerde kennisoverdracht en hoogwaardige kennisontwikkeling. Financiën Het jaar 2012 stond in het teken van grote financiële uitdagingen: maatregelen vanuit de overheid die tot bezuinigingen noopten, de economische crisis waardoor verschillende externe geldstromen opdroogden, gekoppeld aan de implementatie van een nieuw declaratiesysteem voor zorginstellingen. Belangrijke mijlpaal in 2012 was de transitie van het declareren op basis van diagnosebehandelingcombinaties (DBC‟s) naar het declareren op basis van DOT (DBC‟s op weg naar Transparantie). Mede dankzij grote inspanningen van velen is het nieuwe systeem naar het lijkt met goed resultaat in gang gezet. Dat neemt niet weg dat het systeem nog met gebreken kampt. Systeemfouten en niet-kostendekkende tarieven brengen (financiële) risico‟s met zich mee. Er vinden daarom nog steeds nog onderhandelingen plaats over de exacte berekening van diverse DOTs. De financiële ruimte van het Erasmus MC werd in 2012 bovendien beperkt als gevolg van het Hoofdlijnenakkoord, een akkoord waarin een maximaal groeipercentage van 2,5 procent was overeengekomen tussen VWS, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De onderhandelingen met de zorgverzekeraars waren daardoor complex en langdurig. Pas in november 2012 is met de verzekeraars een overeenkomst gesloten over welke zorg tegen welke prijs mocht worden geleverd, en dat terwijl het grootste deel van deze zorg inmiddels al was geleverd. Dit betekende dat het grootste deel van 2012 is gewerkt met een begroting op basis van 2011. Los van de onderhandelingen met de zorgverzekeraars werden daarom van meet af aan afdelingen met een negatief exploitatieresultaat onder verscherpt toezicht van de Raad van Bestuur gesteld, de resultaten werden gemonitord en waar nodig werd bijgestuurd. Helaas werd in de zomer duidelijk dat deze inspanningen onvoldoende resultaat boden. De geprognosticeerde tekorten dwongen tot extra maatregelen: een vacaturestop, een investeringsstop en een verbod op het inhuren van extern personeel. Inmiddels mag voorzichtig worden geconcludeerd dat de genomen maatregelen effect hebben gehad. Maar ook voor de komende jaren is het financieel perspectief niet rooskleurig. De economische crisis dwingt een ieder tot het maken van keuzes. Ook het Erasmus MC zal aan deze uitdaging niet ontkomen. De exacte impact van de economische crisis en de daarbij behorende maatregelen is moeilijk in te schatten, maar het Erasmus MC neemt de uitdaging aan om binnen zijn mogelijkheden te blijven richten op hoogwaardige zorg, talentontwikkeling en innovatie.

3


Nieuwe besturingsfilosofie Op 1 januari was de overgang naar een nieuwe besturingsfilosofie en daarbij behorende organisatieinrichting een feit. Vanaf dat moment zijn er in het Erasmus MC negen thema‟s actief, elk met een eigen themavoorzitter, themadirecteur en themabestuur. Daarnaast zijn er twee Service Organisaties die de thema‟s op alle vlakken ondersteunen bij het uitvoeren van de kerntaken van het Erasmus MC: patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. Het organisatieonderdeel SB&V (Strategie, Beleid en Verantwoording) draagt zorg voor coördinatie en beleidsvoorbereiding ten behoeve van de besluitvorming door de Raad van Bestuur. De concerncontroller heeft een toetsende, bewakende en adviserende rol - om deze taak uit te kunnen voeren, geeft deze leiding aan het organisatieonderdeel Finance & Control (F&C). Er is zo een driehoek van thema‟s, Service Organisaties en SB&V/F&C ontstaan, waarbinnen ideeën worden getoetst, afstemming wordt gezocht en op alle vlakken gedragen besluitvorming wordt voorbereid. Vanzelfsprekend is een dergelijke kanteling van de organisatie een grote uitdaging en niet in één dag voltooid. Een schip dat op volle kracht vaart, verandert tenslotte niet zomaar van richting. Maar met volle inzet van zowel nieuwe als zittende medewerkers, leidinggevenden en alle betrokken adviesorganen is gedurende 2012 gewerkt aan de vervolmaking van het model. Vooruitlopend op de evaluatie die in 2013 plaatsvindt vond en vindt verfijning plaats waar en wanneer dat noodzakelijk is. Bouwen De economische crisis leidt in de bouwsector tot grote problemen, maar het Erasmus MC zorgt in de regio Rotterdam in elk geval voorlopig nog voor veel werk. Het eerste bouwdeel van het nieuwe ziekenhuis staat en is in het voorjaar van 2013 in gebruik genomen. De contouren van de overige bouwdelen zijn inmiddels ook duidelijk zichtbaar. Wat op de korte termijn rest, is het slopen van een vleugel van het oude gebouw, waarna alle delen met elkaar verbonden kunnen worden zodat er in 2017 een geheel nieuw en duurzaam ziekenhuis gereed is. Het nieuwe Onderwijscentrum is afgebouwd en in september 2012 feestelijk geopend en in gebruik genomen. Er liggen nog andere grote projecten in het verschiet, waarvan de meest in het oog lopende de renovatie van het markante witte faculteitsgebouw is. Ondanks al deze (bouw)werkzaamheden moeten ziekenhuis en faculteit gewoon blijven doordraaien. Daarnaast moeten tussentijds ook de gebruikelijke onderhouds- en verbouwingsactiviteiten doorgang vinden. Een enorme uitdaging, niet alleen voor degenen die daadwerkelijk bij de bouw betrokken zijn, maar evenzeer voor alle patiënten en medewerkers die op welke manier dan ook de bouwwerkzaamheden aan den lijve ervaren. NIAZ-heraccreditatie 2012 was ook het jaar van de NIAZ-heraccreditatie. Niet geheel onverwacht concludeerden de NIAZauditoren in oktober dat er nog een aantal zaken voor verbetering vatbaar was. De door de auditoren geïdentificeerde verbeterpunten zijn met vereende krachten voortvarend opgepakt. Gehoopt wordt dat dit medio 2013 zal leiden tot een hernieuwde accreditatie. Persoonlijke uitdagingen Al deze uitdagingen vergen veel inzet en betrokkenheid van medewerkers. Het Erasmus MC mag zich gelukkig prijzen met de loyaliteit van velen die zich dag in dag uit, mouwen opgestroopt, inzetten voor onze organisatie. Tijd om te reflecteren lijkt er soms niet te zijn. Toch is het belangrijk voor alle medewerkers om af en toe na te denken over de eigen toekomst, te reflecteren op het eigen functioneren, en de balans te

4


zoeken tussen werk en privé. Ook leden van de Raad van Bestuur ontkomen niet aan deze uitdaging. Stilstand is achteruitgang wordt wel eens gezegd. De Raad van Bestuur ziet veel beweging in het Erasmus MC. Van achteruitgang is zeker geen sprake, en stilstand is onmogelijk gezien de veranderende samenleving om ons heen. In de laatste dagen van 2012 zijn de eerste stappen gezet naar nieuwe uitdagingen: een nieuwe koers, met nieuwe bestuurders. De Raad van Bestuur van het Erasmus MC ziet de toekomst met vertrouwen tegemoet. Prof. dr. E.J. (Ernst) Kuipers, Voorzitter Raad van Bestuur Erasmus MC Verantwoording Het Erasmus MC legt elk jaar verantwoording af over hoe de organisatie heeft gefunctioneerd in de jaarverantwoording zorginstellingen (het Jaardocument). Deze jaarverantwoording bestaat uit twee delen: de jaarrekening en DigiMV. Het ministerie van VWS heeft het maatschappelijk verslag per verslagjaar 2012 laten vervallen. Het Erasmus MC kiest er echter voor zich niet alleen te verantwoorden via de verplichte jaarrekening en DigiMV, maar de cijfers toe te lichten in een eigen jaarverslag. Dit verslag is, net als de jaarrekening, te vinden op www.erasmusmc.nl/jaarverslag. Op www.jaarverslagenzorg.nl vindt u de bijlagen van DigiMV. Voor algemene informatie over het Erasmus MC verwijzen we u naar www.erasmusmc.nl/overerasmusmc. De cijfers in onze geconsolideerde jaarrekening zijn inclusief het Havenziekenhuis en Erasmus MC Holding BV. De overige (personele) cijfers zijn exclusief het Havenziekenhuis. De sector Audit heeft het gehele jaarverslag kritisch meegelezen.

5


2 Structuur en strategie 2.1 Structuur van de organisatie Per 1 januari 2012 heeft het Erasmus MC een nieuw besturingsmodel. Afdelingen zijn gegroepeerd in negen thema‟s: samenwerkingsverbanden van afdelingen die processen binnen de afdelingen en afdelingsoverstijgende processen ondersteunen. In totaal telt het Erasmus MC 54 afdelingen. De afdelingen vormen de creatieve kernen van de organisatie. Het afdelingshoofd is integraal verantwoordelijk voor zijn afdeling. Alle uitvoerende ondersteunende taken die niet op themaniveau georganiseerd hoeven te worden, zijn samengebracht in twee Service Organisaties (SO‟s): een Service Organisatie en een SO Kennis. Alle taken ter ondersteuning van strategie, beleidsontwikkeling en verantwoording zijn georganiseerd binnen de SB&V. De concerncontroller levert binnen de SB&V een bijdrage aan het realiseren van de strategische doelstellingen van het Erasmus MC. Hij neemt een onafhankelijke positie in (rechtstreeks onder de Raad van Bestuur) om de toetsende, bewakende en adviserende rol naar behoren te kunnen vervullen. Om deze taak uit te kunnen voeren, geeft de concerncontroller leiding aan Finance & Control (corporate control en themacontrollers).

De taken en bevoegdheden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn vastgelegd in het Bestuursreglement Erasmus MC. Binnen de Raad van Bestuur is een portefeuilleverdeling vastgesteld. Omdat integraal management binnen het Erasmus MC het leidend principe is, heeft elk van de leden van de Raad van Bestuur een integrale verantwoordelijkheid voor de afdelingen en/of stafdirecties die tot zijn of haar portefeuille behoren. Tezamen vormen de leden van de Raad van Bestuur een collegiaal bestuur.

6


2.2 Strategie Koers ’013, Samen & Verbinden Veranderen is noodzakelijk, want wie wil verbeteren, moet zich voortdurend aanpassen. Sinds 1 januari 2009 werkt Erasmus MC aan het realiseren van de strategische visie Koers ‟013, Samen & Verbinden. Koers ‟013 is een beweging die medewerkers van het Erasmus MC met elkaar hebben ingezet om de organisatie nog beter te maken. Door intensief samen te werken, het werken vanuit patiënt- en studentperspectief op alle kerntaken en het professionaliseren van de ondersteuning en bedrijfsvoering wil het Erasmus MC zijn toppositie als universitair medisch centrum vasthouden en verbeteren. Missie De kern van de toekomstvisie van het Erasmus MC is samengevat in de missie: “Het Erasmus MC is op het gebied van ziekte en gezondheid een internationaal erkend centrum voor excellente, met toewijding gegeven patiëntenzorg, gewaardeerde kennisoverdracht en hoogwaardige kennisontwikkeling.” Resultaten Het Erasmus MC is vier jaar onderweg en op koers. Koers ‟013 beïnvloedt merkbaar het dagelijks handelen en de kwaliteit van het werk en de dienstverlening. Het Erasmus MC ontleent zijn bestaansrecht volledig aan zijn maatschappelijke functie. Dit verplicht ons om midden in de samenleving te staan en onze maatschappelijke betrokkenheid zichtbaar te maken. Met een goede en gewaardeerde uitvoering van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en wetenschap geeft het Erasmus MC op vele fronten al invulling aan zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid. Vanuit dit perspectief streeft het Erasmus MC ook naar maximale transparantie en wil het verantwoording afleggen over de activiteiten en de beschikbare middelen. Kernwaarden Drie kernwaarden geven aan hoe medewerkers hun werk willen doen. Zij fungeren als kompas van het handelen en zijn de kern van de organisatiecultuur:  Samen & verbinden Erasmus MC‟ers zijn teamspelers en werken intensief samen met collega‟s binnen en buiten het eigen werkgebied. Daarnaast leggen ze zoveel mogelijk verbindingen met patiënten, studenten, academische vakgenoten en anderen. 



Grensverleggend Erasmus MC‟ers verrichten innovatief, baanbrekend werk, zowel in patiëntenzorg als in onderwijs en onderzoek. Letterlijk en figuurlijk wil de organisatie zijn grenzen verleggen door niet alleen over grenzen van de afdelingen en de organisatie heen te kijken, maar ook over de landsgrenzen. Maatschappelijk betrokken Erasmus MC‟ers leveren actief een bijdrage aan maatschappelijke en politieke debatten en preventie- en gezondheidsvraagstukken en ontplooien activiteiten op het gebied van publieksvoorlichting. Duurzaamheid en betere milieuomstandigheden staan hoog in het vaandel.

7


Hoofddoelen 

In het Erasmus MC staat de patiënt centraal (in cure en care).

 

Het Erasmus MC streeft naar een plaats bij de beste medische onderzoeksinstituten in de wereld. Het Erasmus MC streeft naar een verbreding en verdieping van het onderwijsaanbod en verbetering van de onderwijsinfrastructuur.

 

Tussen de gelijkwaardige kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek bestaan zoveel mogelijk dwarsverbanden. Het Erasmus MC wil in 2013 te boek staan als een van de beste werkgevers onder de universitair



medische centra. Het Erasmus MC wil haar duurzaamheid en maatschappelijk betrokkenheid vergroten.

Veranderfilosofie Ontwikkelingen onder Koers ‟013 worden procesmatig tot stand gebracht in niet-klassieke veranderingsprocessen. Het verwezenlijken van de strategische visie gaat uit van leidinggevenden en medewerkers van het Erasmus MC aan het roer, omdat zo de aanwezige kwaliteiten, kennis en kunde optimaal kunnen worden benut. Patiëntenzorg: De Patiënt Prominent Alle activiteiten van het Erasmus MC draaien om de patiënt. Het Erasmus MC is er voor de patiënt en niet andersom. Uit een onderzoek naar het imago en de identiteit van de organisatie bleek echter dat verwijzers kritiek hadden op de zogeheten care-component van de zorgverlening – het met toewijding geven van zorgen dienstverlening, gastvrijheid en de bejegening van patiënten. Doelstelling van het Erasmus MC is de zorgverlening te verbeteren. In tevredenheidonderzoeken onder patiënten moet dit leiden tot een rapportcijfer van acht of hoger. „De Patiënt Prominent‟ is de belangrijkste leidraad voor de herinrichting van bedrijfsprocessen en het doorvoeren van organisatorische veranderingen, waaronder de thematische inrichting van het Erasmus MC. De klassieke indeling in specialismen verschuift meer en meer naar een indeling naar ziektebeelden en patiëntencategorieën met meer mogelijkheden voor het stroomlijnen en optimaliseren van multidisciplinaire samenwerking binnen en tussen afdelingen. Het Erasmus MC werkt inmiddels onder deze zogenoemde thema‟s dat de kwaliteit en veiligheid van het werk ten goede komt. Naadloze, afdelingsoverstijgende samenwerking en processen en heldere verantwoordelijkheden op het gebied van kwaliteit, veiligheid. Onder Koers ‟013 zijn zorgpaden ontwikkeld, die garant staan voor naadloze zorg voor patiënten, patiëntveiligheid, een excellente kwaliteit van zorgverlening, een toegewijde bejegening en duidelijke communicatie. Patiënten, maar ook huisartsen, verwijzers en andere zorgverleners worden nadrukkelijk betrokken bij het verbeteren van zorg. In een zorgpad zijn zorgprocessen ingericht rondom de patiënt en op het optimaal afstemmen van de multidisciplinaire behandeling van patiënten. Een van de doelstellingen voor 2013 is de doorlooptijd van paden te verminderen en het starten met capaciteitsmanagement. Het doel: komen tot een effectievere en efficiëntere bedrijfsvoering waarbij vraag naar en aanbod van capaciteiten meer in balans zijn. Met de campagne „De Patiënt Prominent‟ gaat het Erasmus MC een open dialoog aan met patiënten en medewerkers over een verbetering van de zorgverlening. Ansichtkaarten en campagnebeelden met trotse eigen patiënten en medewerkers riepen poliklinische en klinische patiënten op om knelpunten in de zorgen dienstverlening door te geven en verbetersuggesties. Honderden patiënten reageerden hierop en

8


vertelden over lange wachttijden op de poliklinieken, de bejegening, de gebrekkige bereikbaarheid, de parkeermogelijkheden en de restauratieve voorzieningen. Het Erasmus MC organiseerde De Patiënt Prominentdagen onder de noemer „Herrie in het ziekenhuis‟. Op een ludieke en enigszins overdreven wijze wilde het Erasmus MC tonen wat gastvrijheid voor patiënten kan inhouden. Als aanloop naar deze dag werden promotiefilmpjes van mystery visits van televisiekok Herman den Blijker gepubliceerd. Via intranet en de website zijn honderd ambassadeurs geworven en getraind om het gastvrijheidsdenken binnen het Erasmus MC te bevorderen. Elke medewerker moet alert en gedreven zijn om een zo veilig mogelijke omgeving te creëren en het klimaat te richten op samenwerking en vertrouwen. Patiënten en studenten moeten medewerkers kunnen aanspreken op fouten, maar de medewerkers ook elkaar. Daarvan leren en het beter doen is het doel. Van leidinggevenden vraagt het voorbeeldgedrag. Krachtige en inspirerende leidinggevenden zijn van vitaal belang, zij zorgen immers voor de strategie, de kwaliteit, de continuïteit, de innovatie en concurrentiekracht van het Erasmus MC. Onderzoek In de loop der jaren is het wetenschappelijk onderzoek van het Erasmus MC uitgegroeid tot het vlaggenschip van de organisatie. Al jaren heeft het Erasmus MC van alle UMC‟s de meeste artikelen in internationale peer-reviewed tijdschriften gepubliceerd. Ook op basis van het aantal citaties in het wetenschapsgebied behoort het Erasmus MC al jarenlang tot de top van Nederland. Op het gebied van translationeel onderzoek behoort het zelfs tot de koplopers in Europa, zoals blijkt uit de meest recente ranglijst van het toonaangevende tijdschrift Times Higher Education. Het dankt die positie aan de wetenschappelijke output over een periode van tien jaar. Het Erasmus MC heeft hierdoor voor gerenommeerde wetenschappers en jonge talentvolle onderzoekers een grotere aantrekkingskracht gekregen die het verder wil uitbouwen. Afdelingshoofden en hoogleraren zijn belangrijke sleutelfiguren. Zij bepalen het onderzoeksklimaat op hun werkterrein en zijn de belangrijkste aanjagers van de samenwerking met andere afdelingen binnen het Erasmus MC en onderzoeksinstituten in binnen- en buitenland. Het onder Koers ‟013 geïntroduceerde leiderschapsprogramma biedt daarbij een belangrijke ondersteuning, terwijl de invoering van de thematische inrichting van de organisatie de basis legt voor een verdieping in de samenwerkingsvormen. Onder Koers ‟013 zijn verschillende kaders opgesteld om het onderzoeksbeleid aan te scherpen en te verbreden: 

Het Erasmus MC onderscheidt zowel voor het fundamenteel onderzoek als voor het patiëntgebonden onderzoek vijf zwaartepunten, aangesloten bij vijf onderzoekscholen. Om de focus op deze onderzoeksterreinen vast te houden en te versterken zijn alle afdelingen in principe



verplicht om hun onderzoeksactiviteiten hier zoveel mogelijk bij aan te laten sluiten. Het systeem van prestatiefinanciering op basis van parameters als het aantal wetenschappelijke publicaties en promoties is verder aangescherpt met een duidelijke focus op publicaties in de



meest gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften. Om het onderzoeksterrein te verbreden wordt een extra impuls gegeven aan het verpleegkundig onderzoek en het onderzoek dat gericht is op de verbetering van zorgprocessen in samenwerking



met het instituut voor Beleid en Management in de Gezondheidszorg. Verder zijn er extra impulsen gegeven aan het onderzoek op het gebied van grotestadsgeneeskunde. De stad Rotterdam vormt met haar internationale karakter en

9


internationale gezondheidsvraagstukken hiervoor een uitstekende academische werkplaats. Met ERGO en Generation R is hiervoor een stevige basis gelegd. Zie pagina 89. Parelsnoer Samenwerking met onderzoeksinstituten in binnen- en buitenland is een van de belangrijkste succesfactoren van het Erasmus MC. Binnen de eigen landsgrenzen is die samenwerking versterkt door deelname aan het zogenoemde Parelsnoer Instituut (PSI), waarin de acht universitair medische centra samenwerken bij het inrichten en beheer van een gemeenschappelijke verzameling van beeldmateriaal, lichaamsmateriaal en patiëntgegevens voor de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden. Zie ook pagina 88. Medical Delta, regionale springplank naar Europa Voor het Erasmus MC is Medical Delta een heel succesvol model voor samenwerking, zowel in onderzoek en innovatie, als in onderwijs en ondernemerschap. Niet alleen de kennisinstellingen, maar ook overheden en de private sector hebben zich gecommitteerd aan de doelstelling uit te groeien tot een innovatieregio van wereldformaat op het gebied van gezondheid en zorg. De samenwerking concentreert zich vooralsnog op vier thema‟s: Imaging and image guided medicine, Targeted molecular technology, Interventions in care en Vitality, en strekt zich uit door de gehele innovatieketen. Belangrijke successen van Medical Delta zijn de drie imdi-programma‟s (Centers of Research Excellence), de bacheloropleiding Nanobiologie, de minor medische technologie voor geneeskundestudenten en de minor geneeskunde voor ingenieurs, het Netherlands Centre for Electro Nanoscopy, de Medical Delta-cafés (ontmoetingsplaats voor alle bloedgroepen in Medical Delta), de Medical Delta Multiplier BV, en een groot aantal samenwerkingsprojecten op de interface van technologie en life sciences. Zie ook pagina 86. Onderwijs Het Erasmus MC is een van de grootste aanbieders van medische, verpleegkundige en paramedische opleidingen in Nederland. De Erasmus MC Desiderius School (voor de geneeskundige basisopleidingen en de medisch specialistische vervolgopleidingen), de Erasmus MC Graduate School (voor de academische en postacademische onderzoekersopleidingen) en de Erasmus MC Zorgacademie voor de verpleegkundige en paramedische (vervolg)opleidingen. Het Erasmus MC ambieert met zijn geneeskundig onderwijs te behoren tot de favoriete medische opleidingen in Nederland. Daarnaast wil dit universitair medisch centrum zowel kwalitatief als kwantitatief zijn marktleiderspositie voor de verpleegkundige vervolgopleidingen en paramedische opleidingen versterken. Het geven van kwalitatief goed onderwijs moet een verantwoordelijkheid worden en zijn van iedere afdeling en medewerker in het Erasmus MC. (Zie ook pagina 95.) Er is nu een belangrijke plaats ingeruimd voor studenttevredenheid en de waardering van onderwijs en opleidingen. In dialoog met studenten wordt continu gestreefd naar verbetering. Onder Koers ‟013 is het Erasmus MC gaan werken met SETQ, een meet- en verbetersysteem om de kwaliteit van de medisch specialistische opleidingen te bewaken en verbeteren. SETQ meet opleiderskwaliteiten van individuele stafleden. Opleiders beoordelen zichzelf en worden geëvalueerd door a(n)ios, de afkorting voor artsen (niet) in opleiding tot specialist. De evaluatie telt vijf aspecten: het opleidingsklimaat, de bejegening van de a(n)ios, de communicatie over leerdoelen en verwachtingen, het geven van feedback aan en toetsing van de a(n)ios. Sinds enkele jaren brengt d-rect (Dutch Residents Educational Climate Test) het opleidingsklimaat voor specialistische vervolgopleidingen in kaart. En inmiddels hebben ook tientallen artsen en onderzoekers van het Erasmus MC die meer dan vijftig uur per jaar onderwijs geven een

10


Basiskwalificatie Onderwijs. Het Erasmus MC kent een Honours class die ambitieuze en talentvolle bachelorstudenten de kans geeft kennis te maken met het snijvlak tussen geneeskunde, wetenschap en maatschappij. Toonaangevende hoogleraren uit verschillende disciplines binnen en buiten het Erasmus MC dagen de honours studenten uit om over de grenzen van het eigen vakgebied heen te kijken. De Junior Med School is een programma dat jaarlijks twintig zeer getalenteerde vwo‟ers de kans biedt om zich gedurende 5 en 6 vwo wetenschappelijk te scholen en zelf onderzoek te verrichten. In september 2012 heeft het Erasmus MC een nieuw en modern onderwijscentrum in gebruik genomen. Het hart van het centrum wordt gevormd door een groot onderwijsplein, dat ruimte biedt aan honderden werken studieplekken, de medische bibliotheek, computerfaciliteiten en restauratieve voorzieningen. Rond het onderwijsplein zijn veertig college- en colloquiumzalen gesitueerd. Het onderwijscentrum heeft een directe verbinding met de nieuwbouw van het ziekenhuis en de onderzoekstoren van het Erasmus MC.

2.3 Bestuur en toezicht 2.3.1 Governance Governance staat voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording. Voor de zorg wordt de zogenaamde Zorgbrede Governancecode gehanteerd. Voor de universitair medische centra (UMC‟s) geldt de meer toegespitste Governancecode UMC‟s. Deze code is gebaseerd op de Zorgbrede Governancecode, maar wijkt daarvan af op punten die te maken hebben met de specifieke positie, taakstelling en weten regelgeving van UMC‟s. Evenals de zorgbrede governancecode werkt deze code volgens het zogenaamde „pas toe of leg uit‟-principe. Voor de inrichting van de governance binnen het Erasmus MC is deze Governancecode UMC‟s leidend. Met inachtneming van de bepalingen in het Bestuursreglement Erasmus MC en van de Governancecode UMC‟s wordt de onafhankelijkheid van de leden van de Raad van Toezicht gewaarborgd. Formele borging van de governance is vastgelegd in het bestuursreglement en wordt verantwoord in de volgende paragrafen van dit hoofdstuk. Conform de aanwijzingen in de richtlijnen uit de Governancecode UMC‟s en zoals vastgelegd in het bestuursreglement maakt de Raad van Toezicht voor de uitoefening van haar taken gebruik van subcommissies: de Audit & Compliance Committee (A&CC), de Commissie Kwaliteit en de Benoemings- en honoreringscommissie. De A&CC adviseert de voltallige Raad van Toezicht over financieel management, het functioneren van de auditfunctie, het integraal risicomanagement en het voldoen aan weten regelgeving. De Commissie Kwaliteit adviseert de voltallige Raad van Toezicht over kwaliteit, veiligheid, risicomanagement op deze terreinen en de resultaten daarvan. De Benoemings- en honoreringscommissie adviseert de voltallige Raad van Toezicht over benoeming, herbenoeming, ontslag en beloning van de voorzitter en leden van de Raad van Bestuur. Beloning vindt plaats op basis van het in 2011 vastgestelde Beloningsbeleid Bestuurders Erasmus MC dat is gebaseerd op de Beloningscode Bestuurders in de Zorg. Onderdeel van de governance binnen het Erasmus MC is de klokkenluidersregeling die sinds 2009 van kracht is. Jaarlijks wordt de klokkenluidersregeling geëvalueerd in de A&CC en worden aantal en aard van de meldingen gerapporteerd. Er zijn in 2012 drie meldingen gedaan in het kader van de klokkenluidersregeling. Naar aanleiding van de meldingen heeft de Raad van Toezicht nader onderzoek ingesteld. De Raad van Toezicht heeft in november en december de uitkomsten van het onderzoek besproken, zowel in besloten vergadering als met de (leden van de) Raad van Bestuur. Deze uitkomsten

11


hebben geleid tot bestuurlijke maatregelen en tevens tot een aantal vervolgvragen en -acties die in 2013 een vervolg krijgen. De meldingen zijn conform de klokkenluidersregeling afgehandeld. Zie ook de paragraaf Wetenschappelijke integriteit op pagina 85. 2.3.2

Bestuur Naam en

Portefeuille

Nevenfuncties

Prof. dr. H.A. (Hans) Büller

 Thema‟s: Dijkzigt; Hersenen en Zintuigen

 Lid Raad van Toezicht Chief Marketing Office Rotterdam

Voorzitter

 Strategie, Beleid en Verantwoording (SB&V)  Koers „013/Koers18

 Bestuurslid Stichting Erasmus MC Vriendenfonds  Lid Raad van Toezicht Stichting

bestuursfunctie

Alzheimer Nederland  Bestuurslid Daniel den Hoed Stichting  Voorzitter Raad van Advies UWV/SMZ  Lid Raad van Toezicht Stichting Altrecht GGZ  Bestuurslid Stichting BeterKeten  Bestuurslid Swink Webservices Prof. dr. H.A.P. (Huib) Pols Vicevoorzitter/ decaan

 Thema‟s: Biomedische wetenschappen; Gezondheidswetenschappen; Sophia; Thorax  SO Kennis  Havenziekenhuis

 Bestuurslid Verschoor van Herwaarden Stichting  Lid Plenair Orgaan van het Capaciteitsorgaan  Lid Raad van Toezicht LifeLines  Voorzitter OOR ZWN  Bestuurslid Medical Delta (Holland PTC)  Bestuurslid Stichting Vrienden van de Bloedtransfusie Rotterdam e.o.  Lid Raad van Commissarissen Havenziekenhuis  Lid Raad van Toezicht Center for Translational Molecular Medicine

E.R. (Elisa) Carter MBA Lid

 Thema‟s (tot 1 december 2012): Daniel; Diagnostiek en Advies; Spoed, Peri-operatief

 Lid van de Raad voor de Volksgezondheid  Lid Bestuur ZonMw

en Intensief  Service Organisatie  Finance & Control

 Bestuurslid RijnmondNet  Bestuurslid DBC-onderhoud

 Programma Digitaal op Koers  Hoofdprogramma Bouw

12


(Nieuwbouw en Grote Instandhouding) Prof. dr. E.J. (Ernst) Kuipers Lid, per 1 december 2012

 Thema‟s (vanaf 1 december 2012): Daniel; Diagnostiek en Advies; Spoed, Peri-operatief en Intensief

 Lid Gezondheidsraad  Lid Landelijke Commissie Invoering Bevolkingsonderzoek Darmkanker  Bestuurslid Dutch Institute of Clinical Auditing  European Lead in CRC screening World Endoscopy Organization  Lid Clinical Practice Committee American Gastroenterology Association

Vergaderschema en wijze van besluitvorming De formele besluitvorming door de Raad van Bestuur vindt plaats in zijn tweewekelijkse vergaderingen. Extra besluitvormende vergaderingen vinden plaats wanneer daartoe aanleiding is. In 2012 heeft de Raad van Bestuur dertig keer vergaderd. De genomen besluiten worden vastgelegd in een besluitenlijst, die in de organisatie wordt verspreid, onder meer via een elektronische nieuwsbrief voor leidinggevenden en het intranet. De Raad van Bestuur is gehouden aan hetgeen in het Bestuursreglement Erasmus MC en de Governancecode UMC‟s is geregeld ten aanzien van belangenverstrengeling. Nevenfuncties worden besproken in de Raad van Bestuur en ter goedkeuring voorgelegd aan de Raad van Toezicht. In het bestuursreglement en het daaraan gekoppelde informatieprotocol is vastgelegd welke onderwerpen structureel worden besproken met de Raad van Toezicht. Benoeming en beloningsbeleid Leden van de Raad van Bestuur worden benoemd door de Raad van Toezicht na overleg met het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR) en na advies te hebben ingewonnen van de Ondernemingsraad, het Stafconvent en de Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen. De benoeming tot decaan vindt plaats door het College van Bestuur van de EUR na overleg met de Raad van Toezicht. Vervolgens benoemt de Raad van Toezicht de decaan tot lid van de Raad van Bestuur. De Raad van Bestuur wijst op grond van het bestuursreglement uit zijn midden een vicevoorzitter aan. Als de decaan geen voorzitter is van de Raad van Bestuur, wordt hij aangewezen als vicevoorzitter. De Raad van Toezicht is belast met benoeming, beloning en ontslag van leden van de Raad van Bestuur. Het beloningsbeleid is gebaseerd op de Beloningscode Bestuurders in de Zorg van de Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in de Zorg. De beloning van overige medewerkers van het Erasmus MC, inclusief academisch medisch specialisten, hoogleraren en afdelingshoofden, is geregeld in de CAO UMC zoals overeengekomen met de Centrales van Overheidspersoneel.

13


2.3.3

Toezicht Naam, functie,

Commissie(s) in de

geboortejaar, benoeming en expertise

Raad van Toezicht

Drs. ing. C. (Cees) Maas,

 Benoemings- en

voorzitter  

geboortejaar: 1947 benoeming per 1



januari 2008 (1e termijn) herbenoeming per 1



januari 2012 (2e termijn) expertise: financieel

Mr. F.W.H. (Erik) van den Emster, lid  





honoreringscommissie (voorzitter)  Audit & Compliance Committee (lid)

(Neven)functies

Relevante nevenfuncties:  Vicevoorzitter van de Raad van Commissarissen van BCD Holdings  Adviseur van Ernst & Young Nederland  Senior Adviseur Cerberus Global Investment Advisors, LLC

 Commissie Kwaliteit (lid)

Hoofdfunctie:  Voorzitter van de Raad voor de

geboortejaar: 1949 benoeming per 1 december 2006

rechtspraak Relevante nevenfuncties:  Lid Raad van Toezicht Erasmus

(1e termijn) herbenoeming per 1 december 2010

Universiteit Rotterdam  Lid Raad van Advies Nederlands Arbitrage Instituut (NAI)

(2e termijn) expertise: juridisch

 Lid Raad van Advies Juridische Faculteitsvereniging Erasmus Universiteit  Lid Arbitrage Commissie KNVB

Dr. T.J. (Thea) Heeren, vicevoorzitter  

geboortejaar: 1955 benoeming per 1 november 2007



(1e termijn) herbenoeming per 1 november 2011



(2e termijn) expertise: medisch en zorginhoudelijk

 Commissie Kwaliteit (voorzitter)

Hoofdfunctie:  Voorzitter Raad van Bestuur

 Benoemings- en honoreringscommissie (lid)

GGZ Centraal Relevante nevenfuncties:  Lid Beraadsgroep Maatschappelijke Gezondheidszorg van de Gezondheidsraad  Vicevoorzitter Bestuur Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (tot 31 december 2012)  Lid Commissie Zorgvisie en Normering van GGz Nederland  Lid Programmacommissie Nationaal Programma Ouderenzorg ZonMw

14


 Lid Commissie Hoogspecialistische GGz van de Gezondheidsraad  Lid Commissie Innovatie Zorgopleidingen en -beroepen

Ir. drs. H.N.J. (Hans) Smits, lid  geboortejaar: 1950  benoeming per 1 september 2011 (1e termijn)  expertise: financieel, bestuurlijk

 Audit & Compliance Committee (voorzitter)

Hoofdfunctie:  President-directeur (CEO) Havenbedrijf Rotterdam NV Relevante nevenfuncties:  Lid Raad van Toezicht Erasmus Universiteit  Lid Raad van Commissarissen Sohar Industrial Port Company SAOC (SIPC)  Lid Raad van Commissarissen KLM Nederland NV  Voorzitter Raad van Commissarissen Jansen de Jong Groep  Voorzitter Bestuur Ronald McDonald Huis Sophia Rotterdam  Lid International Advisory Board (IAB) Gemeente Rotterdam  Lid Raad van Advies Rotterdam The Hague Airport

Drs. G.A. (Iet) van Albada-Kuipers, lid

 Commissie Kwaliteit (lid)

Hoofdfunctie:  Reumatoloog, Meander Medisch Centrum Amersfoort Relevante nevenfuncties:

 

geboortejaar 1955 benoeming per 1





december 2011 (1e termijn) expertise: medisch, zorginhoudelijk, nieuwbouw

Meander Medisch Centrum  Vertrouwenspersoon Medische Staf Meander Medisch Centrum

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Reumatologie  Lid stuurgroep Nieuwbouw

 Lid Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Reumatologie  Lid Raad voor de Tuchtrechtspraak KNMG

15


Samenstelling en werkwijze Raad van Toezicht De Raad van Toezicht heeft ten behoeve van zijn werkzaamheden drie commissies ingesteld: een Audit & Compliance Committee, een Commissie Kwaliteit en een Benoemings- en honoreringscommissie. Alle leden van de Raad van Toezicht participeren in één of meer commissies. De commissies adviseren en rapporteren aan de voltallige vergadering van de Raad van Toezicht. Leden van de Raad van Toezicht worden benoemd door de minister van OCW voor maximaal twee termijnen van vier jaar. Voorafgaande aan de benoeming wordt de onafhankelijkheid van de kandidaten getoetst aan de hand van de Governancecode UMC‟s. De samenstelling van de Raad van Toezicht is in 2012 niet gewijzigd. De hoogte van de bezoldiging van de voorzitter en leden van de Raad van Toezicht wordt vastgesteld door de minister van OCW. Samenstelling Raad van Bestuur De Raad van Toezicht heeft in overleg met de Raad van Bestuur en mede met het oog op het nieuwe organisatiemodel besloten vooralsnog geen definitief besluit te nemen over het al dan niet vervullen van de vacature binnen de Raad van Bestuur die is ontstaan met het vertrek van Anton Westerlaken. Vooralsnog zijn de taken van de heer Westerlaken verdeeld over de overgebleven leden van de Raad van Bestuur. Daarnaast heeft de voorzitter van de Raad van Bestuur in de loop van het jaar besloten de functie van voorzitter Raad van Bestuur in 2013 neer te willen leggen en zich als hoogleraar op een andere manier in te willen gaan zetten voor het Erasmus MC. Met het oog op dit aanstaande vertrek heeft de Raad van Toezicht zich beraden over de opvolging. Conform het vigerende profiel van de Raad van Bestuur is de voorzitter Raad van Bestuur bij voorkeur een hoogleraar/medisch specialist met kennis van onderwijs en onderzoek en met bestuurlijke ervaring. In de persoon van prof. dr. Ernst Kuipers denkt de Raad van Toezicht een uitstekende opvolger vanuit de eigen gelederen te hebben gevonden. Gelet op de uitdagingen waar het Erasmus MC voor staat, is ten behoeve van een goede inwerkperiode en zorgvuldige overdracht besloten Ernst Kuipers reeds in 2012 te laten toetreden tot de Raad van Bestuur als lid. Op 15 maart 2013 heeft hij de functie van voorzitter overgenomen van Hans Büller. In december 2012 is tevens bekend geworden dat Elisa Carter, lid Raad van Bestuur, zich wil gaan richten op uitdagingen buiten het Erasmus MC en dat Huib Pols, decaan en vicevoorzitter Raad van Bestuur, in november 2013 wordt benoemd tot rector-magnificus van de Erasmus Universiteit Rotterdam en daarmee deel zal gaan uitmaken van het College van Bestuur. Met de werving en selectie van opvolgers voor beide functies is in 2012 gestart. Dit heeft inmiddels geleid tot de benoeming van prof. dr. Jaap Verweij tot decaan en vicevoorzitter van de Raad van Bestuur met ingang van 1 april 2013. Zelfevaluatie In 2012 heeft de Raad van Toezicht wederom het eigen functioneren geëvalueerd. Hierbij kwamen zowel de onderlinge samenwerking en rolopvatting aan de orde, alsook de relatie tot de Raad van Bestuur. De uitkomsten van de evaluatie zijn besproken in een gezamenlijke vergadering met de Raad van Bestuur. Jaargesprekken met de Raad van Bestuur In het voorjaar van 2012 hebben de voorzitter en vicevoorzitter van de Raad van Toezicht, zijnde de leden van de Benoemings- en honoreringscommissie, de jaarlijkse functioneringsgesprekken gevoerd met de individuele leden van de Raad van Bestuur. Tijdens deze jaargesprekken wordt de Raad van Bestuur zowel collectief als individueel beoordeeld op functioneren, de vereiste competenties en het behalen van eerder overeengekomen toetsbare doelstellingen. De uitkomsten en conclusies van de jaargesprekken zijn gedeeld met de overige leden van de Raad van Toezicht en zijn vervolgens teruggekoppeld aan, en besproken met de voltallige Raad van Bestuur tijdens een plenaire vergadering van de Raad van Toezicht.

16


Beloningsbeleid Het beloningsbeleid van de Raad van Toezicht heeft tot doel goede kandidaten voor een bestuursfunctie aan te trekken, deze bestuursleden te motiveren en voor het Erasmus MC te behouden. De beloning dient derhalve concurrerend te zijn met wat voor posities van vergelijkbare complexiteit, omvang en verantwoordelijkheid wordt geboden. Jaarlijks beoordeelt de Raad van Toezicht het beloningsbeleid ten aanzien van de Raad van Bestuur. In 2011 heeft de Raad van Toezicht een nieuw beloningsbeleid vastgesteld. Dit beloningsbeleid is gebaseerd op de Beloningscode Bestuurders in de Zorg van de Nederlandse Vereniging voor Toezichthouders in de Zorg. Het beloningsbeleid gaat uit van een schaalbedrag en een toeslag op basis van omvang en complexiteit. In beginsel wordt voor alle overige arbeidsvoorwaarden de CAO UMC gevolgd. Er wordt geen variabele beloning toegekend. De Raad van Toezicht heeft zich tevens laten informeren over de gevolgen van het wetsvoorstel Normering Bezoldiging Topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT). De Raad van Toezicht heeft daarbij zijn zorgen over de toekomstige werfkracht, met name waar het gaat om het aantrekken van artsen en financiële experts voor functies in de Raad van Bestuur. Vergaderingen De Raad van Toezicht heeft in 2012 keer zeventien keer vergaderd, waarvan zeven keer gezamenlijk met de Raad van Bestuur. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht tweemaal vergaderd met het College van Bestuur en de Raad van Toezicht van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De Audit & Compliance Committee van de Raad van Toezicht heeft in 2012 viermaal vergaderd. De Commissie Kwaliteit heeft tweemaal vergaderd. Bij het merendeel van de vergaderingen waren alle leden van de Raad van Toezicht aanwezig. Bij één overlegvergadering met het Stafconvent was een lid van de Raad van Toezicht aanwezig. De Benoemings- en honoreringscommissie heeft in 2012 jaargesprekken gevoerd met de drie leden van de Raad van Bestuur en heeft zich beziggehouden met de benoeming van een nieuwe lid, tevens beoogd voorzitter, van de Raad van Bestuur. In 2012 heeft de Raad van Toezicht besluiten genomen over de volgende onderwerpen:  besluit tot goedkeuring van het besluit van de Raad van Bestuur tot het aangaan van een samenwerkingsovereenkomst tussen Erasmus MC, Erasmus MC Texel BV en Trinitas Vastgoed  

BV; besluit tot goedkeuring van de jaarrekening 2011; besluit tot goedkeuring van het Maatschappelijk jaardocument en DigiMV 2011;



besluit tot vaststelling van de Declaratie- en faciliteitenregeling voorzitter en leden Raad van Bestuur Erasmus MC; besluit tot goedkeuring van de raamovereenkomst van het Erasmus MC met Rijndam



revalidatiecentrum; besluit tot goedkeuring werkbegroting 2013.



Scholing en ontwikkeling De Raad van Toezicht heeft zich gecommitteerd aan blijvende scholing en ontwikkeling van toezichthouders. Leden van de Raad van Toezicht nemen met enige regelmaat deel aan cursussen, workshops en symposia op het terrein van governance en toezicht. In 2012 is deze opdracht verder ingevuld door twee werkbezoeken. Tijdens een dergelijk werkbezoek wordt aandacht besteed aan de wijze waarop de drie kerntaken van een universitair medisch centrum in de praktijk worden gebracht. In februari is een werkbezoek gebracht aan de afdeling Radiologie. Verschillende medewerkers van de afdeling gaven presentaties over de nieuwste ontwikkelingen op het vakgebied (population imaging, f- MRI

17


preoperatief, cardio-fasttrack), waarbij de combinatie van onderzoek, technische toepassingen en innovatie in de zorg duidelijk naar voren kwam. Daarnaast zijn demonstraties gehouden over de praktische toepassing van nieuwe apparatuur op verschillende behandelkamers. In oktober heeft de Raad van Toezicht een werkbezoek gebracht aan het vernieuwde Onderwijscentrum. De sectormanager van de Desiderius School gaf een toelichting op de ontwikkelingen binnen het geneeskundig onderwijs in de bachelor- en masterfase; tevens is gesproken met een student geneeskunde die als scholier heeft deelgenomen aan de Junior Med School (zie pagina 97), als eerstejaarsstudent heeft deelgenomen aan de Honours class (zie pagina 98) en inmiddels naast haar studie geneeskunde een Research Master volgt. Vervolgens is het Skillslab bezocht en is een demonstratie gegeven van innovatief onderwijs met behulp van computergestuurde simulatie (abcdeSIM). De Raad van Toezicht stelt deze leerzame en boeiende sessies zeer op prijs. De Raad van Toezicht vindt het van groot belang kennis te maken met verschillende onderdelen van de organisatie en hoopt hiermee een beter beeld te krijgen van de praktijk van het Erasmus MC en van de mensen die er werken. Toezicht op strategie Via voortgangsrapportages is de Raad van Toezicht in 2012 regelmatig op de hoogte gesteld van de stand van zaken rondom de implementatie van Koers „013, de strategische visie van het Erasmus MC (zie pagina 7), alsmede van de eerste schreden op weg naar een nieuwe strategische visie, Koers18. Belangrijkste onderwerp in dit kader was de implementatie in 2012 van de thema-indeling en de nieuwe besturingsfilosofie, een belangrijke organisatieverandering, ingegeven door de wens om de patiënt meer centraal te stellen in het zorgproces en tegelijkertijd de ondersteuning van medewerkers in dat proces te verbeteren. De Raad van Toezicht is in een aantal vergaderingen geïnformeerd over de ontwikkelingen en stand van zaken ten aanzien van de beoogde organisatie- en cultuurverandering. Toezicht op financiën en risicomanagement De Audit & Compliance Committee (A&CC) van de Raad van Toezicht is in 2012 vier keer bijeengekomen met de Raad van Bestuur, de directeur Finance & Control en de interne auditor en externe accountant, onder meer over het eigen vermogen, de interne beheersing, de facturering van DBC‟s en DOT‟s, de financiële risico‟s, veranderingen in de financiering van de zorg, het treasurybeleid, ICT en bouw. De besprekingen in de A&CC worden zowel mondeling als schriftelijk teruggekoppeld naar de voltallige Raad van Toezicht. De externe accountant en de sectormanager Audit hebben meerdere malen alleen en buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur vergaderd met de Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht wordt verder regulier op de hoogte gesteld van de risico‟s en de veiligheid in het Erasmus MC. Ingeval zich een (ernstig) incident voordoet, wordt de Raad van Toezicht structureel en onverwijld geïnformeerd. De Raad van Toezicht heeft geconstateerd dat de Raad van Bestuur zich bewust is van het belang van de beheersing van risico‟s en van het belang van preventieve maatregelen om risico‟s zoveel mogelijk te voorkomen. Om die reden zal de Raad van Toezicht de nadere uitwerking van het risicomanagement blijven bespreken in het overleg met de Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht heeft goedkeuring verleend aan het besluit om over te gaan tot aanbesteding van accountantsdiensten. De Raad van Toezicht is opdrachtgever van deze aanbesteding en de A&CC is nauw bij het traject betrokken. In verband met het adviseurschap van de heer Maas bij een van de grote accountantskantoren heeft hij niet deelgenomen aan het proces van besluitvorming. Zijn rol in de A&CC ten aanzien van deze aanbesteding werd waargenomen door de heer Van den Emster. De aanbesteding heeft geleid tot een keuze voor een nieuwe accountant, KPMG. PwC, de zittende accountant, heeft de

18


werkzaamheden afgerond met het controleren en goedkeuren van de jaarrekening over 2011 en heeft de werkzaamheden vervolgens in goed overleg overgedragen aan KPMG. De Raad van Toezicht is PwC erkentelijk voor de geleverde diensten van de afgelopen jaren. Toezicht op kwaliteit en veiligheid Met het oog op systematische aandacht voor de kwaliteit van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek is in 2006 de Commissie Kwaliteit ingesteld onder voorzitterschap van de vicevoorzitter van de Raad van Toezicht. Deze commissie, waarin drie leden van de Raad van Toezicht zitting hebben, overlegt met de portefeuillehouder patiëntenzorg binnen de Raad van Bestuur. In 2012 is de commissie tweemaal bijeen geweest. Gezien de gewijzigde organisatie-inrichting (waaronder het onderbrengen van de directie Patiëntenzorg bij de Service Organisatie Kennis) en de nieuwe besturingsfilosofie is uitgebreid gesproken over de veranderingen en de gewenste toekomstige werkwijze. Tijdens het overleg zijn onder meer de volgende onderwerpen aan bod gekomen: de IGZ-indicatoren en de bijbehorende trendanalyse (zie pagina 35), de NIAZ-heraccreditatie (zie pagina 27), de VMS-thema‟s (zie pagina 80), wetenschappelijke integriteit (zie pagina 85). Verder zijn het Maatschappelijk jaardocument 2011, de begroting 2012 (zie pagina 123) en de concernbrede doelstellingen (zie pagina 120) aan de orde geweest vanuit de optiek van de patiëntenzorg. Twee leden van de Commissie Kwaliteit hebben bovendien met de NIAZ-auditoren gesproken in het kader van de heraccreditatie. Ook wordt de commissie geïnformeerd over eventuele calamiteiten en integriteitskwesties. De besprekingen in de Commissie Kwaliteit worden schriftelijk teruggekoppeld naar de voltallige Raad van Toezicht. Belangrijke calamiteiten en integriteitskwesties worden ook in de voltallige Raad van Toezicht besproken met de Raad van Bestuur. Toezicht op grote projecten Huisvesting en nieuwbouw De Raad van Toezicht wordt via regelmatige rapportages op de hoogte gehouden van de voortgang van alle nieuw- en verbouwprojecten. In 2012 is uitgebreid stilgestaan bij de gewenste governance rondom deze en andere concernbrede projecten. In het kader van de risicobeheersing heeft het Erasmus MC ervoor gekozen ook van buitenaf kritisch te laten kijken naar de grote bouwprojecten. Ernst & Young hebben de projecten onderzocht en aanbeveling gedaan ten aanzien van beheersing en sturing. De Raad van Toezicht heeft met veel belangstelling kennis genomen van deze onderzoeken en heeft de Raad van Bestuur verzocht de aanbevelingen voortvarend ter hand te nemen. Gezien de aanbevelingen heeft de Raad van Bestuur ervoor gekozen alle bouwen onderhoudswerkzaamheden gezamenlijk onder te brengen in een Programma Integrale Bouw. De Raad van Toezicht zal zich ook in 2013 regelmatig laten informeren over de stand van zaken en de voortgang van de werkzaamheden. Ten aanzien van de nieuwbouw Erasmus MC geldt dat het project eind 2012 op tijd en binnen budget is. Ook is de Raad van Toezicht geïnformeerd over risico‟s (mogelijk vertraagde oplevering en bijkomende kosten) ten aanzien van de (ver)bouwprojecten binnen het faculteitsgebouw.

19


ICT Over de voortgang van de implementatie van Oracle eBS (zie pagina 132) is de Raad van Toezicht regelmatig geïnformeerd. Daarbij is in 2012 ook gesproken over het noodzakelijke programma Digitaal Op Koers dat de komende jaren moet plaatsvinden (zie pagina 132). De Raad van Toezicht blijft deze onderwerpen in 2013 nauwgezet volgen.

2.4 Besluitvorming en advies 2.4.1

Overlegstructuur Organisatiebrede vraagstukken of ontwikkelingen die om besluitvorming vragen, worden door de driehoek van thema's, de Service Organisaties en SB&V besproken. Afstemming en informatie-uitwisseling vormen de basis van het overleg. De driehoek adviseert, evalueert, maar voert niet uit. Voor de uitvoering en het beschikbaar stellen van budget en middelen zijn de thema's verantwoordelijk, met ondersteuning van de Service Organisaties en SB&V. Er zijn verschillende overlegvormen: 

driehoeksoverleg groot, hieraan nemen deel: alle themadirecteuren, alle themavoorzitters, programmadirecteuren die rechtstreeks aan de Raad van Bestuur rapporteren, de directeuren Service Organisaties, de concerncontroller en de leden van de Raad van Bestuur;



driehoeksoverleg klein: de directeur SB&V is voorzitter van dit overleg. De thema's zijn vertegenwoordigd door twee themavoorzitters en twee themadirecteuren (van verschillende thema's). Vaste deelnemers zijn verder de directeur Service Organisatie en de concerncontroller.



Op verzoek zijn adjunct-directeuren van SB&V aanwezig bij dit overleg, deze hebben een adviserende rol; domeinoverleggen: patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs, financiën en bedrijfsvoering, facility en huisvesting, ICT, human development en marketing & public affairs.

Naast de genoemde driehoeksoverleggen is er een informeel directeurenoverleg, een themavoorzittersoverleg, het Stafconvent en de Ondernemingsraad. Het directeurenoverleg en themavoorzittersoverleg stemmen onder meer af hoe beleid tot uitvoering wordt gebracht binnen de thema's en de SO's. Het Stafconvent richt zich vanuit professionele medische deskundigheid op het formuleren en nastreven van gezamenlijke ambities van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. De Ondernemingsraad denkt mee over organisatieontwikkelingen die invloed kunnen hebben op de medewerkers en adviseert daarover. Het Stafconvent en de Ondernemingsraad zijn formele adviesorganen van de Raad van Bestuur; aan hun positie ligt weten regelgeving ten grondslag. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

SB&V is per 1 juli 2012 ingericht; alle adjunct-

Behaald

De nieuwe besturingsfilosofie is geïmplementeerd, de organisatiestructuur is aangepast. De

directeuren zijn benoemd. Per 1 september 2012 zijn de taken, verantwoordelijkheden en

overlegstructuur, het portfoliomanagement en de bijbehorende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de SB&V zijn door de Raad

bevoegdheden behorende bij het driehoeksoverleg tussen SB&V, SO/SO Kennis en de

van Bestuur vastgesteld.

thema‟s gedefinieerd conform de besturingsfilosofie.

20


Raad van Bestuur De Raad van Bestuur is verantwoordelijk voor de besluitvorming, maar laat zich daarbij in voorkomende gevallen adviseren door het driehoeksoverleg. Het Stafconvent en de Ondernemingsraad hebben in het besluitvormingsproces een formele positie die ertoe leidt dat in voorkomende gevallen advies/instemming wordt gegeven op voorgenomen besluiten van de Raad van Bestuur. Door deze vorm van besluitvorming wordt de kennis die in het Erasmus MC aanwezig is optimaal benut. Bovendien is er vanuit de basis van de organisatie veel meer invloed op de besluitvorming en op de strategie. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

SB&V draagt gedurende de eerste helft van 2012 zorg voor de scenarioplanning Erasmus

Behaald

De Perspectiefnota 2013 is 10 juli 2012 verschenen. Het traject voor de ontwikkeling van Koers18 is medio 2012 opgestart en kende

MC in samenspraak met de organisatie, zodat op grond daarvan in de tweede helft van

Erasmus MC-brede voorbereidingen. Er is teruggeblikt op Koers „013, op hetgeen daarin is bereikt en op de leerpunten. Verder zijn de wensen

het jaar de trajecten Koers18 en Kadernota 2013 kunnen worden gestart om in het begin van

geïnventariseerd wat in ieder geval meegenomen zou moeten worden naar Koers18. Tijdens de leiderschapsdagen van november zijn gezamenlijk

2013 te worden afgerond.

de belangrijkste uitgangspunten voor Koers18 vastgesteld. Daarnaast zijn twee toekomstverkenningen opgesteld. Deze dienen als uiterste referentiekaders om keuzes voor Koers18 te maken.

2.4.2

Medezeggenschap en advies Het Erasmus MC heeft een centrale ondernemingsraad en een aantal decentrale onderdeelcommissies. De cliënten van het Erasmus MC zijn georganiseerd in de landelijke Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen. Het Erasmus MC overlegt op lokaal niveau met vertegenwoordigers van cliënten via het Lokaal Cliëntenberaad. Verder kent het Erasmus MC een Stafconvent, met stafleden, en een Gezamenlijke Vergadering, met daarin leden van de StudentenRaad en leden van de commissie Onderzoek & Onderwijs van de Ondernemingsraad.

2.4.2.1

Cliëntenraad De Cliëntenraad Academische Ziekenhuizen (CRAZ) bestaat sinds 1998 en is ingesteld in het kader van artikel 2 van de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). Deze wet verplicht iedere zorginstelling tot de oprichting van een onafhankelijke cliëntenraad, om zo de betrokkenheid van patiënten bij de zorg te waarborgen. De UMC‟s hebben ervoor gekozen dezelfde personen te benoemen in hun cliëntenraad en dus één gezamenlijke cliëntenraad op te richten. Veel onderwerpen zijn namelijk relevant voor alle acht UMC‟s en de inzet van patiëntenvertegenwoordigers kan zo efficiënter verlopen. Daarnaast kijkt de CRAZ ook naar specifieke en concrete zaken binnen elk afzonderlijk UMC, zowel middels plenaire advisering als met een specifieke aandachtspersoon per UMC. Deze neemt in het Erasmus MC deel aan diverse commissies. De CRAZ vergadert vier maal per jaar plenair. Bij de vergaderingen is vanuit elk UMC een lid van de Raad van Bestuur aanwezig, zodat op bestuurlijk niveau rechtstreeks contact is tussen de CRAZ en de UMC‟s. De CRAZ wordt volledig ondersteund in financiële zin (vacatiegeld en reiskostenvergoeding) en in

21


personele zin (secretaris en secretariële ondersteuning). Aandachtspersonen De CRAZ benoemt aandachtspersonen: twee CRAZ-leden met een individueel UMC in de portefeuille. Mevrouw F. Das heeft in 2012 afscheid genomen van de CRAZ. Zij was sinds 2008 aandachtspersoon voor het Erasmus MC. De heer P. Verhoeven is haar opgevolgd. Mevrouw A. Poort-Hegeman is sinds september 2009 aandachtspersoon. De aandachtspersonen geven invulling aan de lokale medezeggenschap, samen met de contactpersoon binnen het Erasmus MC. Overleg Het jaar 2012 stond in het teken van de overgang naar een nieuwe besturingsfilosofie. Dit betekende vanuit het Erasmus MC dat patiëntenzorgzaken voortaan zijn belegd bij de directeur van de SO Kennis en bij de adjunct-directeur Patiëntenzorg binnen SB&V. Beide functionarissen zijn in de zomer van 2012 begonnen met hun werkzaamheden. Met de aandachtspersonen wordt gezocht naar een wijze van overleg die recht doet aan de medezeggenschapsverantwoordelijkheden van de CRAZ en die past bij de nieuwe besturingsfilosofie. De aandachtspersonen hebben in 2012 drie maal structureel overleg gevoerd met de contactpersoon voor de CRAZ in het Erasmus MC over allerlei aangelegenheden die het Erasmus MC betreffen, zoals:  de voortgang van Koers „013, de besluitvorming rondom thema-indeling en het besturingsmodel en 

de positionering van advies- en medezeggenschapsorganen in dit kader (zie pagina 7); de stand van zaken rondom het hoofdbehandelaarschap en regievoering, mede in relatie tot Erasmus MC-paden (zie pagina 8);

  

de begroting en de gevolgen van de bezuinigingen voor de patiëntenzorg (zie pagina 123). concentratie en keuzes in de zorg en mogelijke gevolgen voor patiënten van het Erasmus MC; kwaliteit en veiligheid, waaronder in het bijzonder het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie pagina

67). Daarnaast heeft, zoals gebruikelijk, een jaargesprek plaatsgevonden met het betrokken lid van de Raad van Bestuur over bovengenoemde onderwerpen. Adviezen In 2012 heeft de CRAZ advies uitgebracht over de benoeming van een nieuw lid Raad van Bestuur en over de overgang van het zorgdeel van de afdeling Revalidatiegeneeskunde naar Rijndam revalidatiecentrum per 1 januari 2013. Lokaal Cliëntenberaad Het Lokaal Cliënten Beraad (Lcb) heeft bij wijze van pilot een jaar proefgedraaid in 2009/2010 om ook op lokaal niveau met vertegenwoordigers van cliënten te kunnen overleggen over thema‟s op het terrein van de patiëntenzorg. In 2012 is in het Erasmus MC de pilot voortgezet. Het Lcb heeft als doel:  



grotere lokale betrokkenheid van cliënten; meer contact tussen bij patiëntenzorg betrokken leidinggevenden, inhoudsdeskundigen en cliëntenvertegenwoordigers over onderwerpen op het gebied van patiëntenzorg die afdelingsoverstijgend zijn; vroegtijdige input van cliëntenvertegenwoordigers bij afdelingsoverstijgende onderwerpen (in de beleidsvoorbereidende fase).

22


In het kader van de nieuwe besturingsfilosofie vindt het overleg van het Lcb in principe plaats met de directeur Strategie, Beleid en Verantwoording, en niet meer met een lid Raad van Bestuur. Op deze manier wordt gewaarborgd dat het Lcb reeds in het beleidsvoorbereidende stadium advies kan geven, op een moment in het besluitvormingsproces waarop nog daadwerkelijk invloed kan worden uitgeoefend op de inhoud en totstandkoming van besluiten die vervolgens aan de Raad van Bestuur worden voorgelegd. Deze nieuwe overlegsituatie heeft ertoe geleid dat in de eerste helft van het jaar veel aandacht is uitgegaan naar kennismaking en het afstemmen van wederzijdse verwachtingen. Ook het reglement van het Lcb is aangepast aan de nieuwe positionering en de afspraken die zijn gemaakt. Vanuit de CRAZ hadden in 2012 de twee aandachtspersonen en een derde CRAZ-lid op persoonlijke titel zitting in het Lcb, evenals twee vertegenwoordigers vanuit Zorgbelang en drie vertegenwoordigers van patiëntengroepen in het Erasmus MC. De verstandhouding tussen CRAZ, Zorgbelang en de vertegenwoordigers van de patiëntengroepen over patiënteninbreng is, ook op landelijk niveau, goed. Het Lcb is in 2012 zes keer bijeen geweest. Er is tijdens de vergaderingen onder meer gesproken over patiëntveiligheid, patiëntparticipatie, patiënttevredenheid, kwaliteitsbeleid, NIAZ-accreditatie, e-health en ontwikkeling Koers18. Aan de leden van het Lcb is vacatiegeld toegekend op basis van daadwerkelijke aanwezigheid. Het Lcb is in 2012 ambtelijk ondersteund vanuit het Erasmus MC. In het reglement is opgenomen dat de pilot tot juni 2013 loopt. Aansluitend vindt de evaluatie plaats en wordt eventueel gesproken over een vervolgtraject. 2.4.2.2

Ondernemingsraad Het Erasmus MC heeft een centrale Ondernemingsraad (OR), negen decentrale Onderdeelcommissies (OC‟s) op themaniveau en een OC voor de overige ondersteunende organisatieonderdelen. Na de herschikking door de thematisering stond 2012 in het teken van de werving van leden voor de OC‟s. Aan het eind van 2012 hebben alle OC‟s voldoende leden om tot aan de verkiezingen in 2013 invulling te geven aan de medezeggenschap op themaniveau. De Ondernemingsraad wil in een vroeg stadium worden betrokken bij de beleidsontwikkeling in het Erasmus MC en daar zijn invloed uitoefenen. Per 2012 neemt de OR daarom structureel deel aan het grote driehoeksoverleg en aan het domeinoverleg Human Development. Ook heeft de OR in zijn advies over de Perspectiefnota 2013 nadrukkelijk ingezet op goed werkgeverschap en daarbij drie essentiële kenmerken van goed werkgeverschap benoemd: een open cultuur, maatwerk in arbeidsrelaties en ontwikkelmogelijkheden. Hierop is de OR uitgenodigd mee te schrijven aan de paragraaf over dit onderwerp in Koers18. Een nieuw besturingsmodel In het begin van 2012 heeft de OR geadviseerd over het nieuwe besturingsmodel. De OR heeft daarbij aangegeven positief te zijn over de ingezette organisatieverandering en zich aan de gemaakte keuzes te committeren. De Raad van Bestuur heeft ervoor gekozen geen overgangsperiode in acht te nemen en de organisatieverandering per 1 januari 2012 in te laten gaan. De voortgang van het traject is gedurende het jaar regelmatig besproken met de Raad van Bestuur en met de directeur SB&V. Daarbij heeft de OR zijn zorgen uitgesproken over de voortdurende onduidelijkheden in de besluitvorming ten gevolge van het nog

23


onvoldoende operationeel zijn van SB&V (zie ook de paragraaf NIAZ op pagina 27). Regeling vakantieverlof Ten gevolge van Europese regelgeving is de regeling Vakantieverlof aangepast. Het daarbij behorende voorgenomen besluit Vakantieopbouw tijdens ziekte is, samen met de nieuwe regeling, aan de OR ter instemming voorgelegd. Tijdens ziekte bouwen medewerkers niet de reguliere 9 procent vakantie op, maar 7,7 procent. Het roosterprogramma Harmony rekent dit automatisch om. Niet alle medewerkers zijn echter al opgenomen in Harmony. Om rechtsongelijkheid in huis te voorkomen heeft de OR met de Raad van Bestuur afgesproken dat zieke werknemers ook 9 procent vakantie opbouwen totdat alle medewerkers zijn opgenomen in Harmony. De Ondernemingsraad heeft op basis van deze toezegging ingestemd met de voorgestelde regeling. PSA In 2012 zijn de decentrale personeelsadministraties gaan samenwerken met de salarisadministratie in een centrale personeels- en salarisadministratie (PSA). De OR heeft een werkgroep PSA ingesteld, bestaande uit OR- en OC-leden, die dit traject heeft gevolgd. Aangezien er twijfels waren over de toekomstige taakverdeling binnen de PSA en het proces hiervan, heeft de OR geadviseerd de PSA-medewerkers „as is‟ over te laten gaan en in dedicated teams voor het eigen thema te laten werken. De OR stelde wel een aantal voorwaarden. Belangrijkste is dat de tweede fase, de verdere inrichting van de PSA, pas kan worden gestart nadat de OC-ondersteuning heeft geadviseerd over een duidelijk reorganisatieplan fase 2. De Raad van Bestuur heeft het advies van de OR in zijn geheel overgenomen. De leiding van de PSA betrekt de bovengenoemde werkgroep PSA nauw bij de ontwikkeling van het reorganisatieplan fase 2. Programma Integrale Bouw De Raad van Bestuur heeft de inrichting van het Programma Integrale Bouw (zie pagina 20) aan de OR voor advies voorgelegd. Een aantal organisatieonderdelen is vanuit de Service Organisatie in het genoemde programma geplaatst. De OR heeft in zijn overleg met de Raad van Bestuur aangegeven dat een programma per definitie tijdelijk is en dat in dit kader de rechten van medewerkers met een vast dienstverband moeten worden gegarandeerd. In een toelichting op het voorgenomen besluit heeft de Raad van Bestuur dat bevestigd. Ten slotte heeft de OR in zijn advies onder de aandacht gebracht dat de betreffende medewerkers na afloop van het programma op zorgvuldige wijze in de staande organisatie moeten worden opgenomen. Overgang afdeling Revalidatiegeneeskunde naar Rijndam revalidatiecentrum Ook de overgang van de patiëntenzorgafdeling Revalidatiegeneeskunde naar Rijndam revalidatiecentrum per 1 januari 2013 is voor advies voorgelegd aan de Ondernemingsraad. De OR heeft de Raad van Bestuur geadviseerd de reorganisatie als voorgesteld uit te voeren. Daarbij heeft de OR aandacht gevraagd voor mogelijke tegenstrijdigheden in de aansturing van medewerkers door twee verschillende leidinggevenden. 2.4.2.3

Stafconvent Om aan te sluiten op de nieuwe organisatiestructuur is de samenstelling van het Stafconvent in de laatste maanden van 2011 gewijzigd. Deze wijzigingen zijn vastgelegd in het herziene Reglement van het Stafconvent Erasmus MC. Belangrijkste wijziging is dat naast alle afdelingshoofden nu ook alle stafleden lid zijn van het Stafconvent. Het Stafconvent bestaat uit een Bestuur en een Dagelijks Bestuur Stafconvent. Het Dagelijks Bestuur wordt gevormd door de voorzitter, vicevoorzitter en twee themavoorzitters. Zij komen wekelijks bijeen. Het

24


Bestuur Stafconvent bestaat uit het Dagelijks Bestuur en negen themavoorzitters. Het Bestuur Stafconvent kwam in het verslagjaar negen maal bijeen voor onderling overleg en zes maal voor overleg met de Raad van Bestuur. Een afgevaardigde van de Raad van Toezicht heeft eenmaal het overleg tussen het Bestuur Stafconvent en de Raad van Bestuur bijgewoond. Voor de eerste plenaire vergadering in januari zijn de afdelingshoofden uitgenodigd. Voor de daarop volgende vier plenaire vergaderingen zijn alle stafleden uitgenodigd (conform het herziene reglement) en was tweemaal de Raad van Bestuur aanwezig. Uitgebrachte adviezen In 2012 zijn aan de Raad van Bestuur adviezen uitgebracht over structuurrapporten, benoemingen, de procedure Bevordering wetenschappelijk personeel Erasmus MC, richtlijnen voor het promotietraject en de beoordeling van proefschriften binnen het Erasmus MC, kwaliteitsbeleid Erasmus MC, perspectiefnota, samenwerking afdeling Revalidatiegeneeskunde en Rijndam revalidatiecentrum en de integratie van de afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie in de afdeling Psychiatrie. De leden van het Stafconvent zijn in de plenaire vergaderingen geïnformeerd over de uitgebrachte adviezen en over organisatiebrede ontwikkelingen. Het Stafconvent heeft zich in 2012 ingezet om de communicatie met haar stafleden te verbeteren. Twee belangrijke ontwikkelingen hierin zijn het toegankelijk maken van de plenaire vergaderingen voor alle stafleden en het informeren van stafleden via de vernieuwde intranetsite. In 2012 heeft het Stafconvent de verantwoordelijkheid genomen voor drie ziekenhuisbrede onderwerpen. Denktank Regiovisie Op initiatief van het Stafconvent en in overleg met de decaan is besloten tot instelling van de denktank Regiovisie, met daarin de decaan, de negen themavoorzitters, acht stafleden/afdelingshoofden, de voorzitter en vicevoorzitter Stafconvent, de voorzitter van verpleegkundig platform VIP2 en een secretaris. Aanleiding was het verschijnen van het NFU-rapport over de ervaringen en verwachtingen die stakeholders hebben van de UMC‟s. Alle stakeholders hebben onder andere te kennen gegeven dat de UMC‟s zich veel meer dan nu moeten richten op academische zorgtaken. Richten op academische zorgtaken is alleen mogelijk wanneer er keuzes worden gemaakt in het zorgportfolio. De denktank Regiovisie is in 2012 tweemaal bijeen geweest. Onderwerpen van discussie waren de eerste verkenning van centres of excellence door Gupta (die een analyse heeft gemaakt van de aandachtsgebieden in vier Rotterdamse ziekenhuizen en welk ziekenhuis per aandachtsgebied excelleert), de ontwikkelingen binnen de Stichting BeterKeten (zie pagina 80) en de aanpak van keuzes in zorgportfolio. Keuzes in zorgportfolio Tijdens de leiderschapsdagen in november 2012 is de aanpak van keuzes in zorgportfolio gepresenteerd. Onder de aanwezigen is geïnventariseerd wat de belangrijkste redenen zijn om keuzes te maken binnen het zorgportfolio. Hieruit kwamen „innovatie‟ en „onderscheidend zijn‟ naar voren. Ook is aangegeven dat het onderzoeksportfolio leidend moet zijn in de oriëntatie op het zorgportfolio. In het laatste kwartaal van 2012 is met een groot aantal themavoorzitters en afdelingshoofden gesproken over de keuzes in zorgportfolio. Onderwerpen die in deze gespreken aan bod kwamen: speerpunten, samenwerking, mogelijkheden en dilemma‟s op het gebied van onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg.

25


Verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg In mei 2012 is de Erasmus MC-brede regeling Verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg geaccordeerd en kenbaar gemaakt binnen het Erasmus MC. Op de afdelingen, maar ook tussen de verschillende disciplines, zijn afspraken gemaakt over de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor de patiënten in het Erasmus MC. De afspraken over verantwoordelijkheidstoedeling leiden ertoe dat het voor de patiënt en het behandelteam inzichtelijk is wie de eindverantwoordelijkheid heeft voor de patiënt. 2.4.2.4

Gezamenlijke Vergadering Het Erasmus MC kent een Gezamenlijke Vergadering (GV). In die GV wordt gezamenlijke medezeggenschap uitgeoefend op het gebied van onderwijs en onderzoek, door zowel het personeel als de studenten van het Erasmus MC. De GV bestaat formeel uit de Ondernemingsraad en de Studentenraad. De Ondernemingsraad heeft bevoegdheden op het terrein van onderwijs en onderzoek gedelegeerd aan de vaste commissie voor Onderwijs en Onderzoek. Deze commissie neemt dan ook naast de Studentenraad zitting in de GV. De decaan neemt op verzoek van de GV deel aan de vergadering. Deze besprekingen verlopen in een open sfeer en staan in het teken van het uitwisselen van gedachten en informatie en daarnaast de behandeling van bestuurlijke onderwerpen. Jaarlijks terugkerende onderwerpen zijn de Onderwijs- en Examenregelingen. Daarnaast zijn in 2012 onder andere Medical Delta, richtlijn promoties en beoordeling proefschriften, de visie van het Erasmus MC op geneeskundeonderwijs en wetenschappelijke integriteit aan de orde geweest. De GV heeft de voortgang van de bouw van het Onderwijscentrum met belangstelling gevolgd en is verheugd over de opening van het Onderwijscentrum in september 2012. Onderwijszaken blijven de volle aandacht houden.

26


3 Patiëntenzorg 3.1 Kwaliteit 3.1.1

Patiënttevredenheid Het Erasmus MC heeft de tevredenheid van patiënten eind 2009 voor de vierde en voorlopig laatste keer gemeten door middel van de Kernvragenlijst Patiënttevredenheid Academische Ziekenhuizen (KPAZ). Deze vragenlijst vergelijkt de patiënttevredenheid tussen de UMC's op specialismeniveau op de volgende aspecten:  ontvangst;   

bejegening door verpleegkundigen/polikliniekmedewerkers; bejegening en behandeling door artsen; informatie;

 

zelfstandigheid/respect; vertrek en nazorg.

Na een NFU-brede evaluatie is voorgesteld om voor de benchmark over te stappen van de KPAZ naar Consumer Quality Index (CQ Index). Met dit instrument worden patiëntervaringen gemeten, waardoor wordt gekeken naar wat patiënten belangrijk vinden en naar wat hun ervaringen zijn met de zorg. De belangrijkste reden voor de verandering is dat de meeste UMC's al met de CQ Index werken en dus „dubbel„ werk wordt voorkomen. Bovendien zijn de omliggende ziekenhuizen actief met de CQ Index. De meeste UMC's zijn voorstander van een continue meting van patiëntervaringen. Van daaruit is het mogelijk een selectie te maken voor de benchmark. In NFU-verband is een programma van eisen opgesteld en is een gecertificeerd bureau geselecteerd dat ondersteuning kan bieden. In 2013 wordt voor de eerste maal onderzoek gedaan naar patiëntervaringen door middel van de CQ Index. Link naar de resultaten van het onderzoek uit 2009. 3.1.2

NIAZ Het Erasmus MC heeft sinds 2008 een organisatiebrede NIAZ-accreditatie. Deze accreditatie was geldig tot november 2012. Na het zelfevaluatierapport te hebben goedgekeurd, bracht het NIAZ-auditteam op 2 tot en met 6 juli een bezoek aan het Erasmus MC. Het richtte zich daarbij op de volgende processen:  patiënt met een colorectaal carcinoom;  hartpatiënt met een acuut coronair syndroom (ACS);   

kind met een erfelijke aandoening; planning & control; facilitair proces.

Het NIAZ-bestuur heeft op 16 november 2012 het besluit betreffende het continueren van de accreditatiestatus uitgesteld. Het kwaliteitssysteem voldoet nog niet aan de noodzakelijke voorwaarden voor het continueren van de accreditatiestatus. Een aantal kwaliteitsaspecten is nog onvoldoende (door)ontwikkeld en geborgd. Daarom wordt eerst een audit uitgevoerd waarin de voortgang en realisatie van een aantal verbeterpunten worden getoetst. Bij voldoende resultaat wordt de accreditatiestatus gecontinueerd (doel 2013). De audit is op 27 en 28 maart 2013 uitgevoerd.

27


Gerealiseerd dienen te zijn:  vastleggen van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden op het gebied van kwaliteit en



veiligheid binnen en tussen: Raad van Bestuur, SB&V, Service Organisatie Kennis en de commissies Kwaliteit en Veiligheid; verder implementeren en borgen van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), waaronder de

 

VMS-thema‟s; controleren van de (her)registratie van de medisch specialisten; verder implementeren en borgen van de TOP-procedure op de OK‟s, waarbij op verschillende



ogenblikken tijdens het operatieve proces een checklist wordt ingevuld. Dit geeft duidelijkheid of alle partijen hun taken hebben uitgevoerd, en de patiënt de volgende fase veilig kan doorlopen; verder implementeren en borgen van de Erasmus MC-brede regeling Verantwoordelijkheidstoedeling in de patiëntenzorg (zie ook pagina 26).

Voldoende voortgang moet boeken: Verder implementeren en borgen van het documentbeheer conform Erasmus MC-beleid door:  plaatsen van alle medische protocollen in het Kwaliteitsinformatiesysteem (KIS);  actualiseren van documenten binnen de vastgestelde revisietermijn;   

opstellen/omzetten van documenten in het vastgestelde format; verwijderen van papieren versies van documenten die in het KIS horen te staan; verbeteren van de raadpleegbaarheid van het KIS.

Verdere verbeterpunten die worden getoetst één jaar na een positief besluit:  zorgen voor meer draagvlak bij de huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde bij de    

 

totstandkoming en actualisatie van visie en strategie; vergelijken van de resultaten met de doelen en de uitkomst van deze vergelijking gebruiken bij de totstandkoming en actualisatie van de visie en strategie; verduidelijken van de positionering van de overleg- en adviesorganen in de nieuwe organisatiestructuur; uitwerken en vaststellen van de organogrammen van SB&V, Service Organisatie en Service Organisatie Kennis; verduidelijken van de positionering van SB&V in de nieuwe organisatiestructuur en de relatie van SB&V met: Service Organisatie Kennis, Adviesraad Patiëntenzorg, VIP², commissies Kwaliteit en Veiligheid (onder andere de centrale MIP-commissie) en verduidelijken van de relatie tussen de sector Patiëntenzorg (Service Organisatie Kennis) en het domein Patiëntenzorg (SB&V); benutten van de gegevens uit de jaargesprekken en het ziekteverzuim bij het actualiseren van het (strategische) personeels- en veiligheidsbeleid; organisatiebreed uitvoeren van risico-inventarisatie & -evaluaties en de daarbij behorende plannen van aanpak;

 

borgen dat organisatiebreed jaargesprekken plaatsvinden; opstellen, implementeren en borgen van beleid over de interne dienstverlening van de afdelingen onderling en de Service Organisatie;



borgen van de overdracht van patiëntengegevens tussen het papieren dossier, het elektronisch patiëntendossier, het patient data management systeem en het elektronisch voorschrijfsysteem; standaardiseren van zorgprocessen volgens Erasmus MC-paden;

  

de registraties van metingen zo opzetten dat deze voor betrokken werkeenheden/medewerkers herkenbaar zijn en stimuleren om de zorgprocessen te verbeteren door meting en registratie; meten en registreren van de uitkomsten van nieuwe en gewijzigde (zorg)processen, technieken,

28


materialen, instrumenten en apparatuur en vergelijken en evalueren van de meetresultaten met de vooraf gestelde doelen; 

de risico‟s voor de veiligheid systematisch beoordelen en zo nodig corrigeren voorafgaand aan het invoeren van een verandering van een (zorg)proces en belangrijke technische, procedurele en organisatorische veranderingen.

Complimenten gaf het NIAZ voor:  trotse en betrokken medewerkers;   

initiatief VIP² (zie pagina 31); organisatie en aansturing vrijwilligers; isolatieprocedure: snelcheck op intranet, een pagina binnen het KIS bestemd voor onder andere



zorgverleners. Deze bevat een link naar de Interactieve Isolatie Indicatie lijst op intranet; BoB-kaartjes Erasmus MC-Daniel den Hoed: een protocol voor (oncologie)verpleegkundigen van de afdeling Interne Oncologie dat documenten bevat voor het project BoB (Baas over



Bijwerkingen); signaalkaarten Informatiebeveiliging, waarbij medewerkers een kaart krijgen met een smiley of een frowney als ze de regels van informatiebeveiliging al dan niet goed volgen;

  

MD-programma Leiderschap; structuur interne/integrale audit (zie pagina 115); portfoliomanagement: de portfoliomanager Erasmus MC-brede projecten heeft een inventarisatie laten maken van alle projecten. Alle (thema)directeuren en afdelingen zijn hiervoor benaderd. De aanvankelijke lijst bestond uit 1.200 projecten. De lijst is teruggebracht tot ruim 60 programma‟s en projecten die een Erasmus MC-brede impact hebben, kritisch zijn voor het bedrijfsproces en



relatief veel geld kosten. Van de 1.200 projecten waren 600 projecten voor onderhoud en instandhouding van gebouwen. Deze projecten zijn teruggebracht tot drie programma‟s; voorbehouden handelingen: bij indiensttreding controleert het Erasmus MC de geldigheid van diploma‟s en brengt automatische signaalregistratie in. In het kader van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) vindt controle en registratie plaats ten behoeve van de voorbehouden handelingen en verplichte interne scholing. Voor diverse beroepsopleidingen vindt opgave plaats ten behoeve van de landelijke registratie, onder andere voor de paramedische en verpleegkundige beroepsopleidingen in het register van het College Zorg Opleidingen en voor medisch specialisten bij de Medisch Specialisten Registratie;

 

e-learning bloedtransfusie voor verpleging; Skillslab: het (internationaal) medisch-technisch trainingscentrum van het Erasmus MC voor medisch specialisten, assistenten-in-opleiding en andere zorgprofessionals;

 

patiëntenparticipatie cystic fibrosis; AORTA vastgoedbeheer: de AORTA-procedure beschrijft in detail hoe het aanmelden, onderzoeken, repareren, terugkoppelen en de administratie van elke reparatie/werkzaamheid



verloopt. De risico‟s worden vooraf in kaart gebracht en zo nodig gereduceerd; Geboortecentrum Sophia eerste lijn (zie pagina 82).

De doelen voor 2013 zijn:  behalen van de heraccreditatiestatus NIAZ en certificering van het Veiligheidsmanagementsysteem (zie pagina 27).  

voldoende doorontwikkeld en geborgd zijn van het Kwaliteitsmanagementsysteem. het Erasmus MC voldoet aan drie voorwaarden: o de cultuur is gericht op voortdurende verbetering van de kwaliteit evenals op borging van

29


o o

de doorgevoerde verbeteringen; de besturing en organisatie van de (zorg)processen zijn zo ingericht dat zij redelijkerwijs en reproduceerbaar leiden tot verantwoorde zorg; de veiligheid van patiënten/cliënten, medewerkers, bezoekers en omgeving is naar behoren geborgd.

Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In 2012 wordt de NIAZheraccreditatie verkregen. Overeenkomstig de nota

Niet behaald

Het auditbezoek heeft plaatsgevonden van 2 tot en met 6 juli 2012. Het besluit betreffende het continueren van de accreditatiestatus is uitgesteld.

Kwaliteitsbeleid Patiëntenzorg worden voor 1 juli 2012 de feitelijke verbeterpunten

Het NIAZ heeft op basis van de auditrapportage geconstateerd dat het kwaliteitssysteem nog niet voldoet aan de noodzakelijke voorwaarden voor

gedestilleerd uit alle kwaliteitsactiviteiten, -initiatieven, -indicatoren en

het continueren van de accreditatiestatus. Een aantal kwaliteitsaspecten is nog onvoldoende (door-)ontwikkeld en geborgd. Daarom zal eerst

-evaluaties (zoals de Erasmus MC-brede zelfevaluatie, klinische visitaties, MIP-

een audit worden uitgevoerd waarin de voortgang c.q. realisatie van een aantal verbeterpunten wordt getoetst. Bij voldoende resultaat wordt de

meldingen, VMS-evaluatie, IGZindicatoren). De thema‟s en afdelingen leveren naar

accreditatiestatus gecontinueerd. Deze audit wordt op 27 en 28 maart 2013 uitgevoerd.

aanleiding hiervan een verbeterplan op en realiseren in gezamenlijkheid die inspanningen die resulteren in het verkrijgen van de NIAZheraccreditatie. 3.1.3 3.1.3.1

Kwaliteit van zorg Interne (klinische) visitatie Interne visitatie maakt deel uit van de interne kwaliteitscyclus en dient tevens als voorbereiding op de externe NIAZ-visitatie. Via een interne visitatie of interne audit kan een organisatie toetsen of de processen op het gebied van patiëntenzorg worden uitgevoerd zoals afgesproken en of dit op efficiënte en effectieve wijze gebeurt. Indien nodig start een afdeling gerichte verbeterprojecten. Een operationeel intern auditsysteem is een van de voorwaarden voor NIAZ-accreditatie. In het Erasmus MC zijn 48 auditoren actief. Deze auditoren zijn getraind in het uitvoeren van een interne visitatie. Het auditorenbestand bestaat uit medewerkers van verschillende disciplines, zoals afdelingshoofden, medisch specialisten, unithoofden, verpleegkundigen, kwaliteitsadviseurs en overige medewerkers. In 2011 is de eerste visitatiecyclus afgerond. In 2012 is gestart met de tweede cyclus en met de interne visitatie nieuwe stijl. Interne visitatie maakt dan onderdeel uit van Integrated Audit. Met ingang van januari 2012 is ook gestart met themagewijs visiteren: de interne visitatie bestaat dan uit een themavisitatie en (daarbij behorende) afdelingvisitaties. Bij de themavisitatie ligt de nadruk op bestuurlijke en beleidsaspecten

30


en de control hierop. Bij afdelingsvisitaties ligt de focus op implementatie en borging van themaen afdelingsbeleid, met in het bijzonder aandacht voor navolging van verbeterpunten uit de eerste cyclus, uit de zelfevaluatie en de shortlists van afdelingen. (Zie ook de paragraaf Integrated audit op pagina 115.) In juli 2012 heeft het NIAZ het interne auditsysteem - zowel de oude als de nieuwe stijl - positief beoordeeld. Aandachtspunt is de structurele toetsing op veiligheidsthema‟s tijdens de audits. In 2012 zijn het thema Thorax en het thema Spoed, Peri-operatief en Intensief gevisiteerd volgens deze nieuwe werkwijze. Voor 2013 staan de thema‟s Daniel en Sophia op de planning. Het eerder genoemde aandachtspunt wordt bij de Integrated audit van deze thema‟s meegenomen. 3.1.3.2

Adviesraad Patiëntenzorg De Adviesraad Patiëntenzorg heeft in 2012 geen enkele keer vergaderd. Door de inrichting van de nieuwe organisatiestructuur zijn er andere gremia met een ongeveer gelijke doelstelling, zoals het domeinoverleg Patiëntenzorg. Hierdoor heeft het voortbestaan van de Adviesraad Patiëntenzorg een beperkte toegevoegde waarde. De positie van de adviesraad is daarom onderwerp van gesprek in een van de NIAZverbeterpunten.

3.1.3.3

Verpleegkundig platform In 2012 heeft het verpleegkundig platform van het Erasmus MC, VIP², een verdere groei doorgemaakt na de oprichting in 2011. Belangrijke stappen in het kader van continuïteit en effectiviteit zijn genomen. De nodige verbindingen binnen de nieuwe organisatiestructuur zijn gemaakt, waaronder verbinding met de themadirecteuren, Stafconvent, Raad van Bestuur, SB&V domein Patiëntenzorg en de SO Kennis. VIP² heeft zo een vaste plek in de organisatie gecreëerd en functioneert eind 2012 als vaste gesprekspartner bij verpleegkundige aangelegenheden. VIP² heeft in 2012 op de internationale Dag van de Verpleging binnen het Erasmus MC het boek „Als Disney de baas was van uw ziekenhuis‟ van Fred Lee verspreid. Tevens is ondersteuning geboden bij de organisatie van de Dag van de Zorg. Tijdens lunchbijeenkomsten zijn verpleegkundige onderzoeksresultaten gepresenteerd. In juni 2012 is gestart met een tweemaandelijks educatief verpleegkundig podium. De opkomst laat een stijgende lijn zien. Tot slot is gestart met de participatie in de landelijke ontwikkeling van verpleegkundige richtlijnen. De richtlijn Postoperatieve zorg is hier een voorbeeld van.

3.1.3.4

Inspectie voor de Gezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De IGZ adviseert bewindspersonen en maakt ten opzichte van zorgaanbieders, zoals het Erasmus MC, gebruik van advies, stimulans, drang en dwang als bijdrage aan verantwoorde zorg. De portefeuillehouder IGZ-zaken (gepositioneerd binnen de Service Organisatie Kennis, sector Patiëntenzorg) is gemandateerd door de Raad van Bestuur en meldt calamiteiten bij de IGZ en draagt zorg voor verdere afhandeling. Tevens informeert de portefeuillehouder de organisatie over beleid, maatregelen en relevante rapporten van de IGZ en coördineert de inspectiebezoeken aan het Erasmus MC. De portefeuillehouder wordt ondersteund door een stafadviseur van de Service Organisatie Kennis, sector Patiëntenzorg. In 2012 heeft de IGZ acht meldingen van calamiteiten uit 2011 en eerder naar tevredenheid afgesloten. In

31


dat geval gaat de IGZ akkoord met de voorgestelde verbetermaatregelen en sluit vervolgens de melding. Er kwamen 32 nieuwe calamiteitmeldingen binnen, die richting de IGZ zijn begeleid. In 2012 zijn drie problemen met medische hulpmiddelen onder de aandacht van de IGZ gebracht. Er waren enkele inspectiebezoeken, onder andere naar aanleiding van de adviesvraag over de zorg rond aangeboren hartafwijkingen, aan het transplantatielaboratorium van de afdeling Hematologie, de Hartkleppenbank, en de Apotheek. Deze zijn alle naar tevredenheid van de IGZ afgerond. 3.1.3.5

Sterftecijfers De Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) zet de werkelijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de sterfte die op basis van de patiëntkenmerken werd verwacht. Voor de berekening van de HSMR wordt gebruikgemaakt van de Landelijke Medische Registratie (LMR). De LMR-data van 2011 van het Erasmus MC voldoen nog niet aan de criteria die zijn opgesteld om een zinvolle HSMR te kunnen berekenen. Dit komt door:  te veel vage diagnoses: 8,59 procent over 2011 (criterium: minder dan 2 procent);  

er is bij onvoldoende opnames geregistreerd of het ging om een geplande of ongeplande opname, 23,6 procent over 2011 (criterium: meer dan 30 procent); de sterfte in de 50CCS-diagnosegroepen (Clinical Classification Groups - de vijftig diagnosegroepen die landelijk 80 procent van de ziekenhuissterfte veroorzaken) moet tenminste 70 procent van de sterfte bevatten ten opzichte van de totale sterfte. Dit is in het Erasmus MC 63,4 procent.

Omdat de data van het Erasmus MC in 2011 niet aan alle criteria voldoen, zijn geen HSMR-cijfers berekend. Voor het Erasmus MC zijn geen bijzonderheden gevonden ten aanzien van de sterfte in dagopnamen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) zijn van mening dat een centrale publicatie van een totaaloverzicht ten onrechte vergelijking in de hand werkt. Het zichtbaar maken van de kwaliteit van de geleverde zorg behoort tot de eigen verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen. Tijdens de ledenraadpleging op 29 augustus 2012 is afgesproken dat alle ziekenhuizen in het vierde kwartaal van dit jaar 2012 hun HSMR-cijfers op de website zullen publiceren. Voor de ziekenhuizen waarvoor (nog) geen HSMR kon worden berekend (waaronder het Erasmus MC) geldt dat zij een kwantitatieve analyse van hun sterftecijfers openbaar zullen maken. Zie ook pagina 47. Overzicht 2011 Locatie

Opnametype

Aantal Aantal opnames ontslagen (incl.

Totaal aantal overleden

overleden patiënten) Centrumlocatie

Dagverpleging

28.613

28.613

Centrumlocatie

Klinisch

31.325

31.311

Erasmus MC-Daniel den Hoed

Dagverpleging

7.854

7.854


Klinisch

4.735

4.745

Erasmus MC-Sophia

Dagverpleging

6.420

6.420

Erasmus MC-Sophia

Klinisch

Totaal

656 93

6.396

6.397

100

85.343

85.340

849

32


3.1.3.6

Dr Foster Global Comparators Dr Foster Intelligence, een leidende aanbieder van zorginformatie in het Verenigd Koninkrijk, heeft in 2010 het initiatief genomen om samen met een aantal academische centra een internationaal benchmarkproject op te zetten, het Dr Foster Global Comparators-project. Doel is om door middel van het delen van uitkomstinformatie best practices te identificeren en verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg in de deelnemende centra te realiseren. Deze centra zijn in toenemende mate supergespecialiseerd waardoor nationale vergelijking met kleinere ziekenhuizen steeds minder zinvol wordt. Daarnaast zou de onderlinge benchmark van deze centra een snellere weg kunnen zijn om tot consensus te komen over wat bruikbare en relevante kwaliteitsindicatoren zijn, dan wanneer het beperkt blijft tot landelijke initiatieven. In het najaar van 2010 hebben UMC-bestuurders positief besloten tot deelname van de acht UMC‟s aan dit project voor minstens één jaar. Redenen:  Het is waardevol om een internationaal netwerk te vormen op het niveau van clinici, bestuurders en kwaliteitsmanagers, ontwerpen van kwaliteitsindicatoren toegespitst op de academische populatie.  

Het levert een internationale benchmark en daardoor de mogelijkheid om te leren van bovengemiddeld scorende centra. Het levert zonder extra inspanning of kosten een nationale benchmark tussen de acht UMC‟s.

Deelnemers Naast de acht UMC‟s nemen de diverse centra uit Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten, Italië, België, Denemarken en Australië deel aan het project: Opzet en inhoud Alle deelnemende centra hebben administratieve data aangeleverd van alle ziekenhuisopnames vanaf 2005; voor de Nederlandse centra betreft dit de LMR-data. In een ontwikkelde online benchmark tool kunnen voor 259 diagnosegroepen en 32 procedures drie casemix-gecorrigeerde uitkomsten van de deelnemers worden vergeleken in drie categorieën: sterfte tijdens opname, opnameduur, spoedheropnames. Getracht wordt 30-dagen-mortaliteit als uitkomst toe te voegen. GOAL-programma’s Centraal in het project staan de Global Outcomes Accelerated Learning (GOAL) programma‟s rond specifieke aandoeningen/interventies. In 2011 zijn vier GOAL-programma‟s gestart: acuut myocardinfarct (AMI, hartinfarct), cerebro vasculair accident (CVA, beroerte), gastro-intestinale chirurgie (GI-chirurgie, maag-darmstelsel), hartfalen. De Nederlandse UMC‟s hebben initieel ingezet op deelname aan de volgende GOALs, bij elke GOAL is een professional betrokken uit een of twee van de UMC‟s. Het Erasmus MC is betrokken bij het GOAL-programma CVA. Voor elke GOAL vindt nadere data-analyse plaats om inzicht te krijgen in de bronnen van variatie in uitkomsten tussen landen en centra (beleid, datakwaliteit). De voortgang van de projecten wordt gepresenteerd op de halfjaarlijkse conferenties van het Dr Foster Global Comparators-project. Opbrengst voor 2012 en stand van zaken Voor de UMC‟s/NFU leverde deelname aan het project in 2012 het volgende op: 1. nader inzicht in bronnen van variatie, waaronder datakwaliteit, door:  

vergelijking met internationale centra: bijvoorbeeld (extreem) laag aantal gerapporteerde comorbiditeiten en aantal urgente gevallen; vergelijking met gedetailleerde klinische registratie;

33




vergelijking van achttien CVA-ontslagbrieven door vijftien codeurs uit de UMC‟s, wat inzicht gaf in: o o

2.

het ontbreken van adequate codeerrichtlijnen en landelijke overlegstructuren, ontbreken van regie; de beperkte kwaliteit van de ontslagbrieven, zowel qua structuur als inhoud;

concrete lokale initiatieven om de LMR-data te verbeteren, naast verbeterinitiatieven met het oog op de openbaarmaking van de HSMR; toegenomen sense of urgency om dataregistraties in de UMC‟s op orde te krijgen, inclusief het

3.

besef dat dit niet gaat zonder een gedegen plan van aanpak. De UMC-bestuurders hebben besloten deelname aan het Dr Foster Global Comparators-project te continueren voor een periode van drie jaar (2012-2014). Participatie aan dit project dient daarbij onderdeel te zijn van een groter project gericht op het op orde brengen van de basisregistratie in de UMC‟s ten behoeve van kwaliteitsmeting en transparantie. Verder moet deelname aan het Dr Foster Global Comparators-project verder inzicht geven in hoe (onder andere) sterftecijfers tot stand komen op basis van administratieve data, welke factoren daarop van invloed zijn en moet deelname een platform opleveren waar clinici in de GOAL-programma‟s in internationaal verband (klinische) best practices uitwisselen. Onderzoek buiten de GOAL-programma’s Het LUMC en het Erasmus MC hebben twee methodologische onderzoeksprojecten ingediend over: 1) de interrelatie tussen de uitkomsten sterfte bij opname, opnameduur en spoedheropnames; 2) de verschillen in mortaliteit bij CVA: is dit een random, ziekenhuis- of een landeffect? Verbetering datakwaliteit Voor de verbetering van de kwaliteit van de LMR-data hebben de UMC‟s de nodige inspanning geleverd om de data voor de betreffende diagnosegroepen op orde te krijgen. Op NFU-niveau heeft hiervoor een tijdelijke NFU-codeerwerkgroep een aantal initiatieven genomen:  aanzet tot standaardisatie van de ontslagbrief;  kritische beschouwing van de bruikbaarheid van de definities in de LMR-data voor kwaliteitsdoelen



waarbij het essentiële onderscheid tussen hoofd- en nevendiagnosen en complicaties kan worden gegarandeerd, advies aan Stichting Dutch Hospital Data; aanzet geven voor actualisatie van codeerrichtlijnen en beleggen van landelijk en regionaal codeeroverleg, door Dutch Hospital Data op te pakken.

Tegelijkertijd is het besef toegenomen dat de wijze van verzamelen en coderen van de LMR-data (aan het eind van een opname, ver van de werkvloer) niet de toekomst heeft, maar dat moet worden ingezet op goede registratie aan de bron, dus in het primaire zorgproces. Hiervoor wordt in opdracht van het kwaliteitsconsortium van de NFU een visie ontwikkeld en de agenda/het plan van aanpak wordt gemaakt. Nadrukkelijke aandacht gaat hierin uit naar de rol van professionals, medische administrateurs en ondersteuning Elektronisch Patiëntendossier, en standaardisatie (project Overdrachtsdossiers UMC‟s).

34


3.1.4

Kwaliteit van zorg ziekenhuizen en UMC’s: prestatie-indicatoren I. Inspectie voor de Gezondheidszorg Kwaliteits- en Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen basisset 2012 1. Operatief proces 1.1 Pijn na operatie Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij

2012

2011

2010

Erasmus MC

83%

82,3%

72,0%

Erasmus MC (centrumlocatie)

93%

83,5%

67,6%

Erasmus MC-Sophia

72%

85,4%

70,6%


84%

72,5%

78,0%

Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore boven de 7 in de eerste 72 uur na operatie

2012

2011

2010

Erasmus MC (centrumlocatie)

12,5%

9,6%

Erasmus MC-Sophia

18,4%

12,1%


21,2%

15,2%

postoperatieve patiënten:

Erasmus MC

9%

Toelichting: door het instellen van de acutepijnservice is er nog meer aandacht voor pijn/comfort gekomen en wordt sneller geanticipeerd. 1.2.1 Heupfractuur Percentage patiënten met een heupfractuur dat binnen één kalenderdag is geopereerd

2012

2011

2010

ASA-klasse 1-2

75%

100%

90%

ASA-klasse 3-5

86%

75%

100%

Toelichting: in totaal zijn in 2012 negentien patiënten opgenomen met een heupfractuur: twaalf in ASAklasse 1-2; zeven in ASA-klasse 3-5. Bij drie patiënten in ASA-categorie 1-2 is de operatie bewust uitgesteld ter preoperatieve voorbereiding. Eén patiënt moest worden ingesteld op heparine in verband met een mechanische hartklep. Bij één patiënt werd bij opname tevens een NSTEMI gevonden, waarvoor deze preoperatief werd opgenomen op de CCU voor monitoring en plaatsing van een externe pacemaker. De andere patiënt had naast de collumfractuur tevens een trauma capitis en een pneumosepsis met respiratoire insufficiëntie, waarvoor opname en stabilisatie op IC nodig was voor operatie aan de heup. 1.2.2. Heroperaties heupfractuur Aantal heroperaties na interne fixatie van een collum

2012

2011

2010

0%

0%

6,25%

0%

0%

9,0%

12,5%

20%

0%

femoris fractuur Aantal heroperaties na behandeling van een collum femoris fractuur met een endoprothese Aantal heroperaties van een interne fixatie van een pertrochantere fractuur

Toelichting betreffende heroperatie binnen zestig dagen bij één patiënt met peretrochantere femurfractuur:

35


bij deze patiënt is na enkele dagen de orale anticoagulantia hervat, waarna deze een week postoperatief een nabloeding kreeg met een dreigend compartimentsyndroom van het bovenbeen, waarvoor exploratie, evacuatie hematoom en fasciotomie nodig was. De osteosynthese zelf was adequaat en behoefde geen revisie. 1.3 Herstel achterkapselruptuur met glasvocht in voorste oogkamer door middel van een vitrectomie Toelichting: Het totaal aantal cataractingrepen uitgevoerd in 2012 is 748. Vier voorsegment vitrectomieën zijn uitgevoerd, dit is 0,53%. De registratie hiervan vindt plaats in de complicatieregistratie en verrichtingen en DOT-registratie. 1.4 Stopmoment IV: Time-out Percentage juist uitgevoerde stopmomenten IV

Centrumlocatie

Thoraxcentrum

Erasmus MC-Sophia

99,6%

Niet aan te leveren

H-gebouw 81%

Toelichting: voor alle OK's wordt standaard een Time Out Procedure gedaan. Dit gegeven is echter nog niet betrouwbaar uit de systemen te halen. 2. Spoedprocessen Het proces waarin patiënten met een acuut probleem zorg ontvangen heeft zijn eigen risico‟s. Vooral omdat de aandoeningen zelf risico‟s hebben en een complexe behandeling kunnen vragen, maar ook omdat veel behandelingen binnen een bepaalde tijd moeten zijn afgerond. De meeste indicatoren binnen deze groep hebben als maat een interval gemeten tussen één moment van binnenkomst en het moment waarop een cruciaal element uit de behandeling is uitgevoerd, meestal uitgedrukt in uren, maar soms ook in één of meer kalenderdagen. Het startpunt van alle indicatoren is het moment waarop de patiënt op de spoedeisende hulp of polikliniek wordt ingeschreven, vóór de start van de diagnostiek op de afdeling. Tijdens de voorbereiding van deze indicatoren is bij een aantal ziekenhuizen na onderzoek gebleken dat dit tijdstip eenduidig wordt vastgelegd in het administratieve systeem van spoedeisende hulp of polikliniek. Deze groep heeft geen eigen indicatoren. De volgende indicatoren indiceren voor een nader onderzoek van het spoedproces:  sterfte na myocardinfarct;   

MDL: (spoed) infrastructuur; kindermishandeling; aneurysma aorta abdominalis (acute ingrepen, vooral van belang bij lage volumina).

Intervalindicatoren (die iets zeggen over het interval tussen één moment van binnenkomst en het moment waarop een cruciaal element uit de behandeling is uitgevoerd):   

percentage heupoperaties binnen één kalenderdag (deur tot OK); CVA (deur tot trombolyse); MDL-scopie binnen 24 uur (deur tot scope).

De uitkomsten van deze indicatoren treft u respectievelijk aan in de hoofdstukken operatief proces, hart en vaten, infectieziekten en maag-darm-lever.

36


3. Verpleegkundige zorg 3.1 Decubitus Puntprevalentiemeting decubitus ziekenhuisbreed

2012

2011

2010

6,5%

5,96%

2,97%

Toelichting: het Erasmus MC houdt twee maal per jaar een ziekenhuisbrede decubitusprevalentiemeting volgens een zelfontworpen registratiesysteem. In 2012 waren deze metingen op 3 april en 6 november bij de opgenomen patiënten. Vrijwel alle opgenomen patiënten zijn op die dagen onderzocht op de aanwezigheid van decubitusgraad 1-4 en/of vochtletsel. Een toename is te zien in het aantal patiënten met incontinentieletsel. In 2010 waren dit zes patiënten, in 2011 vijftien patiënten en in 2012 elf patiënten. Het Erasmus MC heeft een ziekenhuisbrede multidisciplinaire werkgroep Decubitus- en wondzorg. De missie van de werkgroep is het organisatiebreed ondersteunen, ontwikkelen en borgen van hoogwaardige, efficiënte, veilige en betaalbare zorg ten aanzien van decubitus en complexe wondproblematiek. Daartoe richt de werkgroep zich zowel op preventie van decubitus, als op het optimaal behandelen van decubitus en andere wonden. De werkgroep wil bestaande actuele gevalideerde kennis (evidence based practice) en de beste behandelmethode (best practice) verspreiden onder alle relevante disciplines in het Erasmus MC. Met behulp van onderzoek wil de werkgroep nieuwe evidence based kennis ontwikkelen, een bijdrage leveren aan de onderbouwing van de zorg en het transparant maken van de kwaliteit van de zorg. De werkgroep maakt bij haar zorgspecifieke kerntaken onderscheid in de drie gebieden patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek. De werkgroep ziet als algemene kerntaken het adviseren van de Raad van Bestuur over het te voeren beleid op het gebied van decubitus- en wondzorg in de meest brede zin. Jaarlijks stelt de werkgroep een beleidsplan op, waarin haar visie, missie, strategie, taakstelling en toetsbare doelstellingen zijn ondergebracht.

Incidentie bij homogene patiëntenpopulatie

2012

2011

2010

2,8%

0,8%

1,5%

Toelichting: op de afdeling Orthopedie wordt samengewerkt met de werkgroep Decubitus- en wondzorg. De prevalentiemetingen zijn een aanzet tot het huidige rapportage- en registratiesysteem. De resultaten van de registratie worden op de afdeling gebruikt in beslissingen van het management. Bij iedere patiënt op de afdeling wordt met behulp van het decubitusrapportage- en registratiesysteem nagegaan of hij/zij decubitus heeft, een verhoogd risico daarop en welke preventieve maatregelen kunnen worden ingezet. 3.2 Ondervoeding 2012

2011

2010

41,4%

32,0%

28,5%

Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van matige ondervoeding

9,3%

9,0%

9,1%

Percentage volwassen patiënten waarbij sprake is van ernstige ondervoeding

11,3%

14,0%

13,9%

Percentage kinderen dat wordt gescreend op ondervoeding

45,0%

47,5%

-

Percentage kinderen waarbij sprake is van ondervoeding

18,0%

20,2%

-

Percentage volwassen patiënten dat wordt gescreend op ondervoeding

Toelichting: de stijgende lijn met betrekking tot het screenen van ondervoeding zet zich voort. Op basis van verzamelde gegevens (onder andere uit Elpado) kan worden geconcludeerd dat de opgenomen patiënten niet allemaal binnen 24 uur worden gescreend op ondervoeding. Het meten van ondervoeding blijft een punt van aandacht. Voor actieve sturing op de resultaten van de screening op ondervoeding is per januari

37


2012 sturingsinformatie beschikbaar die maandelijks wordt aangepast. Behandeling van ondervoeding Percentage volwassen patiënten dat is behandeld op ondervoeding Percentage kinderen dat is behandeld op ondervoeding

2012

2011

62,5%

25%

0%

0%

Toelichting: de naar diëtetiek verwezen ernstig ondervoede patiënten hadden een adequate eiwitinname op dag vier na opname. Het aantal patiënten dat op de puntmeetdagen is verwezen: zes. De rest van de ernstig ondervoede patiënten zijn niet of niet op tijd doorverwezen. 3.3 Delirium 2012

2011

2010

Is er een ziekenhuisbreed protocol voor delirium bij patiënten van 70 jaar en ouder

Ja

Ja

Ja

Is er op de intensive care unit een protocol aanwezig

Ja

Ja

Ja

Is er sprake van een 24-uurs beschikbaarheid van

Ja

Ja

Ja

Percentage van het in kaart brengen van het risico op delirium bij patiënten van 70 jaar en ouder

79,2%

69,0%

46,3%

Percentage patiënten die een risico op een delirium hebben dat is gescreend en geobserveerd

73,4%

53,7%

56,0%

gespecialiseerd personeel voor het managen van delirium, met als kerntaken consultatie, behandeling en deskundigheidsbevordering

4. Intensive care 4.1 Niveau-indeling van de intensive care en bij kwaliteitsvisitatie bevestigd Het IC-niveau III is van toepassing op de IC H-gebouw, de IC Thoraxchirurgie en de IC Cardiologie. Dit niveau is voor de IC H-gebouw en de IC Thoraxchirurgie bevestigd middels een visitatie. De PACU heeft een niveau I en is niet gevisiteerd. Erasmus MC-Sophia beschikt over twee IC's, namelijk de IC Neonatologie en de IC Kinderen. In Erasmus MC-Daniel den Hoed is geen IC meer. Deze heeft de status gekregen van een PACU. Totaal aantal fte intensivisten beschikbaar voor de ICafdeling

2012

2011

2010

IC H-gebouw

17,1

18,5

17,4

Erasmus MC-Sophia, IC Neonatologie

12,0

13,5

13,3

Erasmus MC-Sophia, IC Kinderen

11,0

11,1

11,1

Totaal

40,1

43,1

41,8

Toelichting: de PACU is officieel geen IC en heeft daarom ook geen budgettaire vaste intensivisten. Alle stafleden van de afdeling Anesthesiologie werkzaam in Erasmus MC (centrumlocatie) zijn voor de PACU beschikbaar. 4.2 Beademingsuren

38


Intensive Care, IC hoofdgebouw Centrumlocatie

2012

Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling

Beademingsuren 1-3 kalenderdagen (< 72 uur)

Niet postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch

4-5 kalenderdagen (72-120 uur)

6 of meer kalenderdagen (> 120 uur)

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

634 147

10.233 2.943

62 25

5.774 2.374

164 53

5.8264 19.995

Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC hoofdgebouw PACU

2012





aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

589

1.408

Niet postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Kinderen

2012





aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

707

12.595

93

8.664

187

72.216

Niet postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Neonatologie Beademingsuren per patiënt op een IC-afdeling

2012 Beademingsuren

39


1-3 kalenderdagen (< 72 uur)



aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

276

8.237

95

9.461

284

140.998

Niet postoperatief Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Thoraxchirurgie

2012



Niet postoperatief



aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

20

308

0

0

3

989

726 25

7.913 83

12

1.130

32

9.801

Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar Intensive Care, IC Cardiologie

2012



Niet postoperatief



aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

aantal

totaal aantal

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

patiënten

beademingsuren

110

3531

31

2.818

41

9.444

61

846

7

694

8

3471

Postoperatief exclusief cardiochirurgisch Postoperatief cardiochirurgisch Kinderen < 18 jaar

.

40


4.3 NICE: deelname en aanlevering De IC Kinderen heeft een op Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) gebaseerde administratie, namelijk Pediatric Intensive Care Evaluatie (PICE). De ICN gebruikt de Landelijke Neonatologie Registratie (LNR). De IC H-gebouw, IC Cardiologie en IC Thorax leveren data aan voor de database die de stichting NICE beheert. Het betreft data voor Minimale Data Set (MDS) en voor de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC) kwaliteitsindicatoren. 5. Oncologie 5.1 Multidisciplinair overleg Is er een multidisciplinair overleg (MDO) voor diverse vormen van oncologie?

2012

2011

2010

Ja

Ja

Ja

Toelichting: er zijn schriftelijke afspraken rond de organisatie over verantwoordelijkheden, voorzitter, samenstelling, aanwezigheid van alle relevante disciplines voor de betreffende tumorvorm, aanmelden van patiënten, notulen besluiten, uitvoering besluiten en terugkoppeling uitvoering besluiten. De dossiervoering is herkenbaar aanwezig en toegankelijk. Bij het MDO zijn de volgende deelnemers aanwezig: radiotherapeut – oncoloog, internist – oncoloog, chirurg – oncoloog en/of orgaanspecialisten specifiek voor de te bespreken tumorsoort: maag-darm-leverarts, patholoog en radioloog. Indien taken in belangrijke mate zijn gedelegeerd naar verpleegkundigen is hun inbreng gewaarborgd. 5.2.1 Percentage patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste borstsparende operatie Totaal aantal patiënten met een eerste borstsparende operatie voor een maligne tumor Aantal patiënten bij wie kankerweefsel is achtergebleven na een eerste

2012

2011

2010

50

50

46

4 (8%)

1 (2%)

4 (8,7%)

100%

100%

100%

lokale excisie van een maligne mammatumor Percentage patiënten waarvan bekend is of kankerweefsel is achtergebleven na een eerste locale excisie van een maligne mammatumor 5.2.2 Beschikbaarheid verslag van multidisciplinaire mammabespreking Is een verslag van de pre- en postoperatieve multidisciplinaire mammabespreking in het ziekenhuisinformatiesysteem of elektronisch patiëntendossier beschikbaar

2012

2011

2010

Ja

Ja

Ja

5.2.3 Deelname aan de Dutch Breast Cancar Audit (DBCA) De gegevens van 108 patiënten zijn aangeleverd bij de DBCA. Dit is 100%.

41


5.3 Longchirurgie 5.3.1. Aantal patiënten waarbij anatomische resecties zijn uitgevoerd Dit zijn 120 patiënten die allen door een thoracaal chirurg zijn uitgevoerd. 31 pneumonectomieën zijn verricht in het kader van Longtransplantaties (LOTX). 5.4 Gastro-intestinaal 5.4.1 Deelname aan de Dutch UpperGI Cancer Audit (DUCA) De gegevens van zestig patiënten zijn aangeleverd bij de DUCA betreffende slokdarmresectie voor primair carcinoom. Dit is 100%. De gegevens van elf patiënten zijn aangeleverd bij de DUCA betreffende maagresectie voor primair maagcarcinoom. Dit is 100%. 5.4.2 Pancreas Aantal patiënten bij wie een klassieke Whipple of een pylorussparende pancreaticoduodenectomie is uitgevoerd

2012

2011

2010

40

51

34

2012

2011

2010

13

9

10

111

70

136

12%

13%

7,4%

2012

2011

2010

111

70

136

100%

100%

100%

2012

2011

2010

28

26

1

2012

2011

2010

33.148

34.330

28.000

100%

100%

100%

5.4.3 Colorectale heroperaties Aantal ongeplande heroperaties bij colorectale operaties met uitzondering van appendix Aantal colorectale operaties Percentage ongeplande heroperaties 5.4.4 Dutch surgical colorectal audit (DSCA) Aantal chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (zowel resecties voor primaire carcinomen als recidieven) waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de Dutch Surgical Colorectal Audit Percentage chirurgische resecties van een colorectaal carcinoom gelegen in colon of rectum (zowel resecties voor primaire carcinomen als recidieven) waarvan gegevens zijn aangeleverd aan de Dutch Surgical Colorectal Audit 5.5 Blaascarcinoom Aantal patiënten dat is ingebracht in de landelijke database voor invasief blaascarcinoom 5.6 Medicatieveiligheid Volledigheid van gegevens van een cytostaticumaanvraag Aantal cytostaticabereidingen in de apotheek Aantal volledig ingevulde aanvraagformulieren voor cytostaticabereidingen

42


Toelichting: de apotheek neemt aanvragen alleen in behandeling als de formulieren volledig zijn ingevuld. Vrijgifte van cytostatica

2012

2011

2010

Een apotheker geeft cytostaticabereidingen die voor toediening gereed

Ja

Ja

Ja

zijn gemaakt vrij voordat deze de apotheek verlaat 5.7 Radiotherapie Radiotherapie: positionering bij bestraling Percentage patiënten met een prostaatbehandeling dat wordt afgebeeld voor positieverificatie

2012

2011

2010

100%

100%

100%

2012

2011

2010

99

123

125

6. Hart en vaten 6.1 Volume van risicovolle interventies Aantal operaties uitgevoerd voor een aneurysma van de abdominale aorta (AAA) Toelichting: het Erasmus MC is vergaand gespecialiseerd in alle facetten van de operatieve behandeling van patiënten met aneurysmatisch vaatlijden, waaronder het AAA. 6.2.1 Sterfte in het jaar na eerste administratief consult op de polikliniek Cardiologie Aantal patiënten van 70 jaar en ouder dat in het verslagjaar electief

2012

2011

2010

567

1608

384

77

203

54

13,6%

12,6%

14%

(reguliere zorg) is gezien door een cardioloog voor een eerste administratief consult op de polikliniek Aantal patiënten dat hiervan is overleden Percentage patiënten dat hiervan is overleden

Toelichting: alle patiënten zijn bij de Gemeentelijke Basis Administratie gecheckt op overlijden. 6.3 Behandeling patiënten met ST-elevatie acuut myocardinfarct (STEMI) 6.3.1 Behandeling patiënten met een STEMI In de regio van het Erasmus MC zijn schriftelijk vastgelegde afspraken gemaakt voor wat betreft de zorg voor patiënten met een acuut infarct. De regionale ambulancedienst Rotterdam Rijnmond en de ambulancedienst Zuid-Holland Zuid waren hierbij betrokken. Vanuit de ambulance wordt contact opgenomen met het Erasmus MC als PCI-centrum. In de ambulance wordt gestart met medicatie. Het Erasmus MC heeft een PCI-centrum met WMBV-vergunning. PCI-procedures worden 7 x 24 uur per week uitgevoerd. Er participeren zeven interventiecardiologen in de acute infarct zorg. Resultaten: 535 patiënten met een PCI voor STEMI opgenomen, waarvan acht zijn overleden. Dit is 1,5%. De gemiddelde door-to-needle time is 37 minuten. 6.4 Evaluatie na inbrengen pacemakers 6.4.1 Deelname aan systematische registratie van gegevens Het Erasmus MC neemt deel aan de systematische registratie door middel van de Dutch Icd & Pacemaker Registry (DIPR).

43


6.4.2 Implanteren en/of wisselen van pacemakers Vindt registratie plaats met betrekking tot het inbrengen van pacemakers Aantal conventionele pacemakers geïmplanteerd of gewisseld Aantal biventriculaire pacemakers zonder ICD-functie Aantal biventriculaire pacemakers met ICD-functie Aantal ICD‟s zonder biventriculaire pacemaker functie Aantal interventies uitgevoerd binnen 90 dagen na het sluiten van de huid om een device-, lead-, of procedure-gerelateerd probleem op te

2012

2011

2010

Ja

Ja

Ja

133

151

119

8

8

7

89

92

94

230

236

-

20

20

24

2012

2011

2010

lossen van een pacemaker of ICD ongeacht het type, waarbij de primaire ingreep lag tussen 1 oktober van het jaar voorafgaande aan het verslagjaar en 31 december van het verslagjaar. 6.5 Cerebrovasculair accident, door-to-needle time trombolyse Aantal patiënten met een herseninfarct behandeld met trombolyse

58

47

48

Percentage patiënten met een herseninfarct dat binnen één uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse

81%

85,1%

71%

47

40

34

17%

10,6%

29%

10

5

14

Aantal patiënten met een herseninfarct dat binnen één uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse Percentage patiënten met een herseninfarct dat later dan één uur en binnen twee uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse Aantal patiënten met een herseninfarct dat later dan één uur en binnen twee uur na binnenkomst in het ziekenhuis wordt behandeld met trombolyse 7. Infectieziekten 7.1 Ziekenhuisinfecties Surveillance van ziekenhuisinfecties

De Unit Infectiepreventie (UNIP) voert jaarlijks in maart en oktober een prevalentiemeting uit op chirurgische afdelingen binnen het Erasmus MC. Deze metingen hebben als doel vast te stellen welk deel van de op dat moment opgenomen patiënten een ziekenhuisinfectie heeft. Daarvoor gebruikt de UNIP een landelijke module van het CBO/PREZIES en voor de definiëring van postoperatieve wondinfecties wordt gebruikgemaakt van de criteria van Centre of Disease Control/Werkgroep Infectie Preventie. Door herhaaldelijk prevalentiemetingen te verrichten, ontstaat een beeld van infecties die per afdeling/specialisme optreden. In sommige gevallen is het mogelijk deze cijfers te vergelijken met een database van verzamelde gegevens van de andere deelnemende ziekenhuizen. Op uitkomstniveau wordt op alle door de IGZ benoemde groepen patiënten gesurveilleerd. 7.2 Pneumonie (Community Acquired Pneumonia) In het Erasmus MC wordt nog geen gebruik gemaakt van een gevalideerd scoresysteem. Dit wordt geïntroduceerd in 2013.

44


8. Maag darm lever 8.1 MDL-infrastructuur 2012

2011

2010

Ja

Ja

Ja

Ja

n.v.t.

n.v.t.

Zijn faciliteiten en een dienstensysteem aanwezig teneinde 24 uur per dag een interventie-endoscopie te kunnen verrichten Digitale verslaglegging endoscopie 8.2 MDL-scopie binnen 24 uur

2012

2011

2010

Aantal patiënten opgenomen wegens acute bloeding proximale tractus digestivus

21

23

17

Aantal patiënten bij wie binnen 24 uur na opname endoscopie plaatsvond

18

21

15

0

2

2

Aantal patiënten dat daadwerkelijk geen indicatie had voor een scopie binnen 24 uur 9. Verloskunde 9.1 Percentage spontane partus in de NTSV groep

2012

2011

52%

50,6%

Alle bevallingen die tijdens de ontsluiting of de uitdrijving zijn overgedragen aan de tweede lijn

52%

38,3%

Totaal aantal partussen in de tweede lijn

49%

47,7%

Alle bevallingen die onder verantwoordelijkheid verwezen naar de tweede lijn voor de start van de bevalling

9.2 Audit van perinatale zorg 9.2.1 Mate van invoering perinatale audits Het Erasmus MC verleent perinatologische zorg. Drie lokale audits zijn georganiseerd die voldoen aan de voorwaarden. Dit zijn de aanwezigheid van minimaal de volgende zorgverleners:  gynaecoloog;  eerstelijnsverloskundige/verloskundig actieve huisarts;   

tweedelijnsverloskundige/verloskundig actieve huisarts (indien aanwezig in samenwerkingsverband); kinderarts; verpleegkundige obstetrie & gynaecologie;

 indien relevant voor de te bespreken casus, worden andere zorgverleners uitgenodigd. Er is een chronologisch verslag van de casus opgesteld. De gegevens van de audit zijn vastgelegd in de relevante registratiesystemen (PARS1 en PARS2). 10. Kwetsbare groepen 10.1.1 Multidisciplinair team kindermishandeling Het Erasmus MC heeft een aantal experts, verzameld in een team kindermishandeling, dat individuele medewerkers adviseert. De toetsing van het vermoeden kan op deze manier plaatsvinden in dit team. Dit team bestaat uit een kinderarts, een gedragsdeskundige of een maatschappelijk werkende, een (kinder)chirurg/SEH-arts en/of orthopeed, een verpleegkundige van de kinderafdeling, een verpleegkundige

45


van de SEH-afdeling en een vertrouwensarts van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. Vertegenwoordiging van een gynaecoloog en een radioloog op afroep is mogelijk. Het team levert inhoudelijke expertise over patiëntenproblemen, maar ook morele en zo nodig juridische steun c.q. intervisie en supervisie. Daarnaast kan via het team centrale registratie plaatsvinden van alle vermoedens en de aanpak daarvan met follow-up van de patiënt. Het team komt minstens vier maal per jaar bij elkaar om casuïstiek te bespreken. 10.2.1 Signalering kindermishandeling Percentage vermoedens van kindermishandeling bekend bij het team

2012

2011

2010

1,46%

1,49%

1,36%

2012

2011

2010

74%

74%

82%

kindermishandeling 11. Algemeen kwaliteitsbeleid 11.1.1 Evalueren van het functioneren van medisch specialisten

Percentage medisch specialisten waarmee, net als met elke medewerker, jaarlijks een jaargesprek wordt gevoerd 11.2 IFMS

Het Erasmus MC kiest ervoor het functioneren van medisch specialisten te monitoren door middel van het systeem van competentiegerichte jaargesprekken. 11.3 Regeling disfunctioneren medisch specialisten Een werkgroep heeft zich gebogen over een Reglement (mogelijk) disfunctioneren medisch specialisten. In 2011 is de regeling vastgesteld in de Raad van Bestuur.

46


II. Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen 2012; toezicht op het Veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ = Erasmus MC

= Erasmus MC

= Erasmus MC

voldoet aan indicator

voldoet deels:

voldoet niet: behoeft

behoeft aandacht

extra aandacht

1. Ziekenhuissterfte Indicator: HSMR

2012

Deed uw ziekenhuis in het rapportagejaar mee aan de Landelijke Medische

Zie toelichting.

Registratie? Definitieve HSMR-cijfers zijn nog niet bekend over 2012.

Indien ja; zijn de gegevens door KIWA Prismant betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR-berekening? Indien nee; voor welk onderdeel zijn de LMR-gegevens niet betrouwbaar genoeg geacht voor de HSMR-berekening? Gebruikt u de HSMR om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren? Gebruikt u de diagnosespecifieke SMR‟s om de sterfte binnen uw ziekenhuis te monitoren? Toelichting De LMR-gegevens zijn tot nu toe niet betrouwbaar genoeg geacht vanwege: 1. te weinig urgente opnamen geregistreerd; 2. 3.

te veel diagnosen geregistreerd in vage codes (diagnose onbekend: „overige slecht omschreven aandoeningen‟ of „overige onbekende en niet-gespecificeerde oorzaken‟); te sterk afwijkende casemix van het ziekenhuis.

Als de casemix van het ziekenhuis te sterk afwijkt van die van andere ziekenhuizen, dan is vergelijking met andere ziekenhuizen op basis van de HSMR niet zinvol. In tegenstelling tot de eerste twee criteria betreffende de kwaliteit van de data gaat het bij het derde criterium om kenmerken van de patiëntenpopulatie die het ziekenhuis niet kan beïnvloeden. LMR-deelname, datakwaliteit en casemix ziekenhuis

2010

2011

2012

10,06

8,52

Nog niet

- % Niet geplande opnames (>30%)

1,40

1,20

- Nevendiagnosen (>0,5 per opname)

0,26

0,84

bekend voor 2012

- Charlson nevendiagnosen

0,04

0,09

Datakwaliteit - % Vage diagnosecodes (< 2%)

Casemix Verwachte sterfte >50 per jaar % Sterfte in de 50CCS-diagnosegroepen t.o.v. totale sterfte (>70%)

Ja

Ja

55,3

65,4

Diagnosespecifieke sterftecijfers worden op enkele afdelingen wel opgevraagd. Bijvoorbeeld op IC (via jaarrapport van NICE).

47


Indicator: verbeteracties op basis van HSMR

2012

Gebruikt u de informatie uit de (H)SMR om op basis van een trend in de tijd of vergelijking tussen verschillende diagnosegroepen (zo nodig) verbeteracties te starten? Indien ja; op welke wijze vinden deze verbeteracties plaats?

Ja

Het Erasmus MC doet met de NFU mee aan de goals van het dr. Foster Global project, waarin met de betrokken afdelingen onderzoek wordt gedaan naar de sterfte binnen vier aandoeningen. Het beoogde doel is om met het delen van outcome-informatie te komen tot verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg in de deelnemende centra. Zie ook pagina 32.

2. Vermijdbare sterfte en schade Indicator: Dossieronderzoek vermijdbare zorggerelateerde schade Gebruikt u dossieronderzoek en de daarin

2012 Ja, deelname aan EMGO/Nivel herhalingsonderzoek

genoemde triggers als methode voor het verminderen van onbedoelde en vermijdbare zorggerelateerde schade. Indien ja; worden de resultaten uit dit onderzoek binnen uw ziekenhuis gebruikt voor

Het Erasmus MC neemt deel aan het herhalingsdossieronderzoek van EMGO/NIVEL naar

verbeteracties.

zorggerelateerde vermijdbare schade en sterfte en heeft in 2012 deelgenomen aan het dossieronderzoek naar drie veiligheidsthema‟s: voorkomen van pijn, voorkomen van

Op welke wijze vinden verbeteracties plaats?

verwisseling van en bij patiënten en voorkomen van nierinsufficiëntie bij jodiumhoudende contrastmiddelen. De resultaten van dit tweede onderzoek dienen als input voor verbeteracties, worden gebundeld met overige evaluaties en gecommuniceerd met de projectleiders of veiligheidsthema-eigenaren en meegenomen in de verbetertrajecten. Het onderzoek naar zorggerelateerde vermijdbare sterfte en schade loopt nog. Indicator: Onverwacht lange opnameduur Registreert uw ziekenhuis ook operaties in de LMR? Percentage patiënten in het verslagjaar dat een gerealiseerde

2010

2011

2012

Ja

Ja

Ja

20,3%

18,7%

16,6%

verpleegduur had die meer dan 50% hoger ligt dan verwacht. Dit aantal is exclusief de in het ziekenhuis overleden patiënten en de patiënten met een verpleegduur langer. Het betreft alleen de klinisch opgenomen patiënten.

48


Het percentage onverwacht lange opnameduur wordt jaarlijks berekend. Uit het EMGO/Nivelonderzoek blijkt een veel langere opnameduur dan verwacht een goed meetbare en belangrijke trigger voor onbedoelde vermijdbare schade. Hoewel er nog kritiek op deze indicator is, kan een hoog percentage opnames die veel langer duren dan verwacht een indicatie zijn voor een proces dat nog verbetering behoeft. 3. Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Indicator: Accreditatie Veiligheidsmanagementsysteem

2012

Certificering van het Veiligheidsmanagementsysteem maakt onderdeel uit van de NIAZaccreditatie. Het continueren van de accreditatiestatus is tijdelijk uitgesteld. Een van de verbeterpunten is het verder implementeren en borgen van het VMS, waaronder de veiligheidsthema‟s.

Veiligheidsthema’s 1. Voorkomen van wondinfecties na een operatie Indicator: surveillance postoperatieve wondinfecties

2010

2011

2012

Voor welke ingrepen neemt u deel aan PREZIES? Cardiochirurgie: 

coronaire bypass-graft

 

klepvervanging coronaire bypass-graft en klepvervanging

Algemene chirurgie:   

mastectomie met en zonder okseltoilet laparoscopische cholecystectomie colonresectie

Vaatchirurgie: 

reconstructie aorta + bloedvaten buik

Orthopedie:  

totale heupprothese totale knieprothese

De Unit Infectiepreventie voert ziekenhuisbreed prevalentiemetingen (in plaats van incidentiemetingen) uit op alle ingrepen volgens de PREZIES-methode. Dit betekent dat op uitkomstniveau in principe op alle door de IGZ benoemde groepen patiënten worden gesurveilleerd. De methode is gevalideerd door de validatiegroep van PREZIES. Met registratie en monitoring op procesindicatoren is recentelijk gestart.

Gynaecologie: 

abdominale uterusextirpatie

 

vaginale uterusextirpatie sectio caesarea

Neurochirurgie: 

laminectomie

2. Behandeling van ernstige sepsis en het voorkomen van lijnsepsis Indicator: registratie van centrale lijninfecties Indien u deelneemt aan surveillance van lijnsepsis: is de deelname door PREZIES als voldoende geëvalueerd?

2010

2011

2012

Ja

Ja

Ja

49


De Unit Infectiepreventie voert ziekenhuisbreed prevalentiemetingen uit volgens de PREZIES-methode. De methode is door de validatiegroep van PREZIES gevalideerd. Indicator: registratie gebruik

2010

2011

2012

sepsisbundel bij ernstige sepsis en lijnsepsis Resuscitatiebundel ernstige sepsis

Nee

Nee

IC Volwassenen: ja

 Bloedkweken  Antibiotica  Lactaat

Thoraxchirurgie: het streven is om dit bij alle patiënten te registeren, maar hier

 Veneuze saturatie (centraal)  Vullingsstatus optimaliseren  Vasopressoren

Erasmus MC-Sophia: nee, registratiesysteem voor IC's in Erasmus

Managementbundel ernstige sepsis  Protectieve beademing  Activated Proteïne C

zijn geen data van.

MC-Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt. Nee

Nee

IC Volwassenen: ja Thoraxchirurgie: het streven is om dit bij alle patiënten te registeren, maar hier zijn geen data van.

 Normoglycemie  Glucocorticoiden

Erasmus MC-Sophia: nee, registratiesysteem voor IC's in Erasmus MC-Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt.

Lijnsepsisbundel  Selectie van de optimale katheterplaats  Desinfectie van de huid met

Ja, bij

Ja, bij een

IC Volwassenen een Erasmus MC-Daniel

een deel van de patiënten

deel van de patiënten

den Hoed: ja

chloorhexidine  Handhygiëne  Maximale voorzorgsmaatregelen bij insertie  Dagelijkse controle op juistheid indicatie

Thoraxchirurgie: het streven is om dit bij alle patiënten te registeren, maar hier zijn geen data van. Erasmus MC-Sophia: nee, registratiesysteem voor IC's in Erasmus MC-Sophia was in 2012 nog niet gereed, is wel aan gewerkt.

 Controleren van de insteekopening op ontstekingsverschijnselen 3. Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt Indicator: registratie van reanimaties

2010

2011

Registreert u reanimaties die plaatsvinden op alle afdelingen in het

Ja, wel via meerdere

ziekenhuis?

registratiesystemen

2012

Het reanimatieteam van Erasmus MC (centrumlocatie) en het reanimatieteam van Erasmus MC-Sophia registreren de reanimatie als zij worden gebeld. De IC Volwassenen registreert een reanimatie als gebeurtenis in het PDMS. De IC Neonatologie registreert op papier. Als de IC-artsen betrokken worden bij

50


een reanimatie op de verloskamers/OK bij de opvang van een pasgeborene, is de registratie nog niet sluitend. Er wordt gewerkt aan een uniform registratieformulier voor in het patiëntendossier. 4. Medicatieverificatie bij opname en ontslag Indicator: medicatieverificatie deskundigheid bij opname en

2010

2011

2012

ontslag Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij opname?

Verpleegkundigen en artsen. Op vijf afdelingen apothekersassistenten.

Wat is de deskundigheid van de medewerker in uw ziekenhuis die de medicatieverificatie uitvoert bij ontslag?

Verpleegkundigen en artsen.

In het Erasmus MC voeren verpleegkundigen en artsen de medicatieverificatie uit. De norm is dat dit een medewerker en liefst apothekersassistente is, geschoold in het houden van farmaceutische opname- en ontslaggesprekken. In 2011 zijn twee apothekersassistenten hiermee gestart. Op vijf afdelingen wordt de medicatieverificatie bij de geplande opnames uitgevoerd door apothekersassistenten. 5. Kwetsbare ouderen = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: screening op ondervoeding in de kliniek = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: deliriumbeleid bij klinische patiënten = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: risico op delirium 6. Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: ziekenhuissterfte na een opname voor een AMI = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: Sterfte na Percutane Coronaire Interventie (PCI) 7. Vroege herkenning en behandeling van pijn = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: Percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten = gelijk aan IGZ kwaliteitsindicator: Percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 24 uur na een operatie. 8. High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia Indicator: registratie CMR Registreert u fouten en incidenten met betrekking tot klaarmaken en toedienen van parenteralia aan de Centrale Medicatie Registratie (CMR)

2010

2011

2012

Het Erasmus MC registreerde in 2012 alleen ernstige incidenten aan de CMR. De medicatiemeldingen zullen per 1 januari 2013 worden geregistreerd aan de CMR.

51


9. Verwisseling van en bij patiënten Indicator: identificatie- en verificatieprocedure

2010

2011

2012

Bestaat er in uw ziekenhuis een aantoonbare identificatie en verificatieprocedure op kritieke transfermomenten* van het operatieve traject ten aanzien van: 

de juiste patiënt

n.v.t.

Ja

Ja



de juiste plaats en zijde

n.v.t.

Ja

Ja



de juiste interventie

n.v.t.

Ja

Ja



de juiste benodigdheden

n.v.t.

Ja

Ja



de juiste patiëntenmaterialen

n.v.t.

Nee

Ja

* Kritieke transfermomenten:   

op de polikliniek(en) vanaf het intakegesprek voor opname; bij de (opname-)afdeling tijdens de voorbereiding op de interventie; op de operatiekamer voor het starten van de anesthesie;



op de operatiekamer bij het eindigen van de interventie wanneer patiëntmaterialen uit de interventie verder verwerkt of onderzocht moeten worden.

10 Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen Indicator: Registratie eGFR Wordt de eGFR in uw ziekenhuis centraal geregistreerd?

2010

2011

2012

Ja

Ja

Ja

De eGFR wordt digitaal centraal in het ziekenhuis geregistreerd in de laboratoriumgegevens in Elpado. 11. Veilige zorg bij kinderen Voorkomen van lijnsepsis: de bundel voor kinderen wordt nageleefd en geregistreerd in het verpleegkundig dossier. Behandeling ernstige sepsis: de bundel voor kinderen wordt nageleefd en geregistreerd in het verpleegkundig dossier. Vitaal bedreigde patiënt: op de IC (Kinderen en Neonatologie) is de zorg voor de vitaal bedreigde patiënt

verankerd door de aanwezige continue bewaking van vitale functies. Daarnaast wordt geparticipeerd in een internationale studie naar het nut van een Pediatric Early Warning System en een Rapid Respons Team voor kinderziekenhuizen. In het Erasmus MC voeren verpleegkundigen en artsen de medicatieverificatie uit. De norm is dat dit een medewerker en liefst apothekersassistente is, geschoold in het houden van farmaceutische opname- en ontslaggesprekken. In 2011 zijn twee apothekersassistenten hiermee gestart. Op vijf afdelingen voeren apothekersassistenten de medicatieverificatie bij de geplande opnames uit. Klaarmaken en toedienen van parenteralia: het Erasmus MC meldde in 2012 ernstige incidenten aan de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR), waar de foutmeldingen met geneesmiddelen van vrijwel alle

52


Nederlandse ziekenhuizen worden gemeld. Alle andere medicatiemeldingen worden vanaf halverwege 2013 gemeld aan de CMR. Steekproeven worden uitgevoerd apart, in het kader van bekwaamheidsscholingen, bij sireneacties of in het kader van Integrated Audit (zie pagina 115). Alle parenteralia voor toediening gereed te maken tot 24 uur voor toediening worden centraal bereid. Verwisseling: is geïmplementeerd met behulp van de operatieve checklists en de time-out procedure wordt dit bij de operatieve procedures gecheckt. III. Zichtbare Zorgindicatoren 2012 Patiënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, politiek en media vragen steeds nadrukkelijker om inzicht in de kwaliteit van de zorg. Zichtbare Zorg stelt zich ten doel om de kwaliteit van de zorg inzichtelijk te maken. De uitvraag in 2012 over verslagjaar 2011 was het laatste jaar waarin de gegevensaanlevering door Zichtbare Zorg werd gefaciliteerd. Zichtbare Zorg gaat per 1 januari 2013 op in het Kwaliteitsinstituut. De veldpartijen zijn nu aan zet om de uitvraag van kwaliteitsgegevens te verzorgen. 2012 is daarom een overgangsjaar, waarin de rol van Zichtbare Zorg geleidelijk wordt afgebouwd. Het beschikbaar stellen van kwaliteitsinformatie is een wettelijke opdracht aan zorgaanbieders, die van kracht blijft. Eind 2012 houdt programmabureau Zichtbare Zorg op te bestaan en daarmee komt haar ondersteuning van het veld te vervallen. Het Erasmus MC heeft in 2012 de volgende Zichtbare Zorgindicatoren verzameld, aangeleverd en gepubliceerd:   

Baarmoederhalsafwijkingen; Diabetes; Benigne prostaat hyperplasie;

  

Beroerte; Blaascarcinoom; Carpaal tunnel syndroom;

  

Cataract; Chronische belemmering bloedstroom been; Colorectaal carcinoom;

  

Constitutioneel eczeem; Cystic fibrosis bij kinderen; Cystic fibrosis bij volwassenen (deels en klantpreferentievragen);

  

Dementie; Dialyse bij nierziekten; Coeliakie (klantpreferentievragen bij kinderen);

  

Galblaasverwijdering; Heupvervanging; HIV/AIDS;

  

IBD; Knievervanging; Lage rug spondylodese;

  

Liesbreukoperaties; Longcarcinoom; Maagcarcinoom;

 

Maculadegeneratie; Maligne lymfoom;

53


3.1.5

 

Mammacarcinoom; Melanoom van de huid;

  

Meniscus en voorste kruisband; Migraine; Nierstenen;

  

OSAS bij volwassenen; Osteoporose; Parkinson;

  

Prostaatcarcinoom; Psoriasis; Reumatoïde artritis;

  

Ruggenmergstimulatie bij Failed Back Surgery Syndrome; Stressincontinentie bij de vrouw; Varices;

  

Ziekten van adenoïd en tonsillen bij kinderen; Ziekten van adenoïd en tonsillen bij volwassenen; Zwangerschap en bevalling.

Klachten Klachten vormen een belangrijke bron van informatie over hoe patiënten de zorg ervaren en welke mogelijkheden er zijn om de zorgverlening in het Erasmus MC te verbeteren. Al vele jaren nodigt het Erasmus MC patiënten en bezoekers uit het kenbaar te maken als zij ontevreden zijn. Dat gebeurt via de webpagina, patiëntenfolders en sinds 2009 via de campagne „De Patiënt Prominent‟. Patiënten en bezoekers kunnen opmerkingen en suggesties doen of een klacht indienen. Dit kan op eenvoudige wijze via de op de website beschikbare formulieren, waar ook informatie wordt gegeven over de klachtenprocedure. Daarnaast worden patiënten en bezoekers via verschillende folders aangemoedigd suggesties of klachten naar voren te brengen en wordt verwezen naar de klachtenprocedure. Klachtenopvang De klachtenprocedure voor patiënten en bezoekers voorziet in verschillende niveaus van klachtbehandeling. Zo is het in de eerste plaats mogelijk problemen in de behandeling of zorg aan de orde te stellen op de betreffende afdeling, bij de betrokken medewerker of bij de leidinggevende. Leidt dit niet tot een oplossing of wil de patiënt de klacht liever niet in een direct contact met de betrokken afdeling oplossen, dan kan hij of zij worden doorverwezen naar of zich rechtstreeks wenden tot een van de klachtenfunctionarissen. Tot medio 2012 boden medewerkers van de Informatiecentra ook de eerste opvang. De praktijk leerde echter dat het aantal bezoekers van de Informatiecentra jaarlijks daalde. Oorzaak hiervan was dat steeds meer patiënteninformatie via de betrokken specialismen aan patiënten werd verstrekt. Daarnaast kwamen geleidelijk aan meer patiënteninformatiefolders digitaal beschikbaar via de website van het Erasmus MC met links naar betrouwbare landelijke digitale informatie. Nadat eerst de openingstijden waren teruggebracht, is uiteindelijk besloten de centra op de verschillende locaties te sluiten en voor vragen een speciale informatielijn te openen. Voor klachtenopvang is geregeld dat patiënten en bezoekers zich in voorkomende gevallen kunnen wenden tot de centraal aanwezige recepties op de locaties van het Erasmus MC van waaruit de klachtenfunctionarissen op de hoogte worden gebracht om patiënten en/of bezoekers met klachten op te vangen. In het licht van de toename van het gebruik van nieuwe media is in het najaar van 2012 een proef gestart om

54


te reageren op negatieve berichten over het Erasmus MC op Twitter. Op negatieve tweets is actief gereageerd door de schrijvers te vragen hun contactgegevens via [email protected] achter te laten zodat de klachtenfunctionarissen met de schrijvers contact konden opnemen. Deze proef wordt begin 2013 geëvalueerd. Klachtbehandeling Voor de verschillende locaties van het Erasmus MC zijn klachtenfunctionarissen beschikbaar die zich volledig kunnen richten op de opvang en behandeling van klachten. Voor elke mondelinge of schriftelijke klacht geldt dat de klager eerst ofwel door de klachtenfunctionaris of de secretaris Klachtencommissie wordt geïnformeerd over de mogelijkheden voor opvang, bemiddeling of behandeling van de klacht. De klager maakt dan een keuze uit deze mogelijkheden. Veelal kiest de klager voor melding van de klacht bij de betrokken afdeling, met het verzoek maatregelen te treffen om het gesignaleerde probleem op te lossen. Het komt ook geregeld voor dat de klacht voor onderzoek aan de afdeling wordt aangeboden met het verzoek de klager over de uitkomst te informeren. Voor schriftelijk ingediende klachten geldt dat de klager schriftelijk antwoord krijgt op zijn klacht. Deze vorm van klachtafhandeling wordt veel gekozen door patiënten die buiten de regio Rotterdam wonen. Indien sprake is van deze afhandeling worden klagers uitgenodigd aan te geven of zij tevreden zijn met de reactie. Zijn zij niet tevreden, dan vindt overleg plaats over de mogelijkheden de klacht alsnog op te lossen. Dit kan leiden tot een aanvullend bericht van de betrokken afdeling, een gesprek onder begeleiding van een bemiddelaar of beoordeling van de klacht door de Klachtencommissie. Bemiddeling Naast de opvang en laagdrempelige behandeling van klachten voorziet de regeling ook in de mogelijkheid van bemiddeling van klachten. Bemiddeling bestaat voor de meeste klachten uit een gesprek tussen klager en de betrokkene(n) van de afdeling. Ook van deze mogelijkheid wordt veel gebruikgemaakt. Deze bemiddeling wordt ofwel begeleid door de klachtenfunctionarissen of door een externe bemiddelaar. Dit laatste gebeurt met name bij omvangrijke klachten en klachten waarvoor bij de begeleiding van de bemiddeling bij voorkeur elke schijn van belangenvermenging moet worden vermeden. Van alle bemiddelingen wordt een verslag gemaakt waarin eventuele afspraken en maatregelen worden vastgelegd. Ook aan het einde van deze procedure wordt klagers gevraagd in hoeverre zij tevreden zijn met de uitkomst. Hierbij wordt de mogelijkheid gemeld van behandeling van de klacht door de Klachtencommissie. Behandeling door Klachtencommissie Tot slot voorziet de klachtenregeling in de wettelijk vereiste mogelijkheid een klacht te laten behandelen door de Klachtencommissie. Wil de klager geen opvang, laagdrempelige behandeling of bemiddeling of mislukken deze, dan kan de klacht ter beoordeling worden voorgelegd aan de Klachtencommissie. Deze commissie bestaat uit negen onafhankelijke leden, waaronder de voorzitter en de vicevoorzitter, en uit zes leden werkzaam in het Erasmus MC. De commissie wordt ondersteund door een secretariaat. De medewerkers van dit secretariaat en de klachtenfunctionarissen vormen samen het onderdeel Klachtenopvang. De Klachtencommissie heeft haar werkzaamheden verdeeld in twee kamers die beurtelings zitting hebben. De samenstelling van de kamer wordt bepaald door de expertise die nodig is voor de beoordeling van het onderwerp van de klacht. Verder zijn in de klachtenregeling nadere regels vastgelegd over de samenstelling. Zo maakt een lid-vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging altijd deel uit van de kamer als de te beoordelen klacht afkomstig is van een patiënt. In alle gevallen is het merendeel van de leden dat de klacht beoordeelt onafhankelijk, waaronder de voorzitter, die de juridische discipline vertegenwoordigt.

55


De commissie heeft in de regel eenmaal per maand zitting volgens een van tevoren vastgesteld schema en behandelt per zitting niet meer dan twee dossiers. Als meerdere dossiers op behandeling in een zitting wachten, worden in de betreffende periode extra zittingen ingepland. Het onderzoek van de commissie omvat in de eerste plaats een schriftelijk onderzoek naar de klacht. Hiertoe wordt de klacht voorgelegd aan de leiding van de betrokken afdeling(en) en aan de eventueel betrokken medewerker(s). Daarnaast worden onder andere beschikbare protocollen geraadpleegd. Voor de beoordeling van vrijwel alle klachten kan ook de informatie in het (elektronisch) patiëntendossier worden geraadpleegd. Vooraf wordt altijd instemming gevraagd aan de betrokken patiënt. Voor elke klacht geldt dat zowel de klager als de betrokkenen van de afdelingen alle documenten ontvangen die in het kader van het onderzoek naar de klacht worden geproduceerd, behalve de verslaglegging van de interne beraadslaging van de commissie. Daarnaast krijgen de klager en de betrokkene(n) van de afdeling de mogelijkheid te worden gehoord. Geeft een klager aan dat hij zal komen, dan wordt op de betrokkene(n) een dringend beroep gedaan ook aanwezig te zijn. Het horen van klager en betrokkene(n) vindt gelijktijdig plaats, tenzij er dringende redenen zijn om apart te worden gehoord. Na afronding van het onderzoek beoordeelt de commissie de klacht. De klager, de betrokkene(n), de leidinggevende van de betrokken afdeling(en) en de Raad van Bestuur ontvangen schriftelijk bericht over de uitspraak. De Raad van Bestuur informeert vervolgens klager, betrokkene(n) en leidinggevende in hoeverre de uitspraak wordt overgenomen en welke maatregelen worden genomen naar aanleiding van de klacht. Ook de Klachtencommissie wordt hierover geïnformeerd. Het kan voorkomen dat klachten door de klager of door het ziekenhuis - in het kader van een calamiteitenmelding - ook bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden gemeld. Daarbij wordt de Inspectie geïnformeerd over de uitspraak en de eventuele maatregelen. Schadeclaims Klachten die tevens een eis tot schadevergoeding omvatten, worden volgens een aparte procedure behandeld door de Raad van Bestuur en de afdeling Juridische Zaken. Als de klager aangeeft zowel klachtbehandeling als beoordeling van de aansprakelijkheidsvraag te wensen, worden de naar voren gebrachte aspecten behandeld volgens beide procedures. Dit kan naast elkaar of opeenvolgend. Bij de behandeling van een schadeclaim wordt onderscheid gemaakt in:  zuivere zaakschadeclaims: aansprakelijkstellingen voor materiële schade ontstaan als gevolg van 

vermissing of beschadiging van persoonlijke eigendommen; letselschadeclaims: aansprakelijkstellingen voor de gevolgen van lichamelijk letsel als gevolg van de behandeling in het ziekenhuis.

De behandeling van zowel de zaak- als letselschadeclaims wordt ondersteund door de Klachtenopvang. Voor de beoordeling van een letselschadeclaim wordt eerst schriftelijk onderzoek verricht en worden de leiding van de betrokken afdeling en de betrokken medewerker benaderd met het verzoek informatie te verstrekken en op het verwijt te reageren. Omdat de beoordeling veelal binnen het ziekenhuis plaatsvindt, is het makkelijk te overleggen met de betrokkenen van de afdeling om te komen tot een goede beoordeling van de verleende zorg. De uitkomsten en de berichtgeving hierover komen tot stand in overleg met die betrokkenen. Hiermee wordt gestimuleerd dat een zo groot mogelijk leereffect binnen de organisatie wordt bereikt.

56


Ontwikkelingen in aantal klachten (inclusief claims) in 2012 Met de start van de campagne De Patiënt Prominent, waarin patiënten en bezoekers werden aangemoedigd hun onvrede naar voren te brengen, steeg het aantal klachten in 2009 met 4 procent ten opzichte van 2008. Vanaf 2010 is echter sprake van een daling van het aantal klachten, eerst met 6 procent in 2010, waarna het aantal klachten in 2011 even stabiliseerde om vervolgens in 2012 verder te dalen met 7 procent. Dat de campagne patiënten en bezoekers er nog steeds toe aanzet om klachten in te dienen, blijkt nog altijd uit de verwijzingen naar de campagne in de klachten die worden ingediend. Klachten naar locatie

2008

2009

2010

2011

2012

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

18

1%

11

1%

11

1%

28

2%

20

1%

1.160

75%

1.230

76%

1.112

73%

1.169

78%

1.044

75%

280

18%

247

15%

257

17%

222

14%

229

16%

92

6%

119

7%

136

9%

77

5%

99

7%

Extern

6

0%

5

0%

5

0%

9

1%

3

0%

Totaal

1.556

Alle locaties betreffende Erasmus MC (centrumlocatie) Erasmus MC-Sophia Erasmus MC-Daniel den Hoed

1.612

1.521

1.505

1.395

Percentage toe- of afname ten opzichte van voorgaand jaar

-16

+3

-6

-2

-7

Bij de beschouwing van de geregistreerde aantallen moeten wel de navolgende kanttekeningen worden geplaatst. De klachten worden vanaf 2010 in een nieuw systeem geregistreerd. Werden de klachten tot en met 2009 nog geregistreerd in een klachtenregistratie via het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS), vanaf 2010 zijn alle klachten in het Risicomanagementsysteem (RMS) opgenomen, het registratiesysteem dat ook wordt gehanteerd voor alle Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP, zie pagina 68), calamiteiten en arbogerelateerde incidenten (zie pagina 105). Omdat met het nieuwe systeem ook de systematiek van registreren iets is gewijzigd, zijn de aantallen vanaf 2010 niet in alle opzichten vergelijkbaar met die van voorgaande jaren. Zo kunnen in het RMS naast elkaar lopende procedures zorgvuldiger worden geregistreerd en kunnen dubbele registraties worden voorkomen. Deze nauwgezettere registratie leidt tot een verlaging met enkele tientallen klachten. Daarnaast is van belang dat bij het in gebruik nemen van het nieuwe registratiesysteem in 2010, dit systeem nog niet volledig voor de registratie van klachten was ingericht. Tussentijds zijn aanpassing doorgevoerd en registraties voor de wijze van klachtenbehandeling zijn later aangepast. Dit vormt de verklaring voor verschillen ten opzichte van het vorige jaarverslag. Verder was sprake van een verminderde openstelling van het Informatiecentrum in met name Erasmus MC (centrumlocatie) in 2010 en een sluiting van de Informatiecentra op alle locaties medio 2012 waardoor patiënten en bezoekers hier niet altijd met hun klacht terecht konden. Daarentegen zijn de mogelijkheden om klachten digitaal te melden vergemakkelijkt via de website van het Erasmus MC en kunnen patiënten en bezoekers zich met klachten vanaf medio 2012 melden bij de recepties op de verschillende locaties. Daarnaast is in najaar 2012 actief gereageerd op negatieve tweets met een

57


uitnodiging aan de schrijvers om in contact te komen over hun ervaringen. De klachten die bij die contacten in behandeling zijn genomen, zijn opgenomen in de registratie. Over de afgelopen drie jaar is nagenoeg 40 procent van alle klachten ingediend via een brief of een klachtformulier, waarbij sinds 2010 naar verhouding vaker gebruik wordt gemaakt van het klachtenformulier. Dit formulier is opgenomen in de folder Klachtenopvang en beschikbaar via de website van het Erasmus MC. Ongeveer 20 procent van de klachten wordt gemeld via e-mail en 40 procent wordt mondeling ingediend (via een bezoek of telefonisch). Wat betreft de mondeling ingediende klachten is ten opzichte van telefonisch gemelde en via een bezoek gemelde klachten wel een verschuiving zichtbaar. Werd in 2011 ongeveer 20 procent telefonisch en 20 procent via een bezoek gemeld, deze percentages over 2012 zijn respectievelijk 25 procent en 15 procent. Over de per locatie geregistreerde klachten is van belang dat de klachten zijn vermeld onder het jaar waarin zij zijn ingediend. De geregistreerde klachten betreffen dus niet zonder meer ervaringen in de zorgen dienstverlening in het jaar waaronder deze vermeld zijn. De vermelde klachten hebben voor een deel ook betrekking op de zorgen dienstverlening in voorgaande jaren. Tot slot is vanaf 2011 voor de locaties Erasmus MC-Sophia en Erasmus MC-Daniel den Hoed sprake van een meer proactieve houding ten opzichte van (potentiële) klachten; zo besteedt een aantal afdelingen meer gericht aandacht aan signalen van patiënten en/of ouders van patiënten over hun ervaringen en eventuele ontevredenheid. Ook een aantal afdelingen in Erasmus MC (centrumlocatie) heeft inmiddels zo‟n proactieve houding. Kritiek van patiënten en/of hun ouders wordt hierdoor in een vroeg stadium - nog voordat er een formele klacht is - naar tevredenheid opgepakt en behandeld. Deze vroege aandacht leidt ertoe dat er minder aanleiding is een formele klacht in te dienen, hetgeen minder belastend is voor de patiënt en/of de familie. Bovendien bevordert het de onderlinge relatie. Aard van de klachten In de aard van de klachten over 2012 is ten opzichte van 2011 een geringe verschuiving zichtbaar. In aantallen en percentages staan klachten over relationele, behandeltechnische en organisatorische aspecten nog respectievelijk op nummers één, twee en drie en stijgt naar verhouding het aantal klachten over relationele aspecten. Het gaat hier dan om klachten over de bejegening van patiënten, de informatievoorziening aan patiënten, hun naasten of derden betrokken bij de behandeling, of om de communicatie tussen medewerkers binnen het ziekenhuis. Verder is een verschuiving in aantallen klachten zichtbaar tussen de locaties en wordt naar verhouding minder geklaagd over behandeltechnische en organisatorische aspecten op de centrumlocatie en iets meer over deze onderwerpen in Erasmus MC-Sophia en Erasmus MC-Daniel den Hoed. Klachten over behandeltechnische aspecten gaan over de medische en/of paramedische behandeling en de verpleegkundige zorg. Klachten over organisatorische aspecten gaan over onderwerpen als wachtlijst, wachttijd, vergeefse bezoeken, te vaak wisselende artsen en onvoldoende voorbereiding van poliklinische consulten of opnamen. Het aantal klachten over de beschikbare faciliteiten vertoont in 2012 voor alle locaties een daling, terwijl deze klachten in 2011 nog een toename lieten zien. Dit zijn met name klachten over parkeren, schoonmaak en (telefonische en fysieke) bereikbaarheid.

58


In de categorie Overig worden sinds 2010 klachten geregistreerd over beschadiging en/of verlies van persoonlijke eigendommen, financiële aspecten als declaraties en tarieven en klachten over overlast. Deze klachten werden voorheen geregistreerd als organisatorische klacht. Wat minder uit de aantallen naar voren komt, is dat de klachten in complexiteit nog steeds toenemen. Dit komt onder meer tot uitdrukking in het aantal afdelingen en disciplines dat betrokken is bij de klachten. Aantal klachten naar aard

2008

2009

2010

2011

2012

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Nom.

%

Behandeltechnisch

396

25%

430

27%

406

27%

368

24%

349

25%

Relationeel

447

29%

522

32%

513

33%

488

32%

517

37%

300

20%

311

21%

274

20%

161

11%

201

14%

123

9%

141

9%

137

9%

132

9%

Organisatorisch

710

46%

Overig

3

0%

Totaal

1.556

Facilitair

659

41%

1

0%

1.612

1.521

1.505

1.395

Wijze van behandeling Ook in de wijze van behandeling van klachten zijn lichte verschuivingen zichtbaar. Van alle klachten ingediend in 2012 kon, evenals in 2011, 75 procent worden afgehandeld via de laagdrempelige mogelijkheden die de klachtenregeling biedt. Binnen deze categorie vroegen klagers iets vaker een inhoudelijke reactie op hun klacht, naast melding van de klacht aan de afdeling. Klagers wilden nadere uitleg over de gang van zaken en bericht over eventuele maatregelen naar aanleiding van hun klacht. Werd in 2010 nog voor 26 procent van de klachten een inhoudelijke reactie gevraagd, is dit percentage in 2012 gestegen naar 33. Het aantal klachten dat in 2012 door middel van bemiddeling kon worden afgehandeld steeg iets ten opzichte van 2011. Iets minder dan tweederde van de bemiddelingen in 2011 werd begeleid door een externe bemiddelaar versus ruim een derde door de klachtenfunctionarissen. In 2012 nam het aantal bemiddelingen door de klachtenfunctionarissen weer toe en hoefde minder vaak gebruik te worden gemaakt van externe bemiddelaars. Het aantal klachten dat de Klachtencommissie moest beoordelen bleef nagenoeg gelijk. Voor 28 klachten geldt dat deze behandeling aan het einde van het verslagjaar nog niet was afgerond. Het aantal aansprakelijkstellingen is ten opzichte van 2011 iets gedaald. De verschuivingen in de wijze van afhandelingen worden verklaard door de verschuivingen in de onderwerpen waarover wordt geklaagd. Voor klachten over de medische behandeling en/of de verpleegkundige zorg wordt veelal gepoogd deze door middel van bemiddeling te behandelen, omdat voor deze aspecten herstel van vertrouwen van groot belang is. In de meeste gevallen is de bemiddeling succesvol. Voor klachten over organisatorische aspecten en faciliteiten is de klager vaak tevreden als de klacht bij het betrokken onderdeel van de organisatie wordt gemeld opdat actie wordt ondernomen. Een vergelijkbare afwikkeling, maar dan met een inhoudelijke schriftelijke reactie aan de klager, wordt ook gevraagd voor klachten over organisatorische en behandeltechnische aspecten. Over de gegevens over de wijze van klachtenbehandeling vanaf 2008 moet volledigheidshalve worden gemeld dat veel nadrukkelijker onderscheid wordt gemaakt tussen klachtenopvang en -behandeling en zuivere bemiddeling van klachten. Dit verklaart de daling van het aantal bemiddelingen vanaf 2008 ten gunste

59


van de opvang en behandeling door middel van kennisgeving aan de betrokken afdeling. Alleen die klachten die volgens de bemiddelingsprocedure - met gebruikmaking van een bemiddelaar en formele verslaglegging worden behandeld, worden geregistreerd als bemiddeld. Wijze van klachtenbehandeling

2008 Nom.

2009 % Nom.

2010 % Nom.

Mondelinge en schriftelijke klachten ter kennisgeving met signaal aan het betreffende

2011 % Nom.

2012 % Nom.

%

606

40%

718 47%

584

42%

402

26%

422 28%

471

33%

154

10%

56

4%

111

8%

Bemiddeling van schriftelijke klachten door externe bemiddelaars

57

4%

88

6%

49

4%

Behandeling schriftelijke klachten door Klachtencommissie

94

6%

26

2%

28

2%

0

0%

24 12%

8

1%

0%

1

0%

171 11%

143

10%

organisatieonderdeel

1.038

67% 1.112

69%

Mondelinge en schriftelijke klachten gemeld aan afdeling met inhoudelijk antwoord aan klager Bemiddeling van mondelinge en schriftelijke klachten door klachtenfunctionaris

Behandeling Klachtencommissie en aansprakelijkstelling (claim) Behandeling Klachtencommissie na bemiddeling Aansprakelijkstellingen (zaak en letsel) Totaal

296

19%

43

3%

258

55

16%

3%

1

0%

17

1%

15

1%

178

11%

170

11%

193

13%

1.556

1.612

1.521

0

1.505

1.395

Klachtbehandeling door de Klachtencommissie Van de klachten die de Klachtencommissie in 2012 behandelde, betrof ongeveer de helft klachten ingediend in 2011. Een kwart betrof klachten uit 2010. Voor enkele klachten geldt dat eerst pogingen zijn gedaan om deze te bemiddelen. Toen dit niet succesvol bleek, is de Klachtencommissie gevraagd de klacht te onderzoeken. In de telling worden de klachten vermeld onder het jaar van indiening. De beoordeling van klachten uit 2010, 2011 en 2012 worden derhalve onder de betreffende jaren vermeld. Dit vormt de verklaring voor mogelijke wijzigingen ten opzichte van eerder gepubliceerde aantallen. Tweederde deel van de klachten ingediend in 2012 handelt de Klachtencommissie in 2013 af. In 2012 heeft de Klachtencommissie in totaal acht keer zitting gehad versus elf in 2011. De behandelde klachten betroffen in alle gevallen omvangrijke dossiers met gemiddeld zes klachtaspecten die beoordeling behoefden. De klachten hadden betrekking op behandeltechnische, relationele en organisatorische aspecten. De helft van deze klachten was ingediend door familie en betroffen vooral twijfels over verrichte diagnostiek, de diagnose en/of de uitgevoerde behandeling. Daarnaast vonden de klachten hun oorsprong in het ervaren van onvoldoende zorg, begeleiding en informatievoorziening. Eén klachtdossier had betrekking op onbevoegde inzage van medische informatie. Voor alle klachten hebben gezamenlijke hoorzittingen

60


plaatsgevonden, hoorzittingen waarbij zowel klager(s) als medewerkers van de verschillende betrokken afdelingen aanwezig waren. Voor vrijwel alle klachten geldt dat klagers zich door naasten hebben laten bijstaan en in een enkel geval door een inhoudelijk deskundige. Tijdens hoorzittingen waren gemiddeld vijf personen aanwezig. Beoordeling van klachten door Klachtencommissie

2008

2009

2010

2011

2012

Nom. %

Nom. %

Nom. %

Nom. %

Nom. %

Gegrond

13

30%

28

39%

45

41%

23

46%

1

3%

Niet gegrond

30

68%

43

60%

62

57%

24

48%

7

19%

Gedeeltelijk gegrond

0

0%

0

0%

0

0%

3

6%

0

0%

Geen uitspraak

0

0%

1

1%

1

1%

0

0%

1

3%

Niet ontvankelijk

1

2%

0

0%

1

1%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

28

76%

Nog in behandeling Totaal

44

72

109

50

37

Het merendeel van de klachten heeft geleid tot maatregelen. Die maatregelen werden veelal door de afdeling nader benoemd in de reactie die in het kader van het onderzoek naar de klacht was gevraagd. De gegrond verklaarde klachten betroffen de volgende aspecten van zorg:  onvoldoende zorg waarbij de patiënt geen maaltijd heeft gekregen;   

onvoldoende zorg waarbij de patiënt onjuiste medicatie heeft gekregen; onvoldoende voorlichting over de gang van zaken bij opname; onjuiste voorlichting over de mogelijkheden voor de verzorging van een overleden patiënt na

 

orgaandonatie; onjuiste voorlichting over de zorg voor een overledene; onvolledige voorlichting over een operatieve ingreep;

  

onvolledige voorlichting over gemengd verplegen voorafgaande aan opname; onvoldoende communicatie bij het uitstellen van een operatieve behandeling; onvoldoende schoonmaak op een verpleegafdeling;

 

onvoldoende schoonmaak op de afdeling Intensive Care; het onbevoegd inzien van een medisch dossier van een patiënt en het aan derden ter inzage geven van medische informatie.

Schadeclaims Het totaal aantal aansprakelijkstellingen dat patiënten en bezoekers in 2012 indiende, ligt lager dan het aantal van 2011. Deze daling betreft met name het aantal zaakschadeclaims terwijl het aantal letselschadeclaims ongeveer gelijk bleef. Eind december 2012 heeft de verzekeraar een audit gedaan waarbij een aantal schadedossiers behandeld in 2012 is geëvalueerd. De dossiers zijn onder meer beoordeeld op technische schadebehandeling en de doorlooptijden. De uitkomsten van de audit worden in 2013 nader bekeken. Voorlichting en preventie Naast de individuele contacten over klachten en claims geven de medewerkers van Juridische Zaken en Klachtenopvang voorlichting aan afdelingen over klachten- en claimbehandeling. Daarnaast is 61


voorlichtingsmateriaal over klachten en hoe om te gaan met fouten en/of problemen in de zorg, beschikbaar via het Kwaliteitsinformatiesysteem (zie pagina 134). Bij klachten claimbehandeling wordt in toenemende mate aandacht besteed aan de samenhang met patiëntveiligheid. Bij het in behandeling nemen van klachten en/of claims wordt stilgestaan bij de vraag in hoeverre aan de klacht of claim een incident ten grondslag ligt dat volgens de in Erasmus MC gehanteerde regelgeving als melding incident patiëntenzorg (MIP) of als calamiteit had moeten zijn gemeld. Om de aandacht voor de noodzaak van het melden van dergelijke incidenten verder te vergroten is in het najaar in samenwerking met de centrale MIP-commissie een pilot voorbereid om gedurende een halfjaar voor elke ontvangen klacht en/of claim aandacht te vragen voor de vraag of sprake is geweest van een incident in de patiëntenzorg. Is dat het geval dan wordt gevraagd of de betreffende afdeling het incident heeft gemeld. Mocht dit niet zijn gedaan, dan wordt gevraagd dit alsnog te doen en dit terug te koppelen. Deze pilot is op 1 januari 2013 gestart. Begin 2012 is in het overleg van het Lokaal Cliëntenberaad (zie pagina 23) een presentatie gegeven over klachtbehandeling, de ontvangen klachten en aandachtspunten. Daarnaast is de Klachtencommissie in 2012 betrokken bij de audit in het kader van de NIAZ-accreditatie (zie pagina 27). Ten aanzien van klachtbehandeling zijn geen verbeterpunten geconstateerd. Rapportages over klachten en claims In 2012 zijn alle afdelingen en thema‟s tussentijds geïnformeerd over de klachten die over hun afdelingen zijn geregistreerd, met vermelding van de maatregelen die naar aanleiding van de klachten zijn afgesproken. Teneinde toezicht te kunnen houden op de uitvoering van maatregelen, is in het periodieke organisatiebrede overleg van kwaliteitsadviseurs en coördinatoren afdelingsrisicomanagement gesproken over de klachteninformatie die aan de afdelingen wordt teruggekoppeld en de rol die betrokkenen kunnen vervullen bij het toezicht op de uitvoering van maatregelen. Daarnaast heeft nadere afstemming plaatsgevonden over de rapportages aan afdelingen en thema‟s over klachten en claims en MIP met als doel in 2013 op gelijke wijze te rapporteren. Een dergelijke afstemming zal plaatsvinden ook voor arbeidsgerelateerde incidenten. Maatregelen Medewerkers waarderen het als patiënten veelal in moeilijke omstandigheden de moeite nemen hun ervaringen kenbaar te maken. Dat komt onder meer tot uitdrukking in de maatregelen die de afdelingen nemen. Om ervaren problemen zodanig helder te krijgen dat goed onderzoek naar de oorzaak mogelijk is en afdoende maatregelen kunnen worden genomen, wordt in de contacten met klagers veel aandacht besteed aan het verzamelen van informatie over welke ervaring de klager precies heeft gehad, hoe deze kon ontstaan en waar en wanneer deze is opgetreden. Daarbij wordt altijd gevraagd met welk doel de klager zijn of haar klacht heeft ingediend. Patiënten en familie worden kritischer en doen meer nadrukkelijk navraag over de behandeling. Dat komt bij klachtbehandeling tot uiting in het aantal vragen dat bij de indiening van een klacht over de behandeling wordt gesteld. Een klacht gaat dan gepaard met het schriftelijk voorleggen van meerdere vragen. Al die vragen worden bij de behandeling van een klacht meegenomen. Naast het stellen van vragen, geven patiënten ook geregeld advies over hoe zaken anders geregeld kunnen worden. Dergelijke adviezen hebben in het verleden al geleid tot veranderingen in de organisatie van zorg. Klachten zijn voor de betrokken afdelingen aanleiding kritisch te kijken naar de ervaringen van de betrokken

62


patiënten. Dat klachten ook tot verbetering van zorg leiden, blijkt uit de vele maatregelen die ook in 2012 in vervolg op klachten zijn genomen. Naast de aandacht bij opvang van de klacht wordt ook veel aandacht besteed aan de informatievoorziening aan klagers bij de afwikkeling. Dat deze inspanning ook iets oplevert, komt tot uitdrukking in reacties die klagers geven. Deze leren dat klagers zich serieus genomen voelen door specifieke berichtgeving over de genomen maatregelen en dat hiermee het geschonden vertrouwen kan worden hersteld. Daarnaast zijn klagers beter in staat de onvrede over de behandeling, te laten rusten. Verder leren de reacties van klagers dat zij hun ervaringen tot in detail kunnen beschrijven als blijkt dat een schriftelijke respons op een klacht onjuist of onvolledig is. Die nadere informatie leidt dan tot meer inzicht bij de betrokkenen over wat er niet goed is gegaan. Voorbeelden van klachten en maatregelen  Een klacht over een patiënt met een tracer die kon weglopen van een afdeling, heeft geleid tot 

 

aanpassing van de informatievoorziening over de mate van vrijheidsinperking. Bij de behandeling van verschillende klachten is gebleken dat de medische en verpleegkundige verslaglegging onvoldoende was. Deze klachten hebben geleid tot maatregelen op de betrokken afdelingen om een zorgvuldiger verslaglegging te bereiken. Deze problemen zijn ook gemeld bij de projectmedewerkers die betrokken zijn bij de inrichting van het nieuwe patiëntendossier. Een klacht over de voorlichting over de endovasculaire behandeling van een aneurysma heeft geleid tot de samenstelling van verschillende informatiebrochures. Een klacht over het verloop van een opname op een verpleegafdeling heeft geleid tot aanpassing van de organisatie op zodanige wijze dat bij patiënten geen misverstanden ontstaan over de volgorde van behandeling. Daarnaast is de opname zodanig georganiseerd dat bij het opnamegesprek de privacy van de patiënt wordt gewaarborgd en gesprekken met de patiënt niet in het bijzijn van andere patiënten plaatsvinden.



Een klacht over de voorlichting over de zorg voor een overleden patiënt na een orgaandonatieprocedure heeft geleid tot een gezamenlijke richtlijn van de transplantatiecoördinator en de Intensive Care over de organisatie en de voorlichting. Tevens zijn aanpassingen gedaan in de



informatiebrochure over de zorg voor overledenen en het betreffende handboek in het Kwaliteitsinformatiesysteem. Naar aanleiding van een klacht over het ontbreken van een belangrijke bijwerking in de



voorlichtingsbrochure voor deelname aan een wetenschappelijke studie is geadviseerd de betreffende brochure aan te vullen. Een klacht over onterechte inzage in een medisch dossier is aanleiding geweest te adviseren een



procedure in te richten voor een spoedige behandeling van dergelijke meldingen. Een klacht over de wijze waarop patiënten tijdens een fertiliteitbehandeling worden geïnformeerd over het resultaat van behandeling heeft geleid tot aanpassing van de informatieprocedure en de



afspraak dat mededelingen hierover alleen door de fertiliteitarts worden gedaan. Verschillende klachten over onvolledige voorlichting over (het resultaat van) behandelingen hebben geleid tot aanpassing van voorlichtingsmateriaal voor de onderhavige behandelingen.



Diverse klachten over het gebruik van het burgerservicenummer hebben geleid tot aanpassing van het gebruik voor de betrokken patiënten. De afdeling Juridische Zaken bereidt een advies voor over het ziekenhuisbrede gebruik van het burgerservicenummer.



Een klacht over de kwaliteit van dieetmaaltijden heeft geleid tot aanpassing van het toezicht op de bereiding.

63




Klachten over problemen bij het vinden van afdelingen en ingangen hebben geleid tot diverse aanpassingen van de bewegwijzering, zowel binnen als op het terrein van het ziekenhuis.



Een klacht over het niet verstrekken van een maaltijd heeft geleid tot de regeling dat op de verpleegafdeling altijd maaltijden aanwezig zijn. Zo zijn buiten de openingstijden van de centrale keuken zonodig maaltijden beschikbaar voor patiënten.



Een klacht over het niet hanteren van voorzorgsmaatregelen bij een geïsoleerde patiënt heeft geleid tot nadere instructie van alle artsen van de betrokken afdeling over hygiënevoorschriften bij isolatie en voorzorgsmaatregelen voor onderzoek bij de patiënt.



Klachten over gebrekkige informatievoorziening aan familie van patiënten tijdens of kort na operatieve ingrepen over de stand van zaken, hebben geleid tot nadere afspraken op de betreffende verpleegafdeling over de informatievoorziening aan familie over de stand van zaken en de eventuele navraag die gedaan moet worden.

Beschikbaarheid van zorg Wachttijden Het Erasmus MC publiceert het merendeel van de klinische en poliklinische wachttijden op internet (www.erasmusmc.nl, wachtlijsten). Vanwege het academische karakter van het Erasmus MC wordt maar deels geparticipeerd in het nationale wachttijdenoverzicht van de NVZ vereniging van ziekenhuizen. Treeknorm De Treeknorm gaat over streefnormen en maximale wachttijden voor niet-acute zorg. De Treeknorm „wachttijd poliklinische behandeling‟ betekent dat 80 procent van de patiënten binnen drie, maximaal vier weken een afspraak op de polikliniek heeft. De Treeknorm refereert aan „afdelingen‟. In het Erasmus MC betekent dit in organisatorisch opzicht een „medische‟ afdeling. De registratie binnen het Erasmus MC vindt plaats op het niveau van subspecialismen. Toepassing van de norm op drie weken levert een score van 65 procent (172 van de 263) van de subspecialismen. Toepassing van de norm op maximaal vier weken levert een score van 70 procent, met andere woorden: 185 van de 263 subspecialismen ziet een patiënt binnen vier weken. Gemiddelde opnameduur Periode

Gemiddelde opnameduur

Cumulatieve gemiddelde opnameduur

2010 - 1

7,4

7,4

2010 - 2

7,3

7,4

2010 - 3

7,2

7,3

2011- 1

7,0

7,0

2011 - 2

6,9

7,0

2011 - 3

6,8

6,9

2012 - 1

6,8

6,8

2012 - 2

6,8

6,8

2012 - 3

6,7

6,8

64


No shows In 2012 bedraagt het percentage no shows 4,7: van de 556.315 geplande polibezoeken, was het aantal „nietkomers‟ 26.272. Dit percentage is exclusief annuleringen door patiënt of specialist. In 2011 was het niet mogelijk dit percentage op organisatieniveau te genereren. Telefonische bereikbaarheid Op het hoofdnummer van het Erasmus MC (010 - 704 0 704) zijn in 2012 in totaal 759.197 gesprekken binnengekomen, zowel van intern als van extern. Het aandeel extern-intern is 63 procent om 37 procent. Van de 759.197 binnenkomende gesprekken bleven er 35.133 (4,6 procent) onbeantwoord. Op de poliklinieken zijn 911.103 telefoongesprekken binnengekomen. De telefonische bereikbaarheid (percentage beantwoord op het totaal) en het servicelevel (beantwoorden binnen 30 seconden) van het hoofdnummer, zijn ten opzichte van vorig jaar gelijk gebleven en zijn boven de norm. De telefonische bereikbaarheid (percentage beantwoord op het totaal) en het servicelevel (beantwoorden binnen 60 seconden) van de poliklinieken, zijn in 2012 verbeterd en zijn beide boven de norm. 2012

Norm

Gemiddeld

Bereikbaarheid hoofdnummer (% beantwoord op het totaal)

95%

95%

Servicelevel hoofdnummer (beantwoorden binnen 30 seconden)

85%

86%

Bereikbaarheid poliklinieken (% beantwoord op het totaal)

85%

90%

Servicelevel poliklinieken (beantwoorden binnen 60 seconden)

80%

83%

Bereikbaarheid dienstdoende artsen en medisch specialisten De bereikbaarheid van dienstdoende artsen en medisch specialisten is in 2012 sterk verbeterd. Door samen met de zorgafdelingen de bewustwording bij artsen en specialisten te vergroten over de noodzaak tot het tijdig en correct invullen van de lijst met dienstdoend medisch specialisten, is deze verbetering gerealiseerd. Patiënten krijgen hierdoor sneller de juiste persoon aan de lijn.

3.2 Veiligheid Medewerkers kunnen veilig incidenten melden en worden hierin gestimuleerd op afdelingsniveau en vanuit bijvoorbeeld de MIP-commissie (zie pagina 68) en het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie pagina 67). Een introductie in patiëntveiligheid en veilig incident melden is sinds 2011 vast onderdeel van het introductieprogramma voor nieuwe zorgprofessionals. Daarnaast dragen de sireneacties en de veiligheidsrondes bij aan het verbeteren van de veiligheidscultuur en voor het vergroten van de awareness bij medewerkers en management. Sireneacties In 2012 zijn vier sireneacties uitgezet, waarbij afdelingen een korte check uitvoeren op een onderwerp dat te maken heeft met (patiënt)veiligheid. Deze onderwerpen zijn in 2012 behandeld:  het klaarmaken van parenteralia (high risk medicatie);   

veilige lucht (verwisseling van zuurstof en perslucht); veiligheidscultuur (openheid over fouten en het melden hiervan); agressie en geweld (door patiënten, bezoekers of collega‟s).

De resultaten verschillen per afdeling en zijn wisselend per keer. Het doel van deze acties is vooral het leren

65


(her)kennen van onveilige situaties. Ook worden medewerkers gestimuleerd en gemotiveerd om veilig(er) te werken en kritisch te letten op aspecten van patiëntveiligheid. Naar aanleiding van de resultaten wordt op instellingsniveau bestaand beleid aangescherpt of ontbrekend beleid opgesteld. Units gaan ook met de eigen resultaten aan de slag als dat nodig blijkt te zijn. Veiligheidsrondes De leden van de Raad van Bestuur hebben samen met de coördinator van het Kenniscentrum Patiëntveiligheid veiligheidsrondes gelopen op patiëntgebonden afdelingen. In 2012 zijn de volgende afdelingen bezocht:  Gynaecologie/Urologie;  Inwendige Geneeskunde;   

Radiotherapie; OK/Anesthesiologie; Snijdende Oncologische Groep;

  

Medische Technologie; Revalidatiegeneeskunde/Fysiotherapie; Intensive Care Neonatologie;

 

Medium Care Cardiologie; Thoraxchirurgie.

Afdelingen stellen de rondes erg op prijs omdat men zicht krijgt op de eigen blinde vlekken en op informele wijze het gesprek over (patiënt)veiligheid aangaat met eigen management en Raad van Bestuur. Trainingen Het Erasmus MC wil een lerende organisatie zijn en investeert daarom in trainingen op het gebied van incidentanalyse en risico-inventarisatie (PRISMA en HFMEA). Daarnaast heeft het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie volgende pagina) in 2012 zeventien nieuwe Tripod-experts opgeleid, afkomstig uit verschillende thema‟s en vanuit verschillende disciplines. In twee dagen zijn zij wegwijs gemaakt in de Tripodmethodiek om calamiteiten te analyseren. In totaal zijn nu 32 medewerkers van het Erasmus MC getraind. Zij worden in kleine multidisciplinaire groepen ingezet om de oorzaken van een calamiteit boven tafel te krijgen en om samen met de afdeling verbetervoorstellen te formuleren. Tot nu toe zijn op deze wijze acht calamiteiten onderzocht. De betrokken afdeling(en) werken verder aan het uitvoeren van het verbetertraject en het implementeren van de verbetermaatregelen. Een groot deel van de incidenten en onbedoelde schade aan patiënten blijkt gerelateerd aan niet-technische vaardigheden, zoals falende communicatie en samenwerking. Een training die zich vooral richt op de niettechnische vaardigheden is de zogenaamde CRM-training (Crew Resource Management, afkomstig uit de luchtvaart), waarbij het voltallige personeel multidisciplinair wordt getraind. In 2011 is hiermee succesvol gestart bij de Snijdend Oncologische Groep. In 2012 zijn drie units van de IC Neonatologie getraind, net als een afvaardiging van de Raad van Bestuur en het management. De planning is om in 2013 weer een aantal risicovolle patiëntenzorgafdelingen CRM te trainen. Hierdoor verbeteren samenwerking en communicatie tussen afdelingen en de verschillende professionals.

66


Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In 2012 volgen ten minste drie units op de gebieden spoedeisende hulp, intensive

Deels behaald

In maart en april 2012 hebben drie basis CRMtrainingen plaatsgevonden op de afdeling Intensive Care Neonatologie. Op 12 en 13 juli 2012 vond

care en OK multidisciplinair een basistraining Crew Resource Management, waarbij wordt

een eenmalige CRM-training plaats (focus op leiderschap) voor twee leden van de Raad van Bestuur en een representatieve afvaardiging van

uitgegaan van vijftien personen per unit.

het medische en niet-medische management. Doel van deze training was om de deelnemers zelf de toegevoegde waarde te laten ervaren van een dergelijke training, hoe dit bijdraagt aan het verminderen van het aantal incidenten en dus aan het veiliger maken van de zorg. Deelnemers hebben deze training enthousiast ontvangen.

Kenniscentrum Patiëntveiligheid Het Kenniscentrum Patiëntveiligheid is sinds 2010 de spin in het web als het gaat om patiëntveiligheid en heeft sindsdien vele activiteiten en initiatieven gecoördineerd en gefaciliteerd, zoals de hiervoor genoemde trainingen, veiligheidsrondes en sireneacties. Naast de driemaandelijkse nieuwsbrieven met actuele informatie over best practices, trainingsdata, leestips en andere actuele berichten is er een intranetsite ingericht waarop alle informatie intern wordt gedeeld en verspreid. In februari vond een masterclass Patiëntveiligheid plaats waaraan het medisch en niet-medisch management van het thema Hersenen en Zintuigen heeft deelgenomen. Deze eendaagse interactieve training is volledig op maat gemaakt voor het thema en er is gewerkt met eigen casuïstiek. De dag was succesvol, maar heeft tot nu toe nog geen vervolg gehad in andere thema‟s. Tijdens de Week van de patiëntveiligheid in november is voor het eerst een PRISMA Experience Day georganiseerd. Een werkgroep bestaande uit deelnemers van verschillende thema‟s heeft deze dag opgezet. Het doel was om PRISMA-getrainde medewerkers van en met elkaar te laten leren om zo in de toekomst betere analyses te maken en haalbare verbetervoorstellen te formuleren. Deze vorm van deskundigheidsbevordering is bij de veertig deelnemers zo goed ontvangen dat ook in 2013 een dergelijke dag wordt georganiseerd. Het jaarlijkse symposium van het Kenniscentrum had een bijzonder karakter. In samenwerking met de andere SRZ-ziekenhuizen is een interessante en leerzame dag ontstaan waarbij de tweehonderd deelnemers in de ochtend een plenair programma bijwoonden en ‟s middags konden deelnemen aan een van de elf workshops. Medewerkers van de verschillende ziekenhuizen verzorgden deze workshops. Na een positieve evaluatie is vanuit het netwerk besloten om ook in 2013 een gezamenlijk SRZ-symposium te organiseren, waarbij het Kenniscentrum de aanjager is. In 2012 is een plan uitgewerkt om het bestaande Kenniscentrum om te vormen naar een regionaal Expertisecentrum voor Veiligheid en Kwaliteit. Hierbij werken de SRZ-ziekenhuizen gezamenlijk aan meer veiligheid en versterken zij elkaar onderling door uitwisseling van best practices en het oppakken van gezamenlijke problemen. Het resultaat van dit plan was de ondertekening van een convenant door het Netwerk Veiligheid en Kwaliteit van de SRZ-ziekenhuizen op 12 juni 2012. Hierin staan afspraken over

67


intensievere samenwerking op het gebied van veiligheid en kwaliteit. De deelnemende ziekenhuizen hopen zo met bestaande middelen uiteindelijk te komen tot een regionaal centrum voor veiligheid en kwaliteit. In het regionale jaarplan 2013 staan de volgende concrete onderwerpen waarbij het Kenniscentrum een leidende rol vervult:   

het opstellen van een protocol Samenwerking bij ziekenhuisoverstijgende calamiteiten; structurele aandacht voor de naleving van hygiëneregels in de SRZ-ziekenhuizen; jaarlijks regionaal symposium met aandacht voor nieuwe ontwikkelingen, best practices en

 

onderzoeksresultaten; werkbezoeken (meelopen, kijken in de keuken van); wetenschappelijk onderzoek en benchmarken;

  

drie sireneacties; gezamenlijk trainen en opleiden (kennisdeling); patiëntparticipatie: een film over de rol en bijdrage van de patiënt aan patiëntveiligheid tijdens verblijf en behandeling in het ziekenhuis.

3.2.1 Meldingen Incidenten Patiëntenzorg Een van de mogelijkheden voor een organisatie om de veiligheid van patiënten te verbeteren, is het analyseren van incidentmeldingen (MIP). Deze meldingen gaan over (bijna-)incidenten in de patiëntenzorg die tot een onveilige situatie hebben geleid. Doordat medewerkers (bijna-)incidenten melden, ontstaat inzicht in de „zwakkere plekken‟ van de organisatie. Hierop kunnen gerichte verbeteracties worden ingezet. De vraag of een incident verwijtbaar is, is voor de MIP niet relevant. Voor incidenten zijn er vier risicoscores:  Risicoscore 1: deze incidenten hebben geen of (potentieel) minimale gevolgen voor de patiënt en een lage herhalingskans.



Risicoscore 2: geen of (potentieel) minimale gevolgen voor de patiënt en met een grotere herhalingskans (kan mogelijk binnen enkele maanden, weken of dagen weer gebeuren). Risicoscore 3: (potentieel) matig tot ernstig letsel met herhalingskans of (potentieel) ernstig letsel met



lage herhalingskans (kan mogelijk binnen enkele maanden weer gebeuren of niet vaker dan één keer per één tot vijf jaar c.q. minder dan één keer per vijf jaar). Risicoscore 4: (potentieel) ernstig letsel met grote herhalingskans (waarschijnlijk binnen enkele



weken of enkele dagen) of overlijden. Hierbinnen vallen ook de calamiteiten. Transparantie is zeer belangrijk in een lerende omgeving. Medewerkers dienen zich veilig te voelen om te communiceren over incidenten of bijna-incidenten zonder angst voor beschuldigingen of represailles. Hierdoor leert de organisatie en zorgt ervoor dat deze incidenten zich niet opnieuw kunnen voordoen. Door het zichtbaar worden van (structurele) tekortkomingen in de aan de patiënt te verlenen en verleende zorg, wordt een bijdrage geleverd aan de verbetering van de kwaliteit. Veiligheidsbewustwording creëren en in het verlengde daarvan een positieve meldcultuur is een taak van alle medewerkers van hoog tot laag in de organisatie. Communicatie en vertrouwen onderling vormen de basis van dat klimaat. MIP-structuur Het Erasmus MC kent een decentrale MIP-structuur. Incidenten in de patiëntenzorg worden op decentraal niveau geregistreerd en afgehandeld. Afdelingen hebben een coördinator voor afdelingsrisicomanagement (ARM-coördinator) en de meeste thema‟s/afdelingen hebben daarnaast decentrale MIP-commissies.

68


Afdelingen handelen de meldingen af, waardoor snel en adequaat op incidenten kan worden gereageerd. Op de werkvloer zijn de medewerkers immers bij uitstek deskundig om oplossingen voor de geconstateerde problemen aan te dragen. Hierdoor neemt de betrokkenheid van medewerkers toe en vindt snelle feedback naar de melder plaats. De ARM-coördinator corrigeert en vult waar nodig het gemelde incident aan en bekijkt de hoofdcategorie (zoals Medicatie, Organisatie en personeel en Instrumentarium en materiaal) en de risicoscore die de melder aan het incident heeft toegekend. Indien de hoofdcategorie niet klopt en/of de score te hoog of te laag is, kent de ARM-coördinator een nieuwe hoofdcategorie en/of risicoscore toe, onder meer op basis van de bespreking in het decentrale MIP-team. Ook is de ARM-coördinator verantwoordelijk voor het benoemen en uitzetten van een vervolgactie. De coördinator monitort per afdeling de uitgezette acties en zorgt (samen met het eindverantwoordelijke afdelingshoofd) voor de structurele implementatie en verdere opvolging hiervan. Daarnaast bepaalt het management welke incidenten verder worden geanalyseerd met de PRISMA-methode: retrospectieve analyse van incidenten, Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis. Het analyseren van meldingen op een systematische manier vergt specifieke kennis en vaardigheden. Wanneer medewerkers zijn geschoold in het analyseren van incidenten en hiermee werken, zal het rendement van de incidentmeldingen toenemen. Basisoorzaken worden duidelijk, waardoor de bron van incidenten kan worden aangepakt. De PRISMA-analyse is de voorkeursmethode in het Erasmus MC. Het doel van PRISMA is het opbouwen van een kwantitatieve database van incidenten en procesafwijkingen, waaruit conclusies kunnen worden getrokken ten aanzien van verbetermaatregelen. De PRISMA-methode is gebaseerd op de systeembenadering van het menselijk falen. Deze methode biedt de mogelijkheid de technische, menselijke en organisatorische oorzaken in kaart te brengen, die ten grondslag liggen aan het incident. De methode richt zich duidelijk niet op individueel menselijk falen, maar ziet dit slechts als een gevolg van structurele gebreken in de organisatie. De resultaten van meerdere analyses geven een goed beeld van de dieperliggende oorzaken van de zwakke punten binnen een afdeling of een proces, zodat gericht verbeteringen kunnen worden gerealiseerd. Als leidraad voor het selecteren van meldingen voor PRISMA-analyse kan dienen:  de frequentie van voorkomen van het incident;  de feitelijke of potentiële ernst van het incident; Incidenten met risicoscore 4 komen in ieder geval voor een PRISMA-analyse in aanmerking. Hieronder vallen ook de calamiteiten. Een calamiteit dient volgens het calamiteitenprotocol Erasmus MC gemeld te worden bij de door de Raad van Bestuur daartoe gemandateerde portefeuillehouder IGZ-zaken. In overleg wordt bepaald of de calamiteit intern met de PRISMA-methode wordt geanalyseerd of dat analyse plaatsvindt door een extern expertteam, met behulp van de Tripod-methode. Deze methode verenigt risicofactoren, preventieve en herstelmaatregelen in één model. Ook kan ervoor worden gekozen om over een bepaalde periode een bepaald onderwerp voor analyse te kiezen en daarin alles te melden wat niet gaat zoals het hoort. Zo wordt inzicht verkregen op alle procesonderdelen waar een incident kan ontstaan. Vervolgens worden deze incidenten geanalyseerd met de PRISMA-methode en kan een oorzakenprofiel worden opgesteld. Aan de hand daarvan kan tot gerichte verbeteracties worden gekomen. De ARM-coördinator beheert het overzicht van verbeteracties, geformuleerd naar aanleiding van de PRISMA-analyses.

69


Centraal Op centraal niveau is de centrale MIP-commissie ingesteld. De taken van deze commissie:  het toetsen van de afhandeling van incidenten op afdelingsniveau;  het gevraagd en ongevraagd adviseren van de afdelingen; 

het herkennen van afdelingsoverstijgende problemen en trends.

De commissie heeft inzage in alle meldingen en haar focus of interest ligt bij de wijze waarop medewerkers en afdelingen omgaan met (bijna-)incidenten. Zij heeft hierin een toetsende, maar ook adviserende rol. De centrale MIP-commissie bespreekt maandelijks in haar vergadering een overzicht van de incidentmeldingen met risicoscore 3 en 4. Naar aanleiding van deze meldingen doet de commissie – indien nodig – navraag bij de ARM-coördinator naar eventuele gevolgen voor de patiënt, ingezette verbetermaatregelen en uitkomsten van PRISMA-analyses. 2012 MIP-discussienota De centrale MIP-commissie heeft een MIP-discussienota opgesteld: „Meer zichtbaarheid en slagkracht voor nog meer patiëntveiligheid‟. Hierin staan onderwerpen waar volgens de centrale MIP-commissie het onderwerp MIP of veiligheid in de breedste zin aan de orde moet komen. Het doel: meer veiligheidsbewustwording creëren. Ook staan in het document aandachtspunten voor een meer eenduidig MIP-beleid. Onderwerpen die in de nota aan de orde komen:  MIP-structuur in het Erasmus MC met aandacht voor de functie van ARM-coördinator;  rapportagelijn centrale MIP-commissie;   

veiligheidsbewustwording; risicomanagementsysteem; pro- en retrospectieve risicoanalyses;

 

wisselwerking incidenten en klachten; de patiënt als incidentenobservator.

De verwachting is dat rond de zomer 2013 de onderwerpen ziekenhuisbreed zijn vertaald naar beleid, zodat MIP en veiligheid als kwantificeerbare en toetsbare doelstellingen kunnen worden gebruikt. ARM-coördinatorenoverleg Vanaf 2012 wordt het ARM-coördinatorenoverleg voorgezeten door de voorzitter en secretaris van de centrale MIP-commissie. In het verslagjaar heeft de centrale MIP-commissie een enquête gehouden onder de ARM-coördinatoren over hoe de centrale MIP-commissie hen optimaal kan ondersteunen in hun eigen werkomgeving. De uitkomst van deze enquête is verwerkt in een notitie en ingebracht in de centrale MIPcommissie en in het ARM-coördinatorenoverleg. Vier afspraken zijn gemaakt:  Vanaf oktober 2012 kan elke maand een (delegatie van een) decentrale MIP-commissie zich laten uitnodigen in de centrale commissie om in gesprek te gaan over MIP-gerelateerde onderwerpen.

70




De ARM-coördinatoren ontvangen maandelijks het Erasmus MC-brede overzicht van de incidentmeldingen risicoscore 3 en 4 met de reactie en/of vraagstelling van de centrale MIPcommissie. De vraagstelling van de commissie richt zich met name op de gevolgen voor de patiënt, beschikbaarheid van protocollen, (de borging van) ingezette verbeteracties en het verrichten van PRISMA-analyses. De ARM-coördinatoren dragen zorg voor terugkoppeling aan de secretaris van de

 

centrale MIP-commissie. De ARM-coördinatoren ontvangen de MIP-rapportages opgesteld voor de concernbrede rapportages Raad van Bestuur. Het ARM-coördinatorenoverleg gaat zich vanaf 2013 meer richten op het uitwisselen van ervaringen, bespreken van trends, het gezamenlijk uitwerken van concrete voorbeelden van risicomanagement en categorisering van incidentmeldingen. Het gevolg van onjuiste categorisering is dat het een vertekend beeld geeft van het totaal aantal incidentmeldingen in de hoofdcategorieën.

Uit het ARM-coördinatorenoverleg kwam als algemeen aandachtspunt naar voren de benodigde tijdsinvestering van ARM-coördinatoren versus de beschikbare tijd. De functie van ARM-coördinator maakt voor velen onderdeel uit van een andere functie binnen de organisatie. Dat maakt het lastig, om de veelvuldige en soms complexe taken van een ARM-coördinator adequaat uit te voeren. De organisatorische inrichting van de functie van ARM-coördinatoren is als aandachtspunt in de MIP-discussienota opgenomen. MIP-expertgebied Integrated Audit De MIP-audit is sinds een aantal jaren geïntegreerd in de Interne visitatie. Zie pagina 115. Meldingsysteem Om eventuele procesafwijkingen en (bijna-)incidenten te melden, gebruiken medewerkers het Risicomanagementsysteem (RMS), een ondersteunend systeem voor incidenten risicomanagement. Het ondersteunt de lerende organisatie in de aanpak van aanwezige en potentiële risico‟s door het registreren van incidenten en het monitoren en plannen van verbeteracties. Het is dus van belang dat zoveel mogelijk (bijna-)incidenten worden gemeld. Belangrijk is dat de gedachte van veilig incident melden ten grondslag ligt aan het RMS. Het merendeel van de afdelingen binnen het thema Sophia registreerde in 2011 nog niet in het RMS, maar de gemelde incidenten zijn geregistreerd in het eigen systeem Safety First. Voor dit thema is een MIP-formulier ontwikkeld. Vanaf 2012 kunnen alle afdelingen binnen het thema Sophia (bijna-)incidenten melden in het RMS. Het niet goed functioneren van het RMS is in 2012 een zeer kwetsbaar punt gebleken. Vooral één thema had te kampen met technische problemen. De problemen veroorzaken een afname van het aantal (bijna)incidentmeldingen van het thema ten opzichte van 2011. De oorzaak van dit probleem is nog onbekend; de functioneel beheerder RMS onderzoekt dit verder. PRISMA-analyse en -trainingen Zorgprofessionals van het Erasmus MC worden getraind in het verrichten van PRISMA-analyses. Evenals in 2011 zijn in 2012 in totaal drie PRISMA-basistrainingen (van elk twaalf deelnemers) georganiseerd. De basistrainingen worden ook in 2013 weer aangeboden. De centrale MIP-commissie blijft constateren dat zowel het aantal als de kwaliteit van de PRISMA-analyses

71


ingevoerd in het RMS, meer aandacht behoeft. De voorzitter van de centrale MIP-commissie heeft de ARMcoördinatoren daarom in een nascholingsbijeenkomst de do’s en don’ts van een goede PRISMA-analyse uitgelegd. ARM-coördinatoren geven aan PRISMA-analyses op afdelingsniveau uit te voeren, maar niet alle analyses in de PRISMA-module in te voeren. De module in het RMS wordt als gebruiksonvriendelijk ervaren. Dit is aanleiding om verbetermogelijkheden en eventuele alternatieven te onderzoeken, onder andere naar de PRISMA-module die de afdeling Radiotherapie gebruikt. De afdeling Radiotherapie heeft in 2012 1.501 PRISMA-analyses verricht. Omdat het gaat om uitsluitend radiotherapeutische meldingen is het mogelijk in de PRISMA-module Radiotherapie op een eenvoudige wijze een PRISMA-boom op te stellen. Daarbij bestaat de mogelijkheid bij een gelijke melding een al gemaakte analyse in te lezen en eventueel aan te passen, zodat deze analyse niet opnieuw hoeft te worden geschreven. De basisoorzaken en contextvariabelen van de analyses gaan naar de benchmarkmodule van PRISMA-RT, de landelijke samenwerking van radiotherapeutische instellingen op het gebied van patiëntveiligheid. Het doel is om ook de nog niet geanalyseerde meldingen van 2012 te analyseren. Patiëntveiligheid en nieuwe medewerkers Nieuwe medewerkers krijgen in het introductieprogramma voorlichting over patiëntveiligheid en het melden van incidenten. Alle nieuwe zorgmedewerkers en artsen worden door hun leidinggevenden ingeroosterd voor een interactieve presentatie over patiëntveiligheid in het Erasmus MC, de (meld)cultuur, het nut van het melden van incidenten en de ambities van de organisatie om het aantal vermijdbare incidenten terug te brengen. Ook wordt het RMS getoond. De voorzitter van de centrale MIP-commissie en de stafadviseur patiëntenzorg/portefeuillehouder IGZ-zaken verzorgen deze presentatie per toerbeurt. MIP on tour De centrale MIP-commissie verzorgt vanaf najaar 2011 ook op uitnodiging voorlichting over patiëntveiligheid aan alle zorgprofessionals (inclusief artsen). Hierbij staan onder andere bewustwording en het melden van incidenten in de patiëntenzorg centraal. Vanaf najaar 2011 tot 2013 zijn de voorzitter en secretaris centrale MIP-commissie zes maal uitgenodigd voor een presentatie op locatie. De presentatie is ook gehouden voor de ARM-coördinatoren. MIP on tour blijft ook in 2013 bestaan. Samenwerking met de afdeling Juridische Zaken Vanuit het oogpunt van „veilig incident melden‟ zijn klachten, claims en MIP gescheiden trajecten. Het uiteindelijke doel is wel hetzelfde, namelijk als organisatie lering trekken uit klachten, claims en MIP en te komen tot verbetermaatregelen om de kwaliteit van zorg nog beter te maken. Het bevorderen van de meldingsbereidheid en bewustwording voor het melden van incidenten was aanleiding voor de centrale MIPcommissie om samen met de afdeling Juridische Zaken, verantwoordelijk voor de afhandeling van klachten en claims, te kijken op welke manier de meldingsbereidheid kan worden bevorderd. Dit heeft ertoe geleid dat op 1 januari 2013 een pilot van zes maanden start gericht op het monitoren van klachten en claims in relatie tot MIP‟s. In de pilot zal bij het voorleggen van klachten en claims aan de betrokken afdelingen worden gevraagd of de klacht of claim een gebeurtenis betreft die als MIP gesignaleerd had moeten worden en zo ja, of dat ook is gedaan. Als inderdaad een incident aan de orde is en er is geen melding gedaan, dan wordt de afdeling gevraagd dit alsnog te doen. Ook wordt gevraagd aan te geven waarom het incident niet eerder gemeld is. De respons hierop gaat naar de secretaris van de centrale MIP-commissie. De secretaris van de centrale MIP-commissie kijkt uiteindelijk ook of er alsnog een melding is gedaan. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat klachten- en MIP-dossiers onderling worden uitgewisseld. Het doel van de

72


pilot is uitsluitend inzicht verkrijgen in de meldcultuur binnen het ziekenhuis met de waarborging dat melden veilig is en blijft. Daarnaast monitort de centrale MIP-commissie de incidentmeldingen die mogelijk tot een klacht leiden. Op deze MIP‟s kan op voorhand worden geanticipeerd door het inzetten van een verbetermaatregel om de herhalingskans te vermijden c.q. te verkleinen. Bijscholing centrale MIP-commissie De centrale MIP-commissie volgt elk jaar een bijscholing, in 2012 op Rotterdam The Hague Airport. De commissie heeft op het gebied van safety & security ideeën opgedaan over en inzicht verkregen in risico‟s en beheersmaatregelen in deze veiligheidssector, met zeker bruikbare elementen voor de zorgsector. Ook is een presentatie en rondleiding verzorgd door het Traumacentrum en het Crew Resource Management van de Traumahelikopter. De belangrijkste punten waren het strenge beleid betreffende het toegangsbeheer voor medewerkers en voor externe partijen, die allen middels een gestandaardiseerde e-learningmodule worden geschoold en jaarlijks bijgeschoold om hun toegangsvergunning te houden. Meldingen en verbeteracties In 2012 zijn 8.122 incidentmeldingen centraal ingediend in het RMS: 7.784 betreffen MIP-incidenten en 338 zijn interne meldingen. De meldingen zijn onderverdeeld in 5.701 incidenten en 2.421 bijna-incidenten. Interne meldingen zijn uitsluitend bestemd voor het melden van (bijna-)incidenten door medewerkers van de Radiologie, Nucleaire Geneeskunde, Apotheek en de laboratoria. De Apotheek en laboratoria gebruiken dit onderdeel ook om meldingen te registreren die niet als incident in de patiëntenzorg worden aangemerkt, maar gerelateerd zijn aan de interne bedrijfsvoering. Zo kunnen, waar nodig, verbeteringen worden doorgevoerd. De stijging van het aantal incidentmeldingen van 2.356 meldingen ten opzichte van 2011 is te verklaren doordat het hele thema Sophia (bijna-)incidenten is gaan melden in het centrale systeem. Het totaal aantal meldingen laat een afname van het aantal incidentmeldingen zien (inclusief de decentraal registrerende afdelingen Radiotherapie en Klinische Chemie en exclusief de meldingen afdeling Klinische Chemie gericht op het foutief aanleveren van formulieren en materiaal). TOP 3 incidentmeldingen in het RMS Hoofdcategorie incident

Aantal

%

Medicatie

2.816

35%

Organisatie en personeel

1.550

19%

844

10%

5.210

64% van het totaal

Instrumentarium en materiaal Totaal

aantal incidenten In de top 3 van incidentmeldingen verricht in het RMS heeft zich ten opzichte van 2011 een wijziging voorgedaan. Op de derde plaats staat nu de hoofdcategorie Instrumentarium en materiaal. In 2011 bezette de hoofdcategorie Diagnostiek patiëntenzorg deze plaats. Deze wijziging wordt verklaard doordat het hele thema Sophia (bijna-)incidenten is gaan melden in het centrale systeem. Medicatie De meeste medicatie-incidenten betreffen het proces van voorschrijven (16 procent), afleveren/uitzetten (15 procent) en toedienen (50 procent). Op 87 procent van de incidenten is de feitelijke risicoscore 1 en 2 van toepassing. Dit percentage ligt mogelijk hoger. Eén organisatieonderdeel bekijkt namelijk tot welke situatie het

73


incident in potentie kan leiden en niet naar de situatie die feitelijk is opgetreden. Het registreren van deze potentiële risicoscore maakt het onmogelijk een juiste weergave van de feitelijke ernst van een incident weer te geven. Op afdelingsniveau worden op basis van incidenten onder meer (medicatieveiligheids)projecten gestart, worden (bestaande) afspraken en verantwoordelijkheden benoemd en of aangescherpt in werkoverleggen en of nieuwsbrieven. Organisatie en personeel De meeste incidenten in deze categorie betreffen communicatie (47 procent) en het niet navolgen van protocollen, procedures en handleidingen (25 procent). Op 74 procent van de incidenten is de feitelijke risicoscore 1 en 2 van toepassing. Ook hier geldt dat dit percentage mogelijk hoger ligt. Het registreren van de potentiële risicoscore in één thema maakt het namelijk onmogelijk een juiste weergave van de feitelijke ernst van een incident weer te geven. Meldingen over communicatie tussen medewerkers hebben betrekking op incidenten binnen en tussen afdelingen en bij de overdracht. Meerdere meldingen gaan over wie verantwoordelijk is voor of aanspreekpunt is bij de behandeling, het behandeltraject en/of een deel van de behandeling. Bij interdisciplinair behandelde patiënten lijkt het protocol betreffende het regievoerderschap nog niet overal geïmplementeerd. Een verbeterslag is hier gemaakt, ook wat betreft de digitale verslaglegging. De centrale MIP-commissie blijft dit onderwerp monitoren om zo mogelijke effecten vast te stellen. Instrumentarium en materiaal De meeste incidenten in deze categorie betreffen materiaal/katheters/lijnen (54 procent) en verpleegartikelen (18 procent). Op ongeveer 55 procent van de incidenten is de feitelijke risicoscore 1 en 2 van toepassing. Ook hier kan dit percentage hoger zijn. Het registreren van de potentiële risicoscore in één thema maakt het namelijk onmogelijk een juiste weergave van de feitelijke ernst van een incident weer te geven. In deze categorie vallen onder andere incidenten met:  losgeraakte infuussystemen/lijnen;  accidentele verwijdering van lijnen, katheters, tubes;   

ontstaan van huidbeschadiging/drukplekken door gebruik van materiaal; onjuist aangesloten/onjuist opgebouwd/onjuist gebruik van apparatuur en materiaal; onjuiste positie en onjuiste fixatie van sondes en tubes.

Bedien- en gebruikersfouten komen veel vaker voor dan technisch falen of materiaalfouten. Scholing van de gebruikers hierin verdient nog meer aandacht. Voorbeelden van incidenten en verbetermaatregelen 

  

Naar aanleiding van incidenten betreffende verwisseling van epinefrine en efedrine is de Apotheek verzocht de naam epinefrine te vervangen door adrenaline. Vele signalen uit het land hebben uiteindelijk tot een positief resultaat geleid. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen heeft besloten de officiële naamgeving van epinefrine te veranderen in adrenaline. Incidenten betreffende verwisseling van perslucht en zuurstof hebben geleid tot het houden van een sireneactie „Veilige Lucht‟ door het Kenniscentrum Patiëntveiligheid (zie pagina 67). Naar aanleiding van incidenten met voedingspompen hebben training en een software-update van de fabrikant plaatsgevonden. Naar aanleiding van een incident op het gebied van patiëntenvoorlichting is een MRI-protocol opgesteld voor patiënten met stoma.

74




Naar aanleiding van meldingen over het met verkeerde kleding aanbieden van patiënten voor een operatie is het kledingprotocol voor de OK nogmaals onder de aandacht van het team gebracht.



Naar aanleiding van meldingen over het niet geïnformeerd zijn over een wijziging van infusiemateriaal heeft een instructie plaatsgevonden aan alle medewerkers van het betreffende specialisme.



Naar aanleiding van een incident over het gebruik van diathermieplakkers is in een werkoverleg het juiste gebruik van deze plakkers besproken. Het incident heeft geleid tot gebruik van aparte plakkers bij ablaties en implantaties.



Meerdere meldingen over het niet automatisch geven van een signaal aan medici bij nieuwe diagnostiekuitslagen hebben geleid tot een verbetering van de Elpadosoftware. Meerdere incidentmeldingen over het niet goed functioneren van het patiëntenoproepsysteem zijn



onder de aandacht gebracht van de Service Organisatie, sector Telecom. Dit geldt ook voor incidentmeldingen waar een mogelijk causaal verband bestaat tussen de onbereikbaarheid van zorgprofessionals en de ontvangst van de mobiele telefoon in bepaalde gebouwdelen. 

Incidentmeldingen over het niet en/of in onvoldoende mate beschikbaar zijn van patiëntenhulpmiddelen hebben geleid tot het opstarten van een Erasmus MC-brede werkgroep om te komen tot een structurele verbetermaatregel op patiëntenhulpmiddelen.

Meldingen en verbeteracties: decentraal Een aantal afdelingen hanteert een eigen systeem voor melden van incidenten. De afdeling Radiotherapie registreert in het Incident Quality System (IQS, Radiotherapie) en de afdeling Klinische Chemie registreert incidentmeldingen in het IKO-programma (Incidenten, Klachten, Opmerkingen). Incidenten in de risicoscore 3 en 4 worden ook gemeld in het RMS. Verbeteracties Radiotherapie  Patiëntaanmelding met een Erasmus MC-pas is gerealiseerd op alle drie locaties (Erasmus MC  

Daniel den Hoed, Erasmus MC (centrumlocatie) en de dependance in Dordrecht). De patiëntidentificatie op het bestralingstoestel met de patiëntpas is gerealiseerd in Dordrecht. De beschrijving van het gebit dat uit moet tijdens de bestraling wordt op een andere plaats genoteerd op het fixatiemasker om fouten hiermee te voorkomen. In het verificatiesysteem Mosaiq is gerealiseerd dat de tafelwaarden (hoogte en breedte) aanwezig zijn om vergissingen te voorkomen.

Klinische Chemie  Het aantal malen dat materiaal en/of formulieren onjuist worden aangeleverd, is met de betreffende 

afdelingen besproken. Een aantal incidenten, klachten en opmerkingen is met de verantwoordelijke artsen of unithoofden besproken. Een gedeelte van de klachten is ook in de werkoverleggen besproken.

De afdeling Klinische Chemie geeft aan dat ordermanagement, waarbij bepalingen digitaal worden aangevraagd in plaats van op papier, een positief effect heeft op het aantal fouten bij aanleveren van materiaal/formulieren. Als voorbeeld wordt de afdeling Heelkunde genoemd. Een unit van de afdeling stond in de turflijst van aantal fouten bij het aanleveren van materiaal/formulieren altijd in de top 3. Sinds de invoering

75


van ordermanagement op deze unit is het aantal fouten drastisch verminderd en maakt deze unit geen onderdeel meer uit van de top 3. Aandachtspunten In de concernrapportages 2012 heeft de centrale MIP-commissie een aantal aandachtspunten benoemd. Dit op basis van een korte analyse van de incidentmeldingen. Deze betreffen onder meer:  introductie nieuwe (medische) apparatuur en adequate scholing van de gebruikers;  patiëntencategorieën binnen een universitair medisch centrum;   

regievoerderschap; meldcultuur; stroomonderbreking en -uitval/uitval van ICT-systemen en het niet gekoppeld zijn van ICT-systemen;

 

gebruik burgerservicenummer op alle interne documenten (labaanvragen en stickervellen), naast het patiëntidentificatienummer; spoedtransport apparatuur/materiaal van de centrumlocatie naar Erasmus MC-Daniel den Hoed;

  

werkdruk (verhouding zorgvraag - zorgcapaciteit, zowel kwantitatief als kwalitatief); communicatie op afdelingsniveau en tussen afdelingen onderling (multidisciplinair); niet naleven van procedures en protocollen (bewustwording c.q. gedragsverbetering).

Kwantitatieve MIP-gegevens (centraal gemeld in het Risicomanagementsysteem) Centraal gemelde incidenten naar categorie melders Categorie melders

2010

2011

2012*

Aantal

%

Aantal

%

Aantal

%

3.437

65,2%

3.805

66,0%

5.629

69,3%

Medisch

606

11,5%

573

9,9%

768

9,5%

Paramedisch

322

6,1%

444

7,7%

434

5,3%

Ondersteunend

732

13,9%

790

13,7%

874

10,8%

6

0,1%

51

0,9%

40

0,5%

Overig

71

1,4%

77

1,3%

102

1,2%

Niet ingevuld

97

1,8%

26

0,5%

275

3,4%

5.271

100%

5.766

100%

8.122

100%

Verpleegkundig

Laboratorium medewerker

Totaal

* De stijging van het aantal incidentmeldingen gemeld in het RMS over 2012 is te verklaren doordat het hele thema Sophia (bijna-)incidenten is gaan melden in het centrale systeem. Zie voor verdere toelichting pagina 73.

76


Hoofdcategorie incidenten Incidenten

2010

Medicatie

2011

2012*

Aantal

%

Aantal

%

Aantal

%

2.012

38,20%

2.140

37,10%

2.816

34,68%

Organisatie en personeel

672

12,70%

1.075

18,64%

1.550

19,06%

Diagnostiek patiëntenzorg (onder andere laboratorium, radiologie)

425

8,10%

412

7,14%

540

6,66%

Instrumentarium en materiaal

419

7,90%

378

6,55%

844

10,39%

Administratie

348

6,60%

369

6,40%

359

4,42%

Valincident

183

3,50%

194

3,36%

200

2,46%

Medische apparatuur

123

2,30%

184

3,19%

407

5,01%

Verrichtingen/operaties/interventies

158

3,00%

166

2,88%

209

2,57%

Radiologie/röntgenincident

96

1,80%

124

2,15%

103

1,27%

Voeding

88

1,70%

117

2,04%

367

4,52%

Huisvesting en gebouwgebonden installaties

98

1,90%

68

1,18%

101

1,24%

Transfusie van bloed en bloedproducten

54

1,00%

72

1,25%

80

0,99%

Patiëntgedrag

36

0,70%

61

1,06%

72

0,89%

Nucleaire geneeskunde incident

51

1,00%

51

0,88%

25

0,31%

Laboratorium incident

32

0,60%

37

0,64%

170

2,09%

Medische gassen

25

0,50%

24

0,43%

30

0,37%

Menselijke weefsels of cellen (weefselvigilantie)

23

0,40%

22

0,39%

16

0,20%

428

8,10%

258

4,48%

193

2,38%

n.v.t.

n.v.t.

14

0,24%

39

0,48%

Overig ** Apotheek interne melding Radiotherapie incident Totaal

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

n.v.t.

1

0,01%

5.271

100%

5.766

100%

8.122

100%

* De stijging van het aantal incidentmeldingen gemeld in het RMS over 2012 is te verklaren doordat het hele thema Sophia (bijna-)incidenten is gaan melden in het centrale systeem. Zie voor verdere toelichting pagina 73. ** Analyse van de categorie Overig laat zien dat een deel van de meldingen ondergebracht kan worden in bestaande hoofdcategorieën. De ARM-coördinator heeft de taak om deze categorie op afdelingsniveau door te nemen en zoveel mogelijk het incident opnieuw te categoriseren. Dit blijft een aandachtspunt. Kwantitatieve gegevens (decentraal) IQS Radiotherapie Categorie Kwaliteitsbreuken

2010

2011

2012

Toelichting

Aantal

%

Aantal

%

Aantal

%

1.455

81,4%

1.490

84,4%

1.251

77%

Ontdekt in de kwaliteitseenheid, patiënt niet bij betrokken

Incidenten

218

12,2%

176

10,0%

262

16%

Patiënt bij betrokken: wel/geen schade

77


Bijna-incidenten

114

6,4%

99

5,6%

119

7%

Bij toeval ontdekt, patiënt niet betrokken

Totaal

1.787

100%

1.765

100%

1.632

100%

*

Safety First Erasmus MC-Sophia : Incidenten

Aantal 2010

Aantal 2011

1.551

1.537

931

921

1.192

845

1.147

946

669

833

5.490

5.082

Intensive Care Kinderen Intensive Care Neonatologie Medium Care Kinderchirurgie (Noord en Zuid) Medium Care Kindergeneeskunde (Noord en Midden) OK (chirurgie + anesthesie) Totaal

* De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie en vanaf 2010 de afdelingen Oncologie (kliniek, polikliniek en dagverpleging), Ambulante Zorg (dagverpleging, polikliniek, Spoedeisende Hulp) en Medium Care Kindergeneeskunde Zuid registreren incidenten centraal in het RMS. Afdeling Klinische Chemie Incidenten

Aantal 2010

Aantal 2011

Aantal 2012

Totaal*

406 + 3.429

448 + 3.960

381 + 7.016

* De afdeling Klinische Chemie houdt de (bijna-)incidenten betreffende ‘aanleveren materiaal en formulieren’ middels turflijsten bij. Op het merendeel van deze (bijna-)incidenten is ernstscore 1 van toepassing. De stijging van het aantal (bijna-)incidenten komt voort uit een verbeterde registratie. Laboratorium Hematologie Incidenten

Aantal 2010*

Totaal

28

* Vanaf 2011 centraal in het RMS. Radiologie Incidenten Totaal *

Aantal 2010 88*

* Vanaf juni 2010 centraal in het RMS. Totaal aantal meldingen Het totaal aantal meldingen in het Erasmus MC bedraagt 17.151 (inclusief 7.016 geturfde meldingen in de categorie „Aanleveren materiaal en formulieren Klinische Chemie‟). In 2011 waren dit er 16.269 (inclusief 3.960 geturfde meldingen in de categorie „Aanleveren materiaal en formulieren Klinische Chemie). Een stijging van 882 incidentmeldingen (5 procent). Bij het aantal over 2011 is rekening gehouden met incidenten

78


in Erasmus MC-Sophia die dubbel zijn geregistreerd in verband met het testen van het RMS. Sommige incidenten zijn daardoor zowel in het RMS als in Safety First terechtgekomen. Voor 2011 betrof het 751 dubbele meldingen. Tevens is in 2011 één melding van de afdeling Klinische Chemie ook centraal gemeld in het RMS. Deze dubbelingen zijn in het totaal ook maar één keer meegeteld. Indien uit het totaal aantal meldingen de geturfde meldingen in de categorie „Aanleveren materiaal en formulieren Klinische Chemie‟ wordt gefilterd, dan laat het totaal een sterke afname van het aantal gemelde incidenten zien. Het totaal aantal meldingen in het Erasmus MC bedraagt dan 10.135 over 2012 ten opzichte van 12.309 in 2011. Een afname van 2.174 meldingen (18 procent). Deze daling is vooral te verklaren door een afname van het aantal incidentmeldingen van een thema en en een laboratorium door (onder meer) problemen met het RMS.

3.3 Samenwerking Samenwerking met (adherente) huisartsen Het Erasmus MC biedt naast topreferente zorg (zorg die alleen in een van de acht universitair medische centra plaatsvindt) ook reguliere tweedelijnszorg. Dit is zorg waarvoor een doorverwijzing nodig is, bijvoorbeeld van een huisarts. In 2012 vonden regionale overleggen plaats ter verbetering van het verwijssysteem van huisartsen. Concreet heeft het Erasmus MC met een pilot meegedaan voor het digitaal verwijzen van patiënten door huisartsen, in samenwerking met de regionale ziekenhuizen Sint Franciscus Gasthuis, Havenziekenhuis en IJsselandziekenhuis. Na evaluatie is meegewerkt aan een onafhankelijk onderzoek van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, voor RijnmondNet, dat alle bestaande mogelijkheden voor digitaal verwijzen heeft geïnventariseerd. Het Erasmus MC wacht op het advies van RijnmondNet voor regionale besluitvorming. Samenwerking met (regionale) ziekenhuizen Samenwerking LUMC Het Erasmus MC en het LUMC hebben in een gezamenlijke enquête de samenwerking en de verdere mogelijkheden daartoe geïnventariseerd. Op beide locaties is gevraagd naar samenwerking op onderzoeks-, onderwijs- en patiëntenzorggebied. De uitkomsten van de enquête zijn aangeboden aan beide Raden van Bestuur met suggesties op welke gebieden samenwerking (verder) zou kunnen worden bevorderd. In 2013 geven de Raden van Bestuur een prioritering aan. Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen Het Erasmus MC participeert in de stichting Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ). De SRZ is een bestuurlijk samenwerkingsverband tussen de elf ziekenhuizen in de regio Rijnmond met als doel de kwaliteit en veiligheid te bevorderen van de gezondheidszorg in de regio. Binnen SRZ wordt onder meer in onderstaande projecten samengewerkt. In 2009 is SRZ gestart met het project Arbeidsmarktbeleid. Het project heeft als doel minimaal de continuïteit in stand te houden van de zorgarbeidsmarkt in de regio Rijnmond. De instroom van leerlingen in de (ziekenhuis)zorg en van leerlingen in specialistische zorgopleidingen moet worden gewaarborgd. Hiertoe wordt binnen het project gewerkt aan imagoverbetering van de ziekenhuiszorg. Daarnaast vindt afstemming

79


plaats tussen de SRZ-ziekenhuizen over het aantal personen dat dient te worden opgeleid voor verpleegkundige niveau 4, niveau 5 en specialistische zorgfuncties. De ziekenhuizen maken afspraken voor een gezamenlijke aanpak van het waarborgen van voldoende kwalitatieve instroom van leerlingen in schaarse beroepen. In het kader van het Veiligheidsmanagementsysteem hebben de SRZ-ziekenhuizen in 2012 een convenant ondertekend. Hierin is vastgelegd dat de ziekenhuizen op het gebied van veiligheid samenwerken om de komende jaren risico‟s en vermijdbare schade in Nederlandse ziekenhuizen te verminderen. Het uiteindelijke doel is te komen tot vermindering van (potentieel) onveilige situaties in het primaire proces (de patiëntenzorg) en in de ondersteunende processen (informatie, facilitair en huisvesting). Met de ondertekening van het convenant zijn alle vormen van vrijblijvendheid op het gebied van patiëntveiligheid vervangen door een structurele en geïntegreerde aanpak om veiligheid een onderdeel te maken van de dagelijkse gang van zaken. Samenwerking Sint Franciscus Gasthuis, Havenziekenhuis en Maasstad ziekenhuis Het Erasmus MC wil kwalitatief hoogwaardige, patiëntgerichte zorg leveren met een naadloze aansluiting tussen diverse zorgaanbieders. Om deze ambitie concreet te maken, hebben het Erasmus MC en het Sint Franciscus Gasthuis de stichting BeterKeten opgericht. Deze stichting faciliteert en stimuleert verdere samenwerking op het gebied van patiëntenzorg, opleiding en/of wetenschap. Zo ondersteunt de BeterKeten onder meer de herinrichting van het interklinisch zorgpad Percutane Coronaire Interventie teneinde de kwaliteit en efficiency van deze gedeelde zorg te verbeteren. Andere ketenpartners uit de regio (Havenziekenhuis en Maasstad ziekenhuis) nemen vanaf 2012 deel aan dit initiatief. Holland Particle Therapy Centre Het Erasmus MC werkt samen met het LUMC en de TU Delft om in 2016 het eerste behandelcentrum voor protonentherapie in Nederland te starten: het Holland Particle Therapy Centre (HollandPTC). In HollandPTC zullen ongeveer zeshonderd kankerpatiënten per jaar worden behandeld. Steeds meer mensen worden geconfronteerd met kanker. Velen van hen hebben radiotherapie nodig. Toch ontbeert Nederland een nieuwe generatie radiotherapie die in landen als de VS en Duitsland al uitgebreid wordt toegepast: protonentherapie. Protonen zijn minuscule deeltjes die bij uitstek geschikt zijn voor het bestralen van tumoren op een moeilijk behandelbare plaats, en van jongere kankerpatiënten. De hoeveelheid straling die in omliggend gezond weefsel terecht komt, kan sterk worden gereduceerd ten opzichte van „gewone‟ radiotherapie. Dit verhoogt de kans op genezing en vermindert de kans op bijwerkingen van de behandeling. Naast patiëntenzorg gaat HollandPTC ook onderwijs verzorgen en ruimte bieden aan baanbrekend wetenschappelijk onderzoek. In 2012 heeft het initiatief officieel in een planningsbesluit van het ministerie capaciteit toegewezen gekregen, samen met nog drie andere initiatieven in Nederland. Dat betekent dat als aan de criteria voor een vergunning kan worden voldaan, deze ook zal worden verkregen. Naar verwachting wordt dat in de zomer van 2013 bekend. Zorg aan personen zonder verblijfsvergunning Het Erasmus MC is voor het College van Zorgverzekeringen regionaal aannemer van zorg aan personen

80


zonder wettelijke verblijfsvergunning. Met een aantal ziekenhuizen in de regio zijn afspraken gemaakt over onderaannemerschap. Dit zijn het Havenziekenhuis en Sint Franciscus Gasthuis en het Vlietland ziekenhuis. Regionaal Overleg Acute Zorg Sinds 2006 vervult het Erasmus MC, vanuit haar rol als traumacentrum voor de regio Zuidwest-Nederland, op basis van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) een belangrijke regisserende en coördinerende rol ten behoeve van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Het ROAZ is een bestuurlijk overleg waarin alle zorginstellingen die acute zorg leveren, zoals ziekenhuizen, ambulancezorg en huisartsenposten, zijn vertegenwoordigd. Deze instellingen vormen een gezamenlijk netwerk voor de acute zorg in de regio. Het doel van dit netwerk is te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt wanneer hij acute zorg nodig heeft. Hiertoe wordt het acutezorgaanbod in de regio in kaart gebracht, hierover met elkaar afspraken gemaakt, en worden oplossingen bedacht als blijkt dat niet (meer) aan de gewenste normen wordt voldaan. Deze coördinerende taak wat betreft de acute zorg is binnen het Erasmus MC belegd bij het Stafbureau Traumacentrum Zuid West Nederland (ZWN). Van oudsher heeft het Traumacentrum ZWN deze coördinerende rol al voor het Traumanetwerk in dezelfde regio. Daarnaast is het Erasmus MC ook een van de zorginstellingen die deelneemt aan dit netwerk. In 2012 zijn alle zorginstellingen in ROAZ-verband één keer bij elkaar gekomen. In dit overleg is onder andere de visie voor het netwerk bepaald en is het reglement vastgesteld waarin de werkwijze van het ROAZ in de regio ZWN is vastgelegd. Het dagelijks bestuur van het ROAZ ZWN is in 2012 vijf keer bijeengekomen. Ook zijn de netwerken rondom vijf specifieke onderwerpen voor acute zorg, verder vormgegeven. Het Erasmus MC is, vanuit haar ROAZ-taak, ook de coördinator voor de voorbereiding op rampen en crises voor de witte kolom (geneeskundige hulpverlening). In 2012 is vervolg gegeven aan de uitwerking van de wijzigingen in de Wet veiligheidsregio‟s. De eigen verantwoordelijkheid van de ketenpartners is hierbij verder uitgewerkt en geformuleerd is op welke wijze dit moet worden verantwoord richting de veiligheidsregio‟s. Dit heeft in 2012 geleid tot een regionale visie op de opgeschaalde zorg. Deze uitwerking leidt voor 2013 tot een nieuw meerjarenbeleidsplan voor de opgeschaalde zorg in de regio Zuidwest-Nederland. De regionale samenwerking en overlegstructuur voor de opgeschaalde zorg zijn in 2012 verder verstevigd. Daarnaast is binnen een aantal bovenregionale en landelijke projecten gewerkt aan de benodigde randvoorwaarden om de opgeschaalde zorg in de regio verder te borgen. Voor 2013 staat een verdere borging gepland. Het landelijk kwaliteitskader dat in december 2012 is vastgesteld zal daarbij mede leidend zijn. De verantwoording van de besteding en invulling van OTO-gelden is belegd binnen het dagelijks bestuur van het ROAZ. Hiermee zijn de verantwoording en een deel van het draagvlak binnen de traumaregio geborgd. Het Erasmus MC neemt deel aan de landelijke OTO-ondersteuningsorganisatie, zodat de regio kan aansluiten bij relevante landelijke ontwikkelingen. Vanuit deze landelijke samenwerking heeft zij zich (ook regionaal) sterk gemaakt voor landelijke uniformering van procedures en afspraken. Opgeschaalde zorg tijdens rampen en crises Het verzorgingsgebied van het Erasmus MC bevat drie veiligheidsregio‟s: Rotterdam-Rijnmond, Zuid-HollandZuid en Zeeland. Het Erasmus MC is een van de GHOR-ketenorganisaties die gezamenlijk één korps vormen

81


wanneer zich een ramp of incident voordoet. Andere ketenpartners zijn onder andere ambulancezorg, het Nederlandse Rode Kruis en huisartsen. Met de GHOR-organisatie in de drie regio‟s wordt intensief contact onderhouden. Sinds 2008 is tussen de veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, het Erasmus MC en het Traumacentrum Zuid West Nederland een letter of intent van kracht om de samenwerking verder te verstevigen. Hierin staan afspraken over de voorbereiding op rampen en crisis en de belofte dat de ketenpartners zich zullen inzetten om goed voorbereid te zijn op een ramp of crisis. Mobiel Medisch Team Het Mobiel Medisch Team (MMT) is 24 uur per dag inzetbaar en wordt als specialistisch team ingezet in de prehospitale traumazorg. Met behulp van de traumahelikopter of een MMT-auto verplaatst het MMT zich naar de plaats van het ongeval. In samenwerking met de ambulancedienst verzorgt en behandelt het team slachtoffers van ernstige ongevallen. Er zijn in Nederland vier traumacentra waarbij het MMT met een helikopter inzetbaar is: Rotterdam, Amsterdam, Groningen en Nijmegen. In 2012 is het team 1.808 keer opgeroepen, waarbij 435 keer de MMT-auto is opgeroepen en de helikopter 1.373 keer.

3.4 Maatschappelijk verantwoord Gezonder Rotterdam De inwoners van Rotterdam zijn gemiddeld ongezonder dan inwoners van andere Nederlandse steden. Dat bleek uit onderzoek uit 2006. De in dit kader opgerichte Academische Coalitie „Gezonder Rotterdam‟ is een verbreding van de al bestaande samenwerking tussen de gemeente Rotterdam, het Erasmus MC en de GGD Rotterdam-Rijnmond. Hieronder een aantal initiatieven. ‘Gezonde stad’ „Gezonde stad‟ is een onderzoeksprogramma van de Erasmus MC-afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg naar gezondheidsproblematiek van de grote stad, waarbij nadrukkelijk relaties worden gezocht met Rotterdamse onderwerpen. Zo werkt de afdeling nauw samen met de GGD Rotterdam-Rijnmond in de academische werkplaats CEPHIR (Centre for Effective Public Health In the larger Rotterdam area). Hierin komen onderzoek, beleid en praktijk van gezondheidszorg samen. De verschillende partijen raken zo beter op elkaar afgestemd. De komende jaren begeleidt en evalueert het Erasmus MC allerlei gezondheidsprojecten in de stad. Geboortecentrum Sophia Het Geboortecentrum Sophia is een behandelen onderzoekscentrum voor (aanstaande) moeders en kinderen met doelstelling om medische zorg rond zwangerschap en geboorte in de regio te verbeteren. Speerpunt is het stedelijk aanvalsplan om het in Rotterdam relatief hoog sterftecijfer tegen te gaan. Klaar voor een kind Programma Klaar voor een kind, een samenwerking tussen onder andere het Erasmus MC en GGD Rotterdam-Rijnmond, richt zich op verbetering van de ontwikkeling van het nog ongeboren kind, een gezonde start na de geboorte en goede ontwikkelingskansen in de eerste levensjaren. Slimmer zwanger Het Erasmus MC heeft in 2012 Slimmer Zwanger gelanceerd. Dit persoonlijke coachingsprogramma maakt vrouwen en mannen met een kinderwens bewust van het belang van een gezonde voeding en leefstijl.

82


Gezonde gewoonten verlagen de kans op onvruchtbaarheid bij mannen en vrouwen. Ook het risico op complicaties tijdens de zwangerschap en rond de bevalling wordt kleiner. Deelnemers kunnen zichzelf screenen via de website van Slimmer Zwanger. Er wordt dan gekeken naar leeftijd, body mass index en verschillende voedings- en leefstijlrisicofactoren. Daarna wordt het individuele coachingsprogramma bepaald dat periodiek boodschappen verstuurt met tips, weetjes en recepten.

83


4 Onderzoek 4.1 Kwaliteit Het Centrum voor Wetenschaps- en Technologiestudies (CWTS) beoordeelt van alle Nederlandse universitair medische centra (UMC‟s) de publicaties op basis van het aantal citaties door wetenschappers binnen hetzelfde onderzoeksgebied. In de meest recente benchmark, die van het jaar 2010/2011, heeft het Erasmus MC wederom de meeste artikelen in internationale peer-reviewed tijdschriften gepubliceerd vergeleken met de andere UMC‟s. Op basis van het aantal citaties in het wetenschapsgebied behoort het Erasmus MC al jarenlang tot de top van Nederland, met in 2011 een tweede positie van alle acht UMC‟s. In het veld Clinical Medicine is het Erasmus MC net als in voorgaande jaren koploper. De CWTS-gegevens van de periode 2011/2012 verschijnen halverwege 2013. (Zie ook pagina 169.) Het Erasmus MC investeert sinds enkele jaren gericht in de versterking van het wetenschappelijk onderzoek met eigen subsidieprogramma‟s, waarop onderzoekers in onderlinge concurrentie kunnen inschrijven. Hiermee wordt de samenwerking tussen klinische en niet-klinische disciplines gestimuleerd, net als de toepassing van nieuwe vindingen in de kliniek. Tevens reikt het Erasmus MC ieder jaar bijzondere subsidies uit aan jonge, uitzonderlijk talentvolle onderzoekers, de Erasmus MC Fellowships. Het gericht stimuleren van onderzoekstalent heeft in 2012 tot een uitzonderlijk hoge score geleid bij de prestigieuze Europese ERC-subsidies. Vier onderzoekers (dr. R. Hofmann, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, prof. dr. C. Janssens, afdeling Epidemiologie, dr. C. Robin, afdeling Celbiologie en dr. J. Wentzel, afdeling Cardiologie) ontvingen in 2012 een ERC Starting Grant (1,5-2 miljoen euro). Verder ontving in 2012 prof. dr. J. Foekens (afdeling Interne Oncologie) de uitzonderlijke ERC Advanced Grant (2,5 miljoen euro). Eerder in 2012 werd deze ERC Advanced Grant ook toegekend aan prof. dr H.J. de Koning (afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg) en prof. dr. C.I. de Zeeuw (afdeling Neurowetenschappen), hoewel deze toekenning behoort tot de subsidieronde van 2011. De prestigieuze ERC Advanced Grant werd in 2012 (ronde 2011) verder toegekend aan twee hoogleraren die bij het Nederlands Kanker Instituut (NKI-AvL) werkzaam zijn, maar een leerstoel aan het Erasmus MC bezetten: prof. dr. R. Agami (afdeling Genetica) en prof. dr. B. van Steensel (afdeling Celbiologie). Het aantal promoties vanuit het Erasmus MC is in 2012 opnieuw gestegen en heeft met 231 een nieuw hoogtepunt bereikt. De stijging uit de afgelopen jaren is vooral te danken aan de sterke werfkracht voor externe financiering van onderzoek. De concurrentie om externe onderzoeksfinanciering is sterk toegenomen en er zijn minder financiële middelen beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Dit zal ook gevolgen hebben voor het aantal promotieplaatsen. Het aantal promoties zal naar verwachting in de komende jaren stabiliseren en daarna wellicht afnemen. Speerpunten Onderzoeksspeerpunten, zoals benoemd in Koers „013, zijn:  hart- en vaatziekten;   

oncologie; neurologie en neurosciences; infectieziekten;

 

biomedische wetenschappen; gezondheidswetenschappen;

84




biomedische technologie.

Erasmus MC-onderzoekers zijn sterk gericht op samenwerking. Dat blijkt uit hun participatie in nationale en internationale onderzoeksconsortia en het daarmee samenhangende succes in het Zevende Kaderprogramma voor onderzoek en technologische ontwikkeling (KP7). Dit is een stimuleringsprogramma van de Europese Commissie en vraagt onder andere wetenschap en industrie oplossingen te bedenken voor belangrijke Europese vraagstukken, zoals ziektes, gezondheid, ICT. Hiervoor is in de periode 2007-2013 ruim 50 miljard euro gereserveerd. Dit geld is grotendeels besteed aan subsidies verdeeld over vier blokken: Cooperation, Ideas, People en Capacities en een aparte financiering voor onderzoek naar nucleaire energie (Euratom) en de eigen onderzoeksinstellingen van de EU (Joint Research Centre). In dit programma heeft het Erasmus MC deelgenomen met in totaal 164 projecten, waarvan 33 projecten als coördinator. Het KP7 loopt eind 2013 af en wordt opgevolgd door het Achtste Kaderprogramma, „Horizon 2020‟. Wetenschappelijke integriteit Het onderwerp wetenschappelijke integriteit stond in 2012, net als in 2011, prominent in de publieke belangstelling als gevolg van enkele geruchtmakende zaken van wetenschappelijk wangedrag. Ook in het Erasmus MC is in 2011 een hoogleraar met ontslag gegaan nadat hij de wetenschappelijke integriteit had geschonden. De commissie die deze zaak onderzocht, heeft een aantal adviezen uitgebracht over de wijze waarop wetenschappelijk integer handelen verder kan worden bevorderd. Op basis hiervan is een actieplan wetenschappelijke integriteit opgesteld. Dit plan richt zich niet op het maken van nieuwe regels. Deze zijn namelijk toereikend en staan beschreven in de zogenoemde Research Codes. Het actieplan richt zich wel op de preventie van wetenschapsfraude, waarbij naleving van de bestaande regels centraal staat. Het plan is opgezet rond drie onderwerpen:  optimalisering van de onderzoekscultuur: afdelingen gaan zelf plannen maken om integriteit vast onderdeel te maken van wetenschapsbeoefening;  

ontwikkeling van onderwijsmodules wetenschappelijke integriteit voor de opleiding van wetenschappers op alle niveaus: studenten, wetenschappelijke masters, promovendi; verbetering infrastructuur, zoals ten aanzien van digitalisering en opslag van onderzoeksgegevens.

4.2 Veiligheid Het Erasmus MC zorgt er op verschillende manieren voor dat de veiligheid van patiënten in wetenschappelijk onderzoek is geborgd. In 2012 is beleid ontwikkeld voor de monitoring, patiëntveiligheid en datamanagement van patiëntgebonden onderzoek. Vanaf 2013 maken onderzoekers een plan voor de borging van de patiëntveiligheid, dat zij samen met hun onderzoeksprotocol door de Medisch Ethische Toetsings Commissie laten toetsen. Ook maken alle onderzoekers in patiëntgebonden onderzoek vanaf 2013 gebruik van een trialmanagementsysteem. In dit kader is in 2012 ook de Data Safety Monitoring Board (DSMB) van start gegaan. Deze DSMB heeft het Erasmus MC samen met het LUMC opgezet en wordt in 2013 verder uitgebreid. Medisch Ethische Toetsings Commissie De Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) is een zelfstandig bestuursorgaan, verantwoordelijk voor de toetsing van medisch-wetenschappelijk onderzoek waar proefpersonen bij betrokken zijn. Onderzoek dat wordt uitgevoerd door Erasmus MC-medewerkers, wordt beoordeeld door een van de twee kamers van de METC van het Erasmus MC. In uitzonderlijke gevallen (volgens WMO artikel 2, Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen) wordt de beoordeling uitgevoerd door de landelijk opererende

85


Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). In 2012 is gestart met een traject om een snellere doorlooptijd voor de beoordeling van protocollen door de METC te bewerkstelligen. Dit moet in 2013 gaan leiden tot duidelijke positieve resultaten. Aantal onderzoeksprotocollen voorgelegd aan de METC WMO-oordeel * Advies over lokale uitvoerbaarheid ** Toetsing in het kader van de zorgvuldigheid (geen

2008

2009

2010

2011

2012

201

207

171

172

171

95

116

65

96

95

136

136

183

259

344

432

459

419

527

610

WMO) *** Totaal

* Protocollen in het kader van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. ** Onderzoeksprotocollen die door andere METC's primair zijn beoordeeld. *** Verplicht gesteld door de redacties van de betere medische tijdschriften.

4.3 Samenwerking Samenwerking is in onderzoek essentieel. In het meest innovatieve onderzoek komt de expertise van verschillende richtingen bij elkaar. Onderzoek dat tot stand is gekomen in samenwerking met interne, nationale of internationale partners heeft gemiddeld genomen een hogere kwaliteit. Mede daarom gaan onderzoekers niet alleen op individuele basis samenwerking aan, maar werkt het Erasmus MC ook actief aan de opbouw van strategische partnerships. Medical Delta Medical Delta is het consortium op het gebied van life sciences en medische technologie in de LDE-driehoek (Leiden, Delft, Erasmus) en bundelt kennis met de kracht en invloed van het bedrijfsleven en de overheid. Samen ontwikkelen en implementeren de Medical Delta-partners nieuwe geneesmiddelen, behandelingen of technieken waarmee zij zich richten op de oplossing van de gezondheidsvraagstukken van morgen. Waar het gaat om het (ook in Europees perspectief) belangrijke veld Healthy Aging heeft Medical Delta in 2012 een belangrijke stap gezet door het programma VITALITY op te zetten. Het is gericht op het verkrijgen en behouden van vitaliteit (fysiek en mentaal) tot op hoge leeftijd. VITALITY draait om de ervaren problemen en mogelijke oplossingen op het gebied van wonen, werken, relaties en leefomgeving. Doel van VITALITY is het inspireren van ouderen om zo de kwaliteit van leven te verbeteren. Medical Delta speelt een actieve rol in de topsectoren Life Sciences & Health en High Tech Systemen & Materialen. In 2013 wordt vanuit het bestaande Europese Medical Delta Consortium verder gebouwd aan internationale allianties die een sterke positie hebben bij toekomstige aanvragen in het kader van belangrijke EU-programma‟s. In 2012 zijn het Erasmus MC en de TU Delft de bacheloropleiding nanobiologie gestart (zie pagina 97). In de komende jaren zal hier een doorstroom-master aan worden toegevoegd. Het onderwijspalet van het Erasmus MC wordt verder uitgebreid met de Medical Delta-partners middels de ontwikkeling van een bacheloropleiding klinische technologie. De start van deze opleiding staat gepland voor 2014.

86


Internationalisering In de afgelopen jaren heeft het Erasmus MC sterk geïnvesteerd in de samenwerking met partnerinstellingen in enkele focuslanden, waarbij China het belangrijkste is. Vanaf 2012 worden de resultaten van deze investeringen steeds zichtbaarder. Voor het eerst verwelkomde het Erasmus MC een groep Chinese exchange studenten (tien studenten en drie begeleiders) in Rotterdam. Ook leidt de samenwerking met Chinese partners steeds meer tot gezamenlijke wetenschappelijke artikelen. Zo steeg het aantal copublicaties met Chinese partners van minder dan tien publicaties in 2005 tot meer dan tweehonderd in 2012. Nadat het Erasmus MC in 2011 een officiële samenwerking aanging met enkele Thaise universiteiten, is het in 2012 gelukt om met de Thai Research Fund afspraken te maken, waarbij dit fonds beurzen beschikbaar stelt. Met deze beurzen kunnen Thaise studenten in Nederland onderzoek verrichten in het kader van een master of science-opleiding of een promotietraject. Hiermee wordt de Nederlands-Thaise samenwerking ondersteund. In India heeft het Erasmus MC als vervolg op eerder gestarte samenwerking met Indiase partners het eerste ouderencohort in India opgezet. Het Indiase Ministry of Science & Technology steunt dit initiatief, en investeert ruim twee miljoen euro in dit project voor de aanschaf van apparatuur voor deze studie in India. In het streven van het Erasmus MC om ook geneeskundige vervolgopleidingen van een meer internationaal karakter te voorzien, is begonnen met een pilotonderzoek om senior residents uit Oman een klinisch fellowship binnen vijf specialismen aan te bieden. De internationale activiteiten van het Erasmus MC leven ook binnen de organisatie steeds meer. Zo is het International Office in 2012 een serie van maandelijkse, themagebonden bijeenkomsten gestart, bijvoorbeeld over bepaalde landen of specifieke samenwerkingsverbanden. Het doel is om collega‟s te informeren over trends en mogelijkheden van internationale samenwerking. Recente onderwerpen waren onder meer Brazilië, Italië, het nieuwe Europese kaderprogramma Horizon 2020 (zie pagina 85) en Medical Delta (zie pagina 86). De opkomst was meestal tussen de veertig en zestig personen. In 2013 bouwt het Erasmus MC ook de mogelijkheden van strategische allianties in Brazilië verder uit. Erasmus MC-vertegenwoordigers namen in de delegatie van de Erasmus Universiteit (EUR) deel aan de Nederlandse handelsmissie naar Brazilië in 2012. De EUR heeft partnerschappen gesloten met de subsidieverstrekker van de regio São Paulo en met de universiteit daar. Goede condities met instituten en subsidieverstrekkers zijn van groot belang voor onderzoekers wanneer zij samenwerking met Braziliaanse partners aangaan. Aanvullende subsidies kunnen samenwerking verder stimuleren. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In het project Internationalisering van het O&O Beleidsprogramma Koers

Niet behaald

Verkennende gesprekken zijn gevoerd. De internationale ervaring die bij onderzoeksschool Nihes aanwezig is, zal als vliegwiel dienen om de

„013 wordt dienstverlening voor onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg op het gebied van

ondersteuning met een naar buiten gerichte blik te organiseren. De sector Graduate School/Internationalisering (team International

internationalisering ontwikkeld en gebundeld in nauwe samenwerking met de thema‟s

Office) is gestart met de implementatie van de producten- en dienstencatalogus en met de servicepaden inkomende en uitgaande

87


en de Service Organisaties. De

internationale medewerker (dienstverlening voor

doelstelling internationalisering kent de volgende elementen:  Per 1 juni 2012 is een

alle thema‟s). Daarnaast is een begin gemaakt met het instellen van „field coördinatoren‟. Met het vormen van deze inhoudelijke netwerken wil het

dienstencatalogus beschikbaar die de behoeften van de thema‟s op dit terrein dekt;  Per 1 september 2012 zijn de aard en omvang van de bijdragen vanuit thema‟s en SO en SO Kennis aan het project Internationalisering

Erasmus MC zichtbaar maken welke ontwikkelingen er zijn in een land of regio. Het Erasmus MC treedt door het delen van kennis en ervaringen eenduidiger naar buiten. De positionering van het Erasmus MC wordt hiermee strakker georganiseerd; de bundeling van kennis, ondersteuning en facilitering geeft synergiewinst. De samenwerking met de EUR is intensief. Het organiseren van themamaanden

vastgesteld;  Per 1 oktober 2012 is een voorstel beschikbaar voor de

gecombineerd met Culture Café, aanhaken bij dit netwerk door subsidie-experts van de afdelingen en het Engelstalige intranet zijn onderhanden

borging van het project in de staande organisatie.

werk. Voor de research masters en de PhDopleidingen geldt dat in de loop van 2013 het opleidingsaanbod ook modulair via internet wordt ontsloten. Er wordt bottom-up gewerkt aan een integrale beleidsnotitie Internationalisering. De samenvatting van deze notitie wordt in Koers18 opgenomen. Het servicepad inkomende- en uitgaande student kan worden geïmplementeerd. Conclusie: de uitvoering van het project verloopt goed, maar er is vertraging in de uitvoering opgetreden. Hierdoor zijn de data van de subdoelstellingen niet gerealiseerd.

Parelsnoer en Erasmus MC-brede biobank Het Erasmus MC participeert sinds de oprichting in 2007 in het Parelsnoer Instituut. Dit instituut realiseert een unieke samenwerking tussen de acht universitair medische centra en verzamelt op interuniversitair niveau klinische data en biomaterialen. Door het bundelen van deze gegevens en materialen kan de wetenschap zich ontwikkelen, wordt de patiënt beter behandeld en kan productontwikkeling plaatsvinden. In 2012 hebben de bestaande parels hun verzamelingen uitgebreid en worden de eerste wetenschappelijke onderzoeken op het verzamelde materiaal uitgevoerd. Ook zijn enkele nieuwe parels aangesloten bij het Parelsnoer Instituut. Hiervan coördineert het Erasmus MC twee parels: ischemische hartziekten en urogenitale tumoren. In 2012 is de in het Erasmus MC aanwezige expertise, onder andere uit het Parelsnoer Instituut, bij elkaar gebracht voor de opzet voor een gezamenlijke infrastructuur voor de opslag van biomaterialen. Dit moet in 2013 verder vorm krijgen in een Erasmus MC-brede biobank, waar veel onderzoeksgroepen in het Erasmus MC gebruik van zullen maken.

88


4.4 Maatschappelijk verantwoord 4.4.1

Dierproeven Het gebruik van proefdieren schept een ethisch dilemma dat iedereen aangaat. Het Erasmus MC neemt daarin zijn verantwoordelijkheid, niet alleen voor het verantwoord gebruik van dieren, maar ook voor een grotere betrokkenheid van de samenleving. Er wordt altijd gestreefd naar verbetering van de gezondheid van de mens, niet alleen door het ontwikkelen van steeds betere behandelmethoden, maar ook door verbetering van diagnostiek en door het beter voorkomen van ziekten. Dierproeven waren onmisbaar voor de medische vooruitgang in het verleden en zijn dat nog steeds in de voorzienbare toekomst. Er is dan ook strenge wetgeving die het dierexperimenteel onderzoek onder strikte voorwaarden mogelijk maakt. Net als in voorgaande jaren heeft het Erasmus MC in 2012 de brochure „Dierproeven verantwoord‟ uitgebracht. In dit boekje wordt het gebruik van proefdieren toegelicht voor een breed publiek. In 2012 is vooral aandacht gegeven aan kankeronderzoek.

4.4.2

Brochure maatschappelijke impact van onderzoek In de brochure „Betere zorg dankzij topwetenschap‟ worden acht voorbeelden gepresenteerd, waarin Erasmus MC-onderzoekers met hun wetenschappelijk werk bijdragen aan verbeteringen in de maatschappij. Zo wordt beschreven hoe onderzoekers hebben aangetoond dat warmte helpt bij het bestrijden van tumoren, hoe artsen middels een in het Erasmus MC ontwikkelde serious game worden voorbereid op het werken op de spoedeisende hulp en hoe babysterfte middels een gezamenlijke aanpak omlaag wordt gebracht.

4.4.3

Bevolkingsonderzoeken Generation R Generation R onderzoekt de groei, ontwikkeling en gezondheid van tienduizend opgroeiende kinderen in Rotterdam. Deze kinderen, allemaal geboren tussen 2002 en 2006, worden vanaf de vroege zwangerschap tot jongvolwassenheid gevolgd. Centraal staat de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet of minder. Door factoren te onderzoeken die deze ontwikkeling kunnen bevorderen, levert Generation R een belangrijke bijdrage aan de gezondheid en de zorg voor alle kinderen en hun ouders in Nederland. ERGO Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO), in het buitenland bekend als The Rotterdam Study, is een langlopend onderzoek onder tienduizend 45-plussers in de Rotterdamse wijk Ommoord. ERGO onderzoekt gezondheidsproblemen die op oudere leeftijd veel voorkomen, zoals hart- en vaatziekten, botontkalking, gewrichtsslijtage, dementie, ziekte van Parkinson, psychiatrische aandoeningen zoals angst en depressie, epilepsie en oogziekten. ERGO heeft nationaal en internationaal naam gemaakt als een studie die belangrijke nieuwe kennis oplevert. ERGO levert een bijdrage aan een samenleving waarin mensen gezond ouder kunnen worden. Geriatrisch Netwerk Rotterdam en Omgeving Het netwerk GENERO (Geriatrisch Netwerk Zuidwest-Nederland) richt zich op het verbeteren van zorg en welzijn voor kwetsbare ouderen. Het netwerk valt geografisch samen met de onderwijs & opleidingsregio (OOR) van het Erasmus MC. Dit onderzoek is mede tot stand gekomen met de steun van het Nationaal Programma Ouderenzorg.

89


Proefbevolkingsonderzoek darmkanker Het Erasmus MC leidt samen met de screeningsorganisatie ZuidWest Nederland sinds 2006 het proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. Dit is mede aanleiding tot de implementatie van een landelijk bevolkingsonderzoek darmkanker in september 2013. Onderzoek naar longkanker Sterfte als gevolg van longkanker naar beneden brengen is het hoofddoel van NELSON, voluit: Nederlands Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek. Er doen bijna 16.000 mensen aan mee tussen de 50 en 75 jaar. Zij hebben in elk geval een 25 tot 30 jaren durende rookhistorie van minstens 10 tot 15 sigaretten per dag. De deelnemers mogen niet langer dan tien jaar geleden met roken zijn gestopt. Het Erasmus MC leidt het onderzoek. 4.4.4

Wetenschapscommunicatie Om de relatie tussen wetenschappelijk onderzoek en samenleving te bevorderen organiseert het Erasmus MC verschillende activiteiten op het gebied van wetenschapscommunicatie. Deze zijn gericht op een breed, geïnteresseerd publiek en specifieke doelgroepen. Enkele voorbeelden:  Lof der Geneeskunst - Op vrijdag 5 oktober 2012 vond de Erasmus MC-publiekslezing voor de zevende maal plaats. Het thema van Lof der Geneeskunst was ditmaal „Onze biologische klok‟. Sprekers waren prof. Bert van der Horst (Erasmus MC) en prof. Till Roenneberg (LudwigMaximilians-Universität München). Zij zijn wetenschappelijk onderzoekers in de chronobiologie, dat de principes en werking van de biologische klok bestudeert. De lezing was ook live via internet te volgen. Tot aan de volgende editie van Lof der Geneeskunst is de editie van 2012 terug te kijken.  Discovery Festival Rotterdam – Zo‟n duizend mensen bezochten in de nacht van 28 op 29 september 2012 de eerste editie van het Discovery Festival Rotterdam in het Erasmus MC. Tijdens dit festival konden bezoekers experimenteren, paneldiscussies bijwonen en tentoonstellingen bezoeken.  Wetenschapsmanifestaties - Met Natuurhistorisch Museum Rotterdam en andere culturele instellingen organiseert het Erasmus MC publieksevenementen om wetenschappelijk onderzoek dichter bij publiek te brengen. Dit gebeurt in de vorm van bijvoorbeeld tentoonstellingen, lezingen, rondleidingen, computergames. Zo heeft het Erasmus MC samen met de gemeente Rotterdam de wetenschapsmanifestatie Het Familiealbum georganiseerd. Het Familiealbum had als centrale thema's: gezond opgroeien, leven en ouder worden in de grote stad. De manifestatie liep van september 2011 tot augustus 2012. Voorbeelden uit een verder verleden zijn Mensbeeld, CSI Rotterdam, Prikkels: Pijn & Pret, H5N1.  Wetenschapscafé - Maandelijkse lezing door een wetenschapper in Bibliotheekcafé DikT voor een algemeen geïnteresseerd publiek.

4.4.5

Kennisvalorisatie Kennisvalorisatie is het proces van waardecreatie uit kennis, door kennis geschikt en/of beschikbaar te maken voor economische en/of maatschappelijke benutting en te vertalen naar nieuwe/verbeterde producten, diensten, processen en nieuwe bedrijvigheid. Het is daarbij expliciet niet het hoofddoel om hieruit winst te genereren: eventuele winst is een welkome bijvangst, maar de primaire taak is maatschappelijke benutting. De medisch-wetenschappelijke kennis die binnen het Erasmus MC wordt ontwikkeld en de daaruit voortvloeiende vindingen zijn van grote maatschappelijke (en soms ook economische) waarde. Omdat

90


kennisvalorisatie een van de kerntaken is van kennisinstellingen, ziet het Erasmus MC het valoriseren van diezelfde medisch-wetenschappelijke kennis als een belangrijke opportuniteit en bron van grote mogelijkheden. Om dit doel te realiseren werkt het Erasmus MC intensief samen met onderzoekers en met het bedrijfsleven als de derde partij die uiteindelijk de resulterende producten op de markt gaat brengen. Indien relevant, worden uitvindingen geoctrooieerd. Onderhandelingen met ondernemingen en het vastleggen van afspraken in solide contracten is hierbij essentieel. Indien noodzakelijk wordt een nieuwe onderneming opgericht en ondersteund, onder meer door faciliteiten te bieden in de Erasmus MC Incubator. De Incubator biedt ruimte aan jonge, startende bedrijven die verbonden zijn aan het Erasmus MC en helpt deze bedrijven in hun incubatieperiode zo snel mogelijk door te groeien. De starters kunnen in de Incubator state-of-the-art laboratorium- en kantoorruimte huren en profiteren van Incubator-evenementen en -netwerken. Tevens kunnen zij aanspraak maken op een vergoeding van extern advies tot een bedrag van 15.000 euro. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan het inhoudelijk toetsen van overeenkomsten waarin toekomstig te ontwikkelen intellectueel eigendom een rol speelt, zoals consortiumovereenkomsten en sponsored (pre)clinical onderzoeksovereenkomsten. Resultaten 2012 Incubator II/Science Tower en EFRO-subsidie In samenwerking met het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling (EFRO) en de gemeente Rotterdam is in oktober 2012 de Erasmus MC Incubator geopend, op de achttiende verdieping van de Rotterdam Science Tower aan het Marconiplein. Deze „Incubator II‟ is het vervolgtraject op de Incubator die oorspronkelijk gevestigd was in het faculteitsgebouw van het Erasmus MC. Door ruimtegebrek, verbouwingen en gebleken succes moest worden omgezien naar ruimere behuizing. De Erasmus MC Incubator was eind 2012 zo goed als volledig verhuurd. De Rotterdam Science Tower is een innovatief vastgoedproject van het Fortress, gemeente Rotterdam en het Erasmus MC en biedt in totaal twintig verdiepingen lab-, kantoor- en onderwijsruimtes aan, specifiek gericht op ondernemende (Life Science) bedrijven en opleidingen. Naast de Erasmus MC Incubator zijn ook gevestigd in de Science Tower: Viroclinics Biosciences (een Erasmus MC spin-off bedrijf), Bird Engineering, ROC Zadkine en de Startup Campus. Licenties Het in 2009 ingezette beleid van het Erasmus MC om meer licenties af te sluiten heeft resultaat opgeleverd. In 2011 zijn veertien licenties afgesloten en ondanks het financieel ongunstige klimaat kon in 2012 zelfs een beter resultaat worden geboekt (vijftien licenties). Licentie-inkomsten De opbrengsten uit licenties zoals geregistreerd en verdeeld onder afdelingen, centraal en uitvinders bedroeg in 2012 circa 2,8 miljoen euro. Dat is vergelijkbaar met de inkomsten in de voorgaande twee jaren. Daarbij moet worden opgemerkt dat in de biomedische sector de aanlooptijd voor licentie-inkomsten (de tijd tussen het afsluiten van het contract en het moment waarop daadwerkelijk productverkoop of andere winstgevende momenten) vaak erg lang is: zeven tot tien jaar. De genoemde inkomsten zijn dus inkomsten uit eerder afgesloten licenties.

91


Overige financiële resultaten 



Gedurende de periode 2008-2011 ontving het Erasmus MC een subsidie van 5 miljoen euro van Economische Zaken in het kader van het programma Stimulering Kennis Exploitatie (SKE), bedoeld om startende bedrijven te stimuleren. Met deze subsidie zijn 49 octrooiaanvragen ingediend, zijn twintig starters geholpen met een lening en opstartactiviteiten en zijn 31 licentieovereenkomsten afgesloten. De eindrapportage van dit programma is in 2012 afgerond. Tevens zijn de WBSO-aanvragen (Wet Bevordering Speur- en Ontwikkelingswerk, een regeling die loonkosten verlaagt voor ondernemingen die research & development verrichten) voor het gehele Erasmus MC verzorgd. Dit heeft bijna één miljoen euro opgeleverd.

Spin-off bedrijven In 2012 zijn vijf ondernemingen opgericht die een directe relatie hebben met technologie afkomstig uit het Erasmus MC (in 2011 was dat slechts één bedrijf). Alle spin-offs worden geleid door externe managers en de meeste hebben een redelijke financiële basis weten te creëren met publieke en/of private investeringen. Het blijft overigens buitengewoon moeizaam financiële en industriële partijen te interesseren om te investeren in technostarters. In 2012 zijn geen exits geweest van spin-offs waarin de Erasmus MC Holding BV aandelen heeft. Octrooiportefeuille Gedurende 2012 zijn dertien nieuwe octrooiaanvragen ingediend. Het totaal aantal octrooien en lopende octrooiaanvragen bedraagt 164. Zorginnovatie In 2012 is een supportprogramma ontwikkeld voor de valorisatie van zorginnovaties. Zorginnovaties staan vaak los van wetenschappelijke vernieuwingen of vindingen, en kunnen met of zonder marktpartijen verder worden ontwikkeld tot praktische toepassingen. Zorginnovaties kunnen binnen het Erasmus MC of in andere ziekenhuizen leiden tot kostenbesparingen. Een aantal voorbeelden:  Binnen de afdeling KNO is een verrichtingenapplicatie ontwikkeld, waarmee artsen op eenvoudige wijze hun verrichtingen makkelijker en completer kunnen registreren. Complete registratie leidt tot 

betere kwaliteit. De afdeling Kennistransfer heeft (samen met de zorgaanbieders Laurens en Rijndam, gemeente Rotterdam) een onderzoek gedaan naar de behoefte van het oprichten van een zorghotel op het voormalige parkeerterrein aan de Coolhaven. Het onderzoek houdt rekening met de gewenste vermindering van ligduur in het vernieuwde ziekenhuis (noodzakelijk voor het op peil houden van de klinische productie) en de wijzigingen in de AWBZ die juist zou kunnen leiden tot langere verpleegduur na ingrepen. Een zorghotel kan een goede rol spelen voor herstel tussen de klinische opname en de terugkeer naar huis. In 2013 gaan artsen op basis van het onderzoek na of een zorghotel voor de gedefinieerde patiëntengroepen een meerwaarde heeft.





Ligduurreductie speelt ook een rol in een project over thuismonitoring bij verschillende patiëntengroepen. Een voorbeeld: zwangere vrouwen die tijdens hun zwangerschap langdurig moeten worden opgenomen om de foetus te kunnen monitoren. Gekeken wordt of het mogelijk is deze vrouwen thuis te monitoren met een echo. In 2012 is de ondersteuning van meer technologisch gedreven zorginnovaties gecontinueerd. Een

92


voorbeeld is de Slimmer Zwanger-applicatie en een game voor training voor artsen op de spoedeisende hulp, die in een spin-off bedrijf (ABCDE-Sim BV) verder wordt ontwikkeld. Regionale samenwerking De afdeling Kennistransfer werkt in Medical Delta-verband actief samen met de andere „technology transfer offices‟ (Delft en Leiden) om een gezamenlijk valorisatiebeleid te ontwikkelen. Daarnaast onderzoekt een werkgroep, onder leiding van het Erasmus MC, in het kader van het Valorisatieprogramma Rotterdam (thema Medisch, Zorg en Welzijn) op welke wijze de kennis- en zorginstellingen samen met de gemeente Rotterdam en GENERO (netwerk ouderenzorg Zuidwest-Nederland, zie pagina 89) adequaat kunnen reageren op de vraagstukken die voortkomen uit veranderingen in de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning). Vanaf 2014 krijgt de gemeente de verantwoordelijkheid voor patiënten met zorgzwaarte 1-4. Deze mensen worden nu vaak opgenomen in een verpleeg- dan wel verzorgingshuis. Het is de bedoeling de zorg voor deze patiënten in de eigen woning en buurt te organiseren. De werkgroep brengt in 2013 een offerte uit aan de gemeente voor het ontwikkelen van een toolbox met interventies en wetenschappelijke evaluatiemethodieken om deze verandering tot stand te brengen. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan de inzet van langdurig werklozen en van studenten door bijvoorbeeld het oprichten van leerunits in de wijk. Visitatie Medio mei heeft een internationale expertcommissie van Netherlands Genomics Initiative, op verzoek van het Erasmus MC, het beleid, de praktische uitvoering en de resultaten op het gebied van kennisvalorisatie van het Erasmus MC beoordeeld. De commissie oordeelde positief, maar had wel een aantal aanbevelingen waarop in de loop van 2013 actie wordt ondernomen: 1. Kennisvalorisatie moet een integraal onderdeel worden van de missie en de strategische plannen 2. 3.

van het Erasmus MC. Implementeer een proof of concept-fonds voor validatie van uitvindingen in een vroeg stadium. Breng alle activiteiten die gerelateerd zijn aan het binnenhalen, onderhandelen, managen en afsluiten van gesponsorde researchcontracten (die nu onder een grote mate van versnippering lijden) onder één dak binnen de afdeling Kennistransfer: het Technology Transfer Office (TTO).

Marktonderzoek Samen met het TTO van Medical Research Council in het Verenigd Koninkrijk en German Cancer Center is het initiatief genomen om een onderzoek te houden naar financiële licentietermen bij Europese academische instellingen. De resultaten zijn in 2012 verwerkt. Daaruit bleek dat de licentievoorwaarden van het Erasmus MC conform zijn met het gemiddelde in Europa. In 2013 wordt een tweede survey gehouden. Communicatie In 2012 heeft de afdeling haar eerste Annual Report uitgegeven. In de eerste uitgave is ingegaan op de verschillende werkzaamheden van de afdeling in relatie tot de doelstellingen van het Erasmus MC. Vooruitblik 2013 Specifieke doelen voor 2013:   

verankering van kennisvalorisatie als maatschappelijke taak in Koers18; voorbereiden van voorstel voor proof of concept; implementeren van Industrial Liaison functionaris, die een proactieve samenwerkingsrelatie kan



opbouwen met de industrie voor biofarmacie en medische apparatuur; marketing:

93


o o

minimaal zes in-house presentaties over kennisvalorisatie; website vernieuwen;

o

Service Portal op het Erasmus MC-intranet uitbreiden met diensten.

94


5 Onderwijs en opleiding 5.1 Kwaliteit Kwaliteitszorg onderwijs In 2012 is een start gemaakt met invoering van het medio 2011 vastgestelde kwaliteitsbeleidsplan voor het onderwijs. Inmiddels is de Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) geïmplementeerd voor het gehele themaonderwijs. Bijzondere aandacht ging in 2012 uit naar Check: zijn de gewenste verbeteringen aan het onderwijs ook daadwerkelijk uitgevoerd bij de start van het thema? Ook wordt gewerkt aan implementatie van de PDCA-cyclus voor het zogenaamde lijnonderwijs van de opleiding geneeskunde en aan een plan van aanpak voor implementatie van de PDCA-cyclus bij de Research Masters. Daarnaast is mede op basis van de aanbevelingen van de visitatiecommissie nog in collegejaar 2012-2013 gestart met de evaluatie van individuele docenten tijdens specifieke onderwijsmomenten. Deze onderwijsmomenten worden geselecteerd op basis van de thema-evaluaties. Met name die onderwijsvormen worden daarvoor geselecteerd, waarbij studenten een aanzienlijk (positief of negatief) verschil constateren in de onderlinge docentkwaliteit. Visitatie en instellingtoets kwaliteitszorg 2012 stond in het teken van de visitatie van de bachelor- en masteropleiding geneeskunde en de instellingstoets kwaliteitszorg uitgevoerd voor de gehele Erasmus Universiteit. Zowel de bachelor- als masteropleiding geneeskunde is geaccrediteerd. Het beoordelingsrapport van het visitatiepanel geeft op belangrijke onderdelen van de beide opleidingen blijk van grote waardering en lof. Het rapport van het visitatiepanel bevat ook een aantal adviezen en suggesties voor maatregelen ter verbetering, zoals:  het faciliteren van de internationalisering om de drempel te verlagen voor studenten om een deel van    

de opleiding in het buitenland te volgen; het verbeteren van de kwaliteit van het kleinschalig vaardighedenonderwijs; verbetering van rendementen en verkorten van de studieduur van de opleiding; de aandacht voor de beheersing van de kerndisciplines die niet expliciet als vak aan bod komen, maar zijn verdeeld over de thema's; het gebruik van het e-portfolio voor de longitudinale beoordeling van professioneel gedrag van de bachelorstudenten en van het feedbackzakboekje voor masterstudenten.

Het doel van de instellingstoets kwaliteitszorg is vaststellen of het bestuur van de instelling, in dit geval het bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam, vanuit zijn visie op de kwaliteit van het onderwijs een doeltreffend systeem van kwaliteitszorg hanteert waarmee het de kwaliteit van de aangeboden opleidingen kan garanderen. De Erasmus Universiteit heeft hiervoor een voldoende met voorwaarden gekregen. Dat betekent dat de visitatiecommissie de locatie in september 2013 opnieuw bezoekt om vast te kunnen stellen of de Erasmus Universiteit dan volledig voldoet aan de gestelde voorwaarden. De voorbereidingen voor dit locatiebezoek bestaan onder andere uit het vertalen van de voorwaarden naar beleid binnen de Erasmus Universiteit en het schrijven van de kritische zelfreflectie. De voorwaarden hebben betrekking op:

95




het beter laten aansluiten van de visie van de instelling met betrekking tot de kwaliteit van het onderwijs op het decentrale karakter van de instelling;



expliciteren van systematisch beleid voor kwaliteitsverbetering in het bijzonder de verankering van onderzoek van onderwijs, internationalisering en multidiversiteit; inzichtelijk maken hoe instellingsbreed resultaten effectief worden gemeten en geëvalueerd.



Daarnaast zijn er vier tussentijdse opleidingsevaluaties (interne visitatie academisch onderwijs) uitgevoerd bij de Research Masters. Deze evaluaties worden samengevoegd en er komt een gemeenschappelijk plan van aanpak voor verbetering van de betrokken Research Masters. Voor de medische vervolgopleidingen zijn er bij de volgende specialismen interne visitaties uitgevoerd ter voorbereiding op het aanvragen van heraccreditatie: Radiologie, MDL, KNO, Urologie, Heelkunde, Anesthesiologie en Cardiologie. Zowel de gevisiteerde opleiders als de visitatoren zijn enthousiast en tevreden over de visitatieprocedure zoals deze is vastgesteld door de centrale opleidingscommissie. De visitatierapporten bevatten waardevolle aanwijzingen en bieden de opleiders de mogelijkheid zich goed voor te bereiden op de hernieuwde erkenningsaanvraag. Uitkomsten visitatie en onderwijsvisie In 2011 is de visie 'Dokter zijn in 2020' vastgesteld. Deze visie vormt, samen met de uitkomsten van de visitatieronde geneeskunde, de basis voor de update van het huidige curriculum. In oktober 2012 zijn er vanuit het leiderschapsprogramma speciale docentdagen georganiseerd waar uitvoerig is gesproken over de onderwijsvisie en de resultaten van de visitatie. Er zijn diverse multiprofessionele werkgroepen benoemd. De werkgroepen concentreren zich op onderwerpen die, deels ook naar aanleiding van de visitatie, de kern van de herziening zijn: professionele leerlijn en feedback, cultuur, multidisciplinair (samenwerken), didactiek, versterken van het merk, coschappen, toetsing, academische vorming. In februari/maart 2013 starten de werkgroepen met het schrijven van een projectopdracht waarin de doelstellingen per onderwerp concreet worden gemaakt. Deze projectopdrachten vormen op hun beurt de basis voor de meerjarenbeleidsprogramma's die opgezet moeten worden om het curriculum te realiseren. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

In 2012 is, conform de door de

Behaald

Het vastgestelde beleid wordt gefaseerd

decaan en Gezamenlijke Vergadering goedgekeurde nota Kwaliteitszorg Onderwijs

geïmplementeerd in de bachelor- en masteropleiding geneeskunde en voor het themaen lijnonderwijs en de klinische fase.

Geneeskunde, bij alle 23 thema‟s van het geneeskundecurriculum ErasmusArts de nieuwe systematiek van kwaliteitszorg toegepast (conform de Demingcyclus). Tevredenheid opleiding geneeskunde In juli 2012 publiceerde QS, een Brits onderzoeksbedrijf gespecialiseerd in onderwijs, een overzicht van de beste academische instituten ter wereld om geneeskunde te studeren. Het Erasmus MC behoort volgens de

96


ranking tot de mondiale top (39e positie), de hoogste score van alle Nederlandse opleidingsinstituten. LUMC, UMC Utrecht, VUmc, AMC en MUMC+ eindigen ex aequo op plaats 51. In de Elsevier-enquête 'De Beste Studies', editie 2011, die in 2012 verscheen, scoort de Rotterdamse opleiding geneeskunde ditmaal wisselend. De studenten zijn opvallend ontevreden over de faciliteiten in Rotterdam. Hun waardering hiervoor zal mogelijk stijgen met de komst van het Onderwijscentrum (zie pagina 135). Het geboden bacheloronderwijs kent wel een hoog percentage tevreden en zeer tevreden studenten. De docenten scoren bij de bachelors gemiddeld, maar het onderwijs wordt significant hoger gewaardeerd. Toetsing, communicatie en organisatie wijken niet af van de gemiddelde score. De geënquêteerde hoogleraren plaatsen de bachelor geneeskunde van het Erasmus MC op de tweede plaats, na die van Utrecht. De professoren zijn vooral te spreken over de wetenschappelijke publicaties en het masterprogramma.

5.2 Samenwerking Voor de medische vervolgopleidingen werkt het Erasmus MC nauw samen met de omliggende ziekenhuizen in de opleidings & onderwijsregio (OOR) Zuidwest-Nederland. De OOR Zuidwest-Nederland loopt van Tilburg, Breda en Zeeland via Rotterdam naar Delft en is een van de twee grootste onderwijs & opleidingsregio's van Nederland. De totale patiëntenadherentie bedraagt 19 procent. Het Erasmus MC heeft in het kader van de klinische fase van de masteropleiding geneeskunde affiliatieovereenkomsten met twintig ziekenhuizen en elf GGD-instellingen, samen vormen zij de ErasmusArts-regio. Daarnaast zijn meer dan tweehonderd huisartsen in deze regio betrokken bij het verzorgen van het coassistentschap huisartsgeneeskunde. Nanobiologie In september 2012 is de joint degree bacheloropleiding nanobiologie gestart. Deze opleiding is een samenwerking tussen Erasmus MC/Erasmus Universiteit en de TU Delft. Nanobiologie is een onderzoeksveld op het grensvlak van natuurkunde, biologie en geneeskundig onderzoek. 75 studenten meldden zich voor deze opleiding aan. De studenten volgen vakken in zowel Delft als Rotterdam. De opleiding biedt aansluiting op vele masteropleidingen, met carrièreperspectieven in onderzoeksfuncties op academisch vlak en in medische instellingen.

5.3 Maatschappelijk verantwoord Basis- en middelbare scholieren Het Erasmus MC heeft een aantal initiatieven in het leven geroepen voor basis- en middelbare scholieren:  Junior Science Programme heeft wetenschappelijke workshops gegeven voor getalenteerde vwo‟ers van scholen uit de regio door onderzoekers van het Erasmus MC, met als primair doel deze jongeren te interesseren voor een wetenschappelijke carrière.  Junior Med School is een voorbereidingsprogramma op de studie geneeskunde van het Erasmus MC. Het is bedoeld voor leerlingen van vwo 5 en 6.  Het Erasmus MC participeert in het wetenschapsknooppunt van de Erasmus Universiteit Rotterdam voor wetenschapseducatie aan basisscholen.  Onderzoeksafdelingen van het Erasmus MC participeren in de Weekend School, waarbij leerlingen van basisscholen uit achterstandwijken worden uitgenodigd in de praktijk kennis te maken met diverse beroepen.

97


Honours class De Honours class is bedoeld voor ambitieuze en talentvolle bachelorstudenten geneeskunde. Het programma stelt hen in staat kennis te maken met het snijvlak tussen geneeskunde, wetenschap en maatschappij. Geselecteerde studenten volgen de Honours class in de tweede helft van het eerste jaar en het gehele tweede jaar. Ieder halfjaar wordt een nieuw onderwerp behandeld. In 2012 deden twintig studenten mee aan de Honours class.

98


6 Organisatie 6.1 Personeel 6.1.1

Personeelsbeleid Het Erasmus MC heeft de afgelopen jaren de besturingsfilosofie en organisatie-inrichting ingrijpend veranderd (zie pagina 7). De P&O-adviseurs binnen de thema‟s richten zich op directe ondersteuning en advisering aan leidinggevenden en medewerkers. Op concernniveau worden, in samenspraak met de thema‟s en de Service Organisaties, de organisatiekaders opgesteld, die in de thema‟s verder worden doorvertaald. 2012 stond voor de HR-medewerkers voor een groot deel in het teken van de reorganisatie. Personeelsbeleid wordt binnen de zogenaamde driehoek van thema‟s, SO‟s en SB&V vormgegeven, wat naar verwachting zal leiden tot groter draagvlak en betere interne afstemming. Met name de tweede helft van het jaar stond ook in het teken van besparingen. Op personeelsgebied betekende dit concreet een externe vacaturestop voor de niet-patiëntgebonden functies. Daarnaast is het aandeel extern ingehuurde medewerkers zoveel mogelijk teruggebracht. De belangrijkste aandachtsgebieden op het gebied van personeelsbeleid zijn weergegeven in de HRM-visie uit 2009, gebaseerd op Koers „013. In 2012 is in het bijzonder aandacht besteed aan:  volwassen arbeidsrelatie (project Dialoog, 360-gradenfeedback, culturele diversiteit);  leiderschap (MD-programma);  vitaliteit (gezondheidsmanagement, arbocatalogus, verzuim). Meer over deze projecten verderop in dit hoofdstuk. Daarnaast heeft het Erasmus MC bijgedragen aan de landelijke discussie rondom de toekomst van de verplegende beroepen. In 2012 is eveneens een start gemaakt met het opstellen van nieuw personeelsbeleid met het oog op Koers18. Dit personeelsbeleid staat in het teken van goed werkgeverschap. Medewerkertevredenheid Het Erasmus MC laat om de twee jaar de tevredenheid van haar medewerkers meten en vergelijkt deze met andere ziekenhuizen. In 2013 staat dit onderzoek weer op de rol. Het onderzoek van 2011 geeft aan dat medewerkers tevreden zijn over de arbeidsomstandigheden en de aansturing door leidinggevenden. De opleidings- en doorgroeimogelijkheden binnen het Erasmus MC krijgen eveneens een positieve beoordeling. Medewerkers zijn ook tevreden met de vrijheid en zelfstandigheid in de functie-uitoefening. Ook komen uit het onderzoek aandachtspunten naar voren:   

de betrokkenheid bij de organisatie blijft achter bij de benchmark; medewerkers geven aan in mindere mate achter de doelstellingen van de organisatie te staan; medewerkers voelen zich minder gewaardeerd door de organisatie ten opzichte van de benchmark;



het geven van feedback kan beter.

Van de Erasmus MC-medewerkers ervaart 64,2 procent de werkdruk als goed. Hiermee scoort het Erasmus MC beter dan de benchmark ziekenhuizen (58,2 procent) en zelfs beter dan de top 3 uit de benchmark (61,6 procent). 33,6 procent van de Erasmus MC-medewerkers ervaart de werkdruk als te hoog tot veel te hoog

99


(benchmark: 39,1 procent). Bij de individuele scores op het gebied van werkdruk wijkt het Erasmus MC op drie punten positief af van de benchmark: „Voldoende tijd voor taken‟, „Tijd zelf kunnen indelen‟ en „Werk lichamelijk aankunnen‟. Op één punt scoort het Erasmus MC iets minder: „Werk emotioneel aankunnen‟. Vrouwen in wetenschappelijke topfuncties Het Erasmus MC heeft in juni 2009 het charter „Doorstroom vrouwen naar de top‟ ondertekend. Hieraan zijn concrete doelstellingen gekoppeld. Om deze te realiseren zijn diverse maatregelen genomen. In 2012 hebben wederom tien vrouwen het Female Career Development-programma gevolgd. Sinds de start in 2007 hebben negentig vrouwen deelgenomen aan het programma. Een groot deel is inmiddels doorgegroeid naar een hogere functie en acht deelnemers zijn benoemd tot hoogleraar. VENA, het netwerk voor vrouwelijke academici in het Erasmus MC, bestaat zes jaar en heeft vier bijeenkomsten georganiseerd en intervisiegroepen voor vrouwen. VENA heeft samen met de decaan in november 2012 een ambassadeursnetwerk opgericht dat bestaat uit mannen en vrouwen in de top van de organisatie. De leden van het netwerk zorgen ervoor dat de genderdiversiteit in de top van de organisatie wordt vergroot. Drie van de vier Erasmus MC-fellowships zijn toegewezen aan vrouwen. Percentage vrouwen in wetenschappelijke topfuncties (Bijzonder) hoogleraren

Universitair hoofddocenten

9%

22%

December 2007

12%

24%

December 2008

13%

27%

December 2009

12%

30%

December 2010

13%

32%

December 2011

13%

32%

December 2012

15%

33%

Januari 2007

Culturele diversiteit Het Erasmus MC werkt aan het thema culturele diversiteit. Het sluit aan bij de behoefte van het Erasmus MC om als groot internationaal bedrijf met een sterke maatschappelijke verantwoordelijkheid in verbinding te staan met de omgeving en constructief te werken aan gender- en culturele diversiteit. In samenwerking met het VUmc werkt het Erasmus MC aan een website waarmee medewerkers hun culturele en religieuze kennis kunnen vergroten. Onderwerpen zijn: interculturele communicatie, haal het meest uit je team en beleid en richtlijnen met betrekking tot culturele diversiteit. Ook is informatie te vinden over wereldreligies en culturen. De multiculturele feesten en vieringenkalender is in kleine oplage uitgedeeld. Een enquête is opgesteld en als pilot uitgezet bij studenten. Deze enquête is later mogelijk ook bij medewerkers uit te zetten. Beroepenhuis verpleegkundigen en verzorgenden In opdracht van het ministerie van VWS is de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) het project „V&V2020‟ gestart. In 2010 en 2011 is in kaart gebracht hoe verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden de zorg anno 2020 zien. De uitkomst was het opstellen van conceptberoepsprofielen. Deze profielen zijn voorgelegd aan brancheorganisaties, vakbonden, onderwijsorganisaties, ministeries, patiënten, artsen en paramedici. In 2012 heeft de NFU de UMC‟s

100


gevraagd een interne discussie te voeren over de voorgelegde plannen van V&VN en de resultaten hiervan te rapporteren. Aan de hand van de uitkomsten van de interne discussies binnen de UMC‟s wordt in 2013 gewerkt aan het op één lijn brengen van NFU, NvZ en de Brancheorganisaties Zorg om de minister van een duidelijk en gedragen advies te voorzien. Project Dialoog Het project Dialoog is het vervolg op het project Idealoog en richt zich op drie thema's:  coaching voor leidinggevenden;  

ontwikkeling in het jaargesprek; gezondheidsmanagement.

Naast deze thema's starten pilots die gaan over loopbaanontwikkeling, individueel roosteren en flexibiliteit/sturen op output. In maart zijn subsidieaanvragen ingediend bij Sociaal Fonds voor de KennisSector (SoFoKleS) voor de trainingen „Iedereen een jaargesprek‟, „Coaching voor leidinggevenden‟, „Leefstijlprogramma‟, „Flexibel roosteren met cafetariamodel‟, „Loopbaanoriëntatie PhD‟s‟ en „Persoonlijke effectiviteit‟. Begin mei werd bekend dat de maximale subsidie is toegekend: 694.000 euro. Vanaf 1 mei zijn projectplannen gemaakt voor de uitvoering en de implementatie binnen het Erasmus MC. 6.1.2

Opleiding en ontwikkeling van medewerkers Jaargesprek en beoordeling medisch specialisten en andere medewerkers Op grond van de CAO UMC dient met elke medewerker jaarlijks een jaargesprek te worden gevoerd. In dit gesprek wordt het voorgaande jaar geëvalueerd en worden afspraken gemaakt voor het komende jaar. In de CAO UMC staat een aantal onderwerpen dat in ieder geval in het jaargesprek aan de orde moet komen. Dit zijn onder andere het werkresultaat en het functioneren van de medewerker, de persoonlijke ontwikkeling van de medewerker en de wijze waarop de functie wordt ingevuld. De verslaglegging en vaststelling worden ondersteund door een digitale applicatie. In de richtlijn Beoordelingen is weergegeven wanneer een beoordeling in beginsel dient plaats te vinden. Deze richtlijn geldt voor alle medewerkers, inclusief medisch specialisten. Een beoordeling vindt plaats:  bij een aanstelling op grond van artikel 2.4.1 CAO UMC („bij wijze van proef‟), bij voorkeur twee doch tenminste eenmaal, uiterlijk acht maanden na indiensttreding. In geval van een verlenging van de proeftijd (artikel 2.4.1. lid 2 CAO UMC) nogmaals tenminste eenmaal, uiterlijk twintig maanden na indiensttreding;



in het geval het voornemen bestaat een periodieke salarisverhoging op grond van artikel 4.3.2 lid 3 CAO UMC niet toe te kennen; in geval het voornemen bestaat tot ontslag op grond van artikel 12.11 lid e CAO UMC;



andere gevallen waarin dit noodzakelijk dan wel wenselijk wordt geacht.



De beoordeling vindt plaats aan de hand van het beoordelingsformulier. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de functievervulling vooraf vastgestelde eisen, waarbij de opgedragen functietypering en het vastgestelde competentieprofiel het uitgangspunt zijn. Op het beoordelingsformulier worden de vastgestelde sterke en zwakke punten en de gemaakte afspraken zo concreet mogelijk vastgelegd (en met voorbeelden toegelicht), met daarbij één samenvattend oordeel en het advies van de beoordelaar(s) naar aanleiding van de beoordelingsresultaten. Een medewerker die wordt

101


beoordeeld, wordt voorafgaand aan de aanvang van de beoordelingsperiode geïnformeerd door de beoordelaar over periode, duur en criteria van de beoordeling, alsmede over andere relevante aspecten. Er kan gebruik gemaakt worden van een functie-informant of een medebeoordelaar. De medewerker tekent het beoordelingsformulier voor gezien. Indien de medewerker niet akkoord gaat met de beoordeling kan hij binnen vier weken na ontvangst van een afschrift van het beoordelingsformulier zijn bedenkingen schriftelijk en gemotiveerd naar voren brengen bij de naast hogere leidinggevende, die niet betrokken is geweest bij de opstelling van de beoordeling. Deze heroverweegt de beoordeling en onderzoekt de bedenkingen. Hij of zij stelt binnen acht weken na ontvangst van de bedenkingen de beoordeling (gewijzigd dan wel ongewijzigd) vast, voorzien van een nadere motivering. Indien de medewerker geen bedenkingen heeft geuit, wordt de beoordeling definitief vastgesteld. 360-gradenfeedback Het Erasmus MC wil op transparante wijze verder investeren in het verbeteren van het functioneren van de individuele medisch specialist. Hiervoor is een proef gedaan met een Digitaal Medisch Specialistenportfolio en het gebruik van 360-gradenfeedback. 75 procent van de medisch specialisten die de 360-gradenfeedback heeft uitgezet vindt dat dit een meerwaarde heeft bij het voeren van de jaargesprekken en bij het maken van ontwikkelafspraken. De betrokken afdelingshoofden delen deze mening. Daarom is besloten een organisatiebrede implementatie bij alle medisch specialisten te realiseren in 2013-2014. Hiermee wordt tevens voldaan aan de verplichting vanuit de Orde van Medisch Specialisten om voortvarend aan de slag te gaan met 360-gradenfeedback voor medisch specialisten. Loopbaanbegeleiding medisch specialisten Het programma waarmee de medisch specialist middels 360-gradenfeedback inzicht krijgt in zijn of haar ontwikkeling dwingt tot reflectie. In december hebben alle medisch specialisten van de Raad van Bestuur een brief ontvangen waarin zij de gelegenheid krijgen in gesprek te gaan met externe adviseurs om over hun loopbaan na te denken. In deze gesprekken is ruimte om in te gaan op vragen als: zit ik op de goede plek, wat kan ik nog meer en waar wil ik mij naartoe ontwikkelen? In deze pilot is plaats voor ongeveer 25 artsen. De gesprekken vinden plaats buiten het Erasmus MC en er vindt geen terugkoppeling plaats welke artsen deelnemen aan dit programma. Wel wordt geëvalueerd wat belangrijke thema's zijn die spelen bij de medisch specialisten: waar lopen zij tegenaan en wat zouden zij graag anders zien? De pilot lijkt te voorzien in een behoefte. De brief is op een vrijdag uitgestuurd en op de dinsdag daarna zat de pilot vol. Leiderschap Alle leidinggevenden in het Erasmus MC hebben het leiderschapsprogramma gevolgd en nagenoeg alle deelnemers hebben deze als zeer waardevol ervaren. Voor nieuwe leidinggevenden blijft dit programma van kracht. Een vervolg voor zittende leidinggevenden bestaat uit een programma om de samenwerking tussen en binnen teams te bevorderen. Hierin is een van de thema's het creëren van een werkomgeving waarin het veilig is de ander aan te spreken en aangesproken te worden. In 2013 worden programma's ontwikkeld die meer de nadruk leggen op de bedrijfsvoeringskant; een logisch gevolg van de huidige situatie waarin de druk op leidinggevenden om mensen en middelen zo effectief en efficiënt mogelijk in te zetten toeneemt. 6.1.3

Verzuim Met een verzuimpercentage van 4,4 is er een lichte daling in 2012 ten opzichte van 2011. Het streefpercentage van 4,0 was ook in 2012 niet haalbaar. Het verzuim was het hoogst in de maand februari (5,6 procent) en het laagst in de zomermaanden (3,8 procent). De 'klinische' thema's hadden een verzuim dat

102


gemiddeld ligt tussen 3,8 en 5,5 procent. Verzuimcijfers

Norm

2011

2012

Verzuimpercentage *

4%

4,5%

4,4%

Gemiddelde verzuimfrequentie

1,5

1,4

1,4

-

10,5

10

Gemiddelde verzuimduur (kalenderdagen)

* Exclusief zwangerschapsverlof, inclusief langdurig verzuim (> 1 jaar). 6.1.4

Veiligheid van het werk voor de medewerker Arbocatalogus De gezamenlijke UMC‟s hebben inmiddels twaalf arbocatalogi opgesteld ter preventie van de belangrijkste arbeidsrisico‟s. De arbocatalogi worden bekendgemaakt door middel van de website www.dokterhoe.nl. De ontwikkelfase van de arbocatalogi verandert langzamerhand in een onderhoudsfase waarbij elk UMC de arbocatalogi, indien nodig, vertaalt naar zijn eigen specifieke organisatie. Tot en met 2012 gebeurde dat op het moment dat daar een concrete aanleiding voor was. In 2013 wordt de implementatie projectmatig opgepakt. Bedrijfsongevallen Bedrijfsongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties worden bijgehouden in het Risicomanagementsysteem (RMS). De Arbodienst registreert en analyseert deze meldingen. Geregistreerde meldingen van (bijna-)ongevallen en gevaarlijke situaties Jaar

Aantal

2010

155

2011

175

2012

347

Grote bedrijfsongevallen hebben impact op de organisatie en kunnen leiden tot imagoschade. Maar ook kleinere incidenten kunnen leiden tot materiële schade, behandelkosten en verzuim. Melding, registratie en onderzoek van ongevallen, beroepsziekten, bijna-ongevallen en onveilige situaties hebben tot doel:  leren van ongevallen en preventieve maatregelen kunnen nemen, herhaling voorkomen;  opstellen of bijstellen van voorschriften (richtlijnen) ter verbetering van de preventie;  

inzicht verkrijgen in de resultaten van toegepaste veiligheidsmaatregelen; verkrijgen van een juist beeld van onder andere de toedracht van het ongeval in verband met claimafhandeling.

De registratie van bedrijfsongevallen en gevaarlijke situaties wordt tevens gebruikt als input voor de risicoinventarisatie & -evaluatie en voor de jaarverslagen van de decentrale eenheden. Bij bedrijfsongevallen waarbij sprake is van materiële schade, vindt overleg plaats met de arbeidsjuristen over de afwikkeling van de schade. In het verslagjaar 2012 zijn in totaal 347 ongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties gemeld in het RMS. In 2012 moest één ongeval worden gemeld aan de Arbeidsinspectie vanwege een ziekenhuisopname.

103


Totaal bedrijfsongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties naar soort ongeval Categorie (bijna-)ongeval

Aantal 2011

Aantal 2012

Agressie, geweld en ongewenst gedrag

29

154

Vallen/struikelen/uitglijden

25

39

Beknelling/botsen/stoten

20

29

Gevaarlijke stoffen

29

27

Ondeugdelijke machine/materiaal

17

18

Snijden/steken/spatten

14

13

Brand/rook

4

7

Biologische agentia

4

7

Elektrische risico‟s

3

5

Verbranding/bevriezing

2

5

Straling (niet ioniserend)

5

1

Overig

23

42

Totaal

175

347

In 2012 is het aantal gemelde agressie-incidenten in 2012 fors toegenomen ten opzichte van 2011. De toename is voor een deel toe te rekenen aan het verbeteren van het meldingssysteem. In 2012 is een extra portaal voor agressiemeldingen toegevoegd aan het RMS. De meeste agressie-incidenten beperken zich tot verbaal geweld en/of bedreigingen. Schade of lichamelijk letsel komt weinig voor. Agressie en geweldincidenten komen hoofdzakelijk voor bij de Spoedeisende hulp en op de afdeling Psychiatrie. Er is een toename van het aantal meldingen van agressie- en geweldsincidenten van patiënten en bezoekers naar personeel. Er is ook een toename van agressie veroorzaakt door patiënten. Het is daarom van belang dat medewerkers van risicoafdelingen instructie en training krijgen om beter te kunnen omgaan met ongewenst gedrag van patiënten en bezoekers. Tevens is het van belang dat de technische middelen en de medische behandeling zijn afgestemd op deze problematiek. Het Erasmus MC werkt aan een beleid gericht op sociale veiligheid. Na deelname aan het project Veiligezorg zijn afspraken gemaakt met politie en justitie om aangifte doen makkelijker te maken en anoniem aangifte te kunnen doen. Tevens is in NFU-verband de arbocatalogus Agressie en geweld ontwikkeld (zie pagina 102). RI&E Het Erasmus MC registreert de status van de risico-inventarisatie & -evaluatie (RI&E) per afdeling. Een RI&E is een systematisch onderzoek naar de risico‟s op het gebied van veiligheid, gezondheid en welzijn voor de medewerkers. In de registratie is opgenomen of een afdeling over een RI&E beschikt en wanneer deze is uitgevoerd. Bij de lijnverantwoordelijken van de RI&E, en het neerleggen van de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de RI&E, is in 2012 meer aansluiting gezocht bij de (nieuwe) organisatiestructuur van het Erasmus MC. Met de themadirecteuren van vier thema‟s zijn in 2012 overeenkomsten afgesloten voor de uitvoering van de RI&E bij de verschillende afdelingen binnen het thema. Na afronding van de RI&E en het opstellen van plannen van aanpak per afdeling stelt het thema vaak een afdelingsoverstijgend plan van aanpak op. Deze

104


aanpak van RI&E-overeenkomsten per thema wordt in 2013 uitgerold bij de overige vijf thema‟s. In NFU-verband worden nieuwe RI&E-vragenlijsten en een nieuw digitaal vragenlijstsysteem ontwikkeld. Doelstelling voor 2012 was de implementatie van het nieuwe systeem. Wegens faillissement van de leverancier heeft dit project ernstige vertraging opgelopen. Naar verwachting kan een nieuw systeem eind 2013 worden geïmplementeerd. Arbo- en milieucontactpersonen Volgens de Arbowet moeten preventieve taken op het gebied van arbeidsomstandigheden in principe in eigen huis worden geregeld. Om in deze wettelijke eis te voorzien is in het Erasmus MC de keuze gemaakt decentraal Arbo- & Milieucontactpersonen (AMK‟ers) aan te stellen. De AMK‟er ondersteunt de leidinggevende bij de zorg voor de dagelijkse veiligheid en gezondheid en heeft kennis van de arbeidsrisico‟s van de afdeling en de te nemen preventieve maatregelen. AMK‟ers worden centraal ondersteund door de medewerkers van de Arbodienst en krijgen opleidingen en netwerkbijeenkomsten. Hiermee voldoet het Erasmus MC aan de eis om deskundige bijstand op het gebied van arbeidsomstandigheden te waarborgen. Eind 2012 heeft het Erasmus MC circa 180 AMK‟ers. Arbeidshygiëne Op diverse afdelingen is de blootstelling van medewerkers aan gevaarlijke stoffen beoordeeld en zijn adviezen gegeven voor verbetering of hoe hiermee in de nieuwbouw rekening te houden. Voorbeelden van gevaarlijke stoffen zijn inhalatie-anesthetica, formaline, desinfectantia, cytostatica en vluchtige koolwaterstoffen. De arbeidshygiënisten waren betrokken bij de nazorg bij incidenten met bloed en één calamiteit met gevaarlijke stoffen. Individuele medewerkers met huid- of allergieklachten zijn geadviseerd over de belastende factoren in hun werkzaamheden en het werken met stoffen tijdens zwangerschap. De vragen op het gebied van binnenklimaat richtten zich naast temperatuur ook op tocht, stank, hinderlijk geluid en verlichting. In 2013 krijgt het vernevelen van medicatie aandacht. Een protocol voor het veilig toedienen van antibiotica wordt uitgewerkt. In 2013 start een project Cytostatica. Belangrijk doel van het project is het opstellen van Erasmus MC-brede protocollen voor het veilig werken met cytostatica. Prik-, spat-, snij-, bijt- en krabaccidenten In 2012 zijn 109 prik-, snij-, spat-, bijt- en krabaccidenten met humaan en dierlijk materiaal geregistreerd. De daling, die vanaf 2009 (met 192 accidenten) is ingezet, lijkt stand te houden. Volgens de meldingsprocedure meldt de getroffen medewerker zich bij de sector Arbo & Milieu. De bedrijfsarts beoordeelt of de medewerker risico heeft gelopen. In een gesprek informeert de bedrijfsarts de medewerker over het gelopen besmettingsrisico en de mogelijke vervolgstappen. Buiten kantooruren verzorgt de afdeling Spoedeisende hulp de eerste opvang voor medewerkers. Medewerkers van Erasmus MC-Daniel den Hoed melden zich buiten kantooruren bij de spoedeisende hulp van het Ikazia Ziekenhuis.

105


Prik-, snij-, spat-, bijt- en krabaccidenten met humaan en dierlijk materiaal Soort accident

2011

2012

Prik

102

66

Snij

21

14

Spat

30

17

Bijt

5

3

Krab

1

2

Nog niet ingedeeld

-

7

159

109

Totaal

Vanaf 2010 zijn de vingerprik-, poort- en infuusnaalden vervangen door een naald met een veiligheidssysteem. In 2013 start een project om ook voor de venapunctie-, vlinder- en injectienaalden een naald met veiligheidssysteem te introduceren. Nieuwbouw en verbouwingen Bouwen in een ziekenhuis, terwijl het werk in het ziekenhuis gewoon doorgaat, vraagt om specifieke voorwaarden en maatregelen waaraan moet worden voldaan om de veiligheid van patiënten en bezoekers te kunnen garanderen. Enkele voorbeelden:  

risicoanalyse en het toepassen van beheersmaatregelen in alle projectfasen; gerichte veiligheidsinstructie voor aannemers en derden die werkzaamheden verrichten binnen het Erasmus MC;

 

melden en bespreken van (bijna-)incidenten door derden; controle op de uitvoering van werkzaamheden op het gebied van veiligheid en kwaliteit.

Binnen het Erasmus MC is de AORTA-methodiek geïntroduceerd, waarbinnen op een gestructureerde wijze risicoanalyse en -beheersing plaatsvindt, evenals instructie van aannemers en installateurs, aanmelding en afhandeling van storingen en incidenten en controle op de uitvoering van werkzaamheden ten aanzien van veiligheid en kwaliteit. Daarnaast vindt aanscherping plaats van preventieve maatregelen:  

het verstrekken, bespreken en naleven van het veiligheids- en milieureglement van het Erasmus MC; controle van veiligheidsplannen door de opdrachtgever, zoals het veiligheids- en gezondheidsplan, hijsplannen, asbestsaneringsplannen en risicoanalyses;



het Erasmus MC heeft als regel ingevoerd dat een werkvergunning met een werkplan moet worden gemaakt voor alle werkzaamheden van aannemers die werken binnen het Erasmus MC. In de werkvergunning staat precies omschreven wat er moet gebeuren en welke veiligheidsmaatregelen



moeten worden genomen. De stelregel is: zonder goedgekeurde werkvergunning geen werkzaamheden; actuele informatie en bijstelling. Om up-to-date te blijven, houden de VCA-gecertificeerde aannemers (Veiligheid, Gezondheid en Milieu Checklist Aannemers) periodiek bijeenkomsten voor hun medewerkers. Hier wordt het personeel van de aannemer bijgepraat over specifieke zaken in het bouwgebied en worden zaken geëvalueerd;



aandacht voor brandveiligheid: er moeten zo min mogelijk brandgevaarlijke werkzaamheden plaatsvinden in het bouwgebied en er moet voldoende toezicht zijn op brandgevaarlijk werk. Op het gebied van brandveiligheid vindt overleg plaats met de preventiemedewerker van de Brandweer Rotterdam en met medewerkers van brandverzekeraar MARSH.

106


In het kader van nieuwbouw voert de Arbodienst regelmatig overleg over programma‟s van eisen van nieuwbouwonderdelen. Adviezen en eventuele aanpassingen worden teruggekoppeld naar de nieuwbouworganisatie. In 2012 is de Arbodienst gestart om met een team deskundigen de aanstaande verhuizing van de laboratoria naar Bouwdeel Oost in 2013 zo soepel mogelijk te laten verlopen. Hierbij wordt specifiek gelet op de veiligheidsaspecten van de verhuizing van gevaarlijke stoffen en apparatuur. In de nieuwbouw wordt getoetst of de laboratoria voldoen aan de wettelijke eisen. Kwaliteit van gebouwen Het Erasmus MC beschikt over een legionellabeheersplan, dat is ontwikkeld om te voorkomen dat legionellabacteriën zich vermeerderen in de waterleidingen. Onderdeel van dit beheersplan is dat volgens een vast schema kweekmonsters van het drinkwater worden genomen. Een microbiologisch laboratorium onderzoekt de monsters op de aanwezigheid van de legionellabacterie. Daarnaast worden op gezette tijden leidingen gespoeld of water gespuid, vindt continue temperatuurmeting plaats via het gebouwbeheersysteem en worden waar mogelijk delen van de waterleiding verwijderd die niet meer worden gebruikt. Brandveiligheid gebouwen In het kader van onderhoud en instandhouding van gebouwen is ook in 2012 veel aandacht besteed aan het optimaal toepassen van voorzieningen op het gebied van brandveiligheid en brandpreventie. Dit onderwerp staat ook hoog op de agenda van gemeentelijke instanties, die aangescherpte eisen stellen. In 2012 is intensief overleg gepleegd over de brandveiligheid van de gebouwen, waarbij met name het Thoraxcentrum (gebouw Bd) verscherpte aandacht kreeg. Mede in relatie tot de op te stellen vastgoedvisie wordt onderzocht of een structurele oplossing op korte termijn mogelijk is, of dat voor een aantal jaren een interimvoorziening moet worden gebouwd. BHV Naast vrijwillige bedrijfshulpverleners heeft de bedrijfshulporganisatie van het Erasmus MC vier fulltime krachten aangesteld: het hoofd Bedrijfshulpverlening (BHV) en drie locatiecoördinatoren BHV. Deze BHVcoördinatoren hebben elk een (aantal) gebouw(delen) als aandachtsgebied. Indeling aandachtsgebieden locatiecoördinatoren BHV Locatiecoördinator BHV

Erasmus MC (centrumlocatie) Gebouwen Ba en Bd en alle kantoren

Locatiecoördinator BHV

Erasmus MC-Daniel den Hoed Erasmus MC-Sophia sublocaties

Locatiecoördinator BHV

Faculteitsgebouw Gebouwen Be (met Erasmus Dierexperimenteel Centrum) en Ae

107


Het Erasmus MC heeft 160 opgeleide BHV‟ers en vijfhonderd opgeleide ontruimingsmedewerkers. De organisatie is sinds 2010 als opleidingscentrum erkend door het Nederlands Instituut voor Bedrijfshulpverlening. Tijdens kantoortijd zijn vijf ploegen van twaalf medewerkers beschikbaar volgens een piketregeling. Buiten kantoortijd zijn negen medewerkers van de beveiliging per avond/nachtdienst beschikbaar als BHV‟er. Per dienst zijn altijd twee Helicopter Landing Officers aanwezig. Op klinische afdelingen is buiten kantoortijd per verdieping per dienst minimaal één ontruimer/BHV‟er aanwezig. Op nietklinische afdelingen is tijdens kantoortijd per dienst minimaal één ontruimer/BHV‟er aanwezig. Eind 2012 is begonnen met het trainen van het gehele personeel van het Thoraxcentrum in bedrijfshulpverlening en ontruimen. Op de verpleegafdelingen zijn ongeveer zeshonderd medewerkers opgeleid als lokale hulpverlener. Sinds het voorjaar van 2011 is een van de coördinatoren van de BHV ook coördinator Veiligezorg. Veel ziekenhuizen hebben de laatste jaren een preventiebeleid ontwikkeld en hun medewerkers getraind in het omgaan met agressie, zo ook binnen het Erasmus MC. Alle UMC‟s in Nederland doen dat met behulp van het project Veiligezorg van de Stichting Arbeidsmarkt Ziekenhuizen en het CAOP (kennis- en dienstencentrum op het gebied van arbeidszaken in het publieke domein). Veiligezorg geeft diverse mogelijkheden om agressie tegen personeel terug te dringen. Het project kent drie belangrijke speerpunten:  bottom-up karakter, dus medewerkers zijn intensief betrokken bij het project;  

afspraken met politie, gemeente en justitie; lik-op-stukbeleid richting dader(s).

In 2012 zijn trainingen gegeven op de afdelingen Spoedeisende hulp, Psychiatrie en andere afdelingen. In voorkomende gevallen begeleidt de coördinator Veiligezorg personeelsleden bij het doen van aangifte bij de politie. 6.1.4.1

Gevaarlijke stoffen Voorlichting, onderricht, advisering en de registratie van gevaarlijke stoffen behoren tot de zorgplicht van een werkgever als in een organisatie de medewerkers werken of in aanraking kunnen komen met gevaarlijke stoffen. Registratie Ook in 2012 is het registreren van gevaarlijke stoffen voortgezet. Alle goederen voor het Erasmus MC worden ontvangen in het Logistiek Centrum. Zo ook de gevaarlijke stoffen. Vanuit het Logistiek Centrum worden de goederen getransporteerd naar de aanvragende afdeling. Door het sluiten van het magazijn in Erasmus MCDaniel den Hoed is de registratie van deze locatie overgenomen door de centrumlocatie. Het totaal aan geregistreerde artikelen is ten opzichte van 2011 stabiel gebleven en bedraagt gemiddeld 44 artikelen per dag. Deze registraties kunnen worden gekoppeld aan ongeveer duizend ruimten. Om de registratie goed te kunnen borgen is het aantal logistieke medewerkers met een registratieaccount uitgebreid van vier naar zeven personen. De medewerkers maken gebruik van een registratieprogramma voor Gevaarlijke Stoffen, genaamd Gros. Het programma Gros wordt ook gebruikt voor de registratie van radioactieve stoffen. In 2012 is deze werkwijze gecontinueerd. Voor deze registratie, die ook plaatsvindt in het Logistiek Centrum, is het aantal

108


medewerkers met een registratieaccount voor radioactieve stoffen in 2012 uitgebreid van drie naar zes. Zij hebben extra bevoegdheid ontvangen voor het registreren van radioactieve stoffen. In totaal hebben 129 Erasmus MC-medewerkers een account voor het programma. Het merendeel van deze accounts zijn kijkfuncties. De pilot van de preparatenmodule is in 2012 voortgezet als vast onderdeel van het registratieprogramma. Het betreft hier zelfgeprepareerde mengsels waarvoor een etiketteringsplicht bestaat. De gebruikers hebben de mogelijkheid gekregen om een mengsel van gevaarlijke stoffen te voorzien van een etiket met gevaarpictogrammen. Samen met de pilotafdeling zijn 124 mengsels aan het systeem toegevoegd. Ook het decentraal registreren van gevaarlijke stoffen is gecontinueerd. Drie grote laboratoria onderhouden zelf het registratiesysteem. Inspecties In 2012 is gestart met een quickscan van de laboratoria in het faculteitsgebouw. De inventarisatie is gebruikt om de stand van zaken met betrekking tot de registratie van gevaarlijke stoffen te beoordelen. Niet alleen laboratoria kwamen aan bod. Zo zijn in 2012 afdelingen als het beddenmagazijn, de centrale sterilisatie en experimentele medische instrumenten gecontroleerd op aanwezigheid van gevaarlijke stoffen. Voorlichting De medewerkers van het Logistiek Centrum krijgen jaarlijks voorlichting over de veranderingen met betrekking tot gevaarlijke stoffen. Ook de veranderingen in het registratieprogramma kwamen aan de orde en waar nodig is ter plekke ondersteuning gegeven. De medewerkers van het Logistiek Centrum namen een belangrijk deel van de registratie van gevaarlijke stoffen voor hun rekening. Een goede voorlichting en ondersteuning was voor deze groep daarom zeer belangrijk. In 2012 is ook een opstap gemaakt om de medewerkers van de postkamer voorlichting te geven over gevaarlijke stoffen die mogelijk per post worden ontvangen. In samenwerking met de coördinatoren van de Bedrijfshulpverlening is de cursus over het herkennen van gevaarlijke stoffen in 2012 herhaald. Beveiligers zijn geïnstrueerd in het herkennen van de gevaarpictogrammen zoals die in het Erasmus MC voorkomen. Daarnaast is men voorgelicht over het registratiesysteem gevaarlijke stoffen, de databank gevaarlijke stoffen en de website Dokterhoe. Op verzoek van afdelingen, bijvoorbeeld in het kader van een certificering, is gestart om ook op deze afdelingen een presentatie te geven over gevaarlijke stoffen, de wetgeving op het gebied van etikettering en de beschikbaarheid van informatie over gevaarlijke stoffen. Advisering Op het gebied van gevaarlijke stoffen was de advisering zeer divers. Zo waren er vragen vanuit laboratoria in verband met het afvoeren van gevaarlijke stoffen na een opruimactie of naar aanleiding van de aankoop van een nieuw instrument met een afvoer van gevaarlijke stoffen. Ook waren er vragen over opslag, import en verzending en deelname aan verschillende projecten. Landelijke databank gevaarlijke stoffen voor UMC’s De acht UMC‟s beschikken over een landelijke databank gevaarlijke stoffen. Deze databank is toegankelijk voor iedere medewerker in een UMC en geeft informatie over gevaarlijke stoffen door middel van gevalideerde bladen. Het staat los van het registratiesysteem, maar kan daar wel aan worden gekoppeld. De databank wordt in NFU-verband samengesteld en wordt ieder jaar aangevuld met informatie over gevaarlijke

109


stoffen die relevant zijn voor de acht UMC‟s. In 2012 is de databank wederom aangevuld met de vastgestelde hoeveelheid van honderd stoffen. Het totaal aan beschikbare documenten, in de vorm van Nederlandstalige en Engelstalige veiligheidsinformatiebladen en werkplekinstructiekaarten, is gestegen naar 52.817 documenten. Incidenten Naast wat kleine chemicaliën spills waren er in 2012 twee kwikincidenten veroorzaakt door het gebruik van een kwikthermometer. In 2012 is één overtreding, met betrekking tot het niet juist verzenden van diagnostisch materiaal, gemeld door de inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). Na overleg met de verzender en correspondentie met de inspecteur van ILT is de melding niet doorgezet. 6.1.4.2

Biologische veiligheid Biologische-veiligheidsfunctionaris en ggo-projecten Voor onderzoek waarbij genetisch gemodificeerde organismen (ggo‟s) worden gebruikt, is een vergunning (IG-vergunning, Ingeperkt Gebruik) noodzakelijk die wordt afgegeven door het ministerie van Infrastructuur en Milieu (IenM). De biologische-veiligheidsfunctionaris (BVF) geeft advies bij deze vergunningaanvragen, beoordeelt de vakbekwaamheid van medewerkers die met ggo‟s werken, verzorgt de interne controle van deze vergunningen, controleert de werkruimten waarin met ggo‟s wordt gewerkt, houdt toezicht op naleving van de werkvoorschriften en geeft advies over werkzaamheden met ggo‟s en het veilig werken met microorganismen. Bij het aanvragen van een nieuwe vergunning of een wijziging van een bestaande vergunning geeft de BVF advies. In 2012 heeft de BVF advies gegeven over 84 vergunningaanvragen: tien hiervan betroffen aanvragen voor nieuwe vergunningen. Bureau GGO, die namens het ministerie van IenM de vergunningverlening verzorgt, heeft in 2012 vier nieuwe vergunningen afgegeven. De overige aanvragen voor nieuwe vergunningen zijn nog in behandeling of zijn ingetrokken. Aan het eind van 2012 heeft 59 procent van de adviesaanvragen geleid tot een (gewijzigde) IG-vergunning. Eenendertig aanvragen (36 procent) zijn nog in behandeling bij Bureau GGO (19 procent) of de BVF (17 procent). Een aantal onderzoekers heeft de aanvraag ingetrokken (5 procent). De dagelijkse leiding over een ggo-project ligt bij een verantwoordelijk medewerker (VM). Eind 2012 vonden ggo-werkzaamheden plaats die vallen onder 130 vergunningen; twee vergunningen zijn in 2012 afgesloten. Het aantal IG-vergunningen is gedurende de afgelopen vijf jaar nagenoeg gelijk gebleven. De VM van een ggo-project meldt nieuwe medewerkers aan bij de BVF. In totaal 211 medewerkers zijn in 2012 door de BVF beoordeeld op vakbekwaamheid en zijn toegelaten tot de werkzaamheden op een ggo-project; 208 medewerkers zijn afgemeld. In totaal verrichtten 1.159 medewerkers eind 2012 ggo-werkzaamheden. Het aantal ggo-medewerkers is daarmee in 2012 nagenoeg gelijk gebleven. Werkzaamheden met ggo‟s vinden plaats in werkruimten die speciaal zijn ingericht om ontsnapping van ggo‟s tegen te gaan (fysische inperking). Naarmate de risicoklasse van het ggo toeneemt, worden hogere eisen gesteld aan de inrichting van de werkruimte en de geldende werkvoorschriften. Op deze manier worden verschillende fysische inperkingsniveaus bereikt. Alle ruimten hebben een door de BVF geautoriseerde toezichthouder (TH). In 2012 zijn elf ingeperkte ruimten opgeheven en zijn acht nieuwe ingeperkte ruimten door de BVF goedgekeurd en in gebruik genomen. Hiermee komt het totaal aantal ingeperkte ruimten eind 2012 op 159. Dit is een geringe afname ten opzichte van voorgaande jaren. Dit wordt met name veroorzaakt

110


door de verhuizing van Viroclinics Biosciences BV naar de Rotterdam Science Tower aan het Marconiplein (zie pagina 91). Ook delen van de inrichting zijn aangemerkt als ggo-gebied. Dit zijn bijvoorbeeld laboratoria, gangen en opslagruimten waar zich ggo‟s kunnen bevinden, maar waar geen open handelingen met ggo‟s plaatsvinden. Momenteel zijn binnen het Erasmus MC 104 locaties aangemerkt als ggo-gebied. Dit betreft zeventig locaties met vriezers/stikstofvaten met ggo-opslag; op de overige locaties staat apparatuur zoals autoclaven, centrifuges, microscopen en flowcytometrieapparatuur. In 2013 zal naar verwachting het nieuwe Besluit en Regeling GGO van kracht worden. Hiermee komt de vergunningsplicht voor laag-risico handelingen te vervallen. Hiervoor in de plaats komt een kennisgevingsplicht waarbij Bureau GGO niet langer de risico-analyse uitvoert, maar de BVF, evenals de bijbehorende advisering, controle en administratie. Naar verwachting levert dit een verhoogde werklast op voor de BVF. Voor de hoog-risicohandelingen blijft de vergunningsplicht bestaan. Milieuveiligheidsfunctionaris De milieuveiligheidsfunctionaris (MVF) ziet toe op de veilige introductie van ggo‟s in het milieu (IMvergunning), zoals bij gentherapie en ander klinisch onderzoek waarbij mensen in contact worden gebracht met ggo‟s. Binnen het Erasmus MC heeft de BVF ook de functie van MVF. De MVF adviseert onderzoekers, is betrokken bij het opstellen van werkprocedures en controleert of de werkzaamheden worden uitgevoerd volgens de in de IM-vergunning gestelde voorschriften, afgegeven door het ministerie van IenM. In 2012 heeft de MVF advies gegeven over drie nieuwe aanvragen voor een IM-vergunning, waarvan twee aanvragen hebben geleid tot een vergunning. Hiermee komt het totaal aantal op vier. In een van deze studies zijn in 2012 vier patiënten geïncludeerd, waarmee het totaal aantal geïncludeerde patiënten in deze studie, die inmiddels tweeënhalf jaar loopt, op dertien is gekomen. De twee nieuwe studies starten naar verwachting in 2013. Inspecties Om te voldoen aan de wettelijke bepalingen ten aanzien van het veilig werken met ggo‟s, controleert de BVF/MVF jaarlijks of de ggo-werkzaamheden in het Erasmus MC conform de verleende vergunning worden uitgevoerd. Deze interne controle heeft in 2012 plaatsgevonden bij 25 van de 27 afdelingen waar met ggo‟s wordt gewerkt. In 2012 zijn in totaal 135 van de 159 ingeperkte ruimten (85 procent) en 123 van de 130 vergunningen (95 procent) gecontroleerd. Het aantal controles van vergunningen en ingeperkte ruimten is de afgelopen vijf jaar toegenomen. Dit komt voornamelijk door een gewijzigde werkwijze van de BVF waardoor de controles efficiënter worden uitgevoerd door zowel de BVF als de TH/VM. Het streven is om in 2013 alle vergunningen en ingeperkte ruimten te controleren. De inspecteur van IL&T, voorheen VROM-inspectie, heeft in 2012 het Erasmus MC bezocht om de naleving van weten regelgeving ten aanzien van ggo‟s te controleren. Uit deze inspectie is een aantal aandachtspunten naar voren gekomen dat de BVF heeft verholpen. De conclusie van de inspecteur was dat de wetgeving ten aanzien van ggo‟s voldoende wordt nageleefd in het Erasmus MC. In 2012 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onderzoek verricht naar de vraag of ziekenhuizen en medisch microbiologische laboratoria voldoende maatregelen hebben genomen om de risico's van onbedoelde uitsleep en ontvreemding van biologische agentia klasse 3 zoveel mogelijk te verminderen. De BVF heeft dit onderzoek uitgezet in het Erasmus MC. De uit dit onderzoek naar voren gekomen

111


verbeterpunten hebben geleid tot het opstellen en implementeren van procedures voor opslag, ontvangen en verzenden van biologische agentia van klasse 3. Daarmee wordt voldaan aan de eisen van de IGZ. In 2013 worden deze procedures geëvalueerd. Incidenten, ongevallen en calamiteiten In 2012 zijn vijf kleine incidenten en één klein ongeval gemeld bij de BVF/MVF. In alle gevallen waren de risico‟s voor mens en milieu verwaarloosbaar klein en was een melding bij het ministerie van IenM niet noodzakelijk. De afgelopen drie jaar is het aantal meldingen gestegen. Deze toename hangt voornamelijk samen met het geven van meer voorlichting en een verbeterde communicatie tussen de BVF en de verantwoordelijk onderzoekers, waardoor de bereidheid tot melden is toegenomen. Scholing en voorlichting Evenals voorgaande jaren heeft de BVF in 2012 bijgedragen aan de cursus Proefdierkunde, die twee keer per jaar wordt gegeven. In 2012 heeft de BVF/MVF een MVF-stagedag georganiseerd voor drie nieuwe MVF‟s van andere organisaties om kennis en ervaring aangaande gentherapie over te dragen. De BVF heeft onderwijs gegeven over biologische veiligheid aangaande ggo‟s tijdens het Erasmus Summer Programme (module Research Master Infection & Immunity). Tevens heeft de BVF tijdens de BVF-cursus, georganiseerd door Bureau GGO, een presentatie verzorgd over praktijkvoorbeelden uit het Erasmus MC. Voor medewerkers die ggo-werkzaamheden uitvoeren onder een hoog inperkingsniveau verzorgt de BVF jaarlijks een training om de biologische veiligheid te waarborgen. Tevens geeft de MVF voorafgaand aan de start van een gentherapiestudie voorlichting aan betrokken medewerkers. Schoonmaakpersoneel betrokken bij het schoonmaken van ingeperkte ruimten in het Erasmus MC hebben in 2012 de jaarlijks terugkerende instructie ontvangen over de wijze van schoonmaken binnen deze ruimten. In 2013 worden bovenstaande jaarlijks cursussen, voorlichtingen en instructies wederom gegeven. Advisering Advisering met betrekking tot inrichting van ingeperkte ruimten heeft in 2012 plaatsgevonden in het kader van verbouw van bestaande ruimten, nieuwbouw in het Erasmus MC en de bouw van een BSL-3-faciliteit, waar wordt gewerkt met veroorzakers van zeer ernstige ziekten die zich mogelijk verspreiden onder de bevolking, maar waartegen wel medicijnen of vaccinaties beschikbaar zijn. Tevens vond advisering plaats met betrekking tot een aanvraag van ontheffing voor het vervoer van ggo‟s van Erasmus MC naar de Rotterdam Science Tower aan het Marconiplein in verband met de verhuizing van Viroclinics Biosciences BV. In 2013 is de BVF intensief betrokken bij de oplevering van ingeperkte ruimten in de nieuwbouw van het Erasmus MC, de verhuizing van de diverse afdelingen naar de nieuwe ingeperkte ruimten en het vrijgeven van de op te heffen ingeperkte ruimten. Tevens zal in 2013 de BSL-3-faciliteit worden opgeleverd. 6.1.5

Klachten en conflicthantering van medewerkers Conflictmanagementsysteem Het conflictmanagementsysteem van het Erasmus MC is het samenhangend geheel van organisatieonderdelen dat gericht is op het managen van klachten en conflicten van medewerkers. Het gaat hierbij om de arbeidsjuristen, de bedrijfsartsen, de interne mediator, de vertrouwenspersonen, de

112


vakbondsconsulent en het bedrijfsmaatschappelijk werk. Voor het behandelen van klachten en bezwaren is de onafhankelijke Centrale Klachten- en Bezwarenadviescommissie ingesteld. Deze is onderverdeeld in drie subcommissies: Bezwarenadviescommissie, Klachtencommissie en de Commissie Ongewenst Gedrag. De Bezwarenadviescommissie behandelt bezwaarschriften van medewerkers tegen besluiten die betrekking hebben op hun rechtspositie. De Commissie Ongewenst Gedrag behandelt klachten van medewerkers op het gebied van seksuele intimidatie, pesten, agressie en geweld. De Klachtencommissie neemt de overige klachten van medewerkers in behandeling. In 2012 hebben zes medewerkers een klacht ingediend bij de Centrale Klachten- en Bezwarenadviescommissie. Twee klachten zijn behandeld door Klachtencommissie. Ten aanzien van één klacht heeft de commissie advies aan de Raad van Bestuur gegeven deze ongegrond te verklaren. De andere klacht is na een gesprek met klaagster niet in behandeling genomen omdat reeds maatregelen waren genomen tegen de beklaagde. De Commissie Ongewenst Gedrag heeft in 2012 twee klachten behandeld. Eén klacht is eind 2012 ingetrokken. De andere klacht wordt afgerond in 2013. Daarnaast vindt ten aanzien van één klacht medio januari 2013 een gesprek plaats met de secretaris, klaagster en haar gemachtigde om te verkennen of de klaagster haar klacht formeel wil laten behandelen en/of er andere mogelijkheden zijn om het geschil op te lossen. De laatste klacht is medio december 2012 ingediend en wordt in overleg met de klager in januari 2013 in behandeling genomen. In 2012 hebben medewerkers 69 nieuwe bezwaren ingediend bij de Bezwarenadviescommissie. Twintig bezwaarschriften waren nog niet afgerond in 2011. Van deze 89 bezwaarschriften zijn er in 2012 38 ingetrokken. Ten aanzien van 26 bezwaren heeft de commissie de Raad van Bestuur geadviseerd. In totaal lopen 25 bezwaren door in 2013. Wanneer een klacht wordt ingetrokken, zijn de partijen er meestal onderling uitgekomen, zonder tussenkomst van een van de commissies. Mediation In 2012 zijn 36 zaken aangemeld voor mediation. Dat is minder dan in 2011 (47) maar de problematiek was heftiger. In 22 procent van de zaken (acht) was sprake van escalatiefase III. Dit betekent dat mensen geen vertrouwen meer hebben in elkaar. De wederzijdse relatie van de partijen is de belangrijkste bron van irritatie en spanning. Wantrouwen, openlijke vijandigheid en het blokkeren van de ander nemen een zodanige omvang aan dat partijen bijna geen kans meer zien om in samenwerking met de andere partij het conflict op te lossen. Ze hebben eigenlijk al de hoop opgegeven dat er nog positieve winst te behalen is. Ze zijn ervan overtuigd dat hun aspiraties over en weer niet te verenigen zijn. Dat mensen toch mediation willen aangaan heeft als belangrijkste reden dat ze hun werk niet kwijt willen raken. In vier van de acht zaken nam de escalatiegraad af nadat vele gesprekken zijn gevoerd. Eenmaal werd een tijdelijk contract niet verlengd. Eenmaal accepteerde de medewerker een baan elders. Eenmaal werd geen mediation aangegaan. Een zaak werd doorverwezen naar de externe mediator omdat de interne mediator te bekend was met een van de partijen. Meer dan anders werd de mediator betrokken bij conflicten in een team. Dit gebeurde vijf keer. Deze situaties

113


vragen veel tijd. Elke medewerker wordt gehoord en na afloop krijgen de teamleden en de leidinggevende terugkoppeling van de informatie die deze gesprekken hebben opgeleverd. Het vervolg kan zeer verschillend zijn. Soms worden hierna één-op-één mediationgesprekken gevoerd, soms is de terugkoppeling de start voor nieuwe afspraken. Altijd blijkt het waardevol voor medewerkers om zich in vertrouwen te kunnen uitspreken over hun zorgen en irritaties. In een van deze zaken weigerden de medewerkers mediation, waarna de leidinggevende, zonder dat het probleem opgelost was, met de medewerkers een strikte gedragscode afsprak. Zoals in voorgaande jaren vinden de meeste conflicten plaats tussen leidinggevende en medewerker. Dit betrof 23 zaken (64 procent). Daarvan kwam vijftien keer vanuit de medewerker het initiatief om de mediator te bezoeken. Acht keer volgde daarna ook een gesprek met de leidinggevende. Drie keer besloot de medewerker de leidinggevende toch niet te vragen mee te werken aan mediation. De verwachting was dat dit de kans op verslechtering van de relatie zou vergroten. Soms werd ook gekozen voor een andere weg om het probleem op te lossen. Eenmaal weigerde een leidinggevende mee te werken aan mediation. Dit is een opmerkelijk verschil met andere jaren waarin dit nog regelmatig gebeurde. In de zes situaties dat de leidinggevende de initiatiefnemer was voor de mediation werkte de medewerker hier altijd aan mee. Medewerkers kunnen snel terecht bij de mediator. In 34 van de 36 zaken lukte dat binnen twee weken. Daarvan kon in 24 zaken al binnen één week het intakegesprek plaats. In de twee zaken waarbij drie weken verstreken tussen aanmelding en eerste gesprek, gebeurde dit altijd op voorstel van de melder. De training Conflictvaardigheden vond twee keer plaats. De opkomst is nog niet groot. Degenen die hebben deelgenomen zijn wel tevreden over de training. Leidinggevenden, arbeidsjuristen en P&O-adviseurs vragen de mediator regelmatig om mee te denken over een moeilijke situatie. In 2012 gebeurde dat 22 keer. In deze gesprekken wordt de zaak vanuit diverse invalshoeken bekeken en worden de mogelijkheden en beperkingen van een bepaalde aanpak doorgepraat. Soms leidt dit tot een concreet voorstel tot mediation. Maar ook tot doorverwijzing naar andere functionarissen binnen en buiten de organisatie. Deze consultgesprekken zijn altijd vertrouwelijk. In alle gevallen blijft de regie over het proces in handen van degene die het consultgesprek aanvraagt.

6.2 Financiën en bedrijfsvoering 6.2.1 Planning & control Het leidend sturings- en beheersingsysteem in het Erasmus MC is de planning & controlcyclus. De concerncontroller is verantwoordelijk voor het functioneren van deze cyclus en voor de aansturing van de decentrale themacontrollers. In de planning & controlcyclus wordt de strategische visie van de Raad van Bestuur vertaald, via een jaarlijkse perspectiefnota (gebaseerd op het meerjaren strategisch beleidsplan, Koers „013), naar jaarplannen per afdeling en thema. De haalbaarheid van deze plannen en de benodigde investeringen worden vooraf zorgvuldig gewogen, waarbij een impliciete risicoanalyse onderdeel uitmaakt van de overwegingen en besluitvorming. Vanwege de (landelijke) bezuinigingen en de werklast ten gevolge van de invoering van de

114


DOT-systematiek en prestatiebekostiging is besloten geen jaarplan per afdeling op te stellen voor 2012. De afdelingen is slechts gevraagd toetsbare doelstellingen voor 2012 te formuleren. In 2012 zijn wel jaarplannen voor 2013 opgesteld. Gedurende 2012 is maandelijks met de themacontrollers gesproken over de ontwikkeling van productie en financieel resultaat. Waar nodig zijn maatregelen genomen. 6.2.1.1

Audits Het interne beheersingsysteem van het Erasmus MC wordt aangevuld met een controlesysteem van gerichte audits op processen, geautomatiseerde systemen en de uitkomsten daarvan. De sector Audit van Finance & Control voert dit uit vanuit haar missie om zekerheid over de beheersing te geven. Zij onderzoekt of de opzet en de werking van processen op het gebied van risicomanagement, besturing en beheersing toereikend zijn om de doelstellingen van het Erasmus MC te realiseren. Risicoanalyses zijn het startpunt voor de audits (riskbased auditing). De sector Audit legt verantwoording af voor haar activiteiten en rapporteert aan de Auditraad. De Auditraad is een commissie van de Raad van Bestuur. Zij adviseert en assisteert de Raad van Bestuur op het gebied van interne sturing en beheersing. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de Auditraad zijn:   

beoordelen van het auditjaarplan en de auditrapportages en deze vaststellen; bewaken van de voortgang en de kwaliteit van de audits op basis van de auditrapportages; ieder onderzoek in te stellen dat zij nodig acht om haar verantwoordelijkheid te vervullen.

Waar nodig laat de Auditraad zich aanvullend informeren door de externe accountant of Erasmus MCmedewerkers met relevante functies. De Auditraad bestaat uit twee leden van de Raad van Bestuur, de concerncontroller, de sectormanager Audit, de directeur van SO Kennis en de voorzitter van het Stafconvent. Op verzoek kunnen anderen (bijvoorbeeld de externe accountant) worden uitgenodigd voor de vergadering. De Auditraad vergadert minstens drie maal per jaar. De notulen van de vergadering worden ter beschikking gesteld aan het Audit & Compliance Committee (A&CC) van de Raad van Toezicht, en de externe accountant. Om de onafhankelijkheid van de sector Audit te optimaliseren zit de manager van de sector Audit standaard bij de vergaderingen van de A&CC en wordt minimaal één maal per jaar de onafhankelijkheid van de auditfunctie in de A&CC geëvalueerd. Integrated audit In 2009 heeft de Auditraad van het Erasmus MC besloten om te komen tot een geïntegreerde aanpak van audits. Beoogde doelen hiervan zijn:  interne processen versterken;  de effectiviteit van audits vergroten; 

de administratieve lastendruk rond audits verminderen.

Op 1 juli 2010 is opdracht gegeven tot uitvoering van het project Integrated Audit. Planning daarbij is om gefaseerd in de periode tot september 2013 de audits en visitaties binnen patiëntenzorg te integreren. In 2012 hebben binnen het Erasmus MC de eerste geïntegreerde audits plaatsgevonden. Het normenkader van het NIAZ is hierbij het uitgangspunt. De verschillende participerende expertgebieden voegen op hun aandachtsgebied de nodige diepgang toe:  infectiepreventie;

115


 

medische steriele hulpmiddelen; veiligheid, gezondheid en welzijn;

  

stralingsbescherming; milieu; medische technologie;

  

medicatieveiligheid; informatieveiligheid; continuïteitsbeheer en brandveiligheid;



meldingen incidenten patiëntenzorg.

De nieuwe werkwijze bij het uitvoeren van de integrated audit gaat uit van het optimaliseren van de interactie tussen de verschillende verantwoordings- en toezichtlagen binnen de organisatie. Een belangrijk uitgangspunt hierbij is dat op de werkvloer zelf (unit of afdeling) of zo dicht mogelijk bij de werkvloer, invulling wordt gegeven aan het beheerst uitvoeren van de eigen werkzaamheden. Voor de vermindering van fouten en verbetering van kwaliteit is het begin van „de keten‟ het beste aangrijpingspunt. De professionaliteit van de medewerkers op de werkvloer is de basis voor goede beheersing. Naast de hierboven beschreven systematiek van integrated audit voor de patiëntenzorggerelateerde organisatieonderdelen is in 2012 het beheerskader van de belangrijkste ondersteunende processen en besturingsaspecten (cycles) doorontwikkeld en getoetst. Ook hierbij staat de optimalisatie van de interactie tussen de verschillende verantwoordings- en toezichtlagen binnen de organisatie centraal. Door gezamenlijk met proceseigenaren en kerngebruikers binnen de ondersteunende processen en besturingsaspecten key risks en key controls te benoemen is de basis gelegd om op een eenduidige manier audits uit te voeren op deze onderdelen. De ondersteunende processen en besturingsaspecten betreffen:   

productie zorg; productie onderzoek & onderwijs; personeel;

  

investeringen, inkoop & logistiek; planning & control; concernbrede projecten;

  

continuïteit; IT; governance, risk & compliance (GRC).

Meldingen incidenten patiëntenzorg Bij de integratie van alle auditactiviteiten in het Erasmus MC is de MIP benoemd als expertgebied. Het in onvoldoende mate aanwezig zijn van Erasmus MC-breed MIP-beleid is de reden dat het niet mogelijk blijkt een MIP-shortlist op te stellen. Dit omdat er geen toetsbare, kwantitatieve indicatoren zijn vastgesteld, die passen in de opzet van Integrated Audit. Om de deelname van MIP als expertgebied in Integrated Audit te garanderen is besloten de auditoren een aantal, door de centrale MIP-commissie aangeleverde, MIP-vragen te laten stellen. De uitkomsten worden teruggekoppeld aan de centrale MIP-commissie. De bevindingen van de centrale MIP-commissie worden vervolgens opgenomen in het visitatierapport.

116


Deze werkwijze is het vierde kwartaal 2012 bij één interne visitatie uitgevoerd. Gebleken is dat deze werkwijze voor de auditoren onbevredigend blijft en voor de centrale MIP-commissie niet het gewenste resultaat oplevert. Dit heeft geresulteerd in een aangepaste werkwijze voor de MIP, waarbij voorafgaand aan de interne visitatie een open vragenlijst aan de auditee wordt voorgelegd. Op onderwerpen die onderbelicht zijn, kan de auditor vervolgens in de interne visitatie nader ingaan. Deze werkwijze wordt in 2013 ingevoerd. 6.2.1.2

Compliancefunctie De compliancefunctie ziet toe op naleving van weten regelgeving, interne regels en gedragscodes. Gedurende 2012 is deze functie ingevuld vanuit verschillende disciplines, behorend bij de specifieke regelgeving en/of gedragscodes, waaronder de bij integrated audit genoemde expertgebieden (zie pagina 117). Het Erasmus MC streeft naar een meer integrale aanpak van de compliancefunctie zoals in 2011 uitgewerkt in het Compliance Charter. De rol van de nieuwe functie compliance officer staat centraal in de gewenste inrichting. Met de organisatorische wijzigingen ten gevolge van de thematisering per 2012 is ook de verdere invulling van de compliancefunctie en de implementatie van het charter meegenomen. Een belangrijke ontwikkeling is het gebruik van shortlists, een lijst met maximaal tien zelfevaluatievragen. Deze worden gebruikt om bewustwording en inzicht te creëren in hoeverre binnen de patiëntenzorg wordt voldaan aan weten regelgeving. De shortlist is een nieuw instrument dat units of afdelingen in staat stelt op eenvoudige wijze na te gaan of zij in control zijn ten aanzien van een bepaald expertgebied. Met shortlists en terugkoppelingen kunnen afdelingen zelf invulling geven aan controles. De units voeren deze controles minimaal één keer per jaar uit op unitniveau. Door de zelfevaluatie krijgt de unit inzicht in de mate waarin zij in control is en kan de unit hierop direct bijsturen. Ieder expertgebied heeft één shortlist. Elke maand vult de unit een shortlist in voor één (of twee verwante) expertgebied(en). In 2012 zijn voor onderstaande expertgebieden shortlists in gebruik genomen:  infectiepreventie;   

medische steriele hulpmiddelen; veiligheid, gezondheid en welzijn medewerkers; stralingsbescherming;

  

milieu; medische technologie; medicatieveiligheid;



continuïteitsbeheer en brandveiligheid.

De uitkomsten, uitvoering en de opvolging van de zelfevaluaties met behulp van de shortlists worden tijdens de geïntegreerde audits gebruikt om een uitspraak te doen over de verbetercultuur binnen een afdeling of thema. 6.2.2 Risicomanagement Het Erasmus MC acht het noodzakelijk risico‟s die van invloed zijn op de doelstellingen beheersbaar te houden. Het interne risicobeheersings- en controlesysteem is een belangrijk stuurinstrument van de Raad van Bestuur. Inzicht in de risico‟s stelt het Erasmus MC namelijk in staat op verantwoorde wijze besluiten te nemen. Kwaliteit, (financiële) continuïteit en de goede reputatie van het Erasmus MC zijn hierbij van essentieel belang. De besturingsfilosofie van het Erasmus MC geeft thema‟s en afdelingen meer eigen verantwoordelijkheid.

117


Ook de „beheersorganisatie‟, ofwel governance, gaat hierin mee. Het Erasmus MC omarmt het zogenaamde lines of defence-model. Risicomanagement, binnen het Erasmus MC onderdeel van de derde defensielinie, ondersteunt/coördineert de themabureaus (tweede lijn) en afdelingen (eerste lijn) bij het managen van hun risico‟s. Op concernniveau inventariseert de risicomanager de risico‟s vanuit de eerste en tweede lijn, alsmede de experts binnen het Erasmus MC (zoals arbeidsomstandigheden, infectiepreventie, meldingen incidenten patiëntenzorg). Dit resulteert in een concernbrede risicoanalyse die over het algemeen om het jaar wordt geactualiseerd. De eerstvolgende actualisatie staat gepland voor het eerste kwartaal van 2013. Op basis van de geïnventariseerde risico‟s adviseert de risicomanager de directeur Finance & Control over te nemen maatregelen. Jaarlijks wordt over de ontwikkeling van de concernbrede risico‟s gerapporteerd aan de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. Periodieke concernbrede risicoanalyse In het eerste kwartaal van 2011 zijn binnen het Erasmus MC prioriteiten toegekend aan de risico‟s die concernbreed waren verzameld. De drie belangrijkste risico‟s zijn in onderstaande tabel opgenomen. Daarbij worden per risico de destijds beschreven maatregelen benoemd. Onder de tabel is een toelichting op de huidige situatie opgenomen. Risico’s CBRA 2011

Maatregelen 2011/2012

Onzekerheid met betrekking tot financiering patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek, met

 herinrichting organisatie (van clusters naar thema‟s, vorming Service Organisaties);

name onder invloed van extern (bezuinigingen/ economische crisis) en invoering DOT.

 doorvoeren bezuinigingen;  projectmatige DOT geeft per 1 januari 2012 ondersteuning aan de organisatie bij „live‟ gaan van DOT.

Onderschatting impact programma Vernieuwing Zorg ICT (nu: Digitaal Op Koers).

 in businesscase zijn onder andere interne projectkosten expliciet meegerekend om impact helder te maken;  aanstellen verandermanager binnen projectmanagementteam met ervaring vergelijkbaar programma bij ander UMC.

Gebrek aan signalerings-/stuurinformatie.

Onderzoek van KPMG onder leidinggevenden binnen het Erasmus MC bevestigt dit. Nader (intern) onderzoek naar oorzaak vindt begin 2012 plaats.

Onzekerheid met betrekking tot financiering De overgang naar DOT is goed verlopen (zie pagina 121). De organisatorische wijziging van clusters naar thema‟s en Service Organisaties is in gang gezet, evenals bezuinigingen. Desondanks blijft de onzekerheid met betrekking tot financiering aandacht vragen. Het opstellen van jaarplannen en begrotingen voor 2013 was omgeven door onzekerheid over de:  uitkomsten van de contractonderhandelingen met zorgverzekeraars en daarmee over de opbrengsten;   

mate van dekking van academische kosten bij sommige DOT-producten; juistheid van gehanteerde kostprijzen; verschillen tussen productieafspraken en werkelijke productie;



teruglopende subsidie-inkomsten voor onderzoeksprojecten.

118


Afdelingen noemen als aanvullende maatregelen:  het aanbrengen van focus op onderzoeksgebied (waarmee bepaalde onderzoeksprojecten worden  

stopgezet); bezuinigingen; reorganisaties;

  

personele consequenties (zoals ontslag, andere werkzaamheden); bundelen van interne krachten bij het aanvragen van onderzoekssubsidies; het aangaan van samenwerkingsverbanden binnen de regio.

Onderschatting impact programma Digitaal Op Koers De risicomanager van het Erasmus MC is nauw betrokken bij het inventariseren en monitoren van de risico‟s binnen het programma Digitaal Op Koers (DOK, zie ook pagina 132). De impact van DOK is inmiddels goed tot de organisatie doorgedrongen. De voor het programma benodigde mensuren per afdeling zijn in beeld gebracht. Mede door intensieve communicatie, het aanstellen van een verandermanager en daarop volgend een weloverwogen verandermanagementaanpak zijn afdelingen bereid capaciteit beschikbaar te stellen. Een aandachtspunt blijft de samenloop met andere projecten/programma‟s binnen het Erasmus MC die eveneens een beroep doen op de capaciteit van afdelingen. Gebrek aan signalerings-/stuurinformatie „Helderheid van besluitvormingsprocessen‟ en „beschikbare managementinformatie‟ verdienen aandacht. Met betrekking tot managementinformatie zijn verschillende initiatieven gestart, waaronder een pilot Management A4 dashboard. Hierin wordt de belangrijkste managementinformatie in één overzicht aan het management aangeboden. De nieuwe besturingsfilosofie en de afronding van de in 2012 gestarte organisatiewijzigingen moeten bijdragen aan verheldering van de besluitvormingsprocessen. Kortom, verbeteringen zijn ingezet, maar de gewenste situatie is nog niet bereikt. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

De meting verricht door KPMG/Plexus tijdens de leiderschapsdagen van 2011

Deels behaald

In oktober 2012 zijn door middel van een online vragenlijst de deelnemers aan de leiderschapsdagen bevraagd op de onderstaande

laat in november 2012 op de terreinen „communicatie door de Raad van Bestuur‟, „helderheid

onderwerpen. Ten opzichte van de nulmeting in 2011 zijn de communicatie door de Raad van Bestuur (van 31 naar 59%) en de beschikbare

besluitvormingsprocessen‟ en „beschikbare managementinformatie‟ een

managementinformatie (van 17 naar 43%) sterk verbeterd. De helderheid van de besluitvormingsprocessen blijft punt van aandacht.

verbetering zien van tenminste 50%. Risicomanagement en audit In 2012 zijn plannen opgesteld om risicomanagement onder te brengen bij de nieuw te vormen afdeling Audit, Governance, Risk en Compliance (Audit-GRC). In 2013 moeten de plannen zijn geëffectueerd. De organisatorische wijziging beoogt het risicomanagement steviger te positioneren binnen de totale governance (beheersorganisatie) van het Erasmus MC.

119


Betrokkenheid bij projecten In toenemende mate wordt de risicomanager betrokken bij grotere programma‟s en projecten. De risicomanager is actief betrokken bij een onderzoek naar oplossing voor tijdelijke herhuisvesting voor het Thoraxcentrum, en structureel bij het programma Nieuwbouw. Ook bij diverse kleinere IT-projecten is risicomanagement betrokken geweest. Voornaamste doel van de betrokkenheid van de risicomanager was het op structurele wijze in kaart brengen van de risico‟s van de projecten ten behoeve van de businesscases en het op structurele wijze organiseren van risicomanagement binnen de projecten. Verzekeringsportefeuille De risicomanager is nauw betrokken bij het dagelijks beheer van de verzekeringsportefeuille van het Erasmus MC. Naast de gebruikelijke mutaties op de kleinere polissen, ging in 2012 veel aandacht uit naar de uitgebreide gevarenverzekering ofwel de brandpolis. In 2012 zijn, conform Europese regelgeving, deze uitgebreide gevarenverzekering en de bijbehorende assurantiemakelaarsdiensten gezamenlijk aanbesteed voor de acht UMC‟s. In het najaar zijn het nieuwe Onderwijscentrum en het Logistiek Centrum opgeleverd. Tevens zijn aan het eind van 2012 de voorbereidingen gestart voor de oplevering, op 30 januari 2013, van Bouwdeel Oost van de nieuwbouw. Wat de verzekeringen betreft, zijn aandachtsgebieden bij oplevering van de gebouwdelen onder andere de overgang van Construction All Risk (CAR, voor gebouwdelen onder constructie) naar brandverzekering. Het is noodzakelijk de waarde te bepalen van de opgeleverde bouwdelen (inclusief te verhuizen inventaris). Naast vaststelling van de waarde (gebouw en inventaris) betekent dit het organiseren van schouwingen door verzekeraars en het bijwonen van inspecties van brandmeldinstallaties. Voor meer informatie over de nieuwbouw, zie pagina 134. 6.2.2.1

Concernbrede doelstellingen Jaarlijks stelt het Erasmus MC een perspectiefnota op waarin, in lijn met de langetermijnstrategie, de strategische doelen voor het komende jaar worden verwoord. De afdelingshoofden leiden hiervan de concernbrede doelstellingen af voor hun eigen afdelingen. De sector Planning & Control maakt de eerste opzet van de concernbrede doelstellingen. Deze worden vervolgens afgestemd met de relevante organisatieonderdelen, of in voorkomende gevallen met een of meerdere specifieke afdelingen. Expliciet wordt gekeken naar de toetsbaarheid: zijn de doelstellingen SMART geformuleerd (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden)? Het streven is een evenwichtige verdeling te krijgen over de drie kerntaken van het Erasmus MC. De Raad van Bestuur en Raad van Toezicht formaliseren ten slotte de concernbrede doelstellingen. Gedurende het jaar rapporteert het inhoudelijk verantwoordelijke organisatieonderdeel drie maal aan de Raad van Bestuur, in de voorjaar-, najaar- en eindejaarrapportage. Waar nodig sturen Raad van Bestuur en/of Raad van Toezicht bij op de resultaten. De concernbrede doelstellingen inclusief realisatie worden in dit jaarverslag bij de betreffende onderdelen gepresenteerd.

6.2.3

Rol externe accountant In 2012 is het Erasmus MC gewisseld van externe accountant. Na een zorgvuldige procedure heeft de Raad van Toezicht KPMG benoemd om de jaarlijkse, wettelijk verplichte controle op de jaarrekening uit te voeren. Uit hoofde van die taak adviseert de externe accountant de Raad van Toezicht, de Raad van Bestuur en de

120


concerncontroller over beheersing van (financieel-administratieve) processen en risico‟s. Deze natuurlijke adviesrol krijgt onder meer gestalte door deelname aan het Audit & Compliance Committee (A&CC) en middels twee rapportages: de managementletter en het accountantsverslag. De benoeming is voor twee jaar, waarna maximaal drie keer een verlenging met twee jaar kan volgen. Voorafgaand aan iedere verlenging wordt de dienstverlening van de externe accountant geëvalueerd. Om optimale onafhankelijkheid te waarborgen is er een strikte scheiding met eventuele adviesrollen van de externe accountant buiten het kader van de wettelijke jaarrekeningcontrole om. Jaarlijks worden de werkzaamheden van de externe accountant onder andere hierop besproken in de A&CC. 6.2.4 Bevoegdhedenregeling In het Erasmus MC is een bevoegdhedenregeling van kracht voor het aangaan van verplichtingen binnen en buiten de organisatie. De regeling geldt onder andere voor het aangaan van overeenkomsten en voor personele aangelegenheden. De Bevoegdhedenregeling Erasmus MC is in 2011 geactualiseerd, deze aangepaste bevoegdhedenregeling is van kracht met ingang van 1 januari 2012. De bevoegdhedenregeling is van belang voor externe partijen en is gepubliceerd op de internetsite van het Erasmus MC (www.erasmusmc.nl – leverancier – bevoegdhedenregeling). Sinds 1 januari 2010 is het Erasmus MC ingeschreven bij de Kamer van Koophandel, de volmachtmatrix (onderdeel van de bevoegdhedenregeling) is gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel. Hierin staat beschreven welke functionaris tot welk bedrag bevoegd is om overeenkomsten af te sluiten en verplichtingen aan te gaan. 6.2.5 Financieel beleid Het financiële beleid van het Erasmus MC is gericht op een evenwichtig balans- en vermogensbeheer. Ontwikkelingen in 2012 in de balans- en vermogenspositie worden in de jaarrekening nader toegelicht. 6.2.5.1

DOT-systematiek en prestatiebekostiging Het in 2010 gestarte programma DBC-bekostiging is in 2012 verder uitgebreid en versterkt. Doelstelling is het treffen van de benodigde voorbereidingen om in het Erasmus MC de invoering mogelijk te maken van prestatiebekostiging en de nieuwe productstructuur DOT. DOT staat voor „DBC‟s Op weg naar Transparantie‟, hierbij wordt de eerste generatie DBC‟s vervangen door DBC‟s die zijn gegroepeerd in specialismeoverstijgende zorgproducten. De invoering van prestatiebekostiging betekent dat het huidige functiegerichte budget (FB) moet worden afgeschaft en de bekostiging op basis van DOT-zorgproducten (of prestaties) moet worden geïntroduceerd. Er wordt op verschillende terreinen gewerkt aan de voorbereiding op deze nieuwe systematiek. Basisregistratie Over het jaar 2012 is de basisregistratie verder verbeterd. De gemiste opbrengsten zijn verder teruggebracht tot een acceptabel niveau. Aan de tijdigheid van de registratie wordt volop gewerkt. Al deze activiteiten vinden plaats in nauwe samenwerking met de thema‟s en afdelingen. De afdelingshoofden zijn betrokken via het project „Basisregistratie op orde‟, waarbij de DBC-contactpersonen van de toekomstige thema‟s een belangrijke rol spelen. Het interne Kenniscentrum Zorgadministratie ondersteunt de thema‟s en afdelingen hierbij. Doorontwikkelagenda Het Erasmus MC is zeer intensief betrokken bij de landelijke ontwikkeling van de productstructuur en tarieven.

121


Hierdoor zijn vele verbeteringen aan de productstructuur aangebracht. Voor 2012 is een doorontwikkelagenda opgesteld om dit voort te zetten. Concreet zijn met name de productstructuur van de specialismen Kindergeneeskunde, Thoraxchirurgie en Neurochirurgie in NFU-verband sterk verbeterd in 2012. Voorlichting en training Gedurende 2012 is veel aandacht besteed aan het intern voorlichten en trainen van medewerkers op het gebied van de DOT-bekostiging. Managementinformatie In 2012 is veel tijd en energie gestoken in de DOT-managementinformatie. Dit blijft vooralsnog een aandachtspunt om verder te verbeteren. Interne prestatiebekostiging Het Erasmus MC is reeds in 2010 gestart met interne afrekening op basis van doorbelasting van diagnostiek. In 2012 is het aantal diagnostiekdoorbelastingen uitgebreid en zijn ook de OK‟s en de ambulante zorg overgegaan op interne verrekeningen. De grondgedachte is de externe bekostiging ook intern door te vertalen. Hiermee wordt beoogd een gelijkgerichte financiële stroom te ontwikkelen binnen de organisatie. In 2012 is alle energie gestopt in het mogelijk maken van een volledige interne prestatiebekostiging van poortspecialisten en ondersteunende specialismen. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

De controlorganisatie is

Deels behaald

Een groot aantal afdelingen heeft niet gepresteerd

ingericht en handelt conform de vastgestelde beleidscyclus. Alle organisatieonderdelen van het

binnen de afgegeven begroting. Wel is het aantal gemiste opbrengsten substantieel gedaald als gevolg van verschillende projecten en initiatieven

Erasmus MC presteren binnen de afgegeven begroting 2012. De DOT/DBC-registratie is op

(Barisregistratie op Orde, Valuecare, DOTdoorontwikkelagenda, prestatiebekostiging). De totale gemiste opbrengsten zijn uitgekomen op

orde door gebruik van verschillende registratiesystemen. Deze

23,3 miljoen euro ten opzichte van een DOT-omzet van 503,6 miljoen euro. Dit komt neer op 4,6%. De reductie van het aantal systemen waarin de

verbetering van de DOT/DBCregistratie leidt tot een verlaging van gemiste opbrengsten, die

productie wordt geregistreerd is evenwel niet gerealiseerd.

niet groter mogen zijn dan 10% van de jaaromzet. Het plan van aanpak wordt uitgevoerd om meer eenduidigheid in de registratie te verkrijgen door reductie van het aantal systemen waarin wordt geregistreerd. Het streven is te gaan van zeven naar drie systemen in 2012.

122


6.2.5.2

Relatie zorgverzekeraars Door de introductie van DOT was 2012 een overgangsjaar. In het lokaal overleg (waarin met Achmea, VGZ en Multizorg VRZ collectieve afspraken worden gemaakt voor het Erasmus MC) zijn voor 2012 nog afspraken gemaakt over het zogenaamde schaduwbudget, dat functioneert als garantiebudget voor 2012 (95 procent) en 2013 (70 procent). Daarnaast heeft het Erasmus MC met elke zorgverzekeraar afzonderlijk onderhandeld over de nieuwe DOT-systematiek. Over de GGZ (psychiatrie) wordt afzonderlijk onderhandeld met verzekeraars binnen een representatiemodel. De afspraken voor 2012 over DOT met individuele verzekeraars zijn allemaal gemaakt op basis van aanneemsommen of omzetplafonds. Hoewel de profielanalyses op productniveau van de afdelingen daardoor niet integraal konden worden vertaald in de afspraken, zijn ze zeer nuttig geweest voor de afdelingen om inzicht te krijgen in DOT en hoe prestatiebekostiging voor hen zou uitpakken. Dit inzicht is de basis geweest voor het maken van offertes voor verzekeraars. In de toekomst is het wel de bedoeling om afspraken te maken met verzekeraars op productniveau. In 2012 is met verzekeraars intensief gesproken over het spanningsveld tussen het bereiken van het omzetplafond enerzijds, met name bij de niet-planbare dure zorg (zoals levertransplantaties en dure en weesgeneesmiddelen) en de zorgplicht van het Erasmus MC anderzijds. Ook voor 2013 zijn dit belangrijke aandachtspunten in de onderhandelingen met verzekeraars. Vanzelfsprekend is binnen het Erasmus MC veel aandacht voor kostenbeheersing. Een aantal ontwikkelingen, onder meer concentratie van zorg en een toename in het doorverwijzen van relatief dure patiëntencategorieën vanuit algemene ziekenhuizen, zorgt er echter voor dat het moeilijk is te blijven binnen het landelijk in het bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord afgesproken groeikader. In dat opzicht wordt het steeds belangrijker dat het Erasmus MC portfoliokeuzes maakt, zodat sprake kan zijn van het gericht inzetten van de beperkt beschikbare middelen.

6.2.5.3

Begroting De afdelingsbegrotingen waren in 2012 nog primair gebaseerd op historische budgetten. In de loop der tijd is de relatie tussen de geleverde prestatie en de beschikbare middelen steeds verder op de achtergrond geraakt. In voorbereiding op de externe prestatiebekostiging is in 2009 een schaduwsysteem ontwikkeld, waarbij de zorgafdelingen worden gefinancierd door de gefactureerde DBC-omzet. Vanuit deze omzet moeten de poortspecialismen een vergoeding per verrichting betalen aan de medisch ondersteunende afdelingen. Tevens moeten zij een vergoeding afdragen voor de overhead van de organisatie. Tot slot is een verdeelmodel ontwikkeld voor overige inkomsten, zoals de academische component, de rijksbijdrage voor de werkplaatsfunctie en de AIOS-subsidie. De ondersteunende afdelingen zijn per 1 januari 2010 overgegaan op prestatiebekostiging. In 2013 worden de afdelingsbegrotingen naar verwachting omgezet naar begrotingen op basis van DOT-zorgproducten. Bezuinigingen, project Koersvast Het Erasmus MC bevindt zich op vele fronten in zwaar weer. Aan de ene kant staan de baten onder druk. De invoering van prestatiebekostiging door middel van de DOT-systematiek vereist een volledige, juiste en tijdige bronregistratie, evenals het actief nadenken over het zorgproductenportfolio en activiteiten om de landelijke DOT-productstructuur te verbeteren. Daarnaast staan zorgverzekeraars conform het Hoofdlijnenakkoord slechts zeer beperkte productiegroei toe. Bovendien ligt het in de lijn der verwachtingen dat additionele nationale bezuinigingen in de gezondheidszorg volgen. Aan de andere kant stijgen de exploitatielasten als

123


gevolg van de nieuwe cao en de verhoging van het btw-tarief. Op de langere termijn komen daar de consequenties bij voor de investeringen in de huisvesting, ICT en ontwikkeling van de organisatie. Daar staat tegenover dat het Erasmus MC bovenop de bezuinigingsoperatie Koersvast in 2012 generieke, kostenreducerende maatregelen heeft aangekondigd. Een taskforce levert in maart 2013 een plan op om structureel een groot besparingspotentieel te kunnen realiseren. Daarnaast dient stringentere kostenbeheersing nagestreefd te worden, zonder (al te veel) concessies te doen aan de hoogwaardige activiteiten op het gebied van zorg, onderzoek en onderwijs. 6.2.5.4

Rapportagecyclus Het Erasmus MC heeft een maandelijkse rapportagecyclus waarbij vier weken na afloop van de maand wordt gerapporteerd over de belangrijkste stuurindicatoren. Deze korte maandelijkse rapportages worden gedurende het jaar aangevuld met een voor- en najaarrapportage. Aan het eind van het jaar wordt tot slot een jaarverantwoording opgesteld. Deze rapportages behandelt tevens de stand van zaken van de concernbrede doelstellingen.

6.2.5.5

Resultaat, omzet en ontwikkeling balans Resultaat 2012 Opbouw van het geconsolideerde resultaat 2012 van het Erasmus MC Patiëntenzorg Erasmus MC

2012 (in miljoen euro’s)

2011 (in miljoen euro’s)

-10,3

0,1

-3,4

- 2,7

O&O/Erasmus MC Holding BV en deelnemingen

1,5

0,3

Patiëntenzorg Havenziekenhuis

1,4

1,3

O&O

-10,8

-1,0

Het resultaat Erasmus MC geconsolideerd is als

2012 (in

2011 (in

volgt tot stand gekomen:

miljoen euro’s)

miljoen euro’s)

-10,8

-1,0

Bestemmingsreserve vooruitontvangen kapitaalslasten

21,3

19,8

Resultaat

10,5

18,8

Operationeel resultaat

Operationeel resultaat

2012 is afgesloten met een positief resultaat van 10,5 miljoen euro. Gecorrigeerd voor de bestemmingsreserve vooruitontvangen kapitaalslasten (OCW) van 21,3 miljoen euro is er een operationeel negatief resultaat van 10,8 miljoen euro. In deze cijfers zijn de resultaten van de deelnemingen opgenomen. Tevens is de stelselwijziging groot onderhoud verwerkt. Deze stelselwijziging houdt in dat het eigen vermogen per 1 januari 2012 toeneemt met 78,6 miljoen euro. Het exploitatieresultaat neemt door de stelselwijziging in 2012 toe met 4,8 miljoen euro voor zorg en 3,2 miljoen euro voor O&O (totaal 8 miljoen euro) omdat de afschrijvingskosten lager zijn dan de begrote dotatie aan de egalisatievoorziening. Omzet 2012 De totale omzet van Erasmus MC is in 2012 met 66 miljoen euro (5,6 procent) gestegen naar 1.237 miljoen euro (2011: 1.171 miljoen euro). De mutatie in de omzet patiëntenzorg bedroeg +6,4 procent, die van onderwijs en onderzoek +9,5 procent.

124


Ontwikkeling geconsolideerde balans Het balanstotaal ultimo 2012 is gestegen naar 1.591 miljoen euro (ultimo 2011 1.318 miljoen euro). De stijging wordt voornamelijk veroorzaakt door een toename van de boekwaarde van de materiële vaste activa als gevolg van de activering van de kosten van de nieuwbouw (de opgeleverde bouwdelen). Aan de passiefzijde is een stijging van de lang- en kortlopende schulden zichtbaar. Eigen vermogen/solvabiliteit Het eigen vermogen is ultimo 2012 is 345 miljoen euro (ultimo 2011 335 miljoen euro). Ratio’s

31 dec. 2012

31 dec. 2011

Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/balanstotaal)

21,7%

25,4%

Solvabiliteit (totaal eigen vermogen/totaal opbrengsten)

27,9%

28,6%

Solvabiliteit

De vergelijkende cijfers over 2011 zijn aangepast aan de stelselwijziging, betreffende het afschaffen van de voorziening grootonderhoud. Zoals bij resultaat vermeld is het eigen vermogen per 1 januari 2012 (en eind december 2011) toegenomen met 78,6 miljoen euro. De eis van BNG/EIB is 8 procent solvabiliteit, het waarborgfonds voor de zorgsector hanteert 12,5 procent als gezond voor de solvabiliteit. De solvabiliteit van het Erasmus MC kan daarom als zeer solide worden gekenschetst. 6.2.5.6

Fiscaliteit In 2012 heeft het Erasmus MC regelmatig contact gehad met de Belastingdienst. Bij het horizontaal toezicht wil de Belastingdienst kunnen vertrouwen op interne beheersmaatregelen (controles die zijn ingebed in processen). Voornaamste aandachtspunt voor 2013 is de control in te richten op deze processen. Een zelfmonitorend vermogen is in het kader van het Horizontale Toezicht-convenant een vereiste. Risicocontrolmatrix Een specifiek onderwerp waarbij de fiscalisten een grote rol hebben gespeeld, is de risicocontrolmatrix op de loonheffingen. Hierin worden de processen benoemd en de kans dat zich in dat proces een risico voordoet. Wat zijn de gevolgen als dat risico zich voordoet en hoe kan het risico worden gemitigeerd? Daarvoor worden controls ingebouwd conform de „lines of defence‟. De lines of defence bestaan uit vier controllagen:  de eerste control vindt plaats door de procesverantwoordelijke in het dagelijkse proces. In het proces moeten controls zijn ingebouwd in bijvoorbeeld de IT-systemen en door functiescheiding;  de tweedelijnscontrol vindt plaats buiten het proces, in het geval van de loonbelastingen zal dat veelal de fiscalist zijn;  de derdelijnscontrol vindt plaats door de sector Audit;  de vierde lijn zijn externen, zoals de externe accountant. Eind 2012 is deze matrix opgesteld op een aantal belangrijke HR-processen, met daarin een voorstel tot inrichting van de eerste-, tweede- en derdelijnscontrolfunctie. In 2013 worden de controlfuncties verder uitgediept en ingericht. In 2013 wordt ook een risicocontrolmatrix op de omzetbelasting en overige belastingen opgesteld.

125


Werkkostenregeling Met de komst van de werkkostenregeling mag het Erasmus MC in 2013 nog maar 1,5 procent van het totaalbedrag dat de organisatie besteedt aan loonkosten onbelast worden vergoed of verstrekt. Voor vergoedingen/verstrekkingen boven dit bedrag betaalt het Erasmus MC straks een eindheffing van 80 procent. Ten aanzien van deze regeling zijn in 2012 vele voorbereidende werkzaamheden verricht, zoals het inrichten van het grootboek zodat een goed onderscheid kan worden gemaakt tussen kosten die wel of niet ten laste gaan van de vrije ruimte van de werkkostenregeling. Tevens zijn de rapportages in concept opgesteld en wordt gewerkt aan het ontsluiten van de rapportages. Ook is regelgeving aangescherpt, vooral ten aanzien van het gebruik van niet-werkplekgebonden computers. De werkkostenregeling wordt bij het Erasmus MC per 1 januari 2014 ingevoerd. Het jaar 2013 wordt een „proefjaar‟ zodat eventuele maatregelen tijdig kunnen worden genomen als blijkt dat de vrije ruimte wordt overschreden. 6.2.5.7

Inkoop Het verslagjaar stond in het teken van reorganisatie. De inkoopfunctie is ondergebracht in de supply chain binnen de Service Organisatie en bestaat uit de afdelingen Strategische Inkoop, Operationele Inkoop, Logistiek, Crediteuren, Contractmanagement en Centrale Sterilisatieafdeling. Hoofddoel is het gehele proces efficiënt en doelmatig organiseren. De supply chain ondersteunt de volgende processen: Specificeren Selecteren Contracteren Bestellen tot betalen

Contractbewaking

Evalueren

De processen in de supply chain zijn sterk met elkaar verbonden en beginnen en eindigen bij de gebruiker. Goederen en diensten worden immers besteld door en geleverd aan de gebruikers zodat zij hun activiteiten kunnen uitvoeren en hun doelen kunnen realiseren. Door het supply chain-proces in één organisatorische eenheid te brengen ontstaat de mogelijkheid tot verbetering. Verbeterprojecten Voorbeelden van projecten waarmee in 2012 verbeteringen zijn gerealiseerd:  er is gestart met contracten leveranciersmanagement;   

participatiemeting op inkoopcontracten; inrichten en ingebruikname van de contractregistratiemodule; inrichten van decentraal voorraadbeheer bij de afdeling Cardiologie;

 

track & trace voor de ontvangst en aflevering van goederen; aanpassing processturing van de Centrale Sterilisatieafdeling en van inkoopprojecten en relatiebeheer met de thema‟s;



meer themagerichte dienstverlening.

Inkoopresultaten Het inkoopresultaat op apparatuur bedraagt 2,4 miljoen euro. Dit resultaat is lager dan andere jaren, mede door bezuinigingen op investeringen in apparatuur.

126


Exploitatie

Resultaat in euro’s

Resultaat in percentage ten opzichte van de gerealiseerde jaaromzet

500.000

46

Data storage Reagentia laboratorium Cardiologische katheters, devices et cetera Kantoorartikelen en toners

1

Traumaheli Medische aansprakelijkheidsverzekering2 1 2

150.000

13

1.100.000

33

808.000

63

223.000

10

1.107.000

Waarvan 252.000 euro volume te bereiken door strikte handhaving van het gecontracteerde assortiment. Betreft door aanbesteding vermijden van premiestijging.

De afdeling Strategische Inkoop stelt aan het begin van het jaar het inkoopactieplan op, in overleg met de thema's. Deze lijst wordt voorgelegd aan de tenderboard. De tenderboard adviseert over het inkoopbeleid en stelt het inkoopactieplan vast. De board bestaat uit onder andere een lid van de Raad van Bestuur, de business manager supply chain en enkele hoogleraren. Activiteit tenderboard

Aantal behandeld

Aantal goedgekeurd/ afgewezen1

14

10 / 0

5

4/0

11

5/2

Projectaanvragen Gepasseerde gunningen Dispensatieaanvragen voor EU-aanbesteding 1

Verschil is nog in behandeling.

Participatie inkoopcontracten De meting van participatie op centrale inkoopcontracten is van belang om inzicht te krijgen in of de inkoopresultaten daadwerkelijk worden gerealiseerd door bestellen bij de gecontracteerde leveranciers. De meting is verder van belang voor budgetbeheer; het door overleg verkrijgen van inzicht of de leverancier kan voldoen aan de afspraken en/of contracten nog wel voldoen aan de behoefte van de gebruiker. Participatiecategorie

Omzet in euro’s

% binnen contract

Prothesen en implantaten

20,1 miljoen

90,0

Medische en verzorgingsmaterialen

33,6 miljoen

83,9

3,4 miljoen

72,8

Meubilair, stoffering, kantoorbenodigdheden

Niet alle contracten zijn geregistreerd in het bedrijfsvoeringsysteem Oracle eBS (bijvoorbeeld diensten) en niet alle datakwaliteit is even betrouwbaar (laboratoriumproducten). Daarom kan geen inzicht worden gegeven in de contractparticipatie van alle inkoopcategorieën. Bestellen en afleveren Het gebruik van Oracle eBS als bestelsysteem wordt afgemeten aan het aantal facturen met ordernummer. In 2012 schommelt dit rond de 60 procent. Doel was 70 procent. Gepland was om de apotheekorders (8 procent) in eBS te krijgen. Hier is van afgezien vanwege de komende vervanging van het apotheeksysteem. De klachten over de bezorging van pakketten zijn aanzienlijk verminderd sinds de invoering van track & trace.

127


De dienstverlening aan de gebruiker is verbeterd. Beleid Eind 2012 is beleid geformuleerd voor de supply chain. De supply chain wil vooral de samenwerking verbeteren met de thema‟s en met strategische leveranciers. Als onderdeel daarvan heeft de supply chain zich ten doel gesteld eigenaarschap van contracten en assortimenten af te spreken met de thema‟s. De verantwoordelijkheid voor contracten en assortimenten ligt bij de (grootste) gebruiker. De supply chain verleent daarbij ondersteuning. Dit maakt het mogelijk leveranciers en contractmanagement breder in te voeren en meer uit de leveranciers te halen. Wanneer de contracten beter aansluiten op de behoefte en er met de thema‟s gezamenlijk afspraken gemaakt zijn over de inkoop en bestelroutes zullen de gebruikers zich daar naar verwachting meer aan houden dan nu soms het geval is. Als gevolg van de vorming van de supply chain wordt de Tenderboard, die nu het inkoopbeleid en de inkoopprojecten ondersteunt, omgevormd naar Procurementboard. Het doel daarvan is de beleidsvorming en realisatie voor de gehele supply chain te ondersteunen. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

75% van de eind 2011 vastgestelde, niet-uitbestede

Deels behaald

De bepaling van de kostprijzen van de 98 verschillende producten en diensten binnen de

diensten van de Service Organisatie is per eind 2012 gebenchmarkt op kosten en

Service Organisatie is gerealiseerd. Van de nietuitbestede diensten van de SO is per eind 2012 57% gebenchmarkt op kosten en kwaliteit. De IT-

kwaliteit (in relatie tot marktomgeving en andere UMC‟s). Van de eind 2011

activiteiten zijn gebenchmarkt. De benchmark op HR-activiteiten in samenwerking met het UMC St Radboud is nog in uitvoering.

vastgestelde producten- en dienstencatalogus is in 2012 een kostprijs berekend. 6.2.5.8 Investeringen groter dan 12.000 euro In 2012 is ruim 27 miljoen euro geïnvesteerd in apparatuur en overige inventaris (21,6 miljoen euro patiëntenzorg en 5,4 miljoen euro onderzoek en onderwijs). Binnen de patiëntenzorg hebben grote investeringen vooral plaatsgevonden bij de afdelingen Anesthesiologie (monitoring), Radiologie (MRI K7 en CT), Klinische chemie (hematologiestraat) en Thoraxcentrum (interventiekamer). Sinds 2010 zijn de investeringsregimes van patiëntenzorg en onderwijs en onderzoek geharmoniseerd: de ondergrens is opgetrokken tot 12.000 euro per stuk. Daarnaast heeft de investeringscommissie het besluitvormingsproces rond investeringen geoptimaliseerd. Het belangrijkste doel van de investeringscommissie is de meerjarenplannen van de afdelingen voor de vervangings- en de uitbreidingsinvesteringen af te stemmen op de geplande nieuwbouw. 6.2.5.9 Financieringsbehoefte Het Erasmus MC heeft eind 2006 een financieringsovereenkomst afgesloten voor de nieuwbouw met de Bank Nederlandse Gemeenten en de Europese Investeringsbank. Beide banken zijn in 2009 akkoord gegaan met het ondertekenen van de bouwovereenkomst met de aannemers.

128


6.2.5.10 Treasury In 2012 is de gerealiseerde cashflow beter dan begroot en dit resulteert in een ongeveer 76 miljoen euro lagere bankschuld dan begroot. In 2012 was het liquiditeitsrisico als gevolg van DOT beheersbaar en waarschijnlijk zal in 2013 de onzekerheid over de liquiditeit als gevolg van de introductie DOT lager zijn. De verwachting is dat de volume- en prijsafspraken in 2013 eerder worden gemaakt en de afspraken over voorschotten voor onderhanden werk duidelijk zijn en worden uitgevoerd. De treasurer is nauw betrokken bij de stand van zaken wat betreft de actuele facturatie, ontvangen van bedragen op de bankrekening, de voorschotten en het onderhanden werk. Het Erasmus MC heeft voldoende kredietfaciliteiten om de tijdelijke overgangsonvolkomenheden op te vangen. In 2012 heeft het Erasmus MC ongeveer 98 miljoen euro ontvangen van de verzekeraars als opbrengstverrekening 2010/2011. Daarnaast heeft het Erasmus MC voldoende rekening-courantfaciliteiten bij ING en ABN/AMRO om tijdelijke problemen in het werkkapitaal op te vangen. Voor de bouwuitgaven heeft het Erasmus MC een bouwkrediet bij de Bank Nederlandse Gemeenten. De overheden willen dat de banken meer eigen middelen hebben om eventuele crises en problemen op te vangen. Het eigen vermogen van banken moet hierdoor groter worden. Dit zijn de Basel-richtlijnen. Het gevolg hiervan is dat de banken zwaardere en meer eisen gaan stellen aan bedrijven waaraan zij geld lenen, zelfs minder uitlenen en de rentepercentages verhogen om meer winst te maken. Deze nieuwe solvabiliteitsrichtlijnen zullen ook gevolgen hebben voor het Erasmus MC. Treasurycommissie De besluitvorming met betrekking tot het treasurybeleid wordt ondersteund en voorbereid door de Treasurycommissie, bestaande uit de directeur Finance & Control, de treasurer en een aantal sectormanagers van Finance & Control. De nieuwe organisatie van het Erasmus MC heeft ertoe geleid dat ook de samenstelling van de Treasurycommissie is gewijzigd: een aantal decentrale controllers is toegevoegd aan de commissie. De leden zorgen voor uitvoering en de noodzakelijke verankering van besluiten binnen de organisatie. Zij bewerkstelligen transparantie van activiteiten en processen. Hierbij zijn de kerntaken van het Erasmus MC en het maatschappelijk karakter van de ter beschikking staande middelen leidend. De Treasurycommissie kent de volgende specifieke taken:  beoordelen van en advisering aan de Raad van Bestuur over treasuryjaarplan, liquiditeitsbegroting,    

prognose en -analyses; beoordelen van en advisering aan de Raad van Bestuur over voorstellen inzake vermogenstransacties; vaststellen van werkwijze en procedures teneinde de doelstellingen van het treasurymanagement te realiseren; zorg dragen voor kennisoverdracht aan en afstemming met andere relevante functionarissen; beoordelen en advisering aan de Raad van Bestuur van een limitatieve lijst van financiële instellingen waar middelen kunnen worden uitgezet.

In 2012 is de Treasurycommissie maandelijks bijeengekomen. Treasurybeleid Het Erasmus MC heeft een risicomijdend treasurybeleid. Rentestanden op de kapitaal- en geldmarkten accepteert het Erasmus MC als een gegeven en beslissingen worden gebaseerd op voorspellingen uit de

129


markt (bijvoorbeeld banken). Bij het uitzetten en aantrekken van middelen wordt een voorzichtig beleid gevoerd. Bovendien baseert het Erasmus MC zijn treasury-activiteiten op een actueel meerjarenfinancieringsplan en liquiditeitsbegroting. Onderdeel van dit plan is een analyse van de financiële risico‟s (renterisico, valutarisico, kredietrisico, liquiditeitsrisico en interne beheersingsrisico) en de maatregelen om deze risico‟s waar mogelijk op voorhand te minimaliseren. Randvoorwaarden en richtlijnen hiervoor zijn opgenomen in het treasurystatuut. Zo worden middelen bijvoorbeeld uitsluitend uitgezet bij financiële instellingen met een kredietwaardigheid van minimaal een AA-rating die zijn gevestigd in de eurozone of bij de centrale dan wel decentrale overheid. ABN/AMRO en ING zijn toegevoegd aan deze lijst, ondanks dat deze banken een iets lagere rating hebben. Het treasurystatuut voldoet aan de „Regeling beleggen en belenen door instellingen voor onderwijs en onderzoek 2010‟.

6.3 ICT Informatie- en communicatietechnologie (ICT) is een essentiële, bedrijfskritische productiefactor voor het Erasmus MC, voor bedrijfsvoering, patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs. De voortgaande informatisering en automatisering stellen hoge eisen aan de manier waarop de ICT is ingericht en hebben een technische infrastructuur nodig die past bij de ambities van het Erasmus MC. De ICT-uitgangspunten voor het Erasmus MC zijn geformuleerd in een masterplan Infrastructuur voor 2013-2017. In dit masterplan zijn eisen geformuleerd ten aanzien van beheerde servers, beheerde dataopslag, cloud-computing en performance op maat: beschikbaarheid, betrouwbaarheid, standaardisatie, flexibiliteit, goede beheersbaarheid en robuustheid. ICT-situatie en -beleid Grote programma‟s en projecten worden uitgevoerd binnen het Erasmus MC. Naast de integrale verandering van de governancestructuur (SO-, SB&V-vorming en thematisering) met bijbehorende grote reorganisaties, worden Digitaal op Koers (zie pagina 132), de vervolgfasen van Oracle eBS (zie pagina 132) en de (nieuw)bouwprogramma‟s uitgevoerd. Deze ontwikkelingen moeten plaatsvinden in een snel veranderende buitenwereld die steeds hogere eisen stelt aan het Erasmus MC voor wat betreft resultaat, kwaliteit en kosten. De dienstverlening van de ICT is onderhevig aan grote veranderingen. In 2013 wordt voornamelijk afstemming gezocht tussen verschillende organisatieonderdelen ten aanzien van inrichting, strategie en beleidsvorming. Daarnaast dient de IT-governance binnen het Erasmus MC gemeengoed te worden. Strategie Het Erasmus MC streeft, zo mogelijk nog meer dan voorheen, naar wederzijdse koppeling van algemene strategie en ICT-strategie: enerzijds wordt gekeken welke (verbetering van bestaande) ICT-voorzieningen nodig zijn om de beoogde strategie van het Erasmus MC te realiseren, anderzijds wordt gekeken naar welke ICT-ontwikkelingen mogelijkheden bieden om de Erasmus MC-strategie te ondersteunen. De integratie van de ICT-strategie met de andere strategische velden is geborgd in de nieuwe besturingsfilosofie; SB&V is daarin het scharnierpunt. Op hoofdlijnen heeft de ICT-strategie onder meer de volgende kenmerken:  vereenvoudigen van het applicatielandschap door waar mogelijk harmoniseren van applicaties;  integreren van beleidsvelden zodat ICT steeds een integraal onderdeel van (proces)verbeteringen is; 

waar ook maar enigszins mogelijk, wordt gebruikgemaakt van applicatiesuites van externe leveranciers; maatwerk wordt daarbij zoveel mogelijk beperkt;

130




waar mogelijk vereenvoudigen en harmoniseren van alle onderliggende lagen (zoals middleware, systemware, infrastructuur).

Naast ondersteunen van de Erasmus MC-strategie als geheel zijn belangrijke doelen van deze strategie:  kostenreductie;  

verlaging faalkans; verkorten doorlooptijd van vernieuwing.

In het kader van projectmanagement en programmamanagement wordt zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij het Project Management Office van de Service Organisatie. Toekomstige ontwikkelingen De inhoudelijke afweging en prioritering van businessprojecten, met daarbinnen de ICT-deelprojecten, gaan plaatsvinden binnen het SB&V-overleg. Uitgangspunt hierbij zal het portfolio zijn van alle Erasmus MCprojecten. Het operationele portfoliobeheer berust bij SB&V. De uit te voeren ICT-deelprojecten zijn een directe afgeleide van de besluitvorming rond dit portfolio. Deze projecten worden belegd binnen de Service Organisatie en worden ondersteund vanuit een Project Management Office, dat op hoog niveau de voortgang van de projecten terugkoppelt aan het operationele portfoliobeheer. Zo wordt het SB&V-overleg geïnformeerd over de samenhang tussen projecten programmavoortgang. Daarnaast worden specifieke IT-projecten uitgevoerd voor de instandhouding van de bestaande infrastructuur. Deze projecten moeten samen met de businessprojecten worden uitgevoerd. Prioritering van deze verzameling projecten gaat in overleg en in samenwerking met SB&V. Het Ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) en de applicatie van het elektronisch patiëntendossier (Elpado) zijn aan vervanging toe (doel 2015). De vervanging van het ZIS verloopt waar mogelijk over de as van de programma‟s DOK en eBS (zie verderop in deze paragraaf). Op het gebied van (kantoor)automatisering krijgen medewerkers betere mogelijkheden om samen te werken, beveiligd te mailen en de agenda te beheren. Hierbij wordt ook gezocht naar verbeterde integratie in smartphones en andere mobiele apparatuur. De werkplek wordt in toenemende mate aangeboden als een centraal beheerde dienst („managed workplace‟). De overstap naar de laatste versie van besturingssystemen en databaseplatformen wordt uitgevoerd. Het Erasmus MC neemt vanaf eind 2011 opslagruimte en servers af conform een IT pay per use-constructie. Hiermee is het mogelijk een scala aan infrastructurele oplossingen en diensten flexibel af te nemen. Productiviteit en efficiëntie van de IT-omgeving voor patiënten en personeel nemen hiermee toe. Deze constructie ondersteunt procesverbeteringen. In 2013 wordt het park van multifunctionals uitgerold. Printen, scannen en faxen zijn hiermee op hetzelfde apparaat mogelijk. „Secure printing‟ (waarbij documenten pas worden geprint na identificatie van die printopdracht) en „Follow me‟ (waarbij de printopdracht wordt uitgevoerd op een printer die na die opdracht wordt geselecteerd) zijn hierin leidende principes. Middels het vastgestelde organisatiebrede printerbeleid worden de multifunctionals dit jaar in bedrijf genomen.

131


6.3.1.1

Informatiebeveiliging In 2012 heeft het Erasmus MC het informatiebeveiligingsbeleid herijkt en een risicoanalyse uitgevoerd voor de omgang met (vertrouwelijke) informatie. De resultaten van beide activiteiten worden in het voorjaar van 2013 vastgesteld. Sinds het voorjaar van 2011 is het Erasmus MC voor informatiebeveiliging gecertificeerd conform de NEN7510. Op deze manier is geborgd dat binnen het Erasmus MC structureel aandacht wordt besteed aan informatiebeveiliging.

6.3.1.2 Project eBS De financiële, HRM-, inkoop- en logistieke bedrijfsprocessen die de kerntaken van het Erasmus MC ondersteunen, zijn per januari 2010 ondergebracht in een nieuw systeem, Oracle E-Business Suite (eBS). eBS ondergaat als bedrijfsvoeringsysteem groei in gebruikersintensiteit. Dit leidde in 2012 tot performanceproblemen. Daarop wordt in 2013 actie ondernomen. Ook de kwaliteit van de infrastructuur bleek onvoldoende. Een aangepaste technische infrastructuur is daarom uitgewerkt en geïmplementeerd. Ook is een redundante omgeving gerealiseerd in een fysiek gescheiden datacentrum, waarmee de continuïteit van eBS is gewaarborgd. Het domein Inkoop en Logistiek richt zich, naast dashboards voor managementinformatie, onder andere op de goederenstroom en voorraadbeheersing. De implementatie van een track & trace-module is in het voorjaar van 2012 gerealiseerd. Andere projecten, waaronder voor voorraadbeheer, lopen door naar 2013. Het project Voorraadbeheer bevindt zich in de testfase en wordt naar verwachting in het tweede kwartaal van 2013 opgeleverd. 6.3.1.3

Programma Digitaal op Koers Het Erasmus MC heeft grote ambities voor de patiëntenzorg. De zorgprocessen worden hierop aangepast. Dit stelt hoge eisen aan de ICT-ondersteuning. Het elektronisch patiëntendossier (EPD) en het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) worden daarom, evenals het laboratoriuminformatiesysteem (LABZIS), vervangen. In 2012 is de naam van het programma dat deze omvangrijke operatie moet realiseren veranderd van Vernieuwing Zorg ICT in programma Digitaal Op Koers (DOK). Een bewuste keuze om minder aandacht te geven aan de ICT-component en de focus meer te leggen op de strategische koersen van het Erasmus MC en het optimaliseren van zorgen bedrijfsprocessen. Het programma had in 2012 de opdracht om zowel voor de zorg- als de labsuite een leverancier te selecteren en zo mogelijk te contracteren. Voor de labsuite is dat zo goed als gerealiseerd. In januari 2013 vinden de laatste toetsingen plaats waarna tot contractering kan worden overgegaan. De aanbesteding van de zorgsuite wordt samen met het UMC Groningen uitgevoerd. De selectie van de leverancier van de zorgsuite kreeg een geheel ander, uiterst dynamisch, karakter. De belangen voor de vier kandidaten zijn zo groot, dat dit heeft geleid tot een zeer uitgebreid, uitgebalanceerd, juridisch weloverwogen selectietraject waar meerdere nota‟s van inlichtingen noodzakelijk waren om tot een gedegen beoordeling te kunnen komen. Uiteindelijk heeft dit geleid tot de opstart van de proof of concept-fase met Siemens begin januari 2013.

132


Naast de complexe aanbestedingen heeft het programma zich goed voorbereid op beide implementaties. Zorgprocessen zijn met de thema‟s in kaart gebracht, het applicatielandschap heeft een goed beeld gegeven van de te vervangen applicaties en capaciteitsberekeningen en impactanalyses zijn verricht. De organisatie wordt klaargestoomd voor het implementatietraject en voorbereidingen worden getroffen om zoveel mogelijk te kunnen inspelen op de vraag naar kennis, ervaring en capaciteit. Alleen indien noodzakelijk wordt expertise voor bepaalde tijd van buiten ingehuurd. Het programma bereidt zich tijdens de aanbesteding van de zorgsuite gezamenlijk met het UMCG voor op de inrichting en implementatie ervan. Belangrijk is de bijdrage die beide huizen leveren op het vlak van de generieke overdacht van patiëntendata, een project dat de programmadirecteuren van de UMC‟s NFU-breed trekken. Doordat de zorgen labsuite bijzonder afhankelijk zijn van ICT-ontwikkelingen en hieraan gerelateerde Erasmus MC-brede strategie en implementaties, levert het programma een bijzondere bijdrage om deze afhankelijkheden te kunnen verwezenlijken. Doelstelling

Realisatie

Toelichting

Voor het programma Digitaal Op Koers (DOK) zullen in het kader

Niet behaald

Door een nog in ontwikkeling zijnde SB&V en Service Organisatie, de fine tuning rondom de

van de voorbereiding op de implementatie in samenspraak met de thema‟s de baten

organisatiestructuur van het programma Digitaal Op Koers en de discussie over welke baten onder welk programma gaan vallen en hoe te realiseren,

(inclusief de meetindicatoren) worden vastgesteld. Daarnaast wordt bepaald op welke wijze de

is het niet gelukt deze voor eind 2012 volledig te benoemen en te borgen. Door de uitloop van de aanbesteding van de zorgsuite mag worden

baten worden gerealiseerd.

geconcludeerd dat deze niet-gehaalde doelstelling geen negatief effect heeft op de voortgang van het programma of het Erasmus MC. De doelstelling loopt over naar de volgende beoordelingsperiode.

2013 Voor 2013 staan de contracteringen van de lab- en zorgsuite op het programma. In het tweede kwartaal wordt, na de verhuizing van de laboratoria naar de nieuwbouw, gestart met de eerste fase van de implementatie van de labsuite. Voor de zorgsuite duren de proof of concept en verificatie met Siemens nog tot de zomer 2013. Indien Siemens de toets doorstaat, wordt na de zomer gestart met de implementatie van de zorgsuite. Dit zal de start betekenen van een extreme vraag naar (zorg)professionele capaciteit ten behoeve van het programma Digitaal Op Koers. Voor het opstellen van de plannen van aanpak en de start met de implementatie van de zorgsuite zullen de tien gezamenlijke voorbereidingstrajecten met het UMCG worden afgerond en de baten zijn gedefinieerd en vastgesteld. Goedgekeurde businesscases en risicoanalyses inclusief geborgde quality assurance en program control, vormen de basis van een gestructureerde en pragmatische aanpak en uitvoering van een uiterst complex en intensief programma.

133


6.3.2 Het Kwaliteitsinformatiesysteem Het Kwaliteitsinformatiesysteem (KIS) is een digitaal systeem, waarin protocollen en andere belangrijke documenten door medewerkers op een centrale plaats te raadplegen en te gebruiken zijn. Dankzij dit systeem kan worden voorkomen dat professionals (per ongeluk) met verouderde documenten werken, met alle risico‟s van dien. Door documenten regelmatig te herzien, blijft het KIS actueel. De Protocolcommissie (zie verderop in deze paragraaf) controleert daarnaast of er geen dubbele of overlappende protocollen in het KIS aanwezig zijn. Om het documentbeheer voor de thema‟s en de Service Organisaties nog beter te faciliteren, zijn aanvullende modules aangeschaft. Daarnaast zijn opleidingen gegeven voor decentrale beheerders en documentbeheerders van KIS. Doordat de nieuwe software veel nieuwe mogelijkheden biedt, kan het systeem op een efficiëntere manier worden ingericht en is, in nauwe samenwerking met de decentrale beheerders, een aantal veranderingen in de inrichting van het systeem doorgevoerd. Door de thematisering in het Erasmus MC zijn nieuwe websites (portals) ingericht die beter aansluiten bij de behoeften van de gebruikers van het KIS. Het aantal keren dat gebruikers het KIS raadpleegden, is gestegen van 343.007 in 2011 naar 369.567 in 2012. Protocolcommissie De belangrijkste taken van de Protocolcommissie zijn het bewaken van het proces van implementatie van organisatiebrede protocollen alsmede het adviseren, ondersteunen en stimuleren van onderhoud en gebruik van het KIS. Door de nieuwe besturingsfilosofie in het Erasmus MC is de Protocolcommissie nog onderhevig aan veranderingen. Dit houdt in dat de vormgeving van de Protocolcommissie nog niet definitief is. De meeste thema‟s hebben al wel een decentrale protocolcommissie ingesteld. Naast deze decentrale protocolcommissies zal één centrale protocolcommissie functioneren als overkoepelend orgaan. Deze centrale commissie blijft centrale protocollen beoordelen en houdt nauw contact met de decentrale commissies. De centrale protocollen worden aan de hand van vastgestelde criteria gecontroleerd en beoordeeld. Na goedkeuring door de commissie wordt het protocol voor medewerkers zichtbaar in het KIS. De nieuwe structuur verandert niets aan de keuze van het Erasmus MC voor één systeem met digitale protocollen, waarbij geen ruimte meer is voor het op papier opslaan en bewaren van protocollen, werkinstructies en andere documenten. In 2012 heeft de Protocolcommissie 91 centrale protocollen/richtlijnen geautoriseerd.

6.4 (Nieuw)bouw en huisvesting Nieuwbouw De uitvoering van de nieuwbouw van het ziekenhuisdeel van het Erasmus MC is eind 2009 gestart en loopt door tot 2017. Na het bereiken van het hoogste punt op 29 september 2011 is (minder zichtbaar dan daarvoor) de afbouw van het eerste bouwdeel voortgezet. Tijdens de jaarlijkse Dag van de bouw (2 juni 2012) konden belangstellenden en toekomstige bewoners kennismaken met het eerste deel van het nieuwe gebouw); ruim 700 mensen maakten van deze gelegenheid gebruik.

134


In juli 2012 gaf de Bouwcombinatie Nieuwbouw Erasmus MC aan dat de oplevering van het eerste deel (de gebouwen Na, Nb en Nc) conform planning op 30 januari 2013 kan plaatsvinden. Tevens is in 2012 gestart met de funderingswerkzaamheden en ruwbouw van Bouwdeel West 1. In mei 2012 kon de Stuurgroep Nieuwbouw de eerste afsprakentekeningen (waarop ook alle locaties van apparatuur en daarvoor benodigde technische aansluitingen zijn aangegeven) van de verpleegafdelingen, poliklinieken en stafhuisvesting in de nieuwbouw volgens planning vaststellen. Daarnaast zijn de layouttekeningen ontwikkeld en vastgesteld voor het nieuwe dagbehandelcentrum, MDL-scopieafdeling en hemodialyse. Voor de technisch complexe functies in de nieuwbouw (OK, IC, SEH, Radiologie en Radiotherapie) vond in de tweede helft van 2012 de prijsvorming plaats voor het afbouwpakket. In een derde deelproject, Inventaris & Inhuizing, zijn in 2012 de voorbereidingen voortgezet voor de inhuizingsoperatie van de gebouwen Na, Nb en Nc. Naast een reeks aanbestedingen om de nog noodzakelijke inrichting aan te schaffen, zijn met gebruikers en Service Organisaties draaiboeken gemaakt voor het gebruiksgereed maken en in de eerste helft van 2013 daadwerkelijk verhuizen van circa 2.200 werkplekken naar de nieuwbouw. In juni 2012 vond de oplevering plaats van het zogenaamde Museumpark Paviljoen: de nieuwe entree vanuit het Museumpark en de daar gelegen parkeergarage naar het Erasmus MC. Samen met de gemeente Rotterdam is dit Paviljoen ontwikkeld dat letterlijk een brug slaat naar en een adres creëert aan het Museumpark. Ingebruikname volgt in de eerste helft van 2013. Onderwijscentrum In 2012 is met een jaar vertraging het nieuwe Onderwijscentrum in gebruik genomen. Het vormt het kloppend hart van de opleidingen van het Erasmus MC. Alle onderwijsfuncties en de medische bibliotheek zijn hier samengebracht. Studenten en docenten hebben het Onderwijscentrum bij de aanvang van het studiejaar 2012/2013 in gebruik genomen. Mede als gevolg van de vertraging en de hogere kosten van fase 1 is besloten de uitvoering van de tweede fase uit te stellen in afwachting van de in 2013 te ontwikkelen nieuwe strategische vastgoedvisie. Overige (ver)bouwprojecten In 2013 moet een nieuwe strategische vastgoedvisie worden gemaakt en op basis daarvan een herijking van het langetermijnhuisvestingsplan. In veel strategische visies, waaronder Koers18, wordt een horizon gehanteerd van zo‟n vijf jaar. Een horizon van vijftien tot twintig jaar is nog aan de korte kant voor onderhoud, renovatie en nieuwbouw van het onroerend goed, zeker op een dicht verweven binnenstedelijke campus waar hoogwaardige faciliteiten in de lucht dienen te blijven en faciliteiten samenhangend met nieuwe technologieën in wetenschap en zorg moeten worden geaccommodeerd. In 2013 wordt daarom onder de werknaam „Vastgoed op Koers „30‟ de strategische visie op vastgoed ontwikkeld in relatie tot de verwachte ontwikkelingen in onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg. Aan de vast te stellen vastgoedvisie worden daarna de bouwen renovatieplannen voor de komende decennia herijkt.

135


6.5 Maatschappelijk verantwoord ondernemen Het Erasmus MC is onderdeel van de maatschappij en ontleent zijn bestaansrecht aan die maatschappij. Dat geeft rechten, maar het schept ook verplichtingen. Met een goede en gewaardeerde uitvoering van de kerntaken geeft het Erasmus MC al op vele fronten invulling aan zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid. Vanuit die verantwoordelijkheid streeft de organisatie ook naar maximale transparantie als het gaat om het zichtbaar maken en verantwoorden van activiteiten en de besteding van de ter beschikking gestelde middelen. Die verantwoordelijkheid komt ook tot uiting in de activiteiten die het Erasmus MC ontplooit op het gebied van publieksvoorlichting over de resultaten en de toepassingsmogelijkheden van ons wetenschappelijk onderzoek. Ook de inbreng van inzichten in nieuwe zorgconcepten in maatschappelijke en politieke debatten worden geschaard onder de noemer maatschappelijke verantwoordelijkheid. Maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO) verbindt mensen, milieu en bedrijfsvoering, oftewel 'people, planet en profit' aan elkaar. Het doel is kwaliteit van leven in een leefbare omgeving te bereiken. De ontwikkeling van MVO binnen het Erasmus MC past goed in het strategische beleid waarbij een van de pijlers is: het verder uitbouwen van de maatschappelijke verantwoordelijkheid. 6.5.1 Milieu en duurzaamheid Milieuzorgsysteem Het beleid van het Erasmus MC op het gebied van milieu/duurzaamheid is beschreven in de milieubeleidsverklaring 2008. De hoofddoelen zijn gericht op:   

vermindering van het energie- en waterverbruik; beheersing en vermindering van afvalstoffen; bevorderen van duurzaam bouwen/inkoop;



de ontwikkeling en beheer van een milieuzorgsysteem.

In verband met grote veranderingen, zoals de ontwikkeling van Integrated Audit (zie pagina 115) en de voorgenomen verhuizing van veel afdelingen naar de nieuwbouw of naar tijdelijke huisvesting, is besloten het gebruik van de milieutoets te beëindigen. Tegelijkertijd is overgestapt op een systeem van zelfevaluatie. Met behulp van de shortlist Milieu (zie pagina 117) toetsen afdelingen zelf jaarlijks of zij voldoen aan de milieuvoorschriften. De afdeling Milieuzaken toetst de uitvoering en de resultaten en adviseert over mogelijke verbeteringen. Diverse systeemprocedures zijn aangepast en besloten is de managementreview over het milieuzorgsysteem anders te organiseren. De precieze uitwerking wordt begin 2013 bepaald. Het idee om een apart meerjarenplan uit te brengen is verlaten. De milieudoelstellingen zijn opgenomen in de planning & controlcyclus. Via de periodieke rapportages wordt de voortgang gerapporteerd. Duurzaam inkopen In 2012 zijn de milieucriteria van Agentschap NL betrokken bij de aanbesteding van relevante productgroepen, zoals koffieautomaten en multifunctionals. Hierdoor kon worden gescoord op verbetering van de CO2-footprint en/of energiebesparing. Ook bij de prijsbepaling is uitgegaan van de totale levensduurkosten. Bij de Europese aanbesteding van het reinigen van bedden is uitgegaan van een innovatieve en duurzame aanbesteding. Er is een marktontmoetingsdag georganiseerd waar partijen elkaar konden ontmoeten en er

136


hebben dialoogronden met inschrijvers plaatsgevonden. Het traject wordt in 2013 afgerond. Energiebesparing Op 8 februari 2012 vond de afsluitende bijeenkomst plaats van de serie van vier energiemasterclass uit 2011. De energiemasterclass is georganiseerd voor ziekenhuizen in de regio Rijnmond, in samenwerking met Agentschap NL, TNO Centrum Zorg en Bouw en de DCMR Milieudienst Rijnmond. Tijdens de afsluitende bijeenkomst hebben bestuurders van de stad Rotterdam, de DCMR en de ziekenhuizen de intentieverklaring „Samen zorgen voor een gezonde leefomgeving‟ ondertekend. Hierbij ligt de focus op energiebesparing en samenwerking. In het Erasmus MC is de aanwezigheid en werking van energiezorg onderzocht, een van de voorwaarden van de Meerjarenafspraak Energie-efficiency 2001-2020 (MJA3) waaraan de acht UMC‟s deelnemen. De conclusie is dat op vele niveaus ruime aandacht is voor energiebesparing en ook resultaten worden geboekt zoals:   

het invullen van de functie stafadviseur energiebeheer; het traject „WATT? doe jij met energie‟; maandniveau rapporteren van energiecijfers;



het zicht hebben op de diverse energiestromen en energiegebruikers.

Wel is aangegeven dat nog verbetering mogelijk is door het uitvoeren van audits en het in overeenstemming brengen van de „toetsbare doelstelling‟ conform de MJA-3-afspraken. De doelstelling is inmiddels aangepast. In 2012 is het energiebesparingstraject „WATT?-doe jij met energie‟ voortgezet met focus op energiebesparing bij poliklinieken, laboratoria en kantoren. Via „WATT?-komt op de koffie‟ is op de werkvloer informatie verstrekt. Daarnaast zijn technische maatregelen beschreven en door een werkgroep verder uitgewerkt, waar mogelijk in gang gezet of in het nieuwe Energie-efficiencyplan opgenomen dat conform MJA3 is opgesteld. Er zijn zes „zekere‟ maatregelen beschreven en zes „voorwaardelijke‟ maatregelen. Met uitvoering van deze maatregelen voldoet de berekende besparing aan de voorwaarden van de MJA-3. In het kader van de MJA-3 is in opdracht van de NFU een langetermijnvisie ontwikkeld, de NFU-Routekaart. De mogelijkheden en innovaties die nodig zijn om het energiebesparingdoel van 30 procent in 2020 te kunnen bereiken, zijn in kaart gebracht en beschreven in een Routekaartrapport. De doelen kunnen met een forse inspanning worden bereikt. Als voortvloeisel van het onderzoek is voor UMC‟s een algemene UMC CO2-footprint ontwikkeld. Met dit instrument kan elk UMC zijn eigen specifieke „CO2-footprint‟ maken en effecten van maatregelen vaststellen. Het energieverbruik (warmte, aardgas en elektriciteit) is in 2012 met vijf procent toegenomen ten opzichte van 2011. Dit komt door de aanvullende energievraag voor de nieuwbouw, de ingebruikname van het nieuwe Onderwijscentrum en een toename van het gasverbruik. Zonder de nieuwbouw zou het energieverbruik met één procent zijn gedaald. Het gasverbruik is door een hoger aantal bevochtigingsgramuren met 4,0 procent toegenomen. Het warmteverbruik is, inclusief de nieuwbouw, toegenomen met 4,6 procent ten opzichte van 2011. Zonder nieuwbouw is het warmtegebruik gedaald. Het effect van de getroffen energiebesparende technische maatregelen kan pas in de komende jaren worden vastgesteld. Voorbeelden van getroffen maatregelen zijn:  vervangen van de koelmachine in Erasmus MC-Daniel den Hoed;

137


 

vervangen van condenspotten stoom; efficiëntere koeling in diverse bouwdelen;



verbeterde persluchtinstallatie en start van de realisatie van een nieuw zeer energie-efficiënt koudedistributiesysteem.

Vergunningen en meldingen In 2012 heeft iedere zes weken regulier overleg plaatsgevonden met de DCMR Milieudienst Rijnmond. Besproken zijn de (voorgenomen) veranderingen binnen het Erasmus MC en eventuele consequenties voor de milieuvergunningen. Ook hebben rondgangen over het terrein plaatsgevonden zodat de DCMR een actueel beeld heeft van de situatie op het Erasmus MC-terrein. Bij de DCMR is een Wabo-vergunning aangevraagd (milieuneutrale wijziging) en verleend voor het bijplaatsen van een cyclotronbunker met laboratoriumfaciliteiten. Ook is bij de DCMR een melding gedaan (en geaccepteerd) in het kader van het Activiteitenbesluit voor het uitvoeren van tijdelijke bronbemaling, in verband met onderhoud van de gasleidingen. Inspecties In 2012 heeft de DCMR milieu-inspecties uitgevoerd op alle hoofdlocaties van het Erasmus MC. De milieuvoorschriften en naleving hiervan zijn gecontroleerd. Een aantal administratieve tekortkomingen is geconstateerd, deze hebben geleid tot een formele aanschrijving. De tekortkomingen betroffen het niet direct voorhanden hebben van een aantal keuringen of certificaten van met name gas- en olietanks. Verbeteracties zijn ingezet. In 2012 hebben zeventien interne inspecties plaatsgevonden. De meeste aandacht ging uit naar de opslag van gevaarlijke stoffen en gassen. De milieuvoorschriften worden goed nageleefd en maatregelen worden getroffen om milieurisico‟s te voorkomen. Project Pharmafilter Een projectgroep bestaande uit verschillende disciplines binnen het Erasmus MC (milieu, nieuwbouw en patiëntenzorg) heeft in 2011 een haalbaarheidsstudie uitgevoerd naar en een businesscase opgesteld voor een afval- en afvalwaterbehandelingstechniek genaamd Pharmafilter. Gekeken is of deze techniek bij oplevering van de nieuwbouw kan worden toegepast in de nieuwbouw en de bestaande bouw. De techniek houdt in dat men afval vermaalt bij de bron en samen met het afvalwater transporteert naar een installatie waarbij het afval en afvalwater middels vergisting en nabehandeling met ozon worden gereinigd en gedurende dat proces ook energie wordt opgewekt. Het restant aan afval wordt afgevoerd naar een bedrijf dat daar de nog recyclebare fracties eruit haalt en de rest verbrandt. Toepassing van deze techniek betekent dat intern minder handelingen met afval hoeven plaats te vinden. Daardoor neemt de kans op besmetting aanzienlijk af. Daarnaast wordt geld bespaard op het af te voeren (dure) afval en wordt invulling gegeven aan het maatschappelijk verantwoord ondernemen. In 2012 is een vervolgstudie uitgevoerd. Deze studie wijst uit dat de combinatie van vermaling en vergisting op zich niet nieuw is, maar wel de toepassing ervan in een ziekenhuissituatie en daarbinnen nog nauwelijks op grote schaal is toegepast. De toepassing ervan binnen het Erasmus MC kan veel belovend zijn. Knelpunt voor de uitvoering is met de name de plaatsing van de vergistingsbak (1000-1200 m2), waarvoor op het terrein van het Erasmus MC nauwelijks plaats is. In 2013 wordt een besluit genomen of en waar een dergelijk systeem in het Erasmus MC wordt geïntroduceerd.

138


6.5.2 Legitimering academische component Voor basispatiëntenzorg in UMC‟s gelden dezelfde spelregels als voor algemene ziekenhuizen. Deze volgen de prestatiebekostiging in DOT-zorgproducten zoals in 2012 ingevoerd (zie pagina 121). Voor de (meerkosten van de) topreferentiefunctie en voor de ontwikkelen innovatiefunctie geldt een aparte bekostiging (beschikbaarheidsvergoeding), de zogenaamde academische component. In de nota hebben de ministeries aangegeven op welke manier de UMC‟s dit deel van het budget in de toekomst middels toenemende transparantie dienen te „legitimeren‟. In 2010 is aangegeven dat hiervoor twee cycli worden gevolgd:  een kortetermijncyclus (één jaar) waarin kwantitatief wordt verantwoord wat de academische component heeft opgeleverd en waaraan deze is besteed;  een langetermijncyclus (vier jaar) waarin de resultaten van innovatie en ontwikkeling worden gevolgd. De academische component bestaat uit twee blokken, te weten topreferente zorg (TRF) en ontwikkeling en innovatie (O&I). In totaal kent de academische component een bedrag van 114,6 miljoen euro met een verdeling naar TRF 88,4 miljoen euro en O&I 26,2 miljoen euro. Echter, in 2012 is over het totaalbedrag een korting ingeboekt van 1,6 miljoen euro waardoor het totaalbedrag 2012 uitkomt op 113 miljoen euro. Voor een verdere toelichting: zie beleidsregel NZa BR/CU-2071 Beleidsregel Beschikbaarheidsbijdrage 2012. Ontwikkeling en innovatie Ontwikkeling & innovatie (O&I) betreft de zogenaamde research & development-functie van de zorg. Dit betekent dat ontwikkelingen worden bedacht en getest. Deze ontwikkelingen hebben betrekking op onder andere de direct patiëntgebonden zorg, de organisatie van zorg, voeding en patiëntenvoorlichting. Ook de exportfunctie van kennis behoort hiertoe. Kwantitatief Voor publicaties zijn de volgende gegevens beschikbaar: CPP3

CPP/FCSm4

MNCS5

MNCS/MNJS6

109.496

18,68

1,45

1,25

1,11

22.192

25,18

1,61

1,35

1,14

Alle UMC‟s

51.818

11,75

1,49

1,31

1,10

Erasmus MC

10.535

13,21

1,65

1,41

1,11

Periode 1998-2010/111

Aantal internationaal wetenschappelijke publicaties2

Alle UMC‟s Erasmus MC Periode 2006-2010/11

1

Nieuwe gegevens worden pas half 2012 bekend. Aantal publicaties in internationaal wetenschappelijke tijdschriften met een impactfactor opgenomen in Web of Science. 3 CPP is het gemiddeld aantal citaties per publicatie exclusief zelfcitaties. 4 MNCS is de impact van de publicaties vergeleken met het wereldgemiddelde in de wetenschapsgebieden waarin is gepubliceerd. 5 MNJS is de impact van de publicaties vergeleken met het wereldgemiddelde in de tijdschriften waarin is gepubliceerd. 6 MNCS/MNJS is in de betere tijdschriften gepubliceerd van de ISI-wetenschapsgebieden waarin die tijdschriften zijn gerangschikt. 2

139


In de periode 1998-2006 heeft het Erasmus MC 321 (23 procent) publicaties in de top 1% van meest geciteerde publicaties van de UMC‟s. Dit levert een ratio (A/E) op van 2,40. (A/E is het daadwerkelijk aantal publicaties in top1%-segment gedeeld door het verwachte aantal publicaties gebaseerd op het totale aantal publicaties.) In de volgende tabellen staan de protocollen goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC, zie pagina 85), promoties en lopende octrooien en patenten. De aantallen promoties en projecten laten een stijgende lijn zien. Echter, voor octrooien/patenten is in 2012 een daling geconstateerd. 2009

2010

2011

2012

Aantal goedgekeurde METC-projecten

386

405

471

558

Aantal promoties

203

192*

207*

220

Aantal lopende octrooien/patenten

163

163

172

164

12

11

15

13

Aantal nieuw verworven octrooien/patenten * Vanaf 2010 is het aantal promoties exclusief iBMG.

Voor de onderzoeksprojecten gefinancierd door derden is in onderstaande tabel een indeling gemaakt naar tweede, derde en vierde geldstroom. Projecten

Aantal

Bedrag in euro’s

319

22.787.616

Stimuleringssubsidie Bsik-regeling, ook Nbic, NROG

58

7.670.740

Beperkt aantal collectebusfondsen cf. limitatieve lijst

136

7.539.600

EU, NIH, HFSP

148

43.400.026

Bedrijfsleven, pharmaceutische bedrijven, en dergelijke

150

9.975.604

KNAW, SGO, ZonMw, NWO, STW, Sichting SON, Veni Vidi Vici

Ministeries, semi-overheid (RIVM, CvZ), gemeentes Stichtingen buiten limitatieve lijst + overige Topsectoren – LSH (NeuroBasic II, NIRM, Virgo 2) Totaal *

39

2.526.216

272

12.990.300

19

18.328.345

1.141

125.218.447

Exclusief BV’s * Dit totaalbedrag is inclusief inkomensoverdrachten van € 41.014.986. Kwalitatief De UMC‟s verrichten onderzoek op internationaal concurrerend niveau. Zij zijn daarin succesvol, zoals blijkt uit de analyse van het aantal en de kwaliteit van wetenschappelijke publicaties. Ieder UMC legt eigen accenten in het onderzoek en er is sprake van een dynamisch systeem van concurrentie, samenwerking en complementariteit. Het Erasmus MC is actief in het uitdragen van de resultaten van onderzoek en nieuwe behandelmethoden, niet alleen door publicaties in de wetenschappelijke vakbladen, maar ook via de landelijke media. Het Erasmus MC heeft in 2012 vele persberichten uitgegeven die betrekking hadden op de klinische onderzoeksresultaten of zorginnovaties en kreeg aandacht in de landelijke en regionale pers. Internationale aandacht was er bijvoorbeeld voor Ron Fouchier inzake zijn onderzoek naar H5N1 (vogelgriepvirus). Veel consternatie is er over de risico‟s van het uitvoeren van en publiceren over soortgelijke onderzoeken. Echter, Ron Fouchier heeft aangetoond wat de opbrengsten van dit soort onderzoeken zijn.

140


Daarmee heeft hij zelfs een plek verworven in de „Times The World‟s 100 Most Influential People 2012‟. Verder spant het Erasmus MC zich in om DOT-zorgproducten (inclusief experimentele zorgproducten) te ontwikkelen voor nieuwe vormen van zorg. Ook wordt kennisoverdracht verzorgd door het organiseren van bij- en nascholing aan zorgverleners. Het gaat hierbij om een breed scala aan disciplines, waaronder medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen en psychologen. Daarnaast worden veel lezingen, symposia, wetenschappelijke congressen, tentoonstellingen en andere publieksmanifestaties georganiseerd. Een belangrijke publieksmanifestatie is de jaarlijkse publiekslezing Lof der Geneeskunst (zie ook pagina 90). Speerpunten van het opleidings- en onderzoeksbeleid en voorbeelden van specifieke technologieën:  Animal Imaging Facility: onderzoekers kunnen gebruikmaken van een verscheidenheid aan in vivo



imaging technologieën. Apparatuur en expertise worden ingebracht door het Erasmus Dierexperimenteel Centrum en de afdelingen; Biosafety Laboratory level 3 (oplevering voorjaar 2013);

  

Stamcelonderzoekscentrum; Biomics-faciliteit; Expertisecentrum ENCORE, voor erfelijke neurocognitieve ontwikkelingsstoornissen: sterke

 

koppeling tussen onderzoek en kliniek; Genome Wide Association-studies; Expertisecentrum confocale microscopie (OIC): een virtueel centrum dat de toepassing van (meer

 

dan tien) confocale microscopen in onderzoeksprojecten faciliteert; Populatiecohorten: Generation R en ERGO (zie pagina 89); Junior Med School (zie pagina 97);

  

Honours class (zie pagina 98); Research masters (zie pagina 95); Kwaliteitsimpuls onderwijs (waaronder e-learning, zie pagina 95);



International office (zie pagina 87).

Hieronder enkele voorbeelden van grote onderzoekinfrastructuren binnen het Erasmus MC met directe maatschappelijke relevantie. Parelsnoer Het Parelsnoer Instituut (PSI) is een initiatief van de acht UMC‟s en werd gedurende de ontwikkelperiode (2008-2011) financieel ondersteund met FES-gelden (Fonds Economische Structuurversterking). Gedurende deze periode is PSI erin geslaagd een landelijke infrastructuur uit te rollen en in de acht UMC‟s te verankeren, die het verzamelen van gegevens en biomaterialen in acht ziektevelden landelijk faciliteert en gezamenlijke onderzoeksprojecten mogelijk maakt. Zie pagina 88. Next Generation Sequencing De technologie van Next Generation Sequencing (NGS) maakt het mogelijk in betrekkelijk korte tijd de DNAvolgorde van complexe genomen (zoals die van de mens) te bepalen. Deze technologie wordt in het onderzoeksdomein van het Erasmus MC op grote schaal toegepast, zowel op eigen technologieplatforms als door gebruik te maken van externe service providers. Analyse en interpretatie van de verkregen gegevens is, vanwege hun omvang en complexiteit, wereldwijd nog steeds de bottleneck die een breder gebruik van genoominformatie in de weg staat. Dankzij de Exadata- en GRID-infrastructuren waarover Erasmus MConderzoekers kunnen beschikken en een specifiek hiervoor ontwikkeld databasesysteem, profileert het

141


Erasmus MC zich op het gebied van NGS als pionier. Eenmaal uitontwikkeld zal NGS zijn intrede doen in de (klinische) zorg, bijvoorbeeld in preventie, patiëntenstratificatie, farmacogenetica en diagnostiek van erfelijke aandoeningen. Medical Delta: het HealthTIES project De Medical Delta heeft samen met een aantal andere sterke innovatieregio‟s een inventarisatie gemaakt van de wetenschappelijke signaturen van deze regio‟s. Dit is een onmisbaar hulpmiddel om op termijn goed te kunnen samenwerken op basis van wetenschappelijke excellentie en complementariteit. Zie pagina 86. Topreferente zorg Topreferente zorg (TRF) betreft zeer specialistische patiëntenzorg die gepaard gaat met bijzondere diagnostiek en behandeling, waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is (last resort). Bij deze last resortfunctie gaat het vaak om tertiaire verwijzing (huisarts – algemeen ziekenhuis – UMC) waarbij patiënten ver reizen om de specifieke behandeling te kunnen krijgen. Verder geldt voor TRF dat sprake kan zijn van een gecompliceerde, vaak zeldzame zorgvraag die zich presenteert in de vorm van meerdere problemen tegelijk en waarvan de behandeling een onvoorspelbaar verloop kent. De complexiteit die bij TRF een grote rol speelt, vertaalt zich in een grotere zorgzwaarte of in het feit dat bijzondere expertise noodzakelijk is. Het vereist een infrastructuur waarbinnen vele disciplines samenwerken ten behoeve van de patiëntenzorg en die is gekoppeld aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek. TRF is per definitie vernieuwend en ontstaat daarom door een sterke interactie tussen patiëntenzorg en klinisch wetenschappelijk onderzoek, en de infrastructuur die het Erasmus MC daartoe onderhoudt. Kwantitatief Het is van groot maatschappelijk belang vast te stellen of TRF in Nederland enerzijds voldoende is geconcentreerd en anderzijds voldoende geografisch is gespreid. De concentratie is van belang voor de instandhouding van de kennisinfrastructuur die nodig is voor deze vormen van zorg. De spreiding is van belang om deze vormen van zorg bereikbaar te houden voor iedere inwoner van Nederland. Om een indicatie te geven van het aandeel van de topreferente zorg is gekeken naar de omzet van initiële DOT-zorgproducten geopend en gesloten 2012. Ruim 35 procent van deze omzet kwam in 2012 voort uit patiënten die verwezen zijn uit andere ziekenhuizen. Dit is 6 procent minder dan vorig jaar, wat te maken kan hebben met het verschil in tariefstelling DBC‟s (2011) versus DOT-zorgproducten (2012) en de verbeterde registratie van verwijzers in 2012. Daarbij moet worden opgemerkt dat het werkelijk aandeel topreferente patiënten nog een stuk hoger is, omdat een deel van deze patiënten direct naar het Erasmus MC wordt verwezen. Ruim 79 procent van de DOT-omzet in 2012 was afkomstig van patiënten buiten Rotterdam. Zie ook pagina 121. Kwalitatief De TRF-portal (www.nfu.nl/trf) biedt een overzicht van wat UMC's aan topreferente zorg bieden en van bruikbare – zorginhoudelijke – informatie met verwijzingen naar andere informatiebronnen. De website is voor geïnformeerde patiënten die al in het medische circuit zitten, en voor specialisten en verwijzers. Bezoekers kunnen aan de hand van trefwoorden, specialismen en ziektes navigeren én per UMC naar bijzondere expertise zoeken. De informatie is zo toegankelijk en leesbaar mogelijk gemaakt. Medische termen worden zoveel mogelijk vermeden en anders van korte uitleg voorzien.

142


Hieronder twee voorbeelden van specifieke technologie en specifieke expertise die aanwezig is in het Erasmus MC op het terrein van topreferente zorg. TRF-speerpunt: craniofaciale aandoeningen bij kinderen Als een kind geboren is, zijn de verschillende botten die de schedel vormen nog niet met elkaar vergroeid. Tussen deze botten bevinden zich naden, die een zekere mate van beweeglijkheid toestaan. Sluiting van deze schedelnaden gebeurt pas in de loop van de eerste levensjaren. De hersenen en andere structuren krijgen zo de kans om nog verder te groeien. In zeldzame gevallen sluiten de schedelnaden te vroeg. Dit noemen we craniosynostosis. Bij kinderen met deze aandoening groeit de schedel onvoldoende. Er ontstaat een afwijkende schedelvorm en de ruimte voor structuren in de schedel kan onvoldoende zijn. Gevolgen De ernst van de zichtbare afwijkingen en de functionele gevolgen voor structuren in de schedel is afhankelijk van welke naad te vroeg sluit. Naarmate meer schedelnaden te vroeg sluiten, zijn de gevolgen ernstiger. Wanneer craniosynostosis voorkomt in het kader van een syndroom, zijn de afwijkingen het meest uitgesproken. In dat geval kunnen er naast de schedelafwijkingen ook typische afwijkingen te zien zijn aan het gezicht en de ledematen. Zulke zichtbare afwijkingen zijn bijvoorbeeld een te lange, smalle schedel met een uitgesproken bol voorhoofd of een asymmetrisch voorhoofd en aangezicht. Er kunnen ook functionele gevolgen zijn, bijvoorbeeld leerstoornissen, slechtziendheid en OSAS (Obstructief Slaap Apneu Syndroom). Door bijkomende aanlegstoornissen van de beenderen van het gezicht kunnen spraakproblemen ontstaan. Veel kinderen en vooral de kinderen met een syndroom gaan gebukt onder hun afwijkende verschijning. De problemen waarmee deze kinderen te maken krijgen, zijn complex en liggen op veel verschillende specialistische gebieden. Daarom is een multidisciplinaire aanpak door een craniofaciaal team erg belangrijk. Diagnose en behandeling In Nederland worden naar schatting ieder jaar 70 tot 90 kinderen geboren met craniosynostosis. Bij vrijwel al deze kinderen wordt in de eerste levensmaanden de diagnose gesteld en de meerderheid moet voor het einde van het eerste levensjaar een behandeling krijgen. De eerste operatie is meestal een schedelverruimende ingreep om de hersenen meer ruimte te geven. Ook de afwijkende vorm van de schedel wordt gecorrigeerd. Sommige kinderen hebben in de loop van hun leven een tweede operatie nodig aan schedel of gezicht. Soms is ook een ingreep nodig die specifiek gericht is op het verbeteren van functionele problemen. Craniofaciaal Centrum In het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis bestaat een jarenlange ervaring met de behandeling van deze aandoeningen. In 1972 werd hier het Craniofaciaal Centrum Nederland opgericht en gevestigd. Per jaar komen hier 65 tot 75 nieuwe patiënten met craniosynostosis en vinden gemiddeld tachtig schedeloperaties plaats. Het craniofaciale team in Rotterdam bestaat uit een kinderneurochirurg, plastisch chirurg, kaakchirurg, KNOarts, kinderarts, orthodontist, oogarts, psycholoog, kinderanesthesist, kinderintensivist, klinisch geneticus en maatschappelijk werkende. Een nurse practitioner begeleidt de patiënten intensief en coördineert de

143


behandeling. Twee dagdelen per week is er een gezamenlijke polikliniek. De patiënten worden verpleegd op een afdeling waar alle hoofd/halsspecialismen zijn gegroepeerd. Wetenschappelijk onderzoek De leden van het craniofaciale team zijn allen betrokken bij wetenschappelijk onderzoek. De belangrijkste onderzoeksgebieden zijn:  de relatie tussen OSAS, drukverhoging binnen de schedel en cognitieve functiestoornissen;  het verbeteren van operatietechnieken (schedelcorrecties en kaakcorrecties) gericht op het 

verbeteren van de vorm van de schedel en neurologische functies; de psychomotore ontwikkeling op lange termijn.

Vanwege de grote aantallen patiënten kan het Erasmus MC veel klinisch wetenschappelijk onderzoek verrichten. In Europa zijn slechts enkele centra die vergelijkbare aantallen patiënten behandelen. Samenwerking Het craniofaciale team in Rotterdam is lid van de Europese en de Internationale Society for Craniofacial Surgery en onderhoudt op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en uitwisseling van technieken nauwe betrekkingen met andere grote Europese centra als Hôpital Necker Enfants Malades in Parijs en Great Ormond Street Hospital for Children in Londen. TRF-speerpunt: hoofd-halsoncologie Kanker in het hoofd-halsgebied, vooral kanker in de mond, kaken en het aangezicht, komt in Nederland steeds vaker voor. Het aantal nieuwe patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied bedraagt ongeveer 2.500 per jaar. Bij een kleine duizend patiënten gaat het om kanker in het mond-kaakgebied, bij de rest om kanker in de hals. Langdurig en veel roken en langdurig en overmatig drankgebruik zijn de belangrijkste oorzaak van hoofd-halskanker. Ondanks het toenemende aantal patiënten met hoofd-halskanker zijn deze vormen van kanker toch een relatieve zeldzaamheid. Ter vergelijking: in Nederland krijgen ieder jaar circa 13.000 vrouwen borstkanker, ongeveer 9.000 mannen prostaatkanker, circa 11.000 mensen kanker aan de dikke darm en rond de 9.000 mensen longkanker. De relatieve zeldzaamheid van kanker in het hoofd-halsgebied maakt dat de behandeling van deze patiënten specifieke kennis en ervaring vereist. Om die reden vindt de behandeling van patiënten met hoofd-halskanker in Nederland plaats in gespecialiseerde oncologische hoofd-halscentra. Nederlandse Werkgroep Hoofd Hals Tumoren De gespecialiseerde oncologische centra, waaronder het Erasmus MC, zijn verenigd in de Nederlandse Werkgroep Hoofd Hals Tumoren (NWHHT). Elk centrum kent een eigen hoofd-halswerkgroep die bestaat uit oncologisch gespecialiseerde kaakchirurgen, KNO-artsen, radiotherapeuten, plastisch chirurgen, chirurgen, internisten, radiologen en gespecialiseerde tandartsen. Samen met een team van paramedici - logopedisten, mondhygiënisten, fysiotherapeuten en diëtisten - verzorgen zij de specifieke diagnostiek, de vaak gecompliceerde behandeling, de daaraan voorafgaande begeleiding en de bij hoofd-halskanker veeleisende nazorg. Behandeling Kaakchirurgie is een van de poortspecialismen binnen de hoofd-halsoncologie, dat wil zeggen dat veel patiënten via dit specialisme terechtkomen bij de werkgroep Hoofd-Halstumoren. Die behandelt ook patiënten

144


die via een andere discipline naar de werkgroep voor Hoofd-Halstumoren zijn verwezen. De kaakchirurgen van de Rotterdamse werkgroep voor Hoofd-Halstumoren (RWHHT) zijn betrokken bij het verwijderen van hoofdhalstumoren en bij reconstructieve en prothetische behandelingen hierna. Al tijdens de fase van diagnostiek maakt de werkgroep plannen over hoe na de oncologiebehandeling de functies van de diverse delen van mond en keel (zoals slikken, spreken, kauwen) zo goed mogelijk kunnen worden hersteld. Vaak vereist dit reconstructieve chirurgie na de verwijdering van kwaadaardige mond- en keelholtetumoren. Dit gebeurt door middel van het verplaatsen van weefsel uit de omgeving of door transplantatie van huid en/of bot naar de aangetaste plaatsen. Het herstel van de mondfunctie gebeurt onder andere met behulp van gebitsprothesen die worden vastgemaakt op implantaten. Grote gelaatsdefecten kunnen worden gecamoufleerd met gelaatsprothesen, vervaardigd door een tandarts-maxillofaciaal prothetist of een faciaal prothetist. Wetenschappelijk onderzoek De concentratie van de topreferente zorg bij hoofd-halskanker in hooggespecialiseerde academische ziekenhuizen maakt het mogelijk in deze ziekenhuizen op hoog niveau wetenschappelijk onderzoek uit te voeren. Dat betreft zowel fundamenteel onderzoek (onderzoek aan cellen en proefdieren) als translationeel onderzoek (onderzoek dat de bevindingen uit het fundamenteel onderzoek vertaalt naar een toepassing bij mensen). Het Maxillofacial Tissue Research Lab van het Erasmus MC richt zich behalve op klinische activiteiten ook op dierexperimenteel onderzoek naar de effecten van radiotherapie op mucosa, speekselklierweefsel en bot, evenals op het mogelijk beschermende effect van hyperbare zuurstoftherapie.

6.6 Het Erasmus MC in cijfers 6.6.1 Kerngegevens Capaciteit

2012

Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische capaciteit en dag/deeltijdbehandeling per einde verslagjaar

1.320

Waarvan bedden voor hartbewaking

14

Waarvan bedden voor intensive care met mogelijkheid voor beademing

97

Waarvan bedden voor intensive care zonder mogelijkheid voor beademing Waarvan wiegen voor gezonde zuigelingen Waarvan plaatsen voor cytostaticabehandelingen en dialyses Waarvan plaatsen voor overige dagen deeltijdbehandelingen

0 18 Niet bekend 92

Productie Aantal in verslagjaar geopende DOT-zorgproducten (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem)7

474.961

Aantal in A-segment (tarieven Nza)

82.661

Aantal in B-segment (vrije prijzen)

392.300

7

De lege vervolg-DBC’s zijn niet meegeteld. Een groot deel van de automatisch gegeneerde vervolgDBC’s wordt achteraf (na 365 dagen) verwijderd. 145


Aantal in verslagjaar gesloten DBC's/DOT-zorgproducten (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem)

333.962

Aantal in A-segment (tarieven Nza)

58.309


275.653

Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige en

229.579

ondersteunende producten - O(V)P's -, waaronder verrichtingen op verzoek van de eerste lijn Aantal in verslagjaar aan verzekeraar in rekening gebrachte overige trajecten en verrichtingen Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg (=som van alle zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabel behorend tot

Aantal is inbegrepen hierboven 65.547

zorgprofielklasse operatieve verrichtingen; ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem) Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar Aantal patiënten met minimaal 1 afgesloten DBC-DOT-zorgproduct in verslagjaar

41.773 174.121

Waarvan medisch specialistische zorg, uitgesplitst in: Aantal in A-segment (tarieven Nza)

36.625


145.214

Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar

160.946

Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar

369.113

Aantal dagverplegingdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in verslagjaar (exclusief cytostaticabehandelingen en dialyses)

46.072

Aantal cytostaticabehandelingen

60.166

Aantal dialyses

11.331

Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed) Waarvan verkeerde-bed-dagen Aantal beschikbare operatiekamers Personeel

286.155 1.375 30 2012

Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar

10.473

Aantal fte personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar

8836,2

Aantal medisch specialisten loondienst

733

Aantal medisch specialisten inhuur

n.v.t.

Aantal medisch specialisten vrij beroep

n.v.t.

Aantal fte medisch specialisten loondienst

650,7

Aantal fte medisch specialisten inhuur

n.v.t.

Aantal fte medisch specialisten vrij beroep

n.v.t.

146


7 Toekomst De wereld om het Erasmus MC heen verandert revolutionair. Van marktwerking tot dubbele vergrijzing, van steeds mondiger patiënten en studenten tot gebrek aan kundig personeel, van de ongekende ICTtoepassingen tot stijgende zorgkosten, van individualisering tot globalisering. Ontwikkelingen die van invloed (gaan) zijn:   

Marktwerking in de zorg, het onderwijs en het onderzoek; Technologische en ICT-ontwikkelingen (zoals nanotechnologie, automatisering en digitalisering); Specialisatie en vergaande concentratie in de zorg, het onderwijs en het onderzoek;

  

Steeds grotere behoefte aan samenwerking en netwerken; Steeds krappere arbeidsmarkt (meer vraag en minder aanbod); Globalisering, internationalisering;

  

Prestatiefinanciering en bezuinigingen; Groeiende macht van verzekeraars; Steeds hogere eisen aan kwaliteit en transparantie;

  

Stijgende en complexere zorgvragen (dubbele vergrijzing, chronische en welvaartziekten); Hogere prioriteit aan gezond leven en preventie van ziekten; Steeds grotere participatie van de patiënt (comakership), zelfmedicatie, zorginteractie;



Kennistransfer en –valorisatie.

Koers18 In 2013 heeft het Erasmus MC een nieuwe voorzitter Raad van Bestuur gekregen: prof. dr. Ernst Kuipers, en een nieuwe decaan en vicevoorzitter: prof. dr. Jaap Verweij. Het Erasmus MC ontwikkelt, samen met haar omgeving, de strategische visie voor 2018: Koers18. Koers18 is een logisch vervolg op Koers „013. Het Erasmus MC bouwt voort op wat goed gaat en verdiepen wat nodig is: het werken in thema‟s en inrichten naar ziektebeelden, verbinding met de buitenwereld, internationalisering van onderzoek en onderwijs, innovatie en de kwaliteit en veiligheid van onze patiëntenzorg. En dat alles in een financieel gezonde organisatie met optimale bedrijfsvoering en ondersteuning. Met als doel een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van leven voor patiënten, voor studenten én voor medewerkers. Het Erasmus MC wil de problemen op het gebied van financiering, inrichting en toegankelijkheid van zorg, onderwijs en wetenschap structureel oplossen. Meer zorg, efficiënter georganiseerd. Daar zijn innovatieve oplossingen voor nodig, want oude oplossingen voor nieuwe problemen werken niet meer. Het Erasmus MC wil een benaderbaar, toegankelijk, efficiënt en doelmatig, transparant en extravert universitair medisch centrum zijn. Met uitmuntende, met toewijding gegeven patiëntenzorg, gewaardeerd onderwijs en grensverleggend, baanbrekend wetenschappelijk onderzoek. Onder Koers ‟013 zijn daarvoor belangrijke ontwikkelingen ingezet zoals meer samenwerken en verbinden met anderen, de patiënt als kern voor onze activiteiten en professionals in the lead: vanuit de kracht, kennis en kunde van onze medewerkers, in samenwerking met anderen. Patiëntenzorg: zorg organiseren rond patiënt De grenzen van disciplines, specialismen en de organisatie zijn vervaagd en dichter bij elkaar gekomen: multidisciplinair samenwerken, werken in thema‟s en buiten de organisatie met anderen. De toekomst van de

147


gezondheidszorg zit volgens het Erasmus MC in de stap die hierop volgt: in convergenties, in verbindingen tussen medische disciplines met disciplines als (informatie)technologie. Medical Delta, het samenwerkingsverband van het Erasmus MC en de Erasmus Universiteit Rotterdam met het LUMC, de Universiteit Leiden en de TU Delft, loopt op deze ontwikkeling vooruit. Samen & verbinden staat voor het Erasmus MC ook voor het zonder rivaliteit uitvoeren van de kerntaken patiëntenzorg, onderwijs en wetenschap: in ieder geval als het gaat om het beste te bieden voor patiënten en studenten. Kennis en ervaringen in de medische wereld moeten ruimschoots worden overdragen, aan iedereen die het wil horen en er beter van kan worden. Het Erasmus MC vindt dat universitair medische centra, in onderlinge verbondenheid en met patiëntvertegenwoordigers, andere zorgaanbieders en verzekeraars, de leiding moeten nemen in het debat over kwaliteit, kwaliteitsnormen en -handhaving. In comakership met patiënten en verzekeraars wordt de toegevoegde waarde voor patiëntenzorg gecreëerd en met studenten en arts-assistenten in opleiding die van onderwijs. De preventie van ziekten levert volgens het Erasmus MC ook een belangrijk aandeel in de verbetering van kwaliteit van leven. Het betekent niet alleen een behoorlijke gezondheidswinst voor de Nederlandse bevolking, maar ook een aanzienlijke besparing op de zorgkosten. Meer dan in het verleden dwingen ontwikkelingen de medische centra tot een antwoord op de vraag: „Welke medisch specialistische zorg kunnen en willen we leveren en op welke medische terreinen willen we uitblinken en ons onderscheiden?‟ Dit zal betekenen dat universitair medische centra, net als algemene ziekenhuizen, bepaalde activiteiten moeten overlaten aan anderen wegens het ontbreken van een passende financiering. Dat geldt voor een deel van de medisch specialistische basiszorg waarvoor universitair medische centra door hun dure infrastructuur een ongunstige concurrentiepositie hebben. De universitair medische centra waren tot nu toe te afwachtend aanwezig in het debat over de spreiding en concentratie van het zorgaanbod. Hoewel het ingezette proces van marktwerking in de zorgsector zich zal versterken en gepaard zal gaan met een toenemende concurrentie tussen zorginstellingen en universiteiten is het devies van het Erasmus MC meer en meer: samenwerken voor wat het beste voor de patiënt, student en gezondheidszorg is en keuzes maken. Geen versnippering en generalisatie, maar échte keuzes op basis van een gedegen marktoriëntatie en een objectief inzicht in de eigen mogelijkheden in een snel veranderende zorgmarkt. Samen met regionale ziekenhuizen en andere UMC‟s wil het Erasmus MC de discussie over concentratie en spreiding van zorg aanzwengelen, vraaggedreven in plaats van aanbod gestuurd. Op welke onderdelen gaat wie zich profileren en meerwaarde bieden? Waar is de beste zorg voor de beste prijs? Het maken van keuzes geeft de gewenste helderheid, bepaalt de marktposities en geeft grip. De ontwikkelingen rondom e-health en home health care leiden tot een verplaatsing van zorg en een vermindering van het aantal ziekenhuisbezoeken door patiënten. „De Patiënt Prominent‟ blijft het uitgangspunt, maar dat hoeft niet altijd in het Erasmus MC te zijn. Het Erasmus MC vindt het zijn taak als universitair medisch centrum de regionale regie op zorgen onderwijsketens op zich te nemen. Patiënten met minder complexe zorgvraag zijn veel beter, sneller en efficiënter af in ziekenhuizen en zorginstellingen in de regio. Vanuit een netwerkorganisatie werken verschillende zorgen onderwijsaanbieders nauw samen en

148


bieden als collectief een compleet zorgen/of onderwijspakket aan. Transparantie is een voorwaarde om te overleven als universitair medisch centrum. Helder zijn in wat het Erasmus MC doet, waar het voor staat en hoe het zijn middelen besteedt. Openheid in de uitvoering van de werkzaamheden, verantwoording afleggen en maatschappelijk zichtbaar zijn. Universitair medische centra zullen meer en meer moeten communiceren en zichtbaar maken wat ze doen met publieke gelden, zowel in de zorg als in het onderwijs, maar zeker ook in de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Dit verlangen naar grotere transparantie onderstreept het Erasmus MC van harte zonder te willen doorslaan naar een grote mate van bureaucratie. Het Erasmus MC wil maximaal transparant zijn in de kwaliteit van de geleverde prestaties, het verantwoorden van onze activiteiten én de besteding van geld en middelen. De openheid over de kwaliteit van de patiëntenzorg, het onderwijs en de wetenschap zal ook het belangrijkste uitgangspunt zijn voor onze reputatie en marketing. Het Erasmus MC zal bijvoorbeeld meer en meer willen sturen op de uitkomsten van medisch handelen en de zorg voor patiënten, verwijzers, verzekeraars, andere professionals en overheidsinstellingen. Net als voor onderwijs. Daarnaast krijgt de zorg een nieuw systeem van bekostiging, dat uitgaat van het principe van bekostiging op basis van daadwerkelijk geleverde én meetbare prestaties. Transparantie en verantwoording van publieke gelden zijn een belangrijk uitgangspunt. De overheid denkt dat de systematiek van DBC en DOT hiervoor de oplossing is, maar deze kunnen leiden tot een onderfinanciering van complexe behandelingen en een overfinanciering van eenvoudige. Het Erasmus MC wil niet gedreven worden door productie, maar gedreven worden door wat de organisatie wil en kan bereiken voor patiënten, studenten en de gezondheidszorg. Dat moet steeds doelmatiger en zo efficiënt mogelijk: een betere kwaliteit tegen lagere kosten. Onderwijs: versterken master, internationaliseren De afgelopen jaren hebben onderwerpen als het samenwerken in multidisciplinaire behandelteams, communicatie, kwaliteit, patiëntveiligheid, maatschappelijke betrokkenheid en het omgaan met patiënten uit verschillende culturen maar ook kostenbewustzijn een belangrijke plaats ingenomen in het onderwijs en de opleidingen van het Erasmus MC. Ook op langere termijn blijven deze onderwerpen stevig ingebed. Het Erasmus MC wil het internationale netwerk van de eigen onderzoekers benutten om de mogelijkheden voor internationale stages van de eigen studenten een meer structureel karakter te geven en de instroom van buitenlandse studenten in de vijf Research Masters te vergroten. Rond 2015 is het landelijk verplicht 100 procent van de nieuwe studenten toe te laten met decentrale selectie. Het Erasmus MC selecteert nu 80 procent op deze manier. Dat betekent dat de organisatie meer dan ooit zichtbaar moeten maken waarom studenten naar Rotterdam moeten komen voor hun studie. Daarvoor wordt een marketingstrategie ontwikkeld. Onderzoek: talentmanagement Wetenschappelijk onderzoek heeft de ontwikkeling van nieuwe diagnostiek en behandeling steeds weer in een stroomversnelling gebracht en de Nederlandse gezondheidszorg naar een hoog internationaal niveau getild. Wie goede gezondheidszorg ambieert, moet innoveren en dus onderzoek doen. Investeren in innovaties blijft noodzakelijk.

149


Het Erasmus MC zet hoog in op de verbinding tussen toponderzoek en gezondheidszorg. Onderzoeksresultaten worden zo snel mogelijk naar de verbetering van de dagelijkse praktijk vertaald. Hier draait het immers om. Nieuwbouw In 2017 zullen alle onderdelen van het Erasmus MC gevestigd zijn op één locatie in het centrum van Rotterdam en fysiek met elkaar verbonden zijn via een overdekte hoofdstraat en grote binnenpleinen. De filosofie achter de nieuwbouw biedt de medewerkers vormen van anders werken binnen een helende omgeving, waar niet alleen de duurzaamheid van de materialen en de inrichting een voorbeeld van zijn, maar ook meer voor de hand liggende opties als eenbedskamers. De keuze voor de binnenstad is symbolisch voor het Erasmus MC dat midden in de stad, midden tussen mensen en midden in de samenleving wil staan.

150


Bijlage 1: Kwaliteitscertificaten, -labels of accreditaties Certificaat, label of accreditatie aanwezig

30

Per aanwezig certificaat/label/accreditatie Naam

NIAZ, Kwaliteitsnorm 1.0

Reikwijdte

Erasmus MC, instellingsbreed

Datum van uitreiking

7 november 2008

Datum van expiratie geldigheid

7 november 2012

Uitstel van besluit heraccreditatie NIAZ Kwaliteitsnorm 2.2

16 november 2012

Naam toetsende instantie

NIAZ

Naam

GMP-z

Reikwijdte

Apotheek


29 juni 2004


Onbeperkt


Inspectie voor de Gezondheidszorg

Naam

GMP

Reikwijdte

Apotheek, Fabrikantenvergunning voor KGOgeneesmiddelen


Mei 2008

Datum laatste uitreiking

28 januari 2010


Onbeperkt


Farmatec-BMC, onderdeel VWS

Naam

GMP

Reikwijdte

Apotheek, GMP-certificaat


26 juni 2008

Datum laatste uitreiking

14 december 2011


14 december 2014



Naam

CCKL

Reikwijdte

Genetische Metabole Ziekten


14 april 2005


Juni 2013


CCKL

Naam

NEN-EN-ISO 9001:2008

Reikwijdte

Hartkleppenbank


10 oktober 1999

151


Datum van hercertificering

10 oktober 2011


10 oktober 2014


TÜV Nederland

Naam

JACIE

Reikwijdte

Hematologie, Transplantatielaboratorium


30 april 2009


1 mei 2015


CCKL

Naam

JACIE

Reikwijdte

Hematologie, kliniek en hemaferese


21 januari 2008


1 mei 2015


CCKL

Naam

Orgaanbank 5512 L/EO

Reikwijdte

Hematologie, Transplantatielaboratorium


15 november 2012


Niet van toepassing


IGZ

Naam

Fabrikantenvergunning (108517F)

Reikwijdte

Hematologie, Transplantatielaboratorium / celtherapie- en gentherapieproducten


7 september 2012


Niet van toepassing


IGZ

Naam

CCKL/RvA

Reikwijdte

Immunologie, Immunodiagnostisch laboratorium (Medische Immunologie)


5 augustus 2004


Februari 2013

Heraccreditatie

Heraccreditatie is in overleg met de RvA tot nader te bepalen datum uitgesteld


CCKL/RvA

152


Naam

CCKL/RvA

Reikwijdte

Immunologie, laboratoriumresearch


23 april 2008


April 2013

Heraccreditatie

Heraccreditatie is in overleg met de RvA tot nader te bepalen datum uitgesteld


CCKL/RvA

Naam

CCKL/RVA

Reikwijdte

Afdeling Interne Oncologie, Laboratorium Medische en Tumor Immunologie


27 april 2006


April 2015


CCKL/RvA

Naam

GLP

Reikwijdte

Interne Oncologie, Laboratorium Translationele Farmacologie


20 december 2010 (oorspronkelijk 2008)


2012


nVWA nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit

Naam

CCKL

Reikwijdte

Laboratorium Hematologie


27 juli 2006


Juli 2015


CCKL/RvA

Naam

CCKL

Reikwijdte

Klinische Chemie


11 december 2003


September 2016


CCKL

153


Naam

CCKL

Reikwijdte

Laboratoria Prenatale Cytogenetica en Laboratoria Postnatale en Tumor Cytogenetica


17 september 2007


September 2011

Heraccreditatie

April 2013


1 oktober 2016


CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Laboratorium DNA-diagnostiek


25 juni 2008


Juni 2013


CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Medische microbiologie en infectieziekten, unit diagnostiek

Datum van initiële uitreiking

9 november 2005

Datum van heraccreditatie

9 november 2010

Datum laatste hercontrole

30 mei 2011


Mei 2014


CCKL

Naam

CCKL

Reikwijdte

Virologie, unit Diagnostiek

Datum van initiëleuitreiking

9 september 2004

Datum van heraccreditatie

31 oktober 2012


Maart 2017


CCKL

Naam


Reikwijdte

Nucleaire Geneeskunde


28 december 2010


28 december 2013


DNV Certification BV

154


Naam

ISO 15189:2007

Reikwijdte

Klinische Pathologie


21 december 2011


1 januari 2016


RvA

Naam

ENETS Centre of Excellence

Reikwijdte

Endocriene Chirurgie, Endocrinologie, Nucleaire Geneeskunde, Oncologie en Pathologie


19 januari 2012


18 januari 2013


ENETX-Cert

Naam


Reikwijdte

Verloskunde en Vrouwenziekten, voortplantingsgeneeskunde


Januari 2013


Januari 2016


LRQA, Lloyd‟s Register Nederland BV

Naam

ISO 9001:2008

Reikwijdte

Service Organisatie, HR Arbodienst


24 februari 2008


30 april 2014



Naam

Richtlijn Arbodiensten (versie 7)

Reikwijdte

Service Organisatie, HR Arbodienst


1 april 2004


30 april 2014



Naam

ISO 9001:2000

Reikwijdte

Service Organisatie, afdelingen Centrale Sterilisatie Afdeling en Logistiek


29 maart 2011


28 maart 2014


SGS International Certification Services EESV

155


Naam

ISO 13485:2003

Reikwijdte

Service Organisatie, afdelingen Centrale Sterilisatie Afdeling en Logistiek


29 maart 2011


28 maart 2014


SGS International Certification Services EESV

Naam

HACCP-handboeken

Reikwijdte

Service Organisatie, keukens


April 2009


Januari 2014


Bureau Kwaliteitszorg

Naam

TNO QMT-1

Reikwijdte

QMT-patiëntbewakingsapparatuur, QMT-anesthesieen beademingsapparatuur, QMT-endoscopie en QMT-defibrillatoren. Alle afdelingen waarvan de medische apparatuur in beheer is bij de afdelingen Medische Technologie en Medische Instrumentatie Techniek (Thoraxcentrum)


23 november 2006 Augustus 2008 (laatste twee groepen)


16 oktober 2011 (QMT-patiëntbewakingsapparatuur en QMT-anesthesieen beademingsapparatuur zijn verlopen) / (QMT-endoscopie en QMT-defibrillatoren geldig tot augustus 2013, op basis van jaarlijkse externe audits. In 2012 is er niets gebeurd rond de accreditering van QMT. In verband met de kosten is besloten geen externe audits aan te vragen. De accreditering is niet verlengd c.q. opnieuw aangevraagd.


TÜV Rheinland

Naam

ISO 9001/HKZ voor orthodontisten-praktijken

Reikwijdte

Orthodontie Sophia


22 oktober 2010


22 april 2013


Roozeboom Certification

156


Naam

WHO/Unicef-certificaat zorg voor borstvoeding

Reikwijdte

Moeder & Kind Centrum


November 2012


Oktober 2015


Stichting zorg voor borstvoeding

Naam

Erkenning voor cryopreservatie van embryo’s en semen (WVKL)

Reikwijdte

Verloskunde en Vrouwenziekten, voortplantingsgeneeskunde


2008


Inspectie vanuit de IGZ wordt verwacht in 2014



Er is een traject gestart om een kwaliteitscertificaat, -label of accreditatie te verkrijgen

6

Naam beoogd certificaat, label of accreditatie

Tweede NIAZ-accreditatie (kwaliteitsnorm 2.2) en VMS-certificering

Reikwijdte

Erasmus MC, instellingsbreed

Verwachte datum van uitreiking

Juli 2013

Uitstel van besluit

16 november 2012


NIAZ


HKZ

Reikwijdte

Dialyse


2013


Lloyd‟s


CCKL

Reikwijdte

Endocrinologie


2013 of 2014


CCKL


NEN-EN-ISO 15189:2012

Reikwijdte

Urologie-Andrologie


Aanvraag accreditatie medio 2014


Nog niet bekend

157



NEN-EN-ISO 15189:2012

Reikwijdte

Verloskunde en Vrouwenziekten, IVF-lab


Aanvraag accreditatie medio 2014


Nog niet bekend


GMP-z

Reikwijdte

Nucleaire Geneeskunde


Nog niet bekend



Toelichting van gebruikte afkortingen: CCKL = Stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg ENETS-Cert = Certification Center of the European Neuroendocrine Tumor Society GLP = Good Laboratory Practice GMP-z = Good Manufacturing Practice-ziekenhuisfarmacie HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point HKZ = Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector ISO = International Organization for Standardization JACIE = The Joint Accreditation Committee EBMT-ISCT Europe. EBMT = European Group for Blood and Marrow Transplantation. ISCT = International Society for Cellular Therapy NEN-EN-ISO = Nederlandse Norm (samenwerkingsverband van het Nederlands Normalisatie-instituut en de Stichting NEC), het nationale orgaan dat de ISO-standaarden (Internationale Organisatie voor Standaardisatie) en Nederlandse uitgaven daarvan in beheer heeft en zorgt voor hun ontwikkeling NIAZ = Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg QMT = Quality for Medical Technology RvA = Stichting Raad voor Accreditatie WHO = World Health Organization WVKL = Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal

158

Jaarverslag Projectcode Jaarverantwoording Versie. Definitief. Datum 21 mei Opsteller. Redactiecommissie Jaarverantwoording

Recommend Documents