Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví

Podklady a check-list pro zpracování pandemického plánu zdravotnického zařízení pro případ pandemie chřipky

MUDr. Lucia Grepl Bauerová

Praha

2009

Souhrn: Schopnost zdravotnického zařízení adekvátně reagovat na hromadný příjem osob postižených na zdraví z jakékoliv příčiny je jedním z aspektů krizové připravenosti zdravotnictví na mimořádné události. Pandemie, na rozdíl od jiných mimořádných událostí s hromadným příjmem nemocných, má ještě aspekt vlastní zranitelnosti zařízení – nedostatek personálu, nedostatek zdravotnických prostředků a léčiv. Pandemický plán zdravotnického zařízení by měl obsahovat přípravu na všechny předpokládané zvýšené nároky a nedostatky v období pandemie. Klíčová slova : pandemie – pandemický plán – check - list

Summary: The ability of a medical facility to react sufficiently to a mass intake of persons, injured due to any possible cause, is one of the aspects of crisis preparedness of the health services to extreme circumstances. Pandemy, in contrast to other extreme circumstances with a mass intake of injured, implies the aspect of a vulnerability of the facility itself, meaning the lack of staff, medical devices and medicinals. The pandemic plan of a medical facility should therefore include preparedness to all the possibly enhanced requirements and absences during the pandemy. Key words: Pandemy – Influenza plan - check list

2

Prohlašuji, že jsem atestační práci „Podklady a check-list pro zpracování pandemického plánu zdravotnického zařízení pro případ pandemie chřipky“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v biografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.)

Souhlasím, aby moje atestační práce „Podklady a check-list pro zpracování pandemického plánu zdravotnického zařízení pro případ pandemie chřipky“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ.

V Praze dne 7. září 2009

3

Poděkování Děkuji za pomoc, velké množství dobrých rad a někdy i vrácení na hlavní cestu Ing. Jaroslavě Hejdové.

4

Obsah: Úvod

str. 6

Strategie WHO v oblasti pandemické připravenosti

str. 7

Plán opatření v ČR pro pandemii chřipky

str. 7

Předpoklady vycházející z pandemického plánu ČR

str. 9

Legislativa a právní vymezení

str. 9

Základní informace o chřipce

str. 13

Hlášení onemocnění a surveillance chřipky

str. 21

Vakcinace proti chřipce

str. 22

Antivirotika

str. 25

Co lze očekávat od pandemického plánu zdravotnického zařízení

str. 25

Stanovení informačních toků a komunikace

str. 28

Ochrana zaměstnanců

str. 33

Koordinace poskytování zdravotní péče včetně logistiky

str. 40

Přílohová část pandemického plánu

str. 45

Závěr – možná struktura pandemického plánu

str. 45

Chcek list pro lůžková zdravotnická zařízení

str. 47

Check list pro zdravotnickou záchranou službu

str. 50

Seznam použitých zkratek

str. 53

Literatura použité zdroje

str. 54

Přílohy: Příloha č. 1

Fáze pandemie podle GPP WHO 2005

str. 57

Příloha č. 2

Fáze pandemie dle GPP WHO April 2009

str. 58

Příloha č. 3

Předpokládané počty nemocných a zemřelých vycházející z PP ČR

str. 59

Příloha č. 4

Typy chřipkového viru

str. 60

Příloha č. 5

Antigenní variabilita a přirození hostitelé chřipky typu A

str. 61

Příloha č. 6

Proočkovanost seniorů ve vybraných zemích EU

str. 62

Příloha č. 7

Souhrn přepokládaných nedostatků a zvýšených nároků v oblasti poskytované zdravotní péče

Příloha č. 8 Příloha č. 9

str. 63

Členění traumatologického plánu zdravotnického zařízení podle typu hromadného poškození na zdraví

str. 64

Úrovně triage a postupu ve první linii poskytované zdravotní péče

str. 65

Příloha č. 10 Způsob hlášení infekčního onemocnění včetně chřipky

str. 66

Příloha č. 11 Usnesení vlády č. 1271/2006 ze dne 8.11.2006

str. 68

Příloha č. 12 Bezpečná manipulace s OOPP

str. 70

5

Úvod Chřipka patří mezi virová respirační onemocnění se sezónní periodicitou, rozdílnou na severní a jižní polokouli, které se v intervalech cca 40-60 let objevuje v epidemiologickém měřítku pandemie. V době zpracovávání tématu této atestační práce byla hrozba pandemie chřipky sice teoretická ale reálná právě na základě onoho periodického intervalu výskytu. Vzhledem k tomu, že poslední vážnější chřipková pandemie byla v roce 1977, známá jako ruská chřipka, bylo možno se důvodně domnívat, že další pandemická situace v blízké budoucnosti opět nastane. Nyní, v době ukončování atestační práce, lze již konstatovat, že jsme na počátku resp. v první pandemické vlně chřipky vyvolané kmenem nazývaným pandemic A (H1N1) 2009, nebo pouze A (H1N1), někdy též ještě pořád označované jako prasečí anebo mexická chřipka. Z pohledu přípravy na tuto mimořádnou situaci lze konstatovat, že díky předvídatelnosti pandemie chřipky na základě dlouhodobého sledování výskytu a jeho zákonitostí, na rozdíl od jiných hrozeb, bylo možno se na pandemii připravit tak, aby její následky byly minimalizovány. Žádná opatření nemohou sice zamezit šíření pandemie, ale mohou jej zpomalit a zmírnit dopady na životy, na zdraví, dopady na ekonomiku a sociální oblast. Nástroje, které byly vytvořeny pro zvládnutí šíření biologického agens buď z hlediska kvalitativního (vysoce virulentní nákaza) anebo kvantitativního (epidemie, pandemie), jsou na několika úrovních počínaje právním základem přes odborná doporučení a dále strategické dokumenty v oblasti zdravotní politiky státu. Pandemie a její závažnost netkví pouze ve vysoké morbiditě a mortalitě v krátkém časovém úseku, ale především ve vysokém zatížení zdravotního sektoru, sociální sféry a v neposlední řadě v ekonomické oblasti, a to jak nutnosti pokrýt zvýšené náklady na zdravotní péči tak v konečném důsledku i snížením ukazatele ekonomiky jako je například hrubý domácí produkt za období pandemie v souvislosti s vysokou mírou pracovní neschopnosti. Zdravotnická zařízení budou stát v době pandemie před velmi obtížnou situací, a to zajistit poskytování adekvátní zdravotní péče. Je možno očekávat na jedné straně její mnohonásobně zvýšenou poptávku v krátkém časovém úseku (a to i opakovaně pokud bude mít pandemie několik vln), tak současně i možný nedostatek personálu nebo zdravotnických prostředků a léčiv. Na tuto mimořádnou situaci, která může ale nemusí vyústit do krizového stavu, by měla být zdravotnická zařízení připravena. V obecném pojetí se nemusí jednat pouze pro případ pandemie chřipky, ale taky to může být větší epidemie infekčního onemocnění, které je chřipce podobné v klinicko – epidemiologické

6

charakteristice (např. SARS, neštovice). Plán, který by měla mít zdravotnická zařízení připraven, by měl řešit tyto možnosti „vnitřního ohrožení systému“ a navrhovat opatření k jejich zvládnutí. Cílem práce je tedy stanovit atributy, které by měl obsahovat plán připravenosti na pandemii chřipky nebo jiné infekční onemocnění v měřítku epidemie, a vytvoření pomůcky ve formě check listů pro kontrolu připravenosti na tuto mimořádnou situaci. Práce se zabývá pouze omezeným rozsahem problematiky, a to zajištění poskytování zdravotní péče a základních protiepidemických opatření. Další související problémy, jako je možnost zavedení regulačních opatření dle zákona č. 241/2000 Sb., a nebo možné etické otázky anebo promítnutí do ekonomiky zdravotního pojištění, přesahují rámec této atestační práce.

Strategie WHO v oblasti pandemické připravenosti Světová zdravotnická organizace (WHO) již v roce 1999 vypracovala první odborné doporučení pro plánování v přípravě na pandemii chřipky. Tento dokument byl revidován v roce 2005 pod tíhou zkušeností s infekcí SARS, která vypukla v roce 2003 a v souvislosti s revizí Mezinárodního zdravotního řádu (International Health Regulations = IHR) v roce 2005. Revidovaný dokument byl publikován pod názvem Global Influenza Plan Preparedness and Response (dále jen Globální pandemický plán WHO) [28]. Základní dokument byl posléze doplněn o jednotnou škálu pro úrovně pandemického hodnocení, vzhledem ke kterým by měla být stanovena opatření. Cílem je stanovení jednotného rámce posuzování úrovně rizika pandemie a jejich fází, které by ve svém důsledku mělo zabezpečit možnost mezinárodní spolupráce. Jednotlivé fáze pandemie chřipky byly WHO stanoveny z hlediska kritérií, které demonstruje tabulka v Příloze č. 1. Zásadní důležitost mají fáze 3 – 5, tzv. „Pandemická pohotovost“, kdy rychlé koordinované lokální i globální akce mohou zastavit či omezit šíření nové varianty chřipkového viru. Důraz je kladen na systematické provádění programu surveillance b , na němž závisí z velké části úspěch plánovaných opatření, a na těsnou spolupráci veterinárních a zdravotnických institucí. WHO vyhlašuje jednotlivé fáze ihned po potvrzení jejich základních ukazatelů a na základě trvalého monitorování situace. Před vyhlášením fáze 5 a 6 konzultuje WHO situaci s mezinárodními experty a členskými státy. Pracovní skupina Evropského centra pro kontrolu nemocí ve Stockholmu (dále jen ECDC) v únoru 2006 vydala doporučení pro členské státy Evropské unie (dále jen EU) přečíslovat a přizpůsobit a

Zákon č. 241/2000 Sb., o hospodářských opatřeních pro krizové stavy a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů b Surveillance = epidemiologická bdělost = sledování výskytu nemoci jako dynamického procesu

7

národní pandemické plány Globálnímu pandemickému plánu WHO tak, aby nedocházelo při vyhlašování jednotlivých fází pandemie k nedorozumění. Umožní to rovněž předávání správných informací uvnitř ČR a mezi členskými státy a institucemi ustanovenými EU a WHO a současně přenášení nezkreslených informací prostřednictvím médií. Minulé zkušenosti ukazují, že druhá a případné další vlny pandemie vyvolané novým subtypem viru chřipky se mohou rozvinout za 3 až 9 měsíců po vlně první a mohou být svým dopadem ještě závažnější. Závažnost dopadu a míra připravenosti rozhodují o případném vyhlášení některého z krizových stavů podle zákona č. 110/1998 Sb. c V roce 2008 byla připravena další revize Globálního pandemického plánu WHO, která byla zveřejněna počátkem roku 2009. V této revizi byla upravena definice jednotlivých fází pandemie, došlo ke sloučení fáze 1-3 do interpandemického období a doplněno bylo období post peakové (po prvním vrcholu – vlně). [23] Nová kritéria pro vyhlašování jednotlivých fází pandemie demonstruje tabulka v Příloze č. 2.

Plán opatření v ČR pro pandemii chřipky Vzhledem ke všem výše uvedeným skutečnostem byl Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci s ministerstvy a ostatními ústředními správními úřady vypracován Pandemický plán ČR pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru (dále jen Pandemický plán ČR). Pandemický plán ČR byl schválen usnesením vlády č. 1271 ze dne 18. listopadu 2006 (viz Příloha č. 11) a vychází z doporučení WHO. Cílem plánování je stanovení opatření k minimalizaci předvídatelných dopadů pandemie v oblasti zdravotní, sociální a ekonomické a zajištění základních/nezbytných funkcí státu. Pandemický plán ČR (publikován na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR www.mzcr.cz) jako ústřední dokument vymezující oblasti, na které je nutno brát ohled při plánování opatření. Mimoto je podkladem pro zpracování resp. podrobnější vypracování dalších pandemických plánů, a to na základě principu subsidiarity: resortní pandemické plány, pandemické plány krajů, pandemické plány zdravotnických zařízení.

c

Zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, ve znění zákona č. 300/2000 Sb., kterým se mění ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění ústavního zákona č. 347/1997 Sb., a ústavní zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky (dále jen zákon č. 110/1998 Sb.).

8

Předpoklady vycházející z Pandemického plánu ČR,

které byly

stanoveny na základě zkušeností z proběhlých pandemií ve 20. století jsou následující: •

Přepokládaný podíl obyvatelstva, které onemocní chřipkou v ČR během 9 až 15 týdnů od začátku pandemie je přibližně 30 % populace, tj. více než 3 milióny osob. Závažnost nemoci i počet lidí v jednotlivých věkových skupinách se budou lišit.

•

Smrtnost na chřipku se předpokládá 0,37 % nemocných, což v ČR představuje téměř 12 000 osob.

•

Návštěva lékaře se očekává u 50 % nemocných tj. 1,5 milionu osob.

•

Počet hospitalizovaných osob se předpokládá 1 % onemocněných, tedy přibližně 30 000 osob.

•

Míra intenzivní zdravotní péče bude potřebná odhadem pro 15 % pacientů, kteří budou hospitalizování a až 50 % z nich může potřebovat umělou ventilaci plic.

•

Lze odhadovat pracovní neschopnost v důsledku nemoci anebo ošetřování člena rodiny cca 30 % - 40% populace po dobu pěti až osmi pracovních dnů, což se týká i zdravotníků.

Pandemický plán ČR není pouze zaměřen na úkoly rezortu zdravotnictví, ale určuje úkoly všem resortům, a to tedy jak ústředním správním úřadům tak i ostatním správním úřadům a dalším vybraným subjektům, které jsou povinny připravit ve své působnosti všechna opatření ke zmírnění dopadu pandemie. Cílem pandemického plánu v resortu zdravotnictví by tedy mělo být respektování následujících čtyř bodů [16]: 1. Omezení přenosu. 2. Snížení nákladů na zdravotní systém. 3. Snížení mortality a morbidity. 4. Snížení ekonomických a sociálních dopadů. Odhady zasažení jednotlivých krajů v případě pandemie chřipky, které vycházejí z Pandemického plánu ČR demonstruje Příloha č. 3.

Legislativa a právní vymezení Oblast krizové připravenosti (tj. příprava na řešení i řešení krizové situace) a role jednotlivých subjektů v jejím plnění jsou určeny zákonem č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně

9

některých zákonů (krizový zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o krizovém řízení), a jeho prováděcími právními předpisy. Zákon o krizovém řízení usměrňuje činnost k zajištění připravenosti na řešení krizových situací a současně vymezuje orgány krizového řízení, krizové plány a plány krizové připravenosti. Orgány krizového řízení podle tohoto zákona jsou vláda, ústřední správní úřady a další správní úřady. Z výčtu je zřejmé, že z hlediska působnosti se bude jednat o ministerstva, jiné ústřední správní úřady jako Česká národní banka apod., dále krajské úřady, obecní úřady obcí s rozšířenou působností a obecní úřady, ale také např. krajské hygienické stanice či krajské správy sociálního zabezpečení. Zákon o krizovém řízení v § 9 ukládá orgánům krizového řízení k zajištění připravenosti na řešení krizových situací v oboru své působnosti a) zřídit pracoviště krizového řízení, b) zpracovat plán, který obsahuje souhrn krizových opatření a postupů k řešení krizových situací, (dále jen "krizový plán"); krizový plán schvaluje ministr nebo vedoucí správního úřadu, c) zřídit krizový štáb jako pracovní orgán k řešení krizových situací, jehož složení a úkoly určí ministr nebo vedoucí správního úřadu. Krizové plány vycházejí z analýzy rizik na území, pro které je krizový plán zpracován resp. podle působnosti orgánu krizového řízení. Jako součást krizových plánů resortů existují tzv. typové plány (celkem je k dispozici 23 typových plánů pro různá rizika), které jsou z hlediska gesce vloženy do kompetence Ministerstva vnitra, z hlediska odbornosti jednotlivým resortům. Typové plány jsou zpracovány na konkrétní rizika resp. předpokládané krizové situace s dopadem na celé území ČR. Jedním z typových plánů je i typový plán pro případ epidemie. Pro případ pandemie, tj. epidemie celosvětového rozsahu, je zpracován mimo rámec typových plánů Pandemický plán ČR. Tento je sice zpracován s ohledem na očekávanou pandemii chřipky, nicméně z hlediska obecných opatření by mohl být využit i pro řešení jiných vysoce nakažlivých infekcí s explozivním šířením. Kraj (obec) zpracovává krizový plán a zřizuje krizový štáb. Krizový plán by mimo jiné měl řešit i případ epidemie infekčního onemocnění na území kraje, neboť toto riziko nelze vyloučit. Současně je usnesením vlády č. 1271/2006, kterým byl schválen Pandemický plán ČR, doporučeno hejtmanům krajů a primátorovi hlavního města Prahy zahrnutí počtů osob kritické infrastruktury do novelizovaných pandemických plánů krajů, což tedy předpokládá jejich existenci. K zajištění výkonu opatření stanovených v krizových plánech v přípravě na řešení krizové situace je stanovena povinnost právnických osob a podnikajících fyzických osob, mezi které patří i zdravotnická zařízení, na výzvu příslušného orgánu krizového řízení podílet se na zpracování

10

krizových plánů a v případě, že jde o právnické osoby nebo podnikající fyzické osoby, které zajišťují plnění opatření vyplývajících z krizového plánu, jsou tyto osoby dále povinny zpracovávat plány krizové připravenosti. Plánem krizové připravenosti se rozumí plán, ve kterém je upravena příprava příslušné právnické osoby nebo podnikající fyzické osoby k řešení krizových situací. Prováděcím právním předpisem k zákonu o krizovém řízení je nařízení vlády č. 462/2000 Sb., d které určuje obsah plánu krizové připravenosti. Plán krizové připravenosti se skládá ze základní části a přílohové části. Základní část obsahuje a) vymezení předmětu podnikání právnické nebo podnikající fyzické osoby a úkolů a opatření, které byly důvodem zpracování plánu krizové připravenosti, b) charakteristiku organizace krizového řízení a havarijní připravenosti, c) výčet a analýzu krizových ohrožení, jejich možný dopad na činnost právnické nebo podnikající fyzické osoby, d) zásady pro používání plánu krizové připravenosti. Přílohovou část tvoří dokumenty nezbytné k zvládnutí krizové situace, zejména a) výpis z krizového plánu příslušného orgánu krizového řízení s uvedením požadavku zpracovatele krizového plánu na účast právnických nebo podnikajících fyzických osob při zabezpečení krizových opatření, b) plán akceschopnosti právnické nebo podnikající fyzické osoby pro zajištění pohotovosti, připravenosti k plnění krizových opatření a ochrany před účinky krizových situací, c) plán krizových opatření k řešení krizových stavů v rámci působnosti právnické nebo podnikající fyzické osoby, d) vnitřní havarijní plán, pokud ho právnická nebo podnikající fyzická osoba zpracovává podle zvláštních právních předpisů, e) plán opatření hospodářské mobilizace u stanovených subjektů hospodářské mobilizace, f) plány spojení, topografické mapy s vyznačenými riziky a řešením krizových situací, g) přehled uzavřených smluv a dalších dokumentů mezi právnickou nebo podnikající fyzickou osobou a příslušným orgánem krizového řízení nebo zpracovatelem krizového plánu h) další dokumentace potřebná pro řešení krizových stavů, zejména statuty a jednací řády, vzory hlášení, předpisy, dohody o spolupráci.

d

Nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon) stanovuje bližší náležitosti plánu krizové připravenosti.

11

Právnická osoba nebo podnikající fyzická osoba při přípravě plánu krizové připravenosti projedná s příslušným zpracovatelem krizového plánu a) zaměření a rozsah plánu krizové připravenosti zpracovávaného ve své působnosti, b) podíl a rozsah spolupráce s dalšími subjekty krizového plánování na zpracování plánu krizové připravenosti a způsob jejího zajištění, c) termíny pro průběžnou kontrolu prací, závěrečný termín zpracování plánu krizové připravenosti, d) způsob manipulace s plánem krizové připravenosti v době jeho zpracování. Zdravotnická zařízení podle krizového zákona nemají povinnost zpracovat krizové plány a ani zřizovat krizový štáb. Zpracovávají plán krizové připravenosti pokud orgán krizového řízení určí zdravotnické zařízení ve svém krizovém plánu odpovědným za plnění opatření vyplývajících z krizového plánu. V takovém případě vyzve orgán krizového řízení zpracovatele plánu krizové připravenosti tj. určené zdravotnické zařízení, a zašle mu výpis z krizového plánu. V případech nestátních zdravotnických zařízení se bude pravděpodobně jednat pouze o plnění úkolů z krizového plánu kraje, v případě fakultních nemocnic se bude jednat jak o plnění úkolů vyplývajících z krizového plánu ústředního správního úřadu, např. Ministerstva zdravotnictví, tak kraje, na jehož území tato fakultní nemocnice poskytuje zdravotní péči. Zdravotnické zařízení nemusí mít zpracován formálně „pandemický plán“, ale mělo by být připraveno na zvládání mimořádných situací souvisejících s výskytem epidemie infekčního onemocnění, včetně zpracování potřebných dokumentů, pokud jsou tyto situace předvídatelné a mohou mít vliv na provoz zdravotnického zařízení (podobně jako například hromadný příjem např. z důvodu autonehody). Pro zajištění přípravy na řešení výskytu infekčního onemocnění ve velkém měřítku, jako například pandemie, si může zdravotnické zařízení zřídit a ustanovit pracovní skupinu nebo tým, jejichž úkolem by měla být koordinace činností v rámci přípravy zdravotnického zařízení na řešení poskytování zdravotní péče v tomto období. Nicméně, pokud se nebude jednat o vyhlášení některého z krizových stavů podle zákona č. 110/1998 Sb. a zákona o krizovém řízení (zákon č. 240/2000 Sb.), je řešení pandemie i jakékoliv jiné epidemie infekčního onemocnění v dikci zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Podle tohoto zákona orgány ochrany veřejného zdraví (dále jen OOVZ), což jsou krajské hygienické stanice a jejich územní pracoviště, Ministerstvo zdravotnictví, také Ministerstvo vnitra a Ministerstvo obrany, mohou ukládat mimořádná opatření a opatření při mimořádných událostech v případě šíření infekčního onemocnění.

12

Základní informace o chřipce Původce chřipky a historie onemocnění chřipkou Symptomy charakterizující lidskou chřipku byly již popsány Hippokratem před 2 400 lety. Od té doby způsobil virus chřipky řadu pandemií a každoročních epidemií. Nicméně interpretace chřipkových pandemií z historie je svízelná, neboť chřipku můžou „maskovat“ jiná onemocnění s podobnými symptomy jako je záškrt, plicní mor, tyfus apod. To vedlo i v roce 1918 k prvotně mylné diagnóze a zaměňování chřipky za jiné onemocnění jako je horečka dengue, cholera a tyfoid. [15] Chřipka je virové onemocnění způsobované viry ze skupiny orthomyxoviry. Uvnitř bílkovinového obalu (kapsidy) má virus chřipky uloženou genetickou informaci ve formě ribonukleové kyseliny vytvářející segmentovaný genom (7-8 segmentů) a tudíž je možná výměna jednotlivých segmentů genomu z různých kmenů viru. U chřipky, ke které je vnímavý jak člověk tak savci (vepři, koně, někteří morští savci) a ptáci, rozlišujeme tři typy A, B a C viz Příloha č. 4. Z pohledu vnímavého jedince je virus chřipky dělen do tří skupin : ¾ Chřipka typu A: virus je patogenní e jak pro člověka, tak pro zvířata. ¾ Chřipka typu B: virus patogenní pouze pro člověka. ¾ Chřipka typu C: virus je patogenní jak pro člověka, tak pro zvířata, nicméně pro zvířata jen ojediněle a u člověka jsou citlivou skupinou malé děti. Průběh je velmi mírný, nezpůsobuje ani epidemie, ani pandemie. Na povrchu viru chřipky A jsou dva povrchové antigeny usnadňující množení viru, a to antigen s enzymatickou aktivitou neuraminidáza (N), který umožňuje lehčí průnik viru do hostitelské buňky a výstup z buňky a druhý antigen, rovněž s metabolickou aktivitou, hemaglutinin (H), který zajišťuje přichycení viru na hostitelskou buňku. Vzhledem k tomu, že existuje více typů jednotlivých antigenů (14 typů hemaglutininů, 9 typů neuraminidáz), jsou možné jejich různé kombinace, které pak určují nebezpečnost onemocnění (virulenci) f viz Příloha č. 5. [1,14] Replikace viru je v řasinkovém epitelu dýchacích cest. Poprvé bylo virové onemocnění způsobené virem chřipky popsáno v roce 1931 u prasat Richardem Shope. Poté následovala izolace viru chřipky typu A v roce 1933 Smithem, Laidawem a Andersem, následně v roce 1940 viru chřipky typu B Thomasem Francisem. Virus chřipky typu C izoloval R. M. Tailor v roce 1947. [14] e

Patogenita = schopnost určitého druhu infekčního agens vyvolat u vnímavého hostitele specifický patologický proces. f Virulence = vyjádření stupně patogenity, tj. schopnosti vyvolávat těžká nebo smrtelná onemocnění

13

V čase dochází periodicky ke spontánním mutacím v genové struktuře a sekvenci aminokyselin viru chřipky formou malé změny antigenní struktury. Tyto se dějí každý rok opakovaně a jsou příčinou každoročních malých epidemií chřipky. Nebo může dojít k významné změně, kdy nastane úplná výměna jednoho anebo obou antigenů, výměna větší části segmentovaného geonomu, tj. jedná se o tzv. SHIFT. Kmeny viru chřipky, které vznikly shiftem, mají významnou pandemickou potenci, neboť se jedná o zcela nový typ chřipky, který v populaci ještě necirkuloval, a tedy populace nemá vůči němu žádné protilátky a je zde všeobecná vnímavost (na rozdíl od driftových variant, které vznikají každoročně v rámci cirkulujícího viru sezónním chřipky). Driftový potenciál mají všechny typy virů chřipky. Shiftový, tedy pandemický potenciál, má pouze chřipka typu A, kde je antropozoonotický přenos a může tudíž dojít k míchání jednotlivých antigenních variant mezi živočišnými druhy (savci, ptáci, člověk). Změny viru sezónní chřipky se nejčastěji dějí v respiračním traktu prasat v jihovýchodní Asii, kde v určitém období migrují zdroje ptačí chřipky (divocí ptáci) a současně se vyskytuje humánní sezónní chřipka. Respirační epitel prasat je citlivý jak na ptačí tak na humánní chřipku (má receptory pro oba typy viru), a tudíž umožňuje aby díky spoluexistenci obou typů virů v jednom organizmu mohlo dojít k další mutaci se vznikem pandemického kmene (tzv. „reassortment“ v anglosaské literatuře). Faktory ovlivňující vznik pandemie u chřipky •

Vysoká kontagiosita onemocnění.

•

Jednoduchost přenosu infekce. Onemocnění je přenášeno přímo: kapénkovou cestou, kontaktem, potřísněnými předměty. Vstupní branou agens je respirační epitel dýchacích cest, ale je možný i přenos přes jiné sliznice.

•

Shiftová varianta viru.

•

Všeobecná vnímavost, absence protilátek u populace.

•

Podobnost s jinými respiračními onemocněními, která omezuje včasnou diagnostiku.

Vzhledem k tomu, že antigenní varianty cirkulujícího viru chřipky se v historii opakují, v příznivé situaci může být část populace do určité míry chráněna protilátkami již z proběhlých epidemií a pandemií, pokud se antigenní kmeny shodují (například pandemie španělská a ruská, nebo virus H2N2, který cirkuloval v roce 1890 a následně v roce 1957). Sezónní chřipka je onemocnění způsobené virem chřipky typu A anebo B, které je časté spolu s jinými virovými respiračními onemocněními v populaci, v typickém období pro severní polokouli podzim – jaro. Virus sezónní chřipky cirkuluje v populaci dlouhodobě a část populace má protilátky. Nemocní vylučují virus cca 1 den před vypuknutím klinických příznaků a ještě 5 dnů po jejich odeznění (období nakažlivosti). Děti a imunokompromitovaní jedinci mohou být infekční pro své

14

okolí ještě delší dobu [30]. Prevalence g chřipky na světě má dva vrcholy, neboť na severní i jižní polokouli je doba chřipky jiná, a to v závislosti na počasí. Změny počasí mají významnou roli, kdy v oblasti mírného pásma je vyšší výskyt chřipkových epidemií v zimním období a v tropických oblastech v období dešťů. Proto i WHO stanovuje každoročně dvě různá doporučení pro složení vakcíny proti sezónní chřipce. V současnosti cirkuluje na světě mix typů chřipky A H3N2 a H1N1 [1,14,26] Celosvětově se odhaduje, že chřipkou ročně onemocní 3-5 milionů lidí a v důsledku chřipky zemře 250 000 až 500 000 lidí, což je 8-10 % nemocných. Podle dlouhodobých sledování (díky hlášení a surveillance nad onemocněním chřipkou) je každoročně nakaženo virem chřipky cca 33 % obyvatel, z nichž 26 % onemocní, z toho je 1 % hospitalizováno a z hospitalizovaných v důsledku chřipky zemře cca 8 %. [14] Podle zdrojů hodnotících výskyt úmrtnost na sezónní chřipku v EU je incidence cca 8 úmrtí na 100 000 osob až po 44 /100 000 osob v závislosti na závažnosti dané epidemie. Jiný nezávislý odhad je 25 / 100 000 v letech 1989 – 1998. V přepočtu na počat obyvatel EU je to 40 000 – 220 000 úmrtí během chřipkové sezóny. [20] Tento počet se ale může v budoucnu zvyšovat, neboť přirozenými demografickými změnami se mění a zvyšuje podíl tzv. vulnerabilní populace, u které je díky existujícímu jinému onemocnění vysoké riziko komplikací a případně úmrtí v souvislosti s onemocněním chřipkou. Podle provedených epidemiologických studií v ČR v průběhu let 1982 – 2000 se ukazuje, že v případě úmrtí na sezónní chřipku se jedná v průměru o 2,17 % všech úmrtí v ČR a 2,57 % z úmrtí na kardiovaskulární onemocnění. [14] Komplikace chřipky : Primární : Pharyngitis,

laryngitis,

bronchitis,

pneumonie

chřipková,

myositis,

myokarditis,

meningoencephalitis. Sekundární : Bakteriální superinfekce na kterékoliv lokalizaci dýchacích cest, sinusitis, otitis media, syndrom toxického šoku. Ptačí chřipka je infekce virem chřipky A, který má možné antropozoonotické šíření. Infekce má u ptáků široké spektrum příznaků s různou letalitou h . Za normálních okolností tento virus nemá humánní šíření a ani přenos ze zvířete na člověka není obvyklý, spíše raritní, nicméně mohou se objevit typy virů s vysokou virulencí, které budou virulentní a patogenní i pro člověka. Za viry s nízkou patogenitou jsou označovány H9N2 a H5N2, naopak viry, u kterých lze předpokládat výrazné pandemické riziko s vysokou patogenitou a schopností mutace, jsou uváděny H5N1 g

Prevalence = míra frekvence onemocnění v populaci v daném místě a čase. Letalita =smrtnost = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocnělých touto chorobou, vyjadřuje se v procentech

h

15

a H7N7. Ve většině dosud popsaných případů infekce člověka se jednalo o osoby, které byly a žily ve velmi blízkém kontaktu s ptáky (domácí chov a častá expozice zejména exkrementům ptáků a jejich inhalace). Je zde ovšem oprávněné riziko obav, že může dojít k mutaci tohoto viru např. výměnou antigenů s virem sezónní chřipky a ke vzniku nové varianty viru, která bude vysoce virulentní a s pandemickým šířením. Celosvětově se jedná např. v případě viru H5N1 o endemický i výskyt u ptáků s občasnými epizoociemi j . [30] Pandemic A (H1N1) 2009 - údaje dle stávajícího stavu výskytu infekcí způsobených virem pandemic A (H1N1) 2009 (označovaný také jako nový typ chřipky A (H1N1), prasečí nebo mexická chřipka). Byť má stejnou antigenní konfiguraci H1N1 jakou má španělská chřipka z let 1918-1919, nemá se španělskou chřipkou nic společného. Virus vznikl přestavbou a smísením několika typů prasečí chřipky, lidské chřipky a ptačí chřipky. První případy infekce byly podle dostupných informací potvrzeny (laboratorně) v USA 17. 4. 2009 u dvou kalifornských dětí prostřednictvím Centra infekčních onemocnění (dále jen CDC) v Atlantě. Posléze se hlášené případy explozivně rozrostly zejména o případy z Mexika. Následně byl prostřednictvím ECDC vydán dokument s definicí případu infekce, což vedlo na základě laboratorních a epidemiologických šetření k rozlišení na případy podezřelé a potvrzené a ujednocení v hlášení. Většina hlášených případů nepotřebovala hospitalizaci a domácí léčba včetně terapie Tamiflu byla dostatečná. Zemřelí měli podle hlášení téměř vždy jiné závažné onemocnění. Období nakažlivosti k a způsob šíření i příznaky jsou obdobné jako u sezónní chřipky. Pouze sledovaná inkubační doba delší (7-10 dnů). Většina prvních případů byla spojena s cestováním do oblasti Mexika anebo Spojených států. Distribuce výskytu onemocnění byla v začátcích vypuknutí onemocnění vzhledem k věku spíše k mladším věkovým skupinám (průměr 20-29 let) což zřejmě souviselo s cestováním do oblastí s výskytem chřipky A (H1N1) a následnými sekundárními přenosy v této věkové skupině. Postupně došlo k rychlému šíření v komunitě a nejvíce postiženou skupinou dnes jsou děti a mladší dospělí. Postupně se virus rozšířil do celého světa a v návaznosti na toto šíření dne 11. 6. 2009 vyhlásila WHO 6. fázi pandemie podle Globálního pandemického plánu WHO (výskyt infekce alespoň v jedné zemi minimálně ve svou WHO regionech současně). Tento typ chřipky se rozšířil celosvětově za méně než 6 týdnů, na rozdíl od předcházejících pandemií, které na to potřebovaly více než 6 měsíců. [5]. Lze to dát do souvislosti s velkým rozmachem cestování i krátké době potřebné na překonání velkých vzdáleností díky velmi dostupné letecké dopravě.

i

Endemický výskyt = přetrvávající výskyt určité nákazy nebo infekce v určité geografické oblasti Epizoocie = epidemický výskyt onemocnění u zvířat k období nakažlivosti = doba, během které může infikovaná osoba, zvíře nebo členovec sloužit jako potenciální zdroj nebo vektor infekce j

16

Doposud jde o celkem mírně probíhající onemocnění, kdy hospitalizaci vyžadovalo méně než 10 % pacientů (1-2 %), smrtnost l je pod 1 % z potvrzených případů, 0,1 %-,2 %, v USA 0,4 %, v UK 0,3 %. Incidence m onemocnění mužů a žen je v poměru cca 1:1. [32] Cca 60% nemocných osob bylo ve věkové skupině 0 -19 let. Hospitalizace byla nutná u případů respirační insuficience, sekundární bakteriální infekce. Popsána je rhabdomyolýza s renální insuficiencí, myokarditis nebo zhoršení jiného základního onemocnění. Většina onemocnění měla mírný průběh, kde postačovala terapie antipyretiky, antibiotika pouze u komplikací. Antivirotika rozhodně nejsou doporučovaná paušálně. Většina potvrzených případů, která je spojena s cestováním, se týká cest do zemí Severní Ameriky (USA, Kanada, Mexiko). Medián věku u případů s pozitivní cestovní anamnézou byl 25 let, jednu třetinu tvořilo věkové rozmezí 20-29 let, 9 % byly osoby starší 50 let. Nicméně 75 % infekcí jsou infekce bez cestovatelské anamnézy, tedy tzv. „domácí“. Medián věku u „domácích“ případů je 14 let. Pouze 10 % nemocných bylo hospitalizováno (pohybuje se od 2 % v UK po 96 % v Rakousku a Rumunsku), přičemž 32 % hospitalizovaných mělo předcházející onemocnění. Nejčastější klinické příznaky byly dýchací obtíže, které mělo 87 %, horečka 82 % a potíže trávícího charakteru 13 % až 24 % (častější u mladší věkové skupiny do 20 let věku). Z informací o 8009 pacientech mělo nasazenou antivirovou léčbu 55 % z nich (v rozmezí od 15 % na Slovensku až 100 % v Estonsku, Slovinsku, Lotyšsku). Jako predisponující nemocnění je udávaná obezita, onemocnění dýchacího ústrojí, diabetes, kardiovaskulární onemocnění a dále těhotenství. [17,31] Odhadovaná smrtnost na tento nový typ chřipky se liší v čase na základě způsobu odhadu i vývoji situace. Podle hodnocení ECDC ze dne 18. 5. 2009 byla odhadovaná smrtnost 0,6 %, což je srovnatelné s pandemií v roce 1957. Podle předběžných odhadů smrtnosti tohoto nového typu chřipky na základě dat z Mexika byl v prvních okamžicích přibližně 0,4 % (0,3 – 1,5 %). Odhad je založen na potvrzených (konfirmovaných a suspektních případech onemocnění do dubna 2009). Nicméně v období července 2009 kdy se nemoc rozšířila v pandemickém měřítku je odhad smrtnosti již podstatně nižší, a to 0,29 %. Španělská chřipka měla smrtnost 2-3%. Důvodem takto nízké smrtnosti může být jak dostupnost moderní léčby tak včasný záchyt nemocných. Odhadovaný reprodukční faktor tj. faktor kontagiosity je 1,4 - 1,6 na rozdíl od sezónní chřipky, kde je to 1,1 - 1,2. [5] Virus je ze skupiny antivirotik citlivý na inhibitory neuraminidázy (léčiva Tamiflu a Relenza), ale rezistentní na jiné typy antivirotik (blokátory M2 kanálu). Z důvodu obavy před nedostatkem antivirotik v případě pandemie a na základě stability přípravků byla na doporučení Evropské lékové agentury (dále jen EMEA) prodloužena expirační doba Tamiflu o 2 roky nad výrobcem udávanou

l

Smrtnost = poměr počtu zemřelých na dané onemocnění k celkovému počtu onemocnělých touto chorobou, vyjadřuje se v procentech m Incidence = počet nových případů ve sledovaném období

17

dobou a rovněž doplněno dávkování pro děti pod 1 rok věku a pro těhotné a kojící ženy v případě pandemie. [35 ]

Epidemie a pandemie v minulosti Epidemií se rozumí takový výskyt infekčního onemocnění, kdy se v místní a časové souvislosti (tj. ve stejné lokalitě a v přibližně stejném čase) zvýší nemocnost sledovaným onemocněním nad hranici obvyklou v dané lokalitě a v daném období. Co se týká epidemie sezónní chřipky – její kritérium je více než 2000 nemocných na 100 000 obyvatel. Pandemie je mimořádnou a závažnou celosvětovou událostí. Dochází při ní k velmi rychlému rozšíření onemocnění do všech částí světa, přičemž onemocní více než 25 % celé populace. Je spojená s vysokou nemocností, nadměrnou úmrtností a narušením sociálního a ekonomického systému. V případě jednotlivých států o ní lze mluvit jako o epidemii velkého rozsahu s vysokou incidencí, překračující obvyklou hranici typickou pro epidemie sezónní chřipky. Pandemie může mít několik vln. Např. španělská chřipka měla de facto tři vlny, první mírnou v roce 1918 na jaře, pak hlavní vlnu na podzim 1918 a opět mírnou v zimě 1919. V letech 1968/1968 byla pandemie, která měla dvě vlny, mnohem horší byla opět druhá vlna, ale naopak pandemie z roku 1957/58 měla druhou vlnu menší a mnohem mírnější. [31] Je velmi těžké, téměř nemožné, jakkoliv předikovat závažnost onemocnění z hlediska průběhu pandemie v čase, případně počet vln.

Pandemie chřipky v minulosti [15,26, 30,31] 1918: Španělská chřipka H1N1 Pandemie španělské chřipky byla katastrofou v novodobých dějinách s počtem zemřelých odhadovaným na cca 50 milionů. Postihla od 20 % do 40 % celosvětové populace. Jedním z velmi neobvyklých aspektů u zemřelých byl věk, kdy nejtěžší případy nemoci spojené s úmrtím byly u mladých lidí, nejvyšší incidence onemocnění byla ve věkové skupině 20 až 50 let. Tak virulentní virus se již později v historii pandemických epizod nevyskytoval. Chřipka proběhla v několika vlnách a virus mezi vlnami dále ještě mutoval. Hlavním důvodem vysoké smrtnosti ale byly pravděpodobně sekundární infekční bakteriální komplikace, neboť antibiotická léčba v této době nebyla dostupná. Podle informací o pitevních nálezech byly zjištěny zejména hemoragie v plicích, otok plic, což vedlo následně k respiračnímu selhání. [A]. Pandemie španělské chřipky zabila v prvních 25 týdnech 25 milionů lidí, což je v porovnání s AIDS, který zabil 25 milionů lidí v průběhu 25 let, hrozivé.

18

1957: Asijská chřipka H2N2 V únoru roku 1957 byla poprvé identifikována asijská chřipka na dalekém východě (virus zachycen v Singapuru a posléze v Hong-Kongu). Antigenní struktura viru vznikla zkřížením ptačí a lidské chřipky. V srpnu 1957 již byla vyrobena vakcína. V důsledku této pandemie zemřelo cca 1,5 milionů lidí. Jedné z hlavních skupin postižených fatální virovou pneumonií byly těhotné ženy. Posléze nastoupily jako největší komplikace sekundární bakteriální záněty plic. [30,31] Tento virus již od roku 1958 v populaci necirkuluje. 1968: Hong-Kongská chřipka H3N2 Na začátku roku 1968 byla chřipka identifikována v Hong-Kongu. Úmrtí kulminovala na přelomu roku 1968 a 1969. Nejvíce zemřelých bylo ve věkové skupině nad 65 let. Virus byl podobný viru asijské chřipky, který cirkuloval v populaci od roku 1957 a předcházející styk s tímto virem mohl vést k určitému stupni imunitní protekce u populace. Vznikl opět kombinací antigenů ptačí a lidské chřipky. Zemřel cca 1 milion lidí. Navíce se projevil velmi výrazný pozitivní vliv zavedení antibiotik jako prevence sekundární bakterémie a jiných smrtelných komplikací. Protože tady byla podobnost s virem, který způsobil asijskou chřipku, předpokládá se současně vliv existujících protilátek u lidí, kteří se s asijskou chřipkou setkali. Virus v populaci dodnes cirkuluje. 1977: Ruská chřipka H1N1 V květnu 1977 byl virus chřipky typu A, antigenní struktury H1N, izolován v severní Číně, rychle se šířil a způsoboval onemocnění u dětí a mladých dospělých (do 23 let) celosvětově. Tento virus byl stejný jako ten, který způsobil pandemii španělské chřipky a cirkuloval do roku 1957. Osoby narozené před rokem 1957, které byly exponovány viru s antigenní strukturou H1N1, měly jakousi hladinu protilátek (předpoklad), proto byla vyšší nemocnost u osob mladších 23 let, které nepřišly s virem nikdy do styku. V lednu 1978 byl virus již celosvětově rozšířen. V letech 1978 – 1979 byl virus inkorporován do vakcíny proti sezónní chřipkce.

Ojedinělé výskyty nových typů chřipky 1997: ptačí chřipka H5N1 Poprvé byl popsán přenos onemocnění způsobeného tímto virem mezi ptákem a člověkem. Celkem 18 osob v Hong-Kongu bylo hospitalizováno, z nich 6 zemřelo.

19

1999: H9N2 Poprvé popsána u člověka, Hong-Kong. 2002: H7N2 Identifikováno u jedné osoby v USA. 2003: H5N1 - Čína (případ dvou hongkongských rodin). H7N7 - První popsaný případ v Nizozemsku, 89 lidí¡ většina postižených zaměstnaná v drůbežárně. H7N2 - Případ osoby hospitalizované v New Yorku. H9N2 - Onemocnění dítěte v Hong – Kongu. 2004: H5N1 - Thajsko, Vietnam H7N3 – Poprvé popsáno u člověka – Kanada (dva zaměstnanci v drůbežárně). H10N7 – Poprvé popsáno u člověka - Egypt (dvě děti – kojenci) . 2005: H5N1 Poprvé popsáno v Kambodži, posléze v Indonésii, posléze šíření do celé Asie (Thajsko, Indonésie, Kambodža, Vietnam, Čína). 2006: H5N1 Východní Turecko, Čína, Irák, Ázerbájdžán, Egypt, subsaharská Afrika. 2007: H5N1 Nigérie, Laosská lidově demokratická republika. Pandemický virus chřipky vzniká nejčastěji zkřížením viru lidské a ptačí chřipky. Všechny přípravy a odhady na možnou pandemii vycházejí ze zkušeností, které máme na základě již proběhlých pandemií ve 20. století. Případná další pandemie chřipky bude první v historii lidstva, na kterou se lidstvo připravuje.

20

Hlášení onemocnění a surveillance chřipky [1,7] Povinnost hlášení infekčního onemocnění anebo úmrtí na něj je dána § 62 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Povinnost mají všechna zařízení poskytující zdravotní péči. Hlášení je podáváno místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví – krajské hygienické stanici. V případě nebezpečí dalšího epidemického šíření závažného infekčního onemocnění se podává okamžitě telefonicky nebo faxem nebo elektronickou poštou a následně ho potvrzuje na předepsaném formuláři (vyhl. č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče). Jelikož hlášení se netýká pouze případu chřipky, ale i jiných infekčních onemocnění, lze se důvodně domnívat, že každé zdravotnické zařízení má určenu kontaktní osobu v běžném provozu odpovědnou za hlášení výskytu infekčního onemocnění nebo nozokomiální nákazy. Je tedy nutno pouze upozornit osobu, která je za hlášení odpovědná, na povinnost předávat data neprodleně výše uvedeným způsobem krajské hygienické stanici. Současně je nutno stanovit vnitřní systém evidence, a to jak výskytu chřipky jako důvodu příjmu pacienta k hospitalizaci, tak výskytu chřipky jako nozokomiální nákazy. Informace o výskytu a počtu nemocných i o případném šíření jsou pak jedním z podkladů pro jednání pandemické skupiny.

Surveillance sezónní chřipky Mimoto probíhá v zimním období pravidelné hlášení zjištěných akutních respiračních onemocnění pro sledování trendu výskytu onemocnění. Pro hlášení se rozeznává tzv. „influenza like onemocnění“ (ILI), což jsou chřipce podobná onemocnění kam patří různé respirační infekty včetně chřipky, přičemž v popředí je horečka 38 °C a vyšší, doprovázena kašlem, bolestí v krku nebo myalgií. Pokud dotyčný pacient neudává příznaky typické pro ILI, je jeho onemocnění řazeno do skupiny akutních respiračních onemocnění (ARI). [7,27] Hlášení ARI v ČR provádějí vybraní lékaři prvního kontaktu (tzv. sentinelový systém) a současně hlásí pracovníci virologických laboratoří počty přijatých a vyšetřených vzorků a výsledky vyšetření. Provádění hlášení je pravidelně týdně v průběhu celého roku, kdy se hlásí počet nových ARI a ILI zjištěných za období 7 dní, které začíná v pátek a končí ve čtvrtek s označením kalendářního týdne, ve kterém je sběr prováděný. Okamžitě se hlásí prudký nárůst onemocnění překračující rozsah obvyklý v daném místě a čase. Analýza hlášení onemocnění podle právních předpisů viz. Příloha č. 10. V případě vyhlášení pandemie je opuštěn běžný režim práce v systému sběru dat

21

ARI, kam se data vkládají jednou týdně, a začíná se pracovat v jiném informačním systému (dále jen IS), a to IS Pandemie s každodenním sběrem aktuálních dat. Je tedy vysoce pravděpodobné, že po verifikaci prvních případů onemocnění způsobených pandemickým virem chřipky v ČR bude ze strany orgánů ochrany veřejného zdraví nastaven systém hlášení onemocnění na chřipku a úmrtí na chřipku včetně dalších pomocných ukazatelů. Povinnost hlášení bude dána nejenom lékařům prvního kontaktu, co se týká respiračních infekcí, ale i lůžkovým zdravotnickým zařízením.

Vakcinace proti chřipce Vakcína proti sezónní chřipce Poprvé v historii byla vakcína proti sezónní chřipce připravena ve 40. letech 20. století (mrtvá vakcína vyrobena v roce 1944 Thomasem Francisem Jr.). Byla to monovalentní (jednodruhová) vakcína a na její přípravě se podíleli Salk, Francis a Pearson. První očkovací programy proti chřipce byly realizovány v USA po II. světové válce. V ČSSR v 60. letech 20. století byla k dispozici vakcína Adinvira a v 70. letech Purinvira a Subivira. [26] Obecně se dá konstatovat, že z hlediska složení rozeznáváme tři typy vakcín proti chřipce, které jsou nyní dostupné na trhu. Jedná se o: Inaktivovanou celovirionovou trivalentní (složenou ze 3 kmenů viru) vakcínu. Inaktivovanou štěpenou trivalentní spit vakcínu – má menší reaktogenitu n při zachované imunogenitě o . inaktivovanou subjednotkovou trivalentní vakcínu obsahující pouze směs H a N antigenů. Výběr antigenních typů chřipky pro výrobu očkovacích látek je každoročně prováděn WHO, a to podle aktuální cirkulace virů na zemi a je pro výrobce vakcín závazný. Toho času používaná vakcína je trivalentní a obsahuje antigenní typ H1N1, H3N2 a chřipku typu B. Chrání pouze proti těmto typům chřipkového viru a imunita nastupuje cca 2 týdny po očkování. Její přetrvávání je s poklesem cca 2 roky (s maximem do 6 měsíců). U dětí je doporučeno podat 2 dávky u dospělých je schéma očkování jendodávkové. [26] Proočkovanost

populace v ČR proti sezónní chřipce se pohybuje mezi 4 - 7 %. Světové

zdravotnické shromáždění v roce 2003 doporučilo zvýšil proočkovanost u osob nad 65 let proti sezónní chřipce na 75 % do roku 2010 a 50% do roku 2006. Aktuální situace v jednotlivých zemích EU je rozdílná (pohybuje se od 1,8 % - 82,1 %). Proočkovanost seniorů ve vybraných zemích EU, n o

Reaktogenita = nežádoucí účinky vakcín Imunogenita = schopnost navodit tvorbu protilátek

22

viz Příloha č. 6. Vzhledem k případné pandemii chřipky se doporučuje zvýšit proočkovanost proti sezónní chřipce i nadále, s tím, že cíl 75 % proočkované zranitelné populace se navrhuje posunout z původně navrhovaného roku 2010 na rok 2015. [20] Současně se jako preferované skupiny pro očkování proti sezónní chřipce uvádějí mimo jiné i pracovníci drůbežáren z důvodu prevence rekombinace H5N1 s virem lidské chřipky v budoucnu. Další definované zranitelné skupiny populace jsou osoby s •

chronickým onemocněním dýchacího systému,

•

chronickým kardiovaskulárním onemocněním,

•

chronickými onemocněním metabolismu,

•

chronickým onemocněním ledvin a jater,

•

osoby s nedostatečnou imunitou,

•

osoby jejichž stav způsobuje poruchy funkce dýchacích ústrojí.

Všechny tyto skupiny představují podle odhadů ECDC cca 25% obyvatel EU. [20] Očkování proti sezónní chřipce je v ČR jako očkování tzv. za úhradu tj. na vyžádání fyzické osoby. Toto platí pro většinu populace. Pouze pro vybrané typy osob je očkování za specifikovaných podmínek hrazené státem. U vytipovaných osob totiž lze předpokládat významné procento komplikací při výskytu nejenom pandemické, ale každoroční epidemické sezónní chřipky. Indikační skupiny pro očkování proti sezónní chřipce jsou stanoveny ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem. Jedná se o fyzické osoby umístěné v domovech pro osoby se zdravotním postižením nebo v domovech se zvláštním režimem, pokud tyto fyzické osoby trpí chronickým nespecifickým onemocněním dýchacích cest, chronickým onemocněním srdce, cév nebo ledvin nebo diabetem léčeným insulinem. Současně vyhláška pamatuje i na pracovníky v těchto zařízeních, kteří mají rovněž nárok na bezplatné resp. státem hrazené očkování proti sezónní chřipce (u fyzických osob pracujících na pracovištích s vyšším rizikem vzniku chřipky, kterými jsou léčebny dlouhodobě nemocných, domy s pečovatelskou službou, domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením a domovy se zvláštním režimem). A dále jsou to nemocní s následujícími onemocněními: u splenektomovaných pacientů po nebo před výkonem a u pacientů po transplantaci krvetvorných buněk a u pacientů, kteří trpí závažným chronickým farmakologicky řešeným onemocněním srdce a cév, nebo dýchacích cest, nebo ledvin nebo diabetem a to pokud nejsou očkováni proti chřipce v rámci pravidelného, či zvláštního očkování podle vyhl. MZ č. 537/2006 Sb. Proočkování vakcínou proti sezónní chřipce nemusí být účinné proti pandemickému kmenu, neboť může dojít k takové změně antigenního typu viru, kdy očkovací látka proti sezónní chřipce byť je trivalentní nebude mít efekt. Avšak bude mít významný efekt v případě, kdy hrozí souběh

23

pandemické a sezónní chřipky, neboť jedna nevylučuje druhou, a to zejména v klasických chřipkových měsících. Tudíž i očkování proti sezónní chřipce může mít významný efekt v prevenci nemocnosti populace, a tím pracovní neschopnosti mimo jiné personálu zdravotnických zařízení. Jiná situace bude v očkování pandemickou a případně prepandemickou vakcínou. Tyto vakcíny jsou přednostně určeny pro očkování tzv. kritické infrastruktury státu, jejíž chod musí být i v době pandemie udržen a zachován a dále pro rizikové skupiny obyvatel (zranitelné skupiny), které jsou vytipovány na základě virulence a klinického průběhu onemocnění. Dostupnost pandemické vakcíny se odhaduje cca 5-6 měsíců po získání pandemického kmene viru (izolace a zpracování pandemického kmene pro výrobu vakcíny trvá cca 1 – 2 měsíce, pak výroba samotné vakcíny inkubací na kuřecích embryích anebo buněčných kulturách, zkoušky bezpečnosti a kvality, balení, plnění, značení, zkoušky na zvířatech a v neposlední řadě klinické zkoušky na lidech trvající cca 4 týdny). [25,33] Schvalování vakcíny může jít jak cestou národních autorit, tak cestou centrálního procesu a registrace pro celou EU. Vakcína, která bude dodávaná státu, nebude dodávaná v jednom bolusu, ale postupně, nejspíše jako procentní podíl z týdenní výrobní kapacity výrobce. Podle Pandemického plánu ČR určuje Ministerstvo zdravotnictví (sekce ochrany a podpory veřejného zdraví) rizikové skupiny pracovníků resortu a zabezpečení jejich očkování proti pandemické chřipce, event. podávání antivirotik. V EU se obecně uvažuje o nutnosti zavést stejný přístup k očkování resp. stejnou očkovací strategii ve všech státech, aby nevznikla tzv. očkovací turistika. V dnešní době jsou vyvíjené i další očkovací látky s předpokládaným výskytem typů chřipky – různí výrobci i forma očkovacích látek (kmeny které jsou předmětem očkovacích látek: H5N1, H9N2, H5N3, H2N2, H1N7). Pozornost je hlavně upřena k výrobcům tzv. mock – up vakcín, což jsou vakcíny, které umožňuji výměnu kmene chřipky podle aktuální situace a byly připravovány v době četných epizoocií způsobených virem H5N1. U mock - up vakcín se nepředpokládá snížení účinnosti ani bezpečnosti při vložení kmenenapř. pandemic A(H1N1) 2009 neboť při výrobě vakcín s touto výměnou bylo počítáno. Modelové mock – up vakcíny napodobují svým složením, způsobem výroby a způsobem kontroly budoucí pandemickou vakcínu.

24

Antivirotika K dispozici je aktuálně na trhu několik typů antivirotik s účinnosti na chřipkový virus. Prvním typem jsou antivirotika blokující M2 protein, mezi které patří amantadin a rimantadin. Na tyto antivirotika je rezistentní nový typ viru chřipky pandemic A (H1N1) 2009, v 85 % zjištěna rezistence i u odebraných vzorků H5N1, ale je na ně citlivý virus sezónní chřipky A H1N1. Pak jsou to blokátory neuraminidázy, kam patří oseltamivir (Tamiflu), na který je citlivý virus nové chřipky A (H1N1) 2009 ale je současně zjištěna rezistence u sezónního kmene H1N1. V lednu 2009 v Norsku byla evidována rezistence sezónního kmene H1N1 na oseltamivir (ze 16 vyšetřených vzorků chřipky bylo 11 rezistentních). Pokračovalo vyšetřování kmenů z let 2007 a 2008, při čemž zjištěno, že 65 % těchto kmenů je na oseltamivir rezistentních. [18] Dalším blokátorem neuraminidázy je zanamivir (Relenza), což je inhalační antivirotikum. Na toto antivirotikum je rovněž citlivý virus nové chřipky pandemic A (H1N1) 2009. Virus sezónní chřipky H3N2, cirkulující v Evropě, je citlivý na oseltamivir a zanamivir, ale rezistentní na amantadin a rimantadin. Všechna dostupná antivirotika na chřipku jsou toho času v perorální formě anebo inhalační formě. Požadavek je ale i na možnost parenterálního podání, tudíž toho času je zkoušena výroba antivirotik pro podání intramuskulární nebo intravenózní (zanamivir). Cílem vakcinace u pandemické chřipky je 1. zachování funkčnosti kritické infrastruktury, 2. snížení mortality a morbidity, 3. snížení přenosu viru v komunitě – kolektivní ochrana.

Co očekávat od pandemického plánu zdravotnického zařízení Pandemický plán zdravotnického zařízení je plán k řešení a předcházení přechodných nedostatků a zvýšených nároků týkajících se poskytování zdravotní péče v době pandemie tak, aby bylo zachováno její poskytování v nejlepší možné kvalitě a kvantitě pro danou situaci. Pandemický plán v případě zdravotnického zařízení je jedním z typů plánu, v rámci kterého by zdravotnické zařízení mělo být připraveno na poskytování zdravotní péče většímu počtu osob nebo hromadnému přísunu nemocných z jakékoliv příčiny.

25

Ve všech lůžkových zdravotnických zařízení je zpracován traumatologický plán „traumaplán“ pro příjem traumatologických pacientů z mechanických příčin, tj. hromadné dopravní havárie. Méně se myslí na to, že tento plán by měl pojímat i hromadný přísun pacientů v případě například chemického postižení, termického. V poslední době má většina lůžkových zdravotnických zařízení zpracován i pandemický plán pro případ pandemického nebo epidemického výskytu nějakého infekčního onemocnění (nejčastěji s vysokou kontagiositou p ). V případě výskytu nebo rizika infekčního onemocnění s vysokou nakažlivostí a snadným přenosem lze navíc předpokládat kromě vysoké nemocnosti populace i velkou míru onemocnění u zdravotníků. Z toho vyplývá základní odlišnost oproti jiným typům „traumaplánů“, a to, že v případě pandemie nebo epidemie infekčního onemocnění, bude nejenom zvýšený anebo hromadný přísun nemocných vyžadujících péči, ale může být současně i nedostatek personálu poskytujícího zdravotní péči pro tyto nemocné. Souhrn předpokládaných nedostatků a zvýšených nároků na zdravotnické zařízení pro období pandemie je uveden v Příloze č. 7. Dobře připravený pandemický plán například pro situaci pandemie chřipky by měl být aplikovatelný i na jiné případy epidemie onemocnění, která mají podobnou klinicko – epidemiologickou charakteristiku, jako chřipka (například neštovice, SARS, spalničky apod.). Obecně tedy lze konstatovat, že pandemický plán by měl být plánem připravenosti na řešení biologického rizika v dané oblasti, kam současně bude spadat i příprava a postupy na řešení výskytu například vysoce virulentní nákazy, epidemie jiného původu než respirační, které vyžadují izolaci, karanténu, a tedy zvýšené nároky na kapacitu zdravotnických zařízení i služeb (například virová hepatitida typu A). Jedna z možností členění traumatologických plánů podle příčin a vzhledem k biologickému riziku viz Příloha č. 8. V USA je existence plánu připravenosti na mimořádné situace, jako plánu vlastní zranitelnosti zařízení, součástí akreditačního procesu zařízení, byť prozatím je hlavně kladem důraz na riziko živelných katastrof a terorismu [30]. Kromě možnosti, že plán připravenosti na výskyt infekčního onemocnění s charakterem epidemie nebo pandemie je vnitřním plánem zdravotnického zařízení, může být tento plán zpracován i jako součást plánu krizové připravenosti zdravotnického zařízení, kterým je upravena příprava k řešení krizových situací, resp. na plnění úkolů stanovených v krizovém plánu kraje viz kapitola Legislativa a právní vymezení. Jelikož práce pojednává v tomto případě o přípravě na pandemii chřipky, dále již bude předmětem sdělení jen příprava a zpracování pandemického plánu. Pandemické plány zdravotnických zařízení by měly být propojeny na horizontální úrovni v rámci kraje, neboť je nutno, aby jednotlivá lůžková zdravotnická zařízení, bez ohledu na zřizovatele, při p

Kontagiosita = nakažlivost = vlastnost infekčního agens spoluurčující snadnost a rychlost jeho šíření mezi vnímavou populaci

26

poskytování zdravotní péče spolupracovala (např. zdravotnická záchranná služba, fakultní nemocnice, nestátní zdravotnické zařízení). Podle § 5 zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění

pozdějších

předpisů,

jsou

zdravotnická

zařízení

povinna

spolupracovat

s jinými

zdravotnickými zařízeními, pokud je toho třeba při poskytování zdravotní péče, a uzavřít smlouvu s krajem příslušným k vydání rozhodnutí o oprávnění, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet mimo jiné na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména zdravotní péče při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách, a opatření v souvislosti s protiepidemickými opatřeními. Je nutno ale posuzovat rozsah toho co by daný konkrétní pandemický plán měl řešit vzhledem k rozsahu poskytované zdravotní péče. Jiný rozsah bude pro provozovatele ambulantních služeb, jiný pro lůžková zdravotnická zařízení a jiný například pro zdravotnickou záchrannou službu. Zpracování pandemického plánu zdravotnického zařízení není věcí pouze odbornou (hygienicko epidemiologickou nebo z oblasti infektologie), ale především oblastí řešení mimořádných událostí a krizového řízení. Pandemický plán by měl být stručný, přehledný s jasně stanovenými úkoly, povinnostmi i požadavky. Základním atributem je stanovit: •

úkoly,

•

odpovědnost,

•

způsob plnění a období realizace opatření: surveillance, třídění, léčba, izolace, ochrana pracovníků… ,

•

požadavky na jiné subjekty,

•

síly a prostředky,

•

plán spojení.

Další faktory, které nutno vzít při jeho zpracování v úvahu jsou, že pandemie může mít několik vln, jejichž dopad může být různý, občan bude chtít léky a prevenci také bude chtít být uklidněn a pravdivě informován. Všechna opatření by měla být vztažena v časové posloupnosti k jednotlivým fázím pandemie tak, jak jsou vyhlašovány. Základní oblasti připravenosti zdravotnického zařízení na pandemii chřipky lze vymezit do tří oblastí. V první řadě se bude jednat o problematiku řízení a komunikace. Následovat pak musí logistika služeb včetně zdravotní péče a materiálu a následně všechny pracovně – právní

27

aspekty ve vztahu k zaměstnancům. Oblasti, které je nutno řešit, vyplývají ze souhrnu potřeb a zvýšených nároků na poskytování zdravotní péče v době pandemie. Pandemický plán by měl obsahovat základní část a přílohovou část. V přílohové části by měla být všechna odborná doporučení, která jsou dostupná, ale která se mohou kdykoliv na základě nových informací a poznatků změnit. Tímto způsobem členění je usnadněna aktualizace pandemického plánu. A samozřejmě každý plán by měl být pravidelně prověřován nejenom co se týká například spojení, ale i základních postupů jako dostupnost osobních ochranných pracovních prostředků, manipulace s nimi, způsob informování pacientů o odložení výkonů apod. Navíc na základě zkušeností lze bohužel konstatovat, že největším rizikem ve zdravotnickém zařízení při jakémkoliv výskytu infekčního onemocnění, není riziko a charakter infekčního onemocnění, ale nedodržování základních protiepidemických postupů, které by měly být součástí každodenní praxe (zejména hygiena rukou),a tudíž to vede k šíření nákazy mezi zdravotníky. Příkladem může být jak epidemie SARS , tak i první vlna pandemie A (H1N1) 2009. [34]

Stanovení informačních toků a komunikace Komunikace uvnitř zařízení: Vzhledem k rozhodnutím o opatřeních v období pandemie je nutné, aby osoba odpovědná za řízení a vydávání pokynů ohledně poskytování zdravotní péče a chodu zařízení v pandemickém období měla k dispozici odborníky, kteří budou připravovat podklady pro rozhodování o vhodném způsobu řešení aktuální situace a požadavků kladených na zdravotnické zařízení v této situaci. Z tohoto důvodu je vhodné ustanovit pracovní tým nebo skupinu (dále již jen pandemická skupina), která má za úkol navrhování opatření a přípravu na mimořádnou událost pandemie. Při sestavování pandemické skupiny je nutno brát ohled na specifickou situaci, kterou je šíření infekčního onemocnění, rozsah a charakter plánovaných opatření. Tudíž by ve skupině měli být zástupci jak nemocniční hygieny, léčebně preventivní péče, tiskového oddělení nebo jiná osoba pověřená poskytováním informací, zástupce středního zdravotnického personálu, zástupce hospodářské správy (zásobování), zástupce lékárenského zařízení (zásobování léky), tak osoba zajišťující zásobování zdravotnickým materiálem apod. Pro činnost pandemické skupiny (může být ustanovena jako skupina krizového štábu zdravotnického zařízení nebo i jeho součástí anebo zcela mimo krizový štáb) je nutno vyčlenit pracovní prostory. Současně vzhledem k tomu, že v případě pandemie bude nezbytná komunikace jak s veřejností včetně sdělovacích prostředků, tak s orgány ochrany veřejného zdraví, Ministerstvem zdravotnictví a krajskými úřady pro koordinaci činností a vyhodnocování situace v ČR z pohledu pandemie, mělo by toto místo

28

splňovat i technické požadavky na komunikaci, tj. mít telekomunikační techniku a dálkový přístup (internet). Současně by toto místo mělo být i centrem, ze kterého je komunikace činěna, aby byl jednoznačný přehled o informacích přijímaných i předávaných dále. Ze zařazení pandemické skupiny bude vycházet, jaké informační toky musí respektovat jednak k vedení zdravotnického zařízení, tak ke krizovému štábu (pokud zřízen). Obecně je vždy pandemická skupina podřízena vedení zdravotnického zařízení. Vzhledem k tomu, že tato pracovní skupina pracuje na přípravě reakce na zvládnutí pandemie, neaktivuje se až v případě pandemie, ale pracuje i mimo toto období např. v interpandemickém období podle potřeby a vzniklých požadavků. Konkrétní náplň činností jednotlivých odpovědných osob v rámci řízení by měla být obsažena v části pandemického plánu. Úkoly, kterými budou jednotliví členové týmu pověřeni, by se neměly lišit od jejich běžných a rutinně vykonávaných úkolů, tj. osoba podávající informace např. o výskytu nozokomiálních nákaz orgánu ochrany veřejného zdraví (krajské hygienické stanici) by měla mít na starosti i komunikaci s krajskou hygienickou stanicí ve věci hlášení výskytu chřipky, chřipce podobných a akutních respiračních onemocnění a dalších relevantních informací i v případě pandemie (často nemocniční hygienik). Tímto opatřením se využije rutinní a nacvičené chování personálu, které i ve specifických podmínkách pandemie bude vykonávat činnost blízkou běžnému režimu, a tedy se dopustí méně chyb a opomnění a současně jim výkon činnosti zabere určitě méně času než pokud by jim byla uložena pro ně netypická povinnost. Dále je nutno zohlednit i skutečnost, že ani rodinám zdravotníků se nebude chřipka vyhýbat a bude se z pohledu rodiny od zdravotníků očekávat, že zaujmou roli ošetřovatele rodiny. Dále to bude problém dětí, které když onemocní nebo budou uzavřeny školy, budou vyžadovat rodičovskou péči. Proto by ze strany zaměstnavatele měl být řešen i tento faktor, který může významně ovlivnit schopnost poskytovat zdravotní péči z personálního hlediska. V některých pandemických plánech v zahraničí je počítáno se zajištěním péče ze strany zaměstnavatele o členy rodiny, zejména děti zaměstnanců v době pandemie, minimálně v oblasti zajištění stravy a dohledu. Nejvhodnější z hlediska zajištění personálního je pokrytí vlastními zdroji, neboť v případě externistů bude muset být řešena pracovně právní problematika stejně jako v období bez pandemie. Obecně veškerá případná pracovně – právní problematika jako práce přes čas, nařízení pracovní povinnosti, zařazení studentů - mediků, by měla být vypracována předem, a být součástí pandemického plánu, nikoliv řešena až v situaci, kdy je nařízeno nebo realizováno.

V první řadě je nutno nastavit základní pravidla pro řízení tak, aby bylo možno postupovat podle zpracovaného pandemického plánu a byla jasně stanovena odpovědnost jednotlivých

29

osob za jeho plnění. V rámci stanovení řízení by měl být personál informován o způsobu komunikace a kompetencích pro podávání informací, a současně by měla být určena osoba, která je oprávněna za zdravotnické zařízení poskytovat informace veřejnosti a sdělovacím prostředkům. Dílčí podklady pro práci pandemického štábu sbírají a připravují buď jednotlivé pověřené osoby anebo pracovní skupiny (pokud je žádáno). Příkladem je například informace o aktuální obložnosti a možnosti reprofilizace lůžek. Všechny údaje jsou poskytovány jednomu určenému členu pandemické skupiny, který je prezentuje dále pandemické skupině a vedení zdravotnického zařízení. Příklady sběru informací: Uvnitř zařízení – monitorování situace -

hlášení onemocnění chřipkou - hospitalizovaní, umístění, opatření,

-

možnost reprofilizace lůžek, aktuální oblomnost,

-

aktuální využití a volné kapacity ventilátorů,

-

stav OOPP,

-

stav základních léčiv na chřipku a její komplikace,

-

nemocnost personálu a jeho absence na jednotlivých odděleních a provozech (včetně hospodářské správy, stravovacího provozu, úklid),

-

chřipka jako nozokomiální nákaza – evidence,

-

stav zásob spotřebního materiálu: desinfekce, prostředky pro osobní hygienu, ústenky pro pacienty, doprovod, návštěvy,

-

zajištění stravování pro pacienty a personál.

Cílem je stanovit přehledný algoritmus toku od osoby odpovědné za sběr dat lokálně (např. oddělení) přes předávání konkrétní osobě určené za sběr a sumarizaci konkrétní informace za celé zařízení a předání dále jako podklad pro rozhodování vedení a pandemické skupiny. Současně musí být stanovena doba (čas), ke které je podáváno hlášení, jeho frekvence a forma (on – line, papírově, telefonicky) nejlépe předem stanoveným jednotným způsobem a formou. Informace je vhodné sbírat a předávat minimálně 2 x denně, čímž je zajištěna nepřetržitá evidence aktuálního stavu. Formuláře pro sběr informací by měly být v přílohové části pandemického plánu zařízení. Současně by tento systém měl být funkční i pro předávání pokynů ke konkrétním opatřením na základě vývoje situace jak „venku“ tak uvnitř zdravotnického zařízení.

30

Komunikace směrem z venku do zařízení Nutno stanovit vstupní bod pro příjem informací, který bude dostupný v režimu 24/7. Nejedná se o fyzickou přítomnost osoby na pracovišti, ale povinnost sledování přicházejících informací a jejich přebírání a distribuci určeným osobám. Optimální je zřídit jednu e-mailovou adresu a telefonní číslo s obsluhou 24/7. Je vhodné trvat na potvrzení přijetí zprávy – např. telefonicky nebo elektronickým dálkovým přístupem (mail). Dalším krokem je předdefinování způsobu předávání informací dalším členům resp. předdefinovaným osobám včetně pandemické skupiny. Je nutno myslet na to, že situace se bude dynamicky vyvíjet a ve vztahu k ní budou poskytovány kromě obecných informací i informace a doporučení týkající se poskytování zdravotní péče, léčby apod., které budou nepravidelně aktualizovány. Část informací bude vydávána např. Ministerstvem zdravotnictví, část může být vydána odbornými společnostmi. Tudíž bude nutné mít zajištěn příjem těchto nezbytných informací na předem stanovené body ve struktuře zdravotnického zařízení a jejich další distribuci. Cílem tedy je předdefinovat jakýsi distribuční seznam pro předávání informací a zřídit příjmové místo. Distribuční seznam by měl být uveden v příloze pandemického plánu včetně spojení. Komunikace směrem ze zařízení ven V případě pandemie bude nezbytná komunikace jak s veřejností, tak s úřady a organizacemi, jinými zdravotnickými zařízeními a sdělovacími prostředky. Předpokládané směry komunikace : □

Informace veřejnosti o opatřeních ve zdravotnickém zařízení •

zákaz návštěv, jejich omezení, omezení doprovodu pro pediatrické pacienty (doprovod za jiných než standardních podmínek),

•

povinnost nosit při vstupu do zdravotnického zařízení roušky pro pacienty, doprovod, návštěvy ,

•

informace o jednom příjmovém místě pro pacienty s podezřením na chřipku a jiném pro další diagnózy,

•

informace o odložení plánovaných výkonů a změně provozu zařízení – omezení činnosti některých oddělení.

Měla by být určena osoba, která je oprávněna za zdravotnické zařízení poskytovat informace veřejnosti. Zde bude velmi důležitá komunikace ohledně kritérií pro přijetí k hospitalizaci, neboť nelze

vyloučit

snahu

ze

strany

pacientů

o

umístění

sebe

sama

anebo

příbuzného

do zdravotnického zařízení bez toho, že by zdravotní stav vyžadoval hospitalizaci. Tento nápor bude náročný jak na pracovníky v místě třídění přicházejících s podezřením na chřipku, tak

31

pro pacienty. Lze tady doporučit mimo jiné i psychologa pro zvládání vypjatých situacích na obou stranách. Dostatek informací jednoznačně posílí důvěru pacientů v systém i zdravotnické zařízení. Oznámení o zákazu návštěv, oznámení o protiepidemických opatřeních jako povinnost při vstupu nosit roušku včetně bezpečné manipulace s ní, stanovení příjmového místa pro pacienty s chřipkou apod. by měly být vypracovány předem a tvořit opět přílohovou část pandemického plánu. Některé budou pouze formou oznámení, jiné je vhodné mít formou letáků a posterů (roušky, manipulace, likvidace). Současně je nutno zabezpečit, aby od určité fáze pandemické pohotovosti byl zajištěn způsob kontaktování a informování pacientů s plánovanými výkony o jejich odložení. Je rozhodně lepší pokud zdravotnické zařízení z jednoho místa (nejčastěji telefonní linky) informuje pacienty, než když pacienti atakují zdravotnické zařízení a blokují ústřednu. □

Informace OOVZ o výskytu infekčního onemocnění, nozokomiální nákazy – stanovit osobu, která komunikuje.

□

Informace sdělovacím prostředkům (změna provozu, zákaz návštěv apod.) – tiskový mluvčí nebo jiná definována osoba.

□

Informace MZ - stanovit osobu, která komunikuje.

□

Informace KÚ - je zřizovatelem některých zdravotnických zařízení na úrovní kraje a zodpovídá za zajištění zdravotní péče na svém území (v standardním stavu i mimořádných situacích) - stanovit osobu, která komunikuje.

□

Informace ZZS - stanovit osobu, která komunikuje.

□

Virologické laboratoře – vhodné mít kontakt na virologickou laboratoř, která bude podle pokynů MZ zajišťovat vyšetřování biologického materiálu na přítomnost viru chřipky.

□

Ústavní a nebo jiná spádová lékárna – případně více lékárenských zařízení, pro případ nutné dodávky léků a materiálu.

Důležité je provádět evidenci vydaných a poskytnutých informací, aby nedošlo k opakovanému nebo protichůdnému poskytování informací. Nutno myslet na to, že při dostatečném toku informací se minimalizuje možnost spekulací. V rámci poskytování informací médiím je nutno respektovat základní otázky, na které zástupce sdělovacích prostředků vyžaduje odpověď, a to: „Kdo? Kdy? Kde? Co? Proč? Jak?“. Současně v případě zdraví jsou tyto otázky formulovány i s ohledem vyvolání zdání senzace nebo mimořádnosti, které jsou potencovány hledáním „pravdy“ prostřednictvím otázek jako: „Čí je to vina? Bylo porušeno právo? Stalo se to už někdy? Kdo za to může? Kdo pochybil? Jak to bude dál? Co se dá očekávat?“.

32

Je nezbytně nutné, aby personál zdravotnického zařízení byl informován o způsobu komunikace a kompetencích pro podávání informací. Součástí informačních toků a komunikace je i seznam kontaktních osob a plán spojení, který obsahuje adresář všech osob a organizací, se kterými v době pandemie bude zdravotnické zařízení komunikovat, včetně seznamu a plánu spojení na vlastní zaměstnance. Plán a adresář zaměstnanců zdravotnického zařízení, včetně pracovního zařazení, je již součástí například havarijního plánu, traumatologického plánu anebo jiného interního plánu, nicméně z pohledu pandemické připravenosti může být jeho struktura odlišná, a to v řazení podle odpovědností a svěřených úkolů jako například členové pandemické skupiny, statutární zástupce, epidemiolog, personál jednotlivých oddělení kde je uvažováno o provozu v době pandemie, pracovník hospodářské správy a další.

Ochrana zaměstnanců Cílem ochrany zdravotnických pracovníků je zajištěni poskytování péče z hlediska personálních požadavků kladených na zdravotnické zařízení. Nutno si ale nejdřív uvědomit, že zaměstnancem zdravotnického zařízení není jen zdravotník tak jak je vnímán veřejností/pacientem tj. lékař a zdravotní sestra, ale jsou to i zdravotníci dalších útvarů např. laboratoře nebo personál služeb, bez kterých zdravotnické zařízení nemůže být v provozu (úklid, stravovací provoz…). Ochranu budou muset mít zajištěnu jak zaměstnanci, kteří budou poskytovat základní neodkladnou péči v době pandemie pro pacienty např. s traumatologickým poraněním, gynekologicko – porodnickou péči, koronární péči apod., tak i personál, který je určen pro léčbu pacientů s chřipkou a jejími komplikacemi. Ochrana zaměstnanců musí být vedena několika směry. Jednak se jedná o ochranu před onemocněním, kam patří vybavení osobními ochrannými pracovními prostředky, vakcinace pandemickou vakcínou, postexpoziční poskytnutí antivirotik. Tato opatření a jejich kombinace musí být zvážena na základě rizika možné infekce. Jiná bude u personálu, který je v přímém styku s pacientem a případně vykonává činnosti, kde vzniká aerosol z biologického materiálu (bronchoskopie..) a jiný například u stravovacího provozu. Druhým směrem je pracovně právní ochrana, kam lze zařadit práci přes čas, nařízení pracovní povinnosti, zaměstnání studentů, případně externistů. Osobní ochranné pracovní prostředky (dále jen OOPP) K dispozici musí být zajištěn dostatek OOPP pro zaměstnance, určen sklad a jeho zásoby, místo výdeje, odpovědná osoba, režim zacházení s OOPP včetně jejich likvidace. Ochrana se musí týkat

33

nejenom zdravotníků, ale i pomocného personálu, který je nezbytný pro chod zařízení (úklid, ochrana, údržba, stravování). Zásoby musí být dlouhodobě plánovány v dostatečném množství, neboť v době pandemie nebo i jiného biologického rizika, může být přechodný nedostatek na trhu a nelze počítat s výpůjčkami od jiných zdravotnických zařízení. Podle zákona. č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, (§ 101 - 104) je zaměstnavatel povinen zajistit bezpečnost a ochranu zdraví zaměstnanců při práci s ohledem na rizika možného ohrožení jejich života a zdraví, která se týkají výkonu práce (dále jen "rizika"). Povinnost zaměstnavatele zajišťovat bezpečnost a ochranu zdraví při práci se vztahuje na všechny fyzické osoby, které se s jeho vědomím zdržují na jeho pracovištích. Náklady spojené se zajišťováním bezpečnosti a ochrany zdraví při práci hradí zaměstnavatel; tyto náklady nesmějí být přenášeny přímo ani nepřímo na zaměstnance. Není-li možné rizika odstranit nebo dostatečně omezit prostředky kolektivní ochrany nebo opatřeními v oblasti organizace práce, je zaměstnavatel povinen poskytnout zaměstnancům OOPP. OOPP jsou ochranné prostředky, které musí chránit zaměstnance před riziky, nesmí ohrožovat jejich zdraví, nesmí bránit při výkonu práce a musí splňovat požadavky stanovené zvláštním právním předpisem čímž se myslí nařízení vlády č. 21/2003 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na OOPP. Zaměstnavatel je povinen udržovat OOPP v používatelném stavu a kontrolovat jejich používání. OOPP, mycí, čisticí a dezinfekční prostředky a ochranné nápoje poskytne zaměstnavatel zaměstnanci bezplatně podle vlastního seznamu zpracovaného na základě vyhodnocení rizik a konkrétních podmínek práce. Poskytování OOPP nesmí zaměstnavatel nahrazovat finančním plněním. Podle nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, musí opatření k ochraně zdraví zaměstnanců při práci zahrnovat i odstraňování OOPP, které mohou být kontaminovány biologickým činitelem; před dekontaminací, vyčištěním nebo zničením se osobní ochranné pracovní prostředky ukládají odděleně od civilního oděvu. OOPP musí být účinné v době používání, odpovídat podmínkám na pracovišti, být přizpůsobeny fyzickým předpokladům zaměstnanců. Zaměstnanci musí být s používáním OOPP seznámeni. Údaje, které je výrobce povinen udávat na výrobku (OOPP), jsou mimo jiné : -

skladování, používání, čištění, údržba, seřizování a desinfekce,

-

dosahovaná účinnost stanovená,

-

třída ochrany odpovídající různým úrovním rizika a z toho vyplývající limity užívání,

-

doba ukončení životnosti,

34

-

v případě filtračních zařízení rovněž udávat mezní datum pro skladování nového filtru a jeho uchovávání v původním obalu.

Pokud mají určité nebezpečné látky nebo infekční činitelé na základě svých vlastností vysokou schopnost pronikání při předpokládaných podmínkách použití, která omezuje trvání ochrany poskytnuté daným osobním ochranným prostředkem, musí být tento osobní ochranný prostředek podroben standardním zkouškám s ohledem na jejich klasifikaci z hlediska účinnosti. Osobní ochranný prostředek, který je považován za odpovídající zkušebním podmínkám, musí být opatřen označením, které uvádí zejména názvy nebo kódy sloučenin použitých při zkouškách a odpovídající standardní dobu ochrany. Pokyny výrobce musí rovněž obsahovat zejména vysvětlení kódů (je-li to nezbytné) a podrobný popis standardních zkoušek a všechny příslušné informace pro určení maximální možné doby používání za různých předpokládaných podmínek. Opakovaně nutno zdůraznit, že ochrana se musí týkat nejenom zdravotníků, ale i pomocného personálu, který je nezbytný pro chod zařízení (úklid, ochrana, údržba, stravování atd.). Vhodný druh OOPP určuje zaměstnavatel na základě hodnocení rizika. Obecně lze rozdělit uživatele OOPP na tři níže uvedené skupiny [6]: 1. Osoby pracující ve vysokém riziku: s vysokou pravděpodobností budou ve styku s potvrzeným anebo suspektním případem viru pandemické chřipky – ošetřovací personál a ostatní zdravotní služby, přepravní zdravotní služby, které přepravují potenciálně infekční pacienty, personál provádějící pitvy u suspektních anebo verifikovaných případů. 2. Osoby pracující ve středním riziku: s častým kontaktem ve skupině, společenství, kde by se virus mohl vyskytovat: školy – žáci, ambulantní pacienti. 3. Osoby pracující v nízkém riziku: minimální kontakt, vzdálenost nebo bariery mezi osobami, uzavřené společenství, úředníci. OOPP lze podle druhu ochrany rozdělit na: a) ochrana dýchacích cest, b) ochrana očí, c) ochranná obuv, event. návleky na obuv, d) oblek, e) ochranné rukavice, f) ochrana hlavy.

35

Kombinace a rozsah použití OOPP závisí na konkrétním riziku pro jednotlivé typy péče a personál. Nejvyšší je tam, kde je možný přímý kontakt s exkrety z dýchacích cest, s biologickým materiálem apod. OOPP je nutno kalkulovat nejenom pro ošetřující personál, ale například i pro personál patologicko – anatomických oddělení, případně další provozní personál. Chirurgické roušky (dále jen roušky) chrání před aerosolem tzv. velkých kapek z dýchacích cest od osoby, která ji má nasazenu, ale ne proti pronikání patogenů k této osobě z okolí. Tudíž je nelze považovat za ochranu před přenosem onemocnění vzdušnou cestou, ale pouze jako mechanickou bariéru - ochranu před kontaminací od pacienta. Často se ale pojem rouška směšuje s pojmem respirátor, byť kvalitativně se jedná o dvě naprosto odlišné věci. Roušky nepodléhají zkoušení své účinnosti a podle provedených testů má rouška nižší účinnost než respirátor v nejnižší třídě tj. FFP1. Efektivita roušek je významně ovlivněna například dobou používání, jejím zvlhnutím kdy její účinnost může být významně snížena. Respirátor = filtrační polomaska je prostředkem, který v závislosti na své deklarované účinnosti chrání před pronikáním částic z okolí. Respirátory podléhají zkoušení své účinnosti podle normových požadavků (ČSN EN 149:2001 Ochranné prostředky dýchacích orgánů - Filtrační polomasky k ochraně proti částicím - Požadavky, zkoušení a značení a zařazují se do tříd podle své účinnosti. Nejvyšší ochranu má FFP3, kde je účinnost 99,5 % zachycení všech částic z ovzduší (FP = filtrační polomaska, F3 = číslo filtru). Jsou tedy účinné i proti malým částicím (menší než 5 μm, které v ovzduší jsou transportovány na velké vzdálenosti a dlouho perzistují. Naopak velké částice – kapénky, nejsou šířeny dále než na vzdálenost 1m, rychle sedimentují. Velkými kapkami se přenáší například i Mycobacterium tuberculosis, Neisseria meningitis nebo Haemophilus influenzae b. [30] Respirátor FFP3 se vyrábí bez výdechového ventilu anebo s výdechovým ventilem (ulehčuje odchod vzduchu, méně prohřívá a vlhne). Jsou určeny k jednorázovému použití. Filtrační polomaska proti částicím zakrývá nos, ústa a bradu, a může mít vdechovací anebo vydechovací ventil (ventily) a má zajistit těsné oddělení obličeje uživatele od okolního ovzduší při suché i vlhké pokožce a i při pohybu hlavou. Všechny OOPP, které jsou navrhovány pro případ respirační infekce, současně zohledňují standardní OOPP používané u výkonu povolání – např. stomatologové, kteří standardně využívají ochranu obličeje (maska, štít). A nutno zdůraznit, že jakékoliv OOPP při nesprávné manipulaci s nimi neposkytují ochranu, ale jsou naopak rizikem pro „nositele“ i jeho okolí. Způsob používání (nasazování a odkládání) respirátorů i roušek vycházející z materiálu CDC v Atlantě je uveden v Příloze č. 12. Tyto instrukce by měly být personálu dobře dostupné stejně jako technika manipulace s OOPP by měla být procvičována. Instrukce ohledně používání OOPP může být rovněž přílohou pandemického plánu. Rozsah používaných OOPP v případě pandemie chřipky je

36

již definován (případně je lze na základě hodnocení rizika stanovit) a rovněž by měl být přílohou pandemického plánu. Potřebný počet OOPP Lůžkové zdravotnické zařízení by měla mít k dispozici adekvátní zásobu OOPP pro personál. Vzhledem k tomu, že OOPP mají velmi dlouhou výrobcem udávanou dobu expirace (i přes 10 let), není tedy nutno se obávat znehodnocení materiálu v čase. Současně je nutno počítat s tím, že v době vypuknutí anebo rozvoje pandemie mohou být dodávky a objednávky OOPP omezeny, a tedy ad hoc potřeby nemusí být naplněny. Dále je nutno počítat s tím, pokud se jedná o jednorázové pomůcky, že každá směna bude muset OOPP likvidovat jako nebezpečný odpad. Současně je nutno počítat s tím, že pandemie může mít několik vln. Potřeba plného rozsahu OOPP je nezbytná v době nástupu pandemie, kdy není zajištěna imunizace zdravotníků a riziko infekce je vysoké. Tato situace bude v první vlně a bude trvat po dobu před vyrobením vakcíny s pandemickým kmenem chřipky (cca 4-6 měsíců od získání viru vhodného pro výrobu vakcíny) [33]. OOPP bude vyžadovat nejen personál starající se o pacienty s chřipkou, příjmové a třídící místo, ale i ostatní personál lůžkového zdravotnického zařízení, kde se může pacient s chřipkou ale nikoliv jako primárním onemocněním objevit (traumacentra, chirurgie, gynekologie – porodnictví). V následujícím období po imunizaci a promoření populace může být vedeno používání OOPP v režimu ochrany pacienta před komplikací – bakteriální infekcí, tj. opět vyhovují např. roušky. Počet na osobu se doporučuje vynásobit pracovními dny, kdy se předpokládá nutnost používání, tj. minimálně 120 dnů, což budou až 4 měsíce, než bude k dispozici první vakcína pro aktivní imunizaci. Vakcína bude pravděpodobně dodávaná frakcionovaně, tj. pouze část objednané a dodávané v týdenních intervalech, tedy nikoliv najednou 100 % požadovaného množství. Nicméně v této době lze zase kalkulovat s určitou promořeností populace po odeznění první vlny. Nutno dále zohlednit u jednorázových OOPP doby pracovních přestávek. Respirátory jsou dnes již navrhovány i pro použití po dobu celé směny. Respirátor nelze použít opakovaně a ani přerušovaně. Respirátor je nutno si nasadit při vstupu do pokoje kde je umístěn pacient infikovaný chřipkou. Pokud není na jednom oddělení takových pacientů více, je možno po opuštění pokoje respirátor zlikvidovat. Pokud je celé oddělení vyčleněno pro pacienty s chřipkou a péče je průběžná po dobu celé směny – respirátor je používán po celou dobu až do přestávky, kdy se zlikviduje. Po uplynutí přestávky (oběd, večeře apod.) je nutno si vzít nový. Příklad jakým způsobem se rychle spotřebovávaly OOPP v případě infekce koronaviry (onemocnění SARS) demonstruje zjištění, kdy v Kanadě v jedné z nemocnic, kde probíhala péče o tyto pacienty, se denně spotřebovalo ve „špičce onemocnění“, které celkem trvalo 6-7 měsíců,

37

3000 ks oblečení, 14 000 párů rukavic, 18 000 ks respirátorů. Přitom celkem v celé Kanadě bylo potvrzeno pouze 438 případů SARS. [30] Součástí plánování zásob OOPP musí být jejich skladování a určení osoby odpovědné za vedení zásob i jejich vydávání na jednotlivá oddělení. Způsob skladování a způsob distribuce včetně spojení na odpovědnou osobu by měl být zahrnut do přílohových částí a seznamu kontaktních osob ve zdravotnickém zařízení. Při plánování je třeba zohlednit i roušky pro pacienty, kteří nemají chřipku ale chřipce podobné infekční onemocnění dýchacích cest (u suspektních pacientů s kašlem a smrkáním, kteří navštíví nemocnice k vyšetření), k ochraně personálu, a to do doby potvrzení anebo vyloučení infekce chřipkou. Pacienti budou muset být vybaveni rouškou po dobu jejich transportu do zdravotnického zařízení, dále pokud nebudou umisťováni na izolovaném lůžku anebo nebudou sdílet nemocniční pokoj se stejně nemocnou osobou. Tato opatření jsou prevencí šíření onemocnění mezi ostatní pacienty. Například lze pro hospitalizovaného pacienta nemocného chřipkou počítat se dvěma rouškami na den, které budou použity při transportu pacienta na vyšetření anebo jiné výkony v rámci nemocnice (preferovat vyšetřování na lůžku tzv. bed side, mobilní zobrazovací technika tam kde to lze). U pacienta vyžadujícího z důvodu jeho zdravotního stavu umístění na JIP, kde jsou i pacienti s primárně jinými onemocněními, je potřeba zajistit ochranu dýchacích cest pacienta s chřipkou trvale. V případě, že je JIP vyčleněna pro chřipková onemocnění, není nutné, aby pacienti zde umístěni měli roušky. Používání roušek pacienty znásobuje ochranu personálu i zdravotnického zařízení (spolupacienti, doprovod atd.) před šířením chřipky i jiných kapénkových respiračních onemocnění. Další roušky budou nutné pro návštěvníky a doprovod nemocného, např. rodiče dítěte. Jako předpoklad lze vzít např. 3 roušky na den na návštěvníka. Vzhledem k možnému organizačnímu opatření jako je omezení anebo zákaz návštěv, bude se jednat spíše o výjimečné situace. Jelikož rouška nechrání před okolím, ale chrání okolí před pacientem, bude toto opatření sloužit proti zavlečení infekce do lůžkového zdravotnického zařízení.

Vakcinace zaměstnanců Smyslem vakcinace proti pandemické chřipce je zajistit akceschopnost zdravotnických zařízení poskytovat zdravotní péči i v době pandemie, kdy se předpokládá až 30% nemocnost, a to i v řadách zdravotnického personálu. Vakcinace by měla být zajištěna pro zdravotníky resp. jejich skupiny podle níže uvedených kritérií v souvislosti s poskytováním péče a tam, kde je riziko infekce u personálu významné a OOPP nemusí tvořit dostatečnou ochranu. Podle Pandemického plánu ČR [1] jsou jako skupiny určené k vakcinaci pandemickou vakcínou níže uvedené specializace:

38

Zařízení ambulantní péče : •

Praktický lékař pro děti a dorost

•

Praktický lékař pro dospělé

•

Zdravotní sestry v obou typech ambulancí

V lůžkových zařízeních : •

Personál infekčního oddělení, interní oddělení, plicní oddělení, anesteziologicko – resuscitační oddělení

Jiné •

Zdravotnická záchranná služba

•

Dopravní služba pro pacienty

•

Pracovníci virologických laboratoří a pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví zajišťující práci v ohnisku nákazy

V této souvislosti se doporučuje zajistit informovanost zaměstnanců o skutečnosti kdo bude očkován (v případě, že ne všichni) a z jakých důvodů (hodnocení rizika ve vztahu k přímému kontaktu

s pacientem).

Nelze

totiž

vyloučit

nespokojenost

zaměstnanců

nezařazených

do očkovacího schématu. Z důvodu nespokojenosti a frustrace by mohlo dojít k absenci těchto zaměstnanců v zaměstnání zástupnými důvody jako ošetřování člena rodiny, pracovní neschopnost apod. Nicméně lze uvažovat, že vakcinaci by v obecné rovině měli dostat zdravotníci, kteří budou poskytovat neodkladnou zdravotní péči i v období pandemie a nelze vyloučit, že přijdou do styku s chřipkou i když ne jako primární diagnózou (chirurgie, traumatologie, gynekologicko – porodnická péče, zdravotnická záchranná služba) a následně pak profese, kde bude se očekávat léčba pacientů s chřipkou. Sezónní chřipka Očkování proti sezónní chřipce může mít výrazný protektivní vliv na nemocnost personálu, a to zejména v souvislosti s předpokladem souběžné cirkulace sezónní a pandemické chřipky v podzimním a zimním období. Podle stávající právní úpravy nemá personál zdravotnických zařízení nárok na bezplatné očkování (tj. hrazené státem), proti sezónní chřipce. Jsou tedy pouze dvě možnosti, a to přistoupit k němu jako k očkování na vyžádání fyzické osoby s přímou úhradou (dobrovolné ze strany zdravotníků) anebo může očkování proti sezónní chřipce jako jedno z preventivních opatření vedoucí ke snížení pracovní neschopnosti v podzimním období hradit zaměstnavatel.

39

Antivirotika Specifickým způsobem prevence je postexpoziční profylaktické podávání antivirotik, které může v případě kontaktu s osobou s potvrzenou chřipkou zmírnit případný průběh onemocnění, ale nechrání dlouhodobě, pouze po dobu 10 dní, kdy je podáváno. Toto opatření však v žádném případě nenahrazuje používání OOPP a je pouze opatřením v době před vakcinací. Bližší určení strategie podávání antivirotik profylakticky bude pak specifikováno jako odborné doporučení Ministerstva zdravotnictví na základe doporučení ECDC. Současně by v rámci této oblasti již měla být připravena i další opatření vztahující se k pracovně právní oblasti jako je pracovní doba, práce přesčas, nařízení pracovní povinnosti při vyhlášení některého z krizových stavů a další podmínky. Podmínky musí být nastaveny i pro případ využití pracovní síly jiných lékařů, sester (nekmenových zaměstnanců) anebo studentů. Ochrana zaměstnanců by měla zahrnovat i psychosociální podporu, kdy bude dlouhodobě na všechny zaměstnance kladeno velké množství nároků.

Koordinace poskytování zdravotní péče včetně logistiky Koordinace poskytování zdravotní péče bude obdobně jako ve standardním stavu zahrnovat činnost zdravotnické záchranné služby (dále jen ZZS), lůžkových zdravotnických zařízení i ambulantních zdravotnických zařízení a netýká se pouze resortu zdravotnictví, ale i jiných resortů, která mají zdravotnická zařízení jako resort vnitra a obrany. Dále jsou to zdravotnická zařízení, kde sice není poskytována akutní péče, ale vzhledem k dlouhodobé péči lze uvažovat o výskytu nemocných chřipkou (LDN, psychiatrické léčebny apod.). Co lze ale očekávat je zvýšený výskyt pacientů, a to jak ze strany volajících na ZZS, tak přicházejících do ambulantních nebo lůžkových zdravotnických zařízení. V první řadě je nutno stanovit kritéria pro třídění pacientů na několika úrovních. Operační středisko ZZS musí třídit, zda volající jeví známky, které by indikovaly k výjezdu zdravotnické záchranné služby anebo postačí informace o domácí léčbě a příznacích, které odpovídají zhoršování zdravotního stavu anebo indikaci návštěvy lékaře v rámci návštěvní služby. Druhá skupina kritérií je pro třídícího lékaře (praktický lékař, návštěvní lékařská služba, lékař ZZS) zda je to indikace k odeslání k hospitalizaci anebo pouze indikace k domácí léčbě s poučením o známkách zhoršování stavu. Třetí jsou přímo kritéria k hospitalizaci v lůžkovém zdravotnickém zařízení. Je nutno vymezit všechna tato kritéria pouze na zdravotní nikoliv sociální situaci. Všechny úrovně třídění i péče

40

v primární linii viz Příloha č. 9. Lze předpokládat, že tato kritéria budou vydána centrálně na základě doporučení odborných společností. V souvislosti s informacemi o domácí léčbě je vhodné, aby tyto informace byly nejlépe v písemné podobě a k dispozici na všech úrovních zdravotní péče od operačního střediska ZZS, přes výjezdové vozidla, ambulantní i lůžková zdravotnická zařízení. Pro domácí léčbu by kromě informací, čím by se pacienti měli zásobit dopředu, aby omezili nutnost navštívit lékárnu, obchod apod., měly být k dispozici i informace o zásadách domácí léčby. 1. Třídění a příjem pacientů – prostory v lůžkovém zdravotnickém zařízení

Nemocnost postihne v první linii praktické lékaře pro dospělé i praktické lékaře pro děti a dorost, kteří budou nejvíce exponováni přílivu nemocných. Část lékařů prvního kontaktu tedy nebude ordinovat, čímž se dá předpokládat zvýšený příliv nemocných primárně do lůžkových zdravotnických zařízení. Část personálu lůžkových zdravotnických zařízení nebude v práci z důvodu nemoci, ošetřování člena rodiny, péče o dítě (uzavřena školní a předškolní zařízení). Pacienti, kteří přicházejí anebo jsou přiváženi s podezřením na chřipku, by měli být při příjmu odděleni od ostatních čekajících pacientů na vyšetření. Z tohoto důvodu nutno instruovat jak dopravce nebo ZZS o vyčleněném prostoru pro příjem nemocných s chřipkou nebo podezření na ni. Nutno informovat a viditelně vyznačit tuto skutečnost i pro samostatně přicházející pacienty. Prostory musí být vhodně vyznačené i dimenzované, aby nedošlo ke zbytečnému přeplňování (Optimální je aby pacienti a jejich doprovod od jiných byli ve vzdálenosti min. 1 metr jako prevence přenosu onemocnění. Bude se totiž jednat o suspektní případy). Vyčlenění prostoru nemusí být až ve fázi epidemického výskytu chřipky na daném území, je vhodné již dříve přijmout opatření, která zajistí aby suspektní pacienti i při sporadickém výskytu, byli vyšetřováni a umisťováni ve zdravotnickém zařízení podle pravidel pro pacienty s infekčním onemocněním. V pandemickém plánu je vhodné stanovit kdo bude provádět toto třídění (doporučuje se tým složený ze 2 lékařů a nelékařského zdravotnického personálu), kde bude situováno místo třídění (mělo by navazovat na lůžkovou část určenou pro hospitalizaci nemocných chřipkou, aby nedošlo ke křížení s dalšími provozními částmi zařízení) a dále by mělo být zřejmé, která kritéria vedou k indikaci hospitalizace pacienta. Současně bude muset být průběžně o počtu přijímaných pacientů informována osoba odpovědná za evidování počtu lůžek, obsazenosti, volných kapacitách v zařízení. Součástí by měla být i zjednodušená zdravotnická dokumentace resp. její vzor. 2. Odběr biologického materiálu Místa kam bude biologický materiál odesílán, budou určena Ministerstvem zdravotnictví aktuálně podle situace (předpoklad NRL pro chřipku). Z počátku bude zřejmě odebírán u nemocných jevících známky onemocnění chřipkou, nicméně od určitého data, s ohledem na incidenci výskytu, bude omezen odběr biologického materiálu zvláště u nekomplikovaných a nerizikových případů

41

a další vyšetřování biologického materiálu bude pouze u atypických nebo fatálních případů, kde se může předpokládat změna viru resp. jeho virulentnosti. Další vyšetřování každého suspektního případu by vzhledem k předpokládané nemocnosti a době trvání pandemie neúměrně zatížilo financování ve zdravotním systému. Požadavky na odběr biologického materiálu jsou součástí Pandemického plánu ČR v jeho přílohové části (Příloha č. 11 Pandemického plánu ČR) .[1] 3. Umisťování pacientů a vymezení lůžkových kapacit, reprofilizace lůžek Režim nemocnice bude muset zajistit uvolnění dostatečné kapacity lůžek pro příjem a léčbu nemocných chřipkou. Tato kapacita bude muset respektovat hygienicko – protiepidemický režim zařízení, a tedy zajistit nekřížení provozu, případně umisťování pacientů s chřipkou na provozně uzavřená oddělení. Kapacitu je nutno nepřetržitě evidovat a předávat třídícímu místu pro umisťování pacientů. Současně tyto informace dále musí být předávány ve stanovené četnosti a formě určenému pracovníkovi vedení zdravotnického zařízení případě pandemické skupiny. Kapacita by měla být stanovena i s ohledem na časové horizonty (např. do 1 hod., do 24 hod., do 48 hod.), kdy jsou evidovány pouze sporadické případy a očekává se hromadný přísun pacientů. Personál musí být o situaci informován. Vhodné je předem stanovit oddělení, která nejsou nezbytná pro akutní poskytování péče, a případně tyto celé uvolnit jako reprofilizovaná lůžka. Plán reprofilizace lůžek by měl být přílohou pandemického plánu zdravotnického zařízení. K uvolnění kapacity zařízení budou muset být nemocní s plánovanými výkony a elektivnímí výkony propuštěni anebo odloženo jejich přijetí. Pacienti schopní domácí léčby budou přednostně propuštěni k doléčení doma. Nutno tedy stanovit jakým způsobem budou pacienti informováni o odložení výkonů. V lůžkových zdravotnických zařízeních je v případě pandemie chřipky zejména nutné: a) izolovat nemocné chřipkou od ostatních pacientů, b) omezit příjem nových pacientů, c) vytvořit dostatečné rezervy lůžek – reprofilizace (zejména do pohotovostních služeb), d) omezit plánované chirurgické výkony, e) zakázat návštěvy, f)

vyloučit nemocný personál.

Při vyčleňování lůžek je zejména nutné dodržovat následující zásady: a) vyčlenit prostory, ve kterých je vyloučen kontakt osob hospitalizovaných pro chřipku s osobami hospitalizovanými z jiných příčin, b) zdravotnický personál ošetřující pacienty hospitalizované pro chřipku by neměl přicházet do kontaktu s pacienty hospitalizovanými z jiných příčin,

42

c) na

pomocných

vyšetřovacích

složkách

zabezpečit

přísné

dodržování

bariérové

ošetřovatelské techniky, d) na léčení chřipky a jejích komplikací musí být zabezpečeno dostatečné množství léků, e) nereprofilizují se lůžka na léčení urgentních, život ohrožujících onemocnění nechřipkového původu. Na lůžkových odděleních nutno předpokládat umístění pacientů sice s různým primárním onemocněním nebo výkonem, ale současně s chřipkou. 4. Materiálně technické zabezpečení Bude muset být zajištěn dostatek zdravotnického materiálu. Je nutno kalkulovat se zásobami zejména níže uvedených komodit, a to ve vztahu k předpokládané nemocnosti, hospitalizaci, komplikacím chřipky. a) Antivirotika b) Antibiotika c) Podpůrné léky pro léčbu chřipky a jejich komplikací (expektorancia, antitusika, analgetika, antipyretika) d) Dezinfekční prostředky (vhodné jsou všechny virucidní desinfekční prostředky používané ve zdravotnických zařízeních, a to v koncentraci a doporučených časech podle výrobce) e) Přístrojové vybavení pro umělou plicní ventilaci (nárůst potřeby až o 25-50 % běžné potřeby). f)

Medicinální plyny

g) Infuzní roztoky h) Pomocný materiál : prádlo (ložní i pracovní oděv), prostředky pro osobní hygienu i)

Masky k inhalaci

j)

OOPP pro personál

k) Roušky pro pacienty, doprovod, návštěvy apod. Současně bude nutno připravit plán zajištění pohotovosti lékárenské služby v návaznosti na chod zdravotnického zařízení. 5. Péče o zemřelé Vzhledem k předpokládané smrtnosti chřipky způsobené pandemickým virem cca 0,37 %, což v reálu představuje 12 000 osob v ČR, lze důvodně předpokládat, že kapacity stávajících kremačních zařízení budou dostatečné a rovněž budou kapacitně dostatečná stávající pohřebiště. Nicméně je nutno vzhledem k počtu obyvatel v konkrétním kraji a smrtnosti zhodnotit kapacitu chladicího zařízení zdravotnických zařízení určených k přechodnému uložení těl zemřelých.

43

Dále platí povinnost zdravotnického zařízení podle zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, hlásit nemoci i úmrtí na infekční onemocnění orgánu ochrany veřejného zdraví, který nařídí hygienicko – protiepidemická opatření k zacházení s tělem zemřelého i pro jeho pohřbení. Lze předpokládat, že tyto pokyny budou paušálně zpracovány pro pandemii chřipky předem a měly by být součástí krajského pandemického plánu zdravotnictví. Při pandemii chřipky se bude jednat o virus, ke kterému bude vnímavá celá populace a určité riziko nákazy může představovat i manipulace s tělem zemřelého nakaženého chřipkou, při kterém dochází k pohybu vzduchu v dýchacích cestách a eventuelně výtokům z dýchacích cest. K omezení kontaktu s tímto biologickým materiálem lze doporučit zakrýt ústa a nos na těle zemřelého rouškou, a tím snížit riziko přenosu nákazy. 6. Zajistit chod hospodářských provozů materiálně i personálně •

Voda

•

Teplo

•

Strava – nutno počítat s potřebou navýšení počtu porcí (jak personál tak pacienti)

•

Úklid včetně prádla

•

Bezpečnostní agentura

7. Hygienicko protiepidemický režim Bude muset být stanoven specifický hygienicko – epidemiologický režim provozu oddělení, zohledňující specifika onemocnění, včetně zákazu návštěv. Všichni pracovníci budou muset být informováni o nutnosti jej dodržovat. Důraz bude vždy kladen na dodržování standardních postupů v prevenci před šířením onemocnění. Současně jsou tyto zásady nezbytné k zabránění nejenom onemocnění personálu, ale i šíření chřipky jako nozokomiální nákazy mezi další pacienty. Personál musí být důkladně seznámen s používáním desinfekčních roztoků na ruce a pravidly jako např. alkoholové se nechávají zaschnout, již se neutírají. Striktně musí být dodržována bariérová ošetřovatelská technika. Používané desinfekční přípravky musí být s účinností na daný typ mikroorganizmu (určuje a deklaruje výrobce prostředku). Označování spektra účinnosti na mikroorganizmy na obalu výrobku může být kromě slovního i značkou. V případě chřipky musí být virucidní (značka B). Desinfekční výrobky od roku 2002 již neschvaluje hlavní hygienik ČR a nevydává jejich seznam. Je nutné dodržovat pokyny výrobce dezinfekčních přípravků pro jejich správné používání, zejména s ohledem na správnou koncentraci a čas tak, aby byl produkt v kontaktu s ošetřovaným materiálem potřebnou dobu. Z důvodu zamezení vzniku rezistence mikroorganizmů na účinnou látku desinfekčního prostředku, musí být desinfekční prostředky střídány, a to právě s ohledem na účinnou látku. Přípravky se používají buď přímo – již připravené v potřebné koncentraci výrobcem anebo se ředí do roztoků. Podmínky provádění desinfekce ve zdravotnickém zařízení

44

specifikuje vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. Je tedy vhodné postupovat podle zásad uvedených v této vyhlášce a současně v provozním řádu zařízení, který musí obsahovat mimo jiné i zásady prevence k předcházení vzniku a šíření nozokomiálních nákaz (viz výše uvedená citace z vyhl.č. 195/2005 Sb.) včetně informací vztahujících se k manipulaci s jídelním nádobím nebo s prádlem.

Přílohová část pandemického plánu Mezi přílohy k pandemickému plánu zařízení lze zařadit všechna odborná doporučení a informace jako i konkrétní pokyny a formuláře, které budou využívány.

Závěr – možná struktura pandemického plánu Na základě všech aspektů by po stránce formální měl pandemický plán obecně obsahovat tyto náležitosti. Formální náležitosti ¾ účel dokumentu (zajištění poskytovaní zdravotní péče v období pre a pandemickém a standard provozu v uvedeném období), ¾ označení organizace které se týká, ¾ identifikace zpracovatele, ¾ schválení odpovědnou osobou, ¾ termíny aktualizace pandemického plánu (vyznačovat aktualizace dokumentu a jejich obsah – předmět, změnu), ¾ obsah pandemického plánu, ¾ zkratky, odkazy a vysvětlivky. Konkrétní opatření v oblasti určené úkolem časem a odpovědnou osobou •

koordinace řízení včetně monitorování a vyhodnocování situace ve zdravotnickém zařízení včetně komunikace,

•

ochrana zaměstnanců,

•

koordinace zdravotní péče včetně logistiky léčiv a zdravotnických prostředků

45

Přílohy: 1. Plán spojení a kontakty (interní i externí) adresář všech osob a organizací, se kterými v době pandemie bude zdravotnické zařízení komunikovat včetně způsob svolávání a vyrozumívání osob, a to s ohledem na předdefinované skupiny. 2. Formuláře pro sběr základních informací o provozu zařízení. 3. Rozhodnutí o zákazu návštěv. 4. Rozhodnutí o omezení provozu zařízení s výjimkou neodkladné péče. 5. Informace o protiepidemických opatřeních pro návštěvníky (zákaz návštěv, povinnost nosit roušky, likvidace a manipulace s rouškami). 6. Hygienicko protiepidemický režim včetně manipulace s prádlem, odpadem i jídelním nádobím. 7. Pokyny k nošení a likvidaci OOPP pro zaměstnance včetně seznamu doporučených OOPP pro jednotlivé skupiny zaměstnanců dle rizika, místo výdeje OOPP atd. 8. Léčebné protokoly. 9. Triage pro přijetí k hospitalizaci. 10. Informace o domácí léčbě. 11. Informace o hlášení onemocnění jako nozokomiální nákazy. 12. Postupy bariérového ošetřovatelského režimu. 13. Postup pro reprofilizaci lůžek. 14. Formulář zjednodušené zdravotnické dokumentace pro příjmové místo. 15. Požadavky na odběr a zasílání biologického materiálu. 16. Seznam dokumentů, na které pandemický plán odkazuje. 17. Dohody o spolupráci s jinými zdravotnickými zařízeními – pro případ nutnosti přesunutí pacientů apod. Bude se zejména vztahovat na neplánované omezení schopnosti poskytování zdravotní péče z technických, personálních a jiných objektivních důvodů.

Pro kontrolu mohou sloužit jednoduché check listy. Tyto zohledňují typ zdravotní péče, která je poskytována a všechny výše uvedené aspekty.

46

Check – list pro přípravu na pandemii chřipky v lůžkovém zdravotnickém zařízení Existence a právní relevance dokumentů Má zdravotnické zařízení odd. krizového managementu nebo jiný úsek, nebo stanovené pracovníky, kteří se problematikou krizového plánování zabývají? □ Má zdravotnické zařízení dokumenty řešící pandemickou připravenost? □ Zohledňují tyto dokumenty všechny úrovně - tj. ochrana řízení, ochrana pacienta, ochrana zaměstnance? □

Řízení a odpovědné osoby Pandemická skupina □ Má zdravotnické zařízení ustanovenu pracovní skupinu (pandemickou skupinu) nebo jiný útvar pro zvládání situace výskytu infekcí s epidemickým a nebo pandemickým šířením? □ Je určeno její složení? □ Je určena hierarchie pravomocí a povinností pracovní skupiny? □ Je určeno místo, kde bude tato skupina v době pandemie zasedat – pracovat? □ Je stanoven způsob svolávání pracovní skupiny? □ Je určena osoba, která aktivuje činnost pracovní skupiny? □ Je určeno kritérium, kdy je pracovní skupina aktivována vzhledem k fázím pandemie? □ Je zajištěno dostatečné technické vybavení místa pro komunikaci? Sběr dat a podkladů □ Jsou stanovena kriteria sledování provozu zařízení? □ Je stanovena forma podávaného hlášení a sběru dat? □ Je stanovena frekvence a doba (čas) hlášení a sumarizace dat pro jednotlivé osoby? □ Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem dat na lokální úrovni? □ Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem a sumarizací dat jako podklad pro pandemickou skupinu? □ Je stanoven systém komunikace mezi sběrem a předáváním dat? □ Je určen způsob (čas, forma, rozsah) předávání dat? □ Jsou určeny kontaktní osoby pro předávání dat? Řízení □ Je určena osoba odpovědná za řízení lůžkového zdravotnického zařízení v době pandemie? □ Je určena osoba, která oznámí nástup realizace opatření dle fází pandemického plánu? □ Je zajištěna dostupnost předem určených osob od stanovené fáze pandemické pohotovosti v režimu 7/24? □ Je určen způsob aktivace jednotlivých fází a stupňů pandemického plánu? □ Je určeno kritérium nebo stav, který bude podkladem pro aktivaci jednotlivých stupňů a fází pandemického plánu? □ Je stanoveno organizační schéma (rozhodovací pravomoci) v době pandemie? □ Je toto schéma rozčleněno dle oblastí (organizace obecně, organizace komunikace, organizace léčebné péče)? □ Jsou pro každou oblast stanoveny odpovědné osoby? □ Je určen systém informování o řízení pro zaměstnance? □ Je tento systém kdykoliv zaměstnancům dostupný? Komunikace □ Je zpracován seznam kontaktů a plán spojení na zaměstnance?

47

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Je stanoven plán spojení a seznam kontaktů s úřady a jinými organizacemi? Je zajištěna 7/24 dostupnost pro příjem i vysílání informací? Je určeno místo pro poskytování informací, resp. pro komunikaci s dostatečným technickým vybavením? Je stanoven tok informací? Je určen systém komunikace a odpovědnosti uvnitř zařízení a směrem ven k veřejnosti i úřadům? Je zajištěn způsob autorizace před komunikací a určena odpovědná osoba? Je stanoven způsob dokumentování a archivace komunikace? Je stanovena osoba odpovědná za vypracování podkladů pro informování veřejnosti ? Je stanovená odpovědná osoba pro poskytování informací veřejnosti a médiím? Je určena osoba/y za komunikace s jinými subjekty – včetně rozsahu komunikace? Je stanovena osoba odpovědná za komunikaci s krajskou hygienickou stanicí?

Logistika □ Je stanoven zdravotnický personál v zařízení pro zajištění chodu zařízení v případě pandemie? Organizace zdravotní péče □ Je stanoven způsob evidence kontaktních údajů o pacientech tak aby mohli být informováni o odložení výkonů? □ Je zajištěna doprava propuštěných pacientů do domácí léčby v případě změny provozu režimů – bude vyšší nárok na dopravní služby? □ Kdy a v jaké fázi jsou tyto údaje shromažďovány? □ Je vytvořen plán omezení provozu některých oddělení a jejich sloučení z jinými tak,aby byla uvolněna lůžková kapacita pro nemocné chřipkou? □ Jsou lůžka uvolněná pro nemocné s chřipkou umístěna v samostatných budovách nebo jiným způsobem vyhrazena k nekřížení provozu? □ Je stanoven personál pro tato vyhrazená lůžka určený k péči o nemocné s ohledem na nekřížení pracovníků a jejich případný zdravotní stav? □ Je kapacita vyhrazených lůžek kalkulována ve spolupráci s jinými zdravotnickými zařízeními tak, aby pokryla předpoklad hospitalizace dle Pandemického plánu ČR pro daný kraj? □ Je určena osoba, která vydá pokyn k změně provozu zařízení? □ Je určena v pandemickém plánu fáze, kdy bude vydán pokyn ke změně režimu zařízení z pohledu jednotlivých oddělení? □ Jsou stanovena možná opatření z hlediska provozu zařízení, jako je např. omezení návštěv? □ Kdo a jakou formou vydává rozhodnutí o případné změně provozu lůžkového zdravotnického zařízení? □ Je stanovena doba dle pandemického plánu, kdy bude rozhodnutí o zákazu návštěv vydáno? □ Je určeno místo příjmu nemocných k třídění? □ Je určen tým pro třídění včetně alternátů (předpoklad nepřetržitého provozu)? □ Jsou k dispozici vyčleněné OOPP pro pacienty? □ Je stanoven způsob informování pandemické skupiny o obsazenost lůžek vyčleněných pro hospitalizaci nemocných chřipkou? □ Je stanovena odpovědná osoba pro komunikaci s jinými zdravotnickými zařízeními v případě nutnosti využít lůžkovou kapacitu jiného zdravotnického zařízení? □ Jsou k dispozici informace o způsobu léčby chřipky v domácím prostředí a základních hygienicko – protiepidemických opatřeních? OOPP □ Je rozdělen personál dle míry rizika pro výběr vhodného OOPP? □ Je provedena potřebná kalkulace OOPP pro personál? □ Je provedena potřebná kalkulace OOPP pro pacienty?

48

□ □ □ □ □ □

Je proveden a potřebná kalkulace OOPP pro jiné osoby (návštěvy)? Je stanoven a odpovědná osoba za výdej OOPP? Je stanoveno místo skladování OOPP? Je stanovena manipulace a likvidace OOPP? Jsou zaměstnanci s tímto seznámeni? Bylo provedeno školení o způsobu používání a likvidace OOPP?

49

Check – list pro zdravotnickou záchrannou službu (dále jen ZZS) Existence a právní relevance dokumentů □ Má ZZS úsek anebo pracovníky, kteří se problematikou krizového plánování zabývají? □ Je ZZS vyzvána krajem ke zpracování plánu krizové připravenosti s ohledem na pandemii chřipky? □ Má ZZS zpracován plán krizové připravenosti? □ Obdržela ZZS v případě žádosti o zpracování plánu krizové připravenosti od kraje výpis z krizového plánu kraje? □ Tvoří výpis z krizového plánu kraje součást plánu krizové připravenosti? □ Bylo při zpracovávání plánu krizové připravenosti postupováno v souladu s nařízením vlády č. 462/2000 Sb.? □ Obsahuje plán krizové připravenosti všechny náležitosti z pohledu nařízení vlády č. 462/2000 Sb.? □ Má ZZS zpracován pandemický plán? □ Zohledňuje tento pandemický plán ZZS všechny úrovně tj. řízení, zajištění zdravotní péče, ochrana pacienta, ochrana zaměstnance? Řízení a odpovědné osoby □ Je určena osoba odpovědná za řízení ZZS v době pandemie? □ Je určena osoba, která oznámí nástup realizace jednotlivých opatření podle fází pandemického plánu? □ Je zajištěna dostupnost této osoby 7/24? □ Je určen způsob aktivace jednotlivých opatření podle pandemického plánu? □ Je stanoven způsob předávání informací o nařízených opatřeních směrem k zaměstnancům? □ Je stanoveno organizační schéma (rozhodovací pravomoci) v době pandemie? □ Je toto schéma rozčleněno dle oblastí (organizace obecně, organizace komunikace)? □ Jsou pro každou oblast stanoveny odpovědné osoby? □ Je určen systém informování o řízení provozu ZZS pro zaměstnance? □ Je tento systém kdykoliv zaměstnancům dostupný? Pandemická pracovní skupina □ Má ZZS ustanovenou pracovní skupinu nebo jiný útvar pro řešení výskytu infekcí s epidemickým anebo pandemickým šířením? □ Je určeno její/jeho složení? □ Je určena hierarchie pravomocí a povinností pracovní skupiny? □ Je stanoven způsob svolávání pracovní skupiny? □ Je určena osoba, která odpovídá za činnost pracovní skupiny? □ Je určena náplň činnosti pracovní skupiny? □ Je stanoven plán spojení na členy pracovní skupiny? Komunikace □ Je zpracován seznam kontaktů a plán spojení na zaměstnance? □ Je stanoven plán spojení a seznam kontaktů na úřady a lůžková zdravotnická zařízení? □ Je zajištěna 7/24 dostupnost pro příjímání a odesílání informací ohledně provozu ZZS, vývoje situace, doporučení? □ Je určen systém komunikace uvnitř zařízení □ směrem ke sdělovacím prostředkům a veřejnosti □ směrem ke krajskému úřadu □ směrem ke krajské hygienické stanici □ směrem k lůžkovým zdravotnickým zařízením □ směrem k ministerstvu zdravotnictví?

50

Je určena odpovědná osoba za komunikaci □ směrem ke sdělovacím prostředkům a veřejnosti □ směrem ke krajskému úřadu □ směrem ke krajské hygienické stanici □ směrem k lůžkovým zdravotnickým zařízením □ směrem k ministerstvu zdravotnictví? □ Je stanoven způsob dokumentování a archivace předávaných a přijímaných dokumentů a informací? □ Je stanoven způsob komunikace uvnitř ZZS s předáváním dat ohledně provozu? Sběr dat a podkladů □ Jsou stanovena kritéria sledování provozu ZZS (nemocnost personálu, zásoby OOPP, zásoby zdravotnických prostředků včetně ventilátorů a léčiv, dostupnost lůžkových zdravotnických zařízení apod.)? □ Je stanovena forma pro sběr předávání dat ohledně provozu ? □ Je stanoven čas a forma pro předávání dat o chodu ZZS? □ Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem dat na lokální úrovni – výjezdové skupiny daného územní střediska, jednotlivá územní střediska směrem ke kraji? □ Je stanovena odpovědná osoba pro jednotlivá kriteria pověřená sběrem a sumarizací dat za celek (územní středisko) jako podklad pro pracovní skupinu anebo management zařízení? Personalistika □ Jsou stanovena opatření k personálnímu zajištění provozu v případě pandemie a při předpokládané nemocnosti zaměstnanců? □ Existují opatření týkající se posílení počtu zaměstnanců? □ Je stanoven způsob sbírání informací o aktuální nemocnosti zaměstnanců? □ Jsou opatření pro eliminaci zaměstnanců, u kterých není vhodné aby se podíleli na ošetřování nemocných chřipkou (gravidní, imunokompromitovaní)? □ Jsou připraveny pracovně právní dokumenty týkající se případné práce přes čas nebo nařízené pracovní povinnost pro případ pandemie anebo krizového stavu? Organizace zdravotní péče □ Jsou k dispozici informace o způsobu léčby chřipky v domácím prostředí a základních hygienicko – protiepidemických opatřeních? □ Jsou tyto informace dostupné všem pracovníkům (vhodné i v tištěné podobě k předání pacientům určeným do domácí léčby)? □ Jsou informace o doporučení k domácí léčbě součástí příloh pandemického plánu ZZS? □ Existuje jednoduchý princip pro posouzení zdravotního stavu a třídění pacientů s příznaky chřipky podle závažnosti stavu? □ Jsou zaměstnanci zdravotnického operačního střediska přejímající tísňová volání instruováni o tomto třídění pacientů s chřipkou? □ Jsou tato kritéria zaměstnancům operačních středisek přístupná? □ Jsou tato kritéria přílohou pandemického plánu ZZS? □ Jsou informace od lůžkových zdravotnických zařízení kam se budou vozit pacienti s podezřením na chřipku (předpoklad vyhrazených přístupových cest a příjmových míst pro suspektní případy chřipky)? □ Je stanoven základní rozsah sledovaných léčiv a zdravotnických prostředků z hlediska jejich množství (dezinfekční prostředky, přístrojové vybavení pro umělou plicní ventilaci, medicinální plyny, infuzní roztoky, masky k inhalaci, pomocný materiál: pracovní oděv, prostředky pro osobní hygienu apod.)?

51

OOPP □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

Jsou k dispozici vyčleněné OOPP pro pacienty? Jsou kalkulovány a vyčleněny OOPP pro případný doprovod pacientů? Jsou stanoveny vhodné druhy OOPP pro zaměstnance? Jsou rozděleni zaměstnanci podle míry rizika pro výběr vhodného OOPP? Je provedena potřebná kalkulace OOPP pro zaměstnance? Je stanovena odpovědná osoba za výdej OOPP? Je stanoveno místo skladování OOPP? Je stanoven způsob manipulace OOPP ? Jsou zaměstnanci s manipulací obeznámeni? Je stanoven způsob likvidace OOPP? Jsou zaměstnanci se způsobem likvidace OOPP seznámeni?

Hygienicko – protiepidemická opatření □ Je stanoven desinfekční řád vozidla v souladu s vyhl.č. 195/2004 Sb.? □ Je stanovena desinfekce s ohledem na četnost a způsob využívání vozidla (expoziční doba, způsob aplikace, střídání desinfekčních přípravků s různou účinnou látkou apod.) ? □ Jsou stanovena jiná opatření z hlediska omezení možného přenosu infekce na pacienty transportované z důvodu jiných diagnóz?

52

Seznam použitých zkratek ARI CDC ČR ECDC EMEA EU FN HDP IHR ILI IS KHS KÚ LDN MZ NRL OOPP OOVZ PP SARS USA UK WHO ZZS

akutní respirační onemocnění Centres for Diseases Kontrol and Prevention , Atlanta Česká republika European Centre for Diseases Prevention and Control, Stockholm European Medicines Agency/ Evropská léková agentura Evropská unie fakultní nemocnice hrubý domácí produkt International Health Regulation/ Mezinárodní zdravotní řád influenza like illness (chřipce podobné onemocnění) informační systém krajská hygienická stanice krajský úřad léčebna dlouhodobě nemocných Ministerstvo zdravotnictví ČR národní referenční laboratoř osobní ochranné pracovní prostředky orgány ochrany veřejného zdraví pandemický plán Severe Acute Respiratory Syndrome Spojené státy americké Spojené království Velké Británie World Health Organisation zdravotnická záchranná služba

53

Literatura a použité zdroje 1. Pandemický plán České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru, dostupný na www.mzcr.cz 2. www.who.int: WHO advice on the use of mask in comunity setting in Influenza H1N1 outbreaks 3. http://www.moh.govt.nz: Guidance for Infection Prevention and Control during Influenza Pandemic, MoH, New Zeland 4. www.ecdc.europa.eu: ECDC health information: Personal protective measures for reducing risk of acquiring or transmitting human influenza 5. Changes in reporting requirements for pandemic (H1N1) 2009 virus infection, Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 3 (revised,www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_surveillance_20090710/en/print.html 6. www.osha.gov: Proposed Guidance on Workplace Stock-pilling of Respiratore and Facemasks for Pandemic Influenza www.osha.gov/dsg/guidance/stockpiling-farmaceuticsrespirators.html, proposed Guidance on workplace stockpilling respirátore and facemasks for Pandemic influenza 7. Acta hygienica, epidemiologica et microbiologica č. 1/2000 a Zprávy CEM č. 9/2004. 8. kol. autorů projektu MF, Chřipka, pandemie, ptačí hrozba, EeDitorial 2006 9. www.pandemicflu.gov: Health insurer pandemic influenza planning checklist, CDC 10. www.who.int: WHO, Regional office for Europe: A practical tool for the preparation of a hospital cisis, preparedness plan, with speciál focus on pandemic influeza, 2nd edition, 2006 11. www.who.int: WHO, Clarification: Use of masks by health care workers in pandemic settings, Geneva, 2005 12. www.who.int: Pandemic (H1N1) 2009 news brief no.1: Virus resistant to oseltamivir (Tamiflu) identified 13. Beran, J., Lesná, V.,: Protichřipkové vakcíny, Farmakoterapie 14. Kynčl, J., Havlíčková, M., Otavová, M.: Chřipka a možnosti její prevence, Vakcinologie, Volume 1, 2007, No. 3, p. 156-166 15. wikipedie:influenza 16. WHO check list for infection pandemic prepredness planning 2005.4 17. ECDC surveillance report : Pandmeic (H1N1) 2009 Weekly report : Individua case reports EU/EEA counrties k 31.7.2009, ECDC, Stockholm, 2009 18. Siri H. Hauge, Dudman,S., Borgen, K., Lackenby, A-, Hungnes, O., : Oseltamivir-Resistant Influenza Viruses A (H1N1), Norway, 2007–08, Emerging Infectious diseases, No.2, Vol. 15, Feb. 2009 19. www.who.int: WHO Information note 2 Summary report of a High – Level Consultation: New Influenza A(H1N1), Ženeva, 18.5.2009 20. Rada Evropské Unie, Návrh doporučení rady o očkování proti sezónní chřipce ze dne 13.7.2009 č. 11970/09 21. Wilson, N., Baker, M.,G.,: The Emerging influenza Pandemic, Estimating the Case Fatality Ratio, Eurosurveilance, Volume 14, Issue 26, 02 July 2009 , www.eurosurveillance.org 22. www. ecdc.europa.eu: Public health developments: Planning assumption for the First Wave of Pandemic A(H1N1) 2009 in Europe 23. www.who.int: WHO Pandemic Phase Desciptions and Main Actions by Phase, www.who.int/csr/disease/influenza/pipguidance2009/en/index.html 24. lid ECDC: Pandemic potential of strain of Influenza A(H1N1) : early Findings, C, Wilson, N., Baker, M.,G.,: The Emerging influenza pandemic, estimating the case fatality ratio, Eurosurveilance, Volume 14, Issue 26, 02 July 2009, www.eurosurveillance.org 25. www.whi.int/cst/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090806/enprint.html: Pandemic Influenza vaccine manufacturing process and timeline Pandmeic(H1N1) 2009 briefing note 7 26. Wertzová, V., Beran, J., Virové nákazy (chřipka, In:Causa subita//_, roč. 10, č. 1, 2007, s. 21-24, přehledový 27. Vyhl. č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce

54

28. World Health Organization: WHO Global Influenza preparedness plan, The role fo WHO and recomanedations for national measures efore and dutiny pandemics. Ženeva: World health organization, 2005, dostupný na http://who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP.pdf 29. www.hpa.gov: Health Protection Agency, Department of Health, England: Guidance for pandemic Influenza: Infection Kontrol in Hospitále and Primary care Settings, England: Oct. 2005 30. A. Pandmeic Infleunza preparedness and response Guidance for health care workers and Helathcare employers www. osha.gov (Occupationla Safety and Health Administration) 31. B. Guidance for pandmeic Influienza : Interim Kontrol in Hospitál and primary Care Setting, department of helath, England, HPA, oct. 2005 32. C. ECDC Interim isk assessment: Infection A(H1N1) 2009 pandemic, ECDC JUly 2009, Stockholm ECDC 33. Pandemic Influenza vaccine manufacturing process and timeline Panmdemic (H1N1) 2009 biefing note 7, 6.8.2009. Ženeva, dostupné na www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090806/en/print.html 34. First sequence-confirmed case of infection with the new influenza A(H1N1) strain in germanyEurosurveillance, Vol 14, Issue 18, May 2009, dostupné na www. eurourveilance.org 35. FOLLOW-UP RECOMMENDATIONS FROM CHMP ON Novel Influenza (H1N1) outbreak Tamiflu (oseltamivir) Relenza (zanamivir) EMEA/H/A-5.3/1172, Article 5(3) of Regulation (EC) No 726/2004 dostupné na www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/32609509en.pdf 36. Šejda, J., Šmerhovský, J., Göpfertová, D.,: Výkladový slovník epidemiologické terminologie, Grada, 2005

Přehled právních norem, podkladů a dokumentů • • • • • • • •

• • •

Zákon č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon), ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů, Zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky ve znění zákona č. 300/2000 Sb., kterým se mění ústavní zákon č. 1/1993 Sb., Ústava České republiky, ve znění ústavního zákona č. 347/1997 Sb., a ústavní zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky Nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, Nařízení vlády č. 462/2000 Sb., k provedení § 27 odst. 8 a § 28 odst. 5 zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení a o změně některých zákonů (krizový zákon), Vyhl. č. 19/1988 Sb., o postupu při úmrtí a pohřebnictví, ve znění pozdějších předpisů, ve znění zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví a o změně některých zákonů,

55

• • • •

Vyhl.č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, Vyhl. č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění vyhl. č. 65/2009 Sb., kterou se mění vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem Vyhl. č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, Usnesení vlády č. 1271/2006 ze dne 8.11.2006, kterým byl schválen Pandemický plán ČR pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru.

56

Příloha č. 1 Fáze pandemie podle Globálního pandemického plánu WHO 2005, které jsou zapracovány i do Pandemického plánu ČR

Perioda Interpandemická perioda

Perioda pandemické pohotovosti

Pandemická perioda

Post-pandemická perioda

Fáze Fáze 1 Žádný nový podtyp chřipkového viru nebyl u lidí detekován. Podtyp chřipkového viru, který je schopen vyvolat lidská onemocnění, může být přítomen u vnímavých zvířat. Riziko lidské infekce či onemocnění je hodnoceno jako velice nízké Fáze 2 Žádný nový podtyp chřipkového viru nebyl u lidí detekován. Nicméně, virus již cirkuluje v živočišné říši a může představovat významné riziko lidské nákazy.

Stupeň

Jedná se o standardní stav, který nevyvolává žádné další aktivity mimo běžnou činnost. Všechny aktivity jdou uplatňovány standardně jako při výskytu jakéhokoliv infekčního onemocnění. Zintenzivnění surveillance chřipky, zintenzivnění pracovních činností KHS Mimořádné činnosti budou mít za cíl prověření aktuálního stavu zásob léků a vakcín a bude nutno zvážit první profylaktická opatření u zdravotníků. Významná činnost NRL pro chřipku a nechřipkové viry a NRL AED z hlediska vyšetřování, diagnostiky, Zahájena vakcinace praepandemickou vakcínou. zvýšená aktivita lékařů první linie, epidemiologů a mikrobiologických laboratoří k včasnému zachycení a identifikaci nového subtypu viru dle Metodických pokynů

Fáze 3 První lidské nákazy novým chřipkovým podtypem, ale není zaznamenán interhumánní přenos. Pouze výjimečně možný přenos z osoby na osobu ve velmi úzkém kontaktu. Fáze 4 Malé skupiny nakažených lidí s omezeným interhumánním přenosem, ale šíření je přísně lokalizováno, což svědčí pro nedokonalou adaptaci viru na lidský organismus Fáze 5 Interhumánní šíření je stále omezeno, ale jsou již nakaženy velké skupiny lidí, což svědčí pro rostoucí adaptaci viru na lidský organismus. Schopnost šíření viru není dosud plně srovnatelná s běžnými sezónními viry chřipky. Fáze 6 Pandemická fáze: vzrůstající a setrvávající mezilidský přenos viru v běžné populaci. Co nejvíce zmírnit dopad pandemie

Aktivita Jedná o běžný režim, který v resortu zdravotnictví nevyvolává mimořádné náklady a ani opatření.

Stupeň jedna žádné potvrzené případy nákazy lidí pandemickým virem v kterémkoli členském státě EU Stupeň dvě ojedinělé potvrzené případy nákazy lidí pandemickým virem v kterémkoli členském státě EU: Stupeň tři potvrzené šíření nákazy pandemickým virem v kterémkoli členském státě EU Stupeň čtyři rozsáhlé šíření v členských státech EU

Zahájit vakcinaci zdravotníků pandemickou vakcínou

Aktualizace režimu postexpozičního podávání antivirotik na základě doporučení ECDC Zasedání ÚEK. Nařízení upravující režim při poskytování lékařské péče praktickými i dětskými lékaři (omezení návštěv v ordinacích, návštěvy v domácnostech), další protiepidemická opatření Návrat do interpandemické periody

57

Příloha č. 2 Fáze pandemie podle Globálního pandemického plánu WHO 2009 April fáze pandemie

popis

fáze 1

virus cirkulující mezi zvířaty není hlášen jako důvod onemocnění u člověka

fáze 2

zvířecí virus cirkulující u divokých nebo domácích zvířat je příčinou onemocnění člověka, ale lze se domnívat, že nemá pandemický potenciál

fáze 3

přestavěný virus (zvířecí – humánní typ) je příčinou sporadických onemocnění, nebo malých skupin onemocnění, není zde ale známka svědčící pro mezilidský přenos dostatečný pro šíření v populaci

fáze 4

mezilidský přenos se šířením v populaci je potvrzen

fáze 5

stejný virus, který je onemocněním v populaci je ve dvou a více krajinách jednoho regionu WHO

fáze 6

stejný ukazatel jako fáze 5 s tím, že onemocnění je ve stejné době alespoň v jedné krajině ve dvou různých regionech WHO

post peakové období

úroveň výskytu onemocnění je ve většině zemí pod peakovými hodnotami

post pandemické období

aktivita chřipky je na úrovní sezónní chřipky

58

Příloha č. 3 Předpokládané počty nemocných a zemřelých v jednotlivých krajích ČR vycházející z epidemiologických předpokladů uvedených v Pandemickém plánu ČR

Počet obyvatel k 31.12.2006 1 188 126 hl.m.Praha 1 175 254 Středočeský 630 006 Jihočeský 554 537 Plzeňský 511 645 Vysočina 823 265 Ústí nad Labem 507 751 Pardubický 1 132 563 Jihomoravský 639 894 Olomoucký 589 839 Zlínský 1 249 290 Moravskoslezský 430 774 Liberecký 549 643 Hradec Králové 304 602 Karlovarský ČR celkem 10 287 189 Kraje

Počet nemocných při předpokládané 30% nemocnosti 356 437 352 576 189 000 166 361 153 493 246 979 152 325 339 768 191 968 176 951 374 787 129 232 164 892 91 380 cca 3 086 156

Počet zemřelých

Počet hospitalizovaných

1319 1305 700 615 567 913 563 1257 710 654 1386 478 610 338 cca 11 415

3564 3525 1890 1663 1535 2470 1523 3398 1920 1770 3748 1292 1649 914 cca 30 862

59

Příloha č. 4 Typy chřipkového viru (zdroj Pandemický plán ČR)

Chřipkový virus typu B pouze 1 typ

Chřipkový virus typu C pouze 1 typ

zvířecí rezervoár

není zvířecí rezervoár

není zvířecí rezervoár

shift, drift

drift

drift

pandemické kmeny

nemá potenciál

Chřipkový virus typu A

16 hemaglutininů 9 neuraminidáz

pandemický nemá pandemický potenciál

60

Příloha č. 5 Antigenní variabilita a přirození hostitelé chřipky typu A (zdroj: Pandemický plán ČR)

Přirození hostitelé viru chřipky typu A hemaglutinin označení hostitel H1 člověk, prase, ptáci H2 člověk, prase, ptáci H3 člověk, prase, ptáci H4 ptáci H5* ptáci (člověk) H6 ptáci ptáci, koně (člověk) H7* H8 ptáci H9 ptáci (člověk) H10-H16 ptáci

neuraminidása označení hostitel N1 člověk, prase, ptáci N2 člověk, prase, ptáci N3 ptáci N4 ptáci N5 ptáci N6 ptáci N7 koně, ptáci N8 koně, ptáci N9 ptáci

61

Příloha č. 6

Proočkovanost seniorů ve vybraných zemích EU vakcínou proti sezónní chřipce [26]

Země Finsko Německo Španělsko Skotsko Francie Velká Británie Nizozemí

% podíl proočkované populace seniorů 25 31 50 64 65 65 81

62

Příloha č. 7

Souhrn přepokládaných nedostatků a zvýšených nároků v oblasti poskytování zdravotní péče v době pandemie

Předpokládané nedostatky

Předpokládané zvýšené nároky

personál (nemocnost, ošetřování člena rodiny, zvýšený nápor pacientů na zařízení zejména nemocniční jiné osobní důvody)

zdravotnická

nutná změna režimu zařízení – vyhrazení lůžek, propuštění pacientů a odložení antivirotika (není předpoklad pro plošné pokrytí plánovaných výkonů, omezení návštěv nebo populace, nebo část bude použita pro prevenci) jejich zákaz zdravotnické prostředky (dýchací přístroje, zvýšená spotřeba léčiv medicinální plyny) léky (symptomatické i antibiotika)

lůžka (část zdravotnických zařízení nemusí být v provozu z různých důvodů, nejvíce – nemocnost personále a neschopnost udržet chod zařízení – z toho vyplývá i nutnost dohody s jinými zdravotnickými zařízeními o přesunu pacientů do zařízení, kde může být poskytnuta adekvátní péče)

nutnost posílení personálu, zvýšené pracovní vytížení nárůst dokumentace v závislosti na počtu vyšetřených pacientů zvýšení počtu odběru a laboratorního vyšetření infekčního materiálu

vakcína (bude k dispozici dle předpokladů do 3 zvýšené nároky na některé vyšetřovací měsíců po izolaci pandemického viru chřipky) laboratorní a zobrazovací metody osobní ochranné pracovní prostředky – pokud nebude zásoba zajištěna může se stát, že zvýšené nároky na počet stravování poptávka převýší nabídku zvýšený hygienicko – epidemiologický režim v zdravotnickém zařízení – zvýšená spotřeba desinfekčních roztoků apod. zvýšená produkce odpadů, zejména infekčního odpadu – nutno řešit odvoz a likvidaci

63

Příloha č. 8

Členění traumatologického plánu zdravotnického zařízení podle typu hromadného poškození na zdraví

Možné pohledy na zpracování traumatologického plánu: 1. Reakce na vnější riziko - KPK 2. Reakce na vnitřní riziko – vnitřní ohrožení včetně evakuace 3. Reakce podle druhu události (zranění) - 6 typů (pohled medicínský) Postižení, na které bude traumatologický plán nastaven z pohledu medicínského – obecně lze rozdělit na zranění: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Mechanické Termické Chemické Radiační Biologické (infekční) Psychické

Vnější rizika: ƒ Povodně – infekční, psychické, ƒ Epidemie- infekční, psychické, ƒ Výbuch a požár- termické, mechanické, chemické, ƒ Toxická havárie- chemické, mechanické, ƒ Dopravní havárie- mechanické, psychické, ƒ Únik radioaktivního materiálu – radiační, mechanické, termické, ƒ Terorismus- všechny, ƒ Vyhlášení krizového stavu mimo stavu ohrožení.

Vnitřní rizika: všechny „katastrofy“ v zdravotnickém zařízení včetně evakuace (uvnitř zařízení, mezi zdravotnickými zařízeními na základě dohody)

64

Příloha č. 9

Úrovně triage a postupů v první linii poskytované zdravotní péče pro případ pandemie

Schéma postupu

OS ZZS Triage pro OS

Otázky a odpovědi

sada informací (kdo , kde, režim)

Ad PLD, PLDD + domácí léčba info PLD a PL Triage pro PL

Domácí léčba info léčebný protokol Ad LSPP

Výjezd ZZS Triage pro ZZS

HOSPITALIZACE TRIAGE

65

Příloha č. 10

Způsob hlášení infekčního onemocnění včetně chřipky Hlášení inf. onemocnění Hlášení onemocnění chřipkou do systému ARI/ILI

a Pandemie

zákon č. 258/2000 Sb § 62 Hlášení infekčních onemocnění a zacházení s biologickým materiálem (1) Osoba poskytující péči (§ 15 odst. 1), která zjistí infekční onemocnění, podezření na takové onemocnění nebo úmrtí na ně, vylučování původců infekčních onemocnění nebo se o těchto skutečnostech dozví, je povinna ohlásit toto zjištění neprodleně, způsobem a v rozsahu upraveném prováděcím právním předpisem příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví. Současně zajistí podle druhu a rozsahu jí poskytované zdravotní péče bezodkladně provedení prvních nezbytných opatření k zamezení šíření onemocnění včetně odběru biologického materiálu a jeho vyšetření. Další opatření provádí podle pokynu orgánu ochrany veřejného zdraví. (3) Pro vydání pokynu podle odstavce 1 neplatí správní řád. Orgán ochrany veřejného zdraví oznámí tento pokyn osobě poskytující péči ústně a učiní o něm písemný zápis. Proti pokynu může osoba poskytující péči podat námitky, které uvede v zápisu nebo je může podat písemně nejpozději do 3 dnů ode dne sepsání zápisu. Podané námitky nemají odkladný účinek. O podaných námitkách rozhodne bezodkladně ředitel příslušného orgánu ochrany veřejného zdraví. Písemné vyhotovení rozhodnutí o námitkách se doručuje osobě poskytující péči. Proti tomuto rozhodnutí nelze podat odvolání. (4) Osoba poskytující péči je

Vyhl.č. 195/2005 Sb. § 1 Hlášení f) o podezření, výskytu nebo úmrtí na ostatní infekční onemocnění, s výjimkou infekčních onemocnění uvedených v příloze č. 1, se podává na formuláři označeném "Hlášení přenosné nemoci" - SEVT 14 7900; g) infekčních onemocnění jsou podávána osobou poskytující péči příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví a příslušnému lékaři, který nemocného registruje. Registrující lékař tyto skutečnosti eviduje. Hlášení se provádí na výše uvedených formulářích.

Opatření Nutno informovat závazným způsobem lékaře, chřipka je onemocněním , které se hlásí neprodleně od (asi nějaký pokyn) denně, povinně, telefonicky KHS do určité hodiny – v tomto duchu by pak měl být i upraven RPP (jiný termín a frekvence pro ARI/ILI a pro IS Pandemie v době aktivace IS Nutno dále stanovit skupiny komu – týmy na KHS, kdo bud přebírat, kontakty a kdo bude tedy vkládat.

§ 1 odst. 3 V případě nebezpečí dalšího epidemického šíření infekčního onemocnění uvedeného v odstavci 1 hlášení podává osoba poskytující péči okamžitě telefonicky nebo faxem nebo

66

dále povinna a) při odběru biologického materiálu a jeho vyšetření postupovat podle hygienických požadavků upravených prováděcím právním předpisem, b) žádanku o vyšetření biologického materiálu vyplnit údaji upravenými prováděcím právním předpisem, c) zajistit, aby se s biologickým materiálem při odběru, transportu, laboratorním zpracování, dekontaminaci a likvidaci zacházelo tak, aby nebylo ohroženo zdraví fyzických osob přicházejících s ním do přímého styku.

elektronickou poštou příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví a následně ho potvrzuje na předepsaném formuláři. Stejným způsobem se hlášení podává v případě podezření z nákazy nebo onemocnění žlutou zimnicí, cholerou, morem, skvrnivkou, hemoragickými horečkami Ebola, Marburg a Lassa a dalšími stejně závažnými infekčními onemocněními.

67

Příloha č. 11

VLÁDA ČESKÉ REPUBLIKY

USNESENÍ VLÁDY ČESKÉ REPUBLIKY ze dne 8. listopadu 2006 č. 1271 o Pandemickém plánu České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru Vláda I. zřizuje Komisi pro řešení výskytu závažných infekčních onemocnění v České republice (dále jen „Ústřední epidemiologická komise“); II. schvaluje 1. Pandemický plán České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru, uvedený v části III materiálu č.j. 1656/06 (dále jen „Pandemický plán“), 2. zřízení Krajských komisí a komise hlavního města Prahy pro řešení výskytu závažných infekčních onemocnění (dále jen „Krajské epidemiologické komise“), 3. Statut Ústřední epidemiologické komise, uvedený v příloze tohoto usnesení; III. ukládá 1. ministrům zdravotnictví, ministru vnitra a informatiky a předsedovi Správy státních hmotných rezerv připravit do 30. června 2007 logistiku distribuce antivirotik a pandemické vakcíny a osobních ochranných pomůcek v případě jejich potřeby, 2. ministru zdravotnictví a ministru vnitra a informatiky zapracovat do 30. června 2007 do připravovaných novel zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 258/2000 Sb.“) a zákona č. 240/2000 Sb., krizový zákon, ve znění pozdějších předpisů, ustanovení, kterým bude navržena legislativní provázanost mezi uvedenými zákony a navrženo zapracování vzniku Ústřední epidemiologické komise a Krajských epidemiologických komisí do těchto zákonů, 3. ministru zdravotnictví a) uzavřít do 15. listopadu 2006 kupní smlouvu k zajištění 800 000 balení antivirotik v roce 2007, b) zajistit do 30. listopadu 2006 zveřejnění Pandemického plánu a Statutu epidemiologické komise ve Věstníku vlády pro orgány krajů a orgány obcí,

Ústřední

c) připravit do 31. prosince 2006 metodiku pro zpracování pandemického plánu resortu a krajského pandemického plánu, d) připravit do 30. června 2007 podklady pro způsob komunikace s veřejností a médii v období nebezpečí vzniku a průběhu pandemie, aby docházelo k podávání pouze objektivních informací, e) zapracovat do 30. června 2007 do připravovaného návrhu novely zákona č. 258/2000 Sb.

68

ea) povinnost zdravotních pojišťoven sdělovat vždy do 30. dubna každého kalendářního roku Ministerstvu zdravotnictví dostupná data vztahující se ke kontrole vakcinace proti sezónní chřipce a další ustanovení k zajištění realizace Pandemického plánu v podmínkách České republiky, eb) povinnost rozpracovat Pandemický plán pro podmínky kraje a dále navrhnout, aby bylo celostátně zajištěno hlášení chřipky a chřipce podobných nemocí podávané praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost, a to orgánům ochrany veřejného zdraví, 4. ministru zdravotnictví a ministryni školství, mládeže a tělovýchovy zpracovat do 30. června 2007 postup, kterým bude v případě pandemie umožněno nasazení studentů pátých a šestých ročníků studujících ve studijním programu všeobecné lékařství na výpomoc v ordinacích praktických lékařů a dále nasazení studentů studujících ve studijním programu všeobecné lékařství od třetího ročníku včetně, a to v ošetřovatelství, 5. ministru zdravotnictví, ministru vnitra a informatiky a ministru pro místní rozvoj zpracovat do 30. června 2007 postup v řešení situace v oblasti pohřebnictví v případě pandemie, 6. ministru vnitra a informatiky a ministru obrany podávat ministru zdravotnictví v době vyhlášení pandemické fáze 6 podle Světové zdravotnické organizace, pravidelné informace o výskytu respiračních infekcí (ARI/ILI) ve svých resortech, 7. ministru zdravotnictví předložit ve spolupráci s ministrem financí a předsedou Správy státních hmotných rezerv v případě vzniku pandemie chřipky vládě návrh na řešení pandemie v podmínkách České republiky, včetně finančního zajištění, a požádat o uvolnění potřebných finančních prostředků na nákup pandemické vakcíny, 8. ministru zdravotnictví zajistit do 31. března 2007 ve spolupráci s předsedou Správy státních hmotných rezerv u výrobců očkovacích látek proti chřipce výrobní kapacitu pandemické vakcíny pro 60 % populace České republiky a předložit vládě návrh na finanční krytí výdajů s tím spojených, 9. ministrům a vedoucím ostatních ústředních správních úřadů zpracovat do 30. června 2007 vlastní pandemické plány jako součást krizových plánů, zahrnující i nezbytné počty osob vybraných subjektů kritické infrastruktury v jejich působnosti k zajištění nezbytných činností při přípravě na pandemii a při jejím vzniku; IV. vyzývá hejtmany a primátora hlavního města Prahy ke zřízení Krajské epidemiologické komise, jejíž doporučení budou podkladem pro stanovení opatření v případě pandemie chřipky a statut této komise zveřejnit ve Věstníku právních předpisů kraje; V. doporučuje 1. vedoucím Kanceláře prezidenta republiky, Kanceláře Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, Kanceláře Senátu Parlamentu České republiky, prezidentovi Nejvyššího kontrolního úřadu a guvernérovi České národní banky zpracovat pandemický plán ve své působnosti, 2. hejtmanům a primátorovi hlavního města Prahy zahrnout nezbytné počty osob vybrané kritické infrastruktury na svém území do novelizovaného krajského pandemického plánu a začlenit tento plán do krizového plánu kraje. Provedou: ministři, vedoucí ostatních ústředních správních úřadů, hejtmani, primátor hlavního města Prahy Předseda vlády Ing. Mirek Topolánek v. r.

69

70