Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
Škola veřejného zdravotnictví
Klíšťová encefalitida, trendy jejího výskytu a prevence v okrese Benešov
Blanka Kučerová
Praha 2010
Souhrn Incidence klíšťové encefalitidy (KE) v České republice v posledních letech roste. Roste i počet přírodních ohnisek. Očkování proti klíšťové encefalitidě efektivně chrání proti vzniku onemocnění. Počet očkovaných osob však není dostatečný. U mladých lidí se situace v očkování zlepšila. Vzhledem k nárůstu počtu nemocných je na místě, aby stát a pojišťovny zvážily větší podporu očkování, zvláště ve vyšších věkových skupinách. Klíčová slova: klíšťová encefalitida – přírodní ohniska - očkování
Summary The incidence of tick-borne encephalitis (TBE) in Czech Republic is rising in recent years. The number of natural foci is rising too. TBE vaccination is considered an effective prophylaxis to prevent the disease. The
number of vaccinations is not satisfactory. Among young people a situation has
improved in recent years. The increase of TBE needs a new approach by the state and insurance companies to vaccination and its coverage especially in the elderly people. Key words: tick borne encephalitis – natural foci - vaccination
2
Prohlašuji, že jsem atestační práci „Klíšťová encefalitida, trendy jejího výskytu a prevence v okrese Benešov“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii. Souhlasím, aby moje atestační práce „Klíšťová encefalitida, trendy jejího výskytu a prevence v okrese Benešov“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ. V Praze dne : 19.3.2010
3
Děkuji za cenné rady a konzultace RNDr. Milanu Danielovi DrSc. a MUDr.Jitce Blažkové za spolupráci nejen při získávání podkladů pro tuto práci, ale i za dlouholetou spolupráci.
4
Obsah práce
str.
Úvod 1. Teorie 1.1 Klíšťová encefalitida 1.2 Přírodní ohnisko 1.3 Prevence onemocnění 2. Očkování proti KE 2.1 Očkování proti klíšťové encefalitidě obecně 2.2 Očkování proti klíšťové encefalitidě v ČR 3. Metodologie práce 3.1 Hlášení onemocnění 3.2 Hrazení očkování proti KE zdravotními pojišťovnami 3.3 Údaje očkovacího střediska v Benešově 3.4 Anketa 4. Situace ve výskytu KE v okrese Benešov 4.1 Endemické oblasti v okrese Benešov 4.2 Vývoj počtu onemocnění KE v okrese Benešov 4.3 Počet úmrtí na klíšťovou encefalitidu 4.4 Způsob přenosu 5. Strategie zdravotních pojišťoven v prevenci proti KE 5.1 Příspěvky na očkování od zdravotních pojišťoven 5.2 Současná situace v přispívání na očkování 6. Očkovací středisko v okrese Benešov 6.1 Historie vzniku očkovacího střediska v Benešově 6.2 Přehled o činnosti očkovacího střediska 7. Anketa "Jsem očkován proti KE?" 7.1 Provedení ankety 7.2 Výsledky ankety 8. Diskuse 9. Závěr
7 7 7 8 11 12 12 14 15 15 16
Přílohy Příloha č.1 Hlášenka Příloha č.2 Anketní lístek Příloha č.3 Lokality akvirace KE v okrese Benešov Příloha č.4 Srovnání průměrné nemocnosti Benešov v. Středočeský kraj
16 17 18 18 20 21 22 23 23 23 24 24 25 28 28 29 32 34
35 36 37 38
39
Seznam tabulek, grafů a obrázků Literatura
40
5
Seznam zkratek CEM ČNZP FKSP KE KHS LB OHS OVZ OZP RBP SZÚ VOŠ VoZP ČR VZP ČR ZP MV ČR ZPMA ZPŠ
Centrum epidemiologie a mikrobiologie Česká národní zdravotní pojišťovna fond kulturních a sociálních potřeb klíšťová encefalitida krajská hygienická stanice lymská borelióza okresní hygienická stanice ochrana veřejného zdraví Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Revírní bratrská pokladna, Zdravotní pojišťovna Státní zdravotní ústav Vyšší odborná škola Vojenská zdravotní pojišťovna ČR Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR Zdravotní pojišťovna METALALIANCE Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
6
Úvod Okres Benešov patří mezi regiony s vyšším výskytem klíšťové encefalitidy než je celorepublikový průměr. Klíšťová encefalitida je preventabilním onemocněním, očkování proti němu však není plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Očkování proti klíšťové encefalitidě je jednou ze služeb očkovacího střediska, které bylo zřízeno v rámci OHS Benešov po roce 1990. Přestože počet očkovaných osob v očkovacím středisku roste a s ním i počet očkování proti klíšťové encefalitidě, počet onemocnění touto zoonózou s přírodní ohniskovostí neklesá. V současné době nejsou k dispozici aktuální údaje o podílu počtu očkovaných osob v populaci. Cílem této práce bylo z dat dostupných pracovišti hygienické služby zmapovat situaci v okrese Benešov- a to posoudit trend výskytu onemocnění klíšťovou encefalitidou, trend v očkování populace a současnou situaci v její proočkovanosti .
1. Teorie 1.1 Klíšťová encefalitida Klíšťová encefalitida (dále jen KE) patří mezi nejčastější neuroinfekce (po Lymeské boreloióze) u nás. KE patří mezi arbovirózy. Název této skupiny přenosných onemocnění je odvozen od Arthropod-Borne viruses, jejichž původci (mezi které patří flavivirus KE) mají své přírodní rezervoáry. Onemocnění se přenáší vektorem, klíštětem Ixodes ricinus (1,2). Vlastní onemocnění probíhá zhruba v 79% ve 2 fázích (1). Po první nespecifické fázi s chřipkovitou symptomatologií, nastupuje po několikadenní latenci (4-10 dní) fáze druhá. Ve druhé fázi se již rozvine charakteristický obraz onemocnění s postižením CNSmeningitida, encefalitida, myelitida, vzácně radikulitida. U jedné třetiny případů nespecifické symptomy první fáze onemocnění chybí (10). Klinický obraz meningitidy je udáván v 55% nákaz, z 35% se jedná o encefalitidu, zhruba z 10% probíhá jako myelitida (6). Smrtnost dříve udávaná až pětiprocentní (3), se nyní pohybuje pod 1% (1).
7
Přesto je toto onemocnění podceňováno, což je dáno zřejmě nepříliš dramatickou incidencí onemocnění (zhruba 5 případů na 100 000 obyvatel) ve srovnání s jinými přenosnými chorobami. Tabulka č.1: Formy onemocnění Formy onemocnění 1. symptomatická 2. abortivní 3. postižení CNS
a) meningitická b) encefalitická c) encefalomyelitická d) bulbocervikální
KE může mít abortivní formu onemocnění – většina těchto nemocí zřejmě končí v prvém stadiu, proběhne nepoznána pro nedostatek specifické symptomatologie. Meningitická forma bývá častá v dětském věku s průběhem bez komplikací s úpravou stavu do 14 dnů a bez následků. Encefalitická forma bývá častá u starších dětí a mladistvých, nejzávažnější forma bulbocervikální je pak nejčastější ve věkové kategorii 60+ s nejzávažnějším průběhem, někdy končící smrtí při postižení krčních segmentů prodloužené míchy (7). Onemocnění probíhá závažněji s narůstajícím věkem, s věkem stoupá počet encefalitid spojených s těžkými stavy (poruchami vědomí, obranami, mozečkovou symptomatologií, stavy vyžadujícími umělou plicní ventilaci, až úmrtí). Klinický nález a následky jsou nejhorší u věkové kategorie 65+. Následky (postencefalitický syndrom) jsou udávány u 35-58% (1) nemocných. Jedná se bolesti hlavy, třes, závratě , poruchy koncentrace, spánku. Trvalými následky pak trpí až 5% případů-
s omezením
fyzických
funkcí
s dopady
do
sociální
sféry
postiženého.
Postencefalitický syndrom bývá spíše následkem encefalitidy a myelitidy (6).
1.2 Přírodní ohnisko KE je infekčním onemocněním s přírodní ohniskovostí. Přírodním ohniskem obecně je biotop vymezený konkrétními přírodními podmínkami, které umožní život jak původci nákazy, tak jeho přenašečům a rezervoárům. 8
Přírodní ohnisko je charakterizováno 5 komponentami: 1. vyvolavatel onemocnění – neurotropní virus 2. rezervoár- drobní zemní savci, divoce žijící zvířata, pasoucí se domácí zvířata 3. přenašeč- u nás Ixodes ricinus 4. biotop- smíšené části lesů, okolí toků 5. tepelně vlhkostní podmínky prostředí- výskyt KE je sezónní, aktivita klíšťat začíná na jaře a končívá v září až říjnu Původce nákazy cirkuluje v ohnisku nezávisle na člověku, ten se stává již slepým článkem šíření nákazy, sám onemocnění dále nešíří. Klíště saje krev na svém hostiteli v každém svém vývojovém stadiu (larva, nymfa i dospělec). Každé stádium saje na jiném hostiteli a vždy jen jednou- po nasátí dojde k odpadnutí a metamorfóze do dalšího stádia. Viry tuto metamorfózu překonají.
S přisátím klíštěte k
dalšímu hostiteli dojde tedy k šíření nákazy dalším vývojovým stádiem klíštěte- mechanismus se označuje jako transstadiální přenos. U dospělé samice přenos pokračuje transovariálně do vajíček. Pro to jsou třeba ideální klimatické podmínky (vysoká vzdušná vlhkost a teplota) pro aktivitu klíšťat a tím také k šíření nákazy. V takovýchto podmínkách se nákaza udrží dlouhodobě. V České republice byla jako horní hranice pro výskyt klíšťat zjištěna a i experimentálně potvrzena 700 m n.m. (do 80.let). V souvislosti s nárůstem onemocnění KE od 90. let byl zjištěn výskyt KE i v nových oblastech nad touto dříve udávanou horní hranicí výskytu klíštěte. V posledních dvou desetiletích došlo v ČR ke změnám vertikálního šíření klíštěte až do pásma 1100 – 1200 metrů a byly dokladovány případy KE akvirované ve výšce 900 m n.m. (na Šumavě). Virus KE byl dále rovněž detekován v klíšťatech v Krkonoších (18). Tyto změny jsou dávány do souvislostí se změnami klimatickými. Obrázek č.1 Klíště Ixodes ricinus, zdroj SZÚ
9
Dalším možným přenosem kromě přisátím klíštěte, je rovněž neopatrná manipulace s klíštětem při jeho odstraňování např. z domácích zvířat. Vzácně, přesto v malých epidemiích či rodinných výskytech, dojde k přenosu nákazy nepasterizovaným mlékem od pasoucího se skotu - pasoucí se zvířata, zejména kozy, vylučují po nákaze virus mlékem. Onemocnění KE je také často označováno jako „nemoc volného času“ pro souvislost vzniku nákazy s rekreačními aktivitami v přírodě, nezřídka v endemické oblasti. Zhruba 1/3 až 1/4 nakažených si není vědoma přisátí klíštěte. (6). Obrázek č.2 Počet onemocnění KE v ČR v období 1997-2006 podle okresu pravděpodobné nákazy, zdroj www.szu.cz
Okres
Benešov ve Středočeském kraji se ocitá na druhém místě pomyslného žebříčku
výskytu KE, za okresem Příbram. Na Benešovsku se stále objevují nová přírodní ohniska.
10
1.3 Prevence onemocnění Onemocnění je preventabilní. Prevence je možná, jak je obecně známo, dvojím způsobem: a) omezit pravděpodobnost přisátí klíštěte-tj. vhodným oblečením do přírody, používáním repelentů, určitými zásadami chování a správným ošetřením v případě přisátí klíštěte. b) očkování je však jedinou skutečně účinnou prevencí. I přes dostupnost tohoto očkování v ČR počet onemocnění KE neklesá. Od počátku 90. let došlo k nárůstu incidence KE v oblastech jejího výskytu, který se s občasnými výkyvy udržuje dodnes (18). Nárůst incidence KE v roce 2006 byl způsoben klimatickými podmínkami let 2005 a 2006 pro vývoj a přežívání klíšťat. Rok 2006 byl navíc výjimečný svými klimatickými podmínkami na podzim, kdy byl zaznamenán druhý podzimní vrchol incidence onemocnění KE. V souvislosti s počasím byl rovněž zaznamenán výjimečný růst hub v tomto období a vyšší nárůst nemocnosti zvláště starších věkových ročníků (19). Graf č.1: Incidence KE v ČR v letech 1971-2006, zdroj SZÚ Praha - CEM
Obecně lze říci, že vlivy na tento vývoj jsou tyto: -
klimatické (posun výskytu klíšťat do vyšších nadmořských výšek) a tím rozšiřování teritoria, kde se lze s klíštětem setkat.
-
sociální či behaviorální- se změnou životního stylu s důrazem na pobyt v přírodě 11
-
všeobecný nezájem o očkování a prevenci obecně
2. Očkování proti klíšťové encefalitidě 2.1 Očkování proti KE obecně Očkování proti KE má více než 30letou historii. Prošlo postupným vývojem od živých vakcín, jejichž aplikace byla provázena závažnými vedlejšími účinky (po 2. světové válce v SSSR). Poté byla i v ČSSR vyvinuta inaktivovaná vakcína po úspěšném pomnožení viru na buňkách myšího mozku a kuřecích embryí, její výroba však nebyla v sedmdesátých letech zahájena. V té době byla vysoká incidence KE v Rakousku a zde také byla vyvinuta ve Virologickém ústavu ve Vídni
vakcína (kultivováním viru na buňkách kuřecích embryí). Po ověření
dobrého snášení vakcíny u očkovaných byla v roce 1976 zahájena průmyslová výroba firmou Immuno, nyní Baxter. Rakousko od 80. let vede pravidelnou kampaň řízenou tamním ministerstvem zdravotnictví ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami. Během let se aplikací více než 30 milionů dávek podařilo zajistit 88% proočkovanost občanů Rakouska (13). Často je používáno zkrácené schéma- neboť mnoho Rakušanů se nechává očkovat i v dubnu a později. Nyní je k dispozici pouze jediný typ vakcíny- inaktivovaná virová suspenze, připravená pomnožením virů na kuřecích fibroblastech a navázaná na minerální hliníkový nosič, v současnosti již bez konzervační rtuťnaté soli. Vakcína je dobře tolerována příjemcem a je bezpečná. Má minimální kontraindikace. Vakcína slouží výhradně k aktivní imunizaci, nikoliv k profylaxi po expozici nákaze. K dispozici jsou v ČR dvě vakcíny FSME- IMMUN a ENCEPUR. Vakcíny jsou silně imunogenní, zkříženě reagují i na další kmeny viru. Obsahují inaktivovaný celý virus. Současně používaná vakcína má již minimalizované vedlejší účinky, byla vyvinuta vakcína pro děti (FSME-IMMUN 0,25 ml Junior), bylo určeno i zkrácené schéma pro očkování mimo chladné měsíce. Imunita nastupuje zhruba po 2 týdnech po druhé dávce. Efektivitu očkování uvádí výrobce firma Baxter při splnění celého tří dávkového schématu více než 97% (9,11,14).
12
V roce 2004 doporučila rakouská komise změnu ve lhůtách přeočkování: první přeočkovací dávka (booster) se musí podat po 3 letech, dále u osob mladších 60 let bez imunodeficitu lze přeočkovávat po 5 letech. U osob starších 60 let je však nadále nutno zjistit přeočkování v tříletém cyklu. Očkování lze provádět celoročně bez omezení, ale pro získání solidní imunity před zahájením sezóny výskytu klíšťat se doporučuje provést zahájení očkování v zimních měsících (10). Obr.č.3 Očkovací schéma FSME-IMMUN
Očkovací schéma FSME-IMMUN(Baxter AG, 2004) Očkovací schéma pro chladné měsíce I.
II.
0
III.
1- 3 měsíce
5- 12 měsíců po druhé dávce
II. dávka by měla být podána během zimních měsíců, III. dávka před začátkem následující sezóny klíšťat Očkovací schéma pro teplé měsíce I.
0
II.
III.
14 dnů
5-12 měsíců po druhé dávce
Schéma pro vytvoření rychlé imunitní odpovědi . 13
Při nedodržení lhůt pro přeočkování může nastat situace, že obrana proti KE není u jedince dostatečná (4,5). 2.2 Očkování proti KE v ČR S očkováním se započalo v ČR v 80.letech, avšak ruskou vakcínou a nepříliš úspěšně ( s množstvím vedlejších účinků). Vakcína rakouská se do ČR dostala až po roce 1990. Přestože je vakcína v ČR dostupná, nedaří se u nás (na rozdíl od např. Rakouska) ovlivnit počty onemocnění, které se každoročně pohybují okolo 600. Přesné údaje o proočkovanosti nejsou k dispozici. Hlavně je proočkována věková kategorie 5-9 a 10-14 let, tedy školní věk. Je tomu tak jednak díky strategii zdravotních pojišťoven (viz dále) a také strachu rodičů, zřejmě i v souvislosti s tradiční letní aktivitou dětí- tedy s letními dětskými tábory. Ve věkové kategorii 65 + je uváděna v této studii pouze 5% proočkovanost (13). Očkování proti KE představuje v ČR značnou finanční zátěž rodin :
cena jedné dávky se
v průběhu sledovaného období (1999- 2008) prakticky zdvojnásobila – z původních cca 300 Kč na 620 Kč v roce 2009. S tím úměrně souvisí i míra proočkovanosti v jednotlivých krajích ČR – nejvyšší je v Praze (20%) a nejnižší v Moravskoslezské kraji (6%) – údaje z roku 2005 (13). Dále mezi lidmi koluje i legenda o tzv. „tiché serokonverzi“, tj. že osoby žijící v přírodním ohnisku, které zažily vícekrát přisátí klíšťat, jsou vůči KE imunní. Tato pověra byla studiemi vyvrácena (8,13)- v tzv. římovské studii v letech 2001-2002, kdy v endemické oblasti mělo protilátky bez prodělaného onemocnění či vakcinace pouze 10% populace. Na trhu v ČR je rovněž očkovací látka Encepur (výrobce Novartis), pro dospělé i pro děti, se srovnatelným očkovacím schématem (základní očkování je rovněž tří dávkové, druhá dávka se podává za 1-3 měsíce, třetí za 9-12 měsíců po druhé). Encepur na rozdíl od FSMEIMMUN neobsahuje albumin. V rámci ČR lze doporučit toto očkování osobám často se pohybujícím ve volné přírodě, osobám, které se starají o nějaké domácí zvíře s pohybem venku a odstraňují zvířeti přisátá klíšťata a starším osobám, které žijí v endemických oblastech.
14
3. Metodologie Pro účely této práce byl vybrán časový úsek posledních 10 let (tj. 1999-2008). Pro zmapování situace na poli výskytu KE byly využity všechny dostupné zdroje na hygienické stanici (v tomto případě OHS Benešov a KHS Středočeského kraje). Byl posouzen trend výskytu KE v daném období. 3.1 Hlášení onemocnění Klíšťová encefalitida jako ostatní přenosná onemocnění podléhá dle zákona o ochraně veřejného zdraví (dále OVZ) ohlašovací povinnosti. Dle §62 zákona č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů je osoba poskytující péči, která zjistí infekční onemocnění, podezření na takové onemocnění nebo úmrtí na ně, povinna ohlásit toto zjištění stanoveným způsobem (hlášenkou- viz příloha č.1) – příslušnému orgánu OVZ. Povinnému hlášení podléhají rovněž pozitivní mikrobiologické nálezy původců alimentárních onemocnění, markerů virových hepatitid a pozitivních sérologických vyšetření na infekční onemocnění. Příslušnost orgánu OVZ (tedy Krajské hygienické stanice) se v případě infekčních onemocnění řídí místem trvalého (či převažujícího) pobytu nemocného- a to dle okresů. Epidemiologické šetření je zaměřeno na ověření diagnózy, zjištění ohniska nákazy, způsob přenosu infekce, přisátí klíštěte, vakcinaci proti KE, klinickou formu a případnou profesionalitu onemocnění. Územní pracoviště v každém okrese dále zpracovává takto získaná data do pravidelných týdenních a měsíčních hlášení. Data jsou vkládána do programu EPIDAT a cestou jednotlivých krajských stanic se dostávají do SZÚ Praha (dříve do CEM, nyní COČ - od roku 2008 byla Národní referenční laboratoř pro analýzu epidemiologických dat přeřazena do Odboru vědeckých informací a biostatistiky v rámci Centra odborných činností v ochraně a podpoře veřejného zdraví) . Nahlášené laboratorně potvrzené a epidemiologicky prošetřené případy se pak analyzují podle různých proměnných jako je věk, pohlaví, místo trvalého bydliště, datum prvních příznaků, místo získání nákazy či forma onemocnění. Z takto získaných dat jsou stanoveny trendy výskytu infekčních onemocnění i z pohledu geografické distribuce- viz obrázek č.2.
15
Údaje za okres jsou dále pro potřeby orgánu OVZ v místě zpracovávány do výročních zpráv. Výroční zprávy za posledních 10 let – tj. od roku 1999 do roku 2008 byly využity jako jeden z hlavních informačních zdrojů této práce. 3.2 Hrazení očkování proti KE zdravotními pojišťovnami Příspěvek na očkování, které není plně hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, je předmětem preventivních aktivit jednotlivých zdravotních pojišťoven. V práci je porovnána strategie zdravotních pojišťoven v podpoře očkování proti KE. Zdrojem informací byly veřejně dostupné informace uvedené na webových stránkách či v bulletinech pojišťoven. 3.3 Údaje očkovacího střediska v Benešově
Dalším významným zdrojem informací pro zmapování situace v okrese byly údaje očkovacího střediska v Benešově. Z ručně vedených záznamů (průběžně vedená očkovací kniha – ukázka viz obrázek č.5) bylo možno získat údaje o počtu očkovaných, jejich věku a pohlaví. Do analýz byly zahrnuty údaje o první dávce očkování proti KE: a to pro zhodnocení zájmu jednotlivých věkových skupin o toto očkování v očkovacím středisku a pro vyloučení opakování jednotlivců v souboru. Údaje očkovacího střediska byly jediné dostupné pro účely této práce. Na Benešovsku nebylo a není jiné očkovací středisko. Očkování proti KE na žádost pacienta zajišťovali rovněž praktičtí lékaři pro dospělé a pro děti za přímou úhradu, tato data však nejsou k dispozici.
16
Obrázek č.5: Ukázka očkovací knihy Očkovacího střediska v Benešově
3.4 Anketa V současné době nejsou dostupná data o aktuálním stavu proočkovanosti. Proto byla do této práce zahrnuta i tato problematika. Pro získání údajů o očkování byla využita anketa - na rozdíl od zmiňované ankety firmy Baxter (telefonické) byl způsob provedení ankety maximálně přizpůsoben možnostem autorky práce. Byl zhotoven anketní lístek- viz příloha č.2. Pro maximální efektivnost akce byla formulována otázka co nejjednodušeji. K průřezu byla vybrána populační skupina středoškoláků starších 18 let (tzn. kompletní třídy čtvrtých ročníků a VOŠ a dospělí studenti třetích ročníků). Pro maximální návratnost anketních lístků byli vybráni právě plnoletí studenti, aby nemusela být anketa prováděna prostřednictvím rodičů. Anketu vyplňovali studenti v rámci vyučování pod dohledem pedagoga, čímž byla jednak zajištěna stoprocentní návratnost od všech oslovených respondentů a zároveň nebyli studenti nijak ovlivněni autorkou ankety. Reprezentativnost souboru získaných odpovědí byla ověřena výpočtem pro stanovení velikosti výběrového souboru (12).
17
4. Situace ve výskytu klíšťové encefalitidy v okrese Benešov 4.1 Endemické oblasti v okrese Benešov Okres Benešov svou polohou mezi povodím řek – Vltavou (východní břeh Slapské přehrady), Sázavou, která okresem protéká v délce 74 km, Želivkou a říčkou Blanicí s průtokem okresem 37 km a krajinným rázem se značnou plochou lesů (Podblanicko, Česká Sibiř, Sedlčansko) má na svém území různé endemické oblastí KE. Svými podmínkami skýtá množství možností pro rekreační aktivity. Okres Benešov o ploše téměř 1500 km2 a s počtem obyvatel 92 tisíc obyvatel patří mezi poměrně řidčeji osídlené území - má druhou nejnižší lidnatost v kraji (62 obyvatel na km2). Lesy se rozkládají na 28% plochy okresu. Více než polovina obyvatel okresu žije ve městech nad 2000 obyvatel. Benešovsko je tradiční rekreační oblastí. Okres
Benešov ve Středočeském kraji se ocitá na druhém místě pomyslného žebříčku
výskytu KE, za okresem Příbram. Výše uvedené oblasti na Benešovsku patří mezi nejaktivnější přírodní ohniska. K porovnání situace v rámci celého kraje byla využit graf z výroční zprávy z roku 2008, uvedený v příloze č. 4. Mezi místa s největší četností akvirace onemocnění (viz příloha č.3) - resp.přisátí klíštěte je uvedeno i samotné město Benešov - město samo zelení neoplývá, ale v jeho katastru je zámek Konopiště s rozsáhlým lesoparkem, kempem a dva rybníky využívané k vodní rekreaci, neboť Benešov venkovní koupaliště nemá. Lokality s výskytem KE víceméně jsou situovány v povodí zmíněných toků - viz. obr. č.4.
18
Obr.č.4 Lokality výskytu KE v okrese Benešov
Graf č.8 Srovnání nemocnosti KE – okres Benešov- Středočeský kraj- ČR Srovnání nemocnosti na KE mezi republikou, krajem a okresem
nemocnos
20 15
ČR
10
Stč.kraj o.Benešov
5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 roky
19
4.2 Vývoj počtu onemocnění KE v okrese Benešov Z výročních zpráv byla zjištěna absolutní čísla počtu onemocnění KE v jednotlivých věkových kategorií, jejichž členění bylo zachováno. Výsledky uvedeny v tabulce č.3. Tabulka č.3 Počet onemocnění KE v okrese Benešov v letech 1999-2008 Počet onemocnění KE v okrese Benešov 1-4 5-9 let 10-14 15-19 roky let let 0 1 0 0 1999 0 1 1 0 2000 0 1 1 1 2001 0 2 1 2 2002 0 0 0 0 2003 0 0 1 0 2004 0 0 1 0 2005 0 1 0 0 2006 0 0 0 2 2007 0 0 0 0 2008 celkem
0
6
5
5
20-24 let 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 4
25-34 let 0 2 1 1 0 0 2 2 2 2 12
35-44 let 2 4 2 0 0 6 4 5 1 2 26
45-54 let 0 2 2 4 4 1 1 4 1 0 19
55-64 let 0 0 2 1 3 0 3 3 1 0 13
65-74 let 1 2 0 2 1 1 2 1 0 1 11
75 +
celkem
0 0 1 0 0 1 2 1 0 0
5 14 11 13 8 10 16 17 7 5
5
106
Celkem je tedy analyzováno 106 onemocnění KE v okrese v daném období. Relativní čísla (incidence onemocnění v jednotlivých letech sledovaného období) jsou k porovnání uvedeny v grafu č.2. Graf č. 2: Vývoj incidence KE v letech 1999-2008 v okrese Benešov na 100 000 obyvatel 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
20
Všechna onemocnění byla serologicky potvrzena. Žádný nemocný v okrese nebyl očkován proti KE. V roce 2006 zjištěn 1 případ abortivní formy v okrese Benešov.
Jen pro srovnání lze uvést rozdíl mezi výskytem lymské boreliózy v okrese: nemocnost na LB v okrese byla během sledovaného období v průměru více než 3x častější. Viz tabulka č.4. Tabulka č.4 Nemocnost u lymské boreliózy a klíšťové encefalitidy v okrese Benešov Srovnání nemocnosti LB a KE v okrese Benešov 1999 2000 2001 2002 KE 5,6 15,8 11,9 14,1 LB 35,0 62,0 39,0 29,0 Násobek 6,3 3,9 3,3 2,1
2003 8,6 27,9 3,2
2004 10,7 29,0 2,7
2005 17,2 49,4 2,9
2006 18,2 51,5 2,8
2007 7,9 25,9 3,3
2008 průměr 5,5 11,6 42,8 39,2 7,8 3,4
4.3 Počet úmrtí na KE V souvislosti s nákazou KE v okrese Benešov bylo ve sledovaném období zjištěno pouze jedno úmrtí- neočkované ženy, 58leté, která se nakazila v měsíci září a byla postižena poškozením mozkového kmene, zemřela za 6 týdnů po prvních příznacích. Vzhledem k počtu onemocnění v okrese za sledované období (106) je tedy smrtnost KE v tomto okrese 0,94%. V roce 2005 zemřela osoba ve věkové kategorii 75 + - příčinou úmrtí nebylo základní onemocnění, ale jeho komplikace – bronchopneumonie, tento případ nebyl ve smrtnosti zahrnut. 4.4 Způsob přenosu Z epidemiologických šetření k jednotlivým onemocněním byla zjištěna četnost jednotlivých způsobů přenosu KE. Výsledek je uveden v grafu č. 3. Vzhledem k tomu, že přisát a tudíž infikovat hostitele může klíště v každém svém vývojovém stádiu, lze předpokládat, že přisátí larvy si postižená osoba nevšimne. Proto je tolik způsobů přenosu neobjasněno - 27% - viz graf č.3 .
21
Graf č.3: Způsob přenosu KE v okrese Benešov
Způsob přenosu KE v okrese Benešov
27% klíště přisáté manipulace s klíštětem jiný
2% 5%
66%
neobjasněno
Mezi jinými způsoby je samostatně uvedena manipulace s klíštětem (5%) - tím je míněno dle epidemiologických šetření zejména odstraňování klíštěte z domácího zvířete. Jinými zjištěnými způsoby ve sledovaném období byl rodinný výskyt onemocnění s anamnézou konzumace nepasterovaného kozího mléka ( v roce 2002 – jednalo se o dvě osoby v rodinném poměru. Kdy jedna byla hospitalizována a druhá aktivně vyhledána, šlo o soukromé zemědělce s chovem vlastních koz v Posázaví). Naopak mezi vykázanými onemocněními s přisátím klíštěte jsou zahrnuty i profesní nákazy lesních dělníků – v roce 1999 dva nemocní , v roce 2003 jeden. Případy nebyly uzavřeny jako nemoc z povolání. Dle epidemiologických šetření se jednalo o osoby neočkované, pracující zejména v terénu, oblasti Posázaví, které udávaly opakované přisátí klíšťat.
5. Strategie zdravotních pojišťoven v prevenci proti KE 5.1 Příspěvky na očkování od zdravotních pojišťoven Zdravotní pojišťovny postupně rozvíjely své preventivní aktivity, které zahrnovaly i různé příspěvky na nepovinná očkování. 22
Zdravotní pojišťovny zpočátku podporovaly očkování dětí do 15 let, resp. Do 18 let- a to hrazením třetí dávky očkovacího schématu, jako investici do budoucnosti. Ještě v roce 2006 část zdravotních pojišťoven hradila pojištěncům zpětně pouze příspěvek na očkování dětí a mládeže – ČNZP, OZP, HZP, VoZP, VZP. V roce 2007 vyzývá odborná veřejnost k rozšíření věkové struktury směrem k seniorům v těchto preventivních programech (6).
5.2 Současná situace v přispívání na očkování Pro rok 2009 byla situace s příspěvkem na očkování proti KE nastavena velmi vyrovnaně ve všech zdravotních pojišťovnách: příspěvek se pohyboval od 300 do 700 Kč na kteroukoliv dávku očkování včetně revakcinace s čerpáním jednou ročně bez rozdílu věku. Příspěvek byl „zabalen“ do různě nazvaných preventivních programů : Preventivní programy ČNZP, Základní balíček Lexikonu zdraví METAL- ALIANCE, Balíčky prevence v rámci Zlepšené zdravotní péče RBP, Rozšířená zdravotní péče – Balíček očkování ZP MV ČR, Kreditní systém OZP, Klub pevného zdraví- příspěvek na očkování VZP. Ve všech případech byla rovněž zdůrazněna možnost vyšší péče o děti- rodiče mohli svůj příspěvek převést na děti, nikoli obráceně (tedy nebyl možný převést příspěvek pro dítě na rodiče). Avšak během roku 2009 došlo ke změně- zatímco v předešlém roce hospodařily zdravotní pojišťovny s přebytkem vybraného pojistného, pro rok 2009 se již počítá díky finanční krizi s propadem jejich příjmu ze zdravotního pojištění obyvatel. Na základě požadavků na úsporná opatření navržená Ministerstvem zdravotnictví a schválená vládou ČR (tvorba fondu prevence), došlo ke změně (jak to nazývají některé zdravotní pojišťovny) nebo spíše k osekání preventivních programů. Zatímco některé pojišťovny to více nebo méně na svých webových stránkách oznámily (např. RBP- od 1.7.09), jiné v průběhu roku snížily příspěvek na očkování proti KE (např. ZP MVČR z 500 na 400 Kč). VZP jako největší zdravotní pojišťovna v ČR ukončila dnem 30.4.2009 čerpání finančních příspěvků na očkování. Další omezení lze očekávat v letech 2010 a 2011, kdy se očekává další propad v příjmech zdravotních pojišťoven.
23
6. Očkovací středisko v okrese Benešov 6.1 Historie vzniku očkovacího střediska v Benešově Na OHS Benešov bylo vždy plně obsazené epidemiologické oddělení vedené lékařem. Očkování obecně však bylo prováděno hlavně v terénu při epidemickém výskytu např. hepatitidy typu A. Vznik a rozvoj očkovacího střediska je vázán až ke společenským změnám po roce 1990 s novými možnostmi ve zdravotnickém systému. U zrodu střediska stálo shodou okolností právě očkování proti klíšťové encefalitidě. Firma Immuno poskytla v roce 1991 dvě dávky očkovací látky proti klíšťové encefalitidě zdarma pro každé dítě z posázavských škol – pro žáky druhého stupně (jednalo se o školy v Choceradech, Čerčanech, Pyšelích, Týnci nad Sázavou a v Krhanicích). Jednalo se o zhruba 600 dávek, byla to jednorázová akce. Třetí dávka nebyla již tímto způsobem řešena s tím, že bylo rodičům nabídnuto její zakoupení. Nakonec se podařilo naočkovat zdarma třetí dávkou rozočkované děti, které ještě neopustily zmíněné školy, a to díky charitativní aktivitě z Rakouska . OHS Benešov získala v roce 1993 novou budovu, ve které sídlí Územní pracoviště KHS Středočeského kraje dodnes. Zde se našly odpovídající prostory pro očkovací středisko. Od doby rozdělení hygienické služby na KHS a Zdravotní ústavy, patří středisko pod zdravotní ústav, personálně byl však do roku 2009 jeho provoz zajišťován pracovníky KHS. Proto bylo možno využít data o počtu zde očkovaných osob. Aktivitu očkovacího střediska pomohla rozhýbat smlouva s tehdejší ZP Garant, která tehdy získala řadu pojištěnců zejména mezi zdravotníky. Na základě této smlouvy byly hrazeny výkony aplikace pro pojištěnce, provedené v tomto středisku. Očkovací látku si hradil každý sám, eventuálně s příspěvkem své zdravotní pojišťovny. Jiné smlouvy se od té doby již nepodařilo se zdravotními pojišťovnami uzavřít, nicméně očkovací středisko je dosud funkční a ročně aplikuje 800 - 1000 dávek očkovacích látek pro zájemce, z toho zhruba 500 dávek očkování proti KE. Fungovalo jedno odpoledne v týdnu, nyní jeden den v týdnu. Jiná očkovací střediska v okrese dosud nejsou zřízena, ostatní očkování proti KE zajišťovali praktičtí pediatři a postupně i praktičtí lékaři pro dospělé. 24
Pro očkování proti KE byla ve středisku používána vakcína FSME-IMMUN.
6.2 Přehled o činnosti očkovacího střediska na poli KE ve sledovaném období: V roce 1999 bylo v očkovacím středisku aplikováno na 550 dávek FSME-IMMUN- z jedné třetiny byli očkováni pracovníci firem, které pracují v terénu (Lesní závody, Plynárenská společnost, Telecom). Zaměstnavatelé hradili svým zaměstnancům látku i aplikaci. Ostatními očkovanými byly zejména děti. V roce 2000 bylo aplikováno 462 dávek této očkovací látky, stoupal zájem dospělých osob, pokračovalo očkování pracovníků firem. Vedle již uvedených to byli pracovníci z energetického závodu. V roce 2001 bylo aplikováno 733 dávek a v roce 2002 již 833 dávek ve všech věkových skupinách s pravidelnými návštěvami dle očkovacího schématu. V roce s nejvyšším počtem všech aplikovaných dávek FSME (počty prvních dávek – viz graf č.4) bylo také nejvíce zájemců mezi podniky, které chtěly očkovat své zaměstnancetelekomunikační závody, rozvodné závody- elektriky či plynu, provozovatel skládky, ale i školská zařízení- střední zemědělská škola či mateřská škola s pravidelnými výjezdy do škol v přírodě, i zde se podílel zaměstnavatel na úhradě očkování ( z prostředků FKSP). Vzhledem k převládajícím mužským profesím je znatelná i převaha očkovaných mužů proti KE nad ženami – viz tabulka č. 5. Ve věkových kategoriích byli očkovaní rozděleni na předškolní děti, žáky, studenty, ekonomicky aktivní a důchodce. Tabulka č.5 Struktura očkovaných dle věku a pohlaví, 1. dávka, viz též graf č. 6 Očkovací středisko Benešov- očkování FSME - 1.dávky 0-5 6 - 14 15 - 24 let let let Roky F M F M F 1999 5 3 15 3 6 2000 6 2 4 6 5 2001 4 10 6 5 8 2002 6 5 13 12 10 2003 2 4 5 6 3 2004 3 2 6 5 0 2005 1 2 4 2 2 2006 2 1 1 0 1 2007 2 0 3 3 6 2008 3 4 3 3 7 celkem 34 33 60 45 48
M 5 10 15 4 3 3 4 2 3 12 61
25
25 - 59 let F 24 14 24 58 37 24 11 8 28 14 242
M 21 20 40 54 28 19 21 27 64 41 335
60 + let F 1 2 5 3 1 3 3 3 5 8 34
celkem M 5 1 3 4 3 7 3 4 9 8 47
F 51 31 47 90 48 36 21 15 44 35 418
M 37 39 73 79 44 36 32 34 79 68 521
Celkem bylo tedy aplikováno 939 prvních dávek FSME. Muži se podílejí 55,5%. Vzhledem k počtu obyvatel v okrese Benešov se jedná však pouze o zhruba 1% populace. Graf č. 4 Očkování proti KE v Očkovacím středisku Benešov 1999- 2008
Očkování proti KE v Očkovacím středisku Benešov 1999-2008 120
počet 1.dáve
100 0 - 5let
80
6 - 14 let
60
15 - 24 let 25 - 59 let
40
60 + let
20 0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
roky
Podíl jednotlivých věkových kategorií je znázorněn grafu č.5, dle pohlaví je znázorněno v grafu č.6. Graf č.5 Věková struktura očkovaných proti KE (v procentech)
9
7 11 0 - 5let 6 - 14 let 12
15 - 24 let 25 - 59 let 60 + let
61
26
Graf č.6 Struktura očkovaných dle věku a pohlaví
350 300 250 200 150
F
100
M
50 0
M 0-5 let 6-14 let 15-24 let
F 25-59 let
60 a více let
Mezi očkovanými byla nejstarší osoba ročník 1912. Z hlediska zajištění efektu očkování je důležité dokončení základního očkování – proto byl analyzován počet aplikovaných třetích dávek v tomto středisku. Počet aplikovaných třetích dávek vakcíny proti KE byl 98- tedy mírně převýšil počet dávek prvních.
Graf č.9: Struktura očkovaných dle věkových kategorií, třetí dávka
Třetí dávka očkování proti KE v Očkovacím středisku Benešov 1999-2008 0-4 let
1% 5% 13%
5-9 let
3% 9%
10-14 let 7%
17%
15-19 let
4%
20-24 let
6%
25-34 let 35-44 let 45-54 let
18% 17%
55-64 let 65-74 let 75+ let
27
7. Anketa „Jsem očkován proti klíšťové encefalitidě?“ Jak bylo již
v kapitole o očkování (1.3) zmíněno, je proočkovanost proti KE v ČR ve
srovnání např. s Rakouskem velmi nízká. V této souvislosti jsou často citovány (1) výsledky ankety provedené firmou GSK v roce 2005, z které vyplynulo, že v ČR bylo v té době dosaženo zhruba v průměru 11% proočkovanosti. Nejvyšší míru očkování proti KE prokázali v Praze či Jihočeském kraji - 20%. Ve Středočeském kraji bylo uváděno 16%. Proto byla práce doplněna o anketní šetření na vybrané výše uvedené populační skupině dospělých středoškoláků. 7.1 Provedení ankety Anketa byla uskutečněna v polovině benešovských střeních škol
(Gymnázium Benešov,
Střední odborná škola, Střední zemědělská škola a Vyšší odborná škola). Všichni respondenti byli tedy středoškolského vzdělání. Odpověď na anketu byla získávána vždy v rámci vyučování: jednorázově byly lístky rozdány učitelem a hned sbírány. Anketní lístek je uveden v příloze č. 2. Pro maximalizaci návratnosti byla v anketě uvedena i možnost odpovědi „nevím“, neboť studenti nebyli na anketu nijak předem připravováni. Počet 18 a 19letých v okrese Benešov představuje skupinu cca 2 220 osob (dle údajů ze stránek www.czso.cz ). Celkem se podařilo zajistit 341 vyplněných anketních lístků od 341 respondentů. Ze základního souboru o velikosti 2 220 osob by byl při předpokládané relativní četnosti proočkovanosti 20% a přesnosti tohoto odhadu ± 0,05 potřebný soubor o velikosti minimálně 230 respondentů. Získaný soubor anketních odpovědí je tedy pro zmíněnou populační skupinu dostatečně reprezentativní.
28
7.2 Výsledky ankety Struktura možných odpovědí byla následující: Ano
v kolika letech
Ne
nepřemýšlel jsem o tom
Ne
necítím se touto chorobou ohrožen
Ne
nepohybuji se často v přírodě
Ne
žiji ve městě
Ne
považuji každé očkování za rizikové
Ne
pro zdravotní kontraindikace
Ne
jiný
nevím Kladná odpověď byla doplněna o údaj o termínu posledního přeočkování. Negativní odpověď byla odstupňovaná, aby byly alespoň naznačeny důvody, proč dotazovaná osoba nebyla očkována proti KE. Odpověď „nepřemýšlel jsem o tom“ se v hodnocení ankety vylučovala s ostatními negativními odpověďmi. Odpověď „nevím“ byla doplněna zejména pro případ, že student se o tyto věci nezajímá, nemá o nich přehled. Anketa byla anonymní, ze stejného důvodu nebylo rozlišováno pohlaví respondenta. Tabulka č. 2 Výsledek ankety Anketa č.1 - "Jsem očkován proti KE?" Ano
ne
nevím
celkem
SOŠ
27
44
36
107
GBN
64
34
21
119
VOŠ
23
30
8
61
SZeŠ
26
19
9
54
celkem
140
127
74
341
%
41
37,2
21,8
100
29
Vysvětlivky: SOŠ Střední odborná škola Benešov GBN Gymnázium Benešov VOŠ Vyšší odborná škola Benešov SZeŠ Střední zemědělská škola Benešov Studenti odpověděli pozitivně, že byli očkování, ve 41 procentech. Pozitivní odpověď byla rozšířena o podotázku na poslední očkování (respektive přeočkování). Na to, v kolika letech byli 18 až 19 letí studenti očkováni, se rozpomnělo celkem 106 studentů, tzn. 75% ze všech pozitivních odpovědí. Tabulka č.6 Anketa - struktura pozitivních odpovědí Anketa č.2- "Ano, jsem očkován" zná rok
více než před 5 lety nezná rok
SOŠ
20
1
7
GBN
47
4
17
VOŠ
21
1
2
SZeŠ
18
1
8
Celkem
106
7
34
Vysvětlivky viz tabulka č.2. V souboru pozitivních odpovědí bylo i několik údajů (7)- viz tabulka č.6 – o očkování starším než 5 let. Pětiletá mez od posledního přeočkování již zpochybňuje jeho účinnost. Ve stejném duchu lze zpochybnit i pozitivní odpovědi bez uvedení údaje o posledním očkování (respektive přeočkování), ať už bylo uvedeno nepamatuji se, či nebyl údaj uveden vůbec. Pak by skupina skutečně funkčně proočkovaných ze souboru dotázaných respondentů byla 31%.
30
Struktura záporných odpovědí Snahou ankety bylo alespoň nastínit negativní motivaci dotazovaného souboru. Dotazovaní vybírali z uvedených odpovědí (viz dotazník). Nejčastěji byla uvedena odpověď „ nepřemýšlel jsem o tom“- v 35%. V 16% negativních odpovědí byla uvedena odpověď „necítím se chorobou ohrožen“. Ostatní možnosti byly uvedeny s nižší četností. Struktura negativní odpovědi je uvedena v grafu č.7. Mezi jinými různě formulovanými negativními důvody byly uvedeny např. tyto typy : 1. nedostatek informací (2x) 2. z finančních důvodů (2x) 3. plánují to (7x) 4. prodělaná klíšťová meningitis (1x) 5. zcela odmítnuté očkování (2x) Z kuriózních odpovědí lze uvést: „jsem odvážný“, „nikdy jsem nechytil klíště“, „jsem kámoš s klíšťaty“.
Graf č.7 Anketa – Struktura negativních odpovědí Negativní odpověď v anketě
20
nepřemýšlel necítí ohrožení 42
5
nepobývá často v přírodě žije ve městě
6
rizikovost očkování 6
zdravotní důvody 4
jiné
17
Odpověď „nevím“ sdělilo 21,8 % respondentů. 31
8. Diskuse Onemocnění KE probíhá v nejzávažnější formě u seniorů. V této věkové kategorii (60+) více než v ostatních věkových skupinách může onemocnění probíhat ve své nejtěžší forměbulbocervikální se život ohrožujícími stavy, s trvalými následky či smrtí.
Tato věková
kategorie, hlavně ve své první dekádě, změnila svůj životní styl- je více aktivní, a to i v rekreačních činnostech. Důvodem je nejen prodloužená střední délka života, prodloužení produktivního věku, ale lepší zdravotnická péče, než v období před 20 lety. Z rozboru údajů ze souboru očkovaných osob proti KE však vyplývá, že právě tato skupina má nejnižší podíl v počtu očkovaných viz tabulka č.7 (pouze 9%), v kontrastu k tomu je jejich nemocnost poměrně vysoká (téměř 21% ze všech onemocnění KE tvoří nemoci u seniorů). Tabulka č.7: Srovnání nemocnosti a podílu očkovaných dle věku v očkovacím středisku v Benešově Srovnání nemocnosti a podílu očkovaných dle věku v očkovacím středisku v Benešově 0-5 let
5-14 let
15-24 let
25-60 let
60 + let
Nemocnost
0%
10%
8,50%
60,70%
20,80%
Podíl očkovaných
7%
11%
12%
61%
9%
Proto by bylo žádoucí, aby preventivní očkování této skupiny doznalo nejvyššího nárůstu. Dle zjištěných dat, v souladu s daty publikovanými, je však proočkovanost právě této skupiny nejnižší. Celkově však vývoj proočkovanosti zaostává za nárůstem počtu onemocnění. Zatímco v posledních letech dle publikovaných údajů průměrná proočkovanost populace v ČR stoupla z 11% (19) na cca 16- 17% (13) - tedy zhruba jen o 5%, nemocnost z devadesátých let (mezi 4- 6 /100 000 obyvatel ) stoupla až o 60% v dekádě následné (mezi 6 – 10 případy/ 100 000 obyvatel). Přírodních ohnisek KE přibývá. Riziko onemocnění klesá teprve s proočkovaností populace, jak ukazují údaje výskytu onemocnění KE a proočkovanosti z Rakouska (13).
32
Dalším možným ohrožením tímto onemocněním se v současnosti stává i rostoucí popularita mléka a mléčných výrobků z malých chovů a kozích farem. S tím souvisí i zvýšená možnost nákazy požitím syrového mléka bez zajištění tepelné úpravy před konzumací v domácnostech v souvislosti s podporováním prodeje mléka z automatů se stáčením do nádob (20). Na stoupající nemocnost a nízkou proočkovanost v ČR má zřejmě kromě v úvodu uvedených vlivů (klimatických, behaviorálních, nezájem o tento způsob prevence očkováním) vliv i finanční faktor. Očkování představuje pro rodinný rozpočet poměrně značnou finanční zátěž, nevýhodou tohoto očkování je nutnost přeočkování- za 3-5 let, u seniorů a u osob se sníženou imunitou každé 3 roky. Finanční důvody se objevily i v anketě u negativní odpovědi studentů, i když v malé míře. Z výsledků očkovacího střediska vyplývá, že nejvíce očkování proti KE bylo provedeno u osob v produktivním věku – 61% všech prvních dávek. Oproti tomu senioři (60+) tvořili necelých 9%. Využití očkovacího střediska spíše dospělými osobami lze vysvětlit několik důvody- děti měly možnost očkování u svého pediatra (ale ani to nebylo pravidlem), a dále značnou část očkovaných dospělých tvořily profesní skupiny, kterým na úhradu očkování přispěl zaměstnavatel. Z tohoto pohledu se jeví pozitivní výsledek ankety provedené pro účel této práce. Populace na počátku produktivního věku (zde 18 a 19letí) ve svém výběru prokázala minimálně 31% proočkovanost (to je oproti průměrné proočkovanosti ČR o více než 80%). Procento očkovaných může být patrně i vyšší (celkově odpovědělo kladně 41% respondentů), neboť část respondentů si nebyla jistá, kdy byli očkováni či zda vůbec ( 21% + 12%, tedy dalších potencionálních 33% osob).Výsledek je však nutno korigovat z výše uvedených důvodů. Toto pozitivní zvýšení podílu očkovaných ve vybrané skupině je zřejmě výsledkem oné „investice do budoucnosti“ v rámci politiky zdravotních pojišťoven v rámci jejich preventivních programů. Otázkou zůstává, kolik osob, které byly v minulosti očkovány, je skutečně chráněno proti KE- tedy kolik osob si zajišťuje přeočkování. I v anketě zde uvedené je mezi očkovanými skupina osob, které byly očkovány naposledy před více než 5 lety- cca 7% z pozitivních odpovědí.
33
Ze struktury záporných odpovědí v anketě vyplývá (celkově to bylo 37,2% ze všech odpovědí), že zcela negativní vztah k předmětnému očkování má menšina - zcela zavrhujících odpovědí je méně. Z části negativních odpovědí je zřejmá i nízká informovanost (např. o způsobu přenosu KE).
9. Závěr Na území okresu Benešov jsou četné endemické oblasti s výskytem klíšťové encefalitidy. Výskyt tohoto onemocnění je zde vyšší než je průměr Středočeského kraje či ČR. Onemocnění díky své poměrně nízké mortalitě nepoutá tolik pozornosti veřejnosti a tomu odpovídá i stav prevence proti KE. Počet přírodních ohnisek i díky klimatickým změnám poslední dekády stoupá. Jediným účinným preventivním opatřením proti stálému nárůstu počtu onemocnění, je očkování proti KE. Očkování má význam ve všech věkových kategoriích. Nejvíce však zatím zaostává u seniorů, přestože právě u nich probíhá onemocnění pod nejzávažnějším obrazem a s následky. O proočkovanosti české populace nejsou k dispozici aktuální údaje. Dle publikovaných výsledků je podíl očkované populace v ČR (17% ) stále nízký ve srovnání např. s Rakouskem. Z výsledků ankety provedené mezi dospělými středoškoláky v rámci této práce vyplývá, že k určitému nárůstu počtu očkovaných již došlo (více než 30%). Otázkou však zůstává, zda všichni očkovaní podstupují i další přeočkování. Podpora zdravotních pojišťoven je v současnosti nulová. Je třeba než doufat, že se jedná o přechodný stav z důvodů finanční situace v ČR. Pro zlepšení situace ve výskytu klíšťové encefalitidy je nutno zlepšit rovněž informovanost veřejnosti, zejména v endemických oblastech. Vhodným způsobem prevence je rovněž podpora ze strany zaměstnavatelů u profesí, kde přichází možnost nákazy prostřednictvím klíštěte v úvahu. Podpora a informovanost se musí týkat nejen rodičů dětí, ale rovněž seniorů. Pro zlepšení situace na poli výskytu klíšťové encefalitidy je nutné dále zachovat činnost stávajícího očkovacího střediska zdravotního ústavu v okrese, které by však mělo plnit i funkci zdravotně výchovnou.
34
Příloha č. 1: Hlášenka (fotokopie)
35
Příloha č.2: Anketní lístek Vážení studenti, prosím pro účely studie o klíšťové encefalitidě (klíšťovém zánětu mozku) o vyplnění tohoto krátkého dotazníku. Označte jednu ze tří možností a označte či vyplňte jejich podotázky, které odpovídají skutečnosti. Jsem očkován proti klíšťové encefalitidě?
Ano
Ne
Kdy naposledy (v kolika letech)……………………………
Nepřemýšlel jsem o tom Necítím se chorobou ohrožen Nepohybuji se často v přírodě Žiji ve městě Považuji každé očkování za rizikové Nebylo mi toto očkování ze zdravotních důvodů doporučeno Jiný důvod……………………………………………
Nevím Děkuji, Kučerová Blanka, Krajská hygienická stanice Středočeského kraje
36
Příloha č.3: Lokality akvirace KE v okrese Benešov 1999-2008 Lokality akvirace v okrese Benešov Četnost Bedrč 3 Benešov Beztahov 2 Bolina Bukovany Bystřice 4 Č.Šternberk Čerčany D.Kralovice 4 Divišov Domašín Hůrka Kapinos Chářovice 2 Chocerady Chrást 4 Chvojínek 2 Kladruby Křečovice 2 Loket Lštění Měřín 2 Mrač Nespeky 2 Netvořice Neveklov 2 Nová Živohošť 2 Poříčí Postupice Psáře 2 Racek Radíkovice Sázava Sedlec 2 Slapy 2 Soutice Struhařov Tehov Teplýšovice Tisem Trh.Štěpánov Třemošnice Týnec Vlašim Votice Vrch.Janovice Zádolí 2
37
Klíšťová encefalitida - průměrná nemocnost v okrese Benešov v porovnání s nemocností ve Středočeském kraji v letech 1998 - 2007 20
nemocnost na 100 000 obyvatel
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
roky
2006
2007
Stč. kraj okres BN
Příloha č.4 : KE – průměrná nemocnost v okrese Benešov v porovnání s nemocností ve Středočeském kraji 1998-2007 Zdroj- závěrečná zpráva Územního pracoviště KHS v Benešově, 2008.
38
Seznam tabulek Tabulka č.1 Formy onemocnění Tabulka č.2 Výsledek ankety Tabulka č.3 Počet onemocnění KE v okrese Benešov v letech 1999-2008 Tabulka č.4 Nemocnost u lymské boreliózy a klíšťové encefalitidy v okrese Benešov Tabulka č.5 Struktura očkovaných dle věku a pohlaví Tabulka č.6 Anketa- Struktura pozitivních odpovědí Tabulka č.7 Srovnání nemocnosti a podílu očkovaných dle věku v očkovacím středisku v Benešově
Seznam grafů Graf č.1: Incidence KE v ČR v letech 1971-2006, zdroj SZÚ Praha – CEM Graf č.2: Vývoj incidence KE v letech 1999-2008 v okrese Benešov Graf č.3: Způsob přenosu KE v okrese Benešov Graf č.4: Očkování proti KE v Očkovacím středisku Benešov 1999- 2008 Graf č.5: Věková struktura očkovaných proti KE Graf č.6: Struktur očkovaných dle věku a pohlaví Graf č.7: Anketa – Struktura negativních odpovědí Graf č.8: Srovnání nemocnosti KE – okres Benešov- Středočeský kraj- ČR Seznam obrázků Obr.č.1 Klíště Ixodes ricinus Obr.č.2
Počet onemocnění KE v ČR v období 1997-2006 podle okresu pravděpodobné
nákazy, zdroj www.szu.cz Obr.č.3 Očkovací schéma FSME Obr.č.4 Lokality výskytu KE v okrese Benešov
39
Literatura (1) Duniewicz M.: Středoevropská klíšťová encefalitida. In: Duniewicz M., Adam P. a kol.: Neuroinfekce, pp. 119 – 127, Maxdorf, Praha, 1999 (2) Jobovská A.: Infekční nemoci, Učební texty Univerzity Karlovy v Praze, 2002, s.207 (3) Votava M., a kolektiv: Lékařská mikrobiologie speciální, Neptun, 2006, s.292 (4) Klumpel P., Petráš M.: Doporučená očkování v dospělosti, Medicína pro praxi 2006, 2: 76-79 (5) Kleinerová J.: Klíšťová meningoencefalitida v ordinaci praktického lékaře, Medicína pro praxi 2006, 4: 172-174 (6) Chmelík V.: Klíšťová meningoencefalitida, Medicína pro paxi, 2008, 5(3): 105-108 (7) Marešová V.: Klišťová meningoencefalitida , Pediatrie pro praxi, 6/2004 : 274-275 (8) Luňáčková Z., Chmelík V., Šípová I., Žampachová E., Bečvářová J.: Epidemiologie sledování klíšťové encefalitidy v Jižních Čechách –lokalita Římov, in : Epidemiologie, Mikrobiologie a Imunologie, č.2, 2003, roč. 52 (9) Beran J., Havlík J., Vonka V.: Očkování proti klíšťové meningoencefalitidě, in: Očkování – Minulost, přítomnost, budoucnost, Galén Praha, 2005, 208- 209 (10) Petráš M.: Očkování proti klíšťové encefalitidě, Medicina pro praxi, 2007, 3: 100-101 (11) Brevíř 2009, Pediatrie/ Očkovací látky, Medical Tribune, 414-415 (12) Šejda J.: Princip obecné epidemiologie a statistiky v epidemiologické praxi, 1981, 121 (13) Chmelík V.: Klíšťová meningoencefalitida- aktuální situace v ČR, onemocnění a očkování, Remedia, ročník 17, číslo 1/2007, s.82-88 (14) Karen I.: Aktuální očkování v ordinaci praktického lékaře, in: Vakcinologie č.4, r. 3/2009, 148-158 (15) Materiály SZÚ Praha – výskyt infekčních onemocnění, zprávy CEM, www.szu.cz, (16) výroční zprávy OHS a KHS (17) Materiály zdravotních pojišťoven, www.vzp.cz, www.vozp.cz, www.hzp.cz, www.ozp.cz, www.zpskoda.c, www.zpmvcr.cz, www.rbp-zp.cz, www.zpma.cz, www.cnzp.cz,
40
(18) Daniel M., Kříž B., Danielová V., Materna J., Ruděnko N., Holubová J., Schwarzová L., Golovčenko M. : Výskyt viru klíšťové encefalitidy a klíšťat infikovaných borreliemi v horách. Zprávy CEM, SZÚ Praha, r.13/2004, č. 12, 517- 519 (19) Kříž B., Beneš Č.: Extrémní vzestup incidence klíšťové encefalitidy v České republice v roce 2006, Zprávy CEM SZÚ Praha, r.16, č.6, 269 – 273 (20) Kříž B., Beneš Č., Daniel M.: Alimentary transmission of tick-borne encephalitis in the Czech Republic (1997- 2008). Epidemiologie, Mikrobiologie, Imunologie, 2009, č.58, 98-103
41
