UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.
Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví
PREVENCE RAKOVINY PRSU NA PARDUBICKU Role a možnosti zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do preventivních aktivit
MUDr. Renata Křivková
Praha 2006
Souhrn: Tato práce mapuje hlavní aktivity zaměřené na prevenci rakoviny prsu u žen na Pardubicku s cílem vytipovat vhodné preventivní činnosti pro pracovníky oddělení podpory zdraví Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích. Vedle popisu konkrétní situace na Pardubicku jsou v práci uvedena i obecnější fakta týkající se epidemiologie onemocnění, možnosti specifické i nespecifické prevence, rizikové faktory a základní fakta o mamografickém screeningu. Klíčová slova: rakovina prsu, mamografický screening, onkologická prevence
Summary This work maps main activities focused on breast cancer prevention in women from Pardubice region. The aim is to set up suitable preventive activities for the employees of the Department of Health prevention of the Health Institut in Pardubice. Besides the description of the situation in Pardubice region, this work also contains some general facts concerning the epidemiology of the disease, both specific and non-specific preventive measures, risk factors and also some basic facts about mammographic screening. Keywords: Breast cancer, mammographic screening, oncology prevention
-1-
Prohlášení:
1. Prohlašuji, že jsem atestační práci „Prevence rakoviny prsu na Pardubicku, Role a možnosti zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do preventivních aktivit“ vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
2. Souhlasím, aby moje atestační práce „Prevence rakoviny prsu na Pardubicku, Role a možnosti zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do preventivních aktivit“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§ 14, § 18 a § 37 Autorského zákona 121/2000 Sb.).
V Praze dne:1.12.2006 Podpis: MUDr.Křivková Renata
Na tomto místě bych ráda poděkovala všem konzultantům a spolupracovníkům, byli jimi MUDr. Ivana Hrnčířová a MUDr. Pavel Vepřek.
-2-
Obsah práce: 1) Úvod a cíl práce
str. 4
2) Teoretická východiska 2.1 Současný pohled na karcinom prsu 2.2 Epidemiologie 2.3 Mamografický screening v ČR a v některých zemích Evropy
str. 5 str. 5 str. 8 str. 11
3) Přehled aktivit podporujících prevenci a osvětu Ca prsu a Pardubicku, popis a analýza situace 3.1 Program "Zdraví 21" v podmínkách Pardubického kraje strategický dokument zdravotní politiky Krajského úřadu Pardubického kraje 3.2 Mamodiagnostické centrum Pardubice, akreditované pracoviště provádějící mamografický screening (MUDr. Hrnčířová) 3.3 Aktivity společnosti AVON Cosmetics 3.4 Další způsoby podpory prevence Ca prsu
str. 15 str. 15 str. 16 str. 17
4) Dosavadní aktivity a činnosti Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích,oddělení podpory zdraví, na poli prevence Ca prsu
str. 18
5) Výsledky analýzy situace na Pardubicku doporučení a návrh dalších aktivit pro ZÚ se sídlem v Pardubicích
str. 23
6) Závěr
str. 24
Použitá literatura
str. 25
Seznam tabulek, grafů a obrázků: Graf č.1 ( Vývoj incidence C50 u žen v Pardubickém kraji a v ČR) Graf č.2 ( Vývoj mortality u žen s dg. C50 v Pardubickém kraji a v ČR) Graf č.3 ( C50, vývoj zastoupení klinických stádií) Graf č.4 ( C50, věková struktura populace pacientů za období 1977 – 2003) Graf č.5 ( Vývoj incidence a mortality C50 v čase) Graf č.6 (Nejčastější příčiny úmrtí českých žen ve věkové kategorii 20-54 let v období 1994-1999.) Graf č.7 ( C50, srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi světa) Graf č.8 ( Věková struktura respondentů) Graf č.9 ( Účast na mamografickém vyšetření prsů – 30) Graf č.10 ( Účast na mamografickém vyšetření prsů – 40) Graf č.11 ( Důvod pravidelného mamografického vyšetření) Graf č.12 ( Samovyšetření prsů ženou) Graf č. 13 ( Vyšetření prsů gynekologem) Graf č. 14 ( Informovanost žen od lékařů o možnosti preventivního vyšetření prsů)
str. 10 str. 11 str. 19 str. 19 str. 20 str. 20 str. 21 str. 21 str. 22
Obrázek č.1 ( Mapa s přehledem screeningových center v ČR)
str. 12
Tabulka č.1 ( Nádory prsu, TNM klasifikace) Tabulka č.2 (Mamografický screening v dalších zemích Evropy)
str. 7 str. 14
-3-
str. 8 str. 8 str. 9 str. 9 str. 10
1) úvod a cíl práce Cílem této práce je zmapovat situaci v oblasti prevence rakoviny prsu ( Dg.: C50 ) u žen na Pardubicku a navrhnout smysluplné zapojení a využití možností Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích v podpoře prevence a osvěty tohoto onemocnění na Pardubicku. Zdravotní ústavy mají dle zákona č. 258/2000 Sb. zajišťovat mimo jiné tyto činnosti: podílení se na provádění místních programů ochrany a podpory zdraví, sledování ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva, příprava podkladů pro tvorbu zdravotní politiky, výchova ke zdraví, poskytování poradenských služeb, atd. Svou činností by rovněž měly přispívat k naplňování cílů Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21. století. Pro implementaci těchto dokumentů ale neexistují standardní postupy a normy. Je vždy na pracovnících zdravotních ústavů, jak se vypořádají s konkrétní situací a jaké si vytyčí specifické cíle. V této práci bych chtěla popsat, proč a jakým způsobem se Zdravotní ústav se sídlem v Pardubicích zaměřil na prevenci rakoviny prsu u žen, jaká je na Pardubicku situace s účastí žen v mamografickém screeningu a v čem spočívají případné rezervy prevence a osvěty k tomuto onemocnění.
-4-
2) teoretická východiska Karcinom prsu je dnes nejčastější formou rakoviny u žen ve většině průmyslově vyspělých zemí Evropy a severní Ameriky, Českou republiku nevyjímaje. Tato choroba tvoří u nás přibližně jednu čtvrtinu všech zhoubných nádorů u žen a její incidence stále stoupá. V České republice je v současnosti diagnostikováno více než 4500 nových případů Ca prsu za rok a přibližně 2000 českých žen na následky onemocnění každoročně zemře. Ve věkové skupině 20 – 54 let představuje Ca prsu nejčastější příčinu úmrtí. Ve většině zemí Evropy má incidence karcinomu prsu rostoucí trend, mortalita se v 90. letech stabilizovala, nebo dokonce klesá. Podobně je tomu i na Pardubicku. Kvalitně organizovaný mamografický screening – pravidelné prohlídky na mamografu představuje ve vyspělých zemích standard v péči o zdraví žen. Zahraniční zkušenosti a provedené studie dokazují, že screening může snížit úmrtnost žen na rakovinu prsu až o 35 % zejména díky podchycení rakoviny v dřívějším stadiu a tím i včasnějšímu zahájení léčby. Mamografický screening byl v České republice oficiálně zahájen v září roku 2002. Všem ženám ve věku 45 – 69 let je jednou za dva roky pojišťovnou hrazena prohlídka na akreditovaném odborném pracovišti. Jedním ze základních indikátorů kvality screeningového programu je samotná účast cílové populace. Avšak při účasti pod 60% ztrácí mamografický screening schopnost ovlivňovat úmrtnost na karcinom prsu v pozvané populaci.
2.1 Současný pohled na karcinom prsu První popis karcinomu prsu se dochoval z roku 1600 před Kristem ve starém Egyptě. Galén ve starověkém Římě přirovnal rozšířené lymfatické a krevní cévy u pokročilého karcinomu prsu ke krabím nohám a od té doby pochází název „cancer“. Od třicátých let minulého století se datují práce, které chápou toho onemocnění jako systémové, nikoli pouze lokální záležitost. Karcinom prsu tvoří biologicky různorodou skupinu zhoubných nádorů vznikajících v dukto-lobulárních jednotkách mléčné žlázy. Maligní nádory prsu se navzájem od sebe liší různými biologickými vlastnostmi, rychlostí růstu, schopností šířit se a metastazovat, přežíváním pacientek. Výsledky z pokusných studií ukázaly, že biologicky více agresivní (maligní) vlastnosti se často nacházejí u větších nádorů, zatímco většina malých (časně objevených) nádorů je méně agresivní. Rakovina prsu jako celek je tedy chápána jako heterogenní, progresivní, zhoubná choroba, zpočátku lokalizovaná jen do mléčné žlázy, která postupem času generalizuje. Vývoji a metastazování nemoci lze však zabránit časnou diagnózou a navazující efektivní terapií. Mechanismus vzniku (indukce) zhoubných nádorů není prozatím znám. Přes pokroky v genetickém výzkumu, objevení onkogenů, tumor supresorických genů, hormonálních a růstových faktorů a jejich úlohy v řízení proliferace normální a nádorové tkáně zůstává příčina tohoto onemocnění nejasná. Karcinom prsu je velmi heterogenní onemocnění a dá se předpokládat, že příčina (určitá sekvence mutací) nebude jedna. Existuje však řada více či méně jasně vyjádřených a vědecky popsaných faktorů, které ovlivňují vznik a vývoj karcinomu prsu. Mezi nejčastěji uváděné rizikové faktory patří: 1) věk ženy ( výskyt C50 stoupá po 40. – 45. roce věku) -5-
2) výskyt rakoviny prsu v přímém příbuzenstvu (u matky, babičky, sestry) zvyšuje riziko 2 –3krát, přítomnost nádorů prsu u nepřímých příbuzných (babička, teta) zvyšuje riziko nepatrně. Avšak až 80% žen s karcinomem prsu nemá pozitivní rodinou anamnézu. Těchto nádorů prsu je naprostá většina. 3) genetická dispozice Maximálně 10% z celkové incidence karcinomů prsu tvoří tzv. genetický karcinom prsu. Mluvíme o rodinách s výskytem karcinomu prsu a/nebo ovaria, ve kterých je v každé linii příbuzných nějaký člen postižen. Tyto nádory jsou předávány v dané rodině autozomálně dominantním způsobem, manifestují se v mladém věku, bývají často multifokální a/nebo s bilaterálním postižením obou prsů. Jsou spojeny někdy s výskytem další malignity v rodinné anamnéze, nejčasněji to bývá karcinom ovaria. Ženy z těchto rodin mají až 80% celoživotní riziko vývoje karcinomu prsu. Z praktického hlediska vzniká podezření na tento typ karcinomu při výskytu tří a více karcinomů prsu a/nebo ovaria v rodině. Naléhavá suspekce vzniká i při negativní rodinné anamnéze a postižení ženy karcinomem prsu/ovaria v mladém věku, do 30 let života, nebo při výskytu bilaterálního karcinomu prsu v premenopauzálním věku (před 50 rokem života). Věk postižení rodinného příslušníka je důležitým rizikovým faktorem, má vyšší váhu než aktuální počet postižených. V rodinách s kumulací nádorů prsu a ovaria byly objeveny a klonovány dva typy tumor supresorických genů, nazvaných BRCA 1 a BRCA 2, jejichž mutace je spojena s vysokým rizikem vývoje karcinomů prsu a ovaria. V současné době byl již identifikován gen BRCA 3 a je předpokládána existence genu BRCA 4.Tyto geny kódují příslušné proteiny, které mají antiproliferační účinky a hrají důležitou roli v procesu opravy poškozené DNA. 4)
regionální rozdíly a životní styl
Za geografické rozdíly v incidenci karcinomu prsu a za trend incidence je ve velké míře odpovědný životní styl, stav výživy, životosprávy a nutriční zvyklosti dané oblasti. Orientální země mají výrazně nižší riziko, incidenci i mortalitu na karcinom prsu. Západní životní styl tzv. „westernalizace“ je spojen se stoupající incidencí karcinomu. Pro tento životní styl a životosprávu je typický vysoký příjem proteinů a živočišných tuků, který představuje více než 40% přijaté energie z živočišné potravy. Opakem je tzv. východní typ životosprávy, který má protektivní vliv jak na incidenci tak na mortalitu karcinomu prsu. Potomci migrantů z jihovýchodní Asie, kde je incidence nádorů prsu nejnižší, do Spojených států mají stejnou incidenci karcinomu prsu jako obecná populace v USA. Alkohol mírně zvyšuje riziko vývoje karcinomu prsu ne zcela jasným mechanismem účinku. Kouření není většinou považováno za významný rizikový faktor vývoje karcinomu prsu. 5) dřívější radiace na oblast prsu nebo hrudníku zvyšuje riziko onemocnění 2 – 4 krát 6) hormonální status ( časná menarche, pozdní menopauza, pozdní první gravidita, nullipara, dlouhodobé užívání estrogenní subtituce – HST ).
Pro úplnost a přehlednost dále uvádím TNM klasifikaci Ca prsu. Jak je uvedeno na dalších místech v této práci, mamografický screening umožňuje časnější záchyt nižších stádií onemocnění v populaci. Aktualizovaná TNM klasifikace zhoubných novotvarů nahrazuje dosavadní 5. vydání 1997 TNM klasifikace zhoubných novotvarů, česká verze 2000, platné od 1. ledna 2001. Tato klasifikace byla zavedena Opatřením ČSÚ ze dne 11. prosince 2000, uveřejněném v částce 2/2001 Sb. a Sdělením ČSÚ ze dne 18. prosince 2003 (uveřejněno v částce 160, Sbírka zákonů č. 496/2003). -6-
Nádory prsu, TNM klasifikace ROZDĚLENÍ DO STADIÍ Stadium 0 Stadium I Stadium IIA Stadium
IIB
Stadium
IIIA
Stadium Stadium Stadium
IIIB IIIC IV
Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1* T2 T3 T4 jakékoliv T jakékoliv T
N0 M0 N0 M0 N1 M0 N1 M0 N0 M0 N1 M0 N0 M0 N2 M0 N2 M0 N2 M0 N1, N2 M0 N0, N1, N2 M0 N3 M0 jakékoliv N M1
Poznámka: * T1 včetně T1mic
Tabulka č.1 Zdroj: Senologická sekce ČGPS : Karcinom prsu [online]. c2002-2006 , 7.5.2006 [cit. 2006-08-20]. Dostupný z WWW:
.
-7-
2.2
Epidemiologie
Karcinom prsu je nejčastější malignitou u žen a jeho incidence v rozvinutých zemích světa stále stoupá. V České republice je v současnosti diagnostikováno více než 4500 nových případů Ca prsu za rok a přibližně 2000 českých žen na následky onemocnění každoročně zemře.
120 100 80 60 40 20
Pardubický kraj
01 20
99 19
97 19
95 19
93 19
91 19
89 19
87 19
85 19
83 19
81 19
19
19
79
0
77
počet případů na 100 000 žen
vývoj incidence C50 u žen v Pardubickém kraji a v ČR
Česká republika
Graf č.1
Zdroj dat:Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: DPS kraj, DPS okres, DPS mix[CDROM]. Praha:ÚZIS, prosinec 2004.
Z grafu je patrné, že incidence C50 v České republice i v Pardubickém kraji trvale stoupá. Do jisté míry se na těchto hodnotách podílí i několik dalších na sobě nezávislých faktorů, než pouhý fakt nárůstu absolutního počtu nových onemocnění. Mezi tyto faktory patří zkvalitnění sběru dat v posledních letech, rozvoj diagnostických metod a jejich implementace v praxi (mimo screening samotný), v neposlední řadě i uvědomělost a osvěta žen o příznacích a rizicích onemocnění. Na samotném nárůstu nových případů se pak podílí především rozložení a časový vývoj rizikových faktorů vzniku onemocnění v populaci, např. věk při prvním porodu a menarche, užívání hormonální léčby a kojení, faktory životního stylu apod.
50 40 30 20 10
Pardubický kraj
01 20
99 19
97 19
95 19
93 19
91 19
89 19
87 19
85 19
83 19
81 19
79 19
77
0 19
počet případů na 100 000 žen
vývoj mortality u žen s dg. C50 v Pardubické kraji a v ČR
Česká republika
Graf č.2
Zdroj dat: Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: DPS kraj, DPS okres, DPS mix[CDROM]. Praha:ÚZIS, prosinec 2004.
-8-
Z vývoje mortality je patrné, že trend byl vzestupný pouze do poloviny 90. let a poté mírně klesá, i přesto, že incidence trvale roste. To je dáno především vývojem léčebných možností, zlepšením diagnostických postupů a častějším záchytem méně rozvinutých stádií onemocnění, jak ukazuje následující graf.
Graf č.3 Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z WWW: .
Prognóza nemoci záleží primárně na stadiu nemoci při diagnóze, lokální léčba (chirurgie, radioterapie) ji prakticky neovlivňuje, prodloužit interval přežití je možné očekávat více/méně jen od systémové léčby. Nádory prsu jsou nemocí staršího věku, k výraznému vzestupu nastává po 40. resp. 45. roce života žen. Věk do 35 let při diagnóze karcinomu prsu je nezávislým, prognosticky nepříznivým faktorem. Nádory prsu dominují v příčinách mortality žen západní Evropy do 60 roku života. Pak převládají v příčinách mortality kardiovaskulární nemoci. To působí i relativní pokles incidence karcinomu prsu po 80. roce života, protože ženy v této věkové kategorii umírají více na jiné příčiny.
Graf č.4 Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z WWW: .
-9-
Graf č.5 Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z WWW: .
Incidence a mortalita karcinomu prsu v ČR. V grafu jsou zobrazeny základní epidemiologické údaje o onemocnění karcinomem prsu v České republice v letech 1977-2003. Z křivek je zřejmý setrvalý nárůst incidence onemocnění v posledních letech při současném snižování mortality (počtu zemřelých).
Graf č. 6
Nejčastější příčiny úmrtí českých žen ve věkové kategorii 20-54 let v období 1994-1999. V grafu je zobrazen podíl jednotlivých příčin úmrtí na celkové mortalitě žen ve věkové kategorii 20-54 let. Z grafu je zřejmé, že v této významné věkové kategorii umírá z důvodu onemocnění karcinomem prsu daleko nejvýznamnější podíl žen a to přibližně každá desátá žena ze všech zemřelých Zdroj: Program mamografického screeningu v ČR : Karcinom prsu v ČR [online]. c2004 , 4.8.2006 [cit. 200605-18]. Dostupný z WWW: .
- 10 -
Graf č.7 Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-08-30]. Dostupný z WWW: .
2.3 Mamografický screening v ČR a v některých zemích Evropy Efektivní všeobecná primární prevence rakoviny prsu je zatím prakticky nemožná. Pozornost se proto obrací na možnost nalézt zhoubné nádory v počátečním stádiu, kdy nemoc probíhá bez objektivních i subjektivních příznaků a je stále omezena jen v místě vlastního nádoru. Empirická klinická zkušenost ukázala, že nádory prsu jsou hmatné až v době, kdy dosahují velikosti mezi 15 a 20 mm, tedy viděno biologicky již v poměrně pokročilém stadiu. Takový nádor existoval v organismu zpravidla již několik let. Mamografické stanovení diagnózy je možné o 1 až 3 roky dříve ( s výjimkou rychle rostoucích nádorů), tj. již při velikosti cca 5mm. Časným odhalením nemoci je možné zvolit méně radikální chirurgický výkon, operaci se zachováním prsu, případně kratší a pacienty méně zatěžující chemoterapii. Nádory prsu menší než 1 cm v průměru mají průměrné pětileté přežití 90 - 95% a frekvenci axilárních metastáz v 5 -15%. Nádory nad 1 cm v průměru mívají lymfatické uzliny postiženy mezi 27 - 39%, nad 2 cm mezi 29 - 57%. Velikost nádoru mezi 2,0 - 3,0 cm má již významně zkrácené průměrné pětileté přežití na pouhých 65%. V České republice byl plošný mamografický screening oficiálně zahájen v září 2002. Legislativní rámec projektu je dán vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č.372/2002 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č.56 /1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek ve znění vyhlášky č.183/2000 Sb. Doporučený standard při poskytování a vykazování výkonů screeningu byl uveřejněn ve Věštníku MZ ČR (častka 11/2002). Screening je v současnoti provozován na 57 pracovištích, která prošla procesem akreditace a jejichž činnost je průběžně monitorována a kontrolována podle příslušných pravidel. Kapacita sítě center je dostatečná pro zajištění kvalitní péče v celé cílové skupině screeningu. Průběh programu, dodržování stanovených pravidel a vědecký rozvoj je zajišťován Komisí pro screening nádorů prsu MZ ČR, která úzce spolupracuje s Komisí odborníků pro mamární diagnostiku České radiologické společnosti (KOMD) ČLS JEP a Svazu nestátních ambulantních radiologů (SNAR). Datový audit (sběr a statistické zpracování dat) je zajišťován nezávislou institucí, a to Centrem biostatistiky a analýzy LF a PřF MU v Brně. - 11 -
Zdroj: Radiologická společnost : Pracoviště zařazená do programu pro screening nádorů prsu v ČR [online]. [2004] , 5.12.2004 [cit. 2006-08-29]. Dostupný z WWW: .
Obr. č.1: Mapa s přehledem screeningových center v ČR
- 12 -
Základní princip screeningu spočívá v záchytu časných stádií onemocnění a v prodloužení přežití pacientů vlivem účinnější léčby nižších stádií choroby. Po zavedení screeningu lze tedy skutečně očekávat přechodné zvýšení incidence („vychytání“ časných a neinvazivních stadií v populaci) a dlouhodobý pokles mortality, tzn. rozevírání pomyslných „nůžek“ mezi křivkami incidence a mortality. Abychom však zabránili chybnému zjednodušení hodnocení efektu screeningu, je nutné si uvědomit, že křivky incidence a mortality odrážejí působení několika nezávislých faktorů a teprve po jejich kvantifikaci je možné „izolovat“ skutečný přínos screeningu. Mezi tyto faktory patří především a/ rozložení a časový vývoj rizikových faktorů vzniku onemocnění v populaci, např. věk při prvním porodu a menarche, užívání hormonální léčby a kojení, faktory životního stylu apod., dále b/ rozvoj diagnostických metod a jejich implementace v praxi (mimo screening samotný), c/ rozvoj léčebných metod a v neposlední řadě d/ uvědomělost a osvěta žen o příznacích a rizicích onemocnění. K méně citovaným, ale dle názoru řady autorů k chybně opomíjeným faktorům patří také vývoj a metodika kvality sběru dat národních onkologických registrů. Vzhledem k metodickým nedostatkům běžných epidemiologických studií lze skutečnou efektivitu screeningu ověřit pouze randomizovanými klinickými studiemi. V případě mamografického screeningu jich bylo dosud publikováno celkem osm, a to jedna studie v USA („New York study“), jedna v Holandsku („Edinburgh study“) , čtyři ve Švédsku („Göteborg study“, „Malmö study“, „Stockholm study“ a „Two-County study“) a dvě v Kanadě („Canada study I a II“). S výjimkou kanadských prokázaly všechny studie významný pokles mortality po zavedení plošného mamografického screeningu a to odděleně i v souhrnné metaanalýze. Ve významné práci dánských autorů Gøtzsche a Olsen publikované v roce 2000, byla však zpochybněna kvalita provedených studií a znovu otevřena otázka průkaznosti efektivity mamografického screeningu jako takového. Tvrzení, že mamografický screening se dosud nemohl projevit na poklesu mortality, bylo dále podpořeno faktem, že předpokládaný efekt se v populaci dostaví se zpožděním 7-10 let, ale změny v mortalitě byly pozorovány již dříve. V reakci na vznesenou kritiku provedli švédští autoři přehodnocení svých studií a The International Agency for Cancer Research (IARC) vytvořila pracovní skupinu pro nezávislé přehodnocení celé situace. Většina kritiky autorů Gøtzsche a Olsen byla označena za neopodstatněnou a byla potvrzena validita tvrzení o efektu screeningu na pokles mortality přibližně v rozmezí 35% ve věkové skupině 50-69 let. Jedním ze základních indikátorů kvality screeningového programu je ale i samotná účast cílové populace. Avšak při účasti pod 60% ztrácí mamografický screening schopnost ovlivňovat úmrtnost na karcinom prsu v pozvané populaci. V letech 2003 a 2004 se účast cílové skupiny,tj. žen ve věkovém rozmezí 45 - 69 let, pohybovala různě v jednotlivých krajích naší republiky od 18,8% (Ústecký kraj) do 47,0% (Jihomoravský kraj). V Pardubickém kraji byla tato relativní účast cílové populace 30,1%.
- 13 -
Mamografický screening v dalších zemích Evropy Na celoevropské konferenci „4th European Brest Cancer Conference“, která se konala na jaře 2004, byl program věnován mimo jiné i současnému stavu screeningu v Evropě. Srovnatelné charakteristiky vybraných států uvádí následující tabulka. United Kingdom 1988
Nizozemí
Finsko
Francie
Německo
Česká republika
1989
1989-93 pilotní studie
50 – 69 let, od r.1996 do 74 let 2 roky
Nejprve spontánní, snaha o organizaci a systém od r.2000 50 – 69 let
Září 2002
50 – 64 let, Od r.1996 do 70ti let 3 roky
Pilotní projekt 1982 50 – 69 let
2 roky
2 roky
Systém objednání
Zvací systém
Zvací systém
Zvací systém
Spolupráce s gynekology
Plošnost
Celonárodní program
Zpočátku lokální, později celonárodní
Od r.1987 celonárodní
Od r.1994 více lokalit, jinak roztříštěnost
Vývoj mortality
Pokles mortality po 15ti letech
Pokles mortality až o 29%
Zatím nemají průkazná data
Návštěvnost
75% stabilní návštěvnost
80% stabilní návštěvnost
Od 90.let pokles mortality o 24% 87% stabilní návštěvnost
Jen v několika lokalitách, celoplošnost v plánu od konce roku 2005 Zatím nemají průkazná data
Spolupráce s gynekology a praktickými lékaři Celonárodní program
20 – 60% dle lokalit
V daných lokalitách 55%
Vedení auditu Platba
Od roku 1996
Každoroční audit Plně hrazeno
Každoroční audit Plně hrazeno
Zatím ne, plánují Není hrazeno
Zatím ne, plánují
Počátek Screeningu Věk žen Interval
Plně hrazeno
2 roky
50 – 69 let, od r.2001 do 74 let 1994 – 1999 3 roky, nyní 2 roky Neuvedli
Plně hrazeno
45 – 69 let
Zatím nejsou průkazná data Zatím průměrně 30%, rozdíl dle lokalit Každoroční audit Plně hrazeno
Tabulka č.2
Zdroj: SKOVAJSOVÁ, M, BITMANOVÁ, H. Screening nádorů prsu v některých zemích Evropy, srovnání se současným stavem v České republice. Česká radiologie. 2004, roč. 58, 8, s. 268-269.
.
- 14 -
3) Přehled aktivit podporujících prevenci a osvětu Ca prsu na Pardubicku, popis a analýza situace Jak bylo řečeno již v úvodu této práce, jedním z cílů bylo a je najít vhodné zapojení Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích do stávajících aktivit podporujících prevenci a osvětu rakoviny prsu na Pardubicku. K tomu je nejprve potřeba zmapovat aktivity různých organizací na tomto poli. 3.1 Program "Zdraví 21" v podmínkách Pardubického kraje - strategický dokument zdravotní politiky Krajského úřadu Pardubického kraje Orgány samosprávy Pardubického kraje se rozhodly o vytvoření politickostrategického dokumentu o dlouhodobém a trvale udržitelném rozvoji zdraví obyvatelstva. Výchozím podkladem ke zpracování jednotlivých kapitol byla zpráva "Analýza vybraných ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva Pardubického kraje", kterou poprvé předložila Krajská hygienická stanice v březnu roku 2003. Pro zpracování jednotlivých okruhů byly vytvořeny pracovní skupiny z řad odborníků i zástupců státní správy a samosprávy měst a obcí, aktivně se zapojili i pracovníci Zdravotního ústavu.V současné době probíhá poslední kolo připomínkových řízení a materiál bude předložen orgánům kraje jako jeden ze základních strategických dokumentů k rozvoji zdraví obyvatel kraje. Mezi zpracovanými cíli je i cíl č.8: "snížení výskytu neinfekčních nemocí" a dílčí úkol č. 8.2 "snížení úmrtnosti u všech typů nádorových onemocnění". Dokument poukazuje mimo jiné na tyto problémové okruhy: včasná diagnostika, event. screening Ca prsu, nízká účast žen ve screeningu, nedostatečná primární prevence nádorových onemocnění, atd. Dokument pojmenovává konkrétní problémy, ale neudává zatím žádná doporučení, jak stávající situaci řešit. Je otázkou jistě dalších jednání a úprav, zda se podaří tyto vybrané cíle řešit za konkrétní podpory Krajského úřadu Pardubického kraje a dalších odborníků, nebo ještě dlouho zůstane jen u popisu situace. Jedna z možných forem navázání spolupráce je v současné situaci finanční podpora preventivních aktivit Zdravotního ústavu prostřednictvím grantových programů kraje. 3.2 Mamodiagnostické centrum Pardubice, akreditované pracoviště provádějící mamografický screening (MUDr. Hrnčířová Ivana) Mamodiagnostické cetrum Pardubice provádí mamografický screening od června 2003 Hlavní spádovou oblastí je Pardubicko a Chrudimsko, ale slouží i klientům z větších dálek, dle potřeby. Jako ostatní akreditovaná pracoviště nabízí i pardubické mamodiagnostické centrum základní vyšetření, které se u žen starších 40 let, skládá z vlastní mammografie, klinického palpačního vyšetření pacientky následovaném ultrazvukovou kontrolou. S výsledky tohoto vyšetření je pacientka seznámena ještě během téže návštěvy. V případě nejasností je nalezené ložisko histologicky nebo cytologicky verifikováno. Vedoucí centra, MUDr. Ivana Hrnčířová je členem Komise odborníků pro mamární diagnostiku a Asociace mamodiagnostiků ČR. AMA-CZ je dobrovolné, nezávislé sdružení. Sdružení je právnickou osobou registrovanou Ministerstvem vnitra ČR. Je založeno za účelem podpory a realizace činnosti týkající se problematiky diagnostiky a léčení onemocnění prsu. Podílí se na organizaci řízení a kontrole screeningového mamárního programu, podporuje rozvoj programů k prevenci, diagnostice a léčení onemocnění prsu, zastupuje lékaře v dohadovacích řízeních k sazebníku výkonů a o úhradě zdravotní péče. Dále zastupuje lékaře při jednáních se zdravotními pojišťovnami, MZ České republiky, orgány státní správy a dalšími subjekty, vydává odborné publikace, organizuje odborné vzdělávací akce zaměřené na - 15 -
problematiku diagnostiky a léčení chorob prsu. Poskytuje členům odbornou pomoc a informace (úhrada zdravotní péče, léčebné a diagnostické postupy, obchodní aktivity společností, novinky v technice, apod.). Spolupracuje se státními orgány a organizacemi, mezinárodními organizacemi a s neziskovými organizacemi v ČR i v zahraničí. Ve spolupráci se Zdravotním ústavem se sídlem v Pardubicích se již uskutečnila řada besed a přednášek pro veřejnost, byly vydány dva informační letáčky „Prevencí proti rakovině prsu“ právě s informací pro ženy, jak postupovat, kam se obrátit, mají-li zájem o preventivní vyšetření a letáček „Samovyšetření prsu“ (letáčky viz příloha). Podrobnější popis těchto aktivit je uveden níže u popisu činnosti Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích.
3.3 Aktivity společnosti AVON Cosmetics Společnost Avon Cosmetics bojuje proti této zákeřné nemoci již od roku 1998. Jednotlivé aktivity jsou řízeny centrálně a shodují se ve všech krajích naší republiky. Společnost získává finanční prostředky na boj proti nádorovému onemocnění prsu prodejem produktů s růžovou stužkou (plyšoví medvídci, trička, řetízky s přívěskem apod.). Tyto symboly prodávají Avon Ladies a Avon Gentlemani prostřednictvím katalogu bez nároku na provizi. Zakoupením symbolů tak může přispět kdokoli na konto Avon proti rakovině prsu. Do konce roku 2005 předala společnost Avon Cosmetics ČR na boj proti rakovině prsu celkem 15 700 000 Kč. Získané finanční prostředky jsou použity zejména na tyto účely: -
podpora Aliance českých organizací a žen s rakovinou prsu na projekt Ženy ženám a na ozdravné pobyty
Projekt Ženy ženám probíhá od roku 2002, jeho posláním je prevence rakoviny prsu. Společnost AVON Cosmetics věnuje příspěvek 200 Kč na sonografické nebo mamografické vyšetření ženám, které nemají nárok na bezplatný screening. Zdravotní pojištění hradí preventivní vyšetření pro ženy ve věku od 45 do 69 let, a to jednou za dva roky. -
Mamma Helpu na provoz Avon Linky proti rakovině prsu
Linka slouží ke zvýšení informovanosti laické veřejnosti o tomto onemocnění a jeho prevenci. Od března 2004 její provoz zajišťuje Mamma Help, což je sdružení pacientek s nádorovým onemocněním prsu, které se o ženy s tímto onemocněním stará. Kromě členek sdružení je na lince k dispozici jednou týdně též lékař-onkologický odborník a jednou týdně psycholog. -
Asociaci mamodiagnostiků ČR na odborné programy
-
na vyhodnocení screeningového programu, na výrobu a distribuci edukativních letáků pro odborná screeningová a gynekologická pracoviště, na nákup specializovaných zařízení pro screeningová centra.
Podařilo se mi navázat kontakt s pardubickými organizátory pochodu proti rakovině prsu, dále s několika „Avon Ladies“, které pořádají skupinové prezentace firmy Avon spolu s představením aktuálních preventivních programů.
- 16 -
3.4 Další způsoby podpory prevence Ca prsu Mezi další způsoby podpory prevence můžeme zařadit i stávající aktivity některých zdravotních pojišťoven. Výčet není jistě úplný, ale jako příklad postačí. Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR nabízí ženám ve věku 40 - 45let příspěvek na preventivní mamografické vyšetření 500,-Kč. Vojenská zdravotní pojišťovna ČR poskytne jednou za dva roky (tj. v roce, kdy vyšetření není hrazeno v rámci preventivního programu z veřejného zdravotního pojištění) příspěvek ve výši 300,- Kč. Podmínkou je odevzdání výsledku mamografie ošetřujícímu lékaři.
- 17 -
4) Dosavadní aktivity a činnosti Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích, oddělení podpory zdraví, na poli prevence Ca prsu Jak bylo řečeno již v úvodu této práce, Zdravotní ústavy mají dle zákona č. 258/2000 Sb. provádět mimo jiné tyto činnosti: podílení se na provádění místních programů ochrany a podpory zdraví, sledování ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva, příprava podkladů pro tvorbu zdravotní politiky, výchova ke zdraví, poskytování poradenských služeb, atd. Svou činností by rovněž měly přispívat k naplňování cílů Dlouhodobého programu zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR - Zdraví pro všechny v 21. století. Pro implementaci těchto dokumentů ale neexistují standardní postupy a normy. Je vždy na pracovnících zdravotních ústavů, jak se vypořádají s konkrétní situací a jaké si vytyčí specifické cíle. Realitou ovšem také je fakt, že oddělení podpory zdraví na pracovišti v Pardubicích tvoří pouze jedna lékařka a jedna zdravotní sestra. Mezi pravidelné činnosti našeho oddělení patří mimo jiné poradenství v oblasti zdravého životního stylu se zaměřením na výživu a snižování nadváhy, poradenství při odvykání kouření, ale i edukace veřejnosti mimo přednášek a besed i formou distribuce edukačních materiálů. Prostředky k realizaci těchto cílů získávají zdravotní ústavy několika způsoby. Dominují příspěvky státu, ale na realizaci většiny aktivit je třeba i finanční podpora z grantových programů např. Ministerstva zdravotnictví ČR, nebo programů místních a to krajských, případně městských. Jednotlivé aktivity je tedy třeba pečlivě zvážit a plánovat s ohledem na omezené zdroje personální i finanční. Problematikou prevence rakoviny prsu u žen jsme se poprvé začali zabývat v listopadu roku 2003, kdy jsme absolvovali seminář "Nádorové onemocnění prsu - školení školitelů". Tento seminář probíhal v rámci aktivit "PROJECT HOPE - Česká republika, o.p.s." za finanční podpory společnosti AVON Cosmetics. Zde jsme obdrželi didaktickou pomůcku "prsní vestu", jde o model prsu s hmatnými patologickými ložisky k nácviku samovyšetření prsů. Mezi jinými informacemi byl důležitý i kontakt na akreditovaná pracoviště v Pardubickém kraji pro možnost navázání spolupráce. Během prvního pololetí roku 2004 jsme postupně navázali kontakt a připravili bližší spolupráci s MUDr. Ivanou Hrnčířovou (akreditované pracoviště - Mamografické centrum v Pardubicích) a podali žádosti o dotaci MZ v rámci Národního programu zdraví - Projekty podpory zdraví na rok 2005. Projekt byl schválen a během jeho realizace se podařilo uspořádat řadu besed k tématu samovyšetření prsu s možností nácviku na zmiňovaném modelu prsní vesty. Besedy se odehrávaly jednak při dnech zdraví, ale i formou návštěvy ve vybraných podnicích a na úřadech. Navštívili jsme s tímto programem mimo jiné i Krajskou hygienickou stanici, pardubickou pobočku VZP, Krajský úřad Pardubického kraje a další. V rámci projektu jsme vydali a postupně distribuovali letáček "Prevencí proti rakovině prsu", který informuje veřejnost o konkrétních možnostech mamografického vyšetření prsů na akreditovaných pracovištích v Pardubickém kraji. (letáček viz příloha) Tento materiál jsme umístili do všech čekáren praktických lékařů a gynekologů na Pardubicku. Součástí zmiňovaných besed byl i průzkum názorů a informovanosti žen o problematice rakoviny prsu se zaměřením na samovyšetřování prsů, vyšetření a edukační činnost gynekologů a praktických lékařů a na zkušennosti a zájem o mamografický screening. Níže jsou uvedeny výsledky této ankety s podrobnějším komentářem.
- 18 -
Besed a přednášek se zúčastnilo 188 žen. Věkový průměr respondentů byl 41 let. U vyhodnocení a interpretace první otázky, zda ženy již byly na mamografickém vyšetření prsů, jsem brala v úvahu věkové složení respondentů a hodnotila jsem pouze odpovědi žen starších 30ti let a 45ti let. Při hodnocení ostatních odpovědí jsem hodnotila celý soubor, bez ohledu na věk. věková struktura respondentů
10% 32%
17%
věk 21 - 30 let věk 31 - 40 let věk 41 - 50 let věk 51 - 60 let věk nad 61 let
21% 20%
Graf č.8
Otázka č. 1 Byla jste již někdy na mamografickém vyšetření prsů? účast na mamografickém vyšetření prsů (30)
31%
chodí pravidelně 44%
byly alespoň jednorázově nebylo vůbec
25%
Graf č.9
- 19 -
účast na mamografickém vyšetření prsů (45)
12% chodí pravidelně 20%
byly alespoň jednorázově nebylo vůbec 68%
Graf č.10
Graf č.9 hodnotí situaci u žen nad 30let, graf č. 10 u žen nad 45let, stejně jak je definována cílová populace pro mamografický screening (45 - 69 let). Vidíme, že ve věkové kategorii nad 45 let se pravidelně účastní mamografického vyšetření 68% našich respondentů. To je velmi vysoký podíl ve srovnání s účastí žen v Pardubickém kraji v mamografickém screeningu, jak uvádějí odborná pracoviště hodnotící mamografický screening celorepublikově. Z těchto zdrojů se dozvídáme, že v Pardubickém kraji se pohybuje účast žen ve screeningu pouze okolo 30%. Můžeme tedy usuzovat na to, že ženy, které se účastnily našich besed patří mezi tu část populace, která se více aktivněji zajímá o své zdraví a více navštěvuje i preventivní mamografická vyšetření. Celkem 57 žen ze 188 dotázaných chodí pravidelně na mamografická vyšetření. Z tohoto počtu je důvodem pravidelných návštěv prevence v 75% případů, 25% žen je sledováno pro již vzniklé onemocnění prsu. důvod pravidelného mamografického vyšetření
25% chodí pouze kvůli prevenci jsou sledovány pro onemocnění prsu 75%
Graf č.11
- 20 -
Otázka č. 2 Provádíte doma samovyšetření prsů? samovyšetření prsů ženou
7% ano, pravidelně každý měsíc
41%
ano, ale nepravidelně
52%
ne
Graf č.12
Otázka, zda ženy provádějí doma samovyšetření prsů, již není zohledněna pro určitý věk. Pouze 7% dotázaných se vyšetřuje doma pravidelně, vůbec se nevyšetřuje 41% dotázaných. Skutečně reálná situace v populaci na Pardubicku je zřejmě ještě horší, protože jak vidíme z odpovědí na otázku předchozí, naši respondenti patří k aktivnější a uvědomělejší části populace. otázka č. 3 Provádí Vám gynekolog vyšetření prsů? vyšetření prsů gynekologem
12%
18%
ano, pravidelně ano, ale nepravidelně ne
70%
Graf č.13
Jak vidíme z grafu, je přímo alarmující situace, kdy 70% žen není svým gynekologem vyšetřováno vůbec a jen pouhých 12% žen je vyšetřováno pravidelně.
- 21 -
Otázka č. 4: Informoval Vás gynekolog nebo praktický lékař o možnosti pravidelného preventivního vyšetření prsů? informovanost žen od lékařů o možnosti preventivního vyšetření prsů
25% ano 39% ne vím o této možnosti z jiných zdrojů 36%
Graf č.14
Graf ukazuje, že pouze 39% dotazovaných žen je plně informováno praktickým lékařem nebo gynekologem o možnostech preventivního mamografického vyšetření. Tento výsledek opět není příliš uspokojivý a to vzhledem k tomu, že právě praktičtí lékaři a gynekologové mají ženy nejen informovat, ale i vystavit ženě žádanku na toho odborné vyšetření.
- 22 -
5) Výsledky analýzy situace na Pardubicku, doporučení a návrh dalších aktivit pro ZÚ se sídlem v Pardubicích Z výše uvedeného přehledu aktivit i z výsledků našeho dotazníkového šetření můžeme blíže pojmenovat problémové oblasti na Pardubicku: -
nízká účast žen v mamografickém screeningu
-
nedostatečná spolupráce praktických lékařů a gynekologů a mamografického centra
-
nízká informovanost žen lékařem
S ohledem na stávající personální i finanční možnosti Zdravotního ústavu se jako reálné a smysluplné jeví aktivity ZÚ se zaměřením na zvýšení informovanosti a motivace veřejnosti a zdravotnických pracovníků. Většina aktivit by měla probíhat ve spolupráci s mamodiagnostickým centrem, budeme tak pokračovat ve stávající spolupráci. Mezi nejdůležitější aktivity patří: -
přednášky a besedy pro veřejnost
-
bezplatné poradenství na dnech zdraví ( Dny zdraví probíhají v Pardubicích 2x ročně, vždy je navštíví kolem jednoho tisíce návštěvníků, o poradenství v prevenci Ca prsu má zájem vždy přibližně 80 – 100 žen)
-
vydávání a distribuce dalších edukačních materiálů pro veřejnost se zaměřením na samovyšetření prsu a mamografický screening (možnosti finančního spoluzajištění z projektů podpory zdraví MZ, nebo z projektů KÚ Pardubického kraje). Dosud byly vydány dvě edukační publikace „Prevencí proti rakovině prsu“ a „Samovyšetřování prsu“ ve spolupráci ZÚ v Pardubicích a Mamodiagnostického centra Pardubice.(viz příloha)
-
nabídka přednášek a besed s odborníkem Střední a vyšší zdravotnické škole v Pardubicích
-
besedy s praktickými lékaři a gynekology - prezentace výsledků mamografického screeningu, upozornění na malou informovanost žen lékaři, upozornění na nízké procento gynekology vyšetřovaných žen
-
navázat spolupráci s regionálními zástupci společnosti Avon Cosmetics a zdravotních pojišťoven, dle konkrétní situace navrhnout další možné aktivity
-
kontakt regionálních médií s nabídkou publikace výsledků našeho dotazníkového šetření s cílem upozornit veřejnost na preventivní program mamografického screeningu
- 23 -
Další možné aktivity ZÚ: Pokračování v méně specifické primární prevenci ovlivňováním vybraných rizikových faktorů. Níže uvedené aktivity již delší dobu fungují a jsou k dispozici široké veřejnosti. Nejsou prevencí pouze Ca prsu, ale svým zaměřením na rizikové faktory životního stylu jsou prevencí nádorových a srdečně cévních onemocnění v širším pojetí : -
poradna snižování nadváhy a zdravé výživy poradna pro odvykání kouření poradna pro zdravý pohyb cvičení pro ženy s nadváhou skupinové kurzy snižování nadváhy distribuce dalších edukačních materiálů z edice SZÚ
6) Závěr Cílem práce bylo zpřehlednit stávající situaci na poli preventivních aktivit se zaměřením na Ca prsu u žen a následně tak najít smysluplné a realizovatelné aktivity pro pracovníky oddělení podpory zdraví Zdravotního ústavu se sídlem v Pardubicích. Výsledky práce ukazují na nejpotřebnější místa, nejproblémovější oblasti. Byly navázány četné pracovní kontakty a naplánovány konkrétní aktivity na následující období. Práce tak splnila svůj cíl pro potřeby pracovníků ZÚ v Pardubicích, může být ale i dobrým příkladem pro pracovníky jiných ZÚ, kteří by se rádi ve svém regionu zaměřili na prevenci Ca prsu u žen.
- 24 -
Použitá literatura BARTOŇKOVÁ, Helena. Co je mamografický screening?. Appel : Sdružení praktických lékařů. 2003, roč. 7, č. 6, s. 13-14. Centrum biostatistiky a analýz MU : projekt SVOD [online]. 2002 , 3.10.2005 [cit. 2006-0830]. Dostupný z WWW: . DVOŘÁK, V. Mamografie. Bulletin sdružení praktických lékařů. 2003, roč. 13, č. 4, s. 54-55. GERYK, Edvard, et al. Srovnání výskytu zhoubných novotvarů : Česká republika a vybrané státy. 1. vyd. Praha : Galén, 2004. 55 s. ISBN 80-7262-254-4. HRUBÁ, Drahoslava, et al. Onkologická rizika : Prevence nádorových onemocnění ve 21. století. 1. vyd. Brno : Masarykův onkologický ústav, 2001. 96 s. ISBN 80-238-7620-1. KHS Pardubického kraje se sídlem v Padubicích : Analýza vybraných ukazatelů zdravotního stavu obyvatelstva Pardubického kraje [online]. c2003 , 19.7.2005 [cit. 2006-02-12]. Dostupný z WWW: . KLIMEŠ, D., et al. Vedení datového auditu a správná interpretace ukazatelů efektivity mamografického screeningu v České republice. Česká radiologie. 2004, roč. 58, č. 8, s. 222227. KOLCOVÁ , Věra, GERYK, Edvard, JECHOVÁ , Marie. Zhoubné novotvary : Česká republika a vybrané státy. 1. vyd. Praha : Galén, c1999. 57 s. ISBN 80-7262-029-0. KOMÁREK, Lumír, et al. Prevence nádorových onemocnění v primární péči. 3. rozšířené a upravené vyd. Praha : Státní zdravotní ústav, 2000. 39 s. ISBN 80-7071-155-8. KOPANS, Daniel. Tři běžné mýty o mamografii. Gynekologie po promoci. 2004, roč. 4, č. 5, s. 40-44. Radiologická společnost : Pracoviště zařazená do programu pro screening nádorů prsu v ČR [online]. [2004] , 5.12.2004 [cit. 2006-08-29]. Dostupný z WWW: . Senologická sekce ČGPS : Karcinom prsu [online]. c2002-2006 , 7.5.2006 [cit. 2006-08-20]. Dostupný z WWW: .
- 25 -
SKOVAJSOVÁ, M, BITMANOVÁ, H. Screening nádorů prsu v některých zemích Evropy, srovnání se současným stavem v České republice. Česká radiologie. 2004, roč. 58, 8, s. 268269. ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : AMA-CZ (Asociace mamodiagnostiků ČR) [online]. c2004 , 27.5.2004 [cit. 2006-02-12]. Dostupný z WWW: . ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Doporučený standard pro sběr dat a vedení auditu mamografického screeningu v ČR [online]. c2004 , 14.2.2006 [cit. 200606-14]. Dostupný z WWW: . ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Karcinom prsu v ČR [online]. c2004 [cit. 2006-05-20]. Dostupný z WWW: . ŠNÁBL , Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Oficiální výsledky screeningového programu v ČR v roce 2005 [online]. c2004 , 4.8.2006 [cit. 2006-08-28]. Dostupný z WWW: . ŠNÁBL, Ivo. Program mamografického screeningu v ČR : Prevence: Samovyšetření prsu [online]. c2004 , 18.2.2004 [cit. 2006-03-20]. Dostupný z WWW: . Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: DPS kraj, DPS okres, DPS mix[CD-ROM]. Praha:ÚZIS, prosinec 2004. Vojenská zdravotní pojišťovna ČR : NADSTANDARDY (Zdravotní péče nad rámec veřejného zdravotního pojištění) [online]. c2004 , 9.8.2006 [cit. 2006-08-20]. Dostupný z WWW: . Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR : program rozšířené péče [online]. [2003] [cit. 2006-07-20]. Dostupný z WWW: . Zdraví 21 : Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR. 1. vyd. Praha : Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2003. 124 s. ISBN 80-85047-99-3.
- 26 -
