Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha Škola veřejného zdravotnictví
Právní a etické aspekty vztahu zubního lékaře a pacienta
MUDr. Irena Neffeová
Praha 2009 1
SOUHRN Atestační práce obsahuje teoretické shrnutí a praktický rozbor právních vztahů zubního lékaře a pacienta a základních etických principů výkonu povolání zubního lékaře. Zaměřuje se na informovaný souhlas a nesouhlas se stomatologickou zdravotní péčí, ochranu osobních údajů, problematiku péče lege artis ve stomatologii a komunikaci zubního lékaře, dentální hygienistky a zubní instrumentářky s pacienty. V závěru poukazuje na některé praktické problémy a snaží se nalézat doporučení, jak je řešit v souladu s právními předpisy a etickými principy.
Klíčová slova: právní vztahy ve stomatologii, etické principy ve stomatologii, informovaný souhlas se stomatologickým výkonem, lege artis v zubním lékařství
SUMMARY This attestation work involves a theoretical conclusion and a practical analysis of legislative relations of a dentist and a patient and basic ethical principles of the profession of being a dentist. It also focuses on the informed agreement and disagreement with dental medical care, the protection of personal data, the issue of lege artis care in stomatology and communication of the dentist, dental hygienist and suture nurse with patients. In the end, the work points out some practical problems and tries to find recommendations about how to solve them in line with legal regulations and ethical principles. Key words: legislative relations in stomatology, ethical principles in stomatology, informed agreement and disagreement with dental performance, lege artis in dental surgery 2
Prohlašuji, že jsem atestační práci „Právní a etické aspekty vztahu zubního lékaře a pacienta“ vypracovala samostatně a použila jsem jen pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 autorského zákona č. 121/2000 Sb.). Souhlasím, aby moje atestační práce „Právní a etické aspekty vztahu zubního lékaře a pacienta“ byla digitálně zpracována a v elektronické formě zpřístupněna odborné veřejnosti na webových stránkách IPVZ (§ 14, § 18 a § 37 autorského zákona č. 121/2000 Sb.).
V Praze dne 30. ledna 2009
3
OBSAH: 1
ÚVOD 1.1 1.2
2
PRÁVNÍ ÚPRAVA VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA 2.1 2.2 2.3 2.4
3
Mezinárodní smlouvy Úmluva o lidských právech a biomedicíně Listina základních práv a svobod Zákonná úprava právních vztahů lékaře a pacienta v České republice
PRAKTICKÉ PRÁVNÍ ASPEKTY VZTAHU ZUBNÍHO LÉKAŘE A PACIENTA 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
4
Zaměření práce Cíl práce
Informovaný souhlas se zákrokem Informovaný nesouhlas s doporučenou péčí Volba zdravotnického zařízení – poskytovatele zdravotní péče Specifika u nezletilých pacientů Ochrana osobních údajů Péče lege artis, regulace úhrad, finanční spoluúčast pacienta Standard a nadstandard při poskytování zdravotní péče zubním lékařem Dentální hygienistka, zubní instrumentářka a pacient
ETICKÉ ASPEKTY VZTAHU ZUBNÍHO LÉKAŘE A PACIENTA 4.1 4.2 4.3
Etický kodex práv pacientů Etický kodex a závazná stanoviska České stomatologické komory Některé praktické problémy ve vztahu k etice práce zubního lékaře
5
ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ
6
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 4
1
ÚVOD
1.1
Zaměření práce Vztah lékaře a pacienta je předmětem mnoha odborných publikací a lze jej zkoumat z
řady různých hledisek. Podle mého názoru však obecné pojednání o vztahu lékaře a pacienta nepřináší pro praxi tolik poznatků jako v případě, kdy se podrobí jisté analýze vztah lékařů určité odbornosti s pacienty. Tak by bylo možno podrobněji zkoumat například vztah lékaře – gynekologa k pacientce, a to z hlediska psychologického, etického, právního i z hledisek jiných, stejně tak by bylo možno zkoumat vztah anesteziologa a pacienta, vztah chirurga a pacienta, apod. Publikace takto zaměřené jsou zatím v České republice spíše ojedinělé, ač podle mého názoru by byly žádoucí. Poměrně málo odborných publikací komplexněji pojednává o problematice vztahu zubního lékaře a pacienta. Naopak v publikacích týkajících se právní odpovědnosti v medicíně, informovaného souhlasu, apod., je často problematika zubního lékařství stranou pozornosti. Podle mého názoru nezaslouženě. Právě zubní lékaři často potřebují větší edukaci jak postupovat ve vztahu k pacientovi, jaké právní aspekty provází tento vztah a jakými etickými pravidly by bylo správné se řídit. Tímto směrem chci zaměřit i tuto práci. Je samozřejmě nutno vyjít z obecné právní úpravy vztahu lékaře a pacienta tak jak je upravena v mezinárodních smlouvách, kterými je Česká republika vázána i v právních předpisech České republiky. Tyto právní normy plně dopadají i na právní vztahy zubního lékaře a pacienta. Z praktického hlediska by však bylo vhodné do větších podrobností zkoumat některé právní aspekty vztahu zubního lékaře a pacienta, a to jak zubního lékaře vykonávajícího všeobecnou praxi, tak specializovaně způsobilého zubního lékaře poskytujícího zdravotní péči v oboru ortodoncie, nebo v oboru orální a maxilofaciální chirurgie. Největší pozornost je
5
však věnována vztahu zubního lékaře poskytujícího běžnou stomatologickou péči s pacientem. Informovaný souhlas pacienta se zákrokem zubního lékaře má nepochybně svá specifika, kterými je vhodné se zabývat. Totéž platí i pro informovaný nesouhlas se zákrokem, který pacientovi doporučuje zubní lékař a pacient takový zákrok odmítá.
Specifické problémy nastávají
i při volbě zdravotnického zařízení poskytujícího
stomatologickou péči, zvláště v případech, kdy je nutné, aby pacient měl zcela jasno, zda jde o zdravotnické zařízení, které je ve smluvním vztahu s jeho zdravotní pojišťovnou či nikoli, případně jaká je finanční spoluúčast pojištěnce za některé nabízené nadstandardní výkony a služby poskytované zubním lékařem. Specifické problémy přináší i péče zubního lékaře a ortodontisty o nezletilé pacienty a spolupráce s jejich zákonnými zástupci. Specifickou problematiku tvoří i vztah dentální hygienistky a zubní instrumentářky s pacientem.
Také etická pravidla ve vztahu mezi lékařem a pacientem mají svá specifika v případě poskytování zdravotní péče zubním lékařem. Rovněž tato problematika není zatím v odborné literatuře blíže zkoumána, s výjimkou etické normy – Etického kodexu České stomatologické komory. Významným specifikem vztahu lékaře a pacienta při poskytování stomatologické zdravotní péče může být jednak krutá bolest, která akutně přivádí pacienta k lékaři a kdy pacient očekává od lékaře rychlou a účinnou pomoc, jednak i samotná bolestivost jednotlivých výkonů, která však ve většině případů může být eliminována vhodnou anestezií. Konečně i samotná komunikace zubního lékaře s pacientem má svá specifika zejména v tom, že je poměrně obtížné s pacientem komunikovat při samotném stomatologickém výkonu, a je rozšířeným nešvarem některých zubních lékařů vést komunikaci právě tímto způsobem. Celkově tedy zaměřuji tuto práci na některé právní a etické aspekty vztahu zubního lékaře a pacienta s tím, že není patrně možné pojmout komplexně tuto problematiku, což není ani mým cílem. Má práce je zaměřena na některé, podle mého názoru významné právní aspekty tohoto vztahu, a rovněž pouze na některé aspekty etické.
6
2
CÍL PRÁCE Cílem práce je jednak přispět k bližšímu prozkoumání a posouzení některých aspektů
právního vztahu zubního lékaře a pacienta v souvislosti s poskytováním stomatologické zdravotní péče. Tato specifika se projevují v komunikaci s pacientem, při volbě zdravotnického zařízení a zubního lékaře i při péči o nezletilé pacienty a v dalších oblastech. Jejich zkoumání a poukázání na některé problémy a možnosti jejich řešení může přispět ke zvýšení právního vědomí zubních lékařů i zubních instrumentářek a dentálních hygienistek. Dalším cílem práce je poukázat na některé etické aspekty vztahu zubního lékaře a pacienta, a to v souvislosti
s Etickým kodexem práv pacientů a s etickými pravidly
stanovenými Českou stomatologickou komorou. Někteří zubní lékaři se dopouští komunikačních chyb a etických provinění ve vztahu k pacientovi, aniž si tyto skutečnosti dostatečně uvědomí. Je vhodné proto publikovat některé chyby a nešvary, kterých se dopouští zubní lékař, ortodontista, zubní instrumentářka či dentální hygienistka, při komunikaci s pacienty, s nezletilými pacienty, s jejich zákonnými zástupci, ať již při přijímání do péče, při poskytování péče, informování o povaze jednotlivých zákroků, ale i při dohodách o ceně jednotlivých výkonů, případně o finanční spoluúčasti pacienta na jednotlivých zákrocích. Jsou-li takové případy vhodným způsobem publikovány, měly by vést k předcházení těmto etickým proviněním při poskytování zdravotní péče v oblasti zubního lékařství, které posléze v některých případech řeší jako disciplinární provinění Česká stomatologická komora. Stejně tak pojednání o některých konkrétních aspektech možné odpovědnosti za škodu, či dokonce trestní odpovědnosti může vést k prevenci před případy občanskoprávních žalob či trestního stíhání osob poskytujících stomatologickou zdravotní péči.
7
2
PRÁVNÍ ÚPRAVA VZTAHU LÉKAŘE A PACIENTA
2.1
Mezinárodní úmluvy o lidských právech a zdravotnictví Je nutno konstatovat, že obecná celosvětová úmluva zahrnující standard lidských práv
v oblasti zdravotnictví, v současné době není jednotně kodifikována. Mezinárodní úmluvy o lidských právech v biomedicíně jsou rozptýleny v řadě obecných úmluv a paktů o lidských právech. Jde například o některé mezinárodní pakty ze šedesátých let minulého století, jakož i o Úmluvu o právech dítěte. V poválečném období je fórem kde byly formulovány a přijímány mezinárodní úmluvy, vztahující se též k problematice zdravotnictví, především Organizace spojených národů. Podrobnější úmluvy o lidských právech jsou posléze úmluvy evropské. Základní úmluvou o lidských právech je Úmluva na ochranu lidských práv a základních svobod z roku 1951, ETS 005, která byla Českou republikou ratifikována až v roce 1992 a zveřejněna ve sbírce pod číslem 209/1992 Sb. Tyto mezinárodní úmluvy jsou přijímány na půdě Rady Evropy, která byla založena v roce 1949. Při Radě Evropy rovněž působí orgány pověřené kontrolou dodržování přijatých závazků v oblasti lidských práv, zejména pak Evropský soud pro lidská práva se sídlem ve Štrasburku. Významnou úmluvou zasahující do problematiky lidských práv v oblasti zdravotnictví je Evropská sociální charta z roku 1961, ETS 035. V Česká republice byla Evropská sociální charta přijata pod číslem 14/2000 Sb. m. s. Práva přijata touto mezinárodní úmluvou ovšem nejsou zpravidla přímo vynutitelná, předpokládá se jejich kodifikace do zákonů signatářských států této úmluvy. V oblasti zdravotnictví se tato úmluva zaměřuje na právo na ochranu zdraví (článek XI), právo na dostupnou lékařskou péči a pomoc (článek XIII), věnuje se zdravým pracovním podmínkám, apod. Také Úmluva o závodních zdravotních službách, která byla u nás publikována pod číslem 415/1988 Sb. je součástí mezinárodních smluv v oblasti práv na
8
poskytování zdravotní péče. Ochrany lidských práv ve zdravotnictví se významně dotýká také Úmluva o právech dítěte, publikovaná pod číslem 104/1991 Sb.
V souvislosti s členstvím České republiky v Evropské unii a v souvislosti s procesem ratifikace tzv. Lisabonské smlouvy se v současné době vede diskuse o tom, zda se některé mezinárodní úmluvy o lidských právech stanou rovněž nařízeními či směrnicemi Evropských společenství, a jejich případná kontrola a dodržování může být předmětem řízení před Soudním dvorem Evropských společenství v Lucemburku. Dosud tomu tak není, a je třeba odlišit úmluvy přijímané Radou Evropy, ratifikované jednotlivými státy, od závazných dokumentů, nařízení a směrnic Evropské unie. Tendence však je, aby základní mezinárodní úmluvy o lidských právech se staly i závaznými dokumenty Evropské unie. V současné době zůstává nepochybné, že mezinárodní úmluvy i mezinárodní smlouvy, kterými je Česká republika vázána, jsou nadřazeny běžným zákonům České republiky, jsou přímo aplikovatelné a v aplikační praxi mají přednost před zákonem. Na druhé straně není zcela vyjasněn vztah ústavních právních přepisů, tedy ústavních zákonů, Ústavy České republiky a Listiny základních práv a svobod k mezinárodním smlouvám a k mezinárodním úmluvám o lidských právech, kterými je Česká republika vázána. O této problematice podrobně hovořil na kongresu medicínského práva v roce 2008 děkan právnické fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Podle jeho názoru lze ratifikované mezinárodní úmluvy o lidských právech i mezinárodní smlouvy, kterými je Česká republika vázána, považovat svým způsobem za „lex specialis“ k ústavním zákonům České republiky, a přednost by měly mít zejména tehdy, přináší-li občanům více lidských práv, než ústavní právní předpisy. Tato otázka však není dosud v odborné právnické literatuře jednotně řešena.
2.2
Úmluva o lidských právech a biomedicíně Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací
biologie a medicíny, zkráceně též Úmluva o lidských právech a biomedicíně z roku 1997, ETS 164, která byla ratifikována Českou republikou pod číslem 96/2001 Sb. m. s., má v
9
současné době patrně největší dopad na uplatňování lidských práv v oblasti poskytování zdravotní péče včetně péče stomatologické.
Úmluva vychází z Všeobecné deklarace lidských práv vyhlášené Valným shromážděním Organizace spojených národů 10. 12. 1948, má na paměti Úmluvu na ochranu lidských práv a základních svobod ze dne 4. 11. 1950, Evropskou sociální chartu ze dne 18. 10. 1961, Mezinárodní pakt o občanských a politických právech, Mezinárodní pakt o hospodářských, sociálních a kulturních právech z 16. 12. 1966, jakož i Úmluvu o ochraně osob se zřetelem na automatizované zpracování osobních údajů ze dne 28. 1. 1981. Poukazuje na Úmluvu o právech dítěte ze dne 20. 11. 1989 a má na zřeteli, že cílem Rady Evropy je dosažení větší jednoty mezi jejími členy a jednou z metod, jak tohoto cíle dosáhnout, je zachování a další uplatňování lidských práv a základních svobod také v oblasti zrychlujícího se vývoje biologie a medicíny. Signatáři úmluvy vyjadřují přesvědčení o potřebě respektovat lidskou bytost jako jednotlivce a jako člena lidského rodu a uznávají důležitost zajištění této důstojnosti lidské bytosti. Poukazují na skutečnost, že zneužití biologie a medicíny může vést k činům ohrožujícím lidskou důstojnost a potvrzují, že pokrok v biologii a medicíně by se měl použít ve prospěch současné i budoucích generací. Uznávají důležitost podpory veřejné diskuse nad odbornými otázkami i právními problémy, které přináší aplikace biologie a medicíny a důležitost diskuse, která dá odpovědi na tyto otázky. Za cíl dohody, kterou je přijata Úmluva o lidských právech a biomedicíně, považují potřebu přijmout taková opatření, která jsou nezbytná pro zajištění lidské důstojnosti a základních práv a svobod každého jednotlivce v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Obecná ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně stanoví účel a předmět této mezinárodní úmluvy. Tím je chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí a každému bez rozdílu zaručit úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a svobody při aplikaci biologie a medicíny. Každá smluvní strana se zavazuje přijmout do svého právního řádu opatření nezbytná pro zajištění účinnosti této úmluvy. Smluvní strany konstatují, že zájmy o blaho lidské bytosti mají být nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy. Majíce na vědomí zdravotní potřeby a dostupné zdroje, zavazují se učinit odpovídající opatření, aby v rámci svých právních řádů zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality všem svým
10
občanům. Proto jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví včetně vědeckého výzkumu, má být prováděn v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. V této souvislosti je vedena diskuse nad otázkou pojmu „zákrok v oblasti péče o zdraví“ a pojmu „příslušné profesní povinnosti a standardy“. Pojem „zákrok“ je míněn v širokém smyslu a zahrnuje v zásadě veškeré lékařské výkony prováděné za účelem léčebné, diagnostické, preventivní, nebo rehabilitační péče, nebo též v souvislosti se zdravotnickým výzkumem. Pod pojmem „profesní povinnosti a standardy“, je míněna jak zákonná povinnost profesionálních zdravotnických pracovníků, tak případně povinnost, která vyplývá se závazných stanovisek či stavovských předpisů příslušných profesních komor zřízených zákonem, které provádí dohled nad odborností a etikou výkonu povolání. Rozsah profesních povinností zdravotnických pracovníků je dán především platnými zákony a v rozsahu jejich zmocnění též podzákonnými právními předpisy, zejména nařízeními vlády a vyhláškami. Také profesní komory zřízené zákonem, včetně České stomatologické komory, mají oprávnění vydávat pro své členy závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče a ve zdravotnickém výzkumu. Zákony, vyhlášky vydané na základě zákonného zmocnění k provedení zákonů a závazná stanoviska České stomatologické komory musí tedy zubní lékař při poskytování zdravotní péče bezpodmínečně dodržovat. Jinou záležitostí je otázka standardů při poskytování jednotlivých zdravotních výkonů, kdy jde spíše o doporučený a obvyklý postup při poskytování zdravotní péče určitého charakteru, nebo při provádění určitého konkrétního zákroku. Zde, podle mého názoru, již nemůže jít o zcela závazné, kategorické
pravidlo, kterým je lékař či jiný
zdravotník za všech okolností vždy vázán a od kterého se nelze odchýlit. Má jít o obvyklý a doporučený postup, od kterého však musí mít profesionální zdravotnický pracovník právo se odchýlit, je-li to v zájmu pacienta a je-li odlišný postup odborně odůvodněn. Velmi závažné a pro praxi zubních lékařů, ortodontistů i orálních a maxilofaciálních chirurgů důležité, je obecné pravidlo stanovené článkem 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně o tom, že jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí přitom být předem řádně informována k tomu způsobilým zdravotnickým pracovníkem, 11
jde-li o lékařský výkon pak vždy lékařem o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Musí mít také možnost kdykoliv svobodně svůj souhlas odvolat. Jde-li o nezletilé osoby, neschopné s ohledem na svůj věk a stupeň rozumové vyspělosti dát předpokládaný informovaný souhlas s příslušným zákrokem, musí svolení k takovému zákroku dát buď zákonný zástupce, nebo příslušný orgán, který je k tomu zmocněn zákonem, přičemž však názor nezletilé osoby má být vždy zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Podobně v případě dospělé osoby, která není schopna dát souhlas s lékařským zákrokem, včetně zákroku stomatologického, z důvodu duševního postižení, nemoci, nebo z podobných důvodů, je nutno zákrok provést pouze se souhlasem příslušného zákonného zástupce, nebo příslušného orgánu pověřeného zákonem. V České republice tedy se souhlasem buď pověřeného opatrovníka, nebo soudu. Dle možnosti se dotčená osoba, byť je jinak z důvodu duševní choroby neschopna dát souhlas, účastní udělení zástupného souhlasu.Také zástupný souhlas lze kdykoliv odvolat, ovšem pouze za podmínky, že to je v nejlepším zájmu dotčené osoby. Těchto pravidel si musí být dobře vědom každý zubní lékař, ortodontista i maxilofáciální chirurg, který pracuje s nezletilým pacientem, nebo pacientem postiženým duševní chorobou, pro kterou není schopen dát plnohodnotný souhlas s příslušným zákrokem. Výjimku tvoří ustanovení článku 8. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně o stavu nouze vyžadujícím neodkladná řešení. Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, lze jakýkoliv nutný lékařský zákrok provést okamžitě, je-li nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Jde-li tedy o osobu, která nemůže sama dát příslušný souhlas a nelze získat souhlas zákonného zástupce, opatrovníka ani soudu, přičemž však je třeba provést příslušný výkon neodkladně a takový výkon je nezbytný pro prospěch, zdraví dotyčné osoby, lékař k provedení zákroku přistoupí, byť nemá k dispozici souhlas ani pacienta, ani jeho zákonného zástupce, ani opatrovníka, ani soudu. V případě poskytování zubní lékařské péče si lze takovou situaci dobře představit například v případě závažného úrazu, kdy je třeba poskytnout neodkladně stomatochirurgickou péči, nebo v případě závažného zánětu v dutině ústní, který hrozí sepsí a je třeba jednat neodkladně.
12
Poskytování stomatologické zdravotní péče se nepochybně týká i kapitola III. a článek 10. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně pojednávající o ochraně soukromí a právu na informace. Každý má právo na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Každý je ovšem rovněž oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu, leda by sám vyslovil přání nebýt takto informován. Pouze zákon může v nezbytných případech omezit uplatnění těchto práv, pokud je to v zájmu pacienta. Z toho vyplývá jednoznačná povinnost každého zdravotníka, včetně zubních lékařů, chránit zdravotnickou dokumentaci a dodržovat povinnou mlčenlivost o skutečnostech o kterých se zdravotník dozvěděl při poskytování zdravotní péče, s výjimkou případů, kdy zákon umožňuje sdělovat potřebné údaje ve veřejném zájmu, nebo kdy je k dispozici výslovný souhlas pacienta s poskytnutím informací o jeho zdravotním stavu. Pacient má rovněž právo na veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu,ať již ve zdravotnické dokumentaci, nebo v jakýchkoliv jiných dokladech, má právo si záznamy o svém zdravotním stavu kopírovat, opisovat a činit si z nich výpisy. Zubní lékaři si musí být dobře vědomi toho, že ochrana osobních údajů a povinná mlčenlivost o všech skutečnostech, se v plném rozsahu týká i poskytování zdravotní péče v oboru zubního lékařství.
2.3
Listina základních práv a svobod Listina základních práv a svobod byla vyhlášena usnesením předsednictva České
národní rady č. 2/1993 Sb. jako součást ústavního pořádku nově vzniklé České republiky. Má tedy stejnou právní sílu jako Ústava České republiky a ústavní zákony a vyšší právní sílu než běžný zákon. Některá ustanovení Listiny základních práv a svobod se vztahují k poskytování zdravotní péče. Článek 6. Listiny základních práv a svobod stanoví, že každý má právo na život a lidský život je chráněn již před narozením. Nikdo nesmí být zbaven života, trest smrti se nepřipouští. Porušením práv podle tohoto článku není, jestliže byl někdo zbaven života v souvislosti s jednáním, které podle zákona není trestné.
13
Pokud Listina základních práv a svobod zaručuje každému právo na život, zaručuje též právo na ochranu svého života. Každý je oprávněn sám svůj život chránit, přičemž tato ochrana se vztahuje i na ochranu života před chorobami, které jej ohrožují. K právu pacienta chránit svůj život koresponduje právo příslušného zdravotnického pracovníka poskytnout pacientovi veškeré informace o všech prostředcích na ochranu jeho života i zdraví, které jsou podle současných poznatků lékařské vědy možné. Není-li potřebný poznatek lékařské vědy dostupný v České republice, neznamená to, že by pacient neměl právo být informován o tom, že v jiném státě možnost směřující k ochraně jeho života nebo jeho zdraví existuje. Má-li občan právo na ochranu svého života, má rovněž právo na informace směřující k této ochraně. Podle článku 7 Listiny základních práv a svobod, nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených zákonem. Nikdo nesmí být mučen ani podroben krutému, nelidskému, nebo ponižujícímu zacházení, nebo trestu. Ustanovení § 23 zákona číslo 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v platném znění připouští případy, kdy lze poskytovat pacientovi zdravotní péči i bez jeho souhlasu. Nejsou-li však tyto podmínky dodrženy musí být vždy respektována vůle pacienta. Jeho osoba je nedotknutelná, a to i v případě, pokud by jeho rozhodnutí nepodrobit se určitému zdravotnímu výkonu nebylo v souladu se zájmem na ochraně jeho zdraví. Zájem na respektování svobodné vůle jednotlivce, je nadřazen zájmu na ochraně jeho zdraví, ba i zájmu na ochraně jeho života. Pacientovi nelze zdravotní péči vnucovat (s výjimkou případů stanovených zákonem), a je nutno ji vždy poskytovat s jeho informovaným souhlasem. V opačném případě může jít o trestný čin omezování osobní svobody. Za specifických okolností by mohlo jít rovněž o trestný čin poškozování cizích práv, pokud pacient s určitým lékařským zákrokem souhlasil, ale ve skutečnosti mu byl poskytnut zákrok jiný, než ten, se kterým vyslovil souhlas. Případné porušení tohoto ustanovení Listiny základních práv a svobod může být kromě prostředků trestního práva chráněno též prostředky občanského práva, zejména ustanoveními na ochranu osobnosti. S tím úzce souvisí i článek 8 Listiny základních práv a svobod, podle kterého osobní svoboda je zaručena. Pouze zákon může stanovit, ve kterých případech může osoba být převzata, nebo držena v ústavní zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí být do 24 hodin oznámeno soudu, který o tomto umístění rozhodne do sedmi dnů. 14
Poskytování stomatologické zdravotní péče bez souhlasu a proti vůli pacienta si lze těžko představit, snad s výjimkou malých dětí, které se nechtějí podvolit lékařskému zákroku, neboť mají strach z jeho bolestivosti a za které udělují zástupný souhlas jejich rodiče či jiní zákonní zástupci. Výjimkou může být samozřejmě i případ duševně choré osoby, za kterou zástupný souhlas poskytuje její opatrovník. V ostatních případech v zásadě nepřipadá v úvahu, aby zubní lékař poskytoval pacientovi zdravotní péči a prováděl zdravotní výkony bez jeho souhlasu a proti jeho vůli. Výjimkou může být opět případ neodkladné péče o pacienta, který s ohledem na svůj zdravotní stav není schopen vyslovit souhlas (zpravidla i nesouhlas) s poskytováním zdravotní péče a jde o neodkladné výkony, nutné k záchraně života a zdraví. Takovým příkladem by zejména mohl být těžký úraz způsobený například dopravní nehodou, nebo fyzickým napadením, kdy je třeba neodkladně provést určité stomatochirurgické výkony pacientovi, který s ohledem na svůj zdravotní stav není způsobilý vyslovit s nimi platný souhlas, ale v případě jejich včasného neprovedení by byl ohrožen jeho život, nebo (častěji) ohroženo vážně jeho zdraví. Podle článku 10. Listiny základních práv a svobod, každý má právo, aby byla zachována jeho lidská důstojnost, osobní čest, dobrá pověst a chráněno jeho jméno. Každý má právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodinného života. Každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním, nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. Tímto ustanovením je zaručeno zachovávání povinné mlčenlivosti a další ochrany osobních údajů ze strany všech zdravotnických pracovníků i dalších pracovníků ve zdravotnictví, kteří přijdou do styku s údaji o zdravotním stavu občana. Podle zákona číslo 101/2000 Sb. v platném znění o ochraně osobních údajů, je jakýkoliv údaj o zdravotním stavu člověka zvláště chráněným citlivým osobním údajem. Neoprávněné nakládání s takovými osobními údaji zakládá skutkovou podstatu trestného činu i správního deliktu. Tresty za toto jednání jsou právem citelné. Zubní lékař, zubní instrumentářka a další pracovníci poskytující zdravotní péči v oboru zubního lékařství si musí být vědomi povinnosti chránit osobní údaje svých pacientů. Rozhodně nelze tyto údaje bagatelizovat s ohledem na to, že jde „pouze o zubní lékařství“ a tudíž údaje nejsou tak důvěrné, jako v případě, kdy jde například o psychiatrickou péči, 15
sexuologickou péči, zhoubné nádory a další (snad) citlivější údaje o zdravotním stavu člověka. Údaje o stavu chrupu, provedených, nebo plánovaných stomatologických výkonech, zubních protézách a ortodontické či obdobné péči, jsou údaje chráněné jak uvedeným ustanovením Listiny základních práv a svobod, tak dalšími zákony úplně stejně, jako jiné údaje o zdravotním stavu člověka. Podle článku 31 Listiny základních práv a svobod, každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. První věta tohoto článku Listiny základních práv a svobod sama o sobě dává každému jednotlivci právo chránit své zdraví a učinit na jeho ochranu vše, co je v jeho silách a možnostech. Nikomu nemůže být bráněno ani v tom, aby na ochranu svého zdraví využil případně nadstandardních, ze zdravotního pojištění nehrazených prostředků, případně, aby absolvoval zdravotní výkony a léčení v zahraničí, v zemi, kterou si sám zvolí, aby požadoval a hradil si ze svých vlastních prostředků nákladnější léčivé přípravy, nebo prostředky zdravotní techniky, než které mu lze poskytnout na základě veřejného zdravotního pojištění, pokud je schopen a ochoten sám si tyto prostředky uhradit. Protože podmínky, za kterých je poskytována bezplatná zdravotní péče na základě veřejného zdravotního pojištění stanoví zákon, není v rozporu s tímto článkem Listiny základních práv a svobod, pokud některé lékařské výkony, zejména pak výkony stomatologické, jsou nehrazeny z veřejného zdravotního pojištění, popřípadě jsou hrazeny pouze částečně, nebo některé zdravotní pomůcky, které jsou finančně náročnější, než pomůcky běžně používané jsou pacientovi poskytovány za úhradu, nebo příplatek, který by měl být ve výši rozdílu mezi cenou zdravotní pomůcky hrazené ze zdravotního pojištění a cenou
nadstandardní
zdravotní
pomůcky.
V tomto směru v České republice, podle mého názoru, zatím významně chybí možnost připojištění, na náročnější výkony zdravotní péče, včetně stomatologických výkonů a výrobků.
2.4
Zákonná úprava právního vztahu zubního lékaře a pacienta
16
V současné době jsou právní vztahy mezi lékařem a pacientem, kromě již citované Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a některých ustanovení Listiny základních práv a svobod, upraveny především zákonem o péči o zdraví lidu číslo 20/1966 Sb. v platném znění. Některá práva a povinnosti zejména v souvislosti s úhradou zdravotní péče a zdravotním pojištěním jsou upravena také zákonem číslo 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v platném znění. Ze specifických zdravotních zákonů se vztahu lékaře a pacienta týká zákon číslo 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví v platném znění, zákon číslo 123/2000 Sb. o zdravotnických prostředcích v platném znění, transplantační zákon číslo 285/2002 Sb. v platném znění, jakož i zákon o umělém přerušení těhotenství číslo 66/1986 Sb. v platném znění. Z vyhlášek k provedení zákonů se vztahu lékaře a pacienta týká zejména vyhláška číslo 434/1992 Sb. o zdravotnické záchranné službě v platném znění, vyhláška číslo 221/1995 Sb. o znaleckých komisích v platném znění, vyhláška číslo 31/1993 Sb. o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení v platném znění. Pokud jde o právní odpovědnost zubního lékaře a dalších pracovníků poskytujících stomatologickou zdravotní péči, je tato problematika upravena zejména v ustanoveních občanského zákoníku o náhradě škody, ustanoveních občanského zákoníku o ochraně osobnosti, a nelze opomenout ani ustanovení trestního zákona, zejména týkající se ublížení na zdraví z nedbalosti, neposkytnutí pomoci , neoprávněného nakládání s osobními údaji a některá další, a s tím související ustanovení trestního řádu zejména o právech poškozeného v trestním řízení. Také zákon číslo 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů zasahuje do problematiky právních vztahů lékaře a pacienta. V současné době je navrhováno, aby zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966 a některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění z roku 1997 vztahující se spíše k ochraně práv pacientů a k právním vztahům při poskytování zdravotní péče, byla nahrazena novým kodexem – zákonem o zdravotních službách. Zákon o zdravotních službách jako obecná právní norma by měl pojednávat o právech a povinnostech zdravotnických pracovníků a pacientů, podmínkách poskytování zdravotní péče, ochraně osobních údajů při poskytování zdravotní péče, řešení stížností, zárukách náležitých standard zdravotní péče, apod. Tento obecný kodex by měl v obecné míře upravovat všechny sféry poskytování zdravotní péče. Kromě části týkající se vzájemných práv a povinností poskytovatelů zdravotní péče a 17
pacientů, by se týkal rovněž problematiky podnikání ve zdravotnictví a způsobilosti k poskytování zdravotních služeb, tedy zejména podmínek, které musí být splněny, aby bylo možno získat oprávnění poskytovat v České republice zdravotní služby, ke způsobu kontroly poskytovatelů zdravotních služeb orgány státní správy, apod. Veškeré další specifické úseky zdravotní péče, které jsou v současné době upraveny řadou různých zákonů, případně jsou upraveny v obecném zákonu o péči o zdraví lidu, by měly být upraveny jednotným zákonem o specifických zdravotních službách, který by nahradil některá ustanovení zákona o péči o zdraví lidu (sterilizace, kastrace, stereotaktické operace, apod.), a některé další zákony, například o umělém přerušení těhotenství. Současnou vyhlášku o zdravotnické záchranné službě by měl nahradit zákon o zdravotnické záchranné službě. V legislativním procesu je rovněž nový trestní zákon a připravuje se nový občanský zákoník.
18
3
PRAKTICKÉ PRÁVNÍ ASPEKTY VZTAHU ZUBNÍHO LÉKAŘE A PACIENTA
3.1
Informovaný souhlas se zákrokem Jak již bylo uvedeno, podle článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně,
jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoliv svobodně svůj souhlas odvolat. Podle článku 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicně může být proveden zákrok na osobě, která není schopna dát souhlas pouze pokud je to k jejímu přímému prospěchu. Jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby, nebo orgánů, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Pokud podle platného práva dospělá osoba není schopna dát souhlas se zákrokem z důvodu duševního postižení, nemoci, nebo z podobných důvodů, lze zákrok provést pouze se souhlasem jejího zákonného zástupce, nebo příslušného orgánu, nebo osoby či instituce pověřených ze zákona. Dle možnosti se dotčená osoba zúčastní udělení zástupného souhlasu. Zákonný zástupce, příslušný orgán, osoba, nebo instituce pověřené ze zákona obdrží na základě stejných podmínek informace uvedené v článku 5. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Zástupný souhlas lze kdykoliv odvolat, je-li to v nejlepším zájmu dotčené osoby. 19
Podle článku 7 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, v souladu s podmínkami stanovenými zákonem na ochranu osob s duševní poruchou, včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání, může být osoba s vážnou duševní poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy pouze v případě, že by bez takové léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví. Podle článku 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, pokud v situaci nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Podle článku 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku je ve stavu kdy nemůže vyjádřit své přání. Podle § 23 odst. 1 zákona číslo 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu v platném znění, zdravotnický pracovník způsobilý k výkonů příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Jestliže to zdravotní stav, nebo povaha onemocnění pacienta vyžadují, je zdravotnický pracovník oprávněn sdělit osobám blízkým pacientovi a členům jeho domácnosti, kteří nejsou osobami blízkými též informace, které jsou pro ně nezbytné k zajištění péče o tohoto pacienta, nebo pro ochranu jejich zdraví. Co tedy zahrnuje informovaný souhlas pacienta se zdravotním výkonem:
20
-
informaci o povaze onemocnění, nebo jiných důvodech, pro které je třeba provést léčbu, či léčebný, popř. diagnostický výkon – tedy informaci o účelu zákroku;
-
informaci o způsobu, jakým bude zákrok proveden a jeho předpokládaném průběhu;
-
informaci o důsledcích výkonu pro zdraví pacienta, a to jak pozitivních, tak případně i negativních;
-
informaci o rizicích spojených s příslušným zdravotním výkonem či léčbou;
-
informaci o reálných alternativách lékařem doporučeného zdravotního výkonu, pokud takové alternativy existují;
-
informaci o léčebném režimu spojeném s výkonem, léčbou i s obdobím po výkonu a léčbě, včetně případných omezení pacienta v obvyklém způsobu života.
Pokud budeme konfrontovat znění tohoto ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicícně i zákona o péči o zdraví lidu s praxí některých zubních lékařů, budou výsledky patrně neuspokojivé z hlediska ochrany práv pacienta. V některých případech je stále běžnou praxí, že pacient přichází do ordinace zubního lékaře, je jen velmi rámcově dotázán jaké má potíže, někdy není dotazován vůbec, neboť lékař se o stavu přesvědčí sám. Pacient je usazen do křesla a dostává pokyn, aby otevřel ústa. Poté lékař konstatuje svůj nález, někdy tím, že pacientovi vysvětlí co shledal za kaz či jiný nález, jindy zůstává u slov typu „aha“, „už to vidím“, apod. Poté někdy již nenásleduje fáze kdy lékař dává pokyn pacientovi ústa opět zavřít a vysvětluje mu povahu zubního kazu, nebo jiného zubního onemocnění a důvody, proč je třeba provést léčebný výkon, ani ho neinformuje o způsobu jakým bude výkon proveden a jak bude probíhat, zda bude bolet, zda bude podána anestézie, apod. Informace o důsledcích a rizicích výkonu bývá rovněž sporadická byť v některých případech nejde o otázky irelevantní. Informace o případných reálných alternativách připadá v úvahu pouze tehdy, jsou-li takové alternativy k dispozici. Ne každý zubní lékař takovou informaci pacientovi podává. Stane se tedy, že pacient pouze stručně sdělí zubnímu lékaři své potíže, posléze otevírá ústa a již nemá možnost s lékařem dále komunikovat. Lékař sám se omezí pouze na stručné konstatování, které pacientovi vůbec nic neoznamuje, ani mu nepodává žádné informace o zjištěném zdravotním stavu a potřebných lékařských výkonech a o tom jak budou probíhat. Provádí tedy zákrok prakticky bez informovaného souhlasu pacienta, zejména jde-li o zákroky běžné, jako
21
je odvrtání plomby a léčení běžného zubního kazu, běžnými standardními prostředky zubního lékařství. V některých případech neprobíhá příliš velká diskuse ani tehdy, kdy je třeba provést extrakci zubu a kdy zubní lékař pouze konstatuje „musí to ven“, dává pokyn „sestro, podejte mi injekci“, a pacient se již musí dovtípit co bude dále následovat. Není patrně třeba zdůrazňovat, že takový postup neodpovídá Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, ani platné zákonné úpravě a je zcela nesprávný, neboť i zubní lékař by měl s pacientem řádně komunikovat a veškeré výkony provádět pouze s předchozím informovaným souhlasem pacienta. Obor zubní lékařství není postaven mimo systém poskytování zdravotní péče a v ničem se neliší od ostatních klinických oborů medicíny, kde přece jen zpravidla komunikace mezi ošetřujícím lékařem a pacientem probíhá jiným způsobem.
Samozřejmě uvedené
nedostatky v komunikaci mezi zubním lékařem a pacientem se týkají jen části (a předpokládám, že spíše v současné době již menší části) zubních lékařů, když naopak v jiných případech je pacient podrobně informován o povaze onemocnění, potřebném výkonu, o tom, jak výkon bude probíhat, jaké bude mít důsledky, zda má nějaká rizika, případně zda připadá v úvahu několik alternativ dalšího postupu, z nichž každý má své výhody a nevýhody, které jsou pacientovi vysvětleny, a sám pacient se posléze rozhoduje pro některou z možných alternativ, když je samozřejmě vhodné, aby mu v tomto rozhodnutí lékař pomohl svým doporučením. Ve všeobecném lékařství začíná přibývat občanskoprávních žalob pacientů, ve kterých jako porušení právní povinnosti zdravotnického zařízení při poskytování zdravotní péče je označen nedostatek informací, které pacient před zákrokem obdržel, a tudíž skutečnost, že jeho souhlas nebyl informovaný, tedy kvalifikovaný, a že se díky porušení právní povinnosti lékaře rozhodoval pouze na základě neúplných informací. To má samozřejmě své významné důsledky pro případné přiznání náhrady škody tam, kde příslušný zákrok přinesl újmu na zdraví pacienta, ale tato újma nebyla způsobena odborným pochybením lékaře. Za porušení právní povinnosti však nelze považovat pouze odborné pochybení lékaře, ale i skutečnost, že lékař neposkytl pacientovi informace, na jejichž poskytnutí měl právo. Jak by tedy měl zubní lékař postupovat při sdělování potřebných informací pacientovi tak, aby péči, kterou mu bude dále poskytovat, poskytoval s jeho informovaným souhlasem 22
ve smyslu článku 5. Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a ve smyslu § 23 zákona o péči o zdraví lidu. Již z informační tabule na lékařské ordinaci by mělo být pacientovi zřejmé, zda jde o zdravotnické zařízení, které má uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou či nikoli. Bez ohledu na skutečnost, že se s tím mohl pacient seznámit již v čekárně, je třeba znovu mu vysvětlit, zda zdravotnické zařízení má či nemá smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou, a zda péče, která mu bude poskytována, bude či nebude hrazena ze zdravotního pojištění. Pokud by šlo o nesmluvní zdravotnické zařízení, je v této fázi na pacientovi, aby se rozhodl, zda si péči bude hradit z vlastních prostředků, nebo si zvolí jiné zdravotnické zařízení, které má uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Dále by měl zubní lékař položit pacientovi otázku, jaké má potíže a proč přichází. Poté by ho měl informovat, že provede diagnostické výkony potřebné ke zjištění správné diagnózy a o výsledku ho bude informovat, jakmile tyto výkony proběhnou. Je-li součástí diagnostického výkonu například odvrtání plomby na bolavém zubu, měl by být pacient dříve než zubní lékař k tomuto zákroku přistoupí, informován o tom, že mu bude vrtána plomba, aby bylo možno prohlédnout stav zubu, který ho bolí. Teprve poté by měl zubní lékař začít se samotným diagnostickým výkonem, pakliže pacient proti jeho postupu nic nenamítá. Může se stát, že pacient namítne, že si nepřeje zub léčit, ani stav diagnostikovat, ale přeje si jej rovnou vytrhnout. Pak by byl postup jiný (viz kapitola 3.2). Poté kdy zubní lékař provede potřebné diagnostické výkony, měl by v každém případě nechat pacienta vypláchnout ústa, je-li to třeba, a nadále s ním komunikovat tak, že v okamžiku této komunikace nebude provádět v jeho ústní dutině žádné úkony, a pacient bude moci plnohodnotně s lékařem komunikovat. V této fázi by pacient měl obdržet informace jaký je diagnostický nález zubního lékaře a jaký další postup mu zubní lékař navrhuje. Připadá-li v úvahu několik možných postupů (typicky třeba dražší či levnější plomba), měl by v této fázi být pacient informován o všech v úvahu připadajících možnostech. Při běžném zákroku zubního lékaře není potřebné, aby pacient podepisoval informovaný souhlas se zákrokem, postačí pokud vysloví souhlas ústně, popřípadě konkludentně (mlčky souhlasem). Zdravotní péče se poskytuje se souhlasem pacienta, nebo – jak uvádí zákon – lze-li tento souhlas předpokládat. Pokud pacient proti informacím zubního lékaře o tom, jaký by měl být další postup, nevznese žádné námitky ani připomínky, lze předpokládat jeho informovaný souhlas se zákrokem a je možno k zákroku přistoupit. Pokud by nešlo o běžný zákrok zubního lékaře, ale například o výkon maxilofaciální a orální chirurgie či obdobný výkon, který je 23
spojen s jistým rizikem a má jisté alternativy, pak by bylo vhodné podrobněji s pacientem projednat jak bude zákrok probíhat, jaké bude mít důsledky, jaká má rizika a jaký léčebný režim pacienta očekává po zákroku. O poučení pacienta a jeho souhlasném stanovisku by v případech složitých stomatochirurgických výkonů, nebo výkonů v oblasti maxilofaciální chirurgie, bylo vhodné pořídit písemný informovaný souhlas, který by byl založen do zdravotnické dokumentace pacienta. Je-li však i běžný zákrok zubního lékaře spojen s rizikem, je vhodné o tom pacienta informovat a pacient má na tuto informaci právo. Tak tomu může být například při aplikaci anestézie před vytržením zubu, nebo před bolestivějším vrtáním či podobným zákrokem. Zubní lékař musí mít na paměti, že pacient musí předem vědět, co bude dále probíhat, jaký zákrok mu bude proveden, zda bude příslušný výkon bolet či nikoli, zda bude mít nějaké důsledky (např. otok, nemožnost kousání po několik dnů, apod.), zda má zákrok nějaké rizika a zda případně po zákroku bude třeba dodržovat nějaký léčebný režim. Podle povahy zákroku některé z těchto informací mohou být nepřípadné, jiné nezbytné. Teprve poté, kdy pacient obdržel potřebné informace a je nepochybné, že se zákrokem souhlasí, je možno příslušný výkon provést.
3.2
Informovaný nesouhlas s doporučenou péčí Otázka jak si počínat pokud pacient nesouhlasí s tím, co mu lékař doporučuje a
nepřeje si provedení zákroku, který mu lékař indikoval, je otázkou zásadní. Každý lékař, zubního lékaře nevyjímaje, by měl mít jasno o dalším postupu v případě, kdy pacient doporučenou péči, nebo navrhovaný zákrok odmítne. V zásadě je třeba rozlišit dvě situace. Zubní lékař provede diagnózu a doporučí zákrok, který se v daném případě nabízí, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy – tedy lege artis – a jakýkoliv jiný postup by v daném případě indikován nebyl. Typicky může jít o případ, kdy lékař zjistí zubní kaz, který je ošetřitelný a který je možno ošetřit, byť výsledek samozřejmě nemusí být postaven na jisto. Za této situace je indikováno ošetření zubního kazu, nikoli extrakce zubu. Extrakce zubu tedy není reálnou lege artis alternativou, ale je alternativou pouze pro případ, že ošetření zubního kazu pacient odmítne. V jiných případech může jít o dva rozdílné postupy, když oba mohou být indikovány, oba mají své výhody a nevýhody a mělo by být na pacientovi, aby si zvolil, který z postupů si přeje, když
24
zubní lékař mu pochopitelně pomůže radou či doporučením. Pokud pacient ze dvou možných postupů po zjištění výhod a nevýhod jednoho i druhého zvolí jiný postup než mu doporučuje zubní lékař, nelze toto stanovisko považovat za odmítnutí potřebné péče. Jde o volbu jedné z možných alternativ potřebné péče. V takovém případě je sice možné, ale není nutné, rozhodnutí pacienta dokumentovat a zapisovat do zdravotnické dokumentace, případně nechat podepisovat. Přesto tak zejména u závažnějších zákroků, které mohou mít vliv na další život pacienta, může zubní lékař učinit a lze to dokonce doporučit. Zvláště za situace, kdy zubní lékař doporučí pacientovi jednu ze dvou možných variant a vysvětlí výhody a nevýhody obou variant dalšího postupu, a pacient si zvolí opačnou variantu, než mu zubní lékař doporučil, nejde sice o odmítnutí potřebné péče, ale lze doporučit, aby v takové situaci zubní lékař zapsal do zdravotnické dokumentace, že pacient si zvolil opačnou alternativu, než mu lékař doporučil a aby si toto jeho stanovisko nechal přímo ve zdravotnické dokumentaci podepsat. Tento postup nevyplývá z právního předpisu, ale může být posléze pro zubního lékaře důkazem, kdyby došlo k soudnímu sporu, stížnosti, apod. Zcela jiná však je situace, pokud pacient odmítá potřebnou péči. Za této situace je povinností zubního lékaře, vysvětlit mu všechny důsledky jeho stanoviska, tedy odmítání zdravotní péče a podat mu náležité vysvětlení, k jakým důsledkům může odmítnutí potřebné zdravotní péče mít. Pokud pacient setrvá na svém stanovisku a odmítá lékařem doporučenou péči, je zákonnou povinností zubního lékaře vyžádat si po náležitém poučení jeho písemné prohlášení – revers. Pokud pacient po náležitém vysvětlení nakonec s doporučeným zákrokem souhlasí, není třeba jeho stanovisko dokumentovat ani revers sepisovat. Pokud však setrvá na svém stanovisku a nadále odmítá potřebný výkon, nelze v žádném případě tuto situaci vyřešit pouhým zápisem do zdravotnické dokumentace, ale je nutno mít podepsaný písemný negativní revers. Pokud pacient odmítá potřebou péči a současně odmítá podepsat o tom prohlášení, pak podle vyhlášky č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci, zubní lékař sepíše příslušné prohlášení (revers), poučí pacienta v přítomnosti svědka, zpravidla dalšího zdravotnického pracovníka, např. zubní instrumentářky, nebo kolegy a pokud pacient setrvá na svém stanovisku a odmítne revers podepsat, podepíše jej ošetřující zubní lékař a přítomný svědek, přičemž se do reversu poznamená, že pacient jej odmítl podepsat a místo něho jej podepisuje svědek, který potvrzuje poučení pacienta i jeho stanovisko – tedy odmítání příslušného výkonu.
25
Teprve v této fázi, kdy pacient odmítne po náležitém poučení zákrok doporučený zubním lékařem, lze přistoupit k dalšímu řešení a hledat a doporučit pacientovi druhou nejlepší možnost. Typickým případem je, pokud zubní lékař doporučil pacientovi léčení komplikací zubního kazu, pacient léčení odmítl a přál si vytržení zubu. Vytržení zubu považuje zubní lékař v daném případě za druhou nejlepší možnost léčení, když za nejlepší možnost považuje léčení zubního kazu jinak než extrakcí. Za situace kdy léčení zubního kazu pacient odmítl a trval na vytržení zubu, zubní lékař sepsal a nechal si podepsat písemné prohlášení – revers – od pacienta (aniž by tím musela vzniknout konfliktní situace mezi zubním lékařem a pacientem), a poté může akceptovat jeho přání a přistoupit k vytržení zubu. Obdobně lze postupovat, pokud pacient odmítne např. stomatochirurgický výkon, který je mu indikován, ale souhlasí s paliativní léčbou, nebo pokud pacient odmítne doporučovanou ortodontickou péči, např. fixní rovnátka, ale souhlasí s použitím snímacích rovnátek. Pokud pacient po náležitém poučení odmítne jakýkoliv výkon, je tato skutečnost dokumentována jeho písemným prohlášením. V něm zubní lékař neopomene uvést, že pacient odmítl i tzv. „druhou nejlepší možnost“, kterou mu nabídl.
3.3
Volba zdravotnického zařízení - poskytovatele zdravotní péče Od roku 1990 neplatí v České republice rajonizace a platí svobodná volba lékaře a
zdravotnického zařízení, s výjimkou některých kategorií pacientů, jako jsou např. vězni, zaměstnanci při poskytování závodní preventivní péče, apod. Zvláště v oboru zubního lékařství si pacient může vybrat zubního lékaře i mimo obec, ve které bydlí, a je pouze na něm a na příslušném lékaři zda se na přijetí do péče dohodnou či nikoli. Je proto nevhodné i nezákonné, pokud by zubní lékař odmítal pacienta s tvrzením, že „nepatří do jeho obvodu“. Zákon stanoví v jakých případech může být pacient zvoleným lékařem odmítnut. Podle § 11 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. v platném znění, má pojištěnec právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Toto právo může uplatnit jednou za tři měsíce. Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo
26
překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto, nebo o ostatní pojištěnce, které má ve své péči. Jiná vážná příčina, pro kterou může zvolený lékař odmítnout přijetí pojištěnce, je též přílišná vzdálenost místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař. Lékař nemůže odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce do péče musí být lékařem pojištěnci písemně potvrzeno. Pojištěnec má tedy právo svobodné volby zdravotnického zařízení. Pokud tuto svobodnou volbu uplatnil, je třeba především zjistit, zda zdravotnické zařízení má smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Je-li tomu tak, pak bude péče hrazena ze zdravotního pojištění s výjimkou toho, co ze zdravotního pojištění hrazeno není. Pokud si pacient zvolil zdravotnické zařízení, které nemá uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou, musí na to být prokazatelným způsobem předem upozorněn. Lze doporučit, aby v této situaci pacient - pojištěnec - podepsal do své zdravotnické dokumentace, že bere na vědomí, že zvolené zdravotnické zařízení nemá uzavřenu smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou (případně s žádnou zdravotní pojišťovnou), a že veškerou zdravotní péči si bude hradit ze svých finančních prostředků. Pokud pacient přistoupí na toto řešení, lze ho bez problémů do péče přijmout. V opačném případě si musí zvolit jiné zdravotnické zařízení, které má uzavřenou smlouvu s jeho zdravotní pojišťovnou. Zvolený lékař by neměl pacienta odmítnout, důvodem pro odmítnutí rozhodně není skutečnost, že pacient „není z jeho obvodu“. Na
druhé straně však je oprávněn
odmítnout přijmout pojištěnce do své péče, pokud má naplněnu kapacitu a nemůže již další pojištěnce přijímat, protože by jim nemohl poskytovat náležitou zdravotní péči. Pokud tedy zvolený lékař konstatuje, že je překročeno jeho únosné pracovní zatížení, může s tímto odůvodněním odmítnout přijetí pacienta do své péče. Návštěvní službu u pacientů zubní lékaři nevykonávají, proto důvod přílišné vzdálenosti zdravotnického zařízení od místa bydliště pacienta, jako příčina odmítnutí k převzetí do péče, nepřipadá u zubních lékařů v úvahu. Podle zákona lékař musí přijmout pacienta ze stanoveného spádového území. Spádová území pro soukromá ambulantní zdravotnická zařízení však nejsou dosud žádným právním předpisem stanovena, proto se toto ustanovení zákona v praxi zatím u ambulantních zubních 27
lékařů neuplatní. Uplatní se v případě stomatologických oddělení nemocnice, nebo stomatologických klinik, kdy nelze odmítnout přijetí pojištěnce, který má bydliště, nebo místo pobytu ve spádovém území příslušné nemocnice. Spádová území pro jednotlivé nemocnice stanovena jsou. Avšak ani z důvodu překročení únosné míry pracovního zatížení zubního lékaře, nemůže zubní lékař odmítnout přijetí pojištěnce do péče, jde-li o péči neodkladnou. Otázka co je třeba považovat za neodkladnou péči, není dosud zákonem výslovně řešena – definice neodkladných zdravotních služeb se navrhuje teprve do nově předloženého návrhu zákona o zdravotních službách, který dosud nebyl přijat. Obecně se však pojem neodkladná péče vykládá tak, že jde o zdravotní péči, která pokud by nebyla poskytnuta, byl by ohrožen život, nebo by bylo vážně ohroženo zdraví pacienta. Za neodkladnou péči lze nepochybně považovat i poskytnutí zdravotní péče, která má odstranit krutou bolest, kterou pacient pociťuje, což v oboru zubního lékařství může být častá situace. Nemusí jít tedy o situaci kdy je ohrožen život, nebo vážně ohroženo zdraví, ale může jít o situaci, kdy cílem poskytnutí zdravotní péče je zabránit krutému utrpení, nebo kruté bolesti pacienta. Za situace kdy zatím neexistuje zákonná definice neodkladné péče, je možno použít analogicky ust. § 1 odst. 2 vyhl. č. 434/1992 Sb. o zdravotnické záchranné službě v platném znění, kdy za přednemocniční neodkladnou péči se považuje péče o postižené na místě vzniku jejich úrazu, nebo náhlého onemocnění a během jejich dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jejich předání do zdravotnického zařízení, při stavech, které: a)
bezprostředně ohrožují život postiženého,
b)
mohou vést prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti,
c)
způsobí bez rychlého poskytnutí odborné první pomoci trvalé chorobné změny,
d)
působí náhlé utrpení a náhlou bolest,
e)
působí změny chování a jednání postiženého, které ohrožují jeho samého, nebo jeho okolí.
Je tedy nepochybné, že náhlé utrpení a náhlá bolest jsou důvodem k poskytnutí neodkladné péče, a pacient, který přichází s krutou bolestí k zubnímu lékaři, by nikdy odmítnut být neměl. Za neodkladný výkon by jistě bylo možno považovat závažný zánět v dutině ústní, který by mohl v případě jeho včasného neošetření vést k septickému stavu a vážně ohrožovat zdraví případně i život pacienta. Lze tedy považovat vždy za neodkladnou 28
péči, pokud se zubní lékař diagnostickými výkony přesvědčí, zda nejde o takovou či obdobnou situaci, a teprve když diagnostickým výkonem zjistí, že nejde o případ neodkladné péče, pacienta z kapacitních důvodů odmítne. Nesmluvní zdravotnické zařízení zdravotních pojišťoven má právo na úhradu poskytnuté neodkladné zdravotní péče pojištěnci ze zdravotního pojištění, byť s jeho zdravotnickou pojišťovnou nemá uzavřen smluvní vztah.
Pacient má právo svobodně zvolit a také svobodně změnit zvoleného lékaře, nebo zdravotnické zařízení a tuto volbu uplatnit jedenkrát za tři měsíce. V současné době zatím nejsou nastaveny mechanismy ze strany zdravotních pojišťoven tak, aby kontrola zda pacient nemění lékaře častěji byla efektivní. Pokud pacient oznámí zubnímu lékaři, že si zvolil jiného zubního lékaře, je vhodné dát mu k dispozici, nebo případně zaslat nově zvolenému zubnímu lékaři zprávu potřebnou pro návaznost zdravotní péče. Místo ní může být poskytnuta i fotokopie zdravotnické dokumentace. Pokud je pacientovi předávána zpráva pro nově zvoleného zubního lékaře potřebná pro návaznost zdravotní péče, nebo fotokopie zdravotnické dokumentace pro potřebu dalšího poskytování zubní lékařské péče, je vhodné nechat si tuto skutečnost podepsat do originálu zdravotnické dokumentace. V žádném případě nemá pacientovi být vydán pro nově zvoleného zubního lékaře originál zdravotnické dokumentace, ani tento originál nemá být zasílán nově zvolenému zubnímu lékaři. Originál zdravotnické dokumentace je dokladem příslušného zdravotnického zařízení a je třeba s ním nakládat podle vyhlášky o zdravotnické dokumentaci.
3.4
Specifika u nezletilých pacientů Jak již bylo konstatováno podle článku 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně
jakož i podle občanského zákoníku a zákona o péči o zdraví lidu, vyslovuje informovaný souhlas za pacienta jeho zákonný zástupce, jde-li o dítě, které nemůže vzhledem ke své rozumové vyspělosti posoudit svůj zdravotní stav a potřebnost příslušného zdravotního výkonu. Nezletilý pacient se však má mít možnost účastnit udělování tohoto tzv. zástupného
29
souhlasu, tedy k jeho stanovisku má být brán zřetel přiměřeně tomu, jaký je jeho věk a stupeň rozumové vyspělosti. Podle § 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, je-li neodkladné provedení vyšetřovacího, nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života, nebo zdraví dítěte, anebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a odpírají-li rodiče, nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu.
Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem ke své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu. Lze předpokládat, že nebude mnoho situací, kdy by zubní lékař postupoval podle tohoto ustanovení. Připadají v úvahu snad v případě závažných poranění a potřeby provést neodkladné stomatochirurgické výkony. Bylo by možno o této situaci uvažovat i v případě, kdy nezletilý pacient trpí závazným zánětem v dutině ústní a hrozí septický stav, pokud by skutečně zákonný zástupce za této situace odmítal dát souhlas s potřebnou zdravotní péčí. V praxi k této situaci v případě péče zubních lékařů příliš nedochází. Ve většině případů jsou zákonnými zástupci nezletilého pacienta oba jeho rodiče. Pak při běžné zdravotní péči zubního lékaře postačí souhlas jednoho z nich s poskytnutím potřebné zdravotní péče. Jsou-li rodiče rozvedeni a dítě je svěřeno do péče jednoho z nich, přísluší toto rozhodování zpravidla tomu z rodičů, kterému je dítě svěřeno. To však neznamená, že druhý z rodičů, pokud nebyl zbaven rodičovské zodpovědnosti, nemá právo spolurozhodovat o potřebných zdravotních výkonech a zdravotní péči u nezletilého. Jde-li o odkladné výkony a jeden ze zákonných zástupců by s potřebnou péčí souhlasil, zatímco druhý ji odmítá, lze za vhodný postup zubního lékaře považovat, aby péči, nehrozí-li nebezpečí z prodlení, neposkytoval a vyžádal si od zákonného zástupce, který péči odmítá negativní revers. Ve věci by posléze patrně na návrh druhého z rodičů rozhodoval soud v opatrovnickém řízení. Takové situace by mohly nastat zejména v případě kosmetických stomatologických výkonů a v případě poskytování ortodontické péče zubními lékaři. V praxi k nim však rovněž často nedochází.
30
Pro zubního lékaře může být z právního hlediska složitější situace, kdy nezletilého doprovází do zdravotnického zařízení jiná osoba než zákonný zástupce, například babička nebo dědeček, kterým není dítě svěřeno do výchovy, ale kteří ho z pověření rodičů doprovází k ošetření. Tento „zástupce zákonných zástupců“ zpravidla nemá žádné písemné pověření či zmocnění, aby za zákonné zástupce dítěte uděloval souhlas s poskytnutím potřebné zdravotní péče.
Podle mého názoru, jde-li o běžný zubní kaz, který je třeba běžným způsobem ošetřit, ošetření nezanechá žádné trvalé následky, a nejde o zákrok spojený s rizikem, lze i za této situace běžnou péči nezletilému poskytnout, byť není přítomen a nevyslovil s ní souhlas jeho zákonný zástupce. Pokud by však šlo o odkladné výkony, které mohou být spojeny s rizikem, mají jiné reálné alternativy, nebo jde o ortodontickou péči spojenou jednak s finanční spoluúčastí zákonných zástupců pacienta, jednak i s výkony, které z kosmetických důvodů je možno, ale není nutno provést (např. extrakce některých zubů), pak by naopak podle mého názoru bylo vhodné trvat na účasti alespoň jednoho ze zákonných zástupců nezletilého dítěte a vyžádat si jeho informovaný souhlas s příslušným zákrokem. Obdobné pravidlo by podle mého názoru mělo platit i za situace kdy k zubnímu lékaři přichází sám nezletilý, bez doprovodu zákonných zástupců či jiných dospělých osob. Především je třeba zvážit, zda věk a stupeň vyspělosti nezletilého pacienta je takový, aby bylo s jeho informovaným souhlasem možno provést příslušný zákrok. Jde-li o neodkladnou péči pak ji zubní lékař vždy poskytne i bez přítomnosti zákonných zástupců. Jde-li o odkladné výkony, pak je třeba zvážit, zda jde o zákrok závažný, spojený s rizikem, nebo s volbou mezi různými alternativami, nebo jde o běžné ošetření běžného zubního kazu, které probíhá standardně. Zubní lékař má podle mého názoru vždy právo vyžádat si účast zákonných zástupců u zákroku, s výjimkou případu, kdy by šlo o neodkladný výkon. Pokud tak neučiní, bude patrně vycházet z toho, že jde o běžný standardní výkon, který není spojen s rizikem, ani volbou mezi různými alternativami a nezletilý je dostatečně způsobilý, s ohledem na svůj věk a vyspělost k tomu, aby s takovým běžným výkonem vyslovil svůj informovaný souhlas. Rozhodně však nelze doporučit, aby například ortodontista řešil se samotným nezletilým, bez 31
účasti zákonných zástupců, další postup ortodontické péče. Pokud však již souhlas zákonných zástupců k příslušné péči má a jde pouze o dílčí výkony, v rámci předem dohodnuté a odsouhlasené péče, lze jistě připustit, aby se nezletilý, odpovídá-li to jeho věku a vyspělosti, dostavil k ortodontistovi i bez doprovodu dospělé osoby či přímo zákonného zástupce.
3.5
Ochrana osobních údajů Podle článku 10. odst. 1 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, každý má právo
na ochranu soukromí ve vztahu k informacím o svém zdraví. Podle již v této práci citovaného článku 10. odst. 3 Listiny základních práv a svobod, každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním, nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. Podle § 55 odst. 2 písm. d) zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, je zdravotnický pracovník povinen zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se dozvěděl při výkonu svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby; povinnost oznamovat určité skutečnosti uložené zdravotnickým pracovníkům zvláštním právním předpisem není tím dotčena. Povinnosti mlčenlivosti není zdravotnický pracovník vázán v rozsahu nezbytném pro obhajobu v trestním řízení a pro řízení před soudem nebo jiným orgánem, je-li předmětem řízení spor mezi ním, popřípadě jeho zaměstnavatelem a pacientem, nebo jinou osobou uplatňující právo na náhradu škody, nebo na ochranu osobnosti v souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Kromě tohoto obecného pravidla je průlomem do povinné mlčenlivosti zdravotníků též ustanovení § 8 odst. 5 trestního řádu, podle kterého, pokud zvláštní zákon nestanoví pravidla, podle kterých lze poskytovat údaje podléhající jinak povinné mlčenlivosti orgánům činným v trestním řízení, pak lze tyto údaje, jinak podléhající povinné mlčenlivosti, orgánům 32
činným v trestním řízení poskytnout se souhlasem soudce. Protože zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění nestanoví pravidla, podle kterých se poskytují informace orgánům činným v trestním řízení, lze údaje podléhající jinak povinné mlčenlivosti sdělit orgánům činným v trestním řízení po předchozím souhlasu soudce. Příslušný souhlas by měl být dán písemně, s razítkem a podpisem příslušného soudce a založen do zdravotnické dokumentace pacienta.
Povinná mlčenlivost nezbavuje lékaře ani jiného zdravotnického pracovníka, oznamovací povinnosti podle § 168 trestního zákona, ani povinnosti překazit trestný čin podle § 167 trestního zákona. Zdravotnický pracovník je tedy povinen bez ohledu na povinnou mlčenlivost oznámit Policii ČR, nebo státnímu zastupitelství trestný čin podléhající oznamovací povinnosti, a je povinen překazit trestný čin podléhající povinnosti překažení, přičemž zpravidla jediným spolehlivým způsobem jak trestný čin překazit je jeho oznámení. Z trestných činů, které podléhají oznamovací povinnosti, připadá v případě praxe zubního lékaře v úvahu především týrání svěřené osoby. Pokud by zubní lékař dospěl k podezření, že mechanismus zranění chrupu nezletilého pacienta, nebo pacienta bezmocného, či nezpůsobilého k právním úkonům je způsobeno zlým nakládáním, bitím, či jiným způsobem týrání, je jeho povinností oznámit tuto skutečnost neprodleně nikoli orgánům sociálně-právní ochrany dětí, ale orgánům činným v trestním řízení, tedy Policii ČR, nebo státnímu zastupitelství. Oznámení musí být provedeno prokazatelně a jeho kopie by měla být založena do zdravotnické dokumentace. Nestačí tedy pouhý telefonický rozhovor s policistou, nebo státním zástupcem, je třeba písemného oznámení doporučeně zaslaného příslušnému orgánu. Od 1. 1. 2009 na základě nového zákona o Policii ČR přibyla zdravotnickým zařízením ještě povinnost, na požádání orgánů Policie ČR sdělit termíny návštěv osob, po kterých je vyhlášeno pátrání policejnímu orgánu. Kromě toho vyplývá z celé řady dalších právních předpisů oznamovací povinnost zdravotnických pracovníků vůči různým orgánům státní správy, jakož i zdravotním pojišťovnám. Jejich podrobné uvedení by bylo nad rámec účelu této práce. Snad je vhodné zmínit pouze případ, kdy rodiče nezletilého dítěte by závažným způsobem zanedbávali péči o 33
jeho zdravotní stav a tím nezletilého poškozovali. K tomu může docházet jak při běžné péči zubního lékaře u nezletilého pacienta, tak například i při poskytování ortodontické péče. V takovém případě zdravotnické zařízení poskytne potřebné informace orgánu sociálně-právní ochrany dětí pověřeného obecního úřadu podle místa bydliště nezletilého pacienta. Zubní lékař si musí být vědom, že i údaje související s jeho zdravotní péčí o pacienta, byť by šlo o údaje podle jeho názoru banální, podléhají povinné mlčenlivosti zdravotnického pracovníka a lze je sdělovat pouze oprávněným osobám a subjektům. Porušení povinné mlčenlivosti zubním lékařem, ale i zubní instrumentářkou, nebo jiným zdravotnickým pracovníkem v oboru zubního lékařství, by mohlo zakládat trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji. Tento trestný čin lze spáchat i z nedbalosti a je ohrožen poměrně vysokou trestní sazbou ( jeden až pět let). Proto je třeba vždy velmi pečlivě zvažovat, zda poskytuje zubní lékař informace o zdravotním stavu pacienta pouze osobám, které jsou oprávněny tyto informace obdržet.
3.6
Péče lege artis a regulace úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění Podle článku 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, jakýkoliv zákrok v oblasti
péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Pojem „zákrok“ je zde míněn poměrně v širokém smyslu – zahrnuje veškeré lékařské výkony, zejména za účelem léčebné, diagnostické, preventivní, nebo rehabilitační péče, nebo v souvislosti se zdravotním výzkumem. Především veškeré zdravotní výkony musí být prováděny v souladu s platným právem daného státu a s příslušnými profesními povinnostmi stanovenými profesní komorou zřízenou zákonem. V některých zemích mají tato pravidla formu profesního etického kodexu, vypracovaného někdy státem, jindy profesními organizacemi, někdy ve vzájemné spolupráci. Podle § 11 odst. 1 zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Toto ustanovení se v současné době považuje za klíčové k výkladu pojmu lege artis.
34
Podle § 55 odst. 2 písm. a) zákona o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, každý zdravotnický pracovník je povinen zejména vykonávat své povolání v rozsahu a způsobem, pro něž zásady určuje Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s profesními organizacemi. Podle § 2 odst. 2 písm. i) zákona č. 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, jsou komory oprávněny vydávat závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče a ve zdravotním výzkumu. Podle tohoto zákona jsou všichni zubní lékaři vykonávající své povolání na území České republiky členy České stomatologické komory, a z tohoto titulu jsou povinni respektovat závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče vydaná Českou stomatologickou komorou. Vedle těchto zákonných povinností, případně povinností stanovených příslušnými profesními komorami, existuje řada doporučení vydaných Ministerstvem zdravotnictví případně odbornými společnostmi, které nejsou pro zubního lékaře přímo závazné, ale které je třeba brát při poskytování zdravotní péče v úvahu, a pokud se od nich zubní lékař odchýlí, měl by mít vždy za povinnost odůvodnit proč postupoval jinak než je doporučováno. Samotný pojem „lege artis“ je široce diskutován v odborné literatuře. Podle Císařové a Sovové „ jednáním lege artis je označován způsob léčení, prevence a diagnostiky, který je v souladu s nejvyšším stupněm vědeckého poznání a praxe. Doslovně to v překladu znamená „zákonným způsobem“, nejde však o žádný zákon, který by určoval jak má být při léčbě postupováno. V našich podmínkách je aplikace nejlepšího možného postupu ohraničena ekonomickými možnostmi, jak konkrétního zdravotnického zařízení, tak celým systémem financování zdravotní péče. Možná péče úzce souvisí s rozvojem vědeckého pokroku a často naráží nejen na bariéry ekonomické, ale i etické. Je totiž velmi obtížné definovat, kdy nová či neobvyklá metoda léčby je aplikovatelná a vědeckými poznatky ověřená a kdy jde o metodu natolik neobvyklou, že její aplikace překračuje stávající hranice poznání. Přesto může jít o metodu léčení či diagnostiky, která je uznávána v širších odborných kruzích.“ Autorky posléze uzavírají: „ Zdá se však, že u výrazu lege artis jde o velmi vágní a nepřesný termín, který se stává slangovým“. 1) 35
Nejvyšší soud ČR definoval na základě konkrétních případů pojem lege artis ve svém rozhodnutí sp. zn. 7 Tdo 219/2005 tak, že jde o poskytnutí zdravotní péče v souladu s profesními povinnostmi zdravotnických pracovníků, která odpovídá obvyklým postupům a možnostem, přičemž je třeba přihlédnout ke konkrétním možnostem, které lékař či jiný zdravotnický pracovník při poskytování zdravotní péče v daném místě a čase měl. Přitom je třeba posuzovat správnost či nesprávnost postupu lékaře z pohledu tzv. ex ante, tedy tak, jak se stav jevil lékaři při poskytování zdravotní péče, nikoli ex post, kdy již je výsledek znám. v době kdy již je znám. Tento judikát Nejvyššího soudu ČR považují v současné době zpravidla soudy za definici pojmu lege artis a vychází z ní při své rozhodovací činnosti.. Také podle smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními poskytujícími péči zubního lékaře, která je vydána v souladu s vyhl. č. 618/2006 Sb. v platném znění o rámcových smlouvách, je zdravotnické zařízení zavázáno poskytovat pojištěnci zdravotní péči lege artis, bez zbytečných, nebo nadbytečných nákladů, vždy však s přihlédnutím ke konkrétnímu zdravotnímu stavu a potřebám pojištěnce. Na druhé straně podle vyhlášek, kterými se stanoví výše úhrad zdravotní péče a regulační omezení pro příslušný kalendářní rok, je rozsah poskytované zdravotní péče regulován a dojde-li k překročení stanovených regulací, je odměna zdravotnickému zařízení poskytovaná ze zdravotního pojištění snižována a omezována, takže některé zdravotní výkony, které zdravotnické zařízení vykonalo a vykázalo, nejsou v plné míře uhrazeny. Zubní lékař tak při poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění pojištěnci, musí na jedné straně dbát, aby péče byla poskytnuta lege artis – tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, na druhé straně je v jeho zájmu, aby nebyly překročeny stanovené regulace pro úhradu zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění. Zde někdy logicky dochází k rozporu mezi profesními povinnostmi zubního lékaře a potřebami pacienta na straně jedné a výší úhrad zdravotní péče ze strany zdravotních pojišťoven a tedy i ekonomickými zájmy zdravotnického zařízení na straně druhé. Tento rozpor rozhodně nelze řešit tak, že péče je poskytnuta v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy s odůvodněním, že není ze zdravotního pojištění řádně hrazena. Takový argument by jistě nepřijal žádný soud a právní odpovědnost zdravotnického zařízení, 36
případně i trestní odpovědnost zubního lékaře by mohla být aktuální. Jinou otázkou je, jaký by byl výsledek případného občanskoprávního sporu mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o doplatek regulované zdravotní péče za situace, kdy zdravotnické zařízení by prokazovalo, že pokud by nepřekročilo stanovené regulace úhrad zdravotní péče, neposkytlo by pacientovi péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Soudní spory tohoto typu jsou v současné době vedeny, není však zatím známo žádné relevantní rozhodnutí, na které by bylo možno odkázat.
3.7
Standard a nadstandard při poskytování zdravotní péče zubním lékařem Problematika tzv. standardní a „nadstandardní“ zdravotní péče zubního lékaře o
pacienta je zejména v tom, že právním předpisem není přesně stanoveno, co lze považovat za „standard“ a v této souvislosti se jen velmi těžko definuje tzv. „nadstandard“. Přesto však lze za „standard“ považovat takovou zdravotní péči zubního lékaře o pacienta, která je plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Pacient je nepochybně oprávněn požádat zubního lékaře o kvalitnější péči, než je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, To se týká řady výplňových materiálů v záchovné stomatologii. Například fotokompozitních materiálů, materiálů typu glasionomerních cementů a materiálů s nanovlákny. Také se to týká kvalitnějších materiálů typu amalgan. Pacientovi mohou být nabídnuty i jiné než standardně používané materiály v protetice, a to na otisky, či přímo na zhotovení zubních a korunkových náhrad. Jedná se hlavně o korunky metalokeramické či celokeramické a náhrady typu zubních implantátů, které jsou jasně vysoce nadstandardním typem zubního ošetření nehrazeného z veřejného zdravotního pojištění. Obdobné příklady by bylo možno uvést i v paradentologii a ortodoncii. Zubní lékař rovněž může nabídnout svému pacientovi určité dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění, tyto služby mu však nemůže žádným způsobem vnucovat. Jde-li o nesmluvní zdravotnické zařízení, které nemá smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami, je otázka ceny jednotlivých lékařských výkonů případně dohodnutých služeb otázkou svobodné vůle poskytovatele zdravotní péče a pacienta, která je regulována pouze
37
zákonem o cenách. Jde-li o smluvní zdravotnické zařízení zdravotních pojišťoven, nelze podle zákona požadovat od pojištěnce za zdravotní péči hrazenou ze zdravotního pojištění žádnou úhradu. Toto ustanovení však nebrání tomu, aby se lékař s pacientem dohodl na určitých nadstandardních službách, které nejsou hrazeny, případně nejsou plně hrazeny ze zdravotního pojištění, které si pojištěnec přeje poskytnout, a poskytovatel zdravotní péče je ochoten a schopen je poskytovat. Tyto nadstandardní dohodnuté služby přesahující rámec úhrady ze zdravotního pojištění však nesmí být pojištěnci ze strany poskytovatele zdravotní péče žádným způsobem vnucovány. Zubní lékař například nemůže požadovat od pacienta příplatek pouze za to, že má nadstandardně vybavenou čekárnu, třeba i s měkkými křesly, hudbou, televizí, DVD přehrávačem, apod. Jde-li o smluvní zdravotnické zařízení zdravotních pojišťoven, musí být pacientovi vždy nabídnuta i tzv, standardní péče bez jakékoliv povinnosti připlácet si na „nadstandard“. V případně předmětné čekárny, pokud by zubní lékař měl v úmyslu žádat od pacienta úhradu za její nadstandardní vybavení, musel by zřídit ve své ordinaci čekárny dvě – standardní a nadstandardní a pojištěnec by musel mít možnost a právo vybrat si, zda si přeje připlatit na kvalitnější čekárnu či zda se spokojí s čekárnou standardní. Tento příklad, ač může působit poměrně paradoxně, dokumentuje poměrně přesně povinnost zubního lékaře vůči pojištěnci
nabídnout vždy především standardní péči a
nevnucovat dohodnuté služby či péči nadstandardní. Je-li pojištěnec informován o tom, že smluvní zdravotnické zařízení zdravotních pojišťoven poskytuje pouze nadstandardní péči za úhradu a pacient, který odmítá „nadstandard“ a dohodnuté služby, nebude přijat do péče tohoto zdravotnického zařízení, šlo by o závažné porušení jak smlouvy se zdravotními pojišťovnami, tak i zákona. Na druhé straně pokud pojištěnec dobrovolně zvolí určitou nadstandardní péči, či dohodnuté služby nad rámec úhrady ze zdravotního pojištění, pak je-li za tyto služby požadována předem dohodnutá úhrada, nemůže jít při ústavně konformním výkladu zákona o porušení právních předpisů. K tomu se v roce 2002 vyjádřilo plénum Ústavního soudu. 2) V tomto směru lze především doporučit náležitou komunikaci mezi zubním lékařem a pacientem, dříve než je pacient přijat do péče zubního lékaře. Jak již bylo uvedeno, bylo by vhodné, aby pacient předem byl jasně informován o tom, zda jde o smluvní či nesmluvní zdravotnické zařízení ve vztahu k jeho zdravotní pojišťovně a zda péče bude hrazena ze zdravotního pojištění či nikoliv. Jde-li o nesmluvní zdravotnické zařízení je třeba předem pacienta informovat o cenách jednotlivých služeb a výkonů a pacient by měl tuto informaci 38
akceptovat a pokud možno souhlas s těmito cenami i podepsat. Tím se poskytovatel zdravotní péče vyvaruje nařčení, že pacient nebyl předem o cenách informován, případně i odmítnutí účtovanou cenu zdravotnickému zařízení uhradit. Jde-li o smluvní zdravotnické zařízení, které nabízí pojištěnci nadstandardní péči, či dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění, lze tyto služby pacientovi nabídnout či doporučit, ale nelze mu je žádným způsobem vnucovat. Především však nelze odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud by neakceptoval nabídku nadstandardních služeb nehrazených ze zdravotního pojištění. Pokud pacient akceptuje tuto nabídku, lze doporučit písemnou dohodu mezi pacientem a lékařem o poskytování nadstandardních případně dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění, ve které by bylo výslovně uvedeno, jakou cenu pacient zaplatí za jaké dohodnuté či nadstandardní služby případně za jaké období. Jde-li o jednorázový nadstandardní výkon či výrobek, pak není třeba uzavírat písemnou smlouvu a stačí svobodná volba pacienta, že si takový nadstandardní výrobek přeje raději, než výrobek standardní, a to i za cenu vyšší finanční spoluúčasti.
3.8
Dentální hygienistka, zubní instrumentářka a pacient Odborná způsobilost k výkonu povolání dentální hygienistky se získává absolvováním
akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního oboru pro přípravu dentálních hygienistek, nebo nejméně tříletého studia v oboru diplomovaná dentální hygienistka na vyšších zdravotnických školách. Za výkon povolání dentální hygienistky se považuje výchovná činnost v rámci zubní prevence. Dále se dentální hygienistka pod odborným dohledem zubního lékaře podílí na preventivní, léčebné a diagnostické péči na úseku dentální hygieny. Pokud způsobilost k výkonu povolání dentální hygienistky získal muž, je oprávněn používat označení odbornosti dentální hygienista. Z uvedeného vyplývá, že dentální hygienistka částečně vykonává svou profesi zcela samostatně, částečně pod odborným dohledem zubního lékaře. Samostatně vykonává dentální hygienistka výchovnou činnost v rámci zubní prevence. Tato činnost spočívá zejména v poučení pacienta o vhodné metodě zubní hygieny, a to 1) Vzhledem ke stavu zubní hygieny chrupu pacienta, 39
2) vzhledem k věku pacienta, 3) vzhledem k případnému onemocnění dásní a závěsného aparátu chrupu pacienta. Dále dentální hygienistka v rámci své činnosti v oblasti zubní prevence poučí pacienta o různých pomůckách a podpůrných prostředcích zubní hygieny, zejména o vhodném výběru zubního kartáčku, kartáčku na jazyk, mezizubních kartáčků a zubních nití. S těmito pomůckami naučí pacienta pracovat nejdříve na modelu a pak v dutině ústní. Poučí pacienta o vhodném výběru doplňků ústní hygieny, jako jsou zubní pasty, pasty na čištění jazyka a ústní vody. Dále se dentální hygienistka podílí na preventivní, léčebné a diagnostické péči na úseku dentální hygieny, to však již pouze pod odborným dohledem zubního lékaře. Podíl dentální hygienistky na této péči spočívá zejména v ošetření spočívajícím v odstranění zubního kamene a zubních povlaků. Toto ošetření provádí ručními nástroji, kyretami a kartáčky v rotačních nástrojích, nebo přístrojovými metodami, spočívajícími v odstranění zubního kamene ultrazvukem a plaku pískováním pomocí aer flow. Podle § 4 odst. 4 zákona č. 96/2004 Sb. v platném znění, za výkon povolání pod odborným dohledem se považuje výkon činností, ke kterým je zdravotnický pracovník, nebo jiný odborný pracovník způsobilý, nebo ke kterým způsobilost získává při dosažitelnosti rady a pomoci zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu těchto činností bez odborného dohledu a v rozsahu, který tento zdravotnický pracovník určí. Dentální hygienistka je tedy na jedné straně oprávněna zcela samostatně provádět výchovnou činnost v rámci zubní prevence. Tuto činnost může provádět i jako provozovatel nestátního zdravotnického zařízení, nebo v rámci zdravotnického zařízení provozovaného zubním lékařem, avšak bez odborného dohledu zubního lékaře. V tomto směru sama komunikuje s pacientem a provádí sama příslušnou činnost. Na druhé straně však pouze pod odborným dohledem zubního lékaře se může dentální hygienistka podílet na preventivní, léčebné a diagnostické péči na úseku dentální hygieny. Lze tedy doporučit, aby zubní lékař stanovil dentální hygienistce jaké činnosti může vykonávat bez jeho přímého dohledu, v rámci preventivní, léčebné a diagnostické péče na
40
úseku dentální hygieny a jaké činnosti může provádět pouze pod jeho přímým dohledem. Tato pravidla by měla být stanovena písemně a dentální hygienistkou podepsána. Z toho vyplývá i příslušná komunikace dentální hygienistky s pacientem, kdy pokud jde o činnost, kterou je způsobilá provádět samostatně, může rovněž samostatně s pacientem o příslušné činnosti komunikovat, přičemž jde-li o výchovnou činnost v rámci zubní prevence jde především o komunikaci s pacientem. Na druhé straně jde-li již o preventivní, léčebnou a diagnostickou péči na úseku dentální hygieny, zde by s pacientem měl komunikovat především zubní lékař, pod jehož odborným dohledem tato činnost probíhá a jeho komunikace s pacientem by neměla být nahrazována komunikací dentální hygienistky s pacientem. To neznamená, že by sama dentální hygienistka nemohla pacientovi poskytnout doplňující, nebo další informace, pacient však má v daném případě právo na informace především od zubního lékaře. Zubní lékař by tedy neměl zcela přenést komunikační povinnost a povinnost informovat pacienta na dentální hygienistku. Poněkud odlišné je postavení častější profese v zubním lékařství – zubní instrumentářky. Podle § 39 zákona č. 96/2004 Sb. v platném znění, se odborná způsobilost k výkonu povolání zubní instrumentářky získává absolvováním akreditovaného kvalifikačního kurzu v oboru zubní instrumentářka, nebo absolvováním dvouletého studia ukončeného závěrečnou zkouškou na střední zdravotnické škole, zdravotnické odborné škole, nebo středním zdravotnickém učilišti v oboru zubní instrumentářka. Za výkon povolání zubní instrumentářky se podle § 39 odst. 1 zákona č. 96/2004 Sb. v platném znění, považuje činnost v rámci léčebné a diagnostické péče v oboru stomatologické prevence a zubního lékařství, pod odborným dohledem zubního lékaře, nebo dentální hygienistky. Na rozdíl od dentální hygienistky tedy zubní instrumentářka pracuje vždy jen pod odborným dohledem buď zubního lékaře (nejčastěji), nebo dentální hygienistky (sporadicky). Přesto i zubní instrumentářka, která jinak v praxi spíše asistuje zubnímu lékaři, rovněž přichází do styku s pacientem a komunikuje s ním. Zubní lékař však v žádném případě nemůže ponechat svou komunikaci s pacientem na zubní instrumentářce a základní informace a poučení, včetně dohody o ceně lékařských výkonů, apod. musí provést on sám a nepřenášet tyto povinnosti na podřízenou zubní instrumentářku. Náplň práce zubní instrumentářky 41
spočívá především v asistenci zubnímu lékaři u křesla přímo při výkonech, které lékař provádí v dutině ústní (cílené odsávání, přidržování a odtahování měkkých tkání dutiny ústní, sušením dutiny ústní. Dále práce zubní instrumentářky spočívá i v přípravě ordinace před ošetřením pacienta v přípravě a sterilizaci nástrojů a přístrojů, v přípravě a podávání materiálů do rukou lékaře. V některých oblastech zubního lékařství, a to především ve stomatochirurgii a paradentologii, jsou někdy při práci zubního lékaře, nezbytně nutné instrumentářky dvě. Jedna, která pomáhá lékaři s výkonem v dutině ústní a druhá, která podává a připravuje nástroje, přístroje, pomůcky a materiály. Pochopitelně i zubní instrumentářka v rámci své kompetence a svých profesních povinností komunikuje s pacientem, dává mu pokyny k součinnosti a vykonává některé dílčí administrativní úkony, kterými je pověřena zubním lékařem, jako je např. objednávání pacientů, apod. Není však oprávněna sama posoudit, zda jde či nejde o případ neodkladné péče a zda je indikováno okamžité poskytnutí této péče zubním lékařem či nikoli. Rovněž není kompetentní dávat sama pacientovi informace o jeho zdravotním stavu a potřebných výkonech, které bude provádět zubní lékař. Nemůže tedy nahrazovat komunikaci zubního lékaře s pacientem, pouze může tuto komunikaci doplňovat, podobně jako zdravotní sestra při lékařských výkonech komunikuje s pacientem o ošetřovatelské, nikoli však o lékařské péči. Kromě případů objednávání pacientů a vyřizování dílčích administrativních záležitostí v ordinaci zubního lékaře lze předpokládat, že veškerá komunikace mezi zubní instrumentářkou a pacientem, bude probíhat v přítomnosti a pod odborným dohledem zubního lékaře.
Poměrně vzácná může být situace, kdy edukativní činnost k provádění ústní hygieny provádí samostatně dentální hygienistka a pod jejím odborným vedením se na této činnosti podílí zubní instrumentářka. Pak základní komunikace s pacientem náleží dentální hygienistce a zubní instrumentářka se na jednání s pacientem a jeho edukaci podílí v rozsahu, v jakém stanoví dentální hygienistka. Rovněž zde však platí, že zubní instrumentářka v komunikaci s pacientem nemůže v plném rozsahu zastoupit dentální hygienistku.
42
4
ETICKÉ ASPEKTY VZTAHU ZUBNÍHO LÉKAŘE A PACIENTA
4.1
Etický kodex práv pacientů Po druhé světové válce, kromě významných změn na politické scéně došlo i ke
zvýšené pozornosti k individuálním lidským právům a svobodám, což se začalo dotýkat i problematiky medicíny a vztahu lékaře a pacienta. Díky aplikaci rozvíjejících se poznatků vědy a pokroku v medicíně se poválečný stav charakterizuje jako tzv. nástup vítězné medicíny. Je tím označován prudký rozvoj diagnostických a léčebných metod, které dokázaly zvrátit nepříznivý, případně i původně infaustní stav u celé řady nemocných. Mnoho původně nevyléčitelně nemocných bylo zcela uzdraveno, další část byla sice zachráněna, byť za cenu chronicity nemoci. Tato druhá a jistě početná skupina lidí se pak musela naučit žít se svou chronickou nemocí, která je omezovala v obvyklém praktickém způsobu života. Život s chronickou nemocí, ať již je jakéhokoliv druhu, není snadný a nemocní se ocitali ve zvláštní životní situaci, jejíž důsledkem bylo narušení původně klasického paternalistického vztahu mezi lékařem a pacientem. Ve druhé polovině 20. století v Americe a Evropě začala tzv. „medicína mlčení“ přecházet v aktivní komunikaci mezi lékařem a pacientem. Původně při absenci komunikace neměl pacient prostor pro své opodstatněné otázky, pro ventilaci svého strachu a obav a dokonce ani pro rozhodnutí jakému léčebnému postupu by dal přednost, pokud existovalo více variant. Situace eskalovala, a to ve všech vyspělých státech světa, a bylo zřejmé, že je třeba změnit strategii mlčení a budovat nový model vztahů mezi lékaři a nemocnými. Uvedené problémy vyústily v tvorbu kodexů upravujících práva a následně i chování pacientů. Pravděpodobně první etický kodex „Práva pacientů“ zveřejnil v roce 1971 David Anderson z Virginie.
43
Jeho úvodní preambule zní: „Já, pacient, chci být léčen jako jedinec. Nejsem kus papíru, nejsem zboží na prodej, nejsem někdo s kým se smlouvá. Nejsem stroj na získávání náročných informací, ani ten, kdo se řadí do soukolí naprogramovaných dat. Jsem opravdu žijící jedinec obdařený pocity, obavami,tužbami, ale i zábranami. Neznám vás dobře a odmítám vaše úsilí proniknout do mého těla, do mé duševní rovnováhy a do mého soukromí když jsem nemocen. Chci s Vámi spolupracovat, ale jen do té míry pokud mohu já a mně podobní pacienti očekávat z vašeho počínání opravdu prospěch“. 3) V období reálného socialismu v ČSSR od roku 1966 po přijetí zákona o péči o zdraví lidu existovala přece jen jistá zákonná povinnost lékaře poskytnout pacientovi informace. Zákon ukládal lékaři povinnost poučit vhodným způsobem nemocného, popřípadě členy jeho rodiny, o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně-preventivní péče. Zákon dále ukládal a nadále ukládá, že vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Zákon rovněž stanovil a nadále stanoví, ve kterých případech lze provádět vyšetřovací a léčebné výkony, případně i hospitalizovat pacienta bez jeho souhlasu. Již tato dikce zákona z roku 1966 byla na našem území jistým průlomem do medicíny mlčení, byť v praxi vypadala situace ještě řadu let poněkud jinak. K zásadnímu zlomu došlo až po roce 1990. V roce 1990 začala za předsednictví Jaroslava Šetky pracovat Centrální etická komise při vědecké radě Ministerstva zdravotnictví ČR. Tam také iniciovali Helena Haškovcová a Jaroslav Šetka vznik české verze etického kodexu práv pacientů s cílem sladit české etické normy s normami evropskými.
Podle Etického kodexu práv pacientů, který byl vyhlášen Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví ČR dne 25. 12. 1992 a je do současné doby v platnosti, má pacient 44
především právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči, prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. Důraz je kladen na ohleduplnost a porozumění
i na
kvalifikovanost zdravotníků. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. V současné době toto etické pravidlo v praxi zubních lékařů nečiní problém, pacient v ambulantní péči zpravidla dobře zná jméno lékaře i dalších ošetřujících zdravotnických pracovníků. Jde-li o ústavní péči na stomatologickém oddělení, nebo klinice, jsou zpravidla všichni zdravotníci označeni čitelnými jmenovkami. Návštěvy v nemocnici jsou většinou povoleny denně v určených hodinách. Pacient má podle Etického kodexu práv pacientů právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení, má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje více alternativních postupů, nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí. Ač v době vydání Etického kodexu práv pacientů nebyla ještě vydána Úmluva o lidských právech a biomedicíně je zřejmé, že text tohoto etického kodexu je do značné míry shodný s textem právně závazné mezinárodní úmluvy, kterou je Česká republika vázána. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace, vyšetření a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být prováděny diskrétně.
45
Přítomnost osob, které nejsou léčby přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. Také tyto původně etické normy jsou dnes do značné míry kodifikovány i v právních normách. V zemích západní Evropy se začínají množit žaloby pro nedůstojné zacházení s pacientem, narušování jeho soukromí a práva na ochranu osobní důstojnosti. Ty se týkají především zacházení s pacienty v nemocnici, méně již v ambulantní péči. V praxi zubního lékaře je patrně třeba dbát na ochranu soukromí především v tom smyslu, že při samotném výkonu zubního lékaře i při jeho komunikaci s pacientem, by neměly být přítomny další osoby nezúčastněné na samotném zákroku, s výjimkou osob, jejichž přítomnost pacient schválil, případně zákonných zástupců pacienta a zdravotníků podílejících se na samotném výkonu. Také diagnóza, další léčba a prognóza by neměla být s pacientem projednávána v čekárně, nebo „mezi dveřmi“ ordinace a čekárny, tím méně pak někým jiným než zubním lékařem. I pokud jde o stomatologickou péči, protetické a další výkony, má pacient právo na ochranu svého soukromí a informací o svém zdravotním stavu. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, kteří lékaři, v jakých ordinačních hodinách, na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že zdravotnické zařízení určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče. Tato zásada je v praxi zubních lékařů zpravidla v současné době uplatňována. Pacient, je-li odesílán například ke stomatochirurgickému výkonu na stomatologickou kliniku, je zpravidla informován o tom jak bude zákrok probíhat a kdo jej bude provádět a po provedení zákroku a předání zpět do péče ambulantního zubního lékaře lze očekávat přiměřenou kontinuitu péče. Je rovněž zpravidla informován o ordinačních hodinách, ve kterých může svého lékaře navštívit. Jde-li o akutní stav, nemusí být nikdy objednán. Lze tedy konstatovat, že ve většině případů stomatologické zdravotní péče o pacienty je uvedený princip u nás v současné době respektován.
46
Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to i bez uvedení důvodu z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí. Tato etická norma je v současně době legislativně zakotvena jak v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně tak v zákoně. Vyžaduje se nejen písemný informovaný souhlas pacienta, ale i předchozí písemný souhlas Ministerstva zdravotnictví s provedením výkonů, které dosud nejsou zavedeny v klinické praxi. Při poskytování zdravotní stomatologické péče, se tato problematika může nejspíše týkat činnosti stomatologických klinik. Pacient má právo a povinnost znát platný řád zdravotnické instituce kde se léčí a řídit se jím. Pacient bude mít právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek, bez ohledu na to kým je účet placen. Také toto ustanovení etického kodexu je v praxi při poskytování stomatologické zdravotní péče zpravidla respektováno. Stomatologické kliniky i stomatologická oddělení nemocnic mají své domácí řády, se kterými je pacient seznámen a je povinen je dodržovat. V ambulantní péči zubních lékařů jen v některých případech existuje vnitřní řád zdravotnického zařízení, v současné době se v rámci nově připravované legislativy uvažuje o povinnosti mít vnitřní řád zdravotnického zařízení při provozování jakékoliv zdravotnické praxe. Zatím je vnitřní řád ordinace ambulantního zubního lékaře věcí jeho úvahy, zda považuje za vhodné a potřebné takový dokument pro sebe, své zaměstnance a pacienty vydat či nikoli. Je-li ovšem vydán, pak pacient musí mít právo být s ním seznámen a měl by mít povinnost jej dodržovat. Jak již bylo uvedeno, cena jednotlivých lékařských výkonů, které bude pacient sám hradit, nebo na kterých se bude podílet finanční spoluúčastí, musí být s pacientem vždy projednána předem. Pacient nesmí být postaven před situaci, kdy je mu vystaven pro něho původně zcela neočekávaný účet za poskytnutou stomatologickou zdravotní péči, pokud takový účet předem neschválil.
47
To se konečně týká i jiných oblastí občanského života než zdravotnictví – zákazník dříve než je vyzván k zaplacení jakéhokoliv zboží, nebo jakékoliv služby musí být seznámen s cenou. V některých případech nelze cenu stanovit naprosto přesně „na haléř“ a je vhodné seznámit pacienta alespoň s přibližnou cenou, nebo cenovým rozpětím. Vysoký účet nesmí pacienta nikdy překvapit, musí vždy předem s přibližně takovým účtem počítat. Jde-li o zdravotní výkony hrazené z veřejného zdravotního pojištění, nemusí být pacient předem zubním lékařem seznámen s tím, jaký účet bude za jeho léčbu vystaven jeho zdravotní pojišťovně, leda by projevil výslovné přání získat takovou informaci. Podle zákona má však každý pojištěnec právo vyžádat si od své zdravotní pojišťovny vyúčtování všech výkonů, které provedli zdravotníci příslušné zdravotní pojišťovně a provést kontrolu, zda vyúčtované částky, resp. bodové ohodnocení poskytnuté zdravotní péče, skutečně odpovídá výkonům, které byly provedeny. Pokud by zjistil, že zdravotnické zařízení vyúčtovalo péči, kterou nevykonalo, má právo si stěžovat zdravotní pojišťovně, která by z tohoto důvodu měla právo ukončit smluvní vztah s příslušným zdravotnickým zařízením. Pokud by škoda byla vyšší než nepatrná, mohla by být aktuální i trestní odpovědnost zubního lékaře pro trestný čin podvodu. Tyto případy jsou ovšem v praxi zcela sporadické, byť se občas vyskytují. Etický kodex práv pacientů vydaný Centrální etickou komisí při vědecké radě Ministerstva zdravotnictví ČR není právně závazným dokumentem, ale etickým doporučením pro lékaře a další zdravotníky. Ukazuje se však, že naprostá většina jeho ustanovení je v současné době již kodifikována do obecně závazných právních předpisů a přestává mít povahu doporučení, ale má povahu právní normy, tedy závazného pravidla chování pro všechny zdravotníky.
4.2
Etický kodex a závazná stanoviska České stomatologické komory Etický kodex České stomatologické komory, na rozdíl od Etického kodexu práv
pacientů, je pro členy České stomatologické komory závazným dokumentem.
48
Zákon č. 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře v platném znění ukládá všem členům uvedených komor vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komor. Z toho vyplývá zákonná povinnost zubního lékaře dodržovat etický kodex stanovený Českou stomatologickou komorou. V případě jeho porušení je zubní lékař disciplinárně odpovědný a čestná rada komory mu může uložit disciplinární opatření – důtku, pokutu, podmíněné vyloučení z komory a vyloučení z komory. Na rozdíl od Etického kodexu práv pacientů i od Etického kodexu České lékařské komory, stanoví Etický kodex České stomatologické komory etická pravidla spíše v obecné rovině. Přesto jsou jeho ustanovení pro praxi v mnoha případech aplikovatelná a neetické jednání zubního lékaře lze i na základě pravidel stanovených Etickým kodexem České stomatologické komory postihnout. Etický kodex především konstatuje, že míra svobody, kterou požaduje člen komory pro sebe, je mírou jež náleží každému člověku. Za míru svobody je nutno považovat i právo svobodně se rozhodnout, na základě kvalifikovaných informací o souhlasu či nesouhlasu případně o variantě dalšího postupu lékařské péče. Etický kodex České stomatologické komory dále stanoví, že úcta k životu je výchozí myšlenkou jednání člena České stomatologické komory. Základní profesní etickou normou má být pro člena České stomatologické komory Hippokratova přísaha. Ve svém povolání má vyžadovat od sebe i ostatních uplatnění veškerých schopností, hranici těchto schopností však nemá překročit. To úzce souvisí i se samotnou Hippokratovou přísahou. Své znalosti nemá člen České stomatologické komory stavět na odiv, neboť hranic vědění nelze dosáhnout. Své vědomosti a zkušenosti nemá skrývat před ostatními, ve snaze předčít je prestiží, nebo ziskem. Svých dovedností a vědomostí nemá nikdy dovolit zneužít ve prospěch nedobré věci, a to ani pod nátlakem. Tradici lékařského povolání má ctít a jeho vážnost vytvářet vahou své osobnosti. Měřítkem naplňování etického kodexu má být především jeho vlastní svědomí.
49
Jakkoli tato ustanovení Etického kodexu České stomatologické komory jsou formulována spíše v obecné rovině, dávají jistý návod a řád jak pro vztahy mezi zubním lékařem a pacientem, tak pro etiku vzájemných vztahů mezi kolegy – zubními lékaři. Za důležité je nutno považovat povinnost nepřekročit hranici svých schopností a tedy v případě, že potřebný výkon přesahuje schopnosti konkrétního zubního lékaře, předat pacienta k další péči na zdravotnické pracoviště, které je schopno potřebnou péči poskytnout pacientovi na náležité odborné úrovni. To v praxi může znamenat především povinnost běžného ambulantního zubního lékaře dobře zvážit, zda například náročnější extrakci, či jiný náročnější výkon provádět v podmínkách běžné ambulantní zubní ordinace, nebo zda předat pacienta k provedení potřebného výkonu na stomatologické oddělení nemocnice, nebo stomatologickou kliniku. Závazek nezneužít svých vědomostí a dovedností ve prospěch nedobré věci, a to ani pod nátlakem, je závazkem, který by měl vést každého zubního lékaře a to i toho, který je v pozici zaměstnance vůči soukromému zaměstnavateli k tomu, že jeho základním zájmem je zájem na co nejkvalitnější péči o pacienta, nikoliv zájem na dosažení co nejvyššího zisku pro zdravotnické zařízení. S tím souvisí i závazek ctít tradici lékařského povolání a jeho vážnost vytvářet vahou své osobnosti, svým chováním vůči pacientům, podřízenému zdravotnickému personálu i v občanském životě. Ze závazných stanovisek České stomatologické komory k odborným problémům poskytování zdravotní stomatologické péče, uvádím zejména dvě závazná stanoviska související s etikou práce zubního lékaře. Závazné stanovisko České stomatologické komory č. 4 ze dne 3. 2. 1996 k poskytování tzv. nadstandardních výkonů ve stomatologii uvádí, že Česká stomatologická komora jako garant odbornosti svých členů prohlašuje: „ V současném seznamu zdravotních výkonů je obsažena pouze část léčebných postupů používaných v moderní stomatologii. O zvoleném léčebném postupu rozhoduje lékař dle svého odborného uvážení a po dohodě s pacientem. Zvolí-li léčebný postup, který není uveden v seznamu zdravotních výkonů, je plně oprávněn stanovit cenu na základě věcné regulace cen“.
50
Tímto závazným stanoviskem Česká stomatologická komora plnila mimo jiné své poslání dbát na to, aby její členové vykonávali své povolání odborně, tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Pokud profesní komora konstatuje na základě odborného vyhodnocení, že v platném seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami nejsou uvedeny některé stomatologické léčebné postupy používané v moderní stomatologii, které lze v konkrétních případech pacientům nabídnout jako vhodnou léčbu na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy, pak je třeba připustit, aby, pokud si pacient přeje nejlepší možnou péči a nejlepší možný postup, mu byl tento postup umožněn a nabídnut. Zvolí-li pacient po dohodě se zubním lékařem postup, který není uveden v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a není tedy vůbec hrazen zdravotní pojišťovnou pacienta, je zcela legitimní, že zubní lékař je oprávněn stanovit cenu za tento výkon na základě věcné regulace cen. Jde tedy o běžnou smluvní cenu, kterou pacient buď akceptuje, nebo neakceptuje, pokud ji neakceptuje, bude mu proveden výkon způsobem, který třeba neodpovídá posledním poznatkům lékařské vědy, ale podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Toto závazné stanovisko České stomatologické komory bylo vydáno v době, kdy se vedly četné diskuse o tom, zda je vůbec přípustné, aby lékař nabídl pacientovi léčbu, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a žádal její úhradu na základě smluvní ceny, s respektováním obecné právní úpravy věcné regulace cen. Jak již bylo uvedeno, později se k této otázce vyjádřil i Ústavní soud nálezem Pl. ÚS 14/02 zveřejněným pod č. 207/2003 Sb. Nález Ústavního soudu plně potvrdil, že závazné stanovisko České stomatologické komory č. 4 ze dne 3. 2. 1996 bylo v souladu s ústavními principy i zákony České republiky. Dále je vhodné zmínit závazné stanovisko České stomatologické komory č. 8 ze dne 29. 2. 2004 k bělení zubů laserovou metodou. Uvádí se v něm: „ Stomatologický výkon bělení zubů laserovou metodou, musí být prováděn pod odborným dohledem zubního lékaře. Pokud bude zdravotnické zařízení poskytovat tento výkon, musí mít řádně registrováno praktické zubní lékařství, ortodoncii, nebo stomatologickou chirurgii. Při nekvalifikovaném zásahu by mohlo dojít k poškození pacienta“.
51
Také toto závazné stanovisko České stomatologické komory bylo vydáno s cílem zajistit odbornost poskytování stomatologické zdravotní péče v České republice s tím, že předmětný odborný výkon musí být prováděn buď přímo kvalifikovaným zubním lékařem, nebo pod jeho odborným vedením příslušným odborným zdravotnickým pracovníkem. Nejde totiž pouze o kosmetický výkon, ale jde o zdravotní výkon, který při neodborném způsobu provedení by mohl poškodit pacienta. Z tohoto závazného stanoviska České stomatologické komory rovněž vyplývá povinnost člena komory – zubního lékaře, aby ve své zubní ordinaci povolil provádění tohoto výkonu pouze pod vlastním odborným dohledem. Pokud by svěřil provádění tohoto výkonu jinému zdravotnickému pracovníkovi než zubnímu lékaři, bez odborného dohledu zubním lékařem, porušil by závazné stanovisko České stomatologické komory a jeho disciplinární odpovědnost by mohla být aktuální.
4.3
Některé praktické problémy ve vztahu k etice práce zubního lékaře Asi nejčastějším etickým problémem v práci zubního lékaře je nekomunikace, nebo
nedostatečná komunikace s pacientem, poplatná „medicíně mlčení“ a paternalistickému přístupu lékaře k pacientovi. Není-li pacientovi předem jasně vysvětleno vše nač má právo porušuje tím zubní lékař jeho právo na informace a poskytuje péči bez informovaného souhlasu pacienta. To platí i tehdy, když zubní lékař komunikuje s pacientem v situaci, kdy pacient má „vrtačku v ústech“. S tím souvisí i situace, kdy sice zubní lékař komunikuje s pacientem či jeho zákonnými zástupci, ale jen nedostatečně vysvětlí povahu potřebných výkonů, důsledky těchto výkonů, včetně případné bolestivosti zákroku, nezmíní se o rizicích, ač v daném případě rizika existují, ani se nezmíní o variantách možného jiného postupu než navrhuje, ač takové varianty existují. I tímto postupem porušuje nejen etická pravidla uvedená v této kapitole, ale i Úmluvu o lidských právech a biomedicíně a zákon.
52
Za neetické jednání porušující i právní předpisy je třeba považovat i případ, kdy zubní lékař navrhne pacientovi pouze finančně náročnější, avšak pro zubního lékaře samotného lukrativnější variantu léčby a zamlčí mu, že existuje varianta léčby, která je levnější, přičemž je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, případně mu nabídne variantu nehrazenou ze zdravotního pojištění, ač existuje varianta léčby hrazená ze zdravotního pojištění. Finančně náročnější léčbu bez úhrady ze zdravotního pojištění zvolí tedy vlastně zubní lékař sám za pacienta a neumožní mu volbu. Za neetické jednání lze považovat i případ, kdy zubní lékař před přijetím pacienta do své péče neposkytne pacientovi včas informace o tom, že provozuje nesmluvní zdravotnické zařízení za plnou úhradu a že péče, kterou bude poskytovat, není hrazena ze zdravotního pojištění, ač pacient je pojištěncem, a ve smluvním zdravotnickém zařízení by měl právo na úhradu péče ze zdravotního pojištění. V jiných případech sice pacienta informuje, že se jedná o nesmluvní zdravotnické zařízení a péče nebude hrazena ze zdravotního pojištění, ale předem ho neseznámí s cenou jednotlivých výkonů. Posléze, pokud pacient namítá, že s cenou nebyl seznámen, odkazuje na ceník, který si mohl pacient v případě zájmu prostudovat a který je kdesi uložen, apod. I takové jednání zubního lékaře, pokud by bylo prokázáno, by patrně bylo hodnoceno jako neetické. Pokud by pacient odmítl příslušné výkony zaplatit s tím, že s cenou nebyl předem seznámen, mohlo by jít i o právně složitou situaci, která by končila soudním řízením s nejistým výsledkem podle toho, zda by zubní lékař alespoň byl schopen prokázat, že pacient byl na existenci ceníku upozorněn a měl možnost si jej prostudovat, přičemž této možnosti nevyužil. Pokud by tato skutečnost prokázána nebyla, nebylo by možno hovořit o smluvní, tedy předem dohodnuté ceně. Uplatňuje-li zubní lékař vůči pacientovi tzv. smluvní cenu, musí jít vždy o cenu, kterou rovněž předem akceptoval i pacient. Za neetické jednání by rovněž bylo nutno považovat případ, kdy by zubní lékař neposkytl pacientovi neodkladnou péči v případě kruté bolesti zubů, nebo zánětu v dutině ústní, ani se diagnostickými metodami nepřesvědčil o tom, zda jde či nejde o takový stav.
53
Zubní lékař by neměl odmítnout poskytnout pacientovi neodkladnou péči v případě kruté bolesti či hrozby zánětu, nebo jiné hrozby závažného zhoršení zdravotního stavu, s odkazem na skutečnost, že nemá uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou pacienta již proto, že neodkladné výkony hradí zdravotní pojišťovna i nesmluvnímu zdravotnickému zařízení. S tím může souviset i situace, kdy zubní lékař nerespektuje snížený práh bolestivosti u svého pacienta, jen nedostatečně tiší bolest, nenabídne pacientovi vhodnou anestézii, ač její použití je z odborného hlediska možné, případně se chová hrubě, pokud pacient dá najevo pocit bolesti. Zvláště citlivé a neetické by takové jednání bylo v případě poskytování zdravotní péče dítěti. Zubní lékař by rovněž neměl vnucovat svým pacientům jimi nevyžádané nadstandardní výkony a služby, zejména by neměl akceptování těchto výkonů a služeb za úhradu stanovit jako podmínku k tomu, aby pacienta ošetřil, případně aby pacienta přijal do péče. V případě provozovatele nestátního zdravotnického zařízení, které má smlouvu se zdravotní pojišťovnou příslušného pacienta, by takový postup právem vedl k případné výpovědi smlouvy ze strany zdravotní pojišťovny. Porušením etických principů výkonu povolání zubního lékaře by byla i skutečnost, že se zubní lékař bezdůvodně kriticky vyjadřuje o práci a léčebných postupech svých kolegů před pacienty, nebo laickou veřejností.
54
5
ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ Předmětem této atestační práce není ani výzkum, ani rozbor konkrétních kasuistik.
Obsahuje rozbor právních a etických aspektů vztahu zubního lékaře a pacienta. Její využitelnost spatřuji především ve výuce studentů oboru zubního lékařství na lékařské fakultě. Podle mého názoru dosud právní vědomí studentů lékařských fakult, včetně oboru zubního lékařství, není na dostatečné úrovni a ani informace o základních právních předpisech upravujících vztah lékaře a pacienta není dostačující pro řádnou přípravu budoucího zubního lékaře. Na téma právních a etických vztahů mezi zubním lékařem a pacientem je třeba se studenty zubního lékařství vést diskusi a rozebírat konkrétní situace a případy, které mohou v praxi nastat. Pouhá informace o existujících právních předpisech, ať již obsažených v mezinárodních úmluvách, kterými je Česká republika vázána, nebo v zákonech či vyhláškách, není pro řádnou přípravu budoucího zubního lékaře podle mého názoru dostačující. Další možnost využitelnosti této práce spatřuji v publikování ve vhodném periodiku určeném zdravotnickým pracovníkům poskytujícím stomatologickou zdravotní péči. Zubní lékaři, dentální hygienistky a zubní instrumentářky by rozhodně měli znát alespoň základní ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, zejména jejích článků 5, 6, 7 a 10, jakož i vysvětlující zprávu k této úmluvě a výklad aplikace těchto ustanovení na konkrétních příkladech. V rámci rovné dostupnosti stomatologické zdravotní péče pro občany, by bylo patrně vhodné stanovit transparentní pravidla úhrady stomatologické zdravotní péče ze zdravotního pojištění a finanční spoluúčasti pacientů na stomatologické zdravotní péči. Tato pravidla musí být stanovena zákonem nikoliv podzákonným právním předpisem. Zubní lékaři si musí být vědomi povinnosti řádně komunikovat s pacienty a poskytnout jim předem veškeré potřebné informace o povaze, důsledku, alternativách, rizicích a možných dalších aspektech každého zákroku.
55
Aby byl souhlas pacienta informovaný, tedy kvalifikovaný, musí nejprve obdržet veškeré informace ve smyslu článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a § 23 zákona o péči o zdraví lidu, a poté se svobodně rozhodnout, zda souhlasí s lékařem navrženým postupem či zdravotní péčí. Zubní lékaři, dentální hygienistky i zubní instrumentářky by měli znát rovněž pravidla postupu v případě péče o nezletilé pacienty. Zubní lékař má vždy právo vyžádat si účast zákonného zástupce nezletilého pacienta u každého stomatologického zdravotního výkonu a informace poskytnout tomuto zákonnému zástupci – od něho pak požadovat informovaný souhlas s příslušným výkonem. Na udělení souhlasu se pochopitelně v přiměřené míře, odpovídající věku a stupni vyspělosti, podílí i nezletilá osoba, které se zákrok bude týkat. U osob zbavených způsobilosti k právním úkonům a duševně chorých, by měl být, zejména u závažnějších stomatologických výkonů, přítomen příslušný opatrovník, aby vyslovil za tyto osoby zástupný souhlas s příslušným výkonem. V případě, že pacient nesouhlasí s doporučeným postupem, musí si být zubní lékař dobře vědom povinnosti, že tento nesouhlas je třeba dokumentovat formou písemného prohlášení pacienta ( reversu ), který bude obsahovat náležité poučení, jaké důsledky může pro pacienta mít odmítání lékařem doporučeného výkonu. Písemné prohlášení pacienta musí být založeno ve zdravotnické dokumentaci. Rozhodně nestačí zápis ve zdravotnické dokumentaci, že pacient odmítl lékařem doporučený postup. Taková situace může v praxi nastat zejména, pokud lékař doporučí pacientovi léčbu běžného zubního kazu způsobem odpovídajícím poznatkům lékařské vědy a pacient toto léčení odmítá a trvá na extrakci. Extrakce by neměla být provedena bez předchozího písemného prohlášení pacienta, že byl poučen o tom, že tento výkon není nutný a zub je možno léčit, případně do jaké míry bude vytržený zub chybět v soustavě chrupu. Teprve poté, pokud pacient na svém stanovisku trvá a informovaný nesouhlas – revers podepíše, lze přistoupit k druhé nejlepší možnosti, tedy k extrakci. Tento postup budiž příkladem i pro další obdobné situace, které mohou při poskytování stomatologické zdravotní péče nastat.
56
Citlivě by měl zubní lékař přistupovat k otázce vnímání bolesti a prahu bolestivosti svých pacientů a pokud možno efektivně bolest tišit, a to i preventivně, například vhodnou anestézií před bolestivějšími výkony. Neměl by dát najevo rozhořčení nad přílišnou citlivostí pacienta, zejména ohleduplný by měl být k dětským pacientům. Při přijímání pacienta do péče a před poskytnutím jakékoliv stomatologické zdravotní péče by měla být dohodnuta jasná ekonomická a finanční pravidla. Pacient musí být předem informován o tom, zda zdravotnické zařízení, které si zvolil je smluvním či nesmluvním zařízením jeho zdravotní pojišťovny, zda lékařem doporučená péče bude provedena pro pacienta bezplatně a úhradu poskytne v plném rozsahu jeho zdravotní pojišťovna, nebo naopak u nesmluvního zařízení bude veškerá zdravotní stomatologická péče hrazena samotným pacientem. Půjde-li o smluvní ceny, musí být skutečně předem prokazatelně dohodnuty. Nadstandardní péče, ani dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění, nesmí být pacientovi vnucovány, ani nesmí být jejich akceptování podmínkou přijetí pacienta do péče zubního lékaře. Zubní lékař musí především poskytovat pacientovi péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Pokud dochází k regulaci úhrad za provedené zdravotní výkony, neměly by být uplatňovány mechanickým výpočtem, ale především tam, kde jde o výkony nehospodárné, zbytečné, či nadbytečné, nebo nadbytečně ekonomicky náročné. Ve smyslu závazného stanoviska České stomatologické komory č. 4 ze dne 3. 2. 1996, které je stále aktuální, je zubní lékař oprávněn zvolit i takový léčebný postup, který není uveden v platném seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, a po dohodě s pacientem stanovit cenu za takový výkon na základě věcné regulace cen. Pokud v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami není obsažen léčebný postup používaný v moderní stomatologii, který by byl pro příslušného pacienta indikován, je přímo právem pacienta být informován o této možnosti a zvolit si ji.
57
Zubní lékař musí vždy přijmout pacienta, pokud jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné zdravotní péče. Za neodkladnou zdravotní péči poskytovanou zubním lékařem je nutno vždy považovat i krutou bolest, pokud ji pacient pociťuje, otoky, záněty okostice, jiné závažné záněty dutiny ústní, jakož i diagnostické výkony směřující ke zjištění, zda jde či nejde o případ, kdy je nutno poskytnout neodkladnou péči. Podle zákona je neodkladná péče vždy hrazena ze zdravotního pojištění, a to i nesmluvnímu zdravotnickému zařízení, proto požadovat za poskytnutí neodkladné stomatologické zdravotní péče úhradu od samotného pacienta je nepřípustné. V rámci etických pravidel by se zubní lékař neměl bezdůvodně kriticky vyjadřovat k postupu jiného zubního lékaře, při jednání s pacienty či laickou veřejností. Na druhé straně odborná diskuse, i kriticky zaměřená, mezi zubními lékaři na odborné půdě, ať již v rámci České stomatologické komory, odborných společností, lékařské fakulty, kongresů, apod., je jistě žádoucí.
58
6
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
HAŠKOVCOVÁ, H.: Práva pacientů, komentované vydání, Havířov, Nakladatelství A. Kutilové 1996. HAŠKOVCOVÁ, H.: Lékařská etika, III. rozšířené vydání, Praha, Galén 2002. HAŠKOVCOVÁ, H.: Informovaný souhlas, Praha, Galén 2007. CISAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. a kolektiv: Trestní právo a zdravotnictví, Praha LexisNexis 2004. MACH, J. a kolektiv: Zdravotnictví a právo komentované předpisy, II. Vydání, Praha Lexis Nexis 2005. STOLÍNOVÁ, J., MACH, J.: Právní odpovědnost v medicíně, Praha, Galén 1998.
Použité právní předpisy: Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Listina základních práv a svobod. Zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění. Zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. v platném znění.
59
Zákon o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních č. 160/1992 Sb. v platném znění. Zákon č. 95/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta v platném znění. Zákon č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních v platném znění. Vyhláška č. 434/1992 Sb. o zdravotnické záchranné službě v platném znění. Stavovské předpisy České stomatologické komory: Etický kodex České stomatologické komory. Závazné stanovisko České stomatologické komory č. 4 ze dne 3. 2. 1996. Závazné stanovisko České stomatologické komory č. 8 ze dne 29. 2. 2004.
Odkazy: 1) Císařová, D., Sovová, O.: Trestní právo a zdravotnictví, 2. vydání, LexisNexis Praha 2004, strana 31 2) Nález Ústavního soudu Pl. ÚS 14/02 oublikovaný pod č. 207/2003 Sb. 3) Haškovcová, H.: Informovaný souhlas – proč a jak? Galén Praha 2007 strana 14-17
60
61
62
