Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Škola veřejného zdravotnictví
Atestační práce
Vliv ionizujícího záření a azbestu v pracovním prostředí na výskyt karcinomu plic
MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph.D. Olomouc 2009
Souhrn Epidemiologická studie případů a kontrol hodnotí vliv profesionálního rizika ionizujícího záření a azbestu na vznik karcinomu plic (případy: N=998, kontroly N=37 772). Výsledek v případě expozice ionizujícímu záření: hrubé odds ratio (OR) bylo 6,16 (95% IS 3,85-9,79), u expozice azbestu dosahovalo 2,72 (95% IS 1,51 – 4,80), v obou případech bylo OR statisticky významné. Klíčová slova: plicní rakovina, profesionální expozice, ionizující záření, azbest, studie případů a kontrol
SUMMARY Epidemiologic study of cases and controls evaluates influence on professional risk of ionizing radiation and asbestos for origin of lung cancer (cases: N=998, controls: N=37 772). The result for asbestos exposure: raw odds ratio (OR) was 6.25 (95% IS 3.90 – 9.93), thus statistically significant. The result for asbestos exposure: raw odds ratio was 2.72 (95% IS 1.51 – 4.80), thus statistically significant. Key words: lung cancer, occupational exposure, ionizing radiation, asbestos, casecontrol study
Prohlášení
1. Prohlašuji, že jsem atestační práci „Vliv ionizujícího záření a azbestu v pracovním prostředí na výskyt karcinomu plic“ vypracoval samostatně a čerpal jsem pouze z pramenů, které cituji a uvádím v bibliografii (§ 31 Autorského zákona č. 121/2000 Sb.).
2. Souhlasím, aby moje atestační práce„Vliv ionizujícího záření a azbestu v pracovním prostředí na výskyt karcinomu plic“ byla digitálně zpracována a v elektronické podobě zpřístupněna na webových stránkách IPVZ (§§ 14, 18 a 37 Autorského zákona č.121/2000 Sb.).
V Olomouci dne 31.8.2009
MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph.D.
Poděkování Je mou milou povinností vyjádřit poděkování mé školitelce, paní MUDr. Květě Švábové, CSc., za ochotné odborné vedení mé diplomové práce. Děkuji touto cestou také kolegům z Ústavu preventivního lékařství LF UP v Olomouci, zejména panu prof. MUDr. Vladimíru Janoutovi, CSc. za poskytnutí důležitých epidemiologických údajů a také za pomoc při statistickém zpracování podkladových materiálů.
♣♣♣
OBSAH 1.ÚVOD………………………………………………………………………….. 2 2.TEORETICKÁVÝCHODISKA……………..……………………………….
3
2.1. EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PLIC ………………………………………… 3 2.2. RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PLIC…………………………………………6 2.2.1.Radioaktivní látky……………………………………………………...7 2.2.2.Azbest......................................................................................................9 3. METODIKA………………………………………………………………… .12 3.1 ZÍSKÁNÍ DAT……………………………………………………………… 12 3.2 SLEDOVANÝ SOUBOR…………………………………………………….12 3.3 ZPRACOVÁNÍ DAT
…13
3.4 RIZIKOVÉ FAKTORY PRACOVNÍHO PROSTŘEDÍ SLEDOVANÉHO SOUBORU……………………………………………………………………….14 3.4.1 Expozice radioaktivnímu materiálu
..14
4.4.2 Expozice azbestu………………………………………………………17 4. VÝSLEDKY………………………………….…………………………
.20
4.1 VLIVU PRÁCE S RADIOAKTIVNÍM MATERIÁLEM NA VZNIK KARCINOMU PLIC…………………………………………………………......20 4.2 VLIVU PRÁCE V RIZIKU AZBESTU NA VZNIK KARCINOMU PLIC……………………………………………………………………………...21 5. DISKUZE……………………………………………………………………. 24 5.1 RIZIKOVÝ FAKTOR RADIOAKTIVNÍ SUROVINY..…………………..24 5.2 RIZIKOVÝ FAKTOR AZBEST…………………..……………………….25 5.3 VLIV KOUŘENÍ, SYNKANCEROGENEZE…………………………… 27 6. ZÁVĚRY STUDIE………………………………………………………… 29 7. VYBRANÉ PREVENTIVNÍ ASPEKTY PROFESIONÁLNÍHO KARCINOMU PLIC…………………………………………………………….30 8. LITERATURA……………………………………………………………….32 9. SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ …………………………….34
1
1. ÚVOD V České republice patří karcinom plic mezi nejfrekventovanější zhoubná onemocnění u mužů. Jeho etiologie nebyla dosud zcela objasněna, avšak je známo, že je multifaktoriální. A i když nejvýznamnějším a přesvědčivě prokázaným rizikovým vlivem je kouření, nelze opomíjet vliv ostatních rizikových faktorů. Odhaduje se totiž, že až 15 % případů karcinomu plic je způsobeno expozicí v pracovním prostředí. S ohledem na tyto skutečnosti bylo zvoleno téma předkládané atestační práce. Cílem vlastní analytické studie bylo zhodnotit vliv vybraných faktorů pracovního prostředí ionizujícího záření a prachu z azbestu - na vznik karcinomu plic. V Olomouckém kraji v okrese Šumperk se totiž jednak nacházel po desetiletí závod na výrobu azbestocementových výrobků a také, což je méně známo, zde po celé desetiletí v letech 1958-1968 probíhala ve dvou lokalitách těžba uranových rud. Základ analýzy tvořilo propojení databáze osob z okresu Šumperk, které absolvovaly podrobné preventivní lékařské prohlídky včetně zjištění pracovní anamnézy, s databází, kterou poskytl Národní onkologický registr. Přestože konkrétní rizikové provozy již neexistují, vzhledem k dlouhé době latence od začátku expozice do vzniku onemocnění, resp. stanovení diagnózy karcinomu plic, je možno se s následky působení těchto rizikových faktorů setkávat i dnes. Praktický význam pro pracovníky dříve vystavené kancerogenním faktorům mají následné preventivní prohlídky zaměřené na vyhledávání počátečních a lépe léčitelných stadií karcinomu plic. Proto je potřebné, aby zvláště lékařská odborná veřejnost byla o předchozích rizikových expozicích u svých pacientů informována. Navíc ve světě je problematika zkoumaných profesionálních rizik stále aktuální a vzhledem ke globalizaci není možné na tato rizika ani u nás zapomínat. Naopak je s nimi třeba počítat a minimalizovat je tam, kde je není možné zcela eliminovat a mít je na paměti i pro případná rozhodování např. o obnovení těžby uranu v souvislosti s energetickou krizí. Závěrem práce jsou uvedeny vybrané aspekty preventivních opatření.
2
2. TEORETICKÁ VÝCHODISKA 2.1. EPIDEMIOLOGIE KARCINOMU PLIC Epidemiologii a etiologii nádorových onemocnění začala být věnována velká pozornost zejména po 2. světové válce, protože v té době se tato onemocnění stala druhou nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích, na tomto místě ostatně zůstávají za onemocněními oběhové soustavy ve většině vyspělých zemí dosud. Karcinom plic přitom představuje ve světě nejčastější příčinu úmrtí na zhoubné nádorové onemocnění u mužů (1, 2, 3). Během posledních 50-ti až 60-ti let navíc dramaticky vzrostla v závislosti na zvyšující se prevalenci kouření, urbanizaci a znečištěném ovzduší incidence tohoto onemocnění a karcinom plic je tak v současné době závažným celosvětovým problémem. (4). Srovnání incidence karcinomu plic v u nás a v zahraničí poskytuje graf 1. V České republice zaujímá plicní karcinom v incidenci zhoubných novotvarů u mužů druhé místo za kolorektálním karcinomem, v úmrtnosti jej předstihuje. Trend incidence i mortality je u mužů v posledních letech prakticky stagnující až mírně klesající. Co se týká mortality na karcinom plic, v roce 2005 činila 26,2 na 100 000 u žen a 83,5 na 100 000 u mužů (5). Za posledních 30 let došlo u nás k trojnásobnému nárůstu incidence karcinomu plic u žen, která v roce 2005 dosáhla 31,2/100 000 a byla už jenom 2,9 x nižší než u mužů, rozdíl mezi oběma pohlavími se tedy snižuje (graf 2), (6, 7). Dle odhadů vývoje můžeme očekávat u žen se očekává i nadále trvalý vzestup ve všech věkových skupinách (8). Vývoj incidence i mortality na karcinom plic v Olomouckém kraji kopíruje celostátní trendy (grafy 3, 4). Co se týká incidence karcinomu plic v přepočtu na 100 000 obyvatel je v Olomouckém kraji nižší (52, 78) než je průměr v ČR (57, 19), stejně tak je i mortalita podle přepočtu na 100 000 osob za období 1977 až 2005 v Olomouckém kraji nižší (45,95) než je celorepublikový průměr, který činí 0,48 (6).
3
Graf 1 Incidence karcinomu plic v různých zemích světa
Graf 2 Vývoj incidence karcinomu plic v ČR u mužů a u žen
4
Graf 3 Vývoj incidence a mortality u mužů v Olomouckém kraji
Graf 4 Vývoj incidence a mortality u žen v Olomouckém kraji
5
2.2. RIZIKOVÉ FAKTORY KARCINOMU PLIC Bronchogenní karcinom má multifaktorální etiologii. V buňkách byly nalezeny zvláštní, zhoubné bujení indukující geny-onkogeny, které mohou být aktivovány specifickými faktory zevního prostředí. Současné znalosti o iniciaci, podpoře a regulaci onkogenů umožňují tvrdit, že větší část zhoubných nádorových onemocnění má zevní příčinu a je možné jim, alespoň částečně předcházet. Počet nádorových buněk se zvyšuje během období latence, které může trvat 5 i více let. Vzhledem k tomu je u karcinomu plic nutné vztah mezi zevními faktory a vznikem onemocnění sledovat v předcházejících 10-20 letech před klinickou detekcí karcinomu plic. Mezi nejdůležitější faktory, které jsou v této souvislosti uváděny patří: aktivní kouření, pasivní kouření, znečištění ovzduší, profesionální expozice kancerogenním vlivům, nevhodné složení potravy, některá plicní onemocnění, familiární, genetické a hormonální aspekty. I když kouření cigaret se přičítá rozhodující úloha, nelze význam ostatních faktorů opomíjet, protože se vedle samostatného působení projevují v mnoha případech potenciací účinků kouření. Látky nebo procesy, které mohou způsobit zhoubná bujení nebo zvýšit jeho výskyt, se
označují
jako
kancerogeny.
Spolehlivý
průkaz
kancerogenity
přinášejí
epidemiologické studie. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny v Lyonu - IARC (International Agency for Research on Cancer) - třídí chemické látky, biologické, fyzikální faktory a pracovní procesy podle nebezpečnosti pro člověka na kancerogeny s dostatečně prokázaným účinkem, na látky potencionálně karcinogenní, na látky nehodnotitelné pro nedostatek vědeckých údajů a na látky, které pravděpodobně nejsou karcinogenní pro člověka (9). Oba sledované rizikové faktory, tj. ionizující záření i azbest, patří podle IARC mezi faktory s prokázaným karcinogenním účinkem pro člověka a mezi faktory spojené s výskytem karcinomu plic (tab. 1), (9).
6
Tabulka 1. Profesionální faktory kauzálně spojené s výskytem karcinomu plic u člověka (IARC) Kancerogenní faktor
Další cílový orgán mimo plíce
azbest
pleura, peritoneum, hrtan, GIT, ledviny
Arzén a jeho sloučeniny
kůže, játra
berylium bischlormetyléter, chlormetyléter černouhelné uhelné dehty a smoly
kůže, skrótum, močový měchýř
šestimocný chróm ionizující záření
kůže a další
kadmium krystalický oxid křemičitý nikl a jeho sloučeniny
paranazální dutiny
Radon saze,minerální oleje (zejména surové)
kůže, močový měchýř
talek kombinovaný s azbestovými vlákny
mediastinum
vinylchlorid monomer
játra, mozek
yperit
2.2.1. Radioaktivní látky Ionizující záření je záření, které při průchodu hmotou vyvolává ionizaci atomů nebo molekul. Jeho zdrojem jsou buď radioaktivní látky nebo umělé zdroje, např. neutronové generátory a rentgenové lampy. Ionizující záření může být korpuskulární, tj. např. záření alfa, beta a neutronové záření nebo nekorpuskulární, tj. např. rentgenové záření a gama záření. Jednotlivé tkáně mají potom různou náchylnost ke vzniku nádorů navozených ionizujícím zářením. Citlivost bronchiálního epitelu je poměrně vysoká a tomu odpovídá i vznik karcinomu plic po ozáření. Při práci v podzemí hlubinných, zvláště uranových dolů jsou pracovníci vystaveni působení jednak gama záření vyzařovaného radioaktivními látkami přítomnými v horninách, jednak alfa záření, které vyzařuje radon a především jeho dceřiné produkty. Ukázalo se, že v podmínkách našich uranových dolů je absorbovaná dávka
7
gama záření v epitelu plic a dýchacích cest přibližně stokrát nižší než absorbovaná dávka alfa záření, které produkuje radon a zvláště některé jeho dceřiné produkty. Radon je vzácný plyn, který se v plicích neukládá, po vdechnutí je opět rychle vydýchnut, takže radiační zátěž jím způsobená je malá. Radioaktivním rozpadem se však radon mění na další látky, označované jako dceřiné produkty rozpadu radonu. To jsou tuhé látky, které se lehce váží na prachové částice obsažené ve vzduchu, jsou takto vdechnuty a mohou být deponovány v plicích. Alfa záření, které emitují, je pak příčinou vysoké dávky absorbované epitelem plic a dýchacích cest (10). V minulosti byli vznikem karcinomu plic z ionizujícího záření ohroženi zejména rentgenologové a pracovníci uranového průmyslu. Reálné riziko onemocnět karcinomem plic z radioaktivních látek existovalo zejména u horníků hlubinných uranových dolů. Riziko přicházelo v úvahu i u osob zpracovávajících uranovou rudu nebo u horníků některých rudných dolů, zvláště tam, kde se těžba uranové rudy prolínala s těžbou jiných surovin, nebo i v některých jiných („neuranových“) rudných či lupkových dolech. V současné době je u nás riziko onemocnět karcinomem plic (i jinou nemocí) způsobenou ionizujícím zářením v souvislosti s pracovní expozicí velmi malé. Vznik poškození zdraví připadá v úvahu v podstatě jenom při tzv. radiačních nehodách. Reálná expozice dalších pracovníků, kteří jsou v práci vystaveni působení ionizujícího záření (např. osoby obsluhující jaderné reaktory, personál na odděleních nukleární medicíny, na odděleních radiodiagnostiky a radioterapie, defektoskopisté), je velmi nízká a žádné poruchy zdraví způsobené ionizujícím zářením u nich v současnosti popisovány nejsou, kromě situací, kdy dojde k haváriím (11). Incidence karcinomu plic z radioaktivních látek se v posledních letech výrazně snižuje, a to zřejmě zejména v souvislosti s významnými preventivními opatřeními v uranových dolech, které byly u nás realizovány v sedmdesátých letech 20. století (12). Podíl na snižování incidence tohoto onemocnění začíná mít i skutečnost, že v posledních 20 letech byly u nás provedeny tak výrazné útlumové programy v uranovém průmyslu, že toto odvětví v naší zemi již prakticky zaniklo. Určitou roli hraje i přirozená redukce dříve exponované populace úmrtím z jiných příčin. Protože však mezi expozicí radioaktivním látkám a vznikem karcinomu plic může být mnohaletá časová latence (většinou 10 až 15 let, někdy ale i podstatně delší), budou se příznivé zdravotní důsledky útlumových programů plně projevovat až v následujících letech. 8
Jediným racionálním primárním preventivním opatřením je u karcinomu plic z radioaktivních látek snižování inhalační expozice radonu resp. jeho dceřiných produktů. To se děje jednak důkladným větráním prostorů, do nichž se dostává radon, jednak včasným vyřazováním pracovníků z pracovišť, kde jsou tyto látky přítomné v ovzduší ve zvýšeném množství. Horníci uranového průmyslu jsou ze své práce vyřazováni po dosažení nejvýše přípustné expozice ionizujícího záření. Sekundární prevence karcinomu plic, spočívá v pátrání po počínajících, ještě klinicky němých projevech tohoto onemocnění. 2.1.2. Azbest Azbest (asbestinon, řecky nespalitelný) nebo též osinek je minerál, který se vyskytuje v několika formách. Medicínsky jsou nejzávažnější krocidolit a chrysotil. Krocidolitu je připisován nejvýraznější kancerogenní účinek, chrysotil je zase mnohem rozšířenější, tvoří více než 90 % světové těžby azbestu. Společnou vlastností azbestových minerálů je jejich vláknitá struktura, základní předností pro použití je nehořlavost a chemická odolnost a tepelně izolační schopnost. Riziko azbestu vzniká při těžbě, výrobě, používání a odstraňování materiálů obsahujících azbest. Největší ložiska azbestu jsou v Rusku a v Kanadě. S významnou expozicí azbestovým vláknům se v naší republice setkávali zejména pracovníci zpracovatelských závodů, stavební dělníci, elektrikáři, údržbáři a dělníci pracující s odpadem obsahujícím azbest. Azbest s vlákny delšími než 8 μm se používal k výrobě nehořlavých tkanin pro ochranné oděvy, k výrobě filtrů pro čistící zařízení a papíru. Největší množství azbestu sloužilo k výrobě azbestových nebo azbestocementových materiálů (střešní krytina eternit, odpadní roury, dlaždice, brzdová a spojková obložení). V dnešní době se u nás profesionálně setkávají pracovníci s azbestem zvláště při pracech na eternitových střechách a při činnostech spojených s rekonstrukcemi a demolicemi budov, kde byly použity izolační materiály nebo stavební prvky s obsahem azbestu (13). Práce s azbestem vyjma výzkumných laboratorních prací, analytických prací, prací při likvidaci zásob, odpadů a zařízení, která obsahují azbest a prací při odstraňování staveb a jejich částí obsahujících azbest jsou v ČR od r. 2005 zakázány. Základní biologický účinek azbestu spočívá v indukci fibrogenity a kancerogenity. Maligní onemocnění se velice často manifestují po krátké, dokonce několikaměsíční expozici, ale i po dlouhé době latence, která může být i desítky let. Vzestup výskytu 9
nastává zhruba za 15 let od začátku expozice, maximální výskyt potom po 30 i více letech. Vzhledem k dlouhé latenci manifestace onemocnění z azbestu od vstupu do rizika lze tedy předpokládat, že v nejbližších letech u nás nedojde k poklesu těchto onemocnění, i když se většina západních zemí od práce s azbestem odklonila. V rámci prevence se pro známý fibrogenní, ale především karcinogenní účinek většina západních zemí od práce s azbestem odklonila. Bohužel celosvětové azbestové lobby stále obhajuje bezpečnost chrysotilu, i když jeho kancerogenita byla prokázána řadou epidemiologických studií. Takže ve světě stále existuje možnost jeho těžby a vývozu do rozvojových zemí a tamní zpracování. V naší republice v posledních letech přešly všechny továrny dříve zpracovávající azbest na bezazbestovou výrobu a příslušnými hygienickými předpisy byl prakticky zakázán dovoz a prodej výrobků obsahujících azbest. V dnešní době se u nás profesionálně setkávají pracovníci s azbestem zvláště při demoličních a sanačních pracech, při kterých má být však postupováno v souladu s právními předpisy, které tyto činnosti usměrňují (obrázek 1, 2). Právním předpisem řešícím používání azbestu je vyhl. č. 221/2004 Sb., v platném znění, kterou se stanoví seznamy nebezpečných chemických látek a nebezpečných chemických přípravků, jejichž uvádění na trh je zakázáno a používání a uvádění do oběhu je omezeno.
10
Obrázek 1. Ochranná opatření při práci s azbestem
Obrázek 2. Ochranné pomůcky pracovníků s azbestem
11
3. METODIKA 3.1. ZÍSKÁNÍ DAT Výchozím materiálem pro zpracování práce byla databáze výsledků lékařských preventivních prohlídek osob z okresu Šumperk. Historie jejího vzniku sahá do roku 1975, kdy Ministerstvo zdravotnictví naší republiky zahájilo ověřování účinnosti opakovaných lékařských preventivních prohlídek. Okres Šumperk byl tehdy mezi čtyřmi vybranými okresy pro tento projekt. Prohlídky byly zaměřeny zvláště na včasnou detekci iniciálních stádií nádorových onemocnění a zahrnovaly i informace o pracovní anamnéze a o závažných chronických nemocech. Na provádění prohlídek se podíleli praktičtí lékaři, nemocniční lékaři i specialisté, např. gynekologové, dermatologové, chirurgové, internisté a další. Všichni zdravotníci byli proškoleni v jednotné metodice shromažďování údajů. Byli vyšetřováni muži a ženy ve věku 30 – 64 let. Prohlídky zahrnovaly anamnézu, klinické vyšetření a laboratorní testy. Součástí vyšetření byl obsáhlý anamnestický dotazník, který vyplňovali vyšetřovaní spolu se zdravotníkem. Byla uvedena osobní, rodinná a pracovní anamnéza a také údaje o kuřáckém návyku. Klinické vyšetření u žen sestávalo z vyšetření kůže, uzlin, prsů, břicha, genitálií a konečníku. U mužů byla vyšetřena kůže, uzliny, dutina ústní, břicho, konečník a prostata a byl proveden rentgen hrudníku. U obou pohlaví byla zjištěna tělesná výška, hmotnost, tepová frekvence, systolický a diastolický tlak. V roce 2002 došlo k propojení databáze preventivních prohlídek s Národním onkologickým registrem. (Hlášení Národnímu onkologickému registru je povinné a provádí je státní i nestátní zdravotnické zařízení, které nádorové onemocnění diagnostikuje.) Byla přijata základní hypotéza, že u těch skupin osob, které pracovaly v riziku prachu a s radioaktivním materiálem, byl častější výskyt karcinomu plic. 3.2. SOUBOR První etapa preventivních lékařských prohlídek proběhla v letech 1975 – 1978, kdy bylo vyšetřeno 49 426 osob. Druhá etapa prohlídek se uskutečnila v letech 1979 – 1981
12
a zúčastnilo se jí 40 394 osob. Poslední třetí etapy v letech 1982 - 1986 se zúčastnilo již jen 1736 osob. Propojením databáze preventivních prohlídek s nádorovým registrem v r. 2002 byla získána další data 7 699 osob z původní databáze, které měly nádorové onemocnění, z tohoto počtu bylo 998 případů karcinomu plic. V případě analýzy vlivu práce s radioaktivními látkami byly vyloučeny osoby, které měly jinou karcinogenní profesionální expozici, např. s faktory azbest, chróm, arzén nebo rtg záření. Také z analýzy týkající se vlivu azbestu byli pak vyloučeni všichni, kteří uvedli v pracovní anamnéze expozici dalšímu známému profesionálnímu kancerogennímu faktoru. Průměrný věk osob, u kterých byl později zjištěn karcinom plic (případů) byl v době provádění preventivních prohlídek u mužů 48,9±8,2 let a u žen 47,7±9,5 let. Kontrolní skupinu tvořilo 37 772 osob z databáze preventivních prohlídek, které neměly žádné nádorové onemocnění, ani jiné závažné onemocnění a u kterých byly k dispozici všechny požadované údaje. Průměrný věk v kontrolní skupině činil v době preventivních prohlídek u mužů 44,0±9,7 let a u žen 43,3±9,8 let. 3.3. ZPRACOVÁNÍ DAT V epidemiologické studii případů a kontrol byly srovnány případy onemocnění karcinomem plic s kontrolní skupinou osob bez nádorového onemocnění, podle jejich expozice azbestu a radioaktivnímu materiálu, uvedené v anamnestickém dotazníku. Případy karcinomu plic i kontroly byly rozděleny podle profesionální expozice rizikovým faktorům. Statistická analýza byla v této studii provedena v programech STATISTICA a EPI INFO. Ke zjištění asociace mezi expozicí a vznikem karcinomu plic bylo vypočítáno z kontingenčních tabulek 2x2 hrubé odds ratio (OR) a příslušný 95 % interval spolehlivosti (IS). Pro odstranění vlivu hlavního rizikového faktoru, kterým je kouření, bylo vypočítáno přizpůsobené OR pro kuřáky a nekuřáky.
13
3.4. RIZIKOVÉ FAKTORY PRACOVNÍHO PROSTŘEDÍ SLEDOVANÉHO SOUBORU 3.4.1. Expozice radioaktivnímu materiálu V severní části okresu Šumperk bylo objeveno v roce 1957 v rámci vyhledávání uranových nalezišť ložisko Zálesí v severozápadní části javornicko-vidnavského výběžku asi 6 km od Javorníka ve Slezsku v Rychlebských horách. V letech 1958 až 1968 zde bylo dobýváno hornickým způsobem. Celkovou těžbou 405,3t uranu bylo toto ložisko největším z řady malých uranových ložisek Českého masivu (14). Uranovou mineralizaci tvořil uraninit neboli smolinec, uranové černě a uranové slídy. Po mineralogické stránce bylo ložisko velmi bohaté, bylo zde do dnešní doby popsáno 110 minerálních druhů a jeden nový minerál, který nese název zálesíit (15, 16). Lékařsky významný byl nález arzenidů niklu, v minerálu mottramitu byl zjištěn vysoký obsah ASO4 aniontu. Mezi minerály jaloviny měly hlavní postavení křemen a karbonáty, zvláště dolomit. Dalším uranovým nalezištěm v Rychlebských horách bylo ložisko Jelenní vrch u Horních Hoštic, asi 7,5 km severozápadně od Zálesí (obr. 3, 4). Ložisko bylo objeveno rovněž v roce 1957 a byla zde prováděna ražba i omezené dobývání až do roku 1968, i zde byl příměsí rudy arzén (17). V obou lokalitách bylo vyraženo 32 tisíc metrů horizontálních důlních děl a vydobyto 300 000 tun uranové rudy. Na těchto dílech pracovali pracovníci zařazení do naší analýzy.
14
Obrázek 3. Mapa těžby uranu v České republice
Obrázek 4. Zálesí
15
Obrázek 5. Těžní věž (historický snímek)
Obrázek 6 Smolinec
16
3.4.2. Expozice azbestu V závodě na výrobu azbestocementových desek a vlnovek v okrese Šumperk trvala azbestová výroba 85 let, začala již v roce 1910 a skončila v roce 1995, po té přešel závod na výrobu bez použití azbestu. Počet exponovaných se v průběhu doby měnil od 150 do 300 pracovníků. Výchozí surovinou pro výrobu azbestocementových výrobků byly azbest, cement a voda. Azbest byl dopravován v pytlích, byl sypán do kolových mlýnů, zvlhčen vodou a rozvlákněn. Následovalo míchání s cementem a dalším množstvím vody. Směs se potom zpracovávala na výrobních linkách a lisovala, po tzv. zrání se výrobky se formátovaly, soustružily a část z nich se ještě povrchově upravovala např. barvením nebo asfaltováním. Azbest byl dovážen většinou z Jižní Afriky, z Kanady a SNS. V závodě se používal především chryzotil. Krocidolit se používal do r. 1978 z necelých 4 procent, od té doby se nepoužíval. Pro stanovení prašnosti v pracovním ovzduší se používala jednak gravimetrická metoda, jednak početní stanovení vláken metodou optické mikroskopie s fázovým kontrastem. Největší prašnost z hlediska prachu s obsahem azbestu byla na pracovištích mletí azbestu, míchání komponent a řezání výrobků. Raritou jsou první měření počtu vláken v pracovním prostředí provedené v roce 1954, bylo zjištěno mnohasetnásobné překročení dnešních limitů. Dle výsledků získaných gravimetrickou metodou později v 60. letech se jednalo o hodnoty několik desítek mg/m3 pracovního ovzduší. V 70. letech byla provedena rekonstrukce výrobní haly a bylo modernizováno strojní zařízení, se koncentrace prachu s obsahem azbestu se postupně snižovaly. V letech 1986 - 1987 byla na pracovištích naměřena koncentrace prachu v ovzduší kolem 2 mg/m3, v řezárně však dosahovala až 7,8 mg/m3. Početní stanovení vláken zde prokázalo překročení NPK-P (nejvyšší přípustná koncentrace – průměrná) až 20krát. V r. 1990 byla na řezárně zavedena technologie řezání vodním paprskem, při níž prašnost nedosahovala 1 mg/m3 a také se značně omezilo používání klasické kotoučové pily (podrobněji viz tabulka 2). V těchto provozech pracovaly osoby zařazené do naší analýzy.
17
Tabulka 2. Výsledky měření prašnosti pracovního ovzduší rok měření
kolové mlýny mg/m3
vl/cm3
rozvlákňovače mg/m3
274
1954
vl/cm3
hlavní výroba mg/m3
150-638
vl/cm3
řezárna mg/m3
88
1977
vl/cm3 243-409
1,69
1978
7,7
27,02
1984
2,09
13,96
1986
4,4
11,83
6,13
0,74
1987
1,2
18,72
6,2
5,3
0,68
1989
1,6
18,7
3,2
5,3
1991
0,83
0,74
1,1
0,06
1992
0,17
0,06
1,41 4,97
315
0,08
3,4
0,96
0,7
0,08
1,1
0,96
0,94
0,05
2,37
2,13
1,03
0,53
1993
4,38
0,82
1994
0,71
0,25
Tučně jsou označeny nadlimitní hodnoty
Obrázek 7
Závod v Šumperku, kde probíhala výroba
azbestocementových výrobků
18
Obrázek 8
Ukázka výrobků – vlnité eternitové desky
Obrázek 9
Mikrofotografie chryzotilu
19
4. VÝSLEDKY
4.1.VLIV PRÁCE S RADIOAKTIVNÍM MATERIÁLEM NA VZNIK KARCINOMU PLIC Průměrná doba expozice radioaktivnímu materiálu činila u případů 7,2±5,6 a u kontrolní skupiny 6,1±5,2 let. Případy karcinomu plic a kontroly byly rozděleny podle profesionální expozice ionizujícímu záření při práci s radioaktivními surovinami (tabulka 3) a vypočítáno hrubé OR, které činilo OR = 6,25 (95% IS 3,90 – 9,93), bylo tedy statisticky významné, čímž byla potvrzena základní hypotéza. Po přizpůsobení ke kouření (tabulka 4 a 5) bylo zjištěno OR u kuřáků OR = 3,24 (95% IS 1,93 – 5,37) a u nekuřáků OR = 12,49 (95% IS 3,06 – 42,48). Tyto výsledky prokázaly rizikovost práce s radioaktivními látkami i u nekuřáků.
Tabulka 3 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivním surovinám Karcinom plic Přítomen
Nepřítomen
Expozice radioaktivním
Pozitivní
23
144
surovinám
Negativní
950
37156
973
37300
Celkem OR = 6,25 (95% IS 3,90 – 9,93)
Tabulka 4 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními surovinami u kuřáků Karcinom plic Přítomen
Nepřítomen
Expozice radioaktivním
Pozitivní
20
99
surovinám
Negativní
822
13166
842
13265
Celkem OR = 3,24 (95% IS 1,93 – 5,37)
20
Tabulka 5 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními surovinami u nekuřáků Karcinom plic Přítomen
Nepřítomen
Expozice radioaktivním
Pozitivní
3
45
surovinám
Negativní
128
23990
131
24035
Celkem OR = 12,49 (95% IS 3,06 – 42,48)
Při srovnání rizika vzniku karcinomu plic mezi skupinami radioaktivním látkám neexponovaných nekuřáků a radioaktivním látkám exponovaných kuřáků bylo zjištěno OR = 37,86 (95% IS 21,96 – 64,72). Riziko vzniku karcinomu plic je tedy téměř 38krát vyšší u exponovaných kuřáků než u neexponovaných nekuřáků (tabulka 6).
Tabulka 6 Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných radioaktivním látkám a u neexponovaných nekuřáků Karcinom plic Přítomen
Nepřítomen
expozice radioaktivním
Pozitivní
20
99
látkám a kouření
Negativní
128
23990
148
24089
Celkem OR = 37,86 (95% IS 21,96 – 64,72)
4.2. VLIV AZBESTU NA VZNIK KARCINOMU PLIC Průměrná doba rizikové expozice azbestu do provedení preventivní prohlídky činila u případů 12,0±10,6 let a u kontrolního souboru 13,3 ± 10,4 let. Případy karcinomu plic a kontroly byly rozděleny podle profesionální expozice azbestu a vypočítáno hrubé OR, které činilo OR = 2,72 (95% IS 1,51 – 4,80), bylo tedy statisticky významné (tabulka 7). Byla tak ověřena základní hypotéza. Po přizpůsobení ke kouření bylo zjištěno OR u kuřáků, které dosahovalo OR = 1,56 (95% IS 0,79 – 3,00), ale statisticky nevýznamné
21
(tabulka 8). OR u nekuřáků činilo OR = 6,31 (95% IS 1,58 – 20,96), tedy statisticky významné (tabulka 9).
Tabulka 7. Riziko karcinomu plic při profesionální expozici azbestu Karcinom plic Expozice azbestu
Přítomen
Nepřítomen
Pozitivní
14
202
Negativní
947
37130
961
37332
Celkem OR = 2,72 (95% IS 1,51 – 4,80)
Tabulka 8. Riziko karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu Karcinom plic Expozice azbestu
Přítomen
Nepřítomen
Pozitivní
11
113
Negativní
819
13156
830
13269
Celkem OR = 1,56 (95% IS 0,79 – 3,00)
Tabulka 9. Riziko vzniku karcinomu plic u nekuřáků exponovaných azbestu Karcinom plic Expozice azbestu
Přítomen
Nepřítomen
Pozitivní
3
89
Negativní
128
23974
131
24063
Celkem OR = 6,31 (95% IS 1,58 – 20,96)
Při srovnání výskytu karcinomu plic ve skupině kuřáků exponovaných azbestu se skupinou neexponovaných nekuřáků je patrný značný efekt současného působení dvou výrazných rizikových faktorů, hrubé OR činilo 18,23 (95% IS 9,06 – 35,81), rozdíl ve výskytu karcinomu plic byl statisticky významný (tabulka 10). Riziko vzniku karcinomu plic je tedy u kuřáka profesně exponovaného azbestu více než 18krát vyšší než u neexponovaného nekuřáka. 22
Tabulka 10. Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu a u neexponovaných nekuřáků Karcinom plic Přítomen
Nepřítomen
Současná expozice
Pozitivní
11
113
azbestu a kouření
Negativní
128
23974
139
24087
Celkem OR = 18,23 (95% IS 9,06 – 35,81)
23
5. DISKUZE 5.1. RIZIKOVÝ FAKTOR RADIOAKTIVNÍ SUROVINY V předložené studii bylo ověřeno riziko vzniku karcinomu plic při expozici ionizujícímu záření při práci s radioaktivními surovinami. Riziko bylo výrazně zvýšeno i u nekuřáků, i když v tomto případě byl interval spolehlivosti poměrně dosti široký. Průkaz kancerogenity radonu pro člověka spadá do poloviny 60. let 20. století. Tento závěr byl potvrzen řadou dalších studií (9, 10, 12, 18, 19, 20, 21). Průměrná doba expozice radioaktivnímu materiálu činila u případů v naší studii 7,2±5,6 let a u kontrolní skupiny 6,1±5,2 let. Diagnóza případů karcinomu plic z radioaktivních látek ohlášených v naší republice v letech 1996 – 2001 jako nemoc z povolání byla verifikována po průměrné expozici 12 let (22). Zvláště vysoké riziko onemocnět karcinomem plic bylo potvrzeno v naší studii u kuřáků pracujících s radioaktivními látkami, které bylo 38 krát vyšší než riziko u neexponovaných nekuřáků. Vyšší riziko vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných radioaktivnímu záření bylo potvrzeno množstvím studií, takže je tato souvislost považována za prokázanou. Dosud však není zcela jasné, zda se jedná o aditivní, kumulativní nebo multiplikativní vztah (12, 19). Cigaretový kouř může být významným zdrojem částic k distribuci radiace v dýchacích cestách a navíc sám tabákový kouř může být zdrojem 210Po. Karcinom plic z radioaktivních látek je nejčastějším profesionálním nádorovým onemocněním v České republice. Počet případů karcinomu plic z radioaktivních látek ohlášených jako nemoc z povolání v jednotlivých letech 1999 až 2008 kolísal v České republice od 16 do 35 případů ročně. Přičemž již od r. 1980 je u nás patrný pokles hlášených případů. Od r. 1962 až do r. 1993 se problematikou karcinomu plic z radioaktivních látek monopolně v celé šíři problematiky zabývala jen pracoviště Závodního ústavu národního zdraví Uranového průmyslu v Příbrami. Tamní oddělení nemocí z povolání uznávalo a evidovalo všechny nemoci z povolání v uranovém průmyslu až do r 1997. Před rokem 1989 byla snaha o utajení skutečného rozsahu těžby uranu (strategické suroviny prvořadého významu), ale i jejích zdravotních následků (12). Při evidenci objemových aktivit radonu a jeho rozpadových produktů v těžebních lokalitách v České republice v souvislosti se zdravotními důsledky nebývají ani dnes těžební lokality v Rychlebských horách zřejmě s ohledem na daleko významnější 24
lokality jako jsou Jáchymov, Horní Slavkov, Zadní Chodov, Příbram a Dolní Rožínka, běžně uváděny. V předložené studii vzniklo celkem 23 případů karcinomu plic v souvislosti s předchozí anamnestickou expozicí radioaktivním látkám. Pro posouzení, zda se však v těchto
konkrétních
případech
skutečně
jednalo
o
onemocnění
způsobená
radioaktivními látkami by bylo nutné individuální objektivní ověření pracovní expozice posuzované osoby, což však přesahuje rámec této studie. Pro posouzení profesionality je důležitý věk při vstupu do rizika, doba expozice, obdržená dávka záření a další informace (19, 20, 22, 23). Nicméně předložená práce poukázala na možné riziko i v našem regionu. A upozornila, že je potřeba této oblasti věnovat pozornost. U každého podezření na karcinom plic je třeba vznést aktivní dotaz na práci v uranových dolech (12). I když vzhledem k odeznívání tzv. indukční aktivity, kdy za 15 let po skončení expozice již nelze prokázat významný rozdíl mezi četností výskytu karcinomu plic v populaci ozářené a neozářené, je tedy pravděpodobnost průkazu profesionality tohoto onemocnění u nemocných dříve exponovaných v těžebních lokalitách Zálesí a Jelení vrch dnes již poměrně malá (19). Ověřování podmínek vzniku onemocnění provádí Odbor regulace dávek Státního úřadu pro jadernou bezpečnost (12, 23). 5.2. RIZIKOVÝ FAKTOR AZBEST Výsledky předložené studie potvrdily riziko azbestu s ohledem na vznik karcinomu plic, tak jak jej prokázaly mnohé vědecké práce (9, 18, 24, 25, 26). Tento vliv byl potvrzen i s vyloučením přímého vlivu kuřáckého návyku na vznik karcinomu plic, i když interval spolehlivosti při srovnání výskytu karcinomu plic mezi nekuřáky byl poměrně široký. Jelikož byl v naprosté většině používán v závodě na výrobu azbestocementových výrobků chryzotil, lze konstatovat, že se jednalo především o vliv tohoto druhu azbestu. Toto zjištění je důležité, neboť ve světě stále probíhají diskuse o škodlivosti tohoto druhu azbestu. Karcinogenita chrysotilu je prokazována v řadě studií na sobě nezávislých pracovišť (25, 26). Na druhé straně však jsou výsledky bádání mnohdy ovlivňovány vládními a průmyslovými zájmy. Obsáhlou práci o azbestové válce ve světě publikovala Kazan Allen z Anglie (27). Shrnuje jednak vývoj problematiky azbestu a jednak vývoj názorů na bezpečnost chryzotilu v posledních letech. Azbest chryzotil je stále prodáván navzdory všem důkazům o smrtelných onemocněních pracovníků s azbestem, což je důsledkem kampaní vedených zájmy 25
celosvětové azbestové loby. Neštěstím pro prosazování nebezpečnosti chryzotilu je stálá možnost jeho vývozu do rozvojových zemí a tamní zpracování. Kanada např. exportuje přes 95 % těžby chryzotilu do Asie, na Dálný Východ a do latinské Ameriky (27). Předložená studie poskytuje tedy další materiál dokládající nebezpečnost chryzotilu. Pro probíhající debatu jsou tato zjištění důležitá. V této souvislosti lze uvést, že u bývalých pracovníků šumperského azbestocementového podniku byly uznány jako nemoci z povolání i mezoteliomy pleury (28), jejich podrobnějším studiem se však tato práce nezabývá. V předkládané studii bylo postiženo karcinomem plic 14 osob exponovaných azbestu. Přitom v letech 1970 až do konce roku 2006 byly klinikou pracovního lékařství FN v Olomouci, která je příslušným střediskem nemocí z povolání po celé sledované období pro okres Šumperk, uznány pouze 2 případy karcinomu plic jako nemoci z povolání s původem vzniku v okrese Šumperk (28, 29). Důvodů pro tuto diskrepanci je několik. Jedním z nich je to, že podle seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k Nařízení vlády č. 290/1995 Sb. je možno karcinom plic uznávat jako nemoc z povolání jen ve spojení s azbestózou plic nebo hyalinózou pleury. V případě šumperského závodu s azbestocementovovou výrobou jsou u bývalých pracovníků většinou následné preventivní prohlídky prováděny a lékaři v okrese o možném vlivu azbestové výroby na karcinom plic vědí. Následné prohlídky ale díky migraci obyvatel, někdy i díky jejich nezájmu a někdy i vlivem střídání praktických registrujících i lékařů pracovně lékařské péče nejsou prováděny stoprocentně. Dalším důvodem neodhalených profesionálních karcinomů plic může být i to, že při diagnostice karcinomu plic ošetřující lékaři myslí především na diagnostiku a terapii a už méně myslí na možnou profesionalitu onemocnění, a v kontextu závažnosti nálezu karcinomu plic méně vnímají přítomnost méně změn charakteru hyalinózy pleury nebo prašných změn, takže řada případů může zůstat neodhalena. Výsledky předkládané studie, kdy se karcinom plic vyskytl častěji u osob exponovaných azbestu než u neexponovaných,
svědčí pro to, že azbest vyvolává
karcinom plic i v plíci, která není fibroticky změněna, k čemuž se přiklání většina autorů a také v řadě zemí je to legislativně již léta zakotveno (30). Situaci však komplikuje také skutečnost, že u karcinomu z azbestu stejně jako u dalších nádorových onemocnění je na základě existujících poznatků obtížné exaktně určit, že karcinom plic byl v konkrétním případě způsoben profesionální noxou, a to zvláště při všudypřítomnosti dalších rizikových vlivů. 26
5.3. VLIV KOUŘENÍ, SYNKANCEROGENEZE Jak při analýze vlivu práce s radioaktivními látkami, tak při analýze vlivu expozice azbestu, bylo prokázáno vysoké riziko vzniku karcinomu plic pro exponované kuřáky, pravděpodobnost onemocnět tímto karcinomem byla u nich v případě azbestu 18krát vyšší než u neexponovaných nekuřáků a u práce s radioaktivním materiálem byla tato pravděpodobnost vyšší téměř 38krát, i když interval spolehlivosti byl poměrně široký. Kouření je nejzávažnějším kancerogenním faktorem vyvolávajícím karcinom plic a současný vliv další karcinogenní noxy, a to se týká jak práce s radioaktivními látkami, tak expozice azbestu, riziko zvyšuje (7, 9, 12, 18, 28). Při zkoumání nejrůznějších faktorů a jejich vlivu na vznik karcinomu plic se často vyskytuje současné působení několika karcinogenních nox i dalších ovlivňujících faktorů, jejichž současné působení riziko vzniku karcinomu plic většinou zvyšuje nebo až násobí, ale v některých případech i snižuje. V případě pracovníků s uranem se studie kloní většinou k účinku nadaditivnímu (31). V případě azbestu a kouření se většina pracovně lékařských epidemiologických studií přiklání k účinku nadaditivnímu až multiplikativnímu (31). U našich případů se mohly uplatnit i další vlivy, např. u pracovníků v uranových dolech to mohl být synergický účinek volného krystalického kysličníku křemičitého nebo arzénu. Diskuse o synergické kancerogenezi jako o přírodovědném principu je stále otevřená. Studie v molekulární biologii potvrzují, že genetické faktory hrají velkou roli a že riziko karcinomu plic je individuální. Nicméně neobjevilo se žádné jiné maligní nádorové onemocnění, které by mělo tak velký epidemiologický vztah mezi preventivním chováním a důsledkem nemoci. Přestože je potřebné se všemožně podílet na prevenci a eliminaci všech rizikových faktorů rakoviny, nejlepšími zbraněmi jsou v současné době prevence důsledků kouření a propagace nekuřáctví.
27
6. ZÁVĚRY STUDIE Závěry z předložené epidemiologické studie případů a kontrol je možno shrnout v následujících bodech: - na relativně velkém souboru osob nemocných karcinomem plic a kontrolních osob bylo ověřeno riziko profesionální expozice radioaktivním látkám pro vznik karcinomu plic; - bylo doloženo, že kuřáctví nevysvětluje tento karcinogenní účinek radioaktivního materiálu; - byl potvrzen výrazný efekt synergického působení kouření a expozice radioaktivním látkám na vznik karcinomu plic. Riziko vzniku karcinomu plic bylo téměř 38krát vyšší u exponovaných kuřáků než u neexponovaných nekuřáků; - na početně poměrně rozsáhlém souboru osob nemocných karcinomem plic a kontrolních osob bylo prokázáno riziko profesionální expozice azbestu pro vznik tohoto onemocnění; - byla potvrzena vysoká rizikovost provozů s azbesto-cementovou výrobou při téměř výhradním použití chrysotilu pro vznik karcinomu plic; - výsledky prokázaly, že rizikovost práce s azbestem nebyla způsobena pouze přímým kuřáckým návykem; - byl prokázán značný efekt současného působení dvou výrazných rizikových faktorů, riziko vzniku karcinomu plic bylo u kuřáka profesně exponovaného azbestu více než 18krát vyšší než u neexponovaného nekuřáka; - práce upozornila na potřebu zlepšení péče o pracovníky dříve exponované karcinogenním látkám a na potřebu zaměřit se na skutečnost, že řada profesionálně podmíněných případů by mohla zůstává z různých důvodů neodhalena.
28
7. VYBRANÉ PREVENTIVNÍ ASPEKTY PROFESIONÁLNÍHO KARCINOMU PLIC Právní předpisy České republiky zejména zákon o ochraně veřejného zdraví a jeho prováděcí předpisy tvoří dobrý základ pro minimalizaci rizika vzniku profesionálních maligních onemocnění. Základní filozofií prevence vzniku profesně způsobeného karcinomu plic je profesionální škodliviny a technologie spojené s výskytem rakoviny plic vůbec nepoužívat a nahradit je jinými. Technická prevence vedoucí k minimalizaci rizik je důležitá, ale i při dodržení všech hygienických opatření není při předpokladu bezprahového působení karcinogenů riziko odstraněno zcela. Z tohoto důvodu zmiňuji některé další konkrétní preventivní aspekty: 1. V České republice v rámci celostátního monitoringu pokračuje realizace projektu REGEX (Registr profesionálních expozic karcinogenům), do kterého jsou zapojeny vybrané krajské hygienické stanice a zdravotní ústavy. Registr obsahuje tisíce údajů o profesionální expozici osob karcinogenním látkám. Neustále dochází k aktualizaci a rozšiřování záznamů profesionálních expozic tak, aby registr byl plně funkční pro využití ve zdravotní prevenci a pro analýzu objektivního rizika při profesionální expozici karcinogenům. Předběžné výsledky ukazují na závažný dopad profesionální expozice karcinogenům na zdravotní stav pracující populace, ve které je výskyt zhoubných novotvarů asi o 50 % vyšší než v odpovídající průměrné české populaci. Z toho vyplývá nutnost spolehlivého sytému surveillance kvality pracovního prostředí. 2. Na to navazuje zdravotnická prevence spočívající v cílených lékařských preventivních prohlídkách, a to, jak periodických, tak následných prohlídkách u dříve exponovaných.
V současné
době
jsou
u
karcinomu
plic
nejpřijatelnějšími
screeningovými vyšetřeními metody rentgenové – klasický snímek plic, v ekonomicky vyspělých státech se doporučuje provádět nízkodávkové spirální CT (radiační dávka je pouze 4-5x vyšší než u klasického rtg snímku plic) 1 krát ročně. Dovoluji si dále upozornit na potřebu zlepšení péče o pracovníky dříve exponované karcinogenním látkám a na potřebu zaměřit se na skutečnost, že řada profesionálně podmíněných případů zůstává z různých důvodů neodhalena. Všechny osoby, které byly např. exponovány azbestu je potřeba dlouhodobě sledovat ve lhůtách 1x za 1 - 3 roky podle závažnosti rizika, doby latence a aktuálního zdravotního stavu.
29
Dále považuji za potřebné zdůraznit potřebu omezování kouření, včetně zákazu kouření na pracovištích. Poněvadž o účinku samotného kouření a o jeho minimálně potencujícím účinku u profesionálních karcinogenních nox není pochyb. Primární prevence zahrnuje samozřejmě také dodržení všech dalších pravidel zdravého životního stylu. Např. vysoká konzumace tuků, potravin bohatých na cholesterol, včetně plnotučného mléka a vajec zvyšuje riziko vzniku karcinomu plic, tyto potraviny jsou považovány za méně žádoucí a nežádoucí. Také konzumace alkoholu může zvyšovat riziko vzniku karcinomu plic. Další důležitou složkou potravin jsou vitamíny a minerální látky. U vitamínů přijímaných v běžné stravě byl potvrzen protektivní efekt chránící proti karcinomu plic. Jedná se zejména o karotenoidy, vitamín C a vitamín E a také o stopové prvky selén a zinek. Naopak vitamíny v purifikované umělé formě potravinových doplňků se jeví jako neúčinné a některé studie, které měly ověřit protektivní efekt vitaminových preparátů, naopak zjistily zvýšení rizika karcinomu plic např. po podávání beta-karotenu. Z tohoto důvodu není např. suplementace beta-karotenem v doporučována. Zelenina a ovoce a pravděpodobně i ryby snižují riziko nádorových onemocnění obecně a pozitivní vliv byl prokázán i u karcinomu plic. Uvádí se, že výživovými faktory je odvratitelných asi 20 až 30 % karcinomů plic. Závěrem lze konstatovat, že preventivně pojatá medicína může mít významný efekt tehdy, když se k ní bude přistupovat se stejnou vážností, s jakou se v poslední době rozvinul např. program intrakoronárních intervencí u akutních forem ischemické choroby srdeční. Z tohoto hlediska se stává prevence nádorových onemocnění velkou výzvou, která se týká nejen aktivit zdravotníků, ale je výzvou pro celou společnost.
30
8. LITERATURA 1.
World Health Statistics Annual, World Health Organisation (WHO) Databank, Geneva, Switzerland. WHO Statistical Information Systém. Available at: http://www.who.int/whosis/.
2.
Descriptive Epidemiology Group of IARC. The GLOBOCAN 2002 database Available at: URL: http://www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm.
3.
US National Center for Health Statistics. Available at: http://www.cdc.gov/nchs.
4.
PARKIN, D.M., WHELAN, S.L., FERLAY, J.,TEPPO, L., THOMAS, D.B. (eds). Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VIII, IARC Scientific Publications No. 155, IARC, Lyon, 2002.
5.
ÚZIS ČR: Zdravotnická ročenka České republiky 2005. Praha: ÚZIS ČR 2006.
6.
Webový portál epidemiologie zhoubných nádorů v České republice. Přístupný na: http//www.svod.cz.
7.
Data Presentation System ÚZIS ČR. Přístupný na: http://www.uzis.cz/cz/dps.
8.
KUBÍK A, ZATLOUKAL P, KŘÍŽ J. Vývoj úmrtnosti na plicní rakovinu v České republice v letech 1950-1995 a predikce do roku 2009., Čas. Lék. Čes., 1999, roč. 138, s. 310-315.
9.
International Agency for Research of Cancer: Monographs on the Evaluation of Cancerogenic Risks of Chemicals to Humans. Vols 1-88. Lyon, International Agency for Research of Cancer,1972-2006.
10. HRNČÍŘ E. Rakovina plic z radioaktivních látek. In Pracovní lékařství. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 11. HRNČÍŘ E. Nemoc způsobená ionizujícím zářením. In Pracovní lékařství. Brno: NCO NZO, 2005 12. URBAN S, URBANOVÁ S. Rakovina plic z radioaktivních látek v současnosti. Pracov. Lék., 2004, roč. 56, s. 90-92. 13. ŠVÁBOVÁ K. Pracovně lékařská problematika ve stavebnictví. České pracovní lékařství, 2005, roč. 6, s. 22-27. 14.PAULIŠ P, NOVÁK F, ŠEVCŮ J, ŠKODA R, NĚMEC Z, ADAM M. Nové sekundární minerály z uranového ložiska Zálesí v Rychlebských horách. Bull mineral – petrol, 2005, roč. 13, s. 179-185.
31
15. SEJKORA J, PAULIŠ P, MALEC J. Supergenní selenová mineralizace na uranovém ložisku Zálesí v Rychlebských horách. Bull mineral - petrolog. 2004, roč. 12, s. 174-179. 16. JEDLIČKA J. Příspěvek k poznání mineralizace lokality Zálesí u Javorníka ve Slezsku. Čas Mineral Geol, 198, roč. 28, s. 101-102. 16. PAULIŠ P, NOVÁK F, ŠEVCŮ J. Sekundární minerály z uranového ložiska Jelení vrch u Horních Hoštic v Rychlebských horách. Čas Morav Mus Geol, 2004 ,roč. 89, s. 121-138. 18. NORPOTH K, WOITOWITZ HJ. Beruflich verursachte Tumoren, Köln: Deutsche Arzte-Verlag 1994. 19. TOMÁŠEK L, PLAČEK V. Radon exposure and Lung Cancer Risk: Czech Cohort Study. Radiation Research, 1999, roč. 152, s. 59-63. 20. WING S, RICHARDSON DB. Age at exposure to ionising radiation and cancer mortality among Hanfrod workers: follow up through 1994. Occup Environ med, 2005, roč. 62, s. 465-72. 21. RICHARDSON DB, WING S. Lung cancer mortality among workers at a nuclear materials fabrication plant. Am J Ind Med. 2006, roč. 49, s. 102-11. 22. BRHEL, P. Profesionální zhoubné novotvary v České republice. Pracov. Lék., 2004, 56, č. 2., s. 59-64. 23. PETROVÁ K, KLENER V. Sledování a hodnocení ozáření pracovníků v České republice. Čes prac lék 2003, roč. 4, s. 115-121. 24. ČERVENKA, V. A KOL. Azbest a jeho nebezpečnost. Praha, Skanska CZ, 2006. 25. DODIC FIKFAK M. The amphibole hypothesis – a nested case-control study of lung cancer and exposure to chrysotile and amphiboles. Arh Hig Rada Toksikol, 2003, roč. 54, s. 169-176. 26. ZANO E, WANG ZM, WANG XR, WANG MZ, LAN YJ. Cancer mortality among workers exposed to amphibole-free chrysotile asbestos. Am J Epidemiol, 2001, roč. 154, s. 538-4. 27. KAZAN-ALLEN L. The asbestos war. Int J Occup Environ Health 2003. roč. 9, s. 173-193. 28. NAKLÁDAL, Z., NAKLÁDALOVÁ, M., JANOUT, V., KOLLÁROVÁ, H.,ČÍŽEK, L.Oxid křemičitý, azbest a kouření ve vztahu ke karcinomu plic. In. Sborník abstrakt, Slezské dny preventivní medicíny, Karviná, vyd. KHS Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě, 2005, s.70. 32
29. DOČKALOVÁ E, GERSTNER V. Výskyt profesionálních onemocnění z azbestu v Olomouckém kraji. In Sborník souhrnů, XXXI. Pachnerovy dny pracovního lékařství. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě. Sociálně - právní fakulta, 2006. s. 32. 30. STÁRKOVÁ B., ČERVENKA V. Vládní a nevládní organizace a jejich postoje k problematice azbestu. Praha: Skanska CZ, 2006. 31. WOITOWITZ HJ.Berufsbedingenter Lungenkrebs – offene Frage: Synkancerogenese. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed, 2002, roč. 37, s. 118-127.
33
9. SEZNAM TABULEK, GRAFŮ A OBRÁZKŮ
Seznam tabulek Tabulka 1 Profesionální faktory kauzálně spojené s výskytem karcinomu plic u člověka (IARC) ...................................................................................................................... 7 Tabulka 2 Výsledky měření prašnosti pracovního ovzduší ............................................ 18 Tabulka 3 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivním surovinám. 20 Tabulka 4 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními surovinami u kuřáků ..................................................................................................................... 20 Tabulka 5 Riziko karcinomu plic po profesionální expozici radioaktivními surovinami u nekuřáků.................................................................................................................. 21 Tabulka 6 Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu a u neexponovaných nekuřáků ..................................................................................... 21 Tabulka 7 Riziko karcinomu plic při profesionální expozici azbestu ............................ 22 Tabulka 8 Riziko karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu ............................... 22 Tabulka 9 Riziko vzniku karcinomu plic u nekuřáků exponovaných azbestu ............... 22 Tabulka 10 Srovnání rizika vzniku karcinomu plic u kuřáků exponovaných azbestu a u neexponovaných nekuřáků ..................................................................................... 23
Seznam grafů Graf 1 Incidence karcinomu plic v různých zemích světa............................................... 4. Graf 2 Vývoj incidence karcinomu plic v ČR u mužů a žen………………………...…..4 Graf 3 Vývoj incidence a mortality u mužů v Olomouckém kraji...……………………5 GRAF 4 Vývoj incidence a mortality u žen v Olomouckém kraji…………………….....5.
34
Seznam obrázků Obrázek 1 Ochranná opatření při práci s azbestem ........................................................ 11 Obrázek 2 Ochranné pomůcky pracovníků s azbestem .................................................. 11 Obrázek 3 Mapa těžby uranu v České republice ............................................................ 15 Obrázek 4 Zálesí ............................................................................................................. 15 Obrázek 5 Těžní věž (historický snímek) ....................................................................... 16 Obrázek 6 Smolinec........................................................................................................ 16 Obrázek 7 Ukázka výrobků – vlnité eternitové desky.................................................... 19 Obrázek 8 Závod v Šumperku, kde probíhala výroba azbestocementových výrobků.... 18 Obrázek 9 Mikrofotografie chryzotilu............................................................................ 19
35
