I. trimestrální těhotenský screening jako vysoce senzitivní metoda záchytu nejčastějších vrozených vývojových vad a dědičných onemocnění

I. trimestrální těhotenský screening jako vysoce senzitivní metoda záchytu nejčastějších vrozených vývojových vad a dědičných onemocnění Šantavý J., Dhaifalah I. I.

Čím jsme prošli a kde jsme teď? 1970 – Screening založen na věku těhotné, (15.-24. týden), záchyt cca 30 % 1980 – Screening založen na věku a Triple testu (15.-24. týden), záchyt 65 – 70 % 1990 – Screening založen na věku, volné beta-HCG, PAPP-A a NT (11.-13+6.týden), záchyt 90 % 1998 – OSCAR (11.-13+6. týden) 2005 – přidána nosní kůstka +/- trikuspidální regurgitace, záchyt 97 %

Screening I. trimestru Kombinace věku těhotné, NT (prosáknutí záhlaví), volné beta-hCG a PAPP-A v 11.– 13.+6. t.g. = nejefektivnější metoda detekce + v nejnižším termínu těhotenství + psychicky nejakceptovatelnější nejčastějších chromozomálních aberací záchyt je cca 90 % až 97 % a rozsáhlého spektra sonografických přímých i nepřímých markerů VVV.

Požadavky

Genetická poradna  Řádné poučení každé pacientky s

určením individuálního rizika.  Seznámení pacientky s vyšetřovacími metodami a jejich vysvětlení, technikou výkonů a jejich rizikem následného abortu.

UZ markery  Měření nuchální translucence mezi 11. –

13.+6 t.g. (musí splňovat požadavky FMF)  Hodnota CRL by měla být mezi 45 – 84 mm  Přítomnost nosní kosti nebo tricuspidální regurgitace (pro doplnění vyšetření)  Vyšetření musí provádět certifikovaný sonografista

Protokol pro měření šíjového projasnění (NT)    



Temenokostrční rozměr vzdálenost plodu (CRL) mezi 45 až 84 mm. Dobré zobrazení sagitálního řezu plodu, v horizontální poloze. Při správném zobrazení je zachycen profil plodu. Plod v neutrální pozici - s hlavou ve stejné rovině jako páteř, ani v hyperextensi ani flexi. V ideálním případě je zobrazena jen hlava a horní část hrudníku plodu. Použít maximální možné zvětšení, ale alespoň takové, kdy malý pohyb kaliperu znamená změnu jen 0.1 mm. Vždy měříme nejširší místo translucence.

Protokol pro měření šíjového projasnění (NT) Měření provádíme od vnitřních okrajů horizontálních linií. Kalipery umístíme na linii, která definuje šířku šíjového projasnění. Kaliper (křížek) má být umístěn tak, že je obtížně viditelný, protože horizontální linie splývá s bílou hranicí projasnění (nikoliv v nahromaděné tekutině v podkoží). viz zobrazení  Při zvětšování obrazu (před zastavením či po zmražení obrazu) je zapotřebí snížit zesílení na příjmu (snížit gain). Tak lze zabránit špatnému umístění kaliperů do rozostřené hraniční linie – to způsobuje “podměření” skutečné šířky NT. Nepoužívat harmonické zobrazení při měření NT, vede to také k “podměřování”. 

Protokol pro měření šíjového projasnění (NT)



Pozor, nezaměnit kůži plodu s amniem!



Během vyšetření je třeba provést několik měření NT a jen měření, která vyhovují výše uvedeným kritériím zanést do databáze. Je dobrým zvykem uchovat alespoň jeden snímek měření v dokumentaci pacientky.

Protokol pro měření nosní kůstky  Gestační stáří musí být mezi 11 až 13+6. týdny – nosní kůstka se poprvé objevuje při temenokostrční délce 42 mm a roste lineárně s gestací.  Zvětšení plodu se musí zvolit tak, aby na obrazovce byla jen hlavička a horní část hrudníku.  Střední sagitální řez profilem plodu se získá ultrazvukovou sondou drženou paralelně se směrem nosu. Ultrazvuková sonda by měla být jemně nakláněna ze strany na stranu, aby bylo zajištěno, že nosní kůstka je viděna nezávisle na nosní kůži.

Protokol pro měření nosní kůstky  Echogenicita nosní kůstky by měla být větší než echogenicita kůže, která ji pokrývá. V tomto ohledu by správný obraz nosní kůstky měl ukázat tři výrazné linie.  První dvě linie, které jsou blíže čelu jsou horizontální a navzájem paralelní. Připomínají znaménko „rovná se =„. Horní linie „=„ představuje kůži a spodní, která je silnější a více echogenní než kůže, představuje nosní kůstku.

Protokol pro měření nosní kůstky

 Třetí linie, téměř se dotýkající kůže, ale o něco výše, představuje špičku nosu  Když se nosní kůstka jeví jako tenká linie, méně echogenní než krycí kůže, značí to, že nosní kůstka dosud není osifikovaná a proto se klasifikuje jako nepřítomná.

Protokol pro měření fetálního trikuspidálního průtoku  Gestační stáří musí být mezi 11 až 13+6. týdny.  Musí být získán apikální čtyřkomorový obraz srdce plodu.  A pulsed-wave Doppler sample volume of 2.0 až 3.0 mm měl by být umístěn přes trikuspidální chlopeň, aby úhel mezi směrem průtoku a mezikomorovým septem byl menší než 30 stupňů.

Protokol pro měření fetálního trikuspidálního průtoku

 Trikuspidální regurgitace se diagnostikuje, jestliže je nalezena během nejméně poloviny systoly a s rychlostí více než 60 cm/s, neboť aortální nebo plicní arteriální krevní průtok v tomto období gestace může dosáhnout nejvýše rychlosti 50 cm/s.  Trojcípá chlopeň může být insuficientní v jednom nebo více ze svých tří cípů a proto by přes ni měl být sample volume umístěn nejméně třikrát, ve snaze vyšetřit celou chlopeň.

Biochemické markery  PAPP-A a free ß-HCG  nutné přesné určení gestačního stáří pro validní výsledek  ß-HCG je termolabilní látka – nutné vyvarovat se teplot nad 25°C

Kombinace biochemických a UZ markerů pro určení individuálního rizika kombinací věku těhotné, PAPP-A, free ß-HCG a NT je nutné použít software, který splňuje požadavky FMF

Výsledek vyšetření  pozitivní výsledek – možnost CVS (FISH nebo QF PCR)  negativní výsledek a pacientky po CVS – UZ vyšetření mezi 18. – 22. týdnem gravidity se zaměřením na orgánové abnormality

„One –stop-clinic“ pro posouzení rizika nejčastějších chromozomálních aberací v I. trimestru (OSCAR ) Spojení prenatálně-diagnostických a terapeutických metod vedoucích k výraznému zlepšení efektivity screeningu v časném stádiu těhotenství, při nižší psychické zátěži a tím menším stressu se současným poskytnutím lepší klinické péče.

Proč zavést OSCAR? Zvýší se spokojenost pacientek, protože se omezí počet jejich návštěv u lékaře, tím se u nich sníží strach a stres a nezbytné cestovní výdaje.

Během jednoho dne:  Genetická poradna  Odběr krve na biochemické markery - výsledek za 120 min.  Podrobné UZ vyšetření  Výpočet individuálního rizika pomocí speciálního softwaru  Další postup dle výsledků: CVS možné provést ihned, vzorky jsou zpracovány FISH nebo QF PCR pro rychlé určení diagnózy

Požadavky pro praktickou realizaci screeningu v I. trimestru Certifikovaný sonografista Certifikovaná laboratoř Certifikovaný software UZ přístroj s vysokou rozlišovací schopností ( více než 5 MHz )  Odeslání výsledků z laboratoře kvalifikovanému gynekologovi - ne pacientům    

Představili jsme screening I. trimestru Správný postup vyžaduje standardní diagnostický protokol za současné přísné vědecké kontroly - běžný prvotrimestrální test, vytvořený s ohledem na mezinárodně ustanovené principy.

Děkuji za pozornost

Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FN a LF UP Olomouc