Screening vrozených vývojových vad v graviditě Marta Kalousová ÚKBLD 1.LF UK a VFN Praha
Screening vrozených vývojových vad v graviditě • I.trimestr • II.trimestr • integrovaný screening
Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii
Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství
Požadavky na laboratoře • Provádění min. 1 000 screeningových vyšetření ročně • Laboratoř musí mít pracovníka (VŠ) odpovědného za provádění screeningu a za systém vnitřní i externí kontroly kvality • Laboratoř se účastní min. 2 kontrolních cyklů ročně • Laboratoř má vypracovaný postup pro odběr, transport a skladování vzorků, které provádí v souladu s požadavky na preanalytickou fázi
Požadavky na laboratoře • Laboratoř spolupracuje s gynekologem a genetikem, který provádí konečné vyhodnocení screeningu. • Výsledky jsou vydány laboratoří nejpozději do tří dnů od přijetí vzorku • Výsledky výpočtu rizika VVV jsou vydávány nejen v absolutní hodnotě, ale i v násobcích mediánu pro daný gestační věk • Výsledek screeningu je předáván požadujícímu gynekologickému pracovišti, které je odpovědné za další postup.
Screening vrozených vývojových vad v graviditě I.trimestr • stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) • stanovení volné β podjednotky hCG - free β-hCG (?) • UZ vyšetření plodu – nuchální translucence (NT), přítomnost nosní kůstky
Screening vrozených vývojových vad v graviditě II.trimestr • • • •
hCG double test AFP (nekonjugovaný estriol) – triple test UZ vyšetření plodu – k přesnému určení gestačního stáří
Integrovaný test (Wald 99) 1/ PAPP-A 2/ NT
( 9.- 11. týden) ( 11.-13. týden) I.fáze
3/ Druhý trimestr (15.-18. týden) double nebo triple test II.fáze
Integrovaný test I.
trimestr
• stanovení PAPP-A • UZ určení délky těhotenství • změření NT • předběžné hodnocení ošetřujícím lékařem
II. trimestr • stanovení AFP • stanovení hCG • kombinované hodnocení spolu s výsledky z I. trimestru
Vstupní data • • • •
Přesné měření délky gestace - UZ Věk a hmotnost matky Datum odběru Počet plodů
Markery – stanovení a hodnocení • Měření absolutní koncetrace v mateřském séru • Vyjadřování koncetrace v MoM (násobky mediánu), naměřené výsledky musí být před přepočtem na MoM vždy korigovány na hmotnost matky (zřeďovací prostor)! • Nutno používát stejnou diagnostickou soupravu, rozdíly při stanovení různými soupravami až 100 %!!! • Významný vliv nepřesností stanovení na výsledek biochemického screeningu (u imunochemických metod běžně intraassay do 10%, při použití technologie TRACE významné zpřesnění – variabilita 1-2%)
• Použití kvalitního programu k hodnocení rizika
PAPPs pregnancy-associated plasma proteins • detekovány imunochemicky v plasmě těhotných žen • 4 typy PAPP-A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které vede k aktivaci IGF PAPP-B - funkce neznámá PAPP-C = SP1 protein PAPP-D = lidský placentární laktogen (hPL)
PAPP-A • Glykoprotein, mh 750 000, elfo α2, maximum na konci 3.trimestru, biol. poločas po porodu 3-4 dny
• Metaloproteinasa závislá na zinku (patří do metzincinové superrodiny metaloproteinas), štěpí IGFBP-4, 2 a 5 (insulin like grown factor binding protein), uvolněny jsou IGF, které hrají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí – reprodukční pochody, hojení ran, aterosklerosa • V těhotentví snížen u chromozomálních aberací (m.Down) pouze v I.trimestru!, na konci těhotenství zvýšen u preeklampsie, snížen u hrozícího potratu • Nový marker akutního koronárního syndromu
PAPP-A v průběhu těhotenství a po porodu mU/l PAPP-A
4 7 10 3 6 9 12 měsíce těhotenství dny po porodu
Koncentrace hCG a AFP v průběhu těhotenství koncentrace AFP hCG
10
20
30
40
týden
Lidský choriový gonadotropin (hCG) • Glykoprotein produkovaný synciciotrofoblastem placenty, udržuje funkci žlutého tělíska (produkce progesteronu) • MH 36 700, α a β podjednotka, α podjednotka jako u LH, FSH a TSH. β subjednotka (145 AMK) je podobná u hCG a LH, liší se ve 24 AMK. • Fyziologický výskyt: těhotenství • Patologický výskyt: nádory vycházející z choriové tkáně – trofoblastická nemoc (chorioCA a mola), germinální nádory testes a ovarií, vzácněji u jiných lokalizací.
Lidský choriový gonadotropin (hCG) „free“β-hCG β core
β core – vylučuje se močí, je velmi stabilní, lze jej využít pro screening v II.trimestru
Stanovované hCG • „Total“ hCG – nejčastěji pomocí polyklonálních antisér, stačí pro dg těhotenství
• β-hCG – „specifické“ hCG – nutné pro nádorovou dg • „free“β β-hCG - náročné z hlediska preanalytiky (rozpad hCG ve vzorku zvláště při vyšší teplotě a zvýšení „free“βhCG )
• β-core hCG – vhodný pro stanovení v moči, není vhodný pro konec I.trimestru, kdy je produkce hCG tak vysoká, že se nestačí odbourávat na β-core hCG a vylučuje se jen částečně naštěpená molekula hCG
• Hyperglykosylované („kyselé“) hCG – charakteristické pro nezralou placentu na zač. těhotenství a pro chorioCA. Dle některých studií ve zvýšené míře v moči žen s plodem postiženýcm m.Down.
hCG Riziko M.Down MoM hCG>2,5
norma
Down
Edwards
0.1
1
10
Log MoM
Alfa –1-fetoprotein (AFP) • Glykoprotein, značná část sekvenční homologie s albuminem • Funkce: vazba estrogenů, transport mastných kyselin, imunosupresivní účinky • Fyziologická produkce: žloutkový váček a fetální játra • Patologická produkce: nádory jater, germinální nádory testes a ovarií, méně často GIT a jiných lokalizací v těhotenství zvýšen v séru matky u defektů neurální trubice, omfalokély, spont.abortu
AFP Riziko M.Down MoM AFP<0,5
norma
Down
Edwards 0.1
1
10
Log MoM
Hodnocení výsledků biochemického screeningu VVV v graviditě – „likelyhood ratio“ (Knight and Palomaki. J Clin Immunoassay 1990) normál
Down
Hodnotí se poměr délky úseček
/ → riziko
0.2
1
5 MS AFP MoM
Hodnocení atypie (atypicality) výsledků biochemického screeningu VVV v graviditě → Log (MoM hCG).10-1
(Wright et al. Ann Clin Biochem 1993) Down ?
0.3
Down
gemini (trimini) zdravý Mahalanobisova distance – vzdálenost NTD od středu (norma)
0
-0.3
Edwards -0.3
0
0.3 → Log (MoM AFP).10-1
Estriol v krvi v průběhu těhotentví • V průběhu těhotenství se zvyšuje • produkován placentou, konjugace v játrech, vylučování močí • Stanovován uE3 – nekonjugovaný estriol • Lipémie interferuje při stanovení
Stavy komplikující či znemožňující výpočet rizika VVV • chorioCA a mola hydatidosa – vysoké hCG a SP1, často snížení či zvýšení AFP – imituje m-Down či gemini
• Redukce počtu plodů při vícečetném těhotenství po IVF - často extrémně zvýšené AFP a hCG, hodnoty se rychle mění.
• Vícečetné těhotenství – často není zvýšení BCH markerů symetrické, může imitovat NTD či m.Down
• Zamlklý potrat či intrauterinní smrt plodu – zpoč. mohou být hodnoty BCH markerů značně zvýšené, později klesají
• Darované vejce – zpravidla od mladší dárkyně – komplikace při výpočtu – hmotnostní korekce na nositelku, věková na biologickou matku
Pozitivní nálezy • optimální nastavení FPR (false positivity rate) – při riziku 1:300 a vyšším doporučena genetická konzultace • Odběr choriových klků (11.-13.týden) • Amniocentéza (16.-18.týden, lze od 12.týdne)
Možnosti screeningu I.trimestr
II.trimestr
Integrovaný
75-80%
65%
90-93%
PAPP-A free β hCG (nestabilní) Nuchální tranlucence (NT) AFP hCG uE3 (nestabilní) výtěžnost
Doporučená literatura • Zima T. : Laboratorní diagnostika. 2.doplněné a přepracované vydání. Galén Karolinum Praha 2007, 906 s. • www.cskb.cz – doporučení pro screening • www1.lf1.cuni.cz/screeningDS
