Screening vrozených vývojových vad v graviditě MUDr. Marta Kalousová, Ph.D. Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky a Ústav lékařské biochemie 1.LF UK a VFN Praha
Screening vrozených vývojových vad v graviditě • Standard – II.trimestr • Doporučeno – I. a II.trimestr • Ideál – integrovaný screening
Screening vrozených vývojových vad v graviditě I.trimestr • stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) • stanovení volné β podjednotky hCG - free β-hCG (?) • UZ vyšetření plodu – nuchální translucence (NT), přítomnost nosní kůstky
Screening vrozených vývojových vad v graviditě II.trimestr • • • •
hCG double test AFP (nekonjugovaný estriol) – triple test UZ vyšetření plodu – k přesnému určení gestačního stáří
Doporučení České společnosti klinické biochemie, RL pro klinickou biochemii MZ ČR a České společnosti nukleární medicíny pro úspěšné provádění imunoanalytického screeningu VVV v II. trimestru těhotenství • • • • • •
Počty vyšetření – min. 1500 nebo návaznost SLP, předpokládá se účast v EQA Doporučení 2 analytů - AFP, hCG UZ k určení délky gravidity Výsledky uvádět vždy v MoM Riziko hodnocené programem
Doporučení České společnosti klinické biochemie, RL pro klinickou biochemii MZ ČR a České společnosti nukleární medicíny pro úspěšné provádění imunoanalytického screeningu VVV v II. trimestru těhotenství • Stanovení AFP a ACh v plodové vodě nebo možnost odeslat • Spolupráce s gynekology a genetiky • Databáze pracovišť zabývajících se scr.VVV • Seminář pro laboratoře provádějící screening – obvykle na imunochemických pracovních dnech
Integrovaný test (Wald 99) 1/ PAPP-A 2/ NT
( 9.- 11. týden) ( 11.-13. týden) I.fáze
3/ Druhý trimestr (15.-18. týden) double nebo triple test II.fáze
Integrovaný test I.
trimestr
• stanovení PAPP-A • UZ určení délky těhotenství • změření NT • předběžné hodnocení ošetřujícím lékařem
II. trimestr • stanovení AFP • stanovení hCG • kombinované hodnocení spolu s výsledky z I. trimestru
Markery – stanovení • Vyjadřování absolutní koncetrace v mateřském séru • Vyjadřování koncetrace v MoM (násobky mediánu), naměřené výsledky musí být před přepočtem na MoM vždy korigovány na hmotnost matky (zřeďovací prostor)! • Nutno používát stejnou diagnostickou soupravu, rozdíly při stanovení různými soupravami až 100 %!!! • Významný vliv nepřesností stanovení na výsledek biochemického screeningu (u imunochemických metod běžně intraassay do 10%, při použití technologie TRACE významné zpřesnění – variabilita 1-2%)
Produkce onkofetálních antigenů fetoplacentární jednotkou v průběhu produkované těhotenství množství OF Ag
AFP
hCG
SP1
10
20
30
40
týden
Lidský choriový gonadotropin (hCG) • Glykoprotein produkovaný synciciotrofoblastem placenty, udržuje funkci žlutého tělíska (produkce steroidních hormonů) • Mh 36 700, α a β subjednotka, α subjednotka jako u LH, FSH a TSH. β subjednotka (145 AMK) je podobná u hCH a LH, liší se ve 24 AMK. • Fyziologický výskyt: těhotenství (testy na graviditu) • Patologický výskyt: nádory vycházející z choriové tkáně – trofoblastická nemoc (chorioCA a mola), germinální nádory testes a ovarií, vzácněji u jiných lokalizací.
Lidský choriový gonadotropin (hCG) „free“β-hCG β core
β core – vylučuje se močí, je velmi stabilní, lze jej využít pro screening v II.trimestru
Odbourávání a štěpení hCG • Intaktní hCG – mh 36700 • Naštěpení hCG (nicked) – rozštěpená 1 peptidová vazba v β subjednotce – neaktivní • Odstraněný C-terminální segment v nhCG • Volná α-subjednotka • Volná β-subjednotka (intaktní nebo naštěpená) • Volná naštěpená β-subjednotka bez terminálního Csegmentu • Střední část β-subjednotky (β-subunit core fragment) – přechází snadno do moči a tvoří hlavní část produktů odbourávání hCG v moči.Většina Ab používaných pro detekci hCG v moči s tímto fragmentem nereaguje! (pokud by byly vhodné Ab → zvýšení citlivosti testů na dg gravidity) → různé produkty odbourávání hCG a různé Ab pro detekci (rozdíly mezi různými dg soupravami až 100%) → nestřídat soupravy ani od stejného výrobce!!!
Nejčastěji stanovované hCG • „Total“ hCG – nejčastěji pomocí polyklonálních antisér, stačí pro dg těhotenství
• β-hCG – „specifické“ hCG – nutné pro nádorovou dg • „free“β-hCG - náročné z hlediska preanalytiky (rozpad hCG ve vzorku zvláště při vyšší teplotě a zvýšení „free“βhCG )
• β-core hCG – vhodný pro stanovení v moči, není
vhodný pro konec I.trimestru, kdy je produkce hCG tak vysoká, že se nestačí odbourávat na β-core hCG a vylučuje se jen částečně naštěpená molekula hCG
• Hyperglykosylované („kyselé“) hCG –
charakteristické pro nezralou placentu na zač. těhotenství a pro chorioCA. Dle některých studií ve zvýšené míře v moči žen s plodem postiženýcm m.Down.
hCG norma
Down
Edwards
0.1
1
10
Log MoM
Alfa –1-fetoprotein (AFP) • Glykoprotein, mh 64 600, 2.2% sacharidů, pI 4.7, značná část sekvenční homologie s albuminem • Funkce: vazba estrogenů, transport mastných kyselin, imunosupresivní účinky • Fyziologická produkce: žloutkový váček a fetální játra • Patologická produkce: nádory jater, germinální nádory testes a ovarií, méně často GIT a jiných lokalizací v těhotenství zvýšen v séru matky u defektů neurální trubice, omfalokély, spont.abortu
AFP norma
Down
Edwards 0.1
1
10
Log MoM
Hodnocení výsledků biochemického screeningu VVV v graviditě – „likelyhood ratio“ (Knight and Palomaki. J Clin Immunoassay 1990) normál
Down
Hodnotí se poměr délky úseček
/
→ riziko
0.2
1
5 MS AFP MoM
Hodnocení atypie (atypicality) výsledků biochemického screeningu VVV v graviditě → Log (MoM hCG).10-1
(Wright et al. Ann Clin Biochem 1993) Down ?
0.3
Down
gemini (trimini) zdravý Mahalanobisova distance – vzdálenost NTD od středu (norma)
0
-0.3
Edwards -0.3
0
0.3 → Log (MoM AFP).10-1
Estriol v krvi v průběhu těhotentví • V průběhu těhotenství se zvyšuje • Z celkového estriolu jsou asi 2/3 vázány na bílkoviny, v játrech se konjuguje (sulfonát, glukuronát) a vylučuje se hlavně močí (dříve se stanovovalo množství za 24 hod) • T.č. se stanovuje imunochemicky v séru (RIA, FPIA) jeho volná nekonjugovaná část – využívá se pro monitorování funkce placenty (produkován placentou z dehydroepiandrosteronu, prekursoru testosteronu, ne hydroxylycí estradiolu jako u netěhotných) • Dříve součást screeningu VVV ve 2.trimestru
PAPPs – pregnancy-associated plasma proteins • Popsány Linem et al. v r. 1973, byly detekovány pomocí králičího antiséra proti těhotenské plasmě z 2.a 3. trimestru (pool), které bylo vysyceno plasmou netěhotných žen, při imunoelektroforese několik precipitačních linií, označeny A, B, C a D • PAPP-D - jediný PAPP, kde známa fyziol. fce, totožné s hPL (lidský placentární laktogen, přesněji lidský choriový somatomammotropin, hCS), jejich stanovení není imunochemickými metodami možné
PAPP-A • Glykoprotein, mh 750 000, pI 4.4, elfo α2 (způsobeno obsahem kys. sialové), maximum na konci 3.trimestru, biol. poločas po porodu 3-4 dny
• Metaloproteinasa závislá na zinku (patří do metzincinové superrodiny metaloproteinas), štěpí IGFBP-4, 2 a 5 (insulin like grown factor binding
protein), uvolněny jsou IGF, které hrají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí – reprodukční pochody, hojení ran, aterosklerosa
• V těhotentví snížen u chromozomálních aberací (m.Down) pouze v I.trimestru!, na konci těhotenství zvýšen u preeklampsie a snížen u hrozícího potratu • Nový marker akutního koronárního syndromu
PAPP-B • mh 1 000 000, pI 4.8, elfo pohyblivost β1 • Maximální hodnoty na konci 3.trimestru, poločas po porodu <1 den
PAPP-A a PAPP-B v průběhu těhotenství a po porodu PAPP-A PAPP-B
4 7 10 3 6 9 12 měsíce těhotenství dny po porodu
PAPP-C (SP1) Trofoblast-specifický β-1-globulin • Heterogenní glykoprotein, má několik molekulárních variant, nejvíce zastoupená složka má mh 80-120 000, pI 3.8-4.1, asi 30% sacharidů • Funkce: zatím neznámá, má imunosupresivní vlastnosti, část. strukturální homologie s CEA • Fyziologický výskyt: v těhotenství – produkován synciciotrofoblastem do oběhu matky (podobně jako hCG), biol. poločas po porodu 1-2 dny • Patologický výskyt: mola hydatidosa, germinální nádory v těhotenství zvýšení u m.Down, snížení u IUGR, spont. abortu
Stavy komplikující či znemožňující výpočet rizika VVV • chorioCA a mola hydatidosa – vysoké hCG a SP1,
často snížení či zvýšení AFP – imituje m-Down či gemini
• Redukce počtu plodů při vícečetném těhotenství po IVF - často extrémně zvýšené AFP a hCG, hodnoty se rychle mění.
• Vícečetné těhotenství – často není zvýšení BCH
markerů symetrické, může imitovat NTD či m.Down
• Zamlklý potrat či intrauterinní smrt plodu – zpoč.
mohou být hodnoty BCH markerů značně zvýšené, později klesají
• Darované vejce – zpravidla od mladší dárkyně –
komplikace při výpočtu – hmotnostní korekce na nositelku, věková na biologickou matku
Pozitivní nálezy • optimální nastavení FPR (false positivity rate) – při riziku 1:300 a vyšším doporučena genetická konzultace • M.Down – double test – do 5% pozitivních nálezů triple test – u RIA stanovení uE3 více než 6% pozitivních nálezů • NTD - u všech laboratoří do 3% pozitivních nálezů • M.Edwards - u všech laboratoří do 2% pozitivních nálezů
Integrovaný test Inte g ro v aný te s t - PAPP-A, NT, AFP, hCG 100
Inte g ro v aný te s t 90
De te kc e (%)
80
Do uble te s t 70
Triple te s t
60
50
40
30 0
2
4
6
Fale š ná po zitiv ita (%)
8
10
