MUDr. Jitka Mannová PhD

MUDr. Jitka Mannová PhD.

Pacient Z.W. muž, 70 let TEP levého kolene ICHS Fi síní paroxysmální DM na PAD HLP na statinech Hypertenze Hypofunkce štítné žlázy Předoperační hemoglobin 102 g/l ORTOPEDIE

Pacientka M.V. žena, 76 let Akutní fraktura krčku levého femuru ICHS Hypertenze DM na inzulinoterapii Předoperační hemoglobin 78 g/l

ORTOPEDIE – TRAUMATOLOGIE AKUTNÍ VÝKON

Pacient J.K. muž, 58 let

Fi síní na antikoag. ter

AAA

Hypertenze

ICHS chron.

Obezita

Hypertenze

Předoperační hemoglobin 82 g/l

DM na inzulinoterapii CHRI

Pacient D.L. muž, 50 let

Předoperační hemoglobin 104 g/l

Ca recti – zadní stěna v 5 cm Tubulovilózní adenoca

Pacient J.J. muž, 75 let

Suspektní meta plic

Středně diff. tubulární adenoca recta

Stp. chemoterapii VI sériích FOLFOX Předoperační hemoglobin 95 g/l

ICHS chron, difúzní hypokinéza EF 43 % CHIRURGIE - GERIATRIE

ONKOLOGIE

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE Hb < 120 g/l ŽENY Hb < 130 g/l MUŽI

Anémie : výskyt – 10-12 % ORTOPEDICKÝ pacient plánovaný op. výkon: Výskyt anémie: 35 % (deficit železa 33 %, vitamin B12 12.3 %, kys. listová 3 %) :44 % pacientů s fr. krčku Anémie u ortopedického pacienta zvyšuje perioperační morbiditu i mortalitu, zvyšuje pravděpodobnost podání krevní transfúze Podání krevní transfúze – dále přispívá ke zvýšení morbidity a mortality (45 % ortopedický pacientů dostává transfúzi)

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE CHIRURGICKÝ PACIENT CHIRURGICKÝ pacient  46 539 pacientů Anémie 11 295 - 28.7 % 31.1 % mužů a 26.5 % žen  Předoperační anémie je spojena s horším výsledkem u pacientů podstupující chirurgický výkon -dvojnásobné riziko poop. mortality u pacientů se středně významnou předoperační anémií - častější příjem na ICU - delší doba hospitalizace Baron DM et al. Preoprative anaemia is associated with poor clinical outcome in non-cardiac patients BJA 2014;

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERIATRICKÝ PACIENT  Vyšší frekvence anemických pacientů Věk 65 let 10 % Věk 85 let 20 % Goodnough Lt, Schrier SL. Evaluation and management of anemia in the elderly Critical Review Am J of Hematology 2013

232 pacientů 65-98 let (median 81) 24 % anemických - Deficit železa 12-25 % - Chronické zánětlivé onemocnění, CHRI 10 -28 % - Nevysvětlitelná anémie 3444 % Joosten et al. Prevalenece and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERIATRICKÝ PACIENT I mírná anémie je u seniorů spojena se signifikantně horším výsledkem operace, se vzestupem mortality, morbidity a prodloužením hospitalizace Goodnough et al Evaluation and management of anemia in the elederly

 U geriatrických pacientů s fr. femuru mírná anémie (Hb <120 u žen a <130 u mužů) byla spojena s 2-3x vyšším rizikem úmrtí během 6-12 a u pacientů s Hb < 100 až 5x vyšší riziko úmrtí  Vyšší riziko poop. morbidity zahrnující infekční komplikace  Delší dobu hospitalizace Shander A, Van Aken H, Colomina MJ et al. Patient blood management in Europe, BJA 2012; 1-14

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE Hb < 120 g/l ŽENY Hb < 130 g/l MUŽI ŽELEZO Sérový ferritin

 SF< 30 ug/l a/nebo TSAT <20 %

vyšetření GIT, malignita?

 SF 30-100 ug/l a/nebo TSAT <20 %

podání železa p.o., i.v.

 SF > 100 ug/l a/nebo TSAT> 20 %

vyšetření renálních fcí

LEDVINY Sérový kreatinin, GF

 Abnormální

nefrologie

 Normální

vyšetření B 12 a kys. listová

B12 a/nebo kys.listová  Normální

chron. onemocnění? ESA

 Snížená

podání B12, kys. listové

Diagnostika

Terapie

MANAGEMENT PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE

EVROPA

Shander A, Van Aken H, Colomina MJ et al. Patient blood management in Europe, BJA 2012; 1-14

Země

Vyšetření před operací

Diagnostika anémie

Management anémie

Francie

2 dny před op.

-

Transfúze periop. a poop.

Německo

Den před op.

Hb< 80

Transfúze

Rakousko

4 týdny před op Ano

Dle typu anémie

Španělsko

4-6 týdnů před op.

Ano

Fe, ESA,B12,

Švýcarsko

Dny – týden před op.

Ano

1-1.5 g Fe, 40 000 j EPO, 1 mg B12 i.m., 3x 5 mg kys. listové (3x)

Velká Británie

2-6 týdnů před op.

Obvykle ne

Transfúze

Vyšší riziko krvácení během operace

• Vyšetření KO 4-8 týdnů před operací • Spolupráce chirurg, praktický lékař, hematolog, anesteziolog

Chirurgický pacient

• Dg. typu anémie (praktický lékař + hematolog) Vyšetření ferritinu, Saturace transferinu Vitamín B12, Kyselina listová

Deficit železa Renální insuficience Chronické zánětlivé onemocnění

Chirurgický pacient

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE CHIRURGIE Suplementace železa

PERORÁLNÍ  - je EFEKTIVNÍ: p.o. substituce železa signifikantě zvyšovala koncentraci hemoglobinu a signifikantně snižovala množství transfúzí během chirurgie (Okuyama colorectal ca 2005; Lidder colorectal.ca 2007; Cuenca TEP kolene 2007; Quinn colorectal ca 2010 vs. Lachance TEP kolene a kyčle 2011 neprokázal)

 bezpečná a levná

 pomalejší vzestup Hb 10g/l za týden, ale i pomalejší 11g/l za 4 týdny Andrews et al. 1997, TEP, Fe sulf 200 mg 3xD, 39 dnů vzestup 17,3 g/l colorectal ca

 po korekci anémie podávání Fe cca 3 měsíce k suplementaci zásob železa  doplnění podávání vitaminem C ke zvýšení vychytávání Fe v duodenu  Nežádoucí účinky GÏT

INTRAVENÓZNÍ ŽELEZO - při intolerance, nebo

neodpovídání na perorální terapii - v případě krátké doby před operací možno zvážit podání jedné dávky i.v. - jistější dosažení vzestupu hemoglobinu - rychlejší - masivnější Chirurgický pacient

- bezpečnější preparáty závažné vedlejší účinky 1:200 000 podání (Kotzé BJH British Guidelines 2015)

- benefity i.v. podání Fe vyvažují případné riziko

Vitamín B12 a kys. listová - nutriční deficit, renální insuf. Chirurgický pacient

TERAPIE PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE

PŘEDOPRAČNÍ ANÉMIE CHIRURGIE Epoietin alfa 40 000 j podání 21ESA EFEKTIVITA Terapie erytropoetinem vede k redukci počtu transfúzí s výjimkou pacientů s téměř normálním hemoglobinem a kolorektálním karcinomem (EJA Guidelines Kozek-Langenecker et al.2013)

14-7-1 den vedl ke vzestupu hemoglobinu u ortopedických pacientů o 20 g/l (věk >65 let) a 18 g/l (pacienti < 65 let) (Bisbe et al. 2004)

Podávání ESA: - 600 IU/kg 1x týdně po dobu 4 týdnů (21,14,7 a den výkonu) je stejně účinný a bezpečný ve srovnání s denním podáváním (Goldberg et al)

pokud je ESA terapie podávána měla by být indikována s terapií železem k maximalizování jejího účinku

- Vyšší dávky 40 000 IU podávané 1x týdně po dobu 4 týdnů se zdají být efektivnější než nižší dávky – 20 000 IU (Cheung et al)

ESA + železo i.v. zvyšuje HB ale nebyl zjištěn rozdíl ve frekvenci poop. komplikací a 30-denní mortalitě oproti terapii železem

-

(Shander A, et al 2012)

Kratší doba před operací 300 IU/kg po 10 dnů před výkonem, v den výkonu a 4 dny po výkonu i.v. nebo s.c.

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE CHIRURGICKÝ PACIENT ESA BEZPEČNOST vs. RIZIKO VYŠŠÍ RIZIKO TEN

Cochrane review erytropoetin u kolorektálního karcinomu nezvyšoval frekvenci trombotických komplikací (Devon et al. 2009)

DOPORUČOVÁNA FARMAKOLOGICKÁ PROFYLAXE TEN

Multicentrická randomizovaná studie: sledovala výskyt hluboké žilní  Vzestup hemoglobinu nad 110 g/l trombózy u pacientů podstupující při terapii EPO byl spojen s vyšší operaci ve spinální chirurgii. Skupina s mortalitou a závažných kardiovaskulárních komplikací, erytropoetinem měla vyšší riziko stejně jako CMP hluboké žilní trombózy. Byla použita DOPORUČOVÁNO PŘI VZESTUPU pouze mechanická tromboprofylaxe HEMOGLOBINU NAD 120 g/l (Stowell et al 2009) Andrade et al. 1999 safety analysis, dovolena farmakologická profylaxe TEN, erytropoetin nezvyšoval riziko trombotických komplikací oproti placebu

TERAPII ERYTROPOETINEM UKONČIT

 Epoetiny mohou stimulovat rozvoj jakéhokoli typu zhoubného nádoru

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE CHIRURGICKÝ PACIENT Transfúze  nezávisle zvyšuje riziko mortality  Předoperační podání transfúze?  Trigger? Restriktivní vs. liberální strategie  Pokles Hb pod 70 g/l v poop. období vedl ke vzestupu mortality (EJA guidelines)

Chirurgický pacient

 Restriktivní strategie (Hb 70-75 g/l) je dobře tolerována, je bezpečná, vede k redukci allogenních transfúzí  Pokud je transfúze nezbytná, je otázka zda předoperační podání je lepší než intraoperační? Kotzé A British Committee for Standards in Haematology Guidelines on The Identification and Management of Pre-operative Anaemia BJH 2015

Chirurgický pacient

Ortopedie KO vyšetřit 28 dní před operací 1C Cílové hodnoty Hb k operaci: ženy > 120 g/l; muži > 130g/l (WHO kritéria) 2C

Typ anémie:

Akutní výkon

1C

 sekundární – CHRI, nutriční deficience, chronický zánět  deficit železa, B12, kys. listové Ortopedický pacient plánovaný výkon

Ortopedický pacient akutní operace

 Podání železa

 Podání železa p.o. ANO

1C

 Podání železa i.v. v případě nedostatečného vstřebávání nebo intolerance  ESA v ortopedii u anemických pacientů je doporučena 2A farmakologická prevence TEN Goodnough LT, Maniatis A. Earnshaw P. et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopedic surgical patinet: NATA guidelines, BJA 2011; 106: 13-22

i.v. terapie železem před operací vede k redukci podání transfúze, pooperační infekce a mortality u pacientů s frakturou femuru prospektivní nerandomiz. studie)

Shander et al. Patient blood management in Europe, BJA 2012

Jiné studie prokázaly pouze redukci transfúzí ale bez zlepšení outcomu, některé ale tyto výsledky nepotvrdily  ESA:v případě krátké doby před operací možno zvážit podání jedné dávky i.v. – je účinná (Feagan et al.) ale otázka bezpečnosti a ceny  Transfúze před operací ? Restriktivní strategie Hb 70-75 g/l se zdá být výhodnější u starších nemocných po op. fr. krčku Carson el al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery N Engl J Med 2011

Ortopedický pacient plánovaný výkon

Ortopedický pacient akutní operace

EFEKTIVITA EPO a i.v. TERAPIE

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERIATRICKÝ PACIENT  Četná polymorbidita Intolerance p.o. železa Až 1/3 anémií je nevysvětlitelná

Železo p.o. Nedostatečná odpověď na p.o. železo má vést k pokusu s podání Fe i.v. Ve studii u pacientů s anémii z nedostatku Fe na základě sledování ferritinu a SAT transferinu pouze u 21 % pacientů byla zjištěna pozitivní odpověď na Fe p.o. ve srovnání s 65 % s i.v. terapií železem Bregman et al. Hepcidin levels predict non-responsiveness to oral iron therapy in patients with iron deficiency anemia

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERITRICKÝ PACIENT ESA? Indikace: -Renálního selhávání -Chronické zánětlivé onemocnění -Myelodysplastický syndrom -Nevysvětlitelná anémie Antitrombotická profylaxe je nezbytná

Předoperační transfúze? -Transfúzní trigger u pacientů vysokého věku ? - Často nemocní s přidruženými KV onemocněními

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERIATRICKÝ PACIENT Svědci Jehovovi - Mortalita 3.2 % - Pacienti s KV onemocněními měli mortalitu 10 % a 4.3x vyšší riziko úmrtí než pacienti bez KV onemocnění - Přítomnost či nepřítomnost onemocnění koronárních tepen je důležitých faktorem v toleranci nízkých hodnot hemoglobinu pacientem Carson et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERIATRICKÝ PACIENT Předoperační transfúze

Restriktivní strategie je dobře tolerována a vede k redukci krevních transfúzí o 34 % STUDIE -Nízká účast pacientů 41 % TRICC, 30 %TRACS,

-vyšší hodnoty hemoglobinu v době transfůze u restriktivní skupiny: TRACS TT 80 g/l ale předtransfúzní Hb 91 g/l -nižší hodnoty Hb u liberální skupiny

PŘEDOPERAČNÍ ANÉMIE GERIATRICKÝ PACIENT Předoperační transfúze:  Podání transfúze není účelné při hodnotě hemoglobinu nad 100 g/l a naopak je prospěšné při hodnotě hemoglobinu pod 60-70 g/l  Přesné stanovení transfúzního triggeru je kontroverzní

PŘEDOPRAČNÍ ANÉMIE ONKOLOGICKÝ PACIENT Anémie častá, vysoká míra anémie u onkol. pac (ca tlustého střeva, prsa) ESA vede k redukci počtu allogenních transfúzí, ale u anemických pacientů s kolorektálním karcinomem se to neprokázalo (Cochrane review – colorectal cancer surgery patients: no significant effect on proportion of patients receiving allogeneic blood transfusion; Devon et al. 2009)

EFEKTIVITA ESA Meta-analýza studií s ESA u široké populace pacientů s karcinomem ale prokázala, že ESA terapie vede k redukci allogenních transfúzí (Gascon et al. Oncologist 2008)

PŘEDOPRAČNÍ ANÉMIE ONKOLOGICKÝ PACIENT BEZPEČNOST ESA: Meta-analýza 91 studií shledala, že ESA terapie k léčbě anémie po chemoterapii a radioterapii vedla k redukci potřeby transfúzí a zlepšení kvality života, ale celkové přežití bylo horší (Tonia et al 2012)

ESA terapie může zhoršovat přežití pacientů s karcinomem

ALE Podání transfúze perioperačně zvyšuje riziko rekurence nádoru po potenciálně kurativním operačním zákroku ZVÁŽIT RIZIKO A BENEFIT I: pacienti odmítající transfúzi a s alloimunizací Riziko TEN Ukončení terapie ESA při Hb > 120 – 130 g/l

ORTOPEDIE Pacient Z.W. muž, 70 let TEP levého kolene GERIATRICKÝ PACIENT ICHS Fi síní paroxysmální DM na PAD HLP na statinech Hypertenze Hypofunkce štítné žlázy Předoperační hemoglobin 102 g/l

 DG anémie UAE?  Terapie: 1. Železo p.o. ev. i.v. 2. ESA: prevence TEN 3. Předoperační transfúze

ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE akutní operační výkon Pacientka M.V. žena, 76 let Fraktura krčku levého femuru GERIATRICKÝ PACIENT ICHS Hypertenze DM na inzulinoterapii Předoperační hemoglobin 78 g/l

DG: akutní výkon Terapie 1. i.v. Fe předoperačně 2. i.v. Fe + ESA ? Prevence TEN 3. Transfúze? Transfúzní trigger?

CHIRURGIE operace s předpokládanou větší krevní ztrátou Pacient J.K. muž, 58 let Aneurysma abdominální aorty ICHS chron. Hypertenze DM na inzulinoterapii CHRI Předoperační hemoglobin 104 g/l

DG: nefrolog – CHRI? Anémie není tak závažná, ale předpokládáme větší krevní ztrátu perioperačně (AAA)

Terapie 1. Železo p.o. ev. i.v. 2. ESA ? Prevence TEN 3. Předoperační transfúze

CHIRURGIE GERIATRICKÝ ONKOLOGICKÝPACIENT Pacient J.J. muž, 75 let Středně diff. tubulární adenoca recta ICHS chron, difúzní hypokinéza EF 43 % Fi síní na antikoag. ter Hypertenze Obezita Předoperační hemoglobin 82 g/l

DG: Anémie – deficit železa při krevních ztrátách z GIT?

Terapie: 1. Fe substituce p.o. ev. i.v. 2. ESA!!! Onkologický pacient 3. Transfúze předoperačně!!!? nebo event. perioperačně?

CHIRURGIE ONKOLOGICKÝ PACIENT PO CHEMOTERAPII Pacient D.L. muž, 50 let Ca recti – zadní stěna v 5 cm Tubulovilózní adenoca Suspektní meta plic Stp. chemoterapii VI sériích FOLFOX Předoperační hemoglobin 95 g/l

DG: Anémie po chemoterapii?

Terapie: 1.Železo p.o. event. při intoleranci i.v. 2. ESA – tumor!!! stp. Chemoterapii!!!! 3. Předoperační transfúze

ZÁVĚR  Předoperačně

 Perioperační možnosti  Pooperační terapie

NATA guidelines ESA guidelines

Děkuji Vám za pozornost