Virové hepatitidy MUDr. Jitka Částková, CSc. SZÚ Červen 2010
Virová hepatitida A (1) AGENS: { HAV, čeleď Picornavirus, rod Heparnavirus { Odolný vůči vlivům zevního prostředí { Přežívá týdny při pokojové teplotě, léta ve zmrazeném stavu { Inaktivace varem 5 minut minut, 10 hodin při 60 st.C, st C autoklávováním, UV zářením, dezinfekčními prostředky (chlorové, formalin, kys. peroctová aj.) KLINICKÁ KRITÉRIA: { Akutní zánětlivé onemocnění jater (příznaky gastrointestinální, chřipkové, kloubní, horečka, žloutenka, zvýšená hladina sérových aminotransferáz)
{ {
Nepřechází do chronicity Výjimečně fulminantní forma, může končit úmrtím
Virová hepatitida A (2) LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: { Specifické Ab IgM proti HAV nebo RNK HAV v séru, plasmě nebo stolici ZDROJ: { Infikovaný člověk { Infikovaná opice CESTA PŘENOSU: Ř { Fekálně-orální - z člověka na člověka (přímo) - kontaminovanou vodou, potravinami, předměty ř d ě (nepřímo) ( ří ) - vzácně krví ID: 14 – 50 dní (nejčastěji 30) OBDOBÍ NAKAŽLIVOSTI: NAKAŽLIVOSTI { Ve stolici virus 1 – 2 týdny před a po začátku onemocnění
Virová hepatitida A (3) VNÍMAVOST: { Všeobecná, po onemocnění celoživotní imunita TERAPIE: { Symptomatická, režimová opatření IMUNIZACE: PASIVNÍ AKTIVNÍ – A hepatitida – inaktivované očkovací látky, schéma 0,6,12 – 18 měsíců HAVRIX 1440 (osoby od 16 let) (1 ml) HAVRIX 720 (děti (dě 1 – 15 let) l ) ((0,5 ml) l) AVAXIM (od 2 let výše) (0,5 ml) VAQTA adult (od 18 let) (1 ml) VAQTA Pediatric/Adolescent P di t i /Ad l t (2 – 17 llet) t) (0 (0,5 5 ml) l) A + B hepatitidy – TWINRIX inaktivovaná a rekombinantní
Virová hepatitida A (4) Pediatric (1 – 15 let) – (0,5 ml), schéma 0,1,6 měsíců 0,7,21 dní, 12 měsíců Adult (16 let a výše) – (1 ml), schéma dtto DÉLKA OCHRANY: { Dlouhodobá
Hepatitida A (B15) Česká republika, republika 1976 1976-2008 2008 35000 1993-2008
30000
2500 2083
2000
25000
1648
20000
1000
878 945
1195
1098
904 933 614 325
500
15000
322 127 114
70
132 128
10000 5000
rok
2008 2
2004 2
2000 2
1996
1992
1988
1984
1980
0
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
0
1976
přípa ady
1500
VHA podle měsíce onemocnění, - sezónní index ČR 1993-2007 200
152 sezónní ind s dex %
141
110
148
114
105
100
92 75
67
74 61
61
5
6
0 1
2
3
4
7
měsíc
8
9
10
11
12
Rizikové chování podle Epidatu 1996-2008
v procentech
(* v Epidatu rizikove chovani = "A" and <> *IV") 100%
2500
ostatní rizika*
80%
riziko nezjištěno
60%
injekční uživatelé drog a jejich kontakty
40%
ostatní rizika* riziko nezjištěno injekční uživatelé drog
20%
2000
počet přípa adů
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0%
1500
1000
500
0 1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002 rok
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Hepatitida A A, ČR, ČR 2008-2009 2008 2009, nemocnost podle věku na 100 000 obyvatel 45
40
35
2009 2008
25
20
15
10
5
věková skupina
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
0 0
ne emocnost
30
Hepatitida A - ochrana menšin, Epidat, 1997-2010, proporce nemocných VHA v procentech 100% 90% 80% 70%
%
60% ostatní češi romové
50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004 rok
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Virová hepatitida B (1) AGENS: { Hepadnavirus (Daneova partikule) { Odolný, v kapce krve přežívá týdny { Zmrazení ho neničí { Zničen varem po dobu 5 minut a vhodnými dezinfekčními prostředky KLINICKÁ Á KRITÉRIA: É { Podobná jako u HA, delší a těžší průběh { 5 – 10% přechází do chronicity (až cirhóza, HCC) LABORATORNÍ Í DIAGNOSTIKA: { Specifické Ab IgM anti-HBc ZDROJ: { Člověk, Čl ěk nemocný ý nebo b nosič ič CESTA PŘENOSU: { Parenterální (krev, krevní deriváty)
Virová hepatitida B (2) Sexuální (sperma, poševní sekret) { Perinatální (vertikální) ID: 50 – 180 dní (nejčastěji 3 měsíce) OBDOBÍ NAKAŽLIVOSTI: { Několik týdnů před prvními příznaky { Po P dobu d b akutního k t íh onemocnění ě í { Někteří chronici po celý život VNÍMAVOST: { Všeobecná, po onemocnění celoživotní imunita TERAPIE: { Symptomatická, u chronických infekcí alfa-interferon IMUNIZACE: PASIVNÍ (HBIG), možná kombinace P – A {
Virová hepatitida B (3) AKTIVNÍ – B hepatitida - rekombinantní vakcíny, schéma 0,1,6 měsíců – 1 ml ENGERIX FENDRIX A +B hepatitida – TWINRIX inaktivovaná a rekombinantní P di t i (1 – 15 llet) Pediatric t) – (0,5 (0 5 ml), l) schéma hé 0,1,6 0 1 6 měsíců ě í ů 0,7,21 dní, 12 měsíců Adult (16 let a výše) – 1 ml, schéma dtto DÉLKA É OCHRANY: { Dlouhodobá, prolomení ochrany ve vysokém riziku {
Hepatitida B acute (B16) CR 1976 CR, 1976-2008, 2008 reported t d cases 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1976
1979
1982
1985
1988
1991
1994
1997
2000
2003
2006
VHB, nemocnost podle věku na 100 000, ČR 45 1982-1989 1990-1999 2000-2009 2009
40
35
30
25
20 0
15
10
5
0 0
1-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
85+
Hepatitis p B acute,, morbidity, y, health workers - other p population p 15 + y years old CR, 1982-2008
other population 15+
200
health workers
180
7 6
160
5 4
140
3
120
2
100
0
60
Source: 1) Helcl, J., Částková, J 2) Epidat.2003-2008
40 20 2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
0
22008
22007
22006
22005
22004
22003
22002
22001
22000
80
11999
11998
1
1982
mo orbidity p per 100 000 0 populatio on
8
Vi l hepatitis Viral h titi B, B morbidity bidit in i Healthcare H lth Workers, W k Czech C h Republic, 1982-2003 General population 15+ HCWs
300 200
250
1200
18000
36000
100000
150 100
year
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
0
1984
50
1982
morbidiity
200
Number of vaccinated HCWs
Virová hepatitida C (1) AGENS: { Flaviviridae, Hepacivirus { Nejméně 6 genotypů, 100 subtypů KLINICKÁ KRITÉRIA: { Onemocnění většinou mírné { Přechod do chronicity y až v 80% { Cirhóza u 5 – 20% { HCC LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: { Anti HCV Ab { Detekce NK ZDROJ: { Infikovaný člověk CESTA PŘENOSU: { Parenterální
Virová hepatitida C (2) Vzácně sexuální, { Vertikální, v rodině ID: { 2 týdny – 6 měsíců (6 – 9 týdnů) { Chronická infekce až 20 let před dg. Cirhózy OBDOBÍ NAKAŽLIVOSTI: { 1 i více týdnů před prvními příznaky { Dlouhodobé, peak virémie koreluje s peakem ALT aktivity VNÍMAVOST: { Všeobecná { Opakované infekce i v přítomnosti protilátek TERAPIE: { Symptomatická { Alfa-interferon, případně kombinace s antivirotiky {
Virová hepatitida C (3) VAKCINACE: 0 { Před zavedením vyšetřování dárců krve, nejčastější tzv. non-A A non B hepatitida, h titid potransfuzní t f í { Nyní – převážně problém i.v. narkomanů
HCV infekce: Distribuce genotypů ve světě
1a, 1b 2a, 2b, 2c, 1a, 1b
3a
2a, 2b,
4
3a 4
2a 1b, 3a
1b
1b, 6 3b
1a 1b, 1a, 1b 2b, 3a 5a
1b, 3a
Virová hepatitida C případy p p y hlášené jjako akutní ((B17.1)) nebo chronická hepatitida p ((B18.2))
1200 1000 800
akutní chronická h i ká celkem
600 400 00 200
19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08
0
Hepatitida C, ČR, 1993-2008 ( hlášené případy - akutní i chronická forma) 1200
1022 1000 846
2002
2003
868
974
2007
2008
844
798
800
přípa ady
858
981
634
637
1999
2000
600 448 400 279
273
1996
1997
216 200
158
128
0 1993
1994
1995
1998
2001
rok
2004
2005
2006
VHC 2008-2009 35,0
30,0 nemocnost 2008 nemocnost 2009
nemocnost n na 100 000
25 0 25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0 0
1-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 věková ěk á skupina k i
85+
Hepatitida H titid C podle dl věkových ěk ý h skupin, k i ČR, ČR 1993 1993-2008, 2008 Epidat, na 100 000 obyvatel, vybrané skupiny 40 35 30
nemocnostt
25
15-19 20-24 25-34 35-44 35 44
20 15 10 5 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 rok
Hepatitida C, ČR, Č hlášené případy, podle pohlaví 1993-2008 800
muži
700
ženy
600
500
400
300
200
100
0 1993
1994
1995
1996 poče t
1997
1998
1999
2000 2001 rok
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Hepatitida C, ČR, 1997 - 2008, proporce uživatelů drog 1200
1000
celkem z toho IDUs
800
přípa ady
711
600 499
400
362
365
1999
2000
512
546
534
526
2003
2004
2005
686
658
261 200
131
0 1993
1994
1995
1996 1997 1998
2001 2002
rok
2006 2007
2008
Hepatitida C, ČR, 1997-2008, podle kraje hlášení, počet onemocnění 0
500
1000
1500
2000
2462
Hl P h Hl.m.Praha 1572
Ustecky kraj 983
Jihocesky kraj
934
Stredocesky kraj 768
Moravskoslezsky kraj
679
kraj
Jihomoravsky kraj Liberecky kraj
381
Kraj Vysocina
270
Zlinsky kraj
257
Kralovehradecky kraj
250
Olomoucky kraj
225
Karlovarsky kraj Plzensky kraj Pardubicky kraj
2500
196 124 87
3000
Virová hepatitida D AGENS: { Defektní RNK virus, HDV, Delta agens { Množí ží se v přítomnosti ří HBV Koinfekce Superinfekce p ID: 14 – 120 dní Léčba i prevence shodná s HB Není v našich podmínkách vážný zdravotní problém
Příspěvek k problematice hepatitidy E v České Č republice
Jitka Částková Čestmír Beneš Č Červen 2010
CDC, Atlanta, 2008
Hepatitida E (B17.2) (B17 2) Česká republika, počet hlášených onemocnění 1997-2009 (N=400)
120
99
100
80
poč čet
65 60 43 40
5
37
35
2004
2005
2006
21
17
20
36
12
13
12
2000
2001
2002
5
0 1997
1998
1999
2003 rok
2007
2008
2009
Hepatitida E, E Česká republika republika, podíl importovaných případů (1997-2009) (1997 2009) (N=71 importovaných případů)
120
100
domácí importované
p očet
80
60
40
20
0
0
1997
4
1998
0
1999
4
2000
0
2001
7
6
9
6
7
7
8
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
rok
13
2009
Případy hepatitidy E importované do ČR, 1997-2009, n=71 71
(Indie 22, Egypt 7, Bangladéš 4)
Hepatitida E E, ČR ČR, 1996-2009 1996-2009, počet hlášených případů a průměrná nemocnost na 100 000 obyvatel podle věku 60
0,5 počet případů
0,4 0,4
40
0,3 30
03 0,3 0,2
20
0,2 0,1
10
0,1
věková skupina
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
0,0 0
0
nem mocnost na 100 000 obyv vatel
50
počet přídů
0,5
nemocnost
Hepatitida E E, ČR, ČR 1996 1996-2009, 2009 počet hlášených případů a průměrná nemocnost na 100 000 obyvatel podle věku 0,50
35,0 VHA
0,45
VHE
30,0
0,30
20,0
0 25 0,25 15,0
0,20 0,15
10 0 10,0
0,10 5,0 0,05
věková skupina
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0,0 1-4
0,00
nemocnost h n hepatitidou A
25 0 25,0
0,35
0
nemocnost h n hepatitidou E
0,40
Hepatitida E E, ČR ČR, 1996 1996-2009, 2009 nemocnost na 100 000 obyvatel - muži, muži ženy 1,4 1,2
muži ženy
nemo ocnost
1,0 0,8 0,6 04 0,4 0,2 0,0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
rok
VHE 1997 1997-2008, 2008 ČR, ČR podle věku a pohlaví 35
30 muži
počet přřípadů
25
ženy
20
15
10
5
0 0
1-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79
věk ěk
80+
Hepatitida E, ČR, 1997-2009, sezónní indexy
SI% %
200
100
0 1
2
3
4
5
6 měsíc
7
8
9
10
11
12
Hepatitida p E,, ČR,, 1997-2009,, nemocnost na 100 000 obyvatel podle okresu
VHE za období 1-20 týdne jednotlivých let 40 35
35
32 30
30
poč čet
25 20 16
15
17
13 11
10
9
8 5
5
4
4
2001
2002
1
0 1998
1999
2000
2003
2004 rok
2005
2006
2007
2008
2009
2010
VHE v roce 2010, do 27.5.2010 7
6
počet one emocnění
5
4
3
2
1
0 0
1-4
5-9
10-14
15 19
20 24
30 34
35 39
40 44
věková ěk á skupina k i
45 49
50 54
55 59
60 64
65 69
70 74
75 79
VHE 2010 do 20. týdne
Souhrn (1) AGENS: { RNA Hepavirus, 5 genotypů (1,2 u lidí, 3,4 u lidí a prasat, 5 u ptáků) ID: 2 - 9 týdnů (průměr 6 týdnů) KLINICKÝ OBRAZ ONEMOCNÉNÍ: { { { { { { {
Symptomatické Ikterické Asymptomatické Anikterické Fulminantní Ch Chronické i ké Vysoká smrtnost gravidních neobjasněna
PŘENOS: {
Vodou, potravinami Vodou potravinami, kontaktem kontaktem, vertikální, vertikální parenterální (po transplantacích), nikoli potransfuzní
ZDROJ, REZERVOÁR: { Infikované osoby a/nebo zvířata infikovaná HEV, prostředí { Nejblíže lidským kmenům ů je HEV RNA sekvence vepřů, ů genotyp 3, infekce u nich asymptomatická
Souhrn (2) LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA: { Akutní HE: IgM a IgG anti-HEV v séru { Konfirmace detekcí HEV RNA v séru nebo stolici { Chronická HE: dlouhodobá opak. detekce HEV RNA v séru nebo stolici (bez ohledu na nález anti-HEV v séru) { { { { { { {
V Evropě 7,1 % prevalence HEV RNA u pacientů s akutní non-ABC hepatitidou V Evropě 52 % chovů prasat HEV + (40 - 71 %) V t i áři řřezníci, Veterináři, í i myslivci li i – vyšší šší séroprevalence é l markerů k ů HE Konzumace vepřového a kančího masa (játra, svalovina, nedostatečně tepelně zpracovaného) je nejrizikovější Detekce HEV v potravinách obtížná obtížná, pro široké potřeby obchodu nereálná Registrace vakcín, vyvíjených v USA a Číně – v příštích 5 letech Využití y v rozvinutých ý zemích pro p cestující j do endemických ý oblastí
Závěry z jednání zástupců MZ ČR a SZÚ k situaci ve výskytu VHE v ČR (listopad 2009) {
{ { { {
{ { {
Zvýšená incidence VHE (zvláště 2008 - 2009) je dána vzrůstajícím počtem laboratoří vyšetřujících VHE markery, je tedy zvýšená uměle P č t iimportovaných Počet t ý h VHE jje v posledních l d í h letech l t h konstantní k t t í EHK se u VHE neprovádí, lab. výsledky často diskutabilní, tím i diagnostika onemocnění NRL pro VH SZÚ již přes rok nevyšetřuje VHE z finančních důvodů (konfirmace možná jen metodou PCR) Vyšetření sér a žlučí na přítomnost HEV v chovech vepřů provádí kolektiv prof. Pavlíka, Fakulta veterinárního lékařství, Brno MZ dohodne spolupráci s Fakultou veterinárního lékařství v případě epidemie VHE, vyšetření PCR Sérologická vyšetření by byla provedena humánními laboratořemi V novém Epidatu bude třeba uvádět identifikaci vyšetřující laboratoře
