prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., a kol

Diseminovaný kolorektální karcinom Strategie léčby

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., a kol.

Hledání optimálního postupu, zejména u pacientů s jaterními metastázami, je velmi komplexní. Jedině dobře nastavená obousměrná komunikace mezi odborníky spádu a center zajistí nemocným kvalitní péči a u části pacientů naději na léčbu přinášející dlouhodobé přežití. prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. Velmi důležité je hodnocení vlastního vyšetření. Nejlepší způsob, jak zvýšit nejen senzitivitu, ale i specificitu těchto vyšetření, je nezávislé dvojí čtení. To znamená, že snímky hodnotí dva lékaři – radiologové, kteří se musí na nálezu shodnout. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Věřím, že postupnými organizačními kroky dosáhneme rovnocenných šancí na přežití u většiny pacientů s kolorektálním karcinomem dříve, než se objeví další terapeutické možnosti. prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

Schéma 1 – Diagnosticko-terapeutická rozvaha u pacientů s mCRC.

Diseminovaný kolorektální karcinom

Pacient s mCRC st. IV viz. str. 40

Multidisciplinární indikační komise

Hodnocení operability Hodnocení resekability

viz. str. 45, 51

Strategie léčby

Molekulární prediktivní faktory

viz. str. 47, 53

viz. str. 48, 54

Primárně resekabilní metastázy

Hraničně resekabilní metastázy

Rozhodnout o případné konverzní léčbě

Volba konverzní léčby: chemobioterapie, chemoterapie

Neresekabilní metastázy

1. linie agresivní léčby

1. linie šetrnější léčby

Chemoterapie + cílená léčba (bevacizumab, cetuximab, panitumumab)

Chemoterapie 5-FU/leukovorin nebo kapecitabin + bevacizumab

Restaging

Resekce metastáz

Resekce metastáz

Rozhodnout o případné zajišťovací léčbě (chemoterapie, chemobioterapie)

Volba zajišťovací léčby

Kurativní cíl léčby, významné prodloužení 5letého přežití

Pokračování konverzní léčby Restaging

Další linie léčby, chemobioterapie, chemoterapie

Paliativní cíl léčby: co nejdelší prodloužení života při zachování jeho dobré kvality

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

as. MUDr. Petr Kysela, Ph.D. MUDr. Jiří Tomášek

Hledání optimálního postupu, zejména u pacientů s jaterními metastázami, je velmi komplexní. Jedině dobře nastavená obousměrná komunikace mezi odborníky spádu a center zajistí nemocným kvalitní péči a u části pacientů naději na léčbu přinášející dlouhodobé přežití. prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. Velmi důležité je hodnocení vlastního vyšetření. Nejlepší způsob, jak zvýšit nejen senzitivitu, ale i specificitu těchto vyšetření, je nezávislé dvojí čtení. To znamená, že snímky hodnotí dva lékaři – radiologové, kteří se musí na nálezu shodnout. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Věřím, že postupnými organizačními kroky dosáhneme rovnocenných šancí na přežití u většiny pacientů s kolorektálním karcinomem dříve, než se objeví další terapeutické možnosti. prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

Schéma 1 – Diagnosticko-terapeutická rozvaha u pacientů s mCRC.

Diseminovaný kolorektální karcinom

Pacient s mCRC st. IV viz. str. 40

Multidisciplinární indikační komise

Hodnocení operability Hodnocení resekability

viz. str. 45, 51

Strategie léčby

Molekulární prediktivní faktory

viz. str. 47, 53

viz. str. 48, 54

Primárně resekabilní metastázy

Hraničně resekabilní metastázy

Rozhodnout o případné konverzní léčbě

Volba konverzní léčby: chemobioterapie, chemoterapie

Neresekabilní metastázy

1. linie agresivní léčby

1. linie šetrnější léčby

Chemoterapie + cílená léčba (bevacizumab, cetuximab, panitumumab)

Chemoterapie 5-FU/leukovorin nebo kapecitabin + bevacizumab

Restaging

Resekce metastáz

Resekce metastáz

Rozhodnout o případné zajišťovací léčbě (chemoterapie, chemobioterapie)

Volba zajišťovací léčby

Kurativní cíl léčby, významné prodloužení 5letého přežití

Pokračování konverzní léčby Restaging

Další linie léčby, chemobioterapie, chemoterapie

Paliativní cíl léčby: co nejdelší prodloužení života při zachování jeho dobré kvality

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

as. MUDr. Petr Kysela, Ph.D. MUDr. Jiří Tomášek

Zdeněl Kala, Vlastimil Válek, Rostislav Vyzula Diseminovaný kolorektální karcinom Strategie léčby

Obsah

Stručný úvod onkologa............................................................................................................................................................................................................................5 Vyloučení odpovědnosti: Autoři, vydavatel a všichni zúčastnění věnovali maximální možnou péči správnosti informací uvedených v této knize – všechny byly kontrolovány a uváděny do souladu s aktuálním stavem znalostí v době přípravy díla. Přesto však nelze s naprostou jistotou zaručit absolutní bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoliv nároky na úhradu přímých či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele a společnosti Roche. Publikace v elektronické verzi je k dispozici na www.mojemedicina.cz. Autoři: prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.1 prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA2 prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.3 Recenze a spoluautorství vybraných kapitol: MUDr. Jiři Tomášek3 Obrazová dokumentace: as. MUDr. Petr Kysela, Ph.D.1 1) Chirurgická klinika FN Brno a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno 2) Radiologická klinika FN Brno a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno 3) Klinika komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

© Zdeněk Kala, Vlastimil Válek, Rostislav Vyzula, Jiří Tomášek, Petr Kysela, 2012 © Roche s.r.o., 2012 © KAP CZ, s.r.o., 2012 Koordinace projektu a redakční práce: nakladatelství Axonite CZ, s.r.o. (www.axonite.cz) Design, sazba a tisk: KAP CZ, s.r.o. (www.kapcz.cz) Vydala společnost KAP CZ, s.r.o., Palackého náměstí 2, 621 00 Brno (www.kapcz.cz) První vydání, Brno 2012

Vydání publikace bylo podpořeno společností Roche

Stručný úvod chirurga..............................................................................................................................................................................................................................9 Kolorektální karcinom z pohledu klinického, interního onkologa.................................................................................................................................14 Zásadní opatření pro léčbu nemocných s mCRC.....................................................................................................................................................................15 Chemoterapie v léčbě nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC)................................................................................21 Cílená léčba nemocných s mCRC.....................................................................................................................................................................................................24 Bevacizumab a léčba nemocných s mCRC.................................................................................................................................................................................25 Bevacizumab a klinický registr ČOS ČLS JEP............................................................................................................................................................................29 Bevacizumab a konverze metastáz k resekabilitě.................................................................................................................................................................30 Bevacizumab a histologické hodnocení úspěšnosti léčby (tzv. patologická odpověď)......................................................................................31 Kolorektální karcinom z pohledu onkochirurga......................................................................................................................................................................35 Multidisciplinární indikační léčebná komise...............................................................................................................................................................................38 Kritéria operability a resekability.....................................................................................................................................................................................................40 Metachronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu.................................................................................................................................................42 Metachronní JMCRC: úvodní poznámky ke skupinám A (primárně resekabilní) a B (potenciálně resekabilní)................................42 Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, chirugická obtížnost resekce 1. a 2. stupně..........................45 Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, speciální situace....................................................................................46 Metachronní JMCRC: skupina B – potenciálně resekabilní metastázy....................................................................................................................47 Metachronní JMCRC: skupina C – metastázy, které nebudou nejspíše nikdy resekabilní............................................................................48 Synchronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu....................................................................................................................................................49 Synchronní JMCRC: symptomatický primární nádor..........................................................................................................................................................50 Synchronní JMCRC: asymptomatický a oligosymptomatický primární nádor.......................................................................................................51 Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina A primárně resekabilní JMCRC.............51 Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina B potenciálně resekabilní JMCRC.......53 Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina C neresekabilní JMCRC.............................54 Metastazující karcinom rekta.............................................................................................................................................................................................................54 Asymptomatický nádor rekta s jaterními metastázami...................................................................................................................................................57 Symptomatický nádor rekta s jaterními metastázami.....................................................................................................................................................58 Kazuistika.....................................................................................................................................................................................................................................................59 Kolorektální karcinom z pohledu radiologa..............................................................................................................................................................................62 Vyšetření jaterních metastáz..............................................................................................................................................................................................................62 CT vyšetření.................................................................................................................................................................................................................................................63 MR vyšetření...............................................................................................................................................................................................................................................66 Intervenční výkony...................................................................................................................................................................................................................................67 Kolorektální karcinom v otázkách a odpovědích....................................................................................................................................................................69

ISBN 978-80-905210-1-8

3

Zdeněl Kala, Vlastimil Válek, Rostislav Vyzula Diseminovaný kolorektální karcinom Strategie léčby

Obsah

Stručný úvod onkologa............................................................................................................................................................................................................................5 Vyloučení odpovědnosti: Autoři, vydavatel a všichni zúčastnění věnovali maximální možnou péči správnosti informací uvedených v této knize – všechny byly kontrolovány a uváděny do souladu s aktuálním stavem znalostí v době přípravy díla. Přesto však nelze s naprostou jistotou zaručit absolutní bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoliv nároky na úhradu přímých či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele a společnosti Roche. Publikace v elektronické verzi je k dispozici na www.mojemedicina.cz. Autoři: prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.1 prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA2 prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.3 Recenze a spoluautorství vybraných kapitol: MUDr. Jiři Tomášek3 Obrazová dokumentace: as. MUDr. Petr Kysela, Ph.D.1 1) Chirurgická klinika FN Brno a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno 2) Radiologická klinika FN Brno a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno 3) Klinika komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu a lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno

© Zdeněk Kala, Vlastimil Válek, Rostislav Vyzula, Jiří Tomášek, Petr Kysela, 2012 © Roche s.r.o., 2012 © KAP CZ, s.r.o., 2012 Koordinace projektu a redakční práce: nakladatelství Axonite CZ, s.r.o. (www.axonite.cz) Design, sazba a tisk: KAP CZ, s.r.o. (www.kapcz.cz) Vydala společnost KAP CZ, s.r.o., Palackého náměstí 2, 621 00 Brno (www.kapcz.cz) První vydání, Brno 2012

Vydání publikace bylo podpořeno společností Roche

Stručný úvod chirurga..............................................................................................................................................................................................................................9 Kolorektální karcinom z pohledu klinického, interního onkologa.................................................................................................................................14 Zásadní opatření pro léčbu nemocných s mCRC.....................................................................................................................................................................15 Chemoterapie v léčbě nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC)................................................................................21 Cílená léčba nemocných s mCRC.....................................................................................................................................................................................................24 Bevacizumab a léčba nemocných s mCRC.................................................................................................................................................................................25 Bevacizumab a klinický registr ČOS ČLS JEP............................................................................................................................................................................29 Bevacizumab a konverze metastáz k resekabilitě.................................................................................................................................................................30 Bevacizumab a histologické hodnocení úspěšnosti léčby (tzv. patologická odpověď)......................................................................................31 Kolorektální karcinom z pohledu onkochirurga......................................................................................................................................................................35 Multidisciplinární indikační léčebná komise...............................................................................................................................................................................38 Kritéria operability a resekability.....................................................................................................................................................................................................40 Metachronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu.................................................................................................................................................42 Metachronní JMCRC: úvodní poznámky ke skupinám A (primárně resekabilní) a B (potenciálně resekabilní)................................42 Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, chirugická obtížnost resekce 1. a 2. stupně..........................45 Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, speciální situace....................................................................................46 Metachronní JMCRC: skupina B – potenciálně resekabilní metastázy....................................................................................................................47 Metachronní JMCRC: skupina C – metastázy, které nebudou nejspíše nikdy resekabilní............................................................................48 Synchronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu....................................................................................................................................................49 Synchronní JMCRC: symptomatický primární nádor..........................................................................................................................................................50 Synchronní JMCRC: asymptomatický a oligosymptomatický primární nádor.......................................................................................................51 Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina A primárně resekabilní JMCRC.............51 Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina B potenciálně resekabilní JMCRC.......53 Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina C neresekabilní JMCRC.............................54 Metastazující karcinom rekta.............................................................................................................................................................................................................54 Asymptomatický nádor rekta s jaterními metastázami...................................................................................................................................................57 Symptomatický nádor rekta s jaterními metastázami.....................................................................................................................................................58 Kazuistika.....................................................................................................................................................................................................................................................59 Kolorektální karcinom z pohledu radiologa..............................................................................................................................................................................62 Vyšetření jaterních metastáz..............................................................................................................................................................................................................62 CT vyšetření.................................................................................................................................................................................................................................................63 MR vyšetření...............................................................................................................................................................................................................................................66 Intervenční výkony...................................................................................................................................................................................................................................67 Kolorektální karcinom v otázkách a odpovědích....................................................................................................................................................................69

ISBN 978-80-905210-1-8

3

Stručný úvod onkologa


Stručný úvod onkologa prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. Multimediální portál pro lékaře, zdravotníky i veřejnost nejen o onkologii a medicíně

www.mojemedicina.cz

Epidemiologická situace v oblasti kolorektálního karcinomu (CRC) se ani v současné době nezlepšuje. Navzdory edukačním programům, dlouholetým snahám o sofistikovaný screening a ostatním možnostem preventivních snah je situace stále kritická. V incidenci jsme trvale na prvním nebo předním místě na světě, zvláště u mužů. Dosavadní snahy o zvrácení této neutěšené situace selhaly. Je pravděpodobné, že incidence může klesat postupně a zabere delší časové období, poněvadž se jedná o komplexní metody s dlouhodobým nástupem účinku. V roce 2012 můžeme očekávat necelých 9000 nových pacientů, z nichž více než polovina bude v pokročilém stadiu onemocnění. Naroste i počet relapsů původně nižších stadií, které si budou vyžadovat komplexní řešení.

Hledáte možnost, jak poskytnout svým pacientům fundované informace a ušetřit čas? Nabídněte jim portál

www.rakovinastreva.cz

Multidisciplinární spolupráce Z hlediska klinické, interní onkologie si lékaři uvědomují nutnost multidisciplinární spolupráce. Možnosti zlepšení celkového přežití a přežití bez progrese za použití standardní chemoterapie a cílené biologické léčby jsou známé. Biologická léčba se již posunula do první linie podání, což je maximum, kterého je v současné době možné dosáhnout. Její použití v adjuvanci časných stadií se rozsáhle zkouší, ale výsledky zatím nejsou povzbudivé. Česká onkologická společnost (ČOS) 10 let vydává vlastní zásady cytostatické léčby, které odrážejí nejen aktuální situaci v léčbě na zásadách evidence based medicine, ale také na základě současných a platných možností úhrady pojišťovnami. Tímto způsobem se naše onkologie v možnostech léčby dostala na úroveň vyspělého světového zdravotnictví. Základy pro adekvátní léčebnou péči, použitelnou pro každého pacienta v republice, byly nastaveny.

4

www.avastin.cz

5



Stručný úvod onkologa prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. Multimediální portál pro lékaře, zdravotníky i veřejnost nejen o onkologii a medicíně

www.mojemedicina.cz

Epidemiologická situace v oblasti kolorektálního karcinomu (CRC) se ani v současné době nezlepšuje. Navzdory edukačním programům, dlouholetým snahám o sofistikovaný screening a ostatním možnostem preventivních snah je situace stále kritická. V incidenci jsme trvale na prvním nebo předním místě na světě, zvláště u mužů. Dosavadní snahy o zvrácení této neutěšené situace selhaly. Je pravděpodobné, že incidence může klesat postupně a zabere delší časové období, poněvadž se jedná o komplexní metody s dlouhodobým nástupem účinku. V roce 2012 můžeme očekávat necelých 9000 nových pacientů, z nichž více než polovina bude v pokročilém stadiu onemocnění. Naroste i počet relapsů původně nižších stadií, které si budou vyžadovat komplexní řešení.

Hledáte možnost, jak poskytnout svým pacientům fundované informace a ušetřit čas? Nabídněte jim portál

www.rakovinastreva.cz

Multidisciplinární spolupráce Z hlediska klinické, interní onkologie si lékaři uvědomují nutnost multidisciplinární spolupráce. Možnosti zlepšení celkového přežití a přežití bez progrese za použití standardní chemoterapie a cílené biologické léčby jsou známé. Biologická léčba se již posunula do první linie podání, což je maximum, kterého je v současné době možné dosáhnout. Její použití v adjuvanci časných stadií se rozsáhle zkouší, ale výsledky zatím nejsou povzbudivé. Česká onkologická společnost (ČOS) 10 let vydává vlastní zásady cytostatické léčby, které odrážejí nejen aktuální situaci v léčbě na zásadách evidence based medicine, ale také na základě současných a platných možností úhrady pojišťovnami. Tímto způsobem se naše onkologie v možnostech léčby dostala na úroveň vyspělého světového zdravotnictví. Základy pro adekvátní léčebnou péči, použitelnou pro každého pacienta v republice, byly nastaveny.

4

www.avastin.cz

5



Nicméně organizačně je jasné, že situace je odlišná. Ne všichni pacienti se dostanou k mo-

Individuální výběr z široké palety možností léčby je zásadní

derní strategii léčby. Ne všichni možní pacienti se představí u multidisciplinární komise

Osud nemocných s kolorektálním karcinomem je zcela v rukou lékařů. Publikace, kterou

Komplexního onkologického centra (KOC) a ne ve všech KOC takové komise pravidelně

právě čtete, by měla být nápomocná k logické úvaze, co dál s pacientem a jak mu nejlépe

zasedají. V tomto směru máme rezervy.

pomoci na základě současných znalostí. Souhrnně se dá říci, že je třeba se zamyslet nad následujícími body:

Je pochopitelné, že hlavní roli bude hrát zlepšení indikovanosti zajišťovací léčby časných

1. Podpora funkčnosti multidisciplinárních komisí v KOC

stadií založené na přesnější diagnostice. Chirurgické postupy, stanovení jejich standardů,

2. Primární úvaha o operabilitě metastáz u každého nemocného s kolorektálním karcinomem

nové prediktory pro prognózu onemocnění stanovené ještě před operací nebo těsně po

3. Využívání možností moderní chemobioterapie k neoadjuvantní, konverzní léčbě u hraničně

ní a průkaz účinné cílené zajišťovací léčby by měly pomoci v dalším zlepšení celkové prognózy.

operabilních metastáz 4. Podpora dalšího rozvoje molekulárního profilování nádorů ke stanovení optimální cílené léčby

Metastatické onemocnění lze ovlivnit řadou léčebných modalit, ale zároveň čeká na další vývoj ve výzkumu nejen cílené léčby, ale i operačních možností. Zatím je však nejefektivnější zorganizovat dosavadní léčebné možnosti do optimálního postupu tak, aby se

5. Dodržování standardu ČOS (Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění) a kontrola postupů přes klinické registry ČOS 6. Zadávání pacientů do klinického kolorektálního registru CORECT

využily všechny současné možnosti v optimální strategii. Věřím, že postupnými organizačními kroky dosáhneme rovnocenných šancí na přežití u větNa prvém místě se nabízí zavedení multidisciplinárních konzultačních komisí, které budou

šiny pacientů s kolorektálním karcinomem dříve, než se objeví další terapeutické možnosti.

složeny z klinických onkologů, radioterapeutů, diagnostiků, chirurgů a patologů. Takové komise by měly být naprostou samozřejmostí každého Komplexního onkologického centra a měly by pravidelně fungovat. Každý pacient s diseminovaným onemocněním by měl projít touto komisí, aby byl stanoven optimální postup léčby.

Poznámka k názvosloví V českém i světovém písemnictví se vyskytuje směs různých názvosloví. Pro tuto publikaci

Samotná systémová chemoterapie či chemobioterapie nemusí být vždy tou nejlepší ces-

jsme se shodli na tom, že kombinaci chemoterapie a monoklonálních protilátek užívaných

tou. Zvažování neoadjuvance a následného chirurgického zákroku je rovněž možné. Vý-

v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu (mCRC) budeme souhrnně nazývat che-

znam operability jaterních metastáz se jeví jako zásadní pro prognózu tohoto onemocnění.

mobioterapie. Neoadjuvantní léčbou je myšlena léčba před operací metastáz, používáme i označení konverzní, případně indukční. Jako zajišťovací je myšlena pooperační léčba nemocných s nádorem ve IV. stadiu.

6

7



Nicméně organizačně je jasné, že situace je odlišná. Ne všichni pacienti se dostanou k mo-

Individuální výběr z široké palety možností léčby je zásadní

derní strategii léčby. Ne všichni možní pacienti se představí u multidisciplinární komise

Osud nemocných s kolorektálním karcinomem je zcela v rukou lékařů. Publikace, kterou

Komplexního onkologického centra (KOC) a ne ve všech KOC takové komise pravidelně

právě čtete, by měla být nápomocná k logické úvaze, co dál s pacientem a jak mu nejlépe

zasedají. V tomto směru máme rezervy.

pomoci na základě současných znalostí. Souhrnně se dá říci, že je třeba se zamyslet nad následujícími body:

Je pochopitelné, že hlavní roli bude hrát zlepšení indikovanosti zajišťovací léčby časných

1. Podpora funkčnosti multidisciplinárních komisí v KOC

stadií založené na přesnější diagnostice. Chirurgické postupy, stanovení jejich standardů,

2. Primární úvaha o operabilitě metastáz u každého nemocného s kolorektálním karcinomem

nové prediktory pro prognózu onemocnění stanovené ještě před operací nebo těsně po

3. Využívání možností moderní chemobioterapie k neoadjuvantní, konverzní léčbě u hraničně

ní a průkaz účinné cílené zajišťovací léčby by měly pomoci v dalším zlepšení celkové prognózy.

operabilních metastáz 4. Podpora dalšího rozvoje molekulárního profilování nádorů ke stanovení optimální cílené léčby

Metastatické onemocnění lze ovlivnit řadou léčebných modalit, ale zároveň čeká na další vývoj ve výzkumu nejen cílené léčby, ale i operačních možností. Zatím je však nejefektivnější zorganizovat dosavadní léčebné možnosti do optimálního postupu tak, aby se

5. Dodržování standardu ČOS (Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění) a kontrola postupů přes klinické registry ČOS 6. Zadávání pacientů do klinického kolorektálního registru CORECT

využily všechny současné možnosti v optimální strategii. Věřím, že postupnými organizačními kroky dosáhneme rovnocenných šancí na přežití u větNa prvém místě se nabízí zavedení multidisciplinárních konzultačních komisí, které budou

šiny pacientů s kolorektálním karcinomem dříve, než se objeví další terapeutické možnosti.

složeny z klinických onkologů, radioterapeutů, diagnostiků, chirurgů a patologů. Takové komise by měly být naprostou samozřejmostí každého Komplexního onkologického centra a měly by pravidelně fungovat. Každý pacient s diseminovaným onemocněním by měl projít touto komisí, aby byl stanoven optimální postup léčby.

Poznámka k názvosloví V českém i světovém písemnictví se vyskytuje směs různých názvosloví. Pro tuto publikaci

Samotná systémová chemoterapie či chemobioterapie nemusí být vždy tou nejlepší ces-

jsme se shodli na tom, že kombinaci chemoterapie a monoklonálních protilátek užívaných

tou. Zvažování neoadjuvance a následného chirurgického zákroku je rovněž možné. Vý-

v léčbě metastazujícího kolorektálního karcinomu (mCRC) budeme souhrnně nazývat che-

znam operability jaterních metastáz se jeví jako zásadní pro prognózu tohoto onemocnění.

mobioterapie. Neoadjuvantní léčbou je myšlena léčba před operací metastáz, používáme i označení konverzní, případně indukční. Jako zajišťovací je myšlena pooperační léčba nemocných s nádorem ve IV. stadiu.

6

7

Stručný úvod chirurga



8

Již v době stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu se přibližně 20 % pacientů nachází v nejpokročilejším, tedy ve IV., stadiu onemocnění se vzdálenými metastázami, které se manifestují nejčastěji v játrech. U dalších pacientů se metastázy vyskytnou v podobě tzv. metachronních metastáz (opět nejčastěji jater) až v průběhu léčby po dřívějším odstranění primárního CRC. Toto se týká asi 50 % pacientů. * K 1. 3. 2012 nebyly pro tento režim stanoveny podmínky a výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Bezpečnost léčby Preference nemocného

KRAS mutovaný nebo nevyšetřený • Dvojkombinace + bevacizumab • V úvahu je třeba vzít i recentní stav úhrady léčby pro danou indikaci

Nemutovaný, mutovaný nebo nevyšetřený KRAS • 5-FU, kapecitabin + bevacizumab

Nemutovaný KRAS • Dvojkombinace + bevacizumab • Dvojkombinace + cetuximab • Dvojkombinace + panitumumab* Nádor • Resekabilita metastáz • Stupeň progrese • Rychlost zmenšení velikosti nádoru

Pokud ano, jaký režim? Pacient • Celkový stav • Komorbidity • Předchozí léčba

Potřebuje nemocný intenzivní, agresivní léčbu? Rozhodnutí ve spolupráci s mezioborovou komisí KOC

Schéma 2 – Potřebuje nemocný intenzivní, agresivní léčbu?

Pokud ne?

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc.

Přestože se jedná o velmi závažné onemocnění, pokrok v onkologické a onkochirurgické léčbě vedl zejména v posledních 10 letech k výraznému zlepšení prognózy takto postižených pacientů. Hledání optimálního postupu, především u pacientů s jaterními metastázami (JMCRC), je velmi komplexní. Nejvhodnějším řešením se jeví (podobně jako u většiny pacientů s JMCRC) projednání každého konkrétního kandidáta agresivního pojetí léčby multidisciplinární onkologickou komisí v KOC za účasti lékařů minimálně 3 odborností – onkologa, radiologa a chirurga. Vhodnější je však účast i dalších odborníků – radioterapeuta, patologa, event. hepatologa, gastroenterologa. Spolupráce odborníků KOC a odborníků spádu je proces obousměrný. Při incidenci CRC a prevalenci pacientů ve IV. stadiu CRC nebudou komise KOC schopny zvládnout všechny pacienty ve IV. stadiu choroby. Jedině dobře nastavená obousměrná komunikace mezi uvedenými odborníky spádu a center zajistí nemocným kvalitní péči a u části pacientů zvýší naději na dlouhodobé přežití. Základním pilířem léčebného algoritmu je komplexní zhodnocení stavu pacienta, zda je, či není kandidátem ofenzivní (agresivní) léčby. 9




8

Již v době stanovení diagnózy kolorektálního karcinomu se přibližně 20 % pacientů nachází v nejpokročilejším, tedy ve IV., stadiu onemocnění se vzdálenými metastázami, které se manifestují nejčastěji v játrech. U dalších pacientů se metastázy vyskytnou v podobě tzv. metachronních metastáz (opět nejčastěji jater) až v průběhu léčby po dřívějším odstranění primárního CRC. Toto se týká asi 50 % pacientů. * K 1. 3. 2012 nebyly pro tento režim stanoveny podmínky a výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Bezpečnost léčby Preference nemocného

KRAS mutovaný nebo nevyšetřený • Dvojkombinace + bevacizumab • V úvahu je třeba vzít i recentní stav úhrady léčby pro danou indikaci

Nemutovaný, mutovaný nebo nevyšetřený KRAS • 5-FU, kapecitabin + bevacizumab

Nemutovaný KRAS • Dvojkombinace + bevacizumab • Dvojkombinace + cetuximab • Dvojkombinace + panitumumab* Nádor • Resekabilita metastáz • Stupeň progrese • Rychlost zmenšení velikosti nádoru

Pokud ano, jaký režim? Pacient • Celkový stav • Komorbidity • Předchozí léčba

Potřebuje nemocný intenzivní, agresivní léčbu? Rozhodnutí ve spolupráci s mezioborovou komisí KOC

Schéma 2 – Potřebuje nemocný intenzivní, agresivní léčbu?

Pokud ne?


Přestože se jedná o velmi závažné onemocnění, pokrok v onkologické a onkochirurgické léčbě vedl zejména v posledních 10 letech k výraznému zlepšení prognózy takto postižených pacientů. Hledání optimálního postupu, především u pacientů s jaterními metastázami (JMCRC), je velmi komplexní. Nejvhodnějším řešením se jeví (podobně jako u většiny pacientů s JMCRC) projednání každého konkrétního kandidáta agresivního pojetí léčby multidisciplinární onkologickou komisí v KOC za účasti lékařů minimálně 3 odborností – onkologa, radiologa a chirurga. Vhodnější je však účast i dalších odborníků – radioterapeuta, patologa, event. hepatologa, gastroenterologa. Spolupráce odborníků KOC a odborníků spádu je proces obousměrný. Při incidenci CRC a prevalenci pacientů ve IV. stadiu CRC nebudou komise KOC schopny zvládnout všechny pacienty ve IV. stadiu choroby. Jedině dobře nastavená obousměrná komunikace mezi uvedenými odborníky spádu a center zajistí nemocným kvalitní péči a u části pacientů zvýší naději na dlouhodobé přežití. Základním pilířem léčebného algoritmu je komplexní zhodnocení stavu pacienta, zda je, či není kandidátem ofenzivní (agresivní) léčby. 9



U kandidátů agresivní léčby pak následně multidisciplinární tým odborníků řeší schopnost

cenu R0 resekce při zachování dobré vaskularizace jater, kvalitní žilní a biliární drenáže

pacienta podstoupit operaci – operabilitu a technickou možnost nádor odstranit – reseka-

a dostatečného objemu zbytkových jater, aby byla zajištěna jejich dobrá funkce. Postižení

bilitu. Oba parametry jsou do jisté míry subjektivní, zejména pak rozhodnutí o resekabilitě,

jater metastázami dělíme na skupiny jasně resekabilních, hraničně či potenciálně reseka-

které závisí na zkušenostech onkochirurgického pracoviště a personálním i technickém

bilních a tzv. nikdy neresekabilních metastáz. Pacienti mohou v průběhu léčby přejít ze

vybavení nejen chirurgického pracoviště, ale i dalších (radiodiagnostiky, onkologie, radiač-

skupiny resekabilních do neresekabilních, ale i naopak. Proto je nutné opakované posou-

ní onkologie, hepatologie, anesteziologie a intenzivní medicíny, patologie, hematologie aj.),

zení nálezu na zobrazovacích vyšetřeních v prostředí multidisciplinární komise.

která se podílejí na před-, peri- a pooperační péči. U pacientů zařazených do skupiny nikdy neresekabilních metastáz je základní léčebnou Pacienti, kterým je možné kompletně odstranit makroskopický primární nádor i veškerá me-

modalitou systémová chemobioterapie nebo chemoterapie s restagingem každé 3 měsíce

tastatická ložiska (R0 resekce), mají signifikantně lepší prognózu přežití než ostatní. Proto

léčby. Restaging má za cíl stanovit progresi, která by si vynutila změnu onkologické léčby,

je prvořadým cílem snažit se směřovat veškerou léčbu k dosažení resekce označované v an-

či případnou regresi se změnou v resekabilní stav.

glosaském písemnictví jako curative intent. Resekční léčba je však možná pouze u 15–20 % pacientů s JMCRC a musí být doplněna perioperační onkologickou léčbou. Resekabilitu lze

U pacientů ve skupině hraničně (potenciálně) resekabilních metastáz je vhodné zahájit

zvýšit nejen konverzní onkologickou léčbou (chemobioterapie), ale i některými intervenčně ra-

léčbu ve většině případů chemobioterapií/chemoterapií, která by však měla být limitována

diologickými metodami (například embolizace větve v. portae k navýšení objemu reziduálního

maximálně na 3–4 měsíce před plánovaným restagingem a eventuální plánovanou resekcí.

jaterního parenchymu atd.) a speciálními chirurgickými postupy (například etapové operace). U pacientů primárně resekabilních je případná cytostatická léčba vhodná až po léčbě resekční. Výjimku představují pacienti s více než třemi jaterními metastázami, kdy je vhodná

Metachronní JMCRC

neoadjuvantní chemobioterapie či chemoterapie. I ta by však měla být limitována maxi-

Relativně jednodušší je situace u tzv. metachronních JMCRC, kdy primární nádor byl již

málně třemi měsíci, protože prolongovaná onkologická léčba vede ke zvýšení morbidity

v minulosti odstraněn, a tak hodnotíme pouze možnost radikálního odstranění metastatic-

resekcí a může vyústit i ve vymizení metastáz na zobrazovacích metodách (tzv. missing

kého jaterního postižení. Důležitou podmínkou je absence extrahepatálního postižení (či

metastases) s velkým rizikem vitálního rezidua těchto ložisek.

přítomnost takového extrahepatálního postižení, které lze též kurativně odstranit – například metastáza plíce či nadledviny).

Synchronní JMCRC Na základě komplexního vyšetření pacienta s využitím nejmodernějších zobrazovacích me-

U synchronního postižení je kvalitativně komplexnější situace, která je dána přítomností

tod se hodnotí schopnost technicky odstranit všechna(!) metastatická ložiska jater za

primárního nádoru tračníku či rekta. Pokud vytváří primární nádor významné klinické syn-

10

11



U kandidátů agresivní léčby pak následně multidisciplinární tým odborníků řeší schopnost

cenu R0 resekce při zachování dobré vaskularizace jater, kvalitní žilní a biliární drenáže

pacienta podstoupit operaci – operabilitu a technickou možnost nádor odstranit – reseka-

a dostatečného objemu zbytkových jater, aby byla zajištěna jejich dobrá funkce. Postižení

bilitu. Oba parametry jsou do jisté míry subjektivní, zejména pak rozhodnutí o resekabilitě,

jater metastázami dělíme na skupiny jasně resekabilních, hraničně či potenciálně reseka-

které závisí na zkušenostech onkochirurgického pracoviště a personálním i technickém

bilních a tzv. nikdy neresekabilních metastáz. Pacienti mohou v průběhu léčby přejít ze

vybavení nejen chirurgického pracoviště, ale i dalších (radiodiagnostiky, onkologie, radiač-

skupiny resekabilních do neresekabilních, ale i naopak. Proto je nutné opakované posou-

ní onkologie, hepatologie, anesteziologie a intenzivní medicíny, patologie, hematologie aj.),

zení nálezu na zobrazovacích vyšetřeních v prostředí multidisciplinární komise.

která se podílejí na před-, peri- a pooperační péči. U pacientů zařazených do skupiny nikdy neresekabilních metastáz je základní léčebnou Pacienti, kterým je možné kompletně odstranit makroskopický primární nádor i veškerá me-

modalitou systémová chemobioterapie nebo chemoterapie s restagingem každé 3 měsíce

tastatická ložiska (R0 resekce), mají signifikantně lepší prognózu přežití než ostatní. Proto

léčby. Restaging má za cíl stanovit progresi, která by si vynutila změnu onkologické léčby,

je prvořadým cílem snažit se směřovat veškerou léčbu k dosažení resekce označované v an-

či případnou regresi se změnou v resekabilní stav.

glosaském písemnictví jako curative intent. Resekční léčba je však možná pouze u 15–20 % pacientů s JMCRC a musí být doplněna perioperační onkologickou léčbou. Resekabilitu lze

U pacientů ve skupině hraničně (potenciálně) resekabilních metastáz je vhodné zahájit

zvýšit nejen konverzní onkologickou léčbou (chemobioterapie), ale i některými intervenčně ra-

léčbu ve většině případů chemobioterapií/chemoterapií, která by však měla být limitována

diologickými metodami (například embolizace větve v. portae k navýšení objemu reziduálního

maximálně na 3–4 měsíce před plánovaným restagingem a eventuální plánovanou resekcí.

jaterního parenchymu atd.) a speciálními chirurgickými postupy (například etapové operace). U pacientů primárně resekabilních je případná cytostatická léčba vhodná až po léčbě resekční. Výjimku představují pacienti s více než třemi jaterními metastázami, kdy je vhodná

Metachronní JMCRC

neoadjuvantní chemobioterapie či chemoterapie. I ta by však měla být limitována maxi-

Relativně jednodušší je situace u tzv. metachronních JMCRC, kdy primární nádor byl již

málně třemi měsíci, protože prolongovaná onkologická léčba vede ke zvýšení morbidity

v minulosti odstraněn, a tak hodnotíme pouze možnost radikálního odstranění metastatic-

resekcí a může vyústit i ve vymizení metastáz na zobrazovacích metodách (tzv. missing

kého jaterního postižení. Důležitou podmínkou je absence extrahepatálního postižení (či

metastases) s velkým rizikem vitálního rezidua těchto ložisek.

přítomnost takového extrahepatálního postižení, které lze též kurativně odstranit – například metastáza plíce či nadledviny).

Synchronní JMCRC Na základě komplexního vyšetření pacienta s využitím nejmodernějších zobrazovacích me-

U synchronního postižení je kvalitativně komplexnější situace, která je dána přítomností

tod se hodnotí schopnost technicky odstranit všechna(!) metastatická ložiska jater za

primárního nádoru tračníku či rekta. Pokud vytváří primární nádor významné klinické syn-

10

11



dromy, které pacienta ohrožují (významná obstrukce nebo krvácení), je nutné situaci řešit

12

Resekce primárního nádoru může zbytečně oddálit systémovou chemobioterapii

Neresekabilní

viz. str. 54

Hraničně resekabilní

viz. str. 53

Resekabilní

Postresekční zajišťovací chemoterapie

Chemobioterapie perioperační

R0 resekce při zachování dobré vaskularizace, kvalitní drenáže a dostatku parenchymu jater

Resekce

Restaging

Chirurgie, endoskopie, intervenční radiologie Systémová chemobioterapie

Ohrožující symptomy primárního nádoru

viz. str. 51

Chemobioterapie konverzní

adjuvantní léčbu, protože takto léčení pacienti mají lepší prognózu.

Případná neoadjuvantní chemoterapie

Pokud mají pacienti resekabilní primární i sekundární nádor(y), je nutné vždy zvážit neo-

Nikdy neresekabilní

fatální důsledky.


padě komplikací léčby chirurgické! Odklad systémové terapie však může mít pro pacienta

viz. str. 48

žádný prospěch. Jediným výsledkem může být riziko oddálení protinádorové léčby v pří-

viz. str. 47

nutné si uvědomit, že vřazení chirurgické resekce primárního nádoru nepřináší pacientovi

viz. str. 45

primárního nádoru, ale první modalitou je systémová chemobioterapie/chemoterapie. Je

Metachronní jaterní metastázy

U pacientů zařazených do skupiny nikdy neresekabilních metastáz není indikace k resekci

Pacient s mCRC

resekabilních a nikdy neresekabilních metastáz.

Schéma 3 – Rozdělení nemocných podle klinického průběhu a možné strategie léčby.

pacientů s JMCRC do již uvedených 3 skupin – snadno resekabilních, potenciálně/hraničně

Spádový chirurg, spádový onkolog

rability a resekability primárního nádoru a metastáz, opět s možným využitím zařazení

viz. str. 50

Multidisciplinární komise KOC

kou rozvahu. Je nutné při ní vycházet opět z celkového hodnocení stavu pacienta, ope-

viz. str. 51

U oligosymptomatického či asymptomatického origa je prostor pro komplexní onkologic-

Synchronní jaterní metastázy

druhotnou modalitou.

Jasně resekabilní

gicky (selektivní embolizace) nebo kombinací metod. Chemoterapie je v tomto případě až

Oligosymptomatický či asymptomatický primární nádor

bez odkladu, a to invazivně – chirurgicky, endoskopicky (stent) nebo intervenčně radiolo-

13



dromy, které pacienta ohrožují (významná obstrukce nebo krvácení), je nutné situaci řešit

12

Resekce primárního nádoru může zbytečně oddálit systémovou chemobioterapii

Neresekabilní

viz. str. 54


viz. str. 53

Resekabilní

Postresekční zajišťovací chemoterapie

Chemobioterapie perioperační

R0 resekce při zachování dobré vaskularizace, kvalitní drenáže a dostatku parenchymu jater

Resekce

Restaging

Chirurgie, endoskopie, intervenční radiologie Systémová chemobioterapie

Ohrožující symptomy primárního nádoru

viz. str. 51

Chemobioterapie konverzní

adjuvantní léčbu, protože takto léčení pacienti mají lepší prognózu.

Případná neoadjuvantní chemoterapie

Pokud mají pacienti resekabilní primární i sekundární nádor(y), je nutné vždy zvážit neo-

Nikdy neresekabilní

fatální důsledky.


padě komplikací léčby chirurgické! Odklad systémové terapie však může mít pro pacienta

viz. str. 48

žádný prospěch. Jediným výsledkem může být riziko oddálení protinádorové léčby v pří-

viz. str. 47

nutné si uvědomit, že vřazení chirurgické resekce primárního nádoru nepřináší pacientovi

viz. str. 45

primárního nádoru, ale první modalitou je systémová chemobioterapie/chemoterapie. Je


U pacientů zařazených do skupiny nikdy neresekabilních metastáz není indikace k resekci

Pacient s mCRC

resekabilních a nikdy neresekabilních metastáz.

Schéma 3 – Rozdělení nemocných podle klinického průběhu a možné strategie léčby.

pacientů s JMCRC do již uvedených 3 skupin – snadno resekabilních, potenciálně/hraničně

Spádový chirurg, spádový onkolog

rability a resekability primárního nádoru a metastáz, opět s možným využitím zařazení

viz. str. 50

Multidisciplinární komise KOC

kou rozvahu. Je nutné při ní vycházet opět z celkového hodnocení stavu pacienta, ope-

viz. str. 51

U oligosymptomatického či asymptomatického origa je prostor pro komplexní onkologic-


druhotnou modalitou.

Jasně resekabilní

gicky (selektivní embolizace) nebo kombinací metod. Chemoterapie je v tomto případě až

Oligosymptomatický či asymptomatický primární nádor

bez odkladu, a to invazivně – chirurgicky, endoskopicky (stent) nebo intervenčně radiolo-

13

Kolorektální karcinom z pohledu klinického, interního onkologa



Tabulka 1 – Pravděpodobnost 5letého přežití podle TNM klasifikace. TNM stadium

Odhad počtu nemocných (%)

5leté přežití (%)

0

Rozpoznán jen vzácně


Jedním z přetrvávajících problémů v naší zemi je pozdní záchyt nemocných – až 56 % nemoc-

I

15–20

85–90

ných s kolorektálním karcinomem přichází ve stadiích III a IV, u kterých je prognóza celkově

II

20–35

60–80

nepříznivá (tab. 1). To jen podtrhuje důležitost snahy poskytnout nemocným ve stadiu IV

III

25–30

30–60

IV

20–25

0–5

prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

komplexní léčbu, která zahrnuje chirurgické, onkologické, radiologické i radioterapeutické modality a u onkologických metod léčby ve vhodné sekvenci nabízí nemocnému dostupné kombinace jak agresivní, tak šetrnější chemoterapie kombinované s cílenou léčbou.

Uvedených bodů by mohlo být i více, ale na základní stanovení strategie stačí. Otázek je mnoho, možnosti léčebné strategie se rovněž významně rozšiřují, a tak není mnohdy

Doporučený postup

jednoduché stanovit optimální postup u daného pacienta. Rozhodnutí závisí nejen na

Při prvním kontaktu s pacientem s kolorektálním karcinomem je třeba zvažovat následující

pohledu klinického, interního onkologa, ale i patologa, radiologa a chirurga. Proto je vhod-

otázky:

né, aby o postupu rozhodla multidisciplinární komise. Taková komise by měla pravidelně

1. Dokončit staging onemocnění?

zasedat v každém Komplexním onkologickém centru. Na druhé straně je pochopitelné, že

2. U časných stadií: je onemocnění vhodné k operačnímu řešení s následnou zajišťovací

ne všech téměř 9000 pacientů musí komisí projít, jednak z důvodu jasného postupu podle

léčbou? U karcinomu rekta – je onemocnění vhodné k neoadjuvantní léčbě? 3. U metastatického onemocnění: je vhodná chirurgická resekce lokálního relapsu?

stagingu onemocnění a jednak takové množství pacientů 13 komisí v průběhu jednoho roku nezvládne.

4. Je vhodná resekce jaterních metastáz nebo jiná intervenční metoda? 5. Je vhodná neoadjuvantní chemobioterapie u potenciálně resekabilních jaterních meta stáz?

Zásadní opatření pro léčbu nemocných s mCRC 1. Pacienta s karcinomem rekta primárně zvážit pro neoadjuvantní chemoradioterapii

6. Je vhodná neoadjuvantní chemobioterapie u primárně resekabilních jaterních metastáz?

– podle známých kritérií uvedených v doporučeních České onkologické společnosti

7. Je vhodná resekce ojedinělých metastáz v plicích nebo kostech?

(Doporučené léčebné postupy v onkologii – vybrané kapitoly, www.linkos.cz).

8. Je vhodná paliativní radioterapie? 9. Je vhodná pouze chemobioterapie u neresekabilního onemocnění? 10. Je vhodné zařadit pacienta do klinické studie? 14

2. U pacienta s metastázami kolorektálního karcinomu zvážit operační sekvenci primární nádor/metastázy. 15




Tabulka 1 – Pravděpodobnost 5letého přežití podle TNM klasifikace. TNM stadium

Odhad počtu nemocných (%)

5leté přežití (%)

0



Jedním z přetrvávajících problémů v naší zemi je pozdní záchyt nemocných – až 56 % nemoc-

I

15–20

85–90

ných s kolorektálním karcinomem přichází ve stadiích III a IV, u kterých je prognóza celkově

II

20–35

60–80

nepříznivá (tab. 1). To jen podtrhuje důležitost snahy poskytnout nemocným ve stadiu IV

III

25–30

30–60

IV

20–25

0–5

prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

komplexní léčbu, která zahrnuje chirurgické, onkologické, radiologické i radioterapeutické modality a u onkologických metod léčby ve vhodné sekvenci nabízí nemocnému dostupné kombinace jak agresivní, tak šetrnější chemoterapie kombinované s cílenou léčbou.

Uvedených bodů by mohlo být i více, ale na základní stanovení strategie stačí. Otázek je mnoho, možnosti léčebné strategie se rovněž významně rozšiřují, a tak není mnohdy

Doporučený postup

jednoduché stanovit optimální postup u daného pacienta. Rozhodnutí závisí nejen na

Při prvním kontaktu s pacientem s kolorektálním karcinomem je třeba zvažovat následující

pohledu klinického, interního onkologa, ale i patologa, radiologa a chirurga. Proto je vhod-

otázky:

né, aby o postupu rozhodla multidisciplinární komise. Taková komise by měla pravidelně

1. Dokončit staging onemocnění?

zasedat v každém Komplexním onkologickém centru. Na druhé straně je pochopitelné, že

2. U časných stadií: je onemocnění vhodné k operačnímu řešení s následnou zajišťovací

ne všech téměř 9000 pacientů musí komisí projít, jednak z důvodu jasného postupu podle

léčbou? U karcinomu rekta – je onemocnění vhodné k neoadjuvantní léčbě? 3. U metastatického onemocnění: je vhodná chirurgická resekce lokálního relapsu?

stagingu onemocnění a jednak takové množství pacientů 13 komisí v průběhu jednoho roku nezvládne.

4. Je vhodná resekce jaterních metastáz nebo jiná intervenční metoda? 5. Je vhodná neoadjuvantní chemobioterapie u potenciálně resekabilních jaterních meta stáz?

Zásadní opatření pro léčbu nemocných s mCRC 1. Pacienta s karcinomem rekta primárně zvážit pro neoadjuvantní chemoradioterapii

6. Je vhodná neoadjuvantní chemobioterapie u primárně resekabilních jaterních metastáz?

– podle známých kritérií uvedených v doporučeních České onkologické společnosti

7. Je vhodná resekce ojedinělých metastáz v plicích nebo kostech?

(Doporučené léčebné postupy v onkologii – vybrané kapitoly, www.linkos.cz).

8. Je vhodná paliativní radioterapie? 9. Je vhodná pouze chemobioterapie u neresekabilního onemocnění? 10. Je vhodné zařadit pacienta do klinické studie? 14

2. U pacienta s metastázami kolorektálního karcinomu zvážit operační sekvenci primární nádor/metastázy. 15



3. U lokoregionální diseminace (játra, plíce, kosti) odlišit primární resekabilitu metastáz/y,

Tabulka 2 – K arcinom tlustého střeva (C18–C19) – predikce incidence a prevalence v roce 2012.1

potenciální resekabilitu a jasnou neprospěšnou chirurgickou intervenci. Vždy je nutné brát v úvahu individuálního pacienta, jeho komorbidity a potenciál prospěšnosti – zlep-

Karcinom tlustého střeva (C18–C19)

šení celkového přežití (OS) nebo prodloužení doby do progrese (PFS).

Predikce celkové prevalence v roce 2012

Stadium IV

CELKEM

Stadium IV

CELKEM

Hl. m. Praha

170

729

605

4629

Středočeský kraj

157

653

588

4153

Jihočeský kraj

86

387

280

2558

Plzeňský kraj

115

466

331

2575

kat dostatečně rychle vyšetření prediktivních parametrů, mít technicky a odborně vy-

Karlovarský kraj

52

194

141

1116

bavenou přípravnu cytostatik a biologické léčby, odborně zvládnout medicínské řešení

Ústecký kraj

132

476

436

2916

Liberecký kraj

60

248

154

1509

Královéhradecký kraj

83

326

292

2010

nými postupy ČOS (ESMO a NCCN doporučení jsou vedena evidence based medicine,

Pardubický kraj

75

289

249

1956

a tedy mnohdy jen návodem, ale nikoli praktickou ukázkou možností v ČR).

Kraj Vysočina

83

307

258

1991

Jihomoravský kraj

174

648

629

4257

Olomoucký kraj

97

390

335

2573

Zlínský kraj

88

352

303

2313

Moravskoslezský kraj

192

775

625

4929

Česká republika

1564

6240

5226

39 485

4. Pacienty k chemobioterapii odeslat na klinickou, interní onkologii v rámci KOC, kde bude na základě prediktivních parametrů léčba pro první linii nebo neoadjuvantní záměr stanovena. 5. Nutnost podání chemobioterapie na specializovaném pracovišti je dána schopností zís-

vedlejších příznaků chemobioterapie, tedy minimalizovat možné poškození pacienta. 6. Kvalifikovaný postup při rozhodování o typu chemobioterapie, v souladu s doporuče-

Česká onkologická společnost ČLS JEP a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně každoročně provádí expertní populační predikce počtu nově zachycených nemocných, jejich prevalence a počtu léčených pro hlavní indikace. Predikce jsou zveřejněny na www.linkos.cz. Tabulky 2 až 5 ukazují predikci incidence, prevalence a léčebné prevalence nemocných ve IV. stadiu kolorektálního karcinomu pro rok 2012 a pro jednotlivé kraje ČR.

16

Predikce celkové incidence v roce 2012

1

daj obsahuje úplnou incidenci nádorového onemocnění včetně nových nádorů diagnostikovaných u onkologických pacientů. První nádory v dané lokalizaci u pacientů, kteří Ú již v minulosti onemocněli jiným nádorovým onemocněním, představují 15,6 % uvedeného počtu u stadia I, 13,6 % u stadia II, 12,5 % u stadia III, 13,1 % u stadia IV a 16,7 % u onemocnění s neznámým stadiem. Nádory u pacientů, kteří již v minulosti onemocněli stejným onemocněním, představují u uvedených stadií 4,2 %, 2,5 %, 2,1 %, 1,8 % a 1,4 %.

17



3. U lokoregionální diseminace (játra, plíce, kosti) odlišit primární resekabilitu metastáz/y,

Tabulka 2 – K arcinom tlustého střeva (C18–C19) – predikce incidence a prevalence v roce 2012.1

potenciální resekabilitu a jasnou neprospěšnou chirurgickou intervenci. Vždy je nutné brát v úvahu individuálního pacienta, jeho komorbidity a potenciál prospěšnosti – zlep-


šení celkového přežití (OS) nebo prodloužení doby do progrese (PFS).


Stadium IV

CELKEM

Stadium IV

CELKEM

Hl. m. Praha

170

729

605

4629

Středočeský kraj

157

653

588

4153

Jihočeský kraj

86

387

280

2558

Plzeňský kraj

115

466

331

2575

kat dostatečně rychle vyšetření prediktivních parametrů, mít technicky a odborně vy-

Karlovarský kraj

52

194

141

1116

bavenou přípravnu cytostatik a biologické léčby, odborně zvládnout medicínské řešení

Ústecký kraj

132

476

436

2916

Liberecký kraj

60

248

154

1509


83

326

292

2010

nými postupy ČOS (ESMO a NCCN doporučení jsou vedena evidence based medicine,

Pardubický kraj

75

289

249

1956

a tedy mnohdy jen návodem, ale nikoli praktickou ukázkou možností v ČR).

Kraj Vysočina

83

307

258

1991

Jihomoravský kraj

174

648

629

4257

Olomoucký kraj

97

390

335

2573

Zlínský kraj

88

352

303

2313


192

775

625

4929

Česká republika

1564

6240

5226

39 485

4. Pacienty k chemobioterapii odeslat na klinickou, interní onkologii v rámci KOC, kde bude na základě prediktivních parametrů léčba pro první linii nebo neoadjuvantní záměr stanovena. 5. Nutnost podání chemobioterapie na specializovaném pracovišti je dána schopností zís-

vedlejších příznaků chemobioterapie, tedy minimalizovat možné poškození pacienta. 6. Kvalifikovaný postup při rozhodování o typu chemobioterapie, v souladu s doporuče-

Česká onkologická společnost ČLS JEP a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity v Brně každoročně provádí expertní populační predikce počtu nově zachycených nemocných, jejich prevalence a počtu léčených pro hlavní indikace. Predikce jsou zveřejněny na www.linkos.cz. Tabulky 2 až 5 ukazují predikci incidence, prevalence a léčebné prevalence nemocných ve IV. stadiu kolorektálního karcinomu pro rok 2012 a pro jednotlivé kraje ČR.

16

Predikce celkové incidence v roce 2012

1


17



Tabulka 3 – Karcinom tlustého střeva (C18–C19) – predikce počtu pacientů léčených v roce 2012 protinádorovou terapií.1

Tabulka 4 – Karcinom konečníku (C20) – predikce incidence a prevalence v roce 2012.1 Predikce celkové incidence v roce 2012

Pacienti pravděpodobně léčení s pokročilým onemocněním Nově diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV

Diseminované relapsy a progrese u pacientů diagnostikovaných v předchozích letech

Pokročilá stadia celkem

Hl. m. Praha

114

131

245

687

Středočeský kraj

107

133

240

638

Jihočeský kraj

59

77

136

389

Plzeňský kraj

79

116

195

521

Karlovarský kraj

35

41

76

208

Ústecký kraj

90

107

197

503

Liberecký kraj

41

57

98

258


57

71

128

338

Pardubický kraj

51

57

108

289

Kraj Vysočina

56

55

111

309

Jihomoravský kraj

119

123

242

636

Olomoucký kraj

66

83

149

403

Zlínský kraj

60

72

132

365


131

127

258

762

Česká republika

1065

1250

2315

6306


Karcinom konečníku (C20)

Pravděpodobně léčení CELKEM

1


Stadium IV

CELKEM

Stadium IV

CELKEM

Hl. m. Praha

51

249

171

1588

Středočeský kraj

65

273

285

1739

Jihočeský kraj

32

149

139

1007

Plzeňský kraj

40

172

143

998

Karlovarský kraj

22

89

70

538

Ústecký kraj

47

188

143

1086

Liberecký kraj

21

99

73

600


24

125

92

765

Pardubický kraj

24

107

75

678

Kraj Vysočina

31

130

117

871

Jihomoravský kraj

56

269

229

1776

Olomoucký kraj

33

146

122

958

Zlínský kraj

25

140

82

929


79

333

276

1984

Česká republika

550

2469

2017

15 517


Odhady zahrnují všechny zhoubné nádory včetně dalších primárních nádorů u stejného pacienta (duplicity, triplicity…) – viz legenda u odhadů incidence a prevalence v bodě 1. Predikce nezahrnují neterminální relapsy onemocnění a průběžnou dispenzární péči. Poznámka: Podíl pacientů léčených protinádorovou terapií v jednotlivých stadiích (dle dat NOR za období 2004–2008): stadium I 91,8 %, stadium II 95,8 %, stadium III 95,2 %, stadium IV 68,1 %.

1

18

19



Tabulka 3 – Karcinom tlustého střeva (C18–C19) – predikce počtu pacientů léčených v roce 2012 protinádorovou terapií.1

Tabulka 4 – Karcinom konečníku (C20) – predikce incidence a prevalence v roce 2012.1 Predikce celkové incidence v roce 2012

Pacienti pravděpodobně léčení s pokročilým onemocněním Nově diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV



Hl. m. Praha

114

131

245

687

Středočeský kraj

107

133

240

638

Jihočeský kraj

59

77

136

389

Plzeňský kraj

79

116

195

521

Karlovarský kraj

35

41

76

208

Ústecký kraj

90

107

197

503

Liberecký kraj

41

57

98

258


57

71

128

338

Pardubický kraj

51

57

108

289

Kraj Vysočina

56

55

111

309

Jihomoravský kraj

119

123

242

636

Olomoucký kraj

66

83

149

403

Zlínský kraj

60

72

132

365


131

127

258

762

Česká republika

1065

1250

2315

6306




1


Stadium IV

CELKEM

Stadium IV

CELKEM

Hl. m. Praha

51

249

171

1588

Středočeský kraj

65

273

285

1739

Jihočeský kraj

32

149

139

1007

Plzeňský kraj

40

172

143

998

Karlovarský kraj

22

89

70

538

Ústecký kraj

47

188

143

1086

Liberecký kraj

21

99

73

600


24

125

92

765

Pardubický kraj

24

107

75

678

Kraj Vysočina

31

130

117

871

Jihomoravský kraj

56

269

229

1776

Olomoucký kraj

33

146

122

958

Zlínský kraj

25

140

82

929


79

333

276

1984

Česká republika

550

2469

2017

15 517



1

18

19



Chemoterapie v léčbě nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC)

Tabulka 5 – Karcinom konečníku (C20) – predikce počtu pacientů léčených v roce 2012 protinádorovou terapií.1 Pacienti pravděpodobně léčení s pokročilým onemocněním

Stanovení strategie onkologické léčby, volba režimů apod. jsou v půlročních intervalech zveřejněny v publikaci Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění

Nově diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV



Hl. m. Praha

35

53

88

245

Středočeský kraj

45

66

111

277

Schéma 4 – P aliativní systémová léčba karcinomu tlustého střeva a konečníku. Pacient není schopen absolvovat intenzivní léčbu.

Jihočeský kraj

23

41

64

162

INICIÁLNÍ LÉČBA

Plzeňský kraj

28

53

81

201



(www.linkos.cz). Schémata 4 a 5 jsou použita se schválením autorů „modré knihy“ ČOS.

Kapecitabin ± bevacizumab^ nebo 5-FU/leukovorin ± bevacizumab^

PŘEŠETŘENÍ Stav pacienta se zlepšil

Léčba dle protokolu odpovídajícího léčbě po první progresi

Stav pacienta se nezlepšil

Nejlepší možná podpůrná léčba/péče**

Karlovarský kraj

16

24

40

101

Ústecký kraj

33

54

87

210

Liberecký kraj

15

30

45

112


17

31

48

135

Pardubický kraj

17

22

39

108

Kraj Vysočina

21

30

51

138

Jihomoravský kraj

39

64

103

281

Efekt chemoterapie nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem založené na

Olomoucký kraj

23

37

60

157

fluoropyrimidinech (5-FU, kapecitabin) v několika studiích potvrdil medián celkového pře-

Zlínský kraj

18

36

54

156


55

65

120

341

Česká republika

385

606

991

2624


1

20

Pacient není schopen absolvovat intenzivní léčbu

POZNÁMKA: ^ Kontraindikace k podání bevacizumabu jsou: alergie na bevacizumab, těhotenství a kojení. ** Při zvážení všech rizik a přínosu léčby, interkurencí, předpokládané délky života.

žití 11 až 13 měsíců. Irinotekan původně potvrdil přínos pro přežití v druhé linii léčby, posléze se společně s bolusovým podáním FUFA (režim IFL) stal standardem léčby první linie. Následně bylo prokázáno, že kontinuální režim FOLFIRI má lepší výsledky než bolusový režim IFL. V druhé linii byl prokázán přínos kombinace oxaliplatiny a FUFA (FOLFOX). Posléze bylo zjištěno, že režim FOLFOX je v první linii účinnější než IFL a v další studii bylo při volbě sekvence FOLFOX – FOLFIRI (infuzní FUFA + irinotekan), nebo FOLFIRI – FOLFOX 21



Chemoterapie v léčbě nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC)

Tabulka 5 – Karcinom konečníku (C20) – predikce počtu pacientů léčených v roce 2012 protinádorovou terapií.1 Pacienti pravděpodobně léčení s pokročilým onemocněním

Stanovení strategie onkologické léčby, volba režimů apod. jsou v půlročních intervalech zveřejněny v publikaci Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění

Nově diagnostikovaní pacienti ve stadiu IV



Hl. m. Praha

35

53

88

245

Středočeský kraj

45

66

111

277

Schéma 4 – P aliativní systémová léčba karcinomu tlustého střeva a konečníku. Pacient není schopen absolvovat intenzivní léčbu.

Jihočeský kraj

23

41

64

162

INICIÁLNÍ LÉČBA

Plzeňský kraj

28

53

81

201



(www.linkos.cz). Schémata 4 a 5 jsou použita se schválením autorů „modré knihy“ ČOS.

Kapecitabin ± bevacizumab^ nebo 5-FU/leukovorin ± bevacizumab^

PŘEŠETŘENÍ Stav pacienta se zlepšil

Léčba dle protokolu odpovídajícího léčbě po první progresi

Stav pacienta se nezlepšil

Nejlepší možná podpůrná léčba/péče**

Karlovarský kraj

16

24

40

101

Ústecký kraj

33

54

87

210

Liberecký kraj

15

30

45

112


17

31

48

135

Pardubický kraj

17

22

39

108

Kraj Vysočina

21

30

51

138

Jihomoravský kraj

39

64

103

281

Efekt chemoterapie nemocných s metastazujícím kolorektálním karcinomem založené na

Olomoucký kraj

23

37

60

157

fluoropyrimidinech (5-FU, kapecitabin) v několika studiích potvrdil medián celkového pře-

Zlínský kraj

18

36

54

156


55

65

120

341

Česká republika

385

606

991

2624


1

20

Pacient není schopen absolvovat intenzivní léčbu

POZNÁMKA: ^ Kontraindikace k podání bevacizumabu jsou: alergie na bevacizumab, těhotenství a kojení. ** Při zvážení všech rizik a přínosu léčby, interkurencí, předpokládané délky života.

žití 11 až 13 měsíců. Irinotekan původně potvrdil přínos pro přežití v druhé linii léčby, posléze se společně s bolusovým podáním FUFA (režim IFL) stal standardem léčby první linie. Následně bylo prokázáno, že kontinuální režim FOLFIRI má lepší výsledky než bolusový režim IFL. V druhé linii byl prokázán přínos kombinace oxaliplatiny a FUFA (FOLFOX). Posléze bylo zjištěno, že režim FOLFOX je v první linii účinnější než IFL a v další studii bylo při volbě sekvence FOLFOX – FOLFIRI (infuzní FUFA + irinotekan), nebo FOLFIRI – FOLFOX 21

22 FOLFOX ± cetuximab nebo ± panitumumab

nebo

FOLFIRI ± cetuximab

nebo

FOLFIRI ± bevacizumab nebo XELIRI ± bevacizumab

FOLFOX nebo XELOX ± bevacizumab

FOLFIRI nebo XELIRI ± bevacizumab

Irinotekan + cetuximab nebo monoterapie cetuximab nebo panitumumab°°

nebo

FOLFOX* nebo XELOX* ± bevacizumab

nebo

FOLFOX* nebo XELOX* + cetuximab

FOLFIRI* nebo irinotekan + cetuximab nebo monoterapie cetuximab nebo panitumumab°°

nebo

Použití cetuximabu a panitumumabu je podmíněno vyloučením mutací KRAS, potvrzení pozitivity EGFR je nutné vzhledem k úhradě. SPC Vectibixu stanovení EGFR nepožaduje. Laboratorní prediktor pro léčbu bevacizumabem není.

Účast v klinické studii nebo nejlepší možná podpůrná léčba/péče**

FOLFOX nebo XELOX nebo účast v klinické studii nebo nejlepší možná podpůrná léčba/péče**

Irinotekan + cetuximab nebo monoterapie cetuximab nebo monoterapie panitumumab°°



FOLFIRI* nebo XELIRI* nebo irinotekan ± bevacizumab

FOLFIRI ± panitumumab

LÉČBA PO DRUHÉ PROGRESI

LÉČBA PO PRVNÍ PROGRESI

POZNÁMKA: *+ bevacizumab (nebyl-li tento použit v předchozí linii léčby). ** Při zvážení všech rizik a přínosu léčby, interkurencí, předpokládané délky života. °° Monoterapie panitumumabem je možná až po selhání chemoterapie na bázi fluoropyrimidinů, oxaliplatiny, irinotekanu.

Pacient je schopen absolvovat intenzivní léčbu

nebo

5-FU/leukovorin nebo kapecitabin ± bevacizumab

nebo

FOLFOX ± bevacizumab nebo XELOX ± bevacizumab

INICIÁLNÍ LÉČBA

Schéma 5 – P aliativní systémová léčba karcinomu tlustého střeva a konečníku. Pacient je schopen absolvovat intenzivní léčbu.

Diseminovaný kolorektální karcinom Strategie léčby Kolorektální karcinom z pohledu klinického, interního onkologa

23

22 FOLFOX ± cetuximab nebo ± panitumumab

nebo

FOLFIRI ± cetuximab

nebo

FOLFIRI ± bevacizumab nebo XELIRI ± bevacizumab

FOLFOX nebo XELOX ± bevacizumab

FOLFIRI nebo XELIRI ± bevacizumab

Irinotekan + cetuximab nebo monoterapie cetuximab nebo panitumumab°°

nebo

FOLFOX* nebo XELOX* ± bevacizumab

nebo

FOLFOX* nebo XELOX* + cetuximab

FOLFIRI* nebo irinotekan + cetuximab nebo monoterapie cetuximab nebo panitumumab°°

nebo

Použití cetuximabu a panitumumabu je podmíněno vyloučením mutací KRAS, potvrzení pozitivity EGFR je nutné vzhledem k úhradě. SPC Vectibixu stanovení EGFR nepožaduje. Laboratorní prediktor pro léčbu bevacizumabem není.


FOLFOX nebo XELOX nebo účast v klinické studii nebo nejlepší možná podpůrná léčba/péče**




FOLFIRI* nebo XELIRI* nebo irinotekan ± bevacizumab

FOLFIRI ± panitumumab

LÉČBA PO DRUHÉ PROGRESI

LÉČBA PO PRVNÍ PROGRESI

POZNÁMKA: *+ bevacizumab (nebyl-li tento použit v předchozí linii léčby). ** Při zvážení všech rizik a přínosu léčby, interkurencí, předpokládané délky života. °° Monoterapie panitumumabem je možná až po selhání chemoterapie na bázi fluoropyrimidinů, oxaliplatiny, irinotekanu.

Pacient je schopen absolvovat intenzivní léčbu

nebo

5-FU/leukovorin nebo kapecitabin ± bevacizumab

nebo

FOLFOX ± bevacizumab nebo XELOX ± bevacizumab

INICIÁLNÍ LÉČBA

Schéma 5 – P aliativní systémová léčba karcinomu tlustého střeva a konečníku. Pacient je schopen absolvovat intenzivní léčbu.

Diseminovaný kolorektální karcinom Strategie léčby Kolorektální karcinom z pohledu klinického, interního onkologa

23



Poslední dva jmenované patří mezi tzv. antiEGFR protilátky, které se váží na extracelulární

Schéma 6 – Kritéria volby agresivní a šetrnější léčby. Potenciálně resekabilní metastázy Mnohočetné metastázy s rychlou progresí, symptomy z nádoru, rizikem rychlého zhoršení

Cíl: • Zmenšení nádoru • Oddálení progrese

doménu receptoru pro epidermální růstový faktor. EGFR podporuje růst normálních epiteIntenzivní léčba Chemobioterapie /chemoterapie podle schématu 5

liálních buněk včetně kůže a vlasových folikulů a je také exprimován různými nádorovými buňkami. Cetuximab je možné kombinovat s režimy na bázi irinotekanu, méně vhodná je kombinace s oxaliplatinou a nevhodná je kombinace s kapecitabinem. Je určen k léčbě nemocných s nemutovaným genem KRAS. Stanovení exprese EGFR je podmínkou úhrady přípravku ze zdra-

Neresekabilní metastázy, asymptomatické, bez rizika rychlého zhoršení Komorbidity

Cíl: • Oddálení progrese • Bezpečnost léčby

Šetrná léčba

votního pojištění, ale nemá prediktivní význam pro účinnost cetuximabu ani panitumumabu.

Chemobioterapie /chemoterapie podle schématu 4

Panitumumab je možné kombinovat s režimem FOLFOX v linii první a FOLFIRI v linii druhé.

Bez výhledu na resekabilitu

Je určen k léčbě nemocných vykazujících nemutovaný gen KRAS*. Mutační stav onkogenu KRAS by měl být stanoven v laboratoři s odpovídajícími zkušenost-

zjištěno, že obě možnosti vedou k obdobnému mediánu celkového přežití. Zároveň bylo

mi a používající validovanou metodu. Závažnost kožních reakcí často koreluje s klinickou

potvrzeno, že k optimálnímu výsledku v léčbě nemocných s mCRC vede sekvenční podání

účinností inhibitoru EGFR. Není vhodné podávat panitumumab při progresi po předchozí

většiny cytostatik, která mají prokázanou účinnost u tohoto nádoru. Otevřené otázky zů-

léčbě s cetuximabem a naopak.

stávají u tzv. Stop and Go sekvencí, treatment holidays, tedy režimů, které hledají možnost

* K 1. 3. 2012 nebyly pro tento režim stanoveny podmínky a výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

snížení výskytu nežádoucích účinků a zachování efektivity léčebného režimu.

Bevacizumab a léčba nemocných s mCRC Cílená léčba nemocných s mCRC

Antiangiogenní léčba je součástí taktiky léčby pacientů s mCRC v České republice od roku

K dalšímu pokroku došlo zavedením cílené léčby do schémat onkologické léčby nemoc-

2005. Bevacizumab byl nejprve určen pro léčbu nemocných v první linii léčby, posléze byla

ných s mCRC. V současné době jsou v běžné praxi k dispozici tři přípravky:

indikace rozšířena na základě studie E3200 i na druhou linii léčby.

• bevacizumab • cetuximab

Jak ukazuje schéma 7, je možné bevacizumab v kombinaci s chemoterapií užít v první

• panitumumab

linii léčby jak u nemocných, kde je cílem konverze metastáz k resekabilitě, tak u nemoc-

24

25



Poslední dva jmenované patří mezi tzv. antiEGFR protilátky, které se váží na extracelulární

Schéma 6 – Kritéria volby agresivní a šetrnější léčby. Potenciálně resekabilní metastázy Mnohočetné metastázy s rychlou progresí, symptomy z nádoru, rizikem rychlého zhoršení

Cíl: • Zmenšení nádoru • Oddálení progrese

doménu receptoru pro epidermální růstový faktor. EGFR podporuje růst normálních epiteIntenzivní léčba Chemobioterapie /chemoterapie podle schématu 5

liálních buněk včetně kůže a vlasových folikulů a je také exprimován různými nádorovými buňkami. Cetuximab je možné kombinovat s režimy na bázi irinotekanu, méně vhodná je kombinace s oxaliplatinou a nevhodná je kombinace s kapecitabinem. Je určen k léčbě nemocných s nemutovaným genem KRAS. Stanovení exprese EGFR je podmínkou úhrady přípravku ze zdra-

Neresekabilní metastázy, asymptomatické, bez rizika rychlého zhoršení Komorbidity

Cíl: • Oddálení progrese • Bezpečnost léčby

Šetrná léčba

votního pojištění, ale nemá prediktivní význam pro účinnost cetuximabu ani panitumumabu.

Chemobioterapie /chemoterapie podle schématu 4

Panitumumab je možné kombinovat s režimem FOLFOX v linii první a FOLFIRI v linii druhé.

Bez výhledu na resekabilitu

Je určen k léčbě nemocných vykazujících nemutovaný gen KRAS*. Mutační stav onkogenu KRAS by měl být stanoven v laboratoři s odpovídajícími zkušenost-

zjištěno, že obě možnosti vedou k obdobnému mediánu celkového přežití. Zároveň bylo

mi a používající validovanou metodu. Závažnost kožních reakcí často koreluje s klinickou

potvrzeno, že k optimálnímu výsledku v léčbě nemocných s mCRC vede sekvenční podání

účinností inhibitoru EGFR. Není vhodné podávat panitumumab při progresi po předchozí

většiny cytostatik, která mají prokázanou účinnost u tohoto nádoru. Otevřené otázky zů-

léčbě s cetuximabem a naopak.

stávají u tzv. Stop and Go sekvencí, treatment holidays, tedy režimů, které hledají možnost

* K 1. 3. 2012 nebyly pro tento režim stanoveny podmínky a výše úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

snížení výskytu nežádoucích účinků a zachování efektivity léčebného režimu.

Bevacizumab a léčba nemocných s mCRC Cílená léčba nemocných s mCRC

Antiangiogenní léčba je součástí taktiky léčby pacientů s mCRC v České republice od roku

K dalšímu pokroku došlo zavedením cílené léčby do schémat onkologické léčby nemoc-

2005. Bevacizumab byl nejprve určen pro léčbu nemocných v první linii léčby, posléze byla

ných s mCRC. V současné době jsou v běžné praxi k dispozici tři přípravky:

indikace rozšířena na základě studie E3200 i na druhou linii léčby.

• bevacizumab • cetuximab

Jak ukazuje schéma 7, je možné bevacizumab v kombinaci s chemoterapií užít v první

• panitumumab

linii léčby jak u nemocných, kde je cílem konverze metastáz k resekabilitě, tak u nemoc-

24

25



ných, kde je cílem paliativní léčba, prodloužení přežití a zachování kvality života. Počet

Bevacizumab je možné kombinovat s chemoterapií i v druhé linii léčby. Bevacizumab podáva-

nemocných, u kterých se užitím chemoterapie či chemobioterapie (antiVEGF i antiEGFR)

ný ve druhé linii po progresi při léčbě režimem s bevacizumabem je předmětem studie, jejíž

dosáhne konverze metastáz k resekabilitě, se ve velkých studiích pohybuje kolem 10 %,

zveřejnění se očekává v roce 2012. Výsledky studií III. fáze s bevacizumabem shrnuje graf 1.

v cílených studiích s metastázami omezenými pouze na játra dosahují asi 40–50 %. Graf 1 – Klinické studie III. fáze s bevacizumabem, 1. linie léčby.

• Režimy s bevacizumabem prodlužují přežití bez zhoršení kvality života Nemocný s mCRC, kurativní cíl léčby

• Účinnost bevacizumabu byla prokázána u nemocných s nemutovaným i mutovaným genem KRAS • Účinnost i bezpečnost bevacizumabu byla dlouhodobě potvrzena v českém registru

• Účinnost a bezpečnost potvrzena v českém registru Nemocný s mCRC, 2. linie

(n = 203)3

24,5

AGITG MAX

Režimy FOLFIRI s irinotekanem

FOLFIRI

8,8

19,8

(n = 152)12

10,8

20,5

(n = 100)11

11,5

FOLFOX6

AIO-0604 PACCE

(n = 209)7

11,2

XELOX

+

(n = 85)10

11,0

XELOX

(n = 115)3

11,7

20,3 vs 15,6

+

AVIRI PACCE

AVF2107g

(n = 57)8,9

22,2

(n total 813)6

21,3

23,4

20,3

21,3 vs 19,9

AVF2107g

( n= 713)5

10,6 vs 6,2

5

+

HORIZON III

10,3

10

(n = 368)2

(n = 239)4

10,4

• SPC nevymezuje volbu doprovodného režimu „…v kombinaci s režimem obsahujícím fluoropyrimidin“

15

-

CAIRO-2

10,7

• A nezvyšuje výskyt chirurgických komplikací

• Bevacizumab je možné kombinovat s režimy s irinotekanem i oxaliplatinou

• Režim s bevacizumabem prodlužuje přežití

20

MACRO

NO16966 (n total 1400)1

9,4 vs 8,0

• Režim s bevacizumabem zvyšuje počet resekcí metastáz

Medián OS/PFS (měs.)

25

Nemutovaný Kras BICC-C

28,0

30

Schéma 7 – B evacizumab v léčbě nemocných s mCRC.

Nemocný s mCRC, paliativní cíl léčby, 1. linie

Režimy s irinotekanem

27,7

Režimy s oxaliplatinou

13,5

OS PFS

ativním cílem.

28,0

Volba konverzního režimu je tedy často i volbou prvoliniového režimu vedeného s pali-

0 bevacizumab +

XELOX/ FOLFOX4

IFL

IFL

Režimy XELOX/ Xeloda ± s oxaliplatinou XELIRI mitomycin C

1. Saltz, et al. JCO 2008; 2. Tol, et al. NEJM 2009; 3. Hecht, et al. JCO 2009; 4. Tabernero, et al. ASCO 2010; 5. Schmoll, et al. ESMO 2010; 6. Hurwitz, et al. NEJM 2004; 7. Sobrero, et al. Oncology 2009; 8. Fuchs, et al. JCO 2008; 9. Fuchs, et al JCO 2007; 10. Hurwitz, et al. Oncologist 2009; 11. Reinacher-Schick, et al. ESMO 2010; 12. Price, et al. JCO 2011.

Bevacizumab je možné kombinovat jak s režimy postavenými na irinotekanu, tak na oxaliplatině, v českých i světových odborných doporučeních jsou zařazeny i režimy FUFA/ kapecitabin + bevacizumab u nemocných vyžadujících méně agresivní přístup k léčbě. V retrospektivních analýzách bylo zjištěno, že účinnost a bezpečnost režimů s bevacizumabem je podobná v různých věkových skupinách nemocných, tedy i u starších nemocných. V metaanalýze studií AVF2107g, AVF2192g, NO16966 a E3200 byl zjištěn podobný výskyt nežádoucích účinků u nemocných ve věkových skupinách pod 65 a nad 65 let.

26

27



ných, kde je cílem paliativní léčba, prodloužení přežití a zachování kvality života. Počet

Bevacizumab je možné kombinovat s chemoterapií i v druhé linii léčby. Bevacizumab podáva-

nemocných, u kterých se užitím chemoterapie či chemobioterapie (antiVEGF i antiEGFR)

ný ve druhé linii po progresi při léčbě režimem s bevacizumabem je předmětem studie, jejíž

dosáhne konverze metastáz k resekabilitě, se ve velkých studiích pohybuje kolem 10 %,

zveřejnění se očekává v roce 2012. Výsledky studií III. fáze s bevacizumabem shrnuje graf 1.

v cílených studiích s metastázami omezenými pouze na játra dosahují asi 40–50 %. Graf 1 – Klinické studie III. fáze s bevacizumabem, 1. linie léčby.

• Režimy s bevacizumabem prodlužují přežití bez zhoršení kvality života Nemocný s mCRC, kurativní cíl léčby

• Účinnost bevacizumabu byla prokázána u nemocných s nemutovaným i mutovaným genem KRAS • Účinnost i bezpečnost bevacizumabu byla dlouhodobě potvrzena v českém registru

• Účinnost a bezpečnost potvrzena v českém registru Nemocný s mCRC, 2. linie

(n = 203)3

24,5

AGITG MAX

Režimy FOLFIRI s irinotekanem

FOLFIRI

8,8

19,8

(n = 152)12

10,8

20,5

(n = 100)11

11,5

FOLFOX6

AIO-0604 PACCE

(n = 209)7

11,2

XELOX

+

(n = 85)10

11,0

XELOX

(n = 115)3

11,7

20,3 vs 15,6

+

AVIRI PACCE

AVF2107g

(n = 57)8,9

22,2

(n total 813)6

21,3

23,4

20,3

21,3 vs 19,9

AVF2107g

( n= 713)5

10,6 vs 6,2

5

+

HORIZON III

10,3

10

(n = 368)2

(n = 239)4

10,4

• SPC nevymezuje volbu doprovodného režimu „…v kombinaci s režimem obsahujícím fluoropyrimidin“

15

-

CAIRO-2

10,7

• A nezvyšuje výskyt chirurgických komplikací

• Bevacizumab je možné kombinovat s režimy s irinotekanem i oxaliplatinou

• Režim s bevacizumabem prodlužuje přežití

20

MACRO

NO16966 (n total 1400)1

9,4 vs 8,0

• Režim s bevacizumabem zvyšuje počet resekcí metastáz

Medián OS/PFS (měs.)

25

Nemutovaný Kras BICC-C

28,0

30

Schéma 7 – B evacizumab v léčbě nemocných s mCRC.

Nemocný s mCRC, paliativní cíl léčby, 1. linie

Režimy s irinotekanem

27,7

Režimy s oxaliplatinou

13,5

OS PFS

ativním cílem.

28,0

Volba konverzního režimu je tedy často i volbou prvoliniového režimu vedeného s pali-

0 bevacizumab +

XELOX/ FOLFOX4

IFL

IFL

Režimy XELOX/ Xeloda ± s oxaliplatinou XELIRI mitomycin C

1. Saltz, et al. JCO 2008; 2. Tol, et al. NEJM 2009; 3. Hecht, et al. JCO 2009; 4. Tabernero, et al. ASCO 2010; 5. Schmoll, et al. ESMO 2010; 6. Hurwitz, et al. NEJM 2004; 7. Sobrero, et al. Oncology 2009; 8. Fuchs, et al. JCO 2008; 9. Fuchs, et al JCO 2007; 10. Hurwitz, et al. Oncologist 2009; 11. Reinacher-Schick, et al. ESMO 2010; 12. Price, et al. JCO 2011.

Bevacizumab je možné kombinovat jak s režimy postavenými na irinotekanu, tak na oxaliplatině, v českých i světových odborných doporučeních jsou zařazeny i režimy FUFA/ kapecitabin + bevacizumab u nemocných vyžadujících méně agresivní přístup k léčbě. V retrospektivních analýzách bylo zjištěno, že účinnost a bezpečnost režimů s bevacizumabem je podobná v různých věkových skupinách nemocných, tedy i u starších nemocných. V metaanalýze studií AVF2107g, AVF2192g, NO16966 a E3200 byl zjištěn podobný výskyt nežádoucích účinků u nemocných ve věkových skupinách pod 65 a nad 65 let.

26

27



ze, proteinurie, krvácení, vzácně perforace GIT, komplikace hojení ran a tromboembolické

Nežádoucí účinky G3/4 (%)

Graf 2 – Nežádoucí účinky ve studiích první linie léčby nemocných s mCRC s bevacizumabem. 5,0

a pacientských registrů (Brite, First-Beat, ML 18664, Aries). Výsledky potvrdily očekávání

0

12,0

příhody, jak ukazuje graf 2 na předcházející straně. Výsledky klinických studií III. fáze byly potvrzeny v širokém programu observačních studií

2,5

Proteinurie


Bevacizumab + XELOX/FOLFOX4 (n = 694) Placebo + XELOX/FOLFOX4 (n = 675)

NO169661

Hypertenze

Krvácení

GIT perforace

Poruchy hojení ran

Arteriální tromboembolie

byly podobné těm zjištěným v běžné populaci nemocných. I výsledky postregistračních projektů potvrdily, že bevacizumab s chemoterapií je možné smysluplně a bezpečně užít

Bevacizumab + IFL (n = 393) Placebo + IFL (n = 397)

AVF2107g2

– účinnost a bezpečnost režimů s bevacizumabem pozorované v randomizovaných studiích

i u nemocných starších 70 let.

6,0 0 Proteinurie

Hypertenze

Krvácení

GIT perforace

NR

NR

Poruchy hojení ran


1. Saltz, et al. JCO 2008; 2. Hurwitz, et al. NEJM 2004.

Bevacizumab a klinický registr ČOS ČLS JEP Jedním z projektů je i klinický registr Avastin CRC ČOS. V říjnu 2011 zahrnoval 3612 validních záznamů o nemocných. Výsledky registru jsou dostupné na www.linkos.cz. Léčebná odpověď (ORR) byla zaznamenána u 41 % nemocných, kontrola nemoci (CR + PR + SD)

Ve skupině nad 70 let byly mírně častější tromboembolie – jako jsou častější i v běžné

u 77 % nemocných. U 87 % nemocných nebyly zaznamenány nežádoucí účinky bevacizu-

populaci. Účinnost léčby s bevacizumabem byla prokázána ve všech věkových skupinách.

mabu.

Rovněž byla prokázána efektivita režimů s bevacizumabem jak u nemocných s nemutova-

Celkové přežití v tomto registru, kde nemocní nejsou rozlišeni podle stavu KRAS, dosáhlo

ným, tak mutovaným genem KRAS. U nemocných s nemutovaným KRAS byl ve studii AVF

mediánu 27,7 měsíce, 3leté přežití pak 39,7 %. Medián PFS byl 11,4 měsíce a u 15,9 %

2107g pozorován medián přežití delší než 27 měsíců a medián přežití bez progrese přes 13

nemocných bylo sledováno 3leté přežití bez progrese nádoru (graf 3 na str. 30).

měsíců. Podobně ve studii Cairo (NEJM 2009) bylo v kombinaci s režimem XELOX pozorováno celkové přežití 22,4 měsíce, ve studii PACCE (JCO 2009) 19,8 měsíce a ve studii AGITH

V polovině roku 2011 došlo ke sjednocení registrů pro cílenou léčbu kolorektálního

MAX, kde byl bevacizumab podán s kapecitabinem samotným, 19,1 měsíce (JCO 2011).

karcinomu a vznikl tak nový registr CORECT. Toto nové pojetí registru umožní komplexně hodnotit data o léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem v celém jejím prů-

Bezpečnostní profil bevacizumabu je dobře popsán a ve většině případů dobře zvladatel-

běhu, ve všech liniích protinádorové terapie. Výsledky jsou pravidelně zveřejňovány na

ný. V hlavních prvoliniových studiích NO 16966 a AVF2107g byl popsán výskyt hyperten-

www.linkos.cz.

28

29



ze, proteinurie, krvácení, vzácně perforace GIT, komplikace hojení ran a tromboembolické


Graf 2 – Nežádoucí účinky ve studiích první linie léčby nemocných s mCRC s bevacizumabem. 5,0

a pacientských registrů (Brite, First-Beat, ML 18664, Aries). Výsledky potvrdily očekávání

0

12,0

příhody, jak ukazuje graf 2 na předcházející straně. Výsledky klinických studií III. fáze byly potvrzeny v širokém programu observačních studií

2,5

Proteinurie


Bevacizumab + XELOX/FOLFOX4 (n = 694) Placebo + XELOX/FOLFOX4 (n = 675)

NO169661

Hypertenze

Krvácení

GIT perforace

Poruchy hojení ran


byly podobné těm zjištěným v běžné populaci nemocných. I výsledky postregistračních projektů potvrdily, že bevacizumab s chemoterapií je možné smysluplně a bezpečně užít

Bevacizumab + IFL (n = 393) Placebo + IFL (n = 397)

AVF2107g2

– účinnost a bezpečnost režimů s bevacizumabem pozorované v randomizovaných studiích

i u nemocných starších 70 let.

6,0 0 Proteinurie

Hypertenze

Krvácení

GIT perforace

NR

NR

Poruchy hojení ran


1. Saltz, et al. JCO 2008; 2. Hurwitz, et al. NEJM 2004.

Bevacizumab a klinický registr ČOS ČLS JEP Jedním z projektů je i klinický registr Avastin CRC ČOS. V říjnu 2011 zahrnoval 3612 validních záznamů o nemocných. Výsledky registru jsou dostupné na www.linkos.cz. Léčebná odpověď (ORR) byla zaznamenána u 41 % nemocných, kontrola nemoci (CR + PR + SD)

Ve skupině nad 70 let byly mírně častější tromboembolie – jako jsou častější i v běžné

u 77 % nemocných. U 87 % nemocných nebyly zaznamenány nežádoucí účinky bevacizu-

populaci. Účinnost léčby s bevacizumabem byla prokázána ve všech věkových skupinách.

mabu.

Rovněž byla prokázána efektivita režimů s bevacizumabem jak u nemocných s nemutova-

Celkové přežití v tomto registru, kde nemocní nejsou rozlišeni podle stavu KRAS, dosáhlo

ným, tak mutovaným genem KRAS. U nemocných s nemutovaným KRAS byl ve studii AVF

mediánu 27,7 měsíce, 3leté přežití pak 39,7 %. Medián PFS byl 11,4 měsíce a u 15,9 %

2107g pozorován medián přežití delší než 27 měsíců a medián přežití bez progrese přes 13

nemocných bylo sledováno 3leté přežití bez progrese nádoru (graf 3 na str. 30).

měsíců. Podobně ve studii Cairo (NEJM 2009) bylo v kombinaci s režimem XELOX pozorováno celkové přežití 22,4 měsíce, ve studii PACCE (JCO 2009) 19,8 měsíce a ve studii AGITH

V polovině roku 2011 došlo ke sjednocení registrů pro cílenou léčbu kolorektálního

MAX, kde byl bevacizumab podán s kapecitabinem samotným, 19,1 měsíce (JCO 2011).

karcinomu a vznikl tak nový registr CORECT. Toto nové pojetí registru umožní komplexně hodnotit data o léčbě pacientů s kolorektálním karcinomem v celém jejím prů-

Bezpečnostní profil bevacizumabu je dobře popsán a ve většině případů dobře zvladatel-

běhu, ve všech liniích protinádorové terapie. Výsledky jsou pravidelně zveřejňovány na

ný. V hlavních prvoliniových studiích NO 16966 a AVF2107g byl popsán výskyt hyperten-

www.linkos.cz.

28

29



Graf 3 – Celkové přežití v registru Avastin CRC ČOS (přežití je počítáno od data zahájení léčby Avastinem).

Tabulka 6 – N ízký výskyt chirurgických komplikací po konverzní léčbě s bevacizumabem.

1,0

Grade 3/4 nežádoucí účinky, %

Celkové přežití

Podíl žijících pacientů

0,8

0,6

Počet pacientů1

3601

Medián přežití (95% IS)

27,7 měsice (26,1; 29,2) Celkové přežití (%, 95% IS)

0,4

0,2

0

0

6

12 18 24 30 36

42 48 54

Čas (měsíce)

60 66 72

1leté přežití

81,7 (80,3; 83,2)

2leté přežití

56,6 (54,3; 58,9)

3leté přežití

39,7 (36,9; 42,6)

Studie

Léčebný režim

n

Poruchy hojení ran

Krvácení

NO169661

Avastin + XELOX/FOLFOX4

694

0,1

1,9

Placebo + XELOX/FOLFOX4

675

0,3

1,2

First-BEAT1

Avastin + chemoterapie

225

1,8

0,4

Gruenberger2

Avastin + XELOX

56

0

0

BOXER3

Avastin + XELOX

45

0

0

Kesmodel4


81

2,4

NR

Přežití pacientů bylo hodnoceno metodikou podle Kaplana-Meiera. * U 11 pacientů chyběly údaje k výpočtu přežití. NR = not reported.

1. Okines, et al. Br J Cancer 2009; 2. Gruenberger, et al. JCO 2008; 3. Wong, et al. Ann Oncol 2011; 4. Kesmodel, et al. JCO 2008.

Bevacizumab a konverze metastáz k resekabilitě bem pohybuje okolo 40 %. V retrospektivním hodnocení studie AVF2107g jen u nemoc-

Bevacizumab a histologické hodnocení úspěšnosti léčby (tzv. patologická odpověď)

ných s nemutovaným KRAS ale RR dosáhla až 60 %. U nemocných s metastatickým po-

V hodnocení účinnosti neoadjuvantní léčby jaterních metastáz se stýkají radiologické me-

stižením pouze jater byl přínos bevacizumabu sledován ve třech studiích II. fáze. V těchto

tody (hodnocení resekability) s histologickým vyšetřením (je jedním z faktorů pro rozhod-

studiích dosáhla míra léčebné odpovědi (oRR) více než 70 %, což vedlo k resekabilitě

nutí o další léčbě). Podle práce Klingera et al. hodnocení histologické odpovědi jaterních

mezi 20–40 % nemocných. Při dodržení bezpečnostního okna nebyl pozorován nárůst

metastáz (tumor regression rates – podíl reziduálních vitálních nádorových buněk) na léč-

chirurgických komplikací – krvácení a poruch hojení ran (tab. 6). Bezpečnostní okno mezi

bu je jedním z prognostických faktorů a koreluje s dlouhodobými výsledky léčby (celkové

poslední aplikací bevacizumabu a operací se pohybovalo mezi 5–8 týdny, stejně jako mezi

přežití, přežití bez progrese). Režimy s bevacizumabem v citované práci významně zvýšily

resekcí a následnou chemoterapií s bevacizumabem. Odstup mezi chemoterapií a resekcí

tzv. patologickou odpověď.

Ve velkých klinických studiích se dosažení léčebné odpovědi (RR) při léčbě bevacizuma-

bývá 4–5 týdnů. V souhrnu údajů o přípravku je doporučeno podávat bevacizumab až do progrese onemocnění, podobně jako u dalších přípravků tzv. cílené léčby nejen v léčbě nemocných 30

31



Graf 3 – Celkové přežití v registru Avastin CRC ČOS (přežití je počítáno od data zahájení léčby Avastinem).

Tabulka 6 – N ízký výskyt chirurgických komplikací po konverzní léčbě s bevacizumabem.

1,0

Grade 3/4 nežádoucí účinky, %

Celkové přežití

Podíl žijících pacientů

0,8

0,6

Počet pacientů1

3601

Medián přežití (95% IS)

27,7 měsice (26,1; 29,2) Celkové přežití (%, 95% IS)

0,4

0,2

0

0

6

12 18 24 30 36

42 48 54

Čas (měsíce)

60 66 72

1leté přežití

81,7 (80,3; 83,2)

2leté přežití

56,6 (54,3; 58,9)

3leté přežití

39,7 (36,9; 42,6)

Studie

Léčebný režim

n

Poruchy hojení ran

Krvácení

NO169661

Avastin + XELOX/FOLFOX4

694

0,1

1,9

Placebo + XELOX/FOLFOX4

675

0,3

1,2

First-BEAT1


225

1,8

0,4

Gruenberger2

Avastin + XELOX

56

0

0

BOXER3

Avastin + XELOX

45

0

0

Kesmodel4


81

2,4

NR

Přežití pacientů bylo hodnoceno metodikou podle Kaplana-Meiera. * U 11 pacientů chyběly údaje k výpočtu přežití. NR = not reported.

1. Okines, et al. Br J Cancer 2009; 2. Gruenberger, et al. JCO 2008; 3. Wong, et al. Ann Oncol 2011; 4. Kesmodel, et al. JCO 2008.

Bevacizumab a konverze metastáz k resekabilitě bem pohybuje okolo 40 %. V retrospektivním hodnocení studie AVF2107g jen u nemoc-

Bevacizumab a histologické hodnocení úspěšnosti léčby (tzv. patologická odpověď)

ných s nemutovaným KRAS ale RR dosáhla až 60 %. U nemocných s metastatickým po-

V hodnocení účinnosti neoadjuvantní léčby jaterních metastáz se stýkají radiologické me-

stižením pouze jater byl přínos bevacizumabu sledován ve třech studiích II. fáze. V těchto

tody (hodnocení resekability) s histologickým vyšetřením (je jedním z faktorů pro rozhod-

studiích dosáhla míra léčebné odpovědi (oRR) více než 70 %, což vedlo k resekabilitě

nutí o další léčbě). Podle práce Klingera et al. hodnocení histologické odpovědi jaterních

mezi 20–40 % nemocných. Při dodržení bezpečnostního okna nebyl pozorován nárůst

metastáz (tumor regression rates – podíl reziduálních vitálních nádorových buněk) na léč-

chirurgických komplikací – krvácení a poruch hojení ran (tab. 6). Bezpečnostní okno mezi

bu je jedním z prognostických faktorů a koreluje s dlouhodobými výsledky léčby (celkové

poslední aplikací bevacizumabu a operací se pohybovalo mezi 5–8 týdny, stejně jako mezi

přežití, přežití bez progrese). Režimy s bevacizumabem v citované práci významně zvýšily

resekcí a následnou chemoterapií s bevacizumabem. Odstup mezi chemoterapií a resekcí

tzv. patologickou odpověď.

Ve velkých klinických studiích se dosažení léčebné odpovědi (RR) při léčbě bevacizuma-

bývá 4–5 týdnů. V souhrnu údajů o přípravku je doporučeno podávat bevacizumab až do progrese onemocnění, podobně jako u dalších přípravků tzv. cílené léčby nejen v léčbě nemocných 30

31



s kolorektálním karcinomem. V klinické praxi ale může dojít k výskytu nepřijatelné toxicity

Ve studii byly po úvodních 6 cyklech režimu XELOX + bevacizumab nemocní rozděleni do

doprovodné chemoterapie ještě před progresí onemocnění. Tématem se zabývala studie

ramen s pokračujícím režimem XELOX + bevacizumab a s monoterapií bevacizumabem.

III. fáze španělských autorů (Diaz Rubio et al., The Oncologist 2012) MACRO.

Autoři konstatovali, že jakkoliv nebyla statisticky potvrzena noninferiorita monoterapie bevacizumabem, studie ukazuje, že tato metoda je validní možností léčby, která nezhor-

Major pathological response (%)*

Graf 4 – Chemoterapie + bevacizumab. Signifikantně zvyšuje podíl „major pathological response“.

šuje PFS, OS, RR, trvání nemoci a vede k nižšímu výskytu některých nežádoucích účinků,

p < 0,0001

40

zvláště neuropatie, hand-foot syndromu a únavy. 38 %

30

Závěr

20

Celkově lze shrnout, že prognóza pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem se

10

10 %

od 90. let významně zlepšila, a to v podobě mediánu celkového přežití z 10 na 30 měsíců.

0 Chemoterapie (n = 50)

Zásadní význam má jak úspěšná biologická, cílená léčba, tak zvýšená bezpečnost a prove-


*Major pathological response = TRG1 + TRG2.

ditelnost jaterních resekcí R0. Provedení resekce s následnou zajišťovací chemobioterapií

Klinger, et al. Ann Surg Oncol 2010.

či chemoterapií vede až k 60% pětiletému přežívání. Dostupným se stalo i chirurgické odstranění plicních metastáz. Vzhledem k tomu, že systémová léčba je v naší republice

Graf 5 – Chemoterapie ± bevacizumab. „Major pathological response“ významně zvyšuje pětileté přežití. 5leté přežití

1,0

běžně dostupná v jednotlivých pracovištích KOC, je třeba se nyní soustředit na organizaci mezioborové spolupráce onkologů s chirurgy, radiology a patology v rámci multidiscipli-

Pravděpodobnost přežití

nárních komisí. 0,8

Dokud se v praxi neobjeví další možnosti cílené léčby, je to jediná možnost, jak situaci s přežitím u diseminovaného kolorektálního karcinomu výrazně zlepšit.

0,6 0,4

Major pathological response Partial pathological response No pathological response

0,2

p = 0,036

0 0

12

24

36

48

60

72

Měsíce Ponecháno anglosaské názvosloví.

32


33



s kolorektálním karcinomem. V klinické praxi ale může dojít k výskytu nepřijatelné toxicity

Ve studii byly po úvodních 6 cyklech režimu XELOX + bevacizumab nemocní rozděleni do

doprovodné chemoterapie ještě před progresí onemocnění. Tématem se zabývala studie

ramen s pokračujícím režimem XELOX + bevacizumab a s monoterapií bevacizumabem.

III. fáze španělských autorů (Diaz Rubio et al., The Oncologist 2012) MACRO.

Autoři konstatovali, že jakkoliv nebyla statisticky potvrzena noninferiorita monoterapie bevacizumabem, studie ukazuje, že tato metoda je validní možností léčby, která nezhor-

Major pathological response (%)*

Graf 4 – Chemoterapie + bevacizumab. Signifikantně zvyšuje podíl „major pathological response“.

šuje PFS, OS, RR, trvání nemoci a vede k nižšímu výskytu některých nežádoucích účinků,

p < 0,0001

40

zvláště neuropatie, hand-foot syndromu a únavy. 38 %

30

Závěr

20

Celkově lze shrnout, že prognóza pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem se

10

10 %

od 90. let významně zlepšila, a to v podobě mediánu celkového přežití z 10 na 30 měsíců.

0 Chemoterapie (n = 50)

Zásadní význam má jak úspěšná biologická, cílená léčba, tak zvýšená bezpečnost a prove-


*Major pathological response = TRG1 + TRG2.

ditelnost jaterních resekcí R0. Provedení resekce s následnou zajišťovací chemobioterapií


či chemoterapií vede až k 60% pětiletému přežívání. Dostupným se stalo i chirurgické odstranění plicních metastáz. Vzhledem k tomu, že systémová léčba je v naší republice

Graf 5 – Chemoterapie ± bevacizumab. „Major pathological response“ významně zvyšuje pětileté přežití. 5leté přežití

1,0

běžně dostupná v jednotlivých pracovištích KOC, je třeba se nyní soustředit na organizaci mezioborové spolupráce onkologů s chirurgy, radiology a patology v rámci multidiscipli-

Pravděpodobnost přežití

nárních komisí. 0,8

Dokud se v praxi neobjeví další možnosti cílené léčby, je to jediná možnost, jak situaci s přežitím u diseminovaného kolorektálního karcinomu výrazně zlepšit.

0,6 0,4

Major pathological response Partial pathological response No pathological response

0,2

p = 0,036

0 0

12

24

36

48

60

72

Měsíce Ponecháno anglosaské názvosloví.

32


33

Kolorektální karcinom z pohledu onkochirurga


Schéma 8 – K onsenzus Evropské pracovní skupiny pro oblast jaterních metastáz kolorektálního karcinomu.


Jaterní metastázy

Metastatický kolorektální karcinom představuje IV., tedy nejpokročilejší, stadium onemoc-

Potenciálně resekovatelné

nění, do kterého bude bohužel zařazena také velká část pacientů po léčbě CRC v časněj-

• Onkologické hledisko (> 1 faktor)

Resekovatelné

– > 4 metastázy – velikost > 5 cm – synchronní jaterní metastázy – primárně pozitivní lymfatické uzliny – pozitivita nádorových markerů

ším stadiu. Prvním a nejčastějším cílem metastáz jsou játra. Synchronní metastázy lze naNeresekovatelné – pravděpodobně za žádných okolností

Neoadjuvantní kombinovaná chemoterapie

Jaterní resekce Po dosažení dostatečné odpovědi – resekce

lézt v době stanovení diagnózy asi u 20–25 % nemocných. U dalších zhruba 50 % pacientů s primárně nemetastatickým onemocněním se jaterní ložiska rozvinou v dalším průběhu choroby, jedná se o tzv. metachronní metastázy. Dalšími orgány postiženými metastázami

• Technická obtížnost výkonu – blízkost hepatálních žil – blízkost obou portálních větví

Neoadjuvantní chemoterapie ± biologická léčba


mohou být plíce, peritoneum, nadledviny a další. Obr. 1 – P rimární nádor v kolonoskopickém obraze. Paliativní chemoterapie ± biologická léčba

Nordlinger, et al. Ann Oncol 2009.

Rozsah postižení od solitární malé metastázy přes mnohočetné postižení jednoho orgánu až po systémovou diseminaci nekoreluje vždy s klinickým obrazem. Při všech stupních postižení mohou mít pacienti pocit plného zdraví a výkonnosti, nebo naopak potíže dané mechanickým útlakem primárního nádoru (nebo metastázami), případně krvácením z nádoru do GIT. Při velmi těžkém celkovém stavu pak již pacient nemá prospěch z paliativní protinádorové léčby. 34

35



Schéma 8 – K onsenzus Evropské pracovní skupiny pro oblast jaterních metastáz kolorektálního karcinomu.


Jaterní metastázy

Metastatický kolorektální karcinom představuje IV., tedy nejpokročilejší, stadium onemoc-

Potenciálně resekovatelné

nění, do kterého bude bohužel zařazena také velká část pacientů po léčbě CRC v časněj-

• Onkologické hledisko (> 1 faktor)

Resekovatelné

– > 4 metastázy – velikost > 5 cm – synchronní jaterní metastázy – primárně pozitivní lymfatické uzliny – pozitivita nádorových markerů

ším stadiu. Prvním a nejčastějším cílem metastáz jsou játra. Synchronní metastázy lze naNeresekovatelné – pravděpodobně za žádných okolností

Neoadjuvantní kombinovaná chemoterapie

Jaterní resekce Po dosažení dostatečné odpovědi – resekce

lézt v době stanovení diagnózy asi u 20–25 % nemocných. U dalších zhruba 50 % pacientů s primárně nemetastatickým onemocněním se jaterní ložiska rozvinou v dalším průběhu choroby, jedná se o tzv. metachronní metastázy. Dalšími orgány postiženými metastázami

• Technická obtížnost výkonu – blízkost hepatálních žil – blízkost obou portálních větví

Neoadjuvantní chemoterapie ± biologická léčba


mohou být plíce, peritoneum, nadledviny a další. Obr. 1 – P rimární nádor v kolonoskopickém obraze. Paliativní chemoterapie ± biologická léčba

Nordlinger, et al. Ann Oncol 2009.

Rozsah postižení od solitární malé metastázy přes mnohočetné postižení jednoho orgánu až po systémovou diseminaci nekoreluje vždy s klinickým obrazem. Při všech stupních postižení mohou mít pacienti pocit plného zdraví a výkonnosti, nebo naopak potíže dané mechanickým útlakem primárního nádoru (nebo metastázami), případně krvácením z nádoru do GIT. Při velmi těžkém celkovém stavu pak již pacient nemá prospěch z paliativní protinádorové léčby. 34

35



Naštěstí pokud i takto pokročilé onemocnění ve IV. stadiu zůstane určitým způsobem loka-

lizované (a postihuje jen jednu nebo malý počet oblastí), lze pacientům nabídnout léčbu,

1. Jde o synchronní, či metachronní metastázy?

která onemocnění významným způsobem zpomalí a často dá i šanci na dočasné vyléčení.

U synchronních metastáz je určující, zda jsou u nemocného přítomny ohrožující symptomy

Vždy je potřeba zodpovědět otázky:

primárního nádoru. Pokud nejsou, resekce primárního nádoru vedoucí k oddálení systémoKlinické projevy mCRC jsou pestré od plného zdraví až po nádorovou kachexii.

vé chemobioterapie či chemoterapie může být zbytečná.

Lékař prvního kontaktu by měl u takto postiženého pacienta zhodnotit, jak agresivní léčbu

2. Jde o primárně resekabilní, či hraničně resekabilní metastázy?

je pacient schopen a také ochoten podstoupit. Již na této úrovni lze vyselektovat pacienty

Pak je potřeba stanovit, zda jde o obtížnost chirurgické resekce 1., nebo 2. typu, a rozhod-

nevhodné pro náročnou agresivní léčbu s cílem dočasného vyléčení.

nout o případné neoadjuvantní léčbě, resekci a zajišťovací cytostatické léčbě po výkonu.

Část těchto nemocných by vzhledem k celkovému stavu neměla prospěch ani z paliativní

3. Jde o nemocného s neresekabilními metastázami?

protinádorové chemoterapie nebo cílené léčby. U těchto pacientů by měla být hlavním

Pak je třeba do léčebného plánu zařadit správně časovaný restaging, který určí, zda přece

cílem kvalita, a nikoliv délka života. Je jim poskytnuta kvalitní podpůrná péče včetně zajiš-

jen nedošlo k resekabilitě – nebo naopak k progresi vyžadující změnu léčebného cytosta-

tění důstojného prožití konečného stadia choroby. Jedná se o pacienty v celkově špatném

tického režimu.

stavu s krátkodobou prognózou přežití.

Společným jmenovatelem je mezioborová spolupráce přinejmenším onkologa a chirurga, ale i dalších odborníků, a dobrá komunikace mezi Komplexními onkologickými centry, cen-

Většina nemocných ve IV. stadiu kolorektálního karcinomu může být naštěstí zařazena do

try hepatobiliární péče a ostatními pracovišti, která o nemocné s JMCRC pečují.

aktivního způsobu léčby, kterým je v současnosti možné dosáhnout markantního zlepšení kvality života, podstatné délky přežití, a nemalá část pacientů má i šanci na dočasné

Pro zvolení nejvhodnějšího léčebného postupu jsou nezbytná tzv. předléčebná vyšetření,

vyléčení. Jsou to pacienti s lokalizovaným metastatickým onemocněním, které je primárně

z nichž má zcela zásadní význam fyzikální vyšetření a anamnéza.

resekabilní, případně se stane resekabilním sekundárně po konverzní léčbě. I u nemocných s neresekabilními metastázami je možné užitím moderní chemobioterapie dosáhnout

Ke klinickému vyšetření patří celkové vyšetření, včetně vyšetření per rectum, vyšetření míst

výrazného prodloužení života.

nejčastějšího nálezu uzlinového syndromu a zhodnocení celkového stavu pacienta. Důležité je laboratorní vyšetření (bilirubin, alkalická fosfatáza, kreatinin, celková bílkovina, albumin, koagulační parametry, krevní obraz včetně krevních destiček), vyšetření onkomarkerů CEA, Ca 19-9, zobrazovací vyšetření (která budou podrobně rozebrána na jiném

36

37



Naštěstí pokud i takto pokročilé onemocnění ve IV. stadiu zůstane určitým způsobem loka-

lizované (a postihuje jen jednu nebo malý počet oblastí), lze pacientům nabídnout léčbu,

1. Jde o synchronní, či metachronní metastázy?

která onemocnění významným způsobem zpomalí a často dá i šanci na dočasné vyléčení.

U synchronních metastáz je určující, zda jsou u nemocného přítomny ohrožující symptomy

Vždy je potřeba zodpovědět otázky:

primárního nádoru. Pokud nejsou, resekce primárního nádoru vedoucí k oddálení systémoKlinické projevy mCRC jsou pestré od plného zdraví až po nádorovou kachexii.

vé chemobioterapie či chemoterapie může být zbytečná.

Lékař prvního kontaktu by měl u takto postiženého pacienta zhodnotit, jak agresivní léčbu

2. Jde o primárně resekabilní, či hraničně resekabilní metastázy?

je pacient schopen a také ochoten podstoupit. Již na této úrovni lze vyselektovat pacienty

Pak je potřeba stanovit, zda jde o obtížnost chirurgické resekce 1., nebo 2. typu, a rozhod-

nevhodné pro náročnou agresivní léčbu s cílem dočasného vyléčení.

nout o případné neoadjuvantní léčbě, resekci a zajišťovací cytostatické léčbě po výkonu.

Část těchto nemocných by vzhledem k celkovému stavu neměla prospěch ani z paliativní

3. Jde o nemocného s neresekabilními metastázami?

protinádorové chemoterapie nebo cílené léčby. U těchto pacientů by měla být hlavním

Pak je třeba do léčebného plánu zařadit správně časovaný restaging, který určí, zda přece

cílem kvalita, a nikoliv délka života. Je jim poskytnuta kvalitní podpůrná péče včetně zajiš-

jen nedošlo k resekabilitě – nebo naopak k progresi vyžadující změnu léčebného cytosta-

tění důstojného prožití konečného stadia choroby. Jedná se o pacienty v celkově špatném

tického režimu.

stavu s krátkodobou prognózou přežití.

Společným jmenovatelem je mezioborová spolupráce přinejmenším onkologa a chirurga, ale i dalších odborníků, a dobrá komunikace mezi Komplexními onkologickými centry, cen-

Většina nemocných ve IV. stadiu kolorektálního karcinomu může být naštěstí zařazena do

try hepatobiliární péče a ostatními pracovišti, která o nemocné s JMCRC pečují.

aktivního způsobu léčby, kterým je v současnosti možné dosáhnout markantního zlepšení kvality života, podstatné délky přežití, a nemalá část pacientů má i šanci na dočasné

Pro zvolení nejvhodnějšího léčebného postupu jsou nezbytná tzv. předléčebná vyšetření,

vyléčení. Jsou to pacienti s lokalizovaným metastatickým onemocněním, které je primárně

z nichž má zcela zásadní význam fyzikální vyšetření a anamnéza.

resekabilní, případně se stane resekabilním sekundárně po konverzní léčbě. I u nemocných s neresekabilními metastázami je možné užitím moderní chemobioterapie dosáhnout

Ke klinickému vyšetření patří celkové vyšetření, včetně vyšetření per rectum, vyšetření míst

výrazného prodloužení života.

nejčastějšího nálezu uzlinového syndromu a zhodnocení celkového stavu pacienta. Důležité je laboratorní vyšetření (bilirubin, alkalická fosfatáza, kreatinin, celková bílkovina, albumin, koagulační parametry, krevní obraz včetně krevních destiček), vyšetření onkomarkerů CEA, Ca 19-9, zobrazovací vyšetření (která budou podrobně rozebrána na jiném

36

37


místě), kde je zlatým standardem CT hrudníku, břicha a pánve s kontrastem a samozřejmě


Obr. 2 – J aterní segmenty kaudální a kraniální. VCI – vena cava inferior, VP – vena portae.

vyšetření histologických a biologických charakteristik nádoru (KRAS, EGFR apod.).

Multidisciplinární indikační léčebná komise Zatímco u nemetastatických resekabilních stadií nádorů tračníku obvykle terapeutický postup nevyžaduje multidisciplinární diskusi (až na nádory rekta!), v případě metastatického onemocnění závisí kombinace a načasování jednotlivých modalit léčby na mnoha faktorech. Multidisciplinární rozvaha je tak klíčová ke zkrácení celého diagnostického procesu i pro volbu ideální léčby na míru každého pacienta. Seskupení odborníků může být zcela neformální a může se scházet ad hoc u jednotlivých případů či může jít o pravidelné pracovní schůzky s již předpřipravenými materiály. Tým by měl být složen minimálně z následujících 3 odborníků pro metastazující karcinom tračníku: onkolog, radiolog a chirurg.

Obr. 3 – S egmentární uspořádání jater a širší anatomické vztahy k okolí – číslování segmentů sleduje hodinový ciferník.

Nezbytným členem se dnes stává také radiační onkolog. Podle rozsahu postižení je často nutné přizvat lékaře dalších specializací – gastroenterologa, urologa, gynekologa a další. Je nutné, aby u nádorů rekta byla klinická vyšetření (digitální rektální vyšetření, anoskopie, rektoskopie) provedena chirurgem s erudicí v této oblasti. Protože je resekabilita částečně subjektivním pojmem, celkové hodnocení musí být v kompetenci erudovaného kolorektálního a hepatobiliárního chirurga. Obecně o resekabilitě rozhoduje lokalizace metastáz (přehled segmentárního uspořádání jater v CT obraze – obr. 2 a na schématu – obr. 3). Velikost (nad 5 cm) a počet (nad 3) jsou jen prognostickým faktorem. Institucionalizované komise mají výhodu přítomnosti širšího spektra různých odborností – radiačního onkologa, patologa, gastroenterologa, hepatologa, případně dalších. Takové

Komise hodnotí zejména kritéria operability pacienta a resekability jaterních (či plicních)

složení dává záruku proporcionálního a komplexního využití všech léčebných modalit při

metastáz, eventuálně primárního nádoru v případech synchronního mCRC. Jde o klíčové

léčbě mCRC.

parametry, protože pacienti, jimž můžeme iniciálně či v průběhu léčby nabídnout resekční

38

39


místě), kde je zlatým standardem CT hrudníku, břicha a pánve s kontrastem a samozřejmě


Obr. 2 – J aterní segmenty kaudální a kraniální. VCI – vena cava inferior, VP – vena portae.

vyšetření histologických a biologických charakteristik nádoru (KRAS, EGFR apod.).

Multidisciplinární indikační léčebná komise Zatímco u nemetastatických resekabilních stadií nádorů tračníku obvykle terapeutický postup nevyžaduje multidisciplinární diskusi (až na nádory rekta!), v případě metastatického onemocnění závisí kombinace a načasování jednotlivých modalit léčby na mnoha faktorech. Multidisciplinární rozvaha je tak klíčová ke zkrácení celého diagnostického procesu i pro volbu ideální léčby na míru každého pacienta. Seskupení odborníků může být zcela neformální a může se scházet ad hoc u jednotlivých případů či může jít o pravidelné pracovní schůzky s již předpřipravenými materiály. Tým by měl být složen minimálně z následujících 3 odborníků pro metastazující karcinom tračníku: onkolog, radiolog a chirurg.

Obr. 3 – S egmentární uspořádání jater a širší anatomické vztahy k okolí – číslování segmentů sleduje hodinový ciferník.

Nezbytným členem se dnes stává také radiační onkolog. Podle rozsahu postižení je často nutné přizvat lékaře dalších specializací – gastroenterologa, urologa, gynekologa a další. Je nutné, aby u nádorů rekta byla klinická vyšetření (digitální rektální vyšetření, anoskopie, rektoskopie) provedena chirurgem s erudicí v této oblasti. Protože je resekabilita částečně subjektivním pojmem, celkové hodnocení musí být v kompetenci erudovaného kolorektálního a hepatobiliárního chirurga. Obecně o resekabilitě rozhoduje lokalizace metastáz (přehled segmentárního uspořádání jater v CT obraze – obr. 2 a na schématu – obr. 3). Velikost (nad 5 cm) a počet (nad 3) jsou jen prognostickým faktorem. Institucionalizované komise mají výhodu přítomnosti širšího spektra různých odborností – radiačního onkologa, patologa, gastroenterologa, hepatologa, případně dalších. Takové

Komise hodnotí zejména kritéria operability pacienta a resekability jaterních (či plicních)

složení dává záruku proporcionálního a komplexního využití všech léčebných modalit při

metastáz, eventuálně primárního nádoru v případech synchronního mCRC. Jde o klíčové

léčbě mCRC.

parametry, protože pacienti, jimž můžeme iniciálně či v průběhu léčby nabídnout resekční

38

39



léčbu, mají významně lepší prognózu než pacienti, kteří nejsou schopni podstoupit operační léčbu a kteří mají neresekabilní onemocnění.

Schéma 9 – R ozdělení pacientů s JMCRC podle kritérií operability a resekability.

A. Resekabilní

Primárně snadno resekabilní – 1. stupeň chirurgické obtížnosti resekce – unilobární, malé, periferní metastázy, jednoduchá resekce – malé krevní ztráty, velký zbytek jaterního parenchymu, zdravá játra – není předpoklad oddálení nebo redukce zajišťovací léčby Primárně obtížně resekabilní – 2. stupeň chirurgické obtížnosti resekce – centrální léze, bilobární metastázy – rozsáhlý výkon, velké krevní ztráty, malý zbytek jaterního parenchymu – lze očekávat oddálení pooperační chemoterapie nebo její redukci

Neoadjuvantní chemoterapie? Resekce Zajišťovací chemoterapie

B. Potenciálně resekabilní

Konverzní léčba – kombinovaná chemoterapie ± cílená léčba – využít vše (PVE, RFA, TACE) k dosažení resekability

Konverzní chemobioterapie Resekce Zajišťovací chemobioterapie Radiologické intervenční metody

Kritéria operability a resekability Vzhledem k nejčastější lokalizaci v játrech se nadále budeme zabývat jaterními metastázami kolorektálního karcinomu. Je třeba posoudit: 1. Celkový stav pacienta by měl být kompatibilní s operačním výkonem v celkové narkóze typu resekce jater. 2. Onkologická kritéria: absence extrahepatálního nádorového postižení, které nelze kompletně radikálně odstranit. 3. Anatomická kritéria: lokalizace ložisek, eventuální postižení cév (portální větve, jaterní žíly), které neumožní zachování dostatečného cévního zásobení, žilní a biliární drenáže. 4. Technická kritéria: možnost zachování alespoň 25 až 40 % funkčního jaterního parenchymu se zachováním dostatečné biliární a žilní drenáže. 5. Funkční kritéria: funkční zdatnost jater, která může být poškozena předchozí onkologickou léčbou nebo přidruženým onemocněním. Pomocné faktory pak představují odpověď na předchozí chemoterapii, předléčenost chemoterapií nebo toxické poškození jater.

C. Neresekabilní, Paliativní chemoterapie ± cílená léčba volená podle stavu a názoru pacienta, inoperabilní případně nejlepší podpůrná léčba

Na základě výše uvedených kritérií lze rozdělit pacienty s JMCRC do čtyř skupin, z nichž mají klinický význam první tři (schéma 9). D. Zvláštní

Toto schéma nám umožní základní orientaci v terapeutickém algoritmu, který je u jednotlivých uvedených skupin zásadně odlišný. Zařazení do skupin není definitivní, pacienti mohou přecházet v průběhu léčby z jedné skupiny do druhé. 40

Systémová chemobioterapie nebo chemoterapie, restaging Radiologické intervenční metody

Nižší očekávaná odpověď na chemobioterapii/chemoterapii – silně předléčení pacienti, pacienti s progresí na ChT Nižší účinnost a vyšší rizika RFA a PVE – centrálně lokalizované léze, rozhraní segmentů, diabetici

PVE – embolizace větve portální žíly na straně nádoru, RFA – termálně ablační metody, TACE – transarteriální chemoembolizace, ChT – chemoterapie

41



léčbu, mají významně lepší prognózu než pacienti, kteří nejsou schopni podstoupit operační léčbu a kteří mají neresekabilní onemocnění.

Schéma 9 – R ozdělení pacientů s JMCRC podle kritérií operability a resekability.

A. Resekabilní

Primárně snadno resekabilní – 1. stupeň chirurgické obtížnosti resekce – unilobární, malé, periferní metastázy, jednoduchá resekce – malé krevní ztráty, velký zbytek jaterního parenchymu, zdravá játra – není předpoklad oddálení nebo redukce zajišťovací léčby Primárně obtížně resekabilní – 2. stupeň chirurgické obtížnosti resekce – centrální léze, bilobární metastázy – rozsáhlý výkon, velké krevní ztráty, malý zbytek jaterního parenchymu – lze očekávat oddálení pooperační chemoterapie nebo její redukci

Neoadjuvantní chemoterapie? Resekce Zajišťovací chemoterapie

B. Potenciálně resekabilní

Konverzní léčba – kombinovaná chemoterapie ± cílená léčba – využít vše (PVE, RFA, TACE) k dosažení resekability

Konverzní chemobioterapie Resekce Zajišťovací chemobioterapie Radiologické intervenční metody

Kritéria operability a resekability Vzhledem k nejčastější lokalizaci v játrech se nadále budeme zabývat jaterními metastázami kolorektálního karcinomu. Je třeba posoudit: 1. Celkový stav pacienta by měl být kompatibilní s operačním výkonem v celkové narkóze typu resekce jater. 2. Onkologická kritéria: absence extrahepatálního nádorového postižení, které nelze kompletně radikálně odstranit. 3. Anatomická kritéria: lokalizace ložisek, eventuální postižení cév (portální větve, jaterní žíly), které neumožní zachování dostatečného cévního zásobení, žilní a biliární drenáže. 4. Technická kritéria: možnost zachování alespoň 25 až 40 % funkčního jaterního parenchymu se zachováním dostatečné biliární a žilní drenáže. 5. Funkční kritéria: funkční zdatnost jater, která může být poškozena předchozí onkologickou léčbou nebo přidruženým onemocněním. Pomocné faktory pak představují odpověď na předchozí chemoterapii, předléčenost chemoterapií nebo toxické poškození jater.

C. Neresekabilní, Paliativní chemoterapie ± cílená léčba volená podle stavu a názoru pacienta, inoperabilní případně nejlepší podpůrná léčba

Na základě výše uvedených kritérií lze rozdělit pacienty s JMCRC do čtyř skupin, z nichž mají klinický význam první tři (schéma 9). D. Zvláštní

Toto schéma nám umožní základní orientaci v terapeutickém algoritmu, který je u jednotlivých uvedených skupin zásadně odlišný. Zařazení do skupin není definitivní, pacienti mohou přecházet v průběhu léčby z jedné skupiny do druhé. 40

Systémová chemobioterapie nebo chemoterapie, restaging Radiologické intervenční metody

Nižší očekávaná odpověď na chemobioterapii/chemoterapii – silně předléčení pacienti, pacienti s progresí na ChT Nižší účinnost a vyšší rizika RFA a PVE – centrálně lokalizované léze, rozhraní segmentů, diabetici

PVE – embolizace větve portální žíly na straně nádoru, RFA – termálně ablační metody, TACE – transarteriální chemoembolizace, ChT – chemoterapie

41



Metachronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu

Toto dělení má praktický význam, protože rozděluje resekce podle stupně obtížnosti. Hlav-

Jedná se o pacienty s již odstraněným primárním nádorem. Je obvykle přesně znám roz-

ními rizikovými faktory jsou rozsah resekce a množství krevních převodů, které často

sah primárního onemocnění (včetně případného uzlinového postižení) a další biologické

souvisí s rozsahem resekce.

charakteristiky nádoru významné pro zvážení systémové léčby. Pacienti s původně lokálně pokročilým nádorem bývají již předléčení adjuvantní chemoterapií, která mohla mít vliv na

Chirurgická obtížnost resekce 1. stupně: Znamená ponechání více než 40 % funkčního

jaterní funkce. Metachronní metastázy, které se objeví déle než 1 rok od resekce primár-

jaterního parenchymu za cenu odstranění 4 a méně jaterních segmentů. Vyznačuje se vel-

ního nádoru, mívají lepší prognózu.

mi nízkou morbiditou a mortalitou blízkou 0 %. Díky tomu prakticky nedochází k oddálení nebo redukci pooperační systémové léčby.

Co se týká resekability onkologického onemocnění, řešíme relativně jednodušší situaci – tedy pouze resekabilitu jaterních metastáz. Pacienty můžeme zařadit do skupiny s me-

Chirurgická obtížnost resekce 2. stupně: Jedná se o odstranění více než 4 jaterních seg-

tastázami primárně resekabilními, hraničně resekabilními a neresekabilními. Existuje i řada

mentů (například rozšířená pravostranná hemihepatektomie) nebo o náročný resekční

zvláštních situací.

výkon vyžadující vaskulární exkluzi (centrální resekce) či možnou vaskulární rekonstrukci. Jde o technicky obtížné resekce, často s velkým rozsahem, a tomu odpovídá i vyšší morbidita (25–50 %) a nenulová mortalita (5–10 %). Tyto komplexní resekční výkony (s využitím

Metachronní JMCRC: úvodní poznámky ke skupinám A (primárně resekabilní) a B (potenciálně resekabilní)

předoperační embolizace v. portae, kombinace resekce s RFA malých metastatických loži-

Pokud plánujeme resekci metastázy, je nutné do týmu vždy zařadit i anesteziologa obe-

tematicky jaterní chirurgii věnují. I tak mají pacienti v této skupině vysoké riziko oddálení

známeného se specifiky jaterní (či plicní) resekce a s erudicí k provádění hypovolemické

nebo redukce pooperační systémové léčby s onkologickými konsekvencemi pro dlouhodo-

anestezie u resekce jater (či specifiky plicní resekce, včetně erudice selektivní plicní intu-

bou remisi onemocnění. Jsou tak velmi vhodnými kandidáty na neoadjuvantní léčbu.

bace).

Resekce, jak již bylo uvedeno, není z anatomických důvodů možná v případě postižení

sek do 2 cm, popřípadě etapových operací aj.) by měly probíhat v centrech, která se sys-

2 magistrálních portálních větví, v případě postižení jedné portální větve a kontralaterální Pacienti ve skupině ASA IV (pacienti s těžkým systémovým onemocněním – klasifikace

jaterní žíly či postižení všech 3 hlavních drenážních jaterních žil (viz obr. 4 na str. 44).

stavu pacienta podle Americké anesteziologické společnosti) jsou obecně operabilní jen z vitální indikace.

Nepříznivá onkologická prognostická kritéria: Jde jen o kritéria prognostická, nikoliv indikační k chirurgické resekční léčbě. Mohou mít význam především při zvažování neoadju-

Z technického hlediska rozlišujeme (dle Fonga) různé stupně chirurgické obtížnosti resek-

vantní systémové léčby. Současným trendem je nabídnout resekční léčbu všem operabil-

ce jaterních metastáz.

ním, potenciálně resekabilním pacientům, protože i pacienti s nepříznivými prognostickými

42

43



Metachronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu

Toto dělení má praktický význam, protože rozděluje resekce podle stupně obtížnosti. Hlav-

Jedná se o pacienty s již odstraněným primárním nádorem. Je obvykle přesně znám roz-

ními rizikovými faktory jsou rozsah resekce a množství krevních převodů, které často

sah primárního onemocnění (včetně případného uzlinového postižení) a další biologické

souvisí s rozsahem resekce.

charakteristiky nádoru významné pro zvážení systémové léčby. Pacienti s původně lokálně pokročilým nádorem bývají již předléčení adjuvantní chemoterapií, která mohla mít vliv na

Chirurgická obtížnost resekce 1. stupně: Znamená ponechání více než 40 % funkčního

jaterní funkce. Metachronní metastázy, které se objeví déle než 1 rok od resekce primár-

jaterního parenchymu za cenu odstranění 4 a méně jaterních segmentů. Vyznačuje se vel-

ního nádoru, mívají lepší prognózu.

mi nízkou morbiditou a mortalitou blízkou 0 %. Díky tomu prakticky nedochází k oddálení nebo redukci pooperační systémové léčby.

Co se týká resekability onkologického onemocnění, řešíme relativně jednodušší situaci – tedy pouze resekabilitu jaterních metastáz. Pacienty můžeme zařadit do skupiny s me-

Chirurgická obtížnost resekce 2. stupně: Jedná se o odstranění více než 4 jaterních seg-

tastázami primárně resekabilními, hraničně resekabilními a neresekabilními. Existuje i řada

mentů (například rozšířená pravostranná hemihepatektomie) nebo o náročný resekční

zvláštních situací.

výkon vyžadující vaskulární exkluzi (centrální resekce) či možnou vaskulární rekonstrukci. Jde o technicky obtížné resekce, často s velkým rozsahem, a tomu odpovídá i vyšší morbidita (25–50 %) a nenulová mortalita (5–10 %). Tyto komplexní resekční výkony (s využitím

Metachronní JMCRC: úvodní poznámky ke skupinám A (primárně resekabilní) a B (potenciálně resekabilní)

předoperační embolizace v. portae, kombinace resekce s RFA malých metastatických loži-

Pokud plánujeme resekci metastázy, je nutné do týmu vždy zařadit i anesteziologa obe-

tematicky jaterní chirurgii věnují. I tak mají pacienti v této skupině vysoké riziko oddálení

známeného se specifiky jaterní (či plicní) resekce a s erudicí k provádění hypovolemické

nebo redukce pooperační systémové léčby s onkologickými konsekvencemi pro dlouhodo-

anestezie u resekce jater (či specifiky plicní resekce, včetně erudice selektivní plicní intu-

bou remisi onemocnění. Jsou tak velmi vhodnými kandidáty na neoadjuvantní léčbu.

bace).

Resekce, jak již bylo uvedeno, není z anatomických důvodů možná v případě postižení

sek do 2 cm, popřípadě etapových operací aj.) by měly probíhat v centrech, která se sys-

2 magistrálních portálních větví, v případě postižení jedné portální větve a kontralaterální Pacienti ve skupině ASA IV (pacienti s těžkým systémovým onemocněním – klasifikace

jaterní žíly či postižení všech 3 hlavních drenážních jaterních žil (viz obr. 4 na str. 44).

stavu pacienta podle Americké anesteziologické společnosti) jsou obecně operabilní jen z vitální indikace.

Nepříznivá onkologická prognostická kritéria: Jde jen o kritéria prognostická, nikoliv indikační k chirurgické resekční léčbě. Mohou mít význam především při zvažování neoadju-

Z technického hlediska rozlišujeme (dle Fonga) různé stupně chirurgické obtížnosti resek-

vantní systémové léčby. Současným trendem je nabídnout resekční léčbu všem operabil-

ce jaterních metastáz.

ním, potenciálně resekabilním pacientům, protože i pacienti s nepříznivými prognostickými

42

43



Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, chirurgická obtížnost resekce 1. a 2. stupně

Obr. 4 – Jaterní metastáza postihující všechny 3 jaterní žíly.

Panuje shoda v tom, že primární resekce bez neoadjuvantní léčby by měla být indikována zejména u pacientů s metastázou či metastázami, které jsou menší než 1 centimetr (nebezpečí vymizení metastáz na zobrazovacích metodách, aniž by došlo k jejich úplnému zničení), a jejichž segmentární lokalizace není zcela zřejmá tak, aby mohla být provedena resekce „naslepo“ při významné odpovědi na neoadjuvanci. Velká opatrnost v indikaci neoadjuvantní léčby by měla být také u resekabilních metastáz Metastáza je označena černou šipkou. Zelené šipky označují pravou, střední a levou jaterní žílu.

v blízkosti důležitých vaskulárních struktur, kde při možné progresi na neoadjuvantní léčbě může dojít k neresekabilitě – například u metastáz v blízkosti confluens jaterních žil s dolní dutou žílou.

kritérii, kteří podstoupili R0 resekci, mají významně lepší pětileté přežití, disease free interval a další parametry oproti pacientům neresekovaným.

V ostatních případech je možné začít perioperační systémovou léčbu předoperační neo adjuvancí v délce 3 měsíců (s vědomím rizik režimů s oxaliplatinou a irinotekanem, viz

Prokázanými rizikovými faktory časného relapsu onemocnění po chirurgické léčbě jsou:

schémata 4 a 5 na str. 21–23] a pokračovat po resekci. V každém případě by neměla

1. synchronní metastázy nebo metachronní metastázy detekované do 1 roku od resekce

předoperační (neoadjuvantní) fáze trvat déle než 3 měsíce. I tak je riziko progrese do

primárního nádoru

neresekability významné a měly by být využity nejúčinnější režimy systémové léčby jako

2. vysoká hladina CEA

u terapie konverzní. Význam neoadjuvantní chemoterapie u dobře resekabilních jaterních

3. vysoké stadium a grade primárního nádoru

metastáz je stále předmětem klinických studií. Alternativou je ponechání protinádorové

4. rozsah metastatického postižení s počtem ložisek nad 3 nebo velikost byť i jediné me-

farmakoterapie až do pooperačního období.

tastázy nad 5 cm, uzlinové postižení jaterního hilu Resekce je indikována jen v případě možného odstranění všech (!) jaterních metastáz za Naopak pozitivním prognostickým kritériem je dobrá odpověď na neoadjuvantní léčbu.

cenu R0 resekce (výjimečně vynuceně za cenu R1 resekce – pokud metastáza leží v blízkosti cévního kmene, který je nutné zachovat a kde není možné zachovat bezpečnostní

Přítomnost nepříznivých onkologických kritérií zesiluje argumenty pro indikaci neoadju-

resekční lem!) v jedné době či dvoudobě (tzv. etapová operace), případně v kombinaci

vantní onkologické léčby.

s lokálně ablačními metodami (RFA, NanoKnife, kryoablace apod.).

44

45



Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, chirurgická obtížnost resekce 1. a 2. stupně

Obr. 4 – Jaterní metastáza postihující všechny 3 jaterní žíly.

Panuje shoda v tom, že primární resekce bez neoadjuvantní léčby by měla být indikována zejména u pacientů s metastázou či metastázami, které jsou menší než 1 centimetr (nebezpečí vymizení metastáz na zobrazovacích metodách, aniž by došlo k jejich úplnému zničení), a jejichž segmentární lokalizace není zcela zřejmá tak, aby mohla být provedena resekce „naslepo“ při významné odpovědi na neoadjuvanci. Velká opatrnost v indikaci neoadjuvantní léčby by měla být také u resekabilních metastáz Metastáza je označena černou šipkou. Zelené šipky označují pravou, střední a levou jaterní žílu.

v blízkosti důležitých vaskulárních struktur, kde při možné progresi na neoadjuvantní léčbě může dojít k neresekabilitě – například u metastáz v blízkosti confluens jaterních žil s dolní dutou žílou.

kritérii, kteří podstoupili R0 resekci, mají významně lepší pětileté přežití, disease free interval a další parametry oproti pacientům neresekovaným.

V ostatních případech je možné začít perioperační systémovou léčbu předoperační neo adjuvancí v délce 3 měsíců (s vědomím rizik režimů s oxaliplatinou a irinotekanem, viz

Prokázanými rizikovými faktory časného relapsu onemocnění po chirurgické léčbě jsou:

schémata 4 a 5 na str. 21–23] a pokračovat po resekci. V každém případě by neměla

1. synchronní metastázy nebo metachronní metastázy detekované do 1 roku od resekce

předoperační (neoadjuvantní) fáze trvat déle než 3 měsíce. I tak je riziko progrese do

primárního nádoru

neresekability významné a měly by být využity nejúčinnější režimy systémové léčby jako

2. vysoká hladina CEA

u terapie konverzní. Význam neoadjuvantní chemoterapie u dobře resekabilních jaterních

3. vysoké stadium a grade primárního nádoru

metastáz je stále předmětem klinických studií. Alternativou je ponechání protinádorové

4. rozsah metastatického postižení s počtem ložisek nad 3 nebo velikost byť i jediné me-

farmakoterapie až do pooperačního období.

tastázy nad 5 cm, uzlinové postižení jaterního hilu Resekce je indikována jen v případě možného odstranění všech (!) jaterních metastáz za Naopak pozitivním prognostickým kritériem je dobrá odpověď na neoadjuvantní léčbu.

cenu R0 resekce (výjimečně vynuceně za cenu R1 resekce – pokud metastáza leží v blízkosti cévního kmene, který je nutné zachovat a kde není možné zachovat bezpečnostní

Přítomnost nepříznivých onkologických kritérií zesiluje argumenty pro indikaci neoadju-

resekční lem!) v jedné době či dvoudobě (tzv. etapová operace), případně v kombinaci

vantní onkologické léčby.

s lokálně ablačními metodami (RFA, NanoKnife, kryoablace apod.).

44

45



Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, speciální situace

ním onemocněním) musejí být konzultováni ihned na počátku léčby v multidisciplinárním týmu center hepatobiliární chirurgie.

1. Jak postupovat v případě vymizení jaterních metastáz na zobrazovacích metodách? a) Protože je prokázáno, že při vymizení obrazu jaterní metastázy je i histologická kompletní odpověď pouze ve 20 %, je doporučeno, pokud je to možné, odstranit kompletně místo iniciální lokalizace.

5. Jak postupovat v případě výskytu nádorové lymfadenopatie v oblasti ligamentum hepatoduodenale? a) U obtížnosti resekce 1. stupně je možné indikovat resekční výkon s lymfadenektomií. b) U obtížnosti resekce 2. stupně není primárně resekční léčba indikována. Léčbu zahájíme

2. Jak postupovat v případě současného výskytu jaterních i plicních metastáz?

systémovou chemoterapií s restagingem a případným zvážením resekce po 3 měsících.

a) Pacientovi lze nabídnout resekci v obou lokalitách za předpokladu, že je možné R0 odstranění všech ložisek v plíci a játrech. b) Obvyklé je nejprve resekovat jaterní metastázy a pak asi za 2 až 3 měsíce odstranit

6. Kdo profituje z předřazení neoadjuvantní systémové léčby před chirurgickou resekci? Z neoadjuvantní systémové léčby pravděpodobně profitují pacienti:

metastázy plicní. Tento postup je doporučován zejména s ohledem na alteraci plicních

a) v případě obtížnosti resekce 2. stupně

funkcí po hrudní operaci z pohledu anesteziologa (je však možný i opačný postup).

b) při přítomnosti prognosticky nepříznivých onkologických parametrů

Pacienti vyžadují multidisciplinární rozvahu a léčbu na specializovaném pracovišti.

c) se synchronními jaterními metastázami

3. Jak postupovat v případě mimojaterních metastáz v ostatních lokalizacích? a) Chirurgická léčba (po tříměsíční neoadjuvanci podle předchozí předléčenosti pacienta) je zvažována jen tam, kde lze odstranit všechna jaterní i mimojaterní ložiska. b) K resekci jsou indikovány kompletně odstranitelné metastázy nadledvin, výjimečně i mozku a ovarií.

Metachronní JMCRC: skupina B – potenciálně resekabilní metastázy Jde o postižení, které není primárně jasně kompletně odstranitelné ve zdravé tkáni, ale kde je šance, že to bude možné při alespoň parciální léčebné odpovědi na systémovou léčbu. Vzhledem k tomu, že ani u nejúčinnějších kombinací nelze očekávat efekt až

c) U metastatického postižení peritonea je možný pokus o radikální léčbu v případě li-

po 6 měsících, očekáváme odpověď již po 3 měsících léčby a přitom předpokládáme mi-

mitovaného postižení a za předpokladu odstranění všech ložisek větších než 2 mm

nimální riziko progrese na tomto režimu. To splňuje především kombinovaná systémová

s následnou intraperitoneální chemoterapií s hypertermií na specializovaném pracovišti.

terapie s irinotekanem nebo oxaliplatinou a molekulárně cílenou terapií. Tato konverzní léčba by neměla trvat déle než 3 měsíce, stejně jako neoadjuvantní léčba u primárně

4. Jak postupovat v případě, že chirurgická obtížnost resekce je hodnocena stupněm 2?

resekabilních ložisek. Hepatotoxický efekt, který by mohl limitovat následnou jaterní

Pojem resekability je často velmi subjektivní a velmi záleží na zkušenostech a zázemí pra-

resekci, je tak obvykle zanedbatelný i u nejagresivnějších režimů (FOLFIRINOX + beva-

coviště. Všichni pacienti s obtížností resekce 2. stupně (a pacienti s potenciálně resekabil-

cizumab).

46

47



Metachronní JMCRC: skupina A – primárně resekabilní metastázy, speciální situace

ním onemocněním) musejí být konzultováni ihned na počátku léčby v multidisciplinárním týmu center hepatobiliární chirurgie.

1. Jak postupovat v případě vymizení jaterních metastáz na zobrazovacích metodách? a) Protože je prokázáno, že při vymizení obrazu jaterní metastázy je i histologická kompletní odpověď pouze ve 20 %, je doporučeno, pokud je to možné, odstranit kompletně místo iniciální lokalizace.

5. Jak postupovat v případě výskytu nádorové lymfadenopatie v oblasti ligamentum hepatoduodenale? a) U obtížnosti resekce 1. stupně je možné indikovat resekční výkon s lymfadenektomií. b) U obtížnosti resekce 2. stupně není primárně resekční léčba indikována. Léčbu zahájíme

2. Jak postupovat v případě současného výskytu jaterních i plicních metastáz?

systémovou chemoterapií s restagingem a případným zvážením resekce po 3 měsících.

a) Pacientovi lze nabídnout resekci v obou lokalitách za předpokladu, že je možné R0 odstranění všech ložisek v plíci a játrech. b) Obvyklé je nejprve resekovat jaterní metastázy a pak asi za 2 až 3 měsíce odstranit

6. Kdo profituje z předřazení neoadjuvantní systémové léčby před chirurgickou resekci? Z neoadjuvantní systémové léčby pravděpodobně profitují pacienti:

metastázy plicní. Tento postup je doporučován zejména s ohledem na alteraci plicních

a) v případě obtížnosti resekce 2. stupně

funkcí po hrudní operaci z pohledu anesteziologa (je však možný i opačný postup).

b) při přítomnosti prognosticky nepříznivých onkologických parametrů

Pacienti vyžadují multidisciplinární rozvahu a léčbu na specializovaném pracovišti.

c) se synchronními jaterními metastázami

3. Jak postupovat v případě mimojaterních metastáz v ostatních lokalizacích? a) Chirurgická léčba (po tříměsíční neoadjuvanci podle předchozí předléčenosti pacienta) je zvažována jen tam, kde lze odstranit všechna jaterní i mimojaterní ložiska. b) K resekci jsou indikovány kompletně odstranitelné metastázy nadledvin, výjimečně i mozku a ovarií.

Metachronní JMCRC: skupina B – potenciálně resekabilní metastázy Jde o postižení, které není primárně jasně kompletně odstranitelné ve zdravé tkáni, ale kde je šance, že to bude možné při alespoň parciální léčebné odpovědi na systémovou léčbu. Vzhledem k tomu, že ani u nejúčinnějších kombinací nelze očekávat efekt až

c) U metastatického postižení peritonea je možný pokus o radikální léčbu v případě li-

po 6 měsících, očekáváme odpověď již po 3 měsících léčby a přitom předpokládáme mi-

mitovaného postižení a za předpokladu odstranění všech ložisek větších než 2 mm

nimální riziko progrese na tomto režimu. To splňuje především kombinovaná systémová

s následnou intraperitoneální chemoterapií s hypertermií na specializovaném pracovišti.

terapie s irinotekanem nebo oxaliplatinou a molekulárně cílenou terapií. Tato konverzní léčba by neměla trvat déle než 3 měsíce, stejně jako neoadjuvantní léčba u primárně

4. Jak postupovat v případě, že chirurgická obtížnost resekce je hodnocena stupněm 2?

resekabilních ložisek. Hepatotoxický efekt, který by mohl limitovat následnou jaterní

Pojem resekability je často velmi subjektivní a velmi záleží na zkušenostech a zázemí pra-

resekci, je tak obvykle zanedbatelný i u nejagresivnějších režimů (FOLFIRINOX + beva-

coviště. Všichni pacienti s obtížností resekce 2. stupně (a pacienti s potenciálně resekabil-

cizumab).

46

47



Výběr chemobioterapie odpovídá stavu jaterního parenchymu (zvýšené riziko steatohe-

kontinuálních režimů lokoregionální chemoterapie, termálně ablačních metod (RFA) nebo

patitidy je u pacientů s BMI nad 27 a u diabetiků), histologii a molekulárnímu vyšetření

embolizace jedné větve portální žíly zásobující lalok s metastázami k dosažení hypertrofie

nádorové tkáně – běžně gen KRAS, event. EGFR. Je nutné brát v úvahu, že poškození

nepostiženého druhého jaterního laloku, tzv. etapové resekce jater aj. Pokud k sekundární

jaterního parenchymu narůstá po 6 cyklech systémové léčby.

resekabilitě dojde, je nezbytné pacientovi nabídnout chirurgickou léčbu co nejdříve po jejím dosažení. Jakékoliv zdržení znamená často opětovnou progresi onemocnění a defini-

Strategie se odvíjí od těchto skutečností:

tivní ztrátu šance na kurativní resekci.

1. Resekci indikovat ihned v okamžiku dosažené resekability (k maximu změn dochází mezi 2. a 4. měsícem léčby) a neprodlužovat z důvodů hepatotoxicity léčbu zbytečně nad 4 měsíce! 2. Načasování resekce 4–6 týdnů po skončení systémové léčby (tím se výrazně snižuje riziko případných komplikací z důvodu poškození jaterních buněk).

Synchronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu Tuto skupinu pacientů tvoří obvykle nepředléčení pacienti v primárně IV. stadiu onemocnění. Synchronní metastázy samy o sobě představují rizikový faktor časného relapsu onemocnění po chirurgické radikální resekci. Nemocní jsou tak obvykle vhodnými kandidáty zahájení léčby neoadjuvantní systémovou léčbou i v případě primární dobré resekability.

Metachronní JMCRC: skupina C – metastázy, které nebudou nejspíše nikdy resekabilní

Sestavení léčby na míru pacienta je složitější, protože musíme zvažovat resekabilitu jak metastáz, tak primárního nádoru.

Tuto skupinu je obtížné zcela přesně definovat. Nicméně sem jistě patří: • pacienti s distribucí metastáz ve všech jaterních segmentech či s miliárním rozsevem, často s metastázami i v dalších orgánech (mozek, kosti, plíce, peritoneum),

Kritéria resekability jaterních metastáz zůstávají shodná jako výše uvedená. U primárního nádoru hraje kromě lokální pokročilosti (především u nádorů rekta) roli především sympto-

• pacienti, kteří vzhledem ke svému celkovému stavu nebo rozsahu metastatické disemi-

matologie. Nejvážnějšími symptomy primárního nádoru bývá krvácení do GIT, obstrukce až

nace nemohou být kandidáty jaterní chirurgie, ale nejsou u nich vyloučeny jiné ofenzivní

ileus a perforace. V České republice je bohužel až 1/4 nádorů kolorekta diagnostikována

způsoby onkologické léčby včetně metod intervenčně radiologických.

jako náhlá příhoda břišní.

U těchto pacientů je nasazena paliativní systémová chemoterapie s možnou kombinací s cílenou léčbou. Po 2–3 měsících léčby je nutné provedení restagingu. Při progresi onemocnění je obvykle možné změnit režim systémové léčby. Při dobré odpovědi na léč-

U symptomatického nádoru je život pacienta ohrožen přítomnou komplikací, jejíž řešení

bu není naopak vyloučené, že dojde k sekundární resekabilitě onemocnění. Je nutné vy

spěchá více než léčba onkologická. U asymptomatického nádoru je naopak přednější co

užít všech současných technických možností – transarteriální chemoembolizace (TACE),

nejvčasnější zahájení protinádorové léčby.

48

49



Výběr chemobioterapie odpovídá stavu jaterního parenchymu (zvýšené riziko steatohe-

kontinuálních režimů lokoregionální chemoterapie, termálně ablačních metod (RFA) nebo

patitidy je u pacientů s BMI nad 27 a u diabetiků), histologii a molekulárnímu vyšetření

embolizace jedné větve portální žíly zásobující lalok s metastázami k dosažení hypertrofie

nádorové tkáně – běžně gen KRAS, event. EGFR. Je nutné brát v úvahu, že poškození

nepostiženého druhého jaterního laloku, tzv. etapové resekce jater aj. Pokud k sekundární

jaterního parenchymu narůstá po 6 cyklech systémové léčby.

resekabilitě dojde, je nezbytné pacientovi nabídnout chirurgickou léčbu co nejdříve po jejím dosažení. Jakékoliv zdržení znamená často opětovnou progresi onemocnění a defini-

Strategie se odvíjí od těchto skutečností:

tivní ztrátu šance na kurativní resekci.

1. Resekci indikovat ihned v okamžiku dosažené resekability (k maximu změn dochází mezi 2. a 4. měsícem léčby) a neprodlužovat z důvodů hepatotoxicity léčbu zbytečně nad 4 měsíce! 2. Načasování resekce 4–6 týdnů po skončení systémové léčby (tím se výrazně snižuje riziko případných komplikací z důvodu poškození jaterních buněk).

Synchronní jaterní metastázy kolorektálního karcinomu Tuto skupinu pacientů tvoří obvykle nepředléčení pacienti v primárně IV. stadiu onemocnění. Synchronní metastázy samy o sobě představují rizikový faktor časného relapsu onemocnění po chirurgické radikální resekci. Nemocní jsou tak obvykle vhodnými kandidáty zahájení léčby neoadjuvantní systémovou léčbou i v případě primární dobré resekability.

Metachronní JMCRC: skupina C – metastázy, které nebudou nejspíše nikdy resekabilní

Sestavení léčby na míru pacienta je složitější, protože musíme zvažovat resekabilitu jak metastáz, tak primárního nádoru.

Tuto skupinu je obtížné zcela přesně definovat. Nicméně sem jistě patří: • pacienti s distribucí metastáz ve všech jaterních segmentech či s miliárním rozsevem, často s metastázami i v dalších orgánech (mozek, kosti, plíce, peritoneum),

Kritéria resekability jaterních metastáz zůstávají shodná jako výše uvedená. U primárního nádoru hraje kromě lokální pokročilosti (především u nádorů rekta) roli především sympto-

• pacienti, kteří vzhledem ke svému celkovému stavu nebo rozsahu metastatické disemi-

matologie. Nejvážnějšími symptomy primárního nádoru bývá krvácení do GIT, obstrukce až

nace nemohou být kandidáty jaterní chirurgie, ale nejsou u nich vyloučeny jiné ofenzivní

ileus a perforace. V České republice je bohužel až 1/4 nádorů kolorekta diagnostikována

způsoby onkologické léčby včetně metod intervenčně radiologických.

jako náhlá příhoda břišní.

U těchto pacientů je nasazena paliativní systémová chemoterapie s možnou kombinací s cílenou léčbou. Po 2–3 měsících léčby je nutné provedení restagingu. Při progresi onemocnění je obvykle možné změnit režim systémové léčby. Při dobré odpovědi na léč-

U symptomatického nádoru je život pacienta ohrožen přítomnou komplikací, jejíž řešení

bu není naopak vyloučené, že dojde k sekundární resekabilitě onemocnění. Je nutné vy

spěchá více než léčba onkologická. U asymptomatického nádoru je naopak přednější co

užít všech současných technických možností – transarteriální chemoembolizace (TACE),

nejvčasnější zahájení protinádorové léčby.

48

49



Synchronní JMCRC: symptomatický primární nádor

Synchronní JMCRC: asymptomatický a oligosymptomatický primární nádor

Prioritní je řešení symptomů. Pokud se uchýlíme k chirurgickému řešení, je vhodné u sta-

Asymptomatický a oligosymptomatický kolorektální karcinom se synchronními jaterními

bilizovaných pacientů v případě resekabilních nádorů provést výkon odpovídající radikální

metastázami dává vzhledem k absenci naléhavých symptomů čas na provedení důkladné-

elektivní operaci, což však vždy není možné.

ho došetření stagingu, tedy vyšetření jak oblasti primárního nádoru, tak i oblasti výskytu metastáz. Pokud se metastázy vyskytují pouze v jediném nejčastěji postiženém orgánu,

1. Krvácení z nádoru

játrech, vycházíme u operabilních pacientů z již uvedeného schématu dělení podle meta-

a) Chirurgické řešení – resekce, paliativní resekce, především pokud se nejedná o příliš

statického postižení do 3 skupin: resekabilní metastatické postižení, potenciálně reseka-

lokálně pokročilý nádor nebo jde o exsangvinační typ krvácení. Jedná se o nejspolehli-

bilní a nikdy neresekabilní.

vější řešení této komplikace. b) Endoskopické řešení – například koagulace krvácejícího nádoru argon plazmou s efektem jen u nevýznamných krvácení. c) Intervenčně radiologické řešení – cílená embolizace v případě prorůstajících neresekabilních nádorů s rizikem vzniku nekrózy i mimo oblast léze.

U nádorů tračníku je většina primárních nádorů resekabilních (lokální neresekabilita je spíše vzácná), u nádorů rekta je situace komplexnější – zde může být velké procento primárních nádorů kurativně neresekabilních (T3–T4 Nx M1, fixovaný nádor nebo radiální hranice rovná či menší než 1 mm od fascia recti). Nádory rekta se od ostatního tračníku liší v biologickém chování. Operace jsou technicky náročnější, jsou zde významně odlišné

2. Obstrukce

anatomické poměry. Velmi striktně se tak diagnostika, léčba a prognóza pacientů s karci-

a) Chirurgické řešení – resekce, případně bypassová operace u neresekabilních nádorů,

nomem rekta vyděluje proti karcinomu tračníku (viz dále).

nebo stomie. Opět jde o nejefektivnější řešení. b) Endoskopické řešení – zavedení stentu endoskopicky či radiologicky u nádorů distálnádoru při zavádění – což může mít onkologické důsledky zvláště u kurativně reseka-

Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina A primárně resekabilní JMCRC

bilních případů.

Resekabilní synchronní metastazující CRC je možné operovat simultánně, tj. origo i sekun-

ního tračníku a rekta. Je zde riziko malfunkce stentu, jeho dislokace a traumatizace

dární nádory v jedné době nebo dvoudobě. 3. Perforace (s následnou peritonitidou) Jedinou metodou řešení je chirurgická léčba. U jednoduše resekabilních, lokálně málo

Při dvoudobých operacích je možné odstranit nejprve primum a pak ve druhé době sekun-

pokročilých nádorů provádíme resekci, avšak bez primární anastomózy, u neresekabilních

dární nádor(y), ale je možné postupovat i inverzně, nejprve odstranit jaterní metastázy

nádorů zakládáme stomii orálně nad perforovanou lézí nádorem.

a až ve druhé době resekovat primární nádor. Tento tzv. liver first přístup volíme zejména u hraničně resekabilních jaterních metastáz z obavy možné progrese v neresekabilitu.

50

51



Synchronní JMCRC: symptomatický primární nádor

Synchronní JMCRC: asymptomatický a oligosymptomatický primární nádor

Prioritní je řešení symptomů. Pokud se uchýlíme k chirurgickému řešení, je vhodné u sta-

Asymptomatický a oligosymptomatický kolorektální karcinom se synchronními jaterními

bilizovaných pacientů v případě resekabilních nádorů provést výkon odpovídající radikální

metastázami dává vzhledem k absenci naléhavých symptomů čas na provedení důkladné-

elektivní operaci, což však vždy není možné.

ho došetření stagingu, tedy vyšetření jak oblasti primárního nádoru, tak i oblasti výskytu metastáz. Pokud se metastázy vyskytují pouze v jediném nejčastěji postiženém orgánu,

1. Krvácení z nádoru

játrech, vycházíme u operabilních pacientů z již uvedeného schématu dělení podle meta-

a) Chirurgické řešení – resekce, paliativní resekce, především pokud se nejedná o příliš

statického postižení do 3 skupin: resekabilní metastatické postižení, potenciálně reseka-

lokálně pokročilý nádor nebo jde o exsangvinační typ krvácení. Jedná se o nejspolehli-

bilní a nikdy neresekabilní.

vější řešení této komplikace. b) Endoskopické řešení – například koagulace krvácejícího nádoru argon plazmou s efektem jen u nevýznamných krvácení. c) Intervenčně radiologické řešení – cílená embolizace v případě prorůstajících neresekabilních nádorů s rizikem vzniku nekrózy i mimo oblast léze.

U nádorů tračníku je většina primárních nádorů resekabilních (lokální neresekabilita je spíše vzácná), u nádorů rekta je situace komplexnější – zde může být velké procento primárních nádorů kurativně neresekabilních (T3–T4 Nx M1, fixovaný nádor nebo radiální hranice rovná či menší než 1 mm od fascia recti). Nádory rekta se od ostatního tračníku liší v biologickém chování. Operace jsou technicky náročnější, jsou zde významně odlišné

2. Obstrukce

anatomické poměry. Velmi striktně se tak diagnostika, léčba a prognóza pacientů s karci-

a) Chirurgické řešení – resekce, případně bypassová operace u neresekabilních nádorů,

nomem rekta vyděluje proti karcinomu tračníku (viz dále).

nebo stomie. Opět jde o nejefektivnější řešení. b) Endoskopické řešení – zavedení stentu endoskopicky či radiologicky u nádorů distálnádoru při zavádění – což může mít onkologické důsledky zvláště u kurativně reseka-

Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina A primárně resekabilní JMCRC

bilních případů.

Resekabilní synchronní metastazující CRC je možné operovat simultánně, tj. origo i sekun-

ního tračníku a rekta. Je zde riziko malfunkce stentu, jeho dislokace a traumatizace

dární nádory v jedné době nebo dvoudobě. 3. Perforace (s následnou peritonitidou) Jedinou metodou řešení je chirurgická léčba. U jednoduše resekabilních, lokálně málo

Při dvoudobých operacích je možné odstranit nejprve primum a pak ve druhé době sekun-

pokročilých nádorů provádíme resekci, avšak bez primární anastomózy, u neresekabilních

dární nádor(y), ale je možné postupovat i inverzně, nejprve odstranit jaterní metastázy

nádorů zakládáme stomii orálně nad perforovanou lézí nádorem.

a až ve druhé době resekovat primární nádor. Tento tzv. liver first přístup volíme zejména u hraničně resekabilních jaterních metastáz z obavy možné progrese v neresekabilitu.

50

51



protože je odstraněn kompletně všechen nádor, nebo z důvodů komplikací simultánních resekcí. Zpravidla se doporučuje postupovat podle uvedených schémat pro oligosymptomatické a asymptomatické nádory – doporučení EJSO2010:

Simultánní operace jsou také problematické hledáním optimálního operačního přístupu

a) snadno resekovatelný primární nádor a snadno resekovatelná jaterní metastáza: simul-

k primárnímu nádoru a jaterním metastázám u lokalizací primárního nádoru na levé straně

tánní (synchronní) resekce, b) snadno resekovatelný primární nádor a hraničně resekabilní (neresekabilní) jaterní metastázy – chemoterapie, pak jaterní resekce, pak resekce primárního nádoru,

tračníku a konečníku. Z tohoto pohledu se jeví slibné obě nebo alespoň jednu z oblastí řešit při simultánních výkonech laparoskopicky. Postavení laparoskopie je však pořád diskutabilní.

c) obtížně resekovatelný primární nádor (neresekovatelný). Většinou rektum, snadná jaterní resekce: chemoradioterapie na primární nádor, resekce CRC a následná hepatek-

Stále otevřené otázky

tomie.

Při zahájení léčby systémovou neoadjuvancí je riziko progrese metastáz do neresekability významné. Významné je ale také procento zdánlivě kompletní léčebné odpovědi, přede-

V reálné praxi se však velmi často postupuje podle dále uvedeného schématu etapové

vším u malých jaterních metastáz pod 1 cm a u malých nádorů tračníku T1–T2. Je proto

operace, kdy je nejdříve odstraněn primární nádor a jaterní metastázy resekujeme za

vhodné před zahájením neoadjuvance označit nádory tračníku nebo rekta tetováží.

3 měsíce po vřazené systémové léčbě. V případě pochybností, kterou lokalitu léčit chirurgicky jako první, volíme obvykle tu, kde je: 1. vyšší riziko progrese do neresekabilního stavu během vřazené tříměsíční systémové léčby, 2. menší riziko oddálení zajišťovací systémové léčby pro pooperační komplikace.

Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina B potenciálně resekabilní JMCRC U hraničně resekabilních nebo potenciálně resekabilních metastáz je vhodné zahájit systémovou agresivní léčbu všemi prostředky první 3 měsíce s restagingem a při dobré léčebné odpovědi navázat s operačním řešením.

Simultánní resekce má řadu teoretických onkologických výhod – jedna zátěž pro pacienta, dřívější kompletní odstranění makroskopicky detekovatelného nádoru, nižší imu-

Výhodou je selekce pacientů s progresí onkologického onemocnění na této terapii, kteří by

nosuprese oproti opakovaným operacím, vyšší komfort pacienta a nižší náklady. Z po-

nejspíše neměli benefit z chirurgické léčby. Naopak při příznivé reakci přejde část pacientů

hledu chirurgických komplikací ani z pohledu dlouhodobého přežití však žádný benefit

do skupiny A dobře resekovatelného onemocnění.

pozorován nebyl. Důvodem je nejspíše celkově nižší dávka systémové léčby u pacientů, kde se rychle provede kompletní odstranění nádoru, ať už kvůli nepodání adjuvance, 52

53



protože je odstraněn kompletně všechen nádor, nebo z důvodů komplikací simultánních resekcí. Zpravidla se doporučuje postupovat podle uvedených schémat pro oligosymptomatické a asymptomatické nádory – doporučení EJSO2010:

Simultánní operace jsou také problematické hledáním optimálního operačního přístupu

a) snadno resekovatelný primární nádor a snadno resekovatelná jaterní metastáza: simul-

k primárnímu nádoru a jaterním metastázám u lokalizací primárního nádoru na levé straně

tánní (synchronní) resekce, b) snadno resekovatelný primární nádor a hraničně resekabilní (neresekabilní) jaterní metastázy – chemoterapie, pak jaterní resekce, pak resekce primárního nádoru,

tračníku a konečníku. Z tohoto pohledu se jeví slibné obě nebo alespoň jednu z oblastí řešit při simultánních výkonech laparoskopicky. Postavení laparoskopie je však pořád diskutabilní.

c) obtížně resekovatelný primární nádor (neresekovatelný). Většinou rektum, snadná jaterní resekce: chemoradioterapie na primární nádor, resekce CRC a následná hepatek-

Stále otevřené otázky

tomie.

Při zahájení léčby systémovou neoadjuvancí je riziko progrese metastáz do neresekability významné. Významné je ale také procento zdánlivě kompletní léčebné odpovědi, přede-

V reálné praxi se však velmi často postupuje podle dále uvedeného schématu etapové

vším u malých jaterních metastáz pod 1 cm a u malých nádorů tračníku T1–T2. Je proto

operace, kdy je nejdříve odstraněn primární nádor a jaterní metastázy resekujeme za

vhodné před zahájením neoadjuvance označit nádory tračníku nebo rekta tetováží.

3 měsíce po vřazené systémové léčbě. V případě pochybností, kterou lokalitu léčit chirurgicky jako první, volíme obvykle tu, kde je: 1. vyšší riziko progrese do neresekabilního stavu během vřazené tříměsíční systémové léčby, 2. menší riziko oddálení zajišťovací systémové léčby pro pooperační komplikace.

Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina B potenciálně resekabilní JMCRC U hraničně resekabilních nebo potenciálně resekabilních metastáz je vhodné zahájit systémovou agresivní léčbu všemi prostředky první 3 měsíce s restagingem a při dobré léčebné odpovědi navázat s operačním řešením.

Simultánní resekce má řadu teoretických onkologických výhod – jedna zátěž pro pacienta, dřívější kompletní odstranění makroskopicky detekovatelného nádoru, nižší imu-

Výhodou je selekce pacientů s progresí onkologického onemocnění na této terapii, kteří by

nosuprese oproti opakovaným operacím, vyšší komfort pacienta a nižší náklady. Z po-

nejspíše neměli benefit z chirurgické léčby. Naopak při příznivé reakci přejde část pacientů

hledu chirurgických komplikací ani z pohledu dlouhodobého přežití však žádný benefit

do skupiny A dobře resekovatelného onemocnění.

pozorován nebyl. Důvodem je nejspíše celkově nižší dávka systémové léčby u pacientů, kde se rychle provede kompletní odstranění nádoru, ať už kvůli nepodání adjuvance, 52

53



Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina C neresekabilní JMCRC

mizované studie, které by umožnily zvolit ideální terapii, proto postupujeme individuálně

Neresekabilní synchronní metastázy u asymptomatického origa nejsou indikací k chirur-

onkologické komise.

u každého pacienta, nejlépe v zázemí multidisciplinárního týmu nebo v rámci indikační

gické léčbě primárního nádoru! Pacient je ohrožen především systémovým onemocněním, a proto je potřeba ho léčit systémovou protinádorovou léčbou. Bylo jasně prokázáno, že

Primární léčebnou modalitou je systémová chemoterapie. Prognóza závisí zejména na

takto postižení pacienti nemají benefit z odstranění primárního nádoru. Neindikovaná chi-

vývoji jaterních metastáz při chemoterapii. Systémová léčba může pozitivně ovlivnit i pri-

rurgická resekce navíc může vést k odkladu život zachraňující onkologické léčby, zejména

mární nádor rekta. O eventuální resekci rekta uvažujeme prakticky vždy až sekundárně po

v případě komplikací v anastomóze.

onkologické léčbě.

Pokud však jsou metastázy dlouhodobě pod kontrolou (lokální léčba – TACE, systémová

Klinická předléčebná vyšetření u nádorů v oblasti konečníku

léčba), je zcela legitimní zvážení odstranění primárního nádoru. Podle posledních dat se

1. K romě digitálního vyšetření chirurgem jsou dalšími komplementárními vyšetřeními: anosko-

zdá, že tito pacienti mají významně delší přežití než pacienti s neresekovaným primárním

pie, rektoskopie – umožní provést bioptické odběry, upřesnit postižení cirkumference

nádorem (ASCO 2011).

a u nádorů, které nejsou dosažitelné, digitálně určit vzdálenost od anokutánního přechodu.

Dalším důvodem zvážení resekce primárního nádoru i přes přítomnost neresekabilních

2. TRUS – jedná se o referenční vyšetření u malých nádorů. Je klíčovým vyšetřením před

metastáz u pacientů v dobrém celkovém stavu je fakt, že až u 17 % z nich se během léčby

indikací neresekčních výkonů: lokálních excizí transanálně nebo transanální mikrochi-

manifestují komplikace typu krvácení, perforace nebo střevní obstrukce. V případě léč-

rurgií TEM.

by bevacizumabem není u vynucených operačních zákroků doporučeno zakládat primární anastomózy vzhledem ke zvýšenému riziku anastomotických komplikací.

3. Ze zobrazovacích metod je preferenčním vyšetřením na oblast konečníku MR – jde o referenční vyšetření u nádorů větších než T2, kdy se posoudí vztah nádoru k tzv. fascia rectalis a též regionální uzliny. Pokud je hranice nádoru od fascia rectalis menší než

Metastazující karcinom rekta

1 mm, nelze počítat s primární R0 resekcí. Vzdálenost se však může oddálit neoadju-

Specifita této skupiny se týká především synchronních jaterních metastáz. Jde o nádory

vantní léčbou. MR umožní posoudit případnou nádorovou infiltraci sfinkterů. TRUS i MR

s obecně spíše špatnou prognózou. Terapeutickým cílem je proto především zajistit kvalitu

umožní určit lokální uzlinové postižení.

života pacientů a zároveň, pokud je to možné, zabránit nejen pánevním bolestem (které se vyskytují zejména při růstu objemných rektálních nádorů), ale i excesivním a mutilujícím zákrokům typu abdominoperineální amputace rekta. Neexistují prospektivní rando54

4. D alší vyšetření umožní posouzení vzdálených metastáz: thorakoabdominální CT a rtg S+P a eventuálních nádorových duplicit v oblasti distálního GIT – kolonoskopie. 55



Synchronní JMCRC: asymptomatický či oligosymptomatický primární nádor – skupina C neresekabilní JMCRC

mizované studie, které by umožnily zvolit ideální terapii, proto postupujeme individuálně

Neresekabilní synchronní metastázy u asymptomatického origa nejsou indikací k chirur-

onkologické komise.

u každého pacienta, nejlépe v zázemí multidisciplinárního týmu nebo v rámci indikační

gické léčbě primárního nádoru! Pacient je ohrožen především systémovým onemocněním, a proto je potřeba ho léčit systémovou protinádorovou léčbou. Bylo jasně prokázáno, že

Primární léčebnou modalitou je systémová chemoterapie. Prognóza závisí zejména na

takto postižení pacienti nemají benefit z odstranění primárního nádoru. Neindikovaná chi-

vývoji jaterních metastáz při chemoterapii. Systémová léčba může pozitivně ovlivnit i pri-

rurgická resekce navíc může vést k odkladu život zachraňující onkologické léčby, zejména

mární nádor rekta. O eventuální resekci rekta uvažujeme prakticky vždy až sekundárně po

v případě komplikací v anastomóze.

onkologické léčbě.

Pokud však jsou metastázy dlouhodobě pod kontrolou (lokální léčba – TACE, systémová

Klinická předléčebná vyšetření u nádorů v oblasti konečníku

léčba), je zcela legitimní zvážení odstranění primárního nádoru. Podle posledních dat se

1. K romě digitálního vyšetření chirurgem jsou dalšími komplementárními vyšetřeními: anosko-

zdá, že tito pacienti mají významně delší přežití než pacienti s neresekovaným primárním

pie, rektoskopie – umožní provést bioptické odběry, upřesnit postižení cirkumference

nádorem (ASCO 2011).

a u nádorů, které nejsou dosažitelné, digitálně určit vzdálenost od anokutánního přechodu.

Dalším důvodem zvážení resekce primárního nádoru i přes přítomnost neresekabilních

2. TRUS – jedná se o referenční vyšetření u malých nádorů. Je klíčovým vyšetřením před

metastáz u pacientů v dobrém celkovém stavu je fakt, že až u 17 % z nich se během léčby

indikací neresekčních výkonů: lokálních excizí transanálně nebo transanální mikrochi-

manifestují komplikace typu krvácení, perforace nebo střevní obstrukce. V případě léč-

rurgií TEM.

by bevacizumabem není u vynucených operačních zákroků doporučeno zakládat primární anastomózy vzhledem ke zvýšenému riziku anastomotických komplikací.

3. Ze zobrazovacích metod je preferenčním vyšetřením na oblast konečníku MR – jde o referenční vyšetření u nádorů větších než T2, kdy se posoudí vztah nádoru k tzv. fascia rectalis a též regionální uzliny. Pokud je hranice nádoru od fascia rectalis menší než

Metastazující karcinom rekta

1 mm, nelze počítat s primární R0 resekcí. Vzdálenost se však může oddálit neoadju-

Specifita této skupiny se týká především synchronních jaterních metastáz. Jde o nádory

vantní léčbou. MR umožní posoudit případnou nádorovou infiltraci sfinkterů. TRUS i MR

s obecně spíše špatnou prognózou. Terapeutickým cílem je proto především zajistit kvalitu

umožní určit lokální uzlinové postižení.

života pacientů a zároveň, pokud je to možné, zabránit nejen pánevním bolestem (které se vyskytují zejména při růstu objemných rektálních nádorů), ale i excesivním a mutilujícím zákrokům typu abdominoperineální amputace rekta. Neexistují prospektivní rando54

4. D alší vyšetření umožní posouzení vzdálených metastáz: thorakoabdominální CT a rtg S+P a eventuálních nádorových duplicit v oblasti distálního GIT – kolonoskopie. 55



V souvislosti s operací rekta je nutné zmínit další faktory, které významně ovlivňují průběh

V klinické praxi se osvědčilo dělit nádory rekta podle vzdálenosti od anu či horního okraje

operace více než u jiných diagnóz, jedná se o morfologii pacienta a jeho pohlaví.

sfinkteru. (Vzdálenost měříme u digitálně dostupných nádorů velmi přesně za pomoci prstu, vzdálenost kontrolujeme vždy i rektoskopem, kterým samozřejmě měříme především nádory

Laparotomický, ale i laparoskopický a roboticko-asistovaný laparoskopický přístup pro

mimo dosah prstu, tj. výše než 8 cm. Takto postupujeme u všech tumorů rekta a rektosigma-

resekční operace je velmi obtížný u mužů s vysokým BMI a hlubokou úzkou pánví. V těchto

tu. Nikdy se nespoléháme na údaje o vzdálenosti, které jsme získali flexibilním endoskopem!)

případech je obtížné provedení zejména sfinkter záchovných operací. Nelze tedy jednoduše vycházet jen ze samotného faktu vzdálenosti dolního pólu nádoru od anokutánního

1. Nízké rektum 0–5 cm od anu nebo méně než 2 cm od horního okraje sfinkteru

přechodu, ale je nutné brát vždy do úvahy i výše uvedené parametry, tj. BMI a pohlaví!

2. Střední rektum 5–10 cm nebo mezi 2 až 7 cm od horního okraje sfinkteru

U morbidně obézních mužů je problematická i technika bezpečné totální mesorektální ex-

3. Vysoké rektum 10–15 cm nebo více než 7 cm od horního okraje sfinkteru

cize TME (integrita mesorekta!) se šetřením viscerálních nervů, na jejímž provedení přímo závisí výskyt lokálních recidiv.

Asymptomatický nádor rekta s jaterními metastázami Resekabilita nádorů rekta a typ výkonu jsou velmi individuální a jsou dány lokalizací a roz-

Obvykle začínáme systémovou chemoterapií ± s cílenou léčbou, nebo konkomitantní che-

sahem nádoru, zkušeností operujícího chirurga, a jsou vždy kompromisem mezi onkologic-

moradioterapií.

kou radikalitou a funkčním výsledkem (inkontinence stolice, močová, sexuální dysfunkce). Přestože je konkomitantní chemoradioterapie nezávislým rizikovým faktorem těchto kom-

1. V případě dobré odpovědi na léčbu (minimálně stabilizace choroby) zvážení optimálního

plikací, často umožní sfinkter zachovávající resekci a pacient nemusí podstoupit abdomi-

postupu v multidisciplinární komisi. Při indikaci resekce (obě lokality jsou resekabilní)

noperineální amputaci s trvalou stomií. Obecně, čím aborálněji je nádor rekta lokalizovaný,

je zvažována simultánní nebo častěji etapová resekce. Při etapovém postupu lze od-

tím obtížnější je jeho chirurgické odstranění s dodržením onkologické radikality a zacho-

stranit jako první jak jaterní metastázy, tak tumor rekta. Resekci jaterních metastáz

váním funkcí svěrače.

volíme obvykle jako první, pokud je vysoké riziko progrese velkých jaterních metastáz do neresekability, nebo je vysoké riziko vymizení naopak malých jaterních metastáz na

Předoperačně posuzujeme resekabilitu a možnost zachování sfinkteru na základě pečlivého

neoadjuvanci, nebo pokud je nález na rektu vhodný k neoadjuvantní chemoradioterapii

klinického vyšetření per rectum (jak již bylo zmíněno výše – fixace či mobilita nádoru atd.)

(vysoké postižení uzlin, T3 nádor s prorůstáním do blízkosti rektální fascie).

a ze zobrazovacích metod především vyšetření MR (viz indikace neoadjuvantní léčby!). Přednostní resekci primárního nádoru volíme u jednoduše resekovatelných jaterních Skutečnou resekabilitu ale zjistíme často až během operace, která může odhalit dosud

metastáz a při velkém nádoru rekta, který hrozí buď progresí do neresekability, nebo

nediagnostikované šíření nádoru do sousedních orgánů, k os sacrum či do cévních kmenů.

vznikem komplikací.

56

57



V souvislosti s operací rekta je nutné zmínit další faktory, které významně ovlivňují průběh

V klinické praxi se osvědčilo dělit nádory rekta podle vzdálenosti od anu či horního okraje

operace více než u jiných diagnóz, jedná se o morfologii pacienta a jeho pohlaví.

sfinkteru. (Vzdálenost měříme u digitálně dostupných nádorů velmi přesně za pomoci prstu, vzdálenost kontrolujeme vždy i rektoskopem, kterým samozřejmě měříme především nádory

Laparotomický, ale i laparoskopický a roboticko-asistovaný laparoskopický přístup pro

mimo dosah prstu, tj. výše než 8 cm. Takto postupujeme u všech tumorů rekta a rektosigma-

resekční operace je velmi obtížný u mužů s vysokým BMI a hlubokou úzkou pánví. V těchto

tu. Nikdy se nespoléháme na údaje o vzdálenosti, které jsme získali flexibilním endoskopem!)

případech je obtížné provedení zejména sfinkter záchovných operací. Nelze tedy jednoduše vycházet jen ze samotného faktu vzdálenosti dolního pólu nádoru od anokutánního

1. Nízké rektum 0–5 cm od anu nebo méně než 2 cm od horního okraje sfinkteru

přechodu, ale je nutné brát vždy do úvahy i výše uvedené parametry, tj. BMI a pohlaví!

2. Střední rektum 5–10 cm nebo mezi 2 až 7 cm od horního okraje sfinkteru

U morbidně obézních mužů je problematická i technika bezpečné totální mesorektální ex-

3. Vysoké rektum 10–15 cm nebo více než 7 cm od horního okraje sfinkteru

cize TME (integrita mesorekta!) se šetřením viscerálních nervů, na jejímž provedení přímo závisí výskyt lokálních recidiv.

Asymptomatický nádor rekta s jaterními metastázami Resekabilita nádorů rekta a typ výkonu jsou velmi individuální a jsou dány lokalizací a roz-

Obvykle začínáme systémovou chemoterapií ± s cílenou léčbou, nebo konkomitantní che-

sahem nádoru, zkušeností operujícího chirurga, a jsou vždy kompromisem mezi onkologic-

moradioterapií.

kou radikalitou a funkčním výsledkem (inkontinence stolice, močová, sexuální dysfunkce). Přestože je konkomitantní chemoradioterapie nezávislým rizikovým faktorem těchto kom-

1. V případě dobré odpovědi na léčbu (minimálně stabilizace choroby) zvážení optimálního

plikací, často umožní sfinkter zachovávající resekci a pacient nemusí podstoupit abdomi-

postupu v multidisciplinární komisi. Při indikaci resekce (obě lokality jsou resekabilní)

noperineální amputaci s trvalou stomií. Obecně, čím aborálněji je nádor rekta lokalizovaný,

je zvažována simultánní nebo častěji etapová resekce. Při etapovém postupu lze od-

tím obtížnější je jeho chirurgické odstranění s dodržením onkologické radikality a zacho-

stranit jako první jak jaterní metastázy, tak tumor rekta. Resekci jaterních metastáz

váním funkcí svěrače.

volíme obvykle jako první, pokud je vysoké riziko progrese velkých jaterních metastáz do neresekability, nebo je vysoké riziko vymizení naopak malých jaterních metastáz na

Předoperačně posuzujeme resekabilitu a možnost zachování sfinkteru na základě pečlivého

neoadjuvanci, nebo pokud je nález na rektu vhodný k neoadjuvantní chemoradioterapii

klinického vyšetření per rectum (jak již bylo zmíněno výše – fixace či mobilita nádoru atd.)

(vysoké postižení uzlin, T3 nádor s prorůstáním do blízkosti rektální fascie).

a ze zobrazovacích metod především vyšetření MR (viz indikace neoadjuvantní léčby!). Přednostní resekci primárního nádoru volíme u jednoduše resekovatelných jaterních Skutečnou resekabilitu ale zjistíme často až během operace, která může odhalit dosud

metastáz a při velkém nádoru rekta, který hrozí buď progresí do neresekability, nebo

nediagnostikované šíření nádoru do sousedních orgánů, k os sacrum či do cévních kmenů.

vznikem komplikací.

56

57



U takto velkých nádorů rekta (a dobře resekabilních metastáz jater), kde je vysoké rizi-

terapie a postup je jako u nádoru asymptomatického, ovšem s riziky možného vynu-

ko lokálních recidiv po primární chirurgické resekci rekta s TME, je doporučeno zahájení

ceného přerušení onkologické léčby, či krátká předoperační radioterapie, s týdenním

léčby konkomitantní chemoradioterapií na rektum, s následnou resekcí rekta, vřazením

odstupem resekce rekta a poté systémová chemoterapie. Následné resekční výkony

agresivní systémové léčby a dokončením resekce metastáz, ideálně do 6 měsíců od

na rektu a játrech se opět diskutují v onkologické komisi za přítomnosti relevantních

zahájení léčby (EJSO 2010).

odborníků.

2. V případě dobré kontroly primárního nádoru, ale při progresi jaterních metastáz, se doporučuje chemobioterapie či chemoterapie 2. linie.

Kazuistika Jako příklad komplexní léčby pacienta s jaterními metastázami CRC jsme vybrali 62letého

3. V případě progrese v oblasti primárního nádoru i jaterních metastáz se může zkusit

muže s metastatickým karcinomem sigmoidea bez významných komorbidit. Pacienta jsme

druhá linie systémové chemobioterapie či chemoterapie. V případě, že progrese vyústí

převzali do péče po resekci sigmoidea v březnu 2011 na sektorovém pracovišti. Histolo-

v symptomy primárního nádoru – obstrukce či krvácení – je zvažována rektální protéza

gicky šlo o adenokarcinom pT3 pN0 M1 (HEP), wt-KRAS. V játrech byla na CT zachycena

(stent) či stomie, resp. ošetření nádoru argon plazmou nebo laserem.

celkem 4 ložiska suspektní z metastáz s postižením obou laloků jater. PET vyšetření potvrdilo pouze 2 metastázy v pravém laloku v segmentu VIII a VI/VII, ostatní byla hodnocena také v MR a CEUS obraze jako atypické hemangiomy. Metastázy v játrech byly hraničně

Symptomatický nádor rekta s jaterními metastázami Postup závisí na vyjádření nejčastějších symptomů, tj. krvácení a stupni obstrukce pasáže. Je proto možné navrhnout podle individuálního stavu a klinického nálezu několik alternativ:

resekabilní za cenu pravostranné hemihepatektomie. Obr. 5 – S egmentární lokalizace metastáz (šipky) v CT obraze. VCI – vena cava inferior. Římské číslice označují jednotlivé jaterní segmenty.

1. Primární resekce rekta a zavedení intraarteriálního katétru pro intraarteriální regionální chemoterapii v případě, že se vyskytují metastázy jen v oblasti jater (v poslední době málo užívaná metoda). 2. Rektální stent (pokud je dolní pól nádoru výše než 6 cm od anokutánního přechodu), ošetření krvácejícího tumoru argon plazmou či laserem a poté radiochemoterapie s následnou systémovou chemoterapií. U oligosymptomatického nádoru je možné navrhnout několik variant, vždy však současně indikujeme úpravu stravy. Je doporučena vždy přísná bezezbytková dieta. Může být podána systémová chemobio58

59



U takto velkých nádorů rekta (a dobře resekabilních metastáz jater), kde je vysoké rizi-

terapie a postup je jako u nádoru asymptomatického, ovšem s riziky možného vynu-

ko lokálních recidiv po primární chirurgické resekci rekta s TME, je doporučeno zahájení

ceného přerušení onkologické léčby, či krátká předoperační radioterapie, s týdenním

léčby konkomitantní chemoradioterapií na rektum, s následnou resekcí rekta, vřazením

odstupem resekce rekta a poté systémová chemoterapie. Následné resekční výkony

agresivní systémové léčby a dokončením resekce metastáz, ideálně do 6 měsíců od

na rektu a játrech se opět diskutují v onkologické komisi za přítomnosti relevantních

zahájení léčby (EJSO 2010).

odborníků.

2. V případě dobré kontroly primárního nádoru, ale při progresi jaterních metastáz, se doporučuje chemobioterapie či chemoterapie 2. linie.

Kazuistika Jako příklad komplexní léčby pacienta s jaterními metastázami CRC jsme vybrali 62letého

3. V případě progrese v oblasti primárního nádoru i jaterních metastáz se může zkusit

muže s metastatickým karcinomem sigmoidea bez významných komorbidit. Pacienta jsme

druhá linie systémové chemobioterapie či chemoterapie. V případě, že progrese vyústí

převzali do péče po resekci sigmoidea v březnu 2011 na sektorovém pracovišti. Histolo-

v symptomy primárního nádoru – obstrukce či krvácení – je zvažována rektální protéza

gicky šlo o adenokarcinom pT3 pN0 M1 (HEP), wt-KRAS. V játrech byla na CT zachycena

(stent) či stomie, resp. ošetření nádoru argon plazmou nebo laserem.

celkem 4 ložiska suspektní z metastáz s postižením obou laloků jater. PET vyšetření potvrdilo pouze 2 metastázy v pravém laloku v segmentu VIII a VI/VII, ostatní byla hodnocena také v MR a CEUS obraze jako atypické hemangiomy. Metastázy v játrech byly hraničně

Symptomatický nádor rekta s jaterními metastázami Postup závisí na vyjádření nejčastějších symptomů, tj. krvácení a stupni obstrukce pasáže. Je proto možné navrhnout podle individuálního stavu a klinického nálezu několik alternativ:

resekabilní za cenu pravostranné hemihepatektomie. Obr. 5 – S egmentární lokalizace metastáz (šipky) v CT obraze. VCI – vena cava inferior. Římské číslice označují jednotlivé jaterní segmenty.

1. Primární resekce rekta a zavedení intraarteriálního katétru pro intraarteriální regionální chemoterapii v případě, že se vyskytují metastázy jen v oblasti jater (v poslední době málo užívaná metoda). 2. Rektální stent (pokud je dolní pól nádoru výše než 6 cm od anokutánního přechodu), ošetření krvácejícího tumoru argon plazmou či laserem a poté radiochemoterapie s následnou systémovou chemoterapií. U oligosymptomatického nádoru je možné navrhnout několik variant, vždy však současně indikujeme úpravu stravy. Je doporučena vždy přísná bezezbytková dieta. Může být podána systémová chemobio58

59



V neoadjuvantní indikaci jsme podali 4 cykly chemoterapie XELOX/bevacizumab. Vzhle-

ložiska intestinálního adenokarcinomu v játrech. Pooperačně došlo také k normalizaci pů-

dem k relativně malému levému laloku jater byla provedena CT volumetrie, při které se

vodně zvýšené hladiny CEA. Vzhledem k výbornému efektu předoperační protinádorové

ukázalo, že játra mají objem 1489 ml, ale levý lalok má jen 432 ml a jeho funkce by nebyla

léčby byla měsíc po resekci jater zahájena zajišťovací chemobioterapie stejného složení,

po resekci pravého laloku jater dostatečná. S cílem dosáhnout kompenzační hypertrofie

bevacizumab byl přidán 6. týden po operaci. Celkově je v plánu podání pooperačně 8 cyklů

levého laloku jsme provedli perkutánní embolizaci pravé portální žíly. Po 8 týdnech došlo

chemobioterapie.

ke zvětšení objemu levého laloku jater o 97 ml a funkční rezerva tak byla dostatečná pro plánovaný výkon.

Schéma 10 – C esta pacienta z kazuistiky algoritmem léčby JMCRC.



Obr. 6 – Schéma resekce jaterních metastáz. Resekabilita? Operabilita? CT, MR, PET, volumetrie jater, celkový stav

Resekabilní

Schéma operace pacienta z kazuistiky ukazuje typickou anatomickou resekci – pravostrannou hemihepatektomii. Důvodem byl intimní vztah ložiska v VIII. segmentu k pravé jaterní žíle, kterou tak nebylo možno zachovat atypickou resekcí obou ložisek a ponechané jaterní segmenty by zůstaly bez žilní drenáže. Embolizace portální žíly ke zvětšení levého jaterního laloku je téměř vždy potřeba, pokud k pravostranné hemihepatektomii přidáváme ještě resekci na obrázku průhledně nakreslených segmentů (IVa a IVb) – tzv. rozšířená pravostranná hemihepatektomie. V případě pacienta z kazuistiky by však předpokládaný zbytkový objem jater po resekci nebyl bez úspěšné embolizace portální žíly dostatečný, ani když se podařilo celý segment IV zachovat. Standardní embolizace pravé větve portální žíly zahrnuje jak embolizaci, tak embolizaci konečně větve levé větve porty právě pro IV. segment. To v tomto případě provedeno být nemuselo.

Hraničně neresekabilní

Konverzní chemobioterapie

Neresekabilní

Neoperabilní (pro celkový stav)

Embolizace pravé větve portální žíly

Hypertrofie levého laloku? Vyloučena progrese nemoci?

Resekabilní

ANO

NE

Efekt předchozí chemobioterapie? Volba pooperačního režimu

Na kontrolním CT byla patrna regrese metastáz, plánovaný rozsah resekce to neovlivnilo. V říjnu 2011 jsme bez komplikací resekovali pravý lalok jater a pacient byl propuštěn

Pravostranná hemihepatektomie

Zajišťovací chemobioterapie

do domácího ošetření 8. pooperační den. Histologicky byla popsána 2 téměř nekrotická 60

61



V neoadjuvantní indikaci jsme podali 4 cykly chemoterapie XELOX/bevacizumab. Vzhle-

ložiska intestinálního adenokarcinomu v játrech. Pooperačně došlo také k normalizaci pů-

dem k relativně malému levému laloku jater byla provedena CT volumetrie, při které se

vodně zvýšené hladiny CEA. Vzhledem k výbornému efektu předoperační protinádorové

ukázalo, že játra mají objem 1489 ml, ale levý lalok má jen 432 ml a jeho funkce by nebyla

léčby byla měsíc po resekci jater zahájena zajišťovací chemobioterapie stejného složení,

po resekci pravého laloku jater dostatečná. S cílem dosáhnout kompenzační hypertrofie

bevacizumab byl přidán 6. týden po operaci. Celkově je v plánu podání pooperačně 8 cyklů

levého laloku jsme provedli perkutánní embolizaci pravé portální žíly. Po 8 týdnech došlo

chemobioterapie.

ke zvětšení objemu levého laloku jater o 97 ml a funkční rezerva tak byla dostatečná pro plánovaný výkon.

Schéma 10 – C esta pacienta z kazuistiky algoritmem léčby JMCRC.



Obr. 6 – Schéma resekce jaterních metastáz. Resekabilita? Operabilita? CT, MR, PET, volumetrie jater, celkový stav

Resekabilní

Schéma operace pacienta z kazuistiky ukazuje typickou anatomickou resekci – pravostrannou hemihepatektomii. Důvodem byl intimní vztah ložiska v VIII. segmentu k pravé jaterní žíle, kterou tak nebylo možno zachovat atypickou resekcí obou ložisek a ponechané jaterní segmenty by zůstaly bez žilní drenáže. Embolizace portální žíly ke zvětšení levého jaterního laloku je téměř vždy potřeba, pokud k pravostranné hemihepatektomii přidáváme ještě resekci na obrázku průhledně nakreslených segmentů (IVa a IVb) – tzv. rozšířená pravostranná hemihepatektomie. V případě pacienta z kazuistiky by však předpokládaný zbytkový objem jater po resekci nebyl bez úspěšné embolizace portální žíly dostatečný, ani když se podařilo celý segment IV zachovat. Standardní embolizace pravé větve portální žíly zahrnuje jak embolizaci, tak embolizaci konečně větve levé větve porty právě pro IV. segment. To v tomto případě provedeno být nemuselo.

Hraničně neresekabilní

Konverzní chemobioterapie

Neresekabilní

Neoperabilní (pro celkový stav)

Embolizace pravé větve portální žíly

Hypertrofie levého laloku? Vyloučena progrese nemoci?

Resekabilní

ANO

NE

Efekt předchozí chemobioterapie? Volba pooperačního režimu

Na kontrolním CT byla patrna regrese metastáz, plánovaný rozsah resekce to neovlivnilo. V říjnu 2011 jsme bez komplikací resekovali pravý lalok jater a pacient byl propuštěn

Pravostranná hemihepatektomie

Zajišťovací chemobioterapie

do domácího ošetření 8. pooperační den. Histologicky byla popsána 2 téměř nekrotická 60

61

Kolorektální karcinom z pohledu radiologa


Kolorektální karcinom z pohledu radiologa prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Praktická doporučení

Vyšetření jaterních metastáz

1. Ultrazvukové vyšetření by měl provádět vždy stejný lékař.

K zobrazení jaterních metastáz lze dnes využít řadu metod, které se liší cenou, radiační zá-

2. Známkou kvality pracoviště je kvalitní obrazová dokumentace UZ vyšetření, která by měla

těží, dostupností, senzitivitou, specificitou a mírou své standardizace. Jedná se o ultrazvukové vyšetření (UZ), vyšetření výpočetní tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR).

být srovnatelná s dokumentací z konvenčního CT vyšetření a v digitální formě. 3. Pracoviště by mělo být schopné nabídnout CEUS. 4. Při popisu ložisek by měl být stejný rozbor jako při popisu ložisek na CT či MR, a to včetně

Ultrazvukové vyšetření jater je z výše uvedených metod nejvíce rozšířené. Problémem

segmentární lokalizace a hodnocení vztahu ložiska k cévám a dalším strukturám v játrech.

UZ je špatná či většinou chybějící obrazová dokumentace a velké rozdíly v kvalitě tohoto

5. I při ultrazvukovém vyšetření lze chování ložisek hodnotit pomocí kritérií RECIST a toto

vyšetření. Přesto je UZ stále doporučován jako metoda volby. Posun v kvalitě UZ vyšetření

hodnocení musí být nedílnou součástí popisu.

znamenalo zavedení kontrastních látek druhé generace do klinické praxe (SonoVue) – kontrastní ultrazvukové vyšetření (CEUS). Na základě publikované literatury existují jasné důkazy, že oproti konvenčnímu ultrazvuku zlepšuje CEUS detekci metastáz v játrech.

CT vyšetření

Několik klinických hodnocení prokázalo, že pokud UZ umožní kompletní vyšetření všech

CT vyšetření je stále standardem, a to jak v klinické praxi, tak v rámci studií. I když je CT

jaterních segmentů, je přesnost v detekci metastáz v játrech srovnatelná s CT. Prokázalo

metoda standardizovaná, kvalita vyšetření kolísá. To je dáno technikou vyšetření, proto-

se též, že CEUS může detekovat metastázy, které nejsou viditelné na CT. Na druhé straně

že dnes všechna pracoviště používají tzv. multidetektorové CT přístroje (tedy s nejméně

však CEUS může přehlédnout léze, které CT zachytí. Celková senzitivita obou metod je

16 řadami detektorů).

srovnatelná.

62

Obr. 7 – Při nativním CT vyšetření je ložisko v játrech vidět špatně, totéž platí pro arteriální fázi CT vyšetření.

63



Kolorektální karcinom z pohledu radiologa prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA Praktická doporučení

Vyšetření jaterních metastáz

1. Ultrazvukové vyšetření by měl provádět vždy stejný lékař.

K zobrazení jaterních metastáz lze dnes využít řadu metod, které se liší cenou, radiační zá-

2. Známkou kvality pracoviště je kvalitní obrazová dokumentace UZ vyšetření, která by měla

těží, dostupností, senzitivitou, specificitou a mírou své standardizace. Jedná se o ultrazvukové vyšetření (UZ), vyšetření výpočetní tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR).

být srovnatelná s dokumentací z konvenčního CT vyšetření a v digitální formě. 3. Pracoviště by mělo být schopné nabídnout CEUS. 4. Při popisu ložisek by měl být stejný rozbor jako při popisu ložisek na CT či MR, a to včetně

Ultrazvukové vyšetření jater je z výše uvedených metod nejvíce rozšířené. Problémem

segmentární lokalizace a hodnocení vztahu ložiska k cévám a dalším strukturám v játrech.

UZ je špatná či většinou chybějící obrazová dokumentace a velké rozdíly v kvalitě tohoto

5. I při ultrazvukovém vyšetření lze chování ložisek hodnotit pomocí kritérií RECIST a toto

vyšetření. Přesto je UZ stále doporučován jako metoda volby. Posun v kvalitě UZ vyšetření

hodnocení musí být nedílnou součástí popisu.

znamenalo zavedení kontrastních látek druhé generace do klinické praxe (SonoVue) – kontrastní ultrazvukové vyšetření (CEUS). Na základě publikované literatury existují jasné důkazy, že oproti konvenčnímu ultrazvuku zlepšuje CEUS detekci metastáz v játrech.

CT vyšetření

Několik klinických hodnocení prokázalo, že pokud UZ umožní kompletní vyšetření všech

CT vyšetření je stále standardem, a to jak v klinické praxi, tak v rámci studií. I když je CT

jaterních segmentů, je přesnost v detekci metastáz v játrech srovnatelná s CT. Prokázalo

metoda standardizovaná, kvalita vyšetření kolísá. To je dáno technikou vyšetření, proto-

se též, že CEUS může detekovat metastázy, které nejsou viditelné na CT. Na druhé straně

že dnes všechna pracoviště používají tzv. multidetektorové CT přístroje (tedy s nejméně

však CEUS může přehlédnout léze, které CT zachytí. Celková senzitivita obou metod je

16 řadami detektorů).

srovnatelná.

62

Obr. 7 – Při nativním CT vyšetření je ložisko v játrech vidět špatně, totéž platí pro arteriální fázi CT vyšetření.

63



Nezbytnou podmínkou hodnotitelného CT vyšetření je intravenózní podání dostatečného množství kontrastní látky. Nezáleží jen na objemu kontrastní

Obr. 8 – P o podání SonoVue je stejné ložisko v játrech dobře patrné a v pozdní fázi má typické rysy maligního ložiska.

Kvalitu vyšetření ovlivňují i další parametry vyšetření, kdy tím zásadním je dýchání pacienta bě-

Obr. 10 – Velká metastáza je v játrech dobře patrná při CT vyšetření.

hem vyšetření. I při použití MDCT (multidetekto

látky, ale i na způsobu aplikace (rychlosti) a množ-

rová výpočetní tomografie) je nutno provádět

ství jodu v kontrastní látce. Po nitrožilním podání

vyšetření v mírném výdechu se zadrženým de-

kontrastní látky můžeme při CT (ale stejně tak UZ

chem. Pokud pacient během vyšetření dýchá, či

a MR vyšetření) zobrazit fázi arteriální, kdy se kon-

dokonce hyperventiluje, kašle atd., objevují se na

trastní látka dostává do jater cestou jaterní tepny,

řezech pohybové artefakty, které výrazně zhor-

fázi portální či porto-venózní, kdy přitéká portál-

šují kvalitu vyšetření.

ním řečištěm, a fázi pozdní. V arteriální fázi jsou především vidět hypervaskularizovaná ložiska, což ale mohou být i některé metastázy kolorektálního karcinomu. V porto-venózní fázi se pak sytí především zdravý jaterní parenchym. V pozdní fázi

Velmi důležité je hodnocení vlastního vyšetření. Nejlepší způsob, jak zvýšit nejen senziObr. 9 – L ožisko v játrech je dobře vidět i v portální fázi. Nelze ale jednoznačně říct, zda se jedná o cystu, či metastázu.

tivitu, ale i specificitu CT a MR vyšetření, je nezávislé dvojí čtení. To znamená, že snímky hodnotí dva lékaři – radiologové, kteří se musí na nálezu shodnout.

se sytí některá benigní ložiska, jako hemangiomy. Během každého CT vyšetření jater by proto měly být provedeny nejméně dvě postkontrastní fáze.

Praktická doporučení

Počet fází a jejich správné načasování ovlivňuje jak

1. CT by se na pracovištích mělo provádět podle písemného, jednotného protokolu.

senzitivitu, tak specificitu CT vyšetření jater.

2. Snímky musí být hodnoceny systémem dvojího nezávislého čtení. 3. Protokol vyšetření musí obsahovat informaci o množství podané kontrastní látky, kon-

Množství intravenózně podané kontrastní látky ovlivňuje především senzitivitu CT vyšetření. Aby byla dosažena dostatečná kvalita vyšetře-

centraci podané kontrastní látky a aplikační rychlosti. 4. Každé vyšetření musí být provedeno nejméně se dvěma postkontrastními fázemi.

ní, je nutno podat minimálně 0,5 g jodu na kilogram hmotnosti pacienta. To v praxi odpovídá asi 150 ml kontrastní látky o koncentraci 350 mg/ml nebo 125 ml o koncentraci 370 mg/ml či 110 ml o koncentraci 400 mg/ml. Kontrastní látka pak musí být podaná rychlostí okolo 3 ml/s. Čím je kontrace použité kontrastní látky menší, tím větší celkové množství kontrastní látky je třeba podat. 64

65



Nezbytnou podmínkou hodnotitelného CT vyšetření je intravenózní podání dostatečného množství kontrastní látky. Nezáleží jen na objemu kontrastní

Obr. 8 – P o podání SonoVue je stejné ložisko v játrech dobře patrné a v pozdní fázi má typické rysy maligního ložiska.

Kvalitu vyšetření ovlivňují i další parametry vyšetření, kdy tím zásadním je dýchání pacienta bě-

Obr. 10 – Velká metastáza je v játrech dobře patrná při CT vyšetření.

hem vyšetření. I při použití MDCT (multidetekto

látky, ale i na způsobu aplikace (rychlosti) a množ-

rová výpočetní tomografie) je nutno provádět

ství jodu v kontrastní látce. Po nitrožilním podání

vyšetření v mírném výdechu se zadrženým de-

kontrastní látky můžeme při CT (ale stejně tak UZ

chem. Pokud pacient během vyšetření dýchá, či

a MR vyšetření) zobrazit fázi arteriální, kdy se kon-

dokonce hyperventiluje, kašle atd., objevují se na

trastní látka dostává do jater cestou jaterní tepny,

řezech pohybové artefakty, které výrazně zhor-

fázi portální či porto-venózní, kdy přitéká portál-

šují kvalitu vyšetření.

ním řečištěm, a fázi pozdní. V arteriální fázi jsou především vidět hypervaskularizovaná ložiska, což ale mohou být i některé metastázy kolorektálního karcinomu. V porto-venózní fázi se pak sytí především zdravý jaterní parenchym. V pozdní fázi

Velmi důležité je hodnocení vlastního vyšetření. Nejlepší způsob, jak zvýšit nejen senziObr. 9 – L ožisko v játrech je dobře vidět i v portální fázi. Nelze ale jednoznačně říct, zda se jedná o cystu, či metastázu.

tivitu, ale i specificitu CT a MR vyšetření, je nezávislé dvojí čtení. To znamená, že snímky hodnotí dva lékaři – radiologové, kteří se musí na nálezu shodnout.

se sytí některá benigní ložiska, jako hemangiomy. Během každého CT vyšetření jater by proto měly být provedeny nejméně dvě postkontrastní fáze.


Počet fází a jejich správné načasování ovlivňuje jak

1. CT by se na pracovištích mělo provádět podle písemného, jednotného protokolu.

senzitivitu, tak specificitu CT vyšetření jater.

2. Snímky musí být hodnoceny systémem dvojího nezávislého čtení. 3. Protokol vyšetření musí obsahovat informaci o množství podané kontrastní látky, kon-

Množství intravenózně podané kontrastní látky ovlivňuje především senzitivitu CT vyšetření. Aby byla dosažena dostatečná kvalita vyšetře-

centraci podané kontrastní látky a aplikační rychlosti. 4. Každé vyšetření musí být provedeno nejméně se dvěma postkontrastními fázemi.

ní, je nutno podat minimálně 0,5 g jodu na kilogram hmotnosti pacienta. To v praxi odpovídá asi 150 ml kontrastní látky o koncentraci 350 mg/ml nebo 125 ml o koncentraci 370 mg/ml či 110 ml o koncentraci 400 mg/ml. Kontrastní látka pak musí být podaná rychlostí okolo 3 ml/s. Čím je kontrace použité kontrastní látky menší, tím větší celkové množství kontrastní látky je třeba podat. 64

65



MR vyšetření MR vyšetření je metodou volby především v pří-

Obr. 11 – M etastázu vidíme stejně dobře při vyšetření magnetickou rezonancí.

padě, kdy výsledek CT není jasný a CEUS není


dostupný. I když lze provést MR břicha a pánve,

1. MR vyšetření by se na pracovištích mělo provádět podle písemného, jednotného protokolu.

provádí většina pracovišť cílené MR vyšetření ja-

2. Snímky musí být hodnoceny systémem dvojího nezávislého čtení.

ter.

3. P rotokol vyšetření musí obsahovat informaci o kontrastní látce, především zda byla použita specifická kontrastní látka.

Nezbytnou podmínkou MR je intravenózní podání

4. Každé vyšetření musí být provedeno nejméně se dvěma postkontrastními fázemi.

dostatečného množství kontrastní látky, nejlépe

5. MR vyšetření je v podmínkách ČR cílené vyšetření jater.

specifické kontrastní látky, která je v pozdní fázi vychytávána hepatocyty. Právě tato pozdní fáze

Obr. 12 – M alá metastáza je na CT vyšetření vidět hůře.

(10 a více minut) zvyšuje významně senzitivitu,

Intervenční výkony

ale i specificitu MR vyšetření především u ma-

Intervenční radiologické metody jsou u nemocných s metastazujícím kolorektálním kar-

lých ložisek v játrech. Ostatní postkontrastní fáze

cinomem doplňkovou léčbou. Cílem je nabídnout klientům, u kterých jsou možnosti stan-

a jejich význam jsou stejné jako při CT vyšetření.

dardní léčby vyčerpané, alternativu a v některých případech v kombinaci se systémovou chemoterapií dosáhnout downstagingu. Tyto metody tedy nejsou alternativou chemotera-

Podobně jako při CT vyšetření, kvalitu MR vyšet-

pie či resekce, ale tyto standardní metody léčby doplňují. Intervenční radiologické metody

ření ovlivňují jak pohyby pacienta během vyšet-

v léčbě mCRC lze rozdělit na perkutánní metody a intraarteriální metody. Mezi perkutánní

ření (včetně dýchání), tak další možné artefakty. Stejně jako při CT vyšetření platí, že velmi důležitá je metoda dvojího čtení.

Obr. 13 – P ři MR vyšetření po podání specifické kontrastní látky (Primovist) tuto metastázu vidíme velmi dobře.

intervenční radiologické metody patří termoablace, mikrovlny, kryoterapie a NanoKnife. Z těchto metod je nejrozšířenější radiofrekvenční termoablace (RFA). RFA může být prováděna různými typy přístrojů, a to buď monopolární technikou, či multipolární technikou. Omezením je velikost ložiska, které by mělo být do 4 cm v nejdelší ose, a počet ložisek. Těch by nemělo být víc než 5. Mezi intraarteriální metody patří chemoembolizace, chemoinfuze a intraarteriální radioterapie. Při RFA se pětileté přežití klientů pohybuje okolo 30 %, u pacientů s jednou metastázou do 3 cm pak 44–54 %. Podle většiny autorů velikost ložiska koreluje s úspěchem RFA, resp. lo-

66

67



MR vyšetření MR vyšetření je metodou volby především v pří-

Obr. 11 – M etastázu vidíme stejně dobře při vyšetření magnetickou rezonancí.

padě, kdy výsledek CT není jasný a CEUS není


dostupný. I když lze provést MR břicha a pánve,

1. MR vyšetření by se na pracovištích mělo provádět podle písemného, jednotného protokolu.

provádí většina pracovišť cílené MR vyšetření ja-

2. Snímky musí být hodnoceny systémem dvojího nezávislého čtení.

ter.

3. P rotokol vyšetření musí obsahovat informaci o kontrastní látce, především zda byla použita specifická kontrastní látka.

Nezbytnou podmínkou MR je intravenózní podání

4. Každé vyšetření musí být provedeno nejméně se dvěma postkontrastními fázemi.

dostatečného množství kontrastní látky, nejlépe

5. MR vyšetření je v podmínkách ČR cílené vyšetření jater.

specifické kontrastní látky, která je v pozdní fázi vychytávána hepatocyty. Právě tato pozdní fáze

Obr. 12 – M alá metastáza je na CT vyšetření vidět hůře.

(10 a více minut) zvyšuje významně senzitivitu,

Intervenční výkony

ale i specificitu MR vyšetření především u ma-

Intervenční radiologické metody jsou u nemocných s metastazujícím kolorektálním kar-

lých ložisek v játrech. Ostatní postkontrastní fáze

cinomem doplňkovou léčbou. Cílem je nabídnout klientům, u kterých jsou možnosti stan-

a jejich význam jsou stejné jako při CT vyšetření.

dardní léčby vyčerpané, alternativu a v některých případech v kombinaci se systémovou chemoterapií dosáhnout downstagingu. Tyto metody tedy nejsou alternativou chemotera-

Podobně jako při CT vyšetření, kvalitu MR vyšet-

pie či resekce, ale tyto standardní metody léčby doplňují. Intervenční radiologické metody

ření ovlivňují jak pohyby pacienta během vyšet-

v léčbě mCRC lze rozdělit na perkutánní metody a intraarteriální metody. Mezi perkutánní

ření (včetně dýchání), tak další možné artefakty. Stejně jako při CT vyšetření platí, že velmi důležitá je metoda dvojího čtení.

Obr. 13 – P ři MR vyšetření po podání specifické kontrastní látky (Primovist) tuto metastázu vidíme velmi dobře.

intervenční radiologické metody patří termoablace, mikrovlny, kryoterapie a NanoKnife. Z těchto metod je nejrozšířenější radiofrekvenční termoablace (RFA). RFA může být prováděna různými typy přístrojů, a to buď monopolární technikou, či multipolární technikou. Omezením je velikost ložiska, které by mělo být do 4 cm v nejdelší ose, a počet ložisek. Těch by nemělo být víc než 5. Mezi intraarteriální metody patří chemoembolizace, chemoinfuze a intraarteriální radioterapie. Při RFA se pětileté přežití klientů pohybuje okolo 30 %, u pacientů s jednou metastázou do 3 cm pak 44–54 %. Podle většiny autorů velikost ložiska koreluje s úspěchem RFA, resp. lo-

66

67

Kolorektální karcinom v otázkách a odpovědích


kální rekurencí. Intraarteriální metody jsou indikované u klientů s metastázami neřešitelnými


resekcí a RFA v případě, že je postižení parenchymu < 75 % a je možnost arteriálního přístupu. U arteriální chemoinfuze, ať již cévkou, či port-katétrem, jsou dosavadní výsledky poměr-

• Jaká zobrazovací vyšetření požaduje chirurg a radiolog?

ně nejednoznačné. Je to dáno různými protokoly a volbou cytostatik. Pokud je tento postup

Jako vstupní vyšetření je naprosto dostačující abdominální CT s kontrastem se zaměřením

použit jako neoadjuvantní léčba, pak je v literatuře uváděna odpověď v 16–82 %. Konverzi

na játra v případě jaterních metastáz.

z neresekabilních na resekabilní metastázy lze podle literatury očekávat ve 3–47 % případů.

Ostatní vyšetření jsou indikována v případě alergie na jodové kontrastní látky (MR), ve

I proto není zatím význam chemoinfuze u mCRC jasný. Ani výsledky chemoembolizace (TACE)

zvláštních případech (opět většinou MR jater) a v případě metastazujícího nádoru rekta

s použitím DC BEADs (protokol DEBIRI) nejsou zatím jednoznačné. TACE s DEBIRI může být

pro lokální staging (TRUS či MR pánve).

vhodná paliativní léčba mCRC a je to bezpečná a efektivní léčba mCRC, které nereagují na

Indikace PET nejsou striktně definované, přimlouváme se proto za realizaci PET zejména

systémovou chemoterapii. Dokud nebude jasně ověřený klinický benefit v rámci randomizo-

v případě výskytu negativních onkologických parametrů.

vané studie, užití RFA u mCRC by mělo být přísně omezeno individuálně podle rozhodnutí multidisciplinární komise. Zatím tedy stále platí, že při správně indikované RFA prodloužíme přežití pacientů s mCRC. Je třeba znovu zdůraznit, že metoda není alternativou chirurgické

• Kdy konzultovat chirurga?

léčby, nicméně doplňuje chirurgickou léčbu a chemoterapii. Intraarteriální metody jsou dnes

Vždy, kromě případů ve skupině nikdy neresekabilních metastáz s jasným postižením ně-

stále jen doplňkové, indikované v individuálních případech, kdy jsou vyčerpané možností

kolika orgánů, postižením peritonea s ascitem a samozřejmě pacientů, kteří nejsou kan-

systémové chemobioterapie či chemoterapie, nebo v případech kdy od agresivního lokálního

didáty agresivní léčby.

přístupu očekáváme konverzi z neresekabilních na resekabilní metastázy.

• Kdy indikovat neoadjuvantní chemobioterapii či chemoterapii? 1. Zcela jistě u pacientů ve skupině potenciálně resekabilních metastáz (tzv. skupina B). Praktická doporučení

Jedná se o skupinu pacientů, která by bez onkologické léčby a jejího konverzního efektu

1. Intervenční výkony by se na pracovištích měly provádět pouze v komplexních centrech

nikdy nebyla kandidátem léčby resekční s šancí na dočasné vyléčení.

invazivní radiologie. 2. Klientům je nutné nabízet všechny tyto metody, proto by všechny měly být v centrech dostupné.

2. U jasně resekabilních metastáz v počtu větším než 3, které jsou větší než 2 cm a které nejsou v blízkosti významných anatomických struktur.

3. Správná a včasná indikace může pacientům prodloužit život, zvýšit jeho kvalitu a u malé skupiny nemocných můžeme dosáhnout downstagingu choroby. 68

3. U většiny asymptomatických synchronních metastazujících CRC. 69



kální rekurencí. Intraarteriální metody jsou indikované u klientů s metastázami neřešitelnými


resekcí a RFA v případě, že je postižení parenchymu < 75 % a je možnost arteriálního přístupu. U arteriální chemoinfuze, ať již cévkou, či port-katétrem, jsou dosavadní výsledky poměr-

• Jaká zobrazovací vyšetření požaduje chirurg a radiolog?

ně nejednoznačné. Je to dáno různými protokoly a volbou cytostatik. Pokud je tento postup

Jako vstupní vyšetření je naprosto dostačující abdominální CT s kontrastem se zaměřením

použit jako neoadjuvantní léčba, pak je v literatuře uváděna odpověď v 16–82 %. Konverzi

na játra v případě jaterních metastáz.

z neresekabilních na resekabilní metastázy lze podle literatury očekávat ve 3–47 % případů.

Ostatní vyšetření jsou indikována v případě alergie na jodové kontrastní látky (MR), ve

I proto není zatím význam chemoinfuze u mCRC jasný. Ani výsledky chemoembolizace (TACE)

zvláštních případech (opět většinou MR jater) a v případě metastazujícího nádoru rekta

s použitím DC BEADs (protokol DEBIRI) nejsou zatím jednoznačné. TACE s DEBIRI může být

pro lokální staging (TRUS či MR pánve).

vhodná paliativní léčba mCRC a je to bezpečná a efektivní léčba mCRC, které nereagují na

Indikace PET nejsou striktně definované, přimlouváme se proto za realizaci PET zejména

systémovou chemoterapii. Dokud nebude jasně ověřený klinický benefit v rámci randomizo-

v případě výskytu negativních onkologických parametrů.

vané studie, užití RFA u mCRC by mělo být přísně omezeno individuálně podle rozhodnutí multidisciplinární komise. Zatím tedy stále platí, že při správně indikované RFA prodloužíme přežití pacientů s mCRC. Je třeba znovu zdůraznit, že metoda není alternativou chirurgické

• Kdy konzultovat chirurga?

léčby, nicméně doplňuje chirurgickou léčbu a chemoterapii. Intraarteriální metody jsou dnes

Vždy, kromě případů ve skupině nikdy neresekabilních metastáz s jasným postižením ně-

stále jen doplňkové, indikované v individuálních případech, kdy jsou vyčerpané možností

kolika orgánů, postižením peritonea s ascitem a samozřejmě pacientů, kteří nejsou kan-

systémové chemobioterapie či chemoterapie, nebo v případech kdy od agresivního lokálního

didáty agresivní léčby.

přístupu očekáváme konverzi z neresekabilních na resekabilní metastázy.

• Kdy indikovat neoadjuvantní chemobioterapii či chemoterapii? 1. Zcela jistě u pacientů ve skupině potenciálně resekabilních metastáz (tzv. skupina B). Praktická doporučení

Jedná se o skupinu pacientů, která by bez onkologické léčby a jejího konverzního efektu

1. Intervenční výkony by se na pracovištích měly provádět pouze v komplexních centrech

nikdy nebyla kandidátem léčby resekční s šancí na dočasné vyléčení.

invazivní radiologie. 2. Klientům je nutné nabízet všechny tyto metody, proto by všechny měly být v centrech dostupné.

2. U jasně resekabilních metastáz v počtu větším než 3, které jsou větší než 2 cm a které nejsou v blízkosti významných anatomických struktur.

3. Správná a včasná indikace může pacientům prodloužit život, zvýšit jeho kvalitu a u malé skupiny nemocných můžeme dosáhnout downstagingu choroby. 68

3. U většiny asymptomatických synchronních metastazujících CRC. 69



• Kdy neindikovat neoadjuvantní chemobioterapii či chemoterapii? 1. V případě dobře resekabilní solitární metastázy.

• Má neoadjuvantní chemoterapie vliv na mortalitu a morbiditu u jaterních resekcí? Má, ale v případě, že probíhá maximálně 3–4 měsíce, je její vliv nepatrný.

2. V případě resekabilních metastáz, kdy jedna či několik je větších než 5 cm a kdy při progresi hrozí nebezpečí sekundární neresekability.

Čím delší je její trvání, tím vyšší je morbidita a mortalita. U režimů s oxaliplatinou (FOLFOX) hrozí vaskulární a sinusoidální změny v jaterním parenchymu, signifikantně vyšší krevní perioperační ztráty se všemi důsledky, u režimů s irinotekanem (FOLFIRI) hrozí nebezpečí

3. V případě jasně resekabilních metastáz, kdy jedna či několik je menších než 2 cm a kdy při dobrém účinku neoadjuvance hrozí reálné nebezpečí vymizení metastáz na zobrazo-

steatohepatitidy, což zvyšuje riziko jaterní insuficience zejména u velkých resekčních výkonů.

vacích metodách, a metastázy se tak stávají v podstatě neresekabilními.

anatomické struktury (hepatická žíla, magistrální větev v. portae atd.) a v případě její

• Má vliv biologická léčba na mortalitu a morbiditu u resekčních výkonů na játrech?

progrese hrozí sekundární neresekabilita.

Pokud se dodržuje při léčbě bevacizumabem odstup 5–6 týdnů od poslední dávky do elek-

4. V případě jasně resekabilních metastáz, kdy jedna z metastáz leží v blízkosti významné

tivního výkonu, nebyl u biologické léčby zjištěn negativní vliv na morbiditu a mortalitu. Ani u dalších preparátů nebyl zjištěn negativní vliv biologické léčby na mortalitu a morbiditu

• Jak dlouho má trvat neoadjuvance?

u resekcí jater.

V ideálním případě 3 (až 4) měsíce. Další prodloužení neoadjuvance nevede ke zvýšení resekability, ale ke zvýšení morbidity a mortality u resekčních výkonů.

• Mají autoři zkušenost s vynucenými operacemi pacientů na terapii bevacizumabem? • Za jak dlouho po neoadjuvanci plánovat resekční výkon?

Ano, na našem pracovišti je evidováno 114 pacientů na terapii bevacizumabem pro IV. sta-

Minimální odstup od ukončení neoadjuvantní chemoterapie před provedením operace jater

dium kolorektálního karcinomu. V letech 2010–2011 byli akutně operováni 4 pacienti se

by měl být 3 týdny. U pacientů, kteří měli v biologické léčbě bevacizumab, je nutný odstup

synchronním JMCRC v ochranné lhůtě. Ve 3 případech šlo o mechanický ileus vyvolaný

minimálně 5–6 týdnů.

primárním nádorem a jednou se jednalo o peritonitidu při perforaci nádoru primárního nádoru céka. Ani v jediném případu nedošlo k úmrtí, morbidita však byla vysoká: tři pacienti byli komplikováni hojením laparotomie, v jednom případě krvácením, ve dvou případech se

70

71



• Kdy neindikovat neoadjuvantní chemobioterapii či chemoterapii? 1. V případě dobře resekabilní solitární metastázy.

• Má neoadjuvantní chemoterapie vliv na mortalitu a morbiditu u jaterních resekcí? Má, ale v případě, že probíhá maximálně 3–4 měsíce, je její vliv nepatrný.

2. V případě resekabilních metastáz, kdy jedna či několik je větších než 5 cm a kdy při progresi hrozí nebezpečí sekundární neresekability.

Čím delší je její trvání, tím vyšší je morbidita a mortalita. U režimů s oxaliplatinou (FOLFOX) hrozí vaskulární a sinusoidální změny v jaterním parenchymu, signifikantně vyšší krevní perioperační ztráty se všemi důsledky, u režimů s irinotekanem (FOLFIRI) hrozí nebezpečí

3. V případě jasně resekabilních metastáz, kdy jedna či několik je menších než 2 cm a kdy při dobrém účinku neoadjuvance hrozí reálné nebezpečí vymizení metastáz na zobrazo-

steatohepatitidy, což zvyšuje riziko jaterní insuficience zejména u velkých resekčních výkonů.

vacích metodách, a metastázy se tak stávají v podstatě neresekabilními.

anatomické struktury (hepatická žíla, magistrální větev v. portae atd.) a v případě její

• Má vliv biologická léčba na mortalitu a morbiditu u resekčních výkonů na játrech?

progrese hrozí sekundární neresekabilita.

Pokud se dodržuje při léčbě bevacizumabem odstup 5–6 týdnů od poslední dávky do elek-

4. V případě jasně resekabilních metastáz, kdy jedna z metastáz leží v blízkosti významné

tivního výkonu, nebyl u biologické léčby zjištěn negativní vliv na morbiditu a mortalitu. Ani u dalších preparátů nebyl zjištěn negativní vliv biologické léčby na mortalitu a morbiditu

• Jak dlouho má trvat neoadjuvance?

u resekcí jater.

V ideálním případě 3 (až 4) měsíce. Další prodloužení neoadjuvance nevede ke zvýšení resekability, ale ke zvýšení morbidity a mortality u resekčních výkonů.

• Mají autoři zkušenost s vynucenými operacemi pacientů na terapii bevacizumabem? • Za jak dlouho po neoadjuvanci plánovat resekční výkon?

Ano, na našem pracovišti je evidováno 114 pacientů na terapii bevacizumabem pro IV. sta-

Minimální odstup od ukončení neoadjuvantní chemoterapie před provedením operace jater

dium kolorektálního karcinomu. V letech 2010–2011 byli akutně operováni 4 pacienti se

by měl být 3 týdny. U pacientů, kteří měli v biologické léčbě bevacizumab, je nutný odstup

synchronním JMCRC v ochranné lhůtě. Ve 3 případech šlo o mechanický ileus vyvolaný

minimálně 5–6 týdnů.

primárním nádorem a jednou se jednalo o peritonitidu při perforaci nádoru primárního nádoru céka. Ani v jediném případu nedošlo k úmrtí, morbidita však byla vysoká: tři pacienti byli komplikováni hojením laparotomie, v jednom případě krvácením, ve dvou případech se

70

71



rána hojila per secundam. Nejzávažnější komplikací byla dehiscence ileotransverzoanasto-

• Jaká jsou rizika jaterních resekcí?

mózy, která si vynutila reoperaci se slepým uzávěrem transverza a vyvedením terminální

Mortalita po resekcích pro JMCRC se pohybuje od 0 do 8 %, morbidita kolísá mezi

ileostomie. Další naše pacientka absolvovala 2 týdny po poslední aplikaci bevacizumabu

10 a 39 %. Resekční výkony s obtížností resekce 1. stupně se vyznačují mortalitou blízkou

bez jakýchkoliv komplikací osteosyntézu pažní kosti po úrazu na lyžích.

nule a velmi nízkou morbiditou. Naproti tomu komplexní resekční výkony (obtížnost resekce 2. stupně) mají mortalitu 5–8 % a vysokou morbiditu (30–40 %).

• V jakých intervalech sledovat pacienty zařazené do skupiny C, tzv. nikdy neresekabilních jaterních metastáz?

• Kam posílat pacienty ke konzultaci?

I u pacientů zařazených do této skupiny je vhodné kontrolovat efekt onkologické paliativní

Nejlépe do KOC, kde jsou pacienti konzultováni v multidisciplinární indikační komisi. Paci-

chemo- či chemobioterapie v tříměsíčních intervalech a terapeuticky reagovat na případ-

enti, kteří jsou kandidáty náročných resekčních výkonů (obtížnost resekce 2. stupně), by

nou progresi při neefektivitě léčby, ale i na případnou překvapivou konverzi do skupiny

měli být odesíláni do center hepatobiliární chirurgie disponující personálním i technickým

resekabilních JMCRC. V tomto případě je nutné bez odkladu plánovat resekční léčbu po

zázemím nezbytným pro tyto náročné výkony.

minimálně 3týdenním odstupu od poslední chemoterapie (či 5týdenním odstupu od poslední dávky bevacizumabu).

• Existují další způsoby (kromě neoadjuvantní chemobioterapie či chemoterapie), jak zvýšit resekabilitu? • Jaká vyšetření realizovat před plánovanou jaterní resekcí?

Ano, většinou se soustřeďují v centrech hepatobiliární chirurgie při KOC. Jde například

Před jaterní resekcí je třeba mít recentní zobrazovací vyšetření, standardně CT jater s kon-

o nové chirurgické techniky, které umožní odstranit všechna ložiska kombinací chirurgické

trastem, recentní biochemická vyšetření a recentní hematologická vyšetření.

resekce v kombinaci s destrukcí (ablací) jednoho z ložisek (nejčastěji centrálně umístěné

U pacientů s riziky jaterní insuficience – velký resekční zákrok, zákrok v terénu steatohe-

metastázy velikosti maximálně do 2 centimetrů) u bilobárního postižení. Jinou chirurgic-

patitidy či jiné alterace jaterních funkcí – je nezbytné provést test ICG (clearance indocyni-

kou technikou, jak u bilobárního postižení odstranit chirurgicky všechna metastatická lo-

nové zeleně), a především volumometrické vyšetření jater a stanovení reziduálního objemu

žiska ve dvou po sobě navazujících operacích, jsou tzv. etapové operace.

jater ve vztahu k hmotnosti pacienta.

Další možností je zvětšit nedostatečný objem reziduální jaterní tkáně a umožnit tak resekční výkon bez rizika pooperační jaterní insuficience pomocí indukce hypertrofie jaterní tkáně kontralaterální okluzí portální žíly, nejčastěji intervenčně radiologickým výkonem.

72

73



rána hojila per secundam. Nejzávažnější komplikací byla dehiscence ileotransverzoanasto-

• Jaká jsou rizika jaterních resekcí?

mózy, která si vynutila reoperaci se slepým uzávěrem transverza a vyvedením terminální

Mortalita po resekcích pro JMCRC se pohybuje od 0 do 8 %, morbidita kolísá mezi

ileostomie. Další naše pacientka absolvovala 2 týdny po poslední aplikaci bevacizumabu

10 a 39 %. Resekční výkony s obtížností resekce 1. stupně se vyznačují mortalitou blízkou

bez jakýchkoliv komplikací osteosyntézu pažní kosti po úrazu na lyžích.

nule a velmi nízkou morbiditou. Naproti tomu komplexní resekční výkony (obtížnost resekce 2. stupně) mají mortalitu 5–8 % a vysokou morbiditu (30–40 %).

• V jakých intervalech sledovat pacienty zařazené do skupiny C, tzv. nikdy neresekabilních jaterních metastáz?

• Kam posílat pacienty ke konzultaci?

I u pacientů zařazených do této skupiny je vhodné kontrolovat efekt onkologické paliativní

Nejlépe do KOC, kde jsou pacienti konzultováni v multidisciplinární indikační komisi. Paci-

chemo- či chemobioterapie v tříměsíčních intervalech a terapeuticky reagovat na případ-

enti, kteří jsou kandidáty náročných resekčních výkonů (obtížnost resekce 2. stupně), by

nou progresi při neefektivitě léčby, ale i na případnou překvapivou konverzi do skupiny

měli být odesíláni do center hepatobiliární chirurgie disponující personálním i technickým

resekabilních JMCRC. V tomto případě je nutné bez odkladu plánovat resekční léčbu po

zázemím nezbytným pro tyto náročné výkony.

minimálně 3týdenním odstupu od poslední chemoterapie (či 5týdenním odstupu od poslední dávky bevacizumabu).

• Existují další způsoby (kromě neoadjuvantní chemobioterapie či chemoterapie), jak zvýšit resekabilitu? • Jaká vyšetření realizovat před plánovanou jaterní resekcí?

Ano, většinou se soustřeďují v centrech hepatobiliární chirurgie při KOC. Jde například

Před jaterní resekcí je třeba mít recentní zobrazovací vyšetření, standardně CT jater s kon-

o nové chirurgické techniky, které umožní odstranit všechna ložiska kombinací chirurgické

trastem, recentní biochemická vyšetření a recentní hematologická vyšetření.

resekce v kombinaci s destrukcí (ablací) jednoho z ložisek (nejčastěji centrálně umístěné

U pacientů s riziky jaterní insuficience – velký resekční zákrok, zákrok v terénu steatohe-

metastázy velikosti maximálně do 2 centimetrů) u bilobárního postižení. Jinou chirurgic-

patitidy či jiné alterace jaterních funkcí – je nezbytné provést test ICG (clearance indocyni-

kou technikou, jak u bilobárního postižení odstranit chirurgicky všechna metastatická lo-

nové zeleně), a především volumometrické vyšetření jater a stanovení reziduálního objemu

žiska ve dvou po sobě navazujících operacích, jsou tzv. etapové operace.

jater ve vztahu k hmotnosti pacienta.

Další možností je zvětšit nedostatečný objem reziduální jaterní tkáně a umožnit tak resekční výkon bez rizika pooperační jaterní insuficience pomocí indukce hypertrofie jaterní tkáně kontralaterální okluzí portální žíly, nejčastěji intervenčně radiologickým výkonem.

72

73


74

Poznámky

75


74

Poznámky

75


prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. *1960 Chirurg na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Od roku 1994 zde pracoval na pozici odborného asistenta, v roce 2001 habilitoval, v roce 2007 byl jmenován profesorem. V témže roce se stal přednostou Chirurgické kliniky FN Brno-Bohunice a je jím dosud. Více než 20 let se systematicky věnuje onkochirurgii GIT. V oblasti chirurgie metastatického CRC je spoluautorem tří monografií (Maligní ložiskové procesy jater – Grada 2006, Hepato-pankreato-biliární chirurgie – Maxdorf 2011, Nádory podjaterní oblasti – Grada 2009). Na toto téma publikoval též řadu prací a kapitol v jiných onkochirurgických monografiích a učebnicích.

prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. *1952 V roce 1979 promoval na Fakultě všeobecného lékařství Masarykovy univerzity v Brně. Do roku 1985 absolvoval základní edukaci a interní atestaci v rámci interní kliniky ve Zlíně. V letech 1985–1989 se začal věnovat onkologické problematice v Masarykově onkologickém ústavu v Brně na Žlutém kopci. V roce 1989 přešel na nově vznikající Hematoonkologickou kliniku ve FN Brno, odkud byl vyslán na výzkumný a klinický pobyt v USA, kde byl do roku 1995 a kde dokončil vzdělání v oblasti klinické onkologie. Od roku 1997 je na vedoucí pozici a věnuje se již jen solidním nádorům, převážně se zaměřením na karcinomy prsu a kolorekta. Od roku 1995 pracuje na Lékařské fakultě MU v Brně jako odborný asistent, od roku 1999 jako docent onkologie a od roku 2005 jako profesor onkologie. V roce 2000 přechází zpět do Onkologického ústavu na Žlutém kopci v Brně, zde v roce 2001 zakládá Kliniku komplexní onkologické péče, kde se stal přednostou a je jím dosud. V letech 2001–2008 byl ředitelem Masarykova onkologického ústavu. Zabývá se stále především odbornou problematikou karcinomu prsu a kolorekta. Je členem výboru České onkologické společnosti ČLS JEP a Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP.

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA *1960 Radiolog na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Od roku 1989 zde pracoval na pozici odborného asistenta, v roce 1999 habilitoval, v roce 2003 byl jmenován profesorem. V roce 2001 se stal přednostou Radiologické kliniky FN Brno-Bohunice a je jím dosud. Více než 20 let se systematicky věnuje abdominální a gastrointestinální radiologii se zaměřením na onkologickou problematiku včetně intervencí. V této oblasti je spoluautorem či autorem několika monografií (Tenké střevo – radiologická diagnostika patologických stavů – NCONZO Brno 2003, Maligní ložiskové procesy jater – Grada 2006, Hepato-pankreato-biliární chirurgie – Maxdorf 2011, Nádory podjaterní oblasti – Grada 2009). Na toto téma publikoval též řadu prací a kapitol v jiných monografiích a učebnicích.

76

77


prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. *1960 Chirurg na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Od roku 1994 zde pracoval na pozici odborného asistenta, v roce 2001 habilitoval, v roce 2007 byl jmenován profesorem. V témže roce se stal přednostou Chirurgické kliniky FN Brno-Bohunice a je jím dosud. Více než 20 let se systematicky věnuje onkochirurgii GIT. V oblasti chirurgie metastatického CRC je spoluautorem tří monografií (Maligní ložiskové procesy jater – Grada 2006, Hepato-pankreato-biliární chirurgie – Maxdorf 2011, Nádory podjaterní oblasti – Grada 2009). Na toto téma publikoval též řadu prací a kapitol v jiných onkochirurgických monografiích a učebnicích.

prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. *1952 V roce 1979 promoval na Fakultě všeobecného lékařství Masarykovy univerzity v Brně. Do roku 1985 absolvoval základní edukaci a interní atestaci v rámci interní kliniky ve Zlíně. V letech 1985–1989 se začal věnovat onkologické problematice v Masarykově onkologickém ústavu v Brně na Žlutém kopci. V roce 1989 přešel na nově vznikající Hematoonkologickou kliniku ve FN Brno, odkud byl vyslán na výzkumný a klinický pobyt v USA, kde byl do roku 1995 a kde dokončil vzdělání v oblasti klinické onkologie. Od roku 1997 je na vedoucí pozici a věnuje se již jen solidním nádorům, převážně se zaměřením na karcinomy prsu a kolorekta. Od roku 1995 pracuje na Lékařské fakultě MU v Brně jako odborný asistent, od roku 1999 jako docent onkologie a od roku 2005 jako profesor onkologie. V roce 2000 přechází zpět do Onkologického ústavu na Žlutém kopci v Brně, zde v roce 2001 zakládá Kliniku komplexní onkologické péče, kde se stal přednostou a je jím dosud. V letech 2001–2008 byl ředitelem Masarykova onkologického ústavu. Zabývá se stále především odbornou problematikou karcinomu prsu a kolorekta. Je členem výboru České onkologické společnosti ČLS JEP a Společnosti pro gastrointestinální onkologii ČLS JEP.

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA *1960 Radiolog na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Od roku 1989 zde pracoval na pozici odborného asistenta, v roce 1999 habilitoval, v roce 2003 byl jmenován profesorem. V roce 2001 se stal přednostou Radiologické kliniky FN Brno-Bohunice a je jím dosud. Více než 20 let se systematicky věnuje abdominální a gastrointestinální radiologii se zaměřením na onkologickou problematiku včetně intervencí. V této oblasti je spoluautorem či autorem několika monografií (Tenké střevo – radiologická diagnostika patologických stavů – NCONZO Brno 2003, Maligní ložiskové procesy jater – Grada 2006, Hepato-pankreato-biliární chirurgie – Maxdorf 2011, Nádory podjaterní oblasti – Grada 2009). Na toto téma publikoval též řadu prací a kapitol v jiných monografiích a učebnicích.

76

77

Kontrolou angiogeneze...

…k prodloužení přežití Avastin je indikován pro léčbu metastazujícího kolorektálního karcinomu první i druhé linie. Avastin je od 1. 3. 2010 hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro indikace kolorektální karcinom, karcinom prsu, NSCLC a karcinom ledviny.

AVASTIN® 25 mg/ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku – Základní informace o přípravku Účinná látka: bevacizumabum. Držitel rozhodnutí o registraci: Roche Registration Limited, Velká Británie, Registrační čísla: EU/1/04/300/001-002. Indikace: Terapie metastazujícího karcinomu tlustého střeva nebo rekta v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Avastin v kombinaci s paklitaxelem je indikován jako léčba první linie u nemocných s metastazujícím karcinomem prsu. Avastin v kombinaci s kapecitabinem je indikován k první linii léčby nemocných s metastazujícím karcinomem prsu, u kterých se léčba jinou možnou chemoterapií, včetně antracyklinů a taxanů, nepovažuje za vhodnou. Nemocní, kteří byli v posledních 12 měsících léčeni režimem obsahujícím taxan a antracyklin v adjuvantním podání nemají být léčeni kombinací Avastin + kapecitabin. Avastin přidaný k chemoterapeutickému režimu s platinou je indikován k léčbě první linie nemocných s neresekabilním pokročilým, metastatickým nebo rekurentním nemalobuněčným plicním karcinomem jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk. Avastin v kombinaci s interferonem alfa-2a je indikován jako léčba první linie u nemocných s pokročilým a/nebo metastazujícím karcinomem ledviny. Avastin v kombinaci s karboplatinou a paklitaxelem je indikován k úvodní léčbě pokročilého (stádia III B, III C a IV dle FIGO) epitelového nádoru vaječníků, vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice. Kontraindikace: Přecitlivělost na léči-

vou látku nebo jakoukoli pomocnou látku přípravku, na látky produkované ovariálními buňkami čínských křečků nebo na jiné rekombinantní lidské nebo humanizované protilátky. Těhotenství. Upozornění: Zvýšená pozornost u pacientů s intraabdominálním zánětlivým procesem (zvýšené riziko vzniku perforace a píštěle GIT), po operaci (možné komplikace při hojení ran), s nekontrolovanou hypertenzí (riziko hypertenzní krize a proteinurie), ve věku nad 65 let (zvýšené riziko vzniku arteriálních tromboembolických příhod), u pacientů s kongenitální hemoragickou diatézou, získanou koagulopatií nebo u pacientů léčených plnou dávkou antikoagulancií k léčbě tromboembolismu před zahájením léčby Avastinem. V případě vzniku tracheoesofageální píštěle nebo jakékoli píštěle 4 stupně trvale ukončit léčbu. Ukončení léčby zvážit v případě vnitřní píštěle mimo oblast GIT. V ojedinělých případech riziko vzniku reakce na infuzi/hypersenzitivní reakce. Nežádoucí účinky (některé z nich se jevily jako závažné) byly hlášeny při užití v neregistrovaném nitroočním podání. Klinicky významné interakce: Bevacizumab neovlivňuje v klinicky závažném rozsahu farmakokinetiku 5-fluorouracilu, karboplatiny, paklitaxelu a doxorubicinu. U některých pacientů léčených kombinací bevacizumabu a sunitinib malátu byla hlášena mikroangiopatická hemolytická anemie (MAHA). Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky (u pacientů léčených jak v monoterapii, tak v kombinaci s chemoterapií): Nejzávažnější pozorované nežádoucí účinky – gastrointestinální perforace, píštěle, hemoragie, arteriální a žilní thrombo-

embolismus, syndrom reverzibilní zadní leukoencefalopatie, proteinurie, osteonekróza čelisti. Nejčastější nežádoucí účinky – astenie, průjem, dysfonie, nausea a jinak nespecifikované bolesti, selhání vaječníků, ve většině případů reversibilní. Dávkování a způsob podání – Obecná doporučení: První dávka Avastinu by měla být podávána během 90 minut ve formě nitrožilní infuze. Jestliže je první infuze dobře snášena, druhá infuze může být podávána během 60 minut. Jestliže je dobře snášena infuze podávaná během 60 minut, všechny následující infuze mohou být podávány během 30 minut. Nepodávejte jako bolus v nitrožilní injekci nebo bolusovou injekcí. Infuze nesmí být podávány nebo míchány s roztoky glukózy. Snížení dávky při výskytu nežádoucích příhod se nedoporučuje. V případě nutnosti musí být léčba buď trvale ukončena, nebo dočasně pozastavena. Doporučené dávkování pro jednotlivé diagnózy: Viz platný Souhrn údajů o přípravku (viz www.sukl.cz). Dostupná balení přípravku: 1x100 mg bevacizumabu ve 4 ml; 1x 400 mg bevacizumabu v 16 ml koncentrátu pro přípravu infuze. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2°C-8°C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Datum poslední revize textu: 6. 2. 2012. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Podmínky úhrady viz www.SUKL.cz. Další informace získáte na adrese Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52, 170 00 Praha 7, tel. 220 382 111.

Literatura: 1) Hurwitz H et al. NEJM 2004; 350:2335-2342; 2) Hurwitz H et al; The Oncologist. 2009 Jan;14(1):22-8. Epub 2009 Jan 14. 3) Van Cutsem E et al, Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer: the BEAT study; Ann Oncol 2009 – in press. 4) Van Cutsem, et al. Safety and efficacy of bevacizumab plus standard first-line chemotherapy in patients with metastatic colorectal cancer: First BEAT; ESMO 2008. 5) Cassidy J et al, Surgery with curative intent in patients (pts) treated with first-line chemotherapy (CT) + bevacizumab (BEV) for metastatic colorectal cancer (mCRC): First BEAT and NO16966 abstr. 4022,. ASCO 2008.

AVA/07.11/042/0796

Avastin je možné podávat v Komplexních onkologických centrech. Jejich síť je popsána na www.onconet.cz

prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., a kol

Recommend Documents