ONKOGYNEKOLOGIE. Prof. MUDr. David Cibula, CSc., prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a kolektiv

��

��

��

��

��

��

Prof. MUDr. David Cibula, CSc., prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a kolektiv

ONKOGYNEKOLOGIE Autorský kolektiv: doc. MUDr. Otakar Bìlohlávek, CSc. MUDr. Jiøí Bouda, Ph.D. MUDr. Andrea Burgetová prof. MUDr. David Cibula, CSc. PhDr. Blanka Èepická MUDr. Martin Doležel MUDr. Pavel Dundr, Ph.D. doc. MUDr. Jindøich Fínek, Ph.D. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D. doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc. prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc. doc. MUDr. Zdenìk Holub, CSc. MUDr. Natalia Janèárková, Ph.D. Mgr. Danuše Jandourková doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. MUDr. Edita Kabíèková MUDr. Zdenìk Kleibl, Ph.D. MUDr. Ivana Krajsová MUDr. Jan Lacheta MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D.

MUDr. Ladislav Masák, CSc. prof. MUDr. Miloš Mlynèek, CSc. doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. MUDr. Jan Novotný, Ph.D. MUDr. David Pavlišta, Ph.D. prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D. MUDr. Karel Øežábek, CSc. prof. MUDr. Zdenìk Seidl, CSc. MUDr. Jiøí Sláma MUDr. Libor Ševèík, Ph.D. doc. MUDr. Jiøí Špaèek, Ph.D., IFEPAG doc. MUDr. Petra Tesaøová, Ph.D. MUDr. Vìra Tomancová MUDr. Václav Urbánek, CSc. doc. MUDr. Jaroslav Vaòásek, CSc. MUDr. Pavel Vítek prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. MUDr. Eva Závadová, CSc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Recenzenti: doc. MUDr. Jindøich Fínek, Ph.D. doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2009 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 3682. publikaci Odpovìdná redaktorka PhDr. Alena Palèová Sazba a zlom Vladimír Vašek Zpracování CD Antonín Plicka Fotografie dodali autoøi. Perokresby MgA. Adam Souèek Poèet stran 616 1. vydání, Praha 2009 Souèástí publikace je CD s úplnou obrazovou pøílohou. Vytiskla tiskárna Finidr, s.r.o. Lipová è.p. 1965, Èeský Tìšín

Názvy produktù, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslušných vlastníkù, což není zvláštním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v knize, rovnìž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní dùsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být žádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi rozšiøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2665-6 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7036-9 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah

5

Autoøi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Obecná èást 1

Bunìèný cyklus a apoptóza (Z. Kleibl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.1

Bunìèný cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Mitogenní signalizace a zahájení bunìèného cyklu . 1.1.2 G1 fáze bunìèného cyklu a její restrikèní bod . . . . 1.1.3 S fáze: replikace DNA . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.4 G2 fáze: kontrola integrity DNA a pøíprava na M fázi 1.1.5 Mitóza (M fáze) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

26 27 36 38 40 41

1.2

Apoptóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Prùbìh . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Extrinzická cesta aktivace . . . . . . 1.2.3 Intrinzická cesta aktivace . . . . . . 1.2.4 Kontrolní fáze . . . . . . . . . . . . 1.2.5 Exekutivní èást apoptotické kaskády

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

42 42 43 45 45 46

1.3

Význam znalosti bunìèného cyklu a apoptózy pro klinickou praxi . . . . . . . . . . . . . . 47

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2

Molekulární biologie v klinické praxi (M. Zikán) . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.1

Molekulární principy tumorogeneze . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Protoonkogeny a onkogeny . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Tumor supresory . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Mechanizmy mutageneze . . . . . . . . . . . . . 2.1.4 Epigenetické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.5 Význam molekulární genetiky pro klinickou praxi .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

49 50 51 52 53 53

2.2

Molekulární genetika nìkterých gynekologických malignit 2.2.1 Molekulární genetika ovariálního karcinomu . . . 2.2.2 Molekulární genetika karcinomu endometria . . . 2.2.3 Molekulární genetika karcinomu dìložního hrdla .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

54 54 59 61

2.3

Metody molekulární genetiky s významem pro klinickou praxi . . . . . 2.3.1 Polymerázová øetìzová reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Reverznì transkripèní polymerázová øetìzová reakce (RT-PCR) 2.3.3 Real-time polymerázová øetìzová reakce . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Elektroforéza nukleových kyselin nebo jejich fragmentù . . . . 2.3.5 Hybridizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Metody mutaèní analýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Sekvenování DNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Metody analýzy transkripèního profilu – microchip arrays . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

62 62 64 64 64 65 65 67 67

2.4

Oèekávaný rozvoj molekulární genetiky malignit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6

Onkogynekologie

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3

Hereditární syndromy (M. Zikán) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.1

Hlavní hereditární syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.2

Syndrom hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Gen BRCA1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Gen BRCA2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Funkce proteinù BRCA1 a BRCA2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Riziko vzniku hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù . . . . . . . . . . 3.2.5 Karcinom prsu u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA2 . . . . . . . . . 3.2.6 Karcinom ovaria u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA2 . . . . . . . . 3.2.7 Reprodukèní faktory a riziko karcinomu prsu a vajeèníkù u nositelek mutací 3.2.8 Hormonální kontracepce u nositelek mutací genù BRCA1 A BRCA2 . . . . 3.2.9 Mutaèní analýza genù BRCA1 a BRCA2 a indikace k vyšetøení . . . . . . . 3.2.10 Klinická péèe o nositele mutací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

69 70 71 71 71 72 73 74 74 74 76

3.3

Karcinom endometria jako souèást hereditárního syndromu . . . . . 3.3.1 Riziko vzniku hereditárního karcinomu endometria . . . . . 3.3.2 Mutaèní analýza genù MMR systému a indikace k vyšetøení . 3.3.3 Klinická péèe o nositele mutací . . . . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

77 78 78 80

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4

Incidence, mortalita a prognóza (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.1

Incidence a mortalita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

4.2

Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5

Histopatologie (P. Dundr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

6

Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6.1

Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6.2

Prognostické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

7

Prevence a screening zhoubných nádorù (M. Zikán, D. Cibula) . . . . . . . . 93 7.1

Prevence . . . . . . . . . . . 7.1.1 Primární prevence . . 7.1.2 Sekundární prevence 7.1.3 Terciární prevence . . 7.1.4 Kvartérní prevence .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

93 93 93 93 94

7.2

Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.2.1 Obecné principy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 7.2.2 Screening zhoubných nádorù reprodukèních orgánù . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Obsah

8

7

Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 8.1

TNM klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

8.2

FIGO klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

9

Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) . . . . . . . . . . 101 9.1

Klasické rentgenové zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

9.2

Další diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

9.3

Moderní zobrazovací metody . . . . . 9.3.1 Ultrazvukové vyšetøení . . . . 9.3.2 Poèítaèová tomografie . . . . 9.3.3 Magnetická rezonance (MR) . 9.3.4 Pozitronová emisní tomografie

9.4

Klinický staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 9.4.1 Využití zobrazovacích metod ve stanovení klinického stagingu . . . . . . . . . . . 125 9.4.2 Shrnutí využití jednotlivých zobrazovacích metod v klinickém stagingu . . . . . . 130

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

105 106 112 116 121

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

10 Sérové nádorové markery (L. Masák)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

10.1 Dìlení nádorových markerù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 10.2 Vlastnosti ideálního nádorového markeru

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

10.3 Charakteristika nejèastìji používaných nádorových markerù 10.3.1 Karcinoembryonální antigen (CEA) . . . . . . . . 10.3.2 Alfa-1-fetoprotein (AFP) . . . . . . . . . . . . . . 10.3.3 Tkáòový polypeptidový antigen (TPA) . . . . . . 10.3.4 Choriový gonadotropin (HCG) . . . . . . . . . . . 10.3.5 Steroidní hormony . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.6 Inhibin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.7 Laktátdehydrogenáza (LDH) . . . . . . . . . . . . 10.3.8 Antigen epidermálních karcinomù (SCCA) . . . . 10.3.9 CYFRA 21-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.10 CA 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.11 CA 19-9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.12 CA 72-4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.13 CA 15-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.14 Kyselina sialová asociovaná s lipidy (LASA) . . . 10.3.15 Inhibitor tripsinu asociovaný s tumory (TATI) . . . 10.3.16 S karcinomem asociovaný sérový antigen (CASA)

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

136 136 136 136 137 137 137 137 137 138 138 138 138 138 139 139 139

10.4 Možnosti využití nádorových markerù v klinické praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

11 Proteomika (J. Lacheta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11.1 Metody proteomické analýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 11.1.1 2D-PAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 11.1.2 Hmotnostní spektrometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

8

Onkogynekologie

11.2 Význam proteomické analýzy v onkogynekologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 11.3 Další „-omy“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

12 Léèba – úvod (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 13 Chirurgická léèba – úvod (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 14 Lymfatické mapování a koncept sentinelové lymfatické uzliny (L. Ševèík) . 153 14.1

Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

14.2

Lymfatický systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 14.2.1 Lymfa a lymfatické cévy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 14.2.2 Lymfatické uzliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

14.3 Metody detekce SLN . . . . . . . . . . 14.3.1 Metoda využívající barvivo . . 14.3.2 Metoda využívající radiokoloid 14.3.3 Pøedoperaèní detekce SLN . . . 14.3.4 Peroperaèní detekce SLN . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

158 158 159 161 161

14.4 Radiohygienická bezpeènost lymfatického mapování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 14.5 Selhání lymfatického mapování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 14.6 Histologické vyšetøení lymfatických uzlin . . . . . . . . 14.6.1 Pooperaèní vyšetøení lymfatických uzlin . . . . . 14.6.2 Peroperaèní vyšetøení SLN . . . . . . . . . . . . 14.6.3 Pooperaèní vyšetøení SLN . . . . . . . . . . . . 14.6.4 Imunohistochemické metody zpracování SLN . . 14.6.5 Molekulárnìbiologické metody zpracování SLN

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

164 164 164 165 166 166

14.7 Klinický a prognostický význam konceptu lymfatického mapování . . . . . . . . . . . . . 166 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

15 Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 15.1 Hysteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 15.1.1 Úloha hysteroskopie v diagnostice a terapii gynekologických malignit . . . . . . . 169 15.1.2 Limitace a rizika hysteroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 15.2 Laparoskopické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 15.2.1 Laparoskopická technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 15.2.2 Laparoskopická lymfadenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 15.3 Závìr

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

16 Urologické komplikace (L. Jarolím) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 16.1

Prevence urologických komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

16.2 Anatomie ureteru a cévního zásobení adnex, uteru a vaginy, hemostáza . . . . . . . . . . . 172 16.3 Iatrogenní poranìní ureteru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Obsah

16.3.1 16.3.2

9

Poranìní ureteru rozpoznaná peroperaènì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Poranìní ureteru rozpoznaná pooperaènì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

16.4 Iatrogenní poranìní moèového mìchýøe . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.4.1 Poranìní mìchýøe pøi oddìlování dìlohy od mìchýøe . . . . . . 16.4.2 Poranìní mìchýøe rozpoznané bìhem gynekologické operace . . 16.4.3 Poranìní mìchýøe nerozpoznané bìhem gynekologické operace 16.4.4 Vezikovaginální píštìle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

177 177 178 178 178

16.5 Rektovezikovaginální píštìle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 16.6

Uretrovaginální píštìle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

17 Chirurgické komplikace (R. Gürlich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 17.1 Únik obsahu gastrointestinálního traktu do dutiny bøišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 17.1.1 Perioperaèní poranìní trávicí trubice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 17.1.2 Chirurgické výkony pøi poranìní tenkého a tlustého støeva . . . . . . . . . . . . . . 184 17.2 Dehiscence anastomózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 17.2.1 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 17.2.2 Diagnostika a léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 17.3 Pooperaèní porucha pasáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 17.4 Ranná infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

18 Chemoterapie (J. Finek, D. Fischerová, J. Novotný, N. Janèárková) . . . . . . . . . . 187 18.1 Nejèastìji používaná cytostatika v onkogynekologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

19 Hormonální léèba (P. Líbalová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 19.1 Steroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 19.2

„Antihormony“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

19.3 Inhibitory aromatázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 19.4 Analoga gonadoliberinù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

20 Cílená molekulární biologická léèba (L. Petruželka, E. Závadová, J. Novotný) . . . 195 20.1 Principy molekulární bioregulaèní léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 20.2 Skupina receptorù epidermálních rùstových faktorù EGFR . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 20.3 Signální transdukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 20.4 Monoklonální protilátky

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

20.5 Tyrozinkinázové inhibitory (TKI) – blokáda tyrozinkinázy intracelulární domény receptoru pro epidermální rùstový faktor . . . . . . . . . . . . . . . 198 20.6 Imunoterapie a molekulární cílená léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 20.7 Antiangiogenní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

10

Onkogynekologie

20.7.1 20.7.2

Antiangiogenní léèba ovariálních karcinomù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 VEGF receptor a tyrozinkinázové inhibitory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

20.8 Nežádoucí úèinky biologické léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

21 Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) . . . . . . . . . . . . 207 21.1 Princip protinádorového efektu radioterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 21.2 Metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 21.2.1 Základní pojmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 21.2.2 Technika radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 21.3 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 21.4 Nežádoucí úèinky . . . . . . . . . . 21.4.1 Geneze nežádoucích úèinkù 21.4.2 Èasné nežádoucí úèinky . . 21.4.3 Pozdní nežádoucí úèinky . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

213 213 214 215

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

22 Podpùrná léèba a léèba komplikací chemoterapie (P. Tesaøová) . . . . . . 219 22.1 Hematologická toxicita . . . . . . . . . . . . . 22.1.1 Anémie pacientù se zhoubnými nádory 22.1.2 Neutropenie a její léèba . . . . . . . . . 22.1.3 Léèba febrilní neutropenie . . . . . . . 22.1.4 Trombocytopenie . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

219 219 222 224 226

22.2 Prevence a léèba chemoterapií indukované nevolnosti a zvracení 22.2.1 Patofyziologie nauzey po chemoterapii . . . . . . . . . 22.2.2 Emetogenní potenciál chemoterapie . . . . . . . . . . . 22.2.3 Akutní zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2.4 Odložené zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2.5 Anticipované zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.2.6 Speciální situace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

226 227 227 228 229 229 229

22.3 Mukozitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 22.3.1 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 22.3.2 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 22.4 Kardiotoxicita . . . . . . . . . . . . . . . . . 22.4.1 Mechanizmus kardiotoxicity . . . . . 22.4.2 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . 22.4.3 Klinické pøíznaky . . . . . . . . . . . 22.4.4 Snížení rizika . . . . . . . . . . . . . 22.4.5 Sledování v prùbìhu léèby . . . . . . 22.4.6 Prognóza a léèba . . . . . . . . . . . 22.4.7 Další kardiotoxická chemoterapeutika

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

231 231 232 232 233 233 233 233

22.5 Hyperkoagulaèní stavy spojené s malignitou 22.5.1 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . 22.5.2 Incidence tromboembolické nemoci 22.5.3 Vrozená trombofilie . . . . . . . . 22.5.4 Prevence a léèba . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

234 234 235 235 236

. . . . .

22.6 Enterotoxicita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

Obsah

22.6.1 22.6.2 22.6.3

11

Prùjem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Zácpa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Kolitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

22.7 Nefrotoxicita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 22.7.1 Zhodnocení glomerulární filtrace pro pøizpùsobení dávky cytostatika . . . . . . . . 237 22.7.2 Nefrotoxicita jednotlivých cytostatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 22. 8 Neurologické komplikace chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

23 Symptomatická léèba (J. Novotný) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 23.1 Maligní výpotek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 23.2 Lymfedém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 23.3 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 23.4 Metastatické postižení skeletu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 23.4.1 Základní charakteristika bisfosfonátù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 23.4.2 Klinické využití bisfosfonátù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 23.5 Únava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 23.6 Nádorová anorexie a kachexie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 23.7 Hospicová péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

24 Ochrana reprodukèních funkcí a možnosti zachování fertility (K. Øežábek) . 255 24.1 Faktory zajišťující plodnost u ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 24.2 Ochrana folikulù . . . . . 24.2.1 Pøi operaci . . . 24.2.2 Pøi radioterapii . 24.2.3 Pøi chemoterapii

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

257 257 257 257

24.3 Mimotìlní uchování oocytù èi embryí . . . . . . . . . . 24.3.1 Uchování ovariální tkánì . . . . . . . . . . . . . 24.3.2 Uchování oocytù . . . . . . . . . . . . . . . . . 24.3.3 Kroykonzervace embryí . . . . . . . . . . . . . 24.3.4 Ochrana folikulù analogy GnRH . . . . . . . . . 24.3.5 Málo bìžné a budoucí zpùsoby uchování fertility

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

257 258 258 259 259 260

24.4 Bezpeènost použití kryokonzervovaných bunìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 24.5 Etické a právní otázky kryokonzervace tkání a bunìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 24.6 Pøijetí darovaných oocytù (embryí) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 24.7 Za jak dlouho po léèbì zhoubného nádoru se lze snažit o tìhotenství? . . . . . . . . . . . . 262 24.8 Praktický postup pro zachování reprodukèních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

25 Hormonální substituce po léèbì zhoubných nádorù (D. Cibula) . . . . . . 265 25.1 Karcinom ovaria

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

25.2 Karcinom endometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

12

Onkogynekologie

25.3 Karcinom dìložního hrdla

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

26 Psychiatrická léèba onkologických pacientek (P. Mohr) . . . . . . . . . . 269 26.1 Duševní poruchy u nádorových onemocnìní . . . . . . . . . . . . . 26.1.1 Diagnostika duševních poruch u onkologických nemocných . 26.1.2 Deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1.3 Úzkostné poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1.4 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26.1.5 Suicidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

269 270 270 272 273 274

26.2 Terapie depresivních a úzkostných stavù 26.2.1 Farmakoterapie – antidepresiva 26.2.2 Farmakoterapie – anxiolytika . 26.2.3 Farmakoterapie – hypnotika . . 26.2.4 Farmakoterapie – stimulancia . . 26.2.5 Psychoterapie . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

276 276 280 281 282 283

26.3

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

Terapie delirantních stavù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

27 Psychologie onkologického pacienta (D. Jandourková, B. Èepická) . . . . . . . 287 27.1 Osobnost pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 27.2 Vyrovnávání se s nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 27.3 Stadia nádorového onemocnìní a jejich prožívání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 27.4 Léèebné spoleèenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 27.5 Psychosociální intervence u onkologicky nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 27.6 Péèe o peèovatele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

28 Sexuální rehabilitace u žen se zhoubnými nádory reprodukèních orgánù (V. Urbánek, P. Weiss) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 28.1 Vliv onemocnìní a jeho léèby na sexuální funkci . . . 28.1.1 Vliv operaèní léèby zhoubných nádorù rodidel 28.1.2 Vliv aktinoterapie pøi zhoubném nádoru rodidel 28.1.3 Vliv chemoterapie pøi zhoubném nádoru rodidel

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

295 296 297 298

28.2 Sexuální rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.2.1 Poradenská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.2.2 Sexoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28.2.3 Minimalizace negativního vlivu tìlesných postižení

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

298 299 300 300

28.3

. . . .

Nìkteré závìry pro praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

29 Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Obsah

13

Speciální èást 30 Prekancerózy v gynekologii (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 30.1 Prekancerózy vulvy . . . . . . . . . . . 30.1.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . 30.1.2 Etipatogeneze a rizikové faktory 30.1.3 Klinický obraz . . . . . . . . . 30.1.4 Diagnostika . . . . . . . . . . 30.1.5 Management a metody léèby . . 30.1.6 Dispenzarizace . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

311 311 311 312 312 312 313

30.2 Prekancerózy pochvy . . . . . . . . . . . 30.2.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . 30.2.2 Etiopatogeneze a rizikové faktory 30.2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . 30.2.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . 30.2.5 Management a metody léèby . . . 30.2.6 Dispenzarizace . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

313 313 314 314 314 315 315

30.3 Prekancerózy dìložního hrdla . . . . . . . . 30.3.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . . 30.3.2 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . 30.3.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 30.3.4 Management . . . . . . . . . . . . 30.3.5 Dispenzarizace . . . . . . . . . . . 30.3.6 Prevence karcinomu dìložního hrdla

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

315 315 317 320 330 336 337

30.4

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

339 339 339 339 339 340 340

Prekancerózy endometria . . . . . . . . . 30.4.1 Klasifikace . . . . . . . . . . . . 30.4.2 Etiopatogeneze a rizikové faktory 30.4.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . 30.4.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . 30.4.5 Management a metody léèby . . . 30.4.6 Dispenzarizace . . . . . . . . . .

. . . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

31 Nádory vulvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 31.1 Incidence a mortalita (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 31.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) 31.2.1 Maligní epitelové nádory . . . . 31.2.2 Maligní mezenchymální nádory 31.2.3 Maligní melanom . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

343 344 347 348

31.3 Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 31.3.1 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 31.3.2 Prognostické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 31.4 Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 31.5 Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) . . . . . . . . . . . . . 351 31.5.1 Diagnostické metody u zhoubného nádoru vulvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 31.6 Sérové tumorové markery (L. Masák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 31.7 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

14

Onkogynekologie

31.7.1 31.7.2 31.7.3 31.7.4 31.7.5 31.7.6

Chirurgická léèba (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny (L. Ševèík) . Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) . . . . . . . . . . Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) Chemoterapie (D. Fischerová, J. Novotný, L. Petruželka) . . . Fertilitu zachovávající léèba (H. Robová) . . . . . . . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

353 361 368 368 369 370

31.8 Sledování po léèbì (M. Mlynèek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 31.9 Melanom vulvy (I. Krajsová) . . . 31.9.1 Incidence . . . . . . . . . 31.9.2 Etiologie a patogenze . . . 31.9.3 Klinický obraz . . . . . . 31.9.4 Klasifikace . . . . . . . . 31.9.5 Prognóza . . . . . . . . . 31.9.6 Léèba . . . . . . . . . . . 31.9.7 Diferenciální diagnostika

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

370 371 371 371 373 374 374 377

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

32 Nádory pochvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 32.1 Incidence a prognóza (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 32.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) 32.2.1 Maligní epitelové nádory . . . . 32.2.2 Maligní mezenchymální nádory 32.2.3 Maligní melanocytární nádory .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

381 382 383 384

32.3 Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 32.3.1 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 32.3.2 Prognostické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 32.4 Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 32.5 Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) . . . . . . . . . . . . . 386 32.6 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.6.1 Chirurgická léèba (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . 32.6.2 Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) 32.6.3 Chemoterapie (D. Fischerová, J. Novotný, L. Petruželka) . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

388 388 389 390

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

33 Nádory dìložního hrdla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 33.1 Incidence a prognóza (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 33.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) . . . . . . . . . . 33.2.1 Maligní epitelové nádory . . . . . . . . . . . . . . 33.2.2 Maligní mezenchymální nádory . . . . . . . . . . 33.2.3 Smíšené maligní epitelové a mezenchymální nádory

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

394 394 399 399

33.3 Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 33.3.1 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 33.3.2 Prognostické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 33.4 Prevence a screening (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 33.5 Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 33.6 Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) . . . . . . . . . . . . . 405

Obsah

33.6.1

15

Diagnostické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

33.7 Sérové tumorové markery (L. Masák)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

33.8 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.8.1 Chirurgická léèba (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . 33.8.2 Lymfatické mapování a detekce sentinelové uzliny (L. Ševèík) 33.8.3 Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) . . . . . . . . . . 33.8.4 Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) 33.8.5 Chemoterapie (D. Fischerová, J. Novotný, L. Petruželka) . . . 33.8.6 Fertilitu zachovávající léèba (H. Robová) . . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

412 412 426 435 437 443 446

33.9 Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

34 Nádory dìložního tìla

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

34.1 Epitelové nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.1.1 Incidence a prognóza (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.1.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) . . . . . . . . . . . . . . 34.1.3 Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . . 34.1.4 Prevence a screening (M. Zikán, D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . 34.1.5 Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34.1.6 Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) 34.1.7 Sérové tumorové markery (L. Masák) . . . . . . . . . . . . . . . 34.1.8 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Chirurgická léèba (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) . . . . . . . . . . n Radioterapie (V. Tomancová, J. Vaòásek, P. Vítek, M. Doležel) n Chemoterapie (L. Petruželka, D. Fischerová, J. Novotný) . . . n Hormonální léèba (P. Líbalová) . . . . . . . . . . . . . . . . . n Fertilitu zachovávající léèba (H. Robová) . . . . . . . . . . . 34.1.9 Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

457 457 458 465 466 467 470 474 474 474 480 483 485 487 488 489

34.2 Sarkomy (J. Špaèek) . . . . . . . . . . . . . 34.2.1 Incidence a prognóza (D. Pavlišta) . . 34.2.2 Charakteristika a základní klasifikace 34.2.3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . 34.2.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . n Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . n Radioterapie (V. Tomancová) . . . n Chemoterapie . . . . . . . . . . . n Hormonální léèba . . . . . . . . . n Léèba pokroèilého onemocnìní . . n Léèba recidiv . . . . . . . . . . . n Dispenzarizace . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

489 489 489 492 492 492 494 495 496 496 496 496

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

35 Nádory ovaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 35.1 Border line nádory (D. Cibula) . . . . . . . . . 35.1.1 Klinická charakteristika . . . . . . . . 35.1.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) 35.1.3 Prognostické faktory . . . . . . . . . . 35.1.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

503 503 503 505 506

16

Onkogynekologie

35.1.5

Sledování po léèbì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

35.2 Epitelové nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.1 Incidence a prognóza (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) . . . . . . . . . . . . . . 35.2.3 Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . 35.2.4 Prevence a screening (D. Cibula, M. Zikán) . . . . . . . . . . . . 35.2.5 Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.6 Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek) 35.2.7 Sérové tumorové markery (L. Masák) . . . . . . . . . . . . . . . 35.2.8 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Chirurgická léèba (D. Cibula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Význam endoskopické chirurgie (Z. Holub) . . . . . . . . . . n Radioterapie (V. Tomancová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Chemoterapie (L. Petruželka, D. Fischerová, J. Novotný) . . . n Hormonální léèba (P. Líbalová) . . . . . . . . . . . . . . . . n Možnosti fertilitu zachovávající léèby (H. Robová) . . . . . . . 35.2.9 Sledování po ukonèení léèby (M. Mlynèek) . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . .

508 508 510 519 521 524 527 533 534 534 543 544 544 555 555 557

35.3 Neepitelové nádory ovaria (P. Líbalová) . . . . . . . . . . . . 35.3.1 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.3.2 Histopatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.3.3 Prevence a screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.3.4 Rizikové a prognostické faktory . . . . . . . . . . . . 35.3.5 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.3.6 Gonadostromální nádory – specifické rysy a léèba . . . 35.3.7 Germinální nádory ovaria . . . . . . . . . . . . . . . 35.3.8 Nádory smíšené germinální a gonadostromální . . . . 35.3.9 Ovariální sarkomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35.3.10 Malobunìèný karcinom ovaria – hyperkalcemický typ 35.3.11 Úloha endoskopie v léèbì neepitelových nádorù ovaria

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

558 558 559 559 559 559 560 564 568 568 569 569

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569

36 Nádory vejcovodu

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

36.1 Incidence a prognóza (D. Pavlišta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 36.2 Histopatologická klasifikace (P. Dundr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 36.3 Rizikové a prognostické faktory (P. Freitag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 36.3.1 Rizikové faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 36.3.2 Prognostické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 36.4 Staging (J. Sláma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576 36.5 Diagnostika (D. Fischerová, A. Burgetová, Z. Seidl, O. Bìlohlávek)

. . . . . . . . . . . . 578

36.6 Sérové tumorové markery, léèba a sledování po skonèení léèby (L. Masák, M. Mlynèek) . . 579 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

37 Nádory v dìtském vìku (E. Kabíèková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 37.1 Nádory vajeèníku . . . . 37.1.1 Klinické projevy 37.1.2 Diagnostika . . . 37.1.3 Léèba a prognóza

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

581 584 585 585

Obsah

17

37.2 Nádory dìlohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 37.3 Nádory pochvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 37.4 Nádory vulvy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587

38 Nádory v graviditì (J. Bouda, J. Novotný) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 38.1 Radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 38.2 Chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591 38.2.1 Bezpeènost podání jednotlivých cytostatik v prùbìhu tìhotenství . . . . . . . . . . 591 38.2.2 Reverzibilní nežádoucí úèinky cytostatik na vyvíjející se plod . . . . . . . . . . . . 591 38.3 Specifika onkochirurgického výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 38.4 Prekancerózy a zhoubné nádory dìložního hrdla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 38.5 Nádory ovaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594 38.6 Ostatní gynekologické zhoubné nádory . . . . . 38.6.1 Prekancerózy a zhoubné nádory vulvy . 38.6.2 Prekancerózy a zhoubné nádory pochvy 38.6.3 Karcinom endometria . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

596 596 596 597

38.7 Negynekologické zhoubné nádory 38.7.1 Karcinom prsu . . . . . . 28.7.2 Maligní melanom . . . . . 38.7.3 Lymfomy . . . . . . . . . 38.7.4 Leukemie . . . . . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

597 597 597 597 597

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 Rejstøík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

*

Autoøi doc. MUDr. Otakar Bìlohlávek, CSc. Oddìlení nukleární medicíny – PET centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha

doc. MUDr. Zdenìk Holub, CSc. Gynekologicko-porodnické oddìlení, Oblastní nemocnice Kladno, a.s.

MUDr. Jiøí Bouda, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeò

MUDr. Natalia Janèárková, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Andrea Burgetová Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Mgr. Danuše Jandourková Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

prof. MUDr. David Cibula, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc. Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze

PhDr. Blanka Èepická S.E.N.A. s.r.o., Praha

MUDr. Edita Kabíèková Klinika dìtské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze

MUDr. Martin Doležel Oddìlení klinické a radiaèní onkologie, Pardubická krajská nemocnice, a.s.

MUDr. Zdenìk Kleibl, Ph.D. Ústav biochemie a experimentalní onkologie 1. LF UK v Praze

MUDr. Pavel Dundr, PhD. Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Ivana Krajsová Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

doc. MUDr. Jindøich Finek, Ph.D. Onkologické a radioterapeutické oddìlení, Fakultní nemocnice Plzeò LF UK v Plzni

MUDr. Jan Lacheta Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Pavla Líbalová, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FNKV v Praze

doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. Ladislav Masák, CSc Klinika gynekologickej onkológie, Onkologický ústav sv. Alžbety v Bratislave a SZU Bratislava

prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc. Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV v Praze

prof. MUDr. Miloš Mlynèek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika FN a UKF Nitra

20

Onkogynekologie

doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK, Centrum neuropsychiatrických studií

doc. MUDr. Jiøí Špaèek, Ph.D., IFEPAG Porodnická a gynekologická klinika, LFUK a FN v Hradci Králové

MUDr. Jan Novotný, Ph.D. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze a Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši s.r.o.

doc. MUDr. Petra Tesaøová, Ph.D. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

MUDr. David Pavlišta, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Helena Robová, Ph.D. Gynekologicko porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol v Praze MUDr. Karel Øežábek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Zdenìk Seidl, CSc. Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Jiøí Sláma Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Libor Ševèík, Ph.D. Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava

MUDr. Vìra Tomancová Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Václav Urbánek, CSc. Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Jaroslav Vaòásek, CSc. Oddìlení klinické a radiaèní onkologie, Pardubická krajská nemocnice, a.s. MUDr. Pavel Vítek Ústav radiaèní onkologie, Fakultní nemocnice na Bulovce prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN MUDr. Eva Závadová, CSc. Ústav klinické imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN v Praze MUDr. Michal Zikán, Ph.D. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Pøedmluva V èeském odborném písemnictví dosud nebyla problematika gynekologické onkologie v rozsahu podobném této knize zpracována. Onkogynekologie je pøitom jednou ze základních subspecializací oboru gynekologie a porodnictví, a to nejen v Evropì, ale i ve vìtšinì rozvinutých zemí. Získání specializace vyžaduje nejdelší postgraduální pøípravu, zejména vzhledem k nezbytnému poètu provedených chirurgických výkonù. V ÈR bylo do roku 2007 jedinou možností pro získání této specializace složení atestace z klinické onkologie. Možnost subspecializace z gynekologické onkologie byla otevøena až v roce 2008. Požadavky na získání specializace jsou shodné s vìtšinou zemí EU a byly pøevzaty z doporuèení ESGO (European Society of Gynecological Oncology). Nejvìtší dùraz je kladen na získání kvalitní erudice v onkochirurgii, souèástí oboru je však komplexní léèba nádorù vèetnì podávání chemoterapie a podpùrné léèby. Velká pozornost byla v ÈR v posledních letech vìnována systému centralizace péèe o pacientky se zhoubným nádorem reprodukèních orgánù. Pod Onkogynekologickou sekcí Èeské gynekologicko-porodnické spoleènosti (ÈGPS) byl ustanoven systém onkogynekologických center a spolupracujících oddìlení. Systém je otevøený, s možností vylouèení èi pøijetí èlenù na základì poètu nových pacientek a poètu provádìných radikálních výkonù. Hlavním cílem je standardizace a zvýšení kvality diagnostické a léèebné péèe. Pøes veškeré úsilí a mnoho známých argumentù, dokládajících lepší výsledky léèby ve specializovaných centrech, je na tìchto pracovištích v souèasnosti v ÈR léèeno jen nìco pøes polovinu pacientek se zhoubnými nádory gynekologických orgánù. Vìøíme, že i tato kniha pøispìje k úrovni poskytované péèe i k centralizaci onkologických pacientek. V incidenci zhoubných nádorù reprodukèních pánevních orgánù obsazuje Èeská republika stabilnì nepøíznivá pøední místa ve svìtových tabulkách. Incidence karcinomu endometria patøí k nejvyšším na svìtì spoleènì s USA, incidence karcinomu ovaria je jedna z nejvyšších v Evropì, srovnatelná pouze s Pobaltskými zemìmi nebo Dánskem. V incidenci

karcinomu dìložního hrdla pøekraèujeme více než dvojnásobnì prùmìr Evropské unie; horší situace je pouze v nìkterých zemích východní Evropy. Pøíèiny nepøíznivé situace se liší u jednotlivých nádorù. U karcinomu dìložního hrdla je to zejména neexistence organizovaného celoplošného screeningu, u dalších zhoubných nádorù pøesné dùvody neznáme; u karcinomu endometria se pravdìpodobnì uplatòují faktory životního stylu, u karcinomu ovaria mùže být jedním z dùvodù malá frekvence užívání hormonální kontracepce v minulosti. Nepøíznivé jsou i trendy vývoje incidence – u karcinomu endometria, ovaria i vulvy je dlouhodobì patrný pomalý nárùst. Pouze u karcinomu dìložního hrdla je incidence stabilní, to však v žádném pøípadì nelze považovat za úspìch – v ÈR se nepodaøilo napodobit výrazný pokles, který nastal ve všech zemích EU v dùsledku zavedení organizovaného screeningu. V absolutních poètech v ÈR každý rok onemocní okolo 4500 žen zhoubným nádorem jednoho z pánevních reprodukèních orgánù. Kniha Onkogynekologie je urèena pøedevším onkogynekologùm, ale rozhodnì ne pouze jim. Ucelený pøehled problematiky by mìli ocenit všichni gynekologové pracující v nemocnièních zaøízeních, kliniètí onkologové, radiaèní onkologové, ale i další odborníci, kteøí pracují se ženami se zhoubnými nádory reprodukèních orgánù. Peèlivì vybraný kolektiv autorù èítá celkem 40 odborníkù z celé ÈR a ze Slovenska, kteøí se dlouhodobì zabývají svìøenými oblastmi. Obsah odráží komplexnost problematiky a zdùrazòuje nutnost mezioborové spolupráce. Èleny autorského kolektivu jsou kliniètí onkologové, chirurgové, urologové, psychiatøi, psychologové, radiologové, radioterapeuti, sexuologové, dermatologové i teoretiètí vìdci. Zcela zámìrnì nebyla problematika jednotlivých zhoubných nádorù svìøena jednomu autorovi, ale každý autor èi kolektiv autorù zpracoval oblast své specializace. Vzhledem k rozdílnému charakteru nìkterých kapitol je kniha rozdìlena do dvou èástí. Obecná èást obsahuje kapitoly, které se týkají nádorù všech nebo více orgánù, v èásti speciální je problematika rozdì-

22

Onkogynekologie

lena podle jednotlivých orgánù. Atraktivitu publikace by mìlo zvýšit i pøiložené CD, obsahující bohatou obrazovou dokumentaci histologických, kolposkopických a peroperaèních nálezù, zobrazovacích vyšetøení a dalších. CD rovnìž obsahuje barevné verze nìkterých obrázkù èi fotografií, uvedených v knize v èernobílé formì. Tyto obrázky jsou v textu oznaèeny symbolem ³ a na konci kapitol je uvedený kompletní seznam obrázkù, které se vztahují k dané problematice. Je tøeba upozornit i na problematiku, která v knize zpracována není a kterou by zde ètenáø mohl hledat. Zhoubné národy prsù byly opakovanì zpracovány v monografiích klinické onkologie. Rovnìž chybí problematika gestaèní trofoblastické nemoci (GTN), kterou se v ÈR zabývají dvì specializovaná centra

a byla v èeské literatuøe pøehlednì zpracována v posledních letech nìkolikrát. Jedním z nedùležitìjších poslání pøedmluvy je i podìkování oceòující velké úsilí vìnované rozsáhlému dílu, které nemá komerèní význam pro vìtšinu aktérù. Srdeèné podìkování za pochopení, podporu a spolupráci patøí zejména autorskému kolektivu, který peèlivì pøipravil svìøené kapitoly, aby pozdìji trpìlivì snášel èetné pøipomínky editora; obìma recenzentùm, kteøí ve velmi krátké dobì rozsáhlé dílo pøipomínkovali; redaktorce – PhDr. Alenì Palèové, která významnì pøispìla k výsledné podobì knihy i rychlosti jejího vydání; grafikovi i akademickému malíøi, kteøí s citem zpracovali bohatou grafickou èást; ale i mnoha kolegùm a blízkým, kteøí témìø rok snášeli èasové zaneprázdnìní autorù a editorù. Praha, duben 2009 David Cibula

Obecná èást

1 Bunìèný cyklus a apoptóza Nejvýznaènìjší charakteristikou nádorových bunìk je jejich nekontrolovatelný rùst napøíè výstavbovým plánem organizmu. Tento výstavbový plán poèíná u jednotlivých bunìk, sdružujících se do bunìèných uskupení, ze kterých se skládají tkánì tvoøící jednotlivé orgány, uspoøádané do orgánových soustav. Výstavbovému plánu organizmu odpovídá i jeho øízení – lokální regulace jednotlivých bunìk v rámci tkání je realizována pomocí lokálních pùsobkù, rùstových faktorù, zatímco regulaci orgánù a jejich soustav ovládají neurohumorální systémy. Správnou funkci bunìèných komponent trvale dozoruje imunitní systém. Vznik maligního nádoru je poruchou této vyvážené regulace. Porucha zaèíná na úrovni bunìk malignì transformované tkánì. Ta pøi selhání kontrolních imunitních mechanizmù a v dùsledku distanènì se šíøících metastáz mùže vyvolat až pøíznaky systémového kolapsu vedoucího ke smrti. Aèkoliv postup nádorové transformace se v jednotlivých pøípadech odlišuje, neoplastická tkáò vždy vykazuje nìkteré shodné charakteristiky: • autonomii v produkci rùstových signálù, • sníženou senzitivitu k inhibièním rùstovým signálùm, • poruchy apoptózy, • bezprahový replikaèní potenciál (imortalizaci), • poruchy v reparaci DNA (genomová instabilita), • významnou angiogenezi, • schopnost tkáòové invazivity a metastázování.

chanizmùm v nádorové buòce tvoøí tedy základní obecný koncept protinádorové terapie. Maligní nádor je genetickým onemocnìním. Na podkladì genetických alterací a s pøispìním epigenetických zmìn vznikají autonomnì se chovající nádorové buòky. Genetické zmìny – mutace (zmìny primární struktury genomové DNA) vznikají prùbìžnì ve všech buòkách v organizmu v dùsledku pùsobení exogenních vlivù (fyzikálních, chemických i biologických) i endogenních pochodù (chyby pøi replikaci DNA, tvorba endogenních produktù metabolizmu s genotoxickými úèinky). K tìmto genetickým alteracím se pøidružují epigenetické zmìny (zmìny metylace DNA èi modifikace histonù) ovlivòující expresi genetické informace. Bez ohledu na to, zda se jedná o poškození rozsáhlé èásti genomu èi mutace na úrovni jediného deoxyribonukleotidu genomové DNA, pro maligní transformaci je rozhodující kvalitativní a kvantitativní poškození tøí skupin genù: • protoonkogenù, kódujících bílkovinné produkty pozitivnì ovlivòující bunìèné dìlení (promitotické pùsobení) a pøežívání bunìk (antiapoptotické pùsobení), • tumor supresorových genù, jejichž genové produkty pùsobí negativní regulaci bunìèného cyklu nebo aktivaci apoptózy, • DNA reparaèních genù, které kódují proteiny podílející se na procesech oprav genomové DNA a její regulaci.

Nekontrolovatelný rùst nádoru je výsledkem selhání regulaèních pochodù v buòce. Jsou tak postiženy dva kritické dìje, které se doplòují v ovlivòování tkáòové homeostázy – bunìèný cyklus a apoptóza. Rovnováha mezi novotvorbou bunìk vznikajících dìlením v bunìèném cyklu a zánikem opotøebených, nepotøebných èi poškozených bunìk v procesu apoptózy charakterizuje normální fyziologický stav ve tkáni dospìlého organizmu. Nádorové buòky se vždy vyznaèují poruchou této rovnováhy, jež je zpùsobena zvýšením rychlosti bunìèného cyklu a rezistencí k indukci apoptózy. Negativní regulace bunìèného cyklu a zvýšení senzitivity k proapoptotickým me-

Mutace v onkogenech, které zpùsobují jejich trvalou aktivaci, nebo zvýšená exprese onkogenù umožòují bunìèné dìlení, které se v postižené buòce stává autonomním dìjem, a to bez ohledu na jeho potøebu ve vztahu k vlastnímu organizmu. Na akcentované proliferaci nádorových bunìk se podílí i ztráta negativních regulaèních signálù bunìèného dìlení, které vyplývá z vyøazení tumor supresorových genù mutacemi nebo hypermetylacemi jejich promotorových sekvencí. Aktivované produkty protoonkogenù a defekty nìkterých tumor supresorových genù (úèastnících se regulace apoptózy) inhibují v nádorovì transformovaných buòkách spuštìní apoptózy.

26

Onkogynekologie

Poruchy DNA reparaèních mechanizmù dovolují v postižené buòce tolerovat vznik mutací, které by za normálních okolností vedly k zástavì bunìèného cyklu a/nebo k apoptóze. Prostøedí genomové nestability v prvotním klonu malignì transformovaných bunìk vede kaskádovitì ke vzniku dalších genových alterací. Zakládají se tak genotypovì i fenotypovì odlišné subpopulace pùvodního nádorového klonu. V poslední dobì je silnì diskutovaným tématem i otázka prvotní populace, ze které vzniká iniciální klastr (cluster) nádorovì transformovaných imortalizovaných bunìk. V každé tkáni lze vysledovat (pøedpokládat) tøi hlavní vývojové populace, které jsou nutné pro jejich fyziologickou obnovu v prùbìhu lidského života, neboť – až na výjimky (napø. pyramidální nervové buòky) – existence vìtšiny bunìk pøedstavuje zlomek doby života organizmu. Pro obnovu tkánì je tedy nutné, aby v ní byly pøítomny takové buòky, jejichž replikaèní potenciál je srovnatelný s dobou života celého organizmu. Tìmito buòkami jsou (pravdìpodobnì) tkáòovì specifické kmenové buòky. Jejich koncentrace ve tkáni je velmi nízká, vyznaèují se sice neomezeným replikaèním potenciálem, avšak nízkou mitotickou aktivitou. S ohledem na to, že z tìchto kmenových bunìk musí vzniknout veškeré populace specializovaných bunìk pøíslušné tkánì, vyznaèují se chybìním vìtšiny fenotypových znakù maturovaných bunìèných populací. Kmenové tkáòové buòky jsou tedy nositeli èasovì neomezeného replikaèního potenciálu ve tkáni. Tento úkol plní tím, že obnovují zásobu progenitorových bunìk. Progenitorové buòky se na rozdíl od kmenových bunìk vyznaèují omezeným replikaèním

1.1

potenciálem, avšak rychlým dìlením, schopností migrace a schopností se diferencovat do podoby bunìk specializovaných bunìèných populací pøíslušné tkánì. V jejich fenotypové výbavì se tak podle stupnì jejich diferenciace setkáváme se znaky maturovaných bunìk. Specializované buòky tkání vznikající diferenciací ze svých progenitorù tvoøí >99 % bunìèné populace ve tkáních. Jsou vykonavateli tkáòovì specifických funkcí, avšak v prùbìhu jejich diferenciace dochází k výraznému snížení jejich replikaèního potenciálu. Diferencované buòky v prùbìhu svých nìkolika dìlení stárnou a musí být nahrazeny novou populací bunìk vznikajících diferenciací z progenitorù. S ohledem na známé charakteristiky nádorových bunìk (neomezený replikaèní potenciál, ztráta kontaktní inhibice, neúplná exprese fenotypových znakù plnì diferencovaných bunìk tkánì atd.) je pravdìpodobné, že prvotní klon nádorovì transformovaných bunìk (nádorové kmenové buòky) vzniká postupnou kumulací genetických a epigenetických alterací spíše na úrovni kmenových nebo progenitorových bunìk než v majoritních populacích plnì maturovaných bunìk tkání. Øešení otázky pùvodu populací bunìk v maligním nádoru je nejenom významným teoretickým problémem, ale její øešení mùže pøinést znaèný pokrok v onkologické terapii. Vìtšina souèasných strategií sice umožòuje likvidaci satelitních populací masy nádorových bunìk, avšak pravdìpodobnì není adekvátnì úèinná na kmenové buòky nádoru. Jejich setrvávání ve tkáních je pravdìpodobnì èastou pøíèinou recidivy onemocnìní

Bunìèný cyklus

Bunìèný cyklus je biochemický dìj, který reguluje vznik dvou dceøiných bunìk z jedné buòky mateøské. Aèkoliv morfologické charakteristiky bunìèného dìlení jsou známy již dlouho, teprve v posledních letech se podaøilo ozøejmit základní molekulární podstatu bunìèného cyklu a èásteènì i jeho regulaci. Za normálních okolností se vìtšina bunìk v organizmu nachází v klidové, tzv. G0 fázi, kdy i pøes intenzivnì probíhající intracelulární metabolizmus a zapojení buòky v plnìní specializovaných úkolù pøíslušné tkánì nedochází k pøípravì na bunìèné dìlení. Za fyziologického stavu je vstup buòky do bunìèného cyklu umožnìn po splnìní nìkolika základních podmínek:

• dìlení buòky musí být pozitivnì stimulováno mitogenní signalizací, • pro dìlení buòky musí existovat dostateèný prostor ve tkáòové nice, • k dìlení mùže dojít pouze v buòce s intaktním genomem, • pro dìlení musí mít mateøská buòka dostatek stavebních substrátù (pøedevším deoxynukleosidtrifosfátù pro syntézu DNA) a energie (ve formì ATP). Všechny tyto podmínky jsou do rùzné míry alterovány u malignì transformovaných bunìk. V rámci vlastního bunìèného cyklu musí buòka vyøešit dva klíèové problémy. Prvním je absolutnì pøesné a správné kopírováni genomové DNA proce-

Bunìèný cyklus a apoptóza

27

symetrické rozdìlení gDNA a bunìèného obsahu, vznik dvou dceøiných bunìk

G0

restrikèní bod G2 fáze; pro jeho pøekonání musí buòka úspìšnì dokonèit replikaci gDNA, jinak zahyne v apoptóze

kontrola úspìšnosti S fáze, reparace gDNA, pøípravná fáze pro mitózu

M

terminální diferenciace

rozhodnutí o vstupu do bunìèného cyklu, pøíprava na replikaci gDNA

G1 R G2 R 4n

2n

S

restrikèní bod G1 fáze; po jeho pøekonání musí buòka dokonèit bunìèný cyklus nebo zahynout v apoptóze

replikace gDNA, syntéza organel a ostatních bunìèných komponent

Obr. 1.1 Schéma fází bunìèného cyklu s vyznaèením klíèových úkolù v prùbìhu jednotlivých fází a charakteristika hlavních restrikèních bodù (R) (gDNA – genomová DNA)

sem replikace DNA. Spoleènì s replikací pochopitelnì probíhá i zdvojení poètu bunìèných organel a ostatních celulárních komponent pro novì vznikající dvì dceøiné buòky. Druhý úkol spoèívá v symetrickém rozdìlení mateøské buòky tak, aby dceøiné buòky obsahovaly pøesnou polovinu replikovaného genetického materiálu a rovnìž pøibližnou polovinu bunìèných organel a ostatních komponent. Øešení tìchto dvou základních úkolù v rámci bunìèného cyklu odpovídá i jeho rozdìlení na fáze. Obìma hlavním fázím, ve kterých dochází k replikaci genomové DNA (S fáze) a koneènému dìlení genetického materiálu a bunìèného obsahu do dceøiných bunìk (M fáze), pøedcházejí pøípravné a kontrolní fáze (G1 a G2 fáze, obr. 1.1). Pøípravné fáze obsahují kontrolní, tzv. „restrikèní“, body, jejichž pøekonání je kritickou podmínkou vstupu do následující fáze bunìèného cyklu. Nadto restrikèní body umožòují synchronizaci bunìèného cyklu s dalšími pochody, nesouvisejícími pøímo s bunìèným dìlením (napø. reparací DNA).

1.1.1

Mitogenní signalizace a zahájení bunìèného cyklu

V každém okamžiku pùsobí na buòky øada pozitivních a negativních mitogenních signálù. Podmínkou zahájení bunìèného cyklu je pøevaha pozitivní mitogenní signalizace, která vìtšinou pochází z vnìjšího

prostøedí buòky. V buòce je tento signál pøenášen a amplifikován cestou signálnì transdukèních kaskád. Jednotlivé komponenty kaskád jsou buï malé molekuly s funkcí druhých poslù, nebo specializované bílkoviny aktivované nadøazenou signální molekulou. Po své aktivaci (èasto zprostøedkované fosforylací) tyto proteiny specificky interagují s bílkovinami na další úrovni kaskády, které aktivují. Koneèným cílem promitogenní signalizace je bunìèné jádro, kde dochází ke specifickému ovlivnìní míry transkripce urèitých genù. Zmìna genové exprese se týká pøedevším regulátorù bunìèného cyklu. Celý systém pøenosu signálu do bunìèného jádra zahrnuje nìkolik logických a kompartmentových úrovní (obr. 1.2): • rùstové faktory (EGF, FGF, IGF), cytokiny (interleukiny, interferony, TNF), • receptory pro rùstové faktory (napø. EGFR, ErbB2, receptorové tyrozinkinázy) a receptory pro cytokiny (napø. TNFR1, IL-6R, receptor pro erytropoetin, receptory bez vlastní tyrozinkinázové aktivity spojené se samostatnými tyrozinkinázami), • pøenašeèe signálu (signální transduktory, napø. Ras, MAPK, Jak), • intracytoplazmatické kinázy (napø. RAF, MAPK, JAK) zprostøedkovávající pøenos signálu cytoplazmou a jeho amplifikaci, • jaderné receptory a transkripèní faktory (napø. estrogenní receptor, RXR receptor, c-MYC) zod-

1

28

Onkogynekologie

rùstové faktory a cytokiny jejich receptory

lipofilní hormony

rùstové faktory

cytokiny

receptory pro rùstové faktory

receptory pro cytokiny

signální transducery

intracytoplazmatické kinázy

PI3K

Ras

PDK1

Raf

Akt/PKB

MEK mTOR

jaderné receptory a transkripèní faktory

receptory pro lypofilní hormony

Jak

ERK

transkripèní faktory

STAT

DNA

proteiny regulující bunìèný cyklus

exprese regulátorù bunìèného cyklu

Obr. 1.2 Schéma hlavních cest pøenosu signálu pro aktivaci bunìèného cyklu. Mezi nejdùležitìjší signálnì transdukèní systémy patøí aktivace receptorù pro steroidní hormony a kaskády zahrnující PI3K, Ras/MAPK a Jak/STAT.

povìdné za aktivaci genù pro regulátory bunìèného cyklu, • proteiny pøímo regulující bunìèný cyklus (napø. cykliny).

n Receptory lokalizované na cytoplazmatické membránì a jejich kinázy Mitogenní stimulaci iniciují hormony pocházející ze žláz s vnitøní sekrecí nebo signální molekuly produkované v samotné tkáni – cytokiny a rùstové faktory. Rùstové faktory s mitogenními úèinky jsou polypeptidy a proteiny produkované lokálnì buòkami tkání, na které zpìtnovazebnì pùsobí. Jedná se (na rozdíl od hormonù) o signalizaci s krátkým (lokálním) dosahem úèinku. Pøi dosažení urèité koncentrace a v závislosti na typu a stupni maturace cílových bunìk zpùsobují rùstové faktory mitogenní aktivaci buòky (pøesun z G0 do G1 fáze). Napøíklad pùsobením epidermálního rùstového faktoru (EGF) èi destièkového rùstového faktoru (PDGF) dochází ke stimulaci bunìèného dìlení a zahájení G1 fáze. Inzulinu podobné rùstové faktory (insulin-like growth factors, IGF-I a IGF-II) jsou v øadì tkání podmínkou pro úspìšný prùchod G1 fází bunìèného cyklu. Kromì stimulace proliferace však rùstové faktory a cytokiny ovlivòují v cílových buòkách i øadu

dalších aktivit (metabolizmus, diferenciaci nebo rùst). Je nezbytné si uvìdomit, že všechny buòky organizmu jsou v prùbìhu své existence trvale stimulovány øadou tkáòových pùsobkù – rùstových faktorù vytváøejících komplexní signální sítì. Bez této neustávající stimulace by buòky zanikly apoptózou. Membrána bunìk je pro proteinové molekuly rùstových faktorù neprostupná. Proto pùsobí na cílové buòky prostøednictvím specifických receptorù – receptorù pro rùstové faktory – zodpovìdných za transmembránový pøenos signálu. Tyto receptory jsou vytváøeny v cílových buòkách a lokalizovány v jejich cytoplazmatické membránì. Navázání molekul rùstových faktorù vede ke zmìnám uspoøádání bílkovinného øetìzce (konformace) v receptorových molekulách a jejich dimerizaci (obr. 1.3). Receptory pro rùstové faktory se vyznaèují vlastní kinázovou aktivitou (hovoøíme o tzv. receptorových tyrozinkinázách). Kinázová aktivita katalyzuje fosforylaci vlastního receptoru v jeho cytoplazmatické èásti, což je podmínkou pro navázání adaptorových proteinù (napø. Grb). Tato vazba následnì umožní navázání intracelulárních pøenašeèù signálu (transduktorù; napø. Ras protein). Intracelulární transduktory jsou zodpovìdné za pøenos signálu z aktivovaných receptorových komplexù na kaskádu kináz v cytoplazmì.

Bunìèný cyklus a apoptóza 1

2

29

3

rùstový faktor

1

receptor pro rùstový faktor

tyrozinkinázová doména receptoru

P

P

P

P

P

P

P

P

P SH2 doména

adaptorový protein

Obr. 1.3 Schéma aktivace receptorù pro rùstové faktory. (1) Receptory pro rùstové faktory jsou lokalizovány v cytoplazmatické membránì cílových bunìk. Vnì buòky se nachází extracelulární èást receptoru (doména) sloužící pro navázání pøíslušného rùstového faktoru. Receptory pro rùstové faktory obsahují intracytoplazmatickou tyrozinkinázovou doménu. (2) Po navázání ligandu – rùstového faktoru – receptorové molekuly dimerizují a dochází v nich ke zmìnì konformace vyvolávající aktivaci tyrozinkinázových domén. Kinázová aktivita katalyzuje fosforylaci tyrozinových zbytkù v cytoplazmatické èásti receptoru. (3) Fosforylovaný receptor slouží pro navázání tzv. adaptorových proteinù. Adaptorové proteiny jsou po interakci s receptorovým komplexem èasto fosforylovány receptorovou tyrozinkinázovou doménou. Navázání adaptorového proteinu umožòuje interakci širšího spektra dalších proteinù (ovlivòujících signální transdukci) s aktivovaným receptorovým komplexem. Adaptorové proteiny rozpoznávají fosforylované receptory díky pøítomnosti vazebných domén (typicky Src-homologní (SH2) domény, které se vyskytují napø. v proteinech Src, Grb, STAT, PI3K, Abl, SOCS).

Následná kaskádovitá fosforylace cytoplazmatických kináz umožòuje šíøení signálu cytoplazmou a jeho amplifikaci. Mezi hlavní signální cesty aktivující bunìènou proliferaci patøí aktivace kaskády mitogeny aktivovaných proteinkináz (MAPK), aktivace fosfatydylinositol-3-kinázy (PI3K) a Jak/STAT kaskáda. Na konci kinázových kaskád jsou fosforylovány transkripèní faktory, které aktivují genovou expresi na úrovni syntézy mRNA konkrétních genù (nebo skupin genù). Podobnì jako rùstové faktory, i cytokiny jsou lokálními produkty tkání. Na rozdíl od rùstových faktorù cytokiny vykazují pøedevším imunomodulaèní úèinky. Receptory pro cytokiny postrádají vlastní tyrozinkinázovou aktivitu a jsou aktivovány podobným mechanizmem jako receptory pro rùstové faktory. Úlohu vnitøní tyrozinkinázové domény zde pøebírají samostatné molekuly intracelulárních tyrozinkináz (napø. kináza Jak; obr. 1.4).

Poruchy protoonkogenù kódujících rùstové faktory a jejich receptory jsou èastým nálezem u øady maligních tumorù. Nejèastìjšími typy genových alterací jsou multiplikace genù, kdy vlivem poruch v genomové DNA dochází ke zmnožení kopií genù kódujících rùstové faktory a jejich receptory v genomu malignì transformovaných bunìk. Následná zvýšená exprese zmnožených genù vyvolává hyperstimulaci promitogenní signalizace. Èasté jsou i mutace v genech receptorù pro rùstové faktory. Aktivaèní mutace vedou k syntéze mutovaných, trvale aktivních receptorù bez ohledu na jejich stimulaci ligandem. Receptor HER2/neu z rodiny receptorù pro epidermální rùstový faktor (epidermal growth factor receptor, EGFR) kódovaný genem ErbB-2 zvyšuje v øadì tkání proliferaci aktivací kaskád MAPK a PI3K. Amplifikace genu ErbB-2 se vyskytuje u pøibližnì 25–30 % karcinomù prsu, kde je spojena se zvýšeným rizikem recidiv a horší prognózou onemocnìní. Vyskytuje se rovnìž asi u 6–8 % karcino-

30

Onkogynekologie 1

2

3

cytokin

cytokinový receptor

P

P

P

P

P

kináza Jak P

P

P

P

P STAT

adaptorový protein SH2 doména

Obr. 1.4 Schéma aktivace receptorù s asociovanou tyrozinkinázovou aktivitou. (1) S ohledem na chybìní vlastní kinázové domény v receptoru je (2) fosforylace tyrozinových zbytkù receptoru po jeho aktivaci ligandem (zpùsobuje dimerizaci a zmìnu konformace) katalyzována asociovanou kinázou (napøíklad Jak kinázou). Tato kináza fosforyluje receptor na základì konformaèní zmìny vyvolané jeho aktivací ligandem. (3) Kináza Jak kromì samotné receptorové molekuly následnì fosforyluje i efektorové molekuly STAT, pøípadnì aktuálnì dostupné adaptorové molekuly (viz dále obr. 1.8).

mù ovaria a 9–30 % karcinomù endometria, kde je známkou zhoršeného celkového pøežití. Klinický význam ErbB-2 spoèívá pøedevším v možnosti inhibice jeho genového produktu pomocí humanizované monoklonální protilátky trastuzumabu (Herceptinu), který se s vysokou afinitou váže na extracelulární doménu HER2/neu receptoru a znemožòuje jeho aktivaci. Použití trastuzumabu u karcinomu prsu a ostatních nádorù (karcinomù plic, ovaria, endometria, ORL oblasti) je podmínìno pøítomností vysoké exprese ErbB-2. Receptor epidermálního rùstového faktoru (EGFR) je rovnìž vysoce exprimovaný u øady solidních tumorù. Jeho zvýšená exprese se vyskytuje u 35–70 % karcinomù ovaria. Podobnì jako je tomu v pøípadì HER2/neu i EGFR je atraktivním cílem specifické protinádorové léèby. V pøípadì EGFR je pro klinické použití schváleno nìkolik monoklonálních protilátek s mechanizmem úèinku podobným trastuzumabu. V souèasnosti je používán cetuximab (Erbitux) pro léèbu metastázujícího kolorektálního karcinomu; probíhají studie léèby karcinomu cervixu, endometria a ovaria. Další monoklonální protilátky (matuzumab, EMD 72000) urèené pro léèbu karcinomu ovaria jsou ve studiích fáze I/II.

Kromì protilátkových inhibitorù EGFR jsou vyvíjeny i nízkomolekulární látky intracelulárnì inhibující tyrozinkinázovou aktivitu EGFR. Mezi tyto léky již používané v klinické praxi patøí erlotinib (Tarceva) urèený pro léèbu pokroèilého karcinomu pankreatu a nemalobunìèného karcinomu plic (non-small cell lung carcinoma, NSLC) a gefitinib (Iressa) pro terapii pokroèilého NSLC. Duálním EGFR a HER2/neu inhibitorem schváleným pro léèbu pokroèilého karcinomu plic je lapatinib (Tyverb). Vaskulární endoteliální rùstový faktor (vascular endothelial growth factor, VEGF), aktivující angiogenezi, vykazuje potentní úèinky na rùst karcinomu ovaria in vitro. Ve stadiích II a III klinického testování je bevacizumab (Avastin), protilátka proti VEGF schválená pro léèbu metastázujících NSLC a karcinomù kolorekta. V jedné ze studií bylo monoterapií bevacizumabem dosaženo zlepšení klinické odpovìdi u 21 % léèených pacientek s pokroèilým karcinomem ovaria.

n Ras protein Pøenos mitogenního signálu z aktivovaných receptorù na cytoplazmatické membránì èasto probíhá pøes Ras proteiny. Ras proteiny tvoøí rodinu molekulár-


31

1 Sos P

Ras

GTP

Ras další GTP

Pi P

P

farnesyltransferáza

palmytoyltransferáza

SH2 doména

GDP

GDP

GDP Grb

Ras

GEF GAP

Raf

PI3K

MAPK kaskáda

Akt/PKB

Ras GDP

regulace transkripce

proliferace

apoptóza

Obr. 1.5 Schéma aktivace Ras proteinu. Aktivace proteinu Ras probíhá v oblasti vnitøního listu cytoplazmatické membrány, kde je protein Ras ukotven pomocí kovalentnì vázaných lipofilních molekul mastných kyselin. Tato kovalentní modifikace je zprostøedkována farnesyl- a palmytoyltransferázou. Stimulace receptoru (napø. receptoru pro rùstové faktory) zpùsobí navázání adaptorových molekul (Grb, Sos), které umožní navázání inaktivního proteinu Ras-GDP. GEF aktivita proteinu Sos umožní smìnu GDP>GTP v proteinu Ras. Aktivovaný Ras-GTP asociuje s Raf kinázou, která zahajuje vlastní kaskádovou fosforylaci dalších kináz (MEK, ERK), nebo aktivuje fosfatydylinozitol-3-kinázu (PI3K), což vede k aktivaci Akt/proteinkinázy B (PKB). Kromì tìchto dvou hlavních smìrù mùže Ras-GTP ovlivòovat i øadu dalších signálních cest. Inaktivace Ras proteinu je zprostøedkována hydrolýzou GTP na GDP+Pi, která je katalyzována vnitøní GTPázovou aktivitou proteinu Ras a urychlena proteiny GAP.

ních pøepínaèù signálu exprimovaných ve vìtšinì tkání. Aktivace Ras ovlivòuje øadu intracelulárních pochodù, pøedevším rùst, diferenciaci, morfogenezi, transport vezikul a uspoøádání cytoskeletu. Pro pøenos mitogenních signálù na kaskády kináz slouží hlavnì proteiny H-Ras, K-Ras a N-Ras (p21Ras). Protoonkogeny kódující tyto proteiny jsou mutovány pøibližnì u 30 % všech lidských nádorù. Aktivace molekuly Ras proteinu spoèívá ve smìnì GDP za GTP (obr. 1.5). Proteiny Ras jsou funkènì blízké á-podjednotce G proteinù. Spoleèným znakem je transdukèní signální aktivita a schopnost smìòovat guanozinfosfáty (GTP nebo GDP). Signálnì aktivní forma molekuly je Ras-GTP. Ras protein má vlastní, avšak pomalou GTPázovou aktivitu hydrolyticky štìpící navázaný GTP na GDP, èímž se obnovuje signálnì neaktivní stav Ras proteinu (Ras-GDP). Oscilace mezi stavem s navázaným GDP nebo GTP v Ras proteinu jsou ovlivòovány pomocnými proteiny. Zatímco proteiny skupiny GEFs (guanine nucleotide exchange factors; napø. proteiny

Sos) usnadòují smìnu GDP®GTP, a tak urychlují aktivaci Ras molekuly (pùsobí proonkogennì), proteiny GAPs (GTPase activating proteins; napø. neurofibromin – NF1) pøibližnì 10 000× urychlují štìpení vázaného GTP, èímž zásadnì zkracují poloèas aktivovaného Ras proteinu (pùsobí antionkogennì). Ras protein je zakotven na vnitøním povrchu cytoplazmatické membrány bunìk pomocí lipidové kotvy tvoøené zbytky mastných kyselin – kyseliny farnesylové a palmitové. Posttranslaèní modifikace molekuly Ras proteinu farnesyltransferázou a palmitoyltransferázou je podmínkou pro správnou lokalizaci a tedy i funkci Ras proteinu. S aktivovaným receptorem je molekula Ras proteinu asociována pomocí heterodimeru tvoøeného proteiny Grb2 (growth factor receptor-bound protein 2) a Sos. Grb podjednotka (díky SH2 doménì) slouží k navázání Ras molekuly na aktivovaný receptor, zatímco Sos protein s GEF aktivitou napomáhá aktivaci Ras proteinu.

32

Onkogynekologie

Protein Ras se u èlovìka vyskytuje v podobì tøí homologních proteinù H-Ras, K-Ras a N-Ras, exprimovaných v rùzných tkáních. Nejèastìji se mutace vyskytují v protoonkogenu K-Ras – u karcinomù pankreatu (70–90 %) a karcinomù plic (20–50 %), výjimeènì u karcinomù prsu a ovaria. Je zajímavé, že mutace v K-Ras genu nebo jeho efektoru B-Raf se u karcinomu ovaria vyskytují u >50 % nádorù s nízkým gradingem (invazivní mikropapilární serózní karcinomy a serózní borderline tumory), zatímco u agresivních forem serózních karcinomù se prakticky nenacházejí. U karcinomù endometria je výskyt mutací v Ras genech popisován v rozmezí 2–20 %. Mutace se výraznì èastìji nacházejí u karcinomù endometria typu I (~26 %) než typu II (serózní karcinomy; <2 %). S ohledem na èastý výskyt mutací v genech Ras u øady nádorových onemocnìní se jeho ovlivnìní stalo cílem protinádorové léèby. Jednou z možností je inhibice farnesylace, v jejímž dùsledku by mìlo být zabránìno ukotvení Ras proteinu v cytoplazmatické membránì, které je nezbytné pro efektivní pøenos signálu z aktivovaných receptorù na kinázy kaskád. Ve stadiu klinických studií je nìkolik perorálních inhibitorù farnesyltransferázy (tipifarnib – R115777, lonafarnib – SCH66336, BMS-214662, L778123), avšak dosavadní výsledky léèby u karcinomu plic zùstávají za oèekáváním.

n MAP kinázová kaskáda Kaskáda mitogeny aktivovaných proteinkináz (MAPK) reguluje øadu bunìèných aktivit vèetnì regulace proliferace, diferenciace nebo syntézy autokrinních rùstových faktorù. Obvyklým signálním substrátem aktivovaného Ras proteinu v mitogenní signalizaci je kináza Raf (obr. 1.6). Tato serin/treoninová kináza se vyskytuje v podobì tøí homologních proteinù: A-Raf, B-Raf a Raf-1. Asociací s aktivovaným Ras-GTP dochází v molekule Raf ke konformaèní zmìnì, v jejímž dùsledku je aktivována její kinázová doména. Aktivovaný protein Raf následnì disociuje z komplexu s Ras proteinem a fosforyluje kinázu MEK (MAP and ERK kinase, MEK1 a MEK2). Substrátem tìchto duálnì specifických kináz (serin/treoninové kinázy) je proteinkináza ERK (extracellular signal-regulated kinase). Fosforylace ERK kináz (ERK1 a ERK2) zpùsobuje jejich dimerizaci, po které pøestupuje ERK do bunìèného jádra. Intranukleárnì ERK fosforyluje øadu transkripèních faktorù (napø. Elk-1, Ets-2), které v koneèném dùsledku stimulují expresi cyklinu D1 (kap. 1.1.2). Aktivované kinázy v MAPK kaskádì jsou za normálních okolností defosforylovány specifickými fos-

Ras

Sos

PI3K

P

GTP Grb

MAPKKK:

P P

PKC

P

MAPKK: MAPK:

Raf

P

Akt/PKB ERK

STEP P jádro

MEK

P

regulace transkripce (napø. Ets-2, Elk-1) proliferace

apoptóza

Obr. 1.6 Schéma pøenosu signálu cestou kaskády MAPK. Aktivovaný Ras protein umožòuje navázání kinázy Raf, která se autokatalyticky fosforyluje a následnì disociuje z komplexu s Ras-GTP. Raf fosforyluje kinázu MEK, která následnì fosforyluje ERK. Po fosforylaci molekula ERK vytváøí homodimer, který je translokován do bunìèného jádra, kde fosforyluje transkripèní faktory (napø. Ets-2 nebo Elk-1) indukující expresi øady genù, jejichž proteinové produkty se podílejí na rùstu a diferenciaci buòky (napø. Elk-1 aktivuje expresi transkripèních faktorù iniciujících následnì syntézu cyklinù skupiny D umožòujících pøesun z G1 do S fáze bunìèného cyklu). Komponenty kaskády MAPK jsou èasto oznaèovány podle stupòù aktivace kinázové aktivity – MAPkináza kinázy kinázy (MAPKKK; napø. Raf), MAPkináza kinázy (MAPKK; napø. MEK) a MAPkináza (napø. ERK).

fatázami. Napøíklad aktivovaná ERK2 kináza je defosforylována fosfatázami STEP (striatum-enriched phosphatase) nebo DUSP2 (dual specific serin/threonine phosphatase – jejíž exprese mùže být aktivovaná proteinem p53). Defosforylace ERK2 blokuje její aktivaèní doménu, což zabraòuje transportu ERK2 do bunìèného jádra. Zatímco mutace v Raf-1 a A-Raf genech jsou pomìrnì vzácné, mutace v protoonkogenu B-Raf se vyskytují u øady nádorù, nejvíce u melanomu (70 %), papilárního karcinomu štítné žlázy (50 %) a kolorektálního karcinomu (15 %). U karcinomu ovaria se (podobnì jako v pøípadì mutací v Ras genu) mutace Raf vyskytují u nádorù s nižším gradingem; zøídka se vyskytují u karcinomu dìložního hrdla a endometria. Pro ovlivnìní aktivity mutovaných Raf proteinù se studuje øada nízkomolekulárních inhibitorù v rùz-


33

1 Sos P

GDP

PI3K [p85/p110]

PTEN

Grb P

Pi

PtdIns(4,5)P2

Ras

PtdIns(3,4,5)P3

P PDK1

Akt

mTOR

IKK

kaspáza 9 P

regulace translace

IkB

proliferace

NFkB

P

Bad P

FOXO P

P

FasL/CD95L

apoptóza

Obr. 1.7 Schéma aktivace Akt/PKB. Receptorové tyrozinkinázy aktivují PI3K/Akt kaskádu cestou interakce s molekulou proteinu Ras, nebo pøímou interakcí s aktivovanou receptorovou tyrozinkinázou. Indukovaná kinázová aktivita PI3K fosforyluje PtdIns(4,5)P2 na PtdIns(3,4,5)P3. Molekula PtdIns(3,4,5)P3 aktivuje PDK1, jejímž substrátem je tyrozinkináza Akt ovlivòující øadu intracelulárních pochodù: Akt kináza inaktivuje protein Bad (Bcl-2 associated death promoter), prokaspázu 9 a Forkhead proteiny (FOXO – regulátory exprese FasL/CD95L) èímž inhibuje apoptózu (dále kap. 1.1.2). Fosforylací proteinu mTOR (mammalian target of rapamycin) se podílí na regulaci translace. Fosforylace IKK (IêB kinase) umožòuje inaktivaci IêB (inhibitor of NFêB) s následnou aktivací transkripèního faktoru NFêB. Aktivita NFêB umožòuje prodloužené pøežívání nebo diferenciaci a inhibici apoptózy v øadì bunìèných populací. Fosforylace eNOS (endothelial nitric oxide synthase) reguluje syntézu NO a fosforylace GSK-3â (glycogen synthase kinase-3â) se podílí na regulaci glukózového metabolizmu. Negativní regulace Akt/PKB je zprostøedkována produktem tumor supresorového genu PTEN. Fosfatáza PTEN hydrolyticky štìpí PtdIns(3,4,5)P3 za vzniku signálnì neaktivního PtdIns(4,5)P2.

ných stadiích klinického hodnocení. U pacientek s karcinomem ovarií probíhají studie s použitím sorafenibu – spoleèného multikinázového inhibitoru receptoru pro VEGF (VEGFR), receptoru pro destièkový rùstový faktor (PDGFR), kináz B-Raf, Raf-1 a c-Kit. V klinickém hodnocení jsou rovnìž preparáty konstruované na základì antisense oligonukleotidù (ISIS 5132), jejichž cílem je snížení exprese Raf interferencí s Raf mRNA. Rovnìž MEK kinázy jsou možným cílem protinádorové léèby, pøedevším u pacientù s konstitutivní aktivací Ras èi Raf proteinù a mitogennì aktivních receptorù pro rùstové faktory. Ve stadiu klinických studií je nìkolik jejich nízkomolekulárních inhibitorù (napø. CI-1040, AZD6244).

n Aktivace PI3K a Akt/PKB Fosfatidylinositolfosfáty (PtdInsP) jsou fosfolipidy fyziologicky se vyskytující v cytoplazmatické membránì. Signální aktivita tìchto malých molekul s funkcí druhých signálních poslù závisí na stupni jejich fosforylace, kterou katalyzuje fosfatidylinositol-3-kináza (PI3K). PI3K je heterodimerním proteinem složeným z katalytické p110 podjednotky (PIK3CA) fosforylující PtdInsP a regulaèní podjednotky p85 (PIK3R1), jež má funkci adaptorového proteinu (obsahuje SH2 doménu). PI3K tak mùže být aktivována jednak Ras proteiny, jednak pøímo receptorovými tyrozinkinázami. PI3K aktivuje serin/treoninovou proteinkinázu PDK1 (3-phosphoinositide-dependent protein kinase-1), která následnì

34

Onkogynekologie

cytokin

cytokinový receptor

Jak P

P

SOCS

P

kináza Jak P

P

P

SOCS

P

P STAT

adaptorový protein SH2 doména kaskáda MAPK

P

P

regulace genové exprese

Obr. 1.8 Schéma signální cesty Jak/STAT. Po aktivaci ligandem cytokinem fosforyluje kináza Jak molekuly cytokinových receptorù v jejich intracytoplazmatické oblasti. Fosforylované receptorové molekuly umožòují navázání transkripèních faktorù STAT. Molekuly STAT jsou fosforylovány Jak kinázou, následnì se uvolòují z receptorového komplexu, dimerizují a po translokaci do bunìèného jádra regulují genovou expresi. Inhibice Jak/STAT signalizace spoèívá v kompetici SOCS proteinù se STAT proteiny ve vazbì na Jak kinázy. Po fosforylaci Jak kinázou jsou aktivované receptory pro cytokiny schopny prostøednictvím vazby adaptorových proteinù aktivovat i další signálnì-transdukèní cesty, jako je napø. MAP kinázová kaskáda.

fosforyluje proteinkinázu Akt (oznaèovanou též proteinkináza B, PKB). Akt/PKB se vyskytuje v podobì tøí vysoce homologních proteinù Akt1 (PKBá), Akt2 (PKBâ) a Akt3 (PKBã). Substrátem Akt kináz je pestrá skupina proteinù, jejichž fosforylací Akt ovlivòuje øadu bunìèných aktivit, pøedevším inhibici apoptózy, rùst a proliferaci bunìk nebo energetický metabolizmus (obr. 1.7). Negativním regulátorem signální cesty PI3K/Akt(PKB) je proteinový produkt tumor supresorového genu PTEN (phosphatase and tensin homolog). Aktivita signalizace PI3K/Akt(PKB) s významnými mitogenními a antiapoptotickými vlivy je zvýšena u øady nádorù (karcinom ovaria, prsu, kolorekta, plic). Dùvodem hyperaktivity této signální dráhy jsou amplifikace nebo aktivaèní mutace protoonko-

genù (hlavnì PIK3CA) a inaktivující mutace v tumor supresorovém genu PTEN. Amplifikace PIK3CA se vyskytuje u 25–40 % obvykle serózních karcinomù ovaria s vysokým gradingem, ménì èasto (2–5 %) jsou u tìchto nádorù pøítomny mutace genu. Amplifikace PIK3CA je v tìchto pøípadech výraznì negativním prognostickým znakem celkového pøežití. Raritnì byly zaznamenány u tìchto nádorù i mutace v regulaèní p85 podjednotce. U endometriálních karcinomù ovaria a karcinomù ze svìtlých bunìk se mutace v PIK3CA vyskytují pøibližnì ve 20 % pøípadù. Amplifikace PIK3CA jsou nalézány u více než 80 % pøípadù karcinomù dìložního hrdla. Exprese genù Akt je zvýšena u nìkolika typù nádorù. Hyperexprese Akt1 je èastým nálezem u adenokarcinomù žaludku, zvýšená exprese a amplifikace


Akt2 provází nádory prsu a ovaria (5–18 % tumorù s vysokým gradingem) a zvýšená exprese Akt3 byla zaznamenána hlavnì u karcinomù prsu neexprimujících estrogenní receptor. Pøedpokládá se, že aktivace Akt kinázy se podílí na zvýšené chemorezistenci ovariálních tumorù na úèinky platinových derivátù. Dìdièné mutace v genu PTEN jsou zodpovìdné za vznik Cowdenova syndromu. U nositelù mutací je zvýšeno riziko vzniku karcinomu prsu. Somatické alterace PTEN jsou èastým nálezem u nìkterých tumorù mozku, prostaty a u melanomu. Ménì èasto se nacházejí u karcinomù moèového mìchýøe, plic, prostaty a nádorù lymfatického systému. Èasto (~50 %) se však vyskytují u endometriálních ovariálních nádorù, avšak u jiných histologických typù je jejich nález vzácností.

n Signální transdukce zahrnující Jak/STAT Signální cesta Jak/STAT je charakteristickou signální dráhou aktivovanou cytokinovými receptory (receptory bez vlastní tyrozinkinázové aktivity, obr. 1.8). Charakteristikou této signální dráhy je její linearita, kdy k rychlému pøenosu signálu z cytoplazmy do jádra, kde nastávají cílené zmìny genové exprese, dochází aktivací malého poètu signálních molekul. Skupina cytokinových receptorù zahrnuje receptory pro interleukiny, interferony a nìkteré další chemokiny (napø. erytropoetin, granulocyte colony stimulating factor – G-CSF). Po navázání cytokinu tyto receptory dimerizují a indukovaná zmìna konformace umožòuje aktivaci kinázy Jak (Janus activated kinase, obr. 1.8). Kináza Jak je známa v podobì ètyø homologních tyrozinkináz (Jak1, Jak2, Jak3 a Tyk2). Po aktivaci fosforyluje kináza Jak cytoplazmatickou doménu asociované receptorové molekuly, která stimuluje navázání transkripèních faktorù STAT (signal transducer and activator of transcription). Do souèasnosti bylo popsáno celkem sedm STAT proteinù (STAT1–4, STAT5A, STAT5B, a STAT6) lišících se afinitou k rùzným typùm cytokinových receptorù a schopností øídit expresi rùzných genù. STAT proteiny se v cytoplazmì vyskytují v podobì monomerních neaktivních molekul. Po navázání na fosforylovaný receptor (prostøednictvím SH2 domény) jsou fosforylovány Jak kinázou asociovanou s receptorem. Jejich fosforylovaná forma disociuje z receptorového komplexu a vytváøí dimerní molekuly. Aktivní dimery jsou translokovány do bunìèného jádra, kde plní úlohu transkripèních faktorù, napø. STAT1 a STAT3 jsou dùležitými regulátory exprese genù ovlivòujících pøežívání bunìk (BC1-XL, survivin, kaspázy) a bunìènou proliferaci (c-Myc, p21, cyklin D1).

35

Negativní regulaci Jak/STAT signalizace zajišťují proteiny SOCS (suppressors of cytokine signaling). S ohledem na prioritní cytokinovou signalizaci v regulaci imunitní odpovìdi a regulaci bunìk hematopoetického systému byly mutace v Jak/STAT signální kaskádì studovány pøedevším u lymfoproliferativních onemocnìní. Nejèastìjší poruchou je aktivaèní mutace V617F v Jak2 kináze vyskytující se pøevážnì (>50 %) u nemocných s leukemiemi bez pøestavby BCR/ABL. Nedávné studie však ukazují, že poruchy regulace Jak/STAT signální kaskády se nacházejí i u solidních nádorù. Cytokiny (napø. prolaktin nebo IL-6) jsou známými regulátory rùstu a diferenciace bunìk prsní žlázy a ovaria. Ve vzorcích karcinomu ovaria bylo zjištìno, že aktivace a translokace STAT3 do bunìèného jádra je známkou nepøíznivé prognózy onemocnìní a výskyt fosforylované formy STAT3 koreluje s expresí HER2/neu, EGFR, a Ki-67. Ve studii analyzující hypermetylace SOCS (negativních regulátorù Jak/STAT kaskády) ve vzorcích karcinomu ovaria a prsu byla hypermetylace a snížená exprese SOCS1 a SOCS2 (ale nikoliv SOCS3) nalezena u 23 % karcinomù prsu a 14 % karcinomù ovaria. Izolovaná hypermetylace SOCS1 byla zaznamenána u 9 % karcinomù prsu. V normálních tkáních se hypermetylace SOCS genù nevyskytují. Pøedpokládá se, že hypermetylacemi snížená exprese SOCS genù se mùže podílet na zvýšené citlivosti transformovaných bunìk prsu a ovaria na proonkogenní úèinky cytokinù.

n Dùsledky promitotické signalizace a zahájení bunìèného cyklu V pøedchozím textu jsme ukázali, že popsané signální cesty aktivují øadu transkripèních faktorù ovlivòujících genovou expresi v bunìèném jádøe. Prvotními geny exprimovanými v dùsledku mitogenní stimulace na poèátku bunìèného cyklu v èasné G1 fázi jsou tzv. geny èasné odpovìdi. Tyto geny kódují specifické transkripèní faktory sloužící pro následné øízení genové exprese vlastních regulátorù bunìèného cyklu (oznaèované jako tzv. geny s oddálenou odpovìdí). Typickým pøíkladem transkripèních faktorù ze skupiny genù èasné odpovìdi jsou proteiny z rodiny E2F, které øídí genovou expresi klíèových regulátorù bunìèného cyklu – cyklinù. Cykliny jsou transientnì exprimované regulaèní proteiny vytváøející katalyticky aktivní komplexy s cyklin dependentními kinázami (Cdk). Bez navázaného cyklinu je samostatná Cdk neaktivní. Plné kinázové aktivity dosahují komplexy cyklin-Cdk po aktivaèní fosforylaci zprostøedkované cyklin akti-

1

36

Onkogynekologie

Tab. 1.1 Pøehled komplexù cyklinù a Cdk, které øídí prùbìh jednotlivých fází bunìèného cyklu. Celkem bylo charakterizováno 10 Cdk a osm typù cyklinù (A–H). Nìkteré z nich se podílejí pøímo na øízení bunìèného cyklu, jiné usmìròují øadu dalších dìjù. komplex cyklin-Cdk katalytická regulaèní podjednotka podjednotka Cdk4 cyklin D Cdk6 cyklin D Cdk2 cyklin E Cdk2 cyklin A Cdk1 cyklin A Cdk1 cyklin B Cdk7 cyklin H Cdk3 ? Cdk8 cyklin C Cdk5 ? Cdk9 ? Cdk10 ?

regulace fáze bunìèného cyklu (poznámka) G1 G1 G1-S S G2 M CAK podobná aktivita jako Cdk2 v nìkterých tkáních regulace RNA polymerázy II alternativa Cdk2 v nervovém systému; fosforylace strukturálních proteinù patrnì regulace transkripce kontrola pøechodu G2-M; exprese v plnì maturovaných buòkách; tumor supresorová funkce?

vaèními kinázami (CAK). Komplexy cyklinù s cyklin dependentními kinázami se v prùbìhu bunìèného cyklu mohou vyskytovat ve dvou stavech (aktivní a neaktivní) v závislosti na fosforylaci. Ovlivnìní aktivity komplexù cyklinù a Cdk fosforylací/defosforylací zprostøedkovanou kinázami/fosfatázami má zásadní vliv na regulaci bunìèného cyklu (tab. 1.1). Cykliny se jako regulaèní podjednotky podílejí na rozpoznávání cílových substrátù, jež jsou fosforylovány serin-treonin kinázovou aktivitou komplexù cyklin-Cdk. Substrátem tìchto komplexù je øada proteinù podílejících se na øízení bunìèného cyklu, replikaci genomové DNA a rùstu buòky v prùbìhu bunìèného cyklu. Fosforylace proteinù katalyzovaná komplexy cyklin-Cdk ovlivòuje jejich aktivitu obousmìrnì (ve smyslu aktivace i inaktivace). Kromì transkripèní aktivace genù pro cykliny je intracelulární koncentrace cyklinù (a tím i aktivita komplexù cyklin-Cdk) regulována díky rychlému odbourávání cyklinù zprostøedkovanému jejich ubikvitinizací a následnou degradací v proteazomech. Øízená exprese a následná degradace cyklinù v jednotlivých fázích bunìèného cyklu je základním biochemickým regulaèním mechanizmem jeho øízení. Negativní regulaci katalyticky aktivních komplexù cyklinù-Cdk zajišťují inhibitory komplexù cyklinù-Cdk (CKI). Proteinové produkty tìchto tumor supresorových genù spadají do dvou proteinových rodin: INK4A (p15INK4B, p16INK4A, p18INK4C, p19INK4D) a KIP/CIP (p21WAF1/CIP1, p27KIP1, p57KIP2). Exprese tìchto inhibitorù je indukována øadou dìjù interferujících s bunìèným cyklem v jeho prùbìhu

(porušení genomové DNA, selhání replikace DNA, hyperaktivace promitotických signálù, nedostatek substrátù nebo kontaktní inhibice; obr. 1.9). Molekuly CKI jsou v dùsledku tìchto negativních vlivù aktivovány zvýšením genové exprese øízené transkripèními faktory p53 a SMAD (SMA- and MAD-related proteins). Inhibice komplexù cyklin-Cdk zpùsobuje rychlou zástavu bunìèného cyklu umožòující reparaci vzniklých defektù. Pøi selhání reparaèních pochodù jsou aktivovány apoptotické mechanizmy iniciující øízenou destrukci poškozené buòky (kap. 1.2). Zatímco poruchy exprese a mutace v genech pro Cdk se vyskytují pomìrnì zøídka, u øady nádorových onemocnìní nacházíme hyperexpresi cyklinù a poruchy aktivace CKI.

1.1.2

G1 fáze bunìèného cyklu a její restrikèní bod

V úvodní èásti G1 fáze bunìèného cyklu dochází vlivem zvýšené exprese transkripèních faktorù E2F k zahájení syntézy cyklinù D (D1–D3). Cykliny D vytváøejí komplexy s Cdk4 nebo Cdk6. Dùležitým substrátem tìchto komplexù je produkt tumor supresorového genu – protein Rb (retinoblastomový protein). Rb protein je silný negativní regulátor bunìèného cyklu, jehož aktivita spoèívá v navázání øady intracelulárních bílkovin, pøedevším transkripèních faktorù z rodiny E2F. Dokud není Rb protein inaktivován fosforylací, váže transkripèní faktory E2F, èímž znemožòuje jejich plné uplatnìní v pozitivní re-


37

kontaktní inhibice TGFâ

ATM

SMAD

p53

p15 p16 p27

p21

cyklin D

cyklin E

Cdk4/6

Cdk2

poškození DNA

1

exprese

S fáze

E2F-1 Rb E2F-1

R P

P Rb G1 fáze:

P

P

Obr. 1.9 Schéma iniciální fáze bunìèného cyklu a pøekonání restrikèního bodu (R) v G1 fázi. Biochemickou podstatou pøekonání restrikèního bodu v G1 fázi, která umožní další prùbìh bunìèného cyklu, je inaktivace Rb proteinu fosforylací katalyzovanou komplexy cyklin D-Cdk4/6 a cyklin E-Cdk2. Tyto komplexy mohou být negativnì regulovány CKI aktivovanými pøi poškození genomové DNA (obr. 1.12), v dùsledku kontaktní inhibice, nebo stimulací TGFâ (transforming growth factor â). TGFâ je negativní rùstový faktor a stimulací jeho receptoru dochází k aktivaci transkripèního faktoru SMAD. SMAD aktivuje expresi CKI (p15, p16 a p27), které inhibují komplexy cyklin D-Cdk4/6 a cyklin E-Cdk2.

gulaci genové exprese cyklinù. Úèinkem kinázové aktivity komplexu cyklinu D-Cdk4/6 dochází k fosforylaci Rb, v jejímž dùsledku fosforylovaný Rb protein (pRb) uvolòuje navázané transkripèní faktory E2F. Uvolnìné E2F proteiny iniciují masivní expresi cyklinu D a následnì i cyklinu E, který v komplexu s Cdk2 dále hyperfosforyluje pRb (obr. 1.9). Transkripèní faktory E2F øídí expresi i dalších genù nezbytných pro normální prùbìh bunìèného cyklu (DNA polymerázy, geny pro enzymy katalyzující syntézu nukleotidù (napø. dihydrofolátreduktáza, tymidylátsyntetáza, tymidinkináza). Fosforylace Rb je tedy nezbytným krokem pro další prùbìh bunìèného cyklu a je i biochemickou podstatou restrikèního bodu v G1 fázi. Po uvolnìní E2F a pøekonání kontrolního bodu ve fázi G1 dochází k syntéze regulaèních faktorù a enzymù zodpovìdných za syntézu deoxynukleosidtrifosfátù (dNTPs) a replikaci DNA v S fázi, do které vstupuje buòka pod vlivem komplexu cyklinu E-Cdk2. Restrikèní

bod v G1 fázi je mimoøádnì dùležitým místem bunìèného cyklu. Do okamžiku jeho pøekonání mùže v buòce dojít k zastavení bunìèného cyklu a buòka se mùže vrátit zpìt do klidového stadia G0. Po pøekonání restrikèního bodu v G1 fázi však návrat do G0 fáze již není možný a v cílové buòce se buï dokonèí bunìèné dìlení, nebo v pøípadì jeho neúspìchu buòka zanikne procesem apoptózy. Rozhodující postavení restrikèního bodu v G1 fázi je patrné i z toho, že u nádorových onemocnìní jsou velmi èasto alterovány geny jeho regulátorù. Mezi nejèastìjší poruchy patøí mutace a hyperexprese protoonkogenù pro cykliny D (geny CCND1-3) a E (geny CCNE1-2) a inaktivace tumor supresorových genù p53, Rb, genù pro inhibitory komplexù cyklin-Cdk CIP/KIP a ARF. Tyto genetické alterace umožòují v cílových buòkách proliferaci relativnì nezávislou na pøítomnosti mitogenních faktorù. Zvýšená exprese transkripèního faktoru E2F-1 byla v jedné ze studií zaznamenána u 33/72 (46 %)

38

Onkogynekologie

MCM

pre-replikaèní komplex

replikaèní komplex

CDC6 ORC

ORC

DNA pol II

Cdt1

CDC6

MCM P

Cdt1

geminin

P

E2F-1 cyklin A p21 Cdk2

Obr. 1.10 Schéma zahájení replikace v S fázi a význam licenèních faktorù. Zahájení replikace v S fázi je podmínìno vznikem pre-replikaèního komplexu. Základ tohoto komplexu vzniká v G1 fázi asociací proteinù ORC a licenèních faktorù CDC, Cdt1, které na poèátku S fáze doplòuje protein MCM exprimovaný pod vlivem transkripèního faktoru E2F-1. Na pre-replikaèní komplex nasedá DNA-dependentní DNA polymeráza za souèasného uvolnìní licenèních faktorù. Uvolnìné licenèní faktory jsou bezprostøednì inaktivovány, aby se pøedešlo rereplikaci již replikovaných úsekù DNA: aktivita Cdt1 je inhibována gemininem syntetizovaným v prùbìhu S fáze, zatímco CDC6 a MCM jsou inhibovány fosforylací komplexem cyklinu A/Cdk2 a následnì translokovány do cytoplazmy. Inhibice komplexu cyklinu A-Cdk2 proteinem p21WAF1/CIP1 je dùležitým nástrojem regulace oprav chyb DNA vzniklých v prùbìhu replikace.

epiteliálních karcinomù ovaria, kde overexprese E2F-1 korelovala se stadiem podle FIGO, histologickým gradingem a mitotickým indexem. Stanovení exprese E2F-1 tak mùže být užiteèným prognostickým znakem. Cykliny skupiny D (D1–D3) jsou exprimovány rùznì v jednotlivých tkáních. Zvýšení exprese cyklinu D1 je jednou z nejèastìjších charakteristik bunìk karcinomu prsu, kde k nìmu dochází nejèastìji v dùsledku amplifikace genu pro cyklin D. Amplifikace CCND1 koreluje s negativitou exprese estrogenního receptoru a pozitivitou HER2/neu a je negativním prognostickým faktorem. U nemocných s karcinomem ovaria byla doposud zvýšená exprese cyklinu D1 studována spíše okrajovì, i když pilotní práce ukazují, že je pøítomna u více než 40 % nemocných s epiteliálními ovariálními karcinomy. Nižší èetnosti (kolem 24 %) dosahuje hyperexprese cyklinu D1 u pacientek s karcinomem dìložního hrdla. Zvýšení exprese cyklinu E je nezávislou negativní prognostickou známkou celkového pøežití u pacientek s karcinomem prsu. U pacientek s karcinomem prsu i ovaria je amplifikace genu cyklinu E èastou genetickou alterací. Její detekce u pacientek s karcinomem ovaria pomocí kvantitativní PCR byla

s úspìchem použita pro èasnou diagnostiku intraperitoneální diseminace. Ve srovnání s klasickou cytologickou diagnostikou dosahovalo stanovení cyklinu E pomocí kvantitativní PCR výraznì vyšší senzitivity (95,6 % v. 73,9 %). Nejèastìjší alterací proteinu Rb u gynekologických malignit je jeho inaktivace proteinem E7 lidského papilomaviru (HPV) u karcinomù dìložního hrdla, kde se tato infekce vyskytuje témìø ve všech pøípadech onemocnìní (kap. 2.2.3).

1.1.3

S fáze: replikace DNA

Vstup do S fáze bunìèného cyklu øídí komplex cyklin E-Cdk2. Zásadním úkolem S fáze je replikace genomové DNA. S ohledem na vznik dvou rovnocenných plnì funkèních dceøiných bunìk je podstatné i intenzivní zvyšování poètu bunìèných struktur i organel a duplikace centriolù jako kotvicích bodù mitotického vøeténka. Pøevážná èást S fáze je tedy spojena se vznikem a regulací replikaèního komplexu a regulací DNA reparaèních dìjù. Zatímco S fáze konèí kompletní replikací genomové DNA, reparaèní pochody pokraèu-

Bunìèný cyklus a apoptóza NHEJ (G1/S fáze)

39

homologní rekombinace (G2 fáze) zástava bunìèného cyklu p53

1

DNA-PKcs ATM

BRCA1

poly ADP ribóza

BRCA2

Rad51

PARP

proteiny chromatinu

Ku70 Ku80

proteiny chromatinu

PARP MRE11

XRCC4

Rad50 sesterská chromatida

NBS1

ligáza IV

Rad17 Rad1

Rad9

Rad26

HUS1

ATM

poly ADP ribóza

ATR

Obr. 1.11 Schéma reparaèních mechanismù dvouøetìzcových zlomù DNA v prùbìhu bunìèného cyklu. V G1/S fázi se uplatòuje pøedevším reparace na základì nehomologního spojení pøerušených øetìzcù (non homologous end joining; NHEJ), zatímco v G2 fázi je hlavním reparaèním postupem homologní rekombinace (HR). V obou procesech se uplatòuje enzym PARP (poly(ADP-ribose) polymerase), který pøenáší ribozylové zbytky na øadu proteinù, pøedevším proteiny chromatinu (histony H1, H2Ax) a topoizomerázy. Polyribosylace tìchto proteinù ovlivòuje jejich aktivitu v reparaèních dìjích. Katalytické centrum NHEJ tvoøí XRCC4, DNA ligáza IV a DNA dependentní proteinkinázový komplex složený z heterodimeru proteinù Ku70 (XRCC6)/Ku80 (XRCC5) vázajících se na pøerušené vlákno DNA a katalytická podjednotka DNA dependentní serin/treoninové proteinkinázy (DNA-PKcs). Na zahájení HR má kritický vliv autofosforylace kinázy ATM, která následnì fosforyluje MRN komplex (MRE11, Rad50,NBS1) vytváøející základ reparaèní multiproteinové platformy, na jejímž uspoøádání se podílejí i proteiny BRCA1 a BRCA2. Vlastní reparaèní mechanizmus zahrnující syntézu vlákna DNA podle templátu sesterské chromatidy je zprostøedkován asociací skupiny Rad proteinù (Rad1, 2, 9, 17, HUS1) (podle Lavin et al., 2002)

jí i v následující G2 fázi. Na genomové instabilitì nádorových bunìk se podílejí jak poruchy v regulaci replikace, tak selhání reparace genomové DNA. S ohledem na rozsáhlost genomu (3 × 109 bp) a rychlost replikace (1–3 × 103 bází za sekundu) probíhá syntéza DNA z mnoha míst souèasnì. Pro vznik dvou genomovì identických bunìk je však nezbytné, aby replikace probìhla ve všech èástech genomu právì jednou (pøesné zdvojení genetické informace). Tento problém je v buòce vyøešen oznaèením míst poèátku replikace specifickými proteinovými komplexy, které jen jedenkrát „licencují“ navázání replikaèního aparátu DNA polymerázy. Replikaèní poèátky jsou vymezeny komplexem proteinù asociujících k DNA v prùbìhu G1 fáze.

Komplex vytváøí proteiny ORC (origin recognition complex) asociující s DNA, spoleènì s tzv. licenèními faktory – proteinem CDC6 (cell cycle controler 6, též CDC18L), Cdt1 a MCM (minichromosome maintenance). Takto vzniklý tzv. prereplikaèní komplex umožòuje navázání DNA polymerázy (obr. 1.10). DNA polymeráza vstupuje do replikaèního komplexu výmìnou za uvolòující se licenèní faktory a zahajuje replikaci DNA. Schopnost vazby licenèních faktorù na ORC je po jejich uvolnìní pøi replikaci inhibována do konce probíhajícího bunìèného cyklu, aby nemohlo dojít k oznaèení již replikovaného úseku DNA.

Onkogynekologie

40 A

Ub

p53

p53

mdm2

Ub

degradace v proteazomu

Ub Ub

B

poškození DNA Bcl-2

AP

OP

Bax

P

,

TÓ

ZA

PUMA

ATM P

P

mdm2

p53 P

GADD45 P

P CHEK2

14-3-3

CDC25 P

p21

Cdk1

G2

M fáze

cyklin B

Ý CYKLUS

BUNÌÈN

Obr. 1.12 Schéma p53-dependentní inhibice bunìèného cyklu v kontrolním bodì G2 fáze. A. Protein p53 je trvale exprimován, avšak jeho biologický poloèas je velmi krátký v dùsledku zpìtnovazebné inaktivace mdm2 proteinem. Mdm2 s ubikvitinligázovou aktivitou navazuje molekuly ubikvitinu na p53, který je následnì degradován v proteazomu. Vzhledem k tomu, že p53 je transkripèním faktorem – mimo jiné zvyšujícím expresi mdm2 – je pomìr mezi mdm2 a p53 za fyziologických podmínek vyrovnaný. B. Pøi poškození genomové DNA kinázy ATM i CHEK2 fosforylují proteiny mdm2 i p53. Tato fosforylace inhibuje ubikvitinylaci p53 zprostøedkovanou mdm2. V dùsledku toho dochází k rychlé akumulaci p53, který transaktivuje geny pro p21WAF1/CIP1, GADD45 (growth arrest and DNA damage inducible gene) a 14-3-3 proteiny. Všechny tyto proteiny se rùznými mechanizmy podílejí na zástavì bunìèného cyklu v restrikèním bodu G2 fáze: CHEK2 kinázou fosforylovaná CDC25 fosfatáza je inhibována asociací s 14-3-3 proteinem (indukovaným p53). CDC25 tak nemùže aktivovat komplex cyklinu B-Cdk2 (MPF) nezbytný pro regulaci úvodní èásti mitózy (kap. 1.1.5). Tento komplex je navíc pøímo inhibován p21. Protein GADD45 zpùsobuje separaci cyklinu B z komplexu s Cdk1. Zástava bunìèného cyklu dovoluje reparaèním mechanizmùm opravit poškození v DNA. Pøi jejich selhání protein p53 aktivuje proces apoptózy – je negativním regulátorem exprese Bcl-2 a transaktivuje proapoptotické proteiny Bax a PUMA (kap. 1.2.4) .

1.1.4

G2 fáze: kontrola integrity DNA a pøíprava na M fázi

Po dokonèení replikace DNA v S fázi vstupuje buòka do G2 fáze. V prùbìhu G2 fáze pokraèuje kontrola integrity genomové DNA. Pøi pøítomnosti poruch DNA, pøedevším dvouøetìzcových zlomù DNA, dochází k aktivaci reparaèních enzymù a zástavì bunìèného cyklu v G2 restrikèním bodì.

Do dnešního dne byla již charakterizována øada onemocnìní zpùsobených alteracemi reparaèních genù, které u nositelù mutací predisponují dìdiènì ke vzniku (hereditárních) nádorù (kap. 3). Rozpoznání poruch v DNA je umožnìno díky proteinu ATM (ataxia-telangiectasia mutated) a jeho homologu ATR (ataxia-telangiectasia and Rad3 related). ATM/ATR kinázy pøímo, nebo prostøednictvím aktivace kináz CHEK1 a CHEK2 (check point kinase)


fosforylují øadu proteinù, které se podílejí na zástavì bunìèného cyklu a reparaci DNA (obr. 1.11). Hlavním substrátem kinázy ATM, integrujícím reparaci DNA se zástavou bunìèného cyklu, je tumor supresorový protein p53. Protein p53 je transkripèní faktor, který aktivuje expresi øady genù, jejichž genové produkty zpùsobují zástavu bunìèného cyklu (napø. p21WAF1/CIP1, GADD45, 14-3-3ó, obr. 1.12) a pøi selhání DNA reparaèních dìjù aktivují apoptózu (napø. Bax, PUMA; kap. 1.2.3). V prùbìhu G2 fáze dochází ke zvýšení exprese cyklinu B a vytvoøení komplexu s Cdk1. Komplex cyklin B-Cdk1 je fosforylován (v rùzných bunìèných kompartmentech kinázami, napø. wee1, CAK) a do konce G2 fáze je v neaktivním (hyperfosforylovaném) stavu zadržován v cytoplazmì. Dìdièné mutace obou alel tumor supresorového genu ATM jsou pøíèinou onemocnìní oznaèovaného jako syndrom ataxie-telangietázie (A-T) u nositelù mutací, které je charakterizované mozeèkovou ataxií a výrazným sklonem ke vzniku nádorových onemocnìní v èasné dospìlosti. Podobný fenotypový projev mají tzv. A-T-like syndromy vyvolané dìdiènými mutacemi v dalších reparaèních genech (napø. Mre11). Mezi typické A-T nádory patøí i karcinom prsu. Podíl nositelství monoalelické mutace v ATM na vzniku karcinomu prsu a hyperradiosenzitivitu je však doposud sporný. Hereditární mutace v genech BRCA1 a BRCA2 jsou zodpovìdné za syndrom hereditárních karcinomù prsu a ovarií (kap. 3.2). Dìdièné alterace v NBS1 (nibrin) jsou pøíèinou Nijmegen breakage syndromu charakterizovaného chromozomální instabilitou, mikrocefalií, rùstovou retardací, imunodeficiencí a také predispozicí ke vzniku nádorù. Reparaèní pochody DNA zahrnují i rozsáhlou skupinu genù, jejichž proteinové produkty katalyzují opravy nesprávného párování bází v DNA (mismatch repair system; geny MLH1, MSH2, MSH6 a PMS2). Dìdièné mutace tìchto genù se vyskytují u pacientù s hereditárním nepolypózním karcinomem kolorekta (HNPCC). Toto onemocnìní s typickým vysokým rizikem vzniku kolorektálních nádorù se rovnìž vyznaèuje významným zvýšením rizika vzniku karcinomu endometria (kap. 3.3). Porucha genu p53 je pravdìpodobnì nejèastìjší molekulárnìbiologickou událostí v maligních nádorech. S jeho mutacemi se setkáváme pøibližnì u poloviny všech nádorových onemocnìní. Pøítomnost hereditární mutace p53 – Li-Fraumeni syndrom – je vzácné dìdièné nádorové onemocnìní s výrazným sklonem ke vzniku nádorù v èasném vìku u nositelù

41

mutace (sarkomy, lymfomy, leukemie, nádory nadledvin, karcinomy prsu; kap. 3.1).

1.1.5

Mitóza (M fáze)

Mitóza je morfologicky nejpestøejší èástí bunìèného cyklu. Probíhá ve ètyøech fázích (profázi, metafázi, anafázi a telofázi) charakterizovaných pøesuny genetického materiálu. Na poèátku mitózy dochází k výrazné kondenzaci chromatinu, jejímž výsledkem je vznik pentlicovitých útvarù chromatid nezbytných pro symetrické rozdìlení genomové DNA do dceøiných bunìk. Na biochemické signální úrovni mùžeme charakterizovat dvì hlavní èásti mitózy: první zahrnuje øízení profáze a metafáze, druhá je zodpovìdná za regulaci anafáze s telofází. Kritickým bodem je tedy rozhraní mezi metafází a anafází. Øídícími jednotkami obou tìchto èástí mitózy jsou multiproteinové komplexy. První èást (profáze a metafáze) je pod vlivem fosforylaèní aktivity MPF (mitosis promoting factor), který je aktivní podobou komplexu cyklin B-Cdk1. Aktivita MPF je ukonèena na pøechodu mezi metafází a anafází proteolytickou degradací cyklinu B v proteazomu. Proteazomální destrukce MPF je zprostøedkována ubikvitinligázovou aktivitou APC (anaphase-promoting complex), nazývaným též cyklozom. Poèátek M fáze je charakterizován pøesunem komplexu cyklin B-Cdk1 do bunìèného jádra. K translokaci tohoto komplexu dochází v dùsledku jeho defosforylace úèinkem fosfatázy CDC25. Aktivní MPF v prùbìhu profáze a metafáze fosforyluje øadu substrátù, mezi které patøí napøíklad komponenty mikrotubulárního aparátu zodpovìdné za tvorbu dìlicího vøeténka nebo molekuly laminu tvoøící jadernou laminu, po jejichž fosforylaci dochází k rozpadu jaderného obalu. První polovina mitózy konèí ukotvením mikrotubulù dìlicího vøeténka do oblastí centromer sesterských chromatid všech chromozomù uspoøádaných v rovníkové oblasti buòky. Pro tento pochod je dùležitá fosforylace centromerních proteinù (CENP) aurora kinázami (AURKA/STK15 a AURKB/STK12), jejichž aberantní exprese je detekovatelná u øady nádorových onemocnìní a podílí se na vzniku aneuploidií v nádorových buòkách. Podobnì jako jaderný obal se na poèátku mitózy v dùsledku fosforylací MPF rozpadají i cisternální systémy Golgiho aparátu a endoplazmatického retikula. Zahájení druhé poloviny mitózy je podmínìno aktivací dalšího proteinového komplexu APC. APC je multiproteinový komplex s E3 ubikvitinligázovou

1

42

Onkogynekologie

aktivitou. Jeho hlavní funkcí je degradace inhibitorù anafáze, mezi které patøí MPF. Kritickými substráty, které jsou degradovány v dùsledku ubikvitinylace zprostøedkované APC, jsou komplexy cyklin-Cdk. Proto se APC oznaèuje rovnìž jako cyklozom. Rozpadem komplexù kohezinù, proteinù spojujících sesterské chromatidy, dochází k separaci chromatid a následná depolymerace vláken dìlících vøetének pùsobí tažení chromatid k pólùm buòky. Teprve po segregaci sesterských chromatid a jejich transportu k bunìèným pólùm mùže být aktivována závìreèná fáze mitózy – cytokineze. K vlastnímu rozdìlení buòky dochází za situace, kdy se genetický materiál nachází v polárních oblastech dìlící se buòky a je již obalen jadernou membránou a zpìtnì se regeneruje endoplazmatické retikulum a Golgiho aparát. V rámci koneèných fází mitózy dochází rovnìž k aktivaci specifických fosfatáz, jejichž úèinkem je

1.2

Apoptóza

Apoptóza (programovaná bunìèná smrt) je aktivní forma zániku jednotlivých bunìk nebo bunìèných populací. Spoleènì s mitózou, jako svým protipólem, je apoptóza fyziologickým dìjem nutným pro udržení tkáòové homeostázy. Její aktivita je nepostradatelná pro formování tkání a orgánù v období embryogeneze. V postnatálním vývoji spoèívá zásadní úloha apoptózy v regulaci populací imunokompetentních bunìk, eliminaci virovì infikovaných a nádorovì transformovaných bunìk a likvidaci bunìk nepotøebných. Snížená schopnost indukce apoptózy je charakteristickou známkou všech nádorových onemocnìní. Vzhledem k tomu, že úèinek vìtšiny typù protinádorové terapie je zprostøedkován aktivací apoptózy v nádorových buòkách, odráží schopnost její aktivace i senzitivitu k protinádorové léèbì.

1.2.1

defosforylován protein Rb (kap. 1.1.2). Defosforylovaná (aktivní) forma Rb proteinu rychle asociuje se zbývajícími transkripèními faktory E2F, a tím se podílí na inhibici okamžitého vstupu do dalšího bunìèného cyklu v novì vzniklých dceøiných buòkách. Licenèní faktory a jejich regulátory (kap. 1.1.3) a aurora kinázy mají dùležitý vliv na udržení genomové stability. Ve studii u pacientek s karcinomem ovaria byla sledována exprese proliferaèního markeru Ki67, a proteinù MCM2, gemininu a aurora kináz A a B s ohledem na DNA ploiditu nádorových bunìk a klinický obraz. Všechny hodnocené faktory signifikantnì korelovaly s gradingem onemocnìní, exprese aurorakinázy A predikovala interval bez onemocnìní (DFS) (p = 0,03). V souèasnosti je ve fázi klinických testù pro léèbu nádorových onemocnìní øada inhibitorù aurora kináz (napø. VX-680, PHA-680632).

Prùbìh

Prùbìh apoptózy charakterizuje jednotný morfologický obraz, pøi nìmž postupnì dochází ke ztrátì mezibunìèných kontaktù, zmìnám bunìèného jádra a mìchýøkovitému „puèení“ cytoplazmatické membrány vyúsťujícímu v koneèný rozpad buòky za vzniku apoptotických tìlísek. Na rozdíl od nekrózy, pøi které dochází k edematóznímu zduøení buòky se vznikem defektù v cytoplazmatické membránì, kterými se do intersticiálního prostoru dostává cytoplazmatický obsah buòky indukující zánìtlivou odpo-

vìï, pøi prosté apoptóze jsou apoptotická tìlíska (fragmenty zaniknuvší buòky obalené cytoplazmatickou membránou) endocytována okolními buòkami tkánì a nezpùsobují tak rozvoj imunitní reakce. Pøi rozsáhlé apoptóze (napø. vlivem ionizujícího záøení) však mùže dojít k pøekroèení fagocytární kapacity a apoptotická tìlíska se rozpadají a indukují zánìt. Apoptóza vyžaduje pøítomnost øady specializovaných výkonných a regulaèních molekul zúèastnìných na tøech úrovních prùbìhu apoptózy: v iniciaèní, kontrolní a exekutivní fázi (obr. 1.13). Iniciaèní fáze apoptózy, v jejímž prùbìhu vznikají iniciaèní apoptotické signální komplexy, je velmi heterogenní. V kontrolní fázi dochází k integraci proapoptotických a protiapoptotických signálù, které jsou ovlivòovány i dalšími intracelulárními signálními cestami. V pøípadì pøevahy proapoptotické signalizace vstupuje apoptóza do poslední – exekutivní fáze. Pøechodem do exekutivní fáze se apoptóza stává nevratným dìjem konèícím rozpadem buòky. Biochemickou podstatou apoptózy je série regulovaných proteolytických štìpení intracelulárních proteinù zprostøedkovaná výkonnými apoptotickými proteolytickými enzymy – kaspázami. Pøestože apoptóza je vyvolávána øadou podnìtù, aktivaèní dìje probíhají dvìma hlavními smìry: 1. Extrinzickou (zevní) cestou, zahajovanou vytvoøením apoptotického aktivaèního komplexu ze stimulovaných receptorù na cytoplazmatické

Bunìèný cyklus a apoptóza extrinzická cesta aktivace apoptózy

43

intrinzická cesta aktivace apoptózy

iniciaèní fáze

death receptory

1

mitochondrie

exekutivní fáze

kontrolní fáze

rodina Bcl-2

kaspázy proximální èásti apoptózy

kaspázy proximální èásti apoptózy

exekutivní kaspázy

substráty (enzymy, strukturní proteiny, DNA)

APOPTÓZA

Obr. 1.13 Schéma hlavních aktivaèních cest a fází apoptózy. Extrinzickou cestou je indukována apoptóza pùsobením imunokompetentních bunìk prostøednictvím stimulace death receptorù. Pro aktivaci intrinzické cesty apoptózy je rozhodující permeabilita zevní mitochondriální membrány, kterou ovlivòuje pøítomnost proteinù Bcl-2 rodiny. Obì cesty vedou k aktivaci kaspáz úvodní èásti apoptózy, jejichž spoleènými substráty jsou exekutivní kaspázy. Exekutivní kaspázy proteolyticky štìpí intracelulární proteiny, v dùsledku èehož nastává rozpad buòky. Pøi aktivaci apoptózy extrinzickou cestou je v øadì pøípadù nezbytné zesílení apoptotického signálu indukcí intrinzické cesty aktivace apoptózy.

membránì cílové buòky (tzv. death receptors). Tyto receptory jsou stimulovány imunokompetentními buòkami. Extrinzická cesta apoptózy je dominantním zpùsobem iniciace bunìèné smrti u nádorovì transformovaných a viry napadených bunìk. 2. Nevratné poškození genomové DNA, významné alterace v regulaci bunìèného cyklu nebo insuficientní energetický a substrátový metabolizmus buòky vyvolává iniciaci apoptózy intrinzickou (vnitøní) cestou, ve které dominantní roli sehrává vznik apoptotických aktivaèních komplexù na povrchu zevní membrány mitochondrií. Rozhodující vliv na indukci tìchto apoptotických aktivaèních komplexù mají proteiny rodiny Bcl-2. Extrinzická a intrinzická cesta aktivace apoptózy vyúsťují ve spoleènou exekutivní fázi probíhající za mohutné aktivace kaspáz. Kaspázy jsou proteolytické enzymy, které jsou v buòce trvale exprimovány

v podobì neaktivních zymogenù – prokaspáz. Kaspázy aktivované proapoptotickými komplexy v úvodní èásti apoptózy (kaspáza 8, 9) následnì aktivují exekutivní kaspázy (napø. kaspáza 3, 6) hydrolyticky štìpící strukturní a regulaèní bunìèné proteiny. Na konci apoptózy je genomová DNA štìpena kaspázami aktivovanou endonukleázou CAD (caspase-activated DNase).

1.2.2

Extrinzická cesta aktivace

Extrinzická cesta aktivace apoptózy slouží pro iniciaci bunìèné sebedestrukce zprostøedkované efektorovými buòkami imunitního systému. Tyto buòky (cytotoxické T lymfocyty nebo NK buòky) exprimují na svém povrchu membránovì vázané ligandy „receptorù smrti“ (death ligands). Zatímco ligandy smrti (death ligands) jsou molekuly exprimované pouze efektorovými buòkami imunitního systému, jejich

44

Onkogynekologie intrinzická cesta aktivace apoptózy

extrinzická cesta aktivace apoptózy CD95L

mitochondrie

CD95R

APAF1 TRAF-2

FADD

DISC

prokaspáza 9 Bid

Bcl-2 Bax

CFLAR (FLIP)

APAF1

apoptozom

prokaspáza 9

DIABLO

NFkB BIRC5

kaspáza 8

prokaspáza 3

kaspáza 3

kaspáza 9

prokaspáza 3

substráty (lamin, gelsolin, aktin, ICAD)

APOPTÓZA

cytochrom C

Obr. 1.14 Schematické znázornìní procesu apoptózy. Na poèátku aktivace apoptózy vznikají proapoptotické signální komplexy – DISC v extrinzické cestì a apoptozóm v intrinzické. Jejich výsledkem je uvolnìní kaspáz 8 a 9 v úvodní èásti aktivace apoptózy. Tyto kaspázy aktivují exekutivní kaspázy apoptózy (kaspáza 3), jejichž substrátem jsou strukturní a regulaèní intracelulární proteiny. Jejich degradace vede k zániku bunìk apoptózou. Regulace apoptózy (šedé linky) probíhá na øadì úrovní. V extrinzické cestì apoptózy je aktivace prokaspázy 9 inhibována její kompeticí s CFLAR (FLIP) ve vazbì do DISC. Spojení mezi extrinzickou a intrinzickou cestou apoptózy zprostøedkovává Bid proteolyticky štìpený kaspázou 8. Hlavní aktivaèní krok intrinzické cesty apoptózy – uvolnìní cytochromu c z mitochondrie – regulují proteiny rodiny Bcl-2 (inhibice Bcl-2, aktivace Bax). Kaspáza 9 vznikající z apoptozómu je negativnì regulována BIRC-5 (survivinem), který je inhibován proteinem SMAC/DIABLO uvolòovaným z poškozených mitochondrií.

receptory jsou trvale exprimovány v cytoplazmatické membránì bunìk všech tkání (vèetnì bunìk imunitního systému). Death receptory patøí do skupiny receptorù pro tumor nekrotizující faktor (TNFR). Spolu s ním je CD95 receptor (CD95R, nazývaný též FasR, Apo-1) hlavním proapoptotickým zástupcem této proteinové rodiny. Po stimulaci svými ligandy (napø. FASL/CDSL, TNFá) receptory smrti asociují na povrchové membránì za vzniku trimerních komplexù. V této podobì dochází ke zmìnì jejich konformace, která v intracelulární doménì receptorù umožòuje navázání adaptorových proteinù (napø. TRAF-2, FADD) urèujících smìøování další signalizace (obr. 1.14). Navázáním prokaspázy 8 vzniká plnì funkèní apoptotický aktivaèní komplex DISC (death inducing signaling complex). Lokalizace prokaspázy 8

v DISC umožòuje její autokatalytickou aktivaci proteolýzou prokaspázové molekuly za vzniku aktivní, volné kaspázy 8, jejímž hlavním substrátem je prokaspáza 3 v exekutivní èásti apoptózy. Bylo popsáno, že exprese FasR/CD95R se u karcinomu ovaria snižuje s narùstajícím gradingem onemocnìní. Exprese ligandu FasL/CD95L není èastým nálezem u karcinomu endometria, dìložního hrdla ani ovaria, avšak vyskytuje se pomìrnì hojnì u nemocných s pokroèilým karcinomem prsu. U nemocných s epiteliálním karcinomem ovaria se èasto nacházejí i defekty v regulaci exprese dalších death receptorù a jejich regulátorù. Snížená exprese DR4 (death receptor 4) nebo DR5 byla nalezena ve více než 20 % vzorkù, zatímco zvýšená exprese CLEAR (FLIP) témìø u 40 %.


1.2.3

Intrinzická cesta aktivace

Aktivací intrinzické cesty apoptózy zanikají buòky poškozené, staré nebo nepotøebné, u kterých se funkèní porucha projeví porušením mitochondriálního transmembránového potenciálu zpùsobujícího nedostateènou tvorbou ATP. V buòkách s výraznou alterací genomové DNA v dùsledku jejího poškození fyzikálními a chemickými vlivy (napø. chemoterapií nebo radioterapií) nebo poruchou replikace genomové DNA je aktivace intrinzické cesty apoptózy indukována aktivní permeabilizací zevní mitochondriální membrány. V jejím dùsledku dochází k uvolnìní cytochromu c – hlavního iniciaèního faktoru intrinzické cesty apoptózy. Cytochrom c je malý protein obsahující hem, normálnì pøítomný ve vnitøní mitochondriální membránì, kde slouží k pøenosu elektronù v dýchacím øetìzci. Z mitochondrie uvolnìný cytochrom c aktivuje protein APAF1 (apoptotic promoting activating factor 1), který zmìnou konformace ve své molekule je schopen následnì vázat prokaspázu 9. Navázáním prokaspázy 9 se vytváøí apoptotický signální komplex intrinzické cesty aktivace apoptózy, nazývaný apoptozom. Apoptozom umožòuje autokatalytickou aktivaci prokaspázy 9 (obr. 1.14) za vzniku aktivní volné kaspázy 9, jejímž hlavním substrátem je prokaspáza 3 v exekutivní èásti apoptózy (kap. 1.2).

1.2.4

Kontrolní fáze

Kontrolní fáze apoptózy se úèastní øada proteinù ovlivòujících nejen apoptotickou kaskádu pøímo, ale sloužících k integraci další intracelulární signalizace v rámci regulace apoptózy. Zásadními regulátory ovlivòujícími uvolòování cytochromu c z mitochondrie je skupina bílkovin patøící do rozsáhlé (>20 zástupcù) rodiny proteinu Bcl-2. Jednotlivé proteiny Bcl-2 rodiny patøí jak mezi inhibitory (Bcl-2, Bcl-XL), tak aktivátory (Bax, Bad, Bid) apoptózy. Jejich charakteristickou vlastností je asociace se zevní mitochondriální membránou a schopnost vytváøet vzájemnì homodimery i heterodimery. Proapoptotiètí zástupci Bcl-2 rodiny mají schopnost vytváøet v zevní mitochondriální membránì kanály zpùsobující uvolnìní cytochromu c, který je rychle rozpoznáván molekulami APAF1 asociovanými se zevní mitochondriální membránou. Naproti tomu protiapoptoticky pùsobící zástupci Bcl-2 rodiny vedou ke stabilizaci mitochondriální

45

membrány a zabraòují unikání cytochromu c z mitochondrie. Mezi inhibitory aktivace prokaspáz patøí napø. protein CFLAR (CASP8- and FADD-like apoptosis regulator, nazývaný též FLIP, CASPER), který kompetuje s prokaspázou 8 o vstup do DISC. Pøímými inhibitory již aktivovaných kaspáz jsou proteiny ze skupiny proteinù IAP – inhibitorù apoptózy. Jedním z IAP proteinù èasto zvýšenì exprimovaných u øady nádorù, vèetnì karcinomu ovaria, je BIRC5 (baculovirus IAP repeat-containing protein 5, survivin). Jeho negativním regulátorem je mitochondriální protein SMAC/DIABLO (second mitochondria-derived activator of caspase/direct IAP-binding protein with low pI) uvolòovaný z mitochondrie pøi porušení její zevní membrány (obr. 1.14). Schopnost buòky indukovat apoptózu urèuje mimo jiné i pomìr intracelulárních koncentrací mezi skupinami proapoptotických, respektive protiapoptotických zástupcù rodiny Bcl-2, obvykle vyjadøovaných jako pomìr jejích dvou zástupcù Bcl2/Bax. S overexpresí proteinu Bcl-2 (obvykle zpùsobenou amplifikací genu) se setkáváme u 40 % karcinomù prsu. Zvýšená exprese Bcl-2 je negativním prognostickým znakem, na druhou stranu rovnìž možným cílem protinádorové léèby pomocí Bcl-2 antisense oligonukleotidù. V souèasné dobì probíhají studie klinické fáze II–III s oblimersenem, modifikovaným antisense oligonukleotidem cíleným proti prvním šesti kodonùm Bcl-2 mRNA u pacientù s pokroèilými nádory (melanom, karcinom ledviny a nìkterá lymfoproliferativní onemocnìní). Podobnì jako i u vìtšiny ostatních nádorù, snížená exprese Bax je negativním prognostickým znakem karcinomu ovaria. Tumor supresorový protein p53 je transkripèní faktor, který aktivuje genovou expresi negativních regulátorù bunìèného cyklu a aktivátoru apoptózy (kap. 1.1.1, obr. 1.12). Nìkteré práce uvádìjí, že mutace v genu p53 jsou negativním prognostickým faktorem odpovìdi na léèbu deriváty cisplatiny u pacientù s ovariálním karcinomem, avšak øada dalších výsledkù tyto nálezy zpochybòuje. Oproti tomu experimentální i klinická data naznaèují, že odpovìï na léèbu taxany indukuje apoptózu zprostøedkovanou proteinem Bax nezávisle na úèasti p53. Z tohoto dùvodu by kombinace derivátù cisplatiny a paklitaxelu mohla vést ke zlepšení výsledkù protinádorové léèby u pacientek s ovariálním karcinomem s mutací v genu p53.

1

46

Onkogynekologie

CAD ICAD

kaspáza 3

I

C

A D PARP CAD

reparace DNA

DNA

fragmentace DNA nukleozom

Obr. 1.15 Schéma degradace genomové DNA v exekutivní èásti apoptózy. Úèinkem exekutivních kaspáz (kaspáza 3) dochází k proteolytické degradaci ICAD. Volná endonukleáza CAD s vysokou úèinností štìpí genomovou DNA v místech mezi jednotlivými nukleozomy. Mezi substráty kaspázy 3 patøí i PARP, èímž je znemožnìna reparace genomové DNA.

1.2.5

Exekutivní èást apoptotické kaskády

Postupná aktivace prokaspáz aktivními kaspázami indukovanými v úvodní èásti apoptózy amplifikuje apoptotický signál. Aktivní kaspázy 8 a 9 mají pøekrývající se substrátové cíle, mezi které patøí pøedevším exekutivní prokaspázy (3, 6, 7). Substráty exekutivních kaspáz jsou strukturní a funkèní intracelulární proteiny nezbytné pro normální existenci buòky. Mezi tyto proteiny napøíklad patøí aktin (souèást cytoskeletu), lamin (souèást nukleárního skeletu), proteiny regulující sestøih mRNA (tím dochází k zastavení genové exprese) nebo reparaèní proteiny

(napø. PARP; obr. 1.11). Na vrcholu exekutivní fáze apoptózy poèíná degradace genomové DNA aktivací endonukleázy CAD, která hydrolyticky štìpí genomovou DNA (obr. 1.15). Jakmile dojde v buòce k aktivaci kaspáz exekutivní èásti apoptózy, stává se tento dìj již nevratným a takováto buòka vždy zaniká. Kaspázami degradované strukturní proteiny zpùsobí kolaps cytoskeletárního a nukleoskeletárního aparátu, který spoleènì se štìpením genomové DNA vede k fragmentaci bunìèného jádra a následnì i k rozpadu buòky na apoptotická tìlíska. Charakteristické projevy apoptózy jsou tak morfologickým korelátem již pokroèilé a ireverzibilní fáze exekutivní èásti apoptózy.


1.3

47

Význam znalosti bunìèného cyklu a apoptózy pro klinickou praxi

Znalost základních principù øízení bunìèného dìlení a apoptózy – jako dvou klíèových dìjù ovlivòujících fyziologickou regulaci homeostázy ve tkáních – je základem pro pochopení jejich alterací, které jsou pøítomny u všech nádorových onemocnìní. Charakterizace poruch bunìèného cyklu a apoptózy umožòuje pøípravu nových specificky cílených léèiv. Øada z nich je již v souèasnosti dostupná pro klinické po-

užití a øádovì vìtší poèet prochází klinickými zkouškami. Cesta individualizované a biologicky cílené léèby je nadìjí pro budoucí pacienty, avšak pro její plné využití budou nezbytní erudovaní lékaøi se schopností racionální aplikace cílených preparátù na základì znalostí o specifických molekulárních poruchách u konkrétních pacientù.

Literatura Bradshaw RA, Dennis EA, eds. Handbook of Cell Signaling. Vol. 1–3. San Diego: Elsevier Academic Press, 2003. 2576 s. Bronchud MH. Principles of Molecular Oncology. Clifton NJ: Humana Press, 2000. 452 s. Crocker J, Murray PG, eds. Molecular Biology in Cellular Pathology. New York: Wiley, 2003. 400 s.

Krauss G. Biochemistry of Signal Transduction and Regulation. 3rd ed. Weinheim: Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA, 2003. 558 s. Lavin et al. Role of ATM in Radiation signal transduction. In: Handbook of Cell Signaling, ed. Dennis E. A., Elsevier, 2002; kap. 305.

1

2 Molekulární biologie v klinické praxi 2.1

Molekulární principy tumorogeneze

Vznik nádoru je proces mnohastupòový. Zahrnuje zmìny genetické, tedy pøímé zmìny sledu nukleotidù v DNA, zmìny epigenetické, nemìnící genetický kód, ale ovlivòující jeho vyjádøení, expresi – metylace nìkterých bází DNA nebo acetylace histonù – a zmìny funkèní na úrovni regulace metabolizmu buòky a na úrovni kontroly genové exprese a dìlení buòky. Normální, nenádorová buòka se øídí podnìty, které dostává zvenèí, i reakcemi a interakcemi probíha-

jícími v ní samé. Tyto podnìty mohou být zprostøedkovány ionty, malými molekulami i makromolekulami, prostøednictvím receptorù, zmìnou elektrických potenciálù nebo napø. i pøímým ovlivnìním aktivity jednotlivých enzymù (ionty jako koenzymy). Velmi dùležitý je také pøímý kontakt bunìk, který se ve vìtšinì tkání podílí na inhibici a regulaci rùstu a množení bunìk. Buòka nádorová naproti tomu v dùsledku regulaèních, genetických a epigenetických zmìn ztrácí

secernované proteiny

Sis KS/hst Wnt1 int2

transmembránové proteiny

erbB fms kit mas

proteiny asociované s transmembránovými proteiny ras src gsp gip

jaderné proteiny myc fos jun

abl raf mos vav fps

cytoplazmatické proteiny

Obr. 2.1 Onkogeny tvoøí rùznorodou skupinu, jejíž proteinové produkty se uplatòují v odlišných bunìèných kompartmentech

50

Onkogynekologie

Tab. 2.1 Nìkteré onkogeny, jejich funkce a nádory, u nichž jsou nejèastìji inaktivovány onkogen c-K-ras c-myc v-E6 v-E7 c-ErbB2 (HER2/neu) c-fos c-jun c-sis c-abl c-bcl2 c-mdm2

funkce membránový pøenos signálu regulace transkripce inhibice p53 inhibice pRb receptor rùstových faktorù regulace transkripce regulace transkripce rùstový faktor proteinkináza inhibice apoptózy inhibice p53

nádor karcinom endometria, ovarií karcinom endometria, ovarií karcinom dìložního hrdla karcinom dìložního hrdla karcinom prsu, ovarií sarkomy sarkomy sarkomy (karcinom prsu?) leukemie karcinom ovarií sarkomy, gliální tumory

c – celulární onkogen, v – virový onkogen

kontrolu nad svým dìlením a pøestává reagovat na inhibièní podnìty z okolí. Nadmìrnì se dìlí a mùže získat vlastnosti, v jejichž dùsledku destruuje okolní tkáò nebo se uvolní z vazby k okolním buòkám a metastázuje – stává se buòkou maligního nádoru. Každý zhoubný nádor je smìsí bunìk s rùznými vlastnostmi, neboť v prùbìhu nadmìrného a vìtšinou chaotického, nepøesného dìlení dochází ke kumulaci dalších zmìn a získání nových vlastností. Proto v buòkách metastáz mùžeme najít jiné genetické zmìny než v buòkách pùvodního nádoru. Všechny tyto buòky však vznikly dìlením jedné pùvodnì malignizované buòky, a nádor je tak oznaèován jako monoklonální. Zde budeme hovoøit o zmìnách somatických, tedy poruchách konkrétní buòky tìla. O zmìnách zárodeèných, které se pøenášejí do všech bunìk jedince, pojednává kapitola 3. Tyto somatické zmìny – mutace – postihují dva typy genù: protoonkogeny a tumor supresory.

2.1.1

Protoonkogeny a onkogeny

Jako protoonkogeny jsou oznaèovány geny kódující funkèní proteiny, které v pøípadì defektu struktury nebo absolutního èi relativního nadbytku stimulují bunìèné dìlení. Poruchou – mutací – protoonkogenu vzniká onkogen, poškozený gen, který kóduje protein, jenž, vyskytuje-li se v abnormální formì nebo množství, mùže zpùsobit nádorovou transformaci buòky, èasto s vysokým rùstovým potenciálem (obr. 2.1). Hovoøí se také o aktivaci protoonkogenu. Pøíkladem mùže být gen oznaèovaný jako HER2/neu (c-ErbB-2), který kóduje receptor pro nìkteré rùstové faktory (EGF,

TGFá). Dojde-li k mutaci tohoto genu, je jím kódovaný receptor trvale aktivní nebo reaguje i na jiné molekuly (gain of function). Známe i onkogeny virové – napø. geny E6 a E7 jsou souèástí genomu lidského papilomaviru (HPV) a vytváøejí komplexy s produkty tumor supresorových genù p53 a Rb a inaktivují je (tab. 2.1). Onkogeny kódují proteiny, které pùsobí: – jako transkripèní regulaèní faktory (v bunìèném jádru se váží na regulaèní sekvence DNA a ovlivòují expresi dalších genù regulujících proliferaci a diferenciaci, nìkteré mají schopnost buòku imortalizovat), – jako proteinkinázy a receptory rùstových faktorù (podílejí se na pøenosu rùstových signálù do buòky nebo na amplifikaci signálu uvnitø bunìk), – jako rùstové faktory (pøímo stimulují dìlení bunìk – spouštìjí kaskádu dìjù vedoucích k dìlení buòky), – jako signální transduktory (zprostøedkovávají pøenos signálu do buòky a uvnitø buòky), – jako faktory blokující apoptózu. Zcela zvláštní postavení s velkým klinickým významem pro onkogynekologii pak mají onkogeny, jejichž produkty inaktivují produkty tumor supresorových genù. Jedná se napø. o onkogeny E6 a E7 lidského papilomaviru. Alterací aktivující protoonkogen v onkogen mùže být: – bodová mutace (delece, inzerce, substituce), – amplifikace (zmnožení) genu (stav, kdy vznikne nìkolik dalších kopií genu v buòce, èímž vzroste i tvorba, byť normálního, proteinu), – velká genomická pøestavba v podobì chromozomální translokace, tj. pøenesení èásti chromozomu na chromozom jiný, kdy mùže dojít k pøene-

Molekulární biologie v klinické praxi

51

Tab. 2.2 Nìkteré tumor supresory, jejich funkce a nádory, u nichž jsou nejèastìji inaktivovány tumor supresor p53 BRCA1 BRCA2 PTEN MSH2, MLH1, MSH6 WT1 p16 pRb NF-1 NF-2 APC

funkce transkripèní faktor oprava DNA oprava DNA regulátor transkripce oprava DNA (mismatch repair) transkripèní faktor inhibitor CDK regulátor transkripce protein aktivující GTPázu cytoskeletální spoj k membránì suspektní regulátor â-kateninu

sení genù pod vliv silného promotoru nebo k vytvoøení zcela nového genu produkujícího nový onkoprotein, – inzerce virového (nejèastìji retrovirového) promotoru.

2.1.2

Tumor supresory

Tumor supresorové geny (nazývané také antionkogeny) hrají dùležitou úlohu v kontrole bunìèného dì-

wild type (alela bez mutace)

nádor témìø všechny nádory karcinom prsu, ovarií karcinom prsu, ovarií karcinom endometria, prsu karcinom tlustého støeva, endometria Wilmsùv tumor melanoblastom, karcinom pankreatu retinoblastom, osteosarkom neurofibrom, gliální nádory neurinom, meningeom karcinom tlustého støeva

lení. Jejich proteinové produkty kontrolují správnost a pøesnost dìlení a dokáží vzniklé chyby buï opravit (tzv. „care takers“, napø. BRCA1, BRCA2), nebo buòku nepustit do další fáze dìlení (tzv. „gate keepers“) èi dokonce vyvolat bunìènou smrt, apoptózu (napø. p53, ATM, Rb). Jejich porucha zpùsobí, že buòka s chybou ve struktuøe DNA postoupí do další fáze bunìèného dìlení a v dùsledku selhání mechanizmù opravujících DNA umožní vznik dalších mutací (tab. 2.2).

missence mutace

silent mutace

nonsense mutace

DNA

··· T G G C G C T A C ···

··· T G G C G C C A C ···

··· T G G C G C T A T ···

··· T G G C G C T A A ···

mRNA

··· U G G C G C U A C ···

··· U G G C G C C A C ···

··· U G G C G C U A U ···

··· U G G C G C U A A ···

protein

Trp

Arg

Tyr

normální sekvence syntetizovaného proteinu

Trp

Arg

His

do sekvence proteinu zaøazena jiná aminokyselina

Trp

Arg

Tyr

do sekvence proteinu zaøazena stejná aminokyselina

Trp

Arg

protein je pøedèasnì ukonèen na kodónu signalizujícím konec syntézy (UAA)

Obr. 2.2 Efekt jednotlivých typù bodových mutací na koneèný proteinový produkt genu. Tzv. missense mutace vede ve svém dùsledku ke vložení jiné aminokyseliny do syntetizovaného proteinového øetìzce. To mùže vést ke zmìnì konformace proteinu a ke ztrátì (tumor supresory), nebo naopak získání nové fukce (onkogeny). Mutace tichá, silent, neovlivní strukturu proteinu. Na úrovni DNA a pøedevším mRNA však mùže ovlivòovat nìkteré regulaèní a sestøihové mechanizmy. Nonsense typ mutace vede k ukonèení syntézy proteinu v místì mutace, neboť dojde k vytvoøení tzv. terminaèního kodonu – kombinace tøi nukleotidù (kodónu), které nekódují žádnou aminokyselinu, ale signalizují ukonèení translace.

2

Onkogynekologie

52

nepøesné spárování homologních chromozomù

A

nerovnomìrný crossing over

delece nebo amplifikace úsekù DNA v dceøiných chromozomech

A

A

A

A

A

B

A

B

A

B

B

B

B

C D

C D

B

C D

C D

E

B

C D

E

C D

E

C D

E

E

E

C D

E

E amplifikace/inzerce úsekù C a D

delece úsekù C a D

Obr. 2.3 Pøíklad vzniku velkých genových amplifikací a delecí, které vedou k amplifikaci protoonkogenù a výpadku tumor supresorù. Po nepøesném spárování homologních chromozómù a následné nerovnomìrné výmìnì genetického materiálu mezi chromatidami v dceøiných buòkách pøebývá, nebo se naopak nedostává genetický materiál.

2.1.3

Mechanizmy mutageneze

U onkogenu je dostaèující, aby byla poškozena jedna jeho kopie, alela, a na templátu takto modifikovaného genu vzniká patologický protein. Tumor supresorový gen musí být naopak inaktivován, a to obì jeho kopie, alely (tzv. Knudsonova teorie dvojího zásahu – two hits theory). Inaktivujícím zásahem mùže být bodová mutace, výpadek celého genu nebo velkého chromozomálního úseku, ale i zmìna epigenetická.

n Bodové mutace Formy poruchy genu mohou být rùzné. Bodová mutace znamená, že jeden, nebo nìkolik málo nukleotidù, „písmen“, DNA vypadne (delece), je naopak navíc vloženo (inzerce, duplikace), nebo zamìnìno beze zmìny poètu nukleotidù (substituce – mùže být missense, tzn. že do sekvence proteinu je zaøazena jiná aminokyselina, nebo nonsense, tzn. že mutace vytvoøí stop kodon, triplet, na nìmž tvorba proteinu konèí). Syntetizovaný protein je pak kratší (v dùsledku posunové, frameshift, nebo nonsense mutace) nebo jsou v jeho struktuøe jiné aminokyseliny, což vede buï ke ztrátì jeho funkce (u tumor supresorù), nebo naopak k trvalé aktivaci èi získání nové funkce (u onkogenù). Vzhledem k tomu, že støednì velký gen (napø. BRCA1) má nìkolik set tisíc nukleotidù, jedná se o zmìny subtilní, odhalitelné složitými metodami molekulární genetiky (obr. 2.2).

n Translokace Poruchy struktury genù však mohou postihovat daleko vìtší úseky. Celý chromozom mùže být v jednom místì zlomen a pak napojen na chromozom jiný – translokace (typická napø. pro krevní malignity). Èásti rùzných genù tak mohou vytvoøit zcela nový fúzní gen, který mùže pùsobit jako onkogen. Nebo se takto protoonkogen mùže dostat pod vliv cizího silného promotoru (sekvence, která rozhoduje, v jakém množství bude daný gen exprimován, tj. kolik proteinu se vytvoøí) a jeho proteinový produkt se tvoøí v nadmìrném množství (obr. 2.3). n Amplifikace V prùbìhu nepøesného bunìèného dìlení mùže být do dceøiné buòky pøeneseno více homologních chromozomù nebo jejich fragmentù. Geny na nich lokalizované jsou tak v buòce pøítomny ve více kopiích, což mùže vést k jejich vìtší expresi. n Ztráta heterozygozity (LOH – loss of heterozygosity) V DNA se nacházejí úseky s vysokou interindividuální variabilitou sekvence. Kombinace variability v mnoha úsecích vytváøí pro daného jedince zcela jedineèný vzorec, nìkdy hovoøíme o tzv. DNA fingerprintingu. Tato variabilita je využívána v nìkterých molekulárnì biologických aplikacích. Pøíkladem je analýza ztráty heterozygozity, která využívá variability v tzv. mikrosatelitárních markerech.

Molekulární biologie v klinické praxi 14528 13128

A

bou stejný dvou- nebo nìkolikabázový motiv, vedou ke generování „nových“ alel.

2.1.4

15263

4156

Obr. 2.4 Ztráta heterozygozity (loss of heterozygozity – LOH) pøi fragmentaèní analýze fluorescenènì znaèených produktù PCR na pøístroji Abi Prism 310. Analyzován je mikrosatelitární úsek na chromozomu 17 oznaèovaný jako D17S855. Èísla na vrcholech køivky popisují plochu pod køivkou. Horní køivka – analýza DNA izolované z krve, dolní køivka – analýza DNA z nádoru.

Jako mikrosatelitární markery (také STRs – short tandem repeats) jsou oznaèovány úseky DNA, v nichž se opakovanì tandemovì za sebou uspoøádán vyskytuje jedno- až šestibázový motiv. Celková délka takové sekvence je do nìkolika set párù bází. Jsou velmi frekventní, jeden mikrosatelitární marker pøipadá na 6 kb genomické sekvence. Heterozygozita je vyjádøena rùznou délkou mikrosatelitárních markerù na obou alelách (tj. na mateøském a otcovském chromozomu). U tumor supresorových genù mùže dojít ke ztrátì celého genu nebo i ještì vìtší èásti chromozomu. Pøi analýze nádoru se takový genový výpadek projeví jako tzv. ztráta heterozygozity (LOH) (obr. 2.4). Zatímco v nenádorové tkáni vidíme obraz dvou (rozdílných) alel, ve tkáni nádorové najednou jedna z alel chybí (v nìkterých studiích je tento typ inaktivace tumor supresorového genu oznaèován jednoduše „loss“, oproti amplifikaci oznaèované jako „gain“). Nìkdy mùžeme pøi analýze nádoru vidìt místo pùvodních dvou alel alely tøi nebo alely jiné délky než pùvodní. V takovém pøípadì hovoøíme o mikrosatelitární instabilitì. Ta vzniká v dùsledku poruchy genù, tzv. mismatch repair system, které mají za úkol opravovat drobné chyby v sekvenci DNA. Pøi jejich dysfunkci se chyby hromadí a v nìkterých, repetitivních, úsecích DNA, kde se opakuje mnohokrát za se-

53

Epigenetické zmìny

Pouze genetické alterace nejsou dostateèným vysvìtlením všech zmìn doprovázejících nádorovou transformaci buòky, pøedevším zmìn exprese jednotlivých genù, zvláštì když žádnou mutaci (ať již bodovou èi velkou chromozomální) v DNA nenacházíme. Proto bylo zvýšené úsilí vìnováno odhalení faktorù ležících mimo samotný sled nukleotidù. Tyto zmìny jsou nazývány epigenetické, neboť nemìní samotnou sekvenci DNA, ale modifikují buï jednotlivé nukleotidy (aniž by mìnily smysl genetického kódu), nebo bílkoviny komplexu nukleoproteinù, které mají zásadní vliv na genovou expresi. Mezi tyto zmìny patøí pøedevším metylace cytozinù v promotorových sekvencích a acetylace histonù. Promotory nìkterých genù, sekvence sloužící k vazbì transkripèních faktorù na DNA, jsou bohaté na tzv. CpG islands, sledy dinukleotidù CG. Cytozin v této pozici mùže být enzymy metylázami (a demetylázami) metylován (èi demetylován) za vzniku tzv. 5-metylcytozinu. Gen s hypermetylovaným promotorem je exprimován ménì, s hypometylovaným promotorem více. Metylaèní vzorec se pøenáší do dceøiných bunìk. V germinální (zárodeèné) podobì je pak podstatou tzv. imprintingu, tj. rozdílného fenotypického projevu, v závislosti na tom, zda se alela dìdí od otce, nebo od matky (Praderùv Williùv/Angelmanùv syndrom). Acetylaci histonù øídí enzymy acetylázy/deacetylázy. Snížení exprese je nejèastìji spojeno s deacetylací histonù.

2.1.5

Význam molekulární genetiky pro klinickou praxi

Pro efektivní léèbu malignit je nezbytná èasná a pøesná diagnóza s možností optimalizace terapie a minimalizace nežádoucích úèinkù. Èasná diagnóza nádorového onemocnìní spolu s individuální terapií „na míru“ mohou snížit úmrtnost a zlepšit perspektivu a kvalitu života pacienta. Gynekologické zhoubné nádory pøedstavují skupinu chorob, u kterých je prognóza závislá na subtilních genomických, epigenetických a proteomických zmìnách. Užití molekulárnì biologických technik, vèetnì analýzy metylací a acetylací a technik proteomických, se stává dùležitým nástrojem nejen v základním výzkumu, ale

2

54

Onkogynekologie

i v rozhodování o vhodné terapii. Epigenetika a proteomika v souèasné dobì nabízejí nové a velmi slibné pøístupy nejen pro identifikaci specifických biomar-

kerù a jejich následné využití ve screeningu, ale také pro pøesnou charakterizaci a typizaci tkání, vèetnì tkání nádorových.

2.2

Molekulární genetika nìkterých gynekologických malignit

2.2.1

Molekulární genetika ovariálního karcinomu

n Etiologie V souèasnosti existují dvì starší a rozšíøené hypotézy popisující pøíèiny vzniku epiteliálního ovariálního karcinomu. Ovulaèní hypotéza pøedpokládá, že nádor vzniká v dùsledku opakovaných mikrotraumat povrchového epitelu vajeèníku pøi ovulaci. Po každé ovulaci poškozený epitel proliferuje a hojí se. Èím èetnìjší je proliferace epitelu, tím vìtší je možnost chybné replikace a nádorové transformace postižené buòky. Podle této teorie je riziko vzniku maligního epiteliálního nádoru funkcí poètu ovulaèních cyklù v životì ženy. Každý faktor redukující poèet ovulaèních cyklù pùsobí protektivnì. Gonatropinová hypotéza naproti tomu pøedpokládá, že zvýšené hladiny cirkulujících gonadotropinù (folikuly stimulující hormon a luteinizaèní hormon) stimulují produkci ovariálních estrogenù a jejich prekurzorù. To vede ke vzniku inkluzních cyst a takto „uvìznìné“ (entrapped) epiteliální buòky mohutnì proliferují, což mùže opìt vést k replikaèním chybám a nádorové transformaci. Riziko vzniku karcinomu ovaria je podle této teorie funkcí délky expozice vajeèníkù gonadotropinùm. Faktory redukující hladiny cirkulujících hormonù by pak mìly snižovat riziko ovariálního karcinomu. Obì uvedené hypotézy mohou vysvìtlit protektivní efekt užívání hormonální kontracepce a tìhotenství na vznik ovariálního karcinomu. Existuje však stále ještì mnoho kontroverzí. Pøedpokládáme-li platnost gonadotropinové teorie, pak by hormonální substituèní terapie (HRT), která snižuje hladinu cirkulujících gonadotropinù, mìla snižovat riziko ovariální malignity. Recentní data však ukazují, že HRT na vznik nádoru vliv nemá, nebo dokonce že riziko vzniku karcinomu zvyšuje. Podobnì, pokud platí ovulaèní teorie, mìly by mít ženy s ovulaèní infertilitou snížené riziko vzniku nádoru. Souèasné práce však uvádìjí, že ženy s ovulaèní infertilitou mají toto riziko nezmìnìné, nebo vyšší. Porody dvojèat, kde bychom u matky pøedpokládali vìtší poèet ovulací, jsou spojeny se snížením

rizika ovariálního karcinomu. Pokud navíc korelujeme užívání hormonální kontracepce s délkou období ovulací (ovulatory life), zjistíme, že dochází k vìtšímu snížení rizika vzniku karcinomu, než by odpovídalo mechanizmu pouhé inhibice ovulace. Je zøejmé, že uvedené dvì rozšíøené hypotézy nemohou vysvìtlit všechny pozorované aspekty vzniku ovariálního karcinomu. Proto v souèasné dobì vznikají hypotézy další, které se snaží pøedchozí teorie doplnit. Další teorie, androgenová/progesteronová, pøedpokládá zapojení tìchto hormonù do procesu vzniku karcinomu vajeèníkù. Androgeny jsou produkovány tekálními buòkami, jsou pøítomny ve folikulární tekutinì a jsou základními steroidy rostoucího folikulu. V postmenopauze byla zaznamenána vyšší produkce androgenù a výskyt androgenních receptorù v ovariální tkáni. Úlohu androgenù v ovariální karcinogenezi podporují i epidemiologická data. Hormonální kontracepce snižuje produkci testosteronu v ovariích o 35–70 %. V prospektivní studii byly pozorovány vyšší hladiny sérového androstendionu u pacientek s karcinomem ovaria ve srovnání s kontrolami. V jiné studii bylo ve skupinì pacientek signifikantnì vyšší zastoupení žen s polycystickými ovarii, a tedy s vyššími hladinami androgenù než v kontrolní skupinì zdravých žen. V rozsáhlé prospektivní studii sledující 31 000 pùvodnì zdravých žen po dobu 7 let vzrùstalo riziko ovariálního karcinomu signifikantnì se vzestupem pomìru pas-boky (waist-to-hip ratio), který je markerem centrální obezity. Centrální obezita pozitivnì koreluje s hladinou androgenù u žen. Progesteron má oproti tomu zøejmì pøi vzniku ovariálního karcinomu roli protektivního faktoru. Ve snaze vysvìtlit vztah mezi pánevním zánìtem, endometriózou a ovariálním karcinomem vznikla tzv. teorie zánìtu pøedpokládající, že právì zánìt hraje kauzální roli pøi vzniku nádoru. Tubální ligace a hysterektomie, které pøeruší cestu možné infekce do abdominální dutiny, vedou v nìkterých pracích ke snížení rizika ovariálního karcinomu. Užívání nesteroidních antiflogistik také pùsobí protektivnì.


Všechny uvedené hypotézy jsou podpoøeny daty získanými v experimentálních a populaèních studiích. Pøesto však žádná nevysvìtluje dokonale všechna získaná data. Odhalují ale potenciální synergické protektivní a rizikové mechanizmy podílející se na vzniku epiteliálního ovariálního karcinomu a upozoròují na jevy, které je nutno blíže zkoumat. Úkolem studia molekulárních mechanizmù karcinogeneze je integrovat, vysvìtlit a využít základní bunìèné a subcelulární procesy vedoucí v dùsledku k maligní transformaci buòky.

n Typ I a typ II ovariálního karcinomu Sled molekulárních zmìn vedoucích ke vzniku epiteliálního ovariálního karcinomu není v souèasné dobì tak dobøe znám jako u jiných solidních nádorù. Je to pøedevším proto, že jsme donedávna neznali pøesnì stadia vývoje ovariálního tumoru od benigního po maligní. V posledních nìkolika letech bylo vynaloženo velké úsilí na studium vlastností neinvazivních a invazivních ovariálních tumorù všech histologických typù ve snaze poznat jejich patogenezi a pøedpovìdìt biologické chování. Epiteliální ovariální nádory jsou tradiènì dìleny do skupin podle histologických charakteristik (serózní, mucinózní, endometriální, nádor z jasných bunìk a Brennerùv tumor) a každý typ se mùže vyskytovat ve formì benigní, hranièní (borderline) a maligní (karcinom). Mucinózní a endometriální borderline nádory jsou èasto spojovány s rozvojem invazivních nádorù, zatímco serózní borderline nádory pouze vzácnì se vznikem serózního invazivního karcinomu. To také vedlo k názoru, že se jedná o dvì odlišné entity a ne pouze dvì stadia vývoje téhož nádoru. Èetné studie rozlišují podskupinu low-grade serózních nádorù, kterou nazývají mikropapilární serózní karcinom (micropapillary serous carcinoma – MPSC). Kromì definované morfologie má tato jednotka nízkou proliferaèní aktivitu a pøíznivé biologické chování. Takové nádory ostøe kontrastují s konvenèním typem serózních karcinomù, které naopak pøedstavují agresivní, málo diferencované nádory s vysokou proliferaèní aktivitou. Termín MPSC popisuje neinvazivní nádor nízkého maligního potenciálu, který je však již odlišný od èastìjšího typu, tzv. „atypicky proliferujícího serózního tumoru“, který spadá do skupiny borderline nádorù. MPSC je tak považován za prekurzor, in situ stadium, low-grade serózních karcinomù (je proto èastìji nazýván intraepiteliálním low-grade serózním karcinomem). Výsledky molekulárnìgenetických analýz umožnily v souèasné dobì podrobnìjší charakterizaci

55

benigních, borderline i maligních ovariálních epiteliálních nádorù a dovolují odlišit dva základní typy ovariálních epiteliálních karcinomù, které mají do jisté míry odlišný vzorec genových zmìn a také odlišné biologické chování. Spíše než vazbu k typickému histotypu popisuje tato kategorizace odlišné molekulární cesty karcinogeneze (tab. 2.3).

Epiteliální ovariální karcinom typu I Nádory typu I jsou oznaèovány jako „low-grade“. Vyznaèují se postupným vývojem z benigních a borderline nádorù (sekvence cystadenom, eventuálnì adenofibrom – borderline – karcinom). Patøí sem tzv. low-grade serózní karcinomy (cca 25 % všech serózních karcinomù), mucinózní karcinomy, endometriální karcinomy, maligní Brennerùv tumor a clear cell karcinomy. Serózní a mucinózní nádory vznikají pøímo z povrchového epitelu èi z inkluzních cyst, nádory endometriální a svìtlobunìèné pak z ložisek endometriózy. U tìchto nádorù nacházíme velmi èasto mutace onkogenù BRAF a K-ras. Produkty obou genù pùsobí jako poèáteèní regulátory transdukèní bunìèné cesty RAS/RAF/MEK/ERK/MAP, která zprostøedkovává pøenos rùstových signálù do bunìèného jádra. Onkogenní mutace BRAF a K-ras vedou k trvalé, konstitutivní aktivaci této cesty a podporují tak procesy vedoucí k nádorové transformaci buòky. Tyto mutace vznikají velice èasnì v procesu karcinogeneze, pravdìpodobnì pøedcházejí vzniku borderline nádorù. Ani jeden z tìchto genù není mutován u high-grade karcinomù (typ II). U endometriálních karcinomù nacházíme navíc i mutace tumor supresorového genu PTEN (nalezené i v ložiscích endometriózy obklopující karcinom), ztrátu heterozygozity èi mikrosatelitární instabilitu. MSI je èasto pozorována i u clear cell karcinomù. Je pravdìpodobné, že endometriální a clear cell karcinomy vznikají ze stejných prekurzorù (nìkterými autory je clear cell karcinom považován za nediferencovanou formu endometriálního karcinomu). Low-grade tumory jsou charakterizovány pomalejší progresí a vyšším pìtiletým pøežitím (55 % v. 33 % u typu II). Epiteliální ovariální karcinom typu II Nádory typu II jsou oznaèovány jako „high-grade“. U tìchto karcinomù neznáme vývojová stadia, pøedpokládáme, že vznikají rychle, pøímo z ovariálního epitelu nebo z inkluzních cyst na základì mutací významnì ovlivòujících mitotickou stabilitu buòky a jsou charakteristické vyšším gradingem a horší prognózou. Patøí sem high-grade serózní karcinomy (cca

2

56

Onkogynekologie

Tab. 2.3 Molekulární zmìny u obou typù epiteliálních ovariálních karcinomù typ I (low-grade) low-grade serózní karcinom mucinózní karcinom

endometriální karcinom

clear cell karcinom

maligní Brennerùv nádor

typ II (high-grade) high-grade serózní karcinom

prekurzor serózní cystadenom/cystadenofibrom serózní borderline tumor mucinózní cystadenom mucinózní borderline tumor intraepiteliální karcinom endometrióza endometriální adenofibrom endometriální borderline tumor intraepiteliální karcinom endometrióza clear cell adenofibrom clear cell borderline tumor intraepiteliální karcinom Brennerùv nádor borderline tumor typu Brennerova nádoru prekurzor neznámý

nediferencovaný karcinom neznámý maligní smíšený mezodermální nádor neznámý (karcinosarkom)

75 % všech serózních karcinomù), nediferencované karcinomy a maligní smíšený mezodermální nádor (karcinosarkom). Nìkteré nádory této skupiny jsou oznaèovány jako clear cell (jasnobunìèné, svìtlebunìèné), neboť jejich buòky – alespoò nìkteré – mají svìtlou (jasnou) cytoplazmu. Geneticky se však odlišují od „klasických“ clear cell karcinomù typu I. U tohoto typu nádorù nacházíme v naprosté vìtšinì pøípadù mutace tumor supresorového genu p53 (u karcinosarkomu stejné mutace v epiteliální i mezenchymální komponentì, což je jedním z dokladù monoklonálního pùvodu tohoto nádoru). V této skupinì je pozorována také vysoká frekvence amplifikace a overexprese HER2/neu (20–67 %), inaktivace tumor supresoru p16 (zèásti v dùsledku hypermetylace promotoru), amplifikace genu pro serin/treoninovou kinázu AKT2, amplifikace genu Rsf-1, jehož produkt se podílí na remodelaci chromatinu. Tyto genetické zmìny jsou velmi vzácné u benigních, borderline a low-grade nádorù. High-grade nádory se liší i svým expresním vzorcem. Pøedevším je nadmìrnì exprimován apolipoprotein E (apo-E) a lidský leukocytární antigen G (HLA-G). Podobná korelace exprese HLA-G s horším biologickým chováním nádoru byla pozorována i u nemalobunìèného karcinomu plic. Vysvìtlení ta-

molekulární zmìny mutace BRAF, K-ras (~67 %) mutace K-ras (>60 %)

LOH, mutace PTEN (20 %) mutace â-kateninu (16–54 %) mutace K-ras (4–5 %) MSI (13–50 %) mutace K-ras (5–16 %) MSI (~13 %) mutace TGFâ RII (66 %) zatím neznámé

molekulární zmìny mutace p53 (50–80 %) amplifikace/overexprese HER2/neu (10–20 %); mutace AKT2 (12–18 %) zatím neznámé mutace p53 (>90 %)

kové korelace je možné najít v ochranì nádorových bunìk pøed lýzou buòkami imunitního systému (pøedevším NK buòkami).

n Prognostické a prediktivní molekulární markery u karcinomu ovaria Ovariální karcinom je onemocnìní se širokou variabilitou klinické odpovìdi. Proto jsou intenzivnì studovány parametry, pøedevším molekulární markery, které by mohly pøesnìji než klasické markery jako grading nádoru nebo stadium onemocnìní urèit prognózu (a tím zaøadit pacientku do skupiny s vìtším nebo menším rizikem) nebo predikovat odpovìï na léèbu. Regulace bunìèného cyklu Vznik zhoubného nádoru je charakterizován chybnou proliferací, která je výsledkem poruch regulaèních mechanizmù bunìèného cyklu. Úloha mnoha onkogenù a tumor supresorù v molekulárních cestách, regulujících ať již pozitivnì, nebo negativnì bunìèný cyklus, je známá. Konkrétní prognostický a prediktivní význam jednotlivých genových produktù je však stále pøedmìtem studia.


Gen p53 U Kóduje nukleární fosfoprotein, který se váže na specifické sekvence DNA a funguje jako transkripèní faktor – ovlivòuje pozitivnì, nebo negativnì expresi dalších genù regulujících rùst a dìlení buòky. Protein p53 se v buòce (v jejím jádøe) úèastní procesù kontroly bunìèného cyklu, odpovìdi na poškození DNA a udržování genomické stability, odpovìdi na stres, bunìèného stárnutí a apoptózy. Gen p53 je jedním z nejèastìji mutovaných genù v liniích lidských karcinomù, jeho somatické alterace nacházíme u zhruba 50 % všech epiteliálních zhoubných nádorù. Vìtšina missense mutací mìní konformaci proteinu p53, což vede ke ztrátì jeho funkce, zároveò však zvyšuje jeho stabilitu, a tím zvyšuje i jeho bunìènou hladinu. Proto je pozorována korelace mezi zvýšenou imunoreaktivitou p53 a mutací tohoto genu. Ve shodì s pozorováním u øady jiných nádorù je i u karcinomu vajeèníkù detekována mutace nebo overexprese p53 u zhruba 50 % nádorù bez závislosti na stadiu onemocnìní. Øada analýz udává možnou prognostickou hodnotu tìchto alterací ve vztahu k celkovému pøežití. Multivariatní studie však nepotvrzují jejich nezávislou prognostickou hodnotu. Nejasný je také význam prediktivní (predikce odpovìdi na léèbu). I když není význam samotné inaktivace genu p53 ve vztahu k prognóze èi predikci definitivnì vyjasnìn, mùže p53 fungovat jako pomocný faktor v kombinaci s dalšími molekulárními charakteristikami (napø. pozitivní prognostický význam p21 pouze u tumorù bez alterace p53). p21 (gen CDKN1A) U Kóduje potentní inhibitor cyklin dependentní kinázy. Protein p21 se váže na komplexy cyklin-CDK2 a cyklin-CDK4 a funguje tak jako regulátor progrese bunìèného cyklu ve fázi G1. Exprese p21 je pod kontrolou tumor supresoru p53. Protein p21 je tak mediátorem odpovìdi p53 na bunìèný stres a zprostøedkovává p53 dependentní zástavu bunìèného cyklu ve fázi G1. Nìkteré studie uvádìjí v multivariantní analýze horší celkové pøežití u pacientek s nádory s nižší expresí genu CDKN1A, pøedevším u p53 negativních nádorù (tj. nádorù s normální, nezvýšenou, expresí genu p53). Jedna studie uvádí pozitivní korelaci exprese p21 k odpovìdi na chemoterapii na bázi platiny. p27 (gen CDKN1B) U Kóduje další inhibitor cyklin dependentní kinázy. Stejnì jako p21 inhibuje komplexy cyklin-CDK2 a cyklin-CDK4. Nižší exprese CDKN1B je spojena s horší prognózou.

57

p16 (gen CDKN2A) U Metylace promotoru a delece genu CDKN2A je spojena s horší prognózou a progresí onemocnìní. Studovány byly i další inhibitory cyklin dependentních kináz p14 a p57 (Kip2), avšak bez jasného prognostického nebo prediktivního významu. Cykliny U Cyklin D1 tvoøí komplex s CDK4 a CDK6 a tvoøí jejich regulaèní podjednotku. Aktivita tohoto komplexu je nutná pro pøechod bunìèného cyklu z fáze G1 do fáze S. Mnoho studií poukazuje na nezávislý prognostický význam cyklinu D1 – zvýšená exprese je spojena s horší prognózou. pRb U Produkt genu Rb je dùležitý pro øízení transkripèních mechanizmù v èasné fázi G1 bunìèného cyklu. Protein pRb potlaèuje expresi tranksripèních faktorù, pøedevším E2F, dùležitých pro produkci dalších faktorù stimulujících bunìèný cyklus. Protein pRb je fosforylován komplexy cyklin D1-CDK4 a cyklin E-CDK2. Fosforylace vede k reverzibilní inaktivaci proteinu, a buòka tak mùže postoupit do další fáze bunìèného cyklu. Hypofosforylace naopak vede k zástavì bunìèného cyklu v èasné G1 fázi. Nìkteré studie uvádìjí vztah exprese pRb k prognóze onemocnìní.

Apoptóza Apoptóza je dùležitým mechanizmem uplatòujícím se nejen v procesu karcinogeneze, ale také v odpovìdi na chemoterapii, neboť øada chemoterapeutik (napø. taxany) pùsobí v buòce zmìny, které ve svém dùsledku vedou v pøípadì nepoškozených bunìèných mechanizmù k apoptóze. Rodina Bcl-2 U Èleny této rodiny jsou geny s proapoptoticky (napø. Bax, Bcl-x) a antiapoptoticky (napø. Bcl-2) pùsobícími funkèními proteinovými produkty. Proteinový produkt protoonkogenu Bcl-2 pùsobí jako inhibitor apoptózy. Další èlenové této rodiny, Bax a Bcl-x, pùsobí proti této inhibici, možným mechanizmem je i pøímá heterodimerizace s Bcl-2. Zvýšená exprese Bcl-2 vede k ochranì nádorové buòky pøed apoptózou, tedy i pøed úèinkem cytostatik. Pøedpokládá se, že protein Bcl-2 je klíèovým faktorem pøi vzniku mnohoèetné lékové rezistence. Nadbytek proapoptotických proteinù této rodiny naopak zvyšuje senzitivitu k cytostatické léèbì. Survivin U Survivin je inhibitor apoptózy. Inhibuje proteolytickou aktivitu kaspázy 3 a v dùsledku svého pùsobení vede k imortalizaci buòky. Podobnì jako

2

58

Onkogynekologie

u Bcl-2 je zvýšená exprese tohoto genu spojena s horší prognózou.

CA125/MUC16 Protilátka OC125 reagující s ovariálním karcinomovým antigenem CA125 byla objevena již pøed 20 lety. CA125 je glykoprotein detekovaný v supernatantu z tkáòových kultur ovariálního karcinomu a detekovatelný i v séru. Jedná se o diferenciaèní antigen fetálního i dospìlého coelomového, ale i bronchiálního epitelu. Gen kódující CA125 byl klonován v roce 2001, sekvenènì je pøíbuzný s genem pro mucin, proto byl nazván MUC16. U 99 % zdravých žen je plazmatická hladina CA125 nižší než 35 kIU/l, zatímco u 82 % pacientek s karcinomem ovaria je vyšší. V 90 % koresponduje longitudinálnì sledovaná hladina CA125 s masou nádoru. Zvýšená hladina však mùže být pøítomna i u nìkterých benigních afekcí – endometriózy, jaterní cirhózy, pøi pøítomnosti folikulárních cyst, pøi menstruaci a v tìhotenství. Hodnoty vyšší než v plazmì jsou nalézány v plodové vodì, mateøském mléce a v cervikálním sekretu. U pacientek se vstupní pozitivitou CA125 mùže být tento marker použit k monitorování nemoci. c-ErbB2 (HER2/neu) Gen pro tento lidský homolog pùvodního myšího onkogenu neu leží na dlouhém raménku 17. chromozomu (17q21-22). Kóduje 185kDa transmembránový glykoprotein s tyrozinkinázovou aktivitou. HER2/neu je èlenem rodiny receptorù rùstových faktorù. Patøí sem i EGF-R (ErbB1), Her3 (ErbB3) a Her4 (ErbB4). HER2/neu se skládá z extracelulární domény vázající ligand a intracelulární domény s tyrozinkinázovou aktivitou. Mùže vytváøet heterodimery s dalšími èleny EGF-R rodiny. Fosforylaèní kaskáda spuštìná onkoproteinem HER2/neu vede prostøednictvím aktivace signálních proteinù (fosfolipáza Cg, fosfatidylinositol-3-kináza, nebo ras-GTP kaskáda) ke stimulaci bunìèné proliferace a diferenciace. Nemutovaný HER2/neu je zvýšenì exprimován nebo amplifikován s vysokou frekvencí u øady maligních solidních tumorù. Zatím nebyly uveøejnìny práce popisující alteraci kódující sekvence tohoto genu. Zvýšená exprese HER2/neu vede ke zvýšené aktivaci genù øídících bunìèný rùst a dìlení. Ve zdravé ovariální tkáni je exprese HER2/neu nízká. Zvýšenì se tento onkogen exprimuje asi u tøetiny epiteliálních ovariálních karcinomù (rùzné práce uvádìjí výskyt overexprese u 19–59 % nádorù). Prognostický význam amplifikace nebo overexprese HER2/neu zùstává u ovariálního karcinomu nejasný.

Pouze jedna práce uvádí nezávislou korelaci mezi zvýšenou expresí HER2/neu a kratším celkovým pøežitím. Dosud nebyl pozorován vztah mezi expresí HER2/neu a stadiem podle FIGO, gradingem nádoru ani histologickým typem nádoru. Intenzivnì se také studuje otázka chemorezistence nádorových bunìk se zvýšenou expresí HER2/neu. Felip et al. (1995) pozorovali, že mezi nádory nereagujícími na chemoterapii založené na platinových derivátech bylo 75 % nádorù s overexpresí HER2/neu, ve srovnání s 18,6 % ve skupinì na léèbu reagující.

c-myc c-myc je èlenem rodiny myc genù, která zahrnuje geny B-myc, L-myc, N-myc a s-myc. Leží na dlouhém raménku osmého chromozomu (8q24) a jeho kódující sekvence je tvoøena pouze tøemi exony. V dùsledku pøítomnosti alternativního iniciaèního kodonu jsou na templátu mRNA tohoto genu syntetizovány dva proteiny (p64 a p67) lišící se v délce o 15 aminokyselin. Produkt genu c-myc je DNA vázající protein. Na N-konci obsahuje transaktivaèní transkripèní doménu, jeho karboxylový konec pak tvoøí dimerizaèní doménu struktury leucinového zipu. Úèastní se regulace bunìèné proliferace, potlaèuje nebo stimuluje expresi mnoha genù, vèetnì cyklinù A, D a E a genu p53. Deregulovanou expresi genu c-myc nacházíme u mnoha zhoubných nádorù. Z gynekologických malignit kromì ovariálního karcinomu také u karcinomu prsu a karcinomu dìložního hrdla. Aktivace tohoto onkogenu je nejèastìji zpùsobena chromozomální translokací nebo amplifikací. Amplifikaci a/nebo zvýšenou expresi nacházíme u 26–37 % všech ovariálních karcinomù. Podíl aktivace tohoto protoonkogenu je u serózních adenokarcinomù až 63 %. Nìkolik studií nepotvrdilo vztah mezi overexpresí genu c-myc a celkovým pøežitím. Jen jedna studie popisuje signifikantní korelaci, pouze však je-li overexprese c-myc spojena s aktivací onkogenù HER2/neu a K-ras. Aktivace c-myc je èastým nálezem u pokroèilých stadií ovariálních karcinomù, což mùže být známkou toho, že c-myc hraje dùležitou roli pøi progresi onemocnìní. Vztah aktivace c-myc k odpovìdi na chemoterapii nebyl ještì dostateènì prozkoumán. K-ras Èlenové rodiny genù ras, c-H-ras (Harvey), c-K-ras (Kirsten) a c-N-ras (neuroblastoma), jsou onkogeny nejèastìji spojovanými se vznikem lidských maligních nádorù (pankreas, kolorektum, plíce). c-K-ras byl lokalizován již v roce 1985 na krátkém raménku


59

Tab. 2.4 Klinické, patologické a molekulární charakteristiky obou typù karcinomu endometria histotyp vìk pøedcházející hyperplazie estrogenní dependence grade myometriální invaze biologické chování MSI LOH genové alterace

typ I endometroidní nižší (pre-, perimenopauzální) ano ano nízký minimální pomalu progredující ano ne PTEN, â-katenin

12. chromozomu (12p12.1). Aèkoli se tøi rùzné ras geny liší svou sekvencí, všechny kódují 21 kDa protein, oznaèovaný také p21ras. Ras proteiny jsou souèástí bunìèné membrány a mají GTPázovou aktivitu. Úèastní se spouštìní rùstu a dìlení bunìk prostøednictvím aktivace kaskády serinových a treoninových proteinkináz, jako RAF-1 nebo MAP kinázy (mitogen activated protein kinases). Ras proteiny mohou být aktivovány širokou øadou podnìtù. Patøí mezi nì pøedevším rùstové a diferenciaèní faktory. Mutovaný K-ras protein ztrácí schopnost spontánní inaktivace a jako trvale aktivní stimuluje autonomnì rùst a diferenciaci buòky. Alterace onkogenu K-ras jsou pozorovány u karcinomu ovaria pomìrnì èasto. Jsou to pøedevším bodové mutace v kodonech 12, 13 a 61 (stejnì jako u všech ostatních malignit). Øada studií nachází korelaci mezi alteracemi K-ras a histologickým typem nádoru; jsou èastìjší u mucinózních nádorù, benigních, borderline i maligních (11–75 % oproti 5–36 % u nemucinózních nádorù). Tyto nálezy podporují hypotézu, že mutaèní aktivace onkogenu K-ras je èasnou událostí v procesu vzniku ovariálního mucinózního karcinomu. Pouze nìkolik studií se zabývalo vztahem alterace K-ras k prognóze onemocnìní. Závìry jsou kontroverzní, nìkteré studie však uvádìjí prognosticky nepøíznivý efekt tìchto alterací. Stejnì jako u onkogenu c-myc i u K-ras není význam aktivace genu pro odpovìï na chemoterapii dosud jasnì dokumentován. Pouze jedna studie se zabývala odpovìdí na terapii platinovými deriváty a nenalezla žádný signifikantní vztah.

Kalikreiny Kalikreiny tvoøí skupinu proteinù s alterovanou expresí v mnoha lidských malignitách. Mnohé z nich byly u karcinomu ovaria popsány jako nezávislé prognostické nebo prediktivní faktory. Zajímavá je

typ II non-endometroidní (serózní papilární) vyšší (postmenopauzální) ne ne vysoký hluboká rychle progredující ne ano p53

pøedevším asociace exprese hK4 s rezistencí k taxanùm.

2.2.2

Molekulární genetika karcinomu endometria

Na základì histologických, biologických a molekulárnìgenetických charakteristik mùžeme odlišit dva typy endometriálního karcinomu. Tyto dva typy nelze chápat zcela dogmaticky, napø. nìkteré non-endometroidní karcinomy zøejmì vznikají na podkladì preexistujícího endometroidního karcinomu (tab. 2.4).

n Typ I karcinomu endometria Typ I pøedstavuje cca 80 % všech zhoubných nádorù dìložní sliznice. Vzniká na základì atypické hyperplazie endometria a je podmínìn estrogenní stimulací. Maximum výskytu je u žen v pre- a perimenopauze. Je doprovázen obezitou, hyperlipidemií, anovulaèní sterilitou a pozdním nástupem menopauzy. Typicky je takový nádor omezen na dìlohu a má pøíznivou prognózu. V buòkách tìchto nádorù èasto nacházíme mikrosatelitární instabilitu (MSI, 25–30 %) s pøedpokladem pùvodní inaktivace (vèetnì hypermetylace promotorù) genù mismatch repair systému (MLH1, MSH2, MSH3, PMS2, MSH6). Dále jsou èasté pøedevším tøi alterace: intragenové mutace genù PTEN (37–61 %), K-ras (10–30 %) a â-kateninu (25–38 %).V menší míøe jsou nacházeny i mutace genù pro TGFâ, Bax a IGF-RII. Gen PTEN je lokalizován na 10. chromozomu (10q23.3). Tento region podléhá ztrátì heterozygozity u 20–30 % karcinomù, intragenové mutace jsou pøítomny u 30–80 % nádorù. Mutace genu PTEN jsou navíc nacházeny až u 20 % hyperplazií s atypie-

2

60

Onkogynekologie typ I estrogenní vliv

simplexní hyperplazie

komplexní hyperplazie bez atypií

komplexní hyperplazie s atypiemi

Ca G1

Ca G2

Ca G3

PTEN

PTEN

PTEN MSI K-ras

PTEN MSI K-ras

PTEN MSI K-ras

PTEN MSI K-ras p53

typ II bez estrogenního vlivu

endometroidní intraepiteliální karcinom

serózní papilární karcinom

serózní papilární karcinom – glandulární forma

p53

p53

p53

Obr. 2.5 Schéma genových alterací v procesu karcinogeneze jednotlivých typù karcinomu endometria

mi i bez nich, lze tedy pøedpokládat, že se jedná o èasnou událost v procesu karcinogeneze (obr. 2.5). To kontrastuje se zjištìními u jiných nádorù, kde jsou alterace PTEN èasté (karcinom prostaty, maligní melanom, gliomy) a vznikají v procesu karcinogeneze velmi pozdnì. Protein PTEN má fosfatázovou aktivitu na lipidových substrátech, pøedevším fosfatidylinositolu. Ten je velmi dùležitou molekulou, druhým poslem (second messenger) v signální transdukci a reguluje fosforylaci proteinkinázy B. Cílem pùsobení fosforylované proteinkinázy B jsou produkty tumor supresorových genù pøímo ovlivòující bunìèný cyklus (p21, p27) a apoptózu (BAD, MDM2, FKHR). Ztráta funkce PTEN tak vede k proliferaci buòky a úniku z kontrolních mechanizmù vedoucích k apoptóze. Spektrum mutací nacházených v genu PTEN je široké a zahrnuje všechny tradièní bodové alterace (missense, nonsense, frameshift). Mutace jsou nejèastìji detekovány v exonech 3–5, 7 a 8, ovlivòují ve svém dùsledku nejen samotnou pøítomnost fosfatázové aktivity, ale také její míru, stabilitu proteinu a jeho subcelulární lokalizaci. I u 10–20 % endometriálního karcinomu typu I byly pozorovány alterace genu p53, vìtšina u nádorù ménì diferencovaných. Až polovina nádorù G3 má mutace genu p53, vzácnì jsou nacházeny u nádorù G2 a nebyly popsány u dobøe diferencovaných (G1) nádorù ani u hyperplazie. Zvýšená exprese a mutace p53 jsou spojeny s horší prognózou. Nìkte-

rými autory jsou dokonce nediferencované (G3) endometriální karcinomy øazeny pod typ II.

n Typ II karcinomu endometria Typ II pøedstavuje cca 10 % endometriálních malignit. Histologicky jde zpravidla o papilární serózní karcinomy vyvíjející se z endometriálních polypù nebo prekanceróz v atrofickém endometriu. Nevzniká na podkladì hyperplazie a není závislý na estrogenní stimulaci. Prognóza je horší, èastìji pozorujeme hlubokou myometriální a lymfovaskulární invazi. Molekulárnì je typický mutacemi genu p53 a èetnými ztrátami heterozygozity (LOH). Serózní papilární karcinomy endometria byly studovány ménì intenzivnì než karcinomy endometriální, což odráží pøedevším jejich nižší výskyt. Aèkoliv byl výzkum zamìøen na mnoho potenciálních kauzálních genových zmìn, pouze alterace genu p53 byly detekovány ve vìtšinì nádorù. Nìkteré práce uvádìjí, že gen p53 je alterován až u 90 % tìchto karcinomù. Typ II karcinomu endometria má tak pomìrnì výsadní postavení mezi solidními lidskými malignitami, neboť jen zøídka je to pouze jeden gen s tak zásadním významem pro karcinogenezi. Zároveò se zdá, že je to právì chybìjící funkce tumor supresoru p53, která dává tìmto nádorùm vysoký maligní potenciál. U endometriálních intraepiteliálních karcinomù, prekurzorù endometriálního karcinomu typu II, nacházíme alterace genu p53 v 75 %. Zdá se tedy, že k inaktivaci dochází èasnì v procesu karcinogene-


ze. Tím se nádory typu II také odlišují od typu I, kde nacházíme výpadky funkce genu p53 až v pozdních fázích, pøedevším u nediferencovaných nádorù. Na rozdíl od typu I jsou u typu II velmi vzácné mutace genù PTEN nebo K-ras. Mikrosatelitární instabilita nebyla dosud u nádorù typu II popsána. Zdá se, že èetnìjší jsou u typu II alterace genù c-myc a HER2/neu, dosud však není jasný význam jejich porušené funkce.

n Ménì èasté typy karcinomu endometria – nádor z jasných bunìk Clear cell karcinom je pomìrnì vzácnou variantou karcinomu endometria. V klinicko-patologickém hodnocení nacházíme urèité kontroverze ohlednì biologického chování tohoto nádoru, pìtileté pøežití se pohybuje v širokém rozmezí 21–75 %. Karcinom z jasných bunìk se mùže vyskytovat ve své èisté podobì, jasnobunìèná diferenciace však mùže být pøítomna i v nádorech s endometriální, nebo naopak serózní komponentou. I když je jasnobunìèný karcinom øazen do typu II, urèitá diskrepance v posuzování jeho biologického chování, molekulární charakteristiky a pøítomnost zároveò s endometriální nebo serózní složkou naznaèují, že tento typ nádoru zcela nezapadá do tradièního dualistického schématu a mùže tvoøit samostatnou svébytnou jednotku. Imunohistochemicky, pøi zamìøení na p53, Ki67, estrogenové a progesteronové receptory, jsou jasnobunìèné nádory ve své èisté formì odlišné od typu I i typu II. Vìtšina jich nenese alterace genù PTEN ani p53, typické pro jeden z klasických typù. Naopak nádory, které vykazují pouze v èásti jasnobunìènou diferenciaci a jejichž základní komponentou je endometriální nebo serózní karcinom, mají vzorec genových alterací typický pro typ I, nebo II. To podporuje, podobnì jako u karcinomu vajeèníkù, monoklonální pùvod obou komponent tìchto nádorù a pøíslušnost takového karcinomu k jednomu z obou klasických typù. 2.2.3

Molekulární genetika karcinomu dìložního hrdla

Nejvìtší pozornost je u tohoto nádoru vìnována interakci lidského papilomaviru s epiteliální buòkou. HPV je relativnì malý neobalený DNA virus velikosti cca 55 nm v prùmìru. Jeho genom se skládá z jedné cirkulární dvouvláknové molekuly DNA obsahující pøibližnì 7900 párù bází. Kódující je pouze jedno vlákno. Funkènì se genom dìlí do tøí èástí: prvních 400–1000 párù bází

61

zaujímá nekódující sekvence (long control region – LCR). LCR obsahuje tzv. p97 promotor s enhancerem a silencerem, tedy sekvencemi, které ovlivòují úroveò exprese. Tento komplex øídí replikaci DNA a reguluje transkripci virového genomu. Tato oblast je podobná tzv. glukocorticoid responsive element – sekvenci DNA, na kterou se váže komplex receptor-steroidní hormon (i progesteron) a indukuje expresi. V nìkterých pracích se tímto efektem vysvìtluje zvýšení rizika cervikálního karcinomu u dlouhodobých uživatelek kombinované orální kontracepce. Druhou èást tvoøí sekvence èasných genù E1, E2, E4, E5, E6 a E7, které se úèastní virové replikace a zasahují do tumorogeneze. Tøetí èást je tvoøena pozdními geny kódujícími kapsidové strukturální proteiny L1 a L2. K infekci HPV jsou citlivé pøedevším buòky bazální vrstvy skvamocelulárního epitelu. Je pravdìpodobné, že k infekci je nutné mikrotrauma epitelu. Pokusy o pasážování HPV v prostých tkáòových kulturách selhaly, neboť pro replikaci viru je nutné, aby probìhl proces diferenciace epiteliálních bunìk. Množení HPV se tak daøí pouze v biologických modelech (xenografty) nebo v pevných kulturách (raft culture systems) umožòujících stratifikaci bunìk. Genom HPV kóduje pouze 8–10 proteinù. Ty však dokáží zmìnit a „ochoèit“ replikaèní aparát buòky ve prospìch viru. Pro tumorogenezi jsou klíèové dva produkty virových genù – E6 a E7, které interagují s bunìènými tumor supresory, cykliny a cyklin dependentními kinázami, tedy klíèovými faktory regulace bunìèného cyklu.

n Virový onkoprotein E6 Vazba proteinu E6 high-risk typu HPV na protein p53 spouští modifikaci tohoto komplexu bunìènými ubikvitin-ligázami a jeho následnou degradaci. Zásadnì je poté alterována regulaèní funkce p53 v G1 fázi, spuštìní apoptózy a oprav DNA. Inaktivace proteinu p53 vede k nadmìrné tvorbì cyklinu B, který ovlivòuje pøechod z G2 do M fáze mitózy. E6 mùže navíc aktivovat telomerázu nezávisle na pøítomnosti p53. Protein E6 low-risk typu HPV neváže p53 na detekovatelné úrovni a ani v in vitro studiích neovlivòuje stabilitu proteinu p53. n Virový onkoprotein E7 Protein E7 high-risk typu HPV se váže na hypofosforylovanou formu proteinù z rodiny produktù Rb genù. Vazba vede k rozpojení komplexù pRb a transkripèního faktoru E2F-1. Uvolnìný E2F-1 spouští

2

62

Onkogynekologie

transkripci genù nutných pro pøechod z G1 fáze mitózy do S fáze. Navíc mùže protein E7 interagovat s dalšími promitotickými faktory, napø. cyklinem E. Dùsledkem je stimulace syntézy bunìèné DNA a proliferace buòky. E7 nezávisle na pRb indukuje abnormální centrozomální duplikaci. Protein E7 low-risk typù HPV váže protein pRb s nižší intenzitou.

n Integrace virového genomu do genomu hostitelské buòky V low-grade intraepiteliálních lézích se virová DNA nachází jako extrachromozomální element, zatímco v high-grade lézích se virová DNA integruje do genomu hostitelské buòky. To vede nejèastìji k narušení sekvence genu pro virový protein E2, který potlaèuje transkripci genù E6 a E7. Dùsledkem je zvýšená exprese tìchto dvou genù. Integrace virového genomu do genomu hostitelské buòky je pøímým dùsledkem papilomavirem indukované chromozomální instability a je dùležitým faktorem v progresi pøednádorových lézí. Integrace do hostitelského genomu vede k narušení nebo dysregulaci mnoha dùležitých bunìèných genù v dùsledku inzerèní mutageneze.

n Predispozièní polymorfizmus genu p53 V roce 1998 byl popsán možný vliv polymorfizmu v kodonu 72 genu p53 na riziko HPV indukované karcinogeneze v cervikálním epitelu. Pøedpoklad zvýšení rizika byl založen na pozorování, že protein p53 je efektivnìji inaktivován virovým proteinem E6, pokud má v pozici 72 aminokyselinu arginin – ve srovnání s formou, kdy je na pozici 72 prolin. V britské populaci je pro homozygoty arginin/arginin popsáno 7× vyšší riziko HPV asociovaného karcinomu dìložního hrdla ve srovnání s heterozygoty arginin/prolin. V èeské populaci jediná práce toto zvýšení rizika neprokazuje a ani v jiných populacích není dosud význam tohoto polymorfizmu zcela jasný. n Molekulární cíle v procesu vzniku karcinomu dìložního hrdla I když je více než 99 % karcinomù dìložního hrdla spojeno s HPV infekcí, ne všechny HPV pozitivní ženy karcinomem onemocní. Vývoj zhoubného nádoru dìložního hrdla je tedy mnohostupòovým procesem, v nìmž HPV hraje významnou iniciaèní úlohu. Velká pozornost je vìnována identifikaci dalších subcelulárních pochodù, jejichž defekty vznikají v prùbìhu karcinogeneze. Mezi tyto cíle patøí geny p16, Ki67, EGFR, COX-2 a geny pro keratiny a matrixmetaloproteinázy.

2.3

Metody molekulární genetiky s významem pro klinickou praxi

2.3.1

Polymerázová øetìzová reakce

Polymerázová øetìzová reakce (PCR – polymerase chain reaction) byla vyvinuta v 80. letech minulého století a je široce používanou metodou, která slouží pøedevším k získání dostateèného množství materiálu k následným analýzám nebo vytváøí dostateèné množství cílové sekvence k pøímé nebo nepøímé detekci. V izolované DNA je cílová sekvence, tedy místo v DNA, které chceme zkoumat, v pomìru k ostatním sekvencím zastoupena ve velmi malém množství, jež nám vìtšinou neumožòuje detekovat napø. zmìny v základní struktuøe (sekvenci) zkoumaného úseku. PCR nám umožòuje cílenì si tento a pouze tento úsek namnožit – amplifikovat tak, aby ve výsledném roztoku pøedstavoval naprostou vìtšinu genetického materiálu. Ten lze pak použít k dalším experimentùm (napø. restrikci nebo sekvenování) nebo pøímo detekovat (napø. elektroforézou, denaturaèní kapali-

novou chromatografií/denature high performance liquid chromatography – DHPLC, fragmentaèní analýzou apod.). Samotná reakce probíhá v mikrozkumavce, která je umístìna v termostatu schopném mìnit velmi rychle a preciznì teplotu (cykler). V reakèní smìsi je obsaženo: – templátová DNA (základní materiál, jehož urèitý úsek chceme namnožit, amplifikovat), – primery – krátké (obvykle 20–30bázové) úseky jednovláknové DNA; primery jsou dva (oznaèované jako forward a revers), každý komplementární k jinému vláknu DNA a ohranièují amplifikovanou oblast; jejich 3´ konce slouží jako „oèko“ (místo, od nìhož lze zaèít syntézu) pro DNA polymerázu, – DNA polymeráza – enzym, který napojuje komplementárnì deoxynukleosidtrifosfáty (základní stavební kameny DNA) podle templátu stávajícího vlákna DNA na 3ÓH skupinu pøedchozího


63

dsDNA denaturace ssDNA

2 5’

3’ 3’

5’

primer 1

3’

5’

5’ 5’

5’

primer 2

annealing

3’

3’ 3’

3’ 5’

5’

3’ 3’

5’

nukleotidy

elongace 5’

3’

3’

5’

Obr. 2.6 Sled jednotlivých krokù polymerázové øetìzové reakce (PCR). Nejprve dochází pøi vysoké teplotì k denaturaci dvoušroubovice DNA (dsDNA – double stranded DNA, dvouvláknová DNA) na dvì vlákna (ssDNA – single stranded DNA, jednovláknová DNA). Po snížení teploty nasedají (annelují) na vlákna DNA umìle pøipravené krátké øetìzce nukleotidù ohranièující z obou stran amplifikovaný úsek (primery). Ve tøetím kroku po lehkém zvýšení teploty na optimum enzymu DNA polymerázy dojde k syntéze nových komplementárních øetìzcù DNA ze smìsi pøidaných nukleotidù, avšak pouze v úseku ohranièeném primery. Sled tìchto krokù se opakuje 30–40× (30–40 cyklù). V prùbìhu reakce tedy vznikne 230–40 kopií amplifikovaného úseku.

nukleotidu (za uvolnìní difosfátu); je termostabilní, tzn. že odolá teplotì blízké 100 °C, která je nutná pro denaturaci DNA; pùvodnì byla získávána z termofilní bakterie Thermus aquaticus (proto také nìkdy termín Taq-polymeráza), dnes máme k dispozic øadu polymeráz rekombinantních, – deoxynukleosidtrifosfáty s rùznými bázemi (cytozin, guanin, adenin, tymin), – pufr – tvoøí prostøedí, v nìmž celá reakce probíhá; obsahuje optimální koncentraci iontù (pøedevším hoøeènatých) pro maximální efektivitu reakce. PCR se skládá ze tøí základních krokù (obr. 2.6):

1. denaturace – obsah zkumavky se zahøeje, komplementární vlákna templátové DNA denaturují, tj. odpojí se od sebe; probíhá pøi teplotì zpravidla v rozmezí 94–98 °C, 2. annealing – nasednutí primerù na komplementární sekvenci; teplota je volena podle délky primeru a pomìru bází C/G ku A/T, zpravidla 50–65 °C, 3. elongace – samotná syntéza nového øetìzce DNA podle øetìzce templátového. Probíhá pøi teplotì optimální pro funkci DNA polymerázy, tj. kolem 72 °C. Denaturace a annealing obvykle trvají nìkolik až nìkolik desítek vteøin podle délky templátu (5–60 vteøin). Doba elongace je závislá na délce amplifiko-

64

Onkogynekologie 4. cyklus analyzovaný úsek 3. cyklus 2. cyklus

1. cyklus

35 cyklù

DNA izolovaná ze vzorku

22 = 4 kopie 23 = 8 kopií

24 = 16 kopií

25 = 32 kopií

236 = 68 miliard kopií

Obr. 2.7 Schematické znázornìní efektivity polymerázové øetìzové reakce (PCR). Sled základních krokù (denatura, annealing, elongace) probìhne 35× (35 cyklù). Ve výsledku tak vznikne obrovské množství (68 miliard) kopií úseku DNA, který chceme dále analyzovat.

vaného úseku, pohybuje se v rozmezí nìkolika až nìkolika desítek minut. Celá reakce probíhá v cyklech, tj. sled krokù denaturace – annealing – elongace se opakuje, opìt podle délky amplifikovaného úseku, 30–40× (obr. 2.7).

2.3.2

Reverznì transkripèní polymerázová øetìzová reakce (RT-PCR)

Pomocí polymerázové øetìzové reakce lze amplifikovat nejen DNA, ale i RNA. Samotné PCR však musí pøedcházet krok, v nìmž je jednovláknová molekula RNA (nejèastìji mRNA) pøepsána rekombinantní reverzní transkriptázou (enzymem, který je schopen syntetizovat DNA na templátu RNA) do komplementárního vlákna DNA (cDNA), které pak slouží standardnì jako templát pro PCR. Nízká výchozí koncentrace templátu, obvyklá pøi užití RNA, mùže být pøíèinou nedostateènì efektivní PCR. Proto se pro amplifikaci RNA, potažmo cDNA, používá uspoøádání tzv. nested-PCR, kdy probìhnou dvì polymerázové øetìzové reakce po cca 25–35 cyklech za sebou, každá s jiným párem primerù. Druhý pár primerù je vnitøní, tj. je uložen smìrem do amplifikovaného fragmentu. Tento design reakce umožòuje nejen vyšší výtìžek, ale i vyšší specifitu reakce.

2.3.3

Real-time polymerázová øetìzová reakce

Je to metoda, která umožòuje kvantifikaci polymerázové øetìzové reakce. Využívá snímání nárùstu nejèastìji fluorescenèního signálu v reálném èase v prùbìhu PCR. Inkorporace fluorescenènì znaèené sondy nebo inkorporace barviva do vznikajících molekul DNA je snímána detektorem, okamžik nárùstu signálu (poèet cyklù PCR, pøi nìmž k nárùstu dojde) je úmìrný množství templátu (a tím podle pøíslušné aplikace úmìrný napø. expresi nebo metylaci daného genu). Kvantifikaci lze provádìt absolutnì nebo relativnì srovnáním se standardem.

2.3.4

Elektroforéza nukleových kyselin nebo jejich fragmentù

Elektroforéza je metoda, která dovoluje rozdìlit fragmenty DNA nebo RNA v elektrickém poli podle jejich velikosti. Molekuly nukleových kyselin, které mají za neutrálního pH záporný náboj v dùsledku ionizace fosfátových skupin se pohybují ke kladné elektrodì, anodì (obr. 2.8). Pro elektroforézu se používá agarózových a polyakrylamidových gelù v rùzných koncentracích podle pøedpokládané velikosti dìlených fragmentù. Pohyblivost DNA v agarózovém gelu je nepøímo úmìrná logaritmu její molekulové hmotnosti a závisí

Molekulární biologie v klinické praxi velikostní marker

65

DNA – komparativní genomická hybridizace (CGH – comparative genomic hybridization). katoda (–)

2.3.6 smìr pohybu fragmentù DNA v gelu

anoda (+)

elektroforetická vana s pufrem

Obr. 2.8 Schéma elektroforézy nukleových kyselin, jednotlivé fragmenty i velikostní marker jsou již obarveny ethidiumbromidem

také na tvaru molekuly. DNA ve formì nadšroubovice se v gelu pohybuje rychleji než lineární molekuly o stejné délce. Délka fragmentù se urèuje nejèastìji srovnáním s komerènì dostupným standardem získaným štìpením standardní DNA restrikèními enzymy na fragmenty známé délky. Jednotlivé fragmenty zkoumané DNA je možno z gelu také excidovat, purifikovat a použít pro další analýzy. Rozdìlené fragmenty se vizualizují nejèastìji použitím interkalaèní látky etidiumbromidu, která je viditelná v UV svìtle.

2.3.5

Hybridizace

Metoda využívá principu komplementarity vláken nukleových kyselin. Po denaturaci nukleové kyseliny je do reakce pøidána sonda – úsek DNA nebo RNA o známé sekvenci (v délce nìkolik desítek až nìkolika stovek nukleotidù), který je radioaktivnì èi neradioaktivnì (napø. fluorescenènì nebo enzymaticky) znaèen. Po eliminaci nehybridizované sondy je detekován signál pøímo úmìrný množství cílové sekvence ve studovaném materiálu. Stejného principu lze využít za použití fluorescenènì znaèených sond pøi vyšetøení v tkáòových blocích – fluorescenèní in situ hybridizace (FISH) – nebo pøi pátrání po amplifikaci èi deleci velkých genomických úsekù srovnáním referenèní a studované

Metody mutaèní analýzy

Tyto metody slouží k detekci bodových genových mutací. Využívají èasto odlišných vlastností mutované a nemutované alely.

n Analýza konformaèního polymorfizmu jednoøetìzcové DNA (SSCP) Metoda SSCP (single strand conformation polymorphism) detekuje pøítomnost dvou odlišných alel – mutované a nemutované. Studovaná èást genu je nejprve amplifikována pomocí PCR, poté je denaturována. Vzniklé jednovláknové fragmenty DNA zaujmou konformaci závislou na jejich struktuøe, tj. konformace fragmentu s mutací bude jiná než konformace fragmentu bez mutace. Fragmenty se pohybují v nedenaturaèním gelu v závislosti na konformaci. Fragment s mutací a fragment bez mutace se tak budou v gelu pohybovat rozdílnou rychlostí. Pøi vizualizaci fragmentù v gelu uvidíme u jedince bez mutace obraz jednoho fragmentu (pøekrývajících se produktù dvou zdravých alel), u jedince s mutací, pak obraz dvou fragmentù (jednoho zdravého a jednoho s mutací). n Analýza heteroduplexù Produkt PCR reakce je denaturován a poté pomalu ochlazován. Pøi takto pomalém poklesu teploty dochází k renaturaci i mezi vlákny mutované a nemutované alely, tedy vlákny lišícími se nepatrnì ve své sekvenci, za vzniku tzv. heteroduplexù (dvouvlákna DNA, které je tvoøeno jednovlákny z rùzných alel – mutované a nemutované). Tyto heteroduplexy mají oproti homoduplexùm odlišnou pohyblivost v gelu – pøi pøítomnosti mutace (pøítomnosti heteroduplexu) vidíme více fragmentù (homoduplexy + heteroduplexy). n Protein truncation test (PTT) Tato metoda využívá efektu posunových (frameshift) a nonsense mutací, jejichž dùsledkem je zkrácení syntetizovaného proteinu (truncation). Fragment DNA, amplifikovaný s forward primerem prodlouženým na 5´ konci o sekvenci obsahující iniciaèní sekvenci a iniciaèní kodon, je transkribován a translatován in vitro v lyzátu králièích retikulocytù za pøítomnosti [35S]-methioninu, který je inkorporován do vznikajícího proteinu a umožòuje jeho vizualizaci. Vzniklé proteinové produkty jsou rozdìleny

2

Onkogynekologie

66

Obr. 2.9 Pøíklad protein truncation testu – snímek SDS-PAGE (elektroforéza v polyakrylamidovém gelu za pøítomnosti dodecylsulfátu sodného), proteinové fragmenty znaèeny radioaktivnì. V obou krajních sloupcích patrný vždy pouze jeden fragment normální délky (tj. na obou alelách vzniká produkt normální délky), v prostøedním sloupci je kromì fragmentu normální délky patrný i fragment zkrácený, tj. kromì produktu nemutované alely i produkt alely mutované, tzn. že v genu je pøítomná posunová nebo nonsense mutace.

SDS-PAGE (elektroforéza na polyakrylamidovém gelu za pøítomnosti dodecylsulfátu sodného – sodium dodecylsulphate polyacrylamide gel electrophoresis) a vizualizovány fluorograficky. V pøípadì mutace jsou pøítomny dva produkty – produkt zdravé, nemutované alely, který má oèekávanou délku, a zkrácený produkt alely mutované (obr. 2.9). PTT umožòuje analyzovat fragmenty o velikosti 1,5–2 kb, proto je využíván pøedevším v analýze dlouhých genù (napø. APC, NF1, hMSH2, hMLH1, BRCA1, BRCA2).

A 140

150

160

170

C C A C T A T C T C T G C T C A C T G C A A C C T T C A C C T C C C A A G T T

B T T T A A A C G T T T T A T A C A C C A G T G T G A A A C A C C T C T G T C C C T A G

Obr. 2.10 Pøíklad automatického (A) a manuálního (B) sekvenování. (A) Pøi automatickém sekvenování jsou do sekvenaèní reakce pøidány terminaèní dideoxynukleotidy znaèené barvivy emitujícími signál rùzné barvy. Tento signál je detekován CCD kamerou. Takový design umožòuje sekvenovat v jedné reakci. (B) Pøi manuálním sekvenování v polyakrylamidovém gelu jsou pro jeden vzorek nanášeny ètyøi drážky ze ètyø zkumavek, z nichž každá obsahuje jiný dideoxynukleotid.


67

cDNA oznaèená fluorescenèním barvivem kontrolní

hybridizace v jamkách analyzaèní destièky

zkoumaná

2

excitace laserem na specifické vlnové délce barviva

svìtelná emise

poèítaèové vyhodnocení intenzity signálu v jednotlivých jamkách

Obr. 2.11 Princip cDNA microarray – analýzy genové exprese. V prvním kroku je na templátu izolované bunìèné mRNA vytvoøena cDNA (komplementární – complementary – DNA), tedy pøepis vlákna mRNA do stabilnìjšího a lépe analyzovatelného vlákna DNA. Následnì je zkoumaný vzorek smìsi cDNA oznaèen fluorescenèní barvou, vzorek kontrolní cDNA jinou fluorescenèní barvou. Obì smìsi jsou naneseny do stejných jamek na analyzaèní destièce (èipu). V tìchto jamkách hybridizuje, tedy váže se kontrolní a zkoumaná cDNA na komplementární vlákna DNA pøipevnìná do stìn jamky. Kontrolní a zkoumaná cDNA kompetují – soutìží – o vazbu v jamce. Je-li ve smìsi více kontrolní cDNA, váže se také více, pøi nadbytku cDNA zkoumané naopak. Po excitaci laserem je snímána svìtelná emise z jednotlivých jamek a poèítaèem zpracována. Pøevažuje-li signál barviva, kterým je znaèen zkoumavý vzorek (vìtšinou èervená), jde o zvýšenou expresi tohoto zkoumaného genu ve vzorku (up-regulation), pøevažuje-li signál kontrolní cDNA (vìtšinou zelená), je ve zkoumaném vzorku daný gen exprimován ménì (down-regulation). Nedojde-li ke zmìnì barvy, je pøítomna kontrolní i zkoumaná cDNA ve stejném množství, jde tedy o nezmìnìnou, konstitutivní expresi.

2.3.7

Sekvenování DNA

Klasická Sangerova metoda enzymatického sekvenování DNA využívá schopnosti DNA polymerázy syntetizovat øetìzec DNA, pouze má-li k dispozici volnou 3ÓH skupinu pøedchozího nukleotidu. Do reakce, která probíhá na principu PCR, avšak pouze s jedním primerem, se kromì normálních deoxynukleotidù pøidají v menším množství i dideoxynukleotidy, tj. nukleotidy, které postrádají 3ÓH skupinu. Je-li do vznikající molekuly inkorporován tento dideoxynukleotid, syntéza øetezce na nìm skonèí. Získáme tak smìs fragmentù DNA rùzné délky, kdy každý fragment konèí nìkterým ze ètyø dideoxynukleotidù. Tato smìs je rozdìlena elektroforeticky a podle délky fragmentù, které se od sebe liší právì o jeden nukleotid, mùžeme odeèíst sekvenci analyzovaného úseku (obr. 2.10).

2.3.8

Metody analýzy transkripèního profilu – microchip arrays

Tato metoda pøedstavuje technologický pokrok, který umožòuje analyzovat expresi mnoha genù v jedné reakci. Na pevném podkladì je zakotvena molekula (sonda – oligonukleotid) o známé sekvenci. K ní je hybridizována studovaná RNA nebo cDNA znaèená fluorescenèním barvivem. Do reakce je souèasnì pøidána kontrolní cDNA znaèená jiným barvivem. Dojde-li k hybridizaci, tj. je-li pøítomna komplementární cDNA, výsledná „barva“ jamky odpovídá vyšší vazbì kontrolní nebo analyzované cDNA, podle toho, které je víc v dané jamce obsaženo. Intenzita barvy je pak pøímo úmìrná množství mRNA pøítomné v pùvodním vzorku, tj. míøe exprese (obr. 2.11).

68

2.4

Onkogynekologie

Oèekávaný rozvoj molekulární genetiky malignit

Pokrok technologického výzkumu se promítá i do oblasti molekulární genetiky. Znamená nejen objev nových postupù, ale díky snížení výrobních nákladù pøedevším zpøístupnìní technologií širší vìdecké obci. V nejbližší budoucnosti lze oèekávat zamìøení zájmu hlavnì na biologické, uživatelem nastavitelné modely, napøíklad využití technologie siRNA (small interfering RNA), která umožòuje „vypínat“ expresi urèitých genù ve zkoumaných buòkách.

Velká oèekávání jsou spojena s uvedením nových postupù sekvenování DNA, které by mìly sekvenování zrychlit a zlevnit. S tím souvisí i možnost urèit genetickou výbavu daného jedince na úrovni známých polymorfizmù nebo mutací ovlivòujících riziko nebo prognózu zhoubných nádorù (onkogenetika) nebo reakci na rùzná farmaka (farmakogenetika).

Literatura Aunoble B, et al. Major oncogenes and tumor suppressor genes involved in epithelial ovarian cencer. Int J Oncol 2000; (16): 567–576. Berek JS, ed. Novak’s Gynecology. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 1432 s. Bertwistle D, Ashworth A. BRCA1 and BRCA2. Curr Biol 2000; (10): R582. Bishop AJR, Schiestl RH. Homologous recombination and its role in rarcinogenesis. J Biomed Biotech 2002; (2): 75–85. Burd EM. Human papillomavirus and cervical cancer. Clin Microbiol Rev 2003; 16(1): 1–17.

Giordano A, Bovicelli A, Kurman RJ, eds. Molecular Pathology of Gynecologic Cancer. Totowa: Humana Press, 2007. 226 s. Koláø Z, aj. Molekulární patologie nádorù. Olomouc: Epava, 2003. 168 s. Lalloo F, ed. Risk Assessment and Management in Cancer Genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005. 274 s. Shih IM, Kurman RJ. Ovarian tumorigenesis: a proposed model based on morphological and molecular genetic analysis. Am J Pathol 2004; 164(5): 1511–1518. Zikan M, Janatova M, Pavlista D, Pohlreich P. High frequency of BRCA1/2 and p53 somatic inactivation in sporadic ovarian cancer. J Genet 2007; 86(2): 169–171.

3 Hereditární syndromy 3.1

Hlavní hereditární syndromy

Nìkteré gynekologické malignity se mohou vyskytovat v rodinách, v nichž je pøenášen genetický defekt, který disponuje k nádorové transformaci buòky. Hlavní pozornost je vìnována karcinomu prsu, vajeèníkù a endometria. Tyto nádory se vyskytují v rámci syndromù hereditárního karcinomu prsù a vajeèníkù (HBC – hereditary breast cancer, HBOC – hereditary breast/ovarian cancer, HOC – hereditary ovarian cancer) a hereditárního nepolypózního kolorektálního karcinomu (HNPCC, Lynchùv syndrom). V rámci HBOC se mùže vyskytovat i karcinom dìložního hrdla. Nìkteré mezenchymální nádory reprodukèních orgánù a karcinom prsu mohou být

pozorovány v rodinách s dalšími vzácnými hereditárními dispozicemi (Li-Fraumeni syndrom – mutace genu p53). Geny, jejichž mutace znamená zvýšené riziko (zpravidla 10× a více) vzniku nádoru, jsou nazývány geny s vysokou penetrací (pravdìpodobností projevu). Kromì nich existuje ještì skupina genù, jejichž mutace znamenají, vìtšinou ve spojení s dalšími genetickými faktory (polymorfizmy, mutace jiných genù), menší navýšení rizika, zpravidla do hodnot desetinásobku, a jsou oznaèovány jako nízce penetrantní geny (tab. 3.1).

Tab. 3.1 Geny, jejichž mutace disponují ke vzniku gynekologických malignit gen

penetrance pro gynekologické malignity BRCA1 vysoká BRCA2 vysoká hMSH2, hMLH1, vysoká hPMS2, hMSH6

oblast hlavní nádorové manifestace prs, vajeèník prs, vajeèník tlusté støevo, endometrium

PTEN ATM

nízká nízká

P53

nízká

prs kostní døeò (lymfom, leukemie) mìkké tkánì (sarkom)

3.2

další manifestace tlusté støevo, dìložní hrdlo, prostata slinivka, prostata, kùže (melanom) vajeèník, žaludek, slinivka, žluèové cesty, tenké støevo, kùže (sebaceózní nádory) prs, vajeèník, kùže prs, kostní døeò, CNS, tlusté støevo, nadledviny

Syndrom hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù

Mutace genù BRCA1 a BRCA2 jsou zodpovìdné za vìtšinu hereditárních karcinomù prsu a vajeèníkù – asi v 70 % BRCA1, ve 20 % BRCA2. Zbývající pøípady se týkají mutací jiných genù, vìtšinou s nižší penetrancí (napø. ATM, PTEN) a jsou relativnì vzácné. Stále je mnohými týmy znaèné úsilí vìnováno identifikaci dalších vysoce penetrantních predisponujících genù, zvláštì v rodinách, kde se vyskytuje pouze karcinom ovaria. Byly identifikovány lokusy

kandidátní pro hypotetický gen BRCAX nebo OVCA, nicménì se zdá, že i v tìchto rodinách jsou hlavními predisponujícími geny BRCA1 a BRCA2. Hereditární nádory odlišuje od sporadických nádorù a zvýšeného rodinného výskytu karcinomù nejasné etiologie pøedevším nízký vìk v dobì stanovení diagnózy (obvykle o 10–15 let døíve ve srovnání se sporadickým karcinomem), èastá nádorová duplicita a autozomálnì dominantní forma dìdiènosti (tab. 3.2).

70

Onkogynekologie

Tab. 3.2 Charakteristiky hereditárních nádorù prsu a vajeèníkù 5–10 % všech nádorù èasný vznik – early onset cancer (o 10–15 let døíve než sporadický karcinom) pøenos autozomálnì dominantní vysoká penetrance

Pøíèinou predispozice k malignímu nádorovému onemocnìní je pøenos zárodeèné mutace inaktivující jednu z alel odpovìdného genu. V cílové tkáni zpùsobí následná genetická zmìna (ztráta heterozygozity – LOH, loss of heterozygosity; hypermetylace promotoru nebo somatická mutace) druhé intaktní alely kompletní inaktivaci genu, která iniciuje tumorogenezi v dùsledku genomové nestability spojené s kumulací dalších genetických a epigenetických zmìn (obr. 3.1).

1. zásah

2. zásah

Obr. 3.1 Schéma inaktivace tumor supresoru

3.2.1

Gen BRCA1

Gen BRCA1 (OMIM 113705) byl lokalizován v roce 1990 a klonován v roce 1994. Nachází se na dlouhém raménku 17. chromozomu (17q21), kde zaujímá úsek o 81 kilobázích (GenBank L78833). Obsahuje 24 exonù, z nichž 22 je kódujících (5592 nukleotidù). Produktem genu je jaderný protein o 1863 aminokyselinách. Nejvìtší exon 11 zaujímá 61 % kódující sekvence genu (3426 bp). Ostatní exony jsou relativnì malé. V pùvodní práci Mikiho et al. (1994) byla vmezeøená Alu sekvence vedoucí ke vzniku pøedèasného stop kodonu oznaèena jako exon 4. Proto jsou dnes exony genu BRCA1 èíslovány 1–3 a 5–24, stejnì tak i pøíslušné introny (GenBank U14680, L78833). Gen BRCA1 má dvì alternativní promotorové sekvence ležící pøed (up-stream) exony oznaèovanými 1a a 1b, které obsahují èasté shluky opakujících se CpG motivù (CpG islands). Oba mají vazebné sekvence pro rùzné transkripèní faktory. Transkripce zaèíná alternativnì na jednom z tìchto prvních exonù. Oba transkripty se vyskytují v rùzných tkáních v odlišném proporèním zastoupení;

vždy je kódován protein normální délky, aèkoliv se první exony liší velikostí i sekvencí, neboť iniciaèní kodon se nachází ve 2. exonu. Maximum exprese transkriptù obsahujících exon 1a je ve tkáni mléèné žlázy, kde se vyskytuje jako jediný možný transkript, vajeèníkù, varlat a brzlíku, v placentární tkáni se exprimuje pouze mRNA obsahující exon 1b. Analýzy expresních profilù v rùzných tkáních odhalily øadu sestøihových variant genu BRCA1. Nìkteré z nich byly nalezeny v nádorových tkáních a mohou reprezentovat aberantní sestøihový produkt odrážející genomickou nestabilitu nádorových bunìk. Pøesto stále zùstává množství alternativních sestøihových variant nalezených ve zdravých tkáních a odlišujících se svou tkáòovou distribucí. Èastým kritériem pro odlišení varianty patologické a funkèní je, zda zachovává pùvodní ètecí rámec. Pøesto se setkáváme èasto s variacemi porušujícími ètecí rámec i ve zdravých tkáních (delece 3 exonu, delece 22 nukleotidù na konci 5. exonu). Tyto varianty mohou být souèástí jemné bunìèné regulace. Koncentrace nìkterých proteinù a mRNA molekul mùže být regulována prostøednictvím zmìn v nastavení alternativního sestøihu, který vede ke tvorbì mRNA variant s porušeným ètecím rámcem, jež mohou být odbourávány pomocí rozpoznání pøedèasného terminaèního kodonu (nonsense mediated mRNA decay). Ètyøi z èasto popisovaných variant jsou exprimovány v mnoha odlišných tkáních a oznaèují se jako predominantní sestøihové varianty – transkript plné délky, transkript s delecí exonù 9 a 10, transkript s delecí 3309 nukleotidù z 3´ konce 11. exonu (Ä11q) a transkript s delecí exonù 9 a 10 spojenou s chybìním 3309 nukleotidù z 3´ konce 11. exonu. Alternativní sestøih je dnes považován za významný zdroj genetické diverzity. Dosud však není pøesnì znám funkèní význam jednotlivých splicingových variant. Protein BRCA1 je tvoøen 1863 aminokyselinami, je lokalizován v jádøe a maximum exprese nastává v G2 a S fázi. Ve struktuøe tohoto proteinu byly identifikovány nìkteré funkèní domény. Protein BRCA1 vytváøí blízko N-konce tzv. RING doménu (RING finger domain) zahrnující aminokyseliny 23–68. Je strukturnì blízká doménám zinkových prstù (zinc-finger domains); v proteinové smyèce jsou protilehlé struktury spojeny iontem zinku v interakci se dvìma cysteiny a dvìma histidiny. Ve støedu proteinu BRCA1 se nachází jaderný lokalizaèní signál (NLS – nuclear localisation signal), aminokyseliny 501–507, a na jeho karboxylovém konci dvì tandemovì uspoøádané BRCT domény (BRCA1 carboxyl terminus), aminokyseliny 1653–1736 a 1760–1855 (obr. 3.2).

Hereditární syndromy

Maximum exprese bylo zaznamenáno ve tkáni mléèné žlázy a v tymu, nižší hladiny byly detekovány ve tkáni plic, vajeèníkù a sleziny. Stejnì jako BRCA1 se i BRCA2 exprimuje ve varlatech a placentì.

BRCA1 RING

NLS

71

BRCT

BRCA2 BRC

NLS

Obr. 3.2 Schematické znázornìní funkèních domén proteinù BRCA1 a BRCA2

3.2.2

Gen BRCA2

Gen BRCA2 (OMIM 600185) byl objeven v roce 1994 a lokalizován na dlouhém raménku 13. chromozomu (13q12–13), kde zaujímá prostor 70 kilobází (GenBank NT_024524). Skládá se z 27 exonù, 25 kódujících (10257 nukleotidù). Transkribovaná sekvence zahrnuje 11385 nukleotidù (GenBank U43746). Zajímavé je, že v této sekvenci nebyl identifikován polyadenylaèní signál. Dva velké exony, 10 (c.1022–c.2137) a 11 (c.2138–c.7069), obsahují 59 % celé kódující sekvence. Ostatní exony jsou relativnì krátké. Protein BRCA2 je tvoøen 3418 aminokyselinami, obsahuje devìt vazebných domén pro protein RAD51. Je to osm ètyøicetiaminokyselinových úsekù kódovaných sekvencí 11. exonu (aminokyseliny v úseku 1002–2005), které se nacházejí v centru proteinu (BRC domény) a strukturnì odlišný úsek karboxylového konce BRCA2. Na C-konci se nachází také tandemovì uspoøádaný jaderný lokalizaèní signál (NLS). Tento protein je stejnì jako BRCA1 lokalizován v bunìèném jádøe a exprimován v G2 a S fázi (obr. 3.2).

3.2.3

Funkce proteinù BRCA1 a BRCA2

Do dnešního dne bylo popsáno nìkolik set mutací genu BRCA1 vèetnì složitých genomových pøestaveb, delecí promotorových sekvencí nebo celého genu a mutací vedoucích k alternativnímu sestøihu. Všechny tyto zmìny se projeví v alteraci funkce proteinových produktù – ve výpadku funkèních oblastí, ve zmìnì konformace nebo v chybìní funkèní aminokyselinové skupiny nezbytné pro interakci s jiným proteinem nebo DNA. S postupným rozvojem výzkumu v oblasti genù BRCA1/2 se stále rozšiøují naše znalosti funkce jejich produktù. V souèasné dobì máme dùkazy o jejich pøítomnosti v jaderných komplexech úèastnících se øady pochodù pøi udržování genomové integrity a regulace transkripce a bunìèného cyklu (obr. 3.3). Funkce obou proteinù je zprostøedkována vazbou s dalšími bílkovinami bunìèného jádra (tab. 3.3 a 3.4).

3.2.4

Riziko vzniku hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù

Zárodeèná mutace genù BRCA1 a BRCA2 se pøenáší autozomálnì dominantnì. Výskyt zárodeèných mutací v populaci je odhadován na 1 : 500–800. Celoživotní riziko vzniku karcinomu ovarií v nezatížené ženské populaci je 1,8 %, karcinomu prsu 8–10 %.

oprava DNA

ubikvitinace

regulace transkripce

regulace bunìèného cyklu

oprava dvouvláknových zlomù DNA

cílové proteiny ?

odpovìï na bunìèný stres

G1/S G2/M meta/ana

genomová stabilita – prevence nádorové transformace

Obr. 3.3 Funkce proteinù BRCA1 a BRCA2

3

72

Onkogynekologie

Tab. 3.3 Pøehled nìkterých proteinù interagujících s proteinem BRCA1, jejich vazebná místa a funkce (Monteiro, 2000, Welcsh a King, 2001) proteiny a proteinové komplexy interagující s BRCA1 Rad51 BRCA2 p53 pRB estrogenový receptor androgenový receptor BARD1

funkce interagujícího proteinu oprava dvouvláknových zlomù DNA (DSB repair) oprava dvouvláknových zlomù DNA (DSB repair) transkripèní faktor, tumor supresor regulátor bunìèného cyklu, tumor supresor transkripèní faktor závislý na ligandu transkripèní faktor závislý na ligandu ubikvitinace?, polyadenylace cestou CstF-50?

místo vazby (aminokyselinové zbytky) na BRCA1 exon 11 (758–1064) BRCT doména (1314–1863) exon 11 a BRCT doména (224–500 a 1760–1863) exon 11 a BRCT doména (304–394 a 1536–1863) N-konec (1–300) exon 11 a BRCT doména (758–1064 a 1314–1863) RING (1–101)

Tab. 3.4 Pøehled nìkterých proteinù interagujících s proteinem BRCA2, jejich vazebná místa a funkce (Monteiro, 2000, Welcsh a King, 2001). proteiny a proteinové komple- funkce interagujícího proteinu místo vazby (aminokyselinové xy interagující s BRCA2 zbytky) na BRCA2 RAD51 oprava dvouvláknových zlomù (DSB repair) exon 11 – BRC domény (1009–2083) a karboxylový konec BRCA1 oprava dvouvláknových zlomù (DSB repair) není známé P/CAF acetyláza histonù, remodelace chromatinu N-konec (290–453) BRAF-35 progrese bunìèného cyklu exon 11 – BRC domény 6–8 (1648–2190) DSS1 „deleted in split hand/split foot“ exon 11 (2472–2957)

Nositelky hereditární mutace v genu BRCA1 mají riziko onemocnìní karcinomem ovaria a karcinomem prsu výraznì zvýšené. Do vìku 80 let onemocní v této skupinì karcinomem prsu až 87 % žen a karcinomem ovaria 40–60 % žen. U mutací genu BRCA2 je riziko vzniku karcinomu prsu podobné, celoživotní riziko karcinomu ovaria je výraznì nižší (obr. 3.4). Riziko tìchto dvou malignit mùže èásteènì modifikovat i lokalizace mutace v pøíslušném genu. U nositelek mutací je vysoké i riziko metachronního karcinomu prsu, které dosahuje roènì až 5 % (celoživotnì 52 %) oproti 0,8 % roènì u nezatížené populace. Relativnì vysoké procento nositelek zárodeèných mutací genù BRCA1 a BRCA2 bylo nalezeno také mezi pacientkami s karcinomem vejcovodu nebo s primárním peritoneálním karcinomem. Kromì dvou dominantních malignit jsou nositelky a nositelé hereditárních mutací v genech BRCA1/2 ohroženi dále vznikem karcinomu kolorekta, prostaty, pankreatu, endometria, žluèových cest a maligním melanomem (tab. 3.5).

3.2.5

Karcinom prsu u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA2

Riziko vzniku karcinomu prsu je prakticky shodné pro oba geny. Stejná je i tendence k èasnému vzniku nádoru (early onset cancer), tj. zhruba o 10 let døíve, než je medián výskytu pro danou populaci. U nositelek mutací genu BRCA1 se pomìrnì èasto setkáváme s medulárním karcinomem (v pražském souboru až 14 %). Ostatní histotypy jsou zastoupeny stejnì jako u karcinomu sporadického. Nádory mají èasto, na rozdíl od karcinomù u nositelek mutací genu BRCA2, negativní estrogenní a progesteronové receptory. Soudí se, že vznikají cestou nezávislou na estrogenním receptoru a ménì závislou na estrogenní stimulaci. Prs zachovávající operace není pro nositelky zárodeèných mutací kontraindikována. U nositelek mutací genu BRCA1 je popisováno horší celkové pøežití (10leté pøežití 62 % v. 86 % u sporadického karcinomu, p < 0,0001), bez ohledu na stadium onemocnìní. Pacientky zajištìné adjuvantní chemotera-

Hereditární syndromy 1,0

A

73

B

0,8 0,8 BRCA1

0,6

0,6

0,4

3

0,4 BRCA2

0,2

0,2

0

0 20

30

40

50

60

70

80

20

vìk

30

40

50

60

70

80

vìk

Obr. 3.4 Celoživotní riziko vzniku karcinomu prsu a vajeèníkù u nositelek mutací v genech BRCA1 a BRCA2 (King et al., 2003)

pií mají však pøežití stejné jako ženy se sporadickým karcinomem. U nositelek mutací genu BRCA2 tato souvislost není, pacientky mají stejnou prognózu jako ženy se sporadickým karcinomem (10leté pøežití 84 % v. 86 %). Nejasný je dosud i význam prediktivní. Nìkolik prací popisuje možnou rezistenci nádorù prsu s inaktivovaným genem BRCA1 (jedna alela inaktivována zárodeènou mutací, druhá somaticky, nejèastìji alelickou ztrátou) k taxanùm. Toto pozorování se opírá o teoretický pøedpoklad ze studií základního výzkumu, že protein BRCA1 je nutný ke spuštìní procesu apoptózy pøi poruše mitotického vøeténka (mechanizmus úèinku taxanù). Pro karcinom vajeèníkù nejsou taková data dosud k dispozici. Tab. 3.5 Riziko vzniku dalších malignit u nositelù mutací v genech BRCA zárodeèná mutace genu BRCA1 kolorektální karcinom karcinom prostaty karcinom dìložního hrdla zárodeèná mutace genu BRCA2 karcinom žluèníku a žluèových cest karcinom prostaty kolorektální karcinom karcinom pankreatu karcinom žaludku maligní melanom karcinom prsu u muže

RR = 4,41 RR = 3,33 RR = 3,3 RR = 4,97 RR = 4,65 RR = 4,11 RR = 3,51 RR = 2,59 RR = 2,58 ~6%

Riziko je vyjádøeno relativní mírou incidence ve srovnání s bìžnou populací nebo celoživotním rizikem onemocnìní (karcinom prsu u muže).

3.2.6

Karcinom ovaria u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA2

Riziko vzniku nádoru se pro oba geny velmi podstatnì liší. Toto riziko je zøejmì závislé i na poloze mutace, pøedevším u genu BRCA2. Oblast nukleotidù 3035–6629 mRNA (respektive cDNA) v exonu 11 je oznaèována jako ovarian cancer cluster region a nìkteré práce popisují èastìjší výskyt karcinomu vajeèníkù v rodinách s mutacemi v této oblasti. Data z Èeské republiky však tuto souvislost plnì nepotvrzují. Z histotypù jsou nejèastìji zastoupeny serózní a endometriální karcinomy a nádory z jasných bunìk. Grading ani staging se neliší od sporadické skupiny. Stejné je i procento dosažené možné optimální cytoredukce. U nositelek mutací genu BRCA1 jsou nádory diagnostikovány v prùmìru ve vìku o 7–10 let nižším, než je medián výskytu pro danou populaci, u nositelek mutací genu BRCA2 se prùmìrný vìk v dobì diagnózy neliší od pacientek se sporadickým karcinomem. Nejasný zùstává význam prediktivní a prognostický. Nádory se zárodeènou mutací jsou èasto dobøe citlivé k platinovým derivátùm – disease-free interval (DFI) je výraznì delší u nositelek mutace (medián 14 mìsícù oproti 7 mìsícùm u sporadického karcinomu). Pacientky s hereditární formou ovariálního karcinomu mají lepší celkové pøežití, pro stadium III je mutaèní status nezávislým prognostickým faktorem.

74

3.2.7

Onkogynekologie

Reprodukèní faktory a riziko karcinomu prsu a vajeèníkù u nositelek mutací

Multiparita, nižší vìk pøi prvním porodu a kojení jsou v populaci obecnì považovány za faktory snižující riziko vzniku karcinomu prsu. Geny BRCA1 a BRCA2 se podílejí na regulaci bunìèné diferenciace. Protože se buòky mléèné žlázy dìlí a diferencují v prùbìhu tìhotenství a laktace, je také v centru pozornosti výzkumu, zda reprodukèní faktory neovlivòují riziko u nositelek mutací odlišnì než v populaci zdravé. Rozsáhlé studie sdružující data z nìkolika národních registrù BRCA pozitivních žen nenacházejí významný rozdíl mezi ovlivnìním rizika vzniku karcinomu prsu reprodukèními faktory u žen s mutacemi oproti zdravé populaci. U BRCA pozitivních žen nebyl mezi skupinou nerodivších a rodivších zaznamenán žádný rozdíl v riziku. U žen rodivších však byl zaznamenán statisticky signifikatní pokles rizika vzniku karcinomu prsu s rostoucím poètem porodù (trend p = 0,008) – s každým dalším narozeným dítìtem klesá riziko o 14 % (95 % CI = 6–22 %). Tento trend byl stejný pro ženy s mutacemi v obou genech, vyjádøen však byl pouze u žen starších 40 let (tedy u žen, u nichž vznikl karcinom až po ètyøicítce). U nositelek mutace genu BRCA2 byl první porod po 20. roce života spojen se vzestupem rizika (20–24 let: RR 2,33; 25–29 let: RR 2,68; 30 a více let: RR 1,97). Naproti tomu u žen s mutací v genu BRCA1 znamená porod po 30. roce vìku redukci rizika ve srovnání s porodem pøed 20. rokem (RR = 0,58). Umìlé pøerušení tìhotenství ani spontánní potrat riziko vzniku karcinomu prsu neovlivòují. Stejnì tak nebyl zaznamenán pozitivní nebo negativní vliv kojení na míru rizika vzniku karcinomu prsu.

3.2.8

Hormonální kontracepce u nositelek mutací genù BRCA1 A BRCA2

Vliv kombinované hormonální kontracepce (COC) na riziko karcinomu prsu a ovaria u nositelek mutací v genech BRCA1 a BRCA2 byl pøedmìtem nìkolika studií s odlišnými závìry. Narod et al. (1998) nacházejí zvýšení rizika vzniku karcinomu prsu pøi délce užívání alespoò 5 let u nositelek mutace genu BRCA1 – OR 1,2 (pro gen BRCA2 riziko nezmìnìno – OR 0,94), které se ještì zvyšuje u žen mladších 30 let, s karcinomem prsu do 40 let nebo pøi zahájení uží-

vání COC pøed rokem 1975 (OR 1,33; 95 % CI 1,11–1,6 %). Oproti tomu Milne et al. (2005) v rozsáhlé studii nacházejí mírnì protektivní úèinek u nositelek mutací genu BRCA1 pøi zahájení užívání po roce 1975 a nezmìnìné riziko u nositelek mutací genu BRCA2. Pøi zvažování bezpeènosti COC u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA2 je velmi dùležitý efekt snížení rizika karcinomu ovarií. Mc Laughlin et al. (2007) nacházejí velmi významný protektivní úèinek COC u nositelek mutace genu BRCA1 (OR 0,56; 95 % CI 0,45–0,71; p < 0,0001) i BRCA2 (OR 0,39; 95 % CI 0,23–0,66; p = 0,0004). V souèasnosti není jednotný názor, zda je vhodné využívat kombinovanou hormonální kontracepci jako chemoprofylaxi karcinomu ovarií. Žádá-li však nositelka mutace pøedpis kontracepce, nemáme v souèasné dobì argumenty proti jejímu užívání.

3.2.9

Mutaèní analýza genù BRCA1 a BRCA2 a indikace k vyšetøení

Mutaèní analýza genù BRCA1 a BRCA2 je technicky velmi nároèná. Její zavedení do praxe umožòuje identifikovat rizikové pacientky a jejich ohrožené pøíbuzné. Protože existuje nìkolik syndromù, v jejichž rámci se mùže vyskytovat karcinom vajeèníkù nebo prsu, je vhodné, aby indikaci ke genetickému vyšetøení vždy provádìl erudovaný klinický genetik na základì genetické konzultace a rozboru podrobného rodokmenu. Obecnì by k mutaèní analýze mìla být indikována žena, která má alespoò 10% pravdìpodobnost, že u ní bude kauzální mutace genu BRCA1 nebo BRCA2 nalezena. Jsou to ženy, u nichž vzniká nádor v èasném vìku (early onset cancer), pacientky z rodin s èastým výskytem nádorù, pøedevším karcinomu prsu a vajeèníkù, pacientky s histotypem nebo imunotypem nádoru typickým pro hereditární formu a pøíbuzní pozitivnì testovaných osob (tab. 3.6). Zastoupení hereditárních karcinomù prsu a ovaria vznikajících na základì defektu genu BRCA1 nebo BRCA2 v pomìru ke všem pøípadùm mamárních a ovariálních karcinomù se liší v rùzných vìkových skupinách. U pacientek s karcinomem prsu je pravdìpodobnost nositelství mutace pøi diagnóze do vìku 40 let 5,3 %, ve vìkové skupinì 40–49 let 2,2 % a 1,1 % mezi 50–70 lety. U karcinomu ovarií je pravdìpodobnost nositelství hereditární dispozice 10 % pøi diagnóze do vìku 50 let u žen neaškenázského pùvodu (s rizikem vzniku ovariálního karcinomu 6–7 % a karcinomu prsu 12–15 % u pøíbuzných 1. stupnì).

Hereditární syndromy Tab. 3.6 Kritéria pro indikaci k mutaèní analýze genù BRCA1 a BRCA2 familiární formy alespoò 3 pøímí pøíbuzní diagnostikováni s karcinomem prsu a/nebo ovaria (bilaterální karcinom je brán jako dva nádory) 2 pøíbuzní prvního stupnì (nebo druhého stupnì paternálnì) s karcinomem prsu a/nebo ovaria, z nichž alespoò jeden byl diagnostikován pod 50 let vìku pøíbuzní pozitivnì testovaných osob sporadické formy pacientka s bilaterálním nádorem prsu nebo ovaria s první diagnózou pod 50 let vìku nebo pacientka s nádorem prsu a ovaria v jakémkoliv vìku sporadický výskyt unilaterálního karcinomu prsu nebo ovaria ve vìku pod 35 let muž s nádorem prsu medulární a atypický medulární karcinom prsu (podle laboratoøe, vhodné do 50 let) karcinom prsu s negativitou estrogenových a progesteronových receptorù a c-ErbB-2 (podle laboratoøe, vhodné do 50 let)

U žen ze skupiny Aškenáziù však stoupá až na 60 % (s rizikem vzniku ovariálního karcinomu cca 10 % a karcinomu prsu 26–30 % u pøíbuzných 1. stupnì). V postižených rodinách má být vždy první vyšetøen symptomatický pacient. Vyšetøení se provádí po dosažení plnoletosti a podmínkou je získání informovaného souhlasu. Ten by mìl obsahovat zhodnocení pravdìpodobnosti záchytu mutace, informaci o rizicích plynoucích z pozitivity testu a zhodnocení rizika i v pøípadì negativního výsledku, pouèení o technických limitech metody, upozornìní na psychologické dopady pozitivity vyšetøení a možnosti diskriminace pøi pojištìní. Pøi indikaci ke genetickému vyšetøení hraje významnou roli zejména rodinný výskyt nádorù prsu a ovaria. Rovnìž se bere v úvahu vìk v dobì diagnózy, bilaterální nebo duplicitní výskyt, pøíslušnost k populaèní skupinì (Aškenáziové), eventuálnì i výskyt dalších malignit v rodinì. V Èeské republice se intenzivnì a systematicky vìnují problematice analýzy mutací genù BRCA1 a BRCA2 dvì centra: Všeobecná fakultní nemocnice (VFN) v Praze (Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Ústav biologie a lékaøské genetiky 1. LF UK a VFN, Onkologická klinika 1. LF UK a VFN) a Masarykùv onkologický ústav v Brnì (Oddìlení epidemiologie a genetiky nádorù). Do dnešního dne bylo v genech BRCA1 a BRCA2 odhaleno nìkolik set rùzných patogenních mutací. Pro nìkteré populace (Izrael, Rusko, Polsko, Island)

75

je typické, že spektrum detekovaných mutací je relativnì úzké a jedna, nebo jen nìkolik málo mutací tvoøí vìtšinu nacházených alterací. Napø. v populaci aškenázských Židù (pùvodem ze západní, støední a východní Evropy, dnes se soustøeïují pøedevším v USA a Izraeli) je témìø 1 % žen nositelkami tøí mutací genu BRCA1 (c.185delAG, p.C61G a c.5382insC), které reprezentují více než 90 % všech alterací genu BRCA1 v této populaci. Na Islandu pøedstavuje prakticky všechny pozitivity pøi genetické analýze genù BRCA1 a BRCA2 u rodin s výskytem karcinomu prsu a/nebo vajeèníkù mutace 999del5 v genu BRCA2. V nìkterých zemích, napø. v Itálii, jsou naproti tomu témìø všechny nalezené mutace jedineèné. Populaci Èeské republiky z pohledu zastoupení mutací genù BRCA1 a BRCA2 popisují souhrnné práce pražské a brnìnské skupiny. Nejvyšší záchytnost mutací byla podle oèekávání v rodinách s výskytem karcinomu prsu i ovaria (HBOC – hereditary breast and ovarian cancer) a v rodinách s výskytem karcinomu ovaria (HOC – hereditary ovarian cancer) – 59,4–73,6 %. V rodinách s výskytem pouze zhoubných nádorù prsu (HBC – hereditary breast cancer) se pohybovala mezi 23,3 % a 28,5 %. Vysoká je záchytnost mutací i u pacientek s duplicitou ovariálního karcinomu a karcinomu prsu bez ohledu na jejich rodinnou anamnézu. S pøihlédnutím k hereditárnímu ovariálnímu karcinomu je velmi zajímavý vysoký výskyt mutací obou genù (66,6 %) u pacientek s karcinomem ovaria, které uvádìly výskyt dalšího jednoho karcinomu ovaria u pøíbuzných v první linii (matka, sestra, dcera). Øada studií popisuje zvýšený výskyt mutací genu BRCA1 u pacientek s medulárním karcinomem prsu. Indikace pacientek k mutaèní analýze na základì tohoto histologického typu nádoru je stále diskutována. V pražské skupinì byly mutace genu BRCA1 detekovány u 21,4 % pacientek s medulárním karcinomem prsu a negativní rodinnou anamnézou. Pro nádory prsu u žen s mutací genu BRCA1 je typická negativita hormonálních receptorù, proto je v nìkterých centrech negativita receptorù spojená s nižším vìkem v dobì diagnózy (obvykle do 50 let) indikací k vyšetøení. Spektrum mutací je v Èeské republice rozdílné pro oba geny. Zatímco v genu BRCA1 tvoøí tøi nejèastìjší mutace (5382insC, C61G a 3819del5) 61–71,4 % všech detekovaných alterací genu BRCA1 (a 41–56 % mutací v obou genech), je složení mutací genu BRCA2 mnohem heterogennìjší. Podobné rozložení a zastoupení mutací je typické i pro další zemì støední a východní Evropy.

3

76

Onkogynekologie

3.2.10

Klinická péèe o nositele mutací

U již nemocných nositelek mutace v genech BRCA1 a BRCA2 s karcinomem prsu spoèívá modifikace léèby pøedevším v pojetí chirurgického výkonu (vzhledem k riziku metachronního karcinomu prsu zvážení mastektomie, možnost preventivní kontralaterální mastektomie) a zpùsobu provádìní hormonální manipulace (pøi pozitivitì hormonálních receptorù je dávána pøednost chirurgické kastraci, eventuálnì i s hysterektomií, pøed radiací malé pánve nebo užíváním GnRH analog). Prs zachovávající operace však není u nositelek mutace kontraindikována. Léèba karcinomu vajeèníkù zùstává nezmìnìna, pouze u nádorù hranièní malignity mùže vést pozitivita genetického vyšetøení k modifikaci chirurgické léèby. Dispenzární sledování pacientek s hereditárním karcinomem ovaria by mìlo zahrnovat i sekundární prevenci dalších malignit, kterými jsou disponované osoby ohroženy, pøedevším karcinomu prsu. Pravdìpodobnost pøenosu zárodeèné mutace genù BRCA1 a BRCA2 od rodièù na dìti je 50 % (autozomálnì dominantní typ dìdiènosti). Pozitivnì testované rodiny, vèetnì zdravých jedincù, jsou odesílány do specializovaných center integrujících péèi onkologa, gynekologa, klinického genetika, psychologa a plastického chirurga. Souèástí péèe o dosud zdravé nositele je intenzivní sekundární prevence s cílem diagnostikovat nádor v raném stadiu. Nìkterá opatøení jsou shodná s doporuèeními pro celou populaci, u nositelù mutací jsou však zahajována mnohem døíve (tab. 3.7). Doporuèuje se samovyšetøení prsù jednou mìsíènì, klinické vyšetøení každých 6–12 mìsícù, vèetnì sonografie prsù a vaginální sonografie a ultrazvukového vyšetøení parenchymových orgánù bøišní dutiny a okolí velkých cév, každoroèní mamografické vyšetøení, vhodné je použití eventuálnì i MR prsù roènì, vyšetøení markeru CA125, eventuálnì dalších tumormarkerù – CA15-3, CA19-9, CEA (každých 6–12 mìsícù), test na okultní krvácení do gastrointestinálního traktu každoroènì od 45 let a od 45 let také v tøíletých intervalech kolonoskopie (tab. 3.7). U mužských nositelù mutace se dále doporuèuje fyzikální vyšetøení prostaty, stanovení specifického prostatického antigenu a sonografické vyšetøení prostaty. Dosud nebylo definitivnì potvrzeno, zda jsou u žen podstupujících tuto dispenzární péèi nádory diagnostikovány v èasnìjších stadiích. Stále vìtší dùraz je kladen na prevenci primární – postupy, které by snižovaly riziko vzniku nádoru. Opatøení týkající se životního stylu jsou nespecific-

ká, jde pøedevším o omezení kouøení a konzumace alkoholu a podporu fyzické aktivity. Studována je stále i možnost chemoprevence karcinomu prsu. Zájem se soustøedil pøedevším na tamoxifen a jeho deriváty. Protektivní efekt tamoxifenu byl pozorován u nositelek mutací genu BRCA2 (RR 0,38), nikoli však u žen s mutacemi genu BRCA1 (RR 1,67). Užívání modulátorù estrogenních receptorù však snižuje riziko metachronního karcinomu prsu o 75 %. Nejvýraznìji snižují pravdìpodobnost výskytu karcinomu prsu nebo vajeèníkù profylaktické chirurgické výkony. Profylaktická adnexektomie snižuje u nositelek mutací genù BRCA1 a BRCA2 riziko vzniku karcinomu vajeèníkù o 97 % (nesnižuje riziko tzv. primárního peritoneálního karcinomu, který má stejné biologické vlastnosti jako serózní ovariální karcinom) a riziko karcinomu prsu o 50 % (v dùsledku estrogenní deplece). Doporuèený vìk k provedení tohoto zákroku je mezi 35. a 40. rokem, tedy vìk, kdy riziko nádorového onemocnìní zaèíná strmì stoupat. Do tohoto vìku by žena mìla dokonèit také svùj reprodukèní plán. U nositelek mutace genu BRCA1 a BRCA2 neexistuje dosud jasný postoj k provádìní profylaktické hysterektomie zároveò s adnexektomií. Tuto možnost je vždy tøeba diskutovat s pacientkou. Podpùrnými argumenty jsou snížení rizika vzniku karcinomu dìložního hrdla a sliznice dìložní, exaktní odstranìní i intramurálních èástí vejcovodù a možnost užívat tamoxifen (jako profylaxi u nositelek mutace genu BRCA2 nebo v rámci terapie pøípadného karcinomu prsu) a ERT bez nežádoucích úèinkù na endometrium. Proti hovoøí delší hospitalizace a hrozící komplikace spojené s rozsáhlejším operaèním výkonem. Podmínkou operace je písemný informovaný souhlas s rozsahem výkonu. Probìhne-li profylaktická operace v onkogynekologickém centru, mùže být souèástí pozitivního reverzu i souhlas s provedením kompletní stagingové operace pøi peroperaèním nálezu ovariálního karcinomu (ovìøení peroperaèní histologií). Preferujeme laparoskopické a laparovaginální techniky. Rozhodne-li se pacientka pro hysterektomii, pak TLH (totální laparoskopická hysterektomie) nebo LAVH (laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) podle velikosti dìlohy. Pøeje-li si pacientka dìlohu zachovat, je tøeba, pokud je to technicky možné, resekovat i rohy dìložní se snahou o odstranìní intramurálního úseku vejcovodù, není-li to technicky možné, pak je tøeba resekovat vejcovody co nejblíže rohùm dìložním. Ligamentum suspensorium ovarii má být pøerušeno 1–2 cm od okraje ovaria. Souèástí výkonu je laváž dutiny bøišní a peè-


77

Tab. 3.7 Doporuèené dispenzární schéma pro nositelky a nositele mutací genù BRCA1 a BRCA2 vyšetøení ženy, nositelky mutací samovyšetøování prsù klinické vyšetøení prsù

ultrazvuk prsù mamografie MR prsù UZ bøicha gynekologické vyšetøení a TVUZ nádorové markery CA 125, CEA, CA 15-3 (CA 19-9) test okultního krvácení do stolice kolonoskopie kožní vyšetøení

od vìku 18 25 (nebo o 10 let døíve než byl vìk v dobì vzniku nejèasnìjšího nádoru v rodinì) 25 30 25 30 18 21 45 45 30

muži, nositelé mutací samovyšetøení prsù samovyšetøení varlat klinické vyšetøení onkologem ultrazvuk prsù test okultního krvácení (Hemokult) CEA, CA 19-9, PSA kolonoskopie urologické vyšetøení UZ bøicha kožní vyšetøení

livá explorace, pøípadnì i biopsie peritoneálních povrchù a detailní popis v operaèním protokolu. Podmínkou histologického zpracování preparátu je sériové mikroskopické vyšetøení ovarií a vejcovodù v øezech po 2 mm k vylouèení pøípadného okultního (mikro)karcinomu. Bilaterální profylaktická mastektomie snižuje incidenci karcinomu prsu o 90–95 %. Zbytkové riziko

3.3

18 18 30 30 45 45 45 45 30 30

frekvence 1× mìsíènì 1× za 6 mìsícù

1× roènì 1× roènì 1× roènì 1x roènì 1× za 6 mìsícù 1× roènì (CA19-9 od 40 let) 1× roènì 1x za 3 roky 1x roènì (u nositelek mutace v genu BRCA2) 1× mìsíènì 1× mìsíènì 1× roènì 1× roènì 1× roènì 1× roènì 1× za 3 roky 1× roènì 1× roènì 1× roènì (u nositelù mutace genu BRCA2)

je dáno technickou nemožností zcela odstranit všechny buòky tkánì mléèné žlázy a možná pøítomnost tkánì mléèné žlázy mimo samotný prs v prùbìhu mléèné lišty. Samozøejmostí by mìla být navazující rekonstrukèní operace pøíslušnými technikami, a to v jedné dobì.

Karcinom endometria jako souèást hereditárního syndromu

Tak jako u syndromu hereditárního karcinomu prsu a vajeèníkù se pøedpokládá, že na podkladì zdìdìné dispozice vzniká 5–10 % všech karcinomù endometria. Naprostá vìtšina tìchto pacientek nese mutaci v nìkterém z genù tzv. mismatch repair systému –

MMR (geny MLH1, MSH2, MSH6, PMS2), a jsou tak nositelkami Lynchova syndromu, oznaèovaného také jako HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer syndrome).

3

78

3.3.1

Onkogynekologie

Riziko vzniku hereditárního karcinomu endometria

Pravdìpodobnost pøenosu zárodeèné mutace genù mismatch repair systému od rodièù na dìti je 50 % (autozomálnì dominantní typ dìdiènosti). U žen s Lynchovým syndromem je riziko vzniku karcinomu endometria stejné jako riziko kolorektálního karcinomu, podle nìkterých autorù dokonce lehce vyšší. Nejèastìji se udává celoživotní riziko v rozmezí 40–60 %. Riziko závisí na genu, v nìmž je daný dìdièný defekt (vyšší riziko u mutací genù MSH2 a MSH6). Riziko kolorektálního karcinomu se u tìchto žen pohybuje v rozmezí 30–70 % (riziko u mužù 65–80 %). Z dalších možných malignit je to pøedevším karcinom ovaria (4–12 %); riziko karcinomu žaludku se pohybuje v rozmezí 2–13 % a incidence tohoto nádoru v rodinách s Lynchovým syndromem se stále snižuje, což odráží zvyšující se životní úroveò a úspìšnou léèbu infekce Helicobacterus pylori (výskyt karcinomu žaludku byl jedním z faktorù, který dìlil rodiny do kategorie Lynchova syndromu I a II; toto rozdìlení se dnes již nepoužívá). Za velmi citlivý ukazatel dìdièné dispozice se považuje karcinom tenkého støeva, který je v bìžné populaci velmi raritní (celoživotní riziko u jedince s dispozicí je 4–7 %) (tab. 3.8). Karcinom prsu byl sice v rodinách s Lynchovým syndromem kazuisticky popsán, nespadá však do charakteristického obrazu této heredity a nepatøí mezi nádory pro tento syndrom typické. Tab. 3.8 Manifestace hereditární dispozice u Lynchova syndromu/HNPCC karcinom kolorektum (u muže) kolorektum (u ženy) endometrium ovarium žaludek uropoetický trakt žluèové cesty a žluèník tenké støevo

celoživotní riziko (%) 65–80 30–70 40–60 4–12 2–13 4–6 2 4–7

Pokud jsou u pacientù s HNPCC pøítomny sebaceózní nádory (adenomy, epiteliomy a sebaceózní karcinomy), je tato varianta HNPCC oznaèována jako Muir-Torreho syndrom. Podobnì pøi výskytu glioblastoma multiforme v kombinaci s kolorektálním karcinomem v rámci HNPCC hovoøíme o Turcotovì syndromu. Glioblastom u této vatianty vzniká

v èasném vìku, nezøídka pod 20 let, a je pro nìj typická mikrosatelitární instabilita. Velmi vzácnì byl popsán i homozygotní stav mutací v genech MLH1 a MSH2, který vedl ke vzniku hematologických malignit, neuroblastomu a kolorektálního karcinomu v dìtském vìku. V pøípadì možnosti narození dítìte homozygotního pro tyto mutace lze uvažovat i o prenatální nebo preimplantaèní diagnostice. Velmi èastá je v rámci Lynchova syndromu nádorová duplicita kolorektálního karcinomu a karcinomu endometria (až v 61 %). Dùležité je také, že u poloviny tìchto žen je první diagnóza gynekologická. Endometriální karcinomy jsou v této skupinì pacientek diagnostikovány v naprosté vìtšinì ve stadiu I (78 %), mají endometriální histologii (92 %), èasto vyšší grade a lymfovaskulární invazi. Pøi molekulární analýze nádorù nacházíme mikrosatelitární instabilitu (odlišnou od kolorektálního karcinomu) a mutace tumor supresorového genu PTEN. Prognosticky se karcinomy endometria u žen s mutacemi genù MMR systému neliší od nádorù stejného stadia u žen bez hereditární mutace. Nìkteré studie uvádìjí, že kolorektální karcinomy s mikrosatelitární instabilitou mohou být rezistentní k 5-fluorouracilu.

3.3.2

Mutaèní analýza genù MMR systému a indikace k vyšetøení

Bylo vypracováno nìkolik indikaèních systémù, které zohledòují typ a poèet nádorù v rodinì, vìk v dobì diagnózy, pøípadnì mikrosatelitární instabilitu detekovanou v kolorektálním karcinomu (Amsterdamská kritéria, Amsterdamská kritéria II, Bethesda Guidelines, Revised Bethesda Guidelines) (tab. 3.9). Pro výbìr rodin k provedení mutaèní analýzy by mìla být použita Amsterdamská kritéria II a Revised Bethesda Guidelines. Zárodeèná mutace v nìkterém ze zodpovìdných genù je zachycena zhruba v 50 % rodin splòujících daná kritéria. Gynekolog by mìl zamìøit svou pozornost pøedevším na dvì skupiny žen: 1. pacientky s karcinomem endometria diagnostikovaným do 50 let vìku a s jedním pøíbuzným (pøíbuznou) 1. stupnì s kolorektálním karcinomem (pravdìpodobnost dìdièné dispozice v rámci HNPCC je 23 %), 2. ženy s duplicitou kolorektálního a endometriálního, popøípadì ovariálního karcinomu (pravdìpodobnost dìdièné dispozice 18 %).


79

Tab. 3.9 Kritéria pro provedení mutaèní analýzy genù MMR systému (Amsterdam + Bethesda) Amsterdamská kritéria I. (Vasen et al., 1991) – všechna kritéria musí být splnìna v rodinì jsou alespoò 3 pacienti s karcinomem tlustého støeva, jeden z nich je pøíbuzný 1. stupnì ostatních dvou jsou postiženy alespoò 2 generace alespoò jeden nemocný byl mladší 50 let v dobì diagnózy nádor byl ovìøen patologem je vylouèená familiární adenomatózní polypóza Amsterdamská kritéria II. (Vasen et al., 1999) – všechna kritéria musí být splnìna v rodinì jsou alespoò 3 pøíbuzní s karcinomem sdruženým s HNPCC (kolorektální karcinom, karcinom endometria, tenkého støeva, ureteru a ledvinové pánvièky), jeden z nich je pøíbuzný 1. stupnì ostatních dvou jsou postiženy alespoò 2 generace alespoò jeden nemocný byl mladší 50 let v dobì diagnózy nádor byl verifikován patologem je vylouèena familiární polypóza Revised Bethesda Guidelines pro testování nestability mikrosatelitù nebo imunohistochemické vyšetøení exprese proteinù MLH1, MSH2, MSH6, eventuálnì PMS2 v nádorech (Umar et al., 2004) kolorektální karcinom diagnostikovaný u pacienta mladšího 50 let pøítomnost synchronních nebo metachronních karcinomù støeva nebo jiných nádorù sdružených s HNPCC (karcinom kolorekta, endometria, žaludku, tenkého støeva, ovaria, pankreatu, ureteru a pánvièky, biliárního traktu, mozku – glioblastom, kùže – adenomy sebaceózních žláz a keratoakantomy), bez ohledu na vìk kolorektální karcinom s histologií odpovídající vysokému stupni MSI (MSI-H), diagnostikovaný u pacienta mladšího 60 let (pøítomnost tumor infiltrujících lymfocytù, lymfocytární reakce podobná Crohnovì chorobì, mucinózní charakter, medulární rùst, prstencové buòky v nádoru) kolorektální karcinom diagnostikovaný u jednoho nebo více pøíbuzných 1. stupnì s nádorem charakteristickým pro HNPCC, jeden z nádorù je diagnostikován pøed 50. rokem vìku kolorektální karcinom diagnostikovaný u dvou nebo více pøíbuzných 1. nebo 2. stupnì s nádory sdruženými s HNPCC, bez ohledu na vìk

Tab. 3.10 Péèe o nositele mutací MMR vyšetøení klinické vyšetøení onkologem kolonoskopie test okultního krvácení do stolice

gynekologické vyšetøení a TVUZ nádorový marker CA 125 aspiraèní biopsie endometria

UZ bøicha nádorové markery CEA, CA 19-9 moè chemicky + sediment gastroskopie (u rodin s výskytem karcinomu žaludku) samovyšetøení prsù ultrazvuk prsù mamografie

TVUZ – transvaginální ultrazvuk

od vìku 18 20–25 20–25 (nebo o 10–15 let døíve než byl vìk v dobì vzniku nejèasnìjšího nádoru v rodinì) 18 20–25 30–35 (nebo o 10–15 let døíve než byl vìk v dobì vzniku nejèasnìjšího nádoru v rodinì) 30 18 30 35 (nebo o 10–15 let døíve než byl vìk v dobì vzniku nejèasnìjšího nádoru v rodinì) 18 35 45

frekvence 1× roènì 1× za 2 roky 1× za 2 roky (støídavì s kolonoskopií) 1× roènì 1× za 6 mìsícù (do 30 let 1×roènì) 1× roènì

1× roènì 1x roènì 1× roènì 1× za 3–4 roky

1× mìsíènì 1× roènì 1× roènì

3

80

Onkogynekologie

Indikaci k molekulárnímu vyšetøení provádí opìt klinický genetik. Negativní výsledek mutaèní analýzy nevyluèuje pøíslušnost jedince k Lynchovu syndromu (mnoho genù, ne všechny vyšetøovány, falešnì negativní výsledek). Pozitivní výsledek však umožòuje nabídnout vyšetøení zdravým rodinným pøíslušníkùm a bezpeènì rozlišit osoby v hereditárním riziku a bez tohoto rizika. V souèasné dobì jsou standardnì vyšetøovány pouze tøi disponující geny – MLH1, MSH2, MSH6.

3.3.3

Klinická péèe o nositele mutací

Komplexní péèi o osoby v hereditárním riziku vzniku nádoru v rámci HNPCC by mìl organizovat onkolog. Zahrnuje screening kolorektálního karcinomu (CRC) a extrakolorektálních malignit. Základem screeningu CRC je kolonoskopie v tøíletých intervalech od 20.–25. roku života nebo ve vìku o 5–10 let nižším, než byl nejnižší vìk diagnózy kolorektálního karcinomu v rodinì – snižuje mortalitu CRC o 65 %. Profylaktická kolektomie není vìtšinou (s výjimkou polypózy) u zdravých jedincù indikována (tab. 3.10). Riziko karcinomu žaludku je v našich podmínkách v rámci HNPCC (na rozdíl napø. od Japonska a Korey) nízké a vyžaduje pozornost pouze v rodinách (vzácnì) s èastým výskytem tohoto nádoru. Diskutován je screening malignit uropoetického

traktu. Vìtšina týmù jej vyhrazuje opìt rodinám s èastým výskytem tìchto tumorù. Ve screeningu manifestace NHPCC v gynekologické oblasti se uplatòuje transvaginální ultrazvuk, CA125 a biopsie endometria pipellou. Dosud však nejsou (podobnì jako u sekundární prevence ovariální karcinomu u HBOC) jasné dùkazy o efektivitì tohoto postupu na záchyt èasných stadií pøedevším ovariálního karcinomu. Jasnì není definován ani interval mezi jednotlivými vyšetøeními. Profylaktické zákroky jsou indikovány v závislosti na mutovaném genu a extrakolorektálních projevech v rodinì. U nositelek mutace genu MSH6 je indikována profylaktická hysterektomie s adnexektomií v postmenopauze. Nositelkám mutací genù MSH2 a MLH1 (cca 80 % dispozic), eventuálnì pacientkám z HNPCC rodin s kumulací ovariálního karcinomu mùže být nabídnuta profylaktická bilaterální adnexektomie (s individuálnì zváženou hysterektomií) po ukonèení reprodukèního plánu. V rámci výzkumu chemoprevence kolorektálního karcinomu probíhají studie posuzující efekt kyseliny acetylsalicylové a škrobù. Užívání kombinované orální kontracepce (COC) snižuje riziko endometriálního karcinomu o 50 % a zároveò snižuje riziko ovariálního karcinomu. Studuje se také možnost užití medroxyprogesteron acetátu (Depo-Provera) v profylaxi endometriálního karcinomu u HNPCC.

Literatura Aunoble B, et al. Major oncogenes and tumor suppressor genes involved in epithelial ovarian cencer. Int J Oncol 2000; (16 ): 567–576. Bartoòková H, aj. Doporuèené zásady péèe o nemocné s nádory prsu a vajeèníkù a zdravé osoby se zárodeènými mutacemi genù BRCA1 nebo BRCA2. Klin Onkol 2003; (16): 28–34. Ben DY, et al. Effect of BRCA mutations on the length of survival in epithelial ovarian tumors. J Clin Oncol 1999; (20): 463–466. Bertwistle D, Ashworth A. BRCA1 and BRCA2. Curr Biol 2000; (10): R582. Bishop AJR, Schiestl RH. Homologous recombination and its role in carcinogenesis. J Biomed Biotech 2002; (2): 75–85. Cibula D, aj. Profylaktická adnexektomie. Èes Gynek 2004; 69: 105–112.

Eeles R, Kadouri L. BRCA1/2 carriers and endocrine risk modifiers. Endocr Relat Cancer 1999; 6: 521–528. Ford D, et al. Risk of cancer in BRCA1-mutation carriers. Lancet 1994; 343: 692–695. Foretova L, et al. BRCA1 and BRCA2 mutations in women with familial or early-onset breast/ovarian cancer in the Czech republic. Hum Mutat 2004; 23: 397–398. Grabick DM, et al. Risk of breast cancer with oral contraceptive use in women with family history of breast cancer. JAMA 2000; 284: 1791–1798. King M-C, Marks JH, Mandell JB, New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003; 302(5645): 643–646. Lalloo F, ed. Risk Assessment and Management in Cancer Genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005. 274 s. Lu KH, Broaddus RR. Gynecologic cancers in Lynch syndrome/HNPCC. Familial Cancer 2005; 4: 249–254.

Hereditární syndromy Lynch HT, de la Chapelle A. Genetic susceptibility to non-polyposis colorectal cancer. J Med Genet 1999; 36: 801–818. Miki Y, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene, BRCA1. Science 1994; 266: 66–71. Modan B, et al. Parity, oral contraceptives, and the risk of ovarian cancer among carriers and noncarriers of a BRCA1 or BRCA2 Mutation. New Engl J Med 2001; 345: 235–240. Modugno F. Ovarian cancer and high-risk women – implications for prevention, screening, and early detection. Gynecol Oncol 2003; 91: 15–31. Montereiro AN. BRCA1: exploring the links to transcription. Trends Biochem Sci 2000; 25: 469–474. Narod SA, et al. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. Hereditary Ovarian Cancer Clinical Study Group. New Engl J Med 1998; 339: 424–428. Narod SA, et al. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. New Engl J Med 1998; 338: 424–428. Orban TI, Olah E. Emerging roles of BRCA1 alternative splicing. J Clin Pathol 2003; 56: 191–197. Pohlreich P, Zikan M, et al. High proportion of recurrent germline mutations in the BRCA1 gene in breast and ovarian cancer patients from the Prague area. Breast Cancer Res 2005; 7: R728–R736.

81

Rennert G, et al. Clinical outcomes of breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. New Engl J Med 2007; 357: 115–123. Risch HA, et al. Prevalence and penetrance of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in a population series of 649 women with ovarian cancer. Am J Hum Genet 2001; 68: 700–710. Szabo CL, King M-C. Population genetics of BRCA1 and BRCA2. Am J Hum Genet 1997; 60: 1013–1020. Tavtigian SV, et al. The complete BRCA2 gene and mutations in chromosome 13q-linked kindreds. Nat Genet 1996; 12: 333–337. The Breast Cancer Linkage Consortium. Cancer risks in BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1310–1316. Welcsh PL, King M-C. BRCA1 and BRCA2 and the genetics of brest and ovarian cancer. Hum Mol Genet 2001; 10: 705–713. Zikán M, aj. Hereditární dispozice ke vzniku karcinomu prsu a ovaria. Èas Lek Èes 2004; 143: 26–30. Zikán M, et al. Hereditární karcinom vajeèníkù. Èes Gynekol 2006; 71(3): 246–251. Zikan M, Pohlreich P, Stribrna J. Mutational analysis of the BRCA1 gene in 30 Czech ovarian cancer patients. J Genet 2005; 84(1): 63–67.

3

4 Incidence, mortalita a prognóza V souèasné dobì umírá ve vyspìlých státech ètvrtina obyvatel na zhoubné nádory. Jejich incidence všeobecnì narùstá. Dùvodù je popisováno mnoho, nejèastìji jsou zmiòovány civilizaèní faktory, prodloužení lidského vìku (støední doby života) a antiselekèní pùsobení medicíny (napø. snížení mortality na kardiovaskulární nebo infekèní onemocnìní). Na celkovou incidenci nádorù má vliv mnoho obtížnì specifikovatelných faktorù nejen životního stylu, ale i regionální povahy. Interpretace tìchto výsledkù je èasto velmi složitá a pøíèiny zùstávají vìtšinou neznámé. Trendy ve vývoji incidence jsou u jednotlivých nádorù rùzné a liší se i podle pohlaví. U žen je na prv-

4.1

ním místì v nárùstu incidence karcinom prsu, u mužù bronchogenní karcinom. Z dalších významných trendù v posledních letech poklesl výskyt zhoubných nádorù žaludku u žen i u mužù, zhoubného nádoru dìložního hrdla u žen, ale vzrostl poèet diagnostikovaných pøípadù karcinomu prostaty, kolorekta a pankreatu u mužù. Mezi nejdùležitìjší ukazatele, kterých se používá pro hodnocení výskytu nádorù, patøí incidence, mortalita a prevalence. Jejich hodnoty se udávají buï v absolutních poètech za celou populaci èi podle vìkových skupin, nebo jako relativní údaj v pøepoètu na poèet obyvatel, nejèastìji na 100 tisíc.

Incidence a mortalita

Incidence nádorù je frekvence výskytu novì vzniklých onemocnìní v dané populaci (okres, stát) v urèitém èasovém období, všeobecnì se udává za rok. Vyjadøuje se poètem nových onemocnìní na 100 tisíc obyvatel v dané populaci, eventuálnì k poètu obyvatel podle pohlaví. Mortalita je ukazatel vyjadøující poèet zemøelých v dané populaci za rok, obvykle na 100 tisíc obyvatel. Prevalence je okamžitým ukazatelem úrovnì nemocnosti k urèitému datu. Je to dùležitý ukazatel definovaný jako poèet žijících osob s nádorovým onemocnìním, napøíklad k 31. 12. daného roku. Pøi tolerování urèité nepøesnosti udává poèet dispenzarizovaných a léèených osob. Napøíklad v roce 2002 byl odhad prevalence všech zhoubných nádorù v ÈR témìø 400 tisíc, to znamená, že asi 4 % obyvatel byla sledována pro zhoubné nádorové onemocnìní. V ÈR zpracování epidemiologie nádorù zajišťuje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Základem zpracování dat je povinné hlášení zhoubných nádorù, které bylo zavedeno v roce 1951, a je povinností každého lékaøe, který diagnostikuje zhoubný nádor. Od roku 1975 pùsobí v ÈR Národní onkologický registr (NOR) podle kritérií IARC (International Agency for Research on Cancer, Meziná-

rodní agentury pro výzkum rakoviny). Údaje v registru jsou pravidelnì aktualizovány a nalezneme je na internetových stránkách http://www.svod.cz. Celosvìtové údaje zpracovává IARC a jsou uveøejnìny na webových stránkách http://www-dep.iarc.fr. Tab. 4.1 Celoživotní riziko zhoubných nádorù (ZN) reprodukèních orgánù ZN dìložního hrdla ZN dìložního tìla ZN vajeèníku

riziko onemocnìní 0,8 %

riziko úmrtí 0,3 %

2,6 %

0,5 %

1,7 %

1,0 %

Tab. 4.2 Úmrtnost žen v ÈR na zhoubné nádory reprodukèních orgánù v letech 1970 a 2003 (ÚZIS) rok

1970 2003

absolutní poèet zemøelých žen 10 480 12 987

poèet zemøelých žen na 100 tis. obyvatel 207 248

% ze všech úmrtí 18 19

Onkogynekologie 35000

700

30000

600

25000

500

20000

400

15000

300

10000

absolutní poèet ZN poèet ZN/100 tis

5000

200

C16 3%

C19–C21 5% C23,C24 3%

ostatní 34 %

100

0

C18 8%

poèet na 100 tis.

absolutní poèet ZN

84

C33,C34 6% C43 3% C91–C95 2% C56,C57 5%

0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2003

C54 7%

rok

Pøi srovnání jednotlivých statistických údajù o výskytu zhoubných nádorù v Evropì a pøedevším ve svìtì se èasto mùže na první pohled jevit, že v ÈR je situace výraznì horší. Je velmi obtížné tato data interpretovat pøedevším proto, že ÈR má jeden z nejlépe fungujících nádorových registrù ve svìtì a jím uveøejnìná data jsou získána na základì hlášení, nikoli odhadù èi extrapolací. Na základì výpoètù kumulativní incidence a mortality mùžeme vypoèítat i celoživotní riziko onemocnìní zhoubným nádorem a úmrtí na nìj. Tabulka 4.1 udává celoživotní riziko onemocnìní a úmrtí na zhoubné nádory reprodukèních orgánù pro severoamerické ženy. Tyto ženy mají vyšší riziko, že onemocní karcinomem endometria než karcinomem dìložního hrdla a ovaria dohromady, ale riziko úmrtí na ovariální karcinom je vyšší než riziko úmrtí na karcinom hrdla i endometria dohromady. V roce 1970 bylo v ÈSSR diagnostikováno na 100 tisíc obyvatel 304 zhoubných nádorù, v roce 2003 již 653, tedy více než dvojnásobný poèet (tab. 4.2, obr. 4.1). V roce 2003 bylo v ÈR diagnostikováno 66 637 zhoubných nádorù (C00–C97 a D00–D09), z toho „menší“ polovina (33 051) u žen (obr. 4.1, 4.2). Zatímco v ÈR onemocnìlo zhoubným nádorem 631 žen na 100 tis. obyvatel, v evropském standardu je to 488 a v celosvìtovém 351. Na obrázcích 4.1–4.8 je uvedeno srovnání absolutních i relativních poètù pacientek se zhoubnými nádory reprodukèních orgánù v nejdùležitìjších kategoriích. Incidence, mortalita i prevalence jednotlivých nádorù jsou podrobnìji uvedeny ve speciální èásti knihy. Incidenci a mortalitì zhoubných nádorù u jednotlivých orgánù jsou vìnovány samostatné kapitoly ve speciální èásti.

C53 4%

Obr. 4.2 Incidence vybraných zhoubných nádorù u žen v ÈR v roce 2003 (ÚZIS). Kódy mezinárodní klasifikace nemocí: C16 – ZN žaludku, C18 – ZN tlustého støeva, C19 – ZN rektosigmoideálního spojení, C20 – ZN koneèníku – recum, C21 – ZN øiti a øitního kanálu, C23 – ZN žluèníku, C24 – ZN jiných a neurèených èástí žluèových cest, C33 – ZN prùdušnice – trachey, C34 – ZN prùdušky – bronchu a plíce, C43 – melanom kùže, C50 – ZN prsu, C51 – ZN vulvy, C52 – ZN vaginy, C53 – ZN dìložního hrdla, C54 – ZN dìložního tìla, C 55 – ZN dìlohy, nespecifikováno (sarkomy), C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba), C91 – lymfoidní leukemie, C92 – myeloidní leukemie, C93 – monocytární leukemie, C94 – jiné leukemie urèených bunìèných typù, C95 – leukemie neurèeného bunìèného typu

1800 1600 1400

celkový poèet ZN

Obr. 4.1 Trend incidence zhoubných nádorù (ZN) reprodukèních orgánù u žen v ÈR (ÚZIS)

C50 20 %

1200 1000 800 600 400 200 0 C51

C52

C53

C54

C55

C56

C57

Obr. 4.3 Celková incidence zhoubných nádorù (ZN) reprodukèních orgánù v ÈR v roce 2003 (ÚZIS). C51 – ZN vulvy, C52 – ZN vaginy, C53 – ZN dìložního hrdla , C54 – ZN dìložního tìla, C 55 – ZN dìlohy, nespecifikováno (sarkomy), C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba)

Incidence, mortalita a prognóza

85

300

250

C51

absolutní poèet

200

C52 C53 C54

150

C55 C56

100

C57

50

4

+ 85

9

–8 80

4

–7 75

9

–7 70

4

–6 65

9

–6 60

4

–5 55

9

–5 50

4

–4 45

9

–4 40

4

–3 35

9

–3 30

4

–2 25

9

–2 20

–1 15

10

–1

4

0

vìk

Obr. 4.4 Vìková distribuce zhoubných nádorù reprodukèních orgánù v ÈR v roce 2003 (ÚZIS). C51 – ZN vulvy, C52 – ZN vaginy, C53 – ZN dìložního hrdla, C54 – ZN dìložního tìla, C 55 – ZN dìlohy, nespecifikováno (sarkomy), C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba) 140

120

100

C51

absolutní poèet

C52 80

C53 C54 C55

60

C56 C57

40

20

+ 85

4 80

–8

9 75

–7

4 70

–7

9 65

–6

4 60

–6

9 55

–5

4 50

–5

9 45

–4

4 40

–4

9 35

–3

4 30

–3

9 25

–2

4 20

–2

9 –1 15

10

–1

4

0

vìk

Obr. 4.5 Absolutní poèet úmrtí na zhoubné nádory reprodukèních orgánù v ÈR v roce 2003 podle vìkových skupin (ÚZIS). C51 –ZN vulvy, C52 – ZN vaginy, C53 – ZN dìložního hrdla , C54 – ZN dìložního tìla, C 55 – ZN dìlohy, nespecifikováno (sarkomy), C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba)

4

Onkogynekologie

86 900

50000

800

40000

600

35000

absolutní poèet

poèet zemøelých

incidence mortalita prevalence

45000

700

500 400 300 200

30000 25000 20000 15000 10000

100

5000

0 C51

C52

C53

C54

C55

C56

C57

Obr. 4.6 Absolutní poèet úmrtí na zhoubné nádory reprodukèních orgánù v ÈR v roce 2003 (ÚZIS). C51 – ZN vulvy, C52 – ZN vaginy, C53 – ZN dìložního hrdla, C54 – ZN dìložního tìla, C 55 – ZN dìlohy, nespecifikováno (sarkomy), C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba)

0

C50

C53

C54

C56+57

Obr. 4.8 Srovnání incidence, mortality a prevalence v absolutních èíslech vybraných zhoubných nádorù u žen v ÈR v roce 2003 (ÚZIS). C50 – ZN prsu, C53 – ZN dìložního hrdla, C54 – ZN dìložního tìla, C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba)

1800 1600

absolutní poèet

Je tøeba upozornit na to, že nìkterá data u nejednoznaèných diagnóz pùsobí vzhledem k potížím s klasifikací rozporuplnì, napø. u diagnóz C55 (jinde nezaøazené zhoubné nádory dìlohy, patøí sem napø. sarkomy) a C57 (zhoubný nádor tuby) je mortalita vyšší než incidence. Pøíèina je pravdìpodobnì v rozdílu mezi histologickou a topografickou klasifikací na jednotlivých pracovištích, která podávají hlášení novotvaru.

incidence mortalita

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

C51

C52

C53

C54

C55

C56

C57

Obr. 4.7 Srovnání incidence a mortality zhoubných nádorù reprodukèních orgánù v ÈR v roce 2003 (ÚZIS). C51 – ZN vulvy, C52 – ZN vaginy, C53 – ZN dìložního hrdla, C54 – ZN dìložního tìla, C 55 – ZN dìlohy, nespecifikováno (sarkomy), C56 – ZN vajeèníku, C57 – ZN jiných a neurèených ženských pohlavních orgánù (tuba)

4.2

Prognóza

Prognóza je pøedpovìï dalšího prùbìhu nemoci a výsledkù léèení. Velmi èasto se vyjadøuje jako pøežití urèitého období podle stadia onemocnìní v procentech. Pøestože se jedná o velmi nepøesné hodnocení, které je založeno na monitorování velkých skupin pacientù, je to èasto jediná možnost, jak lze

predikovat budoucí vývoj nemoci. Cílem odhadu prognózy je definovat skupiny pacientek s rozdílným rizikem recidivy onemocnìní a na základì stanovených prognostických parametrù modifikovat léèbu a jejich další sledování.

Incidence, mortalita a prognóza

87

Literatura AbrahamJ. Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippicott Williams & Wilkins, 2001. DiSaia JP. Clinical Gynecologic Oncology. 5th ed. Mosby, 1997. Engel J, et al. Moderate progress for ovarian cancer in the last 20 years: prolongation of survival, but no improvement in the cure rate. Eur J Cancer 2002; 38(18): 2435–2445. Gershenson D. Gynecologic Cancer: Controversies in Management. Elsevier, 2004.

Hoskins JW. Principles and Practise of Gynecologic Oncology. 2nd ed. Lippincott-Raven Publisher, 1997. Novotvary 2003 ÈR, Zdravotnická statistika. Praha: ÚZIS, 2006. Rob L. Epidemiologie gynekologických nádorù v ÈR. Referátový výbìr z onkologie, 2007; Speciál II: 3. Zhoubné nádory rodidel. Mod Gyn Por 2000; 9(4).

4

5 Histopatologie Histopatologické vyšetøení je nedílnou souèástí diagnostiky a léèby nejen nádorových onemocnìní. Pro správnou histologickou diagnózu je dùležitý i makroskopický nález a správná orientace a popis bioptického materiálu, které jsou základním pøedpokladem pro správný odbìr tkáòových øezù následnì vyšetøovaných mikroskopicky. Tento odbìr provádí vyšetøující patolog z bioptického materiálu obvykle fixovaného ve formalínu. Výjimku pøedstavují pøípady vyšetøované peroperaènì, kdy je dodán nativní, tj. nefixovaný materiál a v první fázi se provádí vyšetøení diagnostické excize ze zmrazeného øezu (následuje fixace tkánì ve formalínu a dovyšetøení standardním postupem). V pøípadì odbìru menšího množství tkánì se materiál zpracovává v celém rozsahu a výbìr vyšetøovaných vzorkù patologem tedy není nutný (u nádorù jde zejména o diagnostické odbìry, napø. true-cut biopsie ovariálních i jiných nádorù, mikroabraze èi punch biopsie z oblasti èípku a hrdla dìložního a kyretáž dutiny dìložní). Základem histopatologického vyšetøení jsou preparáty barvené hematoxylin-eozinem, se kterými vystaèíme ve vìtšinì pøípadù. V urèitých pøípadech jsou však souèástí bioptického vyšetøení i pomocné metody, nejèastìji histochemické (napøíklad prùkaz mukosubstancí èi glykogenu) a imunohistochemické, které mají význam pro diagnostiku a v nìkterých pøípadech i následnou léèbu (napøíklad exprese estrogenových a progesteronových receptorù u karcinomù endometria). Nádory ženského genitálu pøedstavují rozsáhlou skupinu nádorù èítající øádovì stovky tumorù se samostatným morfologickým kódem (jen v pøípadì nádorù ovarií se podle poslední verze WHO klasifikace

nádorù jedná o 116 samostatných jednotek). Histologická klasifikace všech nádorù této i jiných oblastí je pravidelnì aktualizována a vychází v knižní podobì pod záštitou WHO (WHO Classification of Tumours). Každý primární nádor má samostatný morfologický kód, který umožòuje pøesné zaøazení léze, což má význam a je využíváno zejména v nádorových registrech, nicménì údaj je obvykle uvádìn i na prùvodce s bioptickým nálezem a slouží jako doplnìní slovního popisu. Morfologické kódy jsou pìtimístné, kód nádoru vždy zaèíná èíslem 8, pøièemž první 4 èíslice urèují typ nádoru, èíslice na 5. místì (oddìlená /) oznaèuje chování nádoru (0 – benigní; 1 – nejisté, zda benigní èi maligní; 2 – carcinoma in situ; 3 – maligní; 6 – maligní, metastatický; 9 – maligní, nejisté, zda primární èi metastatický). Kódy s podrobným vysvìtlením jsou uvedeny v Mezinárodní klasifikaci nemocí pro onkologii (MKN-O) a v následujícím textu jsou uvedeny u všech zmiòovaných nádorù (pokud mají morfologický kód pøidìlen). Nedílnou souèástí bioptického vyšetøení maligních nádorù je kromì urèení histologického typu nádoru (typing) i stanovení stupnì diferenciace (grading) a patologická (pooperaèní histopatologická) klasifikace oznaèovaná jako pTNM, která umožòuje rozdìlení do jednotlivých stadií onemocnìní (staging). Kritéria této klasifikace jsou pøesnì stanovena pro každý jednotlivý orgán a v rùzných lokalitách se liší. Další dùležité údaje zahrnují napø. vzdálenost nádoru od okraje chirurgického øezu a pøítomnost/absenci vaskulární invaze. Podrobnosti týkající se histopatologického vyšetøení a klasifikace jsou uvedeny u zhoubných nádorù jednotlivých orgánù ve speciální èásti knihy.

Literatura Fritz A, Percy C, Jack A, et al., eds. Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii. 3. vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR, 2004. 293 s Sobin LH, Wittekind C, eds. TNM klasifikace zhoubných novotvarù. 6. vyd. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR, 2004. 196 s.

Tavassoli FA, Devilee P, eds. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics Tumours of the Breast and Female Genital Organs. Lyon: IARC Press, 2004. 432 s.

6 Rizikové a prognostické faktory 6.1

Rizikové faktory

V obecném pojetí je v onkologii rizikovým faktorem cokoli, co zvyšuje riziko vývoje zhoubného nádoru daného jedince. Mùže to být rodinná zátìž, zpùsob života, nìkteré životní návyky, profesní aktivita, dietní zvyklosti, výskyt nìkterých chorob a øada dalších okolností. Tyto faktory nejsou zpravidla pøímou pøíèinou nádorového onemocnìní a opaènì, u diagnostikovaného nádoru je nemusíme vždy v anamnéze pacienta detekovat. Byly identifikovány vìtšinou na základì epidemiologických studií urèením relativního rizika (RR) pro definovanou subpopulaci nositelù zkoumaného faktoru. Relativní riziko nad 1,0 svìdèí pro faktor rizikový, relativní riziko pod 1,0 pak naopak znamená, že zkoumaný faktor lze považovat za faktor protektivní. Øada rizikových faktorù platí v onkologii obecnì, napøíklad alterace imunity. Ta mùže být vrozená, daná geneticky (imunodeficience) nebo získaná (imunosuprese) nìkterým infekèním agens (napø. virem HIV), nebo navozená iatrogennì – aplikací imunusupresivnì pùsobích léèiv. Nìkteré faktory se mohou svým vymezením prolínat, napø. rasová pøíslušnost a souèasnì nízký socioekonomický status nebo nìkteré rizikové faktory karcinomu dìložního hrdla související se sexuálním chováním. V onkogynekologii jsou nìkterá rizika spoleèná pro nìkolik zhoubných novotvarù. Napøíklad infekce

6.2

rizikovými typy lidských papilomavirù a kouøení jsou spoleènými rizikovými faktory pro významnou èást všech nádorù dolního genitálního traktu, tj. karcinomu dìložního hrdla, karcinomu pochvy a èásti pøípadù karcinomu vulvy. Nìkteré rizikové faktory (napøíklad nuliparita, sterilita, èasná menarche a pozdní menopauza) jsou naopak spoleèné karcinomu endometria, karcinomu ovaria a karcinomu vejcovodu. Na druhé stranì v jednom orgánu – dìloze – mají oba hlavní nádory – karcinom dìložního hrdla a karcinom endometria – zøejmì zcela odlišnou etiopatogenezi a tedy i odlišné rizikové faktory. Studium rizikových (a protektivních) faktorù má však i praktické dopady. Jejich znalost mùže napomoci pochopení etiopatogeneze nìkterých nádorù. Lze je využít v diagnostice nádorù a v jejich screeningu – v nìkterých pøípadech by bylo napø. možné zefektivnit celopopulaèní screening jeho zamìøením na úžeji definovanou populaci právì na základì známých rizikových faktorù. Využití protektivních faktorù pak umožòuje pøispìt k primární prevenci daného zhoubného nádoru. Možná aplikace lékù s prokázaným a významným protektivním efektem ve vztahu k urèitému nádoru dává pøedpoklad využít je v indikovaných situacích i k chemoprevenci takového nádoru.

Prognostické faktory

Prognostické faktory lze obecnì vymezit jako fenotypické charakteristiky jedince i samotného nádoru, korelující s celkovým pøežitím. Reflektují tedy jak biologii nádoru (jeho histologický typ, vyzrálost aj.) a rozsah nádorového onemocnìní (stage), tak i schopnost nemocného, vyjádøenou jeho celkovým stavem (performance status – PS) zvládnout nádor i jeho zatìžující léèbu. Lze tedy hovoøit o prognostických faktorech nádoru, faktorech hostitele a faktorech prostøedí. Vedle tìchto pøedléèebných prognos-

tických faktorù pak prognózu nemocného dále ovlivòují též faktory léèby. Prognostické faktory mají význam klinický i výzkumný. V klinickém aspektu mohou napomoci individualizaci léèby nemocného zvláštì u èasných stadií nádorového onemocnìní a identifikaci nejrizikovìjších pacientù. Z výzkumného pohledu mohou pøispìt k našim znalostem o biologii nádoru. Definovat a oddìlit od sebe jednotlivé prognostické faktory je mnohdy obtížné. V literatuøe se jejich

92

Onkogynekologie

urèení èasto pøekrývá – uvádí se napøíklad rozsah nádoru, postižení lymfatických uzlin, vzdálené metastázy aj. jako prognostické faktory, ale souèasnì je uvádìn staging, který tyto faktory již zahrnuje. Tak se jednotlivé faktory èasto vzájemnì prolínají. Spoleèným prognostickým faktorem je v onkogynekologii stejnì jako v celé klinické onkologii zpravidla rozsah nádorového onemocnìní vyjádøený jeho stagingem a celkový stav nemocné.

Ani oddìlení rizikových faktorù od faktorù prognostických není vždy zcela striktní. Nìkteré rizikové faktory, predisponující ke vzniku zhoubného nádoru, mohou souèasnì svojí pøítomností pøedstavovat i faktor zhoršující prognózu nemocnìní – to platí èasto napø. pro vìk nemocných. Rizikovým a prognostickým faktorùm u zhoubných nádorù jednotlivých orgánù jsou vìnovány samostatné kapitoly ve speciální èásti knihy.

Literatura DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology. 6th ed. St. Louis: Mosby, 2002. 675 s. DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynaecologic Oncology. 7th ed. Philadelphia: Mosby, 2007. 812 s. Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, et al. Gynecologic Cancer. Controversies in Management. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2004. 1001 s. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000. 1268 s.

Katz VL, Lentz GM, Lebo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia: Mosby, 2007. 1112 s. Kosary CL. FIGO stage, histology, histologic grade, age and race as prognostic factors in determining survival for cancers of the female genital system: An analysis of 1973–1987 SEER cases of cancer of the endometrium, cervix, ovary, vulva, and vagina. Semin Surg Oncol 1994; 10: 31–36.

7 Prevence a screening zhoubných nádorù Onkologická prevence pøedstavuje komplexní soubor opatøení, která mají za cíl pøedvídat a pøedcházet všem negativním událostem spojeným se vznikem, progresí a recidivou zhoubných nádorù.

7.1

Prevence

Preventivní opatøení lze definovat na ètyøech úrovních.

7.1.1

Primární prevence

Jejím cílem je snížení výskytu zhoubných nádorù. Opatøení v rámci primární prevence mají eliminovat rizikové faktory s pøímým a prokazatelným vlivem na vznik malignit a identifikovat jedince s vysokým genetickým rizikem vzniku nádorového onemocnìní. Ukazatelem úspìšnosti primární prevence je pokles incidence zhoubných nádorù. V rámci gynekologické onkologie se jedná pøedevším o: – boj proti kouøení a podporu programù odvykání, – vakcinaci proti papilomavirùm, – racionální preskripci hormonálních pøípravkù, – boj proti alkoholizmu, – podporu zdravého životního stylu – boj proti obezitì a výchova ke zdravé výživì, – profylaktické chirurgické zákroky v indikovaných pøípadech hereditárního rizika, – osvìtové programy zamìøené na prevenci rizikového sexuálního chování.

7.1.2

V gynekologické onkologii se prevence soustøeïuje jak na identifikaci rizikových faktorù pro vznik malignity, na detekci prekanceróz a èasných stadií onemocnìní, tak i na pøedcházení komplikacím léèby a dùsledkù progrese èi recidivy nádorù.

Sekundární prevence

Je zamìøena na záchyt prekanceróz a zhoubných nádorù v èasných stadiích s cílem zlepšit dlouhodobé výsledky jejich léèby. Ukazatelem úspìšnosti sekundární prevence je snížení mortality (pøíznivým vedlejším efektem mùže být nárùst podílu èasných

stadií na celkovém poètu onemocnìní). Významným nástrojem sekundární prevence je screening. V souèasné dobì by v oblasti onkogynekologie mìla být vìnována pozornost zejména: – screeningu karcinomu dìložního hrdla, – screeningu karcinomu prsu, – vyhledávání a dispenzarizaci jedincù s hereditárním rizikem vzniku nádorù (pøedevším prsu, ovarií a endometria), genetickému testování v indikovaných pøípadech, – nastavení preventivních onkologických vyšetøení zohledòujících vìkovì specifická rizika a zamìøení se na seniory jako specifickou skupinu s vysokým rizikem a omezenými možnostmi radikální onkologické léèby, – osvìtì zamìøené na informace o èasných pøíznacích nádorù u žen.

7.1.3

Terciární prevence

Hlavním cílem je èasný záchyt recidivy nádoru, a tím èasné zahájení terapie v potenciálnì léèitelné fázi onemocnìní. Základním nástrojem terciární prevence je efektivní a racionální dispenzární schéma. Péèe o onkologicky nemocného má mít jasnì definovanou odpovìdnost za pacienta, kdy integrující roli v indikaci, shromažïování a hodnocení vyšetøení má, i když za nedílné pomoci ostatních specializací, pouze jedno pracovištì. Nutností je kompletní provádìní preventivní péèe, neboť dispenzarizace zamìøená pouze na detekci recidivy nádoru mùže zanedbat prevenci dalších onkologických onemocnìní (pravidelné vyšetøení prsù nebo vyšetøení okultního krvácení

94

Onkogynekologie

u žen dispenzarizovaných pro gynekologickou malignitu). Ukazatelem kvality terciární prevence je pøedevším délka celkového pøežití. V rámci terciární prevence je tøeba vìnovat pozornost: – soustøedìní péèe o onkologické pacientky v onkogynekologických centrech, – oznaèení zaøízení a lékaøe, který bude integrovat dispenzární péèi o onkologickou pacientku, – stanovení povinností jednotlivých úèastníkù dispenzární péèe (pacientky, onkogynekolog, ošetøující gynekolog, praktický lékaø, eventuálnì další specialisté), – primární a sekundární prevenci dalších malignit.

7.1.4

Kvartérní prevence

Soustøeïuje se na pøedcházení a pøedvídání dùsledkù progredujícího a nevyléèitelného nádorového one-

7.2

Screening

7.2.1

Obecné principy

Screening je v terminologii bìžné klinické praxe èasto zamìòován za pravidelné preventivní prohlídky. Existují však jasná pravidla, která musí vyhledávání nemoci splòovat, aby mohl být užíván termín screening. Tab. 7.1 Podmínky pro screening Onemocnìní je závažným zdravotnickým problémem v populaci. Je známa léèba onemocnìní. Onemocnìní má známá preklinická stadia. Vèasný záchyt onemocnìní zlepšuje léèebné výsledky (mortalitu) a souèasnì významnì nezvyšuje morbiditu. Existuje screeningový test, vhodný pro využití v populaci, levný a spolehlivý.

Screening je definován jako systematické vyhledávání nemoci u asymptomatických jedincù umožòující èasný záchyt onemocnìní, léèbu a zejména snížení mortality. V roce 1968 publikovala WHO základní podmínky pro screening, jejichž základní principy jsou platné do souèasnosti (tab. 7.1). Screeningový test by v ideálním pøípadì mìl splòovat øadu podmínek (tab. 7.2). Senzitivita vyšetøení je definována jako schopnost odhalit onemocnìní a specificita jako schopnost potvrdit nepøítomnost

mocnìní s ohledem na aspekty nejen somatické, ale pøedevším etické, psychické a sociální. Ukazatelem úèinnosti kvartérní prevence je kvalita života onkologických nemocných. Tìžištì kvartérní prevence je pøedevším v následujících oblastech: – efektivní léèba bolesti zkušených algeziologem – preventivní léèba bolesti (tj. tlumení bolesti pøed jejím plným rozvinutím), – podpora výživy, – derivaèní zákroky provedené ve stadiu relativní kompenzace, pøed rozvinutím akutního stavu, – zachování mobility a stabilizace skeletu u kostních metastáz, – psychosociální podpora, zajištìní adekvátní péèe pøi omezení sobìstaènosti. Kvartérní prevence vyžaduje integraci nejen medicínských profesí, ale i tìsnou spolupráci se sociální službou, psychologem a obèanskými institucemi.

onemocnìní. Dùsledkem nízké senzitivity jsou falešnì negativní výsledky, tedy onemocnìní není správnì rozpoznáno. Pøi nízké specificitì jsou èasté falešnì pozitivní nálezy s nutností provádìt další diagnostická vyšetøení a v jejich dùsledku nárùst morbidity a ceny. Nezbytnou organizaèní podmínkou screeningu je také prùbìžný a dobøe organizovaný datový audit a administrativní odlišení screeningových vyšetøení asymptomatických žen zvláštním kódem a platbou. V onkologii je hlavním parametrem pro hodnocení úspìšnosti a efektivity screeningu mortalita na vyhledávané onemocnìní. Hodnocení výsledkù screeningu mùže být ovlivnìno nìkolika systematickými chybami, jejichž pøehled podává tabulka 7.3. Screening mùže být zamìøen na celou populaci, na èást populace, vìtšinou vìkovì vymezenou nebo na rizikové skupiny, na základì znalosti rizikových Tab. 7.2 Požadavky na optimální screeningový test vhodný pro využití v populaci reprodukovatelný senzitivní specifický jednoduchý rychlý jednoduše interpretovatelný

Prevence a screening zhoubných nádorù

95

Tab. 7.3 Nejèastìjší systémové chyby screeningu „lead time bias“ „length bias“ „overdiagnosis bias“ „selection bias“

uspíšení diagnózy nádoru, se zdánlivým prodloužením pøežití, bez pøíznivého ovlivnìní mortality tendence diagnostikování ménì agresivních nádorù s pomalejším rùstem a lepší prognózou, se zdánlivým prodloužením pøežití, bez pøíznivého ovlivnìní mortality diagnostikování benigních nádorù a nádorù s nejasným biologickým chováním, bez pøíznivého ovlivnìní mortality úèastníci screeningu mají odlišné vlastnosti než zbytek populace

parametrù daného zhoubného nádoru. Pro screening v onkologii jsou vhodné zhoubné nádory s vysokou mortalitou, s významnì rozdílnou prognózou èasných a pokroèilých stadií nebo existencí pøednádorových stavù, pro jejichž diagnostiku je dostupný vhodný screeningový test.

7.2.2

Screening zhoubných nádorù reprodukèních orgánù

Možnosti screeningu zhoubných nádorù jednotlivých reprodukèních orgánù jsou velmi rozdílné. Závisí to zejména na pøístupnosti daného orgánu sledování, respektive existenci screeningového vyšetøení, na znalosti významného rizikového faktoru, který by vymezil rizikovou skupinu, na existenci pøednádorových zmìn, eventuálnì rychlosti vývoje od èasného do pokroèilého stadia, na prognóze jednotlivých stadií, respektive významnì lepší prognóze pøi zachycení èasného stadia, a zejména na incidenci onemocnìní. Vulva je dobøe pøístupný orgán, u kterého by vulvoskopie byla spolehlivým screeningovým vyšetøe-

ním. Programy na vyhledávání èasných stadií však nejsou provádìny. Dùvody jsou nízká incidence a pomalý rùst nádoru, který pøi pravidelných gynekologických kontrolách umožòuje zachytit vìtšinu onemocnìní v èasném stadiu. Velmi nízká incidence je rovnìž dùvodem pro neexistenci screeningových programù pro karcinom pochvy. Naopak screening karcinomu dìložního hrdla je velmi dobøe propracovaný, existuje ve vìtšinì rozvinutých zemí, kde byl potvrzen jeho efekt na významné snížení incidence karcinomu (kap. 33.4.2). Mnoho let je diskutována možnost screeningu karcinomu endometria. Pøesto, že se jedná o nejèastìjší zhoubný nádor reprodukèních orgánù, populaèní screening dosud v mezinárodních doporuèeních chybí. Dùvodù je nìkolik: a) èasná manifestace, umožòující zachytit vìtšinu nádorù v èasném stadiu i bez screeningu, b) dobrá prognóza onemocnìní, c) chybìní optimálního neinvazivního vyšetøení. Zvláštní kapitola je ve speciální èásti vìnována možnostem screeningu karcinomu ovaria (kap. 35.2.4).

Literatura Bartoòková H, aj. Doporuèené zásady péèe o nemocné s nádory prsu a vajeèníkù a zdravé osoby se zárodeènými mutacemi genù BRCA1 nebo BRCA2. Klin Onkol 2003; 16: 28–34. Berek JS, ed. Novak´s Gynekology. 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 1432 s. Bourne TH, Campbell S, Reynolds KM, et al. Screening for familial ovarian cancer with transvaginal ultrasonography and colour blood flow imaging. J Genet Couns 2004; 13: 237–257. Buys SS, Partridge E, Greene MH, et al. Ovarian cancer screening in the prostatelung, colorectal and ovarian (PLCO) cancer screening trial: Findings from the initial screen of a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1630 –1639.

DiSaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynaecologic Oncology. 7th ed. Philadelphia: Mosby, 2007. 812 s. Dorum A, Heimdal K, Lovslett K, et al. Prospectively detected cancer in familial breast/ovarian cancer screening. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 906–911. Fishman DA, Cohen L, Blank SV, et al. The role of ultrasound evaluation in the detection of early-stage epithelial ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1214–1222. Giordano A, Bovicelli A, Kurman RJ, eds. Molecular Pathology of Gynecologic Cancer. Totowa: Humana Press, 2007. 226 s. Jacobs I. Screening for familial ovarian cancer: the need for well-designed prospective studies. J Clin Oncol 2005; 23: 5443–5445.

7

96

Onkogynekologie

Jacobs IJ, Skates S, Davies AP, et al. Risk of diagnosis of ovarian cancer after raised serum Ca 125 concentration: a prospective cohort study. Br Med J 1996; 313: 1355–1358. Jacobs IJ, Skates SJ, McDonald N, et al. Screening for ovarian cancer: a pilot randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1207–1210. Lalloo F, ed. Risk Assessment and Management in Cancer Genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005. 274 s. Menon U, Jacobs, IJ. Ovarian cancer screening in the general population: current status. Int J Gynecol Cancer 2001; 11 (Suppl. 1): 3–6. Menon U, Skates SJ, Lewis S, et al. Prospetive study using the risk of ovarian cancer algorithm to screen for ovarian cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7919–7926. Menon U, Talaat A, Jeyarajah AR, et al. Ultrasound assessment of ovarian cancer risk in postmenopausal women with Ca 125 elevation. Br J Cancer 1999; 80: 1644–1647.

Nagell JR, DePriest PD, Reedy MB, et al. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000; 77: 350–356. Stirling D, Evans DG, Pichert G, et al. Screening for familial ovarian cancer: failure of current protocols to detect ovarian cancer at an early stage according to the international Federation of gynecology and obstetrics system. J Clin Oncol 2005; 23: 5588–5996. Tailor A, Bourne TH, Campbell S, et al. Results from an ultrasound-based familial ovarian cancer screening clinic: a 10-year observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 378–385. Timmerman D, ed. Ultrasound and Endoscopic Sumery in Obstetrics and Gynaecology. London: Springer-Verlag, 2003. 344 s. Zikán M, et al. Hereditární karcinom vajeèníkù. Èes Gynekol 2006; 71(3): 246–251.

8 Staging Cílem stagingu je dosažení co nejpøesnìjší informace o rozsahu onemocnìní (tab. 8.1). Základním kritériem pro urèení stadia onemocnìní je klasifikace anatomického rozsahu onemocnìní, který je urèen klinicky a podle možností i histopatologicky. Tab. 8.1 Význam stagingu plánování adekvátní léèby hodnocení výsledkù léèby srovnání výsledkù léèby poskytnutí prognostických údajù jednoznaèný a všeobecnì srozumitelný popis rozsahu onemocnìní výzkum zhoubných nádorù

K optimálnímu popisu stadia onemocnìní je používán klasifikaèní systém, který je použitelný pro všechny anatomické lokalizace a je doplnitelný o informace získané chirurgickým výkonem a histopatologickým vyšetøením. Hlavní vlastnosti kvalitního klasifikaèního systému jsou validita (pacientky v konkrétním stadiu mají velmi podobné výsledky léèby), flexibilita, spolehlivost (identické pøípady jsou zaøazeny do identického stadia) a praktiènost. Hrubé èlenìní v každé klasifikaci rozlišuje èasná a pokroèilá stadia onemocnìní. Konkrétní hranice mezi èasným a pokroèilým stadiem je stanovena u jednotlivých nádorù, obvykle jsou za èasná stadia považována stadium I a II a za pokroèilá stadia III a IV. V ideálním pøípadì by jednotlivá stadia onemocnìní mìla odpovídat odlišnému managementu léèby.

8.1

Souèasná klasifikace však tento pøedpoklad nenaplòuje. Zvláštì v èasných stadiích onemocnìní je využívána øada nových prognostických parametrù, které ve stávajících klasifikaèních schématech nejsou zahrnuty. Pøesto je potøeba zohlednit pokroky v pøedléèebné diagnostice, které zvyšují adekvátnost klasifikace. Pouze staging odpovídající reálnému rozsahu onemocnìní je základem pro volbu optimálních léèebných postupù s možností validní predikce prognózy. Aktuálnì jsou používány nezávisle na sobì 2 klasifikaèní systémy: systém TNM (vytvoøený Union Internationale Contre Ie Cancer – UICC) a systém FIGO (vytvoøený Fédération Internationale de Gynécologie et dÓbstétrique), které jsou však definované tak, aby si vzájemnì odpovídaly. Obì klasifikace jsou pravidelnì revidovány a upravovány. Obecná pravidla pro klasifikaci jsou pro oba systémy identická. Stadium onemocnìní je po celou dobu života pacientky nemìnné, není korigováno ani v pøípadì generalizace nebo recidivy onemocnìní. Souèástí informace o stadiu onemocnìní – stagingu – je i informace o stupni diferenciace tumoru – gradingu (G), který dále ovlivòuje management nádoru. Klasifikace buï není schopna posoudit stupeò diferenciace (GX), nebo rozlišuje dobøe (G1), støednì (G2) a špatnì diferencovaný, respektive nediferencovaný nádor (G3). U sarkomù je grading modifikován na nízký stupeò diferenciace (low-grade – LG) a vysoký stupeò diferenciace (high-grade – HG).

TNM klasifikace

Systém TNM je založen na popisu 3 složek anatomického rozsahu onemocnìní: • T (tumor) – rozsah primárního nádoru (TX, Tis, T1–T4), èasto doplnìný o podrobnìjší vyjádøení zaøazením do podskupiny (napø. T1a),

• N (nodus) – pøítomnost nebo nepøítomnost a rozsah metastáz v regionálních lymfatických uzlinách (NX, N0–N2), • M (metastáza) – pøítomnost, nebo nepøítomnost vzdálených metastáz (MX, M0–M1), pøítomnost vzdálené metastázy (kategorie M1) mùže být dále

98

Onkogynekologie

Tab. 8.2 Pøídatná oznaèení klasifikace cTNM a pTNM pøíponová oznaèení pøedponová oznaèení

samostatné znaky

(m) – víceèetné primární nádory jedné lokalizace y – oznaèení pro klasifikaci po neadjuvantní léèbì (napø. ypT1b1) r – oznaèení pro recidivující nádor (napø. rT3c) a – oznaèení pro klasifikaci stanovenou poprvé až pøi pitvì (napø. aT4) L – oznaèení pro lymfangioinvazi LX – lymfangioinvazi nelze posoudit L0 – bez lymfangioinvaze L1 – s lymfangioinvazí V – oznaèení pro angioinvazi VX – angioinvazi nelze posoudit V0 – bez angioinvaze V1 – mikroskopická angioinvaze V2 – makroskopická angioinvaze R – oznaèení pro reziduální nádor po léèbì* RX – reziduum nelze posoudit R0 – bez rezidua R1 – mikroskopické reziduum R2 – makroskopické reziduum

* R je znak odrážející výsledky léèby, ovlivòující další léèebné plány a predikující prognózu onemocnìní.

specifikována oznaèením: PUL – plicní, OSS – kostní, PLE – pleurální, HEP – jaterní, PER – peritoneální, MAR – kostní døenì, BRA – mozkové, LYM – uzlinové neregionální, SKI – kožní, ADR – nadledvinkové nebo OTH – jiné. Pro každé onemocnìní existují 2 TNM klasifikace, zaèleòující nádorové onemocnìní do konkrétního stadia: • Klinická (pøedléèebná) TNM, respektive cTNM, založená na klinickém vyšetøení a zobrazovacích metodách. Klinická TNM je rozhodující pro rozvahu o typu primární léèby a hodnocení jejího úèinku. • Patologická (pooperaèní histopatologická) TNM, respektive pTNM, vyžaduje: – pro optimální stanovení pT: odstranìní tumoru v rozsahu kompletní stagingové operace tak, aby bylo dosaženo nejvyšší možné kategorie pT, – pro optimální stanovení pN: odstranìní lymfatických uzlin (LN) z regionálních spádových lokalit v potøebném rozsahu s dosažením minimálního definovaného poètu tak, aby zároveò postaèoval k ovìøení nepøítomnosti metastáz, respektive k hodnocení nejvyšší pN kategorie, – pro prùkaz pM: mikroskopické ovìøení vzdálené metastázy.

pTNM klasifikace modifikuje klinickou klasifikaci informacemi z chirurgického výkonu. Je nejpøesnìjší pro odhad prognózy onemocnìní. Jednotlivé kategorie systému cTNM a pTNM jsou soustøedìny do stadií. Pøípona X oznaèuje stav, kdy není možné stanovit pøíslušnou TNM kategorii. Karcinom in situ je klasifikován jako stadium 0, metastatické onemocnìní je øazeno do stadia IV. Zpøesnìní klasifikaèního systému umožòují kromì uvedených podskupin i další rozšiøující informace a pøídatná oznaèení, která shrnuje tabulka 8.2. Kategorie pN mùže být rozšíøena o další informace: – pN0 (sn) až pN2 (sn) – pro sentinelové lymfatické uzliny (SLN), – pN1 (mi) až pN2 (mi) – pro mikrometastázy, tj. metastázy, jejichž velikost je vìtší než 0,2 mm a menší než 2 mm, – pN0 (i+) – pro izolované nádorové buòky (isolated tumor cells – ITC), pøípadnì jejich shluky maximálnì 0,2 mm velké, prokázané obvykle imunohistochemicky, které však mohou být ovìøeny HE (hematoxylin-eozin) barvením, (napø. pøítomnost izolovaných nádorových bunìk v SLN je tøeba klasifikovat jako: pN0 (i+)(sn)), – pN0 (mol+) – pro izolované nádorové buòky nebo jejich souèásti prokázané nemorfologickými technikami, jako je DNA analýza nebo cytoflowmetrie.

Staging

8.2

99

FIGO klasifikace

Klasifikace FIGO je založena na klinických vyšetøeních, aèkoliv je v poslední revizi zøejmý posun ke klasifikaci na základì histopatologického vyšetøení preparátù získaných chirurgickým stagingem. FIGO klasifikace èlení onemocnìní do 4 stadií: • stadium I – èasné onemocnìní omezené na primární orgán,

• stadium II – onemocnìní s lokální progresí mimo primární orgán postihující pøilehlé tkánì, • stadium III – onemocnìní s extenzivnìjším, avšak lokoregionálním šíøením, • stadium IV – metastatické onemocnìní.

Literatura Benedet JL, Bender H, Jones H III., et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70: 209–262.

Sobin LH, Wittekind Ch, eds. 6th ed. TNM Classification of Malignant Tumours. New York: Wiley-Liss, 2002.

8

9 Diagnostika Zásadní podmínkou úspìšné léèby gynekologických zhoubných onemocnìní je využití optimálních zobrazovacích metod v pøedoperaèním stagingu, plánování léèby a dispenzarizaci onkologických pacientek. Pro správnou volbu zobrazovací modality je nezbytné nejen porozumìt principu zobrazovací metody, ale znát také možnosti, limity a pøípadné kontraindikace daného vyšetøení. Na druhé stranì zobrazovací metody èasto nemohou zcela nahradit gynekologické vstupní vyšetøení ani chirurgický staging a v mnoha pøípadech využití více rùzných zobrazovacích metod již nijak neovlivní léèebný management a vede ke zbyteèné zátìži pacienta, èasovému prodlení v léèbì i nadbyteèným finanèním výdajùm. Racionálnímu využití zobrazo-

9.1

vacích metod a doporuèení vhodného algoritmu zobrazení u jednotlivých typù gynekologických nádorových onemocnìní se vìnují kapitoly ve speciální èásti knihy. V onkogynekologii je základní zobrazovací metodou ultrazvukové vyšetøení. V pøípadì suboptimálního ultrazvukového vyšetøení (UZ) následuje poèítaèová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a pozitronová emisní tomografie (PET). Tyto metody patøí mezi moderní zobrazovací metody. Nelze opomenout ani klasické zobrazovací metody, mezi které øadíme skiagram hrudníku, intravenózní urografii (IVU), irigografii, nativní snímek bøicha, lymfografii a další.

Klasické rentgenové zobrazovací metody

Klasické metody (IVU, irigografie, lymfografie a další) se využívají v souèasné dobì v onkogynekologii jen okrajovì. Výjimkou je skiagram hrudníku (obr. 9.1), který je souèástí interního pøedoperaèního vyšetøení a základní zobrazovací metodou pøi vyhledávání plicních metastáz. Pro zobrazení plicních me-

Obr. 9.2 IVU – intravenózní vyluèovací urografie, normální nález

Obr. 9.1 RTG hrudníku, plicní metastázy (šipky)

tastáz je CT senzitivnìjší metodou, ale je nutné poèítat s vyšší radiaèní zátìží (tab. 9.6). Intravenózní vyluèovací urografie (IVU) (obr. 9.2) se dnes využívá jen minimálnì, protože stav kalichopánvièkového systému ledvin a moèového

102

Onkogynekologie

U

moè MM

Obr. 9.3 CT, iatrogenní poškození levého ureteru. Na CT prokázán únik moèi z ureteru a hromadìní v pánvi (sagitální rekonstrukce). MM – moèový mìchýø, U – ureter, moè – v malé pánvi se hromadí kontrastní látka s moèí unikající z ureteru

mìchýøe pøesnì zhodnotí ultrazvuk a CT. Vývodné moèové cesty lze zobrazit na CT vyšetøení s intravenózní aplikací kontrastní látky ve vyluèovací fázi, kdy souèasnì vidíme a hodnotíme kontrastnì naplnìný moèový mìchýø (obr. 9.3). Cílené rtg. vyšetøení tenkého støeva se provádí enteroklýzou (obr. 9.4). Kontrastní látka na bázi

Obr. 9.4 Enteroklýza, normální nález

Obr. 9.5 Irigografie, divertikulóza traèníku (šipky)

barya a metylcelulózy se podává tenkou sondou zavedenou nosem nebo ústy do duodenojejunální flexury. Klasická enteroklýza mùže být nahrazena CT enteroklýzou a v poslední dobì i MR enteroklýzou. Enteroklýza se v gynekologii indikuje výjimeènì, èastìji je žádána støevní pasáž z dùvodu urèení pøípadné pøekážky v gastrointestinálním traktu. Pøi pasáži se podá kontrastní látka per os a skiaskopicky èi následnì rtg. snímky se sleduje její prùchod trávicí trubicí. Irigografie (obr. 9.5.) – cílené vyšetøení traèníku se dnes indikuje ménì, bývá nahrazena kolonoskopií, eventuálnì CT irigografií. Pro vyšetøení traèníku je nutná pøíprava støeva (makrogol, Fortrans). Irigografie se nejèastìji provádí jako dvojkontrastní vyšetøení. Za skiaskopické kontroly se aplikuje per rektum baryová kontrastní látka, po naplnìní traèníku je pøifouknut vzduch. Výhodou irigografie je dobrá topograficko-anatomická pøehlednost ve srovnání s kolonoskopií. Dvojkontrastní vyšetøení umožní hodnocení sliznice a lumen trávicí trubice a nepøímo i posouzení celé stìny støeva. Pøi CT irigografii se pøed vyšetøením plní traèník per rectum vzduchem, není nutné podání kontrastní látky per os. Toto vyšetøení umožní kromì posouzení stìny støeva i hodnocení jejího okolí. K pøípadné invazi tumoru malé pánve do serózy èi stìny traèníku se mùže dobøe vyjádøit MR.

Diagnostika

103

9 MM S

P

R

F

Obr. 9.8 MR, stejná rektovaginální pištìl (šipka) jako na obr. 9.7 v MR obraze (T2WI SAG) MM – moèový mìchýø, F – fistula, P – pochva, S – symfýza, R – rektum Obr. 9.6 Nativní snímek bøicha ve stoje, hladinky ve støevì svìdèí pro ileus

Nativní snímek bøicha je indikován pøi podezøení na ileus nebo pneumoperitoneum (obr. 9.6). V èasné detekci zvláštì mechanického ileózního stavu je pøesnìjší metodou ultrazvuk, který zhodnotí dilataci støevních klièek, støevní stìnu a její okolí, obsah kli-

R P

F

Obr. 9.7 Irigografie, rektovaginální píštìl. Plnìním rekta kontrastní látkou je zobrazen píštìlový kanál, který ústí tìsnì nad introitem vaginy. R – rektum, F – fistula, P – pochva

èek v jednotlivých etážích a stav peristaltiky – chybìjící peristaltiku, zvýšenou usilovnou peristaltiku èi pøítomnost „kyvadlové“ (pøelévavé) peristaltiky. Souèástí ultrazvukového vyšetøení je i dopplerovské vyšetøení, které využíváme k potvrzení nebo vylouèení cévní obstrukce u cévního ileu. V tomto pøípadì však mùže být dopplerovské vyšetøení limitováno dilatací klièek tenkého støeva, eventuálnì i traèníku, což výraznì snižuje pøehlednost bøicha obecnì a cév zvláštì. Jednoznaènou metodou volby je CT. Pøi podezøení na cévní ileus je indikována souèasnì CT angiografie aorty a bøišních cév. Dalším využitím rtg. metod je zobrazování píštìlí, které nejèastìji vznikají jako pooperaèní komplikace. Podle typu píštìle se indikuje klasická fistulografie, pøi které je nasondován a pøímo zobrazen píštìlový kanál kontrastní náplní. Další možností je irigografie (obr. 9.7) nebo cystografie (náplò moèového mìchýøe kontrastní látkou katétrem), pøi tìchto vyšetøeních se sleduje únik kontrastní látky se zobrazením píštìlového kanálu. Speciálním vyšetøením je náplò pochvy kontrastní látkou za pomoci balonkového katétru, kdy obdobnì sledujeme pøípadný únik kontrastní látky. I v pøípadì zobrazování píštìlí lze klasické rtg. metody nahradit CT vyšetøením, ovšem opìt s podstatnì vyšší radiaèní zátìží pacienta. Píštìle v oblasti malé pánve lze zobrazit také magnetickou rezonancí (obr. 9.8). Zvláštní postavení mezi zobrazovacími metodami má lymfografie (obr. 9.9). Pro praxi je metoda

104

Onkogynekologie

Obr. 9.9 Lymfografie hodnotí tøíselné, ilické a paraortální uzliny (A) støádací fáze – plnìní míznic (šipky), (B) pozdní fáze – zobrazení uzlin, kdy na svislém snímku vpravo je patrná uzlina hranièní velikosti (šipka). Za patologické se považují uzliny nad 20 mm, kulovitého tvaru.

vyjímeèná tím, že umožní zobrazení vnitøní struktury i nezvìtšené uzliny. Indikuje se jen vzácnì, protože jde o invazivní vyšetøení s nutnou preparací lymfatických cév na nártu dolní konèetiny s následnou aplikací kontrastní lymfotropní látky. U povrchovì uložených uzlin, v onkogynekologii nejèastìji tøísel-

9.2

ných nebo skalenových, zobrazí vnitøní strukturu i nezvìtšené uzliny také ultrazvuk. Oèekává se pøínos MR lymfografie v hodnocení vnitøní struktury i nezvìtšených uzlin.

Další diagnostické metody

Endoskopické metody (cystoskopie, rekto-/kolonoskopie aj.) jsou indikovány pøi podezøení na nádorovou infiltraci dutých orgánù. Výhodou je možnost odebrání biopsie.

Pro úplnost je tøeba zmínit kostní scintigrafii, která pøedstavuje vhodnou celotìlovou metodu pro staging kostních metastáz, a dále scintigrafii sentinelové uzliny v kombinaci s peroperaèní navigací sondou pro snazší lokalizaci této uzliny.

Tab. 9.1 Pøehled zobrazovacích modalit podle typu gynekologického onemocnìní gynekologické onemocnìní zobrazovací metoda 1. volby zobrazovací metoda 2. volby karcinom vulvy TAS (inguinální uzliny)/TRUS MR karcinom pochvy TRUS MR karcinom dìložního hrdla TRUS/MR CT karcinom endometria TVS MR adnextumor TVS MR/CT ovariální karcinom TVS CT/MR Pozn.: V pøípadì zhoubného nádoru vždy provádíme komplexní ultrazvukové vyšetøení; transvaginální (TVS) nebo transrektální (TRUS) ultrazvuk je doplnìn o transabdominální ultrazvukové vyšetøení (TAS). Využití transrektálního ultrazvuku ke zhodnocení šíøení nádoru do uretry, moèového mìchýøe, pochvy, dìložního hrdla, anu, rekta a okolních struktur je závislé na erudici vyšetøujícího.

Diagnostika

9.3

105

Moderní zobrazovací metody

Moderní zobrazovací metody jsou rozdìleny v tabulce 9.1 na metody první a druhé volby podle typu gy-

nekologického onemocnìní. Uplatnìní jednotlivých zobrazovacích modalit souvisí s principem a mož-

Tab. 9.2 Pøehled výhod a limitací moderních zobrazovacích metod v gynekologii zobrazovací metoda ultrazvuk

CT

MR

PET

výhody

nevýhody

– rutinní, bìžnì dostupné vyšetøení v gynekologii – dynamické vyšetøení s možností zobrazení orgánu ve tøech rozmìrech – upøesnìní informace funkèními zkouškami (pohyb tekutého obsahu pøi tlaku sondou, mobilita orgánu, bolestivost vyšetøení aj.) – kombinace sonomorfologického a dopplerovského vyšetøení – detailní zobrazení orgánù malé pánve transvaginální/transrektální sondou – nezávislé na somatotypu pacientky – cena vyšetøení – není nutná pøíprava pacienta ani laènìní – není ionizující záøení – možnost intervenèní ultrasonografie (biopsie tenkou nebo silnou jehlou) – dostupnìjší a levnìjší než MR – rychlost eliminuje pohybové artefakty a zvyšuje toleranci pacientù – dobré prostorové rozlišení – velký rozsah zobrazení se zhodnocením pánve a možností rozšíøení na bøicho a hrudník – lepší rozlišení kalcifikací a kortikální kosti než MR – možnost intervencí pod CT kontrolou – není ionizující záøení – vysoký tkáòový kontrast umožní zhodnotit jednotlivé vrstvy stìny pánevních orgánù – hodnocení signálových zmìn v rùzných sekvencích umožòuje substrátovou charakterizaci – zobrazení ve tøech rovinách

– závislost na erudici vyšetøujícího a kvalitì vybavení – horší tkáòové odlišení – omezení pøesnosti TAS u obézních pacientù, pooperaèních stavù s adherujícími støevními klièkami k bøišní stìnì apod. – využití kontrastní látky je limitováno její cenou a UZ pøístrojem s pøíslušným softwarem

– vysoká detekèní schopnost – celotìlový scan

– – – –

ionizující záøení nutnost laènìní perorální pøíprava a premedikace intravenózní podání jodové kontrastní látky (JKL) s rizikem nežádoucích reakcí – artefakty z kovových materiálù – malý kontrast mìkkých tkání

– poèetné kontraindikace (kardiostimulátor, kovové implantáty, kochleární implantát) – aplikace paramagnetické kontrastní látky – gadolinia s rizikem alergické reakce – ekonomicky nákladnìjší vyšetøení než CT – menší dostupnost zobrazovací metody – èasová nároènost vyšetøení – ionizující záøení – nutnost laènìní – perorální pøíprava v pøípadì PET/CT (shodné s CT – p.o. øedìná JKL + i.v. JKL) – nutnost i.v. podání radiofarmaka – vysoká fyziologická akumulace radiofarmaka v CNS a uropoetickém traktu; riziko falešné pozitivity u zánìtù – nutná fúze s CT k upøesnìní lokalizace nálezu – limitace vyšetøení pøi dekompenzovaném diabetu – nízká dostupnost a vysoká cena vyšetøení

9

106

Onkogynekologie

Tab. 9.3 Pøíprava, trvání a dostupnost zobrazovacích metod v onkogynekologii UZ

CT

MR

PET

PET/CT p.o. +

PET/CT i.v. +

laènìní

–

+

–

+

premedikace1

–

+/–

–

–

–

+/–

perorální pøíprava

–

+ øedìná JKL nebo voda (60 minut) + JKL (100 ml)3

–

–

+ øedìná JKL (60 minut)

+ øedìná JKL (60 minut)

+ paramagnetická látka (20 ml)4 –

–

–

+ JKL

+ FDG

+ FDG

+ FDG

30 minut

60 minut

30 minut

35 minut

pánev, bøicho, játra aj. 7000 nativní vyšetøení 11 000

od báze lební pod inguiny 34 000



dtto

dtto

dtto

intravenózní podání kontrastní látky intravenózní podání radionuklidu trvání vlastního snímání rozsah zobrazení pøibližná cena vyšetøení (Kè) cena vyšetøení s podáním k.l.

– dopplerovská kontrastní látka II. generace2 –

15 minut pánev, bøicho, tøísla 400 konvenèní ultrazvuk 1400

–

desítky sekund pánev, bøicho, hrudník aj. 3000 nativní vyšetøení 4500

1

Premedikace u CT není nutná, pokud u pacienta nejsou pøítomny rizikové faktory pro podání jodové kontrastní látky (JKL). Využití dopplerovské kontrastní látky II. generace (plyn obsahující sulfur hexafluorid, SonoVueR, Bracco, Itálie) v onkogynekologii je s výhodou využíváno v diferenciální diagnostice lézí v prsu a játrech. 3 V pøípadì gynekologických indikací pro CT vyšetøení je nutno prakticky vždy podat kontrastní látku i.v. 4 Podání paramagnetické kontrastní látky (Gadolinia) pøi MR vyšetøení v onkogynekologii je využíváno s výhodou u karcinomu endometria, recidivujícího onemocnìní, v diferenciální diagnostice jaterních lézí, umožní také rozlišení viabilní a nekrotické tkánì, eventuálnì tekutiny. 2

nostmi metody. Zatím neexistuje žádná ideální zobrazovací metoda pro stanovení klinického stagingu, prognostických faktorù, plánování léèby a sledování pacientek. Zobrazovací metody jsou vzájemnì komplementární – doplòují se. Struèný pøehled jejich výhod a limitací je uveden v tabulce 9.2. V tabulce 9.3 je uvedena pøíprava k vyšetøení, doba trvání a cena jednotlivých vyšetøení.

9.3.1

Ultrazvukové vyšetøení

n Princip Principem ultrazvuku jsou mechanické kmity o frekvenci vyšší, než je frekvenèní mez slyšitelného zvuku, tj. vyšší než 20 kHz. Pro diagnostické úèely využíváme vysoké frekvence kmitù (MHz), jejichž zdrojem jsou pøevážnì elektricky buzené piezoelektrické mìnièe. Diagnostická informace je získána za-

chycením, zpracováním a zobrazením ultrazvukových signálù odražených od tkáòových rozhraní. Souèasné sonografické pøístroje zpracovávají zachycené signály na principu poèítaèové technologie. Výhoda poèítaèové technologie spoèívá pøedevším v široké možnosti programování. Díky tomu lze jednak naprogramovat optimální podmínky pro jednotlivá vyšetøení (preprocessing) a také dodateènì upravovat zachycený obraz (postprocessing). Další výhodou je ukládání obrazu na vhodná pamìťová média nebo jeho pøenos v rámci informaèní sítì. V souèasné dobì se výhradnì využívá zobrazení B (brightness – jas) (obr. 9.10A) dynamického typu s rychlým zpùsobem snímání a širokou stupnicí šedi (128–256 stupòù šedi). Nìkdy se oznaèuje jako systém pracující v reálném èase. Asi 20–25 % pacientù je konvenèním dvourozmìrným ultrazvukovým zobrazením obtížnì vyšetøitelných. Zvýšení kvality obrazu u tìchto pacientù lze pomocí pøirozeného har-

Diagnostika

107

9

Obr. 9.10 Zobrazení žluèníku (A) B-mode 7 MHz, (B) harmonické zobrazení 3,4/6,7 MHz

monického zobrazení (obr. 9.10B). Principem je vyslání ultrazvukového impulzu o základní frekvenci f0. Pøíjímaè však nezachycuje odrazy této frekvence, nýbrž harmonické kmity, které vznikly pøímo ve tkáních v dùsledku budícího impulzu f0, obvykle o oktávu výše. Díky tomu je zajištìn hluboký prùnik do tkání – nízké frekvence emitoru a zároveò dobrá rozlišovací schopnost – vysoké frekvence na pøíjmu. Pøesná kvantitativní metoda diferenciace odrazivosti, analogická èíselnému vyjádøení denzity tkánì u CT vyšetøení, v ultrasonografii zatím chybí. I pøi konstantním nastavení akustických parametrù zobrazení je odrazivost jednotlivých tkání u rùzných jedincù rùzná. Souvisí to pøedevším se somatickým typem vyšetøovaného a s útlumem ultrazvukového signálu vmezeøenými tkánìmi. Urèitou možnost srovnání poskytují histogramy odrazivosti zvolené oblasti vyšetøení. Jedná se o grafické znázornìní rozložení intenzit odrazù v prùøezu zvolené plochy. Obecnou nevýhodou všech zobrazovacích metod je ztráta jednoho rozmìru, tzn. redukce informace pocházející z objemové jednotky do plošného dvourozmìrného obrazu (2D zobrazení). V ultrazvukové technice se v poslední dobì objevuje snaha odstranit tento nedostatek zmìnou snímané roviny bìhem vlastního zobrazení. Dosahuje se toho pohybem son-

Obr. 9.11 4D zobrazení. Normální dìloha ve 3D obraze: pøíèná rovina (A), sagitální (B), frontální (C)

dy, která se bìhem vyšetøení lineárnì posunuje, naklání nebo rotuje. Nevýhodou dosavadních systémù 3D zobrazení je pøíliš dlouhý èas nutný k rekonstrukci zvoleného obrazu. V souèasné dobì se vyvíjejí systémy trojrozmìrného zobrazení pracující v reálním èase. Používá se pro nì oznaèení 4D zobrazení (obr. 9.11), pøièemž ètvrtým rozmìrem se rozumí velmi krátký èasový úsek potøebný k rekonstrukci obrazu. Objevují se také tzv. „fullmatrix“ 4D mìnièe, které emitují a pøijímají ultrazvukový signál v prostorovì rozložené møížce. K prostorové rekonstrukci tedy není tøeba mechanických kmitù mìnièe, což vede k výraznému zkrácení èasu nutného k získání dat. Neodmyslitelnou souèástí ultrazvukového pøístroje v onkogynekologii je barevný, respektive energetický a spektrální modul pro detekci novotvoøených cév. Dopplerùv jev je pro diagnostiku popsán jako relativní pohyb zdroje akustického vlnìní o stálém kmitoètu vùèi pozorovateli. Pøibližuje-li se zdroj zvukového vlnìní, vnímá pozorovatel vyšší kmito-

Obr. 9.12 Kvantitavní dopplerovské známky: cévní indexy dopplerovské køivky u 19leté pacientky se serózním borderline nádorem ovaria

108

Onkogynekologie

PSV

vmean

EDV TAMAX odporový index

RI = (PSV – EDV) / PSV

pulzaèní index

PI = (PSV – EDV) / Vmean

Obr. 9.13 Výpoèet odporového (RI) a pulzatilního (PI) indexu PSV – peak systolic velocity (maximální systolická rychlost), EDV – end-diastolic velocity (rychlost zachycená na konci diastoly), Vmean – støední rychlost, TAMAX – time-averaged maximum velocity (prùmìrný èas do dosažení maximální rychlosti)

èet, vzdaluje-li se zdroj, vnímá kmitoèet nižší. Ke stejnému jevu dochází i v pøípadì, že zdroj vlnìní svoji polohu nemìní a pohybuje se reflektor, na nìmž se akustické vlnìní odráží – erytrocyty v proudící krvi. V praxi hodnotíme jednak pøítomnost, respektive hustotu novotvoøených cév v daném objemu nádorové tkánì, ale také rychlostní spektrum toku krve v dané cévì. Dopplerovská informace o rychlosti toku je analyzována pomocí rychlé Fourierovy transformace a zobrazena jako tzv. dopplerovské spektrum (obr. 9.12), které pøedstavuje èasový prùbìh rychlosti. Z dopplerovské spektrální køivky lze objektivnì posoudit hemodynamiku na základì celé øady indexù – maximální systolická rychlost, minimální diastolická rychlost, systolické zrychlení, odporový index (RI), pulzatilní index (PI) a jiné (obr. 9.13). Jedním z mechanizmù kancerogeneze je cévní novotvorba, která je nezbytná pro rùst nádoru nad 2 mm, jeho invazi a metastatický potenciál. Jedná se o abnormální cévy s pøítomnou endoteliální výstelkou, ale chybìjící svalovou vrstvou, èemuž odpovídají charakteristické dopplerovské známky – nízký odpor k cévnímu toku a absence diastolického záøezu. Èasto jsou pøítomné i arterio-venózní spojky charakterizované velkými tlakovými gradienty a vysokou rychlostí. Barevné zobrazení toku – tok od sondy je kódován modøe, tok k sondì èervenì – nahradila nová technologie barevného zpracování dopplerovského signálu – energetický doppler. Rozdíl oproti dnes již konvenènímu barevnému zobrazení rychlosti toku spoèívá v tom, že tato technologie využívá k zobrazení celou energii dopplerovského signálu, která je úmìrná ploše vymezené spektrální dopplerovskou køivkou. Detekce toku zde jen velmi málo závisí na tzv.

dopplerovském úhlu a umožòuje zobrazení i pøí témìø kolmém dopadu akustického signálu na zobrazovanou cévu. Metoda umožòuje zobrazení i velmi pomalých tokù, a je proto pøedurèena k zobrazení nádorové perfuze orgánù (obr. 9.14). Dosud mohly být pohyby tkání, pøedevším pohyby srdeèní stìny, cévních stìn, peristaltické pohyby støeva, posuzovány jen v èernobílém obraze (B-mode). Nová dopplerovská zobrazovací modalita – dopplerovské zobrazení tkání (TVI – tissue velocity imaging) – umožòuje získat barevnou informaci o rychlosti a smìru pohybu tkání. Digitálnì jsou potlaèeny vysoké rychlosti proudící krve a zobrazeny pomalé rychlosti srdeèní nebo cévní stìny. TVI pøineslo nové informace v kardiologii, v angiologii pak umožòuje posouzení elastických vlastností cévní stìny, zvláštì v souvislosti s ateromatózním postižením. Objevují se i práce, které hodnotí pøínos elastografie v onkogynekologii.

Obr. 9.14 Kvalitativní dopplerovské známky: bohaté cévní zásobení malignizovaného endometriálního polypu, které vychází z pøívodné stopky (pedicle sign)

Amplitudu dopplerovského signálu a tím i pomìr signál/šum lze zvýšit podáním intravenóznì aplikovaných ultrazvukových kontrastních látek, které zvyšují echogenitu proudící krve. Nejèastìji se jedná o vzduchové mikrobubliny vpravené do krevního obìhu. Na použití ultrazvukových kontrastních látek je vázána nová zobrazovací metoda nazvaná kontrastní harmonické zobrazení. Vzduchové bubliny vpravené do krve ultrazvukové vlny nejen odrážejí, ale samy se dostávají do nelineárních oscilací a stávají se zdrojem rezonanèního vlnìní. Je-li pøístroj vybaven odpovídajícím softwarem, lze tìchto kmitoètù využít pøedevším k dopplerovskému zobrazení. Harmonické zobrazení ve spojení jak s klasickým barevným dopplerem, tak s energetickým dopplerem se stává významným pomocníkem pøi detekci a mìøení toku pøedevším v malých cévách, kde je pøi normálním zobrazení dopplerovský signál pøekryt mnohem

Diagnostika

silnìjším signálem okolních tkání. Využívanou kontrastní látkou II. generace v onkogynekologii jsou mikrobubliny obsahující sulfur hexafluorid (SF6 – SonoVueR, Bracco, Itálie). Obecnì je jejich podání indikováno v pøípadì, že samotné dopplerovské vyšetøení je nedostateèné v diferenciální diagnostice lézí, nejèastìji jater a prsu. Kontraindikací je pøecitlivìlost na sulfur hexafluorid, použití u pacientù s akutní koronární pøíhodou nebo nestabilní anginou pectoris, dále u pacientù s pravo-levým srdeèním zkratem, plicní hypertenzí, dekompenzovanou arteriální hypertenzí a ARDS. Zatím nejsou dostateèné studie o bezpeènosti podání této kontrastní látky u tìhotných a kojích žen.

n Ultrazvukový pøístroj a sondy Ultrazvukový pøístroj slouží k vytváøení tomografických obrazù vyšetøované tkánì na základì rùzné odrazivosti jednotlivých tkáòových struktur. Podle zpoždìní odrazu ultrazvukového signálu vzniká informace o hloubce odrazu a analýza amplitudy odraženého signálu poskytuje informaci o odrazivosti da-

Obr. 9.15 Ultrazvukový pøístroj

109

né struktury. Moderní pøístroje jsou již plnì digitalizované. Ultrazvukový pøístroj se skládá z následujících souèástí (obr. 9.15): – vyšetøovacích sond, – elektronických obvodù, nutných pro buzení piezoelektrických elementù sondy a pro zpracování zachycených odrazù do podoby obrazu, – zobrazovací jednotky (obrazovka), – záznamových jednotek. Podle geometrického tvaru rozlišujeme sondy zobrazující sektorovì nebo pravoúhle. Sektorového zábìru lze dosáhnout mechanicky – mechanickým pohybem jednoho nebo nìkolika mìnièù, nebo elektronicky. V poslední dobì zcela pøevládají sektorové sondy, u nichž je ultrazvukový svazek vychylován elektronicky. Tyto sondy jsou multielementové, tj. skládají se z vìtšího poètu elementárních mìnièù. Sektorového vychýlení se dosahuje buzením tìchto mìnièù elektrickými impulzy s urèitým fázovým zpoždìním (phased array). Vzhledem k možnosti sejmout celý akustický øez vyšetøované oblasti z pomìrnì malé vstupní plochy jsou sektorové sondy vhodné pro transtorakální vyšetøování srdce nebo jaterní krajiny z mezižeberních prostorù. Pravoúhlé zobrazení poskytují tzv. lineární sondy. Jsou tvoøeny systémem velkého poètu miniaturních mìnièù uspoøádaných do souvislé øady (linear array). Lineární sondy se používají pro vyšetøování povrchových orgánù a v kombinaci s dopplerovskými moduly pro vyšetøování cév. Kombinaci obou uvedených zpùsobù zobrazení pøedstavují tzv. konvexní sondy. Uspoøádáním elementárních mìnièù odpovídají lineární sondì, konvexní tvar plochy s mìnièi však poskytuje obraz, který odpovídá sektorovému zábìru. Nejèastìji se využívají konvexní sondy o 3,5–5 MHz. Snaha získat detailní obrazy orgánù ležících v blízkosti pøístupných tìlesných dutin vedla ke konstrukci endokavitárních sond. Dnes se používají transvaginální, respektive transrektální sondy k vyšetøení orgánù malé pánve a transezofageální sondy k vyšetøení srdce. Zvláštním typem endokavitárních sond jsou miniaturní sondy endoluminální, pracující s velmi vysokými frekvencemi – až 30–40 MHz, které jsou zavádìné do dutých orgánù k zobrazení jejich stìn. Byly zkoušeny ke stanovení lokálního stagingu karcinomu dìložního tìla nebo moèového mìchýøe. Dalším typem jsou sondy endosonografické, které spojují výhody endoskopického a ultrazvukového vyšetøení. Ultrazvukový obraz vyšetøované oblasti pøedstavuje mapu strukturních prvkù o rùzné akustické impedanci ve zvolené rovinì. Rozdíly v akustické im-

9

110

Onkogynekologie

Tab. 9.4 Srovnání biopsie tenkou jehlou a silnou jehlou (tru-cut nebo core-cut biopsy) v onkogynekologii prùmìr bioptické jehly (gauge, G) místo odbìru lokální anestezie celková anestezie diagnóza adekvátnost vzorku pøesnost metody kontraindikace koagulopatie nespolupráce s pacientem komplikace (hematom, bolest)

biopsie tenkou jehlou (FNAB) 0,9 mm (19 G)

biopsie silnou jehlou (tru-cut, core-cut) 1,4 – 2 mm (14–18 G)

bez omezení +/– – cytologická 70–92 % 54–67 %

limitace pøi biopsii retroperitonea* +/– – histologická 93–100 % 82–100 %

+ + 0,5–1 %

+ + 0,5–1 %

* riziko poranìní tenkého støeva

pedanci urèují stupeò odrazivosti – echogenity dané tkánì. Rozlišujeme struktury hyperechogenní (silnì odrazivé), hypoechogenní (slabì odrazivé) a anechogenní (bez odrazových struktur). Ultrazvuková diagnostika spoèívá ve vytváøení akustických øezù vyšetøovanou oblastí. Tyto øezy vedeme nejèastìji ve tøech hlavních smìrech: podélnì, pøíènì a šikmo. Podélné øezy vedeme buï v rovinì sagitální, nebo frontální (obr. 9.11).

n Možnosti a limity Nové možnosti detailního vyšetøení malé pánve se otevøely zkonstruováním transvaginálních sond, které umožnily pøiblížení zdroje zobrazení vyšetøovaným orgánùm, ale také zvýšení rozlišovací schopnosti využitím vyšších kmitoètù s vyšším rozlišením.

Ideální je možnost kombinace více pøístupù v rámci onkogynekologického ultrazvuku – transperineální, transrektální, transvaginální, transabdominální pøístup. Pokud se seznámí lékaø také s ultrazvukovou diagnostikou abnormálních nálezù v bøišní dutinì – hodnocení jaterních lézí, zmìn struktury pankreatu, ledvin, popis retroperitonea apod., stává se ultrazvuk nejen samostatným stagingovým vyšetøením v onkogynekologii, ale i vhodnou metodou v detekci èasných recidiv nejen v pánvi, ale i v bøišní dutinì. Zapojení dopplerovského vyšetøení v onkogynekologii zpøesnilo diagnostiku zhoubných nádorù a jeho pøesnost se nadále zvyšuje intravenózní aplikací dopplerovských kontrastních látek. Ultrazvukové vyšetøení v reálném èase umožòuje nejen navázání kontaktu s pacientem, ale i využití funkèních zkoušek – zhod-

Obr. 9.16 Serózní papilární adenokarcinom ovaria: (A) vzorek z biopsie tenkou jehlou s ojedinìlými nádorovými buòkami (šipka), (B) vzorek z biopsie silnou jehlou o délce 20 mm a šíøi 1,8 mm s možností posouzení architektury a morfologie nádorových bunìk

Diagnostika

111

9

Obr. 9.17 Instrumentárium pro tru-cut biopsii: (A) automatické dìlo s bioptickou jehlou upevnìnou ve vodièi na endovaginální ultrazvukové sondì, (B) automatické bioptické dìlo (nahoøe) a poloautomatická bioptická jehla (níže)

nocení bolestivosti pøi vyšetøení, stanovení mobility, respektive fixace orgánù malé pánve, funkèní vyšetøení moèového mìchýøe nebo motility žaludku, sledování pohybu støevních klièek. Nevýhodou transvaginálního, respektive transrektálního vyšetøení je mimo relativnì vysoké ceny sondy omezená hloubka zobrazovaného pole a ztížená topograficko-anatomická orientace v malé pánvi, zvláštì pøi nedostateèné erudici vyšetøujícího. Obecnì rozlišovací schopnost ultrazvukového pøístroje závisí na použité zobrazovací frekvenci sondy, délce ultrazvukového impulzu, konstrukci sond a na zpùsobu zpracování obrazu. Rozlišujeme osové – axiální a stranové – laterální rozlišení. Zatímco rozlišení v ose svazku zùstává v závislosti na vzdálenosti prakticky stejné, laterální rozlišení se s hloubkou zobrazení zhoršuje. Se zvyšující se frekvencí stoupá sice rozlišovací schopnost, ale zvyšuje se souèasnì útlum ultrazvuku, který omezuje zachycení odrazù z hloubky. Neinvazivnì získaný ultrazvukový obraz mùže být východiskem k invazivnímu diagnostickému nebo terapeutickému zákroku punkèního èi bioptického charakteru. V onkogynekologii má intervenèní ultrasonografie neodmyslitelné místo. V diagnostice lze využít jednak biopsii tenkou jehlou k získání cytologického vzorku, vhodnìjší je však biopsie silnou jehlou se získáním adekvátního histologického vzorku (tab. 9.4, obr. 9.16). Terapeutické punkèní zásahy slouží k jednorázovému odsátí výpotku nebo drenáži abscesu. Intervenèní ultrasonografie vyžaduje, jako jiné invazivní výkony, dodržování aseptických podmínek. Biopsie nebo punkce je provádìna buï z „volné ruky“, kdy sondou umístìnou mimo oblast vpichu se v šikmé projekci zobrazí ložisko, které má být punktováno. Do nìho se volnì rukou zavede punkèní jehla, pøièemž prùnik hrotu jehly do ložiska je sledován na obrazovce. Druhý zpùsob intervenèní-

ho zásahu využívá speciálního punkèního vodicího nástavce, dodávaného k nìkterým sondám (obr. 9.17). Pøi jeho použití se na obrazovce zobrazí dráha punkèní jehly, takže její zavedení do ložiska je ponìkud snazší. Vizualizace prùniku jehly bezodrazovým tekutým prostøedím je pomìrnì dobrá, ménì zøetelná je pøi pronikání jehly solidní tkání pøi biopsii nádorových hmot. Speciální punkèní jehly pro ultrasonografii mají zdrsnìlý povrch hrotu, èímž se stávají lépe zobrazitelné. V souèasné dobì využíváme k bioptickým odbìrùm poloautomatické jehly nebo automatické sady, které se skládají z bioptických jehel a dìla. Automatické bioptické dìlo s jehlou zaruèí dokonalé seøíznutí a uschování histologického vzorku v pochvì jehly. Jako každá invazivní metoda, tak i intervenèní ultrasonografie je spojena s urèitými riziky pro pacienta. V popøedí stojí velmi malé riziko krvácení z bioptovaného orgánu (<1 %) a/nebo získání neadekvátního vzorku – nekrotický vzorek nádoru. Riziko lze snížit využitím dopplerovského vyšetøení bìhem biopsie, které umožní znázornit perfuzi tumoru, pøítomnost velkých cév a odlišit viabilní tkáò nádoru od jeho nekrotické složky.

n Nežádoucí úèinky a rušivé vlivy Ultrazvukové zobrazovací i dopplerovské metody èasto nahradily mnohem rizikovìjší zobrazovací a/nebo invazivní diagnostické metody. Jsou považovány za bezpeèné jak pro pacienta, tak pro vyšetøující personál a bìhem ètyø desetiletí používání a vývoje nebyl zaznamenán žádný pøípad významného poškození pacienta, pøi nìmž by bylo možno jednoznaènì prokázat jako hlavní pøíèinu pùsobení ultrazvuku. Pøesto je nutné se problematikou bezpeènosti zabývat. Existují dva hlavní mechanizmy biologických úèinkù ultrazvuku: tepelné a netepelné. V souèasné

112

Onkogynekologie

Obr. 9.18 Obrazové artefakty. (A) Obraz akustického stínu vzniká odrazem ultrazvukového vlnìní od konkrementu, tuku, støevního plynu, vaziva. V našem pøípadì se ultrazvukové vlnìní odráží od kosti, chrupavky, vlasù a tuku, které jsou souèástí zralého ovariálního teratomu. (B) Akustické zesílení za zadní stìnou cysty vzniká jednak tím, že se cysta chová jako èoèka, která soustøedí vlnìní za zadní stìnou, a dále, že chybí oslabení utrazvukového vlnìní pøi prùchodu tekutým obsahem. Za stìnou cystického útvaru vzniká úzký akustický stín, takzvané „uši“, na podkladì oslabení ultrazvukového vlnìní procházejícího tangenciálnì stìnou cysty.

dobì zùstává hlavním rizikovým faktorem ohøev embryonálních tkání, které jsou citlivìjší a zranitelnìjší než tkánì dospìlého jedince, zvláštì pøi použití pulzní dopplerovské metody. Nebezpeèí pro vyšetøovaného nevzniká jen možným poškozením tkání prùchodem ultrazvukových vln, ale též chybnì provedeným vyšetøením nebo chybnou interpretací zachycených obrazù. Pøíèiny tìchto interpretaèních rizik lze rozdìlit do dvou kategorií – objektivní a subjektivní. Objektivní pøíèiny jsou obrazové artefakty (obr. 9.18) a špatné technické parametry pøístroje. Moderní multielementové širokopásmové sondy a digitální technologie zpracování obrazu výraznì omezují vznik všech druhù artefaktù. Hlavní subjektivní pøíèinou jsou nedostateèné znalosti a zkušenosti vyšetøujícího. V ultrasonografii

stejnou hodnotu jako odborné vìdomosti má manuální zruènost a dobrá prostorová pøedstavivost. Jen vyváženost tìchto vlastností vede ke správné interpretaci nálezù a k omezení falešnì negativních i falešnì pozitivních nálezù, snižujících vìrohodnost ultrasonografie jako diagnostické metody.

9.3.2

Poèítaèová tomografie

n Princip Metoda je založena na rentgenové tomografické technice, kdy rentgenové záøení prochází v rùzných smìrech tenkou axiální vrstvou pacienta. CT produkuje vrstvová zobrazení v rovinì kolmé na dlouhou osu pacienta. Základním principem zobrazení je

posun

Obr. 9.19 Schéma spirálního CT

stolu

Diagnostika

A

113

B VIE

MM

BMM MM

D

P R

R

Obr. 9.20 Schéma axiálního (transverzálního) øezu malou pánví – (A) øez ve výši tìla dìlohy, (B) øez ve výši pochvy MM – moèový mìchýø, D – dìloha, R – rektum, VIE – vasa iliaca externa, BMM – báze moèového mìchýøe

Obr. 9.21 CT – (A) axiální (transverzální) øez malou pánví odpovídá schematickému obrázku 9.20A, (B) odpovídá schematickému obrázku 9.20B

princip denzitometrický, kdy detektory zaznamenávají úbytek záøení pohlceného tìlem pacienta, který leží mezi rentgenkou (zdroj záøení) a detektorem. Numerickým zpracováním jsou hodnoty zeslabení záøení vyjádøeny denzitami v Hounsfieldových jednotkách. Tato „CT èísla“ jsou ve finále pøemìnìna do škály šedi, která vytváøí obraz.

n Poèítaèový tomograf Bìhem posledních let se stal standardní technologií spirální systém založený na 3. generaci CT pøístrojù. Spirální CT vyžaduje skener s kontinuálnì rotující rentgenkou. Nemocný uložený na vyšetøovacím stole se plynule pohybuje v ose otáèení bìhem kontinuálního naèítání dat systémem detektorù (obr. 9.19). Od pøístrojù, které poøizovaly jednu stopu dat bìhem rotace rentgenky pøedstavovaly další pokrok multidetektorové pøístroje, které bìhem jedné rotace poøizují více datových stop podle poètu øad detektorù (multidetektorové CT, MDCT). S možností dalšího rekonstrukèního zpracování obrazù se CT pøe-

devším posunulo od èistì axiálního zobrazení – „pøíèný øez“ (obr. 9.20 a 9.21) k multiplanárnímu zobrazení (nejèastìji se využívají rekonstrukce v rovinì koronární a sagitální) a k prostorovým trojrozmìrným (3D) technikám (obr. 9.22–24). Kontrastní látky slouží k lepšímu zobrazení anatomických struktur a orgánù èi k zobrazení jejich funkce (ledviny). Pøi CT vyšetøení používáme k intravaskulární aplikaci ve vodì rozpustné rentgen pozitivní kontrastní látky na bázi jodu. Jodové kontrastní látky (JKL) dìlíme podle osmolality vùèi krvi na vysokoosmolální a nízkoosmolální. Nízkoosmolální kontrastní látky vyvolávají ménì nežádoucích úèinkù (celková incidence reakcí podobných alergickým reakcím je u vysokoosmolálních látek 6–8 % v. 0,2–0,7 % u látek nízkoosmolálních). U rizikových pacientù jsou doporuèovány nízkoosmolální JKL.

n Možnosti a limity CT má široké možnosti využití ve stagingu gynekologických nádorù vzhledem k jeho prostorovému

9

114

Onkogynekologie

SI J

N TrC L L

AMS AR MP

MP

AMI S D

MM

AIC

AIC

T

Obr. 9.22 CT bøicha – koronární rekonstrukce J – játra, Sl – slezina, N – nadledvina, L – ledviny, MP – musculus psoas, S – støevo, D – dìloha, T – tampon v pochvì, MM – moèový mìchýø

Obr. 9.24 CT angiografie aorty – 3D rekonstrukce TrC truncus coeliacus, respektive varieta samostatných odstupù tepen truncus coeliacus, AMS – arteria mesenterica sup., AR – arteria renalis, AMI – arteria mesenterica inf., AIC – arteria iliaca communis

S S

DT DH

S

MM P

Obr. 9.23 CT bøicha – sagitální rekonstrukce DT – dìložní tìlo, DH – dìložní hrdlo, P – pochva, MM – moèový mìchýø, S – støevo

rozlišení. S technickým vývojem a zapojením multidetektorových CT pøístrojù je velkou pøedností kratší èas skenování (øádovì v sekundách) s lepší tolerancí vyšetøení u pacientù. Bìhem jednoho vyšetøení je možné zobrazit v krátké vyšetøovací dobì rozsáhlou èást tìla, bìžné je souèasné vyšetøení hrudníku, bøicha, retroperitonea a pánve pøi jednorázovém intravenózním podání kontrastní látky. MDCT umožòuje navíc zobrazení parenchymatózních orgánù v definovaných postkontrastních fázích (arteriální, venózní), což je využíváno nejèastìji v diferenciální diagnostice fokálních jaterních lézí. Jednoznaèným pøínosem MDCT pro diagnostiku je možnost rekonstrukèního zpracování obrazù, tj. zobrazení ve více rovinách a prostorové 3D rekonstrukce. Pøínos spirálního MDCT shrnuje tabulka 9.5. CT je ve srovnání s MR obecnì dostupnìjší a levnìjší metodou. Nevýhodou CT proti MR je však menší tkáòový kontrast mìkkých èástí, tedy i orgánù malé pánve. Další nevýhodou je nutnost podání kontrastních látek, jejichž aplikace je spojená s urèitým dyskomfortem pro pacienta. S intravenózním podá-

Diagnostika

115

Tab. 9.5 Výhody spirálního multidetektorovaného CT vyšetøení (MDCT) výhody rychlé získání dat, kratší èas skenování velký objem vyšetøované oblasti

pøínos k diagnostice redukce pohybových artefaktù zvl. u dìtí a rizikových pacientù staging maligních tumorù CT angiografie (hrudní a bøišní aorta) multiplanární rekonstrukce 3D obraz (vhodný pro složitìji uspoøádané struktury – cévy apod.)

tenké vrstvy, izotropní zobrazení *

*Pøedpokladem dalšího zpracování dat (multiplanární rekonstrukce, 3D vyobrazení) je zhotovení tenkých vrstev a izotropní nebo témìø izotropní zobrazení. Izotropního zobrazení prostoru dosáhneme, pokud získáme data umožòující rekonstruovat voxel tvaru krychle s hranou šíøe do 1 mm.

ním kontrastní látky souvisí potøeba kanylace žíly a laènìní pacienta pøed vyšetøením. K optimalizaci zobrazení bøicha a pánve se vyžaduje perorální pøíprava pacienta nejèastìji øedìnou jodovou kontrastní látkou, lze však použít i vodu. Cílem perorální pøípravy je distendovat a opacifikovat, tedy „nabarvit“ støevní klièky pro zlepšení jejich odlišení od ostatních struktur. Tím se vyvarujeme chyb, kdy neopacifikované klièky mohou být považovány za tumorózní masu, absces èi zvìtšené lymfatické uzliny. Perorální pøíprava kontrastní látkou by mìla trvat 30–60 minut v pøímé návaznosti na CT vyšetøení, pacientka by mìla vypít 1,0–1,5 l øedìné jodové kontrastní látky nebo vody. U pooperaèních stavù s oblenìnou peristaltikou mùže být perorální pøíprava pacientek obtížná. Podobnì jako ultrazvuk, také CT lze využít k navigování intervenèních výkonù diagnostického nebo terapeutického charakteru. Za aseptických podmínek se provádí biopsie pod CT kontrolou, jednorázové odsátí tekutiny èi drenáž patologických formací, napø. abscesù. Pod CT kontrolou se provádí také pomìrnì nová invazivní metoda – radiofrekvenèní

ablace (RFA). Principem metody je tepelný úèinek vysokofrekvenèního proudu ve vymezeném okrsku tkánì. Výsledkem zahøátí ložiska až na 105° je koagulaèní nekróza a destrukce tkánì. Pracovní jehly se zavádìjí do ložiska, které se pak úèinkem proudu koaguluje. Metoda se bìžnì používá u jaterních metastáz, ale byly již provedeny zákroky i u jiných ložisek. V pøípadì jaterních metastáz se RFA s výhodou indikuje tam, kde je ložisko menší a spíše perifernìji uložené. Ideální je velikost ložiska do 3 cm, ale lze ošetøit i ložisko vìtší (do 5 cm). Lze koagulovat i více ložisek, ale RFA jistì nemá význam u mnohoèetného metastatického postižení jater. Výhodou metody je šetrnost a cílená místní destrukce nádorové tkánì se zachováním zdravé tkánì. RFA se využívá nejen u metastáz kolorektálního karcinomu, ale je pøínosem i v onkogynekologii.

n Nežádoucí úèinky a rušivé vlivy Nejvìtší nevýhodou CT je radiaèní zátìž pacienta, která je pomìrnì významná (tab. 9.6). Obecnì platí, že vyšetøení, které zatíží pacienta radiaèním ozáøením, musí být peèlivì zvažováno a mít øádnou klinic-

Tab. 9.6 Typické hodnoty efektivních dávek, kterým je vystaven pacient pøi lékaøském vyšetøení pomocí metod rentgenové diagnostiky vyšetøovaná oblast

skiagram hrudníku (jeden PA snímek) IVU CT hrudníku CT bøicha nebo pánve PET*

typické efektivní dávky (mSv)

ekvivalentní poèet rtg. snímkù pøi vyšetøení plic

0,02

1

pøibližná doba, za kterou by èlovìk obdržel ekvivalentní dávku ozáøení z pøírodních zdrojù 3 dny

2,5 8 10 6–8

125 400 500 400

14 mìsícù 3,6 roku 4,5 roku 3,6 roku

Pozn.: Uvedené hodnoty jsou pøevzaty z publikace „Indikaèní kritéria pro zobrazovací metody“, která byla v roce 2000 schválena Evropskou komisí a experty reprezentujícími obory rtg. diagnostiky a nukleární medicíny v zemích EU. * Pøi PET/CT je dávka kolem 11–17 mSv v závislosti na režimu snímání a hmotnosti pacienta. U mnohoøadých CT v nejnovìjších PET/CT skenerech je dávka ještì nižší, nebo stejná pøi lepší kvalitì zobrazení. PA – zadopøední snímek

9

116

Onkogynekologie

Tab. 9.7 Relativní kontraindikace podání jodové kontrastní látky podle Metodického listu intravaskulárního podání jodové kontrastní látky Radiologické spoleènosti ÈLS JEP závažná alergická reakce na pøedchozí podání jodové kontrastní látky tìžké funkèní poruchy ledvin a jater (kreatinin nad 300 mmol/l) tyreotoxikóza mnohoèetný myelom léèba a vyšetøení radioaktivními izotopy jodu*

* Jodová kontrastní látka nesmí být podána 2 mìsíce pøed léèbou a izotopovým vyšetøením štítné žlázy.

kou indikaci. Zdravotní profit, který výsledek vyšetøení pøinese pacientovi, by mìl jednoznaènì pøevážit rizika spojená s vyšetøením. Typické hodnoty efektivních dávek, kterým je pacient vystaven pøi vybraných rtg. vyšetøeních, uvádí tabulka 9.6. Dalším rizikem CT vyšetøení je výskyt nežádoucích reakcí spojených s intravenózní aplikací jodové kontrastní látky. Ty se dìlí na alergoidní – alergické reakci podobné reakce, které vznikají nezávisle na množství podané látky, a chemotoxické reakce, které jsou pøímo úmìrné množství podané kontrastní látky. Mezi chemotoxické nežádoucí úèinky patøí kontrastní nefropatie, kardiotoxicita, neurotoxicita. Faktory, které zvyšují riziko nežádoucích reakcí, jsou diabetes mellitus, renální insuficience, tìžké kardiální a plicní onemocnìní, dìtský vìk, vysoký vìk nemocných, astma bronchiale, polyvalentní alergie, hypertyreóza, feochromocytom a mnohoèetný myelom. Absolutní kontraindikace podání kontrastní látky bìhem CT vyšetøení dnes prakticky neexistují, vždy je ale nutné rizika podání peèlivì zvažovat a nìkdy mùže být vhodnìjší zvolit jinou zobrazovací modalitu. ReTab. 9.8 Pøíprava a premedikace pøed aplikací JKL podle Metodického listu intravaskulárního podání jodové kontrastní látky Radiologické spoleènosti ÈSL JEP Prednison tbl: 40 mg (12–18 hodin pøed aplikací JKL) a 20 mg (6–9 hodin pøed aplikací JKL). V akutním pøípadì, kdy není možné pacienta pøedem øádnì pøipravit, podáváme kortikoidy a antihistaminikum intravenóznì (napø. metylprednisolon 40 mg a 1 mg bisulepin). U závažných pøípadù alergie se doporuèuje premedikovat po dobu 24–48 hodin ve spolupráci s anesteziologem, který je dostupný bìhem aplikace JKL. Nejúèinnìjší prevencí kontrastní nefropatie je dostateèná hydratace.

lativní kontraindikace podání jodové kontrastní látky jsou uvedeny v tabulce 9.7. U rizikových pacientù – polyvalentní alergie, bronchiální astma, alergie na jodovou kontrastní látku – je pøed podáním jodové kontrastní látky nutná speciální pøíprava a premedikace (tab. 9.8). Pomìrnì zásadní limitací pro CT vyšetøení jsou artefakty z kovových materiálù. V pánvi se mùžeme setkat s pooperaèními svorkami, avšak nejvíce limitující jsou výrazné artefakty zpùsobené totálními endoprotézami kyèelních kloubù.

9.3.3

Magnetická rezonance (MR)

n Princip Pro pochopení fyzikálních principù je nutné objasnit nìkteré základní pojmy. Atomová jádra s lichým poètem protonù vlastní tzv. spinový angulární moment. Využít se dají pouze atomy s lichým poètem protonù v jádøe, kdy bezkonkurenèním zdrojem signálu v lidském organizmu je vodík (obsažený v H2O), jehož intenzita signálu je 1000× silnìjší než intenzita signálu ostatních prvkù s lichým poètem protonù v jádøe. Jsou-li tato atomová jádra vystavena vnìjšímu magnetickému poli, mají tendenci se zorientovat svými magnetickými momenty rovnobìžnì (paralelnì) ve smìru, èi do protismìru (antiparalelnì) vnìjšího magnetického pole. Pøevládá o „nìco málo“ paralelní uspoøádání protonù, které jsou na nižším energetickém stavu. Tato nepatrná disbalance umožnuje vyšetøení MR. Rùzná atomová jádra mají rùznou frekvenci precese a jen touto frekvencí radiofrekvenèního pulzu je možné excitovat atomová jádra, abychom získali fenomén magnetické rezonance. Radiofrekvenèní pulz zpùsobí absorpci energie jádry, která pøejdou do excitovaného stavu. Jádra se mohou vrátit do základního stavu tím, že pøedají svoji pøebyteènou energii do okolí, které je nazýváno lattice (møížka). Malé molekuly èisté vody se pohybují v rámci Brownova pohybu rychleji a velké molekuly proteinù se pohybují pomaleji. Støednì velké molekuly tuku se pohybují s frekvencí velmi blízkou Larmorovì, a proto tuk má kratší T1 relaxaèní èas než èistá voda èi tkánì bohaté na proteiny. Vzhledem k tomu, že Larmorova frekvence závisí na síle magnetického pole, je i T1 relaxaèní èas závislý na síle tohoto pole. Relaxaèní èas, kdy se zotaví 63 % magnetizace v longitudinálním smìru (spin-lattice relaxace), se nazývá T1 relaxaèní èas (obr. 9.25). Proces T2 relaxace popisuje zánik transverzální magnetizace zpùsobený defázací magnetických mo-

Diagnostika

Mz

117

Mxy krátké T1

dlouhé T2

9 dlouhé T1

krátké T2 t

t

Obr. 9.25 T1 relaxaèní køivky Tkánì s kratším T1 relaxaèním èasem nabudou jejich pùvodní longitudinální komponentu rychleji.

Obr. 9.26 T2 relaxaèní køivky Tkánì s kratším relaxaèním èase ztratí fázovou koherenci a tím transverzální komponentu rychleji.

mentù jednotlivých spinù a ztrátu jejich fázové koherence. Tento dìj lze zjednodušenì vysvìtlit tak, že jednotlivé vektory po aplikaci pulzu mají tendenci se vychýlit (rozfázovat), èímž klesá intenzita výsledného magnetického pole (je nutné si uvìdomit, že uvedené procesy probíhají v rámci jednoho voxelu). Èas, za který poklesne transverzální magnetizace na 37 %, nazýváme T2 relaxaèní èas (obr. 9.26). Velké makromolekuly mají kratší T2 relaxaèní èasy, naproti tomu malé molekuly èisté vody mají delší T2 relaxaèní èasy. Transverzální magnetizace zaniká rychleji, než by bylo oèekáváno ze samotné T2 relaxace. Toto je zpùsobeno pøítomností nehomogenit magnetického pole a tuto relaxaci charakterizuje kratší, tzv. T2* relaxaèní èas. Tento fenomén je využit v gradientních sekvencích. Èas mezi dvìma radiofrekvenèními impulzy se nazývá time of repetition (TR) a èas mezi støedem 90° pulzu a maximem signálového výstupu (echa) se nazývá time to echo (TE) (obr. 9.27 a 9.28). Gradient magnetického pole je promìnné magnetické pole, které narùstá na síle v urèitém smìru.

Gradient zpùsobí takové rozložení Larmorových frekvencí, že frekvence RF pulzu odpovídá pouze danému øezu. Rozeznáváme dvì základní skupiny technik pro získání MR signálu (obecnì nazývané sekvence) – spin echové a gradient echové sekvence. Spin echo (SE) sekvence se skládá z 90° pulzu následovaného po èasu TE/2 180° refokuzaèním pulzem, který zpùsobí vznik echa v èase TE. Právì 180° pulz kompenzuje nehomogenitu magnetického pole, což je pøíèinou toho, že SE sekvence jsou T2 vážené (bez 180° refokuzaèního pulzu by byly T2* vážené, jako je tomu u gradientních sekvencí). Pøi tzv. turbo frekvencích následuje po 90° pulzu nìkolik 180° pulzù, èímž získáme nìkolik ech, což znaènì urychluje vyšetøení. Jestliže zvolíme parametry vyšetøení (pulzní sekvence) tak, aby pøevažoval T1 efekt, obraz nazýváme T1W (T1 vážený obraz), jestliže pøevažuje T2 efekt mluvíme o T2W (T2 váženém obraze). V pøípadì vybalancování T1 a T2 efektu, kdy záleží pouze na koncentraci protonù, nazýváme proton denzitou vážený obraz (PDW). á

180° 90°

90°

TE/2

TE/2

Gr

ECHO ECHO TR

Obr. 9.27 Zjednodušené schéma SE (spin echo) sekvence TR – time of repetition (èas opakování), TE – time to echo (èas k signálu)

Obr. 9.28 Zjednodušené schéma GE (gradient echo) sekvence

118

Onkogynekologie

Gradientní echo (GE) sekvence k defázaci a následné refázaci využívají gradienty opaèné polarity, ale bez 180° refokuzaèního pulzu, èímž nedochází ke kompenzaci nehomogenity magnetického pole a sekvence je T2* vážená. Tento fakt se projevuje zvýšenou náchylností k susceptibilním artefaktùm. Pro vìtší citlivost je tato vlastnost využívána k zobrazení kalcifikací a drobných krvácení. Z výše uvedených poznatkù je zøejmé, že na rozdíl od CT, kde máme pouze jednu promìnnou hodnotu, a tou je denzita tkánì, pøi vyšetøení MR jsou to tøi na sobì nezávislé velièiny: T1 a T2 relaxaèní èas a koncentrace protonù. V poslední dobì je užívána nová technika vyšetøení MR, difuzí vážený obraz (DWI). Slouží k zobrazení náhodného pohybu vodních molekul – difuzi v biologických tkáních za aplikace silných gradientù magnetického pole. Využívá se pøi zobrazení patologických procesù mozkové tkánì. Pøi zobrazení využíváme rozdílných relaxaèních èasù T1 a T2 v rùzných tkáních a koncentrace protonù. Na délku T1 a T2 relaxaèních èasù má vliv zvláštì rozdílné makromolekulární prostøedí. Tkánì s krátkým T1 relaxaèním èasem jsou v obraze MR hyperintenzní (bílé) – tuk, methemoglobin a jiné, tkánì s dlouhým T1 relaxaèním èasem jsou hyposignální (tmavé) – likvor, edém, vìtšina nádorù. Tkánì s krátkým T2 relaxaèním èasem jsou hyposignální (tmavé), napø. deoxyhemoglobin, intracelulární methemoglobin, s dlouhým T2 relaxaèním èasem jsou naopak hyperintenzní (bílé) – edém, likvor, vìtšina nádorù.

Existuje øada technik, pøi kterých lze potlaèit, pomocí prepulzu signál rùzných tkání (napø. vody – FLAIR, tuku – SPIR apod.).

n Pøístroj magnetické rezonance Pøístroj se skládá z hlavního magnetu (obvykle síly 0,1–3 Tesla, T), radiofrekvenèních vysílacích a pøijímacích cívek, gradientních cívek, poèítaèe. Témìø každý obraz magnetické rezonance vzniká použitím algoritmu Fourierovy transformace pro identifikaci lokalizace MR signálu z rùzných oblastí vyšetøované èásti tìla. Nejtypiètìjší MR obrazy se skládají z 256 sloupcù a 256 øad pixelù (voxelù), kde je každý reprezentován celým èíslem, jež odpovídá intenzitì MR signálu z odpovídající oblasti obrazu. Zmìna intenzity signálu v nemocných tkáních tvoøí základ pro MR v diagnostické radiologii. Vzhledem k široké biologické variaci se relaxaèní èasy normální a abnormální tkánì pøekrývají. Tato skuteènost do znaèné míry omezuje schopnost MR zobrazování detekovat patologickou tkáò. Kromì použití velmi speciálních sekvencí se dále s výhodou uplatòuje i aplikace kontrastní látky, která mìní relaxaèní èasy tkání a tím i jejich signální intenzitu. Hlavnì se jedná o kontrastní látky s paramagnetickými a superparamagnetickými vlastnostmi, které zkracují T1 a mírnì i T2 relaxaèní èasy (prakticky se používají jen v T1W obrazech).

J

M E

J M

Obr. 9.29 Zobrazení malé pánve T2W obraz bez potlaèení tuku, sagitální øez. Zonální anatomie dìlohy: E – hyperintenzní endometrium, J – hypointenzní junkèní zóna (šipka), M – støednì intenzní myometrium

E

Obr. 9.30 Zobrazení malé pánve T2W obraz/SPIR (s potlaèením tuku), transverzální øez. E = hyperintenzní endometrium, J – hypointenzní junkèní zóna (šipka), M= støednì intenzní myometrium

Diagnostika

119

DT DT

Obr. 9.31 Zobrazení malé pánve (A) T1W obraz bez potlaèení tuku, transverzální øez. (B) T1W obraz postkontrastní, sagitální øez. Vyznaèen je tumor endometria, který se sytí relativnì více než zbytek dìlohy. DT – dìložní tìlo

n Možnosti a limity MR poskytuje v zobrazení gynekologických tumorù dùležité informace, které mají významnou roli ve volbì léèebného postupu a stanovení prognózy onemocnìní. Nespornou výhodou MR proti CT a UZ je vysoký tkáòový kontrast mìkkých èástí, tedy i orgánù malé pánve. MR zobrazuje ve vysoké kvalitì anatomické detaily malé pánve, napøíklad dovoluje rozlišení mezi submukózou a muskulární vrstvou uretry. Navíc MR detekuje abnormality nejen na základì morfologických kritérií, ale i signálových zmìn. Umožòuje tak substrátovou charakterizaci – cystickou, solidní a tukovou. Podání paramagnetické kontrastní látky mùže napomoci k detekci solidní masy, nekrózy èi cysty. Samozøejmostí je zobrazení ve tøech základních rovinách. Další výhodou MR je, že pacienta nezatìžuje ionizujícím záøením. Pro zobrazování malé pánve se využívají T1W a T2W spin-echo sekvence (SE) bez a s potlaèením tuku (SPIR) a postkontrastní T1W SE sekvence s potlaèením tuku. Pøi podezøení na endometriózu jsou nìkdy výhodné gradientní sekvence (GE), které mají citlivost k zobrazení drobných krvácení. PDW obrazy se v onkogynekologii prakticky nepoužívají. Skeny mùžeme zhotovit ve všech rovinách, vìtšinou vyšetøujeme ve tøech základních rovinách – transverzální, sagitální a koronární. Pøi zobrazení dìložního hrdla bývají výhodné skeny kolmé na podélnou osu hrdla.

V T2W obrazech lze diferencovat jednotlivé vrstvy dìlohy, tzv. zonální anatomie dìlohy (hyperintenzní endometrium centrálnì, støednì intenzní myometrium a mezi nimi hypointenzní junkèní zonu (obr. 9.29 a 9.30). V T1W obraze je celá dìloha støední intenzity a zonální anatomie není patrná. T1W obrazy vykazují dobrý kontrast mezi dìlohou, parametrii a okolním tukem (obr. 9.31A). Postkontrastní T1W obrazy po podání gadolinia intravenóznì (obr. 9.31B) jsou pøínosem pøedevším v diagnostice karcinomu endometria a hodnocení rozsahu invaze do myometria, kdy nádorová masa vykazuje rozdílný stupeò sycení než myometrium. Zvýšený kontrast mezi tumorem a normálním endometriem také umožòuje detekci malých tumorù. V zobrazení nádorù dìložního hrdla podání kontrastní látky nepøináší vìtší efekt. Postkontrastní skeny dovolí rozlišení viabilní a nekrotické tkánì, eventuálnì tekutiny, ale jinak není prokázána výraznì vìtší diagnostická pøesnost. Nádor dìložního hrdla se v T2W obrazech zobrazuje jako hyperintenzní oblast ve stromatu hrdla, které je normálnì nižší intenzity (obr. 9.32). V T1W obrazech je nádorová masa uložená intracervikálnì izointenzní se stromatem dìložního hrdla a dìlohou. Pøi postižení parametrií je v T1W obrazech patrná nepravidelnost kontur hrdla. Normální ovaria jsou v T1W obrazech støední intenzity, pøibližnì izointenzní vzhledem k myometriu. V T2W obrazech zobrazíme zonální anatomii ovarií – nižší signál kortexu ve srovnání se døení

9

120

Onkogynekologie

T

VT DT

F

O MM T

VT

Obr. 9.32 Tumor dìložního hrdla (A) T2WI sagitální øez (T – tumor dìložního hrdla, MM – moèový mìchýø, VT – volná tekutina) (B) T2WI transverzální øez (T – semicirkulární infiltrace hrdla dìložního, DT – tìlo dìložní, F – folikul na ovariu, O – ovarium)

ovaria, cystické struktury (folikuly, funkèní cysty) mají signál odpovídající tekutinì, tedy v T2W obrazech jsou hyperintenzní (obr. 9.33) a v T1W obrazech hypointenzní. Pokud je obsah cysty v T1W obrazech vyšší signálové intenzity, jedná se pravdìpodobnì o hemoragickou cystu èi endometriózu (obr. 9.34). Primární kritéria pro malignitu v MR obraze jsou obdobná jako na CT – velikost > 4 cm, pøí-

F

tomnost solidní složky, ztluštìní stìny >3 mm, ztluštìní sept a nodularity, pøítomnost nekróz. Nevýhodou MR vyšetøení je vyšší cena, obecnì menší dostupnost a v neposlední øadì fakt, že je dnes z organizaèního a technického hlediska v praxi velmi obtížné a èasovì nároèné vyšetøit na MR lege artis souèasnì játra, celé bøicho, retroperitoneum a oblast malé pánve èi dokonce hrudník (vìtšinou nutnost vý-

K

D DT

Obr. 9.33 Zonální anatomie levého ovaria T2WI koronární øez (K – hypointenzní kùra, D – støednì intenzní døeò, F – hyperintenzní folikly, DT – dìložní tìlo se zachovalou zonální anatomií)

Obr. 9.34 Endometriální cysty, T1WI bez potlaèení tuku, transverzální øez, hyperintenzní rozpadové produkty hemoglobinu v cystách (šipky)

Diagnostika

121

mìny cívky, opakovaného podání kontrastu intravenóznì, trvání vyšetøení minimálnì hodinu). Tuto nevýhodu by v budoucnosti mìlo odstranit zavedení celotìlové MR do klinické praxe.

nových preparátù (Primovist, Multihans, Gadovist) nebyl popsán žádný pøípad pacienta, který by onemocnìl NSF.

n Nežádoucí úèinky a rušivé vlivy Pøed vyšetøením MR je nutno peèlivì odebrat anamnézu a zjistit pøípadnou pøítomnost kovových materiálù v tìle. Ty jsou absolutní èi relativní kontraindikací k vyšetøení. Mezi absolutní kontraindikace patøí implantované elektrické a elektromagnetické pøístroje (kardiostimulátor, kochleární implantát a jiné). V pøípadì kovových implantátù pak konkrétnì závisí na složení a na magnetických vlastnostech slitiny. Velká obezøetnost by mìla být vìnována cévním svorkám, srdeèním chlopním, stentùm, intravaskulárním spirálám. Hrozí nebezpeèí pohybu a ohøevu cizího kovového tìlesa. Tyto implantáty také zpùsobují rozsáhlé artefakty, které znemožòují zobrazení anatomických struktur v jejich okolí. Potíže bìhem vyšetøení mohou mít klaustrofobiètí pacienti. Klaustrofobie je relativní kontraindikací k vyšetøení. Vyšetøení magnetickou rezonancí je pacienty hùøe tolerováno také vzhledem k hluku pøi vyšetøení a délce vyšetøení. MR pánve obvykle trvá 30–40 minut. Tato zobrazovací metoda je proto nevhodná pro neklidné a kriticky nemocné pacienty. Intravenózní podání paramagnetické kontrastní látky na bázi gadolinia vyžaduje kanylaci žíly. Data z rozsáhlých studií ukazují na incidenci nežádoucích reakcí v 1–2 %. Tato incidence je 2–3× vyšší u pacientù s alergiemi nebo astmatem. Mezi nejèastìji pozorované nežádoucí úèinky patøí nauzea, zvracení, pocit tepla, bolest hlavy, parestezie, vyrážka a køeèe. Incidence anafylaktické reakce po aplikaci nízkomolekulárních gadoliniových chelátù je pøibližnì 6× nižší než po aplikaci neionických RTG kontrastních látek. Kontraindikací použití extracelulárních nespecifických kontrastních látek je tìhotenství, protože tyto látky pøestupují do amniové tekutiny a mohou tak zpùsobit poškození plodu. Od roku 2006 je uvádìno v literatuøe onemocnìní nephrogenic systemic fibrosis (NSF) doprovázené akutním selháním ledvin v souvislosti s aplikaci nìkterých kontrastních látek (Omniscanu, Magnevistu a Prohance). Onemocnìní je doprovázeno i postižením dalších orgánù (kùže, jater, plic). Dosud bylo diagnostikováno nìkolik pøípadù takto postižených pacientù, pøevážnì v jedné nemocnici, a souvislost mezi onemocnìním a aplikací kontrastní látky není jednoznaènì prokázána. Pøesto se doporuèuje u pacientù s tìžkou insuficiencí ledvin nebo pøed transplantací jater tyto preparáty neaplikovat. Pøi použití

9.3.4

Pozitronová emisní tomografie

n Princip Pozitronová emisní tomografie (PET) je podobnì jako scintigrafie neinvazní nukleárnì medicínská zobrazovací metoda založená na detekci záøení pocházejícího z radiofarmak podaných pacientovi. Rozpad nìkterých radionuklidù je provázen emisí pozitronu â+. Ten okamžitì anihiluje s elektronem blízkého atomu. Pøitom je energie jejich hmoty konvertována do anihilaèního záøení, tj. dvou fotonù, které se pohybují po tzv. koincidenèní pøímce opaèným smìrem. Nachází-li se pacient po podání pozitronového radiofarmaka uvnitø prstence detektorù PET kamery, lze ze zaregistrovaného záøení rekonstruovat tomografické øezy vyjadøující distribuci radiofarmaka v tìle. Anihilaèní záøení provází rozpad rùzných radionuklidù. V praxi se nejvíce používají 18F a biogenní prvky 11C, 13N, 15O. S ohledem na chemické vlastnosti radionuklidù lze vytváøet rùzné molekuly radiofarmak. Daleko nejvíce je rozšíøeno použití 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glukózy (FDG), takže se pod obecným termínem PET èasto rozumí právì PET s použitím FDG. Rozlièných radiofarmak pro PET je ovšem známo nìkolik stovek. FDG je z krve transportována do tkání shodnými mechanizmy jako glukóza a je analogicky fosforylována na FDG-6-fosfát. Nepodléhá však následné defosforylaci, a je proto ve tkáních progresivnì vychytávána. Distribuce tohoto radiofarmaka na tomografických øezech tak odpovídá konsumpci glukózy ve tkáních. FDG je fyziologicky akumulována mozkem, èásteènì je vyluèována do moèi, takže se zobrazuje dutý systém ledvin a moèový mìchýø. Variabilní koncentraci FDG lze nalézt ve støevech, pøedevším v céku a vzestupném traèníku. n Pøístroj pozitronové emisní tomografie (PET skener) PET skener je na první pohled podobný CT skeneru. Jeho nitro je však zcela odlišné a ukrývá nìkolik detekèních prstencù. Každý prstenec je složen z nìkolika desítek blokù detektorù. Blok detektorù se skládá z nìkolika desítek scintilaèních krystalù, ve kterých dochází pøi zachycení fotonu anihilaèního záøení ke scintilaci, tj. ke krátkému svìtelnému záblesku, který je pøeveden na elektrický impulz v pøilehlém fotoná-

9

122

Onkogynekologie

Obr. 9.35 Transverzální øezy (CT vlevo, FDG-PET vpravo a jejich fúze uprostøed) u pacientky s karcinomem dìložního hrdla, která byla vyšetøována v rámci pøedoperaèního stagingu. FDG-PET/CT odhalilo postižení pánevních uzlin (šipka) a neprokázalo vzdálené metastázy.

sobièi. Fotonásobièù je v každém bloku nìkolik a jsou pøipojeny k pøedzesilovaèi. Velmi rychlé koincidenèní obvody vyhodnocují polohu zachycených fotonù anihilaèního záøení. Pokud jsou v definovaném èasovém oknì (<4 ns) zaregistrovány na prstencích detektorù dva impulzy, pak se pøedpokládá, že pocházejí ze shodné anihilace a výpoèetnímu systému jsou pøedány parametry spojnice onìch dvou bodù na prstenci. Z velkého množství takových zaregistrovaných spojnic lze následnì zrekonstruovat tomografický obraz rozložení radioaktivity v tìle pacienta. Zorné pole skeneru je v dlouhé ose 15–20 cm. Pøi celotìlovém PET vyšetøení se tedy snímá nìkolik minut nad urèitou èástí tìla, poté je pacient i s lùžkem automaticky posunut a ve snímání se pokraèuje. Tento dìj se nìkolikrát opakuje. Doba snímání se v závislosti na konstrukci skeneru a vyšetøovaném rozsahu tìla pohybuje mezi 20–90 minutami. Ve výzkumných aplikacích se nìkdy využívá dynamického snímání, kdy se ukládá sekvence snímkù poøízených nad urèitou oblastí tìla v pøesnì definovaných èasových úsecích. Záøení vycházející z pacienta je z èásti absorbováno v tìle pacienta. V dùsledku toho je v hloubìji uložených strukturách mìøena arteficiálnì nižší aktivita. Aby bylo možno tento artefakt korigovat, je pacient pøi PET navíc prozáøen externími zdroji pronikavé radiace a je mìøena absorpce záøení v jednotlivých strukturách. K prozáøení se používají v klasických PET skenerech tzv. transmisní radionuklidové zdroje, které rotují kolem pacienta. V hybridních PET/CT skenerech se ke korekci absorpce využívá pøímo CT obraz. Klasické PET skenery se dnes již nevyrábìjí a byly nahrazeny hybridními PET/CT skenery. Nìkdy se jim také øíká in-line skenery, neboť sestávají ze dvou

èástí, tj. PET a CT skenerù, které jsou umístìny za sebou. Pacient je uložen na spoleèné lùžko a je posunován naráz skrz oba skenery. V krátkém èasovém odstupu beze zmìny polohy pacienta vùèi lùžku se tak nasnímají CT a PET obrazové série, které jsou k sobì vzájemnì pevnì registrovány.

n Možnosti a limity Zásadní indikací pro FDG-PET je zobrazování nádorù. Dùvodem je vysoká akumulace FDG v maligních tumorech a s tím spojená vynikající citlivost metody pro diagnostiku neoplazií. FDG-PET se obecnì v onkologii používá pro posouzení biologického chování známého tumoru, pro staging øady nádorù (obr. 9.35), pro èasné posouzení efektu terapie, pro vèasné odhalení recidivy tumoru (obr. 9.36) nebo pro odhalení okultního primárního nádoru pøi známé metastáze. Tyto obecné aplikace neplatí však shodnou mìrou pro všechny typy nádorù. Vìtšina nejbìžnìjších maligních tumorù, vèetnì gynekologických, vykazuje pravidelnì vysokou utilizaci FDG, nìkteré však nikoliv (napø. karcinom prostaty èi sarkomy). Problematické je zobrazení malobunìèných tumorù s výraznou cystickou èi mucinózní složkou, kde støídající se oblasti vysoké a nízké akumulace radiofarmaka jsou pod rozlišovací schopností PET skeneru a ve výsledném obraze se vzájemnì kompenzují. Dnešní PET skenery dokáží zobrazit solidní tumor od 5 mm v prùmìru, pokud vykazuje velmi vysokou akumulaci radiofarmaka vùèi okolnímu pozadí. To je ale spíše výjimkou a spolehlivou detekci lze oèekávat u akumulujících tumorù od prùmìru 10 mm. Vývoj detekèní techniky ovšem rychle pokraèuje a citlivost metody se bude v budoucnu dále zvyšovat. Na falešné pozitivitì pøi zobrazování nádorù pomocí FDG-PET se podílejí pøedevším zánìty. Zánìt-

Diagnostika

123

9

Obr. 9.36 Pacientka 11 mìsícù po radikální hysterektomii pro karcinom dìložního hrdla podstoupila FDG-PET/CT vyšetøení pro zvyšující se hodnoty nádorových markerù. Vyšetøení odhalilo generalizované onemocnìní. Na transverzálních øezech (CT vlevo, FDG-PET vpravo a jejich fúze uprostøed) je zachycena hypermetabolická uzlina vlevo od tìla bederního obratle (šipka).

livé elementy totiž zvýšenì akumulují FDG a odlišení fokálního zánìtu od neoplazie je v samotném PET obraze obvykle nemožné. Kromì zánìtù je tøeba pamatovat i na fyziologicky vysoké ložiskové nahromadìní radiofarmaka v depech aktivní moèi v prùbìhu ureteru. Vysoká akumulace radiofarmaka je patrná v ovariu v luteální fázi. Také v endometriu bývá fyziologicky pøítomna difuznì zvýšená akumulace FDG bìhem ovulace a pøedevším menstruace a nìkdy i u benigních abnormalit. Dìložní myomy mívají akumulaci FDG mírnì zvýšenou. Vylouèená aktivita do moèi a následná povrchová kontaminace vulvy znaènì komplikují až znemožòují hodnocení v této oblasti. Ze stejného dùvodu bývá velmi obtížné posouzení pøípadného prorùstání tumorù do moèového mìchýøe. Pro správný popis nálezu je esenciální informace o pøípadné iatrogenní derivaci odtoku moèi. Pøestože tomografické øezy PET dobøe charakterizují regionální funkèní vlastnosti, nesou pomìrnì málo anatomické informace. Proto se dnes instalují prakticky již jen hybridní PET/CT skenery, které umožòují kromì PET provést pøi jedné seanci i plnohodnotné CT vyšetøení. Oba vytvoøené volumy tomografických PET i CT dat jsou vzájemnì registrovány a na vyhodnocovací konzoli lze provádìt jejich fúzi v odlišných barevných škálách s možností libovolnì mìnit vzájemný pomìr obou složek obrazu. Dosahuje se tak velmi pøesné lokalizace ložisek zvýšené akumulace radiofarmaka a naopak je také možné z metabolického hlediska charakterizovat pøítomné nejasné strukturální léze.

n Nežádoucí úèinky a rušivé vlivy Úplnou neinvazivnost pozitronové emisní tomografie narušuje jen nezbytné intravenózní podání radiofarmaka. Nejèastìji používaný derivát glukózy

(FDG) není imunitním systémem rozpoznatelný a nepùsobí problémy ani tìžkým alergikùm. Výjimeènì zaznamenané slabé alergické reakce jsou dávány spíše do souvislosti s pøítomnými aditivy. Navíc množství podaného radiofarmaka je velmi malé (desetiny až jednotky ml) a nepùsobí komplikace ani pøi paravenózní aplikaci. Jediným reálným nežádoucím jevem je vystavení pacienta i personálu úèinkùm ionizujícího záøení. Efektivní dávka pro pacienta se pohybuje kolem 8 mSv (milisievert), pro personál kolem 5 mSv za rok práce. Pro porovnání dávka z pøírodního pozadí èiní pro obyvatele kolem 1–2 mSv za rok. Podle platné legislativy lze vyšetøení provést jen v pøípadì, že pøedpokládaný zdravotní profit pro pacienta pøevýší možná rizika s ním spojená – v tom se vyšetøení nijak neliší od jiných zdravotních výkonù spojených s expozicí ionizujícímu záøení. Proveditelnost vyšetøení nìkdy mùže být limitována silnou klaustrofobií pacienta nebo jeho neschopností nepohnutì ležet po dobu vyšetøení (20–50 minut). Z mechanizmu akumulace FDG vyplývá ponìkud snížená citlivost vyšetøení u diabetikù. Vysoká glykemie zhoršuje kompetièní pomìr mezi FDG a neaktivní glukózou o transportní mechanizmy do buòky. Zvýšená inzulinemie zase vede k odplavení FDG do svalù a k výraznému zhoršení kontrastních pomìrù. Z tìchto dùvodù je zcela zásadní laènìní pacienta pøed vyšetøením a u diabetikù nepodání depotního inzulinu. V pøípadì potøeby je glykemie korigována pøímo v PET centru intravenóznì podaným krátkodobì pùsobícím inzulinem a aplikace FDG je o hodinu odložena.

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

ONKOGYNEKOLOGIE. Prof. MUDr. David Cibula, CSc., prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., a kolektiv

Recommend Documents