Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti, dlouhodobé následky Poznatky ze 74. Nestlé Nutrition Institute Workshopu Maternal and Child Nutrition: The First 1000 Days
Blanka Zlatohlávková Neonatologické oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky a Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK v Praze Ústav pro humanitní studia v lékařství 1. LF UK v Praze
Program workshopu Prevence nízké porodní hmotnosti,
epidemiologie Epigenetické faktory před a během
těhotenství Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti,
dlouhodobé následky
Klinické důsledky nízké porodní hmotnosti, dlouhodobé následky Bezprostřední metabolické důsledky intrauterinní
růstové restrikce a novorozenci nízké porodní hmotnosti – Jatinder Bhatia Změny v glukózové a aminokyselinové homeostáze – Hans van Goudoever Intervenční strategie k podpoře přiměřeného růstu – Ekhard Ziegler Nedostatek železa a mikronutrientů u nízké porodní hmotnosti – Magnus Domelöff Dlouhodobé neurokognitivní výsledky – Maria Makrides
Změny v glukózové a aminokyselinové homeostáze Johannes van Goudoever Emma Children´s Hospital Academic Medical Center, Amsterdam, Holandsko
Cíle růstu nezralého dítěte Napodobit IU růst (AAP 1995) … složení těla (ESPGHAN 90. léta) … dosáhnout funkčních výsledků
srovnatelných s dítětem narozeným v termínu
Metodika
2 vlastní randomizované kontrolované studie
sledující efekt malých nutričních změn
1. studie 113 dětí s průměrnou hmotností 1000 g Energie 30-50 kcal/kg/den AA 2,4 g/kg/den od 1. dne vs. 1,2 g/kg/den od
36. hod., zvýšení na 2,4 g/kg/den 3. den 98% follow-up ve 2 letech
Výsledky 1. studie Žádné krátkodobé nežádoucí účinky Zvýšení syntézy celkové bílkoviny, albuminu Pozitivní dusíková bilance (anabolizmus) Zvýšení syntézy glutathionu Žádné nežádoucí účinky ve 2 letech Signifikantně vyšší přežívání chlapců bez
těžkého postižení
2. studie 144 děti pod 1500 g Vliv různých dávek AA a lipidů Start PN do 6 hod. po porodu 1. skupina AA 2,4 g/kg/den 2. skupina AA 2,4 g/kg/den + lipidy 2-3 g/kg/den 3. skupina AA 3,8 g/kg/den + lipidy 2-3 g/kg/den
Výsledky 2. studie Vyšší anabolizmus u 3. skupiny s nejvyšším
příjmem AA a lipidů
Goudoever - závěry Časná dieta má obrovský vliv na pozdější
výsledek Intrauterinní přívod AA 3-4,5 g/kg/den Přívod 2,4 g AA od narození je bezpečný a prospěšný pro dlouhodobý vývoj nezralých chlapců Přívod 3,6 g AA + 2 g tuků od narození se zdá bezpečný z krátkodobé perspektivy
Intervenční strategie k podpoře přiměřeného růstu Ekhard Ziegler – University of Iowa, USA
Přiměřený růst nezralého dítěte – růst, který
není spojen s nežádoucími krátkodobými nebo dlouhodobými následky Růstové selhání je spojováno s neurokognitivním postižením Přiměřený růst – obdobný fetálnímu růstu po křivce o 5% nižší, než by měl plod, kdyby se nenarodil předčasně Přiměřená hmotnost rostoucího nezralce – stejná nebo 95% předpokládané fetální váhy
Současná strategie v Iowě - PN PN 2 hod. po porodu - tekutiny 50 ml/kg/den,
AA 3 g/kg/den, glukóza 4 mg/kg/min. Během 24-36 hod. TPN AA 3-3,5 g/kg/den glukóza zvyšována o 1-2 mg/kg/min. při euglykémii tuky během 24 hod. 1 g/kg/den – postupně až 2 g/kg/den
Vysazování PN Vysazování při enterálním příjmu
překračujícím priming AA 3 g/kg/den, při poklesu tekutin na 60 ml/kg/den koncentrace AA 5 g/dl ⇒klesání AA s klesajícím volumem Tuky sníženy na 1 g/kg/den nebo zcela vysazeny 1 den před ukončením AA AA a glukóza vysazeny při 90% plného enterální příjmu
Enterální příjem Priming střeva
1-2 ml MM á 8 hodin 0. nebo 1. den Nepřerušován při reziduích Přerušen pouze při žlučových zbytcích nebo suspektní obstrukci Zvýšení frekvence krmení po snížení reziduí Postupné zvyšování dávek
Cíle růstu – hmotnostní přírůstky Do termínu 15-20 g/kg/den Po dosažení termínu kolem 10 g/kg/den
Fortifikace Zahájení při enterálním příjmu 25 ml/den Při dosažení příjmu 120-130 ml/kg/den zvýšení
HMF ze 4 na 6 sáčků/100 ml energie 90 kcal/100 ml Další suplementace proteinem u všech dětí pod 1000 g a dětí pod 1500 g krmených cizím MM nebo s nižšími hmotnostními přírůstky energie 100 kcal/100 ml, protein 3,5 g/100 kcal
Předpokládané množství proteinu ve 100 ml MM Henriksen 2009
1,5 g MM, 1,1 g BM
Senterre a Rigo 2011
1,4 g
Weber 2001
1,9 g
Ziegler
1,1 g MM
0,85 g BM
Výsledky – příjem energie
Výsledky – příjem proteinů
Výsledky – příjem proteinů 2010 vs 2000
Výsledky – růst
Ziegler - doporučení Zahájit parenterální přívod živin ihned po
narození Pokračovat s parenterálním přívodem do plné enterální nutrice Priming střeva od narození Preferovat mateřské mléko pro priming Fortifikovat mateřské mléko komerčním fortifikátorem a dalším proteinem k dosažení příměřeného růstu
Nedostatek železa a mikronutrientů Magnus Domelöff – Umeå University, Švédsko
Výskyt anémie z nedostatku Fe (IDA) • Celosvětově u 25% předškolních dětí • Afrika a jižní Asie u 50% předškolních dětí • Evropa u 3-4% kojenců, více u NNPH Prevence IDA Nežádoucí účinky excesivní suplementace Fe
Vliv Fe na neurologický vývoj Váha mozku se ztrojnásobí do 3 let (85% velikosti
dospělého mozku) Fe potřebné pro myelinizaci, funkci neurotransmiterů, energetický metabolizmus neuronů a glie (animální studie) V kontrolovaných studiích prokázán vztah mezi IDA a kognitivními výkony i chováním Přes omezená data z humánních intervenčních studií existují důkazy o důležitosti předcházení IDA pro zajištění optimálního neurologického vývoje
Donošené dítě – soběstačné
Iron (mg)
(v MM 0,3 mg Fe/l)
NNPH 2000 g - nutná suplementace
Iron (mg)
Fe 1-2 mg/kg/den od 6. týdne do 6. měsíce
NENPH 1000 g - nutná suplementace
Iron (mg)
Fe 2-3 mg/kg/den od 2. týdne do 6. měsíce
Domelöff - doporučení NNPH - zvýšené riziko IDA a tím zhoršeného
vývoje mozku s douhodobými důsledky Pozdní podvaz pupku by měl být doporučen u
všech novorozenců a zejména NNPH
Domelöff - doporučení Suplementovat Fe do 6-12 měsíců podle
růstu, diety a lokální prevalence IDA • 2 mg/kg/den Fe od 2.-6. týdne u NNPH • 2-3 mg/kg/den Fe od 2. týdne u NVNPH Suplementovat MM Fe Podávat obohacené formule - Fe 12 mg/l
Dlouhodobý neurokognitivní vývoj Maria Makrides – University of Adelaide, Australie
Riziko neurokognitivního postižení přímo
úměrné stupni nezralosti IQ nezralých nižší o 0,8-1,5 SD než zralých 2x vyšší riziko IQ <2 SD u SGA proti AGA Podíl nutriční deprivace na neurokognitivním
deficitu a výchovných problémech Deficit proteinů, energie, Fe, Zn, LCPUFA
Metoda
RCT a metaanalýzy RCT sledujících efekt
nutričního obohacení enterální výživy (protein, energie, mikronutrienty) v postnatálním období na neurokognitivní vývoj NNPH
Suplementace proteinů a energie U nezralých dětí od narození do propuštění
• Obohacená formule vs CMM (1 studie) • Fortifikované MM vs nefortifikované MM (1 studie)
• Obohacená formule vs standardní formule (5 studií, rozporné výsledky)
Suplementace proteinů a energie U nezralých dětí po propuštění
• Obohacená vs standardní formule (2 studie)
• Fortifikované vs nefortifikované VMM (1 malá studie, velké ztráty při follow-up)
Suplementace proteinů a energie U donošených SGA
• Obohacená vs standardní formule (1 studie, obohacení od 1. týdne do 9 měsíců)
Suplementace mikronutrientů Zn – 2 studie Indie a Brazilie Fe – 1 malá studie LCPUFA – 2 systematické metaanalýzy
2 velké studie po r. 2000
Makrides - závěry Několik studií podporuje hypotézu, že nutriční
suplementace zlepšuje neurologický vývoj Většina studií limitována metodologicky i
malým počtem pacientů
Makrides - závěry Příliš málo dat, abychom dospěli k
přesvědčivým závěrům o přímém efektu nutričního obohacení na neurologický vývoj NNPH snad s výjimkou LCPUFA Je třeba dalších pečlivě navržených intervenčních studií s dlouhodobým sledováním neurologického vývoje
Závěry workshopu Jatinder Bhatia
Existují silné epidemiologické důkazy pro
vztah mezi mateřským nutričním stavem a hmotností dítěte od koncepce do 2 let po porodu. Nedostatečný nutriční stav matky vede ke snížení hmotnosti a intrauterinní růstové restrikci. Přiměřený příjem živin je kriticky důležitý během prvních 1000 dní života dítěte (od těhotenství do 2 let věku).
[email protected]
