Pavel Michalek KARIM 1.LF UK a VFN Praha
Asi Vás zklamu….
Case 1: Endarterektomie karotidy Muž 64 let Bez anamnézy ICHS, infarktu myokardu Bez symptomatické CNS Spolupracující, poučený, preferuje regionální anestezii 80% stenóza ACI vlevo, vpravo bez závažné stenózy
ACI Indikován k everzní endarterektomii ACI vlevo Operatér – chirurg s 20 lety praxe, provádějící 100 EACI ročně, preferuje regionální anestezii
Volba – regionální anestezie Blok povrchového
cervikálního plexu
Blokáda hlubokého cervikálního plexu
Case 2: Endarterektomie karotidy Muž 78 let Hypertenze, stp CMP s reziduální hemiparézou vlevo Vlasová stenóza ACI vpravo, 60% stenóza ACI vlevo Pacient plačtivý, anxiózní, nekooperuje, nerozumí
zcela co operační výkon znamená Trpí bolestmi krční a hrudní páteře a klaustrofobií Operatér – sebevědomý chirurg s komunikačními obtíženi se zbytkem operačního týmu, na anestezii mu nezáleží
Volba: Celková anestezie Premedikace: beta-blokátor, anxiolytikum (tofizopam, alprazolam),
(moxonidin) Šetrný úvod do CA – topická anestezie hrtanu, zábrana hypertenzi a tachykardii (metoprolol, esmolol) Orotracheální intubace, doplňovaná CA Monitorace: EKG (II,V5), invazivní krevní tlak, spO2, etCO2, TOF Probuzení na OS, kontrola motoriky všech končetin, funkce hlavových nervů TIVA – lepší perioperační oběhová stabilita (Jellish et al., J Neurosurg Anesth 2003) Kontinuální remifentanil (De Castro et al., Anesth Analg 2003), TCI s propofol/remi spojena s lepší stabilitou oběhu než remifentanil samotný (Godet et al, Br J Anaesth 2004) Rychlejší neurologické zotavení po sevofluranu/desfluranu než po isofluranu (Godet et al., Anaesthesia 2000)
Anesteziologické otázky? Jaké jsou možnosti anestezie? Je jedna technika bezpečnější než druhá?
(komplikace spojené s vlastní technikou) Je jedna technika lepší než druhá? (mortality, kardiovaskulární a neurologická morbidita)
Povrchový blok Podobná účinnost povrchového a hlubokého bloku
cervikálního plexu u 40 pts. (Pandit et al., Anesth Analg 2000) Komunikace mezi povrchovým a hlubokým plexem na kadaveru (Pandit, Anaesthesia 2003) Obě techniky stejně účinné u 125 pts. (de Sousa et al., Neurology 2005) Meta-analýza povrchového vs. Hlubokého bloku – povrchový výrazně nižší komplikace a stejná účinnost (Pandit et al., Br J Anaesth 2007)
Hluboký (kombinovaný) cervikální blok 632 EACI - úspěšnost 99.7%. 2 pts- (0.3%) – aplikace do
a. vertebralis (Harbaugh, Int Congress Series 2002) 654 EACI - úspěšnost 98.9%. Selektivní shunt u 7% of pts. (Shah et al., J Vasc Surg 1994) 1000 EACI - úspěšnost 97.5%. 3 pts. (0.3%) – aplikace do a. vertebralis (Davies et al., Reg Anesth Pain Med 1997) 1166 EACI - úspěšnost 97%. 0.3% závažných komplikací (Hakl et al., Br J Anaesth 2007) US-navigovaný hluboký cervikální blok (Usui et al., Anesth Analg 2010, Sandeman et al., Anaesth Intensive Care 2006)
Intermediální blokáda cervikálního plexu
183 pts. –aplikace LA 15mm hluboko naslepo. Konverze
do CA 1.1%. (Barone et al., Texas Heart Inst J 2010) Povrchový a intermediární blok jsou podobně účinné u EACI – (44 pts.) (Ramachandran et al., Br J Anaesth 2011)
Krční epidurální anestezie
Krční epidurální anestezie 394 pts EACI. Komplikace – durální punkce (0.5%),
epidurální venepunkce (2%), paralýza dýchacích svalů (0.8%). Hypotenze (10.9%) a bradykardie (2.8%) perioperačně (Bonnet et al., Can J Anaesth, 1990) 662 pts EACI. Komplikace – selhání (6.9%), durální punkce (2%), epidurální venepunkce (0.9%), oběhový kolaps (0.3%) (Hakl et al., Br J Anaesth 2007)
ZÁVĚR – RA pro endarterectomii karotidy Krční epidurální anestezie neměla by být rutinně
prováděna z důvodu vyššího rizika selhání a vyššího rizika závažných komplikací. Blok cervikálního plexu – povrchový blok by měl být metodou volby technik RA pro EACI z důvodu nižší četnosti komplikací ve srovnání s hlubokou (kombinovanou) blokádou naslepo (ENS). Pro posouzení UZ navigovaného hlubokého cervikálního bloku (internediárního bloku)neexistuje dostatek údajů – další velké observační studie nebo RCT jsou nutné.
Celková vs. Regionální anestezie
Celková vs. Regionální anestezie Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000126. Local versus general anaesthesia for carotid
endarterectomy. Rerkasem K, Rothwell PM. Department of Surgery, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand, 50200.
AUTHORS' CONCLUSIONS: There is insufficient evidence from randomised trials
comparing carotid endarterectomy performed under local and general anaesthetic. Non-randomised studies suggest potential benefits with the use of local anaesthetic, but these studies may be biased.
CA vs. RA a pooperační infarkt myokardu Retrospektivní analýza elektivních EACI v 2005-2010 s
použitím American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) databáze. CA a RA použity v 22,054 (84.6%) a 4016 (15.4%) případů CA u EACI je nezávislý rizikový faktor pro pooperační AIM zejména u pacientů s neurologickými symptomy před výkonem. (p = 0.019) (Leichtle et al., J Vasc Surg 2012)
Volba anestezie a POCD 73 pts. Indikovaných k EACI. MMP-9 and jeho
inhibitor (TIMP-1) měřeny. Zvýšené hodnoty korelovaly s POCD (Gaudet et al., J Clin Neurosci 2010) 40 pts (GA 23 vs. LA 17) – neuropsychologické testy, zhodnocení nálad, S100-beta. LA nižší incidence časné POCD (Weber et al., World J Surg 2009) 60 pts (EACI v RA u 40 pts. vs. kontrola 19 pts). D 1 – 24.4% incidence POCD u RA (Heyer et al., Anesth Analg 2008) 60 pts (RA u 30 vs. CA u 30). Vyšší časná POCD u CA skupiny ale žádný rozdíl v D 6 (Mracek et al., Acta Neurochir 2012)
„TAKE HOME MESSAGE“ Důležitější než volba anestezie je volba centra,
které provádí výkony (velký počet, nízká četnost komplikací) Při volbě RA – zvaž povrchovou blokádu cervikálního jako „metodu volby“ Zvaž RA u pacientů s vysokým rizikem perioperačního a pooperačního AIM – symptomatická ICHS, angina pectoris, městnavé srdeční selhání Vyvaruj se oběhové nestability a hypoxémie
