Sny a celková anestézie
As. MUDr. Marek Svítek KARIM 1.LF UK a VFN v Praze
Co je to spánek? • spánek tvoří asi třetinu života • stav, při kterém odpočívá naše tělo, ale mozek zůstává aktivní → značné snížení psychické i tělesné aktivity
• nonREM spánek • • • •
80%procent celkové doby spánku snění (hypnagogické představy) – diskutabilní termín 4 fáze, z nichž je čtvrtá nejhlubší látková přeměna a mozková aktivita jsou nejnižší
• REM spánek • cca 90-60 minut po usnutí, mozek je aktivnější • tělesná teplota a krevní průtok stoupají • zdají se nám sny
Dosud není zcela jasné, proč vlastně spíme. • vyrovnání chemické rovnováhy v mozku • reorganizace a konsolidace paměťových stop
• sny podporují vývoj mozku www.karim-vfn.cz
2
Co je to anestézie? Dosud není zcela objasněné, jak anestetika přesně účinkují. anestézie = znecitlivění (z řečtiny an + aisthésis) Celková anestézie - reverzibilní útlum CNS navozený podáním anestetik, který se projevuje ztrátou vědomí, vyřazením vnímání a reakcí na zevní podněty • 10 různých anesteziologů vytvoří 10 různých definicí anestézie Co by měla „správná“ definice zahrnovat? • stejné podmínky pro všechna anestetika • možnost kvantifikace • účinky na CNS a/nebo periferní nervový systém • reverzibilita
www.karim-vfn.cz
3
Co je to sen? • Snění je smysluplný a významuplný projev kterékoliv duševní činnosti ve stavu spánku. Erich Fromm • Spontánní sebeznázornění aktuálního stavu nevědomí v symbolické rovině“. Carl Gustav Jung • funkce snů (Stavros Mentzos): • stimulační • reorganizační • hlubinné vnímání sebe • splnění potlačeného přání
www.karim-vfn.cz
4
Kde vznikají sny?
• • • •
sny se za normálních okolností objevují v „obou fázích“ spánku ženské a mužské sny se odlišují přesný mechanismus vzniku neznáme „generátor“ snů je patrně v čelním laloku mozku, v oblastech důležitých pro motivaci a emoce • sny tedy začínají v limbickém systému → amygdala a hypotalamus jsou velmi aktivní → emocionální obsah snů • zraková kůra v týlním laloku mozku je zodpovědná za jejich „promítání“ • mechanismus popisuje několik hypotéz, resp. teorií
www.karim-vfn.cz
5
Sny versus anestézie • • • • • •
první zmínky pochází již z poloviny 19.století sny jsou při celkové anestézii poměrně běžné (1-81%) sny v anestézii se vyskytují také u dětí příčiny a okolnosti výskytu nejsou příliš probádané sny jsou spojovány s REM záznamem na EEG při anestézii typicky pacient uvádí, že měl sen, ale o jeho načasování nevíme nic
Co víme o snění v anestézii • vyšší výskyt snů doprovází analgosedace • sny jsou navázány spíše na fáze probouzení • incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie • pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie … • … nebo vykazují známky nedostatečné anestézie Obsah snů může zahrnovat části či události z průběhu operace! www.karim-vfn.cz
6
Predispozice výskytu snů při anestézii • osobnost pacienta • častěji u žen • častěji u mladých a zdravých pacientů • lidé praktikující lucidní snění • anestetika a jiná farmaka • inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) • ketamin • propofol • oxid dusný • midazolam • načasování pooperačního rozhovoru • hloubka anestézie
www.karim-vfn.cz
7
Sny a hloubka anestézie • sledovalo několik studií • většina případů ze starších studií byla vzácná (silná hypnotika) → patrně nedostatečná hloubka anestézie • vyšší výskyt snů doprovází analgosedace • sny jsou navázány spíše na fáze probouzení
Co když hloubku anestézie sledujeme? • studie sledující BIS tyto hypotézy jednoznačně nepotvrzují → dvě hypotézy o závislosti snění na hloubce anestézie • sny ve fázích probouzení (mělké anestézie), na hloubce závislé • běžné sny na hloubce nezávislé
www.karim-vfn.cz
8
Typický pacient pro snění • • • • • •
mladý a v dobré kondici často mívají sny doma anestézie s propofolem rychlé probuzení z anestézie sny jsou obvykle krátké a příjemné sny jsou zpravidla spojené s prací, rodinou či rekreací
Obvykle nejsou sny spojeny s nedostatečnou anestézií, ale vznikají v průběhu probouzení z anestézie.
www.karim-vfn.cz
9
Mohou za sny konkrétní anestetika? • částečně určitě ano • souvislost s výskytem snů • ketamin • oxid dusný • další inhalační anestetika • midazolam • propofol • různé mechanismy účinku • skopolamin podaný před anestézií může výskyt snů anulovat
www.karim-vfn.cz
11
Působení anestetik na různé receptory
www.karim-vfn.cz
12
Ketamin • antagonista NMDA receptorů • ovlivňuje různé neurotransmiterové systémy • adrenergní, serotonergní, cholinergní, opiátové receptory • podobně jako fencyklidin (PCP) vyvolává stavy nazývané disociativní anestézie • disociace mezi ovlivněním talamokortikálního a limbického systému • přibližně od roku 1965 je zneužíván i jako rekreační droga • účinky na psychiku: • fragmentace, chaos • barevné vidiny, halucinace • vůně a chutě mizí • někdy se míchají časové souvislosti, přicházejí i zážitky smrti
www.karim-vfn.cz
13
Ketamin • vazba ketaminu na κ-opiátové a muskarinové receptory acetylcholinového komplexu • ovlivnění σ-receptorů • pravotočivý izomer ketaminu se váže slaběji → slabší psychomimetické účinky, převážně příjemné pocity • zvýšení hladiny dopaminu v určitých oblastech mozku → výskyt živých snů až halucinačních příznaků, zvýšení psychomotorické aktivity • výskyt nepříjemných snů se popisuje ještě tři dny po podání • ketamin se doplňuje dalšími farmaky (midazolam, …) • při probuzení je vhodné příjemné přátelské prostředí
www.karim-vfn.cz
14
Ketamin jako model prožitku blízkosti smrti • prožitek blízkosti smrti (near-death experience = NDE) komplex velice zvláštních a obtížně reprodukovatelných, zdánlivě reálných zkušeností, které zakoušejí někteří pacienti v kritických situacích, často v souvislosti s přímým ohrožením života • tento prožitek může být reprodukován blokádou NMDA receptorů • podmínky, které spouštějí NDE (hypoxie, ischémie, hypoglykémie, temporální epilepsie), spouštějí zároveň i nadměrnou produkci glutamátu → hyperexcitace NMDA receptorů působící neurotoxicky • intravenózním podáním 50–100 mg ketaminu lze napodobit NDE • ketamin napodobuje všechny fáze NDE
www.karim-vfn.cz
15
Propofol • v současnosti je uváděn ve spojení se sny v anestézii nejčastěji • desensitizace GABAA inhibičního systému → vedlejší excitační efekt • tremor • hypertonus
• spontánní nedobrovolné pohyby svalů • psychomimetické účinky • vyšší dávky omezí výskyt snů • amorózní chování • vyšší incidence u žen podstupujících malé gynekologické zákroky (?)
www.karim-vfn.cz
16
Erotické halucinace po anesteticích • erotické sny v anestézii jsou dobře známy • první zmínky v polovině 19.století (krátce po zahájení používání inhalačních anestetik) → živá polemika v odborných kruzích • 1847, první dokumentovaný případ sexuálního zneužití v anestézii • 1849, “Chloroform in Midwifery” - Westminster Medical Society in England • 1854, dentista Dr. Stephen T. Beale ve Philadelphii • 1855, Dr. Moreton Stillé → chloroform a éter mohou vyvolávat sny a halucinace při anestézii
• Montreal, Quebec, 1858
www.karim-vfn.cz
17
Erotické halucinace po anesteticích • 1855, Dr. Moreton Stillé formuloval 6 bodů o éteru (nebo chloroformu) a jeho účincích na vědomí a motorické funkce • úmyslné svalové pohyby nejsou paralyzovány dokud je udržována perfektní narkóza, v téže době jsou však všechny vnější vjemy zaniklé • zážitky z průběhu „éterizace“ jsou buď zcela nereálné nebo reálné události převrácené z jejich skutečné přirozenosti • je důvod věřit, že dojem zanechaný sny způsobenými éterem se mohou trvale v paměti zafixovat se vší živostí skutečných zážitků • Lancet 1874 publikoval dva články na téma sexuální násilí a anestézie • 1937 klasické rozdělení éterové anestézie na 4 stadia, Dr. Arthur Guedel
→ většina případů se odehrála patrně v prvních dvou stadiích
www.karim-vfn.cz
18
Erotické halucinace po anesteticích • propofol • oxid dusný • midazolam
www.karim-vfn.cz
19
Následky snů v anestézii • různorodé dopady
• zlepšení pooperační nálady (propofol) • stresující zážitek, v krajním případě nejhorší během hospitalizace Závažné forenzní dopady • je sen spojen s mělkou resp. nedostatečnou anestézií? • incidence snění klesá, pokud dojde k prohloubení anestézie • pacienti, kteří mají sny, si také častěji stěžují na bdění v průběhu anestézie … • … nebo vykazují známky nedostatečné anestézie • rovněž u nich jsou použity nižší dávky anestetik • rychleji se probouzejí
www.karim-vfn.cz
20
Můžeme výskyt snů v anestézii ovlivnit? • obtížně • vhodná volba anestetika • dostatečné dávky anestetik • monitorace hloubky anestézie
• probouzení ve vhodném prostředí
www.karim-vfn.cz
21
www.karim-vfn.cz
22
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM, Sekce regionální anestézie ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz ultrazvuku v regionální anestezii Kurz je certifikovaný a podmínkou pro udělení licence v ultrazvukem řízené regionální anestezii. Praha, 2.12.2011, 9-17 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD, učebnice + materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 25.11.2011, 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD + materiály v ceně kurzu Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Děkujeme za pozornost. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E:
[email protected] www.karim-vfn.cz Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
