RRT u selhání srdce Martin Balík KARIM 1.LF UK a VFN Praha
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
Interakce srdce - ledviny Srdeční selhání - 5% akutních hospitalizací v EU, 20-50% pacientů s HF má snížené renální funkce (průměr 30%) (Cowie MR, Eur Heart J. 2002) Incidence AKI po PCI 3-19% - ovlivněno používáním volumexpanze a isoosmol kontrastních látek (Tsai Z, JACC Cardiovasc Interv 2014) Kombinovaná srdeční a renální dysfunkce ledvin a srdce je spojena s vysokou mortalitou Fyziologické
Patofyziologické
AKI risk: STEMI: OR 2,60 (CI 2,53-2,67) CKD: OR 3,59 (CI 3,47-3,71) Cardiogenic shock: OR 2,92 (2,80-3,04)
AHF + CKD vs. AHF Vyšší mortalita OR 2,39 (95% CI, 2,25-2,54), p<0,001
CHF + CKD vs. CHF Vyšší mortalita OR 2,26 (95% CI, 2,08-2,47), p<0,001
AHF + wRF vs. AHF Vyšší mortalita OR 1,75 (95% CI, 1,47-2,08), p<0,00001
Mortalita nesouvisí s LVEF CHF + wRF vs. CHF Vyšší mortalita OR 1,96 (95% CI, 1,48-2,61), p=0,003
Definice kardiorenálního syndromu
Akutní nebo chronická dysfunkce srdce nebo ledvin, která způsobuje akutní nebo chronickou dysfunkci v druhém orgánu
Typy kardiorenálních syndromů
Typ I: Akutní Kardio-Renální syndrom Typ II: Chronický Kardio-Renální syndrom Typ III: Akutní Reno-Kardiální syndrom
Typ IV: Chronický Reno-Kardiální syndrom Typ V: Sekundární Kardio-Renální syndrom
Hemodynamika, renal. DO2, vliv IPPV Renální DO2 závisí na renální perfuzi MAP pro renal. Autoregulaci je 80-95 mmHg, min. 55 mmHg CI ve vztahu k ledvinám 2.9 l/m2.min, min. bez adaptace je 2.5 l/min.m2 (Bihari 1996) Volemia (Marathias KP: Artif Organs. 2006) SVR (noradrenalin, vasopressin: impact on Vu and dose of catecholamines - Holmes: Int Care Med 2001: 0.05 U/min; Tsuneyoshi: Crit Care Med 2001: 0.04 U/min; Russel: VASST, NEJM 2008)
Venózní kongesce (Mullens W: J Am Coll Cardiol 2009) Globální a renální hemodynamika (Lerolle N: Intensive Care Med 2006) Negativní vliv vysokého PIP a Pplat, důležitost t (Vieillard-Baron, Jardin 2004)
Benefit spont režimů IPPV (less RAA, ADH, ET, symp.: Krebs MO, Kaczmarczyk G: Crit Care Nephrol 1998)
Levosimendan -
Snaha o správný odhad respondérů
-
Pozitivní dopad na renální funkce (Zhou C: Am J Kidney Dis 2015 Oct 27)
-
Nepodáváme bolusovou úvodní dávku
-
Kontinuální infuze na 24h (0,1-0,2 ug/kg.min, median 12,5 mg/24h)
-
Rescue s efektem na 1-3 týdny (OR 1896)
-
Down regulace beta receptorů u chronického srdečního selhání
De Hert SG, et al. Anesth Analg 2007;104:766–73. Follath F, et al.: LIDO study. Lancet 2002;360:196–202. Garcia-Gonzalez MJ, et al. Cardiogenic shock: levosimendan compared with dobutamine. Eur J Heart Fail 2006;8:723–728. Adamopoulos S, et al. Effects in acutely decompensated chronic heart failure. Am J Cardiol 2006;98:102–6. 9
Systémová a renální hemodynamika
• Validní vyšetření u 95-96% ventilovaných pacientů • Pohyb ledviny s ventilací (RR: významnější vliv na žilní signál) • Není korelát s absolutním Qb (CSA, úhel, stranová asymetrie): Wan L, Bellomo R: ICM 2008, Duranteau J: ICM 2008 10
Renální doppler • Renální doppler jako monitor renální průtokové rezistence (RVR), nikoliv absolutního flow • RVR souvisí se stupněm renálního poškození u hypertenze, chronických ren. onem, RTx, subrenální obstrukce • Čím lepší renální perfuze, tím je lepší dopplerovský nález – bez souvislosti s vasopresory • Titrace systémové hemodynamiky (CI, MAP, SVR) Deruddre S, et al: ICM 2007, 33: 1557– 1562
• Monitoring vlivů Paw a IAP • Odhad reverzibility funkčního selhání 11
Terapie akutního CRS Akutní CRS: Kličková diuretika – Furosemid
• Th venostázy, renální žilní kongesce, IAH • Snižuje mortalitu i přes zhoršení renálních funkcí (ESCAPE study) Paracentéza, přímé měření IAP Vazodilatancia – nárůst wRF (ADHERE)
Tolvaptan – vasopresin 2 receptor antagonista (EVEREST) • Neovlivňuje mortalitu ani dobu hospitalizace • Zvyšuje produkci moči Rolofyllin – antagonista adenosinu (PROTECT)
• Neovlivňuje ani renální ani kardiální outcome • Zvyšuje počet neurologických komplikací Serelaxin – rhRelaxin-2 • Snižuje mortalitu
• Zlepšuje renální funkce (1.až 5. den)
Terapie akutního CRS Mimotělní očišťovací metody • Léčebný postup druhé volby • Indikace u pacientů s tekutinovým přetížením a diurezou pod 1000ml/24hod • UNLOAD study (UF vs diuretika u AHF, JACC 2007): rychlejší nastolení normovolemie, snížení 90ti denní hospitalizace • CARRESS-HF: vyšší výskyt nežádoucích událostí, vyšší hladina creat Vyhodnocení reverzibility srdečního selhání
• Má optimalizace systémového preload vliv na recovery AHF ? • Má snížení renálního afterload vliv na recovery ARF ?
Diagnostika stupně poškození ledvin Acute Kidney Injury Network (AKIN): „Acute Kidney Injury“: dynamic classification – 48h (Crit Care 2007) • PCr + 150% nebo Vu<0.5 ml/kg.h během alesp. 6 h RIFLE score, ve třídě III možné zvážit RRT Nemá oporu v EBM – u AHF dáno vždy hemodynamikou a reverzibilitou srdečního selhání
Ckr a PKr stejně účinné jako LMWP CysC nezávislý na věku, pohlaví a sval hmotě CysC derivovaná GFR Dharnidharka VR: A meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221 226. Herget-Rosenthal S: Kidney Int 2004; 66: 1115 -1122. CysC u pacientů s úbytkem sval hmoty a nízkou výpovědní hodnotou PKr a CKr -
CrCl24 cut-off
CysC
B2m
pCr
CrCl4
CrCl8
CrCl12
< 90 ml/min < 60 ml/min < 30 ml/min
0.85 ±0.04 0.90 ±0.04 0.90 ±0.06
0.91 ±0.03 0.94 ±0.03 0.95 ±0.04
0.86 ±0.04 0.94 ±0.31 0.94 ±0.05
0.95 ±0.02 0.97 ±0.02 0.99 ±0.01
0.99 ±0.01 0.98 ±0.01 0.99 ±0.01
0.99 ±0.01 0.99 ±0.01 0.99 ±0.01
Má smysl měřit NGAL ? Vliv sepse Bagshaw SM, Bennett M, et al: Intensive Care Med.2009Dec3.
NGAL ng/ml
Různé cut offs pro AKI a ARF Haase M, Bellomo R, et al: Metaanalysis. Am J Kidney Dis. 2009; 54:1012-24 Predikční hodnota stoupá se závažností RI Haase-Fielitz A, et al: Crit Care Med. 2009 ;37:553-60
Vztah k RRF Bolignano D et al: Am J Nephrol 2007; NDT 2008
NGAL study, KARIM VFN Praha
Natriuretické peptidy Hladiny v přímém vztahu k illness severity a mortalitě Boldt J: Yearbook of Intensive and Emerg. Med., 1998: pp 143-152. Hartemink KJ, Groeneveld ABJ: Crit Care Med 2001; 29: 80-87.
ANP (pmol/l) A, B, C = Vu<1,5 ml/kg per h, D, E, F = Vu>1,5 ml/kg per h 120
100
ANP a BNP v inverzním vztahu k diuréze, ANP rozlišuje oligurické a non-oligurické ARF Balik M, Jabor A: Blood Purif 2003
BNP (pmol/l) A, B, C = Vu<1,5 ml/kg per h, D, E, F = Vu>1,5 ml/kg per h
80 1000 900 60 800
Box-and-w hisker
700 40 4500 600
4000 500 20 400 3500
NT-pro BNP: okolo 1000 ng/l typické pro oligurické ARF
0 300 3000 200 2500 100
B
C
D
E
F
2000 0 1500
Balik M, Jabor A: Blood Purif 2011
A
A
B
C
D
E
F
A
B
C
D
E
F
1000 500 0
Typ a dávka RRT Periprocedurální hemofiltrace u CIN – efekt u ARF Marenzi G: Curr Opin Crit Care. 2004 Dec;10(6):505-9 Renální recovery 71% CVVH vs 78% in CVVHDF, p=0.62 Saudan P : Kidney Int 2006, 70: 1312-7 28 d. přežití a renální recovery nezlepšeno HV-CVVH Bouman CS, Oudemans-Van Straaten: Crit Care Med 2002, 30: 2205-11 RENAL: CVVHDF 40 ml/kg vs 25 ml/kg: Mortality 42% at 90 days, 6.8% on RRT (40 ml/kg) vs 4.4% (25 ml/kg), n.s. Bellomo R: NEJM 2009, 361: 1627-38 ATN: IHD/SLED 6x week or CVVHDF 35 ml/kg vs IHD/SLED 3x week or CVVHDF 20 ml/kg: mortality 54% vs 52% at 60 days, without difference in renal recovery (hypotenze u IHD ??!) Palevsky MP, NEJM 2008, 359: 7-20
Režimy RRT na ICU • CVVH
• CVVHDF • CVVHD • EDD (Extended Daily Dialysis) • PS
19
Nově aplikované „High flux filtry“ u dialýzy/HF
versus Standardní „Low flux filtry“ – eliminují významně nižší Mr
Difuze (CVVHDF, EDD) nebo filtrace (CVVH) ? - sieving coef pro citrát = 0.99 - polysulfon, 1.9 m2
Citrate (2.2% ACD, Fenwal, Baxter)
Heparin (UFH)
CVVH (n=18) CVVHDF (n=23)
CVVHDF (n=17)
Citrate delivery (+) or loss (-) [mmol/h]
+ 25.9±8.6
+ 26.4±4.6 (p=0.80)
- 0.19±0.19 (p<0.0001)
Lactate delivery (+) or loss (-) [mmol/h]
+ 69.8±26.0
+ 59.3±17.7 (p=0.12)
- 3.8±3.1 * (p<0.0001)
Glucose delivery (+) or loss (-) [mmol/h]
+ 29.0±10.7
+ 24.9±10.2 (p=0.23)
- 1.8±5.4 (p<0.0001)
Balik M, et al: Blood Purification 2012
21
EDD (extendovaná denní dialýza) “Hybrid” mezi CRRT a IHD Přístroj pro IHD – nastavení ICU personálem • Qd 300 ml/min (u intoxikací 500 ml/min) • Qb standardní pro RCA (100-120 ml/min) • Stačí malé běžné filtry (1.2 m2) • Dialýza: Reverzní osmóza + vodovod, plus 5l bezkalciový koncentrát • 5-8h výkon (norm. 8-12 h) • Cena: EDD 2500 Kč/výkon
EDD Srovnatelné s CRRT • Hemodynamická stabilita • Eliminace solutů • Tekutinová bilance • Mortalita • RRF: jako u CRRT (Schiffl, NEJM 2002) Citrát jako u CRRT, Qd a UF nastavovaná intenzivistou Ideální pro • Stabilní na IPPV (vazopresory) • CRF pacienty (kardiochir) • intoxikace (Qd) Liao et al. Kinetic comparison of different acute dialysis therapies. Artif organs 2003; Vol 27(9): 802-807
Riziko krvácení během CRRT: indikace citrátu u 85% pacientů na ICU 1.) Trauma, operace 2.) Intrakraniální patologie, stp. CMP 3.) Akutní pankreatitida 4.) Vředová choroba, stp. GI krvácení 5.) Perikarditida 6.) Endokarditida 7.) Diabetická retinopatie 8.) Trombocytopenie, koagulopatie 9.) HITTS
A co kardiaci na antiaggregační a antikoagulační léčbě ?
Přežití filtru – vztah k median tranfuzních jednotek/den
Median filter survival: • 55.5h (IQR 38.5-74) u 2.2% ACD + Ca roztok • 64h (IQR 42.5-107.5h) u 4% citrate group + Ca free sol. • 38h (IQR 30-51h) in the heparin group, (all p<0.001). Balik M, et al: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine, 2013
ECC se systémovou heparinizací/antiagregací a citrátová antikoagulace -
ochrana elementů při průchodu filtrem, menší ztráty destiček
-
IHD citrát eliminuje degranulaci PMN a destiček v ECC (Bos JC: Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1387-93
-
snižuje plasmat. oxidovanou formu LDL – menší lipidová peroxidace (Gritters M: Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 153-9)
- mediace EC hypokalcémií • inhibice trombinové aktivity • vliv na IC calcium -
Na ECMO (s heparinizací) vždy CRRT v RCA 26
Patient survival
Filter survival - S citrátem přežijí oba !
Zlepšení 3 měsíční mortality Postdiluční CVVH, 15% citrát, 500 mmol/l Crit Care Med 2009; 37:545-552
Bez posunu v mortalitě Isotonický 0.2% citrát, 13 mmol/l
Bezpečnost citrátové metody
Crit Care Med 2009; 37: 2018-2024
The cumulative evidence indicating both efficacy and safety of regional citrate anticoagulation suggests the use of citrate for prevention of filter clotting in preference to standard heparin, even in patients without an increased bleeding risk……. Kidney Int 2012
RCA = 100% RRT na ICU28 ?
-
Konfrontace expert consensus versus web based voting
-
Experti versus 311 ICU specialistů z 62 zemí (2.kolo)
-
RCA: shoda v 72%
-
Tendence používat v praxi méně než doporučeno
29
Nejčastější překážky v aplikaci citrátu -
Citrát: 10% všech RRT ve světě (Uchino S: B.E.S.T. kidney investigators. Intensive Care Med 2007) – rec. exp. vzestup
-
Obavy z metabolických komplikací a nezvládnutí monitoringu
- Nesprávné nastavení RRT -
Cena metody
-
Nedostupnost poloautomatizovaných CiCa modulů 30
Citrát je cenově výhodnější než heparin
31
TSC/lactocitrat
TSC/bicarb
Hep/bicarb
MW-U test p values
Qb 100 ml/min, Qb 100 ml/min, Qb 150 ml/min, 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 CRRT 2000 ml/h CRRT 2000 ml/h CRRT 2000ml/h Estimated costs (EUR/24h) Citrate solution (4%TSC) Replacement fluids
32.22 (28.4337.9)
32.22 (28.4337.9)
N/A
95 (95-95)
135.3 (135.3-135.3)
115.5 (115.5-115.5)
Calcium chloride 11.13 (9.54-15.9) 11.13 (9.54-15.9)
Heparin Postfilter Ca2+ (6 per 24h) Extra APTT (4 per 24h) Total costs/24h excluding circuits Daily circuit cost a
Total costs/24h including circuits
N/A
N/A
N/A
<0.01 <0.01 <0.01
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
7.47 (5.81-8.72)
N/A
N/A
N/A
13.74
13.74
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
12.56
N/A
N/A
N/A
152 (133-161)
195 (191-224)
136 (131-140)
<0.01
0.10
<0.01
48 (30-75)
48 (30-75)
85 (64-106)
N/A
200 (186-229)
243 (239-273)
221 (199-248)
<0.01 <0.01
<0.01 <0.05 <0.05
The costs of the arterial Ca2+ measurement were not calculated because they were provided with the standard arterial blood gases. All values are in medians (IQR). aDaily circuit costs were calculated as 24/circuit lifetime (64, 42.5-107.5h) in individual patient and then converted into expenses without correction for circuit down time. Adapted from Balik M, et al: JCritCare2013.
Vaky k CRRT: Jsou ideálně koncipovány ? 5000 ml dvoukomorový vak CiCa K2: Na 133, K 2.0, Cl 116.5, Mg 0.75, glucose 5.6, bicarbonate 20 mmol/l 5000 ml dvoukomorový vak CiCa K2 Plus: Na 133, K 2.0, Cl 116, Mg 1.0, glucose 5.6, bicarbonate 20, P 1.25
strana 33
Máme v roztocích dost magnézia ? -
Tělesná IC zásoba magnesia cca 1000 mmol Deficit Mg v populaci: 53% při příjmu na ICU – Escuela MP: Intensive Care Med 2005), 74% u NIDDM (Garcia M: Magnesium Res 2008) Je norma 0.7-1.0 mmol/l opravdu „normální“ ? Mg2+ jako prognostický marker – neměří se V roztocích běžně 0.5-0.75 mmol/l Janssen MJ, Huijgens PC, Bouman AA, Oe PL,van der Meulen J: Citrate anticoagulation and divalent cations in hemodialysis. Blood Purif 1994; 12: 308–316.
Dorval M, Madore F, Courteau S, Leblanc M: A novel citrate anticoagulation regimen for continuous venovenous hemodiafiltration. Intensive Care Med 2003; 29: 1186–1189. Soliman HM, Mercan D, Lobo SS, Melot C, Vincent JL: Development of ionized hypomagnesemia is associated with higher mortality rates. Crit Care Med 2003; 31: 1082–1087.
Mg a renální recovery
35
-
Mg2+ lze predikovat z poklesu Ca2+
-
0.5-0.75 mmol/l ve vacích36 nestačí !
A kolik magnézia bychom ve vacích měli mít ?
Mg 1.50 mmol/l
Zakharchenko M, Balik M, submitted 37
Máme se bát laktátu jako pufru RRT roztoků ? Dobrá tolerance exogenního laktátu: potenciální benefit? Jako roztok u CRRT • Levný, stabilní roztok, jednokomorový vak Limitace u závažné hyperlaktatémie či jaterního selhání Není dostatečná evidence prokazující superioritu bikarbonátových roztoků Využití v praxi (RENAL Study Investigators, Crit Care Resusc. 2008) • Laktát 55% • Bikarbonát 43% • Citrát 2%
ICM, 2007
oxidace laktátu, produkce ATP ↑, kontraktilita ↑ model endotoxinového šoku (krysy) blokace syntézy laktátu (dichloroacetate) laktát ↓, ATP ↓, kontraktilita ↓ podání exogenního laktátu kontraktilita ↑
• Single center RCT, 230 pacientů po CABG • Ringer’s lactate vs. half-molar sodium-lactate pooperačně • ↑ cardiac index (p = 0.02)
Lactate mmol/l (arterial)
Energetic GAIN in kJ/hour Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range 140
3,0 citrate
120
lactate
glucose
total
2,8 2,6
100
2,4
80
2,2
60
2,0 1,8
40
1,6
20
1,4 0
1,2 -20
1,0
-40
0,8
-60
0,6
-80
0,4 time 0
time 9
time 18
time 27
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002
0,2 T0
T9
T18
T27
Magnesium mmol/l (arterial)
Phosphorus mmol/l (arterial) 1,6
2,2 Median
25%-75%
Non-Outlier Range
1,5
2,0
KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002
1,8
1,4
1,6
1,3
1,4
1,2
1,2
1,1
1,0
1,0
0,8
0,9
0,6
0,8
0,4
0,7
0,2
0,6 T0
T9
T18
T27
Median
25%-75%
Non-Outlier Range
KW-H(3;76) = 24,4187; p = 0,00002
41
T0
T9
T18
T27
Závěry pro praxi -
Reverzibilita HF rozhoduje o indikaci k RRT
-
Klíčové je nastavení UF a těsný monitoring hemodynamiky (preload)
-
Kvalitní ošetření ECC antikoagulací
-
Nutnost individuálního přístupu
Děkuji za pozornost
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 www.karim-vfn.cz
