Využití UGRA v léčbě bolesti přehled tématiky a vlastní zkušenosti Pavel Michálek
KARIM 1.LF UK a VFN Praha
Přednáška je věnována prim. MUDr. Juraji Dutkovi, CSc. (19462006), průkopníku české intervenční algeziologie
strana 2
strana 3
Specifika UGRA v léčbě bolesti 1. Nervové blokády – stejně jako u UGRA v perioperační medicíně – přímá lokalizace nervu
2. Kompartment bloky – blokáda protoru mezi fasciemi, svalem a fascií 3. Blokáda nervových struktur leţících perivaskulárně – lokalizace podle tepny/ţíly 4. Blokády nervů leţících v blízkosti foramin kosti nebo zářezů. 5. Aplikace do šlach a burz 6. Aplikace do kloubů -strana 4
Přímé blokády nervů/plexů
Blokáda brachiálního plexu – diagnostické blokády, katétry, blokáda nervů lumbosakrálního plexu, blokáda n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus Specifické blokády – n. occipitalis major, blokáda/PRF míšního kořene, n. phrenicus, blokáda ramus medialis C2,C3, podkoţní větve povrchové části cervikálního plexu (n. auricularis magnus)
strana 5
N. Occipitalis major Indikace: vertebrogenní bolesti hlavy, migrény.
strana 6
Selektivní blok/PRF krčního míšního kořene Indikace: kořenové syndromy krčních nervů, cervikobrachiální syndrom
strana 7
Blokáda r. medialis C2, C3
Indikace: bolesti krční páteře, pocházející z facetových kloubů strana 8
Kompartment bloky Diferenciální diagnóza bolestí břišní stěny – Transversus abdominis plane (TAP) blok, rectus sheath blok „Hydrodisekce“ kompartmentů u úţinových syndromů, útlaků nervů, etc. – krční svaly (splenius capitis, semispinalis), gluteální entrapment, úţinový syndrom pudendálního nervu Paravertebrální blokáda – lokalizace příčného výběţku, těla obratle, pleury
strana 9
strana 10
UZ řízené paravertebrální bloky Je moţné pouţít více technik Vizualizace příčného výběţku a pleury je nezbytná u všech technik
OOP technika (Hara, Masui 2007, Anaesthesia 2009 ; Marhofer, BJA 2010) IP technika (Luyet, BJA 2009; Shibata, Anesth Analg 2009 ; Ben-Ari, Anesth Analg 2009 ; Renes, RAPM 2010) PTP technika (O´Riain, Anesth Analg 2010 ; Michalek, IJUPTC 2010)
strana 12
Perivaskulární blokády
Blokáda plexus coeliacus – perkutánní lokalizace břišní aorty a truncus coeliacus, nebo endosonografie skrz ţaludek Blokáda plexus hypogastricus superior – perkutánně – lokalizace bifurkace aorty, ilických tepen a ţil a L5, nebo endosonograficky skrz močový měchýř Blokáda ganglion stellatum – lokalizace a. carotis communis, v. jugularis interna a m. longus colli Blokáda n. glossopharyngeus – podle lokalizace a. carotis interna strana 13
UZ řízená blokáda plexus coeliacus Přední přístup pod UZ kontrolou u 9 pts (Matamala, 1989) Transgastrický přístup (Garcia, 2009) 20 pts – VAS výrazně sníţen (9.2-2.9) (Bhatnagar, 2011) 34 pts. – za 6mth 61% pacientů mělo kompletní úlevu od bolesti (Gimenez, 1993) strana 14
Endosonografie
Moderní metoda neurolytického bloku plexus coeliacus u ca pankreatu, vysoká úspěšnost, nízká četnost komplikací strana 15
UZ a plexus hypogastricus superior
3 pts s endometriozou (Kanazi, 1999)
2pts s nádorovou bolestí pánevních orgánů (Mishra, 2008) 18 pts s nádorovou bolestí pánevních orgánů (Bhatnagar, 2011)
strana 16
Blok ganglion stellatum UZ umoţní pomocí IP nebo OOP techniky umístit LA přímo ke g.cervicale medium nebo g. Stellatum
Indikace: KRBS HK, atypické faciální bolesti, hyperhidróza, refrakterní sy AP (Kapral, 1995, Narouze, 2007, Shibata, 2007, Gofeld, 2009, Garneau, 2011, Gabrhelík, 2011) Výhody UZ navigace: přesná lokalizace trajektorie i hrotu jehly, kontrola distribuce LA, kontrola průběhu a. vertebralis, a. carotis communis, v. jugularis interna, jícnu na levé straně. strana 17
strana 18
Orientace podle kostěných struktur Blokáda/PRF nervus suprascapularis (Harmon, 2007) – lokalizace podle incisura scapulae, lig. Suprascapulare, a. suprascapularis Blokáda nervus infraorbitalis a mentalis (Michálek, 2010) – lokalizace foramen infraorbitale a mentale, případně tepen Kaudální blokáda (Chen, 2004) – lokalizace os sacrum, kostrče, hiatus sacralis Ganglion impar (Gupta, 2008)- lokalizace hiatus sacralis, Co1 strana 19
strana 20
strana 21
Ostatní aplikace (šlachy, burzy, klouby) Aplikace LA+ steroidu do šlach a úponů – tenisový, golfový loket, plantární fascitis, šlachy ruky, prstů, kotník Aplikace LA do burz – subakromiální a subdeltoidní burza, peritrochanterické injekce Aplikace do kloubů – kyčelní kloub, ramenní kloub, kolenní kloub, temporomandibulární kloub, SI skloubení, malé klouby zápěstí, záprstí, prstů „Trigger point“ injekce
strana 22
strana 23
Naše zkušenosti X/2010-X/2011 – CLB 1.LF UK a VFN Praha SonoSite M-Turbo, HFL lineární a kurvilineární sondy Celkem 88 UZ navigovaných výkonů 6x pulzní radiofrekvenční léčba (PRF) – 4x supraskapulární nerv, 1x kořen krčního míšního nervu, 1x n. femoralis 6x katétr – 4x paravertebrální prostor, 2x brachiální plexus
76x jednorázové blokády nervů, kompartmentů, perivaskulární injekce, kloubů strana 24
Naše zkušenosti Výkon
Počet
N. Occipitalis major Ramus medialis na bederní páteři Ganglion cervicale medius, g. stellatum N. Suprascapularis Paravertebrální blok Blok mezižeberních nervů Burzy ramenního kloubu Nervus infraorbitalis, mentalis Intraartikulární aplikace Brachiální plexus SI skloubení Krční míšní kořen, krční facety Kaudální blok N. Femoralis CELKEM
16 16 13 7 7 5 5 5 3 3 2 2 2 1 88
strana 25
Předběţné výsledky
Technická úspěšnost výkonu – 88/91 (97%) Komplikace – závaţné – 0, nezávaţné – 5 (6%) podkoţní hematom, parestezie
Úspěšnost (Likert, VAS) – nejvyšší n. occipitalis major (>90%), g. Stellatum (>80%), r. medialis bederní páteře (>70%)
strana 26
Výhody vs. Nevýhody UZ v LB VÝHODY Ţádná radiace „Bedside“ výkon Sledování pasáţe jehly a distribuce LA v reálném čase Zobrazení „nebezpečných“ struktur strana 27
NEVÝHODY Špatné zobrazení struktur v hloubce Závislost na operatérovi Cena přístroje, „know how“ Artefakty
strana 28
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz neinvazivní hemodynamiky Obsah odpovídá 1.stupni akreditace v echokardiografii pro intenzivisty dle ESICM Praha, pátek 25.11.2011, 9-18 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD+materiály v ceně kurzu
Sekce pro ultrazvukové metody ČSARIM, Sekce regionální anestezie ČSARIM a Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1.LF UK a VFN v Praze pořádají
Kurz RA včetně ultrazvukové navigace Kurz je certifikovaný a podmínkou pro udělení licence v ultrazvukem řízené regionální anestezii. Praha, 2.12.2011, 9-17 hod Podrobný program na www.karim-vfn.cz Přihlášky na
[email protected] CD, učebnice +materiály v ceně kurzu
