Huisdokter schuwt zorggroep

“Ik ben geen filiaal van een winkelketen!”

Huisdokter schuwt zorggroep Vak- en beroepsgroep binden meer dan zorgorganisaties Een HKA-onderzoek onder zorggroepmijdende huisartsen Vraagstelling vanuit de Huisartsenkring Amsterdam In Amsterdam zijn eind 2013 achtentwintig gevestigde huisartsen niet aangesloten bij een 1 zorggroep . Dat blijkt uit een telling van 1ste Lijn Amsterdam. Wat zijn hun motieven om zich niet aan te sluiten en hoe pakken ze de verantwoordelijkheid op voor hun patiënten met chronische ziektes, in het bijzonder diabetes? Dat is de vraag die de HKA zich stelt. Zijn het uitgebluste dokters die opzien tegen weer een verandering in hun praktijkorganisatie? Zijn het huisartsen die het contact met collega’s of met de HAGRO verloren hebben? In dit onderzoek is nagegaan in hoeverre deze veronderstellingen juist zijn. Conclusie: verre van uitgeblust, tegen een ‘bonuscultuur’ en actief in samenwerking De achttien geïnterviewde artsen zijn gemotiveerde huisartsen die werken als solist of in een duo. Onder hun praktijken zijn er minstens vier met een gedifferentieerde patiëntenpopulatie, zoals studenten, musici, de haven, veel illegalen. Twee praktijken werken op antroposofische grondslag. Deze respondenten zijn juist verre van uitgeblust. Zij ervaren de arts-patiënt relatie als essentieel voor hun werk, met continuïteit in zorg, met jarenlange kennis van de geschiedenis en de sociale context van hun patiënten. Zij werken vanuit liefde voor het vak. De respondenten hebben kennis van de eigentijdse eisen voor de zorg voor chronische (diabetes)patiënten en handelen daar naar. Een goed inkomen vinden ze allen belangrijk, maar voor tweederde onder hen is de manier van betalen bij de ketenzorg en zorggroepen een vorm van dure bonuscultuur waar ze niet aan willen meewerken. De extra waarde van geprogrammeerde zorg zit voor hen met name in de diabetesbegeleiding en minder in de begeleiding van bijvoorbeeld COPD. Als georganiseerde ketenzorg brengt het echter veel administratieve rompslomp met zich mee, waarvan het nut wetenschappelijk niet eens bewezen is. Sommigen zouden het tij wel willen keren, maar ze vrezen dat het een gepasseerd station is. Ruim tachtig procent van de respondenten heeft een eigen goed functionerend samenwerkingsnetwerk binnen de eerste lijn. Ze verwijzen naar de tweede lijn via persoonlijke verwijskanalen en daar zijn ze zeer tevreden over. Ruim tweederde hecht veel waarde aan de goede samenwerking en motivatie binnen de HAGRO. Dat blijkt dus juist anders dan tevoren werd verondersteld. 1

Het referentiegetal voor het totaal aantal gevestigde huisartsen in Amsterdam is moeilijk te geven. De organisatievorm wisselt immers: solist, duo- of groepspraktijk, gezondheidscentrum.

Mariette Hamaker, Herbert Kuynders en Frans Meijman Correspondentie naar: [email protected]

1

Huisdokter schuwt zorggroep Een HKA-onderzoek onder zorggroepmijdende huisartsen

Het systeem van werken met een POH blijkt in praktijken met veel hoogopgeleiden niet goed te werken; de patiënten willen de dokter zelf zien. Kanttekening. Van tien van de 28 huisartsen zijn de visies en ervaringen buiten beeld gebleven. De 18 geïnterviewde huisartsen vertegenwoordigen waarschijnlijk een selectie. Aanbevelingen aan de HKA:      

Verlies de kernkwaliteit van het huisartsen vak niet uit het oog: contextuele zorg, levensloopbestendig, functie als gezinsarts behouden; Geef aandacht aan de diversiteit van de huisartspraktijken; Geef aandacht aan de HAGRO’s als overzichtelijke, wijkgebonden functionele eenheid en mogelijkheid voor een beter contact met de HKA en LHV; Maak het voor niet-LHV-leden mogelijk om toch verbonden te zijn met de HKA, bijvoorbeeld door zoiets als vriend-van-de HKA in het leven te roepen; Besteed aandacht aan vrijgevestigden. Door hun gebrekkige contacten met collega’s om hen heen blijven ze makkelijk geïsoleerd; Geef aandacht aan de VPH.

Plan van aanpak en selectieprocedure Twee onlangs gepensioneerde Amsterdamse huisartsen, Mariette Hamaker en Herbert Kuynders gingen in gesprek met de 28 gevestigde huisartsen die niet bij een zorggroep zijn aangesloten. Zij kregen begeleiding van Frans Meijman, hoofddocent bij VUmc. Zij verdeelden onderling de praktijken door te loten. De huisartsen kregen een brief waarin het onderzoek werd aangekondigd en uitgelegd. Daarna bleken achttien huisartsen bereid tot een interview. De verslagen van de gesprekken en de conceptversie van het eindverslag zijn niet voorgelegd aan de geïnterviewden om selectieve beïnvloeding te voorkomen. Om subjectieve interpretatie te ondervangen heeft op diverse momenten wederzijdse controle door de onderzoekers plaatsgevonden. Ondanks aandringen wilden tien huisartsen geen tijd vrijmaken, o.a. wegens een te vol programma. Kenmerken van de geselecteerde huisartspraktijken Dertien van de geïnterviewde huisartsen werken als solist, vijf in een duo. Twee hebben een HIDHA in dienst. Twee duopraktijken werken op antroposofische basis. De solisten werken allemaal vijf dagen in de week, behalve die met een HIDHA. Vijf van de praktijken hebben onder hun patiënten met name hoogopgeleiden, vijf werken in een achterstandswijk. Drie van de artsen zijn zestig plus, drie zijn er vrij recent begonnen, de anderen zijn rond de vijftig. Drie van de huisartsen zijn wetenschappelijk en internistisch geïnteresseerd. Zij doen de controles en behandeling van de chronische patiënten zelf. Vijf hebben een POH in dienst. Vier praktijken hebben binnen hun patiëntenpopulatie een bijzondere doelgroep, bijvoorbeeld studenten of illegalen. Voor twee solisten speelt het een rol dat ze zich ooit vrij hebben gevestigd. Bekendheid met de ketenzorg en met de zorggroepen Veertien van de geïnterviewde huisartsen zeggen redelijk op de hoogte te zijn van de ketenzorg en zorggroepen. Zij krijgen hun informatie via collega’s, de HAGRO’s, het FTO en de vakbladen.


2/6


Twee hebben zich er nog niet in verdiept. De twee vrijgevestigde huisartsen weten er weinig van, zij krijgen hun informatie via een zorgverzekeraar respectievelijk artsenbezoekers. Drijfveren om niet mee te doen met ketenzorg en zorggroepen Veertien van de achttien geïnterviewde huisartsen hebben een heel bewuste keuze gemaakt om zich niet bij georganiseerde ketenzorg en een zorggroep aan te sluiten. Twee van de achttien hebben zich vrijgevestigd. Zij hebben te weinig positieve contacten met andere huisartsen om zich met een zorggroep te verbinden. Twee andere praktijken zijn nog in de opbouwfase van hun praktijk. Zij zijn nog niet toegekomen aan de vraag of ze zich willen aansluiten bij een zorggroep. Persoonlijk contact met patiënt De geïnterviewde huisartsen willen een persoonlijk contact met hun patiënten behouden. De continuïteit, de samenhang met andere ziektes, de bredere context, de voorgeschiedenis en de kennis van de sociale omgeving van de patiënt maken de huisarts zelf tot de meest geschikte zorgverlener om de chronische patiënt te begeleiden. Dat zeggen de dertien huisartsen die geen POH in dienst hebben. “Het loopt goed, al jaren, ik heb mijn eigen ketens allang gevormd, waarom dat veranderen?” “Alles wat in de keten geregeld wordt deed ik al en doe ik nog steeds.” Uitholling van het vak Het overgrote merendeel heeft geen zin in en hecht geen geloof aan alle administratie en het kruisjes zetten. Dat kost veel tijd en levert weinig op. Het is niet wetenschappelijk aangetoond dat het beter is. Men ervaart het als uitholling van het vak van huisarts, gezinsarts en van de continuïteit. Door de ‘benchmarking’ van de zorggroep wordt meer naar de cijfers gekeken dan naar de patiënt. Twee doen het zelf uit eigen affiniteit met chronische ziektes en wetenschappelijke motivatie. Een ander heeft net een POH omdat het te druk werd, maar ze deed het lang zelf om de diabetes weer eens goed in haar vingers te krijgen. Praktische bezwaren Een huisarts wil wel, maar het blijkt niet te werken: te hoog opgeleide patiënten, ‘grachtengordelpubliek’ en bijna geen diabeten (jonge populatie). Een huisarts kan het niet overzien, heeft geen geld en ruimte voor een POH. Drie huisartsen hebben een assistente die al minstens twintig jaar in de praktijk is. Zij zijn door de huisarts zelf opgeleid en geschoold. Deze assistentes kennen de patiënten, en weten wie ze op welke manier kunnen aanspreken. Deze drie waren niet meer op een leeftijd om een volledige POH-opleiding te volgen. Maar de samenwerking was en is zo goed en de zorg van zo hoge kwaliteit dat de betreffende huisarts/werkgever daar geen verandering in wilde brengen, terwijl voor de ketenzorg en de zorggroepen een opgeleide POH-er nodig is. Twee huisartsen hadden gemeenschappelijk een goede POH-er, buiten de ketenzorg om. Die stopte wegens persoonlijke omstandigheden. Het bleek niet mogelijk nog zo’n goede POH-er te vinden. Toen zijn deze huisartsen het weer zelf gaan doen en verfristen zo tevens hun kennis van diabetes. Een huisarts noemt als aanvullende reden om niet aan te haken bij een zorggroep dat hij niet kan overzien hoe groot het risico is dat op den duur de huisartsen zelf de specialist/internist moeten gaan betalen. Gaat de zorgverzekeraar de verantwoordelijkheid daarvoor overdragen aan de huisartsen? Die vraag voedde zijn reserves. Mariette Hamaker, Herbert Kuynders en Frans Meijman Correspondentie naar: [email protected]

3/6


Drie van de achttien geïnterviewde artsen hebben geen goede ruimte, maar dat is nergens het hoofdmotief. Liever geen POH in dienst De huisartsen noemen een aantal redenen waarom zij liever geen POH in dienst nemen. Enkele huisartsen vrezen verlies van kennis en routine van diabetesbehandeling. Patiënten zien hun eigen dokter niet meer. Een POH werkt volgens regels en een protocol en kan daardoor geen maatwerk leveren. In sommige praktijken zijn er te weinig diabeten om een POH-er in dienst te nemen. Met name hoogopgeleide patiënten willen de huisarts zelf zien. Zij ervaren de driemaandelijkse controles als betuttelend. Bovendien betekent een POH in dienst hebben meer personeel en dat kan op problemen stuiten. Andere argumenten: Huisartsen willen zelf kiezen met welke zorgverlener ze samenwerken en willen dus niet in een keten gedwongen worden. De veranderingen komen te snel op elkaar: automatisering, van ziekenfonds naar zorgverzekeraar, nu weer ketenzorg en zorggroepen. Er zijn al veel collegae burn-out geraakt mede veroorzaakt door al die wijzigingen. Er bestaat angst dat meer geld via de zorggroepen gaat lopen naar de ketenzorg en dat de basiszorg in het gedrang komt. Er is wantrouwen dat als de doelen niet gehaald worden uitbetalingen via de zorggroep zullen worden beknot. De kwaliteit van de zorg Alle geïnterviewde huisartsen, al of niet met een POH, werken waar het gaat om diabetespatiënten protocollair. Ze roepen driemaandelijks op, ze letten op de Hba1c, voeten en retinopatie, gewicht en beweging. Ze voeren motiverende gesprekken. Ze hebben hun vaste verwijskanalen. COPD begeleiden bijna alle huisartsen zelf en aan cardiovasculair risicomanagement wordt tijdens de spreekuren aandacht besteed. Sommige huisartsen noemen als punt van zorg de kwaliteit van de POH en de POH-opleiding. Andere hebben juist kwalitatief goede ervaring met de POH. Het blijkt individueel erg te verschillen. Positieve kanten van een zorggroep Er is in individuele gevallen ook het besef dat inzicht in eigen handelen door vergelijken en benchmarken in zorggroepen vergroot kan worden. Ketenzorg via een zorggroep kan verder wel nuttig zijn voor grote praktijken met veel diabetespatiënten. Enkele huisartsen beseffen dat de zorggroep beter kan onderhandelen en afspraken maken met de zorgverzekeraar en de andere partners in de keten, bijvoorbeeld een laboratorium. De financiële prikkel die uitgaat van ketenzorg en zorggroepen Tweederde van de geïnterviewde huisartsen vindt de cultuur van inkomsten via ketenzorg en zorggroepen een bonuscultuur waar een verkeerde prikkel van uit gaat. Zij zijn zich wel bewust inkomsten mis te lopen, maar vinden dat geen probleem. Daar staat immers tegenover het behoud van vrijheid de praktijk zo in te richten als men zelf wil, bijvoorbeeld zonder zorg voor extra personeel. Mariette Hamaker, Herbert Kuynders en Frans Meijman Correspondentie naar: [email protected]

4/6


Enkele anderen zouden om de financiële voordelen wel mee willen doen, maar ze menen te weinig diabeten te hebben. Of een collega in de maatschap wil al die rompslomp niet. Een huisarts noemt de ongelijkheid aan inkomen tussen huisartsen die meedoen aan de ketenzorggroep en zorggroepen en zij die dat niet doen wel frustrerend. De antroposofische huisartsen werken erg zuinig maar worden daarin, ook financieel, niet erkend. Dat steekt. Een enkeling betreurt dat de LHV geen vergelijking heeft gemaakt van de verschillende financieringsvormen waarbij de bestede tijd aan supervisie en administratie werd meeberekend. Samenwerken binnen de eerste en tweede lijn. Ruim tweederde van de geïnterviewde huisartsen heeft goede, functionele en stimulerende contacten binnen de HAGRO. De HAGRO wordt als onmisbaar gezien, ondanks de inmiddels ontstane dienstenstructuur. Op sommige plekken valt de HAGRO samen met een FTO. Aan een FTO doet iedereen mee, ook de twee vrijgevestigde huisartsen. Deze laatste twee vonden geen plek binnen een HAGRO. Iedereen heeft directe en persoonlijke lijnen met wijkverpleging, fysiotherapeuten, apothekers en bijna iedereen met eerstelijnspsychologen, grotendeels in de eigen buurt. Alleen de huisartsen met hoogopgeleide patiënten verwijzen ook veel ver uit de buurt, eventueel buiten de stad. Er lopen ook bij iedereen persoonlijke verwijskanalen naar specialisten in ziekenhuizen, naar los van ziekenhuizen gevestigde specialisten en naar de zelfstandige behandelcentra. De huisartsen uit de antroposofische praktijken roemen vooral het samenwerken in het therapeuticum. Visie op de LHV en de HKA Driekwart van de geïnterviewde huisartsen is lid van de LHV en daarmee van de HKA. Drie zijn er lid van de VPH. Met de waardering voor de LHV is het maar matig gesteld, al erkent bijna iedereen dat een vertegenwoordigende organisatie noodzakelijk is. Het is een vereniging die erg op afstand staat. Weinig artsen hebben het gevoel dat ze ook maar enige inspraak in het beleid hebben. Vrij algemeen is de visie dat de LHV te weinig is opgekomen voor de kernwaarden van het vak, de continuïteit van zorg, de basiszorg, de gezinsarts en de persoonlijke begeleiding. De LHV lijkt zich vooral in te zetten voor de grotere samenwerkingsverbanden, de gezondheidscentra, dienstenposten en de zorggroepen. Er is te weinig aandacht voor de solist en voor de kleine samenwerkingsverbanden. HKA heeft beter imago dan de LHV Over de HKA wordt positiever gedacht. Maar de lijnen naar de individuele huisartsen en HAGRO’s schieten ook bij de HKA vaak te kort. De rol van de voorzitter en diens optreden naar buiten wordt gewaardeerd. Het fenomeen ‘Dappere dokters’ heeft enige bekendheid gekregen. Twee artsen betreuren het dat ze geen lid kunnen worden van de HKA omdat ze geen LHV-lid zijn. Een kwart van de huisartsen is actief betrokken bij de HKA in een werkgroep of bij vergaderingen, of is dat geweest. Tot slot nog enkele citaten van de geïnterviewde artsen: “Ik ben geen huisarts geworden om zorgketens te gaan managen. Dat is een ander vak, waar ik niet voor gekozen heb.”


5/6


“Ik voel me steeds meer in systemen gedwongen, waar ik het eigenlijk niet mee eens ben.” “Ik wil mijn eigen tempo bepalen om te veranderen en niet het gevoel hebben dat alles van bovenaf wordt opgelegd.” “We hebben een goed systeem met eigen verantwoordelijkheid en een goed werkend tuchtrecht. Nu lijkt de zorgverzekeraar dit systeem over te nemen met benchmarking en kortingen.” “Het delegeren naar lagere echelons is een slechte tendens en een verkapte bezuiniging. Depressies worden behandeld door een verpleegkundige!”


6/6

Huisdokter schuwt zorggroep

Recommend Documents