Hoofdstuk 7 Wachttijden bij de doktersdiensten in de provincie Groningen J. Post, J. de Haan
Samenvatting Doel: Het bepalen van wachttijden bij de doktersdienst voor de provincie Groningen en kop van Drenthe Methode: Voor de telefonische bereikbaarheid werd gedurende de eerste vijf maanden van 2003 (N=68.122) de wachttijden voor het opnemen van de telefoon door de doktersdienst gemeten. Daarnaast werd de wachttijd voor het terugbellen van de assistent voor een beoordeling van de hulpvraag gemeten en de wachttijd voor een visitearts om bij de patiënt langs te gaan. Dit voor de periode juni 2002 tot juni 2003. In totaal 148.000 hulpvragen. Resultaten: 92% van de telefonische oproepen werd binnen 25 seconden beantwoord, 5% legt de telefoon op (waarvan 74% binnen 25 seconden). Zo’n 40% van de hulpvragen wordt binnen 2 minuten door de assistente beoordeeld, 80% binnen een kwartier. Van alle hulpvragen moet 6% langer dan 30 minuten wachten op een beoordeling, overdag loopt dit op tot 18%. Van alle visites wordt de helft binnen een uur afgesloten, 15% duurt qua afhandeling langer dan 2 uur. Bij consulten is 88% binnen 2 uur na de eerste oproep het contact afgesloten. Conclusie: De doktersdienst is goed bereikbaar. De wachttijden voor beoordeling van de hulpvraag is in overdag situaties duren te vaak te lang. Voor de afhandeling van spoedvisites is goede samenwerking met de ambulancedienst noodzakelijk.
Inleiding In 1999 werd in de stad Groningen gestart met een huisartsenpost voor de avond-, nacht- en weekenddiensten (ANW-diensten). De intake van de door de patiënten gestelde hulpvragen werd verricht door een doktersassistente. In 2002 sloten de praktijken van het platteland zich bij de dienstenstructuur aan en zien we overal in de provincie Groningen de grootschalige huisartsenposten in functie. De tijd die een assistente nodig heeft om een gesprek te beoordelen wisselt sterk en varieert van een halve minuut tot een kwartier. (zie hoofdstuk 8) Deze lange gesprekstijden hebben direct invloed op de telefonische bereikbaarheid. Er is gekozen voor een concept waarbij de patiënt snel iemand aan de telefoon krijgt. Hiervoor werden receptionisten in dienst genomen, meestal derdejaars medische studenten, binnen de DDG, NAW-ers genoemd. Deze receptionisten werken van 07.00 tot 24.00 uur en noteren naam, adres, eigen huisarts en verzekeringsgegevens en ze geven ook een korte omschrijving van de klacht. Tevens doen ze de eerste prioritering. Bij spoed wordt de hulpvraag, zonder de verbinding te verbreken, doorgegeven aan de (spoed-)assistente op het callcenter, die dan die 75
spoedvraag beoordeelt. In alle andere gevallen wordt de verbinding verbroken en de hulpvraag aan de assistente van de huisartsenpost in de buurt van de patiënt doorgegeven. De assistente op de perifere post belt dan terug (zie hoofdstuk 2) Het was de bedoeling om 90% van de oproepen binnen 30 seconden te beantwoorden. Deze snelle reactie kan voorkomen dat mensen die in paniek bellen, niet worden geconfronteerd met telefooncomputers, keuzemenu’s of de mededeling dat een ander nummer moet worden gebeld. Over de bereikbaarheid van callcenters bestaat in het algemeen veel kennis. (1-3) Belangrijke variabelen zijn beschikbare telefoonlijnen, bezetting en de duur van het gesprek. Met de introductie van dit in Engeland gangbare organisatieconcept is de wachttijd tot het opnemen van de telefoon tot een minimum beperkt. In de nachtelijk uren is er geen receptionist. Dan wordt de telefoon door één van de twee assistenten aangenomen. We kunnen om ook de overige wachttijden in beeld te brengen onderscheid maken tussen de wachttijd bij de receptionist, de tijd die men wacht voor een beoordeling van de assistente en de wachttijd voor de afhandeling van de hulpvraag. Het doel van dit onderzoek is om die wachttijden inzichtelijk te maken en eventuele knelpunten in kaart te brengen. De volgende vragen dienen hiertoe te worden beantwoord: -
Wat zijn de wachttijden voor de telefoon wordt opgenomen?
-
Wat zijn de wachttijden voor de patiënt wordt teruggebeld voor de triage?
-
Wat zijn de wachttijden tot het afsluiten van het contact met de patiënt door de visitearts?
-
Wat zijn de wachttijden tot het afsluiten van het contact met de patiënt door de consultarts?
Methode Om de wachttijden voor telefoonopname te kunnen meten, wordt gebruik gemaakt van de registratie van de computer die verbonden is met de telefooncentrale. Van alle telefoontjes die binnenkomen op het nummer van de DDG (0900-9229) wordt de tijd tussen bellen en opnemen van de telefoon geregistreerd. Als de patiënt de verbinding verbreekt voordat de telefoon wordt opgenomen wordt ook de tijd tussen bellen en verbreken van de verbinding geregistreerd.. De metingen zijn uitgevoerd in de eerste vijf maanden van 2003. De metingen voor 1 jan 2003 zijn niet volledig geregistreerd in verband met hardwareproblemen. Het gaat om 68.122 telefoontjes. Voor een grafische weergave van de bereikbaarheid van de 76
Wachttijden
belcentrale wordt gebruik gemaakt het zogenaamde service level. (1;3) Variabelen in de service level zijn de wachttijd waarop de oproep wordt beantwoord en het aantal oproepen die in de wachtrij zijn afgebroken. De berekening vindt volgens deze internationale standaard plaats op de computer die is aangesloten op de telefooncentrale. De 100% norm die bij dit onderzoek wordt gesteld is dat alle oproepen binnen 25 seconden worden beantwoord, zonder dat een verbinding wordt verbroken. De overige wachttijden (voor triage en contact met de arts) zijn gemeten van 1 juni 2002 tot 1 juni 2003. Hierbij gaat het om ruim 148.000 hulpvragen. De wachttijd voor triage is de tijd tussen de oproep van de patiënt en de triage door de assistente. Bij de wachttijden voor het visiterijden gaat het om de tijd tussen de eerste oproep en de tijd die is genoteerd bij het afsluiten van de oproep. Het afsluiten van de hulpvraag vindt plaats als de huisarts de gegevens heeft ingevoerd in de computer. Dit invoeren van de gegevens vond niet altijd op het juiste moment plaats; namelijk direct na het contact met de patiënt. Met name het open laten staan van een oproep in de laptop van de visiteauto betekent dat niet de ware tijd wordt geregistreerd waarop de huisarts het contact met de patiënt afsluit. Het afsluiten van de hulpvraag op de computer vindt echter zeker niet plaats vóór het contact met de patiënt, zodat de tijden die zijn geregistreerd in Adastra –het software pakket op de post- een maximale tijd aangeven tussen eerste oproep en afsluiten van de hulpvraag. Ter verduidelijking: een wachttijd van 30 minuten betekent dus een reistijd naar de patiënt, bezoek bij de patiënt en nadien vastleggen van het contact binnen 30 minuten.
Resultaten Van alle aangenomen telefoontjes (N = 68.122 = 100%) werd 64 % binnen 10 seconden beantwoord en 92% binnen 25 seconden. Geen enkele beller kreeg een in gesprek toon. Het aantal niet beantwoorde oproepen was 5%. (N=3.679 oproepen) Hiervan legden 74% van de bellers binnen 25 seconden de telefoon neer; 26% van de bellers legden neer nadat ze langer dan 25 seconden moesten wachten. Bij de receptionist lopen de wachttijden overdag niet op, behalve een kleine toename van de wachttijd tussen 08.00 en 09.00 uur. Het aantal mensen dat de telefoon oplegt en langer dan 25 seconden moet wachten is relatief het grootst in de eerste uren van de nacht, het minst overdag in de weekenden. In de eerste 5 maanden van
77
2003 kwam het 16 dagen voor dat tussen 00.00 en 01.00 uur de telefoon 4 keer of vaker werd neergelegd, nadat er langer dan 25 seconden werd gewacht. Het grafische verloop van de service level over de 24 uur van de dag wordt weergegeven in figuur 1. Hierbij gaat het om een percentage van de norm die gesteld is op 100% van de oproepen beantwoorden binnen 25 seconden, gecorrigeerd voor het aantal bellers wat de verbinding heeft verbroken. 100 90
service level percentage
80 70 60 50 40 30 20 10
23:00-24 :00
22:00-23 :00
21:00-22 :00
20:00-21 :00
19:00-20 :00
18:00-19 :00
17:00-18 :00
16:00-17 :00
15:00-16 :00
14:00-15 :00
13:00-14 :00
12:00-13 :00
11:00-12 :00
10:00-11 :00
09:00-10 :00
08:00-09 :00
07:00-08 :00
06:00-07 :00
05:00-06 :00
04:00-05 :00
03:00-04 :00
02:00-03 :00
01:00-02 :00
00:00-01 :00
0
tijdstip van de dag
Figuur 1: Gemiddelde bereikbaarheid uitgedrukt in percentage van optimale bereikbaarheid van 1 jan 2003 - 1 juni 2003 (N=68.122)
De wachttijd voor de triage van alle oproepen staat in figuur 2 en 3. Bij 6,4% van alle oproepen is deze wachttijd bij de receptionist langer dan 30 minuten. Bij de DDG worden de hulpvragen die niet een spoedeisend karakter hebben beoordeeld op de perifere posten. In figuur 3 wordt een overzicht gegeven van de wachttijden op de verschillende posten. Relevant is hier vooral het percentage van de hulpvragen waar langer dan 15 minuten moet worden gewacht voor de beoordeling. De posten die het kleinste inwoneraantal verzorgen (Winsum en Hoogezand) hebben de kortste wachttijden. In figuur 4 wordt een overzicht gegeven van het verloop van de wachttijden in de loop van de dag. Overdag in het weekend stijgt de wachttijd tot langer dan 30 minuten bij 18%
78
Wachttijden
van alle oproepen. Er is in de loop van het onderzochte jaar geen duidelijke verandering opgetreden in de wachttijd voor de eerste beoordeling. In figuur 5 wordt een overzicht gegeven voor de tijd tussen het moment van het eerste gesprek met de receptionist en het afsluiten van de visite in de auto door de huisarts. De visiteauto genoemd CDDO extra is de auto die alleen in de weekenden overdag wordt ingezet in Oost Groningen en heeft de langste wachttijden. Van alle visites wordt 48% binnen een uur afgesloten, 15% duurt langer dan 2 uur. Voor spoedvisites geldt dat 73% binnen een uur is afgesloten. 45 40 35
percentage
30 25 20 15 10 5 0 0-2 min
2-15 min
15-30
> 30 min
wachttijd
Figuur 2: Wachttijden voor de triage van alle oproepen (N=148.565) 60
percentage
50 40
0-2minl 2-16 min
30
15-30 min >30 min
20 10
St ad sk an aa l W ins ch ote n
W ins um
Le ek
Ho og ez an d
De lfz ijl
Gr on ing en
0
posten
Figuur 3 Wachttijd voor de triage over de verschillende posten (N = 148.565)
79
80% 70%
percentage
60% 50%
0-2min 2-16 min
40%
15-30 min >30 min
30% 20% 10% 0% 8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
uren van de dag
. Figuur 4: Wachttijd voor triage over de loop van de dag (N=148.565)
50% 45% 40% percentage
35% < 30 min
30%
30-60 min
25%
60-120 min
20%
>120 min
15% 10% 5% 0% CDDG auto
CDDE auto
CDDO auto
CDDO CDDS- CDDSextra Zuid Noord auto
visite auto's
Figuur 5: Wachttijd tot het afsluiten van de visites van de verschillende visiteauto's (N=23.099)
De consulten vinden op afspraak plaats en in overleg met de patiënt. Wachttijden voor de consulten worden weergegeven in figuur 6. Bij 88% van de hulpvragen was het contact binnen 2 uur afgesloten.
80
Wachttijden
45 40 35
percentage
30 25 20 15 10 5 0 < 30 min
30-60 min
60-120 min
>120 min
Figuur 6 Wachttijd tot het afsluiten van een consult (N=148.565)
Beschouwing De bereikbaarheid van de centrale huisartsenpost is goed: 92% van de telefoontjes die worden aangenomen wordt binnen 25 seconden beantwoord. Toch legt nog 5% van de bellers de hoorn op de haak van wie 74% binnen 25 seconden. Patiënten die bellen worden dus snel te woord gestaan door de receptionist. Dat is weliswaar meestal een medisch student en niet degene die de hulpvraag van de patiënt direct kan beantwoorden, maar wel bij paniek en spoed direct actie onderneemt. Het langere wachten met name in het begin van de nacht heeft te maken met het feit dat de assistenten zelf de telefoon aannemen. Het terugbellen door een assistente na de intake door de receptionist voor de triage gebeurt over het algemeen vlot. Anders dan bij de eerste aanname van de telefoon door de receptionist, laat de triage op de uren overdag –weekend en feestdagen- langer op zich wachten. Op alle posten lopen de wachttijden voor triage dan duidelijk op. We vergelijken onze cijfers met die in Engeland bij de NHS-direct1 zijn gevonden. De kwaliteitsnorm die hier wordt gehanteerd is dat patiënten binnen 30 seconden te woord moeten worden gestaan en binnen 20 minuten moet de hulpvraag zijn beoordeeld. (4;5) Wat betreft de telefonische bereikbaarheid haalt de belcentrale van de DDG in Groningen voor
1
De NHS-direct heeft als onderdeel van de National Health Service (NHS) in Engeland 21 grote call-centers voor de hele bevolking voor 24 uurs triage en advies: http://www.nhsdirect.nhs.uk
81
zeker 92% deze norm. Op de uren overdag is de werklast onder assistenten blijkbaar te hoog om veel patiënten op tijd te kunnen beoordelen. De helft van alle visites worden binnen een uur afgesloten. Bij slechts 1 op de 6 visites laat dit langer dan 2 uur op zich wachten. Gevoelig liggen de wachttijden vooral bij spoedgevallen waarbij de inspanningsverplichting is vastgelegd op een aankomst van de huisarts binnen 15 minuten. (6;7) Deze norm is vanwege de afstanden zeker op het platteland in de provincie niet altijd haalbaar. De metingen van dit onderzoek geven daar geen uitsluitsel over. Een goede samenwerking met de Centrale Post Ambulances (CPA) is echter belangrijk bij de afhandeling van een spoedgeval. Een goed uitgangspunt is hier, dat het voor de patiënt niet mag uitmaken of de doktersdienst of 112 wordt gebeld: in beide situaties moet er adequaat en snel worden gehandeld. Korte communicatielijnen zijn hierin belangrijk. Indien volgens de regels van een nog verder uit te werken primaire prioriteringsprotocol de patiënt voor een spoedvisite in aanmerking komt, dan moet de spoed-assistente de hulp van de CPA kunnen inschakelen. Zij kan tijdens het gesprek met het ambulancepersoneel de patiëntgegevens elektronisch doorgeven vanuit het systeem. De Engelse huisartsen staan overigens onder minder druk: spoedvisites moeten daar binnen een uur en routinevisites binnen 6 uur worden afgelegd. (4;5) De wachttijden voor een consult zijn van minder groot belang. Slechts 11% moet langer dan twee uur wachten voor een consult. De patiënten krijgen van de assistente een tijd waarop ze worden verwacht. Interessant is in hoerverre deze tijd wordt overschreden en door wie (patiënt door te late aankomst of door de dokter in verband met drukte). Bij eerder onderzoek bij de CDDG werd driekwart van de consulten binnen een uur afgehandeld. (Zie hoofdstuk 3) Behalve voor het afhandelen van spoed, zijn er nog geen normen in Nederland voor het afhandelen van andere vorm van prioriteit van hulpvraag.
Conclusie en aanbevelingen Als we nog verder de bereikbaarheid willen verbeteren en de geconstateerde knelpunten willen oplossen zou dat gezocht moeten worden in uitbreiding van personeel (extra receptionisten) en/of door training van het huidige personeel. Er zal dan getraind moeten worden op het sneller afhandelen van het gesprek, waardoor een nog kortere gesprekstijd ontstaat.
82
Wachttijden
Verder onderzoek van knelpunten in de werkbelasting van assistenten wordt beschreven in hoofdstuk 6. Een verbetering van de wachttijden in de uren overdag is echter gewenst gezien de te lange wachttijd voor de triage. Het is aan te bevelen om de vastlegging van de aankomsttijden van de visites te verbeteren. Met name waar het gaat om spoedvisites is nog onduidelijk hoe lang het duurt voor de huisarts bij de patiënt arriveert. Wat betreft de routine visites lijken wachttijden aanvaardbaar. Een belangrijke taak voor de dispatcher is het aansturen van de visiteauto, zoals een verkeersleider dat doet. (hoofdstuk 2) Zij weet waar de auto rijdt, hoeveel visites er nog moeten worden gereden en waar de patiënten, die bezocht moeten worden, verblijven. Een goede scholing van de dispatcher is noodzakelijk, opdat zij optimaal gebruik kan maken van haar instrumenten. Bij spoed en een anamnese waarbij duidelijk is dat de patiënt snel naar het ziekenhuis moet worden vervoerd moet de hulp van de CPA worden ingeschakeld. Zeker als een visite voor een nadere beoordeling niet op tijd kan worden gereden.
Literatuur
(1) Erlang A. The Theory of Probabilities and Telephone Conversations. University of Copenhagen, 1909. (2) Angus I. An introduction to Erlang B and Erlang C. Telemanagement 1983; 187:6-8. (3) Boucher JR. Traffic System Design Handbook : Timesaving Telecommunication Traffic Tables and Programs. IEEE Press, 2001. (4) Carson D, Reeves N, Trimble I, Lattimer V, et all. Raising Standards for Patients New Partnerships in Out-of-Hours Care, An independent review of GP Out-of-Hours Services in England.[rapport] Department of Health (NHS). 2000. (5) Pencheon D. NHS direct: managing demand. BMJ 1998; 316:215-6. (6) Dijkers FW, Heres W. Een nieuwe dienstenstructuur voor huisartsen, hoe realistisch is het vijftienminutencriterium. Med Contact 2000; 4:130-2. (7) Van der Aa K, De Knuif M, Dijkers FW, Giesen P, Rijken A, Westrate M et al. Addendum bij nota Bereikbaarheid en Beschikbaarheid van huisartsenzorg. [rapport] Utrecht, LHV-uitgave. 2000.
83
84
Wachttijden
