Hoe krijgen we transparantie doorzichtig?

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief

Hoe krijgen we transparantie doorzichtig? Samenvatting

De huidige tijdgeest vraagt ook van tandartsen dat ze verantwoording afleggen over hun kwaliteit, als onderdeel van hun professionele beroepsuitoefening. In dit artikel wordt – op basis van een pilotstudie met indicatoren in de algemene praktijk – uitgelegd hoe kwaliteitsindicatoren hieraan kunnen bijdragen.

Inleiding In deze tijd verwacht de samenleving inzicht in de kwaliteit van mondzorgprofessionals. Niet alleen in de zorg maar in de hele samenleving leeft deze trend: ook wielrenners, bankiers en zelfs rechters moeten openheid van zaken geven over hun manier van werken. Onze beroepsgroep is van dit afleggen van verantwoording niet vrijgesteld. Dit fenomeen, transparantie genoemd, hoeft niet negatief te worden opgevat, als louter drang tot toetsing en beheersing van buitenaf. Het is juist een goed middel om ons kwaliteitsbewustzijn te vergroten en daarmee kwaliteit in de breedste zin van het woord te verbeteren. Dit artikel schetst de achtergronden en mogelijkheden van transparantie.

N.A.E. Akveld, tandarts, acta, Amsterdam; MSc Zorgmanagement, Erasmus Universiteit Rotterdam E-mail: [email protected] Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: –– weet u waarom een tandarts als zorgprofessional moet voldoen aan eisen van kwaliteit en transparantie; –– weet u wat kwaliteitsindicatoren zijn, welke soorten er zijn en aan welke eisen ze moeten voldoen; –– weet u hoe kwaliteitsindicatoren in de algemene praktijk kunnen worden ingepast. Trefwoorden kwaliteit van mondzorg, kwaliteitsindicatoren, feedback, transparantie, algemene praktijk

Kwaliteit van mondzorg Kwaliteit van mondzorg heeft een hoge prioriteit binnen de tandheelkundige professie en is op allerlei manieren verankerd in de institutie van wetten, regels en opleidingen. Om te beginnen staat in de Nederlandse grondwet, artikel 22 lid 1, dat de overheid maatregelen zal treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Dit impliceert onder andere een plicht van de overheid om kwaliteit van zorg te waarborgen. Uit de gedragsregels van de Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Tandheelkunde (nmt; zie kader) blijkt dat de Nederlandse tandarts vervolgens zelf de verantwoordelijkheid op zich neemt om de tandheelkundige volksgezondheid te bevorderen, waarbij hij streeft naar een redelijk niveau van kwaliteit.1 Deze context van kwaliteit kennende, is een logische vraag van de tandarts: hoe kunnen we de door onszelf opgelegde transparantie bereiken? Liefst op zo’n manier dat niet alleen externe partijen, maar vooral ook tandartsen zelf er beter van worden? Een van de antwoorden op deze vraag is de kwaliteitsindicator. Een kwaliteitsindicator kan gedefinieerd worden als ‘een meetbaar element van handelen in de praktijk, waarvoor bewijs of consensus bestaat dat het inzicht kan geven in kwaliteit, zodat kwaliteitsveranderingen geëvalueerd kunnen worden’.2 Het is belangrijk zich te realiseren dat een kwaliteitsindicator – net als transparantie – geen doel is maar een middel. Een middel om de mate van kwaliteit te herkennen. Een indicator geeft dus geen directe vertaling van kwaliteit, maar de veronderstelling is wel dat kwaliteitsindicatoren

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 19

Gedragsregels voor tandartsen, opgesteld door de nmt1 −− 01. De tandarts zal, zelf en samen met zijn collega’s en andere hulpverleners, de tandheelkundige volksgezondheid bevorderen en daarmee bijdragen aan de doelstelling van de gezondheidszorg als geheel. −− 04. De tandarts behoort zijn tandheelkundige kennis en vaardigheden onder andere door middel van bij- en nascholing op peil te houden en waar mogelijk aan de ontwikkeling van de tandheelkunde een bijdrage te leveren. Hij houdt zijn kennis of nieuwe behandelingsmethoden niet voor zichzelf, maar stelt deze op daartoe geëigende wijze ter beschikking van zijn collega’s. −− 05. De tandarts is bereid zich te verantwoorden en zich toetsbaar op te stellen. Daarbij is de norm ‘de deskundigheid, doelmatigheid, doeltreffendheid, patiëntgerichtheid en zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend tandarts mag worden verwacht’.

bijvoorbeeld een tekortschietende kwaliteit van zorg kunnen signaleren.3 Tot nu toe is de toepassing van indicatoren geen standaardprocedure in de tandartspraktijk; de tandheelkunde is wat dit betreft helaas nog minder ontwikkeld dan andere medische sectoren.4 Wellicht komt dit doordat de kosten al snel niet meer opwegen tegen de baten in relatief kleine eerstelijns zorgorganisaties.5 Op tandheelkundige universiteiten is wel geïnventariseerd welke meetbare indicatoren theoretisch zouden kunnen bestaan.6 Daarnaast is een aantal indicatoren daadwerkelijk getest om inzicht te krijgen in mondgezondheid als onderdeel van de public health, vooral in ontwikkelingslanden.7 De individuele tandarts in Nederland is echter vooral gebaat bij kwaliteitsindicatoren voor toepassing in de algemene dagelijkse praktijk. Daarbij staat het vereiste van ‘minimale inspanning’ hoog in het vaandel: in de algemene praktijk is behoefte aan zo eenvoudig mogelijke middelen om tot inzicht te komen, omdat de patiëntenagenda daar immers geen academische kwartiertjes bevat. Toepassing in de praktijk

Vorig jaar werden verschillende indicatoren in de tandartspraktijk geïntroduceerd. De Zizo-indicatoren die bij elke tandarts op de praktijkmat vielen, zijn voorbeelden van proces- en structuurindicatoren en zijn te beschouwen als een minimumvereiste voor de zorgorganisatie. In een andere pilot zijn twee kwaliteitsindicatoren getest in de algemene praktijk, die het effect van het eigen technisch handelen signaleren; zogenoemde uitkomstindicatoren.8 Het onderzoek had twee doelstellingen: praktijkervaring opdoen met het gebruik van kwaliteitsindicatoren in de algemene praktijk en onderzoeken of dit gebruik leidt tot meer transparantie voor de tandartsen zelf. Vijftien tandartsen scoorden in het kader van het onderzoek gedurende één maand in hun eigen praktijk twee kwaliteitsindicatoren: het slagingspercentage van endodontische behandelingen en het verloop van cariësrisico. Voor een selectie van hun patiënten gaven de vijftien aan welk cariësrisico de betreffende patiënt had en had gehad. En er werd beoordeeld of uitgevoerde endodontische behandelingen na een jaar geslaagd waren. Succes was geoperationaliseerd in klinische factoren een jaar na uitvoering

20 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013

van de endodontische behandeling: pijnvrij, geen fistel aanwezig en afname van apicale röntgenologische zwarting. Afwezigheid van notities hieromtrent mocht geïnterpreteerd worden als ‘geen afwijkingen geconstateerd’, dus als een geslaagde behandeling. Het uitvoeren van een her-endodontische behandeling, apexresectie of extractie na de endodontische behandeling betekende een niet geslaagde endodontische behandeling. De uitkomsten van de scores gaven de tandartsen feedback over hun eigen werk. De uitkomst was allereerst dat de tandartsen de twee indicatoren inderdaad accepteerden als maat om doeltreffendheid te meten en dat dit kan leiden tot meer transparantie voor de tandarts zelf. Tandartsen vonden beide uitkomsten van zorg acceptabel, relevant, realistisch en praktisch haalbaar. Er was ook voldoende informatie in de patiëntendossiers aanwezig om deze indicatoren te scoren. De patiëntenregistratie systemen van tandartsen bevatten blijkbaar veel informatie: van de 587 van de 591 endodontische behandelingen kon het succes beoordeeld worden aan de hand van aanwezige informatie. Deze twee indicatoren werden overall redelijk goed ontvangen door de tandartsen als middel om inzicht in kwaliteit te krijgen. Er zijn focusgroepbijeenkomsten gehouden waar de deelnemende tandartsen hun ervaringen met de indicator konden uitwisselen. Hieruit kwam naar voren dat tandartsen niet allemaal hetzelfde omgingen met een kwaliteitsindicator: ze hanteerden verschillende betekenissen. Er werden drie positieve betekenissen geconstateerd. De eerste en meest gewaardeerde betekenis was het verkrijgen van objectieve feedback op het eigen werk. Vooral tandartsen die in een solopraktijk werken, beschikken nauwelijks over die mogelijkheid. Ten tweede bood de indicator deze tandartsen een handvat om als onderdeel van hun professionaliteit de kwaliteit daadwerkelijk te verbeteren. En ten derde motiveerde het ze om hun kwaliteit te optimaliseren. Opvallend is dat sommige tandartsen er de voorkeur aan geven indicatoren te gebruiken om per patiënt de kwaliteit te verbeteren. Zij ervaren de signaalfunctie als minder belangrijk, maar willen een direct verbeterinstrument. Dit is niet het primaire doel van de indicatoren geweest. Het uitgangspunt is dat de twee indicatoren

tenslotte niet direct kwaliteit weerspiegelen, maar kwaliteit signaleren. Het direct vertalen van een kwaliteitsindicator in een ‘rapportcijfer’ kan misleidend zijn omdat dan geen rekening gehouden wordt met de context waarin de indicator gemeten is, zoals de casemix. De casemix is de samenstelling van de patiëntenpopulatie: een groep patiënten met hoog risico op ziekte zal een andere uitslag van de indicator geven dan een groep met laag risico. Daardoor bestaat het risico dat directe vertaling van kwaliteit zonder de context te interpreteren leidt tot verkeerde consequenties. Tandartsen vrezen dan ook dat indicatoren ook negatieve gevolgen kunnen hebben als ze verkeerd gebruikt of geïnterpreteerd worden. Die komen voornamelijk voort uit angst voor een oneigenlijk gebruik of verkeerde interpretatie van indicatoren. De negatieve betekenis van oneigenlijk gebruik is ook gerelateerd aan externalisering, waarbij gedoeld wordt op het gebruik van interne indicatoren voor externe doelen, zoals publieke verantwoording. Bij intern gebruik ervaren tandartsen de positieve betekenissen waardevoller dan de negatieve. Ervan uitgaande dat een betekenis geconstrueerd wordt door de gebruiker en de context, bestaat de mogelijkheid betekenis te vormen door voorwaarden te stellen aan de context. Om deze twee kwaliteitsindicatoren op een waardevolle manier te gebruiken, zal duidelijke communicatie moeten plaatsvinden over het interne doel en de interpretatie van signalen. Daardoor kan de angst voor verkeerd gebruik of verkeerde interpretatie worden weggenomen. Een belangrijk verbeterpunt lag in de criteria voor het beoordelen van de kwaliteit. In het onderzoek werd bijvoorbeeld gebruikgemaakt van het resultaat van de endodontische behandeling na één jaar. Een tweede score na vijf jaar zou betrouwbaarder feedback geven. En uiteraard zou het gebruik van een geautomatiseerde set indicatoren minder tijd vergen. De resultaten van het onderzoek kunnen overigens het begin zijn van een set die zich door gebruik in de algemene tandartspraktijk continu ontwikkelt en daardoor meerwaarde krijgt. Hoewel tandartsen erkennen inzicht in hun kwaliteit te krijgen door gebruik van de twee kwaliteitsindicatoren, heeft de pilot niet geleid tot verbetering van kwaliteit. Dit is in overeenstemming met andere onderzoeken in de zorg. Verklaringen hiervoor in dit onderzoek komen uit verschillende hoeken. 1 Het bewijs van kwaliteit is te dun: de indicatoren zijn slechts vier weken gemeten en indicator 1, het slagings-

percentage van endodontische behandelingen, kan te zwaar beïnvloed zijn door invloeden anders dan de doeltreffendheid van de tandarts. 2 Indicator 2, het verloop van cariësrisico, biedt wel inzicht in wat verbeterd kan worden en motiveert de tandarts ook om te verbeteren, maar schept geen concrete gelegenheid om de verbetering uit te voeren, waardoor de verandering niet daadwerkelijk plaatsvindt. Indicator 1, het slagingspercentage van endodontische behandelingen, geeft verder te weinig aanwijzingen om kwaliteit te verbeteren. 3 Verschillende betekenissen die tandartsen hanteren voor deze kwaliteitsindicatoren leiden niet in gelijke mate tot kwaliteitsverbetering. Uiteraard zijn de resultaten van het gedane onderzoek in zekere mate te extrapoleren naar andere vakgebieden. Het zou voor de hand liggen een kwaliteitsindicator te maken die de levensduur van restauraties beoordeelt. Bij de ontwikkeling van een dergelijke indicator spelen wederom diverse belangen, perspectieven en eerder beschreven betekenissen een rol. Verschillende auteurs pleiten ervoor te starten met het vaststellen van het doel en het perspectief.9 Want een ander perspectief kan zoals gezegd leiden tot andere indicatoren.2,5 Professionals hebben interesse om kwaliteit te meten in professionele standaarden, gezondheidsuitkomsten en efficiëntie. Andere belanghebbenden kunnen uitgaan van andere indicatoren op andere pijlers, zoals toegankelijkheid van zorg als maatschappelijk belang. Deze verschillende belangen kunnen het resultaat van transparantie versterken of tegenwerken. Porter en Teisberg, belangrijke auteurs op het gebied van kwaliteit in de zorg, analyseren dat de uitkomst van zorg voor alle belanghebbenden de enige en ethisch juiste gemeenschappelijke deler is.10 Alleen het centraal stellen daarvan door alle partijen kan leiden tot toegevoegde waarde voor de patiënt. Een voorbeeld hiervan zou zijn het succes van restauraties. De tandarts die kwaliteit wil verbeteren, heeft waarschijnlijk de meeste baat bij een kwaliteitsindicator die hem feedback geeft over de levensduur van zijn gemaakte restauraties. Daarbij zou het wenselijk zijn om de resultaten op te splitsen per categorie, zoals meervlaks- of buccale restauraties, waarvoor we de algemeen geaccepteerde klasse-indeling van Black kennen. Deze indeling in risico’s geeft meer informatie dan een cumulatief slagingspercentage van alle restauraties samen.



Daarnaast zou het nuttig zijn de reden van falen te kennen, zoals secundaire cariës of breuk. Op academisch niveau wordt dit soort studies wel eens uitgevoerd, maar in de algemene praktijk staat de ontwikkeling van deze indicatoren nog in de kinderschoenen.11 Het vereist van de tandarts dat hij niet alleen op declaratieniveau registreert, maar ook diagnose en indicatie systematisch registreert. Als de patiënt om de hoek komt kijken, of wellicht een zorgverzekeraar, leidt ook dat tot een ander soort indicator.

De tandarts wil bijvoorbeeld dat zijn succespercentage niet beïnvloed wordt door de aard van zijn patiëntenpopulatie. Dat zou geen eerlijk vergelijk geven aan de buitenwereld. Een indicator die te veel gecorrigeerd is voor allerlei risico’s, verliest echter zijn signaalfunctie. Een indicator kan dus niet alle doelen, intern en extern, tegelijk dienen. Het is de vraag of transparantie überhaupt haalbaar is. In overweging moet worden genomen dat de aard van medisch handelen te complex is om volledig transparant

Tabel 1 Cariësrisicotabel uit de richtlijn pmo.

Risicofactor/Indicator

Risicocategorie Hoog/Verhoogd

Verlaagd/Laag

klinisch bewijs

– aantal nieuwe cariëslaesies – premature extracties – cariëslaesies in frontelementen – aantal aanwezige restauraties – orthodontische apparatuur – uitneembare voorzieningen (prothetisch, orthodontisch)

– geen nieuwe cariëslaesies – geen premature extracties – frontelementen cariësvrij – geen of weinig restauraties – laatste restauratie vanwege cariës twee of meer jaar geleden – sealants – geen uitneembare voorzieningen (prothetisch, orthodontisch)

plaquecontrole

mate van zelfzorg: – onvoldoende plaquebeheersing – reiniging niet effectief

mate van zelfzorg: – voldoende plaquebeheersing – reiniging effectief

bacteriële plaque (ef )

geen betrouwbare indicator voorhanden, exacte rol van plaque onbekend

geen betrouwbare indicator voorhanden, exacte rol van plaque onbekend

gebruik fluoride

– geen of weinig fluoridetandpasta – geen extra fluoride-opname

– regelmatig gebruik fluoridetandpasta

voeding (ef )

– hoogfrequent suikergebruik – veel koolhydraatrijke voeding

– frequentie suikergebruik beperkt – koolhydraatrijke voeding beperkt

sociaal-economische status

– laag – cariës als zuigeling – onregelmatig tandartsbezoek – tandheelkundig bewustzijn laag

– hoog – geen cariës als zuigeling – regelmatig tandartsbezoek – tandheelkundig bewustzijn voldoende

speeksel

– lage speekselvloed – lage buffercapaciteit

– normale speekselvloed – normale buffercapaciteit

medische historie

– medisch gecompromitteerd – lichamelijke/geestelijke handicap – langdurig gebruik bepaalde medicijnen

– geen medische problematiek – niet gehandicapt – geen langdurige medicatie

ef = etiologische factor


Tabel 1, vervolg Cariësrisicotabel uit de richtlijn pmo.

Risicostatus

Omschrijving

Zorgplan

hoog

Cariësactiviteit aanwezig, met risicofactoren die deels wel en deels niet beïnvloed kunnen worden (bijv. Geneesmiddelen, bestraling, genetische factoren) en of deels niet bekend zijn.

Maximale verandering van resterende beïnvloedbare risicofactoren (met nadruk op etiologische factoren). Patiënt blijft in deze categorie zolang de niet beïnvloedbare risicofactoren aanwezig blijven. Opstellen van individueel preventief programma (zorgplan).

Klinisch beeld Actieve laesies en het laatste jaar een toename van twee of meer nieuwe/voortschrijdende laesies. verhoogd

Cariësactiviteit aanwezig, maar alle risicofactoren (bijv. plaquebeheersing, voeding, fluoride) kunnen worden beïnvloed door advies en preventie/curatieve interventies.

Stimulering tot verandering van relevante risicofactoren, zoals verbetering van mechanische plaqueverwijdering, extra fluoridetoepassingen en bij vele actieve laesies voedingsadvies met behulp van voorlichting en preventieve en curatieve interventie, mogelijkheid tot wijziging naar andere risicostatus. Patiënt kan naar lagere of hogere risicocategorie.

verlaagd

Cariësactiviteit afwezig, in het verleden wel cariës opgetreden, prognose verbeterd.

Beperkt tot preventie waar nodig. Begeleiding en informatie over potentiële risicofactoren en stimulering om gebitsbewust gedrag te borgen.

Klinisch beeld Geen laesies en geen recente restauraties vanwege cariës (gedurende de afgelopen twee jaar), risicofactoren monitoren. laag

Volledig gave dentitie, risicofactoren onder controle, geen restauraties vanwege cariës.

Begeleiding en informatie over potentiële risicofactoren en stimulering om gebitsbewust gedrag te borgen.

Klinisch beeld Geen restauraties in het verleden en geen actieve laesies. Bron: Richtlijn pmo 2007, bijlage 1 en 2.

te kunnen zijn. Kenmerk van professionals is juist hun uitgebreide scholing om kennis te vergaren. Is het dan mogelijk en wenselijk om iedereen volledige transparantie te bieden? Om die reden blijft het zoeken naar een juiste balans tussen transparantie en professionaliteit bij het opstellen van indicatoren. Tot we die gevonden hebben zullen we waarschijnlijk toch moeten teruggrijpen op een ander soort indicatoren, dat de structuren en processen in de praktijk weergeeft zoals de Zizo-indicatoren vorig jaar deden. Door op te geven dat u voldoende hoekstukken in de praktijk voorradig hebt, laat u volgens Zizo ten minste zien in staat te zijn hygiënisch te werken, een minimumvereiste. Als tandartsen zelf bereidheid tonen om te komen tot meer transparantie, zoals wij in onze gedragsregels beloven, leeft de overtuiging dat dit kan leiden tot waardevolle kwaliteitsinformatie waarmee de tandarts zijn professionele positie alleen maar kan versterken.

Voorbeeld: de indicator cariësrisico Tijdens het periodiek mondonderzoek (pmo) worden vele facetten van de mond gescreend.12 Uiteraard is het in kaart brengen van cariologische processen daar onderdeel van. Een tandarts zal zich ten doel stellen cariësprocessen te voorkomen en zo nodig schade ten gevolge van cariës te behandelen om de mondgezondheid te bevorderen. Om erachter te komen of een tandarts hier ook daadwerkelijk in slaagt, kan een indicator worden ingezet. Tijdens het pmo wordt daartoe via een digitale toevoeging aan het elektronisch patiëntendossier bij een aantal willekeurig gekozen patiënten aangegeven welk cariësrisico die persoon op dat moment heeft. Voor deze risico-indeling bestaan verschillende tools. Een voorbeeld uit de richtlijn pmo staat in tabel 1. Het blijkt dat tandartsen een redelijk goed gevoel hebben ontwikkeld om hun patiënten in te delen naar cariësrisico.



Zou een tandarts deze risico-indeling eenmalig toepassen, dan krijgt hij daarmee een beeld van zijn patiëntenpopulatie. In de loop der tijd kan echter een verschuiving in cariësrisico zichtbaar worden, die inzicht kan geven in de kwaliteit van mondzorg, de zogenaamde transparantie. Een verschuiving naar een hoger cariësrisico is niet direct te vertalen als een lage doeltreffendheid van de tandarts. Naast de zorg die de tandarts levert, zijn er uiteraard vele andere factoren die invloed hebben op het cariësrisico. Daarom kan de tandarts zelf, met de kennis die hij heeft over zijn eigen patiënten, een interpretatie doen van deze verschuiving. Is er bijvoorbeeld een nieuwe groep patiënten gekomen? Is er minder preventiewerk uitgevoerd om personele redenen? Of lukt het niet de mensen te motiveren tijdens de controles? De indicator geeft hiermee dus geen directe afspiegeling van kwaliteit; het is geen rapport cijfer. Een indicator is wel in te zetten voor het genereren van feedback. Tandartsen hebben tenslotte weinig middelen om objectieve feedback op hun werk te krijgen. Een tweede cirkel van feedback ontstaat als de resultaten in een database worden verzameld. Uit onderzoek (Akveld 2012) blijkt dat het wenselijk zou zijn om het resultaat van cariësrisico uit de eigen praktijk af te zetten tegen een landelijk gemiddelde, een gemiddelde uit de omgeving, of een gemiddelde van eenzelfde soort praktijk. Als het een interne indicator betreft, moet dit niet geassocieerd worden met niet-valide ranglijsten. De interne indicator kan een extra hulpmiddel zijn om het eigen werk te interpreteren. Interpretatie van de uitkomst van een indicator zorgt dat de tandarts inzicht krijgt in het resultaat van het eigen handelen, de zorg zo mogelijk kan verbeteren en zichzelf blijft motiveren.


Literatuur 1. Gedragsregels voor tandartsen. Utrecht: Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Tandheelkunde. 2. Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Qual Saf Health Care. 2002;11:358-64. 3. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? J Am Med Assoc. 1988;260;1743-48. 4. Corson MA, Boyd T, Kind P, Allen PF, Steele JG. Measuring oral health: does your treatment really make a difference? Br Dent J. 1999;9:481-84. 5. Delnoij D. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief. Rede, Universiteit van Tilburg; 2009. 6. Gonzalez GZ, Klazinga N, Asbroek G ten, Delnoij D. Performance indicators used to assess the quality of primary dental care. Community Dent Health. 2005;232:228-35. 7. Gherunpong S, Sheiham A, Tsakos G. A sociodental approach to assessing children’s oral health needs: integrating an oral healthrelated quality of life measure into oral health service planning. Bull World Health Organ. 2006;84:36-42. 8. Akveld NAE. Afstudeerscriptie Zorgmanagement. Een signaal van transparantie in de mondzorg, een pilot naar twee interne kwaliteitsindicatoren in de tandartspraktijk. Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2012. 9. Koning et al. 2007 en Berg et al. 2005, in Wollersheim 2006. Wollersheim H, Faber MJ, Grol RPTM, Dondorp WJ, Struijs AJ. Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006. 10. Porter MJ, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. J Am Med Assoc. 2007197;1103-11. 11. N. Opdam in Gosselink 2013. Gosselink K. Patiëntendossiers bieden schat aan informatie. NT. 2013;10:16-19. 12. Periodiek Mondonderzoek. Klinische Praktijkrichtlijnen. Nijmegen: UMC St Radboud; 2007.

Hoe krijgen we transparantie doorzichtig?

Recommend Documents