het vóórkomen en optreden van geïsoleerd systolische hypertensie (ISH) het optreden van veranderingen in de bloedvaten en het hart bij ISH

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

C HAPTER 12

S AMENVATTING EN D ISCUSSIE Dit proefschrift gaat over het probleem van geïsoleerd systolische hypertensie (afgekort ISH) ofwel te hoge bovenbloeddruk. Over deze vorm van hoge bloeddruk is veel minder bekend dan over de “normale” hoge bloeddruk, waarbij de diastolische of onderbloeddruk verhoogd is. In dit proefschrift zijn de volgende aspecten van ISH onderzocht: ‘ het vóórkomen en optreden van geïsoleerd systolische hypertensie (ISH) ‘ het optreden van veranderingen in de bloedvaten en het hart bij ISH ‘ ontwikkeling van verbeterde methoden om deze veranderingen in het hart aan te tonen ‘ het effect van medicamenteuze behandeling op de veranderingen in het hart en de bloedvaten in ISH De antwoorden op deze vragen, zoals weergegeven in de verschillende hoofdstukken van dit proefschrift, zullen eerst worden samengevat. Hierna zal besproken worden of deze bevindingen, gecombineerd met wat reeds bekend is over ISH, aanleiding geven om onze benadering van patiënten met ISH te veranderen. In deze discussie zal ook worden ingegaan op de gevolgen voor de dagelijkse praktijk.

- 237 -

CHAPTER

SAMENVATTING

In hoofdstuk 1 wordt het probleem van te hoge bovenbloeddruk of geïsoleerd systolische hypertensie (ISH) geintroduceerd. Via een kort historisch overzicht wordt getoond dat systolische hypertensie eigenlijk al heel lang bekend staat als een belangrijke risicofactor voor hart en vaatziekten, maar dat in de jaren ‘60 de aandacht verschoven is naar diastolische hypertensie. Reden hiervoor is, dat in die jaren de eerste grote behandelingsstudies gedaan zijn naar het effect van bloeddrukverlangende medicijnen op ziekte en sterfte bij werkende mannen < 60 jaar. In deze groep is het belangrijkste probleem diastolische hypertensie, ISH komt daar weinig voor. Vrij recent, in de jaren ‘90, zijn alsnog soortgelijke studies verricht naar het effect van behandeling van ISH. Deze studies laten zien dat het effectief is om mensen met ISH te behandelen: dat voorkomt zo’n 40% aan beroertes en zo’n 20% aan hartaandoeningen. Deze resultaten zijn minstens net zo goed als de resultaten van diastolische hypertensie-studies. In dit hoofdstuk wordt ook weergegeven wat er tot nu toe bekend is over veranderingen in het hart en de bloedvaten bij ISH, waarbij blijkt dat er nog maar heel weinig studies zijn verricht naar het effect van behandeling op deze veranderingen. In hoofdstuk 2 worden de methoden uitgelegd, zoals die in dit proefschrift gebruikt zijn. De werkwijze van de Stichting Hypertensiedienst Groningen wordt geintroduceerd, waarmee ook het huidige onderzoek is uitgevoerd. Verder wordt de terminologie van metingen en bepalingen van de bloedvaten besproken, en de verschillende methoden voor metingen van de rekbaarheid van de bloedvaten uitgelegd. Ook de metingen van de veranderingen in het hart, in het bijzonder van de dikte van de hartspier worden in dit hoofdstuk uitgelegd, samen met de mogelijke problemen die bij deze metingen spelen. De doelstellingen van dit proefschrift worden gepresenteerd in hoofdstuk 3 Naast het vaststellen van de omvang van het probleem, was een belangrijke doelstelling meer inzicht te krijgen in de veranderingen in hart en bloedvaten bij patiënten met ISH. Dit is gedaan door metingen van ISHpatiënten te vergelijken met ouderen met een normale bloeddruk, en ook door het effect van medicamenteuze behandeling op deze veranderingen in ISH te bestuderen. In dit hoofdstuk is tevens een lijst opgenomen met gebruikte literatuurreferenties. In hoofdstuk 4 wordt het vóórkomen van hoge bloeddruk beschreven, .

- 238 -

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

zoals gevonden in het bevolkingsonderzoek in de gemeente Achtkarspelen (NL). Geïsoleerd systolische hypertensie blijkt de meest voorkomende vorm van hoge bloeddruk na het 65 levensjaar te zijn. Alléén verhoogde onderbloeddruk komt op deze leeftijd maar zelden voor; de andere personen met hoge bloeddruk tonen een verhoging van zowel de onderals de bovenbloeddruk. Een andere belangrijke bevinding komt voort uit de herhaling van dit onderzoek na 2 jaar. Na deze periode blijkt van de personen die oorspronkelijk een normale bloeddruk hadden circa 20% een te hoge bloeddruk te hebben gekregen. Ook bij deze nieuwe gevallen is ISH weer de meest voorkomende vorm van hoge bloeddruk. Het blijkt dat de stijging van de systolische bloeddruk in deze twee jaar met name optreedt bij de hogere systolische bloeddrukken, wat leidt tot de hypothese dat In hoofdstuk 5 worden de veranderingen in de bloedvaten beschreven bij patiënten met ISH. Het blijkt dat de rekbaarheid van de grote lichaamsslagaders duidelijk is afgenomen. Deze afgenomen rekbaarheid wordt beschouwd als het belangrijkste kenmerk van ISH. Een nieuwe bevinding is dat de rekbaarheid van de kleine slagaderen juist lijkt te zijn toegenomen. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze toegenomen rekbaarheid van de kleine bloedvaten een compensatie is voor de afgenomen rekbaarheid van de grote bloedvaten, teneinde de bloedvoorziening naar de weefsels te handhaven. De duidelijke verschillen die gevonden worden tussen patiënten met ISH en personen van dezelfde leeftijd met een normale bloeddruk, benadrukken nogmaals dat het stugger worden van de bloedvaten (en daardoor verhoging van de bovenbloeddruk) géén normaal fysiologisch ouderdomsverschijnsel is. In de hoofdstukken 6 en 7 worden twee manieren uitgelegd voor verbeterde opsporing van veranderingen aan het hart als gevolg van de hoge bloeddruk. Hoofdstuk 6 gaat over het hartfilmpje ofwel het electrocardiogram (ECG). Al lang is bekend dat met het ECG een te dikke hartspier of linker ventrikelhypertrofie (LVH) opgespoord kan worden. Deze methode is echter niet erg gevoelig, patiënten kunnen LVH hebben terwijl het ECG normaal is. Een tweede nadeel van deze methode is dat alleen het “goed/fout” fenomeen oftewel de aan- of afwezigheid van LVH kan worden vastgesteld, terwijl in werkelijkheid de mate van hartspierverdikking een continu gegeven is. In dit hoofdstuk wordt een model gepresenteerd welke wél een continue maat geeft als inschatting van de mate van verdikking van de hartspier. Deze methode neemt naast het ECG ook andere factoren mee, zoals het geslacht en de lichaamsbouw. e

hoge bovenbloeddruk zelf bijdraagt tot het ontstaan van hoge bovenbloeddruk.

- 239 -

CHAPTER

De uitkomst van dit model bleek vrij goed overeen te komen met de meting van de hartspierdikte volgens het echocardiogram. Hoofdstuk 7 gaat over een verbeterde methode van de echocardiografie. Hiermee kan een vrij betrouwbare schatting worden gemaakt van de hartspierdikte of de linker ventrikelmassa. Voor wetenschappelijk onderzoek is deze continue maat het meest optimaal, maar in de dagelijkse klinische praktijk wordt vaak een “goed/fout” afweging gevraagd: wel of geen hypertrofie (LVH). Nadeel is dat dan alleen de top van afwijkingen wordt gezien. Een antwoord hierop is het onderscheiden van een tussengroep van personen die al wel een relatief te dikke spierwand van de linker kamer hebben, zonder dat de criteria voor LVH bereiken. Patiënten met deze tussengroep, genaamd concentrische remodeling, blijken óók een verhoogd risico op hart- en vaatziekten te hebben. Een probleem is dat deze groep lastig te onderscheiden is door de ingewikkeldheid van de onderliggende berekeningen. Als oplossing voor dit probleem wordt in dit hoofdstuk een nomogram gepresenteerd, een grafiek waarmee op eenvoudige wijze de verschillende vormen van hartspierverdikking bepaald kunnen worden. De gevolgen van geïsoleerd systolische hypertensie voor het hart worden nader bekeken in hoofdstuk 8. Daarin blijkt dat bij het merendeel van nieuw ontdekte patiënten met geïsoleerd systolische hypertensie het hart een toegenomen dikte heeft. Slechts een klein deel van de ISH-patiënten vertoont echte hypertrofie (LVH) van de linker hartkamer, maar een vrij groot deel blijkt relatief toegenomen wanddikte te hebben of concentrische remodeling. Deze afwijkende vormen komen net zo vaak voor bij ISHpatiënten als bij patiënten met diastolische hypertensie, en veel vaker dan bij ouderen met normale bloeddrukken. Dit duidt erop dat de gevolgen van ISH net zo ingrijpend zijn als die van de “gewone” diastolische hypertensie. De hoofdstukken 9 en 10 bevatten de resultaten van twee onderzoeken naar de effecten van behandeling van ISH met verschillende bloeddrukverlagende medicijnen. In hoofdstuk 9 wordt het effect van een “moderne” bloeddruk-verlager, de angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmer quinapril, vergeleken met het effect van de “ouderwetse” plastablet triamtereen/hydrochlorothiazide. Beide middelen bleken in deze middellange studie (6 maanden) in staat te zijn om de bloeddruk van deze patiënten even goed te verlagen. Beide middelen gaven een vergelijkbare verlaging van de mate van linker ventrikelhypertrofie en de rekbaarheid van de lichaamsslagader. Het was verondersteld dat de ACE- 240 -

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

remmer quinapril hierin meer effectief zou zijn, omdat het angiotensine juist een van de factoren lijkt te zijn die een rol speelt bij deze afwijkingen. Er waren wel verschillen in de resultaten ten gunste van quinapril op de soepelheid van de linker kamer en de rekbaarheid van kleinere bloedvaten, maar deze waren niet eenduidig. In hoofdstuk 10 worden de resultaten van een lange-termijn studie (2 jaar) bij ISH gepresenteerd. Het effect van behandeling met een andere ACE-remmer: lisinopril, wordt vergeleken met het effect van een nietwerkzaam middel (placebo). De belangrijkste bevinding van deze studie is dat de rekbaarheid van de lichaamsslagader in de met lisinopril behandelde patiënten duidelijk verbetert, terwijl de resultaten (verder) verslechteren in de placebo groep. De resultaten na twee jaar lisinoprilbehandeling benaderen die van controlepersonen met een normale bloeddruk. Dit betekent dat de toegenomen stugheid van de grote lichaamsslagaders, het belangrijkste kenmerk van geïsoleerd systolische hypertensie, hersteld lijkt te kunnen worden. De dikte van de hartspier verbetert met lisinopril tot bijna-normale waarden, maar laat ook een verbetering zien in de placebo-groep. Hetzelfde geldt voor de gewone bloeddruk, die zowel in de lisinoprilgroep als in de placebogroep daalt. Mogelijke verklaringen hiervoor zouden kunnen zijn het placebo-effect, dieetveranderingen of variaties in de metingen. De resultaten van de ambulante 24-uurs bloeddrukmetingen laten wèl een verschil tussen beide groepen zien, met een duidelijke verlaging in de lisinopril-groep terwijl de metingen in de placebo-groep min of meer onveranderd blijven. De twee studies in deze hoofdstukken behoren tot de eerste studies naar effecten van behandeling op hart en bloedvaten in patiënten met ISH.

- 241 -

CHAPTER

DISCUSSIE EN IMPLICATIES VOOR DE TOEKOMST ISH als risicofactor voor hart- en vaatziekten

De resultaten van dit proefschrift, samen met de bekende resultaten over de gunstige effecten van behandeling van ISH, geven aan dat de oude opvatting dat een systolisch verhoogde bloeddruk minder belangrijk is en niet behandeld hoeft te worden, onterecht is en verworpen dient te worden. ISH is een sterke en belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, en de effecten van behandeling zijn zeker zo gunstig als de behandeling van te hoge onder-bloeddruk. Zoals gebleken in dit proefschrift vertonen personen met ISH duidelijk afwijkingen in de zin van stuggere grote slagaders, en toegenomen dikte van de hartspier. Deze veranderingen aan hart en bloedvaten lijken met langdurige behandeling herstelbaar te zijn. Met het accepteren van ISH als te behandelen risicofactor ontstaat er een aantal praktische problemen en punten van discussie. Deze zullen hierna besproken worden. Het eerste punt is de betekenis voor de dagelijkse praktijk, met het probleem van opsporen en behandelen van deze nieuwe groep patiënten. Richtlijnen voor de behandeling van ISH worden gegeven, inclusief kosten-baten analyses van deze behandeling. Tevens worden de verschillende mogelijkheden besproken waarmee personen die een relatief hoger risico lopen dan anderen geselecteerd kunnen worden. Tenslotte volgt een overzicht van de bekende resultaten van de verschillende bloeddruk-verlagende medicijnen bij ISH.

- 242 -

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

ISH in de dagelijkse paraktijk

De hoge mate van voorkomen van ISH, en het aantal nieuwe gevallen dat na relatief korte tijd kan worden aangetroffen, geven een probleem voor de dagelijkse praktijk. De personen met ISH moeten vaak gecontroleerd en behandeld worden, wat al leidt tot een verdubbeling van het aantal ouderen met hoge bloeddruk in de huisartsenpraktijk. Daarnaast zouden ook ouderen met nog normale of licht verhoogde bovenbloeddrukken frequent gecontroleerd moeten worden, gezien het risico op snel ontstaan van hypertensie, zoals ook geadviseerd wordt in de recente richtlijnen van het Nederlandse Huisartsengenootschap (NHG). Een oplossing voor dit praktische probleem is het inschakelen van de doktersassistente voor het doen van de bloeddrukmetingen. Niet alleen kan hiermee hoge bloeddruk worden opgespoord, maar tevens is gebleken dat zo patiënten met hoge bloeddruk goed ingesteld en gecontroleerd kunnen worden met hulp van behandelingsprotocollen. Zo’n aanpak zou ook centraal, via huisartsenlaboratoria kunnen worden uitgevoerd, in het kader van algemene risicofactorenmanagement. Een andere oplossing voor actieve opsporing van hoge bloeddruk is het regelmatig verrichten van bevolkingsonderzoekingen, zoals ook aan het huidige proefschrift ten grondslag ligt, maar zulke onderzoeken vergen veel tijd en inspanning. Walma ‘97 1)

Smilde [thesis] ‘79

ISH: wie te behandelen?

Een belangrijke vraag is, of iedereen met ISH met medicijnen behandeld moet worden. Indien deze vraag met “ja” beantwoord zou worden dan heeft dit grote consequenties, aangezien het leidt tot een verdubbeling van gebruik van bloeddrukverlagende medicijnen, tot in totaal zo’n 20% van alle ouderen van 60 jaar en ouder. Een argument vóór zo’n positief antwoord is dat bewezen is dat zo’n behandeling van patiënten met ISH positief is: er wordt een duidelijk aantal beroertes en andere hart- en vaatziekten mee voorkomen. Er hoeven niet eens zo heel veel personen te behandeld worden om één zo’n gebeurtenis te voorkomen (zie tabel 1.3), zeker niet in vergelijking met de “jongere” (< 60 jaar) patiënten met diastolische hypertensie. Hierbij moet wel worden aangetekend dat bij jongeren de gemiddelde duur van de studies (tot zo’n 5 jaar) misschien te kort voor een optimaal rendement. Toch is de conclusie dat behandeling 1

Voor referenties: zie Hoofdstuk 3 - 243 -

CHAPTER

van ISH effectief is in termen van reductie van het risico op hart- en vaatziekten. Dit geldt overigens dus ook voor ouderen met gemengde of systolo-diastolische hypertensie. Een ander belangrijk punt van discussie is, of het wel loont om ouderen met ISH te behandelen, oftewel is het kosten-effectief? Eerdere studies hebben reeds aangetoond dat behandeling van hoge bloeddruk in ouderen niet alleen kosten-effectief, maar zelfs kostenbesparend kan zijn. Een verklaring hiervoor is dat bij ouderen hart- en vaatziekten vaker vóórkomen, wat het gemakkelijker maakt om deze te voorkómen. Het onderzoek van Jönsson betrof ouderen met gemengde hoge bloeddruk, maar waarschijnlijk mag worden aangenomen dat hetzelfde geldt voor ISH. Jönsson’96

Richtlijnen voor behandeling van ISH

De afgelopen jaren zijn verschillende richtlijnen verschenen voor de behandeling van hoge bloeddruk in het algemeen. De belangrijkste hiervan zijn die van de European Task Force, de Amerikaanse JNC-VI, en ook de nationale NHG-richtlijnen, In al deze is ISH nu opgenomen als te behandelen aandoening. Met deze behandeling wordt een medicamenteuze behandeling bedoeld, waarbij mogelijk een uitzondering te maken is voor diegenen met een matig verhoogde bovenbloeddruk, gemiddeld tussen 160 en 180 mmHg. In deze laatste gevallen zou kunnen worden volstaan met niet-medicamenteuze behandeling, zoals dieetmaatregelen (zoutbeperking, afvallen) en leefregels (meer beweging). Echter, wanneer deze personen tevens andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten hebben, of wanneer de bloeddruk verhoogd blijft ondanks de genoemde maatregelen (termijn 3- max. 6 maand), zal hiernaast ook medicamenteuze behandeling gestart dienen te worden. Een andere reden om direct behandeling met medicijnen te starten is bestaande aanwijzingen voor eindorgaanschade, zoals een te dikke hartspier. Wel moet worden opgemerkt dat de veiligheid en effectiviteit van zo’n gestratificeerde aanpak nog niet door vooropgezet (prospectief) onderzoek bewezen is. Voor wat betreft de mate van bloeddrukverlaging zou idealiter de systolische bloeddruk genormaliseerd moeten worden, dat wil zeggen tot beneden 140 mm Hg. Echter, dit zal vaak moeilijk haalbaar blijken, en ook een te forse reductie kunnen betekenen voor diegenen met een hoge uitgangsbloeddruk van bijvoorbeeld 200 mm Hg, met het risico van veel bijwerkingen als duizeligheid en valpartijen, met alle complicaties van Pyörälä’94 Walma’97

- 244 -

JNC’97

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

dien. Een meer praktisch advies zou kunnen zijn te streven naar verlaging tot onder de 160 mm Hg, met een verlaging van tenminste 20 mm Hg. Zo’n verlaging lijkt haalbaar en ook relevant, gelet op de beschikbare resultaten van de ISH-onderzoeken inclusief de grote ISH-trials (SHEP, SYST-EUR; zie tabellen 1.1 en 1.2 in hoofdstuk 1). Identificatie van personen met een verhoogd risico

Zoals hierboven uiteengezet is het belangrijk om de aanwezigheid van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten mee te wegen, bij het inschatten van het risico van de individuele patiënt met geïsoleerd systolische hypertensie. Een persoon met ISH die ook nog eens rookt, suikerziekte heeft en bij wie in de familie veel hart- en vaatziekten voorkomen heeft natuurlijk een duidelijk hoger risico dan iemand met alleen ISH. Voor een meer precieze berekening van het gecombineerde risico op hart en vaatziekten bij de individuele patiënt zijn computermodellen beschikbaar. Een andere werkwijze is het in één keer bepalen van het totale risicoprofiel door bijvoorbeeld huisartsenlaboratoria, wat als voordeel heeft dat het risicoprofiel op grote schaal en gestandariseerd kan worden vastgesteld. Zo’n cardiovasculaire risicomanagement-service, waarbinnen ook bloeddrukcontroles kunnen worden verricht, is momenteel in oprichting in Groningen. Er zijn ook nog andere manieren om het individuele risico van de patiënt met ISH beter in te kunnen schatten. Eén ervan is het gebruik van 24-uurs bloeddrukmetingen, zoals recent uitgebreid beschreven in het proefschrift van Beltman. De resultaten van deze metingen blijken beter te correleren met de mate van eindorgaanschade dan de gewone enkelvoudige bloeddrukmeting uit de spreekkamer, bovendien kunnen met deze methode individuen onderscheiden worden die in de spreekkamer wèl een hoge bloeddruk hebben, maar daarbuiten niet: de ‘witte-jas hypertensie’. Of dit fenomeen nu wel of niet onschuldig is staat echter nog steeds ter discussie. Daarnaast staan de normaalwaarden voor de ambulante bloeddrukken nog minder duidelijk vast in vergelijking met de spreekkamerbloeddruk, zeker voor de bovenbloeddruk. Een ander probleem is dat met de meeste methodes van 24-uurs meting de gemeten bovenbloeddruk veel lager is ten opzichte van de spreekkamer, wat mogelijk komt door de andere manier van meten. Een laatste nadeel van de ambulante bloeddrukmeting is dat deze in vergelijking vrij duur is. Anderson’91

thesis’96

- 245 -

CHAPTER

Een andere variant van bloeddrukmeten is de thuisbloeddrukmeting, waarbij een patiënt met een eigen (automatische) bloeddrukmeter thuis gedurende een aantal dagen regelmatig de bloeddruk meet. Deze meting is goedkoper dan de ambulante meting, maar de voorspellende waarde van deze methode voor het risico op hart- en vaatziekten is nog niet duidelijk, terwijl de relatie van deze metingen met eindorgaanschade minder goed lijkt te zijn dan die van ambulante metingen. Er zijn nog meer alternatieven om het risico van de individuele patiënt met ISH beter te kunnen inschatten, zoals bepalingen uit het bloed (ANF, BNF, ACE-genotype) of de urine (micro-albuminurie), maar de waarde van deze metingen moet nog bewezen worden. Over het risico en de mate van schade aan de “eindorganen” zoals het hart en de bloedvaten, is meer bekend ook uit dit proefschrift, en dit zal apart in de volgende paragraaf behandeld worden. Plaats van echocardiografie en andere eindorgaanschade-metingen

Echocardiogafie zal voorlopig de methode van keuze blijven om de gevolgen van hoge bloeddruk te bepalen. Het is een gemakkelijk, niet belastend onderzoek, en het hebben van afwijkingen is duidelijk gerelateerd aan de prognose van de patiënt met hoge bloeddruk. Niet alleen loopt deze een veel hoger risico op hart en vaatziekten bij het hebben van evidente linker ventrikelhypertrofie (LVH), maar ook kan de grote middengroep met een matig verhoogd risico: concentrische remodeling worden opgespoord. Deze afwijkingen zijn nu eenvoudig te bepalen met het nomogram zoals gepresenteerd in dit proefschrift. Voor wat betreft het verband tussen het verlagen van een te hoge linker ventrikelmassa en en reductie van het risico op hart- en vaatziekten moet gesteld worden dat het absolute bewijs nog ontbreekt (vergt grootschalig prospectief onderzoek), maar onderzoeken wijzen wel op een gunstig resultaat van reductie van LVH. Een implicatie van dit duidelijke belang van de hartspiermassa zoals gemeten met het echocardiogram zou zijn dat alle personen met ISH en ook andere vormen van hoge bloeddruk zo’n echocardiografisch onderzoek zouden moeten ondergaan, idealiter vóór de start van enige behandeling. Hiermee kan beter het risico van de individuele patiënt worden ingeschat, en eventueel ook de behandeling hierop worden aangepast. Zo’n grootschalige toepassing betekent wel dat het echocardiogram gemakkelijker onder het bereik van de huisarts moet Devereux’94

Kannel’88, Muiesan’95

- 246 -

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

komen, bijvoorbeeld zonder automatische verwijzing naar de specialist. Een voordeel ook qua kosten zou een ‘verkort’ uitgevoerd echo-onderzoek zijn. Anderzijds is specialistische supervisie van het echo wel noodzakelijk, voor een correcte interpretatie van de metingen en van eventueel gevonden afwijkingen in de functie van de hartspier en de hartkleppen. Naast deze genoemde voordelen van het echocardiogram zijn er ook enkele nadelen. Zo is bij zo’n 10-20% van de patiënten geen betrouwbare meting mogelijk, door teveel storende invloeden van lucht (longpatiënten) of vet (zwaarlijvigheid). Daarnaast lijkt er nogal wat variatie te bestaan tussen de uitkomsten van metingen bij verschillende centra of onderzoekers. Waarschijnlijk komt dit doordat er te weinig strict volgens bestaande criteria gemeten wordt. Dit dient verbeterd te worden alvorens echocardiografie op grote schaal gebruikt kan worden. Ten opzichte van de andere mogelijkheden van eindorgaanschade-onderzoek heeft het echocardiogram ook weer voordelen. Zo is het electrocardiogram wel goedkoper, maar te veel gevallen van LVH worden er nog mee gemist, waardoor het echo uiteindelijk toch beter scoort in kosteneffectiviteit. Een ander onderzoek, magnetische resonantie-imaging of MRI, is nauwkeuriger in het meten van de dikte van de hartspier dan het echocardiogram, en heeft daarbij ook minder last van lucht of vet, maar dit onderzoek is weer veel duurder en niet toepasbaar op grote schaal. Metingen van de soepelheid van de bloedvaten zullen niet direct een standaard plaats verdienen in de dagelijkse praktijk van de patiënt met ISH. Niet alleen zijn methoden zoals de bio-impedantie metingen vrij ingewikkeld om dagelijks toe te passen, maar een belangrijk verschil met echocardiografie is dat eventuele gevonden afwijkingen niet duidelijk bewezen samen hangen met een verhoogd risico van de patiënt. Wel zijn deze metingen goed bruikbaar voor onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van ISH en andere soorten van hoge bloeddruk, en over effecten hierop van de verschillende soorten bloeddrukverlagende geneesmiddelen. Sheps’97

Devereux‘87

- 247 -

CHAPTER Keuze van bloeddrukverlagende medicijnen bij ISH

De discussie over welke soorten van bloeddrukverlagende geneesmiddelen het meest geschikt zijn bij de behandeling van ISH is nog niet gesloten. In het voordeel van de meest “simpele” geneesmiddelen, de plastabletten of diuretica, pleit dat zij niet alleen het goedkoopst zijn, maar tevens dat ze een bewezen gunstig effect hebben op het cardiovasculair risico van de ISH-patiënt. In de eerste grote studie naar de effecten op ziekte en sterfte bij ISH, de Systolic Hypertension in the Elderly Population (SHEP)-trial, was het diureticum chlorthalidon het middel van eerste keus. Een nadeel is dat nog weinig bekend is over hun werking op structurele afwijkingen in het hart en de bloedvaten, hoewel ook in dit proefschrift een verlaging van de bloeddruk met een diureticum geassocieerd bleek te zijn met afname van de hartspiermassa. Voor de tweede klassieke groep van bloeddrukverlagende geneesmiddelen, de beta-blokkers, geldt dat weinig bekend is over de effectiviteit bij de behandeling van ISH. Atenolol was het tweede middel van keuze in de SHEP-studie, waarin uiteindelijk wel positieve resultaten werden gevonden. Echter, in een andere grote studie naar ouderen met hoge bloeddruk, de Medical Research Council in the elderly (MRC-II) trial waar ook ISH-patiënten in zaten, kon geen positief effect van de betablokkers worden aangetoond, in tegenstelling tot diuretica. Ook is nog niet veel bekend over het effect van beta-blockers op structurele afwijkingen van hart en bloedvaten in ISH. Als voordeel voor de derde groep van middelen, de calciumantagonisten, geldt het positieve effect dat gevonden werd voor het langwerkende middel nitrendipine in de tweede grootschalige studie bij ISH, de Systolic hypertension in Europe (SYST-EUR)-studie. Behandeling in deze studie resulteerde in een duidelijke afname van het aantal beroertes en sterfgevallen door hartziekten. Verder geldt althans in theorie dat het intracellulair calcium ook betrokken is bij de regeling van de contractie van de gladde spiercellen van de bloedvaten, en daarmee de soepelheid van deze bloedvaten. Echter, studies met calcium-antagonisten zijn onvoldoende gedaan om te kunnen vaststellen of deze middelen inderdaad een positief effect hebben op structurele afwijkingen van hart en bloedvaten in ISH. Voor de laatste groep van bloeddruk-verlagende middelen, de angiotensin-converting enzyme inhibitors of ACE-remmers, geldt dat er wel studies beschikbaar zijn die een positief effect op structurele afwijkingen van hart en bloedvaten in ISH beschikbaar zijn. Zoals SHEP’91

MRC’92

Staessen’97

- 248 -

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

aangetoond in dit proefschrift, kan met ACE-remmers de hartspiermassa verminderd worden, en tevens soepelheid van de grote lichaamsslagaders verbeterd worden, zelfs tot bijna-normale waarden indien lang genoeg behandeld wordt. Dit herstel van afwijkingen suggereert een gunstig effect op de overleving van de ISH-patiënten. Echter, er is nog geen grootschalige studie uitgevoerd met ACE-remmers die zo’n positief effect op het risico op hart en vaatziekten in ISH aantoont. Wel was de ACEremmer enalapril het tweede middel van keuze in de SYST-EUR studie, die een gunstig effect van behandeling liet zien. Voor de andere, nieuwere klassen van bloeddrukverlagende geneesmiddelen, zoals angiotensine-II antagonisten en centraal werkende atihypertensiva, geldt over het algemeen dat te weinig resultaten beschikbaar zijn om reeds een oordeel te kunnen vellen over hun effectiviteit in de behandeling van ISH. In het licht van deze discussie over effectiviteit van de verschillende groepen van bloeddrukverlagende geneesmiddelen is een ander punt misschien wel minstens net zo belangrijk. Dit is dat de mate van verlaging van de bloeddruk op zich waarschijnlijk net zo belangrijk is als welk geneesmiddel hiervoor gekozen wordt. Dit leidt tot de stellingname dat . Deze stelling lijkt ondersteund te worden door de resultaten van een grootschalig vergelijkend onderzoek in patiënten met een matig verhoogde onderbloeddruk of diastolische hypertensie, de Treatment Of Mild Hypertension Study (TOMHS). In deze studie werd aangetoond dat met diverse soorten geneesmiddelen vergelijkbare resultaten konden worden bereikt in de zin van bloeddrukverlaging en tevens een afname van de hartspierdikte. Deze effecten verschilden niet van die bereikt met strenge dieetmaatregelen, ook daarmee kon bloeddrukverlaging bereikt worden en verlaging van de hartspierdikte. Samenvattend kan gesteld worden dat de keuze van behandeling bij ISH-patiënten in eerste instantie erop gericht moet zijn om een adequate verlaging van de verhoogde bloeddruk te bereiken. Naast de effectiviteit kunnen hierin ook andere aspecten, zoals kosten (goedkoopste: diuretica) en bijwerkingen worden meegenomen. Natuurlijk geldt altijd dat aanwezigheid van andere ziekten of aandoeningen reden kan zijn om tot een andere therapiekeuze te komen. “bij behandeling van hoge bloeddruk het doel van behandeling zwaarder weegt dan met welk middel dit gebeurt”

Neaton’93

De conclusie ...

- 249 -

CHAPTER

Verhoogde bovenbloeddruk of geïsoleerd systolische hypertensie (ISH) is een aandoening die behandeld dient te worden, zoals ook wordt geadviseerd in de recente internationale en nationale richtlijnen. Het is de meest voorkomende vorm van hoge bloeddruk op oudere leeftijd. Patiënten met ISH hebben een toegenomen hartspierdikte en een afgenomen rekbaarheid van de grote lichaamsslagaders, welke kunnen worden hersteld met langdurige behandeling met bloeddrukverlagende geneesmiddelen. De ernst van de afwijkingen is vergelijkbaar met die als gevolg van de “gewone” verhoogde onderdruk of diastolische hypertensie. De hoge mate van vóórkomen, en het snel optreden van nieuwe gevallen van ISH in de oudere bevolking vormen een belangrijk probleem in de dagelijkse praktijk, zeker gezien het feit dat deze bevolkingsgroep sterk zal groeien. Studies zullen moeten worden gedaan om na te gaan of een gedifferentieerde behandeling, afgestemd niet alleen op de hoogte van de bloeddruk maar tevens op de aanwezigheid van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten, en op de aanwezigheid van gevolgen van de hoge bloeddruk zoals linker ventrikelhypertrofie, de meest optimale en veilige aanpak is. Indien ISH effectief behandeld wordt, zal dit leiden tot een duidelijke afname van belangrijke aandoeningen als beroertes, hartaanvallen en hartfalen, alle aandoeningen met een hoge kans op overlijden en invalidering, en met een sterke beinvloeding van de kwaliteit van leven van de oudere patiënt.

- 250 -

AMENVATTING EN

DISCUSSIE

L AW NR. XII: IF THE R ADIOLOGY RESIDENT AND THE BMS B OTH SEE A L ESION ON THE

C HEST X-RAY, THERE CAN BE N O L ESION THERE

- 251 -