Het Nederlandse Zorgstelsel ‘Een heldere blik op de regels in de gezondheidszorg’
Corné Adriaansen 12 september 2012
Door de bomen het bos niet meer te zien?
Agenda • Zorgstelsel Nederland 2012 • Financieringsstromen • Verschillen PGB en Zorg in Natura • College voor Zorgverzekeringen • Nederlandse Zorgautoriteit • Zorgkantoren • Centrum Indicatiestellingen • AWBZ brede zorgregistratie • Rechtmatige zorg • Doelmatige zorg • Duur van toelichting: ongeveer 1 tot 1,5 uur.
Zorgstelsel Nederland 2012
• Korte historie – Vanaf 1 januari 2006 ingrijpende stelselwijziging – Tot 1 januari 2006: ziekenfonds versus particuliere verzekeringen – Vanaf 1 januari 2006: Zorgverzekeringswet (ZVW)
• Kenmerken huidige zorgstelsel, drie compartimenten – 1e: zware (financiële) medische risico’s – 2e: basis medische zorg (gericht op herstel) – 3e: minder noodzakelijk geachte zorg
> AWBZ > ZVW > Particulier
Overige kenmerken zorgstelsel • Zorg is voornamelijk privaat van karakter. Dat betekent dat de overheid geen instellingen als bijv. ziekenhuizen in beheer heeft. • Uitvoeringsinstanties: – Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten – Zorgverzekeringswet – Wet Maatschappelijke Ondersteuning
> Zorgkantoren > Zorgverzekeraars > Gemeenten
Het 1e compartiment nader toegelicht • Sinds 1968 AWBZ voor zware medische risico’s, onbetaalbaar voor particulieren. • AWBZ is een verplichte volksverzekering voor alle inwoners in Nederland, iedereen betaalt premie (zie salaris). • Hieronder vallen thuiszorg, verpleeghuiszorg, gehandicaptenzorg en langdurige geestelijke gezondheidszorg. • Huishoudelijke hulp valt sinds 2007 onder WMO.
Voorbeelden 1e en 2e compartiment 1e compartiment > AWBZ
2e compartiment > ZVW
Thuiszorg
Ziekenhuiszorg
Gehandicaptenzorg
Revalidatie-centra
Geestelijke Gezondheidszorg
Huisarts
Verpleeghuis
Fysiotherapeut
Verzorgingshuis
Tandarts
Financieringsstromen • Basis voor de gehele financiering van de zorg in het 1e compartiment is de AWBZ. • ‘AWBZ-pot’ wordt gevuld via premies welke door elke Nederlander worden afgedragen. • ‘AWBZ-pot’ wordt op 2 manieren verdeeld: – via Persoonsgebonden Budget (PGB) – via Zorg in natura (ZIN)
Financieringsstromen AWBZ
Financieringsstromen Curatieve zorg
Verschillen PGB en zorg in natura
Bron: CZ zorgkantoren
…en tariefverschillen • Tarieven Persoonsgebonden Budget gemiddeld 25% lager dan Zorg in natura *
* Bron: Per Saldo
College voor zorgverzekeringen • Advisering over basispakket AWBZ en ZVW; • Verdelen van premiegeld over zorgkantoren en zorgverzekeraars; • Uitvoeren van regelingen voor speciale doelgroepen (bijv. zorg voor gepensioneerden in het buitenland).
Nederlandse Zorgautoriteit • De NZA houdt toezicht op het gedrag van alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars op de curatieve (kortdurende) en langdurige zorgmarkt en kijkt of zij de wet naleven. • De NZA stelt onder andere regels, budgetten en tarieven vast voor dat deel van de zorg dat is gereguleerd (marktwerking o.a. thuiszorg).
Voorbeelden NZA • tariefbeschikking-502-12-1.pdf • prestatiebeschrijvingen extramurale zorg 2012
Zorgkantoren nu • Zorgkantoren zijn uitvoeringsorganen van de AWBZ zorg. • Nederland is verdeeld in 32 AWBZ regio’s. • Per regio is één zorgkantoor aangesteld. Dit in de vorm van ‘concessiehouders’. Dit is de grootste zorgverzekeraar in de regio. • Voorbeeld West-Brabant: – zorgkantoor West Brabant – concessiehouder is CZ zorgkantoren
Taken zorgkantoren • Stemt de zorgvraag af op het zorgaanbod. • Contracteert zorg bij zorgaanbieders. • Maakt afspraken met zorgaanbieders over de soort en de hoeveelheid zorg die zij kunnen leveren. Doel hiervan is te garanderen dat er voldoende en kwalitatief goede zorg beschikbaar is. • Is verantwoordelijk voor het beheer van de AWBZ wachtlijsten in de regio. • Draagt zorg voor overbruggingszorg indien geen geïndiceerde zorg voorhanden is. • Is medeverantwoordelijk voor beheer van PGB’s en ziet toe op juiste besteding van AWBZ gelden.
Contractering door zorgkantoren (1) • Om zorg in natura te mogen leveren dient een zorgaanbieder een contract met het zorgkantoor te sluiten. • Jaarlijks stelt het zorgkantoor een zogenaamd ‘inkoopplan’ op met de voorwaarden, eisen en wensen van het zorgkantoor. • Elke zorgaanbieder moet een ‘offerte’ indienen waarin staat vermeld op welke wijze zij aan de wensen en eisen tegemoet wil komen, hoeveel zorg, welke zorg en tegen welk tarief de zorg geleverd kan worden. • Het zorgkantoor bepaalt met welke zorgaanbieder men wil onderhandelen over de offerte.
Contractering door zorgkantoren (2) • Indien zorgkantoor en zorgaanbieder onderhandelingen positief afsluiten, dan worden afspraken vastgelegd over het tarief per functie en de hoeveelheid zorg die geleverd gaat worden in het betreffende jaar. • Extra budget is mogelijk indien de zorgaanbieder specifieke projecten of innovaties wil uitvoeren. Denk aan dementiezorg, CVA zorg of ketenzorgprojecten.
Van zorgkantoren naar zorgverzekeraar • Voornemen was om vanaf 2013 de uitvoering van de AWBZ over te dragen van de zorgkantoren naar de zorgverzekeraars. • Aangenomen voordelen: – 1 loket/aanspreekpunt voor de cliënt voor zowel AWBZ als ZVW; – cliënten krijgen meer invloed omdat ze jaarlijks kunnen wisselen van zorgverzekeraar > concurrentie > marktwerking; – zorgverzekeraars kunnen waarschijnlijk bij zorginkoop een betere samenhang tussen AWBZ en ZVW realiseren.
• Vanwege val van het kabinet is het voornemen uitgesteld. Hoe e.e.a. in de toekomst wordt vormgegeven is nog niet duidelijk.
Wanneer recht op AWBZ-zorg • ‘Het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA) stelt dat er op zorginhoudelijke gronden slechts toegang tot AWBZ-zorg kan zijn als er sprake is van één of meer met name genoemde grondslagen’. • De grondslagen voor AWBZ-zorg zijn: – een ‘somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking; – een ‘verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap’.
• ‘Ticket’ tot AWBZ-zorg is de indicatiestelling.
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) • Het CIZ heeft als taak te toetsen of een verzekerde is aangewezen op AWBZ-zorg. • Hoe beoordeelt het CIZ of een verzekerde aangewezen is op AWBZzorg, welk proces wordt gevolgd?
Trechtermodel CIZ
Van stap tot stap naar AWBZ-zorg • Stap 1 : onderzoeken van de zorgsituatie van de verzekerde. • Stap 2 : bepalen van het compenserend vermogen van de context van de verzekerde. • Stap 3 : bepalen van het compenserend vermogen van de mantelzorger. • Stap 4 : bepalen of er sprake is van AWBZ-zorg met of zonder Verblijf. • Stap 5 : vaststellen indicatiebesluit AWBZ-zorg.
AWBZ Brede Zorgregistratie (AZR) • Systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de AWBZketen. • Elke ketenpartij geeft via Zorgregistratie informatie door aan de volgende partij in de keten. • Informatie-uitwisseling via elektronisch berichtenverkeer, landelijk vastgesteld (EI standaarden).
Partijen en taken AZR Partij
Taken
Ministerie VWS
Strategisch beheerder, vult randvoorwaarden AZR in.
College voor Zorgverzekeringen
Tactisch beheerder, o.a. beheer Handboek Zorgregistratie.
CIZ (of BJZ)
Indicatie en voorkeursaanbieder vaststellen, indicatiebesluit sturen naar het zorgkantoor.
Zorgkantoor
Toewijzen van zorg. Doorsturen start en einde zorg aan CAK.
Zorgaanbieder
Levering zorg. Melding aanvang en einde zorg, eventuele mutaties.
CAK
Vaststellen eigen bijdrage.
Proces AZR visueel
Bron 1: College voor Zorgverzekeringen Bron 2: AdCase
Belangrijkste berichten Bericht
Toelichting
AW33
Zorgtoewijzingsbericht. Het zorgkantoor verstuurt het zorgtoewijzingsbericht naar zorgaanbieder.
AW35
Melding aanvangzorgbericht. De zorgaanbieder verstuurt het melding aanvangzorgbericht om het zorgkantoor te informeren over de aanvang van de zorg en de leveringsstatus.
AW39
Mutatie-/eindezorgbericht. De zorgaanbieder verstuurt het mutatie-/eindezorgbericht om het zorgkantoor te informeren over een wijziging in de zorglevering of beëindiging van de zorg en de leveringsstatus.
AW319
Declaratiebericht. De zorgaanbieder verstuurt het declaratiebericht om het zorgkantoor te informeren over de geleverde zorg per cliënt.
Rechtmatige zorg • Zorgverlening binnen de indicatie. • Indicatie is toegangsticket tot AWBZ-zorg. • Zorg moet geleverd worden conform beleidsregels, overeenkomst met zorgkantoor en volgens de indicatie. • Zorgkantoor toetst hieraan tijdens de materiële controles.
Doelmatige zorg • Doelmatige zorg:
goede zorg aan hen die het nodig hebben tegen aanvaardbare kosten. (bron: Zorgvoorbeter, oktober 2011)
• Vanuit zorgkantoor:
niet meer zorg inzetten dan X-procent van de bandbreedte, bijvoorbeeld 35%.
• Discussiepunt:
CIZ indiceert steeds strenger en beperkter, terwijl zorgkantoor het maximum aan bandbreedte eist.
Vragen
Afsluiting • Dankjewel voor jullie aandacht! • Presentatie downloaden: www.kleemans.nl/download • Heel veel succes!
Corné Adriaansen
