ibmg-manifest Twintig Zorgpunten over het toekomstige zorgstelsel

iBMG-Manifest Twintig Zorgpunten over het toekomstige zorgstelsel

Dit Manifest is opgesteld door het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Het Manifest is op 25 april 2002 tijdens de wetenschappelijke Manifestatie bij gelegenheid van het 20-jarige bestaan van het iBMG aangeboden aan prof.dr P.A.H. van Lieshout, Directeur-Generaal Zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het iBMG dankt het Trustfonds van de Erasmus Universiteit Rotterdam voor de financiële ondersteuning bij het tot stand komen van dit Manifest.

Inhoudsopgave Preambule

4

DEEL I MANIFEST

7

Zorgpunt 1-7: Patiëntgerichte zorg: kwaliteit en kosteneffectiviteit

8

1 Versterking positie patiënt: geen woorden, maar daden! 2 Positie zorgprofessionals: verantwoordelijkheden en verantwoording

8

beter regelen

3 4 5 6

Professionalisering van de zorginkoop

8 9

Toetsbare kwaliteit: topprioriteit

10

Richtlijnen voor kosteneffectieve zorg: een publieke zaak!

10

Integrale financiering van integrale zorg is noodzakelijk voor kwaliteit en doelmatigheid

7 Gereguleerde concurrentie: een goed medicijn, maar geen panacee

11 11

Zorgpunt 8-14: Zorgverzekeringsmarkt: solidariteit én doelmatigheid

12

8 Versterking markt vereist versterking van het recht op zorg 9 Opheffen onderscheid ziekenfonds-particulier moet voorafgaan

12

aan integrale bekostiging van cure en care

12

J Een zorgverzekeringsmarkt die écht werkt: een conditio-sine-qua-non, doch geen sine-cura!

13

K Een substantiële nominale premie is nodig, maar een volledig nominale premie is duur en contraproductief.

13

L Beperking pakketkeuze bevordert een goede marktwerking! M Vrijwillig eigen risico vereist zorgvuldige vormgeving N Tweedeling: een luxe probleem?

14

Zorgpunt 15-18: Gereguleerde markt

15

13 14

O Wachttijden en schaarste op de arbeidsmarkt: geen reden om te wachten met invoering van gereguleerde concurrentie

P Collectieve lasten of collectieve lusten? Q Winst uit zorg(verzekering): uitkeren aan aandeelhouders?

15 15 16

R Einde aan het nationale wetgevingsmonopolie S Stelselherziening: zal het deze keer wél lukken? T Onze grootste zorg…

17

D E E L I I O N D E R B O U W I N G E N A R G U M E N TAT I E

18

16 17


19

1 Versterking positie patiënt: geen woorden, maar daden! 2 Positie zorgprofessionals: verantwoordelijkheden

19

3 4 5 6

en verantwoording beter regelen

22

Professionalisering van de zorginkoop

30

Toetsbare kwaliteit: topprioriteit

37

Richtlijnen voor kosteneffectieve zorg: een publieke zaak!

44

Integrale financiering van integrale zorg is noodzakelijk voor kwaliteit en doelmatigheid

7 Gereguleerde concurrentie: een goed medicijn, maar geen panacee

50 54


62

8 Versterking markt vereist versterking van het recht op zorg 9 Opheffen onderscheid ziekenfonds-particulier moet voorafgaan

62

aan integrale bekostiging van cure en care

64

J Een zorgverzekeringsmarkt die écht werkt: een conditio-sine-qua-non, doch geen sine-cura!

66

K Een substantiële nominale premie is nodig, maar een volledig nominale premie is duur en contraproductief.

71

L Beperking pakketkeuze bevordert een goede marktwerking! M Vrijwillig eigen risico vereist zorgvuldige vormgeving N Tweedeling: een luxe probleem?

75

Zorgpunt 15-18: Gereguleerde markt

81

72 74

O Wachttijden en schaarste op de arbeidsmarkt: geen reden om te wachten met invoering van gereguleerde concurrentie

P Collectieve lasten of collectieve lusten? Q Winst uit zorg(verzekering): uitkeren aan aandeelhouders?

82 86 88

R Einde aan het nationale wetgevingsmonopolie S Stelselherziening: zal het deze keer wél lukken? T Onze grootste zorg…

106

Referenties

107

95 100

Preambule Medio 2001 presenteerde het kabinet zijn plan voor een herziening van het stelsel van gezondheidszorg onder het veelbelovende motto ‘Vraag aan bod’. Het plan behelst de invoering van een verplichte basisverzekering met gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders. Aan het maatschappelijk debat over de toekomst van het zorgstelsel wordt van diverse zijden een bijdrage geleverd: adviesorganen, politieke partijen, en direct betrokkenen zoals de patiënten/consumenten, de zorgprofessionals, de zorginstellingen en de zorgverzekeraars. Naar verwachting zal het zorgstelsel een belangrijk onderwerp zijn bij de kabinetsformatie medio 2002 en het beleid van het nieuwe kabinet. Van oudsher vormt de inrichting van het zorgstelsel voor politici een complex probleem. Vanuit zijn inhoudelijk expertise wil het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG) bij gelegenheid van zijn 20-jarig bestaan een constructieve bijdrage leveren aan de discussie omtrent de vormgeving van het nieuwe zorgstelsel. Hiertoe heeft het instituut een aantal aandachtspunten geselecteerd waarvan de

7

indruk bestaat dat een inhoudelijke verdieping het maatschappelijk debat en de daar-

––––

op volgende politieke besluitvorming ten goede kan komen. Het betreft aandachtspunten die met ‘de zorg’ te maken hebben, of juist te weinig ‘zorginhoudelijk’ worden benaderd, of waarvan de inhoud van het maatschappelijk debat soms ‘zorgelijk’ is. Wij duiden deze aandachtspunten kortweg met ‘Zorgpunten’. De 20 Zorgpunten die wij van manifest belang achten, zijn samengevat in dit Manifest, dat op 25 april 2002 tijdens een wetenschappelijke lustrummanifestatie is aangeboden aan prof.dr P.A.H. van Lieshout, Directeur-generaal Zorg, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Een goede diagnose is vooral nuttig als er ook een adequate therapie kan worden geboden. Daarom bevat het Manifest naast het signaleren van Zorgpunten ook oplossingsrichtingen en aanbevelingen over een geschikte aanpak. Het Manifest beoogt een constructieve bijdrage te leveren aan de discussie en is niet bedoeld als politiek document. Met nadruk zij gesteld dat het Manifest niet het karakter heeft van een alomvattende ‘blauwdruk voor een nieuw zorgstelsel’. De beleidsmatige discussie over de vormgeving van zorgstelsel wordt sterk gedomineerd door vraagstukken over de geëigende weten regelgeving, de economische ordening en de herziening van de het zorgverzekeringsstelsel. Hoewel de noodzaak van ‘vraaggestuurde’ zorg wordt onderschreven, ontbreekt veelal een adequate probleemanalyse op niveau van het primaire proces tussen patiënt en zorgprofessional. En hoewel een aanpassing van de weten regelgeving noodzakelijk is om de verant-

woordelijkheden en bevoegdheden van alle betrokkenen aan te passen, wordt er te vanzelfsprekend vanuit gegaan dat dit ook zal leiden tot een verbetering van de wijze waarop het primaire proces van zorgverlening georganiseerd is. In dit manifest zullen wij daarom de organisatie van het primaire proces als leidraad hanteren bij de bespreking van onze Zorgpunten over de herinrichting van het zorgstelsel. Derhalve beginnen wij met problemen die spelen in het primaire proces tussen patiënt en zorgverlener, zoals vraagstukken rond de positie van de patiënt, de zorgprofessional en de zorgverzekeraar; alsmede vraagstukken rond informatie, kwaliteit, coördinatie en kosteneffectiviteit van zorg. Deze problemen zijn geclusterd in de Zorgpunten 1-7. Vervolgens zullen wij ingaan op institutionele randvoorwaarden die nodig zijn om een goede organisatie van het primaire proces mogelijk te maken en te bevorderen. In de Zorgpunten 8-14 wordt ingegaan op het recht op zorg en op de voorwaarden voor het realiseren van solidariteit én doelmatigheid op de zorgverzekeringsmarkt. 8

Vervolgens wordt in de Zorgpunten 15-18 ingegaan op diverse aspecten van het

––––

(niet-)reguleren van de zorgmarkt en de zorgverzekeringsmarkt. Hierbij wordt aandacht besteed aan de wachttijden, de arbeidsmarkt en de (on)wenselijkheid van een macrobudget en commercie in de zorg. Zorgpunt 19 gaat in op de geschikte bestuurlijke aanpak van de beoogde stelselherziening en op de vraag of het deze keer wél zal lukken. In Deel I van het Manifest zijn de Zorgpunten, oplossingsrichtingen en aanbevelingen ten aanzien van het toekomstige zorgstelsel kort en bondig weergegeven. In Deel II is voor elk van de afzonderlijke Zorgpunten de onderbouwing en argumentatie opgenomen, inclusief een toelichting van voor- en nadelen. De tekst van het Manifest is tevens beschikbaar via www.bmg.eur.nl/lustrum/.

DEEL I

MANIFEST


1 Versterking positie patiënt: geen woorden, maar daden! De overheid probeert haar verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg steeds nadrukkelijker in te vullen vanuit een vragerperspectief. Richtsnoer voor het overheidsbeleid is de omslag ‘van aanbodgereguleerd naar vraaggestuurd’. Dit beleid veronderstelt een sterke positie van de burger, patiënt, verzekerde. Daarvan is echter nog geen sprake. Het is nog slecht gesteld met de betrokkenheid van de vrager op de verschillende besluitvormingsniveaus van de gezondheidszorg. Zonder een krachtig, ondersteunend beleid gericht op de ‘empowerment’ van de vrager zal deze betrokkenheid er ook niet komen.

2 Positie zorgprofessionals: verantwoordelijkheden en verantwoording beter regelen In de nota ‘Vraag aan bod’ komt de zorgprofessional nauwelijks aan de orde. Dat is vreemd, omdat de zorgprofessional – tezamen met de patiënt – de kern vormt van het primaire proces van zorg. In de afgelopen decennia is rond dit primaire proces van zorg een systeem van aanbodregulering en budgetgestuurde regelgeving ontstaan die een bedreiging vormt voor de geleverde kwaliteit van zorg en bij veel zorgprofessionals leidt tot frustraties, demotivatie en burn out. Ons inziens is het gebrek aan aandacht voor de positie en verantwoordelijkheid van de zorgprofessional een grote omissie en dient aan drie zaken bijzondere aandacht te worden geschonken: 1. Bestaande en voorgestelde regelgeving en financieringsmethodes moeten worden doorgelicht op hun effecten op de verantwoordelijkheid, motivatie en mogelijkheid tot zelfsturing van de professional. 2. Prestatie-indicatoren moeten worden ontwikkeld op het gebied van effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid van zorg, zodat de zorgprofessionals via het afleggen van verantwoording weerwerk kunnen bieden tegen een mogelijke neiging van concurrerende zorgverzekeraars om de kosten te minimaliseren ten koste van de effectiviteit. 3. Met name waar het geïntegreerde zorgprocessen betreft waarbij diverse professionals en instellingen een rol spelen, moeten professionals eindverantwoordelijk zijn voor de zorginhoudelijke coördinatie en integratie van deze processen. Thans is dit veelal niet het geval. Zonder adequate oplossing voor deze kwestie kunnen noch zelfsturing van professionals noch vraaggerichte zorg daadwerkelijk realiteit worden.

9 ––––

3 Professionalisering van de zorginkoop In een vraaggericht zorgstelsel is het idealiter de patiënt die een weloverwogen keuze maakt voor de zorg met de beste kwaliteit-prijsverhouding. Voor de meeste vormen van zorg is dit echter niet mogelijk omdat de individuele patiënt op het moment dat hij of zij zorg nodig heeft de kwaliteit van zorg niet goed kan beoordelen en vergelijken. Bovendien is de patiënt niet gemotiveerd om een kwaliteit-prijsafweging te maken omdat de prijs dankzij de aanwezigheid van verzekeringen op het moment van zorggebruik vrijwel nul is. Daarom bestaat er voor de meeste zorgvormen de behoefte aan een ‘derde partij’ die namens de patiënt/consument de zorg inkoopt en de zorgprofessional stimuleert tot kwaliteit en kosteneffectief (=doelmatig) handelen. De kern van de stelselwijziging is dat deze rol van ‘derde partij’ voor een groot aantal zorgvormen geleidelijk wordt verschoven van de overheid (instrumenten: centrale weten regelgeving) naar concurrerende zorgverzekeraars die privaatrechtelijke overeenkomsten sluiten met concurrerende zorgaanbieders. Dit ordeningsmodel, dat wordt aangeduid met de term ‘gereguleerde concurrentie’, vergt een ingrijpende cultuuromslag zowel bij de overheid (ten 10

aanzien van het opstellen en handhaven van spelregels) als bij de zorgverzekeraars en

––––

zorgaanbieders (ten aanzien van de opbouw en vormgeving van zorginkooprelaties). Voor sommige vormen van zorg kunnen de patiënt/consument de kwaliteit echter wél goed beoordelen. In die gevallen zouden patiënten op grond van hun preferenties en ervaringsdeskundigheid zelf hun zorg kunnen inkopen. Voor een adequate afweging tussen kwaliteit en prijs zouden patiënten dan financieel verantwoordelijk moeten worden voor de inkoop van zorg. Daartoe kan het persoonsgebonden budget (PGB) een geschikt instrument vormen. In de praktijk zijn de toepassingsmogelijkheden van PGB’s echter beperkt omdat voor een succesvolle toepassing aan een aantal stringente voorwaarden moet worden voldaan.

4 Toetsbare kwaliteit: topprioriteit Het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van zorg is, onverlet de eindverantwoordelijkheid van de overheid en de rol van de zorgverzekeraars, een taak die vooral bij de professionals en de managers in de zorg ligt. Deze aanbieders van zorg moeten actief het voortouw nemen en zich meer richten op de uitkomsten van de zorg. Met een zorgvuldige kennis van uitkomsten kunnen professionals de kwaliteit van zorg bewaken en verbeteren en kunnen zij patiënten, zorgverzekeraars en toezichthouders beter in staat stellen om hun toetsende rol te vervullen. Hiertoe moet een informatieplicht in de wetgeving worden verankerd. Een alert en actief toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is onmisbaar. Hierbij is het wel van belang om een duidelijk onderscheid te maken tussen ‘interne’ indicatoren, welke gericht zijn op zelfsturing van professionals, en ‘externe’ indicatoren, welke gericht zijn op het afleg-

gen van verantwoording aan externe partijen, en op het kunnen vergelijken van de prestaties van instellingen c.q. professionals (benchmarking). Te vaak wordt dit onderscheid veronachtzaamd, wat negatieve effecten kan hebben op zowel de ontwikkeling van kwaliteitssystemen binnen instellingen/zorgketens als ook op het realiseren van een adequaat systeem van externe verantwoording.

5 Richtlijnen voor kosteneffectieve zorg: een publieke zaak! Bij een goede regeling van de introductie van nieuwe technologieën in de zorg hoort een voortdurende inspanning om te zorgen dat deze worden ingezet op een kosteneffectieve manier en voor de juiste patiënten. De kosteneffectiviteit (=doelmatigheid) van een behandeling geeft aan in welke mate kosten worden gemaakt om een bepaald effect van de behandeling te bereiken. In principe zouden richtlijnen voor kosteneffectieve zorg voor de gehele zorg moeten worden ontwikkeld en ingezet, maar de prioriteit dient te worden gegeven aan (nieuwe) technologieën waarvoor de kans op ondoelmatige inzet hoog is. Het systematisch screenen van (nieuwe) technologieën op de noodzaak om hiervoor richtlijnen voor de toepassing in de praktijk te maken, vindt momenteel in Nederland niet plaats (zoals het bijvoorbeeld wel gebeurt

11

in Engeland door het National Institute for Clinical Excellence). Deze vorm van kennis-

––––

overdracht, die kan worden gezien als een publiek goed en derhalve vanuit publieke middelen dient te worden gefinancierd, verdient ook in Nederland een hoge prioriteit.

6 Integrale financiering van integrale zorg is noodzakelijk voor kwaliteit en doelmatigheid Het realiseren van integrale transmurale ketenzorg kan leiden tot flinke kwaliteitsen doelmatigheidswinst en verdient derhalve een hoge prioriteit. Het financiële schot tussen het eerste compartiment (AWBZ) en het tweede compartiment (ziekenfondsen particuliere verzekeringen) vormt hierbij echter een ernstige belemmering. Integrale financiering van integrale zorg is een noodzakelijke (doch niet voldoende) voorwaarde voor kwaliteit en doelmatigheid. AWBZ-zorg waarvoor integraal zorgmanagement van groot belang is, dient derhalve zo snel mogelijk te worden overgeheveld naar het tweede compartiment. Niet alle AWBZ-zorg leent zich echter voor gereguleerde concurrentie zoals beoogd in het tweede compartiment (zie Zorgpunt 7). Daarom adviseren wij om voorlopig te starten met het overhevelen van bijvoorbeeld thuiszorg en verpleeghuiszorg naar het tweede compartiment. Voorts adviseren wij de (overgehevelde) aanspraken te omschrijven in functionele termen.

7 Gereguleerde concurrentie: een goed medicijn, maar geen panacee Gereguleerde concurrentie in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiële voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelma-

tigheid én solidariteit. Voor bepaalde zorgvoorzieningen – bijvoorbeeld collectieve preventie, verslavingszorg, langdurige en meervoudige geestelijke gezondheidszorg en zorg voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten – is gereguleerde concurrentie tussen risicodragende zorgverzekeraars evenwel niet gewenst omdat de kans reëel is dat het leidt tot een verschraling van de kwaliteit van zorg. Voor sommige van deze voorzieningen vormt een persoonsgebonden budget een goed alternatief. Voor zover een persoonsgebonden budget niet toepasbaar is, verdient voor deze voorzieningen centrale financiering uit collectieve middelen de voorkeur boven de financiering door risicodragende zorgverzekeraars. Om de zorgaanbieders aan te sporen tot doelmatigheid kan gedacht worden aan openbare aanbesteding of meetlatconcurrentie. Gegeven de grote diversiteit in de aard van de zorgvormen is een van de grote uitdagingen in het zorgstelseldebat het vinden van de juiste ‘ordening op maat’ voor de diverse zorgvormen, waarbij een juiste balans moet worden gevonden tussen enerzijds zorginhoudelijke samenhang en anderzijds het voorkómen van ongewenste uitkomsten. 12

Zorgpunt 8-14:

––––

Zorgverzekeringsmarkt: solidariteit én doelmatigheid

8 Versterking markt vereist versterking van het recht op zorg Een versterking van de rol van de markt is nodig, maar heeft ook risico’s. Een dergelijke versterking vereist dan ook dat de overheid nauwkeurig vastlegt waarop de burger recht heeft. Dit kan gerealiseerd worden door het rechtskarakter van het sociale grondrecht op gezondheidszorg te versterken, onder meer door een koppeling te leggen tussen dit sociale grondrecht en individuele grondrechten, en door een zo concreet mogelijke regeling van de zorgaanspraken van verzekerden en door de afdwingbaarheid van zorgaanspraken te verbeteren.

9 Opheffen onderscheid ziekenfonds-particulier moet voorafgaan aan integrale bekostiging van cure en care Financiële integratie van het eerste en tweede compartiment, zoals bepleit in Zorgpunt 6, leidt op dit moment tot toegankelijkheidsproblemen voor de huidige particulier verzekerden ten aanzien van de over te hevelen AWBZ-zorg. Integratie van particuliere en ziekenfondsverzekering moet derhalve vóórafgaan aan integratie van het eerste en tweede compartiment. Het integreren van de particuliere en ziekenfondsverzekering kan tevens een einde maken aan de huidige onbillijke lastenverdeling van ziektekosten. Het opheffen van het onderscheid ziekenfonds-particulier verdient derhalve een zeer hoge prioriteit bij de stelselwijziging.

J Een zorgverzekeringsmarkt die écht werkt: een conditio-sine-quanon, doch geen sine-cura! Een noodzakelijke (doch niet voldoende) voorwaarde voor effectieve concurrentie tussen zorgverzekeraars is dat consumenten kunnen ‘stemmen met de voeten’. De overheid moet ervoor zorgdragen dat alle burgers, en met name de ouderen en chronisch zieken, de mogelijkheid hebben om jaarlijks van zorgverzekeraar te veranderen tegen een betaalbare premie. Voorts moeten consumenten actief worden gestimuleerd om keuzen te maken. Daartoe dient de consumenteninformatie te worden verbeterd en het keuzeproces te worden gefaciliteerd. Thans is hier nog niet aan voldaan en bestaat onvoldoende kennis en inzicht hoe wél aan deze weerbarstige noodzakelijke voorwaarden kan worden voldaan. Het aanvullen van deze kennislacune verdient een zeer hoge prioriteit.

K Een substantiële nominale premie is nodig, maar een volledig nominale premie is duur en contraproductief. De omvang van de nominale premie van de beoogde basisverzekering moet zodanig zijn dat doelmatigheidsverschillen tussen zorgverzekeraars en tussen de diverse

13

aangeboden zorgpolissen ten volle tot uiting komen in de verschillen tussen de nomi-

––––

nale premies. Hetzelfde geldt voor de premiekortingen bij een vrijwillig eigen-risicoaan-de-voet. Dit laat echter onverlet dat een gedeeltelijk inkomensafhankelijke en een gedeeltelijk nominale premie de voorkeur verdient boven een volledig nominale premie omdat het leidt tot effectievere marktwerking en tot minder dure inkomensreparaties.

L Beperking pakketkeuze bevordert een goede marktwerking! De onvergelijkbaarheid van de aangeboden polissen maakt het particulier verzekerden op dit moment vrijwel onmogelijk tot een verantwoorde keuze van ziektekostenverzekering te komen. Ter bevordering van een goede marktwerking bepleiten wij daarom, conform het kabinetsvoorstel, een standaardisatie van het functioneel omschreven verstrekkingenpakket van de beoogde basisverzekering. De consument kan zich dan bij haar keuze concentreren op het vergelijken van de wijze waarop de zorgverzekeraars de zorgaanspraken nader invullen en op het vergelijken van de diverse zorgpolissen-met-voorkeuraanbieders. Een vrijwillig eigen-risico-aan-de-voet (met premiekorting) vormt een goed alternatief voor pakketdifferentiatie.

M Vrijwillig eigen risico vereist zorgvuldige vormgeving Het kabinet heeft voorgesteld dat de premiekorting bij een eigen-risico-aan-devoet bij een voor iedereen verplichte basisverzekering niet gedifferentieerd mag worden naar risicokenmerken (bijvoorbeeld leeftijd en gezondheid) van de verzekerde. Dit

lijkt ons geen goede zaak. Wij bepleiten dat a) de bijbehorende premiekorting risicoafhankelijk is (hoog voor verzekerden die een hoog actuarieel risico vormen), en b) de maximale hoogte van het eigen risico bedrag inkomensafhankelijk is (hoog voor hoge inkomens). Voorts bepleiten wij dat c) uit oogpunt van transparantie een standaardisatie gewenst is van de hoogte van de eigen risico’s en de risicoklassen waarop de premiekortingen betrekking hebben.

N Tweedeling: een luxeprobleem? Bij goed gereguleerde concurrentie heeft iedereen tegen een betaalbare premie en binnen een aanvaardbare wachttijd toegang tot een basispakket van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg dat is getoetst aan de noodzaak van collectieve bekostiging. Alleen bij zorg die niet tot het basispakket behoort zal de toegankelijkheid mede worden bepaald door de koopkracht van de burger. Zo'n tweedeling is niet meer dan een luxeprobleem. Cruciaal voor het aldus reduceren van het tweedelingsprobleem tot een luxeprobleem is de vraag of in voldoende mate is voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden voor 1) het realiseren van goed gereguleerde concurrentie, en 2) het vol14

doende kunnen operationaliseren en toepassen van de criteria om te komen tot de

––––

samenstelling van een basispakket van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg dat is getoetst aan de noodzaak van collectieve bekostiging. Indien het kabinet kiest voor gereguleerde concurrentie in de zorg, dan pleiten wij voor het zo snel mogelijk realiseren van genoemde voorwaarden.

Zorgpunt 15-18: G e re g u l e e rd e m a r k t

O Wachttijden en schaarste op de arbeidsmarkt: geen reden om te wachten met invoering van gereguleerde concurrentie Ten onrechte wordt het bestaan van ‘vermeende’ schaarste nogal eens aangevoerd als een argument om (nog) niet over te gaan op gereguleerde concurrentie. Marktwerking zou pas moeten worden ingevoerd nadat er overcapaciteit aan voorzieningen en personeel is gecreëerd omdat anders de prijzen teveel zouden stijgen. Deze redenering miskent dat wachttijden vaak een gevolg zijn van de door aanbodregulering opgelegde starre productiestructuur en het gebrek aan prikkels om wachttijden weg te werken. Het uitsluitend vergroten van de capaciteit is een dure manier om (te pogen) wachttijden te reduceren omdat het niet gepaard gaat met prikkels om de bestaande capaciteit efficiënter te benutten via substitutie, specialisatie, differentiatie en benutting van schaal- en synergievoordelen. Van gereguleerde concurrentie zullen dergelijke prikkels wel uitgaan waardoor een zelfde wachtlijstreductie bereikt kan worden met een geringere capaciteitsuitbreiding. Wel moet er daarbij rekening mee

worden gehouden dat zolang er sprake is van capaciteitstekorten, de prijzen zullen stijgen. Maar het zou onverstandig zijn om alleen op grond van die overweging met de invoering van gereguleerde concurrentie te wachten. Want als prikkels voor een efficiëntere benutting van capaciteit pas worden ingevoerd nadat overcapaciteit is gecreëerd zal dat leiden tot een maatschappelijk kostbare en politiek riskante ‘shake out’ van overbodige zorgaanbieders en zorgvoorzieningen.

P Collectieve lasten of collectieve lusten? Marktwerking gaat niet samen met een macrobudget (Budgettair Kader Zorg). Wanneer aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is voldaan (zie Zorgpunt 7) moet het macrobudget worden losgelaten. De aandacht moet verschuiven van kostenbeheersing op macroniveau naar vergroting van de doelmatigheid op microniveau. Door de eenzijdige aandacht voor collectieve lasten zijn de collectieve lusten van een doelmatige zorgverlening uit het oog verloren.

Q Winst uit zorg(verzekering): uitkeren aan aandeelhouders? Volgens het kabinet moeten zorgverzekeraars en zorginstellingen zich in het nieuwe stelsel kunnen laten leiden door het winstmotief. Een cruciale vraag die daarbij niet wordt beantwoord, is aan wie de winst mag worden uitgekeerd. Voordelen van winstuitkering aan aandeelhouders zijn een goede toegang tot financieel kapitaal en de disciplinerende werking van de kapitaalmarkt. Omdat aandeelhouders uitsluitend geïnteresseerd zijn in korte-termijn winstverwachtingen en omdat aan essentiële voorwaarden voor gereguleerde concurrentie in de zorg nog niet voldoende is voldaan, achten wij voor de komende jaren de nadelen van winstuitkering aan aandeelhouders vooralsnog groter dan de voordelen. Als belangrijke nadelen zien wij het mogelijk uit financieel gewin beknibbelen op de kwaliteit van zorg, een onnodige toename van de zorgkosten als gevolg van aanbod-geïnduceerde-vraag en het uitkeren van buitensporige winsten aan aandeelhouders. Daarnaast zijn er in verband met de Europese regelgeving juridische risico's: de mogelijke onverenigbaarheid van commerciële ziekenfondsen en risicosolidariteit; en de mogelijke onomkeerbaarheid van het besluit tot commercialisering. Wij adviseren het kabinet de toelating van commerciële ziekenfondsen en commerciële zorginstellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen) in de komende kabinetsperiode (2002-2006) niet op de beleidsagenda te plaatsen. Het uitkeren van winst aan aandeelhouders dient eerder het sluitstuk dan een onderdeel te zijn van de invoering van gereguleerde concurrentie in de zorg.

R Einde aan het nationale wetgevingsmonopolie Ook in de gezondheidszorg maakt het van oudsher bestaande nationale ‘wetgevingsmonopolie’ plaats voor een steeds grotere afhankelijkheid van internationale

15 ––––

regelgeving en beleid. Omdat het Nederlandse stelsel zich bevindt op een dunne scheidslijn tussen publiek en privaat is bij de herziening van het stelsel een voortdurende afstemming met Europese regelgeving noodzakelijk. Wat betreft het zorgverzekeringsstelsel wordt veel onduidelijkheid veroorzaakt doordat in de Europese regelgeving een heldere definitie van sociale zekerheid ontbreekt. Teneinde de combinatie van solidariteit en gereguleerde concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt Europees-rechtelijk ondubbelzinnig mogelijk te maken, adviseren wij het kabinet te bepleiten dat de Europese Commissie tot een heldere definitie van sociale zekerheid komt, met als essentieel kenmerk van sociale zekerheid de aanwezigheid van wettelijk gegarandeerde kruissubsidies ongeacht iemands risicokenmerken (=subsidiërende solidariteit).

S Stelselherziening: zal het deze keer wél lukken? Is het na honderd jaar vruchteloze pogingen om een samenhangend stelsel voor de gezondheidszorg te realiseren, wel zo verstandig om het nog eens te proberen? Ja, want de kansen lijken nu beter dan ooit. Maar dit is nog geen garantie dat het ook 16

werkelijk zal lukken. Dat zal afhangen van de mate waarin het hervormingsbeleid

––––

rekening houdt – respectievelijk rekening kán houden – met de kritische succesfactoren: technische problemen, sociaal-economische barrières, politieke steun en maatschappelijk draagvlak, bestuurlijke randvoorwaarden en een daarop toe te snijden veranderingsstrategie.

T Onze grootste zorg… Onze grootste zorg is dat de meeste Zorgpunten ook bij ons volgend lustrum nog actueel zullen zijn.

D E E L I I O N D E R B O U W I N G E N A R G U M E N TAT I E Zorgpunt 1-7: P a t i ë n t g e r i c h t e z o r g : k w a l i t e i t e n k o s t e n e ff e c t i v i t e i t

1 Versterking positie patiënt: geen woorden, maar daden! De overheid probeert haar verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg steeds nadrukkelijker in te vullen vanuit een vragerperspectief. Richtsnoer voor het is de omslag ‘van aanbodgereguleerd naar vraaggestuurd’. Dit beleid veronderstelt een sterke positie van de burger, patiënt, verzekerde. Daarvan is echter nog geen sprake. Het is nog slecht gesteld met de betrokkenheid van de vrager op de verschillende besluitvormingsniveaus van de gezondheidszorg. Zonder een krachtig, ondersteunend beleid gericht op de ‘empowerment’ van de vrager zal deze betrokkenheid er ook niet komen. Argumentatie

In de gezondheidszorg staat de patiënt centraal. Het is de patiënt wiens gezondheidsprobleem de aanleiding is voor een interventie door een hulpverlener en/of een instelling voor gezondheidszorg. De zorg dient niet alleen doelmatig te zijn, maar ook patiëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (zie art. 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen). Meer in het algemeen is het de nadrukkelijke bedoeling van de overheid om een omslag te bewerkstelligen van aanbodgereguleerde naar vraaggestuurde zorg. De gedachte is dat dit moet leiden tot meer keuzevrijheid en variatie in het aanbod van zorg. De beperking van de keuzevrijheid van de consument hangt samen met de sterk toegenomen weten regelgeving en de hiermee samenhangende bureaucratisering in de zorg. In het Actieplan Zorg Verzekerd (II, 27488 nr. 1) erkent de overheid dat, wil werkelijk van vraaggestuurde zorg sprake kunnen zijn, op de volgende niveaus aan patiënten (of zorggebruikers) meer instrumenten in handen moeten worden gegeven: •

Een goede rechtspositie van patiënten;

•

actuele, toegankelijke en betrouwbare informatie;

•

onafhankelijke, betrouwbare en laagdrempelige vormen van advies en ondersteuning;

•

individuele en collectieve inkoopmacht;

•

collectieve onderhandelingsmacht.

Ook internationaal is een duidelijke ontwikkeling in deze richting zichtbaar. Gewezen kan worden de Recommendation R(2000)5 van het Comité van Ministers van de Raad van Europa "on the development of structures for citizen and patient participation in

17 ––––

the decision-making process affecting health care". In deze aanbeveling wordt gewezen op het belang van betrokkenheid van burgers en patiënten in besluitvormingsprocessen op verschillende niveaus: in publieke debatten betreffende gezondheidsbeleid en de daarmee verband houdende wetgeving, in discussies over ‘priority-setting in health care’, in beoordelingen van de kwaliteit van zorg, in de beleidsontwikkelingen op regionaal niveau en binnen zorginstellingen en in de individuele relatie met de hulpverlener. Recommendation R(2000)5 noemt een groot aantal beleidsdoelen en participatievormen betreffende de betrokkenheid van burgers en patiënten. Recent onderzoek leert, dat het met de betrokkenheid van burgers en patiënten in besluitvormingsprocessen relatief slecht gesteld is, op alle niveaus: •

De evaluatie van de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, waarin de belangrijkste individuele rechten van de patiënt zijn geregeld, laat zien dat met name op het punt van de informatie en toestemming in de praktijk door hulpverleners niet adequaat wordt gehandeld. Informatie over risico’s van en alternatieven voor behandelingen wordt niet voldoende gegeven (Legemaate, Van Wijmen en Widdershoven, 2000).

18 ––––

•

Geëvalueerd is ook de in 1996 van kracht geworden Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen. Dit onderzoek wijst uit dat de resultaatsverwachtingen van deze wet (waaronder verbetering van de positie van cliënten als gesprekspartner van de instelling) nog niet of nauwelijks zijn gerealiseerd. In sommige sectoren van de zorg bestaan zelfs de door de wet voorgeschreven cliëntenraden niet (De Savornin Lohman e.a., 2000).

•

De in 2001 voltooide evaluatie van de Kwaliteitswet zorginstellingen maakt duidelijk dat de integratie van het patiëntenperspectief in het kwaliteitsbeleid van instellingen nog maar moeizaam verloopt. Patiëntenorganisaties geven aan voor een goede uitoefening van deze taak (nog) onvoldoende geëquipeerd te zijn (Casparie, Legemaate en Rijksschroef, 2001).

Verbetering informatievoorziening

De betekenis van de beschikbaarheid van betrouwbare informatie wordt geaccentueerd in het advies ‘Volksgezondheid en zorg’ dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2001 publiceerde. In dit advies wordt beargumenteerd dat vraaggestuurde zorg niet kan worden gerealiseerd zonder dat inzicht bestaat in de kwaliteit van het zorgaanbod. Ook wordt opgemerkt dat als de patiënt/burger wordt aangesproken op de eigen verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid, er goede informatie beschikbaar moet zijn waaruit de patiënt kan kiezen. Pas met openbaarheid van resultaten van zorg en zorgprocessen kan naar de mening van de RVZ de keuzevrijheid van de patiënt een reële inhoud krijgen.

Er zijn nationaal en internationaal duidelijke aanwijzingen dat patiënten in de gezondheidszorg steeds groter belang hechten aan het krijgen van goede informatie. Hierop wijst niet alleen de media-aandacht voor dit onderwerp, maar ook de reactie van patiënten op situaties waarin naar hun mening niet van voldoende informatie sprake was. Het aantal klachten en procedures waarin het geschil tussen hulpverlener en patiënt te maken heeft met gebrekkige informatie is toegenomen (Legemaate, 2002). Versterking patiëntenparticipatie

Naast het in kaart brengen van de gebieden waarop door het ontbreken van voldoende informatie de participatie van patiënten nog gebrekkig is, is aandacht nodig voor de wijze waarop versterking van de patiëntenparticipatie kan worden gerealiseerd. De ‘empowerment’ van patiënten en patiëntenorganisaties vraagt een gerichte aanpak, die rekening houdt met het niveau en de wijze waarop de patiënt en de gezondheidszorg met elkaar te maken hebben (op beleidsniveau, op instellingsniveau, in de individuele hulpverlener-patiëntrelatie). Er is nog maar in beperkte mate onderzoek gedaan naar de integratie van het patiëntenperspectief in de zorg.

19 ––––

Om de participatie van patiënten en patiëntenorganisaties in de gezondheidszorg een reële inhoud te geven is derhalve een aantal maatregelen en activiteiten nodig: •

Betrokkenheid van patiënten/cliëntenorganisaties bij beleidsdiscussies in de gezondheidszorg, zowel op landelijk niveau als op instellingsniveau.

•

Het creëren van de voorwaarden en het ter beschikking stellen van de middelen die nodig zijn om patiënten/cliëntenorganisaties deze rol ook te kunnen laten spelen.

•

Ontwikkeling van een methodiek om het patiëntenperspectief te integreren in het kwaliteitsbeleid van instellingen.

•

De totstandkoming van heldere wetgeving inzake de rechten van patiënten maar vooral ook, getuige de reeds uitgevoerde wetsevaluatie, ruime aandacht voor de implementatie van deze wetgeving: de ‘vertaalslag’ van wettelijke regel naar praktijk van de zorg.

•

De ontwikkeling van een onderzoeksprogramma over integratie van het patiëntenperspectief in de verschillende aspecten van de zorg.

2 Positie zorgprofessionals: verantwoordelijkheden en verantwoording beter regelen In de nota ‘Vraag aan bod’ komt de zorgprofessional nauwelijks aan de orde. Dat is vreemd, omdat de zorgprofessional – tezamen met de patiënt – de kern vormt van het primaire proces van zorg. In de afgelopen decennia is rond dit primaire proces van

zorg een systeem van aanbodregulering en budgetgestuurde regelgeving ontstaan die een bedreiging vormt voor de geleverde kwaliteit van zorg en bij veel zorgprofessionals leidt tot frustraties, demotivatie en burn out. Ons inziens is het gebrek aan aandacht voor de positie en verantwoordelijkheid van de zorgprofessional een grote omissie en dient aan drie zaken bijzondere aandacht te worden geschonken: 1. Bestaande en voorgestelde regelgeving en financieringsmethodes moeten worden doorgelicht op hun effecten op de verantwoordelijkheid, motivatie en mogelijkheid tot zelfsturing van de professional. 2. Prestatie-indicatoren moeten worden ontwikkeld op het gebied van effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid van zorg zodat de zorgprofessionals via het afleggen van verantwoording weerwerk kunnen bieden tegen een mogelijke neiging van concurrerende zorgverzekeraars om de kosten te minimaliseren ten koste van de effectiviteit. 3. Met name waar het geïntegreerde zorgprocessen betreft waarbij diverse professionals en instellingen een rol spelen moeten professionals eindverantwoordelijk zijn voor de zorginhoudelijke coördinatie en integratie van deze processen. Thans 20

is dit veelal niet het geval. Zonder adequate oplossing voor deze kwestie kunnen

––––

noch zelfsturing van professionals noch vraaggerichte zorg daadwerkelijk realiteit worden. Argumentatie

Het primaire zorgproces is, kort gezegd, al dat werk dat aan, om en met de patiënt verricht wordt om het zorgprobleem van de patiënt op te lossen of hanteerbaar te maken. Dit is het dagelijkse werk van zorgprofessionals, de ‘core business’ van zorginstellingen (Strauss e.a., 1985; Berg, 1997). Professionals zijn kenniswerkers die trachten relevante connecties te maken tussen wetenschappelijke inzichten, ervaringskennis, specifieke patiënten informatie, en het labyrint van organisatorische regels en procedures dat hun werk kenmerkt. In dit werk passen de zorgprofessionals hun kennis toe op individuele gevallen: patiënten met hun specifieke klachten, geschiedenissen en wensen (Freidson, 1970; Abbott, 1988). De noodzaak om deze continue vertaalslag te maken tussen een ‘body of professional knowledge’ en het individuele geval, en het constant evoluerende karakter van deze ‘body of knowledge’ maakt dat het werk van professionals langdurige scholing en training vereist. Daarbij vereist het specifieke karakter van hun taak de nodige individuele autonomie om de voor een bepaald geval, in een bepaalde context, optimale beslissing te nemen (ibid.). Verschuivingen in de professionele autonomie

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw staat deze ‘autonomie’ in de gehele Westerse wereld onder toenemende druk. Onder invloed van toenemende zorg over

de stijgende kosten van de zorg is het steeds minder vanzelfsprekend geworden dat de professional zelf in alle gevallen bepaalt wat het beste is voor een patiënt of voor een categorie patiënten. Deze tendens is nog eens versterkt door de toenemende emancipatie van de patiënt en door de steeds grotere aandacht van overheden en zorgverzekeraars voor de enorme praktijkvariaties die tussen artsen blijken te bestaan. Aan het ‘mandaat van de professional’ wordt steeds sterker getornd; de arts dient meer en meer andere ‘strangers at the bedside’ te accepteren (Starr, 1982; Rothman, 1991). Volgens Freidson (1989) betreft dit zowel de autonomie van de professie als de autonomie van de individuele professional, alhoewel het evident is dat de bewegingsvrijheid van de individuele professional veel meer onder druk staat dan de mate waarin de professie zeggingsschap heeft over haar ‘eigen’ domein. Volgens Tamboer et al. (2002) zijn er geen aanwijzingen voor een significant verlies van professionele autonomie voor medisch specialisten in Nederland in de laatste vijftig jaar. Wel lijkt deels een verschuiving op te treden van de autonomie van het individu naar de autonomie van het collectief. Door de introductie van beslissingsondersteunende technieken, richtlijnen, visitaties en vele andere initiatieven wordt getracht te garanderen dat de professional ook inder-

21

daad de ‘meest optimale’ beslissing in een gegeven geval neemt. Onder de noemer van

––––

‘evidence based medicine’ wordt hier tegenwoordig onder verstaan dat de geplande interventies op basis van kwalitatief hoogstaand empirisch onderzoek bewezen effectief dienen te zijn (Sackett & Rosenberg, 1995; Timmermans & Berg, in press). Deze druk op de traditionele ‘individuele autonomie’ van de zorgprofessional is veelal terecht: het bestaan van grote praktijkvariaties (grote verschillen, per regio, tussen bijvoorbeeld het aantal vrouwen met buikklachten van wie de uterus wel of niet wordt verwijderd) is één van de pregnante signalen dat fundamentele kwaliteitsverbetering van het werk van zorgprofessionals noodzakelijk is (Wennberg, 1991; Committee on Quality of Health Care in America, 2001). Effecten van aanbodregulering en budgettering

Tegelijkertijd heeft het fenomeen van de stijgende kosten van de zorg, tezamen met de aantasting van de maatschappelijke positie van de medische professie geleid tot diverse pogingen om via regelgeving en wijzigingen in financieringsarrangementen meer greep te krijgen op de stijgende zorgkosten. Ook deze maatregelen hebben de dagelijkse omgeving van het zorgwerk ingrijpend veranderd. Een probleem van de Nederlandse gezondheidszorg is dat deze werkomgeving nu zodanig is vormgegeven dat zij een bedreiging kan vormen voor de geleverde professionele kwaliteit van zorg. In Nederland heeft dertig jaar sleutelen aan het zorgstelsel geleid tot een systeem waar de zorgprofessional ondergesneeuwd dreigt te raken. In dit overgereguleerde, aanbodgestuurde en gebudgetteerde zorgsysteem voelen vele zorgprofessionals zich

gevangen. Het huidige budgetteringssysteem van ziekenhuizen is meer gebaseerd op de beschikbaarheid van voorzieningen dan op het gebruik. Er is ook te weinig mogelijkheid voor vrije toetreding in samenhang met de contracteerplicht. Dit biedt zowel zorgprofessionals en ziekenhuizen als zorgverzekeraars te weinig mogelijkheid voor zorgvernieuwing en doelmatigheidsverbetering. Verkeerde bedden, wachttijden, overdrachtsproblemen tussen instanties of zorgverleners, gesloten OK’s: het zijn allemaal fenomenen waar zorgprofessionals dagelijks mee te maken hebben, en die in een hoge mate van frustratie – en burn out – resulteren. De zorgprofessional die graag kwaliteit wil leveren – en dat is toch een van de belangrijkste motiverende drijfveren voor hoog opgeleide professionals (Argyris, 1991; Weggeman, 1997; van Dijk, 2002) – wordt daar in het huidige betalingssysteem niet toe gestimuleerd, en vaak zelfs voor gestraft. Als een chirurg bijvoorbeeld voorstelt een chirurgische ingreep sneller en minder invasief via dagbehandeling te laten plaatsvinden, verliest een ziekenhuis hierdoor inkomsten omdat het ziekenhuisbudget ten dele gebaseerd is op opnameduur. Daarbij heeft het sneller (en patiëntvriendelijker!) uitvoeren van een operatie geen zin, omdat hierdoor de zogenaamde productieafspraken niet worden nagekomen – en daarvoor 22

wordt het ziekenhuis eveneens gestraft (de Brauw, 2001; de Kam & Nypels, 2001). Deze

––––

continue optredende demotivatie en vervreemding zijn fnuikend omdat het deze zelfde zorgprofessionals zijn die een leidende rol dienen te spelen in de noodzakelijke zorgvernieuwing: zij beschikken immers over de meest relevante inhoudelijke kennis en ervaring! Ook voor het goed functioneren van de essentiële instrumenten voor een vernieuwde zorg – patiëntenzorg informatiesystemen, indicator-gebaseerde kwaliteitssystemen (zie Zorgpunt 4) – is de actieve participatie van de zorgprofessional noodzakelijk. Zonder gemotiveerde zorgprofessionals genereren dergelijke technieken geen valide gegevens, en zal de werkzaamheid ervan gering blijken te zijn. Het huidige zorgsysteem smoort de motivatie, het innovatievermogen en de mogelijkheid tot zelfsturing van professionals veelal in de kiem. Dit zou in de huidige stelseldiscussie een belangrijk aandachtspunt dienen te zijn, maar helaas horen we hier weinig over. Daar waar de rol van de professional in het geding is, gaat het eenzijdig over ‘afrekenen’ (op geleverde kwaliteit, op gedraaide productie) in plaats van ‘stimuleren’ (van een hoge productie van hoog kwalitatief niveau). De nota ‘Vraag aan bod’ spreekt uitputtend over de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars, patiënten en instellingen, maar nauwelijks over de positie en verantwoordelijkheid van de zorgprofessional. Herpositionering zorgprofessionals

Ons inziens is een dergelijke focus op de rol van de zorgprofessional, in relatie tot de patiënt en (in termen van randvoorwaarden en facilitering, en het afleggen van rekeningschap) ook de zorginstelling, zorgverzekeraar en overheid, van het grootste

belang. Alleen op deze wijze kunnen de nadelige effecten van aanbodregulering en budgetgestuurde detailregelgeving – zoals gefragmenteerde zorg, continuïteitsfouten, wachtlijsten – worden aangepakt (cf. Berwick & Nolan, 1998). Natuurlijk, ook de professionals zelf hebben hier belangrijke steken laten vallen. De Nederlandse professionals, georganiseerd via hun koepels en belangenverenigingen, zijn sterk intern georiënteerd, en sterk gericht op het verdedigen van de eigen belangen tegenover elkaar. Dit is tot op zekere hoogte een natuurlijk fenomeen in elk ‘systeem van professies’ (Abbott, 1988), maar gegeven de noodzaak tot samenwerking en het slechten van interprofessionele barrières zijn hier toch vele kansen blijven liggen. De gemiddelde arts-in-opleiding ontmoet de eerste verpleegkundige en-passant op de gang tijdens de eerste co-schappen. In de meeste gevallen blijven zij elkaar als fundamentele ‘vreemde’ of ‘ander’ beschouwen gedurende de verdere loopbaan (Berwick, 1998). Een gezamenlijke oriëntatie op het zorgproces dat alleen door intense samenwerking tot een goed einde gebracht wordt, is nog steeds eerder uitzondering dan regel. Ditzelfde geldt wellicht nog sterker voor de relatie professional – instellingsmanagement. Ook zij beschouwen elkaar als intrinsieke ‘vreemden’. Zij bekijken elkaar vanuit een basishouding van wantrouwen in plaats van een gedeeld belang: het realiseren van kwalitatief hoogstaande en doelmatige zorg! Kennisintensieve organisaties – zo kan de overgrote meerderheid van instellingen in de gezondheidszorg worden gekarakteriseerd – zijn gebaat bij een gedeelde ‘collectieve ambitie’ (Weggeman, 1997). Management en professionals dragen ieder vanuit het eigen verantwoordelijkheidsgebied bij aan het realiseren van die collectieve ambitie. Op het moment dat de nadruk uitsluitend komt te liggen op afrekenen en verantwoording afleggen, wordt het management in de rol van controleur gedrukt, en de professional in de rol van leverancier van gegevens en ‘gecontroleerde’. Ook uit andere sectoren is bekend (Magister, 1993) dat de kwaliteit van de dienstverlening wint bij een infrastructuur die voldoende is toegesneden op de specifieke vereisten van het primaire proces. Die specifieke vereisten kunnen alleen worden geformuleerd en gerealiseerd in onderlinge samenspraak tussen management en professionals. In de nota ‘Vraag aan bod’ wordt aan deze aspecten voorbij gegaan, sterker nog het risico bestaat dat de prikkels uitsluitend gericht zijn op doelmatigheidswinst met het management als centraal aanspreekpunt c.q. als eerste zondebok. Implicaties

Van groot belang is het scheppen van de noodzakelijke randvoorwaarden waarin zorgprofessionals worden geprikkeld om de verantwoordelijkheid te nemen voor het steeds verder verbeteren van de geleverde kwaliteit van hun zorg – en waarin ze dit ook kunnen doen. Het creëren van een systeem van ‘gereguleerde concurrentie’, en

23 ––––

het geven van de zorginkoopfunctie aan de zorgverzekeraars zal een dergelijke situatie niet vanzelf doen ontstaan. In een ideale wereld, waarin aan alle (theoretische) voorwaarden is voldaan, zou de regierol waarschijnlijk ‘vanzelf’ aan de consument en de zorgprofessional worden toebedeeld. De zorgverzekeraar is immers tot zijn onderhandelingspartner veroordeeld, en heeft uiteindelijk belang bij het optimaal benutten van de aanwezige professionele kennis en motivatie. Alleen op deze wijze kan immers kwalitatief goede zorg worden geleverd – en indien dat niet wordt geleverd lopen de patiënten weg. Maar het heeft nog heel wat voeten in de aarde voordat het ‘stemmen met de voeten’ van de klanten van de zorgverzekeraars enige constructieve invloed zal hebben op het gedrag van die zorgverzekeraars (zie Zorgpunt 10). Op tenminste drie punten verdient de nota ‘Vraag aan bod’ dan ook aanvulling. 1. Correcte prikkels voor de zorgprofessionals Ten eerste is het van belang om regelgeving en financiële prikkels te vermijden welke haaks staan op de verantwoordelijkheid van de zorgprofessional voor de inhoud van het primaire proces. Het gaat hierbij om het doorlichten van zowel het huidige 24

stelsel van regelgeving en financiering als elke voorgestelde wijziging ervan. Ook dient

––––

hierbij de relatie tussen enerzijds de zorgprofessional en anderzijds de patiënt, het management, de zorgverzekeraar en de overheid betrokken te worden. Regelgeving mag er bijvoorbeeld niet toe leiden dat het ziekenhuismanagement in principe doelmatige, professional-gedreven zorginnovaties moet afremmen omdat in het budgettaire systeem de baten van de innovatie niet daar terecht kunnen komen waar de kosten worden gemaakt. Naast het aandacht besteden aan het verzekeringssysteem betekent dat ook het onderzoeken hoe op het niveau van het zorgproces de in het systeem opgenomen prikkels uitwerken – en daar op interveniëren. In het denken over het verzekeringsstelsel, maar ook in bijvoorbeeld de discussie over Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s), zit de aansturing c.q. stimulering van de zorgprofessional te veel als indirecte afgeleide in het nieuw te ontwikkelen systeem. Het zou centraal dienen te staan. Hierbij kan gedacht worden aan het belonen van geleverde kwaliteit, door bijvoorbeeld een kwaliteitsgerelateerde bonus voor zorgprofessionals. In de UK kunnen huisartsen voor additionele premies in aanmerking komen indien zij bepaalde preventieve activiteiten ontplooien: het realiseren van een bepaalde inentingsgraad van de populatie, of een minimum percentage voor baarmoederhalskanker gescreende patiënten wordt dan beloond. In Nederland is op kleine schaal geëxperimenteerd met het belonen van een zuinig voorschrijfbeleid. Ook het koppelen van een bonus aan klinische uitkomsten kan hier een concrete optie zijn. In een dergelijke omgeving kunnen zorgprofessionals ook aangesproken worden op de kwaliteit van de geleverde zorg: zij dienen dan te kunnen aantonen dat de zorg verbetert.

2. Meetbaar maken van kwaliteit Hiermee komen we bij het tweede punt. In een markt waar concurrerende zorgverzekeraars zorg inkopen en met elkaar dingen naar de gunst van de verzekerden, bestaat het gevaar dat de tendens om zorg zo goedkoop mogelijk in te kopen ten koste kan gaan van de zorginhoudelijke kwaliteit. De beste manier om deze disbalans op een fundamentele wijze in het systeem op te heffen is het meetbaar maken van de geleverde kwaliteit. Indien zorgprofessionals over indicatoren beschikken waarmee zij kunnen aantonen dat de door hen geleverde zorg effectief, efficiënt en patiëntgericht is, dan hebben zij daarmee een sterk wapen in handen in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Bovendien creëert een dergelijke focus ook een sterke prikkel, namelijk een belang tussen bijvoorbeeld het instellingsmanagement en de professional. Inspanning van beiden is noodzakelijk om een hoge score te creëren, en beiden hebben weer baat bij een hoge score. Het ontwikkelen van dergelijke indicatoren, welke gericht dienen te zijn op continue procesverbetering en professionele zelfsturing, heeft hoge prioriteit (zie verder Zorgpunt 4). Alleen als zorgprofessionals daadwerkelijk in de positie worden gesteld om kwaliteit van zorg te kunnen leveren, mogen en moeten zij daarop ook worden afgerekend.

25 ––––

3. Verantwoordelijkheid zorgcoördinatie organiseren Het derde punt is dat het huidige stelsel de gevoelde verantwoordelijkheid van zorgprofessionals voor het totaal van het patiëntentraject niet faciliteert. Daar waar meerdere professionals bij de zorg van één patiënt zijn betrokken is het slechts zelden zo dat er duidelijke afspraken zijn over bij wie de algehele coördinatie van de zorg ligt. In principe ligt deze natuurlijk bij de patiënt – maar zelfs de meest mondige patiënt heeft veelal behoefte aan één aanspreekpunt indien de zorg een bepaald complexiteitsniveau overstijgt. Zonder een dergelijke eerstverantwoordelijke voor de inhoud van de zorg kan er ook geen professionele zelfsturing optreden. Ook is er zo niemand die zich de fragmentatie, communicatieproblemen en discontinuïteit aantrekt die nu de meeste zorgprocessen kenmerkt en die de individuele zorgprofessionals van hun werk en elkaar vervreemdt. En zonder eindverantwoordelijke ook geen oplossing. De in de nota ‘Vraag aan bod’ voorgestelde maatregelen reppen niet over dit complexe probleem, terwijl toch de zorginhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor een zorgketen (Zorgpunt 6) of zorgproduct een centrale insteek dient te zijn voor de inkoop van zorg. Alleen op deze manier kan er immers vraaggericht – dat wil zeggen georganiseerd rondom de noden van de patiënt – worden ingekocht. En alleen op deze manier kunnen prestatie-indicatoren in de onderhandelingen een rol spelen die er toe doet, omdat ze gekoppeld zijn aan afgeronde patiëntentrajecten. Indien zorgverzekeraars bij zorgaanbieders eenvoudigweg bulkpakketten aan diensten inkopen, en daarbij niet letten op de zorgketens of producten waar deze diensten weer een geïnte-

greerd deel van uitmaken, dan ontstaat er geen enkele prikkel om zorg vraaggericht te organiseren. Er is meer onderzoek nodig naar de mogelijkheden om de coördinatie van zorg adequaat te organiseren. Het is niet zo eenvoudig om prikkels in te bouwen die op een effectieve wijze zorgprofessionals stimuleren om deze rol op zich te nemen. Al snel kom je daarbij uit bij HMO-achtige constructies (zie Zorgpunt 3), of bij het daadwerkelijk instellen en financieren van specifieke zorgcoördinatoren. Maar hoe bijvoorbeeld de taken en verantwoordelijkheden van de laatsten zouden moeten worden ingevuld, en wie in welk geval de rol van deze coördinator zou dienen te vervullen, zijn vragen die nog uitwerking behoeven. In sommige gevallen – chronische diabeteszorg, astmazorg – kunnen adequate samenwerkingsrelaties tussen huisarts, specialist en gespecialiseerde verpleegkundige worden gecreëerd, waarbij eindverantwoordelijkheden duidelijk zijn vastgelegd. In andere gevallen ligt de huisarts voor de hand, of de hoofdbehandelaar-specialist. In enkele gevallen ligt het aanstellen van een specifieke zorgcoördinator voor de hand. 26

Daarnaast kan aan de zorgverzekeraars de eis worden gesteld dat zij in hun rapporta-

––––

ges aan de overheid en aan hun (potentiële) klanten (zie Zorgpunt 10) worden verplicht om hun pakket in termen van zorgproducten door te lichten (natuurlijk idealiter met behulp van prestatie-indicatoren). Op deze wijze stimuleer je het juiste, vraaggeoriënteerde inkoopgedrag bij de zorgverzekeraar. Dit zou nog kunnen worden verbonden met de suggestie van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2001) aan de overheid om rondom bepaalde geprioriteerde aandoeningen (zoals hart- en vaatziekten, diabetes, astma, enzovoort) concrete doelstellingen te formuleren: een specifieke mortaliteitsreductie, bijvoorbeeld, of een toename aan preventieve activiteiten. De zorgverzekeraars zouden dan, in samenwerking met de zorgaanbieders en –professionals kunnen worden verplicht om te rapporteren in hoeverre zij dergelijke doelstellingen ook hebben gerealiseerd.

3 Professionalisering van de zorginkoop In een vraaggericht zorgstelsel is het idealiter de patiënt die een weloverwogen keuze maakt voor de zorg met de beste kwaliteit-prijsverhouding. Voor de meeste vormen van zorg is dit echter niet mogelijk omdat de individuele patiënt op het moment dat hij of zij zorg nodig heeft de kwaliteit van zorg niet goed kan beoordelen en vergelijken. Bovendien is de patiënt niet gemotiveerd om een kwaliteit-prijsafweging te maken omdat de prijs dankzij de aanwezigheid van verzekeringen op het moment van zorggebruik vrijwel nul is. Daarom bestaat er voor de meeste zorgvormen de behoefte aan een ‘derde partij’ die namens de patiënt/consument de zorg inkoopt en de zorgprofessional stimuleert tot

kwaliteit en kosteneffectief (=doelmatig) handelen. De kern van de stelselwijziging is dat deze rol van ‘derde partij’ voor een groot aantal zorgvormen geleidelijk wordt verschoven van de overheid (instrumenten: centrale weten regelgeving) naar concurrerende zorgverzekeraars die privaatrechtelijke overeenkomsten sluiten met concurrerende zorgaanbieders. Dit ordeningsmodel , dat wordt aangeduid met de term ‘gereguleerde concurrentie’, vergt een ingrijpende cultuuromslag zowel bij de overheid (ten aanzien van het opstellen en handhaven van spelregels) als bij de zorgverzekeraars en zorgaanbieders (ten aanzien van de opbouw en vormgeving van zorginkooprelaties). Voor sommige vormen van zorg kunnen de patiënt/consument de kwaliteit echter wél goed beoordelen. In die gevallen zouden patiënten op grond van hun preferenties en ervaringsdeskundigheid zelf hun zorg kunnen inkopen. Voor een adequate afweging tussen kwaliteit en prijs zouden patiënten dan financieel verantwoordelijk moeten worden voor de inkoop van zorg. Daartoe kan het persoonsgebonden budget (PGB) een geschikt instrument vormen. In de praktijk zijn de toepassingsmogelijkheden van PGB’s echter beperkt omdat voor een succesvolle toepassing aan een aantal stringente voorwaarden moet worden voldaan. 27

Argumentatie

De oorzaak van de complexiteit van het zorgstelsel is terug te voeren tot de volgende drie specifieke kenmerken van de gezondheidszorg: 1. De kennisasymmetrie tussen de patiënt en de zorgprofessional. 2. De grote behoefte bij de consument om via zorgverzekeringen zijn financiële risico te reduceren. 3. De maatschappelijk gewenste solidariteit. Idealiter zijn de preferenties en ervaringsdeskundigheid van de patiënt/consument direct sturend voor het handelen van de zorgprofessional. Het zogenaamde persoonsgebonden budget (PGB), dat enkele jaren geleden in de sociale ziektekostenverzekering is ingevoerd, biedt hiertoe de gelegenheid. De toepassingsmogelijkheden van PGB's zijn echter beperkt omdat aan een aantal stringente voorwaarden moet zijn voldaan: 1. De patiënt/consument moet de kwaliteit van de zorg goed kunnen beoordelen. 2. Het moet mogelijk zijn om een heldere, eenduidige indicatie/diagnose te stellen. 3. De instantie die de financiële verantwoordelijkheid draagt voor de betaling van het budget, zou bij voorkeur ook de verantwoordelijkheid moeten dragen voor de indicatiestelling. (Vergelijk het WAO-drama in Nederland, waarbij andere partijen hun problemen naar de overheid/premiebetaler konden afschuiven.) 4. De zorgbehoefte die uit de indicatiestelling volgt, moet met grote betrouwbaarheid en binnen beperkte grenzen (dat wil zeggen, met een beperkte marge tussen

––––

de ondergrens en de bovengrens van de voorspelde zorgbehoefte) kunnen worden vastgesteld. 5. Hetzelfde geldt voor de zorgkosten die nodig zijn om in de vastgestelde zorgbehoefte te voorzien. 6. Voor een borging van de kwaliteit van de zorg zou alleen bij uitzondering niet van professionele hulpverleners gebruik moeten worden gemaakt. Een PGB in termen van vouchers biedt dan voordelen boven een PGB in geld en behoeft minder controle. 7. De patiënt/consument moet bereid en in staat zijn zelf de zorg in te kopen. In de praktijk zal de toepassing van PGB's vanwege deze voorwaarden beperkt zijn. Zorgvormen die zich voor PGB's lenen, zijn bijvoorbeeld kraamzorg en andere vormen van thuiszorg, en bepaalde vormen van gehandicaptenzorg. Vanwege de kennisasymmetrie, de onzekerheid rond de diagnosestelling en de onvoorspelbaarheid van de toekomstige zorgbehoeften en zorgkosten (onder andere vanwege mogelijke complicaties bij de behandeling) lenen de meeste zorgvormen in de acute somatische zorg zich 28 ––––

niet voor een PGB. De ervaringen met de huidige PGB's zullen uitwijzen hoever de toepassingsmogelijkheden van PGB's reiken. Voor de meeste zorgvormen kan de patiënt de kwaliteit, doelmatigheid en noodzakelijkheid van de zorg niet goed beoordelen en bestaat er behoefte aan een ‘derde partij’ die er op toeziet dat de zorgprofessional geen misbruik maakt van zijn kennisvoorsprong. De noodzaak hiertoe wordt vergroot doordat enerzijds de patiënt/consument op het moment van het ontvangen van de zorg prijsongevoelig is en anderzijds de rekening meestal betaald wordt vanuit de sociale ziektekostenverzekering die gerekend wordt tot de collectieve sector. Moreel risico

Wegens het grote financiële risico van het optreden van ziekte en de als gevolg daarvan benodigde medische behandeling zijn zorgverzekeringen onmisbaar geworden. Omdat een vrije verzekeringsmarkt niet leidt tot een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg is in de twintigste eeuw een uitgebreid stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen ontwikkeld (AWBZ, ZFW, WTZ), waarbij de premie onafhankelijk is van het ziekterisico van de verzekerden. De enorme expansie van de ziektekostenverzekering had ook een keerzijde. Het ontbreken van een prijskaartje op het moment van zorggebruik kan patiënten aansporen tot onnodig veel of onnodig dure zorgconsumptie, een verschijnsel dat bekend staat als ‘moreel risico’. Juist bij de ziektekostenverzekering is moreel risico een reëel probleem. In vergelijking tot andere schadeverzekeringen is het namelijk veel moeilijker

om de schade te taxeren en om te controleren of er geen onnodige kosten worden gemaakt. Niet alleen is de diagnose moeilijk te verifiëren maar ook is de relatie tussen diagnose en therapie meestal niet eenduidig. Doordat de arts via diagnose, verwijzing en therapie grote invloed op de zorgvraag kan uitoefenen, kan de aanwezigheid van ziektekostenverzekering niet alleen leiden tot moreel risico bij patiënten, maar ook bij zorgverleners. Een arts behoeft dan immers geen rekening meer te houden met de financiële consequenties van zijn handelen voor de portemonnee van zijn patiënt. Resultaat van ruim 20 jaar gezondheidseconomisch onderzoek bevestigt dat artsen tot op zekere hoogte geneigd zijn de vraag naar zorg in hun eigen belang te beïnvloeden en daarbij tevens rekening houden met de financiële gevolgen voor hun patiënten (Lapré et al. 2001). Artsen zijn dus net gewone mensen, al wijst onderzoek ook uit dat de Eed van Hippocrates hen wel degelijk afremt om hun kennisvoorsprong maximaal uit te buiten. Kostenbeheersing door de overheid

Het probleem van moreel risico werd echter nog vergroot doordat ziektekostenverzekeraars weinig of geen belang hadden bij het beperken van overbodige zorg-

29

consumptie. De oorzaak hiervan lag in de gekozen vereveningsmethode. Zowel in de

––––

ziekenfondsverzekering (tot 1993), de AWBZ als in de WTZ werd een systeem van kostenverevening toegepast waarbij zorgverzekeraars een volledige compensatie ontvingen voor de ziektekosten van hun verzekerden. Het probleem van de sociale zorgverzekering met collectieve kostenverevening was dat zorgverzekeraars noch zorgaanbieders noch zorgvragers belang hadden bij een doelmatig gebruik van zorgvoorzieningen. Zij konden immers alle kosten afwentelen op het collectief van verzekerden. Vanaf eind jaren '60 leidde deze situatie tot een explosieve stijging van de zorguitgaven. Toen in de jaren '70 een economische recessie uitbrak met een snel oplopende werkloosheid en toenemende collectieve lasten, probeerde de overheid greep op de zorguitgaven te krijgen door het aanbod en de prijs van de zorg aan banden te leggen. De zorguitgaven werden aan een macrobudget gebonden, dat sinds 1995 bekend staat als het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Hoewel het BKZ stelselmatig werd overschreden, is het kostenbeheersingsbeleid in de beperkte zin van het woord toch tamelijk succesvol geweest. Het aandeel van de zorguitgaven in het nationaal inkomen is sinds begin jaren '80 min of meer stabiel gebleven rond 8 à 9 procent, terwijl het in de twee daaraan voorafgaande decennia nog was verdubbeld van 4 naar 8 procent. Nadelen van kostenbeheersing

De afgelopen jaren traden de nadelen van het kostenbeheersingsbeleid echter steeds nadrukkelijker op de voorgrond. Het BKZ werd een budgettair keurslijf waar

patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich steeds ongemakkelijker in begonnen te voelen. Toenemende wachttijden en schaarste aan personeel en voorzieningen kregen steeds meer aandacht van de media. De schaarste en wachttijden zijn niet alleen een kwestie van geld maar vooral ook van organisatie en prikkels. De aanboden prijsregulering had namelijk geleid tot een zodanige verstarring van de productiestructuur dat extra financiële impulsen niet effectief konden worden besteed. Recente financiële injecties in ziekenhuizen zijn vooral gericht op het verhogen van productie maar niet op een verbetering van de productiviteit. Doordat de wettelijke tarieven vaak weinig of geen relatie hebben met de feitelijke kostprijzen, wordt een doelmatige besteding van middelen niet beloond. Daarnaast zijn ook de dynamische efficiëntieprikkels gering. Een belangrijke rem op innovatie in de organisatie van de zorgverlening is het ontbreken van een ‘betalingstitel’ voor nieuwe initiatieven: honorering van activiteiten of zorgverleners is pas mogelijk als er een wettelijk tarief voor bestaat. De aard, omvang en oorzaak van wachttijden en van tekorten aan huisartsen, verloskundigen en verplegend personeel variëren bovendien sterk per locatie. Maar binnen de huidige rigide structuur zijn maatoplossingen moeilijk te treffen omdat centrale 30

prijs- en budgetregels nu eenmaal noodzakelijkerwijs generiek van aard zijn.

––––

De zorgverzekeraar als professionele zorginkoper

De onevenwichtige machtsverhouding tussen vraag en aanbod kan in plaats van door aanboden prijsregulering ook worden gecorrigeerd door een versterking van de countervailing power aan de vraagzijde. Dit is de essentie van het ordeningsmodel zoals voorgesteld in Plan Dekker (1987) en de nota ‘Vraag aan bod’ (2001). Aan de vraagzijde zouden zorgverzekeraars als zaakwaarnemers van hun verzekerden belang moeten krijgen bij een doelmatige zorgverlening en daartoe met de zorgaanbieders moeten kunnen onderhandelen over aard, omvang, prijs en organisatie van de zorgverlening. Risicodragende zorgverzekeraars zouden dan moeten concurreren om de gunst van verzekerden op basis van prijs en de manier waarop zij de zorg voor hen regelen. Daarbij moeten zij dan de vrijheid hebben om te bepalen met welke zorgaanbieders tegen welke voorwaarden zij leveringscontracten willen sluiten. Ook zouden zij zorgaanbieders in dienst moeten kunnen nemen. Zorgverzekeraars die daadwerkelijk zorg inkopen of zelf zorg verlenen behoren te voldoen aan nader op te stellen criteria van ‘goed zorgverzekeraarschap’ en dienen hierover expliciet publieke verantwoording af te leggen. Deze criteria van goed zorgverzekeraarschap betreffen zowel de spelregels bij de zorginkoop als de kennis, competenties en ervaring van zorgverzekeraars die noodzakelijk zijn om deze rol naar behoren te kunnen vervullen. Deze criteria kunnen worden opgenomen in de gedragscode opgesteld door Zorgverzekeraars Nederland. Op dit moment bestaat nog geen overeenstemming over deze criteria. De verschillen tussen zorgverzekeraars blijken groot te zijn. De ene zorg-

verzekeraar is veel beter in staat als countervailing power en als effectieve zorginkoper op te treden dan de ander. Om de toegang tot de zorg en de keuzevrijheid van verzekerden te waarborgen moet de overheid de zorgverzekeringsmarkt reguleren. Het hier geschetste ordeningsmodel, waarover thans in Nederland in toenemende mate consensus lijkt te bestaan, wordt aangeduid met de term ‘gereguleerde concurrentie’. Instellingsmanagement als intermediaire zorgaanbieder?

De overgrote meerderheid van de professionals oefent zijn of haar taak uit in een geïnstitutionaliseerd organisatorisch verband. Huisartsen vormen hierop een uitzondering hoewel ook deze beroepsgroep in toenemende mate de voordelen ziet van samenwerking en organisatorische integratie. Het management van de instellingen in de gezondheidszorg speelt een rol in de vormgeving en effectiviteit van de inkooprelatie, en dat zal in de toekomst niet veranderen. Veeleer zal er sprake zijn van een versterking van die rol onder meer door een effectieve synergie tussen professionele doelen en organisatiedoelen en doordat het management optreedt als vertegenwoordiger van de aanbieder en dus ook namens de

31

professionals zaken zal doen met de zorginkoper (zoals thans het geval is in het zie-

––––

kenhuis als ‘geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf’). Net zo goed als er eisen worden gesteld aan de kwaliteit van de zorginkoper, is ook de kwaliteit van het management in het geding. Op alle niveaus van de instellingen in de gezondheidszorg is een verdere professionalisering van het management nodig. Dit betekent dat ook moet worden geïnvesteerd in een effectieve interne toezichtstructuur met ter zake kundige toezichthouders en in adequate systemen van interne en externe verantwoording (zie ook Zorgpunt 4). Bestuur, toezicht en verantwoording zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en bepalen mede de kwaliteit van het functioneren van de instelling als geheel. Het organiseren van voldoende ‘checks and balances’ binnen de instelling en de principiële bereidheid om rekenschap af te leggen zijn essentiële voorwaarden voor het uitoefenen van goed bestuur (Meurs, 2001) Daarnaast is het noodzakelijk voor het goed functioneren van een systeem van gereguleerde concurrentie, dat er voldoende beleidsvrijheid is voor de zorgaanbieders om het eigen aanbod vorm te geven en in te richten. Nu is die speelruimte beperkt en wordt de noodzakelijke concurrentie tussen zorgaanbieders om betere kwaliteit te regelen gehinderd door een strak budgetteringskeurslijf en een veelheid aan regels die het innovatievermogen van zorgaanbieders doodslaat. Als aan de voorwaarden van goed bestuur wordt voldaan, kunnen belanghebbenden er op vertrouwen dat op een passende wijze met die vrijheid zal worden omgegaan en het management ter verantwoording wordt geroepen als dat niet het geval is. De transcompartimentale experimenten waarin de financieringsschotten zijn geslecht,

is een eerste voorbeeld van het organiseren van een grotere speelruimte gericht op een verbetering van de kwaliteit van het zorgproces. Mogelijkheden voor andere zorginkopers?

Hoewel zorgverzekeraars als vertegenwoordiger van een groot aantal verzekerden de meest natuurlijke kandidaat zijn om op lokaal en regionaal niveau met zorgaanbieders afspraken te maken over een goede en doelmatige zorgverlening, betekent dit niet dat zij de zorgprofessionals ook zelf inhoudelijk zouden moeten aansturen. De zorgmakelaarsfunctie kan in beginsel door veel andere ‘derde partijen’ worden vervuld, bijvoorbeeld door gespecialiseerde zorgmanagementorganisaties en door zorgaanbieders zelf. Zo zouden bijvoorbeeld eerstelijnszorgaanbieders kunnen optreden als zorgmakelaars voor tweedelijnszorg, of zouden zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen samengaan in Health Maintenance Organisaties (HMO’s). Het voordeel van een dergelijke functionele integratie is dat de kennisasymmetrie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders verdwijnt. De overheid dient dan wel de nu nog bestaande scheiding tussen de functies van zorgaanbieders en zorgverzekeraars op te heffen. 32

Omdat de zorgverzekeraar dan niet meer als collectieve zorginkoper namens zijn ver-

––––

zekerden optreedt, zal de overheid dan ook het toezicht moeten aanscherpen en extra aandacht moeten besteden aan de transparantie in termen van kwaliteit.

4 Toetsbare kwaliteit: topprioriteit Het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van zorg is, onverlet de eindverantwoordelijkheid van de overheid en de rol van de zorgverzekeraars, een taak die vooral bij de professionals en de managers in de zorg ligt. Deze aanbieders van zorg moeten actief het voortouw nemen en zich meer richten op de uitkomsten van de zorg. Met een zorgvuldige kennis van uitkomsten kunnen professionals de kwaliteit van zorg bewaken en verbeteren en kunnen zij patiënten, zorgverzekeraars en toezichthouders beter in staat stellen om hun toetsende rol te vervullen. Hiertoe moet een informatieplicht in de wetgeving worden verankerd. Een alert en actief toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg is onmisbaar. Hierbij is het wel van belang om een duidelijk onderscheid te maken tussen ‘interne’ indicatoren, welke gericht zijn op zelfsturing van professionals, en ‘externe’ indicatoren, welke gericht zijn op het afleggen van verantwoording aan externe partijen, en op het kunnen vergelijken van de prestaties van instellingen c.q. professionals (benchmarking). Te vaak wordt dit onderscheid veronachtzaamd, wat negatieve effecten kan hebben op zowel de ontwikkeling van kwaliteitssystemen binnen instellingen/zorgketens als ook op het realiseren van een adequaat systeem van externe verantwoording.

Argumentatie

De verantwoordelijkheid van de overheid voor het stelsel van gezondheidszorg heeft onder meer betrekking op de kwaliteit van de verleende zorg. Tot het eind van de jaren tachtig trachtte de overheid de kwaliteit te bevorderen en te bewaken door een relatief uitvoerig stelsel van gedetailleerde regels (de zogenaamde ‘erkenningseisen’ in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ). Deze benadering bleek niet te voldoen, om verschillende redenen: -

De centrale aanpak van de normstellingen werd door het veld als bureaucratisch en weinig motiverend ervaren;

-

in het systeem van de ‘erkenningseisen’ ontbraken effectieve sanctiemogelijkheden;

-

de ‘erkenningseisen’ beperkten zich tot de instellingen en sectoren die werden gefinancierd uit de publieke middelen.

Naar aanleiding van deze ervaringen koos de overheid voor een andere aanpak. De overheid stelde voor de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders voor de kwaliteit van zorg te accentueren. De overheid zelf zou veel meer een kaderstellende dan een normstellende rol op zich moeten nemen. Deze benadering van geconditioneerde zelf-

33

regulering is terug te vinden in de in 1996 in werking getreden Kwaliteitswet zorgin-

––––

stellingen (Kzi). De Kzi omschrijft in algemene zin de verantwoordelijkheden van de zorgaanbieder (leveren van verantwoorde zorg, ontwikkelen en implementeren van kwaliteitssystemen, het maken van een openbaar jaarverslag). Ook geeft deze wet de overheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg mogelijkheden om in te grijpen in die gevallen waarin de zorgaanbieders niet aan de wettelijke verantwoordelijkheden voldoen. Evaluatie kwaliteitswetgeving

In 2001 heeft de eerste evaluatie van de Kzi plaatsgevonden (Casparie, Legemaate Rijkschroeff et al., 2001). Deze evaluatie laat een teleurstellend resultaat zien. De partijen in het veld hebben de afgelopen jaren vele activiteiten ondernomen op het gebied van de kwaliteit van zorg, maar deze activiteiten worden gekenmerkt door een versnipperde en weinig systematische aanpak. Het komt nog maar zelden voor dat een instelling alle stappen uit de beoogde kwaliteitscyclus kan zetten (implementatie en validering van het kwaliteitssysteem, het meten van uitkomsten en het zo nodig aanpassen van het kwaliteitsbeleid). Het beoogde samenspel tussen de wettelijke verantwoordelijkheden van de zorgaanbieders enerzijds en de activiteiten van (landelijke) organisaties van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumenten anderzijds, is te vrijblijvend gebleven. Daar komt bij dat de energie van de zorgaanbieders nog teveel gericht is op procedurele aspecten. Er is nog veel te weinig aandacht voor de resultaten van het kwaliteitsbeleid en voor de methoden om deze resultaten te

bepalen. Ook is het zo dat de verantwoordelijkheden van een aantal actoren betreffende de kwaliteit van zorg nog onvoldoende uit de verf komen. In het bijzonder betreft dit de zorgverzekeraars. Hoewel partijen in de gezondheidszorg dus op veel manieren bezig zijn om de kwaliteit van zorg te verbeteren, gaan de ontwikkelingen nog traag. Tijdens de Leidschendam conferentie van 2000 bestond met name zorg over de moeizame implementatie en het probleem dat de kwaliteitsverbetering teveel op organisatieniveau bleef hangen en onvoldoende tot uiting kwam in de primaire zorgprocessen. Die trage ontwikkeling wordt overigens onder meer veroorzaakt door het feit dat degenen die werkzaam zijn in de uitvoering hun prioriteit, gelukkig, leggen bij het daadwerkelijk verlenen van zorg, waardoor te weinig tijd overblijft voor de eveneens noodzakelijke systematische reflectie op de kwaliteit. Een andere reden is dat het huidige kwaliteitsbeleid te sterk is gericht op de proceskant. Het gaat om borging, logistiek, wachttijden en nog te weinig om het uiteindelijke doel van het kwaliteitsbeleid, namelijk de uitkomsten van de zorg. 34 ––––

Ontwikkeling en gebruik van uitkomstindicatoren

Om tot een krachtiger aangezet kwaliteitsbeleid te komen is het nodig dat alle partijen zich richten op de verbetering van uitkomsten van zorg, omdat dat ook hetgeen is dat alle partijen (patiënten, professionals, managers, zorgverzekeraars) bindt. De discussie moet niet zozeer gaan over systemen en processen maar over de uitkomsten van de handelingen die professionals en patiënten verrichten om tot genezing van medische problemen of tot verbetering van de kwaliteit van leven te komen. In de onlangs gepubliceerde resultaten van een onderzoek naar prestatiemanagement in vierhonderd grotere organisaties bleek dat bedrijven die zich in hun kwaliteitsbeleid systematisch richten op het verbeteren van hun bedrijfsresultaten, het op alle fronten beter deden dan organisaties die dat minder systematisch deden. Prestatiemanagement in de gezondheidszorg heeft in de praktijk vooral betrekking op financiële en productie parameters en veel minder of niet op de resultaten die betrekking hebben op het succesvol voorkómen en behandelen van ziekte. In de zorg zou prestatie of uitkomstenmanagement omschreven kunnen worden als het voortdurend verbeteren van zorguitkomsten van de best mogelijke zorgprocessen met het meest efficiënte gebruik van hulpbronnen. Deze omschrijving geeft aan dat het gaat om: -

Voortdurend verbeteren van

-

zorgvuldig ontworpen – evidence based – zorgprocessen voor

-

de beste prijs.

Vanuit de Verenigde Staten is een krachtige impuls geleverd aan uitkomstenmanagement door de ontwikkeling van uitkomstindicatoren in het ‘Joint Commission Measurement system’ (1996). In Nederland zijn enkele uitkomstindicatoren geformuleerd in het NWO programma ‘Kwaliteit van Zorg’. Daarnaast verbindt het CBO steeds vaker uitkomstindicatoren aan richtlijnen. De aandacht ligt daarbij sterk op de technische aspecten van de indicator en veel minder op het minstens zo belangrijke leren omgaan met uitkomstindicatoren in de zorgpraktijk. Uitkomsten kunnen gebruikt worden in het kader van een kwaliteitsbeleid, maar ook om te informeren of verantwoording af te leggen. Enkele media hebben daarbij al het voortouw genomen zoals de Lagendijk enquête van het weekblad Elsevier en de Consumentengids. Professionals en instellingen zijn nog zeer terughoudend in het verstrekken van informatie over de uitkomsten van zorg. Men vraagt zich daarbij vooral af of die informatie wel door het publiek begrepen wordt. In de praktijk blijkt dat consumenten veel en tegengestelde vragen stellen over uitkomsten, dat verslagen over uitkomsten een kleine maar toenemende invloed hebben op de keuzes van consumenten en financiers, dat artsen deze informatie nauwelijks gebruiken en dat ook zie-

35

kenhuizen nauwelijks op de gepubliceerde gegevens reageren. Wel zijn er enige gege-

––––

vens die aantonen dat het publiceren van uitkomsten de zorgverlening verbetert. Het lijkt onvermijdelijk dat daar waar valide uitkomstenindicatoren gemeten worden, die ook vroeg of laat openbaar zullen worden gemaakt. Het is zowel onontkoombaar als wenselijk dat deze gegevens een rol gaan spelen in de keuzeprocessen van consumenten voor zorgprofessionals/zorgaanbieders, en in de onderhandelingen van zorgverzekeraars met professionals en aanbieders. Dit is ook wenselijk, omdat een dergelijke verantwoording op basis van uitkomsten de meest ideale wijze is om zorg aan te sturen: in een ideaal systeem zouden zorgaanbieders betaald dienen te worden voor de gezondheid die zij produceren (Delnoij et al., 2001), en niet, bijvoorbeeld, voor het aantal visites of interventies. Thans ontbreekt daarvoor echter veelal de noodzakelijke ICT infrastructuur, de noodzakelijke cultuur van transparantie en verantwoording, de kennis en vaardigheden omtrent het genereren en interpreteren van indicatoren, en de noodzakelijke (bereidheid tot) veranderingen in de werkwijze in het primaire proces. Dit doel zal dus in een geleidelijk proces naderbij gebracht dienen te worden. Interne en externe indicatoren

Hierbij is het van belang om een duidelijk onderscheid te maken tussen ‘interne’ indicatoren, welke gericht zijn op zelfsturing van professionals, en ‘externe’ indicatoren, welke gericht zijn op het afleggen van verantwoording aan externe partijen, en op het kunnen maken van vergelijkingen tussen de prestatie van instellingen c.q. professionals (benchmarking). In het eerste geval gaat het om het mogelijk maken van

professionele zelfsturing: het meten van een beperkt aantal goed gekozen prestatieindicatoren waardoor zorgprofessionals inzicht krijgen in de resultaten van hun handelen, en zij hun handelen navenant kunnen verbeteren. In het geval van externe indicatoren gaat het om het ‘aan de buitenwereld’ laten zien van de prestatie van een bepaalde zorgketen, zorgproduct of instelling, met het oog op het kunnen maken van vergelijkingen tussen ketens, producten of instellingen. Dit zijn twee verschillende activiteiten, die verschillende eisen aan de te hanteren indicatoren stellen. De activiteiten kunnen in principe zeer goed samengaan, maar dat lukt alleen als er voldoende aandacht is voor de verschillende aard van deze activiteiten – en de daarmee samenhangende verschillen tussen de indicatoren. Bij indicatoren voor zelfsturing dient het te gaan om (een samenhangend geheel van) indicatoren welke direct voor de betrokken zorgprofessionals relevant zijn – welke dus voortkomen uit door hen in het zorgproces ervaren knelpunten. Deze zijn vaak erg specifiek van aard, en gericht op uitkomstmaten die voor een vergelijking tussen instellingen niet relevant hoeven te zijn. Andersom zijn meer ‘generieke’ indicatoren vaak minder 36

relevant voor professionele zelfsturing, omdat hun relatieve grofmazigheid – ideaal

––––

voor de onderlinge vergelijkbaarheid op hoofdpunten – weer weinig aangrijpingspunten biedt voor de (her)inrichting van het specifieke zorgproces van professional A in instelling B. Uitputtende validering van de interne indicator is slechts beperkt relevant, omdat de set gegevens welke dienen te worden geïnterpreteerd ook door de zorgprofessionals zelf zijn voortgebracht. Dat wil zeggen: daar waar je bij vergelijkingen tussen zorginstellingen moet oppassen dat je geen relevante verschillen in zorgcontext (bijvoorbeeld gemiddelde leeftijd van behandelde patiënten, percentage patiënten met comorbiditeit, enzovoort) over het hoofd ziet, is dat binnen één zorgcontext veel minder relevant. De betrokken zorgprofessionals filteren zelf eventuele ruis wel uit – het gaat tenslotte om geaggregeerde gegevens van hun patiënten. In sommige gevallen zal het mogelijk zijn om één indicator voor beide doeleinden te gebruiken – maar veel vaker zal dit niet zinvol zijn, of onmogelijk zijn. Het is problematisch dat dit onderscheid veelal niet duidelijk wordt gemaakt (bijvoorbeeld ook niet in het recente RVZ rapport ‘Volksgezondheid en Zorg’). Waar het gaat om de discussie of indicatoren ‘publiek bekend’ dienen te zijn, maakt het nogal wat uit of het om ‘interne’ of ‘externe’ indicatoren gaat. In het geval van ‘externe’ indicatoren is de publieke aard ervan juist de inzet van de indicator. In het geval van ‘interne’ indicatoren, daarentegen, is openbaarheid weinig relevant, omdat a) de indicatoren veelal niet interessant zullen zijn voor het grotere publiek en b) daar waar zij dit wel zijn, zij niet

voor dit doel geschikt zijn. Als het onderscheid tussen interne en externe indicatoren wordt veronachtzaamd, dreigt het gevaar dat managers en zorgverzekeraars inzicht willen krijgen in allerhande ‘interne’ indicatoren, of zorgprofessionals opdragen meteen alle indicatoren ook voor extern gebruik geschikt te maken. Dit zal leiden tot onbruikbare bestanden omdat de gegevens niet vergelijkbaar zijn, maar ook omdat zorgprofessionals in een dergelijke situatie niet erg bereid zullen zijn om gegevens aan te leveren. Ook komen dan professionals die ‘interne’ indicatoren niet willen publiceren in een kwaad daglicht te staan. Het creëren van een adequate set van ‘externe’ indicatoren is een buitengewoon complexe bezigheid: voor alle voor het beoogde doel relevante mogelijke contextuele verschillen tussen zorgaanbieders / ketens dient te worden gecorrigeerd (Berg en Goorman, 1999). De vergelijkingen moeten fair en reëel zijn. Als een huisartsenpraktijk in een achterstandswijk ‘slechter’ scoort dan een praktijk elders in de stad, kan dat het gevolg zijn van verschillen in populatie, om maar een simpel voorbeeld te noemen. En het kan niet zo zijn dat een zorgaanbieder door slimme ‘selectie’ van patiënten hoog kan gaan scoren op bepaalde indicatoren versus andere aanbieders. Dit is een reëel

37

probleem, dat een spoedige operationalisatie van externe indicatoren in de weg staat.

––––

Derhalve dienen genoemde problemen met grote daadkracht en voortvarendheid te worden aangepakt. Maatregelen

Het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van zorg is, onverlet de eindverantwoordelijkheid van de overheid en de rol van de zorgverzekeraars, een taak die vooral bij de professionals en managers in de zorg ligt. De intrinsieke motivatie van professionals moet leiden tot door hen opgezette interne kwaliteitssystemen. Teneinde toetsbare kwaliteit een topprioriteit te maken, adviseren wij concreet de volgende maatregelen: 1. Zorgaanbieders en hun brancheorganisaties moeten er veel krachtiger en systematischer naar streven om het in de Kzi voorgeschreven cyclische proces van kwaliteitsbewaking te realiseren. Bovendien moeten de brancheorganisaties veel meer dan nu het geval is voor hun sector een regiefunctie op zich nemen. 2. Een beleidsinstrument hierbij zou bijvoorbeeld kunnen zijn het aanwijzen van doelgroepen of indicaties welke ‘geprioriteerd’ worden vanwege de potentieel hoge haalbare kwaliteitswinst (vgl. de National Service Frameworks in de UK en de voorstellen uit het recente rapport van de US Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, 2001). Voor deze doelgroepen c.q. indicaties kunnen dan met medewerking van patiëntenorganisaties multidisciplinaire richtlijnen worden opgesteld, en streefwaarden voor prestatie-indicatoren worden afge-

sproken. In regio’s kunnen zorgprofessionals, aanbieders en zorgverzekeraars onderling uitmaken wie als ‘proceseigenaar’ optreedt (die ontbreekt nu veelal), verbeterprocessen in gang zet, en hierover rapporteert. 3. Bij het ontwikkelen van prestatie-indicatoren is het van belang een helder onderscheid te maken tussen ‘interne’ en ‘externe’ indicatoren. Beide dienen te worden ontwikkeld. Daar waar overlap mogelijk is kan deze worden uitgebaat, maar dat zal eerder uitzondering dan regel zijn. 4. De toetsende rol op het terrein van kwaliteit van zorg van zowel patiënten/consumentenorganisaties als zorgverzekeraars moet veel beter uit de verf komen. Dit kan onder meer worden bevorderd door de verantwoordelijkheden van de zorgverzekeraar voor de kwaliteit duidelijk in de wetgeving te verankeren. 5. Het terugtreden van de overheid op het gebied van de normering van de kwaliteit van zorg ligt voor de hand, maar moet worden gecompenseerd door een alert en actief toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie moet op veel intensievere wijze dan thans toezicht houden op de kwaliteit van zorg. Dit vergt een samenhangende visie betreffende de plaats van de Inspectie in het kader 38

van de overheidsverantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg, een goede infor-

––––

matiestroom richting Inspectie, een heldere regeling van werkwijze en bevoegdheden en een duidelijke verhouding tussen de taak van de Inspectie en die van andere toezichthouders (Legemaate, 2001). Wat dat laatste betreft verdient in het bijzonder de verhouding tussen de verantwoordelijkheden van de Inspectie en die van de zorgverzekeraars nadere aandacht. De huidige situatie op dat punt is onbevredigend en contraproductief, en wordt eerder gekenmerkt door strijd en onhelderheid over competenties dan door een zo effectief mogelijke en gecoördineerde inzet daarvan (Van der Grinten, 2002). 6. Patiënten en zorgverzekeraars kunnen hun toetsende rol alleen goed vervullen als de zorgaanbieders hen voldoende informatie verschaffen, bijvoorbeeld over de gehanteerde protocollen, diagnosestelling en uitkomsten van zorg. In het kader van de wettelijke sociale zorgverzekering kan dit worden bevorderd door systematische en transparante openbaarmaking van relevante gegevens en door een informatieplicht duidelijk in de wetgeving te verankeren.

5 Richtlijnen voor kosteneffectieve zorg: een publieke zaak! Bij een goede regeling van de introductie van nieuwe technologieën in de zorg hoort een voortdurende inspanning om te zorgen dat deze worden ingezet op een kosteneffectieve manier en voor de juiste patiënten. De kosteneffectiviteit (=doelmatigheid) van een behandeling geeft aan in welke mate kosten worden gemaakt om een bepaald effect van de behandeling te bereiken. In principe zouden richtlijnen voor kosteneffectieve zorg voor de gehele zorg moeten worden ontwikkeld en ingezet,

maar de prioriteit dient te worden gegeven aan (nieuwe) technologieën waarvoor de kans op ondoelmatige inzet hoog is. Het systematisch screenen van (nieuwe) technologieën op de noodzaak om hiervoor richtlijnen voor de toepassing in de praktijk te maken, vindt momenteel in Nederland niet plaats (zoals het bijvoorbeeld wel gebeurt in Engeland door het National Institute for Clinical Excellence). Deze vorm van kennisoverdracht, die kan worden gezien als een publiek goed en derhalve vanuit publieke middelen dient te worden gefinancierd, verdient ook in Nederland een hoge prioriteit. Argumentatie

Jaarlijks komen vele nieuwe mogelijkheden tot effectieve gezondheidszorg beschikbaar. In veel gevallen hangt daar echter een fors prijskaartje aan. Dat geldt niet alleen voor geavanceerde medische technologieën als bijvoorbeeld het longtransplantatieprogramma, maar ook voor de hoge consumptie van op zich relatief goedkope nieuwe geneesmiddelen en voor het gebruik in het ziekenhuis van zeer dure nieuwe geneesmiddelen(vgl. Reopro® en Taxol®). Bij de introductie van nieuwe technologieën is een aantal stappen te onderscheiden: 1. Toelating tot de gezondheidszorg op basis van effectiviteit en veiligheid. 2. Financiering vanuit de sociale (en particuliere) zorgverzekering (toevoeging aan het verstrekkingenpakket). 3. Periodieke toetsing van het besluit tot financiering op basis van gegevens over de kosten en effecten in de praktijk van de zorg (uitkomstenonderzoek). 4. Het bevorderen van een kosteneffectieve inzet in de praktijk van deze medische technologieën. Voor verschillende soorten technologieën hebben deze stappen momenteel een verschillende invulling en wordt het beleid gevoerd op verschillend niveau van besluitvorming. Over invoering van nieuwe behandelmodaliteiten in het ziekenhuis of van nieuwe ziekenhuisgeneesmiddelen wordt aldaar besloten, terwijl over de vergoeding van extramurale geneesmiddelen door de Minister wordt geoordeeld. Bij de stappen 2-4 is het belangrijk te beschikken over informatie over de kosteneffectiviteit van deze nieuwe technologieën en dient deze informatie ook op een goede manier in de besluitvorming te worden betrokken. Daarbij kan worden opgemerkt dat de oplossing om te komen tot grotere doelmatigheid niet zozeer ligt in een beperking van het aantal verstrekkingen (de breedte van het pakket), maar dat het vooral gaat om een kosteneffectieve en dus vaak (naar indicatie) beperkte inzet van middelen voor interventies. In dit kader willen wij ons richten op stap 4 "Het bevorderen van een kosteneffectieve inzet in de praktijk van medische technologieën". Verschillende instrumenten kunnen

39 ––––

daartoe worden ingezet, maar in ieder geval is nodig dat actoren in de gezondheidszorg goed zijn geïnformeerd over hoe de zorg op een kosteneffectieve manier kan worden verleend en dat die informatie optimaal toegankelijk is en tijdig beschikbaar. Huidige situatie

Informatie over (kosten)effectieve zorg is op verschillende manieren beschikbaar: wetenschappelijke literatuur, congressen en symposia, promotiemateriaal, richtlijnen voor praktijkvoering, farmaceutisch kompas, etc. Voor de individuele behandelaars is het niet eenvoudig om uit de veelheid van informatiebronnen de relevante elementen te destilleren. Een belangrijke activiteit in dat verband is het ontwikkelen van richtlijnen voor praktijkvoering, zoals dit plaatsvindt door medisch en paramedisch wetenschappelijke verenigingen, door het kwaliteitsinstituut CBO en door het Nederlands Huisartsgenootschap (NHG), vaak gebruik makend van reeds verzamelde en gesynthetiseerde informatie door de Cochrane Collaboration of andere organisaties. De werkgroep onderzoek kwaliteit in Nijmegen (WOK) heeft diverse studies uitgevoerd om inzicht te verwerven in de factoren die van invloed zijn op de mate waarin die richtlij40

nen leiden tot verbetering in de zorg. Het CBO heeft indicatoren aan een aantal richt-

––––

lijnen gekoppeld om te zien of aan de hand daarvan te meten doelstellingen ook worden gehaald in de praktijk. In de voortgangsrapportage ‘Medische Technology Assessment en Doelmatigheid van Zorg’, die op 2 april 1997 door de Minister van VWS werd gezonden aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, werd voorgesteld om bij de ontwikkeling van richtlijnen ook het aspect 'kosteneffectiviteit' (=doelmatigheid) te betrekken en zo te komen tot richtlijnen die niet alleen een effectieve, maar ook een kosteneffectieve zorg propageren. In het kader van dit programma, uitgevoerd door het institute for Medical Technology Assessment (iMTA), werden 17 richtlijnen ontwikkeld, waarin informatie over kosteneffectiviteit werd benut bij het formuleren van de aanbevelingen voor de praktijk van de zorg. Analyse

De huidige situatie met betrekking tot het ondersteunen van hulpverleners bij hun keuze voor diagnostiek en therapie beschouwend, kunnen de volgende observaties worden gedaan: 1. Er is geen systematische manier om de prioriteiten te bepalen voor de keuze van onderwerpen voor richtlijnontwikkeling. 2. Er is onvoldoende aandacht voor de timing van het uitbrengen van een richtlijn in relatie tot de invoering van een nieuwe technologie. 3. Er is geen garantie dat alle relevante aspecten bij de ontwikkeling van een richtlijn

worden betrokken en de ondersteuning in termen van de hiervoor noodzakelijke middelen niet ontbreekt. 4. Er is onvoldoende aandacht voor een effectieve en uniforme wijze van verspreiding van de aanbevelingen uit de richtlijnen. 5. Actoren in de gezondheidszorg doen onvoldoende om hulpverleners te prikkelen deze aanbevelingen op te volgen. Deze observaties worden mede geïnspireerd door ontwikkelingen in het buitenland, waar soms op meer systematische manier deze vorm van kwaliteitsbevordering wordt aangepakt. In Engeland is het National Institute for Clinical Excellence (NICE) tot stand gekomen, dat in een aantal opzichten een interessant voorbeeld is. Hoewel er zeker kritische geluiden zijn met betrekking tot NICE (zie bijv. Smith, 2000) valt een aantal positieve zaken op: •

De technologieën die in aanmerking komen voor 'appraisal', worden geselecteerd op basis van expliciete criteria.

•

Het proces van richtlijnontwikkeling is transparant en onafhankelijk (science based).

•

Bij het proces worden alle belangrijke partijen betrokken (met hoor en wederhoor) met positieve gevolgen voor het draagvlak en acceptatie van aanbevelingen.

•

Er is systematische aandacht voor kosteneffectiviteit en verdere implicaties voor de gezondheidszorg.

•

Alle beschikbare informatie wordt meegenomen en partijen worden uitgenodigd informatie te overleggen.

•

De resultaten in de vorm van 'technology appraisal guidance' rapporten worden zeer professioneel vorm gegeven (duidelijk, uniform, overzichtelijk) en zijn door een uitstekende website (http://www.nice.org.uk) zeer toegankelijk.

•

In korte tijd heeft NICE een reputatie opgebouwd en gaat de invloed verder dan de National Health Service.

NICE vervult in Engeland dus een belangrijke functie met betrekking tot het bieden van ondersteuning met relevante informatie aan hulpverleners en beleidsmakers in de zorg. In Nederland wordt die functie ingevuld door meerdere partijen op een manier die onvoldoende garanties biedt op een significante bijdrage aan de doelmatigheid van de zorg. Ook wanneer de zorgverzekeraars zich in de toekomst meer gaan bezighouden met het inkopen van zorg, zal die functie niet automatisch van de grond komen. Individuele zorgverzekeraars zullen dit niet organiseren vanwege het ‘free rider’ probleem, dat wil zeggen dat andere zorgverzekeraars gratis meeprofiteren van (inspanningen tot) doelmatigheidsverbeteringen. De vraag komt dus op hoe in Nederland beter in deze functie kan worden voorzien.

41 ––––

Een publieke zaak

In Nederland zijn de voorwaarden voor de realisering van een goed stelsel van richtlijnen voor kosteneffectieve zorg positief: er is bereidheid van de wetenschappelijke verenigingen zich hiervoor in te zetten, er is voldoende expertise op het terrein van kosteneffectiviteitsonderzoek, en er is traditioneel bij de overheid en haar adviesorganen belangstelling voor het vraagstuk van doelmatigheid. Wel ontbreekt het aan planning, uniformiteit qua vorm, transparantie qua proces, continuïteit qua financiering, en aandacht voor implementatie en draagvlak. Derhalve lijkt de tijd rijp voor een gecoördineerde inspanning van alle betrokken partijen om te bevorderen dat tijdig richtlijnen voor kosteneffectieve zorg tot stand komen voor die (nieuwe) technologieën waar de kans op ondoelmatige inzet hoog is en de acceptatie ervan door de zorgverleners waarschijnlijk is (vergelijk ook de criteria gehanteerd door NICE). De zorgverzekeraars en medisch wetenschappelijke verenigingen zouden gezamenlijk de regie hiervan moeten voeren. Er moet dus worden voortgebouwd op bestaande activiteiten, maar dat in een strakkere regie en met een meer systematische aandacht voor implementatie dan momenteel. 42 ––––

Na introductie van een nieuwe technologie in de gezondheidszorg zou tijdig de noodzaak van nadere richtlijnen voor een kosteneffectieve toepassing ervan moeten worden vastgesteld. Vervolgens zou de richtlijn volgens een vaste en transparante procedure a là NICE ontwikkeld moeten worden door de organisaties die dit ook nu doen (wetenschappelijke verenigingen van medici en paramedici, het kwaliteitsinstituut CBO en het Nederlands Huisartsgenootschap). Daarbij kan goed gebruik worden gemaakt van resultaten van het ZON/MW programma doelmatigheidsonderzoek dat informatie biedt over kosteneffectiviteit van interventies en programma’s in de zorg, deels op geprioriteerde terreinen. Expertise op het terrein van public relations en moderne communicatietechnologie zou moeten worden ingezet teneinde een optimale verspreiding van de opgebouwde kennis via richtlijnen te realiseren. Voorts zou het in acht nemen van de richtlijnen in de praktijk in belangrijke mate kunnen worden gestimuleerd door dit onderdeel te maken van de contracten tussen zorgverzekeraars en aanbieders van zorg. Het tot stand komen van dit alles kan echter niet aan de individuele partijen in het veld worden overgelaten, zoals ook de huidige situatie laat zien. Het collectieve karakter van ‘richtlijnen voor kosteneffectieve zorg’ is duidelijk: het nut ervan is niet individueel afsplitsbaar naar individuele partijen in de zorg en dus is financiering ervan door individuele partijen niet aannemelijk. Voorts is de realisering afhankelijk van de medewerking van vele partijen, die alleen bij vrije toegankelijkheid van de opgebouwde kennis zullen willen meewerken. De overheid dient dus de financiering te garanderen.

Dit maakt de bij de richtlijnontwikkeling betrokken onderzoekers ook minder afhankelijk van belanghebbende marktpartijen. Financiering van zowel de ontwikkeling van richtlijnen als de implementatie kan geschieden uit de zorgverzekeringspremies, waaraan ook de revenuen van een meer kosteneffectieve zorg ten goede komen. De regie met betrekking tot de uitvoering blijft bij zorgverzekeraars en medisch wetenschappelijke verenigingen.

6 Integrale financiering van integrale zorg is noodzakelijk voor kwaliteit en doelmatigheid Het realiseren van integrale transmurale ketenzorg kan leiden tot flinke kwaliteitsen doelmatigheidswinst en verdient derhalve een hoge prioriteit. Het financiële schot tussen het eerste compartiment (AWBZ) en het tweede compartiment (ziekenfondsen particuliere verzekeringen) vormt hierbij echter een ernstige belemmering. Integrale financiering van integrale zorg is een noodzakelijke (doch niet voldoende) voorwaarde voor kwaliteit en doelmatigheid. AWBZ-zorg waarvoor integraal zorgmanagement van groot belang is, dient derhalve zo snel mogelijk te worden overgeheveld naar het tweede compartiment. Niet alle AWBZ-zorg leent zich echter voor gereguleerde con-

43

currentie zoals beoogd in het tweede compartiment (zie Zorgpunt 7). Daarom advise-

––––

ren wij om voorlopig te starten met het overhevelen van bijvoorbeeld thuiszorg en verpleeghuiszorg naar het tweede compartiment. Voorts adviseren wij de (overgehevelde) aanspraken te omschrijven in functionele termen. Argumentatie

Transmurale ketenzorg en integraal zorgmanagement (bijvoorbeeld enerzijds huisartszorg en ziekenhuiszorg en anderzijds thuiszorg en verpleeghuiszorg) kunnen de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg substantieel verhogen. Ketenzorg biedt mogelijkheden om het zorgaanbod beter te laten aansluiten op de zorgvraag: per patiënt of patiëntencategorie moeten afspraken worden gemaakt die de continuïteit in de behandeling van de patiënt in verschillende zorgdisciplines waarborgen. Nieuwe initiatieven zoals ‘stroke service’ (ketenzorg voor patiënten met een beroerte) demonstreren dat integrale zorgprogramma’s alle compartimenten van ons zorgstelsel doorsnijden. In de praktijk lopen initiatieven in regionale samenwerking, transmurale zorg en ketenzorg echter nog vaak vast in obstakels en historisch gegroeide scheidslijnen. De realisering van ketenzorg wordt thans ernstig belemmerd door de scheiding van het eerste en tweede compartiment. Terecht stelt het kabinet in de nota ‘Vraag aan bod’ dat "de ontwikkelingen in de organisatie van de zorg en in de technologie ertoe leiden dat meer nadruk komt te liggen op samenhang en afstemming in de zorgketen. Deze keten wordt meer en meer

ingericht vanuit het perspectief van de patiënt. De scheidslijnen tussen professionals, instellingen en compartimenten zullen vervagen. Het zorgen verzekeringsstelsel zal op een dusdanige wijze moeten worden ingericht dat het die ontwikkelingen stimuleert en niet belemmert." Het inrichten van het zorgstelsel vanuit het perspectief van de patiënt betekent primair dat de geleverde zorg inhoudelijk en organisatorisch optimaal gericht dient te zijn op de problemen van de patiënten. Zorg is nu georganiseerd vanuit de afgebakende professies en historisch gegroeide organisatie-eenheden (zoals huisarts, specialist, ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg, laboratoria, verpleegafdelingen, radiologie). Er is veelal sprake van een grote mate van praktijkvariatie tussen groepen van professionals, maar ook bijvoorbeeld binnen één maatschap. Ook is de communicatie tussen professionals matig, en wordt er slechts mondjesmaat van de mogelijkheden van moderne ICT gebruik gemaakt. Dit leidt tussen en binnen organisaties tot inefficiënte aanwending van mensen en middelen, en vele overdrachtsmomenten in wat één ‘zorgproces’ zou dienen te zijn. Gezamenlijk resulteert dit in fouten, hoge kosten, verlies in 44

motivatie bij zorgprofessionals, en patiënten die in het beste geval ontevreden zijn –

––––

en vaak gewoon sub-optimale zorg krijgen. Bij diverse aandoeningen is reeds lang aangetoond dat geïntegreerde zorg tot kwaliteitsverhoging, zelfs tot winst in levensverwachting leidt, zoals bij CVA zorg (in het acute stadium en daarna) (Huijsman et al., 2001), vaatlijden, diabetes zorg, glaucoom zorg, enzovoort. Zelfs daar waar dit onomstotelijk is aangetoond, blijkt het echter buitengewoon moeilijk om daadwerkelijke ‘ketenzorg’, met duidelijke professionele eindverantwoordelijkheid, multidisciplinaire richtlijnen, en een daadwerkelijke patiëntgerichte organisatie, te realiseren. Inzichten uit de kwaliteitszorg zijn hiervoor cruciaal, net als innovatief gebruik van ICT (Berg, 2002) wat veel verder gaat dan het ‘genereren van transparante informatie’. Vanuit het kwaliteitsdenken weten we dat reparatie van fouten en tekortkomingen de duurste vorm van een kwaliteitsbeleid is. Kwaliteitsbeleid probeert juist om problemen zo vroeg mogelijk in de productieketen op te sporen en te herstellen. Dat gebeurt door het proces beheersbaar te maken en te zorgen voor indicatoren die vroeg aangeven dat er iets mis gaat en door te zorgen voor herstelacties vroeg in de keten. Dat principe kan ook worden toegepast op het voorkomen van fouten en gebreken in de gezondheid, op het voorkomen van ziekte dus. Sleutelwoord is ‘disease management’ waarbij het accent rond chronische ziekten niet alleen op de genezing daarvan ligt maar ook en vooral op vroege signalering en vroege interventie. Het tegengaan van risicovol gezondheidsgedrag behoort net zozeer tot het domein van de gezondheidszorg als vaccinaties en het verstrekken van medicijnen die ziekte kunnen voorkomen zoals dat bij bijvoorbeeld hooikoorts gebeurt. Het RIVM heeft het ons al voorgere-

kend: als de helft van de Nederlanders stopt met roken scheelt dat 11.000 doden per jaar; als Nederlanders iets gezonder eten scheelt dat 13.000 mensen met kanker en 2200 sterfgevallen door hart en vaatziekten en als 15% van de nu inactieven meer aan bewegen zou doen scheelt dat 4800 sterfgevallen door hart en vaatziekten, dikke darmkanker en suikerziekte. Al in 1979 werd in de VS onder verantwoordelijkheid van de Surgeon General een grootscheeps en diepgaand onderzoek gedaan naar de oorzaken van de ziekten van dit moment (Surgeon General,1979). Twintig procent van de doodsoorzaken bleek voort te komen uit genetische en biologische factoren, nog eens twintig procent uit omgevingsfactoren, zoals het sociale en fysieke milieu; tien procent hing samen met tekortkomingen in de gezondheidszorg en maar liefst vijftig procent kwam voort uit leefstijlfactoren, wat we consumeren en hoe we bewegen. Als we kijken naar hart- en vaatziekten dan zien we dat de risico's vooral bepaald worden door roken, voeding, inactiviteit en overmatig alcoholgebruik. Kijken we naar kanker dan zien we dat een derde van de oorzaken samenhangt met roken, nog eens een derde met voeding en verder, maar in veel beperkter mate, met zaken als erfelijkheid, verontreiniging en

45

overmatig alcoholgebruik. Ook veel andere ziekten zoals ouderdomsdiabetes hebben

––––

oorzaken die meer of minder met onze levensstijl te maken hebben. Zelfs veel voortijdige en onnodige veroudering en verlies in kwaliteit van leven bij het ouder worden hebben als oorzaak een risicovolle leefstijl, risicovol in de zin van roken, te weinig bewegen of te veel of het verkeerde eten (Walburg,2001). Integrale zorgprogramma's hoeven niet altijd betrekking te hebben op langdurige trajecten rondom veelal chronische aandoeningen – alhoewel dit natuurlijk wel de aandoeningen zijn waar de zorg in toenemende mate mee zal worden geconfronteerd. Ook aan de efficiëntie, effectiviteit en klantgerichtheid van screeningstrajecten, acute zorg, preventie activiteiten, enzovoort valt vaak nog veel winst te behalen. Onze huidige aanpak van de op ons af komende zorgproblemen, stelt de US Institute of Medicine, “resembles a team of engineers trying to break the sound barrier by tinkering with a Model T Ford” (Committee on Quality of Health Care in America, 2001, p. 24). Het bestrijden van de historisch gegroeide disfunctionele (inter)organisationele werkvormen kan leiden tot aanzienlijke effectiviteits- en efficiëntiewinst. Om over de winst in patiëntensatisfactie en werksatisfactie voor zorgprofessionals nog maar niet te spreken. Een ander verzekeringsstelsel is hiervoor inderdaad een noodzakelijke voorwaarde: zonder ‘ontschotting’ in geldstromen, en zonder een einde aan de aanbodfinanciering komen we hier nooit.

Voor het realiseren van de noodzakelijke veranderingen op het niveau van het primaire proces is van belang dat het de zorgprofessionals zijn die, mits daartoe adequaat gestimuleerd en in de gelegenheid gesteld, de noodzakelijke zorgvernieuwing zullen moeten leiden. Het zijn de zorgprofessionals die eindverantwoordelijk dienen te zijn voor de nieuw te ontwikkelen en implementeren zorgketens en andere geïntegreerde zorgvormen. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars die met elk van de afzonderlijke zorginstellingen/zorgprofessionals contracten sluiten, om de samenhang in de zorg te bevorderen via afstemming van de contracten met elk van de partners in de ketenzorg. Het financiële schot tussen het eerste compartiment (AWBZ) en het tweede compartiment (ziekenfondsen particuliere verzekeringen) vormt hierbij echter een ernstige belemmering. Voor vormen van zorg waarvoor integraal zorgmanagement van groot belang is, moet dus zo snel mogelijk een financiële integratie van het eerste en tweede compartiment plaatsvinden. Niet alle AWBZ-zorg leent zich echter voor gereguleerde concurrentie (zie Zorgpunt 7). Daarom adviseren wij om voorlopig te starten met het overhevelen van bijvoorbeeld thuiszorg en verpleeghuiszorg van de AWBZ naar het tweede compartiment, waar gereguleerde concurrentie tussen 46 ––––

zorgverzekeraars en zorgaanbieders wordt beoogd. Voorts adviseren wij om de (overgehevelde) aanspraken te omschrijven in functionele termen.

7 Gereguleerde concurrentie: een goed medicijn, maar geen panacee Gereguleerde concurrentie in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiële voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid én solidariteit. Voor bepaalde zorgvoorzieningen – bijvoorbeeld collectieve preventie, verslavingszorg, langdurige en meervoudige geestelijke gezondheidszorg en zorg voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten – is gereguleerde concurrentie tussen risicodragende zorgverzekeraars evenwel niet gewenst omdat de kans reëel is dat het leidt tot een verschraling van de kwaliteit van zorg. Voor sommige van deze voorzieningen vormt een persoonsgebonden budget een goed alternatief. Voorzover een persoonsgebonden budget niet toepasbaar is, verdient voor deze voorzieningen centrale financiering uit collectieve middelen de voorkeur boven de financiering door risicodragende zorgverzekeraars. Om de zorgaanbieders aan te sporen tot doelmatigheid kan gedacht worden aan openbare aanbesteding of meetlatconcurrentie. Gegeven de grote diversiteit in de aard van de zorgvormen is een van de grote uitdagingen in het zorgstelseldebat het vinden van de juiste ‘ordening op maat’ voor de diverse zorgvormen, waarbij een juiste balans moet worden gevonden tussen enerzijds zorginhoudelijke samenhang en anderzijds het voorkómen van ongewenste uitkomsten.

Argumentatie

Het is goed om gereguleerde concurrentie niet te verwarren met een ‘vrije markt’. Gereguleerde concurrentie kan worden omschreven als "een ordeningsprincipe waarbij de allocatie en prijszetting in beginsel door marktpartijen worden bepaald, doch waarbij de overheid via regulering bepaalde garanties biedt voor een rechtvaardige verdeling en randvoorwaarden stelt voor een efficiënte marktwerking." De overheid bemoeit zich dus niet direct (in detail) met tarieven en capaciteit, maar is meer kaderstellend en toezichthoudend. De overheidsbemoeienis is primair gericht op het garanderen van een goede toegankelijkheid tot de zorg, het toezicht op kwaliteit en mededinging, en het zorgdragen voor relevante en juiste informatie. Voor het realiseren van effectieve concurrentie in de zorg moet zijn voldaan aan essentiële randvoorwaarden zoals: -

Voldoende openbaar toegankelijke en valide informatie over kwaliteit en prijs van zorgverzekeraars en zorgaanbieders;

-

voldoende contractvrijheid voor partijen om afspraken te maken over prijs, kwaliteit en dienstverlening;

-

specificeerbare contracten (afspraken moeten voldoende eenduidig en toetsbaar kunnen worden vastgelegd);

-

niet te hoge regionale marktconcentratie (‘vier is weinig en zes is veel’);

-

betwistbare markten (voldoende toetredings- en opleidingsmogelijkheden);

-

een adequaat risicovereveningssysteem voor zorgverzekeraars;

-

voldoende financieel risico voor de zorgverzekeraars;

-

effectieve concurrentie tussen zorgverzekeraars (zie Zorgpunt 10);

-

effectief mededingingstoezicht;

-

de (potentiële) gebruikers van zorg moeten voldoende geïnteresseerd zijn in goede kwaliteit zorg en in staat zijn een prijs-kwaliteit afweging te maken.

Als aan deze voorwaarden is voldaan, kan gereguleerde concurrentie in de zorg leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid én solidariteit. Hoewel dus een goed medicijn, dient met waakzaam te zijn voor onverwachte ongewenste bijwerkingen, zeker als niet aan alle voorwaarden is voldaan. Ook is gereguleerde concurrentie geen panacee. Met name een analyse (zoals onderstaand) van de mogelijke effecten van gereguleerde concurrentie op de kwaliteit van zorg leidt tot belangwekkende beleidsimplicaties. Gereguleerde concurrentie en de kwaliteit van zorg

In het algemeen mag, mits voldaan aan genoemde voorwaarden, een positief effect worden verwacht van gereguleerde concurrentie op de kwaliteit van zorg. Ten

47 ––––

eerste hebben zorgverzekeraars belang bij een goede reputatie. Als verzekerden niet tevreden zijn over de kwaliteit van de gecontracteerde zorgverleners gaan zij naar een andere zorgverzekeraar (‘stemmen met de voeten’). Ten tweede zal in een concurrerend stelsel de (vraag naar) informatie omtrent de kwaliteit van zorg toenemen. Dit zal zorgaanbieders aanzetten tot een zo goed mogelijke kwaliteit van zorg. Ten derde gaan kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg veelal hand in hand. Het in één keer stellen van de juiste diagnose en toepassen van de juiste therapie leidt tot een minimum aan onnodig onderzoek en complicaties (met bijbehorende kosten). Ten aanzien van een aantal vormen van zorg, in het bijzonder de ‘klassieke-AWBZ’-verstrekkingen, zijn wij minder zeker dat het marktmechanisme op de zorgverzekeringsmarkt via ‘stemmen met de voeten’ voor voldoende opwaartse druk tot goede kwaliteit zorg zal leiden. Zelfs bij goed gereguleerde concurrentie lijkt ons grote voorzichtigheid geboden ten aanzien van de volgende patiëntencategorieën en vormen van zorg: 1. Vormen van zorg waarbij sprake is van aanzienlijke externe effecten, bijvoorbeeld 48 ––––

vaccinatieprogramma's en verslavingszorg. 2. Vormen van zorg waarvoor geldt dat zij veelal worden gebruikt door mensen die (geestelijk) niet in staat zijn een juiste afweging te maken tussen prijs en kwaliteit, bijvoorbeeld (chronische psychiatrische) patiënten met een complexe, langdurige en wisselende zorgbehoefte, verslaafden, wilsonbekwamen en patiënten die niet zelf om hulp vragen. 3. Vormen van zorg waarbij de meeste burgers onverschillig staan tegenover de kwaliteit van zorg omdat zij denken deze zorg niet zelf nodig te zullen hebben, bijvoorbeeld chronische psychiatrische zorg, verslavingszorg en de zorg voor lichamelijk en verstandelijk gehandicapten. 4. Vormen van zorg waarbij sprake is van aanzienlijke transactiekosten waardoor de mogelijke doelmatigheidswinst teniet kan worden gedaan, bijvoorbeeld langdurig geestelijke gezondheidszorg voor patiënten met meervoudige stoornissen. Deze overwegingen ondersteunen de visie om binnen de basisverzekering, ook op termijn, verschillende deelmarkten van zorg te onderscheiden met een verschillende ordening, aansturing van zorgprofessionals en verantwoordelijkheidstoedeling (inclusief financieel risico). 1. Zorg met belangrijke externe effecten Wegens het investeringskarakter van preventieve zorg, waarbij zekere kosten vaak ver voor onzekere baten uitgaan, is de uitgesproken individuele vraag naar preventieve zorg doorgaans geringer dan maatschappelijk gewenst wordt geacht. Markt-

werking kan derhalve leiden tot een sub-optimale omvang van de vraag naar en het gebruik van preventieve zorg (Schut en Lapré, 1988). Preventieve zorg wordt door de overheid dan ook anders benaderd dan curatieve zorg. Waar bij curatieve zorg een goede bereikbaarheid van voorzieningen voor de bevolking wordt nagestreefd, is het oogmerk van preventieve programma's een maximaal bereik van de bevolking (of betreffende doelgroep). Collectieve en programmatische individuele preventie heeft belangrijke positieve externe effecten waardoor deelname niet alleen moet worden gegarandeerd maar ook worden gestimuleerd. In de nota ‘Vraag aan bod’ wordt over de financiering van preventieve zorg geen nadere uitspraak gedaan, zodat de bekostiging van bepaalde preventie activiteiten in het nieuwe stelsel vooralsnog in het ongewisse blijft. Vanwege de externe effecten van collectieve en individuele programmatische preventieve zorg dient de financiering hiervan een taak van de overheid te zijn en niet van concurrerende, risicodragende zorgverzekeraars. Omdat voor het succes van preventieve programma's een maximaal bereik van de bevolking (of betreffende doelgroep) van groot belang is, kan ook de uitvoering ervan beter aan de (lokale) overheid worden overgelaten dan dat het wordt versnipperd over een groot aantal zorgverzekeraars. Hetzelfde geldt voor andere vormen van zorg waarvan het subsidiëren van de zorgvraag maatschappelijk gewenst is omdat de baten voor een belangrijk deel aan de samenleving toevloeien, zoals bijvoorbeeld zorg voor alcohol- en drugsverslaafden. 2. Zorg waarvoor patiënten geen verantwoorde keuze kunnen maken Een voorbeeld van patiënten die niet in staat zijn een juiste afweging te maken tussen de prijs en kwaliteit van zorg(verzekeringen), is de groep chronische psychiatrische patiënten, die recidiverend psychotisch, depressief of manisch zijn, en in die periode niet in staat zijn een verantwoorde keuze voor hulp te maken of zelfs iedere hulp afwijzen. Zij hebben niet alleen medische hulp (medicatie, therapie) nodig ten behoeve van symptoombestrijding en recidivepreventie, maar gewoonlijk ook bij wonen, zelfverzorging, financiën, sociale relaties, dagstructurering en vrijetijdsbesteding en herintreding in het arbeidsproces. Er is veel co-morbiditeit op somatisch gebied. De hulpbehoefte is niet stabiel maar wisselt in de loop der tijd: het is niet mogelijk om op één moment voor een langere periode vast te stellen op welke vormen van hulp voor deze patiënten aangewezen zijn. Hetzelfde geldt voor verslaafden, waarbij overigens veel co-morbiditeit met psychiatrische problemen optreedt. De hulp aan deze patiënten wordt steeds meer op regionale schaal georganiseerd in zorgprogramma's, waarin de verschillende aanbieders hun hulpaanbod, organiseren en coördineren. 'Bemoeizorg', het actief benaderen van patiënten die zelf niet om hulp vragen, maakt meestal onderdeel uit van het zorgprogramma, en daarnaast natuurlijk psychiatrische zorg (medicatie, psychotherapeutische en/of steunende

49 ––––

gesprekken), zonodig opname of dagbehandeling, beschermd en begeleid wonen, dagactiviteiten, arbeidsrehabilitatie, psycho-educatie voor patiënt en familie, psychiatrische intensieve thuiszorg, ontwikkeling van maatschappelijke steunsystemen en lotgenotencontact. Zonodig wordt de patiënt tijdelijk met een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging opgenomen. Het hulpaanbod moet voldoende flexibel zijn om in te kunnen spelen op de veranderende hulpbehoefte van de patiënten en tegelijkertijd de continuïteit te waarborgen. Zowel het opzetten en onderhouden van een structureel samenwerkingsverband van aanbieders, als de coördinatie van de hulp rond de individuele patiënt, vergen aanzienlijke kosten. Als het echter zo is dat het (uit financieel gewin) beknibbelen op de kwaliteit van zorg door zorgverzekeraars niet wordt afgestraft door verlies van marktaandeel omdat de betreffende patiënten niet in staat zijn een juiste afweging te maken tussen prijs en kwaliteit, is terughoudendheid geboden ten aanzien van marktwerking. Marktwerking kan alleen maar tot goede kwaliteit zorg leiden als de consument geïnteresseerd is in goede kwaliteit. 50

Dit betekent overigens niet dat de gehele geestelijke gezondheidszorg als zodanig bui-

––––

ten de concurrerende zorgverzekeringsmarkt zou moeten worden gehouden. Met name het enkelvoudige ambulante (wellicht ook klinische of dagklinische) aanbod (medicatie, psychotherapie, psycho-educatie) voor patiënten met tijdelijke (dat wil zeggen: goed behandelbare) psychische of psychiatrische problemen, kan ons inziens heel goed in het kader van de beoogde gereguleerde concurrentie plaatsvinden. Concurrentie tussen aanbieders op kwaliteit wordt in de toekomst steeds beter mogelijk doordat de 'state-of-the-art' in richtlijnen wordt vastgelegd. Onze inschatting is dat de Nederlandse bevolking inmiddels voldoende gesensibiliseerd is voor de risico's van psychische stoornissen en de behandelmogelijkheden, om concurrentie tussen zorgverzekeraars om de gunst van verzekerden realistisch te maken. Als een deel van de geestelijke gezondheidszorg wel onder het regime van gereguleerde concurrentie komt en een ander deel niet, is het zaak de cesuur zodanig aan te brengen dat mogelijke financiële afwenteling wordt tegengegaan. Dit kan door duidelijke indicatiestelling en afbakening naar tijdsduur (bijvoorbeeld kortdurende en langdurende zorg). 3. Zorg waarvoor verzekerden ongevoelig zijn voor kwaliteitsverschillen Onvoldoende prikkels voor zorgverzekeraars om goede kwaliteit te contracteren, kunnen ook bestaan indien een groot deel van de bevolking bij de keuze van hun polis ongevoelig is voor de kwaliteit van zorg waarvoor zij een uiterst kleine kans hebben om er gedurende de volgende contractperiode gebruik van te maken (Van de Ven en Schut 1994). Deze onverschillige houding kan worden veroorzaakt door

‘bijziendheid’, dat wil zeggen een negeren van de uiterst kleine, doch positieve kans ("dat overkomt mij toch niet"). Gedacht kan worden aan chronisch psychiatrische zorg, verslavingszorg en de zorg voor lichamelijk en geestelijk gehandicapten. Veronderstel, bijvoorbeeld, dat voor een bepaalde vorm van zorg 99,9% van de bevolking zich gedraagt alsof hun kans om bepaalde zorg gedurende de volgende contractperiode te gebruiken nul is, terwijl de kans in werkelijkheid positief is. Veronderstel verder dat de overige 0,1% van de bevolking een kans gelijk aan 1 heeft op zorggebruik in de volgende contractperiode. Dan zijn er in de volgende contractperiode twee typen gebruikers van de zorg: de ‘lage-kans’ gebruikers en de ‘zekere’ gebruikers. Veronderstel dat de kosten per gebruiker gelijk zijn. De mate waarin marktwerking de zorgverzekeraars stimuleert tot het contracteren van goede kwaliteit van de betreffende zorg hangt mede af van de mate waarin de ‘lage-kans gebruikers’, die bij hun keuze van polis niet in een goede kwaliteit van de zorg zijn geïnteresseerd, een minderheid of meerderheid vormen van alle gebruikers. In het eerste geval zullen de ‘zekere gebruikers’ voldoende druk uitoefenen op de zorgverzekeraars tot goede kwaliteit zorg. In het tweede geval worden de onderling concurrerende zorgverzeke-

51

raars geconfronteerd met onvoldoende druk van de zijde van de verzekerden tot

––––

goede kwaliteit van zorg. De mogelijkheid voor zorgverzekeraars om daadwerkelijk toe te geven aan de financiële prikkel tot beknibbelen op de kwaliteit van zorg, doet zich vooral voor indien de betreffende zorg wordt aangeboden door hierin gespecialiseerde instellingen die geen andere vormen van zorg aanbieden. Bij het afsluiten van een contract met een zorgaanbieder die tientallen vormen van zorg aanbiedt, is het voor een zorgverzekeraar moeilijker om selectief verschillende kwaliteitsniveaus voor de onderscheiden vormen van zorg te contracteren. Mogelijkheden om de financiële prikkel tot beknibbelen op kwaliteit te verminderen zijn: kwaliteitswetgeving en/of kwaliteitscodes, certificering van polissen en/of zorgaanbieders en het benoemen van een belangenbehartiger voor degenen die zelf geen afweging maken tussen prijs en kwaliteit. Het is moeilijk om op voorhand aan te geven in welke mate deze oplossingen effectief (kunnen) zijn voor de onderscheiden zorgvormen. 4. Zorg met hoge transactiekosten Een ander punt van zorg bij gereguleerde concurrentie betreft de daarmee gepaard gaande transactiekosten. Transactiekosten zijn kosten die ontstaan bij het voorbereiden, sluiten, naleven en uitvoeren van transacties tussen partijen. Door de

invoering van gereguleerde concurrentie verschuift het zwaartepunt van contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders van het collectieve naar het individuele niveau. De resulterende toename van het aantal contractonderhandelingen en de grote differentiatie in contracten zal hoge transactiekosten met zich meebrengen. De hoogte van de transactiekosten is daarnaast sterk afhankelijk van de aard van de transactie. Zo nemen de transactiekosten doorgaans toe naarmate de voor de transactie benodigde productiemiddelen minder eenvoudig alternatief aanwendbaar zijn, de onzekerheid omtrent de transactie groter is, de frequentie waarmee de transacties plaatsvinden hoger ligt en naarmate hetgeen waarop de transactie betrekking heeft minder goed meetbaar is. Bij transacties met zeer specifieke productiemiddelen die omgeven zijn met grote onzekerheid en meetproblemen, zijn de contracten doorgaans incompleet gespecificeerd. De problemen met de specificatie van de contractvoorwaarden en de daarmee samenhangende moeizame controle op naleving van het contract leiden tot hoge transactiekosten. Bij dergelijke transacties zijn informele lange-termijn contracten en het opbouwen van een vertrouwensrelatie efficiënter dan formele korte-termijn contracten. 52

In de zorgsector voldoen bijvoorbeeld verslavingszorg en langdurige geestelijke

––––

gezondheidszorg voor patiënten met meervoudige stoornissen aan deze kenmerken, wegens de vereiste specifieke kennis bij de zorgverleners, de vaak langdurige relatie tussen hulpverlener en patiënt, het belang van continuïteit van zorg, de grote mate van onzekerheid over de diagnose en de meest geschikte therapie en de moeilijk meetbare resultaten van het zorgverleningsproces. Uit het oogpunt van transactiekosten zal gereguleerde concurrentie voor dit type geestelijke gezondheidszorg daarom een weinig efficiënt ordeningsprincipe zijn. Aan de andere kant zullen de transactiekosten in de thuiszorg en verzorgingstehuizen op grond van hun kenmerken naar verwachting relatief laag zijn. Immers, de voor verzorging vereiste kennis en voorzieningen zijn relatief eenvoudig, de onzekerheid over de aard van de benodigde verzorging is gering, het belang van continuïteit van zorg is relatief beperkt en de resultaten van de zorg zijn relatief eenvoudig te meten. Naar verwachting zal dus voor verpleging en verzorging de efficiëntiewinst ten gevolge van marktwerking relatief snel tegen de hogere transactiekosten opwegen. Ordening op maat

Voor bovengenoemde vier vormen van zorg is de kans groot dat zorginkoop door concurrerende zorgverzekeraars niet leidt tot maatschappelijk gewenste uitkomsten. Dat betekent overigens niet dat elke vorm van marktwerking voor deze vormen van zorg ongeschikt zou zijn. Wanneer het gaat om chronische zorg waarvan het gebruik zeer voorspelbaar is en de patiënten of hun vertegenwoordigers ervaringsdeskundig zijn, kunnen de patiënten of hen vertegenwoordigende specifieke inkoopverenigin-

gen met behulp van een persoonsgebonden budget zelf zorg inkopen. Voor deze vormen van zorg geldt dan een ‘normale’ markt van vraag en aanbod. Voor vormen van zorg die niet aan de bij Zorgpunt 3 genoemde criteria voor persoonsgebonden budgetfinanciering voldoen is collectieve financiering uit algemene middelen het meest voor de hand liggende alternatief. Dat betekent dan ook dat de primaire verantwoordelijkheid voor een doelmatige zorgverlening ligt bij de landelijke, provinciale of gemeentelijke overheid. De uitvoering zou dan kunnen liggen bij een regionaal zorgkantoor dat een normatief budget ontvangt dat afhankelijk is van het ziekterisico van de in de regio woonachtige bevolking. Een probleem hierbij is dat er geen garantie bestaat dat het regionale zorgkantoor bij zijn zorginkoopbeleid rekening houdt met de preferenties van de consumenten. Ontevreden klanten kunnen immers geen ander zorgkantoor kiezen. Om te bevorderen dat het zorgkantoor zich inspant voor zijn verzekerden kan gedacht worden aan een concessiestelsel. Om de zorgaanbieders aan te sporen tot doelmatigheid kan gedacht worden aan openbare aanbesteding of meetlatconcurrentie (zie Schut en Van de Ven, 1997). Voor zover bij integrale transmurale ketenzorg sprake is van een groot aantal of zelfs alle zorgaanbieders in een regio, wordt de mededinging tussen de zorgaanbieders in

53

de betreffende regio gereduceerd, met name in dunbevolkte gebieden. Wel zal altijd

––––

sprake zijn van concurrentie rond de geografische regiogrenzen, waar de consumenten en zorgverzekeraars/zorgkantoren kunnen kiezen uit concurrerende zorgketens. Ook is het denkbaar, afhankelijk van het type zorg, dat met name in de dichtbevolkte gebieden concurrerende zorgketens, met wellicht verschillende zorgvisies, naast elkaar kunnen functioneren. Een grote uitdaging in het zorgstelseldebat is het vinden van de juiste ‘ordening op maat’ voor de diverse zorgvormen, waarbij een juiste balans moet worden gevonden tussen enerzijds zorginhoudelijke samenhang en anderzijds het voorkómen van ongewenste uitkomsten.


8 Versterking markt vereist versterking van het recht op zorg Een versterking van de rol van de markt is nodig, maar heeft ook risico’s. Een dergelijke versterking vereist dan ook dat de overheid nauwkeurig vastlegt waarop de burger recht heeft. Dit kan gerealiseerd worden door het rechtskarakter van het sociale grondrecht op gezondheidszorg te versterken, onder meer door een koppeling te leggen tussen dit sociale grondrecht en individuele grondrechten, en door een zo concreet mogelijke regeling van de zorgaanspraken van verzekerden en door de afdwingbaarheid van zorgaanspraken te verbeteren.

Argumentatie

Een goede gezondheidszorg is een publiek belang. De overheid heeft de verantwoordelijkheid om dat publieke belang te beschermen. Deze verantwoordelijkheid is neergelegd in artikel 22 van de Grondwet (dat luidt: "De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid") waarin – populair gezegd – het recht op gezondheidszorg is neergelegd. Dit zogenaamde sociale grondrecht brengt mee dat de overheid garant moet staan voor een stelsel van gezondheidszorg dat goed toegankelijk is (zowel feitelijk als financieel) en van voldoende kwaliteit. De overheid mag in dat kader verantwoordelijkheden toedelen aan andere partijen, maar behoudt te allen tijde de eindverantwoordelijkheid. Er is – anders gezegd – een grens aan wat de overheid aan andere partijen mag overlaten. Het recht op gezondheidszorg is voorts te vinden in verschillende internationale verdragen. Genoemd kunnen worden het International Convenant on Economic, Social and Cultural Rights, het European Social Charter en de Bio-geneeskunde Conventie van de Raad van Europa, maar ook het Verdrag van de Europese Unie, waarin wordt gesproken van een ‘high level of health protection’. 54 ––––

Het introduceren van gereguleerde concurrentie mag er nimmer toe leiden dat de overheid haar eindverantwoordelijkheid niet meer kan waarmaken. Waar de overheid de realisering van de zorgaanspraken van burgers overlaat aan de zorgverzekeraars dient zij er voor te waken dat de rechten van burgers adequaat worden beschermd. De ervaringen in de Verenigde Staten waar zorgverzekeraars via ‘managed care’ soms grote invloed uitoefenen of de wijze van zorgverlening, laten zien dat een goede rechtsbescherming van groot belang is. Bij de huidige definitie van het recht op gezondheidszorg is dat onvoldoende het geval. Het recht op gezondheidszorg is namelijk gedefinieerd als een sociaal grondrecht en heeft als zodanig een zwakkere juridische status dan individuele grondrechten. De belangrijkste reden hiervoor is dat de mogelijkheden tot realisering van sociale grondrechten afhankelijk zijn van de beschikbare middelen en mogelijkheden. Dit mag, in het licht van het recht op gezondheidszorg, niet betekenen dat de aard en de omvang van het verstrekkingenpakket een geheel vrije aangelegenheid is (Leenen, 1995). Een versterking van de rol van de markt vereist niet alleen dat er voldoende ruimte en flexibiliteit voor marktwerking bestaat, maar ook dat de overheid nauwkeurig vastlegt waarop de burger recht heeft. Het aldus vergroten van het rechtskarakter van het recht op gezondheidszorg kan op verschillende manieren worden gerealiseerd: 1. Door afstand te nemen van de betrekkelijke vrijblijvendheid van de sociale grond-

rechten, bijvoorbeeld door versterking van het individuele claimkarakter en door beter toe te zien op de naleving daarvan. 2. Door waar mogelijk een koppeling te leggen tussen het sociale grondrecht op gezondheidszorg en individuele grondrechten als het recht op lichamelijke integriteit en het recht op privacy. 3. Door een heldere vertaling van het grondrecht op gezondheidszorg in de wettelijke regeling van de zorgverzekering. 4. Goede mogelijkheden voor patiënten om de toegang tot de zorg zo nodig te kunnen afdwingen. Deze mogelijkheden zijn aan de orde op verschillende niveaus. De eerste mogelijkheid verdient nadere overweging op het niveau van de internationale organisaties die de verantwoordelijkheid hebben voor de naleving van verdragen waarin het recht op gezondheidszorg geregeld is (Den Exter en Hermans, 1999). De tweede mogelijkheid is reeds aan de orde in de rechtspraak, zowel op nationaal als op internationaal niveau. De derde mogelijkheid vereist een heldere aanpak van de nationale wetgever. De rechterlijke uitspraken van de laatste jaren over – in het bijzonder – de juridische hardheid

55

van aanspraken van verzekerden op AWBZ-verstrekkingen laten zien dat de huidige

––––

wetgeving aanpassing behoeft. De zorgaanspraken van verzekerden behoren zo concreet mogelijk omschreven te zijn. De vierde mogelijkheid heeft te maken met de gebrekkige afdwingbaarheid van de zorgaanspraken van verzekerden. Dit vraagt om een nadere uitwerking van de rechten van de patiënt in wetgeving en beleid (Hendriks, 2001).

9 Opheffen onderscheid ziekenfonds-particulier moet voorafgaan aan integrale bekostiging van cure en care Financiële integratie van het eerste en tweede compartiment, zoals bepleit in Zorgpunt 6, leidt op dit moment tot toegankelijkheidsproblemen voor de huidige particulier verzekerden ten aanzien van de over te hevelen AWBZ-zorg. Integratie van particuliere en ziekenfondsverzekering moet derhalve vóórafgaan aan integratie van het eerste en tweede compartiment. Het integreren van de particuliere en ziekenfondsverzekering kan tevens een einde maken aan de huidige onbillijke lastenverdeling van ziektekosten. Het opheffen van het onderscheid ziekenfonds-particulier verdient derhalve een zeer hoge prioriteit bij de stelselwijziging. Argumentatie

In Zorgpunt 6 is beargumenteerd waarom een integratie van (een deel van) het eerste compartiment (AWBZ) met het tweede compartiment (ziekenfondsen particuliere verzekeringen) zorginhoudelijk gewenst is. Zónder hervorming van de particulie-

re verzekeringsmarkt leidt een dergelijke integratie echter tot de volgende problemen in de particuliere sector (Van de Ven, 2001): 1. Voor particulier verzekerden die een hoog risico vormen voor de over te hevelen AWBZ-zorg, bijvoorbeeld omdat men in het verleden ooit een beroerte heeft gehad, kunnen toegankelijkheidsproblemen ontstaan zoals non-acceptatie, uitsluitingen of hoge premies; 2. In tegenstelling tot de AWBZ bestaat in de particuliere sector, behalve voor WTZverzekerden, geen wettelijk geregelde subsidiërende solidariteit ten aanzien van de over te hevelen AWBZ-zorg, terwijl dit in de AWBZ wel het geval is; 3. Voor mensen met een laag inkomen kan free-rider gedrag aantrekkelijk zijn. Dat wil zeggen, men sluit bewust geen verzekering af voor de overgehevelde AWBZzorg in de verwachting dat noodzakelijke zorg in Nederland ook aan onverzekerden niet wordt onthouden. Mede als gevolg van de hervormingen van de ziekenfondssector in de jaren '90 doen bovengenoemde problemen ten aanzien van over te hevelen AWBZ-zorg zich niet voor 56

in de ziekenfondssector.

––––

Gegeven de urgentie van het opheffen van het financiële schot tussen het eerste en tweede compartiment (zie Zorgpunt 6) moet zeer hoge prioriteit worden gegeven aan het zodanig opheffen van het onderscheid ziekenfonds-particulier dat bovengenoemde problemen in de particuliere sector zich niet kunnen voordoen. Een tweede belangrijke reden voor het opheffen van het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier is de huidige onbillijke lastenverdeling. In de nota ‘Vraag aan bod’ staan een aantal treffende voorbeelden van grote variatie in premielasten die een gevolg zijn van de versnipperde financieringsstructuur van het tweede compartiment. Zo betaalt bijvoorbeeld een echtpaar waarvan de kostwinner als werknemer 1 gulden minder verdient dan de loongrens in 2001 (ƒ 65.700) gemiddeld 6% van het besteedbaar inkomen aan ziektekostenpremies, terwijl dit aandeel stijgt naar gemiddeld 14% voor een echtpaar dat 2 gulden meer verdient. Voor een echtpaar waarvan de kostwinner een zelfstandige is, is de discrepantie in premielasten zelfs nog groter (7 versus 17% van het besteedbaar inkomen). Kortom, ten gevolge van het onderscheid ziekenfonds-particulier betalen burgers met een vergelijkbaar inkomen een sterk ongelijke bijdrage voor hun zorgverzekering.

J Een zorgverzekeringsmarkt die écht werkt: een conditio-sine-quanon, doch geen sine-cura! Een noodzakelijke (doch niet voldoende) voorwaarde voor effectieve concurrentie

tussen zorgverzekeraars is dat consumenten kunnen ‘stemmen met de voeten’. De overheid moet ervoor zorgdragen dat alle burgers, en met name de ouderen en chronisch zieken, de mogelijkheid hebben om jaarlijks van zorgverzekeraar te veranderen tegen een betaalbare premie. Voorts moeten consumenten actief worden gestimuleerd om keuzen te maken. Daartoe dient de consumenteninformatie te worden verbeterd en het keuzeproces te worden gefaciliteerd. Thans is hier nog niet aan voldaan en bestaat onvoldoende kennis en inzicht hoe wél aan deze weerbarstige noodzakelijke voorwaarden kan worden voldaan. Het aanvullen van deze kennislacune verdient een zeer hoge prioriteit. Argumentatie

Het succes van de toekomstige ordening van de zorgsector zal in sterke mate afhangen van de manier waarop zorgverzekeraars hun zorginkoopfunctie gestalte zullen geven. Een noodzakelijke voorwaarde voor het maatschappelijk succesvol vervullen van de zorginkoopfunctie door zorgverzekeraars is dat alle verzekerden, met name degenen die het meest van de gezondheidszorg gebruik maken, jaarlijks desgewenst van zorgverzekeraar kunnen veranderen tegen een betaalbare premie (‘stemmen met de voeten’). In hoeverre is thans aan deze voorwaarde voldaan? In de ziekenfondssector is als gevolg van de ‘stille revolutie’ in de jaren '90 (in theorie) aan deze voorwaarde voldaan. In de particuliere sector is dit niet het geval. Het probleem van de beperkte mogelijkheden voor particulier verzekerden om van verzekeraar te veranderen, wordt door Zorgverzekeraars Nederland onderkend (zie het in juni 2001 opgestelde Solidariteitsprotocol). In de particuliere sector moet hierbij onderscheid gemaakt worden tussen individueel verzekerden, collectief verzekerden, en degenen met een standaardpakketpolis op basis van de WTZ. De meeste individueel verzekerden kunnen slechts met grote nadelige financiële consequenties (premietoeslag of uitsluiting) of helemaal niet van verzekeraar veranderen omdat zij elders worden geweigerd, bijvoorbeeld wegens te slecht risico. Zij hebben elke premieverhoging en elke wijziging in de polisvoorwaarden maar te accepteren. Iemand die twintig jaar geleden een verzekeraar heeft gekozen, moet bovendien maar afwachten of deze verzekeraar nu nieuwe medische technologieën, geneesmiddelen of zorgaanbieders in de bestaande polis opneemt. Het ontbreken van de mogelijkheid betaalbaar van verzekeraar te veranderen wordt prangender naarmate verzekeraars zich via contracten met de zorgaanbieders meer met de zorginkoop bezig houden, de zorg ‘in natura’ aanbieden en hun verzekerden daarbij beperken in de keuze van zorgaanbieder. Ook bij collectieve verzekeringen via de werkgever kan een individuele werknemer niet zonder grote nadelige financiële consequenties van verzekeraar veranderen, omdat hij dan meestal de ruime werkgeversbijdrage aan de verzekering verliest (Schut

57 ––––

2000). Uiteraard kan de werkgever voor de collectiviteit als geheel andere polisvoorwaarden bedingen of van verzekeraar veranderen, maar dat biedt geen garantie dat ingespeeld wordt op de preferenties van elke individuele werknemer. In het WTZ-segment, waarin sprake is van een wettelijk geregelde standaardverzekering voor bejaarden, personen met een hoog ziekterisico en studenten, bestaat geen enkele prijs- of productconcurrentie (MDW-werkgroep WTZ, 1998). Zij die zijn aangewezen op de WTZ kunnen niet van verzekeraar veranderen. Teneinde ook particulier verzekerden in staat te stellen te kunnen ‘stemmen met de voeten’ verdient de invoering van een jaarlijkse acceptatieplicht en een risicovereveningssysteem (bijvoorbeeld een normuitkeringensysteem zoals in de ziekenfondssector) in de particuliere sector een hoge prioriteit. Noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarde

Hoewel dit een noodzakelijke voorwaarde is, leert de ervaring in de ziekenfondssector dat het geen voldoende voorwaarde is. Ondanks een jaarlijkse acceptatieplicht voor ziekenfondsen en de verschillen in nominale premies (die in 2002 variëren van 114 58

tot 239 euro per persoon per jaar), blijken ziekenfondsverzekerden nauwelijks van zie-

––––

kenfonds te veranderen (Schut, 2001). Van het keuzegedrag van verzekerden blijkt nauwelijks disciplinerende werking uit te gaan op de premiestelling van ziekenfondsen. Omdat de groeiende ziekenfondsreserves onvoldoende door prijsconcurrentie worden afgeroomd, heeft de overheid de wettelijke ziekenfondsreserves met ingang van 2001 gebonden aan een bepaald maximum. De premiestelling van ziekenfondsen lijkt thans veel sterker te worden beïnvloed door de wettelijke maximering van de reserves dan door concurrentieoverwegingen. Daarmee is niet voldaan aan een cruciale basisvoorwaarde voor het welslagen van de stelselherziening. De reden voor het feit dat velen niet stemmen met de voeten lijkt niet zozeer gelegen in gebrek aan gevoeligheid voor premieverschillen als wel in onwetendheid en de als hoog ervaren zoekkosten (Kerssens et al., 2002). Zo bleek uit een onderzoek onder verzekerden van ziekenfonds DSW dat slechts 36% van de verzekerden op de hoogte was van de mogelijkheid om nog twee maanden na wijziging van de nominale premie van ziekenfonds te veranderen (Oudshoorn, 2000). Bovendien lijken de meeste verzekerden niet goed op de hoogte van de verschillen in nominale premie. Want terwijl maar liefst 85% van de respondenten aangaf bij een premievoordeel van meer dan 45 euro per jaar van ziekenfonds te zullen veranderen, blijken dergelijke premieverschillen in de praktijk niet tot significante verschuivingen te leiden. Tenslotte wijst het keuzegedrag van zelfstandigen uit dat bij een bewustere keuze de huidige premieverschillen wel degelijk een belangrijke rol kunnen spelen. Want de circa 350.000 zelfstandigen die in 2000 gedwongen werden om een ziekenfonds te kiezen bleken wèl gevoelig voor de bestaande nominale premieverschillen (Schut, 2001). Onbekend is in welke

mate het acceptatiebeleid (weigering, uitsluitingen, hoge premies) ten aanzien van de vrijwillige particuliere ‘aanvullende ziekenfondsverzekering’ belemmerend werkt op de mobiliteit op de ziekenfondsmarkt. Keuzeproces faciliteren

Wegens het collectieve belang van een goed functionerende zorgverzekeringsmarkt zou de overheid een jaarlijkse keuze door verzekerden actief moeten bevorderen door een verbetering van de consumenteninformatie en een betere structurering van het keuzeproces. Verzekerden zouden eens per jaar – bijvoorbeeld in de maand november – moeten aangeven bij welke zorgverzekeraar zij zich het komende jaar willen verzekeren. Daartoe zouden alle (hoofd)verzekerden in oktober een kwaliteitsscorekaart moeten ontvangen, waarop de premies, eventuele eigen risico's, het zorginkoopbeleid en de dienstverlening van alle in de regio werkzame zorgverzekeraars met elkaar worden vergeleken. Een dergelijke kwaliteitsscorekaart zou jaarlijks in opdracht van de overheid door bijvoorbeeld de Consumentenbond en de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF) kunnen worden opgesteld. Daarnaast zou een actief keuzegedrag ook kunnen worden bevorderd door de abso-

59

lute premieverschillen tussen ziekenfondsen te vergroten door het financiële risico

––––

voor de ziekenfondsen te laten toenemen. Een verhoging van het financiële risico zal overigens gepaard moeten gaan met een verdere verbetering van het risicovereveningssysteem. Verder kunnen ziekenfondsverzekerden ook worden geprikkeld om te stemmen met de voeten door ziekenfondsen meer mogelijkheden te geven de doelmatigheid van zorg daadwerkelijk te beïnvloeden en de verzekerden hier van mee te laten profiteren via lagere premies voor ‘preferred provider’ arrangementen. Dit impliceert dat de overheid de prijs- en aanbodregulering sterk versoepelt. Tenslotte heeft de overheid als taak de markt zo transparant mogelijk te houden. Dit vereist onder meer een gestandaardiseerd, functioneel omschreven verstrekkingenpakket, opdat de verzekerden de kwaliteit en doelmatigheid van de door de zorgverzekeraar ingekochte zorg zo goed mogelijk kunnen vergelijken (zie Zorgpunt 12). Om een dergelijke vergelijking te kunnen maken is de ontwikkeling en periodieke publicatie van kwaliteitsscorekaarten aan te bevelen. Met dergelijke ‘consumer report cards’ voor het beoordelen van het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is in de Verenigde Staten reeds ruime ervaring opgedaan. Lacunes in kennis omtrent keuzegedrag

Op dit moment is dus niet voldaan aan de essentiële basisvoorwaarde dat het keuzegedrag van de consument de zorgverzekeraars voldoende disciplineert. Ook bestaat onvoldoende kennis en inzicht hoe op de ziekenfondsmarkt wél aan deze weerbarsti-

ge noodzakelijke voorwaarden kan worden voldaan. Onbekend is het antwoord op beleidsrelevante vragen zoals: -

Wat beweegt een ziekenfondsverzekerde om wel/niet van ziekenfonds te veranderen?

-

In welke mate maken ziekenfondsverzekerden gebruik van de mogelijkheid om jaarlijks van ziekenfonds te veranderen?

-

In hoeverre zijn ziekenfondsverzekerden op de hoogte van het feit dat zij zonder uitsluitingen geaccepteerd moeten worden door elk ziekenfonds in Nederland?

-

Hoe groot is de prijsgevoeligheid van de consument, zowel ten aanzien van de basis- als aanvullende verzekering?

-

Hoe groot is de kwaliteitsgevoeligheid van de consument ten aanzien van de door zorgverzekeraars ingekochte zorg (zowel in het eerste als in het tweede compartiment)?

-

Welke rol spelen collectiviteiten en de koppeling van basis- en aanvullende zorgverzekeringen bij het beïnvloeden van het consumentengedrag en -mobiliteit op de zorgverzekeringsmarkt?

60 ––––

Hoewel per 1 januari 2002 het normuitkeringensysteem in de ziekenfondssector majeur is verbeterd door de invoering van de Farmacie-gerelateerde Kosten Groepen (FKG's), is het van belang om continu de vinger aan de pols te houden om te voorkomen dat zorgverzekeraars niettemin aan risicoselectie doen. Er moet derhalve ook op systematische wijze aandacht worden besteed aan de vraag of bepaalde groepen (chronisch zieke) patiënten door zorgverzekeraars niet worden behandeld als ongewenste klanten, bijvoorbeeld door voor hen zo min mogelijk zorg-op-maat te arrangeren. Bijzondere aandacht moet hierbij uitgaan naar specifieke patiëntencategorieën en bevolkingsgroepen, bijvoorbeeld chronisch zieken, lagere sociaal-economische groepen, allochtonen en consumenten die wegens een specifieke culturele achtergrond een specifieke zorgvraag hebben en wegens taalachterstand hun zorgvraag niet goed kunnen articuleren. Het aanvullen van genoemde kennislacunes is geen sinecure en verdient een zeer hoge prioriteit.

K Een substantiële nominale premie is nodig, maar een volledig nominale premie is duur en contraproductief. De omvang van de nominale premie van de beoogde basisverzekering moet zodanig zijn dat doelmatigheidsverschillen tussen zorgverzekeraars en tussen de diverse aangeboden zorgpolissen ten volle tot uiting komen in de verschillen tussen de nominale premies. Hetzelfde geldt voor de premiekortingen bij een vrijwillig eigen-risicoaan-de-voet. Dit laat echter onverlet dat een gedeeltelijk inkomensafhankelijke en een

gedeeltelijk nominale premie de voorkeur verdient boven een volledig nominale premie omdat het leidt tot effectievere marktwerking en tot minder dure inkomensreparaties. Argumentatie

Het is een hardnekkig misverstand dat volledig nominale premies zouden leiden tot grotere premieverschillen en daarmee tot effectievere marktwerking. Thans moeten ziekenfondsen hun financiële resultaten (na verevening en nacalculatie) volledig verrekenen via de gedeeltelijk nominale premie. Een verhoging van de nominale premiecomponent zal daarom niet leiden tot grotere absolute premieverschillen maar wel tot kleinere relatieve premieverschillen. Bij een lage premie is een euro premieverhoging immers een relatief grotere toename dan bij een hogere premie. Omdat onderzoek uitwijst dat consumenten bij dezelfde absolute premieverschillen prijsgevoeliger zijn naarmate de relatieve premieverschillen toenemen, leidt een volledig nominale premie tot minder effectieve marktwerking (Schut en Laske-Aldershof, 2001). Vanwege de eis dat de negatieve inkomenseffecten van een nominalisering van de

61

premie volledig en duurzaam fiscaal moeten worden gerepareerd, is het bovendien

––––

een illusie te denken dat een volledig nominale premie zal leiden tot een ontkoppeling van zorgen inkomenspolitiek. De fiscale compensatie van de stijgende zorgkosten zal elk jaar bovendien extra kosten met zich meebrengen omdat het fiscale instrumentarium onvoldoende verfijnd is. Als de groepen die er op achteruit dreigen te gaan, op robuuste en duurzame wijze moeten worden gecompenseerd, zoals de SER (2000) heeft geadviseerd, is het niet te vermijden dat andere groepen er (onbedoeld) op vooruitgaan. Dat het hierbij niet om een eenmalige en beperkte inkomensreparatie gaat moge blijken uit de verwachting dat de kosten van zorg als percentage van het bruto-binnenlands-produkt zullen toenemen van thans circa 8,5% naar ruim 13% in 2040 (SER,1999), dat wil zeggen een voor de algemene prijs- en productiestijging gecorrigeerde toename van circa 50%. Ofschoon een volledig nominale premie dus duur en contraproductief is, zal het nominale premiedeel waarschijnlijk wel substantieel hoger moeten zijn dan in de huidige ziekenfondsverzekering. De reden hiervoor is dat de premieverschillen tussen zorgverzekeraars fors kunnen toenemen door de beoogde veranderingen in het zorgstelsel. Naar verwachting zullen premieverschillen aanzienlijk toenemen wanneer het financieel risico voor zorgverzekeraars wordt vergroot, wanneer zorgverzekeraars meer mogelijkheden krijgen om de doelmatigheid van de zorg te beïnvloeden en wanneer verzekerden een premiekorting kunnen krijgen indien zij kiezen voor ‘preferred provider arrangementen’ en een eigen risico.

L Beperking pakketkeuze bevordert een goede marktwerking! De onvergelijkbaarheid van de aangeboden polissen maakt het particulier verzekerden op dit moment vrijwel onmogelijk tot een verantwoorde keuze van ziektekostenverzekering te komen. Ter bevordering van een goede marktwerking bepleiten wij daarom, conform het kabinetsvoorstel, een standaardisatie van het functioneel omschreven verstrekkingenpakket van de beoogde basisverzekering. De consument kan zich dan bij haar keuze concentreren op het vergelijken van de wijze waarop de zorgverzekeraars de zorgaanspraken nader invullen en op het vergelijken van de diverse zorgpolissen-met-voorkeuraanbieders. Een vrijwillig eigen-risico-aan-de-voet (met premiekorting) vormt een goed alternatief voor pakketdifferentiatie. Argumentatie

Een van de beoogde effecten van de invoering van gereguleerde concurrentie is de gezondheidszorg meer consumenten patiëntgericht te maken. Het keuzegedrag van de consument is hierbij van cruciaal belang (zie Zorgpunt 10). Teveel keuze reduceert echter de transparantie van de markt en reduceert daarmee de feitelijk concurrentie. 62 ––––

Hoe homogener het product en hoe doorzichtiger de markt, des te groter is de concurrentie. Een voorbeeld van een ondoorzichtige markt is het huidige aanbod aan particuliere ziektekostenverzekeringen (inclusief de zogenaamde aanvullende ziekenfondsverzekeringen). Iemand die voor het eerst een particuliere ziektekostenverzekering afsluit of een particulier verzekerde die van verzekeraar/polis wil en kan veranderen, heeft de keuze uit tientallen verzekeraars die tezamen vele honderden verschillende polissen aanbieden. Het onderling vergelijken van al deze polissen alleen al op het pakket van geboden vergoedingen is – veelal ook voor ‘professionals’ – een schier onmogelijke opgave. Hoewel de hoofdelementen van de verzekeringsdekking (ziekenhuis en specialist) grote gelijkenis vertonen, zijn er grote en niet onbelangrijke verschillen in de vergoeding van bijvoorbeeld orthodontie, fysiotherapie, taxivervoer, tandheelkundige zorg. Alleen al voor orthodontie bedragen de verschillen al gauw vele duizenden euro’s per jaar. Daarnaast wordt een onderlinge vergelijking ernstig belemmerd door de onvergelijkbare premiestructuren, bijvoorbeeld: wel/niet premie betalen voor het derde, vierde kind? Wel/niet een stijgende premie louter vanwege leeftijdstoename? Voorts wordt de ondoorzichtigheid vergroot door het hanteren van verschillende leeftijdsklassen, verschillende eigen-risico-bedragen, en verschillende non-acceptatie criteria. De conclusie is dat een zekere standaardisatie naar het vergoedingenpakket, premiestructuur en acceptatiebeleid nodig is voor een goede marktwerking.

Bovengenoemde argumentatie is voor het kabinet een belangrijke overweging geweest om, in afwijking van het SER-advies, geen pakketkeuze binnen de basisverzekering toe te staan. De SER had geadviseerd iedereen de keuze te geven om zich niet te verzekeren voor bijvoorbeeld huisartsenzorg, niet-kostbare geneesmiddelen, fysiotherapie, tandheelkundige zorg, ambulante geestelijke gezondheidszorg en de eerste drie maanden thuiszorg en verpleeghuiszorg. In totaal zouden mensen zich voor circa een kwart (in euro's) van het uitgebreide basispakket niet behoeven te verzekeren. De door het kabinet voorgestelde standaardisatie laat echter onverlet dat er voor de consument in de beoogde basisverzekering nog veel te kiezen valt, bijvoorbeeld: •

Welke zorgverzekeraar?

•

Welk zorgarrangement? Een functionele pakketomschrijving biedt in beginsel zeer veel flexibiliteit en keuzemogelijkheden om de precieze aanspraken op vergoeding nader te concretiseren in het verzekeringsreglement (of ‘polis’). Bijvoorbeeld, ten aanzien van de functioneel omschreven aanspraak ‘verloskundige zorg’ wordt in de polis nader omschreven wie de zorg levert (verloskundige, huisarts, gynaecoloog), waar de zorg wordt verleend (thuis, kraamhotel, ziekenhuis), en onder welke voorwaarden (toestemming, verwijzing, indicatie). Een functionele pakket-

63

omschrijving kan tegemoet komen aan de in een pluriforme samenleving toene-

––––

mende behoefte aan zorg die recht doet aan de eigen culturele en levensbeschouwelijke identiteit. •

Wel/geen zorgpolis met voorkeuraanbieders? En zo ja, welk panel van voorkeuraanbieders?

•

Een collectieve of individuele polis?

•

Natura-polis of restitutie-polis (of combinatie)?

•

Een vrijwillig verhoogd eigen-risico-aan-de-voet. Een vrijwillig eigen risico vormt een goed alternatief voor pakketdifferentiatie.

M Vrijwillig eigen risico vereist zorgvuldige vormgeving Het kabinet heeft voorgesteld dat de premiekorting bij een eigen-risico-aan-devoet bij een voor iedereen verplichte basisverzekering niet gedifferentieerd mag worden naar risicokenmerken (bijvoorbeeld leeftijd en gezondheid) van de verzekerde. Dit lijkt ons geen goede zaak. Wij bepleiten dat a) de bijbehorende premiekorting risicoafhankelijk is (hoog voor verzekerden die een hoog actuarieel risico vormen), en b) de maximale hoogte van het eigen risico bedrag inkomensafhankelijk is (hoog voor hoge inkomens). Voorts bepleiten wij dat c) uit oogpunt van transparantie een standaardisatie gewenst is van de hoogte van de eigen risico’s en de risicoklassen waarop de premiekortingen betrekking hebben.

Argumentatie

Ad a): Ervan uitgaande dat conform het SER-advies (2000) de solidariteit (i.e. de risicoverevening tussen de zorgverzekeraars) plaatsvindt op het niveau van het volledige basispakket zónder vrijwillig verhoogd eigen risico, is het logisch en rechtvaardig om degenen die vanwege een vrijwillig verhoogd eigen risico naar verwachting een hoog (resp. laag) bedrag zelf uit eigen portemonnee moeten betalen, ook een hoge (resp. lage) premiekorting te geven. Voorts zou een voor iedereen gelijke premiekorting per eigen risico bedrag per zorgverzekeraar, zoals bepleit in de kabinetsnota ‘Vraag aan bod’, ertoe leiden dat zorgverzekeraars uit vrees voor antiselectie (i.e. uitsluitend de gezonden kiezen een vrijwillig eigen risico bij een premiekorting die is afgestemd op de ‘gemiddelde’ verzekerde) slechts een minimale premiekorting zullen verlenen. Dit ontneemt mensen met een gemiddelde of slechte gezondheid feitelijk de keuzevrijheid ten aanzien van een eigen risico (Bakker et al., 2000). Ad b): Enerzijds kan een (te) hoog eigen risico bedrag voor lage-inkomensgroepen leiden tot een financiële belemmering voor het ontvangen van noodzakelijke zorg. 64

Anderzijds bestaat er geen enkel motief om de hoge-inkomensgroepen, bijvoor-

––––

beeld particulier verzekerden die nu een hoog eigen risico hebben, te verplichten zich te verzekeren voor een breed pakket zónder substantieel eigen risico. Ad c): Voorkomen moet worden dat een wildgroei aan eigen risico’s ontstaat en dat consumenten de risico-afhankelijke premiekortingen niet eenvoudig kunnen vergelijken. Uit oogpunt van transparantie is het daarom wenselijk om de hoogte van de toegestane eigen risicobedragen te uniformeren en het aantal te kiezen eigen risico bedragen sterk te beperken (bijvoorbeeld tot één of twee niveau's). Daarnaast dienen de risicoklassen waarop de premiekortingen betrekking hebben, te worden gestandaardiseerd.

N Tweedeling: een luxeprobleem? Bij goed gereguleerde concurrentie heeft iedereen tegen een betaalbare premie en binnen een aanvaardbare wachttijd toegang tot een basispakket van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg dat is getoetst aan de noodzaak van collectieve bekostiging. Alleen bij zorg die niet tot het basispakket behoort zal de toegankelijkheid mede worden bepaald door de koopkracht van de burger. Zo'n tweedeling is niet meer dan een luxeprobleem. Cruciaal voor het aldus reduceren van het tweedelingsprobleem tot een luxe probleem is de vraag of in voldoende mate is voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden voor 1) het realiseren van goed gereguleerde concurrentie, en 2) het voldoende kunnen operationaliseren en toepassen van de criteria om te komen tot de samenstelling van een basispakket van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg dat is getoetst aan de noodzaak van collectieve bekostiging. Indien het kabinet kiest voor

gereguleerde concurrentie in de zorg, dan pleiten wij voor het zo snel mogelijk realiseren van genoemde voorwaarden. Argumentatie

Met enige regelmaat duikt in discussies over de gezondheidszorg de in Nederland sterk emotioneel geladen term ‘tweedeling’ op. Onderstaand zullen wij betogen: 1. Dat vanuit internationaal perspectief Nederland goed scoort wat betreft de toegankelijkheid tot zorg naar inkomen en wat betreft sociaal-economische ongelijkheid in gezondheid. 2. Dat bij goed gereguleerde concurrentie in de zorg tweedeling niet meer dan een luxeprobleem is. Internationaal perspectief

Uit een recente vergelijking van gebruiksgegevens van de huisarts en de specialist op basis van European Community Household Panel data voor 1996 blijkt dat er in Nederland – net als in de meeste andere Europese landen – geen ongelijke toegankelijkheid is tot de huisarts naar inkomen. Na correctie voor behoefteverschillen maken

65

rijk en arm ongeveer even veel gebruik van de huisarts. Dit geldt niet voor de specia-

––––

list: personen met hogere inkomens maken in alle Europese landen meer gebruik van de specialist dan verwacht zou mogen worden op basis van behoefteverschillen, maar dit meergebruik is in Nederland kleiner dan in de rest van Europa (en in Canada en de Verenigde Staten). (zie Figuur 1)

Figuur 1: Indices voor horizontale onbillijkheid, specialistbezoeken (met 95% betrouwbaarheidsinterval), EU landen en Canada, 1996: een positieve index geeft aan dat hogere inkomens meer gebruik maken van zorg dan verwacht wordt naar behoefte (Bron: Van Doorslaer et al., 2001a)

Net als in andere landen, blijft ook in Nederland enige ongerustheid te bestaan over het persistente fenomeen van systematische gezondheidsverschillen naar sociaal-economische status. Toch blijkt ook wat dit betreft dat de Nederlandse situatie zeker geen aanleiding geeft tot meer ongerustheid dan elders in Europa. Een recente vergelijking op basis van de reeds genoemde ECHP gegevens voor 1996 toont aan dat ook in Nederland mensen met een hoger inkomen gemiddeld een betere gezondheid rapporteren, maar dat de mate van inkomensgerelateerde ongelijkheid kleiner is dan in de meeste andere Europese landen (Van Doorslaer en Koolman, 2001b). (zie Figuur 2). Ook hier geeft de internationale dimensie dus een beter perspectief van de problematiek dan een louter landspecifieke aanpak.

66 ––––

Figuur 2: Concentratie-indices van ongelijkheid in zelfgerapporteerde gezondheid, na correctie voor leeftijd en geslacht verschillen (met 95% betrouwbaarheidsinterval): een positieve index betekent dat hogere inkomens een betere gezondheid rapporteren, na standaardisatie voor leeftijd en geslacht. (Bron: Van Doorslaer en Koolman, 2001b)

Kort samengevat blijkt dus uit recente studies dat 1) het huidige zorgstelsel niet leidt tot ontoegankelijkheid tot artsenzorg naar inkomen; 2) en sociaal-economische ongelijkheden in (zelfgerapporteerde) gezondheid in Nederland kleiner zijn dan elders. Luxeprobleem?

Een ‘vrije zorgmarkt’ zou inderdaad tot tweedeling leiden. Van belang is echter dat bij goed gereguleerde concurrentie iedereen tegen een betaalbare premie en binnen een aanvaardbare wachttijd toegang heeft tot een basispakket van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg dat is getoetst aan de noodzaak van collectieve bekostiging. Voorts is van belang dat ook de beoogde pluriformiteit in poliskeuze (functionele

omschrijving van aanspraken; polissen met voorkeuraanbieders) niet geassocieerd moet worden met tweedeling; en de huidige ‘eenheidsworst’ (ziekenfondspakket) niet geïdealiseerd wordt als geen deling. Van belang is dat bij de voorgestelde polisdifferentiatie alle verzekerden aanspraak hebben op alle verstrekkingen die in de basisverzekering zijn omschreven. Wel is het zo dat men geen aanspraak heeft op niet-werkzame of niet-doelmatige zorg. Is dit een maatschappelijk probleem? Het eerste lijkt ons zeker niet. Iedereen zal het toch met droge ogen kunnen aanzien als een ander geen toegang heeft tot niet-werkzame zorg. Wij kunnen geen enkel motief bedenken waarom de samenleving niet-werkzame zorg collectief zou moeten bekostigen. Wel is het van groot belang dat aan betrokkene wordt uitgelegd waarom de betreffende zorg niet collectief door de samenleving wordt bekostigd, namelijk omdat de zorg niet werkzaam is. In het tweede geval, van niet-doelmatige zorg, ligt het anders. De commissie keuzen

67

in de zorg (Commissie-Dunning, 1991) adviseerde in 1991 een ondergrens van doelma-

––––

tigheid (= kosteneffectiviteit) te hanteren, die wordt bereikt bij een lage effectiviteit met zeer hoge kosten. In een recente studie heeft het iMTA (CVZ, 2001) geadviseerd de te hanteren kosteneffectiviteitsgrens te relateren aan de ziektelast: hoe ernstiger de ziektelast, des te lager de doelmatigheidseis. Bij het doelmatigheidscriterium gaat het om de échte keuzen. Immers, het gaat dan om niet (geheel) onwerkzame zorg, maar het probleem is de hoge kosten. Stel bijvoorbeeld dat voor een bepaald ziektebeeld voor een bepaalde categorie patiënten drie verschillende behandelmethoden of geneesmiddelen bestaan met verschillende kansen op succes en verschillende kosten: -

methode 1: 85% kans op succes, kosten 200 euro;

-

methode 2: 95% kans op succes, kosten 2000 euro;

-

methode 3: 99% kans op succes, kosten 20.000 euro.

De basisverzekering vergoedt in die situatie waarschijnlijk methode 2 en niet methode 3, terwijl een vrijwillig aanvullende polis met een hoge premie wel methode 3 vergoedt. Voor velen zal een dergelijke manier van ‘doelmatigheids’-denken nieuw zijn, omdat men het idee heeft dat alles wat medisch-technisch haalbaar is, ook voor iedereen beschikbaar moet zijn. Dit idee dreigt de gezondheidszorg echter onbetaalbaar te maken. Er moeten, ook in de gezondheidszorg, keuzen worden gemaakt. De Commissie Dunning heeft daarom geadviseerd om zorg waarvan de kosten zeer hoog

en de kans op baten zeer klein zijn – niet-doelmatige zorg – niet collectief door de samenleving te laten bekostigen. Met financiële steun van Minister Borst vindt thans onderzoek plaats om kosteneffectiviteit een expliciete plaats te geven bij de ontwikkeling van medische richtlijnen (Casparie et al., 1998a). Bij de tweede herziening van de consensus Cholesterol was het de eerste keer dat bij de opstelling van een consensusrichtlijn expliciet een afkappunt op basis van kosteneffectiviteit een rol heeft gespeeld (Casparie et al., 1998b). Er werd een bovengrens gehanteerd van fl. 40.000 (= ca. 18.000 euro) per gewonnen levensjaar. In de richtlijnenontwikkeling is dit revolutionair. Tijdens een hoorzitting in december 1997 reageerden veel artsen geschokt: uiteindelijk zou de prijsontwikkeling van het cholesterolverlagende middel bepalend zijn voor de vraag hoeveel mensen het voorgeschreven krijgen (De Bruijn et al., 1998). Cruciaal is natuurlijk de vraag: waarom een bovengrens van 18.000 euro per gewonnen levensjaar? Waarom niet 13.000 of 23.000 euro? En moet die bovengrens voor alle vormen van zorg gelijk zijn? Burgers zijn zowel in doelmatigheid als in 'een rechtvaardige verdeling van zorg' geïnteresseerd en in verschillende landen worden dan ook 68

operationaliseringen van beide criteria gebruikt voor keuzen betreffende de samen-

––––

stelling van het verstrekkingenpakket. Ook in Nederland is een model ontwikkeld voor besluitvorming over het basispakket, dat momenteel wordt getoetst op praktische inzetbaarheid (CvZ, 2001). Economische keuzen over gezondheid, leven en dood zijn niets nieuws. In andere branches is het niet ongebruikelijk dat gezondheidsbevorderende zaken die technisch haalbaar zijn, economisch niet haalbaar blijken te zijn, omdat de samenleving na een afweging van de kosten en de baten niet bereid of in staat is hiervoor te betalen. Bijvoorbeeld: milieu, verkeersveiligheid (wegen, treinen, luchthavens), kerncentrales, bedrijfsveiligheid en de hoogte van de dijken. Een complicerende factor is dat het in de gezondheidszorg veelal gaat om identificeerbare individuen die nu bepaalde zorg niet ontvangen, en niet om anonieme toekomstige slachtoffers. Voor zover het als ‘elitaire’ zorg wordt beschouwd dat een miljonair desgewenst wel de behandeling van 20.000 euro kan ondergaan, is het goed erop te wijzen dat andere gezondheidsbeïnvloedende zaken met waarschijnlijk een groter gezondheidseffect (bijvoorbeeld veilige auto's en goede huisvesting) al sinds jaar en dag in Nederland te koop zijn voor degenen die het kunnen en willen betalen. Ook kan gewezen worden op het relatief geringe effect van de niet-vergoede zorg in relatie tot het effect op de gezondheid van zaken die men zelf kan beïnvloeden zoals roken, eten, drinken, ontspanning, rijgedrag en vuurwerk afsteken. Bij het al dan niet kunnen ontvangen van zorg buiten het basispakket (bijvoorbeeld

luxe hotelfaciliteiten in zorginstellingen, niet-effectieve zorg, ondoelmatige zorg, of anderszins zorg ten aanzien waarvan geen motief voor collectieve bekostiging bestaat) is in onze ogen geen sprake van ‘tweedeling in de zorg’. Van echte tweedeling in de zorg is sprake bijvoorbeeld in de Verenigde Staten waar één op de zes mensen onverzekerd is en in Ierland waar ruim 40% van de bevolking (en vooral de hoge-inkomensgroepen) een gesubsidieerde particuliere verzekering heeft primair om de lange wachttijden in de publieke gezondheidszorg te ontlopen. Cruciaal voor het aldus reduceren van het tweedelingsprobleem tot een luxeprobleem is de vraag of in voldoende mate is voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden voor 1) het realiseren van goed gereguleerde concurrentie, en 2) het voldoende kunnen operationaliseren en toepassen van de criteria om te komen tot de samenstelling van een basispakket van noodzakelijke en kosteneffectieve zorg dat is getoetst aan de noodzaak van collectieve bekostiging. Indien het kabinet kiest voor gereguleerde concurrentie in de zorg, dan pleiten wij voor het zo snel mogelijk realiseren van genoemde voorwaarden.

Zorgpunt 15-18:

69

G e re g u l e e rd e m a r k t

––––

O Wachttijden en schaarste op de arbeidsmarkt: geen reden om te wachten met invoering van gereguleerde concurrentie Ten onrechte wordt het bestaan van ‘vermeende’ schaarste nogal eens aangevoerd als een argument om (nog) niet over te gaan op gereguleerde concurrentie. Marktwerking zou pas moeten worden ingevoerd nadat er overcapaciteit aan voorzieningen en personeel is gecreëerd omdat anders de prijzen teveel zouden stijgen. Deze redenering miskent dat wachttijden vaak een gevolg zijn van de door aanbodregulering opgelegde starre productiestructuur en het gebrek aan prikkels om wachttijden weg te werken. Het uitsluitend vergroten van de capaciteit is een dure manier om (te pogen) wachttijden te reduceren omdat het niet gepaard gaat met prikkels om de bestaande capaciteit efficiënter te benutten via substitutie, specialisatie, differentiatie en benutting van schaal- en synergievoordelen. Van gereguleerde concurrentie zullen dergelijke prikkels wel uitgaan waardoor een zelfde wachtlijstreductie bereikt kan worden met een geringere capaciteitsuitbreiding. Wel moet er daarbij rekening mee worden gehouden dat zolang er sprake is van capaciteitstekorten, de prijzen zullen stijgen. Maar het zou onverstandig zijn om alleen op grond van die overweging met de invoering van gereguleerde concurrentie te wachten. Want als prikkels voor een efficiëntere benutting van capaciteit pas worden ingevoerd nadat overcapaciteit is gecreëerd zal dat leiden tot een maatschappelijk kostbare en politiek riskante ‘shake out’ van overbodige zorgaanbieders en zorgvoorzieningen.

Argumentatie

De zorgsector kampt al jaren met aanzienlijke wachttijden voor een groot aantal zorgvoorzieningen. Een belangrijke oorzaak van deze wachtlijsten is de stringente aanboden prijsregulering. Teneinde de kosten te beheersen is de capaciteit aan personeel en voorzieningen bewust krap gehouden. Daarnaast is er als gevolg van de economische hoogconjunctuur de afgelopen jaren op de arbeidsmarkt krapte ontstaan, waardoor het ook in zorgsector moeilijk is geworden om voldoende personeel te werven. Hoewel het aantal moeilijk vervulbare vacatures in de zorgsector in 2000 volgens Zorgnota 2002 nog altijd lager ligt dan het landelijk gemiddelde (0,9% versus 1,3%) zijn de maatschappelijke gevolgen van onvervulbare vacatures in de zorg relatief groot omdat mensen daardoor te lang moeten wachten op noodzakelijke zorg. De wachttijden en de vermeende schaarste op deelmarkten in de zorgsector worden vaak aangevoerd om te wachten met deregulering van de tarievenwetgeving (WTG) en de invoering van gereguleerde concurrentie in de betreffende deelmarkten. Zo wordt in de nota ‘Vraag aan bod’ de invoering van vrije prijsvorming afhankelijk 70

gemaakt van het feit of er op de door het ministerie van VWS onderscheiden ‘deel-

––––

markten’ sprake is van ‘voldoende aanbod’. De redenering is dat het vrijlaten van de prijsvorming op deelmarkten waar sprake is van ondercapaciteit zal leiden tot forse prijsstijgingen. Immers, dergelijke markten zijn te typeren als ‘sellers' markets’ waarop de aanbieders dankzij de aanwezige schaarste een sterke machtspositie hebben en derhalve de prijzen kunnen opvoeren. Ofschoon deze redenering correct is, is de conclusie onjuist dat het daarom beter zou zijn om met de invoering van marktwerking te wachten tot er voldoende capaciteit is gecreëerd. De capaciteitsuitbreiding die nodig is om op de betreffende deelmarkten ‘voldoende aanbod’ te realiseren, zal naar verwachting op lange termijn veel kostbaarder zijn dan de prijsstijgingen die op korte termijn het gevolg zouden kunnen zijn van de introductie van marktwerking. Deze verwachting is gebaseerd op de volgende drie overwegingen. Allereerst is een belangrijke oorzaak van de huidige wachttijden gelegen in de door aanbodregulering opgelegde starre productiestructuur en het gebrek aan prikkels om wachttijden weg te werken. De bestaande capaciteit aan voorzieningen en menskracht wordt daardoor niet efficiënt benut. Zo vormen de huidige voorzieningengebonden aanspraken in de AWBZ en de Ziekenfondswet een belemmering voor een doelmatige substitutie van voorzieningen. Doelmatige substitutie wordt ook tegengegaan door de WTG omdat uitsluitend wettelijk omschreven zorg die wordt verleend door wettelijk aangeduide zorgverleners voor vergoeding in aanmerking komt. Huisartsen en specialisten besteden vaak een deel van hun tijd aan werk waarvoor zij overgekwalificeerd

zijn. Het huidige systeem bevat echter geen prikkels die motiveren tot een zo doelmatig mogelijke taakdifferentiatie en specialisatie. Evenmin verschaft het huidige systeem prikkels tot het benutten van schaal- en synergievoordelen. Zo zijn de voordelen van samenwerking binnen de eerstelijnszorg en tussen de eerste- en de tweedelijnszorg al lang bekend en wordt al jaren gepleit voor groepspraktijken en gezondheidscentra. Niettemin werkt nog 40% van huisartsen in een solopraktijk omdat de financiering van de huisartsenzorg vooralsnog daarop is gebaseerd. Ook ontbreken financiële prikkels tot doelmatigheid. Bijvoorbeeld, groepspraktijken en gezondheidscentra profiteren zelf niet van de voordelen van samenwerking zoals een doelmatiger prescriptie- en verwijsgedrag. Gereguleerde concurrentie zal zorgverzekeraars aansporen om de bestaande capaciteit efficiënter te benutten door het bevorderen van doelmatige substitutie, taakdifferentiatie en specialisatie en het belonen van het realiseren van schaal- en synergievoordelen. Voorwaarde is dan wel dat de zorgaanspraken functioneel worden omschreven en de bestaande prijs- en capaciteitswetgeving wordt gedereguleerd. Door een efficiëntere benutting van de bestaande capaciteit zal de huidige ‘schaarste’ aanzienlijk kunnen worden gereduceerd en zal de benodigde capaciteitsuitbreiding veel minder groot zijn dan bij de huidige wijze van benutting. Ten tweede zijn de oorzaken van wachttijden en tekorten vaak regionaal of locaal verschillend. Zo is het de huidige ‘tekort’ aan huisartsen vooral een gevolg van het feit dat sommige locaties voor huisartsen onaantrekkelijk zijn wegens hoge praktijkkosten en een ongunstige samenstelling van de praktijkpopulatie waar de uniforme en nauwelijks gedifferentieerde wettelijke vergoedingen onvoldoende compensatie voor bieden. Dergelijke locale schaarsteproblemen zouden kunnen worden opgelost door een meer marktconforme beloning mogelijk te maken: een betere honorering en facilitering van werkzaamheden op dure en onaantrekkelijke locaties. Ten derde wordt een deel van de wachtlijstproblematiek veroorzaakt door een tekort aan personeel. Maar ook deze oorzaak vormt geen reden om te wachten met de introductie van marktwerking. Ten eerste is door het jarenlange gevoerde kraptebeleid de arbeidssatisfactie onder het zorgpersoneel afgenomen, hetgeen zich onder meer heeft vertaald in een hoog ziekteverzuim. Door betere arbeidsvoorwaarden en een gericht verzuimbeleid kan de bestaande personeelscapaciteit beter worden benut. Bovendien kan daarmee een deel van het aanzienlijke aantal gediplomeerden die de zorg heeft verlaten, weer worden gemotiveerd om tot de zorg terug te keren. Voorts kan ook het uitbreiden van de systematiek van persoonsgebonden respectievelijk persoonsvolgende budgetten belangrijke consequenties hebben voor de vraag naar personeel. Het belang van deze uitbreiding zit arbeidstechnisch in een doelmati-

71 ––––

ge benutting van de mogelijkheden van de arbeidsmarkt. Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat bij het zelf beschikbaar krijgen van geld om zorg in te kopen er meer gebruik wordt gemaakt van het informele circuit, waaronder zogenaamd mantelzorgers. Ook blijken de huidige zorgverleners hun werkzaamheden dan soms uit te breiden. De grootste effecten van substitutie zijn te verwachten op de vraag naar arbeid van verzorgenden. Dit heeft te maken met het verminderen van de formele zorg en met name de wijze waarop deze wordt aangeboden. Zo zullen er voor aanbieders van huishoudelijke en persoonlijke verzorging geen eisen worden gesteld. In het laatste geval wordt een groter reservoir aan arbeidskrachten aangeboord dan nu het geval is. Tenslotte kan voorzover de schaarste aan personeel een gevolg is van hoogconjunctuur, het uitschakelen – of niet-inschakelen – van de markt het stellen van hogere looneisen natuurlijk niet voorkomen. Tenzij men het bestaan van wachttijden voor lief neemt, zullen daarom ook in een aanbodgereguleerd systeem de arbeidskosten stijgen. En door een minder doelmatige inzet van personeel, een minder goede benutting van het latente arbeidspotentieel en een hoger ziekteverzuim, zouden die kosten zelfs hoger kunnen uitvallen. 72 ––––

Markt of regulering?

Door inherente marktonvolkomenheden kan het op sommige deelmarkten inderdaad nodig zijn om de capaciteit en prijs van voorzieningen blijvend te reguleren. Ten onrechte wordt echter ook aanbodschaarste vaak beschouwd als een marktonvolkomenheid die prijsregulering noodzakelijk maakt. Bij het handhaven van prijsregulering zal het wegwerken van wachttijden een veel sterkere capaciteitsuitbreiding noodzakelijk maken dan bij invoering van gereguleerde concurrentie. Op termijn is zo'n extra capaciteitsuitbreiding een veel duurdere oplossing voor de wachtlijstproblematiek dan hogere prijzen. En als dan tenslotte alsnog marktwerking wordt ingevoerd zal dat leiden tot een maatschappelijk kostbare en politiek riskante ‘shake out’ van overtollige zorgaanbieders en zorgvoorzieningen. Het valt overigens sterk te betwijfelen of de capaciteit van overheidswege zo ver zal worden uitgebreid dat er overal sprake zal zijn van structurele overcapaciteit. Het wachten op de markt zou daarom wel eens kunnen leiden tot een bestendiging van het wachten op zorg. De maatschappelijke prijs die daaraan verbonden is kan fors oplopen, zoals in het volgende Zorgpunt uiteengezet wordt.

P Collectieve lasten of collectieve lusten? Marktwerking gaat niet samen met een macrobudget (Budgettair Kader Zorg). Wanneer aan de voorwaarden voor gereguleerde marktwerking is voldaan (zie Zorgpunt 7) moet het macrobudget worden losgelaten. De aandacht moet verschuiven van kostenbeheersing op macroniveau naar vergroting van de doelmatigheid op

microniveau. Door de eenzijdige aandacht voor collectieve lasten zijn de collectieve lusten van een doelmatige zorgverlening uit het oog verloren. Argumentatie

Vanwege de dominante positie van het aanbod en het goeddeels ontbreken van een prijsmechanisme in de gezondheidszorg, heeft de overheid in toenemende mate het aanbod en de prijzen van de zorg aan banden gelegd. Zonder deze aanboden prijsregulering zouden de kosten van gezondheidszorg onbeheersbaar zijn toegenomen. Vragers noch aanbieders noch zorgverzekeraars hadden immers individueel belang bij kostenbeheersing omdat zij de kostenstijging konden afwentelen op het collectief (zie Zorgpunt 3). Het collectief is echter wel gebaat bij macro-kostenbeheersing. Ten eerste omdat een onbeheersbare kostenstijging de solidariteit en financiële toegankelijkheid in gevaar kan brengen. En in de tweede plaats omdat een onbeheersbare kostenstijging zal leiden tot een daling van de koopkracht en/of een stijging van arbeidskosten met negatieve gevolgen voor de economische groei en daarmee de beschikbare middelen in de toekomst zal verkleinen. Een onbeheerste kostenstijging is dus maatschappelijk ongewenst. De top-down aanboden prijsregulering heeft weliswaar geleid tot een redelijk effectieve macro-kostenbeheersing, maar de keerzijde van dit beleid is de laatste jaren steeds zichtbaarder geworden. Het heeft geleid tot een starre, op sommige onderdelen inefficiënte productiestructuur, die vaak niet meer tegemoet komt aan de behoeften van de zorgvragers. Met de invoering van gereguleerde concurrentie wordt beoogd de vraag beter en flexibeler af te stemmen op het aanbod teneinde de doelmatigheid van de zorgverlening te vergroten. Om te voorkomen dat de kosten weer onbeheerst zullen gaan stijgen krijgen de vragers, aanbieders en zorgverzekeraars nu allen een individueel belang bij kostenbeheersing. Om tegenwicht te kunnen bieden aan de sterke aanbodzijde moet de vraagzijde worden versterkt. Daartoe krijgen zorgverzekeraars financieel risico en contracteer- en onderhandelingsvrijheid om het aanbod van zorg te beïnvloeden. Aanbieders krijgen niet langer automatisch een (zelfde) contract maar moeten zich daartoe onderscheiden door kwaliteit en doelmatigheid. Verzekerden kunnen elk jaar van zorgverzekeraar veranderen en op die manier zorgverzekeraars aansporen tot doelmatige zorginkoop. Bij effectieve marktwerking zullen individuele partijen baat hebben bij een beheerste kostenontwikkeling en een zo doelmatig mogelijke zorgverlening.

73 ––––

Hoewel er dus prikkels zijn voor kostenbeheersing, is er geen garantie dat de macrokostenontwikkeling past in een door de overheid opgelegd macrobudget, zoals het huidige Budgettair Kader Zorg (BKZ) (Van de Ven, 1995). Het loslaten van het BKZ zou gepaard kunnen gaan met een sterke toename van de uitgaven aan gezondheidszorg. Zolang de middelen echter doelmatig worden besteed en de marginale opbrengsten van extra investeringen in de zorg op een behoorlijk niveau staan, is dat geen probleem. Wanneer dit niet meer het geval is, zal de bereidheid van de burgers om hogere premies te betalen afnemen en zullen zorgverzekeraars dergelijke investeringen niet willen bekostigen omdat zij dan marktaandeel verliezen. Hiervan zal een dempende werking op de kosten uitgaan. Door de eenzijdige gerichtheid op beheersing van de collectieve lasten zijn de collectieve lusten van gezondheidszorg ondergesneeuwd. Zoals bijvoorbeeld Cutler en McClellan (2001) uiteenzetten, kunnen de baten van medisch technologische innovaties in de gezondheidszorg soms aanzienlijk zijn. Een deel van de verborgen baten van gezondheidszorg kwam aan het licht met de privatisering van de Ziektewet toen de 74

werkgevers financieel gingen ervaren welke extra kosten wachttijden in de zorg met

––––

zich meebrachten. Een voorzichtige schattig van de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO, 2001) van de kosten van de wachttijden in de curatieve zorg in Nederland komt uit op ruim 3 miljard euro. Dit verklaart mede de maatschappelijke druk om bijvoorbeeld via privéklinieken de wachttijden te reduceren. Niettemin moet er wel voldoende zekerheid zijn dat een gereguleerde zorgmarkt kan werken. Met andere woorden, alleen daar waar zorgverzekeraars voldoende prikkels, instrumenten en onderhandelingsmacht hebben om als zorginkopers effectief met de zorgaanbieders afspraken te kunnen maken over de prijs, aard en organisatie van de zorgverlening, kan de overheid haar greep op de kostenontwikkeling loslaten. (Voor essentiële randvoorwaarden voor effectieve marktwerking, zie Zorgpunt 7). Hoewel privéklinieken een nuttige bijdrage kunnen leveren aan het reduceren van de wachttijden, behoeven zij niet noodzakelijk commercieel te zijn, dat wil zeggen dat de winst wordt uitgekeerd aan aandeelhouders. Dit brengt ons bij het volgende Zorgpunt.

Q Winst uit zorg(verzekering): uitkeren aan aandeelhouders? Volgens het kabinet moeten zorgverzekeraars en zorginstellingen zich in het nieuwe stelsel kunnen laten leiden door het winstmotief. Een cruciale vraag die daarbij niet wordt beantwoord, is aan wie de winst mag worden uitgekeerd. Voordelen van winstuitkering aan aandeelhouders zijn een goede toegang tot financieel kapitaal en de disciplinerende werking van de kapitaalmarkt. Omdat aandeelhouders vooral geïnteresseerd zijn in korte-termijn winstverwachtingen en omdat aan essentiële voorwaarden voor gereguleerde concurrentie in de zorg nog niet voldoende is voldaan,

achten wij voor de komende jaren de nadelen van winstuitkering aan aandeelhouders vooralsnog groter dan de voordelen. Als belangrijke nadelen zien wij het mogelijk uit financieel gewin beknibbelen op de kwaliteit van zorg, een onnodige toename van de zorgkosten als gevolg van aanbod-geïnduceerde-vraag en het uitkeren van buitensporige winsten aan aandeelhouders. Daarnaast zijn er in verband met de Europese regelgeving juridische risico's: de mogelijke onverenigbaarheid van commerciële ziekenfondsen en risicosolidariteit; en de mogelijke onomkeerbaarheid van het besluit tot commercialisering. Wij adviseren het kabinet de toelating van commerciële ziekenfondsen en commerciële zorginstellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen) in de komende kabinetsperiode (2002-2006) niet op de beleidsagenda te plaatsen. Het uitkeren van winst aan aandeelhouders dient eerder het sluitstuk dan een onderdeel te zijn van de invoering van gereguleerde concurrentie in de zorg. Argumentatie

In de nota ‘Vraag aan bod’ worden niet alleen voorstellen voor gereguleerde concurrentie in de zorg gedaan, maar ook voorstellen voor het onder voorwaarden toestaan van het winstoogmerk bij zorgverzekeraars en bij zorginstellingen. Een vraag die

75

daarbij niet wordt beantwoord maar wel cruciaal is voor het effect van de winstprik-

––––

kel, is aan wie de winst ten goede komt. Moet de winst volledig worden geherinvesteerd in de zorg of mag de winst worden uitgekeerd aan aandeelhouders van de NV Ziekenfonds of NV Ziekenhuis? Het uitkeren van winst aan aandeelhouders duiden wij aan met de term ‘commercie’. In het zorgstelseldebat is de discussie over de voor- en nadelen van concurrentie en van commercie vaak verwarrend omdat beide begrippen ten onrechte veelal als synoniem worden gehanteerd. In zekere zin staan commercie en concurrentie zelfs op gespannen voet met elkaar. Want hoewel de mogelijkheid tot het behalen van winst enerzijds concurrentie uitlokt, zijn commerciële instellingen anderzijds gebaat bij het uitschakelen van de concurrentie omdat dan de winstmogelijkheden maximaal zijn. Voldoende concurrentie is noodzakelijk om excessieve winsten te voorkomen. Voor de introductie van de mogelijkheid tot winstuitkering aan derden, is een voldoende concurrerende markt dus een noodzakelijk randvoorwaarde. Voor- en nadelen

Voordeel van commerciële ziekenfondsen en commerciële zorginstellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen, verpleeghuizen) is dat zij een betere toegang hebben tot financieel kapitaal dan non-profitorganisaties en dat van de kapitaalmarkt een disciplinerende werking uitgaat op het management. Voorts kan commercie in de zorg het toetreden tot de markt voor nieuwe toetreders aantrekkelijk maken. Een nadeel van

winstuitkering aan aandeelhouders is dat zij meer zijn geïnteresseerd in de korte-termijn winstverwachting dan in de continuïteit op lange termijn. Zij kunnen hun aandeel immers elk moment verkopen. De NV Ziekenfonds en de NV Zorginstelling zal er daarom veel aan gelegen zijn om zoveel mogelijk winst te maken. Een manier om de kosten te beheersen is het verminderen van de kwaliteit van de dienstverlening. Wanneer kwaliteit eenduidig en direct te meten is, wordt dit in een concurrerende markt direct afgestraft. Maar het probleem in de gezondheidszorg en andere dienstverlenende sectoren is dat kwaliteit veelal niet eenvoudig te meten is en dat het bovendien vaak de nodige tijd kost voordat het verslonzen van kwaliteit merkbaar wordt. Een voordeel van non-profitorganisaties ten opzichte van commerciële organisaties is dat hun belofte geloofwaardiger is dat zij hun klanten niet zullen uitbuiten door de kwaliteit te verlagen, ook niet wanneer de gebruikers de kwaliteit van de geleverde diensten niet goed kunnen beoordelen (Bovenberg en Gradus, 2001). Zo kan de non-profitstatus ook de overheid beschermen bij het veiligstellen van publieke belangen die niet goed kunnen worden vastgelegd in contracten en wet en regelgeving. 76

Naast een afweging van deze ‘algemene’ voor- en nadelen van commercie en van non-

––––

profitorganisaties (voor een overzicht hiervan, zie Bovenberg en Gradus, 2001) moet in het zorgstelseldebat ook rekening worden gehouden met specifieke overwegingen betreffende de transitie van het oude naar het beoogde zorgstelsel. Onderstaande overwegingen hebben betrekking op zorgverzekeraars en op zorginstellingen. Commerciële ziekenfondsen?

Bij het al dan niet toelaten van commerciële ziekenfondsen (of zorgverzekeraars bij de beoogde basisverzekering) zijn de volgende overwegingen van belang: 1. Van het keuzegedrag van ziekenfondsverzekerden blijkt nog nauwelijks een disciplinerende werking uit te gaan. De premiestelling van ziekenfondsen lijkt thans veel sterker te worden beïnvloed door de wettelijke maximering van de reserves dan door concurrentieoverwegingen (zie Zorgpunt 10). Dit betekent dat als commerciële ziekenfondsen zouden zijn toegelaten, het voor hen betrekkelijk eenvoudig zou zijn door het verhogen van de premie buitensporige winst te behalen zonder noemenswaardig verlies van verzekerden en deze winst uit te keren aan de aandeelhouders. 2. Hoewel het systeem van normuitkeringen per 1 januari 2002 aanzienlijk is verbeterd (Van Vliet en Lamers, 2000), is de mogelijkheid van profijtelijk risicoselectie nog steeds aanwezig (Lamers et al.,1999). Dit betekent dat als commerciële ziekenfondsen zouden zijn toegelaten, het voor hen mogelijk zou zijn om door selectie van een gunstig verzekerdenbestand (‘krenten uit de pap’) buitensporige winsten te behalen en uit te keren aan de aandeelhouders.

3. Onder de huidige Europese regelgeving moet bij het toelaten van commerciële ziekenfondsen er sterk rekening mee worden gehouden dat mededingingsbeperkende regelgeving (bijvoorbeeld de acceptatieplicht en een verplichte doorsneepremie per ziekenfonds) die nodig is om solidariteit op een concurrerende ziekenfondsmarkt te realiseren, Europeesrechtelijk niet is toegestaan (zie Zorgpunt 19). 4. Bij het besluit tot toelating van commerciële ziekenfondsen dient rekening te worden gehouden met een mogelijke onomkeerbaarheid van dit besluit. Indien na verloop van tijd het politiek wenselijk zou worden geacht vanwege opgetreden effecten (bijvoorbeeld buitensporige winstuitkeringen aan aandeelhouders) commerciële ziekenfondsen te verbieden – vergelijk het terugdraaien van de commercie in de thuiszorg, eind jaren negentig – zullen zwaarwegende argumenten naar voren moeten worden gebracht. Het is zeer de vraag of het opleggen van beperkingen aan het vrije verkeer van diensten en de vrije mededinging zonder te voldoen aan eisen van noodzakelijkheid en proportionaliteit dan niet in strijd zullen zijn met het EG-verdrag (VWS, 2000). Commerciële zorginstellingen?

Bij het al dan niet toelaten van commerciële zorginstellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen, verpleeghuizen) zijn de volgende overwegingen van belang: 1. Door het tot nu toe vrijwel geheel ontbreken van wettelijke mogelijkheden tot prijs- en kwaliteitsconcurrentie tussen zorginstellingen is thans onbekend welk effect concurrentie tussen niet-commerciële zorginstellingen – op lange termijn – heeft op de kwaliteit van zorg. Deze effecten behoeven niet voor alle zorgvormen en categorieën patiënten gelijk te zijn (zie bijvoorbeeld Zorgpunt 7). Een bijkomend probleem is dat de kwaliteit van zorg veelal niet goed kan worden gemeten. Gegeven de mogelijkheid van concurrerende zorginstellingen om kosten te besparen door een vermindering van de kwaliteit, die veelal pas na enige tijd merkbaar wordt, is een noodzakelijke voorwaarde voor de invoering van prijs- en kwaliteitsconcurrentie tussen zorginstellingen dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg alert, actief en op veel intensievere wijze dan thans toezicht houdt op de kwaliteit van zorg. Gegeven het gebrek aan kennis over de effecten van concurrentie tussen zorginstellingen en gegeven de nog te realiseren intensivering van het toezicht van de Inspectie is het zeer de vraag of het verstandig is de concurrentie tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen, die grotendeels nog moet beginnen (zie onder), te versterken door al in de komende jaren commerciële zorginstellingen toe te laten. 2. Ondanks alle beleidsvoornemens over concurrentie in de zorg kan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) vooralsnog niet anders concluderen dan dat, gelet op de bestaande stringente weten regelgeving, "op dit moment niet kan worden gesteld dat ziekenhuizen en verpleeghuizen in staat zijn hun diverse diensten aan

77 ––––

te bieden op een markt waarin zij elkaar noemenswaardig kunnen beconcurreren" (besluit NMa van 22 oktober 2001 in zaak 2444/BMC-CLZ). Er bestaat op dit moment bijvoorbeeld geen vrije prijsvorming voor ziekenhuizen en verpleeghuizen. De thans gehanteerde prijzen zijn voornamelijk administratieve prijzen die veelal weinig relatie vertonen met de integrale kosten van de geleverde diensten. Het zal nog vele jaren duren voordat de prijzen van de nog in te voeren Diagnose Behandel Combinaties (DBC's) vrij onderhandelbaar zijn. Er is geen enkele reden om toelating van commerciële zorginstellingen op de beleidsagenda te plaatsen zolang er nog wettelijke belemmeringen bestaan voor prijsconcurrentie tussen zorginstellingen. Maar ook al zijn deze wettelijke belemmeringen over enkele jaren wellicht weggenomen, dan nog is de vraag in hoeverre er dan sprake zal zijn van gezonde concurrentie. Op basis van bovenvermelde conclusie heeft de NMa geen grond gezien om fusies en monopolievorming van ziekenhuizen en verpleeghuizen in de afgelopen jaren te verbieden. Veel ziekenhuizen verkeren in een regionale monopoliepositie. En zoals bekend kunnen monopoliewinsten hoog zijn. Teneinde het uitkeren van buitensporige (monopo78

lie)winsten aan aandeelhouders te voorkomen, lijkt het verstandig commerciële

––––

zorginstellingen pas toe te staan op het moment dat sprake is van gezonde concurrentie(winst). 3. Dit laatste is evenwel niet uitsluitend afhankelijk van de marktconcentratie en andere marktcondities op de aanbodmarkt van zorginstellingen, maar ook van het functioneren van de vraagmarkt. Op de vraagmarkt zullen, naast consumenten met een PGB, voornamelijk zorgverzekeraars zorg inkopen namens hun verzekerden. Op dit moment is evenwel niet voldaan aan twee essentiële voorwaarden die noodzakelijk zijn voor het succesvol optreden van zorgverzekeraars als ‘kostenbewuste inkoper van zorg namens de verzekerden’. Ten eerste dragen de zorgverzekeraars op dit moment geen enkel financieel risico bij het inkopen van AWBZ-zorg; en slechts beperkt financieel risico ten aanzien van ziekenhuiszorg (ziekenfondsen ca. een kwart; particuliere verzekeraars: 100% voor maatschappijpolissen en 0% voor WTZ-polissen). Meer dan de helft van het financieel risico ten aanzien van ziekenhuiszorg ligt thans (nog) bij de overheid. Ten tweede worden zorgverzekeraars thans onvoldoende gedisciplineerd door met-de-voeten-stemmende consumenten (Zorgpunt 10). In een situatie waarin de zorgverzekeraar geen/weinig financieel risico draagt óf hogere zorgprijzen vrijwel ongestraft in de premies kan doorberekenen, bestaan voor zorginstellingen gouden winstmogelijkheden. Zo kunnen commerciële zorginstellingen de ‘krenten uit de pap’ vissen bijvoorbeeld door ‘dure’ patiënten te verwijzen naar andere ziekenhuizen of door binnen een DBCgroep de relatief goedkope patiënten te selecteren. Het subtiele karakter van deze activiteiten maakt het niet eenvoudig dit met centrale regelgeving te vermijden.

Hier lijkt eerder een taak te liggen voor krachtige, kostenbewuste zorginkopers (zorgverzekeraars). Ook moet rekening worden gehouden met aanbod-geïnduceerde-vraag (McGuire, 2000). In de V.S. blijkt aanbod-geïnduceerde-vraag als gevolg van commerciële belangen van artsen in niet geringe mate op te treden. Bij artsen die financiële belangen hebben (bijvoorbeeld als aandeelhouder/eigenaar) bij medische behandelcentra of de te gebruiken medisch-technologische apparatuur blijkt het gebruik van zorg aanzienlijk groter dan bij artsen zonder deze financiële belangen. De meerconsumptie bedroeg bijvoorbeeld 50% voor het aantal consulten (Mitchell en Sas, 1995), 100% voor het aantal MRI-scans (US-GAO, 1994) en ruim 100% bij voorgeschreven fysiotherapie (Swedlow et al., 1992). In Florida bleken artsen die in hun eigen praktijkruimte toegang hebben tot de technologie tweemaal zoveel CT-scans en drie keer zoveel MRI–scans voor te schrijven als artsen die hiervoor moeten verwijzen naar buiten de eigen praktijk. Voor ultrageluidonderzoek en echocardiografie bedroeg het meergebruik een factor 5 (USGAO,1994). Teneinde een onnodige kostenstijging en het uitkeren van buitensporige winsten aan aandeelhouders te voorkomen, verdient het aanbeveling commerciële zorginstellingen pas toe te staan nadat bovengenoemde twee noodzake-

79

lijke voorwaarden zijn vervuld, en zorgverzekeraars bewezen hebben krachtige,

––––

goed gemotiveerde (en niet door regelgeving beperkte) zorginkopers te zijn. 4. Hoewel een goede toegang tot de kapitaalmarkt een voordeel is van het toelaten van commercie in de zorg, volgt hier niet uit dat toelating van commerciële zorginstellingen dé oplossing is voor de huidige wachttijden en schaarste in de zorg. Zoals bij Zorgpunt 15 is betoogd zijn de huidige wachttijden en schaarste het directe gevolg van het decennia lang (met succes!) gevoerde beleid van ‘centraal geplande schaarste’. Zolang het macrobudget (Budgettair Kader Zorg) gehandhaafd blijft, is ‘toegang tot de kapitaalmarkt’ geen oplossing voor de wachttijden en schaarste. De oplossing is eerder gelegen in het voortvarend invoeren van gereguleerde concurrentie (inclusief het vervullen van de hiervoor noodzakelijke voorwaarden) en het op verantwoorde wijze wegnemen van de beknellende regelgeving die verantwoordelijk is voor de centraal geplande schaarste dan in het op dit moment toelaten van commerciële zorginstellingen. Als ziekenhuizen niet langer door regelgeving (inclusief mededingingsbeperkende regelgeving) beperkt worden in hun ondernemersgedrag, kunnen zij nieuwe activiteiten ontplooien zoals bijvoorbeeld buiten-poliklinieken, satellietachtige organisatienetwerken, gespecialiseerde behandelcentra en extra investeringen doen om de wachttijden te reduceren. Het feit dat commerciële organisaties thans in een schemerachtige gedoogcultuur dergelijke activiteiten ontplooien, is eerder een reden om de mogelijkheid hiertoe voor ziekenhuizen te verruimen dan om thans (buitenlandse) investeerders/aandeelhouders toe te staan in Nederland in commerciële ziekenhuizen te

investeren. Teneinde onnodige risico’s te vermijden dient het uitkeren van winst aan aandeelhouders eerder het sluitstuk (nadat voldoende is voldaan aan de noodzakelijke voorwaarden) dan het begin of een onderdeel te zijn van de invoering van gereguleerde concurrentie in de zorg. 5. Het ligt in het voornemen van het kabinet om ziekenfondsen toe te staan financieel deel te nemen in zorginstellingen. Zolang ziekenfondsen zelf niet commercieel mogen zijn, moeten juridische complicaties worden voorkomen welke zouden kunnen ontstaan als zij wel (kunnen) deelnemen in commerciële zorginstellingen. 6. Net als bij het besluit tot toelating van commerciële ziekenfondsen dient ook bij het besluit tot toelating van commerciële zorginstellingen, ook op ‘experimentele basis’, rekening te worden gehouden met een mogelijke onomkeerbaarheid van het besluit dan wel hoge schadeclaims. Conclusie

Op grond van bovengenoemde overwegingen adviseren wij het kabinet om de toelating van commerciële ziekenfondsen en commerciële zorginstellingen (ziekenhui80

zen en verpleeghuizen) in de komende kabinetsperiode (2002-2006) niet op de beleids-

––––

agenda te plaatsen. Hiermee wijkt ons advies af van dat van bijvoorbeeld Elsinga en Keuzenkamp (2001) en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2002). In de komende jaren wegen ons inziens de mogelijke nadelen en risico's niet op tegen de voordelen. Als belangrijkste nadelen zien wij het mogelijk uit financieel gewin beknibbelen op de kwaliteit van zorg, een onnodige toename van de zorgkosten als gevolg van aanbod-geïnduceerde-vraag en het uitkeren van buitensporige winsten aan de aandeelhouders. Daarnaast zijn er in verband met de Europese regelgeving juridische risico's: de mogelijke onverenigbaarheid van commerciële ziekenfondsen en risicosolidariteit; en de mogelijke onomkeerbaarheid van het besluit tot commercialisering. Wellicht dat de afweging van voor- en nadelen over vijf jaar anders zal uitpakken. Ons inziens is hierbij van belang dat het uitkeren van winst aan aandeelhouders eerder het sluitstuk dan een onderdeel dient te zijn van de invoering van gereguleerde concurrentie in de zorg.

R Einde aan het nationale wetgevingsmonopolie Ook in de gezondheidszorg maakt het van oudsher bestaande nationale ‘wetgevingsmonopolie’ plaats voor een steeds grotere afhankelijkheid van internationale regelgeving en beleid. Omdat het Nederlandse stelsel zich bevindt op een dunne scheidslijn tussen publiek en privaat is bij de herziening van het stelsel een voortdurende afstemming met Europese regelgeving noodzakelijk. Wat betreft het zorgverzekeringsstelsel wordt veel onduidelijkheid veroorzaakt doordat in de Europese regelgeving een heldere definitie van sociale zekerheid ontbreekt.

Teneinde de combinatie van solidariteit en gereguleerde concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt Europeesrechtelijk ondubbelzinnig mogelijk te maken, adviseren wij het kabinet te bepleiten dat de Europese Commissie tot een heldere definitie van sociale zekerheid komt, met als essentieel kenmerk van sociale zekerheid de aanwezigheid van wettelijk gegarandeerde kruissubsidies ongeacht iemands risicokenmerken (=subsidiërende solidariteit). Argumentatie

Er is zonder twijfel sprake van een steeds verdergaande internationalisering van het maatschappelijk leven. De reikwijdte van het nationale recht alsmede de effectiviteit van nationale wetgeving worden steeds meer afhankelijk van de internationale context. Daarbij spelen de algemene internationale en supranationale verdragen en regelgeving een belangrijke rol. Veel internationale en supranationale regels werken door in de nationale rechtsorde. Dat geldt vooral voor de regels van de Europese Unie en de Raad van Europa. Maatschappelijke ontwikkelingen raken steeds meer vervlochten met internationale processen. Het van oudsher bestaande nationale 'wetgevingsmonopolie' heeft plaats gemaakt voor afhankelijkheid van internationale regel-

81

geving en beleid. Ook sturingsvraagstukken komen hierdoor in een ander perspectief

––––

te staan. In dit verband zijn echter ook tegenkrachten merkbaar. Gewezen kan worden op de toenemende betekenis van het subsidiariteitsbeginsel en de verschillen in opvattingen tussen de lidstaten van de Europese Unie over de toekomst van de Unie en de verhouding tussen de EU en de lidstaten. Nationale wetgevende en bestuurlijke instanties worden zich steeds meer bewust van de beperkende consequenties die de normstelling van de internationale instanties (met name de EU) met zich meebrengt voor hun handelingsvermogen en hun handelingsbevoegdheid (Hermans, 2001). Niet alleen juridische ontwikkelingen zijn in dit verband belangrijk maar ook op het gebied van het volksgezondheidsbeleid doen zich belangrijke veranderingen voor. Voor een deel vormen deze beleidsontwikkelingen een afgeleide van algemene beleidsontwikkelingen. Zo neemt de noodzaak bij nationale actoren toe om bij het beleid en de regelgeving (zelfregulering) rekening te houden met internationale aspecten. Met name door de marktwerking in te onderscheiden sub-sectoren, zoals de sector van de ziektekostenverzekeringen, de concurrentie in de thuiszorg en bij individuele beroepsbeoefenaren, alsmede de openbare aanbesteding bij de bouw van ziekenhuizen wordt de betekenis van de internationale en supranationale weten regelgeving steeds groter. Verder kan in dit verband nog worden gewezen op de toenemende betekenis van internationale volksgezondheidsontwikkelingen voor het nationale gezondheidszorgbeleid, zoals BSE/TSE, de ontwikkeling van een Europese Gezondheidskaart, introductie van belangrijke nieuwe geneesmiddelen, surveillance

en de bestrijding van infectieziekten, het treffen van waarborgen ten aanzien van de kwaliteit van grensoverschrijdende dienstverlening en de kwaliteit en veiligheid van organen. Deze en andere onderwerpen betreffen zeker niet alleen de formeel-juridische aspecten in de vorm van bijdragen aan of gevolgen van weten regelgeving, maar ook de informele (feitelijke) invloed die onder meer via de uitwerking van regelgeving in de praktijk, advisering, het treffen van waarborgen, het lobbyen en de overname van overheidstaken gestalte krijgt. De toepassing van het subsidiariteitsbeginsel betekent dat alles wat op nationaal niveau goed geregeld kan worden, niet op Europees gebied moet worden gedaan. Daarmee is tegelijk ook de spanning aangegeven in de verhouding tussen 'Europa' en de afzonderlijke lidstaten. Juist op het gebied van de gezondheidszorg willen de lidstaten hun eigen taken en bevoegdheden houden. Met het oog op het in het EG-verdrag gewaarborgde vrije verkeer van personen, goederen, diensten en kapitaal heeft de EU de nodige bevoegdheden. Internationaal volksgezondheidsbeleid kan dan ook als een betrekkelijk nieuw Europees beleidsgebied worden beschouwd waarbij aan82

dacht voor internationale regelgeving centraal dient te staan.

––––

Hoewel het Verdrag van Maastricht dus duidelijk een taak oplegt aan de EU op het gebied van de gezondheidsbescherming door samenwerking tussen lidstaten te bevorderen en hun activiteiten te ondersteunen, blijven er ook talrijke gebieden te bestaan waar het onvoldoende duidelijk is hoe ver de bevoegdheid van Europa ten opzichte van de afzonderlijke lidstaten reikt. Naar verwachting zullen de uitkomsten van rechtszaken bij het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen geleidelijk aan helderheid verschaffen over een aantal onduidelijkheden die met name op dit gebied nog bestaan. Zorgverzekeringsstelsel en Europese regelgeving

Juridische onduidelijkheid en onzekerheid bestaat ook ten aanzien van het zorgverzekeringsstelsel. Onderstaand wordt betoogd dat hier de voor Nederland zo gewenste duidelijkheid vooral moet worden gezocht in het bevorderen van het hanteren van een heldere en relevante definitie van het begrip ‘sociale zekerheid’ in de Europese regelgeving, in het bijzonder in de context van de EG-schadeverzekeringsrichtlijnen (Hamilton, 2001). Tot mei 2000 leek algemeen de overtuiging te bestaan dat bezien vanuit Europese regelgeving er sprake was van een dichotomie: een ziektekostenverzekering was óf particulier óf sociaal. Particuliere verzekeringen zijn onderworpen aan de drie EG-richtlijnen voor schadeverzekeringen. Deze richtlijnen beogen belemmeringen voor vrije concurrentie en een vrij verkeer van verzekeringen binnen de EG weg te nemen.

Sociale verzekeringen, dat wil zeggen, verzekeringen die een onderdeel vormen van het stelsel van sociale zekerheid, zijn niet, zo was de gangbare opvatting, onderworpen aan de EG-richtlijnen voor schadeverzekeringen. Een stelsel van sociale zekerheid kan voor een belangrijk deel aan de werkingssfeer van het EG-verdrag onttrokken zijn. Sociale verzekeringen zijn wel onderworpen aan de bepalingen inzake de EG-verordeningen ter coördinatie van de sociale zekerheid. Ook zijn de uitvoeringsorganen van sociale verzekeringen onderworpen aan de Europese mededingingsregels indien zij, zoals de Nederlandse ziekenfondsen, ondernemingsrisico lopen en economische activiteiten uitvoeren. Tot mei 2000 was de gangbare opvatting dat wanneer bepaalde zaken eenmaal onder de sociale zekerheid vallen, dit aan nationale overheden de mogelijkheid biedt om regels te stellen die de marktwerking belemmeren, althans voorzover dat noodzakelijk is voor het algemeen belang en met inachtneming van het proportionaliteitsbeginsel en het non-discriminatie beginsel. De gangbare opvatting was dus dat het best mogelijk is om de marktwerking in de sociale zorgverzekering te vergroten, zolang dit er niet toe leidt dat de noodzakelijke sociale dekking teloor gaat. Wat precies onder

83

sociale zekerheid moet worden verstaan, was (en is) door het ontbreken van een hel-

––––

dere definitie echter onduidelijk. Aan de opvatting dat een zorgverzekering wordt gekenschetst als óf sociaal óf particulier is een einde gekomen door de uitspraak van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen d.d. 18 mei 2000 in zaak C-206/98 (Commissie vs. België). Deze uitspraak impliceert dat indien de uitvoering van een stelsel van sociale verzekeringen in handen wordt gesteld van ondernemingen die het verzekeringsbedrijf voor eigen risico uitoefenen, dit stelsel niet is aan te merken als ‘een wettelijk stelsel van sociale zekerheid’ dat om die reden uitgesloten geacht kan worden van de werking van de schadeverzekeringsrichtlijnen (ICER, 2001, p.27). Anderzijds wordt gesteld dat het enkele feit dat een stelsel in het kader van de schadeverzekeringsrichtlijnen niet als ‘wettelijk stelsel van sociale zekerheid’ in de zin van deze richtlijnen wordt aangemerkt, niet betekent dat de Verordening 1408/71 (die van toepassing is op wettelijke regelingen inzake sociale zekerheid) niet van toepassing is (ICER, 2001 p. 30). Een mogelijke implicatie van deze uitspraak zou kunnen zijn dat de Nederlandse ziekenfondsverzekering nu al – of in de toekomst als het financieel risico van ziekenfondsen nog verder wordt vergroot of als, conform het voorstel van het kabinet en de SER, sprake is van ziekenfondsen met winstoogmerk – onder de Europese schadeverzekeringsrichtlijnen valt. In dat geval moet er sterk rekening mee worden gehouden dat mededingingsbeperkende regelgeving (bijvoorbeeld de acceptatieplicht en een

verplichte doorsneepremie per ziekenfonds) die nodig is om solidariteit op een concurrerende zorgverzekeringsmarkt te realiseren, Europeesrechtelijk niet is toegestaan. De conclusie zou dan moeten zijn dat de combinatie solidariteit én gereguleerde concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt, zoals beoogd in bijvoorbeeld Nederland, Duitsland, Frankrijk en Ierland, Europeesrechtelijk onmogelijk is. De oorzaak van deze (mogelijk) tekortschietende Europese regelgeving is ons inziens dat de Europese regelgeving gebaseerd is op achterhaalde opvattingen. De Europese regelgeving is – ten onrechte – gebaseerd op een impliciet veronderstelde strijdigheid tussen ‘sociaal’ en ‘markt’. Naarmate een verzekering meer elementen van marktwerking heeft, zou dit, zo is de impliciete veronderstelling, ten koste gaan van het sociale karakter. Ons inziens houdt de Europese regelgeving hierbij echter onvoldoende rekening met de zogenaamde ‘derde weg’ van gereguleerde concurrentie, waarbij regulering van de markt juist een belangrijk middel is om solidariteit te bevorderen. Al zeer geruime tijd bestaat grote onduidelijkheid en onzekerheid over de 84

Europeesrechtelijke (on)mogelijkheid van de combinatie solidariteit én gereguleerde

––––

concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt. Deze juridische onzekerheid begint in toenemende mate een verlammende werking te hebben op het stelseldebat. Teneinde de combinatie van solidariteit en gereguleerde concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt Europeesrechtelijk ondubbelzinnig mogelijk te maken, adviseren wij het kabinet te bepleiten dat de Europese Commissie tot een heldere definitie komt van "een wettelijk stelsel van sociale zekerheid dat om die reden is uitgesloten van de werking van de schadeverzekeringsrichtlijnen", met als essentieel kenmerk van sociale zekerheid de aanwezigheid van wettelijk gegarandeerde kruissubsidies ongeacht iemands risicokenmerken (= subsidiërende solidariteit). Dit betekent dat de goede risico's (bijvoorbeeld gezonden) wettelijk verplicht zijn een solidariteitsbijdrage te betalen die als kruissubsidie wordt gebruikt om aan de slechte risico's (bijvoorbeeld ongezonden) een zorgverzekering aan te bieden voor een premie onder het kostendekkende niveau. Daarbij is het irrelevant of het gaat om een vrijwillige of verplichte zorgverzekering, of het gaat om uitvoering door publieke of private zorgverzekeraars, of de zorgverzekeraars al dan niet winstbeogend zijn en ook is irrelevant of er wel of niet sprake is van mededinging tussen de zorgverzekeraars. Het essentiële kenmerk van sociale zekerheid is ons inziens de aanwezigheid van wettelijk gegarandeerde kruissubsidies ongeacht iemands risicokenmerken (= subsidiërende solidariteit).

S Stelselherziening: zal het deze keer wél lukken? Is het na honderd jaar vruchteloze pogingen om een samenhangend stelsel voor de gezondheidszorg te realiseren wel zo verstandig om het nog eens te proberen?

Ja, want de kansen lijken nu beter dan ooit. Maar dit is nog geen garantie dat het ook werkelijk zal lukken. Dat zal afhangen van de mate waarin het hervormingsbeleid rekening houdt – respectievelijk rekening kán houden – met de kritische succesfactoren: technische problemen, sociaal-economische barrières, politieke steun en maatschappelijk draagvlak, bestuurlijke randvoorwaarden en een daarop toe te snijden veranderingsstrategie. Argumentatie

Aan het stelsel van de Nederlandse gezondheidszorg ligt geen plan of samenhangend idee ten grondslag. Het is ontstaan in een langgerekt, evolutionair ontwikkelingsproces. Een uitzondering hierop was de invoering van het verplichte ziekenfondsstelsel, maar er was dan ook een oorlog voor nodig om dat ingevoerd te krijgen. De Duitse bezetter drukte het er in 1941 door. In vredestijd lukt een dergelijke majeure stelselherziening kennelijk niet. Dit maakt nog eens extra duidelijk waar de grenzen van een ‘stelselherziening’ van de gezondheidszorg vooral gezocht moeten worden: in de bestuurlijke condities die voor de beleidsvorming op dit terrein aanwezig zijn. 85

Bestuursstructuur en -cultuur

De bestuursstructuur en -cultuur van de Nederlandse gezondheidszorg heeft nog steeds sterk neo-corporatistische trekken, een erfenis uit de ontwikkelingsperiode van het stelsel (Zahn, 1989; Hemerijck, 1994). Deze bestuursstructuur en –cultuur vervult, sociologisch gezien, een opvallende functie voor zover het gaat om ingrijpende veranderingen in gegroeide verhoudingen: het onschadelijk maken van ordeningsontwerpen die niet door de partners in de gezondheidszorg (de overheid en organisaties van aanbieders, zorgverzekeraars, werkgevers en werknemers) worden gedragen. Deze functie stamt uit de tijd dat in de verzuilde samenleving controversiële kwesties en inhoudelijke tegenstellingen tussen de verschillende als gelijkwaardig beschouwde levensbeschouwelijke groeperingen overbrugd moesten worden. Dat overbruggen van tegenstellingen gebeurde in de relatieve beslotenheid van het contact tussen de toppen van de diverse maatschappelijke groeperingen en de overheid. In dat contact werd door overleg, onderhandeling en ruil tot afspraken gekomen (Lijphart, 1975). Ook nadat, sinds het midden van de jaren zestig, de oorspronkelijke reden van deze 'pacificatiedemocratie' – het kanaliseren van, vooral, levensbeschouwelijke tegenstellingen – haar geldigheid begon te verliezen, is deze functie niet verdwenen. Het aangrijpingspunt is alleen verbreed naar alle ideologisch en logisch gefundeerde hervormingsvoorstellen die een ‘totale’ verandering van de gezondheidszorg beogen. Dat wil zeggen dat, hoe overtuigend de doelrationaliteit van een ordeningsontwerp voor de gezondheidszorg ook mag zijn, de bestuurlijke condities een algehele invoering daarvan de facto onmogelijk (kunnen) maken. Op deze manier zorgt de bestuursstructuur

––––

en -cultuur voor een evolutionaire ontwikkeling van de gezondheidszorg, inclusief de organisatie van deze zorg. Voor de vele bestuurlijk betrokkenen bij de Nederlandse gezondheidszorg bevatten de inherente tekortkomingen in het systeem van de gezondheidszorg even zovele prikkels om steeds weer te zoeken naar een ordening van de gezondheidszorg die voldoet aan de hoge maatschappelijke eisen van toegankelijkheid, doelmatigheid en kwaliteit. Deze bestuurlijke onrust resulteert in een constante spanning tussen enerzijds de behoefte aan een technisch perfect systeem dat (dus) vraagt om ingrijpende hervormingen, en anderzijds een, meer of minder bewust, besef van de praktische onmogelijkheid om hier op afdoende wijze vorm aan te geven. Deze spanning loopt regelmatig op, maar die kan in de gegeven omstandigheden niet anders worden opgelost dan door ontladingen in een ‘pseudo-beleid’: er wordt dan vooral overlegd, geadviseerd en gedebatteerd over de ordening van de Nederlandse gezondheidszorg, met een inzet en hartstocht die omgekeerd evenredig lijkt aan het directe effect. Deze wijze van werken is erg frustrerend voor de betrokkenen bij het beleid en ogenschijnlijk nogal inef86

ficiënt, maar ze is toch niet zonder zin. Er treden wel degelijk effecten van dit beleids-

––––

proces op, maar die zijn het gevolg van indirecter werkende processen van articulatie van ideeën, anticipatie hierop in allerlei deelbeslissingen en absorptie van deze ideeën en beslissingen in het geheel van krachten dat op de vormgeving van de gezondheidszorg van invloed is (Van der Grinten 1987). De maatschappelijke en politieke reactie op deze situatie, dat wil zeggen de feitelijke onmogelijkheid om de gezondheidszorg door middel van gericht beleid grondig te veranderen, is er meestal een van onbegrip, afkeuring en frustratie. Dan wordt er gewezen op de stroperigheid van de besluitvorming, de ontoelaatbare 'hindermacht' die belangengroepen in deze besluitvorming kunnen ontwikkelen en op de slappe houding van politici (Baakman, 1990; Commissie Willems, 1994). De andere kant van de medaille krijgt minder aandacht, maar is in de gegeven omstandigheden niet minder relevant: •

De risico's die gelopen worden indien gepoogd wordt radicale stelselherzieningen in de gezondheidszorg geforceerd door te voeren, terwijl de technische problemen nog niet zijn opgelost en de beleidscontext daar (nog) niet op is berekend. Traagheid in de besluitvorming kan natuurlijk leiden tot het missen van kansen en het bieden van ruimte aan de opponenten om hun verzet te organiseren. Maar deze traagheid kan evenzeer een betere overweging van het besluit opleveren, ruimere mogelijkheden bieden om de koers uit te proberen en weerstanden te testen, draagvlak voor het beleid op te bouwen en medewerking bij de uitvoering te verkrijgen. Bij zo’n complex proces als een stelselherziening van de gezondheids-

zorg, is het onwaarschijnlijk dat alle technische problemen vooraf te kennen zijn en uit de weg zijn te ruimen (Schut, 1996). Het is dan essentieel om gelegitimeerd met technische onvolkomenheden te kunnen starten en daarbij over voldoende buffers te beschikken om ‘fouten’ op te kunnen vangen en te zorgen dat het systeem niet ontspoort. •

De feitelijke veranderingen die zich in de structuur de Nederlandse gezondheidszorg voltrekken in het proces van articulatie, anticipatie en absorptie. Deze veranderingen kunnen niet worden afgedaan als een ‘falen van de stelselherziening’. Integendeel. Sinds het verschijnen van het advies van de commissie Dekker (1987) is er over het veranderingsperspectief voor het stelsel gaandeweg een grote mate van overeenstemming ontstaan, terwijl er substantiële verschuivingen zijn opgetreden in de wijze waarop de gezondheidszorg wordt gefinancierd en bestuurd. Gewezen kan worden op de invoering van normuitkeringen en nominale premies in de ziekenfondsverzekering, de sterk toenemende financiële zelfstandigheid van ziekenfondsen, de reservevorming bij ziekenfondsen, de toenemende concurrentie tussen ziekenfondsen, het invoeren van de Mededingingswet, en de uitspraken van de Nederlandse Mededingingsautoriteit in de periode 1998-2002. Voorts is in

87

Nederland de kennis omtrent de voorwaarden voor gereguleerde concurrentie en

––––

omtrent de rollen en verantwoordelijkheden van partijen sterk toegenomen (Van de Ven en Schut, 2000). Sommigen spreken om deze reden zelfs van een ‘stille revolutie’ (Ministerie van Volksgezondheid, 2000). Kritische succesfactoren

Overigens zijn belangrijke onderdelen van de stelselherziening nog niet gerealiseerd. Dat geldt in ieder geval voor het opheffen van het onderscheid tussen particuliere en ziekenfondsverzekering en de volledige operationalisering van het systeem van gereguleerde concurrentie. Hoeveel kans is er dat hier nu knopen over worden doorgehakt? Dat zal afhangen van een aantal kritische succesfactoren (Van der Grinten, 1997): •

Technische problemen (normuitkeringen, voorkomen van risicoselectie, adequaat mededingingsbeleid, en adequate informatie over kwaliteit, prestaties en prijs).

•

Sociaal-economische barrières (inkomens- en kostenconsequenties).

•

Politieke steun & maatschappelijk draagvlak.

•

Bestuurlijke condities (publiek-private afhankelijkheden).

•

Veranderingsstrategie (congruentie strategie en bestuurlijke condities).

Staatssecretaris Simons worstelde met een veelheid aan technisch problemen, sociaaleconomische tegenwerpingen en een zwakke sense of urgency. Die urgentie was zo gering omdat gereguleerde concurrentie en vraagsturing nog niet leefde, de kwaliteit

van zorg toentertijd acceptabel werd geacht, er redelijk wat greep was op de kosten en men voor de meest zichtbare problemen (wachtlijsten en -tijden, gebrek aan keuzemogelijkheden) niet meteen dacht aan radicale ingrepen (Böcken, 2001). Daarbij kwam dat Simons niet kon steunen op empirische evidentie, niet in Nederland noch in andere landen, waaruit zou blijken dat het voorgestelde stelsel werkelijk zou opleveren wat het beloofde. Dit betekende dat zijn plan het vooral moest hebben van de theoretische en politiek-ideologische overtuigingskracht. Dat leverde als extra obstakel op dat hij het publiek en de politiek ervan moest zien te overtuigen, zonder empirische evidentie dat het Dekker-recept voor de stelselherziening ook werkelijk de oplossing zou bieden, dat er toch echt van een crisis in de gezondheidszorg sprake was en dat het allemaal beter zou worden als het roer zou worden omgegooid overeenkomstig de aanbevelingen van Dekker. Deze factoren – de technische en sociaal-economische obstakels, de afwezigheid van urgentie en het gebrek aan empirical evidence van het Dekker-recept – maakten hem volledig afhankelijk van de bestuurlijke randvoorwaarden. Met een robuust, hiërarchisch besturingssysteem zou het wellicht nog zijn gelukt om het plan erdoor te druk88

ken, maar in de restanten van de neo-corporatistische bestuursstructuur en -cultuur,

––––

met een zwak departement en de tanende politieke steun werd dat hopeloze onderneming. Met zijn top-down veranderingstrategie kreeg hij bovendien nauwelijks aansluiting bij deze bestuurlijke condities. Simons zette in op een veelomvattend hervormingsplan, dat in een relatief korte periode gerealiseerd zou moeten zijn. Dááraan afgemeten is zijn stelselherziening inderdaad mislukt (Maarse & Kerkhoff, 1995). Hoe staat het met deze kritische succesfactoren aan het eind van Paars II?

De technische problemen lijken minder knellend (flinke vooruitgang op het terrein van de normuitkeringen, het kunnen voorkomen van risicoselectie, en adequaat mededingingsbeleid), maar op het terrein van de informatie moet nog veel worden gerealiseerd. De sociaal-economische gevolgen van een stelselherziening lijken minder knellend (gezondheidszorg wordt minder als een kostenpost en meer als een nuttig goed gezien, inkomenseffecten worden meer geaccepteerd, kostenbeheersing is minder prominent en er is – was? – rijkdom als smeergeld voor verandering). De sense of urgency is toegenomen door externe ontwikkelingen (liberalisering, individualisering, Europa) en een groeiende besef van een tekortschietend stelsel (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 1999; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000). Afgemeten aan deze factoren zijn de hervormingskansen evident gunstiger dan ten tijde van Simons. Maar tegenover deze positieve effecten staat dat publiek, noch patiënten/ consumenten of professionals echt vragen om een ‘stelselherziening’. Het gaat hen, nog steeds, primair om een vermindering van wachtlijsten en wachttijden en een vergroting van keuzemogelijkheden, waarbij het niet aan iedereen duidelijk is in

hoeverre hiervoor een basisverzekering, één type verzekeraar en een systeem van gereguleerde concurrentie nodig is. Ook nu nog ontbreekt er afdoende empirische evidentie, in Nederland of elders, dat een dergelijk systeem ook werkelijk de gewenste oplossingen biedt. Dit betekent dat keuzen op dit terrein nog steeds sterk afhankelijk zijn van de theoretische en politiek-ideologische overtuigingskracht en de slagkracht van de overheid. En deze zijn op hun beurt weer afhankelijk van de bestuurlijke condities. Deze condities zijn onder Paars I en II fors veranderd door ontvlechting en herstructurering van de adviesorganen (Raad op Maat), waardoor de ruimte voor politieke besluitvorming is vergroot (Ministerie van Binnenlandse Zaken, 2001). Hierin wordt de veranderingsstrategie van de twee Paarse kabinetten, en daarbinnen van Minister Borst, zichtbaar. Een strategie die gekarakteriseerd kan worden als een tweesporenbeleid. Enerzijds, waar het gaat om de organisatie en het functioneren van de zorg, een stap-voor-stap benadering met veel aandacht voor draagvlak in het veld (het poldermodel), anderzijds een stevige wijziging van de beleidscondities door een versterking van de politieke dominantie. Maar de formele vervlechtingen in het bestuur mogen door dit tweede beleidsspoor dan vrijwel verdwenen zijn, dat geldt niet voor de fundamentele publiek-priva-

89

te afhankelijkheden in de besturing en de uitvoering van de gezondheidszorg (Van der

––––

Grinten, 2001). De overheid is voor de realisatie van haar beleid nog steeds sterk afhankelijk van de inzet en medewerking van ‘het veld’. Hiertegenover staat dat er momenteel weliswaar veel politieke steun is voor een robuuste keuze op de kern elementen van het stelsel (financiering, basispakket, besturing). Maar het is allerminst zeker (zie de ervaringen met het plan Simons) dat deze steun eenduidig en stabiel zal blijven als het eropaan komt, dat wil zeggen bij de kabinetsformatie en, vooral, daarna. Zal het deze keer wél lukken?

Kortom, als we terug keren naar de beginvraag – is het na honderd jaar vruchteloze pogingen om een samenhangend stelsel voor de gezondheidszorg te realiseren wel zo verstandig om het nog eens te proberen? – dan is het antwoord ja, want de kansen lijken nu beter dan ooit. Maar een garantie dat het ook werkelijk zal lukken is dit nog niet. Dat zal afhangen van de mate waarin het hervormingsbeleid rekening houdt – respectievelijk rekening kán houden – met de kritische succesfactoren: technische problemen, sociaal-economische barrières, politieke steun en maatschappelijk draagvlak, bestuurlijke randvoorwaarden en een daarop toe te snijden veranderingsstrategie.

T Onze grootste zorg… Onze grootste zorg is dat de meeste Zorgpunten ook bij ons volgend Lustrum nog actueel zullen zijn.

90 ––––

Referenties

leaders in improving health care: a new series in Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med 1998;128:289-92.

Abbott A. The system of professions. An

Böcken J., Butzlafff M., Esche A. Reforming

essay on the division of expert labor.

the health sector. Gütersloh:

Proefschrift. Chicago: University of

Bertelsmann Foundation Publishers,

Chicago Press, 1988 .

2001.

Argyris C. Teaching smart people how to learn. Harvard Business Review, 1991. Baakman N.A.A. Kritiek van het openbaar bestuur: besluitvorming over de bouw

Bovenberg A.L., Gradus R.H.J.M. De economie van moeder Theresa. Economisch Statistische Berichten 2001;86:516-519 Bruijn E.M. de, Klazinga N.S., Dillmann

van ziekenhuizen in Nederland.

R.J.M. Passend kiezen in de gezond-

Amsterdam: Thesis Publishers, 1990.

heidszorg. Medisch Contact 1998;586-

Bakker F.M., Vliet R.C.J.A. van, Ven W.P.M.M. van de. Deductibles in health insurance: can the actuarially fair premium exceed thedeductible? Health Policy 2000;53:123-41. Berg M. Rationalizing Medical Work. Decision Support Techniques and Medical Practices. Cambridge: MIT Press, 1997. Berg M. Search for synergy: interrelating medical work and patient care information systems. Methods of Information in Medicine (in druk). Berg M., Goorman E. The Contextual Nature of Medical Information. International

589. Casparie A.F., et al. Ontwikkeling en implementatie van kosteneffectieve richtlijnen. Medisch Contact 1998a;88-90

91

Casparie A.F., Hout B.A. van, Simoons M.L.

––––

Richtlijnen en kosten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1998b;2075-77. Casparie A.F., Legemaate J., Rijkschroeff R.A.L. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen. Den Haag: ZonMw, 2001 . College voor Zorgverzekeringen. Breedte geneesmiddelenpakket. Publicatienummer 01/54, Amstelveen, 2001. Committee on Quality of Health Care in

Journal of Medical Informatics

America (2001) Crossing the quality

1999;56:51-60

chasm: a new health system for the 21st

Berwick D.M. Crossing the boundary: changing mental models in the service of improvement. International Journal of Quality Health Care 1998;10:435-41. Berwick D.M., Enthoven A. Bunker J.P. Quality management in the NHS: the doctor's role--II. British Medical Journal 1992;304:304-8. Berwick D.M., Nolan T.W. Physicians as

century. Washington: National Academy Press. Commissie Keuzen in de zorg, Rapport Kiezen en delen. Distributiecentrum DOP, Postbus 11594, 2502 AN, 's Gravenhage, 1991. Cutler D.M., McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Affairs 2001;20(5): 11-9.

Delnoij D.M.J., Glasgow I.K., Klazinga N.S.,

Sociale Gezondheidszorg 1987;65(21):

Den Haag: Ministerie van Volksgezond-

678-94.

heid, Welzijn en Sport, 2001. Doorslaer E. van, Koolman X. The sources of

mingsbeleid. Pendelen tussen overheid, markt en middenveld. Tien jaar stelsel-

Europe: a decomposition analysis,

wijziging in de Nederlandse gezond-

ECuity II Project Working Paper #1,

heidszorg. Elsinga E., van Kemenade

Erasmus University Rotterdam. Paper

Y.W. (red.). Maarssen: De Tijdstroom

University of York, UK, July 2001b. Doorslaer E. van, Koolman X., Puffer F.

1997;162-178. Grinten T.E.D. van der. Maatschappelijk middenveld in de gezondheidszorg.

Equity in the use of physician visits in

Partners in beleid en ondernemers voor

OECD countries: has equal treatment

de publieke zaak. Bestuurskunde

for equal need been achieved?, ECuity II

2001;10(1):40-9.

Project Working Paper #3, Erasmus

––––

Grinten T.E.D. van der. Tien jaar hervor-

income-related inequalities in health in

presented to the 3rd iHEA Conference,

92

commissie Dekker. Tijdschrift voor

Custers T. Gezondheid, zorg en stelsel.

University Rotterdam. Paper presented at the OECD Health Conference ‘Measuring up’: improving health sys-

Grinten T.E.D. van der. Inspectie en zorgverzekeraars: living apart together. Zorg & Financiering 2002;10-16. Hamilton G.J.A. Interne markt en (aanvul-

tems performance in OECD countries, 5-

lende) ziektekostenverzekeringen.

7 november 2001a, Ottawa, Canada

Tijdschrift voor Gezondheidsrecht

Dijk J.K. van, et al. Personeel in beeld: Arbeidsbelevingsonderzoek medewer-

2001;25:37-48. Hendriks A.C. Gelijke toegang tot zorg – van

kers ziekenhuizen. Prismant, Utrecht,

ideaal naar recht. Tijdschrift voor

2002.

Gezondheidsrecht 2001;25: speciaal

Elsinga E., Keuzenkamp H.A. Winst in de zorg. Economisch Statistische Berichten 2001;86:920-23. Exter A. den, Hermans H. (eds). The right to health care in several European countries. Kluwer Law International, The Hague, 1999. Freidson E. Profession of medicine: a study of the sociology of applied knowledge. Chicago: University of Chicago Press, 1970. Grinten T.E.D. van der. Ordening van de

nummer:55-64. Hemerijck A.C. Hardnekkigheid van corporatistisch beleid in Nederland. Beleid & Maatschappij 1994;21(1-2): 23-47 Hermans H.E.G.M. Europese regelgeving en de gevolgen voor de Nederlandse wetgeving. In: C. Bronkhorst et al, Jaaroverzicht wetgeving gezondheidszorg 2001. Maarssen, Elsevier. Huijsman R., et al. Beroerte, beroering en borging in de keten. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experi-

gezondheidszorg. Een beschouwing

menten met stroke service, ZonMw,

naar aanleiding van het advies van de

iBMG-EUR,2001.

ICER. Europeesrechtelijke aspecten van het

implementation of patient’s rights: the

stelsel van ziektekostenverzekeringen.

example of the right to information.

Advies van de Interdepartementale

Medicine & Law, 2002 (in druk).

Commissie Europees Recht (ICER). Den Haag, Ministerie van VWS, 2001. Kam F. de, Nypels F. De zorg van Nederland. Waarom de gezondheidszorg tekortschiet. Amsterdam: Contact, 2001. Kerssens J.J., Delnoij D.M.J., Verweij J.A.,

Lijphart A. The politics of accommodation: pluralism and democracy in the Netherlands. Berkley: University of California Press, 1975 (2). Maarse J.A.M., Kerkhoff A.H.M. The politics and administration of Dutch health

Schee E. van der. De keuze van de zie-

care. Public policy and administration

kenfondsverzekerden voor een zorgver-

sciences in the Netherlands. WJM

zekeraar. TSG tijdschrift voor gezond-

Kickert en Vught FA van. London:

heidswetenschappen, 2002;80(1): 35-42. Lamers L.M., Vliet R.C.J.A. van, Ven W.P.M.M. van de. Farmacie Kosten

Prentice Hall 1995;271-92. Maister D. Managing the professional service firm. New York: the Free Press, 1993.

Groepen: een verdeelkenmerk voor nor-

McGuire T.G. Physician agency, Chapter 9 in

muitkeringen gebaseerd op medicijnge-

Handbook of Health Economics (Culyer

93

bruik in het verleden, iBMG-rapport, juli

A.J., Newhouse J.P., eds), 2000;461-536,

––––

1999.

Elsevier-Science B.V.

Lapré R.M., Rutten F.F.H., Schut F.T., (red.). Algemene economie van de gezondheidszorg. Tweede herziene druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001. Leenen H.J.J. Recht op gezondheidszorg, overheid en stelsel van ziektekostenverzekering. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1995;19:396-406. Legemaate J., Wijmen F. van, Widdershoven

MDW-wergroep WTZ. Risico in de WTZ. Den Haag: Ministerie van Economische Zaken, 1998. Meurs P.L. Governance in de gezondheidszorg. Handboek Structuur en Financiering an de Gezondheiszorg. 2001;II4.5-1 – II5-23. Mitchell J.M., Sass T.R. Physician ownership of ancillary services: indirect demand inducement or quality assurance?

G. Informed consent, in: Dute, J.C.J. et

Journal of Health Economics

al (red.), Evaluatie Wet op de

1995;14:263-89.

Geneeskundige Behandelings-

Ministerie van Binnenlandse Zaken. De staat

overeenkomst. Den Haag:

van advies. Eerste verslag over de doel-

Zorgonderzoek Nederland, 2000.

treffendheid en effecten van de

Legemaate J. Het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op de kwaliteit van zorg. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001;25:354-67. Legemaate J. The development and

Kaderwet Adviescolleges in de praktijk (1997-2000). Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken, 2001. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bewegingen in de Zorg. Krachten

en ontwikkelingen binnen het stelsel.

komst van het zorgstelsel, Openbare

gezondheid, Welzijn en Sport, 2000.

Uitgaven, 1997;29(5/6)239-251.

Oudshoorn M. Stemmen met de voeten: op

nog niet effectief, Economisch

motieven van ziekenfondsverzekerden

Statistische Berichten 2001;23 febru-

voor het veranderen van ziekenfonds,

ari:172-75.

Universiteit Rotterdam, 2000. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Europa en de gezondheidszorg. Zoetermeer, 1999. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

––––

Schut F.T. Prijsconcurrentie ziekenfondsen

welke grond? Een onderzoek naar

afstudeerscriptie BMG, Erasmus

94

Schut F.T., Ven W.P.M.M. van de. De toe-

Den Haag: Ministerie van Volks-

Schut F.T. Collectieve ziektekostenverzekering voor werknemers. Een onderzoek in opdracht van de FNV. Amsterdam, Stichting FNV Pers, 2000. Schut F.T., Lapré R.M. Dilemma's bij financiering van preventieve gezondheidszorg.

(RVZ). De rollen verdeeld. Burger,

In: Lapré R.M., Rutten F.F.H., Hagen J.H.

ondernemer en overheid in de gezond-

(red.), De economie van de preventieve

heidszorg. Zoetermeer, , 2000.

gezondheidszorg. Preadviezen voor het

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg

congres van de Vereniging voor

(RVZ). Volksgezondheid en Zorg,

Gezondheidseconomie. Lochem/Gent:

Zoetermeer 2001.

De Tijdstroom 1988;34-66.

Raad voor de Volksgezondheid en

Schut F.T. Laske-Aldershof T. Volledig nomi-

Zorg(RVZ), Winst en Gezondheidszorg,

nale zorgpremies dienen geen doel.

Zoetermeer 2002.

Economisch Statistische Berichten

Rothman D.J. Strangers at the bedside: a history of how law and bioethics transformed medical decision making. New York: Basic Booksm, 1991. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C. The Need for Evidence-Based Medicine. Journal of the Royal Society of Medicine 1995;88:620-24. Savornin Lohman J. de. et al. Evaluatie Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen. Den Haag: Zorgonderzoek Nederland, 2000. Schut F.T. Health care systems in transition:

2001;86: 860-863. SEO. Wachtlijsten: een duur medicijn, SEOtopics, November 2001. SER. Gezondheidszorg in het licht van de toekomstige vergrijzing. Rapport van de Commissie Sociaal-Economische Deskundigen. Den Haag, 1999. SER. Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen. Den Haag, 2000. Starr P. The social transformation of American medicine. New York: Basic Books, 1982. Strauss A., Fagerhaugh S., Suczek B., Wieder

The Netherlands. Part I: Health care

C. Social Organization of Medical Work.

reforms in The Netherlands: miracle or

Chicago: University of Chicago Press,

mirage? J Public Health Med 1996;18(3): 278-84.

1985. Subcommissie onderzoek besluitvorming

volksgezondheid (Commissie Willems)

georganiseerd door het College voor

(1994). Onderzoek besluitvorming volks-

Zorgverzekeringen, Slot Zeist, 26 juni

gezondheid. Tweede Kamer der Staten

2001,

Generaal, 1993-1994;23:666, nrs.1-2 Smith R. The failings of NICE. Britsh Medical Journal 2000;321:1363-4. Swedlow A., Johnson G., Smithline N., Milstein A. Increased costs and rates of use in the California Workers’ Compensation System as a result of self-

Ven W.P.M.M. van de, Schut F.T. The first decade of market oriented health care reforms in the Netherlands. Rotterdam, Erasmus University Rotterdam, Department of Health Policy and Management, september 2000. Vliet R.C.J.A. van, Lamers L.M. Verdeel-

referral by physicians, New England

kenmerken voor het ZFW-verdeelmodel

Journal of Medicine 1992;327:1502-6.

gebaseerd op chronische aandoeningen

Tamboer T., Schepers R.M.J., Klazinga N.S., Casparie AF. De veranderende positie en rol van de medische staf in het Nederlandse ziekenhuis sinds de Tweede Wereldoorlog. TSG 2002;80:49-57. Timmermans S., Berg M. The Gold Standard:

afgeleid uit medicijngebruik in het verleden, iBMG-rapport, September 2000. VWS, Grenzeloze zorg: het Nederlandse zorgstelsel in internationaal-rechtelijk perspectief. Den Haag, 2000. VWS, ‘Vraag aan bod’. Hoofdlijnen van ver-

An Exploration of Evidence-Based

nieuwing van het zorgstelsel. Tweede

Medicine and Standardization in Health

Kamer, 27855 (1-2). SDU, Den Haag,

Care. Philadelphia: Temple University Press, in press. United States General Accounting Office/HEHS-95-2, Medicare: Referrals to physician-owned imaging facilities war-

2001. Walburg J.A. Actief Gezond. LifetimeKosmos-Z&K Uitgevers, Utrecht/Antwerpen, 2001. Weggeman M. Kennismanagement:

rant HCFA’s scrutiny. Washington DC,

Inrichting en besturing van kennisinten-

October 1994.

sieve organisaties. Schiedam: Scriptum,

Ven W.P.M.M. van de, Schut F.T. Should catastrophic risks be included in a regulated

1997. Wennberg J.E. Unwanted variations in the

competitive health insurance market?

rules of practice. Journal of the

Social Science and Medicine

American Medical Association

1994;39(10):1459-72. Ven W.P.M.M. van de. Regulated competi-

1991;265:1306-7. Zahn, E. Regenten, rebellen en reformato-

tion in health care: with or without a

ren. Een visie op Nederland en de

global budget? European Economic

Nederlanders. Amsterdam: Uitgeverij

Revieuw 1995;39:786-94.

Contact, 1989.

Ven W.P.M.M. van de. Tien jaar normuitkeringen: hoe verder?, lezing bij conferentie ‘Finaciering van zorgverzekeraars’

95 ––––

Colofon Dit Manifest is samengesteld en uitgegeven door het instituut Beleid en Management van de Gezondheidszorg. Vormgeving: Verhey & Associates, Rotterdam Omslagfoto: Arnoud Verhey, Rotterdam Druk: Romer van Hooff de Waard, Rotterdam oplage 1500

© iBMG, 25 april 2002 96 ––––

ISBN 90-9015843-X

ibmg-manifest Twintig Zorgpunten over het toekomstige zorgstelsel

Recommend Documents