MARKTWERKING IN HET NIEUWE ZORGSTELSEL Premie en kwaliteit elasticiteiten in zorgverzekeringen
Annelies Langelaar Amsterdam, juni 2008
Bachelor Actuariële Wetenschappen Universiteit van Amsterdam
Scriptiebegeleiders: Drs. J. Rijckevorsel Drs. A. Hoen
INHOUDSOPGAVE
1 Inleiding
4
2 Verzekeringsmarkt voor invoering ZVW
6
2.1. Verzekeringsvormen
6
2.2. Financiële aspecten
7
2.3 Toezichthouders
8
3 Invoering ZVW
10
3.1. Aanleiding invoering ZVW
10
3.2. Rolverdeling
11
3.2.1. Overheid
11
3.2.2. Zorgverzekeraars
12
3.2.3. Verzekerde
12
3.2.4. Zorgaanbieders
12
3.3. Kenmerken ZVW
12
3.4. Mobiliteit verzekerden
13
3.4.1. Collectieve contracten
14
3.4.2. Kenmerken overstappers
14
3.4.3. Reden overstappen
15
3.5. Zorgverzekeraars
16
3.6. Financiële aspecten ZVW
16
3.6.1. Premie
16
3.6.2. Stijgende zorgkosten
17
3.6.3. Verliezen zorgverzekeraars
17
4 Marktwerking
19
4.1. Driehoeksverhouding in de zorg
19
4.2. Marktconcentratie en AMM
20
.3. Signalen marktwerking
21
4.4. Risicoverevening
23
4.5. Tegenstanders marktwerking in de zorg
24
4.6. Marktwerking een succes?
26
5 Premie en kwaliteit elasticiteiten 5.1. Bargain-then-rip-off-strategie
28
5.2. Theoretisch model
29
5.3. Data
32
5.4. Premie en kwaliteit elasticiteiten
33
2
5.5. Prijsgevoeligheid van individuele en collectief verzekerden
6 Conclusie
35
37
Bibliografie
Bijlage 1 Beleidsregel NZA ten aanzien van AMM
3
1 INLEIDING
Op 1 januari 2006 is in Nederland de Zorgverzekeringswet (ZVW) ingevoerd, die onderdeel is van het nieuwe zorgstelsel. In deze Zorgverzekeringswet zijn de voormalige particuliere verzekering en Ziekenfondswet (ZFW) opgegaan. Het nieuwe zorgstelsel zou tot efficiëntere zorgproductie moeten leiden doordat de rol van zorgverzekeraars bij het zorgaanbod wordt vergroot en de daarbij behorende concurrentie tot lagere prijzen zou moeten leiden. Het nieuwe stelstel bestaat uit een basisverzekering die verplicht is voor iedere Nederlandse burger en een aanvullende verzekering.
Na de invoering van de ZVW in 2006 ontstonden er grote verschuivingen op de verzekeringsmarkt. Er was van te voren aangenomen dat na de invoering van de ZVW ongeveer 5% van de verzekerden zou overstappen op een andere zorgverzekeraar, maar uiteindelijk stapte 18% van de verzekerden (2,7 miljoen) over. De felle concurrentie die hierdoor ontstond tussen zorgverzekeraars om zoveel mogelijk verzekerden binnen te halen leidde ertoe dat in 2006 zorgverzekeringen onder de kostprijs werden aangeboden. Zorgverzekeraars leden daardoor een verlies van 583 miljoen euro op de basisverzekering en aanvullende verzekering in 2006. In 2007 stegen de zorgpremies met ruim 7% en daalde het verlies tot ruim €400 miljoen. De DNB luidde in maart 2008 de noodklok over de financiële positie van de zorgverzekeraars en de daar uit vloeiende risico’s door de voortdurende verliezen en is in overleg gegaan met de betrokkenen in de zorgsector, de Nederlandse Zorgautoriteit en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om verbeteringen te kunnen realiseren.
In deze scriptie wordt onderzocht is gepoogd te onderzoeken in hoeverre de bargain-then-ripoff-strategie is toegepast door zorgverzekeraars. Bij deze strategie proberen verzekeraars eerst zoveel mogelijk marktaandeel te verkrijgen via lage premies. Als de verzekerden na een bepaalde periode minder geneigd zijn om over te stappen op een andere zorgverzekeraar worden de premies stelselmatig verhoogd.
Ook wordt onderzocht hoe premiegevoelig en
kwaliteitsgevoelig de verzekerden zijn en hoe zich dit ontwikkelt in de jaren na de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Dit wordt onderzocht door de elasticiteiten van deze variabelen te berekenen en te analyseren.
De centrale vraag luidt: in hoeverre zijn verzekerden premie- en kwaliteitsgevoelig voor zorgverzekeringen?
Om deze centrale vraag goed te kunnen beantwoorden wordt in deze scriptie eerst meer achtergrondinformatie gegeven over het oude zorgstelsel en het nieuwe zorgstelsel. Tevens wordt ook aandacht besteed aan de beoogde marktwerking in de zorg en in hoeverre dit een succes is geworden.
4
In het tweede hoofdstuk wordt het zorgstelsel voor de invoering van de ZVW beschreven. Aspecten die daarbij aan de orde komen zijn de verzekeringsvormen, de financiële aspecten van het zorgstelsel en de toezichthouders op de verzekeringsmarkt.
In het derde hoofdstuk worden de aspecten van het nieuwe zorgstelsel besproken en de gevolgen van de invoering van de ZVW. Aspecten die hierbij aan de orde komen zijn de aanleiding voor de invoering van de ZVW, de kenmerken van de ZVW, de rolverdeling binnen het nieuwe zorgstelsel, de mobiliteit van de verzekerden, de zorgverzekeraars en de financiële aspecten.
In het vierde hoofdstuk wordt de beoogde marktwerking in de zorg nader toegelicht. Eerst wordt de driehoeksverhouding in de zorg toegelicht en daarna de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) met betrekking tot Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) van zorgverzekeraars. Ook komen de signalen van marktwerking, risicoverevening en tegenstanders van marktwerking in de zorg aan bod. Tenslotte wordt gekeken in hoeverre de marktwerking in de zorg een succes is geweest de afgelopen twee jaar.
In het vijfde hoofdstuk wordt de bargain-then-rip-off-strategie nader toegelicht en wordt een theoretisch model opgesteld om deze strategie te modelleren. Door de vertrouwelijkheid van de benodigde data zijn aan de hand van een onderzoek van het Centraal Plan Bureau en de Nederlandse Zorgautoriteit de premie en kwaliteit elasticiteiten berekend. Hiermee is een analyse gemaakt over de ontwikkeling in de prijs en kwaliteitsgevoeligheid van verzekerden voor zorgverzekeringen.
5
2 ZORGSTELSEL VOOR INVOERING ZVW
Voor de invoering van de ZVW bestonden er 2 verzekeringsvormen: ziekenfonds en particulier. In de eerste paragraaf worden deze verschillende verzekeringsvormen besproken. In de tweede paragraaf worden de financiële aspecten van deze verzekeringsvormen besproken. In de derde paragraaf worden de toezichthouders op de verzekeringsmarkt besproken.
2.1. Verzekeringsvormen
Voor 1 januari 2006 waren de klanten op de verzekeringsmarkt in 2 categorieën verdeeld: 65% bestond uit de ziekenfondsverzekerden en collectief verzekerden en 35% uit de particulier verzekerden, welke weer onder te verdelen waren in 5% publiekrechtelijke verzekerden en 30% privaatrechtelijk verzekerden (Menzis Verzekeraars, 2008). 2.1.1. ZFW De inkomensgrens om ZFW verzekerd te zijn was in 2005 vastgesteld op € 33.000 voor werknemers jonger dan 65 jaar. Dit was inclusief vakantiegeld en dertiende maand, maar exclusief bonus. Daarnaast moest er een ziekenfondspremie op het loon van de verzekerde worden ingehouden. Wanneer aan een van deze voorwaarden niet was voldaan was een verzekering bij het ziekenfonds niet mogelijk en bleef alleen de mogelijkheid van een particuliere
verzekering
over.
Partners
zonder
inkomen
en
kinderen
van
de
ziekenfondsverzekerde hadden ook recht op dezelfde verstrekkingen uit het ziekenfonds. Voor zelfstandige
ondernemers
en
65
plussers
gold
een
andere
verzekeringsloongrens,
respectievelijk €21.500 en €21.000 (normbedragen 2005). 2.1.2. Particulier – publiekrechtelijk
Ambtenaren waren automatisch via hun werkgever publiekrechtelijk verzekerd, het ging hier om provincie-, gemeente- en politieambtenaren die verplicht verzekerd waren bij respectievelijk het IZR (Interprovinciaal Ziektekosten Regeling), IZA (Instituut Zorgverzekering Ambtenaren Nederland) en de DGVP (Dienst Geneeskundige Verzorging Politie).
2.1.3. Particulier – privaatrechtelijk Veel privaatrechtelijk verzekerden, behalve studenten, hadden een inkomen boven de verzekeringsloongrens
ZFW
en
hadden
een
maatschappijpolis
afgesloten
bij
een
zorgverzekeraar. Studenten en 65-plussers konden de standaardpakketpolis afnemen welke gunstigere voorwaarden (zoals een lagere premie) had dan de maatschappijpolis.
6
Voor zorgverzekeraars gold geen acceptatieplicht bij particuliere verzekeringen, de verzekeraar kon bepalen onder welke voorwaarden een verzekerde werd geaccepteerd. Particuliere ziektekostenverzekeraars waren echter wel verplicht om bepaalde categorieën mensen te accepteren voor de zogenaamde standaardpakketpolis. De standaardpakketpolis was een betaalbare verzekering voor iedereen die zich niet ziekenfonds, particulier of collectief kon verzekeren. Dit waren bijvoorbeeld mensen die zich vanuit het buitenland in Nederland vestigden of mensen die niet meer ziekenfondsverzekerd konden blijven vanwege loongrensoverschrijding of leeftijd (65-plussers). Ook studenten konden onder bepaalde voorwaarden verzekerd worden op basis van de standaardpakketpolis. De standaardpakketpolis was een wettelijke polis waarbij het pakket net zoals bij het ziekenfonds werd vastgesteld door de overheid. Doordat de wettelijke premie bij deze standaardpolissen lager was dan de actuariële benodigde kostpremie moesten de tekorten worden gecompenseerd door een wettelijke bijdrage van zowel de particulier verzekerden als de verzekerden die een standaardpakketpolis hadden afgenomen.
2.2. Financiële aspecten
Het ziekenfondsverzekeringspakket was door de overheid vastgesteld en was voor iedere ziekenfondsverzekerde gelijk. De verschuldigde premie voor een ziekenfondsverzekerde was grotendeels
inkomensafhankelijk
en
bestond
uit
3
gedeelten:
werknemerspremie,
werkgeverspremie en nominale premie. De premie voor particuliere verzekerden bestond uit 4 gedeelten: nominale premie, eigen bijdrage en de omslagbijdragen MOOZ en WTZ. De
omslagbijdrage
MOOZ
(Medefinanciering
Oververtegenwoordiging
Oudere
Ziekenfondsverzekerden) was een verplichte solidariteitsbijdrage van particuliere verzekerden aan de ziekenfondsverzekering vanwege de meerkosten in de ziekenfondsverzekering als gevolg van het in verhouding grote aantal ouderen dat ziekenfondsverzekerd was. De omslagbijdrage WTZ (Wet op Toegang Ziektekostenverzekeringen) was een verplichte bijdrage voor alle particuliere verzekerden ter compensatie van de tekorten die de verzekeraars leden op de standaard(pakket)polissen In onderstaande tabel worden de geraamde premies voor het ziekenfonds en particuliere verzekering voor 2006 weergegeven (wanneer in 2006 de ZVW niet zou zijn ingevoerd):
7
Tabel 2.1. Zorgpremies bij ongewijzigd beleid 2006 ZFW Werkgeverspremie (procentueel) Werknemerspremie (procentueel Nominale premie per volwassene Gemiddelde no-claim Particulier Nominale premie + MOOZ + WTZ Gemiddeld eigen betalingen Bron: CPB Memorandum, 6 april 2005
ZFW 6,75% 1,45% € 371 € 78 Maatschappijpolis Standaardpakketpolis € 1.650 €1 898 € 209 € 200
De teruggave als gevolg van de no-claim in de ZFW zou naar verwachting gemiddeld €78 in 2006 bedragen. Deze varieert in werkelijkheid tussen de €0 en €255, afhankelijk van de individuele zorgconsumptie. De particuliere premie plus omslagbijdragen MOOZ en WTZ voor kinderen was gelijk aan de helft van die voor volwassenen. De meeste particulier verzekerde 65-plussers en studenten vielen onder een WTZ-polis. De premie voor een standaardpakketpolis voor 65-plussers plus eigen betalingen zou in 2006 uitkomen op €2100 per jaar en voor een studentenpolis €550 (CPB 2005). 2.3. Toezichthouders
Toezicht op de verzekeringsmarkt is van essentieel belang voor het goed functioneren van het zorgstelsel doordat het de belangen van de verzekerden en zorgaanbieders waarborgt. Voor de verzekeringsmarkt in Nederland zijn er zeven grote toezichthouders:1
1. De Nederlandsche Bank (DNB) De DNB is de prudentiële toezichthouder op de solvabiliteit van de verzekeraars. Dit betekent dat DNB er op toeziet dat zorgverzekeraars altijd aan de verplichtingen tegenover de verzekerde kunnen voldoen, daarom zijn zorgverzekeraars verplicht om te zorgen voor een buffer. Behalve dat de DNB zich richt op de beheersbaarheid van de risico’s die de zorgverzekeraars lopen en hun financiële draagkracht, richt de DNB zich ook op de deskundigheid en integriteit van bestuurders, de kwaliteit van de administratieve organisatie en interne controle. 2. Autoriteit Financiële Markten (AFM) De AFM is de gedragstoezichthouder op de financiële markten en heeft als doelstelling het bevorderen van eerlijke en transparante financiële markten. Zorgverzekeraars moeten deskundig en integer zijn en in het belang van de verzekerden handelen, de zogenaamde zorgplicht. 1
De taken en verantwoordelijkheden van de toezichthouders zijn overgenomen van de afzonderlijke websites van de betreffende toezichthouders
8
3. College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) Dit college houdt toezicht op de beheersing van de macrokosten via bekostiging van de zorgaanbieder. 4.
College Toezicht Zorgverzekeringen (CTZ)
Dit college houdt toezicht op goede uitvoering van de verzekeringswetten in de zorg. 5. Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bevordert de volksgezondheid door effectieve handhaving van de kwaliteit van zorg, preventie en medische producten. De inspectie adviseert de bewindspersonen en onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig en zorgvuldig. 6. College voor Zorgverzekeringen (CvZ) Het College voor Zorgverzekeringen houdt zich bezig met de uitvoering van de vereveningsregeling. De vereveningsregeling zorgt ervoor dat zorgverzekeraars worden gecompenseerd voor een oververtegenwoordiging van slechte risico's (zoals chronisch zieken en ouderen) in hun portefeuille. 7. Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMA) De NMA ziet toe op eerlijke concurrentie in alle sectoren in de Nederlandse economie. De NMA handhaaft de Mededingingswet door kartels op te sporen tussen ondernemingen die daarbij bijvoorbeeld prijsafspraken maken en door ondernemingen aan te pakken die misbruik maken van een economische machtspositie. Ook toetst de NMA fusies en overnames.
In oktober 2006 zijn het CTG en CTZ samengegaan onder de naam Nederlandse Zorgautoriteit. (NZA). Behalve de taken van het CTG en CTZ houdt het NZA zich ook bezig met het pro-actief vaststellen van condities voor marktwerking en de realisatie daarvan. Hiervoor kijkt de NZA voornamelijk naar de efficiëntie, keuze, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorgmarkt.
9
3 INVOERING ZVW
Op 1 januari 2006 werd in Nederland de veelbesproken ZVW ingevoerd. In dit hoofdstuk worden de aspecten en gevolgen van deze nieuwe wet besproken. In de eerste paragraaf wordt de aanleiding voor de veranderingen in het zorgstelsel toegelicht. In de tweede paragraaf wordt de rolverdeling binnen het nieuwe zorgstelsel besproken. In de derde paragraaf worden kort de belangrijkste aspecten van de ZVW uiteengezet. In de vierde paragraaf wordt de mobiliteit van de verzekerden besproken die ontstond toen het nieuwe zorgstelsel werd geïntroduceerd. In de vijfde paragraaf worden de zorgverzekeraars en hun veranderde positie na 1 januari 2006 besproken. In de zesde paragraaf worden de premies en de kosten van de zorg na invoering van de ZVW besproken.
3.1. Aanleiding invoering ZVW In maart 1987 bracht de commissie Dekker (vernoemd naar de voorzitter Wisse Dekker, topman van Philips) op verzoek van het kabinet-Lubbers II een rapport uit betreffende de structuur en financiering van de gezondheidszorg. De titel van dit rapport was: ‘Bereidheid tot verandering' en had als belangrijkste onderwerp dat er één basisverzekering voor alle Nederlanders zou moeten komen met een verzekerd basispakket dat 85 procent van de bestaande voorzieningen zou omvatten. Het voorstel van de commissie Dekker pleitte voor solidariteit in zorgrisico en een inkomensafhankelijke premiebetaling. Tegelijkertijd streefden ze ook naar beperking van regelgeving door de overheid en waar mogelijk marktwerking bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het rapport van de commissie-Dekker in 1987 zorgde voor het eerste concept van een meer geprivatiseerde zorgmarkt. Het duurde uiteindelijk tot 2006 voordat de verzekeringsmarkt ook echt op basis van meer marktwerking werd hervormd door de Zorgverzekeringswet van VWSminister Hoogervorst. Dit kwam mede doordat het oude zorgstelsel eind jaren 90 gekenmerkt werd door steeds hogere zorgkosten in verhouding tot het BBP. Het CBS berekende dat in 2005 (het laatste jaar van het oude zorgstelsel) de zorgkosten stegen tot 13,3% van het BBP. Hierdoor werd de roep om een herziening van het zorgstelsel steeds groter. Het oude zorgstelsel
was
gebaseerd
op
een
budgetteringssysteem.
Hierover
bestond
veel
maatschappelijke onvrede door de lange wachtlijsten, weinig patiënt gerichtheid, hoge mate van inefficiëntie, risicoselectie in de particuliere verzekeringsmarkt en beperkte benutting van de aanwezige capaciteit. Voor de zorgaanbieders waren er geen prikkels om efficiënter te werken met de beschikbare middelen waardoor de zorgkosten stegen. De opkomende vergrijzing in Nederland en het feit dat steeds meer mensen lijden aan kostbare chronische aandoeningen zou een steeds grotere druk uitoefenen op de betaalbaarheid van het zorgstelsel. Aangezien de betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg gegarandeerd moest blijven was de overgang naar een nieuw zorgstelsel onvermijdelijk.
10
Op 21 december 2004 werd door de Tweede Kamer de ZVW aangenomen die op 1 januari 2006 zou moeten worden ingevoerd. De ZVW had als doel kwalitatief betaalbare gezondheidszorg die voor iedere burger toegankelijk zou zijn. Deze doelstelling zou gerealiseerd worden door gereguleerde marktwerking die zou zorgen voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De concurrentie zou zorgen voor meer efficiëntere zorginkoop, betaalbare en kwalitatief hoogwaardige zorg en lagere kosten. Het besef van de zorgkosten zou de consument moeten prikkelen om zorgvuldig met zorg om te gaan.
De driehoeksverhouding tussen de zorgverzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden met de daarbij behorende problemen in het oude zorgstelsel kan als volgt worden gevisualiseerd (meer over de driehoeksverhouding in de zorg in paragraaf 4.1.)
Figuur 3.1. Verzekerden Zorgverzekeringsmarkt: • Beperkte keuzevrijheid • Risicoselectie • Weinig transparantie
ZFW/Particulier Individueel/Collectief
Zorgverleningsmarkt: • Wachtlijsten • Kennis en informatie assymetrie • Geen inzicht in kwaliteit
Zorgaanbieders
Zorgverzekeraars Landelijk Regionaal
Zorginkoopmarkt: • Informatie assymetrie • Budgetfinanciering • Vraag/aanbod symmetrie • Beperkte onderhandelingsmacht
Ziekenhuizen Apotheken Huisartsen Overig
In het nieuwe stelsel krijgen alle partijen (verzekerden, zorgaanbieders en zorgverzekeraars) meer ruimte voor het maken van eigen keuzes en hebben ze meer (eigen) verantwoordelijkheid. De precieze rolverdeling wordt in de volgende paragraaf nader toegelicht. 3.2. Rolverdeling2
3.2.1. Overheid
Ondanks dat de rol van de overheid kleiner is geworden na de invoering van de ZVW, blijft de overheid verantwoordelijk voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland.
2
Rolverdeling is overgenomen van de website van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008)
11
3.2.2. Zorgverzekeraars Door de invoering van de ZVW hebben de zorgverzekeraars een sterkere positie gekregen. Ze kunnen onderhandelen met verschillende zorgaanbieders en eisen stellen aan de verleende zorg. Zorgverzekeraars kunnen bijvoorbeeld zelf kiezen met wie ze een contract af willen sluiten.
3.2.3. Verzekerde
De ZVW geeft de verzekerde meer keuzevrijheid door de volgende aspecten: •
de vrije keuze voor een zorgverzekeraar
•
de hoogte van het vrijwillige eigen risico (van €0 tot €500)
•
de hoogte van de nominale premie
•
het soort polis en de service van de zorgverzekeraar
3.2.4. Zorgaanbieders Zorgaanbieders moeten meer prestatiegericht werken, maar krijgen ook meer mogelijkheden om zich van elkaar te onderscheiden en zorg op maat te leveren. Zorgaanbieders waren voor de invoering van de ZVW zeer dominant in het Nederlandse zorgstelsel. Zij bepaalden in belangrijke mate welke zorg werd geleverd en de kwaliteit ervan. Er was nauwelijks een prikkel om prestaties te meten en te verbeteren. Zorgverzekeraars stellen in het nieuwe zorgstelsel, onder druk van hun verzekerden, hogere eisen aan contracten met zorgaanbieders - zowel aan de kwaliteit van de zorg als aan de kosten. Prestatiegerichte bekostigingssystemen (zoals het systeem van Diagnose Behandeling Combinaties 3 dat sinds 2005 in ziekenhuizen werd ingevoerd) en benchmarkinformatie over prestaties van zorgaanbieders ondersteunen deze ontwikkeling. 3.3. Kenmerken ZVW
Het nieuwe zorgstelsel bestaat uit een basisverzekering, die voor iedere Nederlandse ingezetene verplicht is, en een aanvullende verzekering. Voor zorgverzekeraars geldt een acceptatieplicht voor de basisverzekering, maar niet voor de aanvullende verzekering. De premie van de basisverzekering is aanzienlijk hoger dan de ZFW premie maar daar staat zorgtoeslag tegen over. Zorgtoeslag is een inkomensafhankelijke compensatie van de overheid als tegemoetkoming in de kosten voor de zorgverzekering. Kinderen zijn gratis met hun ouders meeverzekerd in het nieuwe stelsel. Belangrijkste kenmerken ZVW: 4
3
DBC’s zijn sinds 2006 de basis van het nieuwe betalingssysteem voor de zorg in ziekenhuizen en de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Bij een DBC betalen de zorgverzekeraars per ziektegeval één prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan een patiënt. Een DBC is een administratieve code die de zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft. Meer over DBC’s in hoofdstuk 4.
12
•
Langdurige verpleging en verzorging zijn opgenomen in de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Elke Nederlandse ingezetene is hier automatisch voor verzekerd. De AWBZ dekt zware geneeskundige risico's die niet onder de zorgverzekeringen vallen. Het gaat om medische kosten die door vrijwel niemand op te brengen zijn. De AWBZ wordt uitgevoerd door de zorgverzekeraars vanuit speciale zorgkantoren. Op grond van de AWBZ worden bijzondere ziektekosten vergoed (zoals kosten
van
langdurige
zorg
thuis
of
opname
in
een
verpleeghuis
of
gehandicapteninstelling). Deze worden niet door de zorgverzekering vergoed. Een verzekerde is verzekerd voor de AWBZ bij dezelfde zorgverzekeraar als waar hij verzekerd is voor de Zorgverzekeringswet. De AWBZ-premie is opgenomen in de loonheffing van de volksverzekeringen (Ministerie VWS, 2008). •
Lastendekkende premie: de premieopbrengst (incl. rijksbijdrage voor kinderen) is gelijk aan de totale zorguitgaven en administratiekosten
•
Gelijke opbrengst uit inkomensafhankelijke bijdragen en nominale premies
•
Er wordt verondersteld dat 0,4% van de volwassenen de verschuldigde nominale premie niet betalen. De zorgverzekeraars slaan de kosten van wanbetaling om over de verzekerden die wel betalen. Het CBS berichtte echter in juli 2007 dat 1,4% van de volwassenen al meer dan een half jaar geen premie hadden betaald, dat komt neer op 231.00 wanbetalers. In mei 2008 werd bekend dat in 2007 het aantal wanbetalers t.o.v. van 2006 met 26% is gestegen tot 240.000. Dit komt neer op 1,9% van de volwassenen. Echter het aantal onverzekerden is in 2007 wel gedaald met 4%, dit komt vooral door een afname bij de allochtone onverzekerden (CBS, 2008).
3.4. Mobiliteit verzekerden
Door de invoering van de basisverzekering stapte 18% van de verzekerden over op een andere zorgverzekeraar. Dit percentage overstappers ligt veel hoger dan gebruikelijk was bij ziekenfondsverzekerden (4%) of particulier verzekerden (10%). De NZA berekende dat overstappen loonde, op macroniveau hadden overstappers een premievoordeel van €130 miljoen in 2006 en €32 miljoen in 2007 door over te stappen op een zorgverzekering met een lagere premie. 5 In 2007 en 2008 stapten respectievelijk 4,4% en 3,5% over op een andere zorgverzekeraar. 6
4
Centraal Plan Bureau memorandum (2005). Budgettaire en economische effecten van de Zorgverzekeringswet Nederlandse Zorgautoriteit (2007). Monitor Verzekeringsmarkt – De balans 2007 6 Vektis (2008). Verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag 5
13
3.4.1. Collectieve contracten
Het hoge percentage is deels te verklaren door de deelname aan collectieve zorgverzekeringen. Was voorheen 52% van de particulier verzekerden en 16,3% van de ziekenfondsverzekerden collectief verzekerd, na de invoering van de ZVW in 2006 was dit ruim 44% en dit steeg in 2007 tot 57% en in 2008 tot 59%. 7
Collectieve verzekeringen zetten verzekerden aan tot
overstappen door de premievoordelen en de aantrekkelijke aanvullende verzekeringen. De premiekorting was in 2006 6,6% en steeg in 2007 tot gemiddeld 7%, de maximale collectiviteitkorting die een zorgverzekeraar mag geven is 10%. Ook bevordert collectief verzekeren de acceptatie voor aanvullende verzekeringen aangezien hier vaak afspraken over worden gemaakt. Collectieve contracten hebben voor de zorgverzekeraar niet alleen het voordeel dat ze een groter marktaandeel verwerven, ook binden collectieve contracten de verzekerden meer aan de zorgverzekeraar dan bij individuele contracten. Dit effect is deels psychologisch aangezien de werknemer de gedachte heeft dat hij via de werkgever verzekerd is.
3.4.2. Kenmerken overstappers
De beweegredenen om in 2006 wel of niet over te stappen zijn hieronder grafisch weergegeven:
Figuur 3.2. Beweegredenen om overstappen vs blijven - 2006
Acceptatie en polisvoorw aarden
1%
3%
Reputatie
27%
8% 9% 8%
Keuzevrijheid zorgverlener 2%
Anders
Goede zorg Service
1%
19%
21%
5% 15%
23%
10%
Premie 0%
Overstappers
3%
Dekking AV
7
Blijvers
12%
Mogelijke collectiviteit
5%
10%
33% 15%
20%
25%
30%
35%
Vektis (2008). Verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag
14
Uit onderzoek van de NZA8 blijkt de volgende groepen verzekerden minder overstapten op een andere zorgverzekeraar; •
Ouderen die ouder waren dan 65 jaar (8%)
•
Verzekerden met een slechte of matige gezondheid (11%)
•
Verzekerden met een opleidingsniveau lager dan HAVO/VWO/MBO (14%)
•
Alleenstaanden zonder kinderen (13%)
3.4.3. Reden overstappen
Uit hetzelfde onderzoek van NZA blijkt voor de overstappers de premie de belangrijkste reden vormt om over te stappen (33%), gevolgd door de dekking van de aanvullende verzekering (23%) terwijl service (5%) en goede zorg (1%) een ondergeschikte rol spelen. Dit is te verklaren doordat de verzekerden weinig tot geen informatie hebben over de kwaliteit van de zorg die door de zorgverzekeraar wordt gegarandeerd. Bij de blijvers vormt de reputatie (27%) de belangrijkste reden om niet over te stappen, gevolgd door goede service (21%). Ook in deze groep is goede zorg voor slechts 3% reden om te blijven bij de huidige zorgverzekeraar.
De redenen om af te zien van overstappen in 2006 zijn hieronder grafisch weergegeven:
Figuur 3.3. Reden om af te zien van overstappen
2%
9%
Vermoedde weigering gezondheid
3%
Te veel rompslomp
12%
1% Andere premies hoger
10% 14%
Weinig verschil premie/dekking Slechtere dekking Geen/trage reactie andere verzekeraars Te laat opgezegd
49%
8
Anders
Nederlandse Zorgautoriteit (2007). Monitor Verzekeringsmarkt – De balans 2007.
15
3.5. Zorgverzekeraars
De hoge mate van mobiliteit na de invoering van de ZVW resulteerde in veel veranderingen voor de zorgverzekeraars. Grote winnaars waren Achmea en CZ en grote verliezer was Agis die een collectief contract bij de politie verloor aan CZ waarmee 130.000 verzekerden gemoeid waren. Achmea groeide met een half miljoen verzekerden tot 3,3 miljoen verzekerden, een stijging van 15%, wat grotendeels te verklaren was door collectieve contracten. Agis verloor in totaal bijna een half miljoen verzekerden en moest noodgedwongen 350 van de 1700 banen schrappen.
Waren er bij het oude zorgstelsel nog 55 zorgverzekeraars, op 1 januari 2006 waren dit er nog maar 33. De afname van het aantal zorgverzekeraars is te verklaren doordat zorgverzekeraars die in 2005 nog ziekenfonds en particulier verzekerden in portefeuille hadden dit samen hebben gevoegd en deels kom het doordat een aantal zorgverzekeraars is gaan samenwerken of gaan fuseren. In 2006 zijn de verzekeraars CZ en OZ gefuseerd en kondigde Delta Lloyd, Menzis en Agis aan ook te willen fuseren. Deze nieuwe combinatie die in 2007 operationeel zou worden (maar uiteindelijk niet door ging) zou 25% van de zorgverzekeringsmarkt in handen hebben met 4 miljoen verzekerden. In oktober 2006 ging de NMA akkoord met deze fusie. Tevens gaf de NMA ook goedkeurig voor de fusie tussen VGZ en Unive. De NMA concludeerde dat door de fusies de onderlinge concurrentie op de markt van ziektekostenverzekeraars niet minder zou worden en de consumenten dus niet worden benadeeld. Naast de twee nieuwe combinaties zouden landelijk twee grote andere verzekeraars actief blijven met vergelijkbare marktaandelen, Achmea en CZ/OZ.
3.6. Financiële aspecten ZVW
3.6.1. Premie
In onderstaande tabel worden de premies weergegeven vanaf de invoering van de ZVW:
Tabel 3.1. Financiele gegevens ZVW Nominale premie No-claim korting Verplicht eigen risco Premiestijging Resultaat per betalende verzekerde Gem. collectiviteitskorting Aandeel verzekerden met collectiviteitskorting Aandeel verzekerden eigen risico Gemiddeld eigen risico
2006 € € -
2007 1.028 90
40-45 euro verlies 6,60% 44% 6,2% € 271
€ € -
1.103 91
7,3% 40-45 euro verlies 7% 57% 5,3% € 291
€ €
2008 1.057 109 15,2%
59%
16
De premie is in 2007 en 2008 met respectievelijk 7,3% en 15,2% gestegen ten opzichte van het voorgaande jaar. De nominale premie is in 2008 lager dan in 2007, maar dit heeft te maken met de afschaffing van de no-claim korting en het verplichte eigen risico van €150. Gemiddeld komt dit verplichte eigen risico op €91 extra kosten per verzekerde neer.
3.6.2. Stijgende zorgkosten
Het eerste jaar van het nieuwe zorgstelsel resulteerde in een stijging van de zorgkosten met 4.5% tot €70 miljard (Vektis, zorgmonitor 2007). Factoren die mee hebben gespeeld in de stijgende zorgkosten is de stijging van het aantal verzekerden in 2006 met 300.000 en dat minder verzekerden voor een eigen risico bij hun zorgverzekering kozen. In 2007 stegen de zorgkosten met 5,1% ten opzichte van 2006 tot €74 miljard (CBS, 2008). In de periode 20042006 stegen de zorguitgaven jaarlijks tussen de 3% en 4%. In de periode 1998-2003 lag de stijging gemiddeld op 9%. De belangrijkste oorzaken voor de stijging in 2007 zijn: •
Stijging uitgaven aan ziekenhuiszorg en specialistenpraktijken
•
Bovengemiddelde stijging uitgaven aan huisartsen, tandartsen en fysiotherapeuten
•
Steeds duurdere geneesmiddelen
•
Zeer sterke stijging uitgaven aan kinderopvang via gastouderbureaus
Onderstaande tabel geeft de toenemende zorguitgaven weer: 9
Tabel 3.2. Zorguitgaven Aanbieders gezondheidszorg (in mln EUR) Aanbieders welzijnzorg (in mln EUR) Beleids- en beheersorganisaties (in mln EUR) Totale zorgkosten (in mln EUR) Aandeel zorguitgaven t.o.v. BBP Uitgaven per hoofd bevolking
€ € € €
2005 39.162 26.337 2.291 67.790 13,30% € 4.152
€ € € €
2006 40.554 27.542 2.329 70.425 13,20% € 4.308
€ € € €
2007 42.652 28.928 2.462 74.042 13,20% € 4.520
3.6.3. Verliezen zorgverzekeraars
De zorgverzekeraars boekten in het eerste jaar van het nieuwe zorgstelsel een verlies van ruim €560 miljoen op de basisverzekering en €23 miljoen op de aanvullende verzekering. In 2007 daalden de verliezen op de basisverzekering tot €507 miljoen en maakten de zorgverzekeraars €93 miljoen winst op de aanvullende verzekeringen.10 Dit komt neer op een totaal verlies van €1 miljard in de eerste 2 jaar van het nieuwe zorgstelsel.
9
Centraal Bureau voor Statistiek (2008). Stijging uitgaven aan ziekenhuiszorg en specialistenpraktijken De Nederlandsche Bank (2008). Toezicht verzekeraars
10
17
Deze verliezen worden grotendeels veroorzaakt door de premiekortingen die worden aangeboden door de zorgverzekeraars om een zo groot mogelijk marktaandeel te winnen.
Figuur 3.4.
Verliezen/winst zorgverzekeraars € 200 € 93
€ 100 €-
in mln EUR
€ 23€ 100Basisverzekering (in mln EUR)
€ 200-
AV (in mln EUR)
€ 300€ 400€ 500-
€ 507€ 560-
€ 6002006
2007
Probleem is echter dat de financiële reserves van de zorgverzekeraars momenteel onder de minimumeis van de DNB zitten. In de maarteditie van het Statistisch Bulletin van de DNB slaat de DNB alarm over de verslechterde financiële positie van de zorgverzekeraars en de daarbij behorende risico’s. De reserves van de zorgverzekeraars waren maart 2006 gelijk aan €3,55 miljard, dit was 142% van de minimumeis van de DNB. Eind september 2007 echter bedroegen de reserves nog maar €2,86 miljard, slechts 103% van de minimumeis. De DNB is momenteel (mei 2008) in overleg gegaan met de betrokkenen in de zorgsector, de Nederlandse Zorgautoriteit en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om verbeteringen te kunnen realiseren.
18
4 MARKTWERKING
Doel van de ZVW was meer marktwerking in de zorg die voor meer efficiëntie en kostenbesparingen zou moeten leiden. In hoeverre dit gelukt is wordt in dit hoofdstuk besproken. In de eerste paragraaf wordt de driehoeksverhouding in de zorg nader toegelicht.. In de tweede paragraaf wordt de rol van de NZA met betrekking tot Aanmerkelijke Marktmacht (AMM) besproken. In de derde paragraaf worden de signalen uit de markt die wijzen op goede marktwerking onder de loep genomen. Hierbij wordt voornamelijk gekeken naar de afnemende drang van verzekerden om over te stappen op een andere zorgverzekeraar. In de vierde paragraaf wordt het risicovereveningsstelsel besproken en in hoeverre dit invloed kan hebben op doelmatige en scherpere zorginkoop door zorgverzekeraars. In de vijfde paragraaf worden de argumenten van tegenstanders van marktwerking in de zorg besproken. In de zesde paragraaf wordt besproken in hoeverre marktwerking gelukt is en hoe deze zich in de toekomst zich zal gaan ontwikkelen.
4.1. Driehoeksverhouding in de zorg
Marktwerking kan worden omschreven als de onbelemmerde confrontatie van vraag en aanbod in de markt tussen de twee spelers namelijk de koper en verkoper. Op de verzekeringsmarkt zijn echter drie spelers aanwezig, de zorgverzekeraar, de zorgaanbieder en de verzekerde. Deze zogenaamde driehoeksverhouding is complex aangezien de zorgkosten een stijgende trend laten zien terwijl de verzekerden de beste zorg willen tegen de laagst mogelijke premie. De driehoeksverhouding in het oude zorgstelsel is reeds gevisualiseerd in paragraaf 3.1. De marktwerking in de driehoeksverhouding in het nieuwe zorgstelsel is als volgt te visualiseren:
Figuur 4.1.
Verzekerden Zorgverzekeringsmarkt: • Hoge mate mobiliteit • Transparantie prijs en kwaliteit • Geen premiedifferentiatie • Acceptatieplicht
Individueel/Collectief
Zorgverlenersmarkt: • Keuzevrijheid zorgaanbieders • Transparantie zorgkwaliteit
Zorgaanbieders Zorgverzekeraars Landelijk Regionaal
Zorginkoopmarkt: • Transparantie prestaties zorgaanbieders • Sturing verzekeraarsregulering • Selectieve contractering
Ziekenhuizen Apotheken Huisartsen Overig
19
Wanneer de verzekerde zorg nodig heeft zal deze zich wenden tot de zorgaanbieder die de juiste zorg zal aanbieden. Aangezien zowel de zorgaanbieder als de verzekerde de zorgkosten kunnen declareren bij de zorgverzekeraar zijn er weinig financiële prikkels om zorgvuldig met de zorg om te gaan en om te proberen de zorgkosten te beperken. Hierdoor is goede zorginkoop voor de zorgverzekeraar van groot belang doordat er afspraken gemaakt kunnen worden met de zorgaanbieder over de kosten en declaraties van de aangeboden zorg. Voor de verzekerde is het van belang dat er transparantie is over deze prijsafspraken zodat de verzekerde weet welke kwaliteit zorg hij kan verwachten bij zijn polisvoorwaarden.
4.2. Marktconcentratie en AMM
Samen met de NMA houdt de NZA toezicht op de marktconcentratie van de zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars hebben regionaal historisch hoge marktaandelen waardoor er aanmerkelijke marktmacht (AMM) kan ontstaan.11 De Raad van Bestuur van de NZa heeft een beleidsregel vastgesteld welke kan worden aangehaald als ‘Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht’. 12 In deze beleidsregel wordt Aanmerkelijke Marktmacht omschreven als ‘de positie van een of meer zorgaanbieder(s) of zorgverzekeraar(s) om alleen dan wel gezamenlijk de ontwikkeling van daadwerkelijke concurrentie op de Nederlandse markt of een deel daarvan te kunnen belemmeren door de mogelijkheid zich in belangrijke mate onafhankelijk te gedragen van: •
zijn concurrenten;
•
zorgverzekeraars, indien het een zorgaanbieder betreft;
•
zorgaanbieders, indien het een zorgverzekeraar betreft, of
•
verzekerden
De randvoorwaarden waar zorgverzekeraars zich aan moeten houden en waarop de NZA controleert na de invoering van de ZVW zijn als volgt: 1. Acceptatieplicht – zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren voor de basisverzekering; 2. Zorgplicht – zorgverzekeraars moeten de zorg leveren zoals is vastgelegd in de voorwaarden van de basisverzekering; 3. Verbod op premiedifferentiatie – zorgverzekeraars mogen geen verschillende premies vragen op grond van gezondheidskenmerken, ras, geslacht of leeftijd; 4. Transparantie – de verzekerden moeten een goede keuze kunnen maken voor een product op basis van de verleende informatie van de zorgverzekeraars; 5. Risicoverevening – sommige verzekerden veroorzaken hoge zorgkosten door hun gezondheid. Deze hoge kosten worden in een herverdelingsmechanisme, ook wel risicoverevening genoemd, naar evenredigheid gedragen. Dit mechanisme moet voorkomen dat er risicoselectie plaatsvindt van verzekerden. 11
De toelichting op de ‘Beleidsregel Aanmerkelijke Marktmacht’ komt uit het dossier ‘NZA Beleidsregel AMM’ van de NZA. Nadere toelichting over hoe de NZA het verdere onderzoek naar mogelijke AMM inricht is te vinden in de bijlage.
12
20
De ontwikkelingen op de verzekeringsmarkt wijzen er in 2007 op dat er een landelijke markt ontstaat, aldus de NZA in de Monitor Verzekeringsmarkt – De balans van 2007. Toch houdt de NZA toezicht op de provincies Friesland, Groningen, Limburg en Zeeland doordat er hoge marktconcentraties in deze gebieden zijn waar te nemen. De NZA heeft momenteel nog geen concrete AMM - casussen in behandeling.
4.3. Signalen en instrumenten voor marktwerking
Een van de belangrijkste instrumenten voor de beoogde marktwerking in de zorg is de invoering van DBC’s. Deze zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties zijn sinds 2006 de basis van het nieuwe betalingssysteem voor de zorg in ziekenhuizen en de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Bij een DBC betalen de zorgverzekeraars per ziektegeval één prijs voor de totale zorg die wordt verleend aan een patiënt. Een DBC is in feite een administratieve code die de zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft. Het ziekenhuis dat het meest efficiënt de DBC’s kan produceren kan de inkopende zorgverzekeraar de beste prijs/kwaliteit verhouding bieden. De effecten van efficiënter werken laten zich dan voornamelijk vertalen in een hoger aantal behandelingen. Hierdoor kunnen de indirecte kosten over meerdere behandelingen verdeeld worden en dit resulteert in een lagere kostprijs. Een andere goede strategie is differentiatie door specialisatie in bepaalde behandelingen. Door de invoering van DBC’s neemt de macht van de zorgverzekeraars toe, doordat de zorgverzekeraars er voor kunnen kiezen om met een bepaald ziekenhuis voor bepaalde DBC’s wel of geen afspraken te maken. Op plaatsen waar de verzorgingsgebieden van ziekenhuizen elkaar overlappen kan de verzekeraar kiezen voor de aanbieder met de voordeligste DBC. Wanneer een ziekenhuis niet mee kan in de efficiency- en prijsontwikkelingen van de markt, blijft dit ziekenhuis met een onrendabel ‘verplicht’ zorgaanbod zitten en wordt afhankelijk van de verzekeraar. Voor de ziekenhuizen is het van groot belang dat ze juiste keuzes maken ten aan zien van de behandelingen. Door specialisatie en innovatie kunnen ze efficiency en kwaliteitswinst boeken en kan hun onderhandelingsmacht naar zorgverzekeraars toenemen. Een van de kenmerken van goede marktwerking op de verzekeringsmarkt is dat verzekerden gemakkelijk kunnen overstappen op een andere verzekeraar. De overheid heeft bij de wet bepaald dat elk jaar consumenten kosteloos kunnen overstappen en dat voor de zorgverzekeraars een acceptatieplicht geldt. Begin 2006, bij de introductie van het nieuwe zorgstelsel, hebben de verzekerden hier dan ook gebruik van gemaakt en stapten 18% van de verzekerden over. Deze hoge mate van mobiliteit had een positieve impuls op de
21
concurrentiedruk op de verzekeringsmarkt. In 2007 daalde het percentage verzekerden dat overstapten op een andere zorgverzekeraar tot 4,4% en in 2008 tot 3,5% .13 Dit duidt er op dat er geen tot weinig tekortkomingen in de verzekeringsmarkt zijn op het gebied van overstappen. De belangrijkste reden van de verzekerden om niet over te stappen was de tevredenheid over de zorgverzekeraar. In het nieuwe zorgstelsel zijn verzekerden meer in staat om goede service, een lage premie en een goede AV dekking af te dwingen van de zorgverzekeraar. Goede zorginkoop afdwingen is bijna niet mogelijk, vanwege het gebrek aan informatie hierover bij de verzekerden.14
Andere indicatoren zoals keuzevrijheid voor de verzekerde, prijsconcurrentie en transparantie van premie geven een positief beeld over de concurrentie op de verzekeringsmarkt.
Een ander positieve ontwikkeling ten aanzien van marktwerking in de zorg is dat de prijzen van medicijnen goedkoper worden. In mei 2008 werd bekend dat de prijzen van 36 medicijnen tot 90% zouden gaan dalen in juni 2008 doordat zorgverzekeraars alleen nog het goedkoopste medicijn willen vergoeden (Trouw, 20 mei 2008). Volgens zorgverzekeraars zorgt het voorkeursbeleid voor het goedkoopste medicijn voor besparingen van €350
miljoen op de
kosten voor geneesmiddelen waarvan het patent is verlopen. Door de veel lagere medicijnkosten zal de druk op de ziektekostenpremies verminderen en zal het eigen risico voor de verzekerden minder snel opgebruikt zijn. Begin mei 2008 moesten farmaceutische fabrikanten prijsopgaven opgeven voor het komende jaar, waarna de aanbieders met de laagste prijzen de middelen mogen leveren aan apothekers. Deze prijsdalingen kunnen behoorlijk hoog zijn, zie onderstaande tabel voor enkele voorbeelden:
Tabel 4.1. Medicijn Migrainemiddel Sumatriptan Antipsychoticum Risperidon Cholesterolverlager Simvastatine
Oude prijs Nieuwe prijs Daling € 30,60 € 4,00 -87% € 57,00 € 3,41 -94% € 35,00 € 1,25 -96%
Voor apothekers is dit op de lange termijn financieel zeer ongunstig en de vraag rijst hoe gunstig het voor de verzekerden is als slechts het goedkoopste medicijn vergoed wordt. Dit kan ten slotte ten koste gaan van de kwaliteit.
Een signaal dat echter niet op genoeg marktwerking duidt is het feit dat sinds de invoering van de ZVW een aantal zorgverzekeraars zijn gefuseerd. Dit heeft voornamelijk te maken met de verslechterde financiële positie van de zorgverzekeraars door de felle prijsconcurrentie tussen de verzekeraars onderling. De keus voor de verzekerden wordt door deze fusies kleiner waardoor de verzekeringsmarkt steeds meer kenmerken vertoont van een oligopolie.
13 14
Vektis (2008). Zorgmonitor 2007 Nederlandse Zorgautoriteit (2007). Monitor Verzekeringsmarkt – De balans 2007.
22
Bij een oligopolie zijn er een paar aanbieders op de markt aanwezig die samen het grootste gedeelte van het marktaandeel in handen hebben. Meestal wordt de C4 index hiervoor gebruikt, dit is het geval wanneer vier aanbieders meer dan 70% van het marktaandeel bezitten en deze de dynamiek op de verzekeringsmarkt bepalen. In 2007 hadden de vier grote zorgverzekeraars bijna 90% van de verzekerden in hun portefeuille, zie onderstaande tabel (GGZ Beleid, 2008):
Tabel 4.2. Zorgverzekeraar Aantal verzekerden Procentueel Cumulatief Achmea/Agis 4.700 29% 29% UVIT 4.200 26% 55% CZ/OZ/Delta Lloyd 3.310 20% 75% Menzis groep 2.150 13% 88% 4.4. Risicoverevening
De prikkels voor zorgverzekeraars om doelmatig ziekenhuiszorg in te kopen is momenteel gering omdat ze weinig risico lopen over de gedeclareerde zorguitgaven (CPB, Eerste ervaringen met stelselherziening zorg, 2007). Doelmatige zorginkoop kan echter bevorderd worden door risicoverevening. Risicoverevening houdt in dat de zorgverzekeraar een compensatie krijgt voor de extra kosten die patiënten met een hoog gezondheidsrisico met zich meebrengen. Deze compensatie moet voorkomen dat een zorgverzekeraar personen die voorspelbaar verliesgevend zijn, weigert te verzekeren. Risicoverevening bestaat uit ex-ante risicoverevening
en
post-ante
risicoverevening.
Ex-ante
risicoverevening
houdt
kostenvergoeding vooraf in en post-ante risicoverevening betreft kostenvergoeding achteraf. Nadat de ex-ante risicoverevening heeft plaats gevonden, treedt nog een aantal ex-post mechanismen in werking waardoor zorgverzekeraars maar weinig financieel risico lopen over het verschil tussen de werkelijke uitgaven en de normuitgaven van hun verzekerden. De motivatie voor de beperking van de risico’s bij zorgverzekeraars is dat de risicoverevening nog onvoldoende corrigeert voor de voorspelbare verschillen die er tussen verzekerden bestaan. Dit komt mede door data problemen door de invoering van de DBC’s en hierdoor kunnen de verzekeraars dus nog weinig invloed uitoefenen op bepaalde zorguitgaven. Een beperking van de risico’s heeft als belangrijk nadeel dat zorgverzekeraars bij de grootste kostenpost, de ziekenhuiszorg, weinig stimulans hebben tot scherpe en doelmatige zorginkoop. Voor bijvoorbeeld huisartsenzorg lopen zorgverzekeraars veel meer risico.
In 2007 waren de volgende vier ex-post mechanismen voor verzekeraars bij ziekenhuiskosten van toepassing: 1. Hogekostenverevening (HKV) Kosten van een verzekerde boven een drempel van €12.500 worden voor 90% verevend tussen verzekeraars.
23
2. Generieke verevening De variabele verevening van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp worden voor 30% verevend tussen zorgverzekeraars. 3. Nacalculatie ziekenhuiskosten De vaste ziekenhuiskosten worden voor 100% nagecalculeerd en de variabele ziekenhuiskosten en de kosten van specialistische hulp voor 35%. 4. Bandbreedte regeling ziekenhuiskosten Dit vangnet heeft alleen betrekking op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp. Wanneer na toepassing van de bovenste drie compensatiemechanismen de kosten buiten een brandbreedte van plus of minus 17,50 per gemiddelde premieplichtige verzekerde vallen dan wordt 90% nagecalculeerd.
Deze ex-post compensatiemechanismen verkleinen het risico dat verzekeraars over de ziekenhuiskosten lopen.
Een mogelijkheid om de risicodragendheid van verzekeraars voor de uitgaven van ziekenhuiszorg te vergroten is om de generieke verevening tussen zorgverzekeraars van de variabele ziekenhuiskosten afschaffen en de bandbreedte waarboven deze kosten grotendeels worden nagecalculeerd vergroten. Tevens kan de drempel voor de hogekostenverevening worden verhoogd. Van belang is dat de ex-post compensatiemechanismen worden afgestemd op het beoogde bekostigingssysteem van ziekenhuizen. Voor het deel van de ziekenhuiszorg waar over integrale prijzen kan worden onderhandeld, is het makkelijker om prikkels voor een doelmatige zorg te maximaliseren. Voor de overige niet planbare ziekenhuiszorg ligt het meer voor de hand om hier voorzichtiger mee om te gaan, het gaat hierbij om vormen van zorg die zich in mindere mate lenen voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Hier kan dan bijvoorbeeld worden gedacht aan de opleiding van medische specialisten, beschikbaarheid van acute zorg en bekostiging van dure geneesmiddelen. Verzekeraars kunnen binnen dit segment slechts beperkt invloed uitoefenen op de zorguitgaven.
4.5. Tegenstanders marktwerking in de zorg Toch kleven er ook veel nadelen aan de marktwerking in de zorg. De beoogde marktwerking op de zorgverzekeringsmarkt kan ook voor de ongewenste bijwerkingen zorgen zoals risicoselectie of een verslechterde kwaliteit van de zorg.
Roland Bal, hoogleraar Bestuur en beleid van de gezondheidszorg op de Erasmus Universiteit van Rotterdam, pleitte in februari van dit jaar voor meer overheidsbemoeienis op de verzekeringsmarkt om verdere verschraling van de gezondheidszorg tegen te gaan. Hij schrijft over een van de grote risico’s van marktwerking, namelijk dat er steeds meer wordt gefocust op de kosten.
24
Kostenreducties zullen in veel gevallen een prijskaartje hebben en dat is de kwaliteit van de zorg. Een ander groot risico van het nieuwe zorgstelsel is het toenemende aantal onverzekerden (zie paragraaf 3.3). Meerdere wetenschappers en instanties zien hierin dat het nieuwe zorgstelsel kenmerken begint te vertonen van het Amerikaanse zorgstelsel waarbij kwalitatief goede zorg in grote mate alleen toegankelijk is voor werknemers en rijken. Wanneer een Amerikaanse burger niet in loondienst is en geen behoorlijk vermogen heeft is een goede ziektekostenverzekering onbetaalbaar. Ook het Nederlandse zorgstelsel is steeds meer georganiseerd
in
collectiviteiten,
terwijl
het
aantal
onverzekerden/wanbetalers
stijgt.
Een andere grote tegenstander van marktwerking in de zorg is de SP, zij vallen voornamelijk over de niet inkomensafhankelijke premies die niet solidair zijn en de verschraling van de zorg. Zo is het basispakket in feite even duur voor een alleenstaande moeder als voor een miljonair, aldus Agnes Kant in het artikel ‘Markt zorgt niet’ (Actuariaat Congres magazine, 2006). Tevens wordt de zorg voor zieken steeds duurder doordat gezonde jonge mensen een hoger eigen risico en daardoor een lagere premie kunnen veroorloven. De solidariteit verdwijnt zo op deze manier. De SP stelt ook de toenemende macht van de zorgverzekeraars aan de kaak. Zorgverzekeraars bepalen namelijk welke medicijnen, behandelingen of hulpmiddelen worden vergoedt, onafhankelijk van het deskundige oordeel van de arts welke middelen nodig zijn.
De concurrentie tussen zorgaanbieders staat haaks op een goede samenwerking, terwijl dat juist een voorwaarde is in de zorg om de belangen van de patiënt goed te kunnen behartigen. Wanneer een ziekenhuis moet concurreren, zal deze andere ziekenhuizen niet betrekken bij innovatieve en nieuwe behandelmethodes. Ook zal de marktwerking in de zorg volgens de SP leiden tot meer bureaucratie in de zorg. Voorbeelden hiervan zijn de stopwatch zorg15 in de thuiszorg en het feit dat een ziekenhuis sinds invoering van de ZVW gemiddeld vijf extra managers heeft moet aanstellen om te onderhandelen met de verschillende zorgverzekeraars. Tevens komt de zorgaanbieder steeds meer onder druk te staan om zo goedkoop mogelijke zorg te leveren omdat ze anders het risico loopt dat de zorgverzekeraar geen contract meer wil met de desbetreffende zorgaanbieder.
15
De stopwatch zorg houdt in dat thuizorg medewerkers elke dag een overzicht moeten bijhouden waarin staat welke soort zorg zij per klant hebben geleverd en in hoeveel minuten.
25
4.6. Marktwerking een succes?16
De invoering van de marktwerking in de zorg bleek samen te gaan met stijgende zorgproductie, in 2006 waren er 10% meer ziekenhuisverrichtingen uitgevoerd.17 De bezorgdheid die hierdoor ontstond was begrijpelijk. Doordat de zorgverzekering verplicht is in Nederland zal een stijgende trend van zorguitgaven resulteren in een collectieve lastendruk. Hierdoor werd al snel de conclusie getrokken dat het nieuwe zorgstelsel en de daarbij behorende marktwerking in de zorg is mislukt.
Bij deze conclusie past een nuance. De kostenstijgingen in de zorg komen vooral door een stijging in niersteenbehandelingen, knie- en heupoperaties. Dit kan er op wijzen dat deze stijging te maken heeft met het wegwerken van wachtlijsten. In tegenstelling tot consumptiegoederen is bij zorg het principe ‘more is better’ niet van toepassing. Het zou dus niet aannemelijk zijn dat door de invoering van de ZVW verzekerden massaal zich laten opereren met de bijbehorende risico’s als daar geen directe aanleiding toe is.
Er zijn drie aspecten waardoor de marktwerking op de verzekeringsmarkt nog niet optimaal werkt: 18 1. De toenemende concentratie Door de fusies tussen zorgverzekeraars blijven er minder maar grotere zorgverzekeraars over. Dit kan invloed hebben op de prijs en kwaliteit van de zorg. Zolang de NMA en de NZA hier toezicht op houden zou dit geen belemmering moeten zijn voor de marktwerking. 2. Risico van selectief contracteren Verzekerden kunnen in de praktijk naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan zonder dat dit veel extra kosten met zich mee brengt. Op deze manier kan de zorgverzekeraar zijn klanten niet prikkelen om naar de gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Dit heeft ook deels te maken doordat de consument weinig informatie heeft over de kwaliteit van de ingekochte zorg van de gecontracteerde zorgaanbieder. Wanneer er meer transparantie zou zijn op de verzekeringsmarkt kan selectief contracteren beter worden toegepast. 3. Weinig prikkels tot scherpe zorginkoop Zorgverzekeraars lopen beperkt financieel risico over de zorg waardoor ze niet tot nauwelijks geprikkeld zijn om scherp in te kopen.
Selectief contracteren lijkt niet goed op gang te komen. Bijna alle zorgverzekeraars hebben met bijna alle ziekenhuizen een contract afgesloten doordat ze waarschijnlijk bang zijn om verzekerden kwijt te raken als ze te veel beperkingen op gaan leggen. Ook is het moeilijk voor
16
Deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op de artikelen ‘Ga nooit meer budgetteren in de zorg’ van Lans Bovenberg en Marcel Canoy (NRC, maart 2008) en ‘Toch maar verder met marktwerking in zorg’ van Marc Pomp (NRC, maart 2008) 17 De aanleiding voor deze berichtgeving was de publicatie van een rapport van Vektis en de Boston Consulting Group over de stijgende zorgkosten. 18 Centraal Plan Bureau (2007). Eerste ervaringen met stelselherziening zorg.
26
zorgverzekeraars om verzekerden te verlokken tot selectief contracteren via een veel lagere premie. In de ZVW is namelijk vastgelegd dat verzekerden toch recht hebben op een vergoeding als ze naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaan.
Ook voor verzekerden is er geen sterke prikkel om een polis met gecontracteerde zorg te kiezen, omdat de prijsverschillen niet groot zijn. De goedkoopste restitutiepolis met vrije keuze van zorgaanbieders kostte in 2006 €1044 terwijl de goedkoopste polis een restitutiepolis was met gecontracteerde zorg voor €990. Dit verschil in premie kan, als verzekeraars wel selectief gaan contracteren, wel groter worden.
Behalve de zorgverzekeraars zijn ook de verzekerden niet geprikkeld om kostenbewust met zorg om te gaan. In België moeten de patiënten zelf direct na de behandeling afrekenen, waarna ze het bedrag volgens de polisvoorwaarden kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. Het psychologische effect dat zorg niet gratis is zou de verzekerde bewust maken van de hoge kosten van kwalitatief goede zorg. Er zijn twee toekomstscenario’s mogelijk met betrekking tot het nieuwe zorgstelsel. 19 In het slechte scenario zullen de kosten van de zorg sterk toenemen zonder dat dit ten gunste van de verzekerden zal zijn. In het gunstige scenario dragen de zorgverzekeraars meer risico waardoor ze betere afspraken kunnen maken met zorgaanbieders over de kwaliteit en efficiëntie van de zorg.
De marktwerking in de zorg werkt nog niet optimaal maar de toekomst zal moeten uitwijzen hoe de marktwerking zich zal ontwikkelen. Er is veel kritiek op het nieuwe zorgstelsel maar er is eenvoudig vast te stellen dat er geen alternatief is. Wanneer we terug zouden gaan op het oude systeem van budgettering komen de aspecten van wachtlijsten en inefficiëntie weer aan de orde.
19
Pomp, M. (2008). Toch maar verder met marktwerking in zorg
27
5 PREMIE EN KWALITEIT ELASTICITEITEN
De relatief lage zorgpremies in 2006 suggereerden dat zorgverzekeraars de zorgverzekeringen onder de kostprijs aanboden om zo een zo groot mogelijk marktaandeel te verwerven en andere zorgverzekeraars de markt uit te prijzen. Doordat het aantal overstappers in 2007 veel kleiner was dan in 2006 wordt aangenomen dat deze strategie niet is toegepast.20 In 2007 stegen de zorgpremies weliswaar enigszins, maar in zowel 2006 als 2007 leden de zorgverzekeraars flinke verliezen. De vraag rijst in hoeverre de verzekeraars gebruik hebben gemaakt van de bargain-then-rip-off-strategie bij de invoering van de ZVW In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de bargain-then-rip-off-strategie en hoeveel winst de zorgverzekeraars uiteindelijk op de lange termijn verdienen aan deze strategie. Tevens wordt onderzocht in hoeverre de verzekerden premie en kwaliteitsgevoelig zijn voor zorgverzekeringen. In de eerste paragraaf wordt de bargain-then-rip-off-strategie aan de hand van een voorbeeld nader toegelicht. In de tweede paragraaf wordt de opzet van het model om de bargain-then-ripoff-strategie te modelleren besproken.
5.1. Bargain-then-rip-off-strategie
Bij de bargain-then-rip-off-strategie proberen verzekeraars eerst zoveel mogelijk marktaandeel te verkrijgen via lage premies. Als consumenten na een bepaalde periode minder geneigd zijn om over te stappen op een andere zorgverzekeraar worden de premies stelselmatig verhoogd.
Een recent voorbeeld van de bargain-then-rip-off-strategie is de Plusrekening van de Postbank. In oktober 2007 kwam in het nieuws dat spaarders bij de Postbank een zeer lage rentevergoeding van 0,50% op hun spaartegoed kregen; dit is ruim 200 basispunten21 lager dan het marktgemiddelde. De Postbank introduceerde de Plusrekening in 2001 met een hoog rentetarief om zo veel klanten met hun spaartegoeden aan te trekken en verlaagde daarna structureel de rente tot 0,50% in januari 2007. Deze strategie bleek goed te zijn voor €140 miljoen extra winst. Veel consumenten waren geprikkeld door de hoge rente in 2001 waardoor er uiteindelijk op de Plusrekening van de Postbank in 200 €2,9 miljard uitstond. De consumenten waren na de introductie van de Plusrekening niet meer geneigd om de rentetarieven te volgen waardoor de Postbank veel winst kon boeken op deze spaartegoeden (Volkskrant, oktober 2007).
20
Centraal Plan Bureau (2007). Eerste ervaringen met stelselherziening zorg. Een basispunt komt overeen met een honderdste procent (0,0001 of 0,01%). De term `basispunt` wordt meestal gebruikt om rente- en rendementsschommelingen van obligaties uit te drukken.
21
28
5.2. Theoretisch model
Om de bargain-then-rip-off-strategie te onderzoeken kan gebruik worden gemaakt van de jaarlijkse prijselasticiteiten op de verzekeringsmarkt.
Het model is afgeleid van het conditionele logit model van McFadden (1974) die marktaandeel data gebruikte om met cross sectie modellen de keuzes op de verzekeringsmarkt te onderzoeken. Een belangrijke aanname hierbij is dat alle verzekerden vrij zijn om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar. Een andere belangrijke vraag die rijst is of de verzekerden die niet overstappen dit doen vanwege het prijsvoordeel of de kwaliteit of dat het te maken kan hebben met andere niet observeerbare factoren zoals status of hoge transactiekosten. Gezien het feit dat weinig mensen in het oude zorgstelsel overstapten zou dit er op kunnen wijzen dat bovenstaande factoren een grote rol speelden (Laske-Aldershof en Schut, 2005)
Het overstap model kan als volgt gevisualiseerd worden:
Figuur 5.1. Voor overstappen: Zorgverzekeraar 1 M(1,t) marktaandeel P1 premie
Na overstappen:
ΔM 2→1
Zorgverzekeraar 1 M(1,t+1) marktaandeel P1 premie
Zorgverzekeraar 2 M(2,t) marktaandeel P2 premie
Zorgverzekeraar 2 M(2,t+1) marktaandeel P2 premie
Zorgverzekeraar N M(N,t) marktaandeel PN premie
Zorgverzekeraar N M(N,t+1) marktaandeel PN premie
Bovenstaand model kan toegepast worden als er slechts een variabele invloed heeft op de overstapkeuze, namelijk de prijs. Er wordt van uit gegaan dat elke verzekerde elk jaar een nieuw aanbod krijgt van zijn zorgverzekeraar en aan de hand daarvan gaat vergelijken met andere zorgverzekeraars en uiteindelijk besluit om wel of niet over te stappen.
29
Het model bevat de volgende variabelen:
M i ,t = marktaandeel van de zorgverzekeraar i op tijdstip t (voor overstappen)
M i ,t +1 = marktaandeel van de zorgverzekeraar i op tijdstip t+1 (na overstappen) Δ M i → j = deel van de overstappers van zorgverzekeraar i naar zorgverzekeraar j ( i ≠ j )
Pj ,i = premie van zorgverzekeraar i Zowel i als j = 1, ….., N.
Voor het consistente model zouden de volgende twee aspecten moeten gelden: 1.
ΔM i → j = −ΔM j →i
2. De verzekerde kiest (als de verzekerde besluit om over te stappen en alleen de prijs een rol speelt) alleen voor een zorgverzekering met een lagere premie dan zijn huidige premie en nooit voor een zorgverzekering met een hogere premie. Dit is als volgt uit te drukken:
Pj − Pi
ε i , j M i ,t
Pi
voor Pj < Pi , i, j = 1,….., N ( i
≠ j)
Δ M i→ j =
(5.1)
ε i , j M j ,t
ε i, j
Pj − Pi Pj
voor
Pj > Pi , i, j = 1,….., N ( i ≠ j )
kan worden geïnterpreteerd als een bilaterale premie elasticiteit. De eerste vergelijking laat
zien dat als
Pj < Pi het aantal overstappers van zorgverzekeraar i naar zorgverzekeraar j
afhangt van het prijsvoordeel bij zorgverzekeraar j. Andersom geldt evenzo dat wanneer
Pj > Pi
het aantal overstappers afhangt van het prijsvoordeel bij zorgverzekeraar i.
Het bovenstaande model heeft echter twee beperkingen:
1. Om bovenstaande prijselasticiteiten te berekenen is data nodig van alle bilaterale verzekerden stromen tussen de zorgverzekeraars. Deze data is vaak niet beschikbaar of uiterst betrouwbaar. 2. De bargain-then-rip-off-strategie is niet zozeer gebaseerd op de bilaterale prijselasticiteiten, maar op de gemiddelde prijselasticiteiten op de verzekeringsmarkt. Daarom veronderstellen we dat
ε i, j = ε
voor i,j=1,…, N en wordt ε als de gemiddelde bilaterale
prijselasticiteit gedefinieerd. Omdat in het algemeen geldt dat
ε i , j ≠ ε moet ε geschat worden.
Hiervoor combineren we de vergelijkingen van (5.1) om een set vergelijkingen op te stellen dat kan worden uitgedrukt in marktaandeel data:
30
N j =1
ΔM i → j = M i ,t +1 − M i ,t = ε ⋅ SiP,t + ei ,t +! i=1,…., N
met
SiP,t = Nj , Pj < Pi M i ,t
Pj − Pi Pi
+ Nj , Pj > Pi M j ,t
(5.2)
Pj − Pi Pj
In (5.2) hebben we N vergelijkingen die de verschillen in marktaandelen per zorgverzekeraar i P
verklaren en dit relateren aan Si ,t . De set vergelijkingen in (5.2) kan geschat worden met de standaard schatting procedure:
N i =1
SiP,t = 0 voor alle t
(5.3)
P
Omdat Si ,t wordt gedefinieerd als het relatief netto deel van overstappers tussen twee zorgverzekeraars vanwege het premieverschil. Nadat de gemiddelde bilaterale prijselasticiteit
εˆ is
P berekend kunnen we voor elke afzonderlijke zorgverzekeraar i εˆ ⋅ Si ,t berekenen waarbij
εˆ ⋅ SiP,t
P het geschatte netto deel van overstappers tussen twee zorgverzekeraars is. Om εˆ ⋅ Si ,t
te kunnen berekenen is data nodig van de marktaandelen en premies van de afzonderlijke zorgverzekeraars.
Van de gemiddelde bilaterale prijselasticiteit kunnen we de gemiddelde prijselasticiteit van de
η
totale zorgverzekeringsmarkt berekenen, gedefinieerd als
. In de literatuur is de
prijselasticiteit van zorgverzekeringen gedefinieerd als de procentuele verandering in het marktaandeel van de j-de zorgverzekeraar wanneer de premie met 1% verandert (Dowd, Feldman en Coulam, 2003). Bovenstaande methode is nieuw want de bilaterale prijs elasticiteit hangt niet alleen af van de premieverandering maar ook van de ranking positie van de premie van de zorgverzekeraars en het marktaandeel van de hoger geprijsde zorgverzekeraars.
We leiden de prijselasticiteit van de totale zorgverzekeringsmarkt af van een evenwichtssituatie waarin alle premies en marktaandelen gelijk zijn en berekenen het verschil bij een procentuele verandering van het marktaandeel voor een gemiddelde zorgverzekeraar (met marktaandeel 1/N) voor het geval dat de premie met 1% stijgt. In dat geval is het effect op het marktaandeel hetzelfde wanneer een zorgverzekeraar zijn premie verhoogt of verlaagt met 1%. Een zorgverzekeraar met marktaandeel 1/N die zijn premie verhoogt of verlaagt met 1%, ceteris paribus, zou van zijn concurrenten εˆ ⋅ (1 − 1 / N )% = εˆ ( N − 1) ⋅ gemiddelde prijselasticiteit kan hierdoor worden berekend als
1 % verliezen of winnen. De N
η = εˆ ( N − 1) . We kunnen deze
elasticiteit gebruiken als een indicatie voor de prijselasticiteit van de gehele markt. Het
31
weerspiegelt een procentuele verandering in het marktaandeel van een gemiddelde zorgverzekeraar, namelijk
η % bij een premieverandering van 1%.
Behalve prijs kunnen er nog meer redenen zijn om over te stappen op een andere zorgverzekeraar, het zogenaamde multivariabele geval. In het geval van kwaliteit wordt er aangenomen dat, ceteris paribus, verzekerden alleen kiezen voor een andere zorgverzekeraar wanneer de kwaliteit beter is en niet andersom. Hiervoor kan een nieuwe set van N vergelijkingen worden opgesteld:
SiQ = Nj ,Q j < Q M i , t ⋅ i
Qi − Q j Qj
+ Nj ,Q j > Q M j ,t ⋅ i
Qi − Q j Qi
(5.4)
Voor andere variabelen is niet bekend hoe de verzekerden hierop zouden reageren en het is daarom niet aan te bevelen om bovenstaande methode hier voor toe te passen. Bovenstaande methode is namelijk alleen toepasbaar wanneer de verwachte reactie van de verzekerden op een bepaalde factor bekend is.
5.3. Data
De benodigde data voor de marktaandelen van de afzonderlijke zorgverzekeraars is beschikbaar bij Vektis. Echter door de uiterste vertrouwelijkheid van deze data is het niet mogelijk geweest om het bovenstaande model te modelleren.
Echter, het CPB heeft in samenwerking met de NZA een onderzoek uitgevoerd naar de jaarlijkse prijselasticiteiten in de zorgverzekeringen en deze uitkomsten samengevat in het rapport ‘Measuring annual price elasticities in Dutch Health Insurance’. Zij hadden wel de beschikking over de benodigde en de komende twee paragrafen zijn daarom op dit rapport gebaseerd.
32
5.4. Premie en kwaliteit elasticiteiten in het zorgstelsel
Door de grote groep collectiviteit verzekerden is voor de berekeningen elke zorgverzekeraar opgesplitst in twee zorgverzekeraars. Een zorgverzekeraar voor individuele contracten en een zorgverzekeraar voor collectieve contracten. De premie van de zorgverzekeraar voor de individuele contracten is de individuele premie zoals de zorgverzekeraar deze publiekelijk bekend heeft gemaakt. De gehanteerde premie bij de berekeningen voor de zorgverzekeraar voor de collectieve contracten is het gewogen gemiddelde van alle collectiviteitcontracten. Er wordt aangenomen dat bij het model alle consumenten kunnen overstappen naar een ander contract dus ook van een individueel naar een collectiviteitcontract en vice versa.
Tabel 5.1. Premie Ongewogen (willekeurig overstappen) Gewogen (voor overstappen) Gewogen (na overstappen) Standaard deviatie Totaal voordeel overstappen
2006 € 1.036,80 € 1.035,50 € 1.025,30 € 45,50 € 130 000 000
2007 € 1.114,90 € 1.105,40 € 1.102,90 € 48,10 € 31 800 000
Kwaliteit 2006 7,572 7,508 7,516 0,3 -0,1
2007 7,651 7,656 7,659 0,23 -0,04
De 18% overstappers in 2006 kozen voor een zorgverzekering die gemiddeld €60 lager was dan hun huidige premie en verdienden hiermee ruim €130 miljoen in 2006 en €31,8 miljoen in 2007.
De kwaliteitsinformatie over de zorgverzekeraars is gebaseerd op gegevens van de site kiesbeter.nl. Deze website fungeert als een openbare zorgportaal waar Nederlandse burgers terecht kunnen voor hun vragen betreffende zorg, zorgverzekeringen en gezondheid. De site claimt door onafhankelijk te zijn en is gemaakt door het centrum voor Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De opdrachtgever en financier van deze site is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Op kiesbeter.nl hebben alle zorgverzekeraars voor zowel 2006 als 2007 cijfers gekregen voor verscheidene kwaliteitsaspecten. In 2006 varieerden deze cijfers van een 7,1 tot 8,4 met een standaarddeviatie van 0,30 en in 2007 varieerden ze van 7,3 tot 8,1 met een standaarddeviatie van 0,24. Bij deze cijfers is er geen onderscheid gemaakt tussen de kwaliteit van de zorgverzekeraar bij een individueel of collectiviteitcontract. Aangezien prijs en kwaliteit positief gecorreleerd zijn zal de overstap naar een zorgverzekeraar met een lagere premie ook resulteren in een lagere kwaliteitsbeoordeling.
33
Om de effecten van de correlaties te analyseren wordt de volgende regressie uitgevoerd met prijs en kwaliteit als verklarende variabele:
M i ,t +1 − M i ,t = η ⋅ waarbij
SiP,t Nt
+v⋅
SiQ,t Nt
+ ei ,t +1
i=1,…,N
(5.5)
S Q de getransformeerde kwaliteit variabele is die niet alleen rekening houdt met
kwaliteitsverschillen maar ook met de kwaliteit en marktaandeel van de zorgverzekeraar met een lager kwaliteitsaspect (zie vergelijking 5.4)
Onderstaande tabel geeft de uitkomsten weer van de regressies:
Tabel 5.2. Premie Geshatte prijselasticiteit Standaard fout R^2 Aantal observaties T Effect na 1% daling in premie of kwaliteit (aantal verzekerden)
ηˆ waarbij T= ⋅ 1000 P
2006 -7,0 1,1
2007 0,1 1,7 0,47 49
-6,8 27000
0
Kwaliteit 2006 2007 -2,0 1,0 0,4 0,5 0,38 53 -1,8 7000
4000
De premie elasticiteit in 2006 bedroeg -7,0 tegen -2,0 in 2007. De hoge elasticiteit is als volgt te
ηˆ
interpreteren:
P
⋅ X ⋅ 0.01 waarbij X het aantal verzekerden in de portefeuille is en ηˆ de
jaarlijkse prijselasticiteit. Dit betekent wanneer een zorgverzekeraar met 400.000 verzekerden in zijn portefeuille 27.000 verzekerden zou kwijtraken aan andere zorgverzekeraars wanneer hij de premie verhoogt met € 10. 22
Het verschil in de premie elasticiteit van 2006 en 2007 is te verklaren door de hevige concurrentiestrijd in 2006 tussen de zorgverzekeraars. De media besteedden destijds veel aandacht aan het nieuwe zorgstelsel en de mogelijkheden tot overstappen. Tevens was de overstapperiode langer dan de gebruikelijke twee maanden; de overstapperiode begon al in november 2005 en duurde tot mei 2006. Ook waren er veel gevallen van gedwongen overstap door het veranderde zorgstelsel. Dit kwam doordat in het oude zorgstelsel het voor kon komen dat een van beide partners, door een te hoog inkomen, particulier verzekerd was en de andere partner ziekenfonds verzekerd. Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 vielen
22
Dit is als volgt berekend:
Voor de premie:
1% ⋅ 400.000 ⋅η p ⋅ 1000 / P
Voor de kwaliteit:
1% ⋅ 400 .000 ⋅η q / Q
34
deze verschillen weg en was er de mogelijkheid om met het hele gezin bij een zorgverzekeraar een gezamenlijke verzekering af te sluiten. Een andere verklaring kan worden gevonden in het feit dat in het oude zorgstelsel risicogroepen vast zaten aan hun zorgverzekeraar en moeilijk konden overstappen. Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel waarbij de zorgverzekeraar iedere Nederlandse ingezetene moet accepteren voor de basisverzekering is het makkelijker geworden voor deze groep om over te stappen.
De uitkomsten in de tabel laten zien dat kwaliteit geen doorslaggevende rol gaf voor het wel of niet overstappen naar een andere zorgverzekeraar in 2006, de kwaliteitselasticiteit bedraagt slechts 0.1. In 2007 echter is de kwaliteitselasticiteit gelijk aan 1.0. Dit betekent dat een verandering in de kwaliteitsbeoordeling van 10% resulteert in een verandering van de verzekerdenportefeuille met 4000 verzekerden (in het geval van een zorgverzekeraar met 400.000 verzekerden in de portefeuille met een gemiddelde kwaliteitsbeoordeling van 7,5).
5.5. Prijsgevoeligheid van individuele en collectief verzekerden
In de voorgaande berekeningen is aangenomen dat alle bilaterale elasticiteiten tussen individueel en individueel, individueel en collectief en collectieve contracten gelijk is. Echter, de prijselasticiteit voor collectiviteitcontracten is hoger dan voor individuele contracten. Dit is te verklaren doordat collectiviteitcontracten lagere zoekkosten hebben dan bij de individuele contracten. Tabel 5.3. 23 Type markt Marktaandeel Ongewogen (willekeurig overstappen) Gewogen (voor overstappen) Gewogen (na overstappen)
2005 Individueel Collectief 61,6% 38,4% nvt nvt nvt nvt nvt nvt
2006 2007 Individueel Collectief Individueel Collectief 47,2% 52,8% 44,2% 55,8% € 1.069 € 1.007 € 1.152 € 1.077 € 1.057 € 1.001 € 1.144 € 1.071 € 1.056 € 998 € 1.144 € 1.070
In bovenstaande tabel is te zien dat in 2006 ruim 14,4% overstapte van een individueel contract naar een groepscontract.
De €130 miljoen winst die de overstappers boekten zijn grotendeels geboekt door de verzekerden die van een individueel contract overstapten naar een groepscontract, ruim € 107 miljoen van het totale prijsvoordeel is voor deze groep. De overige €23 miljoen is geboekt door verzekerden die van een individueel contract overstapten op een ander individueel contract en door
verzekerden
met
een
collectiviteitcontract
die
overstapten
op
een
ander
collectiviteitcontract. In 2007 loonde het overstappen van een individueel contract naar een 23
De cijfers in de tabel komen niet helemaal overeen met de cijfers van Vektis. Zo bericht Vektis in het rapport ‘Verzekerdenmobiliteit’ dat het aantal collectiviteitcontracten 44% in 2006 en 57% in 2007 betrof. Bovenstaande tabel komt uit het rapport ‘Measuring annual price elasticities in Dutch Health Insurance’ van het CPB en de NZA.
35
collectiviteitcontract met ruim € 28 miljoen tegen € 31,8 miljoen in totaal. Het winstvoordeel door over te stappen geldt dus voornamelijk voor de verzekerden die van een individueel contract overstapten naar een collectiviteitcontract. Dit voordeel is slechts eenmalig doordat eenmaal voor een collectiviteitcontract gekozen de verzekerde niet snel meer zal overstappen naar een individueel contract. De prijselasticiteit van individuele contracten zal afnemen in de komende jaren doordat prijsgevoelige verzekerden met een individueel contract snel zullen overstappen op collectiviteitcontract. Het is echter lastig om afzonderlijke prijselasticiteiten te bepalen voor individuele contracten en collectiviteitcontracten. Ten eerste is het moeilijk om de marken voor individuele en collectiviteitcontracten goed af te bakenen omdat alle verzekerden de keus hebben voor beide mogelijkheden (zowel in 2006 als in 2007 waren er verzekerden die van een collectiviteitcontract overstapten naar een individueel contract). Ten tweede zijn de mogelijkheden voor de keuze van een collectiviteitcontract gelimiteerd. En ten derde, bovenstaande methode gaat er van uit dat de verzekerden met een collectiviteitcontract hun premie vergelijken met de oorspronkelijke prijs maar deze prijs was onbekend voor de meeste van de collectiviteitcontracten.
36
6 CONCLUSIE
De invoering van de ZVW had als belangrijkste doel meer marktwerking in de zorg. De bijbehorende concurrentie is goed op gang gekomen en de signalen uit de markt laten positieve geluiden horen. De hoge mobiliteit van zorgverzekerden in het eerste jaar van het nieuwe zorgstelsel laat de prijsbewustheid van de consumenten zien. Dit is belangrijk aangezien voor goede marktwerking het niet alleen van groot belang is dat de zorgverzekeraars concurreren en zorgaanbieders efficiënter en goedkoper gaan werken, ook de consument kan een grote rol spelen in het nieuwe zorgstelsel.
Toch zijn er een aantal die de aandacht behoeven wil het nieuwe zorgstelsel slagen.
1. Scherpere zorginkoop Voor de zorgverzekeraars is scherpere zorginkoop van groot belang. Hierbij moet niet alleen gekeken worden naar de ziekenhuiszorg, maar ook naar huisartsen, apothekers en fabrikanten van geneesmiddelen. Gezien de hoge verliezen die ze in het eerste twee jaar hebben geleden moeten ze weer uit de rode cijfers proberen te komen. De goede financiële buffers van de zorgverzekeraars voorkomt voorlopig dat zorgverzekeraars in problemen komen. Scherpe zorginkoop gebeurt echter nog niet genoeg doordat er te weinig prikkels zijn voor de zorgverzekeraars, ze lopen namelijk weinig risico over de gedeclareerde zorguitgaven. Doelmatige zorginkoop kan bevorderd worden door risicoverevening. Echter door de invoering van de DBC’s zijn er dermate grote dataproblemen dat de risicoverevening nog onvoldoende corrigeert voor de voorspelbare verschillen die er tussen verzekerden bestaan en dat de verzekeraars nog weinig invloed kunnen uitoefenen op bepaalde zorguitgaven. Een mogelijkheid om de risicodragendheid van verzekeraars voor de uitgaven van ziekenhuiszorg te vergroten is om de generieke verevening tussen zorgverzekeraars van de variabele ziekenhuiskosten afschaffen en de bandbreedte waarboven deze kosten grotendeels worden nagecalculeerd vergroten. Tevens kan de drempel voor de hogekostenverevening worden verhoogd.
2. Toenemende concentratie op de verzekeringsmarkt De toenemende aantal fusies, die mede noodzakelijk waren door de financiële tegenslagen van het nieuwe zorgstelsel, zorgt ervoor dat de verzekeringsmarkt wordt gedomineerd door vier prominente zorgverzekeraars die bijna 90% van de verzekerden in hun portefeuille hebben. Het is van groot belang dat door de toezichthouder NMA en NZA in de gaten wordt gehouden of de marktmacht van deze zorgverzekeraars niet te groot wordt.
37
3. Gebrek aan kwaliteitsinformatie Doordat er bijna tot geen informatie is over de kwaliteit van de zorg die zorgverzekeraars inkopen en de zorg die zorgaanbieders leveren, is het moeilijk voor de consument om een goede prijs/kwaliteitverhouding te bepalen en is scherpe zorginkoop voor de zorgverzekeraar lastig. Ook heeft gebrek aan kwaliteitsinformatie gevolgen voor selectief contracteren.
4. Kwaliteit van zorg Van groot belang is dat te allen tijde de kwaliteit van de zorg blijft gewaarborgd. Er komen nu al geluiden dat er op de kwaliteit van de zorg wordt beknibbeld om zo kosten te reduceren. Kostenreductie is belangrijk in het nieuwe zorgstelsel voor zorgaanbieders, omdat anders zorgverzekeraars geen contract meer met hen wil afsluiten. De invoering van de DBC’s en de stopwatchzorg in de thuiszorg zijn hier recente voorbeelden van die worden aangegrepen om kosten te reduceren die mogelijkerwijs tot slechtere kwaliteit kunnen zorgen. Er moet meer transparantie komen over de prestaties van de zorgaanbieders en dit moet ook leiden tot meer benchmarkinformatie.
5. Financiële aspecten Zoals eerder aangegeven is het voor de zorgverzekeraars van groot belang dat ze weer winst maken op de zorgverzekeringen die zij aanbieden. Daarnaast is het ook belangrijk dat de premies niet blijven stijgen, de maatschappelijke ontevredenheid over de stijgende premies, afschaffing van de no-claim regeling en de invoering van de verplichte no-claim vanaf 2008 groeit onder een groot gedeelte van de bevolking. Ook mede hierdoor is het belangrijk dat er meer transparantie komt over de kwaliteit van de geleverde zorg.
Door de vertrouwelijkheid van de data is het niet mogelijk geweest op de bargain-then-rip-offstrategie te onderzoeken. Onderzoek van de NZA en CPB wijst uit dat er door de invoering van het nieuwe zorgstelsel vooral grote verschuivingen plaats vonden door de overstap van een individueel contract naar een collectief contract. De premie elasticiteit laat in 2007 een daling zien ten opzichte van 2006, dit houdt in dat de verzekerden minder prijsgevoelig zijn geworden. Maar dit kan ook betekenen dat er minder winst meer valt te halen doordat veel verzekerden reeds zijn overgestapt op een collectiviteitcontract. Het winstvoordeel door van een individueel contract over te stappen op een collectiviteitcontract daalde dan van €130 miljoen in 2006 naar €31 miljoen in 2007. De kwaliteitselasticiteit is echter gestegen in 2007 tot 1.0 tegen 0.1 in 2006. Dit houdt in dat verzekerden gevoeliger zijn geworden voor de kwaliteit die de zorgverzekeraars leveren. Zorgverzekeraars kunnen dus marktaandeel verliezen wanneer zij geen goede kwaliteit leveren aan hun klanten.
38
Bovenstaande analyse, zoals uitgevoerd door het CPB en de NZA, laat zien dat de essentie van het nieuwe zorgstelsel geslaagd is. Immers, door de concurrentie moest de kwaliteit omhoog gaan en de prijzen dalen om op die manier de betaalbaarheid van de zorg te kunnen garanderen. Zorgverzekeraars worden door de toenemende kwaliteitsgevoeligheid van hun klanten gedwongen om betere kwaliteit te leveren. Op die manier kunnen zorgverzekeraars hun marktaandeel uitbreiden want door te concurreren op de premies valt niet meer veel extra marktaandeel te verwerven.
Het is afwachten hoe het nieuwe zorgstelsel zich zal gaan ontwikkelen in de komende jaren. Transparantie over de kwaliteit van zowel zorgverleners als zorgverzekeraars blijft hierbij van groot belang. Toezichthouders, overheid en eventueel consumentenorganisaties kunnen en moeten een grote rol blijven spelen bij het waarborgen van de kwaliteit in de zorg.
.
39
BIBLIOGRAFIE
Autoriteit Financiele Markten (2008). Taken en verantwoordelijkheden (http://afm.nl/marktpartijen/default.ashx?FolderID=1046), 26 april. Bovenberg, L. en Canoy, M. (2008). Ga nooit meer budgetteren in de zorg. NRC Handelsblad Opinie, 10 maart 2008. (http://www.nrc.nl/opinie/article967873.ece/Ga_nooit_meer_ budgetteren_in_de_zorg) , 4 mei. Canon van Sociaal werk in Nederland (2008). 1987 marktwerking en commissie Dekker ( http://www.canonsociaalwerk.nl/1987commDekker/1987commDekker.html), 1 mei. Centraal Plan Bureau memorandum (2005). Budgettaire en economische effecten van de Zorgverzekeringswet (http://www.cpb.nl/nl/pub/cpbreeksen/memorandum/112/ memo112.pdf), 6 april. Centraal Plan Bureau (2007). Eerste ervaringen met stelselherziening zorg. Centraal Plan Bureau (2007). Measuring annual price elasticities in Dutch health insurance: A new method (http://www.cpb.nl/nl/pub/cpbreeksen/discussie/90/), 4 mei. Centraal Bureau voor Statistiek (2008). Forse toename wanbetalers, lichte afname onverzekerden in 2007. Centraal Bureau voor Statistiek (2008). Stijging uitgaven aan ziekenhuiszorg en specialistenpraktijken. College Tarieven Gezondheidszorg (2008). De Nederlandse Zorgautoriteit (http://92.70.4.16/internet/index.php), 6 april. College voor Zorgverzekeringen (2008). Over het CvZ (cvz.nl), 6 april. Concurrentie (2008). Invoering basisverzekering leidt tot afname concurrentie. Brabants Dagblad, 10 maart 2008. (http://www.zorgplanet.nl/nieuws/20083/invoering _basisverzekering_leidt_tot_afname_concurrentie/), 12 mei 2008. Decision Group (2007). Toekomst van het Nederlandse zorgstelsel ( http://www.thedecisiongroup.nl/content/files/De%20Toekomst%20van%20het%20Ned erlandse%20Zorgstelsel%20%20Opties%20en%20Rollen%20van%20Zorgverzekeraars%20v1.0a.pdf), 20 april. De Nederlandsche Bank (2008). Toezicht verzekeraars (http://www.statistics.dnb.nl/index.cgi?lang=nl&todo=Verzekeraars), 3 mei. Dowd, B, R. Feldman en R. Coulam, 2003, The effect of health plan characteristics on Mediacare + Choice Enrollment, Health Services Research, vol. 38(1), pp. 113-135. Erasmus Universiteit Rotterdam (2008). De kwestie: nieuw zorgstelsel (http://www.eur.nl/nieuws/de_kwestie/kwestie_2008_01/), 22 mei. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2008). Taken en verantwoordelijkheden (http://igz.nl/organisatie/missie), 26 april. GGZ Beleid (2008). Zorgverzekeraars (http://www.ggzbeleid.nl/cijfers/zorgverzekeraars), 20 mei. Kant, A. (2006). Markt zorgt niet. Actuariaatcongres magazine 2006, p.16-17.
40
Kies Beter (2008). Wat is Kiesbeter.nl? (http://www.kiesbeter.nl/algemeen/Algemeen/productrivm/ ), 2 juni. Laske-Aldershofd, T. and F.T, Schut, 2005, Monitor verzekerdenmobiliteit, Onderzoek voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, IBMG en Erasmus Universiteit Rotterdam. Marketconcern (2008). Gevolgen van de marktwerking door invoering van DBC’s (http://www.marketconcern.nl/Gevolgen%20marktwerking%20door%20invoering%20DB C's.htm), 6 april. MarketConcern (2008). Nederlandse zorg nu Amerikaans georganiseerd McFadden, D., 1974, Conditional logit analysis of qualitative choice behavior, in P.Zarembka (ed.), Frontiers in Econometrics, Academic Press, New York, pp.105-142. Medicijnen (2008). Medicijnen soms tot 90 procent goedkoper. Trouw, 20 mei 2008 (http://www.zorgplanet.nl/nieuws/latest/medicijnen_soms_tot_90_procent_goedkoper/), 22 mei. Menzis Verzekeraars (2008). Verschil particulier en ziekenfonds (Bron: Website Menzis voor particulier en ziekenfonds, http://www.geove.nl/Ziekenfonds/Faqziekenfonds.htm), 6 april. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). AWBZ (http://www.minvws.nl/dossiers/awbz/default.asp), 21 mei.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). DBC’s (http://www.minvws.nl/dossiers/dbc/default.asp), 21 mei.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Onverzekerden (http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/onverzekerden/), 21 mei.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Risicoverevening (http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/risicoverevening/), 21 mei.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2008). Rolverdeling (http://www.minvws.nl/dossiers/zorgverzekering/rolverdeling-in-het-verzekeringsstelsel/), 20 mei. Nederlandse Zorgautoriteit (2008). Dossier NZA Beleidsregel AMM (http://www.nza.nl/13755/36208/Beleidsregel_AMM1.PDF), 26 april. Nederlandse Zorgautoriteit (2007). Monitor Verzekeringsmarkt – De balans 2007. Nederlandse Zorgautoriteit (2008). Over de NZA (http://www.nza.nl/nza/), 6 april. Pomp, M. (2008). Toch maar verder met marktwerking in zorg. NRC Handelsblad Opinie, 10 maart 2008. (http://www.nrc.nl/opinie/article967870.ece/Toch_maar_verder_ met_marktwerking_in_zorg), 4 mei.
41
Raad voor Volksgezondheid & Zorg (2008). Risicoverevening (http://www.rvz.net/cgi-bin/nieuws.pl?niew_srcID=115), 26 mei. Stijgende kosten (2008). Stijgende kosten zorg na invoering marktwerking. NRC Handelsblad, 1 maart 2008. (http://www.adviseren.net/2008/03/01/stijgende-kosten-zorg-na-invoeringmarktwerking/), 26 april. Vektis (2008). Verzekerdenmobiliteit en keuzegedrag. Vektis (2008). Zorgmonitor 2007 Volkskrant (2007). Suffe spaarder spekt Postbank (http://www.volkskrant.nl/economie/article470300.ece/Suffe_spaarder_spekt_Postbank), 20 mei.
Werkgeversverening Wenb (2008). Zorgverzekeringswet in cijfers (http://www.wenb.nl/uploads/Zorgverzekeringswet_in_cijfers_%202006-2008.pdf), 6 april. Zorgverzekeraars Nederland (2008). Toezicht: Kern van de zaak ( http://www.zn.nl/Dossiers/Toezicht/index.asp), 6 april.
Zorgkosten (2008). Stijgende zorgkosten na invoering marktwerking. NRC Handelsblad, 1 maart.
42
BIJLAGE 1 AMM
Voordat de NZa een onderzoek kan doen naar mogelijk AMM moet eerst de relevante markt worden afgebakend. Zonder afbakening van een relevante markt kunnen er geen prijzen en marktposities worden vergeleken. Bij de afbakening van een markt wordt gekeken naar de relevante productmarkt en geografische markt. Volgens de definitie van de EC omschrijft de NZa de relevante productmarkt als ‘een markt die alle producten omvat die door de afnemer als uitwisselbaar en substitueerbaar beschouwd worden op grond van de kenmerken van het producten, de prijzen en het beoogde gebruik.’ Hierbij spelen zowel vraag als aanbod substitutie een rol. (bron: Beleidsregel AMM NZa) De relevante geografische markt wordt volgens de definitie van de EC door de NZa omschreven als ‘het gebied waarbinnen de betrokken ondernemingen een rol spelen in de vraag naar en het aanbod van goederen of diensten, waarbinnen de concurrentievoorwaarden voldoende homogeen zijn en dat van aangrenzende gebieden kan worden onderscheiden doordat daar duidelijke concurrentievoorwaarden heersen’.
Na de afbakening van de relevante productmarkt en geografische markt wordt gekeken welke factoren van belang kunnen zijn om te bepalen of een verzekeraar of groep verzekeraars respectievelijk individueel of gezamenlijke AMM hebben.
De factoren voor individueel AMM: •
Het marktaandeel van de betrokken zorgaanbieder of zorgverzekeraar
•
Het relatieve marktaandeel ten opzichte van andere zorgverzekeraars
•
Omvang en financiële vermogen van de zorgverzekeraar
•
Aan- of afwezigheid van toetredingsdrempels
•
Overstapkosten voor verzekerden
•
Compenserende inkoopmacht
De factoren voor gezamenlijk AMM: •
Hoge concentratiegraad
•
Transparante markt
•
Homogene producten
•
Symmetrie tussen grote partijen
•
Hoge toetredingdrempels
•
Verzadigde markt
•
Meervoudige onderlinge relaties tussen belangrijkste zorgverzekeraars
•
Duurzaam handhavingmechanisme
43
Het wettelijke instrumentarium van de NZa, het AMM instrument, geeft de NZa volgens de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) de bevoegdheid om verplichtingen op te leggen aan een of meer zorgaanbieders of zorgverzekeraars met AMM. Het doel van het opleggen van verplichtingen bij AMM is om mededinging te bevorderen en te voorkomen dat de concurrentie wordt verhinderd op de verzekeringsmarkt en dat de publieke belangen van toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit onvoldoende worden gewaarborgd.
44
