32
>
'"
Het nieuwe zorgstelsel vanuit Europees-rechtelijk perspectief A.P. den Exter Het zwaard van Damocles van de Europese regelgeving hangt nog steeds boven de Nederlandse gezondheidszorg. In dit tijdschrift is daarover al eerder geschreven.l Er zijn echter nieuwe ontwikkelingen te melden. Nu de politiek
o ~
N
serieus het Nederlandse zorgstelsel op de schop gaat nemen en het nadruld<e-
o
lijk de bedoeling is vraagsturing en meer concurrentie te introduceren, moet
'""
er bijzonder serieus rekening gehouden worden met de Europese regelgeving. Voor we het weten wordt de gezondheidszorg namelijk tot 'een economische activiteit' verldaard en dan zal Nederland gedwongen worden grensoverschrijdend vrij verkeer van diensten, goederen en personen toe te staan, en toepassing van de mededingingsregelgeving moeten toelaten. Dat kan een bedreiging opleveren voor allerlei solidariteitsarrangementen - met vanzelfsprekend een nationaal karakter - die ook beoogd zijn binnen het nieuwe zorgstelsel. Den Exter concludeert onder andere dat het voornemen om de uitvoering van de basisverzekering over te laten aan particuliere ziektekostenverzekeraars Europees-rechtelijk problematisch is. Den Exter geeft op meerdere punten een taxatie waar de Europese risico's voor het nieuwe zorgstelselliggen. Aangezien er nog steeds geen duidelijk uitgekristalliseerd Europees gezondheidszorgbeleid is, doet Den Exter zijn taxaties op basis van recente arresten van het Europese Hof. Om meer duidelijkheid te krijgen, roept hij het nieuwe kabinet op ambitie te tonen op het terrein van de gezondheidszorg bij het komend voorzitterschap in 2004. Afspraken over een Europees gezondheidszorgbeleid in een Verdrag van Rotterdam? De regeringspartijen kondigden in het Strategisch Akkoord een algemene 2
ziektekostenverzekering aan, de zogenaamde verplichte basisverzekering. Sinds de val van het kabinet-Balkenende ligt dit voorstel voorlopig (?) in de ijskast. Niettemin verdient het idee van een verplichte basisverzekering wel nader onderzoek, aangezien het niet ondenkbaar is dat een volgend kabinet een dergelijk voorstel overneemt. Dit voorstel is gebaseerd op de eerder verschenen kabinetsnota 'Vraag aan bod,3, waarin een soortgelijke vernieuwing van het zorgstelsel werd voorgesteld. Verdragrechtelijk roept de stelselvernieuwing de nodige vragen op. In relatie tot het Verdrag betreffende Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR) is elders is de voorgenomen introductie van eigen betalingen aan de orde gesteld: Europeesrechtelijk is het de vraag of de mogelijke stelselvernieuwing past binnen de Europese regelgeving. Dat onderwerp stel ik in dit artikel aan de orde.
CDV INR 11/121 DECEMBER 2002 Cruciaal daarbij is de vraag of het Europees gemeenschapsrecht wel voldoende ruimte laat voor een verplichte privaatrechtelijke uitvoering van de zol!.,rverzeke5
ring. Daarnaast zal de stelselvernieuwing tevens rekening moeten houden Illet recente uitspraken van het Europese Hof van Justitie omtrent zorginkoop owr de grens. De vraag die zich hier voordoet, betreft die naar de invloed van 11l't gemeenschapsrecht op het Nederlandse zorgstelsel waarin geneeskundige hulp via overeenkomsten met beroepsbeoefenaren en zorginstellingen wordt wrstrekt. In deze bijdrage wordt getracht een antwoord te vinden op deze voor l'en nieuw zorgstelsel relevante vragen.
Het nieuwe zorgstelsel en het gemeenschapsrecht Europeesrechtelijk roept vooral de uitvoering van de nieuwe ZOI1.,rverzekering dl' nodige vragen op. Volgens het strategisch akkoord is het huidige zorgwrzekeringsstelsel niet geschikt om de voorgestelde wijzigingen op adequate wijze uit te voeren. Derhalve wordt gekozen voor een verplichte algemene wrzekering. naast de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ)." Samengevat geldt deze verplichte verzekering voor iedereen en wordt wrzorgd door private uitvoerders (al dan niet met winstoogmerk) die een standaardpakket van noodzakelijke zorg aanbieden dat qua dekking vrijwel vergelIjkbaar is met het huidige ziekenfondspakket. De invulling van de noodzakelIjke zorg wordt getoetst aan criteria zoals de werkzaamheid, doelmatigheid en noodzaak van collectieve financiering. Tevens geldt er voor verzekeraars een acceptatieplicht voor het standaardpakket met een verbod op premiedifferentiatie naar gezondheid ofleeftijd, in samenhang met een systeem van verplichte risicowrewning. Ten slotte moet een systeem van nominale premies, variërend per wrzekeraar. de onderlinge concurrentie tussen verzekeraars versterken, 'Il, ben van mening
De Europese schadeverzekeringsrichtlijn
dat wanneer geko-
De vraag is hoe een dergelijk voornemen met betrekking tot het wrzekeringsstl'l-
zen wordt voor de
sel zich verhoudt met het Europese gemeenschapsrecht, in het bijzondn (IL-
uitvoering door
'derde schadeverzekeringsrichtlijn' . Meer specifiek luidt de vraag of dl' uitvoering
particuliere ziekte-
van een sociale ziektekostenverzekering overgelaten kan worden aan privaat-
lmstenverzel,eraars
rechtelijke zorgverzekeraars, met name zij die werken met een winstoogIlll'rk.
(dus met winstoog-
Ondergetekende is van mening dat wanneer gekozen wordt voor de uitvoering
merk), het verzel,e-
door particuliere ziektekostenverzekeraars (dus met winstoogmerk) het wrZl'kl'-
ringsstelsel onder
ringsstelsel onder artikel 2 van de derde schadeverzekeringsrichtlijn valt, n1l't alk
artil,el 2 van de
consequenties van dien_ Deze stellingname wordt gebaseerd op een eerdere uit-
derde schadeverze-
spraak van het Europese Hof in de Europese Commissie versus Belgie.' In dit
keringsrichtlij n valt, met alle conse-
arrest werd de Belgische overheid verweten dat de nationale wetgeving inzake de controle van verzekeringsondernemingen, niet in overeenstemming was met dL'
quenties van dien'
Europese schaderichtlijn 92/49.' België was onder andere van mening dat dL' schaderichtlijnen niet van toepassing zijn op wettelijk sociale zekerheidsstl'lsl'ls
Tl
34
»
"..; "'"
-': e'"
"
0
sfeer van belang het feit 'of verzekeringen die in het kader van een wettelijk stelsel van sociale zekerheid door verzekeringsondernemingen voor eigen risico wor-
"
den uitgeoefend'." Dit laatste werd niet door de Belgische regering betwist, met
0 Z
als consequentie dat de derde richtlijn van toepassing is.
Ol
Cl
'" N 0
I
I
plichte sociale zekerheidsstelsel niet doorslaggevend is voor het niet vallen onder de werkingssfeer van deze richtlijn. Volgens het Hofwas voor de werkings-
Ol
Cl :t
I
deelde dat het enkele feit dat een lidstaat een verzekering opneemt in zijn ver-
'" '""' M N
I
(in casu arbeidsongevallenverzekering).lO Het Hof ging hierin niet mee, en oor-
"'"
Een dergelijke uitleg van artikel 2 van de richtlijn is tevens van belang voor het sociale ziektekostenverzekeringsstelsel. Dit betekent dat wanneer de uitvoering van de basisverzekering overgelaten wordt aanfor-profit-verzekeraars, die voor eigen risico werken, zij derhalve onder de schaderichtlijn vallen. De richtlijn stelt verschillende voorwaarden aan de toelating tot het verzekeringsbedrijf, waaronder eisen met betrekking tot de vergunning, het financieel toezicht en het verbod op
I
nevenactiviteiten.
I
Wel bevat artikel 54 van de richtlijn een uitzondering voor stelsels die 'de door
I
kunnen vervangen'. In Nederland moet men hierbij denken aan de zogenaamde
\I
Ziektekostenverzekeringen (WTZ 1998).12 Deze wet geeft de overheid de mogelijk-
,
heid in te grijpen in particuliere verzekeringsovereenkomsten, namelijk door
II
II
particuliere verzekeraars te verplichten een verzekeringsovereenkomst te sluiten
I
met personen die daarvoor in aanmerking komen (de zogenoemde standaardver-
het wettelijk stelsel van sociale zekerheid geboden dekking geheel of gedeeltelijk standaardverzekering, zoals omschreven in de Wet op de Toegang tot
, I
I
zekering, artikel 3 WTZ 1998). Maar het is de vraag of een dergelijke verplichting, die mede ten grondslag ligt aan het voorstel voor een nieuwe zorgverzekering, Europees-rechtelijk wel door de beugel kan. In een eerder verschenen rapport kwalificeert de interdepartementale commissie Europees recht (leER) deze constructie als "juridisch risicovol".iJ Dit vanwege het feit dat er in het voorgenomen stelsel geen sociaal zekerheidsstelsel is dat als referentiekader kan dienen. Hoewel een extensieve interpretatie van artikel 54 wellicht meer ruimte laat voor deze privaatrechtelijke uitzonderingssituatie, is het zeer de vraag of het Europese Hof akkoord zal gaan met een dergelijke uitleg.
Het mededingingsrecht Hoewel de schaderichtlijn niet van toepassing is op sociale ziektekostenverzekeringen in het kader van de coördinatieverordening 1408/71 (artikel 2 richtlijn), is daarmee niet gezegd dat sociale ziektekostenverzekeraars ook buiten de reikwijdte van het gemeenschapsrecht vallen. Weliswaar staat de exclusieve competentie van lidstaten voor het invullen van het sociale zekerheidsstelsel niet ter discussie,'4 maar niettemin behoren zij bij de uitoefening van deze bevoegdheid het gemeenschapsrecht te eerbiedigen.'" Afgezien van de recente ontwikkelingen met betrekking tot het vrij verkeer van verzekerden en vergoeding van gemaakte
CDV INR 11/121 DECEMBER 2002
35
ziektekosten over de grens, waarover later meer, is het vooral de invoering van marktwerking in de uitvoering van sociale ziektekostenverzekeringen, waardoor sociale zekerheidsstelsels in toenemende mate onderhevig zijn aan het communautaire recht, in het bijzonder het mededingingsrecht. Ofhet Europese mededingingsrecht van toepassing is, wordt bepaald door het ondernemingsbegrip (artikel 81) van het Verdrag, Volgens vaste rechtspraak van het Hof omvat het begrip onderneming in de context van het mededingingsrecht elke eenheid die een 'economische activiteit' uitoefent. ongeacht de rechtsvorm van die eenheid en de wijze waarop zij wordt gefinancierd." Wat betekent dit voor ziekenfondsen? Van oorsprong werken ziekenfondsen mee aan het beheer van de openbare dienst van de sociale zekerheid, en vervullen een taak van zuiver sociale aard. Hun werkzaamheid berust immers op het beginsel van nationale solidariteit en mist ieder winstoogmerk. Voorts is hl'! beheer van de regelingen bij wet opgedragen en worden de taken gefinancierd door bijdragen die evenredig zijn aan de hoogte van het inkomen, terwijl de uitkeringen voor alle verzekerden gelijk zijn. Vooralsnog konden sociale verzekeraars op geen enkele wijze de hoogte van de premies, het gebruik van de fondsen of de vaststelling van het niveau van de prestaties beïnvloeden. Hieruit volgt, dat dil' werkzaamheid geen 'economische activiteit' is en dat de ermee belaste organen geen ondernemingen zijn in de zin van de artikelen 81 en 82 van het Verdrag, aldus het Hof in het arrest Poueet en Piste." Dergelijke uitgangspunten zijn nog steeds relevant, al zijn de omstandigheden waarin ziekenfondsen zich momenteel bevinden sterk veranderd. Na het afschaF fen van de contracteerplicht van ziekenfondsen met individuele hulpverleners, de keuzevrijheid van verzekerden tussen landelijk opererende Iconcurrerendel zorgverzekeraars, alsmede de invoering van nominale premies en risicodragende zorgverzekeraars, is er in toenemende mate sprake van een 'economische activiteit', hetgeen ertoe kan leiden dat het Europees mededingingsrecht van toepassing wordt geacht op de uitvoering van het verzekeren door sociale zorgverzekeraars_IR Beperkende maatregelen van lidstaten zijn daarmee in beginsel onver'Naast mede din-
enigbaar.
gingsrechtelijke consequenties I
Artikel 49 EG-Verdrag: vrij verkeer van diensten Naast mededingingsrechtelijke consequenties kan de introductie van concurre-
concurrerende
rende zorgverzekeraars tevens gevolgen hebben voor de status van hl't sociale
zorgverzekeraars
zekerheidsstelsel. Stelde het Hof in Poueet en Piste eerder al het sociale doelen dl'
tevens gevolgen
wettelijke inkadering van een stelsel gebaseerd op solidariteit centraal. in Gllrcill
hebben voor de sta-
werkt het Hof het solidariteitsvereiste nader uit door te stellen dat 'enkel door
tus van het sociale
verplichte aansluiting, de toepassing van dit beginsel en het financiële eVl'nwicht
ze kerheidsstelsel.'
van de sociale zekerheidsstelsels gewaarborgd zijn'.I" Op basis van beide uitspraken kan geconcludeerd worden dat de wettelijke inkadering en het solidariteibvereiste (verplichte aansluiting) bepalend zijn voor de status van het stelsel van
«
sociale zekerheid. Echter, wanneer uitvoeringsorganen van sociale zekerheid in concurrentie treden, dan worden de uitvoeringsorganen als onderneming aangemerkt en daarmee wordt de status van het stelsel als stelsel van sociale zekerheid twijfelachtig, aldus Steyger.'" Een dergelijk vergaande conclusie baseert zij op jurisprudentie van het Europese hof, betrekking hebbend op pensioenfondsen." De vraag is wat dit nu betekent voor een algemene basisverzekering. Welnu, het vereiste van de wettelijke inkadering via de ZFW, naast de AWBZ, zal zeker geen problemen opleveren. Wat betreft de uitvoering van de verplichte (privaatrechtelijke) verzekering is al eerder opgemerkt dat een dergelijke constructie "juridisch risicovol is". Daarnaast zal ook in de nieuwe basisverzekering het solidariteitsprincipe als leidend beginsel gelden. Ondanks deze uitgangspunten kunnen wel enige vraagtekens gesteld worden bij de uitwerking van het huidige voorstel. Bijvoorbeeld, hoe verhoudt zich de invoering van een nominale premie tot de eerder gestelde eis van bijdragen evenredig aan de hoogte van het inkomen, terwijl de uitkeringen voor alle verzekerden gelijk zijn (kapitalisatie versus omslagbeginsel)?" Deze vraag lijkt gerechtvaardigd gezien een eerdere uitspraak van het Hof met betrekking tot een orgaan zonder winstoogmerk, dat belast is met het beheer van een aanvullende ouderdomsverzekering, en dat met inachtneming van de door bevoegde autoriteiten vastgestelde bepalingen, werkt volgens het kapitalisatiebeginsel. Dit betekent dat de uitkeringen, waarop het recht geeft, 'Wanneer de ver-
enkel afhangen van het bedrag van de bijdragen die de rechthebbenden hebben
houding nominale-
betaald en de opbrengsten van het betreffende orgaan. Het betreffende orgaan
inkomensafhanke-
oefent dus een 'economische activiteit' uit en concurreert daarbij met levensver-
lijke premie door-
zekeringsmaatschappijen.
slaat naar het
De solidariteitsaspecten die het stelsel vertoonde, waren volgens het Hof in
nominale deel, dan
Fédération Française onvoldoende om de kwalificatie 'economische activiteit' teniet
komt de solidari-
te doen." Onduidelijk is of dit ook geldt voor een verplicht stelsel van sociale
teit in gevaar en
ziektekostenverzekeringen, dat gefinancierd wordt door nominale premies (kapi-
daarmee de status
talisatiebeginsel) en waarvan de hoogte per verzekeraar kan verschillen (concur-
van het stelsel. Dit
rentie). Steyger huldigt het standpunt dat een nominale premie op zichzelf niet
ondanks de sugges-
onverenigbaar is met een stelsel van sociale verzekeringen." Echter, wanneer de
tie van compensa-
verhouding nominale-inkomensafhankelijke premie doorslaat naar het nomina-
tiemaatregelen ter
Ie deel. dan komt de solidariteit wel in gevaar en daarmee de status van het stel-
voorkoming van
sel. Vooralsnog is onbekend hoe het Hof hieromtrent zou oordelen, maar een
een onaanvaard-
zelfde uitspraak als in Fédération Française is niet helemaal uitgesloten. Dit on-
baar hoge belasting
danks de suggestie van eventuele compensatiemaatregelen ter voorkoming van
van de individuele
een onaanvaardbaar hoge belasting van de individuele huishoudens."
huishoudens'
Een tweede vraag betreft de acceptatieplicht van verzekerden. In 'Vraag aan bod' werd al eerder geconcludeerd dat een acceptatieplicht voor een basispakket een deugdelijk middel is om selectie van personen met een verhoogd gezondheidsrisico te voorkomen. Daarmee wordt de toegankelijkheid van het voorgenomen stelsel gewaarborgd.'· Niettemin belemmert de acceptatieplicht buitenlandse
CDV INR 11/121 DECEMBER 2002 zorgverzekeraars de toegang tot de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt. Immers. het verplicht (buitenlandse) verzekeraars bepaalde categorieën verzekerden een bepaald basispakket aan te bieden, welke personen zij uit bedrijfseconomische overwegingen wellicht niet had willen verzekeren. Een dergelijke maatregel werkt handelsbelemmerend en komt daarmee in strijd met het gemeenschapsrecht. Maar naar alle waarschijnlijkheid wordt deze maatregel gerechtvaardigd met een beroep op het 'algemeen belang', in het bijzonder het waarborgen van een evenwichtig en toegankelijk aanbod van gezondheidszorgvoorzieningen.'Niettemin moet rekening worden gehouden met het 'evenredigheidsbeginsel'. Mocht blijken dat er een Europees-rechtelijk minder ingrijpend en haalbaar equivalent voorhanden is met betrekking tot de toegankelijkheid van het stelsel. dan wordt een beroep op de 'algemeen belang-doctrine' problematisch en wordt de voorkeur gegeven aan een minder risicovol alternatief." De acceptatieplicht van verzekerden voor een basispakket is nauw verbonden met een verplichte risicoverevening. Verplichte deelname in een vereveningssysteem is noodzakelijk wanneer er sprake is van een ongelijkmatige spreiding van goede en slechte risico's tussen verzekeraars onderling. Een dergelijk voornemen is vanuit het oogpunt van vrij verkeer van diensten delicaat, aangezien buitenlandse verzekeraars die op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt willen opeI'l'ren, geconfronteerd worden met een beperkende maatregel. Immers, zonder deelname in het vereveningssysteem zijn zij uitgesloten van de sociale zil'ktl'kostenverzekeringsmarkt. Nochtans kan ook hier een inbreuk op artikel 49 Ec.;..Wrdrag worden gerechtvaardigd met een gemotiveerd beroep op het algemeen belang, vanuit de optiek van de bewaking van het financiële evenwicht van het stelseL'"
Zorginkoop over de grens Ten slotte verdient in de aanloop naar een nieuw stelsel het wegnemen van belemmeringen voor inkoop van zorg in het buitenland de nodige aandacht. Na de spraakmakende arresten Decker en Kohll heeft het Europese Hof zich inmiddels ook uitgelaten over de invloed en het toepassingsbereik van het gemeenschapsrecht op het Nederlandse naturastelsel. In Smits/Peerbooms bevestigde het Hof een eerdere conclusie dat de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten (Lc. ziekenhuis zorg) niet uitgesloten zijn van het gemeenschapsrecht, maar dat "dwingende redenen" kunnen worden aanvaard als rechtvaardiging voor belemmeringen van het vrij verrichten van medische diensten in het ziekenhuis. Een dergelijke "dwingende reden" vindt zijn grondslag in het garanderen van l'en toegankelijk en evenwichtig gepland aanbod van voorzieningen, alsmede het beheersen van de kosten en het zoveel mogelijk vermijden van iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel. Vanuit die twee perspectieven lijkt het vereiste, dat verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale sociale zekerheidsstelsel wordt vergoed, indien daarvoor voorafgaand toestemming is verleend, in de visie van het Hof, zowel een
17
noodzakelijke als een redelijke maatregel. Wanneer verzekerden zich vrijelijk, zonder voorafgaande toestemming op de Europese ziekenhuismarkt, zouden kunnen bewegen voor het consumeren van niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg, "'c:
dan zou dat een evenwichtig en toegankelijk aanbod van ziekenhuisbehandeling
"o
dwarsbomen.
" '"
m
V>
Daarmee lijkt de vrees van lidstaten voor een ongeclausuleerd recht op grensoverschrijdende ziekenhuiszorg grotendeels weggenomen. Toestemming blijft dus de norm, mits de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten én medisch noodzakelijk. Medische noodzaak voor een behandeling in het bui-
o
tenland is afWezig wanneer bij een instelling, waarmee het ziekenfonds van de
V>
N
verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de
o
""
patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Indien dat niet het geval is, moet een ziekenfonds toestemming verlenen voor behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een dergelijke situatie kan zich voordoen wanneer wachttijden medisch gezien niet verantwoord zijn, gelet op de gezondheidstoestand van de patiënt en diens antecedenten. Niettemin kunnen verzekerden zonder voorafgaande toestemming wel een beroep doen op gecontracteerde zorginstellingen in het buitenland. Immers, op basis van de huidige Ziekenfondswet staat het ziekenfondsen vrij overeenkomsten te sluiten met ziekenhuizen buiten Nederland. Tal van experimenten in de grensstreek zijn hiervan een voorbeeld (Euregio Scheldemond, Maas-Rijn, etc.). Omgekeerd kunnen buitenlandse ziekenhuizen ook in aanmerking komen voor een contract 'Met het arrest
met een Nederlands ziekenfonds, anders zou er sprake zijn van discriminatie
SmitsjPeerbooms
naar nationaliteit.
lijkt de vrees van
Een voorlopig laatste vraag betreft het toestemmingsvereiste voor ambulante, niet-
lidstaten voor een
zijnde intramurale zorg verleend in buitenlandse ziekenhuizen. Een antwoord op
ongeclausuleerd
deze vraag wordt eind dit jaar verwacht in de zaak Müller-FauréjVan Riet.") Mogelijk
recht op grensover-
dat het Hof zijn eerder ingezette lijn van "dwingende reden" handhaaft, maar dat
schrijdende ziel<en-
is allerminst zeker. Inmiddels heeft advocaat-generaal Ruiz-]arabo overeenkomstig
huiszorg groten-
Smits/Peerbooms geconcludeerd dat voorafgaande toestemming voor niet-gecontracteerde ambulante hulp in natura wel gerechtvaardigd is.))
deels weggenomen'
Ter complicatie: begin dit jaar oordeelde de rechtbank in Maastricht in een nogal obscuur vonnis dat "een dwingende reden" zich uitsluitend voordoet bij intramurale (ziekenhuis) zorg." Dat een dergelijke redenering vergaande consequenties heeft voor het (Nederlandse) naturastelsellaat zich raden. Verzekeraar CZ heeft inmiddels hoger beroep ingesteld van dit vonnis bij de Centrale Raad van Beroep en het is te hopen dat dit College wel oog heeft voor de houdbaarheid van het stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen en, aansluitend daarop de huidige lijn van het Europese hof aanhoudt. Mocht dat onverhoopt anders uitvallen, dan zal het nieuwe kabinet in Europees verband na moeten denken over de consequenties van grensoverschrijdende zorg uit het oogpunt van planning en financiering van voorzieningen. De suggestie om het toestemmingsvereiste in
CDV INR 11/121 DECEMBER 2002 alle naturastelseis los te laten is, om eerder genoemde redenen niet wenselijk. Bovendien zou een dergelijk voornemen catastrofaal uit kunnen pakken voor kandidaat-EU-lidstaten uit Midden- en Oost-Europa met een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen in oprichting." Een vergaande vorm van coördinatie van sociale zekerheidsstelsels zonder het toestemmingsvereiste los te laten, is een minder ingrijpend alternatief. Een dergelijke methode streeft naar het vereenvoudigen van de Europese regels betreffende grensoverschrijdende zorg door middel van het afstemmen van verzekerde aanspraken en tarieven, het opstellen van uniforme regels voor lange wachttijden, grensstreken en kwaliteitsstandaarden voor medisch handelen en. niet onbelangrijk, afstemming met bestaande en nieuwe Europese volksgezondheidsprogramma's. Een dergelijke benadering plaatst grensoverschrijdende zorg in een breder perspectief en is mogelijk de voorbode van een Europees gezondheidszorgbeleid. Een dergelijke aanpak lijkt in de toekomst onvermijdelijk, aangezien de diverse sectoren van de gezondheidszorg in toenemende mate worden beheerst door het gemeenschapsrecht, in het bijzonder de interne marktbepalingen. Was die invloed tot voor kort beperkt tot geneesmiddelen en de wederzijdse erkenning van diploma's, de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg (vrije artsenkeus, concurrentie tussen zorgaanbieders en verzekeraars), en de toepassing van 'De invloed van het
Europese aanbestedings- en mededingingsregels maakt pijnlijk duidelijk dat de
gemeenschapsrecht
gezondheidszorg in toto onderhevig is aan het gemeenschapsrecht. Naar verwach-
op de gezondheids-
ting zal in de nabije toekomst die invloed alleen maar toenemen onder invloed
zorg zal in de
van het nieuwe Europese grondrechtenhandvest. Daarin wordt voor het eerst een
nabije toekomst
politieke en mogelijk juridische grondslag gelegd voor een Europees gezond-
alleen maar toene-
heidszorgbeleid, althans op het niveau van beginselen (solidariteit, recht op toe-
men door het nieuwe Europese grond-
gang tot zorg, non-discriminatie). Daarmee wordt de rol van de Europese Unie op dit terrein expliciet erkend, hetgeen de weg plaveit voor een communautair
rechtenhandvest'
gezondheidszorgbeleid. Het laatste kabinetsvoornemen om belemmeringen weg te nemen voor de inkoop van zorg in het buitenland, zoals geformuleerd in het Strategisch Akkoord. zou dan ook in een bredere Europese context geplaatst moeten worden. Enige Europese ambitie op het terrein van de gezondheidszorg zou Nederland niet misstaan bij het komend voorzitterschap in 2004. Na "Maastricht" en "Amsterdam" is het de hoogste tijd voor een herkansing met het Verdrag van Rotterdam, gezondheidszorg incluis.
Slotopmerkingen Het voornemen van een algemene basisverzekering kan niet los gezien worden van de Europees-rechtelijke context. Ondanks het subsidiariteitsbeginsel wordt duidelijk dat de vrije verkeersbepalingen en het mededingingsrecht van grote invloed kunnen zijn op de organisatie en financiering van nationale zorgstelsels.
19
40
Daarnaast zijn de algemene beginselen van het gemeenschapsrecht, waaronder
>
::" '"
het non-discriminatie- en het evenredigheidsbeginsel, van belang, wil een even-
m r
tuele inbreuk op communautaire uitgangspunten gerechtvaardigd zijn.
m
c:
'Europees-rechte-
Verschillende uitspraken van het Europese Hof benadrukken de relevantie van
lijl< is vooral het
deze Europese basiswaarden op het terrein van de sociale zekerheid en daarmee
m
voorstel om de uit-
"'"
voering van de
wordt tot op zekere hoogte de beleidsvrijheid van lidstaten beperkt. Het spreekt dan ook voor zich dat een nieuw te ontwikkelen zorgstelsel rekening moet hou-
"
0
'"m ~
N
0
z
basisverzel<ering
den met mogelijke verdragrechtelijke consequenties, in het bijzonder daar waar
" 0:
over te laten aan
het marktwerking in de gezondheidszorg betreft.
"
particuliere ziel
Europeesrechtelijk is vooral het voorstel om de uitvoering van de basisverzeke-
-'" ~
"0 lmstenverzekeraars
"
C"l
problematisch'
ring over te laten aan particuliere ziektekostenverzekeraars problematisch. Gezien de mogelijke risico's kan men zich afvragen of een nieuw kabinet er wel verstandig aan doet een dergelijk voornemen uit te voeren. Mocht men daaraan toch willen vasthouden, dan is het niet onverstandig hierover uitvoerig met de Europese Commissie van gedachten te wisselen. Meer duidelijkheid is er met betrekking tot het mededingingsrecht. Op grond van verschillende Europese en nationale uitspraken kan men concluderen dat de uitvoerders van de Ziekenfondswet in toenemende mate risicodragend zijn geworden, waardoor er sprake is van een 'economische activiteit'. Derhalve vallen deze ondernemingen onder het regime van het mededingingsrecht, hetgeen betekent dat handelsbelemmerende maatregelen in beginsel ongeoorloofd zijn. Wat betreft het thema grensoverschrijdende zorg is duidelijk geworden dat de jurisprudentie met een beroep op de 'algemeen belang-doctrine', mits duidelijk gemotiveerd, wel enige ruimte laat voor het toestemmingsvereiste als beperkende maatregel. De vraag die nu nog rest betreft het bereik van het toestemmingsvereiste. Geldt het 'algemeen belang'-argument ook voor extramurale zorg, that's the question?
A.P den Exter is universitair docent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.
CDV INR 11/121 DECEMBER 2002
41
Noten 1. Zie Goede zorg ontketenen, het nazomernummer Christen DemocratisclJt'
Verkenningen nr. 7/8/9 2000. Daarin relevant: P. Wolthuis: 'Nederlandse verzeke· raars kunnen Europa niet buiten de deur houden' (p. 139-141). prof. dr. D. Pieters en dr. F. Goyens: 'De Nederlandse zorgverzekering onderzocht: enkele pijnpunten' (p. 146-154) en prof. dr. W.P.M.M. van de Ven en dl'. f.T. Schut: 'Solidariteit en mededinging: staat Europa dat wel toe?' (p. 162-169). 2. Werken aan vertrouwen, een kwestie van aanpakken. Strategisch akkoord \'Oor ka/mld CDA, LPF, WD. Den Haag 3 juli 2002, blz. 10.
3. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) 6 juli 2001. \'nltl.~
,j,HJ
Bod. Hoofdlijnen van vernieuwing in het zorgstelsel. Eerder dan deze nota van het paarse kabinet publiceerde het Wetenschappelijk Instituut voor het CDA l'en eigen visie op de herziening van het zorgstelsel, waarin vraagsturing ook l'en grote rol speelt: het rapport Nieuwe regie in de zorg (2000). Zie voor achtergronden daarvan - waaronder de Europeesrechtelijke - het nazomernUl1ll1ler 2000 van dit tijdschrift Goede zorg ontketenen. En zie tenslotte voor een recente exegese van de zorgparagraaf in het Strategisch Akkoord eerder in dit blad R. Scheerder. 'The Art of Close reading', in het naZOl1lernUl11l1ler Ontketcning door
vraagsturing?, blz. 110-116. 4. A.P. den Exter. Basisverzekering internationaalrechtelijk niet door dl' beugel.
NTSR (2002) no. 7-8. blz. 229-230; A.P. den Exter. De nieuwe basisverzl'kering en de 'standstill-clausule'. NjB (2002) no. 43, blz. 2143. 5. Zie tevens het Strategisch Akkoord, blz. 10. 6. Idem, blz. 10. 7. Ten overvloede zij erop gewezen dat de uitvoering door jiJr-profit-verzekeraars niet de voorkeur van het CDA geniet. 8. HvJEG Zaak C-206/98, 18 mei 2000,jur. EG 2000, blz 3509. 9. Richtlijn 92/49/EEG van 18 juni 1992, PB L 228, blz. l.
10. Zie noot 7, punt 16. 11. Idem, punt 44.
«
42
,. "'"
m
-': '"e
'"0 '"'" '"
V>
12. Deze standaardverzekering is bedoeld voor bepaalde categorieën personen die uitgesloten zijn van de Ziekenfondswet (ZFW), bijvoorbeeld uitwonende studenten. De vormen van zorg, gedekt door de standaardverzekering, zijn echter vergelijkbaar met die van de ZFW (medisch-specialistische zorg, huisartsenzorg, ziekenvervoer, kraamzorg, etc.).
Cl
m N
0 Z Ol :t
-'" Ol
V>
13. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Europeesrechtelijke aspecten
van het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Advies van de Interdepartementale Commissie Europees Recht (ICER). Eindrapport 3 april 2001, blz. 30.
N
0
I I\
II
'" Cl
14. Bij gebrek aan harmonisatie op communautair niveau staat het lidstaten, volgens vaste rechtspraak, vrij om hun sociale zekerheidsstelsels in te richten, zie o.m. het arrest van 17 juni 1997, Sodemare e.a., HvJEG Zaak C-70j95, 17 juni 1997, jur. EG 1997, blz. 1-3395, punt 27. 15. Kohll HvJEG Zaak C-158j96, 29 april 1998, jur. EG 1998 blz. 1-01931, punt. 19. 16. Zie onder meer Höfner en EIser HvJEG Zaak C-41j90, 23 april 1991,jur. EG 1991, blz. 1-1979, punt 21. 17. HVJEG Zaak C-159j91 en C-160j91, 17 februari 1993,jur. EG 1993, blz. 1-637, pt. 10-19. 18. Anders dan het Europese hof, heeft de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) reeds erkend dat ziekenfondsen een 'economische activiteit' uitoefenen, althans, voor zover zij uitvoering geven aan de ZFW (zowel op de inkoop- als de verzekeringsmarkt). Zie d-g NMa d.d. 18 juni 1999 in zaak 882,
Amicon Zorgverzekeraar (ontheffingsaanvraag), punt 48-49; d-g NMa d.d. 28 december 1998 in zaak 1165, Anoz Verzekeringen-ANOVA-ZAO; d-g NMa d.d. 10 maart 2000 in zaak 181jOntheffingsaanvraag zorgkantoren. 19. HvJEG Zaak C-238j94, 26 maart 1996,jur. EG 1996, blz. 1-1673, pt. 14. 20. E. Steyger. De communautaire inhoud van het begrip "sociale zekerheid". TvGR 2002, no. 2, blz. 87. 21. Zie onder meer Pavlov HvJEG Zaak C-180 tjm C-184j98, 12 september 2000,jur. EG 2000 blz. 1-6451. 22. Zie ook Steyger, O.c., blz. 88.
43
CDV I NR 11/121 DECEMBER 2002
, x
23. Fédération Française des Sociétés d'Assurance HvJEG Zaak C-244/94. 16
nOVl'Ill-
ber 1995, Jur EG 1995, blz. 1-4013, pt. 17-18. 24. Steyger,
O.C.,
blz. 96.
25. Strategisch Akkoord, blz. 10. 26. Vraag aan bod, blz. 41. 27. Smits/Peerbooms HvJEG Zaak 157/99, 12 juli 2001, Jur. EG 2001, blz. 1-5473. punt 81.
28. Vraag aan bod, blz. 41. 29. Zie noot 14, punt 41. 30. Müller-FauréJVan Riet HvJEG Zaak C-385{99, n.n.g. 31. Conclusie A-G Ruiz-Jarabo, HvJEG Zaak C-385{99, 22 oktober 2002. n.n.g. 32. Rb. Maastricht d.d. 6 maart 2002, nr: AWB 98/732 ZFW Z. 33. Zie hieromtrent mijn dissertatie Health care law-making in ünlral and hlslt'm
Europe. Review of a legal-theoretical model. Intersentia, Antwerpen 2002.
