Onderzoek naar FNV-zorgpunten

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk

IVW-TER/KAB-TC/05/D16.016.005

Onderzoek naar FNV-zorgpunten AO 28 juni 2005

Inspectie Verkeer en Waterstaat

T +31 30 2363 162

Toezichteenheid Rail

F +31 30 2363 190

St. Jacobsstraat 16 Postbus 1511 3500 BM Utrecht 0 BM Utrecht

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Inhoudsopgave 1

Samenvatting -------------------------------------------------------------------------------4

2

Inleiding ---------------------------------------------------------------------------------------6

2.1 2.2

Aanleiding ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Doelstelling------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 6

3

Omvang en opzet van het project-------------------------------------------------7

3.1 Systematiek en methodiek ------------------------------------------------------------------------------------- 7 3.1.1 Literatuuronderzoek ----------------------------------------------------------------------------------------------- 7 3.1.2 Interviews met treindienstleiders over werkdruk ----------------------------------------------------- 7 3.1.3 Vragenlijsten voor treindienstleiders ---------------------------------------------------------------------- 7 3.1.4 Analyse van de logboekmeldingen en incidenten --------------------------------------------------- 7 3.2 Procesverloop postbezoek ------------------------------------------------------------------------------------- 7

4

Resultaten------------------------------------------------------------------------------------9

4.1 Resultaten literatuuronderzoek ------------------------------------------------------------------------------ 9 4.1.1 Veiligheidskritische taken treindienstleider ------------------------------------------------------------- 9 4.1.2 Cognitieve taaklast treindienstleider ----------------------------------------------------------------------- 9 4.1.3 Veranderde taakinhoud treindienstleider ---------------------------------------------------------------10 4.2 Resultaten interviews --------------------------------------------------------------------------------------------10 4.3 Resultaten vragenlijsten ---------------------------------------------------------------------------------------11 4.4 Analyse vragenlijsten op onveiligheid -------------------------------------------------------------------12 4.5 Analyse vragenlijsten met interviews --------------------------------------------------------------------13 4.6 Resultaten analyse logboekmeldingen en incidenten --------------------------------------------13 4.6.1 Aantal EVB’s --------------------------------------------------------------------------------------------------------13 4.6.2 Handelen Walproces --------------------------------------------------------------------------------------------14 4.6.3 Incidentenanalyse-------------------------------------------------------------------------------------------------14

5

Beschouwing -----------------------------------------------------------------------------17

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Procesleiding--------------------------------------------------------------------------------------------------------17 Instelvoorschrift ----------------------------------------------------------------------------------------------------17 Storing aan beveiliging -----------------------------------------------------------------------------------------18 Telerail / GSMR----------------------------------------------------------------------------------------------------18 WBI’s--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------19 Analyse logboekmeldingen en incidenten -------------------------------------------------------------20

6

Conclusies ---------------------------------------------------------------------------------21

6.1 Conclusies in relatie tot de doelstelling -----------------------------------------------------------------21 6.1.1 Zorgpunt toenemende werkdruk ---------------------------------------------------------------------------21 6.1.2 Zorgpunten staat van de systemen en de omgang met de systemen---------------------21 6.1.3 Overige zorgpunten ----------------------------------------------------------------------------------------------21 6.2 Algemene conclusie en aanbevelingen -----------------------------------------------------------------22 6.2.1 Werkdruk --------------------------------------------------------------------------------------------------------------22 6.2.2 Telerail / GSMR en Communicatie ------------------------------------------------------------------------22 6.2.3 Harmonisatie taakinhoud --------------------------------------------------------------------------------------22 6.2.4 Onveiligheid ---------------------------------------------------------------------------------------------------------22

Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail

Paginanummer

2 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Literatuurlijst ------------------------------------------------------------------------------------24 Bijlage 1 Resultaten vragenlijsten-----------------------------------------------------25 Bijlage 2 Topickaart --------------------------------------------------------------------------27 Bijlage 3 Reactie Prorail--------------------------------------------------------------------28 Bijlage 4 Reactie IVW op reactie Prorail--------------------------------------------31


Paginanummer

3 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


1 Samenvatting De aanleiding tot dit onderzoek is het verzoek van de Tweede Kamer aan de minister van Verkeer en Waterstaat om onderzoek naar vermeende werkdruk bij treindienstleiders op de verkeersleidingposten van Prorail Railverkeersleiding. In het voorjaar 2005 ontstond hierover een discussie tussen FNV-Bondgenoten en Prorail. Het doel van het onderzoek is het meten van de werkdruk bij treindienstleiders en het vaststellen in hoeverre de overige door FNV -Bondgenoten verwoorde zorgpunten daadwerkelijk voorkomen. Gekozen is voor een werkdrukmeting onder de treindienstleiders volgens de methodiek van de Arbeidsinspectie. Acht van de dertien verkeersleidingposten zijn door een onderzoeksteam bezocht om zich door middel van interviews en vragenlijsten een actueel beeld te vormen van de situatie. Daarbij zijn in totaal 48 treindienstleiders geïnterviewd; zijn 70 vragenlijsten door verkeersdienstleiders ingevuld en is een analyse van de logboekmeldingen van ProRail gemaakt. Daarnaast is onderzocht in hoeverre fouten van treindienstleiders in de afgelopen jaren (mede) oorzaak zijn geweest van incidenten. Uit de werkdrukmeting blijkt dat 65% van de geïnterviewde treindienstleiders werkstress ervaart en structureel wordt blootgesteld aan een hoge werkdruk. Dat percentage is hoog, mede in vergelijking met andere beroepsgroepen. Op basis van het onderzoek doet de Inspectie Verkeer en Waterstaat de volgende aanbevelingen: •

Van Prorail wordt verwacht nader onderzoek te doen naar enerzijds de verschillen op de posten en anderzijds naar de algemene werkdruk en daar maatregelen aan te koppelen.

•

Voor wat betreft de communicatie zijn verbeteringen aan de middelen een eerste vereiste. De betrouwbaarheid van Telerail / GSMR moet omhoog zodat verbindingen in principe altijd daadwerkelijk tot stand komen. Van Prorail wordt verwacht de betrouwbaarheid van Telerail / GSMR te verhogen. Daarnaast is het belangrijk om tussen verschillende partners in de railbranche meer begrip te creëren om de treindienstleider te ontlasten. Zo moeten treindienstleiders tijdens verstoringen juist niet door velen gebeld worden voor het verstrekken van informatie.

•

In het verlengde van de studie naar de cognitieve taakanalyse en de algemene conclusies uit het onderzoek wordt van Prorail verwacht de taakinhoud van de functie treindienstleider beter te harmoniseren met de menselijke capaciteiten. Tevens is de verwachting dat Prorail onderzoekt of het totale taakpakket van ongestoorde en gestoorde treinenloop kan


Paginanummer

4 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


worden geoptimaliseerd en welke middelen daar dan het best bij passen. De vraag in hoeverre verhoogde werkdruk leidt tot veiligheidsproblemen is een relatie die niet uit deze studie vast te stellen. In deze studie is namelijk afzonderlijk gekeken naar werkdruk en afzonderlijk naar veiligheidsfouten van de treindienstleider. Uit de studie kan wel worden geconcludeerd dat de hoge werkdruk tot nu toe niet heeft geleid tot meer onveiligheid. Dit heeft mede te maken met het feit dat veel fouten van treindienstleiders niet direct tot gevaarlijke situaties leiden (vangnet). De Inspectie Verkeer en Waterstaat blijft de situatie voor wat betreft de veiligheid volgen en heeft voor 2006 een vervolg op dit onderzoek ingepland.


Paginanummer

5 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


2 Inleiding 2.1 Aanleiding Voor u ligt het eindrapport van een project met de titel: ‘Onderzoek naar FNV -zorgpunten’. De aanleiding voor het onderzoek wordt gevormd door een vermoeden van spoorwegonveiligheid vanwege hoge werkdruk bij treindienstleiders en een aantal andere punten. Een signaal hierover werd door FNV -bondgenoten afgegeven in de vorm van een brief van 27 juni 2005 met als onderwerp ‘Veiligheid/Volkskrantbericht 21 juni’ aan de Minister van Verkeer en Waterstaat. De Tweede Kamer pikt het signaal ook op en tijdens een Algemeen Overleg op 28 juni 2005 zegt de Minister toe dat door de Inspectie Verkeer en Waterstaat onderzoek gedaan zal worden naar de genoemde FNV zorgpunten en zij in oktober de Kamer over de resultaten zal informeren.

2.2 Doels telling De doelstelling van het onderzoek is het meten van werkdruk bij treindienstleiders en het objectief vaststellen van de mate waarin de zorgpunten zoals verwoord in de brief van het FNV voorkomen. Dat betrof de volgende punten: • de staat van de systemen waarmee gewerkt wordt; • de omgang met deze systemen; • de toenemende werkdruk (onder andere door samenvoegen van werkplekken, bedienen van grote gebieden, inhaalslag van achterstallig onderhoud aan het spoor en reorganisaties); • Toenemende complexe situat ies; • Toenemende werkplekbeveiligingsinstructies (WBI’s) en fouten daarin; • Toenemende foutkans voor de treindienstleiders; • Toenemende aansprakelijkheidstelling van deze functionarissen; • Gebrekkige communicatie waaronder technische zoals Telerail / GSMR, maar ook in het contact met anderstalige machinisten en baanwerkers; • In sommige gevallen onduidelijkheid bij de treindienstleiders over de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen in treinen. De zorgpunten met betrekking tot het onvoldoende een beroep kunnen doen op het management, de afnemende waardering voor het uitvoeren van het werk en het onvoldoende perspectief op een oplossing werden niet expliciet in het onderzoek meegenomen omdat deze onvoldoende objectief bepaalbaar zijn. In het verlengde van de FNV -zorgpunten ligt de relatie naar spoorweg(on)veiligheid die daarom soms ook expliciet wordt benoemd.


Paginanummer

6 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


3 Omvang en opzet van het project 3.1 Systematiek en methodiek De belangrijkste activiteit om het doel van het onderzoek te bereiken bestond uit het rechtstreeks benaderen van een representatief aantal treindienstleiders verspreid over de verkeersleidingposten van Nederland. Dit werd aangevuld met literatuuronderzoek en een analyse van meldingen en incidenten. Het totale onderzoek bestond daarmee uit de volgende onderdelen 1. 3.1.1 Literatuuronderzoek Door het gericht bestuderen van de literatuur is inzicht verkregen in de taakinhoud, de veiligheidskritische handelingen en de werkdruk bij treindienstleiders. 3.1.2 Interviews met treindienstleiders over werkdruk Op verkeersleidingposten zijn in totaal 48 treindienstleiders geïnterviewd om vast te stellen in welke mate zij werkdruk ervaren. Aan de hand van een door de Arbeidsinspectie aangereikte methodiek is de werkstress door psychosociale belasting (werkdruk) van deze groep vastgesteld. 3.1.3 Vragenlijsten voor treindienstleiders Op verkeersleidingposten zijn in totaal 70 vragenlijst door treindienstleiders ingevuld. De lijst bevat 21 vragen over onderwerpen die aan de werkdruk en spoorwegveiligheid zijn gerelateerd. Op deze wijz e ontstaat inzicht in hoeverre treindienstleiders te maken hebben met een aantal veiligheidskritische zaken. De vragen zijn te relateren aan de zorgpunten van de FNV. 3.1.4 Analyse van de logboekmeldingen en incidenten Naast de interviews en vragenlijsten is een analyse van de logboekmeldingen van Prorail gemaakt. Het doel was om vast te stellen in hoeverre de aangedragen zorgpunten daadwerkelijk hebben geleid tot bepaalde meldingen en of oorzaken van incidenten waren te herleiden tot diezelfde zorgpunten. Daarnaast is onderzocht welke fouten van treindienstleiders de afgelopen jaren (mede) oorzaak van ongevallen en incidenten zijn geweest.

3.2 Procesverloop postbezoek In september zijn 8 van de 13 verkeersleidingposten van Prorail Railverkeersleiding een dag bezocht door een tweetal onderzoekers van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Op de achtergrond ondersteunde de Arbeidsinspectie voor wat betreft hun aangereikte methodiek. Op elke post werden zes door de onderzoekers aangewezen treindienstleiders geïnterviewd. In totaal werden dus 48 treindienstleiders geïnterviewd die tevens onder begeleiding van de onderzoekers de vragenlijst invulden. De respondenten zijn steeds nadrukkelijk gewezen op het feit dat zij slechts voor zichzelf dienden te spreken en uit hun eigen ervaring dienden te putten.

1

Conform het vastgestelde Plan van Aanpak kenmerk IVW-TER/KAB-TC/05/P0014.001 d.d. 5-9-2005.


Paginanummer

7 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Daarnaast vulden in totaal nog 22 treindienstleiders alleen de vragenlijst in. De resultaten van het interview werden steeds direct teruggekoppeld op de geïnterviewde en aan het einde van elke dag werd een indruk van de bevindingen gegeven aan de postmanager.


Paginanummer

8 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


4 Resultaten 4.1 Resultaten literatuuronderzoek Hieronder volgen de resultaten van achtereenvolgens de literatuurstudie, de interviews, de vragenlijsten en de analyse van meldingen en incidenten. 4.1.1 Veiligheidskritische taken treindienstleider Treindienstleiders hebben een aantal veiligheidskritische taken. In een studie van Railned Spoorwegveiligheid [1] zijn in een hiërarchische taakanalyse alle handelingen voor de functie van treindienstleider op een gestructureerde manier vastgelegd. Een handeling werd en wordt daarbij nog steeds als veiligheidskritisch beschouwd wanneer deze in schade of letsel kan resulteren, wanneer de handeling niet of niet correct wordt uitgevoerd. Door te letten op de faalkans, de frequentie waarin de handeling uitgevoerd dient te worden en de mogelijke gevolgen, kan een ‘top 15’ van veiligheidskritische handelingen worden samengesteld. Het aanbrengen of opheffen van verhinderingen bij werkzaamheden, de communicatie met Leider Werkplekbeveiliging, machinist of buurtreindienstleider zijn hiervan belangrijke voorbeelden. Deze kennis is verwerkt in het opstellen van de vragenlijst voor zo ver de zorgpunten daar aanleiding toe gaven. 4.1.2 Cognitieve taaklast treindienstleider Een studi e in het Engelstalige blad Ergonomics beschrijft een andere en nieuwere wijze van het beoordelen van de taakinhoud van procesleiders van bepaalde transportstromen [ 2]. Deze zogenaamde CTL (Cognitive Task Load) methodiek analyseert in de studie de cognitieve taken van de treindienstleider. Ze meet vier aspecten van de taak: het aantal handelingen in een tijdsperiode, de verhouding tussen knowlegde(gericht op oplossen van problemen)- en rule(toepassen van bekende regels)-based handelingen, de ononderbroken tijdslengte van handelingen en tijdelijke overbelasting. In de studie worden vier belangrijke richtlijnen gegeven opdat de taakinhoud past bij menselijke capaciteiten. Allereerst moet het aantal te verrichten handelingen per periode zich bewegen tussen een onder- en bovengrens. De taak moet een beroep doen op verschillende niveaus van informatieverwerking bij de werknemer. De verhouding tussen knowledge-based en rule-based handelingen beweegt zich daarbij tussen een onder- en bovengrens. Vermijdt langere perioden die slechts één soort handeling vraagt. En tenslotte zegt de standaard tijdelijke overbelasting te voorkomen. Daarom mogen verschillende knowlegde-based handelingen niet snel achter elkaar noodzakelijk zijn binnen een korte tijd en mogen ook niet meerdere handelingen tegelijkertijd noodzakelijk zijn. Toepassing van de methodiek voor de Nederlandse treindienstleiders bleek destijds een voordeel ten opzichte van de oude methodiek omdat oplossingsrichtingen duidelijker naar voren komen. Twee gevaren van de taak kwamen naar voren als risicovol: tijdelijke overbelasting en onderbelasting. De studie stelde voor de taakinhoud van treindienstleider zodanig aan te passen dat voldaan wordt aan de gewenste standaards. Het is niet duidelijk of de studie


Paginanummer

9 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


aanleiding is geweest tot een poging de taakinhoud van treindienstleiders te wijzigen. 4.1.3 Veranderde taakinhoud treindienstleider De taakinhoud van de treindienstleider is veranderd sinds 1995. Vanaf die tijd werden in enkele jaren alle kijktableaus vervangen door monitoren. De bediening zou voortaan met een toetsenbord zijn in plaats van op het tableau. Het accent op directe rijweginstelling door middel van knoppen verschoof naar meer planmatig werken. Simpel gezegd werken treindienstlei ders inmiddels allemaal enerzijds in ‘de toekomst’ door het inplannen van alle treinen met de bijbehorende rijwegen en anderzijds in het ‘nu-moment’. Bij verstoringen moeten vaak veel handelingen in het ‘nu-moment’ plaatsvinden en dan dreigt het plansysteem aan de aandacht te ontsnappen. Een geïnterviewde oudere treindienstleiders zei het treffend: ‘Als je vroeger niets deed gebeurde er niets maar als je nu niets doet dan gebeuren er dingen die je niet wilt. Dat kan extra problemen geven en daarom zet ik bij verstoringen het systeem voor automatische rijweginstelling als eerste uit”.

4.2 Resultaten interviews Hieronder volgen de resultaten van de interviews volgens de Signaleringsmethodiek werkdruk van de Arbeidsinspectie [3]. Deze gevalideerde methodiek wordt door de Arbeidsinspectie sinds 2002 toegepast. Een uitleg van 30 pagina’s van de methode is publiek beschikbaar via Internet. Hier wordt volstaan met het toevoegen van de gehanteerde topickaart in Bijlage 2. De methode onderzoekt hoe vaak werknemers werkstress beleven die door psychosociale arbeidsbelasting (werkstressoren, bronnen) wordt veroorzaakt. Het onderzoek is uitgevoerd op 8 van de in totaal 13 verkeersleidingposten verspreid over Nederland. Per post zijn 6 treindienstleiders geïnterviewd met de signaleringsmethode werkdruk. In totaal zijn dus 48 treindienstleider geïnterviewd met betrekking tot hun werkstress door psychosociale arbeidsbelasting. In onderstaande tabel wordt het aantal werknemers weergegeven die werkstress ervoeren bij de verschillende bronnen (zie ook Bijlage 2 topickaart). Werkstress door: Contacten Hoeveelheid werk Inspannendheid Emotionele gebeurtenissen Afwijkende werktijden Inhoud van het werk Pauze en verlof Werktempo Overwerk

Aantal werknemers 30 28 19 16 14 12 12 8 1

Percentage 63% 58% 40% 33% 29% 25% 25% 17% 2%

Werkstress werd in de onderzochte groep vooral veroorzaakt door haperende contacten en de hoeveelheid werk (pieken en dalen). Daarnaast werd ook werkstress ervaren door de gevraagde inspanning, emotionele gebeurtenissen, afwijkende werktijden, inhoud van het werk, pauze en verlof mogelijkheden. Het


Paginanummer

10 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


gevraagde werktempo en overwerk werden minder vaak als problematisch ervaren. Wanneer werknemers frequenter aan werkdrukbronnen worden blootgesteld, wordt de kans groter dat deze werknemers op langere termijn hiervan negatieve gevolgen ondervinden. Wordt een bepaald niveau ove rschreden dan is er sprake van een structureel risico. Globaal kan worden gesteld, dat indien een werknemer dagelijks, wekelijks of maandelijks werkstress ervaart door drie of meer bronnen 2, dat er dan sprake is van een verhoogd risico op gezondheidsklachten. Van de 48 geïnterviewde werknemers was dit het geval bij 31 (65%) werknemers 3. Wanneer de bronnen onderling een sterk verband hebben dan verklaren zij de ervaren werk druk binnen de onderzochte groep het meest. Uit de cijfers blijkt dat: 1. De bron contacten significant samenhangt met emotionele gebeurtenissen. Verstoorde contacten leiden nogal eens tot onheus en agressief gedrag richting treindienstleiders. 2. De bron hoeveelheid werk hangt significant samen met het werktempo en de mogelijkheid om te pauzeren. Door de hoeveelheid werk (pieken door verstoringen), is het alle hens aan dek en schieten de pauzes er nogal eens bij in omdat taken dan niet worden overgedragen. Ook de gemiddeld ervaren werkstress per post kan worden vergeleken met het gemiddelde over alle gemeten posten. Uitgedrukt in procenten ten opzichte van dat gemiddelde zijn de percentages per post als volgt: Kijfhoek (53%), Amsterdam (58%), Rotterdam (78%), Eindhoven (105%), Zwolle (105%), Roosendaal (127%), Utrecht (135%), Arnhem(139%). Wel is het zo dat op elke post minimaal 33% van de geïnterviewden structureel werkstress ervaren.

4.3 Resultaten vragenlijsten In bijlage 1 is een tabel opgenomen met de resultaten van de ingevulde vragenlijsten. In totaal 70 treindienstleiders van 8 verschillende verkeersleidingposten vulden de 21 vragen in. De resultaten laten zien hoe vaak treindienstleiders te maken hebben met het genoemde onderwerp van de vraag. Achtereenvolgens komen de volgende zaken het meest frequent voor (tussen haakjes steeds het nummer van de vragenlijst): -

2

Dagelijks komt een verbinding via Telerail/GSMR niet tot stand (18); Bijna dagelijks wordt een instelvoorschrift door de treindienstleider handmatig overruled (5);

Werkstress door drie werkdrukbronnen komt overeen met 6 risicopunten van de Signaleringsmethode

werkdruk van de Arbeidsinspectie. 3

Ter vergelijking: inspecties van de Arbeidsinspectie in 2004 lieten voor pri mair onderwijs 30% zien en in

de rechterlijke organisatie 33%.


Paginanummer

11 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


-

-

-

-

Dagelijks tot wekelijks doen zich storingen aan het beveiligingssysteem (6), doen zich storingen, fouten en onlogische rijwegen voor die ook al in een vorige versie van procesleiding voorkwamen (1), worden werkzaamheden uitgevoerd binnen meerdere treindienstleiders -werkplekken (11), handelen treindienstleiders zelf capaciteitsverzoeken af in plaats van de netwerkbestuurder (12) en worden treindienstleiders geconfronteerd met vervolgstoringen en -vertragingen waardoor treinen moeten worden opgeheven (8); Wekelijks tot maandelijks snapt een treindienstleider niet waarom procesleiding iets doet of niet doet(4) en wordt hij geconfronteerd met een systeemstoring (2); Maandelijks tot meerdere keren per jaar wordt medewerking verleend aan werkzaamheden anders dan op WBI of RVO (17), wordt de treindienstleider geconfronteerd met meer WBI’s dan de op zijn post geldende norm (14) en met een niet getoetste WBI (15) en met een WBI met een fout die hij niet zelfstandig mag corrigeren (16) en met een uitvoerende in een veiligheidsfunctie die de Nederlandse taal niet machtig is (19). De overige zaken doen zich minder vaak voor dan enkele keren per jaar.

Niet alle genoemde situaties leiden tot een toename van het aantal te verrichten veiligheidskritische handelingen, maar ze kunnen in de beleving van de treindienstleider de werkstress wel verhogen. Daarom hebben bijna alle vragen een relatie met het onderwerp werkdruk maar sommige vragen hebben ook een directe relatie met veiligheid. Anders gezegd hebben de meeste vragen via werkdrukverhoging een indirecte relatie met veiligheid maar een aantal vragen ook een directe.

4.4 Analyse vragenlijsten op onveiligheid Een aantal vragen van de vragenlijst heeft een directe relatie naar spoorweg(on)veiligheid. Dat zijn de vragen 5, 6, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 19, 20 en 21. Bij die vragen geldt dat hoe hoger de frequentie is, hoe hoger het risico is. -

-

De directe vraag ‘hoe vaak komt het voor dat u een (bijna)fout maakt bij het uitvoeren van een veiligheidskritische handeling’ scoort de frequentie van gemiddeld 1 keer per jaar (7). Ten gevolge van het samenvoegen van werkplekken is dat nog minder vaak (9). Het geen contact hebben met de buurtreindienstleider over een trein waarmee chloor wordt vervoerd komt gemiddeld 1 maal per jaar per treindienstleider voor (20). Het instellen van een rijweg voor een trein met ‘Buiten Profiel’ of ‘Bijzonder Vervoer’ zonder dat de beperking bekend is, komt gemiddeld nog iets minder vaak voor (21).

Enerzijds kan geconstateerd worden dat de frequentie van het falen laag is. Anderzijds is het ook zo dat het betreffende falen niet altijd direct leidt tot een gevaarlijke situatie.


Paginanummer

12 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Andere zaken zoals het dagelijks niet tot stand komen van de verbinding telerail/GSMR (18) en het bijna dagelijks overrulen van het instelvoorschrift (5) zijn hierboven al genoemd. De beschouwingen van het volgende hoofdstuk zal meer inzicht verschaffen in de relatie van deze onderwerpen met onveiligheid.

4.5 Analyse vragenlijsten met interviews Verder is onderzocht in hoeverre de totale score op werkstress samenhangt met de vragen zorgpunten zoals deze zijn verwoord in de vragenlijst. De vragen 8, 12, 14, 18 en 19 van de gehanteerde vragenlijst hangen significant samen met de totale score van de Signaleringsmethode werkdruk van de Arbeidsinspectie. Naarmate treindienstleiders vaker te maken krijgen met verstoringen, veel WBI’s, slechte verbindingen en veiligheidsfunctionarissen di e de Nederlandse taal niet machtig zijn, ervaren zij meer werkstress. Het zijn vooral de haperende contacten die de werkstress veroorzaken. Er is ook een significant verband tussen werkstress en het zelfstandig afhandelen van capaciteitsverzoeken. Het is onduidelijk of treindienstleiders juist in stressvolle omstandigheden hier eerder gebruik van maken of dat het afhandelen zelf werkstress veroorzaakt. Haperende contacten, de hoeveelheid werk en het vereiste werktempo spelen hierbij in ieder geval een belangrijke rol. Opvallend is hierbij de uitkomst van vraag 10 (Hoe vaak is geen hulp of steun beschikbaar tijdens een complexe situatie, terwijl u dat wel zou wensen). De gemiddelde frequentie van enkele keren per jaar is relatief laag. Op de vraag hoe vaak men in de gelegenheid is om vaardigheden in het bedienen van het systeem te oefenen, was het antwoord tussen wekelijks en maandelijks.

4.6 Resultaten analyse logboekmeldingen en incidenten Naast de interviews en vragenlijsten werd een analyse van de logboekmeldingen van Prorail gemaakt. De vraag was of in het aantal EVB’s (Eenheden Van Bedrijfshinder) een trend te ontdekken is die de zorgpunten van FNV ondersteunt. Dit omdat het aantal EVB’s mogelijk iets kan zeggen over werkdruk bij treindienstleiders. Om diezelfde reden is ook onderzocht hoe vaak in de afgelopen jaren oorzaken van geregistreerde incidenten waren te herleiden naar het handelen van de treindienstleider. Om daarbij ook inzicht te krijgen in de marges van het handelen van de treindienstleider als (mede) oorzaak van incidenten zijn 43 incidenten van 2003 en 2004 onder de loep genomen. 4.6.1 Aantal EVB’s Onderzocht is of het totaal aantal logboekmeldingen en het totaal aantal EVB’s (Eenheden Van Bedrijfshinder) de afgelopen tijd zou zijn gestegen. Vas tgesteld is dat zowel het aantal logboekmeldingen als het aantal EVB’s de afgelopen jaren een licht dalende trend vertoont. Dit jaar liggen de cijfers tot nu toe in dat verlengde. Hiermee is door bestudering van het aantal EVB’s geen ondersteuning gevonden voor de zorgpunten van het FNV.


Paginanummer

13 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


4.6.2 Handelen Walproces Met ‘handelen walproces’ wordt bedoeld het handelen van de treindienstleider die zich vanuit de optiek van machinisten aan de wal bevindt. In de database van de Inspectie Verkeer en Waterstaat 4 is onderzocht hoe vaak het handelen van de treindienstleider heeft bijgedragen aan de totstandkoming van een voorval of gevolgen daarvan. Dat aantal geeft een indicatie van hoe vaak treindienstleiders (bijna)fouten maken. Sinds 1994 schommelt het aantal rond de 50 per jaar. In 2001 was er een piek (65) maar daarna is een daling ingezet. Van 56 (2002) via 50 (2003) naar 25 gescoorde oorzaken in 2004. Omdat het totaal aantal gemelde voorvallen per jaar niet is afgenomen wijst de trend op een afnemende betrokkenheid van treindienstleiders bij voorvallen. Het zorgpunt van verhoogde kans op (bijna)fouten vindt daarom geen ondersteuning vanuit de database. Bij risico is echter niet alleen de foutkans maar zijn ook de mogelijke gevolgen belangrijk. 4.6.3 Incidentenanalyse Hieronder wordt onderzocht welke fouten van treindienstleiders (mede) oorzaak kunnen zijn van veiligheidsgerelateerde incidenten. Hiertoe zijn ongeval- en incidentonderzoeken van de Inspectie over de jaren 2003 en 2004 bestudeerd, waarbij het handelen van de treindienstleider een rol heeft gespeeld 5. Het is niet mogelijk op basis van deze informatie een statistische analyse te verrichten, omdat gedurende de afgelopen jaren de criteria voor het doen van onderzoek een aantal keer zijn gewijzigd. Wel is het mogelijk een kwalitatief inzicht te verkrijgen in het type incidenten waarbij handelingsfouten van treindienstleiders (mede)oorzaak waren. Uit de onderzoeken was niet te concluderen of de fouten (mede) het gevolg waren van werkdruk. Algemeen De database bevat informatie over 43 onderzoeken naar incidenten waarbij onjuist handelen van de treindienstleider de oorzaak was van, of van invloed was op, het ontstaan of het verdere verloop van het incident. De incidenten hebben betrekking op de volgende primaire veiligheidsgerelateerde taken van de treindienstleider: 1. Het toestemming geven aan de machinist te gaan rijden, door het instellen van een rijweg of door mondelinge toestemming. 2. Het intrekken van deze toestemming vanwege een onvoorziene omstandigheid, door het herroepen van een sein. 3. Het geven van opdrachten aan de machinist door middel van lastgevingen. 4. Het onttrekken van de infrastructuur aan de treindienst voor werkzaamheden of calamiteiten en het daarna weer in gebruik nemen van de infrastructuur. Communicatie met machinist, leider werkplekbeveiliging of andere treindienstleiders is een zeer belangrijk aspect van het werk van de treindienstleider. Uit het onderzoek naar incidenten blijkt dat veel van de fouten 4

MISOS: Management Informatiesysteem Onregelmatigheden Spoorverkeer

5

NB: het is niet zo dat ieder incident leidt tot een onderzoek


Paginanummer

14 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


van de treindienstleider fouten in de communic atie zijn. Daarom worden deze apart beschouwd. Typen fouten De onderstaande figuur geeft weer hoe de fouten van de treindienstleider in de 43 onderzochte incidenten zijn verdeeld over de 4 bovengenoemde primaire veiligheidsgerelateerde taken van de treindienstleider. 43 incidenten waarbij verkeerd handelen treindienstleider (mede)oorzaak was

1: Toestemming

2: Herroepen

9

6

4

Primaire fout is handeling- of beslissingfout

Ten onrechte rijweg inleggen

Ten onrechte toestemming geven te rijden

Ten onrechte herroepen sein

Primaire fout is communicatiefout

Ten onrechte de indruk wekken toestemming te geven te rijden

Rijweg inleggen zonder afdoende communicatie

Herroepen sein zonder afdoende communicatie

6

3

3: Lastgeving 4

Verkeerde lastgeving of ten onrechte geen lastgeving

4: procedures 6

Niet juist toepassen procedures bij baanwerk of calamiteit

5

Toelichting: 1. In totaal 24 van de 43 incidenten hadden betrekking op de taak “toestemming geven aan machinist te gaan rijden”. Bij 15 incidenten betrof het een verkeerde beslissing of handeling. De treindienstleider gaf ten onrechte toestem ming te gaan rijden, terwijl de omstandigheden dat niet veilig toelieten (bijvoorbeeld aan gestrande treinen tijdens een calamiteit zonder overleg met de Algemeen Leider ter plekke). Hierbij ging het in 9 gevallen om het instellen van een rijweg, in 6 geva llen om het geven van mondelinge toestemming. Bij 9 incidenten ging het primair om misverstanden ten gevolge van verkeerde communicatie. In 6 gevallen dacht de machinist ten onrechte dat er toestemming was gegeven doordat de informatie van de treindienstleider zo te interpreteren viel. In 3 gevallen had de treindienstleider een rijweg ingesteld, zonder de machinist vooraf te informeren over het afwijkende karakter van de rijweg. 2. In totaal 9 incidenten hebben betrekking op het niet op de juiste wijze herroepen van seinen. In 4 gevallen werd een sein ten onrechte herroepen, bijvoorbeeld door een onjuiste seinkeuze tijdens de uitvoering. In 5 gevallen werd een sein weliswaar terecht herroepen, maar werd de machinist niet op tijd en duidelijk over dit herroepen geïnformeerd. 3. In totaal 4 incidenten hebben betrekking op het afgeven van lastgevingen. Omdat hierbij de handeling samenvalt met de communicatie, is geen onderscheid tussen beiden gemaakt. Lastgevingen zijn opdrachten van de treindienstleider aan de machi nist voor tijdelijke, bijzondere omstandigheden waarin de seingeving niet voorziet. Bijvoorbeeld snelheidsbeperkingen bij een slechte spoorligging, personen langs de baan of een gestoorde


Paginanummer

15 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


4.

overweg. In 3 gevallen werd een onjuiste of niet-tijdige lastgeving afgegeven, in één geval werd ten onrechte geen lastgeving gegeven. Ten slotte hebben nog 6 incidenten betrekking op het niet juist afhandelen van procedures bij werkzaamheden (5 keer) of calamiteiten (1 keer).

Mogelijke gevolgen Een fout in het handelen van de treindienstleider blijkt zelden tot direct ernstige gevolgen te leiden. Het genoemde incident waarbij geen lastgeving werd afgegeven betrof een slechte spoorligging maar bleef zonder gevolgen (bijna ontsporing). Ook het wellicht meest ernstige denkbare scenario, geen lastgeving afgegeven aan een Intercity bij een gestoorde overweg waardoor gebotst wordt met het wegverkeer, vond in de onderzochte periode niet plaats. Wanneer naar álle gevolgen wordt gekeken van de 43 incidenten waar de treindienstle ider ook indirect betrokken is, worden de gevolgen uiteraard groter. In één geval was daarbij sprake van letsel. Dit was de botsing van 21 mei 2004 in Amsterdam, waarbij het handelen van de treindienstleider een meewerkende factor was bij de totstandkomin g van het ongeval naast de roodseinpassage van de machinist. Van de 43 incidenten was in de meeste gevallen (19) sprake van een roodseinpassage waarvan 9 weer het gevolg van het herroepen van het sein. De overige gevolgen van de incidenten waren een bijna-aanrijding van een persoon, bijna-botsingen, een ontsporing en twee keer alleen schade. Bijvoorbeeld een pantograaf raakte beschadigd toen de trein onder de rijdraad vandaan reed na een foute rijweginstelling van de treindienstleider. Nogmaals moet hier worden benadrukt dat dit dus de gevolgen zijn van alle 43 onderzochte incidenten. Daarin is het handelen van de treindienstleider meestal slechts een bijdragende factor.


Paginanummer

16 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


5 Beschouwing Het hoofdstuk beschouwing is toegevoegd om de relatie tussen onderwerpen en het verband met werkdruk en onveiligheid toe te lichten.

5.1 Procesleiding Met de komst van Procesleiding is het werk van de treindienstleider in toenemende mate geautomatiseerd. Een onderdeel van Procesleiding is Automatische Rijweginstelling (ARI). Het systeem ondersteunt de treindienstleider bij het instellen van rijwegen voor treinen. Aan de hand van het plan stelt ARI de rijwegen automatisch in. Sinds de invoering is ARI uitgegroeid tot één van de belangrijke pijlers van Procesleiding. Dit heeft gelei d tot de behoefte aan ‘slimmere’ versies van ARI. De ontwikkeling van een nieuwe versie neemt 4 tot 6 jaar in beslag. Na het uitbrengen van een versie volgen over het algemeen nog releases waarin geconstateerde storingen/fouten/onlogische rijwegen zijn verholpen. Uit ervaring blijken deze storingen/fouten/onlogische rijwegen in latere releases (weer) op te treden. Gemiddeld wekelijks tot dagelijks worden treindienstleiders geconfronteerd met storingen/fouten/onlogische rijwegen die zich ook al voordeden in de vorige versie van Procesleiding (1). Bijna altijd leiden storingen/fouten/onlogische rijwegen voor de treindienstleider tot (extra) communicatie en handelingen. Zonder ingrijpen van de treindienstleider hebben storingen/fouten/onlogische rijwegen mini maal een verstorend effect op het treinverkeer. Afhankelijk van de aard kán een storing of fout ertoe leiden dat de treindienstleider veiligheidskritische handelingen moet uitvoeren zoals het afgeven van lastgevingen. Een storing of fout leidt echter niet direct tot onveiligheid.

5.2 Instelvoorschrift Vaak moeten meerdere seinen gepasseerd worden om van een station naar de vrije baan te rijden. Om te voorkomen dat een trein na vertrek nog voor het verlaten van het station weer tot stilstand moet komen kan gebr uik gemaakt worden van een instelvoorschrift. Met een i nstelvoorschrift wordt afgedwongen dat voor het instellen van de rijweg minimaal twee seinstappen beschikbaar moeten zijn voordat het sein ‘veilig’ kan komen. Ook bij aankomende treinen wordt gebruik gemaakt van instelvoorschriften. In dat geval dient het instelvoorschrift om te voorkomen dat een trein bij nadering van het station vlak vóór een kruising met andere rijwegen moet stoppen. De treindienstleider kan handmatig een deel van de rijweg instellen; met andere woorden het instelvoorschrift overrulen. Treindienstleiders geven aan bijna dagelijks (handmatig) een instelvoorschrift te overrulen (5).


Paginanummer

17 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


De machinist moet met een zodanige snelheid rijden dat de trein altijd vóór een onveilig sein tot stilstand kan komen. Uit het (handmatig) overrulen van een instelvoorschrift volgt om die reden geen directe onveiligheid. Omdat de machinist soms, zoals bij vertrek van een station, verwacht door te kunnen rijden naar de vrije baan vergroot het wel de kans dat een trein voorbij een rood sein rijdt.

5.3 Storing aan beveiliging In de normale situatie stelt ARI aan de hand van het plan de rijwegen automatisch in. Het onderliggende beveiligingssysteem zorgt ervoor dat aan alle voorwaarden is voldaan voordat het sein ‘ veilig’ komt. Zo kunnen bijvoorbeeld niet tegelijkertijd twee rijwegen van hetzelfde wissel gebruik maken. Bij een storing aan het beveiligingssysteem komt het sein niet ‘veilig’. Na de melding van de storing neemt de treindienstleider maatregelen om uitbr eiding te voorkomen. Ook brengt de treindienstleider belanghebbenden zoals storingsdiensten op de hoogte. Treindienstleiders worden gemiddeld wekelijks tot dagelijks geconfronteerd met een storing aan het beveiligingssysteem (6). Storingen aan het beveil igingssysteem hebben een verstorend effect op het treinverkeer. De storingen leiden voor de treindienstleider tot (extra) communicatie en in veel gevallen tot veiligheidskritische handelingen. De veiligheidskritische handelingen bij storingen aan de infras tructuur zijn zeer divers maar hebben als overeenkomst dat de treindienstleider moet borgen dat aanrijdingen niet kunnen plaatsvinden. Storingen leiden echter niet direct tot onveiligheid.

5.4 Telerail / GSMR Wanneer wordt gekeken naar de belangrijkste oorzaken van die werkstress dan blijken dat haperende communicatie (contacten) en de grote piekbelasting (hoeveelheid werk) te zijn. Gemiddeld ervaart een treindienstleider elke dag dat de verbinding Telerail / GSMR niet tot stand komt (18). Dat leidt tot verhoging van de werkdruk. Meestal is het niet tot stand komen van de verbinding alleen lastig voor de afhandeling van het spoorverkeer. Soms echter, in het geval van een algemene alarmoproep of een selectieve oproep om een machinist te waarschuwen, kunnen risicovolle situaties ontstaan als de verbinding niet tot stand komt. Het werk van een treindienstleider heeft het karakter van uitersten (pieken en dalen, hollen en stilstaan). Toch blijft het belangrijk om tijdig de werkplek te verlaten voor een pauze. Uit de gesprekken bleek dat de overdracht tijdens een complexe situatie echter nauwelijks plaatsvindt. Men pauzeert dan later of niet. Het verlenen van assistentie door collega’s is praktisch beperkt doordat de telefoon en Telerail / GSMR zijn geïntegreerd i n één toestel. Dat wordt als lastig ervaren. Daarnaast is nog eens zo dat juist ten tijde van calamiteiten veel


Paginanummer

18 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


mensen juist naar de treindienstleider gaan bellen over wat er aan de hand is. Juist op een moment van verstoring is deze extra communicatie ongewenst.

5.5 WBI’s Over WBI’s (Werkplekbeveiligingsinstructies) uitte de FNV zorgen over het toenemende aantal en fouten daarin. De vragen 14, 15, 17 en 19 hebben te maken met deze materie. Voor de beroepsgroep baanwerkers worden al jaren gepoogd het indi vidueel risico te verlagen. Dit heeft geresulteerd in de invoering van het NVW (Normenkader Veilig Werken) per januari 2005. Een belangrijk onderdeel hiervan is de invoering van de arbeidshygiënische strategie. Dat wil zeggen dat een buitendienststelling (BD) van het spoor uitgangspunt is voor werken aan de infra. Er vindt daarmee een verschuiving plaats van het werken in PW (Persoonlijke Waarneming) naar buitendienstelling omdat dit een veiligere werkplek oplevert. Landelijk wordt de invoering van een onderhoudsrooster per 2008 nagestreefd wat de mogelijkheid zal gaan geven op elk baanvak het klein onderhoud in een geplande buitenstelling uit te voeren. Tot die tijd bestaat voor elke buitendienststelling een WBI. In de WBI staat onder andere vermeld welke veiligheidsmaatregelen moeten worden getroffen door enerzijds de treindienstleider en anderzijds de LWB (Leider Werkplek Beveiliging). Aanrijding van de ploeg door een trein wordt daarmee voorkomen. Normaliter wordt elke WBI door de treindienstleider voor het geplande tijdstip bestudeerd en getoetst op juistheid. Om te voorkomen dat treindienstleiders te veel werk krijgen aan het uitvoeren van WBI’s is op de meeste posten een maximum aantal WBI’s per werkplek vastgesteld. Een niet getoetste WBI zou een fout kunnen bevatten. Dit komt meerdere keren per jaar voor. Stel dat te nemen veiligheidsmaatregelen van de treindienstleider fout zijn. Toch hoeft dat nog niet tot een onveilige situatie te leiden. De LWB is immers ook verplicht om zijn werkplek te beveiligen met de voorgeschreven maatregelen zoals genoemd in de WBI. Pas wanneer ook hier een fout wordt gemaakt in de beveiliging van de werkplek zou een trein ten onrechte richting een werkplek kunnen komen. Om veiligheidsredenen mag een treindienstleider een aantal categorieën van de WBI niet zelfstandig wijzigen. Hij wordt daar gemiddeld iets vaker dan maandelijks mee geconfronteerd. Hij overlegt dan met zijn teamleider en dan wordt besloten of de werkzaamheden nog doorgang kunnen vinden en onder welke condities. Elke WBI vraagt bepaalde handelingen van de treindienstleider. Zelfs wanneer een treindienstleider een werkfout zou maken en bijvoorbeeld ten onrechte een rijweg naar een werkplek probeert in te stellen, geldt nog steeds de voorwaarde dat de werkplek beveiliging moet falen om daadwerkelijk een gevaarlijke situatie te kunnen krijgen. Natuurlijk is de veiligheidscommunicatie rondom de afwerking van een WBI tussen de treindienstleider en de LWB belangrijk. Taalproblemen kunnen een misverstand opleveren en leiden tot risicovolle situaties. Dit geldt met name als in onderling overleg in afwijking van de WBI wordt gehandeld.


Paginanummer

19 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


5.6 Analyse logboekmeldingen en incidenten Naast de vaststelling dat veel treindienstleiders werkstress ervaren kan niet worden gesteld dat dit al vaak tot foute veiligheidskritische handelingen heeft geleid. Er is afgelopen jaren geen sprake van een toename in het handelen van de treindienstleider als oorzaak van incidenten. Ook is geen sprake van een toename van het aantal EVB’s. Veiligheidsmarge van de treindienstleider In principe zorgt het beveiligingssysteem voor een veilige afwikkeling van het treinverkeer. Fouten van verkeersleiding, van systemen of van treindienstleiders, zullen in het overgrote deel van de gevallen leiden tot problemen in de afwikkeling van het verkeer, en niet tot onveiligheid. De treindienstleider kent ook veiligheidskritische taken. Die hebben vooral betrekking op niet -standaardsituaties, die zich moeilijk laten automatiseren. In deze situaties kunnen fouten wel direct of indirect leiden tot onveilige situaties. De incidentenanalyse (4.6.3) laat zien welke fouten van treindienstleiders kunnen leiden tot onveiligheid, en welke gevolgen dit kan hebben. Het gebeurt slechts zelden dat een veiligheidsfout van een treindienstleiders direct tot ernstige gevolgen leidt. Als het handelen van de treindienstleider al een rol speelt bij de incidenten, dan is dat vaak niet de directe oorzaak maar een bijdragende factor. De geregistreerde onderzoeken laten niet zien of het aantal onveilige situaties ten gevolge van fouten van treindienstleider toe- of afneemt.


Paginanummer

20 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


6 Conclusies 6.1 Conclusies in relatie tot de doelstelling De doelstelling van het onderzoek was het meten van werkdruk en het vaststellen van de mate waarin de overige door het FNV aangedragen zorgpunten in de praktijk daadwerkelijk voorkomen. 6.1.1 Zorgpunt toenemende werkdruk Het belangrijkste zorgpunt van de FNV was de toenemende werkdruk. Of de werkdruk is toegenomen kon niet worden vastgesteld. Wel blijkt uit de resultaten van de werkdrukmeting (zie 4.2) dat 65% van de geïnterviewde treindienstleiders werkstress ervaart en structureel wordt blootgesteld aan een hoge werkdruk. Dat percentage is hoog mede in vergelijking met andere beroepsgroepen. Hoge werkdruk leidt niet direct tot onveiligheid. Er bestaat echter een verhoogde kans op fouten. Mede daarom wordt Prorail verzocht naar aanleiding van dit onderzoek actie te ondernemen. 6.1.2 Zorgpunten staat van de systemen en de omgang met de systemen Vastgesteld is dat gemiddeld iets meer dan dagelijks een systeemstoring bij een treindienstleider optreedt. De omgang met het systeem wordt vooral met betrekking tot Telerail / GSMR als lastig ervaren. Vastgesteld is dat dagelijks een Telerail / GSMR verbinding niet tot stand komt en dat de integratie van telefoon en Telerail / GSMR als ongewenst wordt aangegeven. Voor het oefenen van vaardigheden in het bedienen van het systeem is volgens de treindienstleiders voldoende tijd beschikbaar. 6.1.3 Overige zorgpunten Bij de FNV zorgpunten wordt veelal gemeld dat er sprake is van een toename van de gesignaleerde punten. Dat heeft de Inspectie niet kunnen vaststellen omdat de referentie veelal ontbreekt. Er kunnen echter wel conclusies worden getrokken over de huidige stand. - Vastgesteld is dat gemiddeld 1 maal per jaar in complexe situaties hulp voor de treindienstleider ontbrak terwijl dat wel werd gewenst (10). - Vastgesteld is dat meer dan maandelijks er meer WBI’s dan de norm toestaat op de werkplek liggen, WBI’s niet zijn getoetst en WBI’s fouten bevatten die de treindienstleider niet zelfstandig mag corrigeren. Dit proces lijkt dus niet goed beheerst maar daarbij moet worden gezegd dat veel treindienstleiders stelden dat de situatie inmiddels beter is dan een half jaar geleden. - Treindienstleiders geven aan éénmaal per jaar een (bijna)fout te maken. - Treindienstleiders worden gemiddeld 1 maal per jaar gewezen op de mogelijke juridische gevolgen van hun handelen (13). - Het zorgpunt van gebrekkige communicatie waaronder technische zoals Telerail / GSMR, maar ook in het contact met anderstalige machinisten en LWB’s, kan worden bevestigd. Voor Telerail / GSMR zie 6.1.2 en voor wat betreft het geconfronteerd worden met uitvoerenden die de Nederlandse taal niet machtig zijn is vastgesteld dat dit i ncidenteel voorkomt.


Paginanummer

21 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


- Vastgesteld is dat het zelden tot nooit voorkomt dat over treinen met chloor geen contact is met de buurtreindienstleider of dat rijwegen ingesteld worden voor treinen waarvan de beperkingen onbekend zijn.

6.2 Algemene conclusie en aanbevelingen 6.2.1 Werkdruk De werkdrukmeting heeft opgeleverd dat ongeveer tweederde van het personeel werkstress ervaart en dat is hoog vergeleken met andere beroepsgroepen. Zij lopen daarmee risico om op langere termijn daar negatieve gevolgen van te gaan ondervinden. Zoals gezegd leidt dit niet tot directe onveilige situaties maar wordt de kans op fouten wel groter als dit voortduurt. Deze situatie is daarom zorgwekkend. Van Prorail wordt verwacht nader onderzoek te doen naar enerzijds de verschillen op de po sten en anderzijds naar de algemene werkdruk en daar maatregelen aan te koppelen. De Arbeidinspectie ontvangt een afschrift van dit rapport omdat werkdruk een onderwerp is van de Arbowet. 6.2.2 Telerail / GSMR en Communicatie Voor wat betreft de communicatie zijn verbeteringen aan de middelen een eerste vereiste. De betrouwbaarheid van Telerail / GSMR moet omhoog zodat verbindingen in principe altijd daadwerkelijk tot stand komen. Van Prorail wordt verwacht de betrouwbaarheid van Telerail / GSMR te verhogen. Daarnaast is het belangrijk om tussen verschillende partners in de railbranche meer begrip te creëren om de treindienstleider te ontlasten. Zo moeten treindienstleiders tijdens verstoringen juist niet door velen gebeld worden voor het verstrekken van informatie. 6.2.3 Harmonisatie taakinhoud In het verlengde van de studie naar de cognitieve taakanalyse en paragraaf 6.2.1. wordt Prorail gevraagd de taakinhoud van de functie treindienstleider nog beter te harmoniseren met de menselijke capaciteiten. Van Prorail wordt verwacht te onderzoeken of het totale gemiddelde taakpakket van ongestoorde en gestoorde treinenloop kan worden geoptimaliseerd en welke middelen daar dan het best bij passen. 6.2.4 Onveiligheid De vraag in hoeverre verhoogde werkdruk leidt tot veiligheidsproblemen is een relatie die niet uit deze studie herleidbaar is. In deze studie is afzonderlijk gekeken naar werkdruk en afzonderlijk naar veiligheidsfouten van de


Paginanummer

22 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


treindienstleider. Uit de studie kan wel worden geconcludeerd dat de hoge werkdruk tot nu toe niet heeft geleid tot meer onveiligheid. Dit heeft mede te maken met het feit dat veel fouten van treindienstleiders niet direct tot gevaarlijke situaties leiden (vangnet). De Inspectie Verkeer en Waterstaat blijft de situatie voor wat betreft de veiligheid volgen en heeft voor 2006 een vervolg op dit onderzoek ingepland.


Paginanummer

23 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Literatuurlijst 1.

2.

3.

Veiligheidkritische taken (Inventarisatie en kwantificatie veiligheidskritische taken van de treindienstleider) Railned Spoorwegveiligheid 27-8-1997 Ergonomics, 1996, Vol.39, NO, 4, pages 543-561 Cognitive task analysis: harmonizing tasks to human capacities / 0014-0139/96 1996 Taylor & Francis Ltd. Signaleringsmethode werkdruk Arbeidsinspectie, Uitgave 01-11-2002, rapport van 30 pagina’s te downloaden vanaf website www.arbeidsinspectie.nl documentnummer http://docs.minszw.nl/pdf//75/2003/75_2003_6_7086.pdf


Paginanummer

24 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Bijlage 1 Resultaten vragenlijsten Nr.

Vraag

Aanta l

Scor e

1

Hoe vaak doen zich op uw huidige werkplek storingen/fouten/onlogische rijwegen voor die zich ook al voordeden in de vorige versie van procesleiding

68

3,9

2

Hoe vaak wordt u geconfronteerd met een systeemstoring

70

2,3

3

Hoe vaak bent u in de gelegenheid om uw vaardigheden in het bedienen van het systeem te oefenen

65

2,4

4

Hoe vaak snapt u niet de reden waarom procesleiding iets doet of niet doet

67

2,4

5

Hoe vaak overrulet u (handmatig) een instelvoorschrift

64

5,2

6

Hoe vaak wordt u geconfronteerd met storingen aan het beveiligingssysteem

69

4,0

7

Hoe vaak komt het voor dat u een (bijna) fout maakt bij het uitvoeren van een veiligheidskritische handeling

70

0,5

8

Hoe vaak leidt een verstoring tot dusdanige vervolgvertragingen en vervolgverstoringen dat treinen moeten worden opgeheven

70

3,1

9

Hoe vaak komt het voor dat u een (bijna) fout maakt bij het uitvoeren van een veiligheidskritische handeling als gevolg van het samenvoegen van werkplekken

57

0,2

10

Hoe vaak is er geen hulp/steun beschikbaar tijdens een complexe situatie.

70

1,0

11

Hoe vaak worden buitendienststellingen uitgevoerd binnen meerdere treindienstleiderwerkplekken

69

3,9

12

Hoe vaak handelt u capaciteitsverzoeken (van bijvoorbeeld lwb) aangaande de vrije baan zelf af i.p.v. de netwerkbestuurder

70

3,6

13

Hoe vaak wordt u gewezen op de (mogelijke) juridische gevolgen van uw handelen

70

0,5

14

Hoe vaak wordt u geconfronteerd met meer WBI's dan de op uw post geldende norm

69

1,5

15

Hoe vaak is een WBI vóór aanvang van de werkzaamheden niet getoetst volgens de geldende toetscriteria

66

1,0

16

Hoe vaak wordt u geconfronteerd met een fout in de WBI die u niet zelfstandig mag corrigeren.

70

1,3

17

Hoe vaak verleent u medewerking aan werkzaamheden anders dan op WBI of RVO

70

1,6

18

Hoe vaak komt de verbinding via Telerail / GSMR niet tot stand

70

6,0

19

Hoe vaak wordt u geconfronteerd met uitvoerenden met een veiligheidsfunctie die de Nederlandse taal niet machtig zijn

69

1,2

20

Hoe vaak hebt u over een trein waarmee chloor wordt vervoerd geen contact met uw buurtreindienstleider

66

0,5

21

Hoe vaak stelt u een rijweg in voor een BP of BV trein terwijl u niet op de hoogte bent van de beperkingen die voor deze trein gelden

70

0,4


Paginanummer

25 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


De kolommen geven achtereenvolgens het nummer, de vraag, het aantal ingevulde antwoorden en de gemiddelde score weer. De gemiddelde score is berekend uit de zeven antwoorden die de respondent kon kiezen. Hier geldt de volgende uitleg: 0 0,5 1 2 3 6 10

= = = = = = =

nooit, is jaarlijks, meerdere keren per jaar, maandelijks, wekelijks, dagelijks en meerdere keren per dag.

De gemiddelde score is afgerond op 1 decimaal. Hoe hoger de waarde, hoe hoger de frequentie. Alle scores vanaf 3 en hoger (wekelijks of meer) zijn grijs gearceerd. Een 3,9 is dus meer dan wekelijks maar nog niet dagelijks.


Paginanummer

26 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Bijlage 2 Topickaart Topic 1 Inhoud v/h werk • Te veel of te weinig afwisseling • Verhouding moeilijke en eenvoudige taken. • Nauwkeurigheid & concentratie. • Nieuwe dingen kunnen leren.

Topic 2 Contacten • Samenwerking tussen collega’s, leidinggevende en met derden. • Hulp geven en hulp ontvangen. • Tijdig informatie verkrijgen. • Werkoverleg

Topic 3 Emotionele gebeurtenissen • Onheus gedrag • Belediging en intimidatie • Verdriet en teleurstelling. • Agressie & geweld • Schokkende gebeurtenissen.

Topic introduceren,

Topic introduceren,

Topic introduceren,

oordeel werknemer, voorbeelden goed &


oordeel werknemer, voorbeelden goed

minder goed, stressverschijnselen,

minder goed, stressverschijnselen,

& minder goed, stressverschijnselen,

inhoud aan te passen, hoe vaak?

verbetermogelijkheden, hoe vaak?

ondersteuning, hoe vaak?

nooit

soms

vaak

altijd

nooit

soms

vaak

altijd

nooit

soms

Vaak

altijd

Topic 4 Hoeveelheid werk • Pieken en of dalen. • Verstoringen. • Spoedklussen (deadlines) • Achterstanden in het werk.

Topic 5 Inspannendheid • Op de tenen moeten lopen. • Werk fysiek of psychisch inspanning kost • Herstelbehoefte na het werk.

Topic introduceren, oordeel werk-nemer,

Topic introduceren,

Topic introduceren, oordeel werk-

voorbeelden goed & minder goed,


nemer, voorbeelden goed & minder

stressverschijnselen, hoeveelheid aan te

minder goed, stressverschijnselen, inzet

goed, stressverschijnselen, werk-tempo

passen, hoe vaak?

aan te passen, hoe vaak?

aan te passen, hoe vaak?

nooit

soms

vaak

altijd

nooit

soms

vaak

veel

altijd

Topic 6 Werktempo • Rennen en stilstaan • Snelheid van werken (handelen). • Door moeten werken. • Natuurlijke rustmomenten.

nooit

soms

Vaak

altijd

Topic 7 Afwijkende werktijden • Ploegendienst. • ‘s Nachts moeten werken. • Weekend. • ‘s Avonds.

Topic 8 Pauzes en snipperdagen • Worden gestoord tijdens pauzes. • Doorwerken tijdens schaft. • Pauzes en schaft niet echt opnemen • Snipperdagen kunnen opnemen.

Topic 9 Overwerk • Meer uren werken dan nor maal (volgens individuele arbeidsovereenkomst).

Topic introduceren, oordeel werknemer,

Topic introduceren, oordeel werknemer,

Topic introduceren,



oordeel werknemer, voorbeelden goed

stressverschijnselen, vrijwilligheid, hoe

stressverschijnselen, voldoende

& minder goed, stressverschijnselen,

vaak?

gelegenheid, hoe vaak?

vrijwilligheid, hoe vaak?

nooit

soms

vaak

altijd

nooit

soms


vaak

altijd

nooit

soms

Vaak

altijd

Paginanummer

27 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Bijlage 3 Reactie Prorail Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichteenheid Rail t.a.v. dhr. Drs. E. Griffioen Postbus 1511 3500 BM Utrecht Datum 20 oktober 2005 Ons Kenmerk JL/dp/20546810 Onderwerp: Reactie op rapport IVW,

Behandeld door P.W. van der Vlist Telefoonnummer 030-2359202

Geachte heer Griffioen, Hierbij wil ik graag reageren op de bevindingen, conclusies en aanbevelingen zoals die zijn verwoord in uw rapport d.d. 17 oktober 2005 (kenmerk IVW TER/KAB -TC/05/D16.016.005). Om te beginnen dank ik u voor de over het algemeen zorgvuldige wijze, waarop u in relatief kort tijdsbestek de werkdruk bij treindienstleiders en daaraan gerelateerde problematiek in kaart heeft gebracht. Hoewel wij voortdurend alert zijn op mogelijke verbeteringen op dit vlak, beschouw ik uw rapport als een welkome bijdrage in dit streven. Ik ga de conclusies en aanbevelingen zeker gebruiken bij de invulling van de diverse acties ter verbetering, die reeds in gang zijn en worden gezet. Ik ben op zich verheugd met uw (voor mij overigens niet echt verrassende) vaststelling, dat geen causale relatie tussen de werkdruk onder treindienstleiders enerzijds en de onveiligheid op het spoor anderzijds kan worden vastgesteld. Weliswaar wijst het onderzoek uit dat treindienstleiders een relatief hoge werkdruk ervaren en dat is nu reden voor extra aandacht en passende maatregelen, maar deze werkdruk leidt niet tot onveilig handelen door de treindienstleider en – in het verlengde hiervan - onveilige situaties op het spoor. ProRail Verkeersleiding stelt alles in het werk de condities te scheppen waardoor de treindienstleider een maximale veiligheid op en rond het spoor kan bieden. In een eerdere reactie op het concept van uw rapport is reeds een aantal meer gedetailleerde, inhoudelijke kanttekeningen geplaatst bij onderdelen van het rapport. Daarom volsta ik hier met nog een korte reactie op hoofdlijnen. Werkstress In uw onderzoek is de werkstress die treindienstleiders ervaren bepaald door middel van interviews volgens de Signaleringsmethodiek Werkdruk van de Arbeidsinspectie. Het betreft hier naar ik begrijp dus een meting van de beleving door treindienstleiders van hun werkdruk en werkstress en niet een objectieve meting hiervan. Dit leidt, voor een aantal van de door u onderzochte treindienstleidingsposten, tot op het oog verrassende resultaten. De posten waarvan de medewerkers een relatief hoge werkstress ervaren zijn niet in alle gevallen de posten die een relatief hoge belasting in termen van


Paginanummer

28 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


treinbewegingen en vertragingen kennen. In eerdere werkdrukonderzoeken (ook van externen) zijn wij ervan uitgegaan dat juist deze (objectieve) factoren de belasting en werkdruk van treindienstleiders voor een belangrijk deel bepalen. Wij zijn inmiddels op zoek naar een meer integrale benadering van de werkbeleving. Ik heb een extern bureau opdracht gegeven een verkenning uit te voeren waarin werkbelasting breder wordt bezien, samenhangend met onder meer de logistieke inrichting van de processen, de organisatie van taken en functies, inclusief die van het managem ent, de communicatie op de post en met de vervoerders en het organiseren van leren en opleiden. Daarbij wordt ook gekeken naar ervaringen bij organisaties met (min of meer) vergelijkbare functies. De verwachting is dat de eerste resultaten van deze verkenning aan het eind van dit jaar bekend zijn. Bronnen van werkdruk Uit uw onderzoek blijkt dat de factor ‘haperende contacten’ de grootste bron van stress vormt. Hier wordt met name gedoeld op situaties waarin de treindienstleider er niet in slaagt via Telerail/GSM-R contact te leggen met andere functionarissen in (bijvoorbeeld) calamiteitensituaties. Het is mij bekend dat de communicatie tussen treindienstleider en andere functionarissen via Telerail/GSM-R niet optimaal is. ProRail is bezig op de treindienstleidingsposten Telerail gefaseerd te vervangen door GSM -R. Momenteel verkeren de posten in een overgangssituatie: beide middelen worden naast elkaar gebruikt en dit brengt enkele specifieke beperkingen met zich mee. Vanaf het najaar van 2006 is GSM-R het primaire middel van de treindienstleider voor de communicatie met de machinist. In overleg met gebruikers wordt getracht technisch sluitende oplossingen voor de beperkingen te vinden. Ook vindt een impact-analyse plaats naar oplossingen, die (om technische redenen) minder snel kunnen worden ingevoerd. Daarnaast blijkt uit uw onderzoek dat de hoeveelheid werk, en in het bijzonder de fluctuaties hierin, een relatief zware bron van werkdruk vormt. Een gelijkmatiger werkbelasting van treindienstleiders is ook in mijn ogen een belangrijke factor bij het verlagen van de ervaren werkdruk en -stress, waarbij evenwel onderkend moet worden dat deze fluctuaties onlosmakelijk verbonden zijn met de aard van het werk bij Verkeersleiding en mensen daar ook op worden geselecteerd. Recentelijk zijn op posten verschillende initiatieven ontplooid om tot een evenwichtiger werkbelasting van treindienstleiders te komen. Door de inzet van treindienstleiders in het primaire proces te flexibiliseren, kan de bezetting beter worden ingesteld op de pieken en dalen in de bedrijfsdrukte. Wij gaan de komende tijd dergelijke vormen van flexibilisering verder doorvoeren, uiteraard rekening houdend met de specifieke lokale situatie. Veiligheidsincidenten Het onderzoek omvat voorts een analyse van 43 ongeval- en incidentonderzoeken over de jaren 2003 en 2004. Het rapport bevat geen informatie over welke incidenten het hier betreft. Wij kunnen derhalve niet beoordelen of, en zo ja in welke mate, bij de betrokkenheid van de treindienstleider gesproken kan worden van een aanwijsbare of zelfs verwijtbare


Paginanummer

29 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


fout. Ik deel uw opvatting niet dat het aantal malen dat het handelen van de treindienstleider heeft bijgedragen aan het ontstaan van het voorval een indicatie is van hoe vaak treindienstleiders (bijna) fouten maken. Dit feit zegt namelijk alleen iets over de betrokkenheid van de treindienstleider, niets over de vraag of de treindienstleider hierbij een (veiligheids)fout heeft gemaakt. In de onderzoeksrapporten van IVW n.a.v. de grotere incidenten wordt in dit opzicht genuanceerder gesproken over de betrokkenheid van de treindienstleider dan in het nu voorliggende onderzoeksrapport. Wel onderschrijf ik uw conclusie dat het handelen van de treindienstleider hooguit een bijdragende factor is. Uitera ard zijn alle inspanningen erop gericht om deze bijdrage verder terug te dringen. Dit als onderdeel van ons streven de operationele spoorwegveiligheid in de gehele keten, in samenwerking met de betrokken partners, verder te vergroten. Tot zover mijn reactie op hoofdlijnen. Bij eventuele onduidelijkheden ben ik graag bereid tot een nadere toelichting. Met vriendelijke groet, Drs. J.G.Los Directeur ProRail Verkeersleiding c.c. OR Onderdeelscommissie Verkeersleiding


Paginanummer

30 van 31

Rapportagedatum

Versie

21 oktober 2005

Definitief

Kenmerk


Bijlage 4 Reactie IVW op reactie Prorail Prorail Railverkeersleiding t.a.v. Drs. J. G. Los Geachte heer Los, Allereerst dank voor de snelle reactie op ons rapport en de positieve wijze waarop het onderzoek door u ontvangen is. Het verheugt ons dat u het rapport als een welkome bijdrage ziet in uw voortdurende streven naar verbeteringen in de werkdruk bij treindienstleiders en de daaraan gerelateerde problematiek. U geeft in uw reactie een toelichting op de daarbij lopende acties zoals de integrale benadering van werkbeleving, het zoeken naar oplossingen voor het communicatieprobleem met Telerail / GSM -R en het streven naar een gelijkmatiger werkbelasting van treindienstleiders. Wij waarderen de inspanningen die u levert. Hieronder volgt een reactie op een aantal specifieke punten. - U geeft aan in een eerdere reactie een aantal kanttekeningen bij onderdelen van het rapport te hebben geplaatst. We gaan er van uit dat daar geen majeure zaken van zijn overgebleven omdat u ze dan vermeld zou hebben. - Werkstress Het klopt dat de Signaleringsmet hodiek Werkdruk de beleving van werkdruk meet. Afhankelijk van individuele verwerkingsvermogen en belastbaarheid geven werkdrukbronnen uiteindelijk stressgevolgen bij mensen. Wij hebben hiervoor een gevalideerde methode gebruikt. - Veiligheidsincidenten U zegt onze opvatting niet te delen dat het aantal malen dat het handelen van de treindienstleider heeft bijgedragen aan het ontstaan van het voorval een indicatie is van hoe vaak treindienstleiders (bijna) fouten maken. Het rapport stelt dat ook niet. Het rapport (4.6.3) geeft aan hoe vaak een werkfout van een treindienstleider heeft bijgedragen aan de totstandkoming van een incident of ongeval. Voorts delen we uw mening dat een werkfout van een treindienstleider slechts zelden direct tot een incident of ongeval leidt. − Resultaten onderzoek U constateert dat de posten waarvan de medewerkers een relatief hoge werkstress ervaren niet in alle gevallen de posten zijn met een hoge belasting voor wat betreft aantal treinbewegingen en vertraging. Ons heeft dit resultaat ook verbaasd. Dit punt lijkt ons onderwerp van nadere studie in het onderzoek dat u aankondigt in uw brief. Met vriendelijke groet, Drs. E. Griffioen Hoofdinspecteur Inspectie Verkeer en Waterstaat


Paginanummer

31 van 31

Onderzoek naar FNV-zorgpunten

Recommend Documents