Onderzoek naar casus kindermishandeling
Inspectie jeugdzorg Inspectie voor de Sanctietoepassing Inspectie voor de Gezondheidszorg
Utrecht, oktober 2007
2
Inhoudsopgave 1.
Inleiding ................................................................................................................................................. 5
1.1
Aanleiding........................................................................................................................................... 5
1.2
Opzet .................................................................................................................................................. 5
1.3
Doel van het rapport........................................................................................................................... 5
1.4
Opbouw rapport.................................................................................................................................. 6
2.
Conclusies ............................................................................................................................................. 7
3.
Aanbevelingen..................................................................................................................................... 15
3
4
1.
Inleiding
1.1 Aanleiding In het weekend van 16-18 juni 2006 is een baby met ernstig hersenletsel opgenomen in het ziekenhuis. Hij was toen vier maanden oud (geboren 20 februari 2006). De baby liep het hersenletsel op doordat hij was geschud en doordat gepoogd was hem te wurgen. De vader heeft zichzelf hiervoor bij de politie aangegeven. De baby is het tweede kindje in het gezin. Het eerste kindje is overleden toen het 4 weken oud was, omdat de vader ook dit kindje had geschud.
Verschillende mensen zijn beroepsmatig betrokken geweest bij de vader, de moeder en de baby; na het overlijden van het eerste kindje, tijdens de zwangerschap en na de geboorte van het tweede kindje.
1.2 Opzet De zorginstellingen en beroepsbeoefenaren, die werkzaam zijn geweest in en rond het gezin, vallen onder het toezicht van verschillende inspecties, te weten de Inspectie jeugdzorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie voor de Sanctietoepassing. Deze hebben ieder onderzoek gedaan en gekeken naar de kwaliteit van het primair proces bij de verschillende instellingen en beroepsbeoefenaren. Iedere inspectie heeft ook gekeken naar de signalen die zijn afgegeven over het gezin en hoe de samenwerking tussen de verschillende betrokkenen is verlopen. Iedere inspectie heeft een eigen deelrapport opgesteld. Deze deelrapporten bevatten conclusies en aanbevelingen voor de instellingen en beroepsbeoefenaren waarop de inspecties toezicht hebben. De deelrapporten zijn toegezonden naar de betrokken instellingen en beroepsbeoefenaren en er zijn afspraken gemaakt over verbeteringen. De informatie uit deze deelrapporten vormt de input van dit gezamenlijke rapport.
1.3 Doel van het rapport In dit rapport beoordelen de Inspectie voor de Sanctietoepassing, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie jeugdzorg of de kwaliteit in de keten van zorg (samenwerking / afstemming) in voldoende mate is gewaarborgd in deze casus. In het rapport doen de inspecties verslag van de onderzoeksresultaten op hoofdlijnen, zij trekken conclusies over hoe de keten heeft gewerkt en doen aanbevelingen, zodat verbeteringen kunnen worden doorgevoerd.
5
1.4 Opbouw rapport In hoofdstuk 2 wordt beschreven wie er beroepsmatig bij de vader, de moeder en de baby betrokken zijn geweest in de periode vanaf het overlijden van het eerste kindje tot de ernstige mishandeling van het tweede kindje en worden conclusies getrokken over het functioneren van de keten van de verschillende betrokkenen. De thema’s: samenwerking, verantwoordelijkheidstoedeling, informatie-uitwisseling en risico-inschatting komen daarbij aan de orde. De conclusies over het functioneren van de keten worden voorafgegaan door twee conclusies die gaan over het optreden van de reclassering in deze zaak en over de noodzaak van een persoonlijkheidsonderzoek in het algemeen bij dit soort zaken. In Hoofdstuk 3 volgen aanbevelingen.
6
2.
Conclusies
In de onderzoeken van de drie inspecties is steeds gekeken naar de samenwerking tussen alle ketenpartners, die vanuit hun beroep bij het gezin betrokken waren. Dit waren: Officier van Justitie, reclassering, afdeling Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) van Bureau Jeugdzorg, huisartsenpraktijk van moeder, huisartsenpost, consultatiebureau (thuiszorg), gespecialiseerde gezinsverzorging (thuiszorg), medisch maatschappelijk werk (ziekenhuis), gynaecologie en obstetrie (ziekenhuis), kindergeneeskunde (ziekenhuis), kraamzorg, GGZ-instelling, particuliere solopraktijk voor relatietherapie en rouwverwerking, militair bedrijfsarts vader, en de militair huisarts van vader.
Over de manier waarop de ketensamenwerking is verlopen, wordt in dit hoofdstuk een aantal conclusies getrokken. Allereerst worden conclusies getrokken over het optreden van de reclassering in deze zaak en over de noodzaak van een persoonlijkheidsonderzoek in het algemeen bij dit soort zaken. Daarna volgen conclusies over de vier thema’s: de verantwoordelijkheidstoedeling tussen de verschillende betrokkenen, de informatie-uitwisseling, de risico-inschatting die de betrokkenen hebben gemaakt en de samenwerking. Per conclusie staat aangegeven waarop deze is gebaseerd.
1. Adequate hulp aan de vader is niet tot stand gekomen doordat de reclassering het toezicht niet heeft gestart. De officier van Justitie bepaalde tot een sepot van de strafzaak tegen de vader onder voorwaarde van reclasseringstoezicht. De reclassering heeft naar het AMK, het OM en de vader de indruk gewekt een begeleidings- en eventueel behandelingstraject te organiseren voor de vader. De reclassering heeft het toezicht niet gestart omdat een brondocument met de schriftelijke opdracht van de officier van justitie ontbrak. De reclassering heeft dit niet aan het AMK laten weten en ook niet gereageerd op de brief van het AMK met daarin afspraken, waarin o.a. de taak van de reclassering in het vangnet was beschreven. Evenmin heeft de reclassering gereageerd op zeven pogingen van het AMK om in contact te komen. Ook heeft de reclassering geen actie ondernomen om alsnog een schriftelijke opdracht van de officier van justitie te krijgen. Het feit dat de reclassering wel de indruk wekte een traject te organiseren voor de vader, maar dat niet feitelijk uitvoerde, betekende een zeer groot risico voor het totale zorgnetwerk dat werd ingesteld rondom de baby om deze te beschermen. De persoonlijkheidsanalyse die de reclassering mogelijkerwijs zou laten maken, had van groot belang geweest kunnen zijn voor het succes van een gezamenlijk vangnet. De reclassering had de vader kunnen verplichten tot een persoonlijk hulpverleningstraject. 7
2. Persoonlijkheidsonderzoek van ouders die hun kind zwaar mishandeld hebben of gedood is van groot belang om herhaling te kunnen voorkomen. Dit is echter niet vanzelfsprekend. In het kader van een strafrechtelijk onderzoek in verband met de dood of zware mishandeling van een kind veroorzaakt door een ouder kan om een persoonlijkheidsonderzoek van die ouder worden verzocht. Wanneer een Officier van Justitie persoonlijkheidsonderzoek noodzakelijk acht, vraagt hij voorafgaand een juridische afhandeling FPD rapportage aan. In deze casus is dat niet gebeurd. De Officier van Justitie heeft besloten tot sepot onder voorwaarde van reclasseringstoezicht. Afhankelijk van de casus kan de reclassering een persoonlijkheidonderzoek laten uitvoeren in de toezichtsfase. In deze casus is dat eveneens niet gebeurd. Voor het AMK is de informatie die een persoonlijkheidsonderzoek levert over de mishandelende ouder van groot belang. Voor het AMK is het eerder ernstig mishandelen van een kind een sterke aanwijzing dat een dergelijke mishandeling opnieuw kan plaatsvinden wanneer er geen maatregelen worden getroffen. Een persoonlijkheidsonderzoek geeft belangrijke informatie om de risico’s in kaart te brengen en de juiste maatregelen te treffen. Als er niet binnen een dwingend juridisch kader tot een persoonlijkheidsonderzoek beslist wordt, dan heeft het AMK alleen nog de mogelijkheid om de betrokkene te motiveren vrijwillig aan een persoonlijkheidsonderzoek mee te werken. De korte termijn waarbinnen de informatie noodzakelijk is en het vrijwillig kader maken dat deze mogelijkheid in de praktijk vaak weinig succes heeft. Dit kan tot gevolg hebben dat adequate hulp niet (tijdig) wordt ingezet.
3. Niemand heeft de verantwoordelijkheid genomen om het totaaloverzicht te houden en daarnaar te handelen. In deze casus is verwarring ontstaan over de vraag wie de coördinatie op zich moest nemen. AMK en medisch maatschappelijk werk vonden allebei dat zij de coördinatie hadden.
De wetgeving ten aanzien van verantwoordelijkheidstoedeling en coördinatie is niet eenduidig. Er is veel onduidelijkheid omtrent de vraag wie in dergelijke situaties de coördinatie op zich zou moeten nemen, want er zijn verschillende wetten die dat op verschillende wijze regelen. Volgens de Wet op de jeugdzorg dient Bureau Jeugdzorg zelf te coördineren dan wel te voorzien in de coördinatie door anderen, Volgens het basistakenpakket jeugdgezondheidszorg dient de JGZ zorgcoördinatie uit te voeren. Het basistakenpakket is de richtlijn die hoort bij de uitvoering van het Besluit Jeugdgezondheidszorg van de Wet collectieve preventie volksgezondheid.
8
De Wet maatschappelijke ondersteuning noemt als een van de werkvelden binnen het prestatieveld jeugd de zorgcoördinatie. Dat wetten de coördinatie zo verschillend regelen, is ongewenst.
Er waren verschillende opvattingen over wie de coördinatie had over het totaal. De gespecialiseerde gezinsverzorging, de kraamzorg en de artsen in het ziekenhuis dachten dat de medisch maatschappelijk werker de coördinatie had. De medisch maatschappelijk werker zelf vond dat in eerste instantie ook. De huisarts van moeder en het AMK zelf dachten dat het AMK de coördinatie had. De particulier therapeute wist het niet zeker.
Degene die zelf dachten dat zij de coördinatie over het totaal hadden, handelden daar niet naar. De medisch maatschappelijk werker, die vond dat ze de regie had, geeft achteraf aan dat zij alleen de regie heeft gevoerd over de gespecialiseerde gezinsverzorging. Zij heeft geen pogingen gedaan om overzicht te krijgen over het totaal van de geleverde zorg. Het AMK heeft na onderzoek gezorgd dat het netwerk van zorgverlening rondom het kind werd opgezet om te voorkomen dat de tweede baby zou worden mishandeld en heeft het dossier daarna afgesloten. Vervolgens heeft het AMK na afsluiting van het dossier wel pogingen gedaan om overzicht te krijgen over dit netwerk. Zij heeft telefonisch gecheckt of het vangnet werkte. Hoewel duidelijk werd dat het vangnet voor wat betreft de inzet van de reclassering niet werkte, heeft het AMK in eerste instantie geen verdere actie ondernomen gericht op bescherming van de baby. Het AMK onderneemt wel actie wanneer er enkele maanden later een melding wordt gedaan door de therapeute bij het AMK dat vader last heeft van driftbuien. Het AMK start een onderzoek om na te gaan in hoeverre het kind nog veilig is bij de ouders.
4. De informatie die er was, is niet goed genoeg uitgewisseld en daardoor werden risico’s niet erkend en herkend.
De brief waarmee het AMK de verantwoordelijkheden binnen de zorgverlening toedeelde was onvolledig en voor meerdere interpretaties vatbaar. Het AMK heeft een vangnet ingesteld en de afspraken over ieders taken en verantwoordelijkheden daarin schriftelijk bevestigd. Met deze brief sloot het AMK de zaak af. In de brief staat dat de eerste baby is overleden doordat zijn vader hem geschud heeft. Het AMK wist dat de ouders spraken over de dood van het eerste kind als een ongeluk. De vader zou het kind hebben geschud na een val. Het AMK wist ook dat sommige van de betrokken instanties
9
dachten dat het eerste kind niet als gevolg van kindermishandeling was overleden. Door de brief heeft het AMK dit misverstand niet weggenomen. De instanties bleven geloven dat de dood van het eerste kind een ongeluk was geweest en bleven daarnaar handelen. De afspraken die het AMK in de afsluitende brief heeft geschreven zijn onduidelijk, onvolledig en voor meerdere interpretaties vatbaar. Dat het vangnet was ingesteld om te voorkomen dat ook de tweede baby zou worden mishandeld, werd niet expliciet vermeld. Er is niet aangegeven wat er van ieder van de hulpverleners verwacht werd ten aanzien van het gezin. Niet is aangegeven waar ieder specifiek op zou letten. Ook is niet aangegeven wie de coördinatie over het geheel zou houden en hoe dat zou gebeuren. In de praktijk is gebleken dat de betrokken partijen verschillende opvattingen hadden over de reden van hun betrokkenheid, de inhoud van hun werkzaamheden, wie de coördinatie had en wat dat inhield.
Niet iedereen die rond het gezin werkzaam was, werd geïnformeerd met als gevolg dat niet iedereen alert was. Het consultatiebureau is niet apart geïnformeerd door het AMK over het risico op kindermishandeling voor het tweede kind, terwijl dit bureau een belangrijke controlerende rol kan hebben op signalen van kindermishandeling. De gespecialiseerde gezinsverzorging is wel geïnformeerd door de medisch maatschappelijk werker, maar de medisch maatschappelijk werker was, ondanks overleg met het AMK, van mening dat het tweede kind geen risico liep. Daardoor heeft de gespecialiseerde gezinszorg het gezin niet beschouwd als een hoog-risico gezin.
Er is nooit een gezamenlijk overleg met alle betrokkenen geweest waar onduidelijkheden in de informatie-uitwisseling hadden kunnen worden gecorrigeerd. Om met name te zorgen dat elk van de hulpverleners met dezelfde informatie in het achterhoofd, dezelfde mate van alertheid op tekenen van kindermishandeling kon hebben, was een gezamenlijk overleg bij de start en om de voortgang te evalueren, noodzakelijk geweest. In een gezamenlijk overleg was er een mogelijkheid geweest om de verschillende verhalen die de ouders vertelden naast elkaar te leggen en daaraan conclusies te verbinden. Ook was het dan mogelijk geweest na te gaan of ieder die in het gezin werkte of aan het werk ging deskundig genoeg was om specifieke signalen van kindermishandeling te herkennen en af te spreken hoe vervolgens gehandeld zou moeten worden. Dit alles is in deze casus niet gebeurd. Noch de medisch maatschappelijk werker, noch het AMK vond het noodzakelijk om alle betrokkenen om de tafel te krijgen.
10
5. De risico-inschattingen van het AMK leidde niet tot de acties die noodzakelijk waren om het kind te beschermen
Het ontbreken van een analyse van de persoonlijkheid van de vader belemmerde de mogelijkheden van het AMK. Er is geen persoonlijkheidsanalyse gemaakt. Zo’n analyse had inzicht kunnen geven in het risico op recidive van vader en welke interventies met het oog hierop nodig waren. Een daaruit volgend hulpverleningstraject zou een verplichtend karakter kunnen hebben gehad voor de vader. Door de analyse hadden de risico’s voor veiligheid van het tweede kind ook beter ingeschat kunnen worden en had het AMK meer informatie gehad om een inschatting te maken of vader alleen met de baby kon zijn. Het AMK had het vangnet daarop kunnen aanpassen.
Het AMK had de analyse van de reclassering nodig, maar zette de zorg in gang, zonder deze informatie over de vader. Het AMK had grote zorgen over vader. In afwachting van de start van diagnose en toezicht door de reclassering werd toch een vangnet opgezet. Dit vangnet bleek onvoldoende om de risico’s voor de baby weg te nemen. Ook na berichten dat de reclassering geen contact had met vader, stelde het AMK de eigen taxatie en het vangnet niet bij. Het AMK maakte een nieuwe risicotaxatie toen de particulier therapeute een melding deed over driftbuien van vader. Naar aanleiding van die taxatie is besloten dat zwaardere hulp noodzakelijk was. Die hulp is echter niet meer tot stand gekomen voordat het tweede kind na het incident in het ziekenhuis werd opgenomen.
Betrokkenen gingen te werk zonder de risico’s die het AMK constateerde te kennen, dan wel zonder die op te volgen. Het consultatiebureau en de kraamzorg waren niet op de hoogte van de ware toedracht rond de dood van de eerste baby en maakten geen expliciete inschatting van het risico op kindermishandeling. De huisarts van de moeder en de baby was wel op de hoogte van de ware toedracht van het overlijden maar heeft dit niet als een verhoogd risico op kindermishandeling van het tweede kind ingeschat. Zoals al aangegeven maakte de gespecialiseerde gezinszorg op grond van de informatie van de medisch maatschappelijk werker de inschatting dat het geen hoog-risico gezin betrof. De medisch maatschappelijk werker kende de risico-inschatting van het AMK wel, omdat het AMK de risico’s heeft besproken bij het regulier overleg met de gynaecoloog, de kinderarts en de medisch maatschappelijk werker. De medisch maatschappelijk werker heeft deze in-
11
formatie echter terzijde gelegd en heeft een traject ingesteld dat gericht was op rouwverwerking.
Het AMK heeft na de tweede melding ten onrechte ingeschat dat er geen sprake was van acute onveiligheid voor de baby. Het AMK krijgt de eerste melding in de zaak voordat de tweede baby geboren is. Na die melding doet het AMK onderzoek en organiseert zij een vangnet. De particulier therapeute doet de tweede melding ongeveer 3 maanden na de geboorde van de baby. Het AMK heeft na de tweede melding ingeschat dat er geen acute noodsituatie was, terwijl het volgende bekend was: • de voorgeschiedenis van de dood van de eerste baby; • het beeld van de persoonlijkheid van vader was onvolledig; • vader had weer last van driftbuien; • vader was af en toe alleen met de baby; • vader had geen (goed) contact met de reclassering; • het beeld van de persoonlijkheid van moeder was onvolledig; • de particuliere therapeute vond de problematiek te zwaar om zelf te blijven behandelen.
Ondanks dat dit bekend was, is de arts van het AMK na de tweede melding niet meegegaan op huisbezoek en heeft deze het kind niet gezien. Na het huisbezoek twijfelde het AMK aan de betrouwbaarheid van de ouders, doch ook dit leidde niet tot een inschatting dat er sprake was van acute onveiligheid voor de baby.
Het AMK heeft zich bij inschatting laten leiden door: •
de informatie van de maatschappelijk werker van het ziekenhuis en van de thuiszorg dat het goed ging in het gezin.
•
de informatie van de consultatiebureau-arts. Deze was echter niet van op de hoogte gesteld van de oorzaak van het overlijden van het eerste kind en de risico’s op kindermishandeling in dit gezin.
6. Er is niet goed genoeg samengewerkt door de betrokken partijen
De reclassering heeft in deze casus niet samengewerkt. De reclassering is geen volwaardig toezichtstraject gestart met de vader, maar heeft dit niet laten weten aan de vader, de officier van justitie en aan het AMK. De reclassering heeft echter wel de indruk gewekt dat zij met de vader aan het werk was en dat de reclassering daar-
12
mee onderdeel was van het vangnet. Dit betekende een grote lacune in het vangnet en een zeer groot risico voor de veiligheid van het kind.
Ondanks het risico op herhaling van kindermishandeling was het voorkomen van kindermishandeling geen expliciet gezamenlijk doel van de in het gezin actieve hulpverleners. Het AMK zette het vangnet op met als expliciet doel om kindermishandeling te voorkomen. Voor de andere betrokkenen was dat echter geen expliciet doel. De medisch maatschappelijk werker maakte zich geen zorgen over een eventuele herhaling en zette in op rouwverwerking, hoewel zij de risico-inschatting van het AMK kende. De gespecialiseerde gezinsverzorging was als enige werkzaam binnen het gezin maar merkte het gezin niet als een hoog-risico gezin aan op grond van de informatie van de medisch maatschappelijk werker. De particuliere therapeute was er uitsluitend voor de rouwverwerking. De reclassering was op de hoogte van de juiste toedracht van het overlijden van het eerste kind, maar deze was zoals eerder aangegeven niet aan het werk gegaan.
Ondanks het risico op herhaling van kindermishandeling in dit gezin was de samenwerking onvoldoende intensief. Verschillende instanties opereerden alleen in het gezin of met leden van het gezin. Deze instanties waren geen onderdeel van het vangnet en met hen werd ook niet als zodanig samengewerkt. De huisarts van de moeder en de baby had wel een afschrift ontvangen van de brief van het AMK, maar werd daarin niet als expliciet onderdeel van het vangnet genoemd. Toen het AMK na de geboorte van de baby het vangnet ging controleren, werd er ook geen contact opgenomen met de huisarts. Met de huisarts en de bedrijfsarts van de vader had het AMK wel voor de geboorte van de baby contact gehad, maar zij hadden geen afschrift van de afsluitende brief van het AMK ontvangen. De gespecialiseerde gezinszorg opereerde in samenwerking met het medisch maatschappelijk werk. Het medisch maatschappelijk werk stopte na enkele maanden met de coördinatie van de zorg rond de baby, zonder zich te vergewissen of de rest van het vangnet dat was opgezet wel functioneerde. Het AMK trok zich terug en nam na de geboorte alleen nog de rol op om telefonisch te controleren of het vangnet functioneerde zoals het bedoeld was, zonder daar verder consequenties aan te verbinden.
13
Diverse instanties die bij het gezin betrokken waren, wisten niets van de reeds in gang gezette zorg of het netwerk van zorgverlening rondom het kind en het gezin en konden daarin niet samenwerken. De huisartsenpost en het consultatiebureau waren niet bekend met het risico van kindermishandeling in het gezin en met het bestaan van een vangnet. Zij waren dus niet extra alert en werkten daarom niet samen met de anderen.
14
3.
Aanbevelingen
Uit de conclusies volgen aanbevelingen om het signaleren van kindermishandeling en het handelen om risico’s op kindermishandeling te verminderen en te verbeteren:
Voor alle partijen die te maken hebben met een gezin waarin een groot risico op kindermishandeling bestaat, dient de veiligheid van het kind expliciet de centrale doelstelling te zijn. En alle partijen dienen daarnaar te handelen. Daarbij moet een coördinator aangewezen worden die ook daadwerkelijk gedurende het gehele traject de coördinatie uitvoert, voldoende kennis heeft en die zelf in het gezin intervenieert indien nodig.
Ministerie voor Jeugd en Gezin: Zorg dat de wetgeving met betrekking tot de coördinatie van hulp in situaties van meerdere hulpverleners uit verschillende sectoren helder is. Pas de wetgeving aan zodat duidelijk is wie de coordinatie over het totaal op zich moet nemen.
Ministerie van Justitie: Zorg dat het Openbaar Ministerie altijd een persoonlijkheidsonderzoek gelast van de ouder wanneer vast is komen te staan dat een ouder een kind zodanig heeft mishandeld dat dit ernstig letsel of de dood ten gevolge heeft gehad.
MO groep: Zorg dat het protocol van het AMK zodanig wordt aangepast dat daarin wordt opgenomen dat wanneer het AMK een groot risico op kindermishandeling inschat en daarbij meerdere hulpverleners inzet, hierbij altijd een startbijeenkomst met alle betrokken hulpverleners samen is. Ook evaluaties en de afsluiting dienen met alle betrokken hulpverleners samen te worden gedaan. Zorg dat het protocol kindermishandeling niet alleen volstrekt duidelijk aangeeft wie de coördinatie over het geheel moet hebben maar ook dat coördinatie actief en handelend optreden inhoudt. Bij een vermoeden van kindermishandeling moet het belang van het kind voorop staan. Wanneer het belang van het kind niet overeen komt met het belang van de ouders, gaat het belang van het kind voor.
Naast deze algemene aanbevelingen hebben verschillende zorgverleners de voor hen afzonderlijk geldende aanbevelingen en maatregelen ontvangen en is in sommige gevallen een plan van aanpak voor verbetering gevraagd.
15
16
