2
Het zorgstelsel
In dit hoofdstuk bespreken we de inrichting van het zorgstelsel in ons land en met name het curatieve deel daarvan. We bespreken de invoering van meer marktwerking in de zorg en de werking van die markt. Maar voor een goed begrip daarvan is het nodig om eerst terug te blikken op de geschiedenis van de financiering van de gezondheidszorg in ons land. We starten met een beschrijving van de rol van de overheid in verhouding tot de private partijen in de zorg. 2.1
De rol van de overheid
De Nederlandse overheid is verantwoordelijk voor de bevordering van de volksgezondheid. Deze verantwoordelijkheid is vastgelegd in de grondwet: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’ (artikel 22, lid 1). De overheid interpreteert dit eveneens als een verantwoordelijkheid voor de inrichting van de zorg. Het doel daarvan is het borgen van een kwalitatief goede, doelmatige en voor iedereen toegankelijke zorg. De zorg in ons land wordt echter uitgevoerd door private partijen: ziekenhuizen, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, verpleging en verzorging, thuiszorg, gehandicaptenzorg en eerstelijnszorg. Deze instellingen zijn voortgekomen uit private initiatieven in de afgelopen eeuwen en inmiddels volledig ingebed in een door de staat gereguleerd stelsel. Behalve door instellingen wordt de zorg, eveneens van oudsher, ook geleverd door vrije beroepsbeoefenaren, met name medici, paramedici en psychologen. Hoewel enkele onderdelen van de zorg – zoals de zorg voor jongeren tot achttien jaar, de academische component bij UMC’s, de basisgezondheidszorg, de jeugdzorg en delen van de thuiszorg – direct door de overheid gefinancierd worden, wordt de zorg eveneens grotendeels
23
gefinancierd door private partijen: de zorgverzekeraars. Ook deze zijn de afgelopen anderhalve eeuw ontstaan vanuit private initiatieven en nu ook ingebed in een door de staat gereguleerd stelsel. De staat draagt dus enerzijds de verantwoordelijkheid voor de inrichting van de zorg, maar is anderzijds sterk afhankelijk van private partijen voor de levering en financiering van de zorg.Voor het doorvoeren van veranderingen in de zorg heeft de staat dus ook de medewerking van die private partijen nodig. De staat kan die medewerking gedeeltelijk sturen via daartoe ontwikkelde wetten en regels en organen voor uitvoering, toezicht en handhaving. Maar enerzijds valt het gedrag van private partijen niet altijd zo gemakkelijk te sturen en treden er regelmatig allerlei onbedoelde effecten op, die de staat dan vervolgens weer tracht bij te sturen, zoals de regelgeving ter behoud van kleine ziekenhuizen tegen de trend van schaalvergroting in. Anderzijds vereist de ontwikkeling en bijstelling van dit geheel van wetten en regels zelf ook de medewerking van die private partijen. Zo was de regelgeving rondom het uurtarief van medisch specialisten mede afhankelijk van de bereidheid van de medisch specialisten om opening van zaken te geven met betrekking tot de eigen tijdsbesteding. Deze verhouding tussen staat en privaat initiatief verklaart waarom veranderingen in het zorgstelsel vaak tot stand komen in een moeizaam proces van geven en nemen, duwen en trekken en incrementele in plaats van sprongsgewijze ontwikkeling. 2.2
Beheersing van de zorgkosten
In de jaren na de Tweede Wereldoorlog maakte de staatsbemoeienis met de zorg deel uit van de opbouw van de verzorgingsstaat. In 1941 werd door de Duitse bezetter in Nederland een sociale ziektekostenverzekering ingevoerd via de Ziekenfondswet (ZFW). Daarmee werd de toegankelijkheid van de curatieve zorg voor iedere Nederlander wettelijk vastgelegd. In 1968 kwam daar de Wet Algemene Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij, waarmee elke Nederlander recht kreeg op zorg voor onverzekerbare risico’s, zoals een aangeboren handicap of ernstige psychiatrische stoornissen. Na de gelijke toegang tot de cure werd hiermee ook de gelijke toegang tot de care geregeld. De verbetering van de toeganke-
24
hoofdstuk 2
lijkheid had echter een keerzijde: een snelle toename van de zorgkosten. Tussen 1950 en 1970 namen deze toe van 3% naar ruim 6% van het bruto nationaal product (BNP). Duidelijk werd dat bij ongewijzigd beleid de zorg op den duur een steeds groter deel van het BNP zou gaan uitmaken.Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw wordt beheersing van de zorgkosten dan ook het dominante motief van de overheid achter haar pogingen tot inrichting en hervorming van het zorgstelsel. Verruiming van de toegankelijkheid van de zorg was niet de enige oorzaak van de almaar stijgende zorgkosten. Terwijl de overheid aan de ene kant streefde naar kostenbeheersing, werden aan de andere kant de aanspraken verruimd. Zo werd de psychotherapie opgenomen in het pakket, evenals huishoudelijke hulp voor hulpbehoevenden en taxivervoer en rollators voor mensen die slecht ter been zijn. Daarnaast leiden innovaties in diagnostiek en behandeling vaak ook tot een sterke stijging van de kosten. Als diagnostiek met behulp van een MRI- of PET-CTscan eenmaal mogelijk is, wordt het ook heel snel de te vergoeden standaard waarop iedereen recht heeft. Hetzelfde geldt voor dure medicijnen in bijvoorbeeld de oncologie. En ten slotte: ook in de jaren zeventig van de vorige eeuw was al duidelijk dat de Nederlandse bevolking sterk zou gaan vergrijzen. En aangezien de ouderdom met gebreken komt, drijft dit de kosten van zorg sterk op, terwijl een steeds kleiner deel van de bevolking deze kosten moet opbrengen. Aanvankelijk trachtte de overheid de kosten te beheersen door regulering van de omvang van het zorgaanbod, vanuit de veronderstelling dat door beperking van de capaciteit een rem gezet zou kunnen worden op de zorgconsumptie. In 1971 werd daarom de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) ingevoerd. Tot die tijd kregen private partijen die een ziekenhuis oprichtten automatisch recht op vergoeding van alle kosten. Met de invoering van de WZV hadden private partijen vergunningen nodig voor bouw of verbouw van een ziekenhuis en erkenningen voor het aantal bedden en specialistenplaatsen. In 1997 werd daar de Wet op de Bijzondere Medische Verrichtingen (WMBV) aan toegevoegd ter beheersing van de capaciteit van dure voorzieningen, zoals transplantaties of radiotherapie. Omdat dit instrument onvoldoende soelaas bood, werd daar in 1981 de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) aan toegevoegd.
H et zorgstelsel
25
Tot die tijd waren zorgaanbieders vrij in het bepalen van de prijs van hun zorg. Met de invoering van de WTG kreeg de overheid de mogelijkheid maximumtarieven vast te stellen.Vanaf 1977 begon de overheid taakstellende begrotingen op te stellen voor de zorg (later het Budgettair Kader Zorg – BKZ – oftewel kortweg het Macrokader genoemd), maar deze werden voortdurend overschreden. In 1983 werd de WTG daarom uitgebreid met de mogelijkheid dat de staat ook de budgetten van ziekenhuizen kon gaan vaststellen (en dus aan maxima kon binden). De vrijgevestigde medisch specialisten konden echter vrijelijk blijven declareren, waardoor er een toenemende spanning ontstond tussen het management van de ziekenhuizen, die de productie door de budgettering noodgedwongen moest beperken, en de vrijgevestigde specialisten, die per verrichting betaald werden.Vanaf 1989 werd daarom de ‘macrobudgettering’ van de honoraria van de vrijgevestigden ingesteld, die inhield dat als zij collectief landelijk meer declareerden dan de overheid wenselijk achtte, deze overschrijding het volgend jaar vertaald werd in een korting op de tarieven. Om uit deze tang te ontsnappen, gingen de specialisten in 1995 massaal akkoord met een zogenaamde lumpsum. De specialisten kregen hiermee net als de ziekenhuizen een vast budget, ongeacht het aantal verrichtingen. De gecombineerde budgettering van ziekenhuizen en medisch specialisten leidde inderdaad tot een beperking van de zorgkosten, maar de prijs die hiervoor werd betaald waren sterk oplopende wachtlijsten, terwijl de gemiddelde specialist – toen de inkomensprikkel verdwenen was – aanzienlijk minder uren ging maken dan voorheen. De combinatie van (1) regulering van de capaciteit door een stelsel van erkenningen en vergunningen, (2) regulering van de tarieven en (3) budgettering van ziekenhuizen en medisch specialisten leidde er inderdaad toe dat de zorgkosten minder hard stegen dan op grond van een extrapolatie van de trend tussen 1950 en 1970 verwacht had mogen worden. Evenzogoed stegen de zorgkosten van 3% van het BNP in 1950 naar bijna 10% in 2003. Alleen ten tijde van de lumpsum voor medisch specialisten leidde dit tot een reële daling van de zorgkosten, maar ook tot lange wachtlijsten en veel maatschappelijke onvrede (‘publieke armoede te midden van particuliere rijkdom’). Bovendien vereiste de
26
hoofdstuk 2
toepassing van deze instrumenten het optuigen van een omvangrijke, almaar uitdijende en steeds ondoorzichtiger regelgeving, die bovendien voortdurend aan wijzigingen onderhevig was. Deze regelgeving werd ontwikkeld en toegepast door diverse zelfstandige bestuursorganen, waaronder het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) en het College Bouw Zorginstellingen. Geleidelijk groeide bij medisch specialisten, ziekenhuisbestuurders en de overheid de overtuiging dat dit systeem zelf een deel van het probleem was geworden in plaats van een deel van de oplossing. Inmiddels was de politiek gestart met een omvangrijk deregulerings- en privatiseTabel 2.1 Ontwikkeling overheidsingrijpen in de zorg jaartal
wet
doel
1941
Ziekenfondswet (ZFW)
toegankelijkheid curatieve zorg voor iedereen
1968
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten
collectieve verzekering tegen ‘onverzekerbare
(AWBZ)
risico’s’
1971
Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV)
regulering van capaciteit en toetreding
1977, 1995
Financieel Overzicht Gezondheidszorg
macrobudgettering gezondheidszorg
(FOG)/Budgettair Kader Zorg (BKZ)
(nationaal kostenplafond)
Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG)
regulering tarieven en budgettering
1981 1997
2006
Wet Bijzondere Medische Verrichtingen
regulering van bijzonder dure medische
(WBMV)
voorzieningen
Zorgverzekeringswet (ZVW)
basisverzekering en invoering marktwerking onder zorgverzekeraars
2006
Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)
liberalisering van de toetreding tot de zorgmarkt
2006
Wet Marktordening Gezondheidszorg
regulering van de marktwerking in de zorg
(WMG)
H et zorgstelsel
27
ringsprogramma. Dit ging gepaard met een overheveling van traditionele taken van de overheid naar de markt (telecom, openbaar vervoer, energie, omroep, et cetera). Al sinds de jaren tachtig werd ook gesproken over de wenselijkheid van meer marktwerking in de zorg. Halverwege het eerste decennium van deze eeuw werd gestart met de invoering daarvan. Een groot deel van het oude systeem van regulering van capaciteiten, tarieven en budgetten blijft daarbij vooralsnog echter recht overeind staan (en daarom blijft het ook belangrijk om inzicht te hebben in de werking daarvan). Zie tabel 2.1 voor een overzicht van de ontwikkeling van het overheidsingrijpen in de zorg. 2.3
Gereguleerde marktwerking in de zorg
Marktwerking in de zorg betekent een overgang van sturing van de zorg door de overheid via regulering van het aanbod naar sturing van de zorg door de partijen op de markt (patiënten, zorgverzekeraars en anderen), dus door sturing door de vraag. Aan de invoering van meer marktwerking in de zorg liggen een aantal aannames ten grondslag.Verondersteld wordt dat de markt beter dan de overheid in staat is om klantgerichtheid, doelmatigheid en innovatie af te dwingen. Ooit konden consumenten bij het staatstelefoniebedrijf (de PTT) alleen zwarte of grijze telefoons krijgen, aangesloten op het vaste net en je kon er alleen mee bellen. Na de liberalisatie van de markt voor telecommunicatieapparatuur is de diversiteit van het aanbod enorm toegenomen en zijn de technologische mogelijkheden met sprongen vooruitgegaan. Spelers op de markt zijn vaak beter in staat dan de overheid om specifieke behoeften van klanten te onderkennen en daarop in te spelen met hun aanbod. De overheid moet zich dan dus vooral concentreren op het wegnemen van belemmeringen voor vernieuwing en innovatieve spelers de kans geven om betere zorg aan te bieden tegen lagere kosten. Tegenstanders van meer marktwerking in de zorg (waaronder ook vele medici) wijzen vooral op de risico’s. De snelle jongens zullen de commercieel interessante krenten uit de pap halen en het ziekenhuis, dat zijn taak als institutie in de publieke dienstverlening serieus neemt, laten zitten met de dure, verliesgevende en ‘niet sexy’ zorg. Zorgaanbieders
28
hoofdstuk 2
zullen, zo wordt gevreesd, ook geneigd zijn overmatig te snijden in de kosten en zorg van inferieure kwaliteit leveren om te kunnen overleven dan wel snel binnen te lopen. Bovendien zou de kans op een tweedeling in de zorg toenemen: de rijke patiënt krijgt betere zorg dan de arme en bedrijven kopen voorrang boven particulieren. Er wordt ook gewezen op het risico dat artsen en ziekenhuizen de prijs zullen trachten op te drijven door eenvoudige ingrepen te verkopen onder een duur label; of hun inkomsten zullen willen opkrikken door de indicatiestelling te verruimen, zoals verlaging van de criteria voor een staaroperatie of een behandeling tegen depressie. In de politiek bestaat er consensus over dat invoering van marktwerking in de zorg in elk geval gepaard moet gaan met realisatie van mechanismen om die risico’s te minimaliseren. Bovendien wordt de marktwerking stapsgewijs ingevoerd om de effecten te kunnen bestuderen en tijdig bij te kunnen sturen. Ten slotte stelt de overheid als randvoorwaarde voor invoering van marktwerking in de zorg dat de totale kosten van de zorg in elk geval niet harder mogen stijgen dan het bruto nationaal product en dus zo rond de 10% van het BNP moeten blijven, zoals dat in de meeste westerse landen het geval is (behalve de Verenigde Staten, waar dit 16% is). De facto betekent dit een daling van de gemiddelde kosten van zorg, omdat deze door een combinatie van technologische vernieuwing en de vergrijzing de neiging zullen hebben harder te groeien dan het BNP als geheel. Als de zorg een markt zou zijn als alle andere, dan zou een groei van de zorgmarkt niet als een probleem worden gezien, maar als een bijdrage aan onze welvaart worden beschouwd. Sommigen pleiten hier ook voor en stellen dat de zorg niet alleen een bijdrage levert aan het welzijn van ons allen, maar ook een netto positief effect heeft op onze economie; door de banen die het direct en indirect oplevert en omdat mensen bij ziekte weer sneller kunnen terugkeren in het arbeidsproces. De gezondheidszorg in ons land wordt echter hoofdzakelijk gefinancierd door een combinatie van enerzijds premies (de ZVW-premie voor de cure en de AWBZ-premie voor de care) die worden ingehouden op het brutoloon van werknemers (en de winst van zelfstandigen) en anderzijds de betaling van premies door verzekerden zelf aan zorgverze-
H et zorgstelsel
29
keraars. Als de brutoloonkosten te hoog worden, prijst Nederland zich internationaal uit de markt. Bij deze premieheffing is in feite sprake van geoormerkte belastingen. De zorgkosten worden daarom ook gerekend tot de collectieve lasten. Als de collectieve lasten hoger zijn dan de inkomsten van de overheid ontstaat een begrotingstekort. In EU-verband is afgesproken dat het maximale tekort op de rijksbegroting niet meer mag zijn dan 3% (de EMU-schuldquote). Het effect hiervan is dat invoering van de marktwerking in de zorg door de overheid alleen zal worden doorgezet als de zorgkosten niet harder stijgen dan het bruto nationaal product. Dit legt dus een permanente zware druk op de zorgsector om efficiënter te gaan werken. 2.4
Wettelijke basis van de zorgmarkt
In 2006 werden onder verantwoordelijkheid van minister Hoogervorst, de toenmalige minister vanVolksgezondheid, drie wetten ingevoerd die de basis legden voor de inrichting van de zorgmarkt in de curatieve sector: 1 Ter vervanging van de Ziekenfondswet werd de Zorgverzekeringswet (ZVW) ingevoerd. Met de invoering van deze wet verdween het onderscheid tussen de oude ziekenfondsen (voor mensen met een laag inkomen) en de particuliere zorgverzekeraars (voor mensen met een hoger inkomen). De zorgverzekeraars nieuwe stijl werden verplicht een wettelijk vastgelegd basispakket aan zorg aan te bieden.Voor burgers bleef de bestaande verzekeringsplicht van kracht. En verzekeraars kregen een acceptatieplicht: ze mogen geen aanvragen voor een verzekering weigeren (hoe ziek en dus duur iemand ook is) en ook geen premiedifferentiatie toepassen voor goede en slechte risico’s. Ter compensatie werd ook een systeem van onderlinge risicoverevening ingevoerd om te voorkomen dat de ene verzekeraar alle ‘slechte risico’s’ zou krijgen en de andere alle ‘goede risico’s’. Ten slotte werden er prikkels ingevoerd om te stimuleren dat zij met elkaar zouden gaan concurreren om de gunst van de verzekerden. Zie figuur 2.1 voor een overzicht van de voornaamste elementen van de ZVW. 2 Ter vervanging van de Wet Ziekenhuis Voorzieningen werd de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) ingevoerd. Deze wet liberaliseerde
30
hoofdstuk 2
de toetreding van nieuwe aanbieders, zoals Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s), tot de zorgmarkt. Bovendien werd de centrale regulering van de bouw afgeschaft en werden zorginstellingen zelf verantwoordelijk voor hun bouwkosten. In de WZV was vastgelegd dat medisch-specialistische zorg alleen geleverd mocht worden door medisch specialisten. In de WTZi is bepaald dat ook anderen, zoals huisartsen, zorg mogen leveren ‘zoals die door medisch specialisten geleverd pleegt te worden’ (bijvoorbeeld diabeteszorg of eenvoudige diagnostiek). 3 Ter vervanging van de Wet Tarieven Gezondheidszorg werd de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) ingevoerd. Met deze wet werd een geleidelijke liberalisering van de prijzen mogelijk. Er werd gestart met het vrijlaten van de prijzen van 10% van het aanbod aan medisch-specialistische zorg. Hier konden aanbieders en verzekeraars vrijelijk afspraken over maken. En dit percentage wordt geleidelijk opgevoerd tot ongeveer 70% van het zorgaanbod. De rest, zoals voorzieningen voor spoedeisende hulp en intensive care, wordt beschouwd als basisvoorzieningen die nooit aan marktwerking blootgesteld mogen worden. Bovendien werd met de WMG ook de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ingesteld, die toezicht moet houden op het goed functioneren van de markt. Figuur 2.1 Centrale elementen in de Zorgverzekeringswet – wettelijk vastgesteld basispakket – acceptatieplicht verzekeraars voor het basispakket – verzekeringsplicht voor alle burgers – mogelijkheid burgers om jaarlijks van verzekeraar te wisselen – verbod op premiedifferentiatie naar risico – risicoverevening tussen verzekeraars – inkomensafhankelijke zorgtoeslag – polisdifferentiatie toegestaan (basispakket en aanvullend pakket, natura en restitutiepolis) – bij aanvullend pakket risicoselectie toegestaan – basispakket en aanvullend pakket kunnen bij verschillende verzekeraars worden afgesloten – elke rechtspersoon kan collectieve contracten afsluiten met verzekeraars – maximaal 10% korting bij collectief contract voor identieke producten
H et zorgstelsel
31
2.5
Werking van de zorgmarkten
Voor een goed begrip van de zorgmarkt moet onderscheid gemaakt worden tussen drie deelmarkten: de zorgverzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt (zie figuur 2.2). Deze drie deelmarkten moeten goed functioneren, wil de zorgmarkt als geheel goed functioneren.Voor de architecten van de zorgmarkt was van meet af aan duidelijk dat het ten minste een aantal jaren zou duren eer de marktwerking in de zorg volledig zou zijn doorgevoerd en deze ook naar behoren zou functioneren. Het principe der geleidelijkheid is voor de overheid een belangrijk adagium bij de invoering van de marktwerking in de zorg. Er worden pas volgende stappen gezet in de verdere liberalisering van de markt als de minister van Volksgezondheid inschat dat dit acceptabel is met het oog op keuzevrijheid van burgers, kwaliteit van zorg en de kostenontwikkeling. Over die inschatting valt uiteraard te discussiëren en dat gebeurt ook volop. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft als de zogenaamde ‘marktmeester’ in de zorg tot taak dit proces van geleidelijke invoering van de marktwerking in de zorg te volgen en de minister te adviseren over volgende stappen in dit proces. Bovendien heeft zij ook de macht om in te grijpen, indien zij constateert dat deelmarkten niet goed werken of marktpartijen zich niet aan de regels houden. Zo kan zij bijvoorbeeld de transparantie in de zorgmarkt bevorderen door partijen te dwingen tot duidelijke en eenduidige informatievoorziening (bijvoorbeeld inzake de ‘kleine lettertjes’ van een zorgverzekering). Zij kan, in overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, ook eisen stellen aan de informatie van zorgaanbieders over de kwaliteit van de zorg die zij leveren. Samen met de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) kan zij ingrijpen, indien er sprake lijkt van het gebruik van ongeoorloofde marktmacht, zoals een (semi-)monopolie van een verzekeraar of een zorgaanbieder in een bepaalde deelmarkt. Ten slotte kan zij ook het oude prijsreguleringinstrument inzetten, bijvoorbeeld als zij een kostenexplosie voorziet, omdat er te veel schaarste aan een bepaald zorgaanbod bestaat. Het primaire doel van de NZa is het dienen van de belangen van patiënten en verzekerden, maar dat dient wel te gebeuren binnen de forse beper-
32
hoofdstuk 2
Patiënt/verzekerde
NZa Zorgverleningmarkt
NMa
Zorgverzekeringmarkt
VWS
Zorgaanbieder
Zorgverzekeraar zorginkoopmarkt
Figuur 2.2 Marktpartijen in de curatieve sector
kingen van het Budgettair Kader Zorg. De NZa houdt toezicht op alle drie de deelmarkten in de zorg. 2.6
De zorgverzekeringsmarkt
Op de zorgverzekeringsmarkt concurreren zorgverzekeraars om de gunsten van de verzekerden. Die concurrentie kan plaatsvinden op (1) de kwaliteit van de zorg die wordt ingekocht, (2) de premie die moet worden betaald en (3) de service van de verzekeraar (zoals wachtlijstbemiddeling). Naast een basispakket kunnen verzekeraars ook een aanvullend pakket aanbieden. Hiervoor geldt geen acceptatieplicht. Basispakket en aanvullend pakket kunnen bij verschillende verzekeraars worden afgesloten. Bovendien hebben de verzekerden jaarlijks de vrijheid om over te stappen naar een andere verzekeraar. Het basispakket kan worden aangeboden in twee varianten: een naturapolis en een restitutiepolis. Bij een naturapolis vergoedt de verzekeraar alleen de zorgkosten als de verzekerde naar de zorgaanbieder gaat waarmee de verzekeraar een contract heeft gesloten. Bij een restitutiepolis is de verzekerde vrij in de keuze van zorgaanbieders.Verzekerden kunnen een individueel contract afsluiten, maar zich ook aansluiten bij een collectief dat namens hen
H et zorgstelsel
33
onderhandelt met verzekeraars over een collectief contract. Een collectief contract mag maximaal 10% goedkoper worden aangeboden dan een individueel contract. Elke rechtspersoon mag een collectief contract afsluiten. De zorgverzekeringsmarkt werkt pas goed als de verzekerde iets te kiezen heeft qua kwaliteit van zorg, premiehoogte en service van de verzekeraar, en bovendien geneigd is om daar ook consequenties aan te verbinden door over te stappen naar een andere verzekeraar. Een goede marktwerking vereist dus dat verzekerden pakketten goed kunnen vergelijken op prijs en kwaliteit. Er zijn een aantal vergelijkingssites die deze service bieden. Die worden er erg mee geholpen als de NZa de verzekeraars dwingt om hun pakketten vergelijkbaar te maken en dus eenduidig te presenteren. Niet alleen op prijs, maar ook op de kwaliteit van zorg. Dit laatste vereist echter duidelijke criteria (prestatie-indicatoren), waarover bovendien een redelijke mate van consensus bestaat. De landelijke koepels van medisch specialisten en zorginstellingen werken samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de ontwikkeling hiervan. Daarnaast storten ook de media zich op het publiceren van jaarlijkse overzichten van prestaties van zorgaanbieders. Er is echter – vooralsnog – veel kritiek op deze overzichten (behalve als het eigen ziekenhuis bovenin eindigt). Ten slotte kunnen grote collectieven ook als countervailing power fungeren tegenover de verzekeraars door hun inkoopmacht te benutten voor het stellen van eisen aan kwaliteit en/of prijs van het af te nemen pakket. In 2008 was 59% van de verzekerden aangesloten bij zo’n collectief. De aard van deze collectieven zijn heel divers: sportclubs, werkgevers, vakbonden, patiëntenverenigingen en dergelijke. casus
De werking van het vereveningssysteem
De Diabetes Vereniging Nederland (DVN) heeft een kleine 60.000 leden. Voor haar leden heeft DVN in 2009 collectieve contracten afgesloten met zes zorgverzekeraars. Met deze verzekeraars heeft zij afspraken gemaakt over het leveren van optimale zorg voor diabetici. Als collectief kan DVN een korting bedingen op de premie voor de zorgverzekering
34
hoofdstuk 2
van maximaal 10%. De gemiddelde jaarlijkse zorgkosten voor een diabetespatiënt bedragen echter ongeveer het tienvoudige van het bedrag dat de zorgverzekeraars ontvangen via enerzijds de premie die zij innen bij de verzekerde en anderzijds de afdracht uit de premies die door de overheid geheven worden op het inkomen van de verzekerde. Waarom zouden zorgverzekeraars dan toch geïnteresseerd zijn in een collectief contract met een partij die hen louter ‘slechte risico’s’ oplevert? Het antwoord schuilt, ten minste voor een deel, in het vereveningssysteem dat de overheid samen met de zorgverzekeraars heeft opgezet. Dit systeem is opgezet om zorgverzekeraars te compenseren voor hun acceptatieplicht. Die acceptatieplicht kan er immers in principe toe leiden dat één verzekeraar alleen gezonde verzekerden heeft en een ander alleen zieke verzekerden. Via het vereveningsfonds worden deze risico’s verevend. Die verevening is overigens niet volledig. De verzekeraars lopen een klein eigen risico en het is de bedoeling van de overheid dat dit risico geleidelijk wordt verhoogd. Om tot onderlinge verevening te komen, hebben overheid en verzekeraars een systeem ontwikkeld met een aantal parameters. Aan dat systeem wordt nog steeds gesleuteld. Eén parameter in dit systeem heeft betrekking op de gemiddelde jaarlijkse kosten van de zorg voor een diabetespatiënt. Dit is een gemiddelde dat als ijkpunt geldt voor alle zorgverzekeraars. Als het een verzekeraar nu lukt om zodanige afspraken te maken met zorgaanbieders dat de eigen gemiddelde kosten van diabeteszorg lager uitkomen dan het bedrag dat per diabetespatiënt in rekening mag worden gebracht bij het vereveningsfonds, dan kan de zorgverzekeraar hier dus aan verdienen. Bij diabetes gaan de gezondheidswinst en de financiële winst hand in hand, omdat goede zorg verslechtering van de gezondheid kan voorkomen en daarmee ook tot lagere kosten leidt. Die winst wordt groter naarmate het zorgverzekeraars lukt om diabetespatiënten langer aan zich te binden. Door dit systeem worden verzekeraars echter allemaal geprikkeld om beter te presteren dan het gemiddelde. Daardoor zal dat gemiddelde geleidelijk dalen tot er een bepaalde grens is bereikt, waaronder verdere besparingen op de kosten van zorg tot slechtere gezondheid en daardoor dus weer tot hogere zorgkosten gaan leiden.
H et zorgstelsel
35
2.7
De zorginkoopmarkt
Op de zorginkoopmarkt concurreren zorgverzekeraars met elkaar om het inkopen van zorg bij zorgaanbieders tegen de beste prijs-kwaliteitverhouding. Een goede werking van deze markt vereist dat (1) zorgaanbieders inzicht hebben in de kostprijs van hun diensten, (2) verzekeraars inzicht hebben in de kwaliteit van de geleverde zorg en (3) er sprake is van voldoende concurrentie tussen zorgaanbieders onderling en verzekeraars onderling. In het oude systeem van aanbodregulering was het verband tussen de prijs, dat wil zeggen het tarief, van een dienst en de kosten van die dienst volledig zoekgeraakt. Zorgaanbieders hadden geen inzicht in de werkelijke kosten van een dienst, omdat die niet of nauwelijks relevant waren voor de wijze waarop zij gefinancierd werden. Nadat de Nederlandse Vereniging van Heelkunde het initiatief had genomen tot de ontwikkeling van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s) werd dit overgenomen door de landelijke koepels van medisch specialisten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars, omdat zij daarin het noodzakelijke instrument zagen om een reële prijs van een dienst te kunnen gaan bepalen. Immers, zorgaanbieders moeten de kostprijs van een dienst kennen om verantwoord een vraagprijs te kunnen bepalen als inzet van de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Om daarvoor bruikbaar te zijn, moet het DBC-systeem aan een groot aantal eisen voldoen. Daar wordt inmiddels al jaren aan gesleuteld. De betrouwbaarheid van dit systeem is voor de minister van Volksgezondheid een belangrijke voorwaarde voor verdere liberalisatie van de zorgmarkt. Verzekeraars verkeren in principe in de positie om prijs en kwaliteit van de diensten van zorgaanbieders met elkaar te vergelijken, omdat zij met een groot aantal aanbieders daarover onderhandelen.Vergelijkingen op prijs zijn relatief eenvoudig te maken. Maar dit geldt niet voor de vergelijking van kwaliteit. Zorgverzekeraars waren van oudsher boekhouders, die vooral bezig waren met het zorgvuldig rondpompen van premiegelden in het geheel gereguleerde systeem. Zij hadden niet of nauwelijks expertise in huis om de kwaliteit van zorg te kunnen bepalen en daarop te kunnen inkopen. Maar ook wanneer zij meer medisch
36
hoofdstuk 2
geschoolde adviseurs en accountmanagers in dienst hebben, zullen ze in sterke mate afhankelijk blijven van meting van prestatie-indicatoren die in overleg met de zorgaanbieders en vooral de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten zijn vastgesteld. Het is dus in belangrijke mate aan de professionals zelf om een betrouwbaar, robuust kwaliteitssysteem te ontwikkelen, dat reële vergelijking mogelijk maakt en tegelijkertijd ruimte laat voor verschillen, waar ook de geboden zorg verschillend is. Tegelijkertijd moet er een redelijke verhouding blijven bestaan tussen kwaliteitsmeting om als individuele professional, vakgroep en beroepsgroep van te leren en kwaliteitsmeting ter verantwoording aan het management, de verzekeraars en de samenleving. Er is veel discussie over de vraag of dat nog wel in balans is. Anderzijds is de professional die met beroep op de eigen autonomie geen verantwoording meer aflegt en ook niet aanspreekbaar is, ook niet meer van deze tijd. Op de zorginkoopmarkt moet ten slotte ook sprake zijn van voldoende concurrentie. De zorgverzekeraars zijn in de jaren rond de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en masse gefuseerd. In 2009 waren er nog vier grote, landelijk opererende concerns over, die gezamenlijk ruim 80% van de markt in handen hadden, en een twintigtal kleine regionale verzekeraars. Naar het oordeel van NZa en NMa is dit aantal voldoende voor een gezonde onderlinge concurrentie. Anderzijds zijn ook zorgaanbieders al jaren volop aan het fuseren. Daarbij zal in het algemeen voor de toezichthouders gelden, dat er eerder sprake is van aanmerkelijke marktmacht als een zorgaanbieder (vrijwel) de enige aanbieder in een regio dreigt te worden dan wanneer pakweg tien ziekenhuizen die landelijk gespreid gelegen zijn met elkaar fuseren tot één keten. In de machtsverhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is het tenslotte ook van groot belang in hoeverre verzekerden zich door hun verzekeraar naar de ‘preferred provider’ laten sturen. In 2006 had een derde van de verzekerden een – iets duurdere – zuivere restitutiepolis. Pas in 2009 begon de eerste verzekeraar voorzichtig met contracten met preferente ziekenhuizen. In het algemeen valt te verwachten dat sommige verzekerden zich veel makkelijker zullen laten sturen dan anderen, maar de tijd zal moeten leren hoeveel marktmacht verzekeraars hier werkelijk mee kunnen ontwikkelen.
H et zorgstelsel
37
2.8
De zorgverleningsmarkt
Van de drie deelmarkten in de zorg hebben medisch specialisten veruit het meest te maken met de zorgverleningsmarkt: de markt van zorgaanbieders en patiënten. Naast beperking van de kosten was verbetering van de afstemming van het zorgaanbod op de wensen en behoeften van patiënten één van de politieke doelen van de invoering van meer marktwerking in de zorg. De zorgverleningsmarkt kan echter alleen goed functioneren als patiënten gefundeerd kunnen en willen kiezen tussen verschillende zorgaanbieders. Dat vereist (1) dat er wat te kiezen valt en er dus sprake is van concurrentie, (2) dat patiënten zich een oordeel kunnen vormen over de kwaliteit van de geleverde zorg en (3) dat patiënten zich een oordeel kunnen vormen over de service (snelheid, bejegening, catering, parkeren, voorlichting, en dergelijke). Patiënten konden in principe altijd al kiezen voor de ene of de andere zorgaanbieder, althans in regio’s met meerdere aanbieders op relatief korte afstand. In de praktijk werd van deze mogelijkheid echter maar weinig gebruikgemaakt. Men had het eigen vaste ziekenhuis, waar men in de regel door de eigen huisarts naar werd verwezen, en men nam de competentie van de dokter als vanzelfsprekend aan. Ook los van de invoering van marktwerking in de zorg zijn patiënten geleidelijk aan kritischer en mondiger geworden. De rechten van patiënten werden vastgelegd in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), die in 1995 werd ingevoerd. Kritischer patiënten dwingen af dat er meer rekening met hen wordt gehouden. En de verhoudingen in de samenleving zijn de afgelopen decennia ook in het algemeen geëgaliseerd. De tijd dat de dokter als een god regeerde over zijn domein en voor de patiënten bepaalde wat goed voor hen was, is daarmee natuurlijk ook allang passé. In een marktomgeving zullen zorgaanbieders naar verwachting echter nog veel sterker geprikkeld worden om aan wensen en behoefte van patiënten te voldoen. Er was altijd al sprake van een zekere mate van concurrentie tussen zorgaanbieders onderling, maar met de geleidelijke invoering van de marktwerking in de zorg zal deze sterk toenemen. De positie van de algemene ziekenhuizen als algemeen warenhuis of
38
hoofdstuk 2
winkelcentrum waar alles te koop is, wordt minder vanzelfsprekend. Tot het moment van invoering van de WTZi per 1 januari 2006 werden er 126 vergunningen verleend voor het starten van een ZBC. Alleen al in 2007 kwamen er 49 bij2. Beperkten deze zich aanvankelijk voornamelijk tot de poliklinische specialismen (zoals plastische chirurgie), inmiddels breiden zij hun terrein ook uit naar de traditionele grote vakken.Vooralsnog concentreert een groot deel van de ZBC’s zich in de Randstad. Categorale zorgaanbieders, die jarenlang gedoemd leken te worden opgeslokt door de algemene ziekenhuizen, beleven een comeback. Medisch ondersteunende afdelingen van algemene ziekenhuizen ondervinden toenemende concurrentie van zelfstandige aanbieders van diagnostiek en ziekenhuisfarmacie. En medisch specialisten ondervinden concurrentie van de – steeds beter georganiseerde – huisartsen bij onder meer de zorg voor chronisch zieken (zoals patiënten met diabetes of COPD), eenvoudige operaties en dergelijke. Het percentage van de totale zorg dat vrij onderhandelbaar is, neemt snel toe. Dit betekent dat maatschappen en vakgroepen steeds sterker afhankelijk worden van de uitkomsten van de onderhandelingen met de verzekeraars en van hun succes in de concurrentie met andere zorgaanbieders. Dit vereist een proactief beleid, waarbij maatschappen werkelijk ondernemend gaan opereren. De tijd dat het marketingbeleid van de medisch specialist bestond uit ‘Ik ga naar mijn poli, ik doe de wachtkamerdeur open, kijk wie er zit en werk één voor één de patiënten weg’ is daarmee definitief verleden tijd.
2
Zie: www.rivm.nl: Nationale Atlas Volksgezondheid.
H et zorgstelsel
39
