Présentation du Conseil Dossier
De burn-out of het professioneel uitputtingssyndroom
WAT IS EEN BURN-OUT ? De oorsprong van de burn-out
De term “burn-out” komt voor de eerste maal voor in een psychologische studie uit 1969(1) en zal enkele jaren later worden hernomen door dokter Herbert Freundeberger, een Amerikaans psychiater en psychotherapeut, in een wetenschappelijke publicatie, “staff burn-out” genaamd. Dit artikel uit 1974 vormt de eerste theoretische benadering van het fenomeen. Dokter Freundeberger was destijds directeur van een dagopvangcentrum voor drugsverslaafden in de Lower East Side waarvan het personeel bestond uit ziekenverzorgers, voornamelijk vrijwilligers. Hij stelt vast dat de jongeren, die werkzaam zijn in het centrum, slechts na een jaar elk enthousiasme hebben verloren. Hij stelt eveneens vast dat hun benadering van het werk enerzijds gepaard gaat met somatische symptomen, waaronder hoofdpijn, darmproblemen, slapeloosheid, en anderzijds met emotionele reacties, zoals prikkelbaarheid en woede. In zijn werkzaamheden wijst dokter Freundeberger op de grote betrokkenheid van de ziekenverzorgers, evenals op hun wil om significant werk te leveren voor de drugsverslaafden. Dit draagt ertoe bij dat de geleverde inspanningen gedurende enige tijd gerechtvaardigd zijn. De patiënten bieden echter “weerstand”, slaan dikwijls elk advies in de wind, en het verrichte werk levert vaak geen vruchten af. De jonge vrijwilligers raken ontmoedigd en zij verliezen elke motivatie. Dat is de reden waarom dokter Freundeberger de metafoor gebruikt van de kaars die opbrandt – burn-out in het Engels – om dit fenomeen te beschrijven : na gedurende vele uren stralend licht te hebben gegeven, is de lichtbron van de kaars verworden tot een zwak vlammetje. Volgens hem is de burn-out dan ook het gevolg van een asymmetrie bij bepaalde individuen tussen te hoge verwachtingen en de eisen van hun werksituatie.
Het
dossier van dit tiende nummer van het Tijdschrift van de Economische en Sociale Raad is gewijd aan het burn-outsyndroom. Deze term is afgeleid van het Engelse « to burn out » - uitdoven, volledig opbranden – en behoort inmiddels tot de omgangstaal. Deze term wordt gebruikt in gesprekken tussen collega’s, vrienden, en komt geregeld aan bod in de media. De burn-out is door arbeidspsychologen opgenomen in de categorie van psychosociale beroepsrisico’s. Maar weten we wel wat dit fenomeen juist omvat ? Vanwaar komt de burn-out ? Hoe het verschil maken met stress of depressie ? Niet zeker… Dit dossier probeert om op deze vragen een antwoord te bieden. Dit dossier omvat drie luiken. In het eerste luik beperken we ons tot een beschrijving van de grote lijnen van de burn-out. Zo zullen we eerst en vooral nagaan in welke context het begrip is opgedoken in de sociale psychologie. Vervolgens zullen we de burn-out beschrijven op basis van het driedimensionaal model van Christina Maslach, waarna we de verschillende factoren zullen bepalen die kunnen leiden tot het ontstaan ervan. We zullen tevens stilstaan bij de manier om de burn-out te ontleden bij patiënten. Tenslotte zullen we overgaan tot een analyse van de wisselwerking tussen burn-out, stress en depressie. Het tweede luik van dit dossier zal de omvang van dit syndroom nagaan. We zullen vooraf enkele belangrijke cijfers voorstellen over de burn-out op Europees vlak. In een derde en laatste luik zullen we de preventiemaatregelen onderzoeken waartoe men zijn toevlucht kan nemen om te vermijden dat de burn-out zich voordoet, evenals de wettelijke aspecten die eraan verbonden zijn.
Het driedimensionaal model van de burn-out Christina Maslach, een Amerikaanse onderzoekster op het gebied van sociale psychologie, zal het begrip “burn-out” vanaf de jaren ’80 ingang doen vinden en op de kaart zetten. Zij bestudeert de mechanismen van emotionele afstandsname die door de geneesheren worden uitgewerkt. Zij noemt deze “objectiveringsmechanismen” : de patiënten beschouwen als gevallen eerder dan als personen. Deze mechanismen zijn nuttig want zij beschermen de geneesheren voor het gevaar van een emo-
(1) Bradley H. (1969). Crime and delinquency, Community based treatment for young adults offenders. University of Massachusetts.
4
tionele uitbarsting in hun beroepsrelaties. Mettertijd stelt ze vast dat talrijke geneesheren een cynisch en negatief gedrag tegenover de patiënten beginnen te vertonen dat een stuk verder gaat dat de gewone objectivering. Zij noemt dit fenomeen, dat volgens haar een van de dimensies van de burn-out is, “de ontpersoonlijking”. Zij registreert dit soort van reacties eveneens bij advocaten die werken voor een kansarm publiek, en vraagt daarom dat de relatie van de hulpverlening en de grote relationele betrokkenheid als de kern van dit fenomeen zouden worden beschouwd. Dit brengt haart ertoe om de oorzaken van de burn-out – in tegenstelling tot dokter Freundeberger – te leggen bij de werkomgeving, eerder dan bij individuele kenmerken. Christina Maslach zal een theoretische inventaris opstellen van het onderzoek terzake en een synthetische definitie voorstellen van de burn-out. Volgens haar gaat het om een antwoord op emotionele stress die drie dimensies omvat : de emotionele uitputting, de ontpersoonlijking en de beperking van de zelfverwezenlijking. De eerste dimensie is van affectieve aard en komt tot uiting doorheen een afname van de motivatie. Beide andere dimensies zijn eerder van cognitieve aard. De ontpersoonlijking is een strategie die toelaat om zich aan te passen aan het aanzienlijke energieverlies op het werk. Aangezien de patiënten op negatieve wijze worden ervaren, worden hun eisen minder belangrijk, minder uitdrukkelijk. De beperking van de zelfverwezenlijking komt van haar kant tot uiting doorheen een depreciatie van het verrichte werk en een negatiever zelfbeeld. Dit model laat eveneens toe om een evolutieve visie van de burn-out te geven. Deze start met de emotionele uitputting, die vervolgens de ontpersoonlijking meebrengt. Wat betreft de zelfontplooiing, deze wordt beperkt ten gevolge van de emotionele uitputting of door de ontpersoonlijking (cfr schema nr. 1). Schéma nr 1 : De drie dimensies van de burn-out
FACTOREN VAN STRESS Emotionele uitputting
Ontpersoonlijking
Zelfverwezenlijking Auteur : Mitchev ; bron : http://commons. wikimedia.org/wiki/File:Maslach_burnout.svg
Présentation du Conseil
De oorzaken van de burn-out
Schéma nr 2 : Voorbeeld meetschaal Maslach Burnout Inventory
Studies tonen aan dat de burn-out zowel te wijten is aan situationele als aan individuele factoren. Enerzijds wordt de beleving van de werknemers beïnvloed door de organisationele context waarin deze plaatsvindt. De eisen van de werkomgeving hebben dus een rechtstreekse invloed op de burn-out. Anderzijds mogen ook de individuele factoren niet uit het oog worden verloren. Zo hebben personen met een lager zelfbeeld, die strategieën van passieve aanpassing of ontwijking ontwikkelen minder troeven om aan een burn-out te weerstaan. Ook te hoge verwachtingen wat betreft het werk kunnen leiden tot een burn-out, vooral indien deze weinig realistisch zijn. Het is dan ook belangrijk voor een goed begrip van het professioneel uitputtingssyndroom dat beide factoren in de analyse worden opgenomen. De meeste onderzoekingen geven niettemin aan dat de werkomgeving een vooraanstaande rol vervult.
Werking : Evaluatie van de beweringen in de tabellen 1, 2 en 3 met behulp van de conversieschaal voor antwoorden hieronder, voor elke evaluatie optelling van de waarde van de schaal bij de score van de tabel, interpretatie van de score van de tabel
1. Overbelasting op het werk. Deze kan te wijten zijn aan de arbeidsintensiteit, de duur van het werk of aan het ingewikkeld karakter van de te verrichten taken. 2. Gebrek aan autonomie op het werk. Het individu heeft niet genoeg controle over de verplichtingen die zijn werk meebrengt. 3. Gebrek aan een beloning. Deze beloning kan loonsgebonden zijn maar niet alleen, vermits ook het aanzien van de functie of de zekerheid van de job als beloningen worden beschouwd. 4. Gebrek aan een groepsgeest, aan een wisselwerking tussen collega’s op de werkvloer. 5. Gebrek aan billijkheid in de werkrelaties. Sommige beslissingen lijken onrechtvaardig of getuigen van weinig respect volgens de werknemer. 6. Tegengestelde waarden. Er bestaat een conflict tussen de opdracht van de onderneming of de dienstverlening aan het publiek en de realiteit van het dagelijkse werk.
De evaluatie van de burn-out Op basis van haar driedimensionaal model voert Christina Maslach in 1986 een meetinstrument in voor de burn-out, dat « Maslach Burnout Inventory » of MBI wordt genoemd (cfr schema nr. 2). Het betreft een schaal voor zelfevaluatie bestaande uit 22 elementen inzake gedrag en houding ten aanzien van het werk. Deze 22 elementen zijn onderverdeeld in drie subschalen die overeenstemmen met de drie dimensie van de burnout : 9 elementen houden verband met de emotionele uitputting, 5 met ontpersoonlijking en 8 met zelfverwezenlijking. De persoon, die deelneemt aan de evaluatie, geeft voor elk element aan in welke mate hij/zij het opgegeven gevoel ervaart. Elke graad stemt overeen met een score. Door de optelling van deze scores komt men tot een totale score voor elke subschaal of dimensie van de burn-out. De uitputting, de ontpersoonlijking en de zelfverwezenlijking worden bijgevolg afzonderlijk gemeten. Voor de persoon in kwestie wordt dan ook geen globale burn-outscore maar een score voor elk van de drie dimensies berekend.
ONTPERSOONLIJKING
1 Nooit 2 Enkele keren per jaar 3 Eenmaal per maand 4 Enkele keren per maand
*Ik voel dat ik me om sommige patiënten/ *Ik trek me niet echt aan wat er met sommige van mijn patiënten/ cliënten/leerlingen op onpersoonlijke cliënten/leerlingen gebeurt wijze ontferm, alsof het objecten waren *Ik ben ongevoeliger geworden sinds ik dit *Ik heb de indruk dat mijn patiënten/cliënten/leerlingen me werk doe *Ik vrees dat dit werk me emotioneel harder verantwoordelijk achten voor sommige van hun problemen zal maken
5 Eenmaal per week 6 Enkele keren per week 7 Elke dag
1. PROFESSIONELE UITPUTTING * Ik voel me emotioneel leeg door mijn werk * Ik ben op aan het einde van mijn werkdag * Ik voel me moe als ik ‘s morgens opsta en ik aan een nieuwe dag moet beginnen * De hele dag werken met mensen vergt veel inspanning
*Ik voel dat ik er onderuitga door mijn werk *Ik voel dat ik « te hard » werk in mijn job *Werken in rechtstreeks contact met mensen bezorgt me teveel stress *Ik voel me aan het einde van mijn krachten
ZELFVERWEZENLIJKING *Ik kan makkelijk begrijpen wat mijn patiënten/cliënten/leerlingen voelen *Ik bekommer me op zeer doeltreffende wijze om de problemen van mijn patiënten/cliënten/leerlingen *Ik heb de indruk dat ik doorheen mijn werk een positieve invloed heb op mensen *Ik slaag er makkelijk in om met mijn patiënten/cliënten/leerlingen een ontspannen sfeer te creëren
INTERPRETATIE VAN DE SCORES
1. Professionele uitputting OK
0
OPGELET
18
OK
30
0
OPGELET
6
*Ik voel me opgemonterd wanneer ik in mijn werk dichtbij mijn patiënten/cliënten/leerlingen heb gestaan *Ik zit vol energie *Ik doe heel wat dingen die de moeite waard zijn in dit werk *Ik pak emotionele problemen op zeer kalme wijze aan in mijn werk
3. Zelfverwezenlijking
2. Ontpersoonlijking GEVAAR
GEVAAR
12
GEVAAR
0
OPGELET
34
OK
40
Auteur : Mitchev ; bron : http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Maslach_Burnout_Inventory%27s.svg
Ook al wordt de MBI vandaag nog regelmatig gebruikt om de burn-out te meten, toch werden inmiddels ook andere instrumenten ontwikkeld. Denken we maar aan de “Oldenburg Burn-out Inventory – OLBI” die wordt aangewend in de studie “Stress & Santé des indépendants : quelles réalités, quelles solutions ?” van de ULG die hierna op meer uitvoerige wijze aan bod komt. Dit instrument, dat gebaseerd is op een gelijkaardig model als de MBI, houdt geen rekening met de subschaal van de zelfverwezenlijking. De formulering van de elementen met betrekking tot de twee andere subschalen (emotionele uitputting en ontpersoonlijking) is meer afgemeten : het model OLBI omvat elementen die zowel op positieve als negatieve wijze worden uitgedrukt, terwijl de MBI enkel elementen bevat die op positieve wijze worden geformuleerd. Deze aanpassingen gaan in op de belangrijkste kritiek wat betreft de MBI en maakt dit model evenwichtiger.
De beroepen die getroffen worden door een burnout
komen, voor zover het individu psychologisch geëngageerd is. Het fenomeen is bijgevolg niet voorbehouden aan bepaalde beroepen. Dit heeft ertoe geleid dat onderzoekers zijn overgegaan tot een nieuwe begripsvorming van de burn-out, teneinde deze te beschouwen als een crisis in de relatie met het werk en niet meer als een crisis in de werkrelaties. De meetinstrumenten van de burn-out werden hieraan aangepast om alle beroepen te omvatten : de elementen, die op een te rechtstreekse wijze verwezen naar de relaties met patiënten, cliënten of leerlingen, werden gewijzigd. Zoals we hierna nog zullen zien, bevestigen de studies, die sindsdien werden gevoerd, dat de burn-out zich kan voordoen in alle bezoldigde beroepen, zowel bij vrachtwagenbestuurders als bij leerkrachten, bij kaderpersoneel en bedrijfsleiders.
Christina Maslach verwijst naar zes belangrijke oorzaken voor een burn-out die verband houden met de beroepsomgeving. Deze stemmen overeen met dispariteiten tussen het individu en zijn arbeidspost.
CONVERSIE VAN DE ANTWOORDEN
DE WISSELWERKING TUSSEN BURNOUT, STRESS EN DEPRESSIE
De context, waarin het begrip “burn-out” is ontstaan, verklaart dat de eerste studies op dit gebied betrekking hadden op beroepen die een grote relationele inzet vergen. De burn-out werd dan ook eerst onderzocht bij sociale werkers, in de medische sector en bij leerkrachten. De omgevingsfactoren, die een burn-out kunnen veroorzaken, zijn nochtans transversaal en worden aangetroffen in alle beroepssectoren. De inzet of de hoge verwachtingen van sommige werknemers ten opzichte van hun job zijn bovendien geenszins kenmerkend voor de sectoren van het sociaal werk, de geneeskunde of de opvoeding. De burn-out kan zonder enig onderscheid in alle beroepen en activiteitssectoren voor-
Stress en burn-out Stress wordt door psychologen algemeen gezien als een wisselwerking tussen een individu en zijn omgeving. Wanneer een individu geconfronteerd wordt met een bepaalde situatie, dan zal hij/zij overgaan tot een evaluatie van de (cognitieve,
5
emotionele en gedragsgebonden) hulpmiddelen om deze situatie aan te kunnen. Na deze evaluatie zal hij verschillende aanpassingsstrategieën uitwerken die hem zullen toelaten om op de verschillende stresserende factoren te reageren. Deze definitie van stress wijst op het belang van het subjectief karakter ervan vermits stress ontstaat uit de evaluatie van de situatie door het individu. Het is duidelijk dat stress en burn-out in een werkomgeving allebei negatieve gevolgen zijn van de verplichtingen in het professioneel kader. De studies tonen evenwel aan dat stress wordt aangekondigd door elementen van stress, maar dat de burn-out daarentegen eerder verband houdt met het belang dat het individu hecht aan zijn werk. Zo blijken bepaalde factoren, die verband houden met de persoonlijkheid van de werknemers, oorzaken van een burn-out te zijn maar geen gevolg van stress : de verwachtingen wat betreft het werk of de hoge professionele doelstellingen bijvoorbeeld. Op het vlak van het gedrag gaat de burn-out gepaard met een negatieve, cynische houding ten aanzien van de collega’s, de klanten of de organisatie. Stress veroorzaakt daarentegen niet noodzakelijkerwijs gedragswijzingen ten aanzien van de werkomgeving. Stress en burn-out hebben talrijke gemeenschappelijke symptomen, wat de relatie tussen de twee syndromen ingewikkeld maakt. Toch zeggen heel wat auteurs dat stress een tijdelijk aanpassingsproces vormt, in tegenstelling tot de burn-out die van duurzame aard is. De burn-out is bijgevolg in zekere zin het eindstadium van de inadequatie tussen de gestelde beroepseisen en de middelen van het individu. Het lijkt er dus op dat de burnout het resultaat is van een blootstelling aan een herhaalde en chronische stress.
Dossier
De psychologie definieert de belangrijke depressieve stoornis – doorgaans depressie genaamd – als een opeenvolging van verschillende belangrijke depressieve periodes. Een periode wordt gekenmerkt door het ontstaan van talrijke symptomen, waaronder een depressieve gemoedsgesteldheid en een afgenomen belangstelling voor de dagelijkse activiteiten. Deze zijn van fundamenteel belang voor de belangrijke depressieve periode. Ook een reeks andere symptomen kunnen hun opwachting maken : het verlies of een toename van gewicht, slaapstoornissen, een gevoel van devalorisatie of schuld, recurrente doodsgedachten, of nog, gedachten aan zelfmoord. Men kan spreken van belangrijke depressieve periode indien deze symptomen zich dagelijks voordoen gedurende een periode van twee weken en indien deze leiden tot een aanzienlijk lijden of een wijziging van het sociaal functioneren van het individu. De belangrijke depressieve stoornis treedt meestal op ingevolge een intense psychosociale stressfactor (het overlijden van een naaste, een scheiding…). Burn-out en depressie vertonen een aantal gemeenschappelijke kenmerken wanneer men hun klinische criteria vergelijkt. Inderdaad, in beide gevallen is er overwegend sprake van zogenaamde “dysforische” symptomen, dit wil zeggen, humeurschommelingen en mentale en emotionele vermoeidheid. Indien men uitgaat van de driedimensionale definitie van de burn-out hierboven, welnu dan is het duidelijk dat depressie en de component van de emotionele uitputting van de burn-out elkaar grotendeels overlappen. De twee andere dimensies van de burn-out (ontpersoonlijking en beperking van de zelfverwezenlijking) vertonen daarentegen geen systematisch verband met de depressie. Klinische waarnemingen wijzen op een aantal verschillen tussen beide syndromen : personen met een burn-out hebben meestal een grotere vitaliteit, verliezen zelden gewicht en ervaren een minder buitensporig schuldgevoel. Zij schrijven hun besluiteloosheid of inactiviteit eerder toe aan vermoeidheid dan aan een ziekte. De slaapstoornissen komen op een verschillende manier tot uiting : personen met een burn-out vinden moeilijker hun slaap terwijl personen met een depressie moeilijkheden ondervinden om ‘s morgens op te staan. Tenslotte, en vanuit een meer fundamenteel oogpunt, vormt het verband tussen burn-out en werk het meest discriminerend element om beide syndromen van elkaar te onderscheiden. Immers, de depressie is een algemene humeurschommeling die niet eigen is aan een welbepaalde levenssfeer. De burn-out daarentegen, is een inbreuk op het affectief welzijn in verband met het werk. Studies uitgevoerd bij leerkrachten tonen aan dat het gebrek aan wederkerigheid in de relatie leerkracht/leerling – stresserende factor op het werk – de burn-out van leerkrachten voorspelt en niet hun depressieniveau. Het gebrek aan wederkerigheid dat door leerkrachten wordt beleefd in hun privéleven voorspelt daarentegen de depressie en niet de burn-out. Verschillende studies die op het vlak van sociale psychologie zijn gevoerd over het verband tussen stress en depressie tonen aan dat de burn-out in bepaalde gevallen kan fungeren als bemiddelaar. Dit betekent concreet dat het feit, dat men op professioneel vlak stress ondervindt, kan leiden tot een depressie, waarbij men eerst een burn-out doormaakt. Toch gaat het hier niet over een causaliteit noch over een proces van strikte opeenvolging.
Depressie en burn-out
De situatie in België
DE OMVANG VAN DE BURN-OUT
Onderzoek over de burn-out onder de Belgische actieve bevolking In 2010 heeft de FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal overleg de eerste studie gepubliceerd over de frequentie van de burn-out onder de Belgische werknemers. Deze werd gevoerd door een multidisciplinair consortium bestaande uit de professoren Isabelle Hansez en Philippe Mairiaux van de Université de Liège, professor Pierre Firket van het “Cites - Clinique du Stress” en professor Lutgart Braeckman van de Universiteit van Gent.
Hierna vindt u een overzicht van de omvang van het fenomeen en de kosten die het meebrengt. Het gaat niet om een gemakkelijke oefening want de burn-out is geen erkende ziekte in België. Het RIZIV past immers de classificatie ICD-9 toe, wat van de burn-out geen ziekte maakt. Het is bijgevolg niet mogelijk om officiële gegevens te verstrekken over deze ziekte in België. Er bestaan evenwel twee interessante studies over de omvang van het burn-outfenomeen in België. Na enkele gegevens op Europees vlak te hebben overlopen, zullen wij u deze studies voorstellen. De eerste enquête werd gevoerd door de FOD Werkgelegenheid en benadert de burn-out op basis van het voorkomen ervan in het gezondheidssysteem. De tweede studie heeft betrekking op de fysieke en mentale gezondheid van de bedrijfsleiders van KMO en levert ons interessante conclusies wat betreft de toestand van de burnout in dit beroep.
Na de wetenschappelijke literatuur te hebben doorlopen, heeft het team van onderzoekers de prevalentie geraamd (d.w.z. de mate waarin een ziekte bij een bevolking voorkomt) van de burn-out in België. Dit gebeurde op basis van zijn voorkomen in het gezondheidssysteem. Dit gedeelte interesseert ons in het bijzonder want het biedt een kwantitatieve benadering van de burn-out in België. De meeste studies die zijn gevoerd over de frequentie van de burn-out bij een bevolking zijn gebaseerd op het gebruik van schalen van zelfevaluatie, zoals de MBI of de OLBI. De originaliteit van dit onderzoek ligt in het feit dat het zich baseert op de diagnose van geneesheren. In totaal hebben 346 geneesheren (178 huisartsen en 168 arbeidsgeneesheren) aanvaard om gedurende drie maanden deel te nemen aan de studie. Elkeen ontving fiches die moesten worden ingevuld en teruggestuurd : een fiche “geneesheer” met enkele gegevens over de geneesheer zelf, maandelijkse fiches met betrekking tot het aantal raadplegingen die elke maand werden verricht en fiches “patiënt/werknemers” met informatie over de personen die werden ontmoet en de geregistreerde symptomen. De studie ging van start in april 2010 en liep tot augustus 2010.
Enkele cijfers betreffende de situatie in Europa De hieronder vermelde gegevens laten ons toe om de omvang aan te geven van de geestesziekten door het werk (waaronder de burn-out) in Europa. Het Tijdschrift van de Raad heeft drie landen geselecteerd (Duitsland, Nederland en Finland) waar ernstige evaluaties zijn verricht. Verschillen tussen de gevoerde studies wat betreft de methodologische benadering vereisen evenwel dat men de nodige voorzichtigheid aan de dag legt bij de vergelijking van de cijfers.
Op Europees niveau • 19.000 werknemers getroffen door een burn-out
De problemen van stress, depressie of angst door het werk treffen 15,8% van de actieve bevolking(2). Depressies vormen het grootste probleem van geestelijke gezondheid bij de Europeanen op arbeidsleeftijd : voor 20% werd de diagnose van depressie gesteld op een bepaald ogenblik in hun leven. De kost van depressies in de EU werd geraamd op 92 miljard euro in 2010, met een productiviteitsverlies dat meer dan 50% vertegenwoordigt van de totale kost van depressies(3).
Tijdens de duur van de studie hebben de geneesheren bij 1.089 personen een burn-out vastgesteld op de 135.131 geregistreerde patiëntcontacten. De prevalentie van de burn-out bij de Belgische beroepsbevolking kon worden geraamd op 0,8%. De resultaten verkregen bij de huisartsen en de arbeidsgeneesheren waren vergelijkbaar. De onderzoekers hebben berekend dat indien dit resultaat werd getransponeerd op de loontrekkenden in België (ongeveer 3.400.000 personen in 2010) die worden opgevolgd door de arbeidsgeneeskunde (70% van hen), men uitkwam bij 19.000 gevallen van een gediagnosticeerde burn-out in België over dezelfde periode.
In Duitsland Eén Duitser op vijf lijdt aan psychische stoornissen ingevolge zijn werk. 14,3% van de gediagnostiseerde werkonderbrekingen hadden als oorsprong een depressie of burn-out(4).
In Nederland Tussen 10 en 11% van de Nederlandse werknemers lijden aan een burn-out(5). De kosten van het absenteïsme ingevolge stress op het werk worden geraamd op 6 miljard euro(6).
Dit prevalentiecijfer lijkt op het eerste zicht nogal laag in verhouding tot de percentages berekend door andere studies (cfr cijfers hierboven) maar is het resultaat van de benadering die werd weerhouden door het team van onderzoekers(8). Het is immers logisch dat de prevalentie, die wordt gemeten op basis van het contact met het medisch systeem, een stuk lager ligt dan deze die is afgeleid uit de schalen van zelfevaluatie. Het is namelijk bekend in de medische literatuur dat het percentage van patiënten, die een arts raadplegen en een werkonderbreking vragen, in werkelijkheid slechts een fractie vertegenwoordigt van de patiënten die verklaren aan een ziekte te lijden. De originele methode, die werd gehanteerd in de studie, past dan ook een objectief strengheidscriterium toe bij de evaluatie van de prevalentie van de burn-out. De 19.000 patiënten, die lijden aan een burn-out, vormen bijgevolg slechts het topje van de ijsberg.
• Andere conclusies van het onderzoek Wat betreft het profiel van de patiënten, is gebleken dat de steekproef meer vrouwen met een burn-out bevatte. Deze vaststelling benadert gegevens uit de medische literatuur die aangeeft dat vrouwen meer dan mannen de tendens vertonen om een geneesheer te raadplegen. Op het vlak van de leeftijdsgroepen, is het deze van de 45 tot 55 jaar die het meest met een burn-out wordt geconfronteerd. De studie heeft toegelaten om essentiële symptomen te identificeren die verband houden met de burn-out. De zes symptomen, die het meest worden aangehaald door de patiënten, zijn slaapstoornissen (60,8%), het verlies aan energie (53%), neurovegetatieve / functionele klachten(9) (52,6%), een verlies aan motivatie (48,4%), asthenie(10) (45,7%) en, tenslotte, frustratie (44,4%). De studie heeft eveneens het verband bevestigd tussen de burn-out en de professionele context, want in 95% van de gevallen werden de symptomen beschreven door de patiënt uitdrukkelijk in verband gebracht met het werk. Wat betreft de werkomgeving zijn de vijf verplichtingen die het vaakst worden aangehaald door patiënten met een burn-out : de werklast (57 ,9%), de tijdsdruk (41,3%), wijzigingen op het vlak van de organisatie (38,4%), conflicten op het werk (37,4%) en de verzoening van privé- en beroepsleven (30,6%). Op basis van de ingezamelde gegevens kan eveneens een lijst worden opgesteld van de middelen waaraan de werknemer gebrek heeft. De middelen, die het vaakst worden aangehaald zijn : de steun van de hiërarchie (63,2%), erkenning (47,5%), de steun van collega’s (29,4%), mogelijkheden tot ontplooiing op het werk (23, 4%) en de bepaling van de taken (19,6%). Deze resultaten laten toe om conclusies te trekken wat betreft het preventiebeleid dat moet worden gevoerd inzake de burn-out.
(2) Eurostat : Work and Health in the EU, a statistical portrait – 2004 (3) European Depression Association : Impact of Depression at work in Europe Audit – 2012 (4) Naar een studie verricht tijdens het 1ste semester van 2011 door het ziektefonds « Techniker Krankenkasse » op basis van gegevens ingewonnen bij zijn 3,4 miljoen verzekerden (5) Permanent Quality of Live Survey – 2006 (6) Staatsecretaris report – 2006 (7) Health and Functional Capacity in Finland – 2004 (8) Het verkregen prevalentiecijfer kan worden vergeleken met de resultaten van een andere studie die in 2000 in Frankrijk is gevoerd op basis van economische, statistische en epidemiologische cijfers en die ervan uitging dat 1 tot 1,4% van de actieve bevolking lijdt aan een ziekte die verband houdt met stress (Trontin – 2006). De kost van de stress op het werk vertegenwoordigt in deze Franse studie 10 tot 20% van de kost van de tak ‘arbeidsongevallen en beroepsziekten’ van de sociale zekerheid. (9) De neurovegetatieve of functionele klachten houden verband met de vegetatieve werking van het organisme, zoals hartkloppingen, gastrointestinale klachten, een moeilijke ademhaling… (10) Asthenie stemt overeen met een algemene toestand van fysieke vermoeidheid.
In Finland 25% van de Finse werknemers tussen 30 en 64 jaar lijden aan een gemiddelde burn-out en 2,5% aan professionele uitputting(7).
6
1,25 miljard euro in vergelijking met het jaar tevoren. In 2011 waren 289.814 werknemers arbeidsongeschikt sedert meer dan een jaar en, bijgevolg, ten laste van de sociale zekerheid. Dit waren 39.109 personen meer dan in 2008 (+16%) en 11.743 personen meer dan in 2010 (+4%). De kostprijs voor de sociale zekerheid bedroeg 3,6 miljard euro. Dit was een stijging met 825 miljoen in verhouding tot 2008 (+29%) en met 297 miljoen in vergelijking met 2010 (+9%). De belangrijkste oorzaak van deze toename van het absenteïsme van lange duur was de stijging van de psychologische stoornissen in verband met het werk, waaronder de burn-out en de depressie.
Onderzoek naar de burn-out bij bedrijfsleiders van KMO In oktober 2012 publiceerde een groep van onderzoekers van de ULG de resultaten van een enquête die specifiek was afgestemd op de gezondheid van de bedrijfsleiders van KMO, de studie “Stress et santé des indépendants : quelles réalités, quelles solutions ?”. Deze werd gevoerd op basis van vragenlijsten ingevuld door 1.161 bedrijfsleiders van ondernemingen met minder dan 250 personeelsleden in de provincies Luik en Luxemburg. Onder de vragen i.v.m. de gezondheid van de deelnemers bevond zich een burn-outschaal van het type OLBI met acht items in verband met emotionele uitputting en acht over desengagement of ontpersoonlijking. Deze schaal heeft een evaluatie mogelijk gemaakt van de scores inzake burn-out onder de bestudeerde bevolkingsgroep. De resultaten met betrekking tot de burn-out bij de bedrijfsleiders van KMO hebben aangetoond dat 15% van hen een hoge score van professionele uitputting vertonen volgens de meetschaal OLBI. Hun aantal stijgt tot 19% indien men enkel rekening houdt met de subschaal van de emotionele uitputting. Het blijkt dus dat één bedrijfsleider van een KMO op vijf voortekenen vertoont van een burn-out. De multigevarieerde analyses geven aan dat de burn-outscore verband houdt met drie belangrijke variabelen : het gering aantal uren slaap, het gebrek aan lichaamsbeweging en een zwakke of middelmatige interesse voor het beroep. De emotionele uitputting is groter bij de bedrijfsleiders die minder dan zes uren slapen per nacht, bij dezen die niet stipt een dag verlof per week nemen, evenals bij diegenen die niet regelmatig aan lichaamsbeweging doen tijdens de vrije tijd. Wat betreft de subschaal van het desengagement of de ontpersoonlijking, welnu deze wordt aanzienlijk beïnvloed door de passie voor het beroep die de persoon ertoe heeft aangezet om een KMO te gaan leiden. Dit bevestigt dat motivatiefactoren werknemers kunnen beschermen tegen een burnout : de passie voor het werk, in de eerste plaats, en vervolgens - in mindere mate - de vrijheid en de zin voor innovatie en creativiteit.
De kostprijs van de burn-out in België
• Andere resultaten De ingezamelde gegevens tonen aan dat de bedrijfsleiders van KMO hun gezondheid negatiever beschouwen dan de rest van de actieve bevolking : 6,6% zijn van oordeel dat zij in slechte tot zeer slechte gezondheid verkeren, tegen slechts 1,7% voor de Belgische actieve bevolking. 67,3% denkt in goede of zeer goede gezondheid te zijn, tegen 82% voor de Belgische actieve bevolking. De meest voorkomende problemen zijn een algemene vermoeidheid bij 74,7% van de bedrijfsleiders (tegen 34% voor de Belgische actieve bevolking), spierpijnen bij 74% (tegen 40%) en rugpijnen in 67,6% van de gevallen (tegen 44%) (11).
Volgens een verslag van de FOD Sociale Zekerheid gepubliceerd eind 2012(12), bedroegen de totale gezondheidsuitgaven voor het jaar 2011 24 miljard euro. Dit was een verhoging met 4 miljard euro in verhouding tot het jaar 2008 en een stijging met
Volgens een studie van de OESO(13), zijn werknemers die lijden aan een mentale stoornis vaker en langer afwezig dan andere werknemers omwille van gezondheidsredenen. Talrijke personen met een mentale stoornis nemen evenwel geen ziekteverlof en blijven aan het werk, ook al zijn zij minder doeltreffend. Dit fenomeen wordt « presenteïsme » genaamd, in tegenstelling tot absenteïsme. Volgens deze studie kunnen de productiviteitsverliezen op het werk aanzienlijk zijn. Immers, 69% van de werknemers met een « courante » mentale stoornis (waaronder een depressie of burn-out) verloren aan productiviteit over een periode van vier weken. De verhouding bereikt 88% onder de werknemers die met ernstige mentale stoornissen kampen. Het financieel verlies ingevolge dit presenteïsme is moeilijk te becijferen maar gelet op de aangevoerde cijfers zou het gaan om een enorm verlies voor de ondernemingen. Deze cijfers wijzen op de hoge kostprijs van arbeidsgebonden geestesziekten. Gelet op hun gestadige toename dient nagedacht over middelen die kunnen worden ingezet in de professionele context om te voorkomen dat deze zich voordoen.
Tabel nr 1 : De sociale uitgaven in België
Wat betreft de arbeidstijd, werken 37% meer dan 60 uren per week, en 42% meer dan 10 uren per dag. 46% werkt elke zaterdag. 18% van de ondervraagden werkt elke dag en slechts 29% gunt zich een vrije dag per week. Inzake jaarlijks verlof gunt 24% zich maximum 10 dagen vakantie per jaar en slechts 23% meer dan 20 dagen. De bedrijfsleiders van KMO werden verzocht om een aantal mogelijke oorzaken van stress te evalueren. In navolging van de studie die eerder werd gewijd aan de burn-out onder de actieve bevolking in het algemeen, is de werklast de belangrijkste oorzaak van stress. 46% beschouwen de werklast als een zeer belangrijke factor. Ook de administratieve lasten (43%), de thesaurieproblemen en de problemen met wanbetalers (36% en 35%) en het beheer van het personeel (34%) worden aangehaald als belangrijke factoren van stress bij deze bevolkingsgroep. De statistische analyses wijzen over het algemeen op bepaalde determinerende elementen voor de verslechtering van de fysieke en mentale gezondheidstoestand van de bedrijfsleiders van KMO. De studie wijst op drie belangrijke factoren : het aantal uren slaap, het gebrek aan lichaamsbeweging tijdens de vrije tijd en - ten derde - het aantal uren dat per week wordt gewerkt. (11) Deze vergelijkingen zijn gebaseerd op de enquête « Eurofund : European Working Conditions Survey » - 2010 (12) FOD Sociale Zekerheid : De sociale uitgaven in België, Sleutelcijfers – 2012 (13) OESO : Employment : mental health issues rising in workplace – 2012
7
Dossier
DE BEHANDELING VAN EEN BURN-OUT Voorkomen is beter dan genezen Dokter Mesters (cfr infra) legt ons uit dat men moet tussenkomen bij de werknemers van een onderneming die door een burn-out getroffen wordt (cfr infra). Eens deze zich heeft gemanifesteerd, moet de onderneming, de werknemer en de maatschappij hiervan toch de kostprijs dragen… Dat is de reden waarom elke maatregel ter voorkoming van een burn-out en van schade essentieel is. Maar wat kan men ondernemen tegen situaties die een burn-out veroorzaken ? De bepalende factoren zijn tweeërlei : de individuele factoren en de organisationele factoren. Inzake preventie moet elke doeltreffende benadering dan ook uitgaan van deze twee dimensies. Op individueel vlak dient men te weten dat de persoon net zo goed kan handelen als de onderneming. Zo kan de werknemer een burn-out voorkomen door meer aandacht te besteden aan zijn leefkader op en buiten het werk. Hiervoor moet hij waken over een zeker evenwicht tussen zijn beroeps- en privéleven. Hij moet waken over zijn gezondheid door op regelmatige basis aan lichaamsbeweging te doen en door te kiezen voor een evenwichtige voeding. Hij moet de zin voor het werk terugvinden en zijn zelfrespect, en hij moet leren neen te zeggen en zijn grenzen te stellen. De onderneming kan eveneens bijdragen tot het welzijn van de werknemer door verschillende maatregelen voor een verbetering van de arbeidsvoorwaarden in het algemeen, bijvoorbeeld door aan de werknemers diensten aan te bieden, zoals kinderopvang. Zij kan eveneens een reeks “sleutels”
aanreiken aan de werknemers opdat zij zouden leren om hun tijd en hun stress te beheren. Ook kunnen er support teams of spreekgroepen worden opgericht om een denkproces op gang te brengen en collectieve acties te organiseren.
De wettelijke aspecten De Belgische wetgeving – de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk, de zogenaamde “welzijnswet” - voorziet dat de werkgevers bepaalde beginselen naleven wat betreft de voorkoming van risico’s op het werk. Sedert het koninklijk besluit van 17 mei 2007 maakt het begrip “psychosociale belasting” deel uit van deze risico’s. Deze wet definieert de psychosociale last als “elke belasting van psychosociale aard die haar oorsprong vindt in de uitvoering van het werk of die voorkomt naar aanleiding van de uitvoering van het werk, die schadelijke gevolgen heeft voor de lichamelijke of psychische gezondheid van de persoon”. De burn-out past volkomen in deze categorie van risico’s.
Op organisationeel vlak kunnen de tussenkomsten in de onderneming ernaar streven, de verplichtingen voor de werknemer te verminderen en de beschikbare professionele middelen uit te breiden om hieraan het hoofd te bieden. Het managementbeleid moet zich richten op de factoren die het ontstaan van de burn-out hebben veroorzaakt. Er kunnen oplossingen worden gevonden voor de 6 vormen van onevenwicht die zich kunnen voordoen tussen het individu en zijn werk, en die we in dit dossier hebben beschouwd als oorzaken van een burn-out : 1. Aanpassing van de werklast. Het is mogelijk om in te grijpen op het vlak van de intensiteit, de arbeidsduur of het ingewikkeld karakter van de taken. Zo kunnen de arbeidsprocedures worden aangepast. 2. Meer controletaken toekennen aan de werknemers door hen meer autonomie en steun te verlenen en door hen toe te laten om deel te nemen aan het beslissingsproces. 3. De werknemers beter belonen, op het vlak van het loon, het statuut of inzake werkzekerheid. 4. Versterking van de groepsgeest in de onderneming. 5. Verzekeren van een billijke behandeling door rechtvaardige beslissingen te nemen die van respect getuigen in de ogen van alle bezoldigde werknemers. 6. Verduidelijking van de essentiële waarden van de onderneming om conflicten te vermijden tussen de opdracht van de onderneming of dienstverlening aan het publiek en de realiteit van het dagelijkse werk.
Om de vigerende wetgeving te versterken, wil de federale minister van Werkgelegenheid de actiemiddelen, die specifiek zijn voorzien in de gevallen van geweld, ongewenst seksueel gedrag en pesterijen op het werk uitbreiden tot alle psychosociale problemen die zich kunnen voordoen op het werk. Het dossier ligt momenteel op de tafel van de Ministerraad. Concreet zou dit betekenen dat een persoon, die het slachtoffer is van een burnout, klacht zou kunnen indienen bij de algemene directie voor de controle van het welzijn op het werk en dat er door de rechtbanken financiële sancties zouden kunnen worden opgelegd indien de verantwoordelijkheid van de wetgever kan worden aangetoond. Dit zou een belangrijke stap zijn wat betreft de beschouwing van de burn-out als een beroepsziekte. Het zou werkgevers er in elk geval toe verplichten om rekening te houden met de burn-out en het zou hen ertoe aanzetten om de preventiemaatregelen te versterken teneinde te vermijden dat deze zich voordoet in hun onderneming.
Dit zijn enkele pistes om te vermijden dat bezoldigde werknemers getroffen worden door een burn-out.
BIBLIOGRAFIE • Grebot E. (2008). Stress et burnout au travail : identifier, prévenir, guérir. Parijs : Eyrolles. • Hansez I., Angenot A., Donneau A-F., Mairiaux P., Schippers N., Eubelen I., Panda J-P. (2012). Stress et santé des indépendants. Quelles réalités, quelles solutions ? Universiteit van Luik. • Hansez I., Mairiaux P., Firket P. et Braeckman L. (2011). Onderzoek naar de prevalentie van burnout onder de Belgische actieve bevolking: synthese van het eindrapport. Brussel : FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg. • Maslach C., Leiter M. (2011). Burn Out : le syndrome d’épuisement professionnel. Parijs : Les Arènes. • Mesters P., Peters S. (2007). Vaincre l’épuisement professionnel : toutes les clés pour comprendre le burn out. Parijs : Robert Laffont. • Wikipedia. (2013). Syndrome d’épuisement professionnel (vermelding “kwaliteitsvol artikel”). URL : http://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_ d'épuisement_professionnel
8
INTERVIEW MET DE HEER PATRICK MESTERS Het Tijdschrift van de Raad heeft Dr. Mesters (14), een neuropsychiater en Belgisch specialist van de burn-out, ontmoet. In 2007 schreef hij samen met Suzanne Peters « Vaincre l’épuisement professionnel. Toutes les clés pour comprendre le Burn Out (Editions Robert Laffont, Parijs) ». Hij leidt het « European Institute for Intervention and Research on Burn Out » dat een groep van begeleiders naar ondernemingen kan sturen die worden geconfronteerd met het fenomeen van de burn-out.
De Raad: U leidt het European Institute for Intervention and Research on Burn Out. In dit kader komt u tussen in ondernemingen die hiertoe een verzoek doen. Wanneer doen zij beroep op uw diensten ? Dr. Mesters : Indien er een crisissituatie ontstaat, wanneer individuen kampen met een burn-out, dan doen ondernemingen beroep op ons om door begeleiding aan deze situatie te verhelpen. De begeleiders, die deel uitmaken van het Instituut, waren ooit zelf manager, bedrijfsleider, ondernemer, of hebben ooit zelf een vrij beroep uitgeoefend. Het zijn geen psychologen maar mensen die weten wat het is om een onderneming te leiden. Er is een net van psychologen die samenwerken met de begeleiders om erover te waken dat alle aspecten van de burn-out aan bod komen tijdens de interventie : wij kennen de managingaspecten, de psychologische, medische, psychiatrische aspecten, enz. Wij zijn de enigen die deze dienstverlening aanbieden in Europa. De Raad: Waaruit bestaan deze interventies ? Dr. Mesters : We komen tussen op verschillende niveaus. We doen eerst aan detectie, door bijvoorbeeld een studie te verrichten over de personen die gevaar lopen, op basis van leeftijd, geslacht of functie. Ook is het mogelijk om de managingpraktijken te bepalen die de werknemers in moeilijkheden brengen : het gebrek aan erkenning, het tijdsbeheer, de waarden, de visie van de onderneming, enz. Wanneer dit alles achter de rug is, stellen we informatieprogramma’s voor op alle niveaus van de onderneming, en wij voorzien een detectie- en preventiesysteem. Dit systeem zal de basis vormen van een preventiecultuur die alle lagen van de onderneming zullen aannemen. Wij vormen het kaderpersoneel wat betreft de detectie en de voorkoming van burnouts en wij brengen hen het managingbeleid bij dat zij moeten voeren om problemen te voorkomen. Dit kan gaan tot een gesprek over “mobbing”, geweld op het werk, pesterijen, enz. Vervolgens kunnen wij een net van “bewakers”
“
vormen dat bestaat uit personen die gevormd zijn om de werknemers op te sporen en te benaderen die moeilijkheden ondervinden. Dit alles wordt beheerd door een stuurcomité dat de communicatie, het beleid en de bedrijfscultuur rond de voorkoming van stress op zich neemt. Wij werken samen met de uitvoerende comités waaraan we uitleggen dat hun steun uiterst belangrijk is om aan al deze actoren de nodige legitimiteit te verlenen.
De Raad: Verschilt uw aanpak indien u het gaat om een kleine onderneming ? Dr. Mesters : Neen, niet echt. De complexiteit ligt anders en dus moet ook de benadering anders zijn. Maar de grote beginselen blijven dezelfde…
“
... Wat betreft de kleine ondernemingen, ligt de moeilijkheid in het feit dat de bedrijfsleider tegelijkertijd aan de oven en aan de molen staat...
De Raad: Welk soort van ondernemingen maakt het voorwerp uit van deze interventies ? Dr. Mesters : We komen tussen in alle ondernemingen en hebben gewerkt in de banksector, de sector van de auto-uitrustingen, in sommige ziekenhuizen, in de farmaceutische industrie… Dit werk vraagt een zekere duur, er zijn vele maanden nodig.
”
Het basisprincipe is hetzelfde en kan worden toegepast al naargelang de omvang of de functie van de onderneming. Eerst en vooral luisteren wij naar de onderneming, want wij denken dat de onderneming zichzelf het beste kent. Wij fungeren enkel als onthuller, daarna verdwijnen we en de onderneming wordt autonoom. De technieken, die we toepassen, zijn afgeleid uit de systemische benadering die we toepassen op de organisaties. Hierbij gaan we ervan uit dat een symptoom in een onderneming ook wordt voortgebracht door de onderneming. Het gaat hier om een instinctief proces maar met een betekenis en een rol in de onderneming. Een burn-out is volgens mij zoals de kanarie in de mijnschacht die, wanneer hij ophoudt met zingen, het gevaar voor mijngas aankondigt. De burn-out van een individu of een groep is zoals deze kanarie. Deze ondernemingen doen beroep op ons en zeggen dat er iets niet gaat, en dat zij willen weten waarom. Zij willen weten waaraan zij aandacht moeten besteden om de werknemers te versterken opdat zij niet ten onder zouden gaan, en welke wijzigingen moeten worden doorgevoerd inzake arbeidsvoorwaarden, organisatie, leiderschap, enz.
Wat betreft de kleine ondernemingen, ligt de moeilijkheid in het feit dat de bedrijfsleider tegelijkertijd aan de oven en aan de molen staat. Hij moet zich bezighouden met de markt, de klanten, de producten, de bevoorrading, de personen die hij te werk stelt, evenals met het financieel beheer. Hij wordt geconfronteerd met bijzondere bronnen van stress, zoals het gebrek aan vooruitzichten op lange termijn, thesaurieproblemen, betalingen die niet regelmatig gebeuren, concurrentieproblemen, enz. Dit veroorzaakt zijn burn-out : hij moet voortdurend overal zijn. In bepaalde gevallen draagt de bedrijfsleider een bijzondere morele en psychologische last omdat het een familiale onderneming betreft die door verschillende generaties is opgebouwd. Hij ervaart een soort van morele verantwoordelijkheid. In grote ondernemingen wordt men niet geconfronteerd met deze geestesgesteldheid. De relaties met de werknemers zijn ingewikkelder wanneer de bedrijfsleider hen kent, en er is een emotionele en sentimentele last. Deze affectieve band is aanwezig wanneer er beslissingen moeten worden genomen… Wanneer men aan het hoofd staat van een multinational gevestigd in New-York, dan voelt men niet hetzelfde dan wanneer men 30 personen moet afdanken in België…
... Een burn-out is volgens mij zoals de kanarie in de mijnschacht die, wanneer hij ophoudt met zingen, het gevaar voor mijngas aankondigt ...
Al deze kenmerken maken dat de begeleiding van de burn-out van de bedrijfsleider van een KMO bijzonder is. Dit moet tot uiting komen in de tussenkomst, door een aanpassing van de manier van werken en van de begeleiding.
”
(14)
[email protected] - http://www.burnhout-institute.org/ (15) “Mobbing” is een vorm van pesterij waarbij men een bezoldigde werknemer ertoe aanzet om zijn post vrijwillig te verlaten.
INTERVIEW AFGENOMEN DOOR JÉRÔME NOËL
9
