GYMNÁZIUM JANA NERUDY

GYMNÁZIUM JANA NERUDY ZÁVĚREČNÁ PRÁCE STUDENTSKÉHO PROJEKTU DOWNŮV SYNDROM

Evropský sociální fond Praha a EU – Investujeme do vaší budoucnosti

2014

JAN ČERVENÝ PETR DVOŘÁK JAKUB SLABÝ ALEXANDRA ŠIMAIOVÁ TATIANA ŠOLAJA

PODĚKOVÁNÍ Naše poděkování patří PaedDr. Ludmile Pipkové za odborné vedení naší závěrečné práce, za ochotu a trpělivost.

2

OBSAH

1

Retardace ........................................................................................................................................................................................... 6 1.1

2

Charakteristika .................................................................................................................................................................... 6

Downův syndrom .......................................................................................................................................................................... 6 2.1

Příčiny vzniku DS ................................................................................................................................................................ 7

2.1.1

Buněčné jádro a dělení buňky ......................................................................................................................... 7

2.1.2

Chromozomy ................................................................................................................................................................ 7

2.1.3

Chromozomální porucha – vznik DS ............................................................................................................ 8

2.2

2.2.1

Trisomie 21. chromozomu ................................................................................................................................. 9

2.2.2

Translokace ............................................................................................................................................................... 10

2.2.3

Mozaicismus.............................................................................................................................................................. 11

2.3

3

4

Příznaky DS ............................................................................................................................................................................... 11

2.3.1

Mentální příznaky ...................................................................................................................................................... 11

2.3.2

Fyzické příznaky ......................................................................................................................................................... 11

Historie downova syndromu.............................................................................................................................................. 12 3.1

Hypotézy ................................................................................................................................................................................ 12

3.2

Vědecké zkoumání .......................................................................................................................................................... 13

3.2.1

Popisy bez klasifikace......................................................................................................................................... 13

3.2.2

John Langdon Down ............................................................................................................................................. 13

3.2.3

DS poprvé pod mikroskopem ........................................................................................................................ 14

Prenatální diagnostika ........................................................................................................................................................... 14 4.1

Neinvazivní vyšetření ................................................................................................................................................... 14

4.1.1

První ultrazvuk ....................................................................................................................................................... 14

4.1.2

Druhý ultrazvuk ..................................................................................................................................................... 14

4.1.3

Triple test.................................................................................................................................................................... 14

4.1.4

Biochemický screening ...................................................................................................................................... 14

4.2

Invazivní vyšetření ......................................................................................................................................................... 15

4.2.1

Amniocentéza........................................................................................................................................................... 15

4.2.2

Biopsie choria .......................................................................................................................................................... 15

4.3 5

Formy DS................................................................................................................................................................................... 8

Další vyšetření ................................................................................................................................................................... 16

Léčba Downova syndromu................................................................................................................................................... 16

3

5.1

Obecné informace k léčbě Downova syndromu .......................................................................................... 16

5.2

Prvotní léčba ....................................................................................................................................................................... 16

5.3

Podpora psychiky ............................................................................................................................................................ 16

5.4

ORT procedura .................................................................................................................................................................. 17

5.5

Doplňky stravy................................................................................................................................................................... 17 Léčebné a vzdělávací programy .................................................................................................................................. 17

5.6 5.7 6

Prevence ................................................................................................................................................................................ 17

Organizace zabývající se Downovým syndromem............................................................................................... 17 6.1

Společnost rodičů a přátel dětí s Downovým syndromem .................................................................. 17

6.2

Další organizace zabývající se Downovým syndromem ........................................................................ 18

7

Četnost Downova syndromu............................................................................................................................................... 19 7.1

Statistika v České Republice ..................................................................................................................................... 19

7.1.1 7.2 8

Proč tomu tak je? ................................................................................................................................................... 19

Světové statistiky ............................................................................................................................................................. 21

Výzkum ............................................................................................................................................................................................. 22 8.1

9 10

Porovnání vývoje zdravého dítěte a dítěte s Downovým syndromem ........................................ 22

8.1.1

Novorozenecké období a kojenecké období (0-1 rok) ................................................................. 22

8.1.2

Batolecí období ( 1-3 roky) ............................................................................................................................. 22

8.1.3

Předškolní věk (3-6 let) .................................................................................................................................... 23

8.1.4

Mladší školní věk ( 6- 12 let).......................................................................................................................... 23

8.1.5

Dospívání (12- 18 let) ......................................................................................................................................... 23

Závěr ................................................................................................................................................................................................... 25 Seznam zdrojů informací................................................................................................................................................. 26

4

ANOTACE Tuto práci jsme zpracovali v rámci projektu OPPA Gymnázia Jana Nerudy. Vybrali jsme si téma Downův syndrom, jelikoţ jsme se chtěli zabývat něčím v oblasti biologie. Zajímaly nás biologické abnormality, tzn. právě nemoci a postiţení. Nakonec jsme se zaměřili na mentální postiţení nazývané Downův syndrom, který je společnosti dobře znám, jelikoţ je na první pohled patrný a poměrně častý, ale ne kaţdý ví, co vše za ním stojí. Rozhodli jsme se ho tudíţ veřejnosti blíţe a podrobně přiblíţit. Toto téma jsme zkoumali spíše z teoretického hlediska, jelikoţ k výzkumu jsme neměli moc prostředků. V práci je obsaţen obsah, teoretická část z pohledu biologického, historie Downova syndromu, informace o prenatální diagnostice a léčbě, statistikám výskytu Downova syndromu a výzkumu, kde jsme se soustředili na rozdíly mezi zdravým jedincem a jedincem s tímto mentálním postiţením.

Práci jsme vypracovali samostatně a výhradně s pouţitím uvedené literatury a zdrojů.

5

1 RETARDACE 1.1 CHARAKTERISTIKA Úroveň rozumových schopností klasifikujeme několika způsoby. Nejznámější a stále uţívanou je klasifikace podle Wechslera vycházející z rozložení inteligence v americké populaci v první polovině 20. století (Švancara, 1980). Mentální retardace je výrazně sníţená úroveň inteligence. Dělíme ji do 6 základních kategorií:



 

  

Lehká mentální retardace (IQ 50-69,F70) Jedinci dokáţou uţívat řeč v kaţdodenním ţivotě, podrobit se klinickému interview a udrţet konverzaci. Největší potíţe mají s teoretickou prací ve škole avšak oproti tomu někteří z nich dosáhnou úplné samostatnosti v osobní péči. Tato diagnóza zahrnuje slabomyslnost, lehkou oligofrenii (Švarcová, 2006) Středně těţká mentální retardace (IQ 35-49,F71) Jedinci mají výrazně opoţděný rozvoj chápání a uţívání řeči. Mají omezenou schopnost starat se sám o sebe a je výrazně limitován ve škole, avšak jedinci mají obvykle podstatné rozdíly v povaze schopností. Těţká mentální retardace (IQ 20-34,F72) Mnoho jedinců trpí poruchou motoriky a moţnost výchovy a vzdělávání je zde omezená, avšak při dostatečné kvalifikované rehabilitační péči můţe dojít k výraznému zlepšení v oblasti motorik, komunikačních schopností a celkovému zlepšení kvality jejich ţivota. Hluboká mentální retardace (IQ niţší neţ 20,F73) Většina postiţených tímto tipem mentální retardace je imobilní, inkontinentní, mají problém porozumět poţadavkům a vyţadují stálou pomoc a dohled. IQ u těchto jedinců nelze přesně změřit, a proto je odhadováno na 20 a niţší. Jiná mentální retardace (F78) U této kategorie není moţné stanovit IQ jedinců pomocí obvyklých metod často z důvodu přidruţených poškození např. nemluvících, nevidomých neslyšících. Nespecifikovaná mentální retardace (F79) Mentální retardace je prokázána, ale není určena její hloubka, tudíţ není moţné jedince zařadit do ţádné z kategorií.

2 DOWNŮV SYNDROM Downův syndrom (dále jen DS) je jednou z nejrozšířenějších forem mentální retardace vůbec. Celkově všichni lidé nakaţení DS tvoří okolo 10% všech postiţených mentální retardací. Tento druh mentální retardace sebou přináší i patřičné fyzické i mentální příznaky, které jsou podobné u kaţdého jedince s tímto syndromem. Jedná se o kongenitální (vrozenou) vadu, která je v dítěti přítomna jiţ u samého početí. DS je způsoben jedním nadbytečným chromozomem č. 21 v kaţdé buňce lidského těla (pozn. v každé buňce kromě formy mozaicismus, kde je přebytek jen v některých buňkách). Tento jev nazýváme „trisomie 21. chromozomu“ jak je také někdy označován samotný syndrom. Chromozomy nesou záznam o zděděných vlastnostech a charakteristických rysech. Kaţdá lidská buňka obsahuje 23 párů chromozomů, tedy celkově 46 jednotlivých chromozomů, avšak buňka s DS má o jeden chromozom navíc, tedy celkově 47 chromozomů.

6

2.1 PŘÍČINY VZNIKU DS 2.1.1 BUNĚČNÉ JÁDRO A DĚLENÍ BUŇKY Abychom pochopili jak DS vzniká, musíme se podívat na jedny z nejmenších částeček lidského těla, jeho stavební kameny geny, chromozomy a DNA. Lidské tělo se skládá z lidských buněk, které vznikají spojením vajíčka a spermie. Uprostřed kaţdé buňky je buněčné jádro, které obsahuje DNA, která ve své struktuře kóduje a zadává program buňkám. Geny, jsou pak seřazeny lineárně za sebou a jsou uloţené na chromozomech. Kaţdá lidská buňka obsahuje přibliţně 100 000 genů, kde kaţdý gen odpovídá za výrobu určitého proteinu. Dospělý jedinec vyuţívá v jednu chvíli pouze asi 10% všech svých genů, kdeţto během vývoje plodu se vyuţívá najednou asi 50% genů v kaţdém jádře. Právě geny v tomto období řídí práci buňky, a proto genetické poruchy mohou mít za následek abnormální vývoj plodu. “Když se během růstu buňka dělí, rozdělí se i její jádro na dvě shodné poloviny“(Selikowitz 2005). Kaţdá buňka obsahuje 23 chromozomových párů tedy celkem 46 chromozomů a při dělení jádra obě nově vzniklé buňky obsahují opět kompletní sadu chromozomů tedy 23.párů. Obr. 1.1

2.1.2 CHROMOZOMY „Chromozomy jsou malé paličkovité útvary uložené v jádru každé lidské buňky.“ (Švancarová 2009). Polovina chromozomu pochází od matky a druhá polovina od otce. V chromozomech jsou zakódovány všechny znaky, vlastnosti a charakteristické rysy, které dítě zdědilo po rodičích . Chromozomy zkoumáme pod mikroskopem (nejčastěji ze vzorku krve). Chromozomy poté seřadíme podle velikosti od největšího po nejmenší a 22.párových chromozomů očíslujeme od 1- 22.Poslední neočíslovaný pár tvoří pohlavní chromozomy určující pohlaví dítěte. Ţeny mají 23. chromozomový pár XX a muţi XY tudíţ určují pohlaví plodu.

7

2.1.3 CHROMOZOMÁLNÍ PORUCHA – VZNIK DS DS vzniká jiţ při dělení pohlavní buňky a je způsoben jedním nadbytečným chromozomem č. 21 v buněčném jádru,který se do buněčného jádra dostává nerozdělením 21. Chromozomového páru v mateřské buňce.Ke vzniku DS není potřeba celého 21. chromozomu, ale stačí pouze jeho malé mnoţství.(podrobněji o vzniku DS v kapitole Formy Downova syndromu). Tento 21. chromozom vzhledem ke svému genetickému materiálu způsobuje tvorbu určitých nadbytečných bílkovin, tudíţ se i plod vyvíjí abnormálně (konkrétně jde o bílkoviny HcG,E3,AFP). Takto vzniklé buňky se nedělí tak rychle jako normální buňky. V důsledku tohoto faktu je v těle menší počet buněk, tudíţ i celkově menší dítě. Navíc dochází k poruše migrace buněk a to nejvíce v mozku. Dítě se narodí jiţ s příznaky DS. Ty nejsou nijak vratné a provází dítě po celý jeho ţivot. Jedinci s DS bývají často náchylní k určitým onemocněním jako např. Alzheimerova choroba nebo leukémie. Obr. 1.2

2.2 FORMY DS Známe tři formy DS : trisomie 21. chromozomu, translokace a mozaicismus. U všech těchto tří forem má jedinec v buňkách nadbytečné mnoţství 21. chromozomu. Mnoţství 21. chromozomu a způsob, jakým porucha vzniká, má za následek právě rozdělení do těchto tří forem (výše). „Tyto tři různé formy je důležité rozlišovat, protože předpoklad, že rodiče budou mít další dítě se syndromem, závisí určitým způsobem právě na tom, jakou z forem poruchy jejich dítě má. Jedna z nich ovlivňuje také míru postižení dítěte.“ (Selikowitz,2006)

8

Tab. 1.1 Forma

Výskyt (%)

Nálezy na chromozomech

Fyzické příznaky a mentální retardace

trisomie 21. chromozomu

95

běţná forma

translokace

4

mozaicismus

1

nadbytečný celý 21. chromozom v kaţdé buňce přemístění určitého segmentu chromozomu na jiný chromozom v kaţdé buňce různost buněk – některé mají nadbytečný 21. chromozom, jiné jsou normální

stejné jako u trisomie

mírnější fyzické příznaky a mentální retardace (Selikowitz, 2006)

2.2.1 TRISOMIE 21. CHROMOZOMU Trisomie 21.chromozmu je nejběţnější formou DS a celkově jí trpí asi 95% všech nakaţených. Jedinec nakaţen touto formou DS má v kaţdé své buňce celý nadbytečný 21. chromozom. Vzniká tím, ţe jeden z rodičů předá dítěti jeden 21. chromozom navíc. K trisomii dochází při dělení buňky ve varlatech (u muţe) nebo ve vaječnících (u ţeny). Tato buňka by se normálně rozdělila a takto kaţdá ze dvou nově vzniklých buněk by kaţdá obsahovala polovinu původního genetického materiálu tedy 23 chromozomů,aby se po splynutí s pohlavní buňkou opačného pohlaví gen. informace zkompletovala avšak v tomto případě dochází k nondisjunkci (nedělení, disjunkce = dělení) a 21. chromozomový pár se nerozdělí. Jedna z buněk obdrţí 2 chromozomy č. 21 na místo obvyklého jednoho a druhá z buněk neobdrţí ţádný, tedy na tomto místě jeden chybí a buňka brzy po dělení zaniká. Obecně jsme schopni říct jak k nondisjunkci dochází. Při vzniku vajíčka nebo spermie se dva 21. chromozomy ještě před dělením spojí a po buněčném dělení, místo toho, aby se rozdělili a kaţdý z nich se stal součástí genetické výbavy nově vznikající buňky, se oba 21. chromozomy společně přesunou do jedné z takto vzniklých buněk. V současné době ale nejsme schopni říct jakým přesným způsobem k nondisjunkci dochází, víme však, ţe na jejím vzniku se podílí řada faktorů. Nejvýznamnějším faktorem se zdá být věk matky, avšak po nových výzkumech se došlo k závěru, ţe i věk otce hraje v tomto případě roli, ale ne tak zásadní jako věk matky. Věk matky je zásadnější proto, ţe dívka má jiţ po narození všechna vajíčka (asi 400 000) ve vaječnících a nevytvářejí se jí nové po dobu jejího ţivota. To znamená, ţe nezralá vajíčka jsou v těle matky po celý její ţivot a postupně zrají, kdeţto u muţů začíná vývoj spermií, aţ v pubertě kdy začíná desetitýdenní tvorba spermií. Spermie nezůstávají v takovéto podobě tak dlouho, tudíţ jsou méně náchylné k poruchám.

9

Obr. 1.3 Trisomie 21. chromozomu (nondisjunkce)

2.2.2 TRANSLOKACE Zhruba ve 4 % případů není příčinou DS celý 21. Chromozom, nýbrţ pouze jeho malá část a to konkrétně jeho vrcholek, který se spolu s vrcholkem dalšího chromozomu odlomí a jejich zbylé části se spojí. „Tento jev přilnutí segmentu chromozomu na jiný chromozom se nazývá translokace“ (Selikowitz, 2006). Nevíme, jak k translokaci dochází, ale s jistotou víme, ţe v tomto případě nehraje věk rodičů ţádnou roli. V translokaci s 21. chromozomem se vyskytují pouze některé chromozomy a to 13., 14., 15 a 22. Můţe to být i jiný chromozom, avšak vůbec nejčastěji to bývá chromozom č. 14. Děti s DS, který je zaviněn translokací se od dětí s trisomií 21. chromozomu nijak neliší a jejich příznaky jsou stejné. I přes to je ale důleţité po narození zjistit, zda v tomto případě došlo k trisomii nebo translokaci, protoţe u jedné třetiny těchto dětí je nositelem jeden z rodičů. U zbylých dvou třetin případů není nositelem poruchy rodič a translokace vznikla samovolně při vzniku vajíčka nebo spermie. Obr. 1.4 Translokace 14. / 21. chromozomu

10

2.2.3 MOZAICISMUS Asi jen 1% dětí s DS se rodí s mozaicismem. V tomto případě nejsou DS zasaţené všechny buňky v těle jako u předešlých dvou forem, ale jen některé buňky jsou postiţené DS. Dle očekávání se u jedinců s mozaicismem vyskytují mírnější fyzické retardace a mentální retardace. Mozaicismus říkáme proto, ţe buňky v těle jedince jsou poskládány jako mozaika, protoţe jen některé jsou postiţené.

2.3

PŘÍZNAKY DS

Jelikoţ je DS syndrom poruchou genetickou, tak nejen buňky, ale celé tělo se vyvíjí abnormálně. DS s sebou přináší nejen příznaky fyzické, ale i mentální, jelikoţ se nejedná pouze o genetickou poruchu, ale i určitou formu mentální retardace.

2.3.1 MENTÁLNÍ PŘÍZNAKY Mezi nejčastější mentální příznaky DS patří zpomalený duševní vývoj, jedinci mají IQ okolo 25-50 bodů, a porucha motoriky.

2.3.2 FYZICKÉ PŘÍZNAKY Jelikoţ je zasaţen celkový vývoj plodu, tak jedinci s DS mají zjevné fyzické (tělesné) příznaky a nemocného poznáte na první pohled. Celkově je těchto příznaku definováno asi 120, ale zajímavostí je, ţe ţádný jedinec s DS nikdy nemá všechny příznaky, pouze některé. Hlavními tělesnými rysy jedince s DS je mongoloidní vzhled, šikmý tvar očí a Brushfieldovy skvrny v očí. Mají také široký a krátký krk, menší zploštělou hlavu, jemné rovné vlasy a velkou mezeru mezi palcem a ukazováčkem na noze. Obr. 5 Brushfieldovy skvrny v očích

11

Obr. 6 Chlapec s Downovým syndromem

3 HISTORIE DOWNOVA SYNDROMU V průběhu let koluje společností otázka, zda je Downův syndrom následkem moderní civilizace (např. výbuchu jaderné elektrárny v Černobylu roku 1986) či zda existoval jiţ dříve a byl v dávných dobách veřejnosti znám a přibliţován.

3.1 HYPOTÉZY První domněnky o existenci Downova syndromu se objevují při nálezu saské lebky sedmiletého děvčete ze sedmého století a olméckých plastik z Mexika. Tyto objekty mají údajně fyzické proporce odpovídající vzhledu člověka postiţeného Downovým syndromem. Jako další historické prameny můţeme označit například dochovaná výtvarná díla, kde můţeme vidět výraz dětí podobný výrazu Downika. První obraz s názvem „Panna s dítětem“ pochází jiţ z 15.století od malíře Andrea Mantegny a dítě by mělo mít charakteristické fyzické rysy postiţeného Downovým syndromem.

12

Obr. 2.1 Panna s dítětem

Druhý obraz „Portrét lady Cockburnové s jejími třemi staršími syny“ je z roku 1773 od sira Joshuy Reynoldse, dítě sedící za matkou by mělo mít téţ charakteristické fyzické rysy, viditelnější neţ u prvního obrazu. Obr. 2.2 Portrét Lady Cockburnové s jejími třemi staršími syny

3.2 VĚDECKÉ ZKOUMÁNÍ 3.2.1 POPISY BEZ KLASIFIKACE Jako první přichází s popisem charakteristických fyzických rysů John Esquirol roku 1838, zařazuje je ovšem ke kreténismu, podobně činí také Edouard Seguin v roce 1846.

3.2.2 JOHN LANGDON DOWN Zlom přichází roku 1866, kdy John Langdon Down vydává obsáhlé dílo Observations of an Ethnic Classification of Idiots. Odděluje zde určitou skupinu svých pacientů od ostatních; popisuje jejich fyzickou i psychickou odlišnost od dalších pacientů. Downův syndrom je oficiálně uznán jako diagnóza. 13

Fyzické rysy Down označuje termínem „mongoloismus“, jenţ se dnes uţ nepouţívá, jelikoţ je nepřesný a zavádějící. Down ovšem neví příčinu tohoto postiţení, domnívá se, ţe je to návrat k primitivnímu mongolskému etnickému plemeni, ale to jeho syn Reginald Down, téţ lékař, vyvrací.

3.2.3 DS POPRVÉ POD MIKROSKOPEM Aţ o několik desítek let později, roku 1932, prohlašuje Dr. Waardenburg, ţe by Downův syndrom mohla souviset s chromozomální abnormalitou, ale neměl dost prostředků, jak to dokázat. Vyřešení záhady přichází aţ roku 1959 s Jeromem Lejeunem, který potvrdí Waardenburgovu myšlenku a dokazuje, ţe kaţdá buňka v těle postiţeného Downovým syndromem má o jeden chromozom navíc neţ u zdravého člověka.

4 PRENATÁLNÍ DIAGNOSTIKA S vzrůstajícím věkem matky vzrůstá i procento pravděpodobnosti vrozené vady potomka, tudíţ je předporodní diagnostika nedílnou součástí těhotenství ne jen starších, ale všech matek. Cílem je zkontrolovat růst plodu, zjistit či vyloučit vrozené vady a případně podle toho dále postupovat. Díky prenatálním vyšetřením se celkem úspěšně daří sníţit procento postiţených Downovým syndromem, například v roce 1995 se narodilo 66 Downiků a dalších 46 těhotenství bylo předčasně ukončeno. Prenatální diagnostiku dělíme na neinvazivní a invazivní. Neinvazivní vyšetření je nutné pro kaţdou budoucí maminku během těhotenství. Pokud některý z neinvazivních testů prokáţe komplikace, musí se překročit k invazivním vyšetření, která 100% vyvrátí či potvrdí přítomnost Downova syndromu (příp. jiných vrozených vad).

4.1 NEINVAZIVNÍ VYŠETŘENÍ 4.1.1 PRVNÍ ULTRAZVUK Základem pro všechny těhotné ţeny je první ultrazvuk. Ten probíhá mezi 11. aţ 13. týdnem těhotenství a udává základní údaje jako například délku gravidity (těhotenství), počet plodů, přibliţný termín porodu a srdeční ozvěnu. Nezbytné je také měření šíjového projasnění, tudíţ kontrola míry tekutiny v kůţi na zátylku, která je v určitém období zvýšená u kaţdého plodu (zdravého i nezdravého), ale u plodů s Downovým syndromem je u 70% dětí větší. 4.1.2 DRUHÝ ULTRAZVUK U druhého ultrazvuku, nazývaného také jako „orgánový ultrazvuk“, který se provádí mezi 18. aţ 23. týdnem těhotenství, se kontroluje funkce všech důleţitých orgánů v těle. Je moţné odhalit aţ 75% abnormalit vývoje.

4.1.3 TRIPLE TEST Dalším z vyšetření je Triple test. Je to vyšetření krevního séra, při kterém se stanovuje hodnota tří látek a jejich poměru; alfa-fetoproteinu (AFP - tvořený játry plodu, malé mnoţství v plodové vodě, u poruch nervového systému je jeho mnoţství zvýšeno), lidského choriového genadotropinu (hCG - vzniká po oplození vajíčka a je vytvářen vyvíjejícím se embryem, určuje riziko DS) a estriolu (E3 - jeden z ţenských pohlavních hormonů estrogenů, v těhotenství hlavním estrogenem plasmy, pokud je jeho hodnota sníţená, signalizuje poruchu vývoje). Tento test úspěšně odhalí vrozené vady z 70%, naopak určí vady u zdravých plodů z 5%. 4.1.4 BIOCHEMICKÝ SCREENING Posledním neinvazivním vyšetřením je biochemický screening. Budoucí maminky ho podstupují mezi 9. aţ 11. týdnem těhotenství. Z krve se zjišťuje hladina plazmatických bílkovin PAPP-A a volného beta-hCG, jejichţ zvýšená hladina se vyskytuje právě u Downova syndromu. Díky tomuto testu se daří odhalit cca 87% 90% plodů se zvýšeným rizikem výskytu Downova syndromu. Pokud je tento test pozitivní, doporučuje se podstoupit invazivní vyšetření.

14

4.2 INVAZIVNÍ VYŠETŘENÍ 4.2.1 AMNIOCENTÉZA Jedním z typů invazivního vyšetření je aminocentéza. Provádí se mezi 16. a 23. týdnem těhotenství u budoucích maminek, kterým jeden z neinvazivních vyšetření objevil komplikace. Je to chromozomální a biochemická analýza, při které se odebírá 20 ml plodové vody, která obsahuje buňky plodu (amniocyty), ze kterých se určí tzv. karyotyp plodu, coţ je soubor všech chromozomů v jádře buňky. Během dvou týdnů lékař určí vady. Tento zákrok můţe z 0,5% – 1% představovat pro ţeny riziko potratu, poranění plodu či amnionitidy, coţ je zánět vnitřní plodové blány (můţe vést společně s děloţními kontrakcemi k puknutí vnitřních plodových obalů a poté k předčasnému porodu). Toto vyšetření je rizikové z důvodu jeho provedení; odběr se provádí pomocí dlouhé tenké jehly z plodového vaku. Lékař by s tímto vyšetřením měl mít velké zkušenosti, aby riziko bylo nejlépe nulové; musí provést 100 vyšetření pod odborným dohledem a poté ročně alespoň 100 vyšetření (tzn. 2 týdně). Obr. 3.1 Průběh amniocentézy

4.2.2 BIOPSIE CHORIA Alternativou amniocentézy je biopsie choria, coţ je odběr placenty, přesněji choriových klků, které ji tvoří. Provádí se mezi 10. a 12. týdnem těhotenství v případě nutnosti rychlé diagnózy, je pro maminky přijatelnější, jelikoţ ještě nemají takové bříško. Rizikové je stejně jako aminocentéza.

15

Obr. 3.2 Průběh biopsie choria

4.3 DALŠÍ VYŠETŘENÍ Mezi další vyšetření patří například vyšetření obou rodičů geneticky odběrem DNA. Pokud se jim narodil Downik, je tu šance, ţe by se mohl narodit znovu, tudíţ je nutná prevence proti Robertsonské translokaci chromozomů (dva chromozomy se spojí dohromady přes své konce, ztratí malé funkčně nevýznamné části). Toto vyšetření není moc časté.

5 LÉČBA DOWNOVA SYNDROMU 5.1 OBECNÉ INFORMACE K LÉČBĚ DOWNOVA SYNDROMU Downův syndrom je genetická vada a je tedy neléčitelná. Tato vada je však velmi často doprovázena různorodými doprovodnými nemoci. Cílem léčby je tedy stabilizovat a snaţit se úplně vyléčit tyto vedlejší choroby. Děti postiţené Downovým syndromem trpí velmi často vrozenými dispozicemi k určitým typům orgánového postiţení. K nejrizikovějším zdravotním skupinám patří onemocnění srdce, trávicí i endokrinního systému.

5.2 PRVOTNÍ LÉČBA S důkladnou léčbou a terapií by se mělo začít od narození dítěte. Kaţdý novorozenec s Downovým syndromem je podroben důkladnému kardiologickému vyšetření, které slouţí k vyloučení srdečních vad, kterými by dítě mohlo v budoucnu trpět. Srdce se vyšetřuje formou ultrazvukového přístroje. Během vývoje je dítě podrobováno nejrůznějším diagnostickým testům, které provádí nejen dětský lékař, ale i specializovaní odborníci, např. neurolog či kardiolog. Tyto testy slouţí k ověření správnosti vývoje jednotlivých funkcí organismu. Mezi nejdůleţitější testy patří vyšetření štítné ţlázy, zraku a sluchu, jelikoţ tyto funkce patří v ţivotě mezi nejdůleţitější a je nutné je začít okamţitě léčit.

5.3 PODPORA PSYCHIKY Důleţité je také podpořit psychiku lidí s Downovým syndromem. U dítěte je největších psychickým pozitivem samotná výchova rodiči, kdy rodiče jsou schopni dítě zahrnout láskou a speciální péčí, kterou dítě trpící Downovým syndromem vyţaduje. Cítí-li se dítě dobře, v bezpečí, ničím neohroţena a milováno, má 16

větší šanci na moţnost zapojení se do běţného ţivota. Naopak u dětí, které jsou umístěny do specializovaných ústavů, můţe být negativně ovlivněn budoucí mentální vývoj. Toto ovlivnění můţe být trvalé.

5.4 ORT PROCEDURA Mezi důleţité procedury a vyšetření patří tzv. ORT procedura, celým názvem orofaciální regulační terapie. Tato procedura napomáhá ve schopnosti udrţení jazyka v ústech a její součástí je také naučit dítě správně sát a polykat, regulovat jeho ţvýkací funkce, upravit a stimulovat dýchání, normalizovat svalové napětí úst, rozvíjet řeč a celkový psychomotorický vývoj.

5.5 DOPLŇKY STRAVY Kvalitní léčba by měla být doprovázena různými potravinovými doplňky či speciálními jídly obsahující určité látky. Jedná se především o jídla a potravinové doplňky bohaté na vitamíny, minerály, aminokyseliny a antioxidantů. Pro představu, například aminokyseliny slouţí ke sníţení úrovně mentální retardace a napomáhají k zlepšení celkového psychického stavu. Přísun těchto látek má také dobrý vliv na zlepšení řeči, koncentrace, sociální chování a dochází ke zlepšení jemné i hrubé motoriky. Nezbytné jsou také enzymy, které patří mezi významné tukové doplňky a slouţí pro správnou funkci trávení. Při pravidelném a dlouhodobém uţívaní aminokyselin se jedinci postiţení Downovým syndromem mohou blíţe srovnávat se zdravými vrstevníky.

5.6 LÉČEBNÉ A VZDĚLÁVACÍ PROGRAMY Při léčbě se pouţívá také specializovaná psychoterapie a zvláštní vzdělávací programy, které mají dětem pomoci. Existují státní i lokální programy, které pomáhají dětem s Downovým syndromem rozvíjet jejich fyzické, komunikační i kognitivní schopnosti. Mnoho dětí je schopno navštěvovat školu, účastnit se sportovních aktivit a v dospělosti pracovat a vést částečně nezávislý ţivot. Většina z nich je schopna vést relativně normální a zdravý ţivot.

5.7 PREVENCE Pro správný rozvoj je důleţitá prevence. Je nutné dítě trpící Downovým syndromem sledovat z důvodu nebezpečí chronických i akutních komplikací. Symptomy vedlejších chorob mohou být velice různorodé a v časném dětství je velice těţké odhadnout, jak se bude dítě vyvíjet, jak se bude schopno učit a jak bude moţné maximalizovat a rozvíjet jeho omezený potenciál. Proto je nutné jakékoliv neobvyklé chování či změnu na těle dítěte konzultovat s příslušným lékařem.

6 ORGANIZACE

ZABÝVAJÍCÍ SE DOWNOVÝM SYNDROMEM

6.1 SPOLEČNOST RODIČŮ A PŘÁTEL DĚTÍ S DOWNOVÝM SYNDROMEM V současné době existuje v České republice několik organizací zabývajících se studiem a léčbou Downova syndromu. Mezi nejznámější patří Společnost rodičů a přátel dětí s Downovým syndromem, o.s. Jedná se o občanské sdruţení s celostátní působností zaloţené v roce 1996. Od této doby se snaţí o zlepšení ţivota osob s Downovým syndromem a jejich rodin. V současné době sdruţuje více neţ 260 rodin vychovávajících děti s Downovým syndromem. Umoţňuje jim setkávat se, rozšiřovat své znalosti a předávat si zkušenosti se zvládáním jejich ţivotní situace. Snaţí se také prosazovat zlepšení podmínek pro rozvoj dětí s Downovým syndromem, a to pro děti od nejranějšího věku, ale stejně tak i pro dospělé. Dále také prosazuje principy občanských a lidských práv osob se zdravotním postiţením. Pomáhá rodičům při obhajobě práv osob s Downovým syndromem a poskytuje jim poradenství v sociálně právní problematice. Téţ se snaţí o nezkreslené a pozitivní informování širší veřejnosti o problematice toho syndromu, čímţ mimo jiné výrazně napomáhá k integraci osob postiţených touto chorobou. V neposlední řadě spolupracuje s organizacemi a věřejností podobného zaměření v Česku i zahraničí. Organizace má také svůj vlastní časopis s názvem Plus 21 (obr. 1.), Obr. 4.1 Lednové vydání časopisu Plus 21

17

který vychází pravidelně od roku 2000 a slouţí k výměně informací a zkušeností rodin s Downovým syndromem. Vychází třikrát ročně.

6.2 DALŠÍ ORGANIZACE ZABÝVAJÍCÍ SE DOWNOVÝM SYNDROMEM Mezi další organizace zabývající se Downovým syndromem patří například Ovečka, o.p.s. se sídlem v Českých Budejovicích či Úsměvy, o.s. pro pomoc lidem s Downovým syndromem se sídlem v Brně.

Obr. 4.3 Logo domény www.downsyndrom.cz provozované Společností rodičů a přátel dětí s Downovým syndromem, o.s.

Obr. 4.2 Jirka, 37 let, trpící Downovým syndromem. V současné žije v Kadani. Pracuje jako dobrovolník v mateřském centru Radka, pořádá výstavy a píše knihy. Sám o sobě říká: ‚Jsem šťastný, soběstačný mladý muž se svými právy a povinnostmi. Mám rád lidi a je mi dobře na tomto světě.‘

18

7 ČETNOST DOWNOVA SYNDROMU 7.1 STATISTIKA V ČESKÉ REPUBLICE Ačkoliv jiţ mnoho let počet narozených dětí s tímto syndromem v České republice nestoupá, celkové mnoţství případů (včetně prenatálně ukončených) postupně roste.

Graf 1.1

Registr vrozených vad vznikl v tehdejším Československu jiţ v roce 1964 a díky tomu tak můţeme porovnávat změny v četnosti Downova syndromu v průběhu času. Zatímco v roce 1994 byla četnost Downova syndromu 7,79 na 10 000 ţivě narozených dětí, v roce 2011 to bylo jiţ pouhých 3,50 na 10 000 ţivě narozených dětí. Zde se ovšem jedná jen o narozené děti. Pokud se zaměříme na prenatálně diagnostikované (diagnostikované pro nenarozené děti) a pro tuto diagnózu ukončené případy, nacházíme zde trend zcela opačný. Hodnoty se zvýšily z 5,35 v roce 1994 na hodnotu 20,24 v roce 2011. Celkový počet případů Downova syndromu tak v posledních letech v České republice roste.

7.1.1 PROČ TOMU TAK JE? 1) Jsme mnohem dříve schopni zjistit přítomnost Downova syndromu u ještě nenarozených dětí (sníţení z hodnoty 19,57 v roce 1996 na 15,55 týdne v roce 2011).

19

Celá řada případů Downova syndromu nebyla dříve registrována, neboť tyto případy končily spontánním potratem (spontánní potraty nebývají u těhotenství ohroţených.vývojovou vadou nijak vzácné) a spontánní potraty do celkové statistiky započítávány nejsou. Pozn. Spontánní potrat je samovolné ukončení těhotenství z fyziologických důvodů

2) Čím starší je matka, tím je větší riziko onemocnění dítěte. V České republice dochází v posledních letech ke značnému nárůstu věku rodících ţen. Ke znatelnému nárůstu, bohuţel, dochází i ve více rizikové skupině ţen starších 35 let: zatímco v roce 1994 patřilo do této věkové skupiny pouhých 4,36 % ţen, v roce 2011 to bylo jiţ celých 17,03 %. Graf 1.2

20

Graf 1.3

Graf 1.3 znázorňuje postupně zvyšující se věk českých rodiček. Tento jev není v mezinárodním kontextu nijak ojedinělý. V některých zemích Evropy (např. Francie) najdeme dokonce mnohem vyšší zastoupení starších rodiček neţ u nás. I zde se tak přímá spojitost mezi nárůstem četnosti Downova syndromu a těmito sociodemografickými změnami objevuje. Závěrem můţeme shrnout, ţe v průběhu posledních více jak 15 let došlo díky pokrokům v prenatální diagnostice k významnému sníţení incidence Downova syndromu u ţivě narozených dětí. Celkový výskyt Downova syndromu, zahrnující i prenatálně diagnostikované případy ovšem v tom samém časovém období vzrůstá. Z dostupných registrů se dá usuzovat, ţe za tímto vzrůstem stojí pokroky v prenatálně diagnostikovaných metodách ale také stále nepříznivější věkové sloţení rodiček.

7.2 SVĚTOVÉ STATISTIKY Pokud bychom chtěli porovnávat procentuální zastoupení Downiků v různých zemích světa, tak se dostáváme do velmi obtíţné situace, protoţe jen v několika málo státech existují funkční registry a matematické studie na vypočtení procenta Downiků v populaci se velmi rozcházejí. Po tomto zjištění, jsme se rozhodli nezveřejňovat ţádná tato čísla z důvodů nepřesnosti a neověřitelnosti. Z dostupných statistik ale stále můţeme vyvodit, ţe Downův syndrom je nejpočetnější chromozomální příčina mírné a střední mentální retardace a vyskytuje se ve všech etnických a ekonomických společenstvích. Od roku 1960 aţ do dnešních dnů se průměrný věk doţití lidí trpících Downovým syndromem zvýšil o téměř 400%. I přesto je ale ţivot lidí s Downovým syndromem o poznání kratší (průměrně 49 let). V ČR onemocní 3,50 na 10 000 ţivě narozených dětí (výzkum z roku 2011), v USA číslo vzrostlo v roce 2003 na 12 onemocněných na 10 000 ţivě narozených dětí. Závěrem můţeme konstatovat, ţe případů Downova syndromu přibývá, protoţe dnešní technologie jsou schopné výrazně dříve diagnostikovat ještě nenarozené případy a také protoţe procento rodiček v rizikové skupině přibývá.

21

8 VÝZKUM 8.1 POROVNÁNÍ VÝVOJE ZDRAVÉHO DÍTĚTE A DÍTĚTE S DOWNOVÝM SYNDROMEM Uţ od narození můţeme sledovat u postiţených dětí určité odchylky ve vývinu, jak fyzickém, tak psychickém. Je však nutné zdůraznit, ţe domněnka, ţe děti s Downovým syndromem se nemohou vzdělávat ani vychovat není pravdivá. Jejich formace je náročnější a zdlouhavější, ale jestli je takto postiţené dítě vychováváno v láskyplném a úplném prostředí, můţe se ve finále z postiţeného jedince stát víceméně soběstačný člověk, který je schopný se o sebe postarat a mít své záliby. V této době jiţ s tímto typem postiţení umíme lépe pracovat a vzniká čím dál tím víc vzdělávacích středisek a organizací pro jedince s Downovým syndromem. Samotná míra opoţdění nemůţe být zobecňována na všechny postiţené, záleţí na stupni mentální retardace, která je ve všech případech s Downovým syndromem spojena. Rozeznáváme čtyři různé stupně mentální retardace, počínaje lehkou (projevuje se potíţemi ve vzdělání, ale zásadně se neodrazí v práci nebo sociálním zapojení) a končíc hlubokou (nutná pomoc při všech aktivitách např. pohyb, hygiena, komunikace). Během vývoje se tedy můţe naskytnout odchylka trvající několik týdnů, ale v některých případech a aktivitách i několik let. Pro lepší orientaci v jednotlivých dovednostech bychom si dovolili rozdělit ţivot dítěte na jednotlivé vývojové fáze ţivota.

8.1.1 NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ A KOJENECKÉ OBDOBÍ (0-1 ROK) Uţ od narození můţeme pozorovat určitou odlišnost od zdravého dítěte. Nejenţe postiţení jsou více náchylní na vrozené vady (nejčastěji se vyskytují problémy trávicí, endokrinologické nebo srdeční problémy), ale má také specifické obličejové rysy. Během raného novorozeneckého období můţeme pozorovat, ţe postiţený jedinec se pohybově moc neprojevuje a neklade takový odpor, jaký bývá normálně u zdravého jedince. Nejvíce můţeme tento jev pozorovat při přebalování, kdy by dítě mělo vykonávat určité pohyby nohama (kopání, zvedání), děti s Downovým syndromem bývají při přebalování klidné s nataţenými nebo roztaţenými dolními končetinami. Důvodem je malý svalový tonus (= malé svalové napětí). To znamená, ţe napětí mezi svaly po celém těle není dostatečné na to, aby jedinec prováděl určité pohyby. Oslabené meziţeberní a břišní svaly můţou způsobovat komplikace při kojení, kdy postiţenému dítěti trvá kojení delší dobu. Ze stejného důvodu je křik dětí s Downovým syndromem jemnější. Postiţené dítě ale stejně svaly pouţívá- mimo pohybů hlavou, pozorujeme i nadměrně vyvinutý úchopový reflex, kdy se snaţí uchopit předměty kolem něj. Ruce má po zbytek času semknuté v pěst. Od 1. měsíce ţivota reaguje na hlas rodičů (zejména matky). Nelibost při přítomnosti cizích lidí kolem sebe projevuje aţ od jednoho roku, na rozdíl od zdravých dětí, které tuto schopnost mají uţ od 2. měsíce ţivota.

8.1.2 BATOLECÍ OBDOBÍ ( 1-3 ROKY) Období kolem prvních narozenin bývá pro zdravé i postiţené dítě důleţitým milníkem. Zdravé dítě by v tuto chvíli uţ mělo sedět bez opory a lézt po čtyřech (tyto dvě dovednosti začíná postupně ovládat jiţ od 6. měsíce ţivota). Dále by mělo stát bez opory a pokoušet se o první kroky a vyslovovat první slova. Dítě s Downovým syndromem je v tomto období vývinově opoţděné zhruba o 6 měsíců, i kdyţ je vývin kaţdého jedince velmi subjektivní. Postiţený by měl zvládnout sedět bez opory, popřípadě se pokoušet lézt po čtyřech. Kvůli jiţ zmiňovanému nízkému napětí mezi svaly, můţe mít s touto aktivitou problémy např. nestabilita, tahání zadních končetin za sebou, rychlé unavení nebo časté padání. Co se jemné motoriky týče, stále pozorujeme zkoumání okolí natahováním se po předmětech a následné vkládání do úst (také z důvodu prořezávání zubů). Dítě můţe předměty drţet oběma rukama.

22

V období kolem druhých narozenin si postiţené dítě osvojuje dovednost chůze - dokáţe samo stát, dělá první nesmělé kroky, dokáţe chodit s oporou. Pomalu se začíná rozvíjet řeč – mezi první slova patří jednoduchá jednoslabičná spojení (např. pá) a poté i slova, kde se opakuje stejná slabika (máma). Na konci třetího roku ţivota dítěte s Downovým syndromem můţeme sledovat období vzdoru tzv. negativismu. Během tohoto období dítě klade odpor při učení nových věcí, nadměrně se vzteká, odmlouvá, neposlouchá. Délka negativismu je velmi individuální, ale můţe trvat několik měsíců aţ několik let. Kolem třetích narozenin uţ zvládá spojit dvě slova do věty, na rozdíl od zdravých dětí, které to zvládají přibliţně o rok dříve. Také si začíná zvykat na chození na nočník (tuto dovednost si zdravé děti osvojují kolem 16. měsíce ţivota-tudíţ o 2 roky dříve).

8.1.3 PŘEDŠKOLNÍ VĚK (3-6 LET) Během předškolního věku se dítě s Downovým syndromem naučí koordinovat pohyb, čímţ se zlepší i chůze a dovednost dalších fyzických aktivit (jako například jízda na trojkolce, odstrkovadle). V tomto věku je dítě velmi učenlivé a všímavé vůči okolí, proto je velmi vhodné zapojovat ho do aktivit s rovesníky a díky tomu objevuje okolí a nové věci.

8.1.4 MLADŠÍ ŠKOLNÍ VĚK ( 6- 12 LET) V období šestých narozenin a tím i začátku povinné školní docházky postiţené dítě klade jednoduché otázky a na jednoduché otázky i odpovídá (například dokáţe odpovědět na otázku „Jak se jmenuješ?“ a podobné). Na rozdíl od zdravých vrstevníků ovládá svoje emoce lépe, dokáţe si uvědomit následky svého chování. Dítě s Downovým syndromem má pozoruhodně rozvinutou jemnou motoriku a s tím je spojená kreativita- dokáţe navlékat korálky, stavět na sebe dřevěné kostky, vystřihovat obrazce do papíru apod. V tomto čase je důleţité období osamostatňování- samo se dokáţe obléct, umýt, komunikuje s okolím a dělá hlavní potřeby samo. V komunikaci s takto postiţeným dítětem je však cítit naivita a odůvodňování věcí nejjednodušším moţným způsobem. Důleţité je učení (školní docházka- naučí se základní číslovky, pár písmen), ale i volnočasové aktivity (objevuje, co ho baví a co ho naplňuje). Jazykové schopnosti se pořád vyvíjí. Ve věku dvanácti let má dítě s Downovým syndromem slovní zásobu přibliţně 2000 slov – u zdravých dětí dosahuje aţ 8000 slov.

8.1.5 DOSPÍVÁNÍ (12- 18 LET) Osobnost se v těchto letech formuje a jedinec prochází určitými psychickými i fyzickými/ hormonálními/ změnami. Tyto změny můţou vést k výkyvům nálad nebo obnovení období negativismu. Zdravý i postiţený člověk ve věku dospívání přijímá určité ţivotní role, snaţí najít své místo ve světě, popřípadě i vybírá budoucí povolání. (U postiţených je hledání profese náročné, protoţe kvůli svému hendikepu nezvládají stejnou práci jako zdraví. Existují však různé dílny, které se zaměřují právě na práci pro tělesně i mentálně postiţené.)

23

Tab.2.1

Tab.2.2 Porovnání dalších dovedností

24

9 ZÁVĚR V předchozím porovnání vývinu zdravého jedince a jedince s Downovým syndromem jsme mohli vypozorovat, ţe takto postiţené děti určitě nejsou neforemné a neučenlivé, jen potřebují na naučení se určité dovednosti víc času. Ochylka se běţně pohybuje v řádech měsíců aţ let, můţe se však stát, ţe postiţené dítě v určité aktivitě zaostávat nebude nebo naopak se jí nikdy nenaučí. Při výchově dítěte s takovým postiţením je nutné být ohleduplný a tolerantní vůči chování dítěte a jednotlivým opoţděním. Musíme si uvědomovat odlišnost těchto dětí, avšak na svém chování vůči němu to nedat moc znát a snaţit se vytvořit pro postiţeného nejlepší prostředí na další formaci.

25

10 SEZNAM ZDROJŮ INFORMACÍ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

SELIKOWITZ, M. Downův syndrom. Praha: Portál, 2005. ISBN 80-7178-973-9 http://cs.wikipedia.org/wiki/Down%C5%AFv_syndrom http://www.wikiskripta.eu/index.php/Down%C5%AFv_syndrom http://www.vrozene-vady.cz/vrozene-vady/index.php?co=downuv_syndrom http://is.muni.cz/th/326293/lf_b/Zivot_ditete_s_Downovym_syndromem_z_pohledu_rodicu.txt http://fr.wikipedia.org/wiki/Liste_d'%C5%93uvres_d'Andrea_Mantegna https://is.muni.cz/th/42385/pedf_b/Downuv_syndrom_2_.pdf http://www.dobromysl.cz/scripts/detail.php?id=625 http://downuvsyndrom.ordinace.biz/diagnostika.php http://cs.wikipedia.org/wiki/Triple_test http://nemoci.vitalion.cz/downuv-syndrom/ http://www.vrozene-vady.cz/vrozene-vady/index.php?co=downuv_syndrom http://downuvsyndrom.ordinace.biz/diagnostika.php http://cs.wikipedia.org/wiki/Choriogonadotropin http://lekarske.slovniky.cz/pojem/alfa-fetoprotein http://cs.wikipedia.org/wiki/Karyotyp http://www.mamaaja.cz/ActiveWeb/Article/3543/vse_co_chcete_vedet_o_amniocenteze.html http://www.emimino.cz/diskuse/1trimestralni-screening-pozitivni-a-biopsie-choria-25456/

29 30 31 32 33

http://www.geneticalliance.org.uk/multilingual/slovak/amniocentesis.htm http://ulgrs.upol.cz/portal/?p=36 http://www.downuvsyndrom.cz/chovani-deti-s-downovym-syndromem http://www.downsyndrom.cz/pro-rodice/Cekame-dite-s-ds.html http://www.wikiskripta.eu/index.php/Down%C5%AFv_syndrom

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

http://www.downsyndrom.cz/ http://www.rytmus.org/rytmus/sites/Image/spolupracujeme/m_logo_ds.jpg http://www.jakoja.cz/article/downuv-syndrom-clanek http://www.downuvsyndrom.cz/lecba-downova-syndromu/ http://www.vrozene-vady.cz/vrozene-vady/index.php?co=downuv_syndrom http://www.gate2biotech.cz/proc-se-zvysuje-cetnost-downova-syndromu http://answers.com http://rightdiagnosis.com www.ndss.com www.vrozene-vady.com www.Gate2Biotech.cz

26