18 mei 2006
Jaarbeurs Utrecht
Gewichtsverlies en cachexie bij kanker optimale voedingsinterventies Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
Post O.N.S. 2005
Gewichtsverlies en cachexie bij kanker • • • • •
Incidentie Oorzaken Doelen van behandeling Behandeling Referenties
Incidentie IWL Involuntary Weight Loss • Hoogste incidentie solide tumor – 60% alle tumoren • Vaak eerste symptoom • 40-80% tijdens behandeling IWL • Hoogste percentage in terminale fase • Gewichtsverlies van > 5% -vermindert effectiviteit therapie -verhoging mortaliteit/morbiditeit (Argilé, 2005)
Prevalentie Cancer Induced Weight loss CIWL 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Colon
Prostaat
groen 0-5%
SCLC blauw 5-10%
NSCLC
Pancreas
grijs > 10%
Maag
Totaal
(Argilés, 2005, Dewys et al, 1980)
Oorzaken • Diagnose – angst, depressie, vermoeidheid, anorexie, pijn • Behandeling – misselijkheid, braken, diarree, mucositis, droge mond, verhoogde behoefte (chirurgie/wonden) • Mechanische obstructie – hoofdhals, oesophagus, maag, darmobstructie • Veranderingen metabolisme – Cancer Induced Weight Loss (CIWL)
Termen Anorexie Gebrek aan eetlust/vermindert hongergevoel (voedselinname spontaan < 80%). Kankercachexie Syndroom dat klinisch wordt gekenmerkt door progressief gewichtsverlies en ondervoeding. Het uit zich in anorexie, chronische misselijkheid, extreme vermagering, spieratrofie en asthenie (zwakte). Cachexie verandert de stofwisseling van eiwitten, vetten en koolhydraten.
Behandeling Diagnose, behandeling, mechanische obstructie
Veranderingen metabolisme CIWL
Toedienen calorieën (koolhydraten) en proteïne (eiwitten) kan gewichts toename bevorderen
Toedienen calorieën (koolhydraten) en proteïne (eiwitten) geeft “geen” gewichts toename
Doel behandeling
Doelen
Curatief
Revalidatie
Behoud
Palliatief
Alles uit de kast
Herstellen
Ondersteunen
Comfort
Doelen voedingstherapie Start met laagste kosten en het minst invasief • Aanvullen calorie en proteïne behoeften • Geef voldoende vocht, vitamines en mineralen • Behoud optimale lichaamscompositie
lichaamsopbouw Lean body mass LBM vet vrije lichaamsmassa Body Cell Mass (BCM) Functioneel deel lichaam/activiteit voor stofwisseling 60% Spieren 20% Organen 20% Steunweefsel/rode bloedcellen Extracellular Cell Mass (ECM) Plasma, urine, weefselsappen, botten kraakbeen pezen
Vet massa • • • • •
Opslag reserve energie 4500 cal per pond vet Metabolisch inactief Neemt toe bij meer intake Neemt af bij hogere vraag dan intake
Berekenen normaal gewicht Bepalen gewichtsafname
Huidige gewicht/Normaal gewicht x 100
Voorbeeld 102 kg / 125 kg x 100 = 81,6% van normaal gewicht
Relatie CIWL en morbiditeit/mortaliteit 100% 90%
Veilige zone Vermindering albumine, anemie Verhoogde kans infecties LBM verlies 10%
80% 70%
Start interventies Mortaliteit 20%
Verminderde wondgenezing: vermoeidheid Te zwak om te lopen ADL Te zwak om te lopen LBM verlies 30%
60%
Verstoorde secretie, longinfectie
50%
Dood door infectie, LBM verlies 40%
Mortaliteit 50%
Mortaliteit 100%
(Demling et al, 1996)
Complex mechanisme van CIWL
Effecten van inflammatoire cytokines Cytokines
Voedsel intake
Lichaamsgewicht
Lichaamstemperatuur
Tumor necrose afname factor alpha
afname
toename
Interleukine 1
afname
afname
toemane
Interleukine 6
afname
afname
Interferon gamma
afname
afname
Leukemia afname inhibitory factor
afname (Tisdale, 2001)
Stress respons van het lichaam • • • •
Fight or flight, lichaam streeft naar balans Hormonen en cytokines productie omhoog Hypermetabolisch resultaat Verhoogde energie behoefte---afbraak LBM (spieren en vet)
• Verstoring van het evenwicht--cachexie
Effecten van inflammatoire cytokines • • • •
Anorexie Spierafbraak Verminderde albumine synthese Vermindering circulatie albumine en cholesterol spiegels
Voedingsverdeling
Koolhydraten en vet Energiedepot
vet
. Proteïne
Energie
Proteïne
productie
synthese LBM
Cirkel van ondervoeding infectie en medicatie droge mond/mucositis te moe om te koken en te eten
diarree
verminderde eetlust Cirkel van ondervoeding
minder eten gewichtsverlies
lusteloosheid
krachtsverlies
Voedingsbehoefte lichaam Calorieën • Normaal • Proteïne beperkte intake • Ziek en beschadigd
Kcal/kg/dag • 25-30 • 30-35 • 35-40
Proteïne • Normaal • Proteïne beperkte intake • Ziek en beschadigd
Gram/kg/dag • 0.8 • 1.5 • 1.5-2.0
Vet
<30% kcals
Vochtbehoefte
30 ml/kg lichaamsgewicht of 1 ml/kcal
Behandeling CIWL • • • • • • • •
Voedingssupplementen en TPV Corticosteroïden Anabole steroïde NSAID’s Dronabonol Megestol Acetate EPA Beta Hydroxy-Beta methylbutyrate (HMB)
Voedingssupplementen en TPV • • • • • •
Uitleg wat is voedsel en wat niet Verhogen calorie intake Voorkeur voedingsmiddelen Verschillende middelen Extra proteïne toevoegen Verschillende consistentie
Corticosteroïden • Stimuleert eetlust Wel bijwerkingen • Immunosuppressie • Vochtretentie • Proteïne afbraak Geen goede keus voor lange termijn wel voor kortdurend gebruik of in palliatieve fase
Anabole steroïde • Synthetisch derivaat van testosteron • Niet bij prostaat en borstkanker • Stimuleert proteïne opbouw (anabole activiteit) skelet, spier, botten en nieren • Anti catabool--voorkomt proteïne afbraak • Anabool– toename proteïne synthese • Oxandrolone - Anavar® FDA geregistreerd
NSAID’s
• Pijnstillers • Beperkt werking inflammatoire reactie en heeft zo effect op LBM • Bij langdurig gebruik risico op maag/darm problemen
Dronabinol (Marinol®) • • • • • •
Eetlust opwekkers Derivaat van cannabis Indicaties AIDS geassocieerd gewichtsverlies Misselijkheid en braken bij chemotherapie Gewichtstoename primair vet niet LBM Goede keuze palliatieve fase
(www.marinol.com)
Megestol Acetate • • • •
Progesteron derivaat Toename vet, niet van LBM Resultaat onzeker Proberen of het werkt
EPA Omega 3 vetzuren • • • •
Beïnvloedt inflammatoire reactie Reduceert pro-inflammatoire cytokines bij 2 gram per dag Supplementen nemen Nog te weinig bewijs mortaliteits beïnvloeding
(Hooper et al,2006, He et al, 2006, Bokhorst, 2005)
Arginine en Glutamine • Essentiële aminozuren • Bevordert proteïne synthese en hiermee spierbehoud • Vermindert spierafbraak • Stimuleert immuunsysteem functie • Verhoogt collageen synthese
(May, 2002)
B-hydroxy - B-methylbutyrate (HMB) • Metaboliet van aminozuur leucine • Vermindert spier proteïne afbraak (LBM wordt behouden) • Ondersteunt spier functie
(May, 2002)
samenvatting Glutamine Stimuleert Vertraagt proteïne proteïne synthese afbraak Arginine
HMB
Studies HMB/Arg/Glut May. P.E. et al (2002). Uitkomst studie: – toename LBM – geen toename gewicht Niet specifiek kanker • Clark RH et al, JPEN 2000, 24, 133-139 • Williams JZ et al, Ann Surg 202 236,236-375 • Rathmacher J et al, JPEN 2004, 28, 65-75 • Marcora S et al, Clin Nutr. 2005 24, 442-454
Samenvatting • • • • •
CIWL Doel moet helder zijn Behoud LBM belangrijk Producten te gebruiken Meer data nodig voor evidence
Doornink, N. e.a. 2006, Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker
Landelijke werkgroep diëtisten oncologie Rapport: Relevantie van voeding verrijkt met visolie (EPA) bij kanker afwegingen van de patiënt en de hulpverlener 2005 Beslisboom
Beslisboom Kanker
Curatieve behandeling alle tumoren
tumor verwijderd
palliatieve behandeling geen behandeling
geen gewichtsverlies
geen gewichtsverlies
gewichtsverlies mechanische oorzaak
Adequate voeding geen EPA
energie- en eiwitverrijkt geen EPA
Huidig beleid Beleid o.b.v. studies
Adequate voeding geen EPA
Gewichtverlies Pancreascarcinoom
levensverw. >2 mnd
Levenverw. < 2 mnd
bespreken voor en nadelen en motivatie
Palliatieve voeding
Min 4 wk, 2 gr EPA niet haalbaar
Min 4 wk, 2 gr EPA haalbaar
Adequate voeding EPA (-) Adequate voeding EPA (+)
Beslisboom Kanker
Curatieve behandeling
Palliatieve behandeling of geen behandeling
Gewichtverlies bij pancreascarcinoom
Gewichtsverlies overige solide tumoren o.b.v. metabole ontregeling
Levensverw> 2 mnd
Levensverw. < 2 mnd
Bespreken voor en nadelen en motivatie
Palliatieve voeding
Min. 4 wk voeding 2 gr EPA haalbaarbaar
Min 4 wk voeding met 2 gr EPA niet haalbaar
Adequate voeding met EPA
Adequatae voeding geen EPA
Beleid o.b.v. biologische werkingmechanismen nog niet in patiëntenstudies onderzocht
Vergoeding dieetpreparaten • Niet alle ziektekostenverzekeringen dekken kosten • Verschillende criteria • Stichting patiëntenbelang vergoeding dieetpreparaten www.spvd.nl
Referenties • • • • • • • •
• •
•
Argilés. J.M. (2005) Cancer-associates malnutrition, EJON ,9, S39-50. Bokhorst-de van der Schueren M.A. (2005). Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs., 9, Suppl 2:S74-83. Dewys et al. (1980) Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med., 69 (4), 491-7. Doornink, N. e.a. (2006) Leidraad voor voedingsdeskundigen bij kanker, De Toorst Haarlem. Meij, B.v.d. e.a.. (2005) Relevantie van voeding verrijkt met visolie (EPA) bij kanker. KWF, Amsterdam He. K, Song. Y, (2006) Risks and benefits of omega 3 fats: a few thoughts on systematic review. BMJ, 15 915-916 Hooper L, et al (2006). Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: systematic review. BMJ 1, 752-760. May PE et al (2002) Reversal of cancer-related wasting using oral supplementation with a combination of beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, arginine, and glutamine. Am J Surg, 183, 47-479. Kogut, V.J., at al. (2005). Nutritional issues in cancer care. PA:Oncology Nursing Society, Pitssburgh, PA:Oncology Nursing Society Rozenzweig, M.Q. (2000). Anorexia/cahexia. In D. Camp-Sorrel & R.A. Hawkins (eds.), clinical manual for the oncology advanced practice nurse (399-403) Pitssburgh, PA:Oncology Nursing Society Tisdale M.J. (2001) Cancer anorexia and cachexia. Nutrition, 17, 438-442
Referenties • • • •
European Journal of Oncology Nursing, vol 9, supplement 2, 2005: The role of nutrition in the management of cancer patients-What the healthcare professional needs tot know. Oncologica 4, 2004 Voeding en kanker. Voeding en Visie 2006-19, Academic journals www.voeding-visie.nl www.ikcnet.nl/werkgroepen/lwdo
• • •
www.marinol.com www.spdv.nl www.ons.org
18 mei 2006
Jaarbeurs Utrecht
Gewichtsverlies en cachexie bij kanker optimale voedingsinterventies Erik van Muilekom Verpleegkundig Specialist Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam
