Invloed van communicatie op dieetmotivatie en gewichtsverlies
Pieter Mertens, KULeuven Promotor: Jo Goedhuys, KULeuven
Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde
2011
INVLOED VAN COMMUNICATIE OP DIEETMOTIVATIE EN GEWICHTSVERLIES Haio: Pieter MERTENS, KULeuven Promotor: Jo GOEDHUYS Praktijkopleider: Johan JESPERS Context: Obesitas is een groeiend, wereldwijd probleem met veel comorbiditeit, veelal veroorzaakt door een verkeerd eetgedrag. Men kan stellen dat verkeerd eetgedrag in de hersenen wordt gegenereerd. De huisarts heeft vele aanknopingspunten om een verkeerd eetgedrag aan te kaarten en is een hulpverlener die vertrouwd is met gedragsverandering. In dit onderzoek wordt er specifiek onderzocht welke communicatiestrategie de huisarts het best kan hanteren om gewichtsverlies in de hand te werken. Onderzoeksvraag: Wat is het verschil in dieetmotivatie en gewichtsverandering bij patiënten die extern of autonoom worden gemotiveerd? Methode (literatuur & registratiewijze): 30 patiënten uit 1 huisartspraktijk werden onderverdeeld in 2 groepen. In de autonoom gemotiveerde conditie werd de patiënt gevraagd om zelf aan te geven waarom hij/zij gewicht wil verliezen en aangemoedigd om zelf mogelijke verbeteringen in zijn/haar dieet aan te geven. In de extern gemotiveerde conditie werd door de arts aangegeven waarom een gezonde levensstijl en gewicht belangrijk zijn en deed de arts suggesties voor verbeteringen van het dieet. Het gewicht werd gedurende 3 maanden opgevolgd en de motivatie werd in het begin en op het einde gepeild. Resultaten: De deelnemers verloren gemiddeld 1.78kg, maar er was geen significant verschil in gewichtsverlies tussen de twee condities. In de externe conditie was de motivatie om te diëten hoger. Indien we echter de motieven van de autonome conditie nader bekijken, blijkt dat diegenen die omwille van gezondheidsredenen willen afvallen meer gemotiveerd zijn dan zij die streven naar het slankheidideaal. Conclusies: Patiënten op een autonome manier motiveren tot gedragsverandering lijkt nog steeds de beste manier, maar werkt het beste indien gezondheidsredenen het motief zijn. Het communiceren van de gezondheidsrisico’s van overgewicht naar de patiënt toe is dus zeer belangrijk. Trefwoorden: obesitas, communicatie, gedragsverandering, autonome motivatie
INHOUDSTAFEL 1. Obesitas en zwaarlijvigheid 1.1 Inleiding 1.2 Incidentie 1.3 Etiologie en maatschappelijke oorzaken 1.4 Gevolgen 1.5 Obesitas en de huisarts
1 1 2 4 6
2. Het belang van motivatie in de strijd tegen overgewicht
8
3. Onderzoek
11
3.1 Procedure en materialen 3.2 Resultaten
11 13
4. Bespreking en praktische implicaties
16
5. Persoonlijke ervaring en leerproces
19
6. Dankbetuiging
21
7. Referenties
21
1. OBESITAS EN ZWAARLIJVIGHEID 1.1 Inleiding Meer en meer mensen hebben de neiging om zichzelf te overeten en/of calorierijk voedsel tot zich te nemen (1). Overgewicht ontstaat wanneer mensen systematisch meer calorieën consumeren dan dat ze verbruiken. De meest gepaste indicator van overgewicht is het percentage lichaamsvet. Echter, de meest gebruikte maatstaf om een klinische classificatie in gewicht te maken is BMI (Body Mass Index). De correlatie tussen BMI en percentage lichaamsvet is dan ook vrij hoog in grote en heterogene steekproeven (0.6 - 0.8) (2). BMI wordt gedefinieerd als gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters (kg m-2). Volwassenen met een BMI van meer dan 30 worden geclassificeerd als obees. We spreken echter al van overgewicht bij een BMI hoger dan 25. Volgens deze maatstaf leidt een persoon van 1.78 m aan overgewicht bij een gewicht van 80 kg, en aan obesitas bij een gewicht van 95 kg. BMI is sterk gecorreleerd met het percentage aan lichaamsvet (r = 0.6-0.8)
1.2 Incidentie Vandaag de dag leidt ongeveer 15-20% van de wereldbevolking aan overgewicht; wat in absolute cijfers resulteert in ongeveer 1.7 miljard mensen. Daarenboven leiden minstens 400 miljoen mensen aan obesitas (3). De Verenigde Staten hebben de hoogste percentages aan obese mensen. Deze percentages zijn vandaag zelfs 2 keer hoger dan in 1970 (4). Europese percentages zijn over het algemeen lager (5), wat verklaart waarom obesitas slechts de laatste jaren een aandachtspunt voor de overheidsinstellingen is geworden. Echter, wanneer we de cijfers bekijken zien we dat Europa een inhaalbeweging aan het maken is (6). Op dit moment is overgewicht dan ook één van de belangrijkste aandachtspunten van de Europese Unie (7). Als er geen actie wordt ondernomen en het voorkomen van overgewicht blijft aan hetzelfde tempo groeien, dan verwachten we dat tegen 2015 ongeveer 2,3 miljard volwassenen aan overgewicht zullen lijden en ongeveer 700 miljoen mensen obees zullen zijn (3). 1
1.3 Etiologie en maatschappelijke oorzaken Verschillende bronnen geven aan dat het hedendaagse dieetpatronen één van de belangrijkste oorzaken van de obesitascrisis is (8). Obesitas is het gevolg van een hogere inname van energie dan er feitelijk verbruikt wordt door het lichaam. Als deze energiebalans blijft bestaan gedurende een langere periode kan dit op termijn leiden tot overgewicht of obesitas (9). Tussen 1984 en 2000 is de gemiddelde dagelijkse inname van calorieën
met meer dan 15% gestegen (10). Echter, het
dieetpatroon is niet de enige oorzaak van obesitas en de gerelateerde medische problemen. Biologische, gedrags - en omgevingsfactoren worden ook als belangrijk aanzien.
Er zijn goed gekende monogenetische afwijkingen die obesitas veroorzaken. De syndromen van Prader-Willi en Bardet-Biedl zijn sterk geassocieerd met obesitas, vraatzucht en gegeneraliseerde hersenafwijkingen. In de jaren ’90 werd het eerste monogenetische defect gevonden dat enkel obesitas, zonder ontwikkelingsstoornis veroorzaakte. Heden zijn er een twintigtal monogenetische afwijkingen beschreven die resulteren in een autosomale vorm van obesitas. Vanuit dit onderzoek werd het adipocyten hormoon leptine, een mediator is in het melanocortine systeem, ontdekt. Bij afwijkingen in het melanocortine systeem gaat het centrale gevoel en de controle over de energie balans verloren. Bij een verstoorde energie balans is er sprake van een grote toename van de honger en een afname van het verzadigingsgevoel. (11)
De meeste genetische afwijkingen in verband met obesitas zijn nauw gelokaliseerd aan genen die tot expressie komen in het centrale zenuwstelsel. Uit wat dit moleculair genetisch onderzoek de laatste 15 jaren heeft opgeleverd, kan je niet ontkennen dat, in tegenstelling tot bijvoorbeeld type 2 diabetes waar er sprake is van pancreas beta-cel dysfunctie, obesitas een toestand is waar inherent genetische predispositie dominant is in de hersenen. Obesitas wordt dan ook hoe langer hoe minder als een metabole ziekte gezien, maar meer als een neuro-gedragsaandoening, eentje die zeer gevoelig is voor omgevingsfactoren. (11). 2
Een andere biologische invloed is het geslacht. Volgens Leibowitz (12) neemt na de puberteit de zin voor vetrijke producten toe. Deze toename is groter bij vrouwen dan bij mannen. Vrouwen hebben ook sneller de neiging om energie op te slaan onder de vorm dan vetten dan mannen, die overtollige energie eerst zullen gebruiken voor eiwitsynthese, en pas daarna overtollige energie zullen opslaan onder de vorm van vetten.
Uiteraard speelt ook het voedingspatroon een belangrijke rol bij het ontstaan van obesitas of overgewicht. Vetten hebben een hogere energiedensiteit dan andere voedingsstoffen, en vormen dus een belangrijke oorzaak in een te hoge energie-inname (13). Bovendien leven we vandaag de dag in een gans andere omgeving dan pakweg 40 jaar geleden.
Voor elke dollar die de Wereld
Gezondheids Organisatie spendeert om onze voedingspatronen te verbeteren, wordt er 500$ gespendeerd door de voedingsindustrie om verwerkt voedsel te promoten (14). We kennen de laatste decennia ook een enorme toename op gebied van variëteit en er zijn meer producten toegankelijk voor een grotere groep van mensen (15). De industrialisatie van de voedingsproductie heeft ook geleid tot voeding die meer vetten en eiwitten bevatten. Ook de aantrekkelijkheid van voedsel wordt steeds belangrijker (9). Zo is er de laatste jaren meer en meer zoet voedsel op de markt gebracht. Zoetheid is de sterkste en eenvoudigst te herkennen smaak en levert dan ook veel genot bij consumptie, wat de voeding aantrekkelijk maakt en dus de consumptie verhoogt. Als laatste zijn er nog de kant-en-klare producten: Hierdoor verliest men de controle op het bereidingsproces waardoor men moeilijker kan inschatten hoeveel energie het voedsel bevat.
Niet enkel de voedingsindustrie is van belang in de opmars van overgewicht. Onze levensstandaard speelt eveneens een belangrijke rol. Zo heeft men vastgesteld dat de verbetering in de levensstandaard in verschillende landen is samengegaan met de opmars van obesitas (15). De opkomst van de auto, de verregaande automatisering in het moderne productieproces en toestellen in het huishouden die minder arbeid vergen (e.g., wasmachine, vaatwasser) hebben geleid tot een 3
meer sedentaire levensstijl (14). Ook de televisie heeft een grote bijdrage aan de huidige percentages van obesitas (16,17).
1.4 Gevolgen Tegenwoordig worden ongeveer 1 miljoen doden en 12 miljoen ziektejaren veroorzaakt door overgewicht (1). Hierna volgt een korte beschrijving van de meest belangrijke aandoeningen, gerelateerd aan obesitas.
Obesitas is een belangrijke risicofactor in het ontwikkelen van cardiovasulaire aandoeningen. In een Nederlands prospectief bevolkingsonderzoek bij meer dan 20.000 mannen en vrouwen van 20 tot 65 jaar was het risico op fatale hart- en vaatziekten bij mensen met een BMI van 30 kg/m2 4 maal verhoogd en het risico op niet-fatale hart- en vaatziekten verdubbeld vergeleken met mensen met normaal gewicht. Bij mensen met een BMI van 25 kg/m2 en meer was ruim de helft van de fatale en een kwart van de niet-fatale hart- en vaatziekten mede toe te schrijven aan overgewicht (18,19).
Epidemiologisch onderzoek heeft duidelijk aangetoond dat obesitas een hogere kans geeft op insulineresistentie. Voor diabetes geldt dat abdominale obesitas, gemeten door bepaling van de buikomvang, een nog sterkere risicofactor is dan de mate van overgewicht. Abdominale obesitas is onafhankelijk van de mate van overgewicht, een risicofactor voor hart- en vaatziekten. Verschillende interventionele studies (20,21) hebben aangetoond dat aanpassing van de levensstijl door middel van dieet, gewichtsreductie en beweging, een substantiële risicoreductie (43% tot 58%) voor diabetes mellitus type 2 teweegbrengt.
Overgewicht speelt eveneens een belangrijke rol in het ontstaan van artrose van heupen, knieën en enkels (22)
4
Obesitas is verantwoordelijk voor ongeveer 20% van alle gevallen van kanker. Bij mannen is er een relatie aangetoond met kanker van slokdarm, schildklier, darm, lever, huid, rectum galblaas, bloed, lymfeklieren en prostaat. Bij vrouwen is er een relatie met borst- en endometriumkanker. Het is aangetoond dat gewichtsverlies bij postmenopauzale vrouwen de kans op borstkanker vermindert. Bovendien is de overleving van obese vrouwen met borstkanker slechter. Voor borst- en colonkanker zijn er meer en meer bewijzen dat bij obesen fysieke activiteit gunstige effecten heeft op de overleving. (23)
Obesitas is de grootste risicofactor om obstructief slaapapnee te ontwikkelen. De prevalentie van deze aandoening is samen met de obesitas epidemie sterk gestegen. Slaapapnee is op zichzelf geassocieerd met cardiometabole dysfunctie en vasculopathie. Intermittente hypoxie en de onderbroken slaap veroorzaken een verandering in de sympathische zenuwactiviteit, oxidatieve stress, inflammatie en neurohumorale activiteit. Zo versterkt slaap apnee samen met obesitas de cardiometabole dysfunctie. Een gezond dieet en aanpassingen van de levensstijl zijn dus even belangrijk als CPAP in de aanpak van obstructief slaap apnee. (24)
Ook de mentale component mag niet over het hoofd gezien worden. Obesitaslijders hebben vaak te maken met psychologische problemen. Deze komen meer voor bij obese vrouwen dan bij obese mannen, en zijn het sterkst bij mensen die, in combinatie met overgewicht, eveneens leiden aan chronische aandoeningen zoals kanker of artritis (25). Een negatief zelfbeeld werkt bovendien eetstoornissen in de hand. Nachteten (waarbij meer dan 50% van de dagelijkse energie-inname plaatsvindt na het gewone avondmaal) komt bijvoorbeeld vooral voor bij mensen met morbide obesitas (26). Vaak werkt de psychologische druk om te vermageren ertoe dat men overdag te streng is aangaande het eetpatroon waardoor men ’s avonds en ’s nachts (geleid door een hongergevoel en drang naar suikers en vetten) gaat over corrigeren. Gezien het belang van de mentale component in het ontstaan en onderhouden van obesitas, moet deze het belangrijkste doel zijn van de 5
behandeling. Er zijn zelfs heel wat stemmen die obesitas een plaats willen geven in de DSM criteria, omdat sommige vormen van obesitas veroorzaakt worden door een excessieve motivationele drang naar eten (27).
Het probleem van obesitas en overgewicht brengt echter niet enkel kosten mee voor de patiënt, maar eveneens voor de gemeenschap. Studies hebben bijvoorbeeld aangetoond dat mensen van middelbare leeftijd met obesitas drie keer meer spenderen aan voorgeschreven geneesmiddelen dan mensen met een normaal gewicht (28). Zelfs wanneer we rekening houden met het feit dat obese mensen een lagere levensverwachting hebben (en dus minder jaren van geneesmiddelengebruik), dan nog kunnen we stellen dat het gemiddelde, levenslange geneesmiddelengebruik hoger ligt bij obesen dan bij mensen met een normaal gewicht (29). Dit kan verklaard worden door het gegeven dat obesitas een risicofactor is voor chronische ziekten zoals hartaderziekte, hypertensie en type 2 diabetes, dewelke dure behandelingen met zich meebrengen. Dit houdt in dat de preventie van obesitas zal resulteren in kostenbesparingen aan geneesmiddelen.
1.5 Obesitas en de huisarts De maatschappelijke oorzaken en gevolgen van obesitas zijn zo omvangrijk dat de beïnvloeding daarvan slechts in beperkte mate binnen het bereik van de gezondheidszorg ligt. De huisarts is door zijn positie in de eerste lijn en zijn biopsychosociaal inzicht in de patiënt wel bij uitstek geschikt voor de signalisering, diagnostiek en behandeling van obesitas. Hierbij heeft hij ook een goede uitgangspositie om invloed uit te oefenen op belangrijke omgevingsfactoren van de patiënt, bijvoorbeeld het gezin. (30)
De huisarts kan een optimaal beleid uitstippelen voor patiënten die met een vraag voor gewichtsverlies komen. Gezien het verband van obesitas met verschillende -hierboven beschreven-
6
ziektebeelden, heeft hij vele aanknopingspunten om zwaarlijvigheid en mogelijke behandelingsopties van obesitas aan te kaarten. (30)
Strategie
½ jaar
1 jaar
2 jaar
Dieet
4,9 (5,0)
4,6 (4,6)
4,4 (4,4)
Dieet en beweging
7,9 (8,5)
3,9 (4,0)
Beweging
2,4 (2,7)
1,0 (1,0)
Maaltijdvervangers
8,6 (9,6)
6,7 (7,5)
VLCD
17,9 (16)
10,9 (10)
3 jaar
4 jaar 3,0 (3,0) 3,9 (4,0)
5,6 (5,0)
Tabel 1: Effect van gewichtsverliesstrategieën tot 4 jaar follow-up, in kg (%) (bron: NHG, richtlijn obesitas 11/2010) Tabel 1 toont de resultaten van een meta-analyse (80 RCT’s; n = 26.455; BMI 25 tot 40; follow-up ≥ 1 jaar) waarin volgende interventies werden geanalyseerd: dieet (51 onderzoeken), dieet met beweging (17 onderzoeken), beweging (6 onderzoeken), maaltijdvervangers (7 onderzoeken), zeer laagcalorisch dieet (VLCD < 800 kcal/dag) (11 onderzoeken) en gewichtsverlagende medicatie (20 onderzoeken). (30)
Op initiatief van het Nutrition Information Center (NICE), is er voor huisartsen een website opgericht met specifieke informatie in verband met gezonde voeding, www.voedinguitgedokterd.be. Hier stelt men dat de huisartspraktijk een geschikte plaats is om patiënten te bereiken met relevante en juiste informatie over gezonde eet- en leefgewoonten en om voedingsproblemen vroegtijdig te herkennen en correct door te verwijzen. De patiënt beschouwt de huisarts als de meest betrouwbare bron van informatie over gezonde voeding. De huisarts is bovendien goed geplaatst om een motiverende rol te spelen bij gedragsverandering van een patiënt. Samenwerking met een diëtist kan 7
in specifieke gevallen aangewezen en nodig zijn. De huisarts kan ook overdreven voorkeuren of angsten voor bepaalde voedingsmiddelen of patronen relativeren en corrigeren. Deze website heeft eveneens een hoofdstuk over motiveren tot gedragsverandering. Het belang van motivatie, en de rol van de huisarts hierbij, in het bekomen van gedragsverandering en gewichtsverlies wordt er sterk benadrukt. Dit hoofdstuk is voornamelijk gebaseerd op de zelfdeterminatie theorie (31). We zullen in deze thesis focussen op deze laatste theorie, en de implicaties ervan bekijken in de huisartspraktijk.
2. HET BELANG VAN MOTIVATIE IN DE STRIJD TEGEN OVERGEWICHT Wanneer we mensen willen aanzetten om hun levensstijl en eetgewoonten te veranderen, is het nodig dat mensen zich voldoende gemotiveerd voelen. Diverse onderzoekers hebben aangegeven dat motivatie het criterium is om succesvol gewicht te verliezen, en om dit gewichtsverlies te behouden (32).
De theorie van zelfdeterminatie (31) maakt een onderscheid tussen autonome en gecontroleerde motivatie. Autonome motivatie houdt in dat men een zekere keuzevrijheid voelt (bv., men in de tuin werkt omdat men dit graag doet). Autonomie is een essentieel onderdeel van intrinsieke motivatie. De oorsprong van het gedrag wordt dan ook aangevoeld als iets waar men bewust voor gekozen heeft, uit eigen wil. Extern gecontroleerde motivatie daarentegen houdt in dat men iets doet omdat er druk van buitenaf is (bv., men werkt in de tuin omdat de echtgeno(o)t(e) dit wil of omdat men hiervoor betaalt wordt). Men gedraagt zich op een bepaalde manier om een beloning te krijgen of om niet gestraft te worden. De oorsprong van het gedrag wordt dan ook niet aangevoeld als iets dat van binnenuit voortkomt.
In beide gevallen voert men eenzelfde taak uit, maar ervaart men niet hetzelfde gevoel van keuzevrijheid. Onderzoek toont aan dat bij extern gecontroleerd gedrag, de kwaliteit van de ervaring minder hoog is, en daardoor de performantie vaak lager (31). Autonoom gedrag en keuze zijn 8
daarentegen positief geassocieerd met permanente gedragsverandering, hogere performantie en psychologisch welbehagen. Wanneer mensen proberen anderen te motiveren door middel van subtiele dwang of druk zal dit dus minder effectief zijn dan wanneer men dit doet op een manier die de keuzevrijheid respecteert en die open staat voor de gevoelens van de andere persoon (33).
Zo is het bijvoorbeeld aangetoond dat studenten van lesgevers die autonomiegericht zijn, vaak betere resultaten behalen dan studenten van lesgevers die alles proberen te controleren (34). Het inrichtingen van klaslokalen op een manier die de autonomie ondersteunt, leidt bijvoorbeeld tot beter leergedrag (35). Ook het geven van autonomie aan kinderen door de ouders, kan leiden tot een betere internalisering van academische zelfregulatie en dus betere cijfers (36). Echter, in de praktijk zien we al te vaak dat men probeert andere mensen te overtuigen op basis van externe motivatie.
Een typisch voorbeeld van externe motivatie in het kader van eetgedrag is bijvoorbeeld het gebruik van relatief ‘dwingende’ maatregelingen, zoals de invoering van ‘fat taxes’ op bepaalde producten of het invoeren van waarschuwingslabels. In navolging van Groot-Brittannië, denkt de ENVI Commissie van de Europese Gemeenschap er bijvoorbeeld aan om een soort 'verkeerslichten' op voedingsproducten aan te brengen. Een rode bol zou dan bijvoorbeeld staan voor ongezonde voeding, een groene voor gezonde. Een oranje label is iets ertussenin. Een ander voorbeeld is de zogenaamde “fat tax” die recent ingevoerd is in Denemarken. Hierbij zouden mensen meer moeten betalen voor producten die gekenmerkt worden door een hoog gehalte aan gesatureerde vetten. Men kan dus geld besparen door gezonde producten te kopen. Nochtans is in het verleden reeds aangetoond dat beloningen onder de vorm van geld de intrinsieke motivatie van mensen ondermijnt (37). Volgens de theorie van zelfdeterminatie kan men zelfs stellen dat alle vormen van extern gecontroleerde motivatie minder effectief zijn dan intrinsieke motivatie waarbij men een interne “locus of causality” heeft. Erger nog, wanneer men extrinsieke beloningen invoert om autonoom gemotiveerd gedrag te versterken, voelen mensen de oorsprong van hun gedrag minder goed aan, 9
wat hun intrinsieke motivatie vermindert (38, 39). Het zou dus kunnen dat het verkeerslichtensysteem of de “fat taxes” een omgekeerd effect kunnen teweeg brengen bij mensen die intrinsiek een gezonde levensstijl nastreven.
Ook een interpersoonlijk klimaat en een communicatiestijl die mensen onder druk zet om zich op een bepaalde manier te gedragen, of die mensen dicteert wat ze moeten doen en hoe ze dit moeten doen, kan de autonome motivatie ondermijnen. Wanneer dokters op een gecontroleerde wijze communiceren, zullen patiënten minder autonoom worden in de zorg om hun gezondheid (40, 41).
Zelfdeterminatietheorie (31) zou dan ook voorspellen dat een communicatiestijl die meer gericht op de autonomie van de patiënt, ertoe leidt dat de patiënt meer vastberaden zal zijn in wat hij/zij onderneemt, wat zou leiden tot positieve gezondheidseffecten. Zo zou het belangrijk zijn om keuzes aan te bieden, de druk te verminderen, en rekening te houden met de gevoelens en de perspectieven van de patiënt. In het kader van een gewichtsverliesprogramma toonden Williams, Grow, Freedman, Ryan & Deci (41) bijvoorbeeld aan dat wanneer zorgverleners met de patiënten communiceerden op een manier die de autonomie ondersteunt (“Ik had het gevoel dat de zorgverleners me keuzes gaven”), de patiënten meer gewicht verloren.
Dit onderzoek probeert dan ook concrete communicatiesuggesties aan te brengen aan huisartsen om gezonde voedingsgewoontes aan te moedigen op een meer autonome manier. Ik zal hierbij gebruik maken van een manipulatie die patiënten al dan niet het gevoel geeft van vrijheid. De bedoeling is dus na te gaan in hoeverre verschillende communicatiestijlen (autonoom versus extern) van de huisarts de patiënt kan aanzetten om gezonder te consumeren.
10
3. ONDERZOEK 3.1 Procedure en Materialen Gedurende drie maanden werden mensen aangesproken om deel te nemen aan ons onderzoek door middel van een affiche in de wachtzaal, “Op weg naar slank” (cf. Appendix 1). Hierin werd een gratis dieetbegeleiding van enkele maanden voorgesteld (i.e., drie consulten). Alle mannen en vrouwen van 18-60 jaar met 25
40 die gewicht wensten te verliezen mochten deelnemen. Personen met ernstige comorbiditeit (ongecontroleerde hypertensie, diabetes, gastro-intestinale pathologie, bariatrische heelkunde,… ) werden uitgesloten. Dertig mensen (11 mannen, 19 vrouwen; leeftijd: 44.1±10.67; BMI: 30.97±4.38) hebben gereageerd op deze oproep.
Deelnemers werden random, naargelang tijdstip van inschrijving, toegewezen aan één van twee verschillende condities. In de ene conditie (autonome-conditie, cf. appendix 4) werd de patiënt gevraagd waarom hij/zij graag gewicht zou willen verliezen. Daarna werd het dieet geanalyseerd aan de hand van een checklist (cf Appendix 6), de probleemgedragingen blootgelegd, en werd de patiënt gevraagd welke probleemgedragingen hij nu dacht te kunnen veranderen. Hij/zij werd daarna gevraagd om zelf suggesties te doen ter verbetering van deze verkeerde eetgewoonte. Deze intenties werden genoteerd en meegegeven met de deelnemer (cf. appendix 7).
In de andere conditie (externe-conditie, cf. appendix 5) werd door de arts aangegeven waarom een gezonde levensstijl en gewicht belangrijk zijn (o.a. omwille van cardiovasculaire risico’s, diabetes, levenslengte). Daarna werd het dieet eveneens geanalyseerd aan de hand van dezelfde checklist (cf. appendix 6), de probleemgedragingen blootgelegd, en gaf de arts suggesties ter verbetering van zijn/haar dieet (cf. appendix 7).
Appendix 5 en 6 zijn volgbladen die door de arts tijdens het consult werden gebruikt als strikte leidraad. De bedoeling hiervan was dat er een uniforme manipulatie zou plaatsvinden tussen de 11
testpersonen van een conditie en dat er een duidelijke verschil in manipulatie zou plaatsvinden tussen de twee verschillende testgroepen. De arts noteerde ook na elke manipulatie of hij het gevoel had in de juiste conditie te zijn gebleven.
Op het einde van dit eerste consult werden lengte en gewicht gemeten, en werd de deelnemer gevraagd om diezelfde dag een vragenlijst in te vullen (cf. appendix 3). Deze vragenlijst peilde onder andere naar motivatie, eetgewoonten, beweging, etc. (21 stellingen, gemeten op een 5-punten schaal; Brownell, 1990) (42). Eveneens werd er gevraagd naar het beoogde streefgewicht, de gepercipieerde moeilijkheidsgraad om dit gewicht te bereiken (7-punten schaal), de gevoelsmatige tevredenheid met zijn/haar uiterlijk (4 stellingen gemeten op een 7-punten schaal), en diploma.
Op het einde van het eerste consult werd een afspraak gemaakt voor een tweede consult, zes weken later. Gedurende dit tweede consult werd eerst nagegaan welke probleemgedragingen aangepakt werd door de deelnemer, en werden de deelnemers gemotiveerd om hieraan te blijven werken. Op het einde van het consult werd het gewicht gemeten, en een afspraak voor een derde consult gemaakt.
Bij het derde consult, zes weken later, werden nogmaals de probleemgedragingen overlopen en geëvalueerd, werd het gewicht gemeten, en werd gevraagd aan de deelnemers om de vragenlijst nogmaals in te vullen.
12
3.2 Resultaten Van de 30 deelnemers in dit onderzoek hebben 18 mensen de drie consulten bijgewoond, hebben er vier mensen enkel de eerste twee consulten bijgewoond, en zijn er acht na het eerste consult gestopt (cf. tabel 2). Er was geen verschil in het gemiddeld aantal bezoeken tussen de autonome (M = 2.33, SD = 0.90) en de externe conditie (M = 2.33, SD = 0.90, t = 0.00, NS). Autonome conditie
Externe conditie
Consult 1
15
15
Consult 2
11
11
Consult 3
9
9
Tabel 2: Verdeling van het aantal deelnemers over de twee condities, per consult.
Gemiddeld genomen verloren de deelnemers 1.73 kg (± 1.89) (t(21) = 4.29, p < .01) gedurende de eerste 6 weken, en 1.78 kg (± 2.46) (t(17) = 3.09, p < 0.01) gedurende de ganse observatieperiode van 12 weken. Dit komt overeen met een BMI-daling van 0.60 (± 0.62) (t(21) = 4.53, p < .01) gedurende de eerste 6 weken en 0.64 (± 0.83) (t(17) = 3.26, p < .01) gedurende de ganse periode.
Verder konden we een negatieve correlatie waarnemen tussen de leeftijd van de participanten en het gemiddelde gewichtsverlies (r (22) = -.49, p < .03), zie figuur 1.
13
gewichtsverlies (6 weken)
leeftijd
Fig 1. Verband leeftijd en gewichtverlies gedurende de eerste zes weken van de observatieperiode.
We vonden geen verschil in gewichtverlies tussen de autonoom en extern gemotiveerde groep, en dit zowel voor de eerste periode van zes weken (Mautonoom = 1.93 (± 2.44); Mextern = 1.93 (± 1.21); t(20)= 0.47, NS), als voor de ganse periode van 12 weken (Mautonoom = 2.11 (± 2.04); Mextern = 1.47 (±
2.90); t(16)= -0.54, NS). In de BMI maten zien we eveneens geen significante resultaten, en dit zowel voor de eerste zes weken (Mautonoom = 0.55 (± 0.40); Mextern = 0.65 (± 0.80); t(20)= 0.36, NS), als voor de periode van 12 weken (Mautonoom = 0.76 (± 0.68); Mextern = 0.52 (± 0.99); t(16)= -0.61, NS).
Wanneer we ons beperken tot de mensen die er effectief in slaagden gewicht te verliezen (N = 17), kunnen we zien dat zij die extern gemotiveerd werden er in slaagden om significant meer gewicht te verliezen (M = 3.34, SD = 0.55) dan zij die autonoom gemotiveerd werden (M = 1.69, SD = 0.46; t(15) = 2.28, p <.05). Dit resultaat zou in tegenstelling zijn met onze hypothese.
14
Gezien sommige mensen uit de studie gestapt zijn na het eerste consult, is het aantal mensen waarbij het gewichtsverlies kunnen vergelijken vrij klein. In wat volgt zullen we dan ook voornamelijk focussen op de motivatievragen die werden afgenomen na het eerste consult. Door middel van drie vragen (“Hoe gemotiveerd ben je om gewicht verliezen, vergeleken met vorige pogingen,”; “Hoe zeker ben je dat je toegewijd blijft aan je dieet totdat je je doel hebt bereikt,” en “Gezien alle externe factoren in je leven op dit moment, in hoe verre kan je dn de moeite om te diëten tolereren.”) werd er gepeild naar de motivatie van de deelnemers. Deze vragen scoorden op één factor en de Cronbach α in onze steekproef bedroeg 0.6. Gemiddeld genomen was er geen verschil tussen de extern
gemotiveerde conditie (M = 3.73, SD = 0.54) en de autonoom gemotiveerde conditie (M = 3.58, SD = 0.53). Echter, de deelnemers in de extern gemotiveerde conditie gaven wel aan dat ze zich de moeite om te diëten meer konden tolereren (M = 3.87, SD = 0.64) dan de autonoom gemotiveerde conditie (M = 3.33, SD = 0.72, t(28) = 2.14, p < .05) (cf. Fig. 2). Bovendien konden we zien dat bij die mensen die effectief gewicht verloren, gemiddeld gezien de motivatie hoger lag bij de extern gemotiveerde groep (M = 3.95, SD = 0.40) dan bij de autonoom gemotiveerde groep (M = 3.40, SD = 0.49, t(15), p < .05). 5
4
3
2
Extern
Autonoom
Fig 2: Verschil in het tolerantieniveau om te diëten tussen de extern gemotiveerde en de autonoom gemotiveerde conditie.
15
4. BESPREKING EN PRAKTISCHE IMPLICATIES In deze studie hebben we onderzocht wat het effect is van 2 verschillende manieren van communiceren op het gewicht. In de autonoom gemotiveerde conditie werd de patiënt gevraagd om zelf aan te geven waarom hij/zij gewicht wil verliezen en aangemoedigd om zelf mogelijke verbeteringen in zijn/haar dieet aan te geven. In de extern gemotiveerde conditie werd door de arts aangegeven waarom een gezonde levensstijl en gewicht belangrijk zijn. Daarna werden door de arts suggesties ter verbetering van zijn/haar dieet gegeven. Deze studie is opgezet in een huisartspraktijk en werd uitgevoerd bij elke patiënt tussen 18 en 65 jaar die zich spontaan aanmeldde.
Alhoewel we geen significant verschil vonden in gewichtsverlies tussen de autonoom gemotiveerde groep en de extern gemotiveerde groep, konden we wel een verschil zien tussen de twee strategieën in termen van motivatie: De mensen in de autonoom gemotiveerde conditie voelden zich, gemiddeld gezien, minder gemotiveerd om gewicht te verliezen dan de mensen in de extern gemotiveerde conditie. Op het eerste zicht spreken deze resultaten onze vooropgestelde hypothese tegen. Echter, wanneer we de data van naderbij bekijken, vallen ons een aantal zaken op. Buiten de gestelde manipulaties, verschillen de twee groepen ook op een aantal andere domeinen. Terwijl we in de extern gemotiveerde conditie vooral focussen op het belang van gewichtsverlies in het kader van gezondheid, werd er in de autonoom gemotiveerde conditie vaak het slankheidideaal aangehaald. We zien dat in de autonoom gemotiveerde conditie 46.7% van de mensen het slankheidideaal aanhalen als de belangrijkste reden voor hun gewenst gewichtsverlies. Daarnaast duiden 26.7% zowel het slankheidideaal als gezondheid aan als reden voor hun gewenst gewichtsverlies. Wanneer we onze steekproef opsplitsen in termen van deze reden (i.e., gezondheid (n=19), slankheidideaal (n=7) of beiden (n=4)), dan kunnen we zien dat de mensen die het slankheidideaal aangeven als belangrijkste reden, minder gemotiveerd zijn (M = 3.24, SD = 0.19) dan zij waarvoor gezondheid primeerde (M = 3.79, SD = 0.11) of beiden (M = 3.75, SD = 0.25) (F(2,27) =
16
3.31, p = .05). Ondanks de kleine steekproefgrootte konden we een parallel patroon in motivatie waarnemen binnen de autonoom gemotiveerde conditie: Mslankheid = 3.24, SD = 0.16, Mgezondheid = 4.00, SD = 0.22, Mbeiden = 3.75, SD = 0.22; F(2,12) = 4.39, p < .05) (cf. Fig. 3).
5
slankheid gezondheid beiden 4
3
2
Extern
Autonoom
Fig. 3 Verschil in gemiddelde motivatie om te diëten tussen de extern gemotiveerde conditie en de autonoom gemotiveerde conditie, rekening houdend met de reden voor gewenst gewichtsverlies.
De reden waarom gezondheidsmotieven beter zouden motiveren dan het slankheidideaal zou kunnen te maken hebben met een verschil in abstractie. Onderzoek in de sociale psychologie heeft reeds herhaaldelijk aangetoond dat abstracte doelen vaak beter motiveren dan concrete doelen. Een doel dat ver weg is in termen van tijd en/of waarschijnlijkheid, leidt tot een hogere abstractie (43), terwijl dit laatste leidt tot een meer rationeel, lange-termijn denkpatroon en betere zelfcontrole (44).
Het is dan ook van belang om even terug te kijken naar onze motivatiemanipulaties. Wanneer we statistisch controleren voor de reden van gewenst gewichtsverlies, kunnen we zien dat mensen in de autonoom gemotiveerde conditie (M = 3.37, SD = 0.20) inderdaad meer toegewijd zijn om hun dieet 17
vol te houden dan mensen in de extern gemotiveerde conditie (M = 2.89, SD = 0.28). Ook al is dit verschil statistisch niet significant (F(1, 27) = 2.00, NS), het geeft wel aan dat onze data niet tegenstrijdig zijn aan de motivatietheorie van Deci en Ryan (31).
Dit laatste geeft reeds een eerste piste naar verder onderzoek aan. Het zou immers interessant zijn om externe en autonome motivatie te vergelijken terwijl we de reden voor gewichtsverlies constant houden. Dit zou inhouden dat we bij het begin van het eerste consult proberen te achterhalen wat de hoofdreden voor gewichtsverlies is, en pas daarna de mensen proberen te motiveren (op een autonome of externe manier) binnen het kader van deze reden. Concreet zou dit betekenen dat mensen die gewicht verliezen omwille van het slankheidideaal ook in de extern gemotiveerde conditie gemotiveerd worden binnen dit kader. Zo krijgen we een betere test van motivatietheorie in de huisartspraktijk. Echter, we hebben dan wel een steekproef nodig die dubbel zo groot is als de huidige.
Een andere piste tot verder onderzoek is het belang van het gebruikte tijdsperspectief bij het motiveren tot gewichtsverlies. We merkten op dat het gebruikte tijdsperspectief significant verschilde tussen de twee groepen. Terwijl de extern gemotiveerde conditie gemotiveerd werd in termen van gezondheidseffecten op lange termijn (vb cardiovasculaire risico’s, langer leven), hanteerden mensen in de autonoom gemotiveerde conditie vaak een kortere termijnperspectief (vb. conditie opbouwen, een maatje minder, rugklachten). Gezien slechts één persoon in de autonoom gemotiveerde conditie lange termijn redenen aanhaalde, kunnen we statistisch niet testen of dit verschil in perspectief de motivatie anders beïnvloed. Echter, eerdere studies hebben herhaaldelijk aangetoond dat een lange-termijn perspectief mensen eerder motiveert dan een korte termijn perspectief. Zo klinkt het idee om volgende week naar de sportschool trekken vaak aantrekkelijker dan het idee om datzelfde vanavond te doen (45). Ook dit pad tot verder onderzoek zou interessante richtlijnen kunnen opleveren. 18
Niettegenstaande kunnen we uit dit onderzoek toch een aantal interessante richtlijnen afleiden voor de huisartspraktijk. Vooreerst kunnen we stellen dat (wanneer we controleren voor de reden van gewichtsverlies), autonome motivatie toch meer aangeraden kan worden dan extern opgelegde motivatie. Echter, belangrijker nog, is uit de resultaten van deze thesis gebleken dat, onafhankelijk van autonome versus externe motivatie, mensen zich beter kunnen motiveren wanneer ze gezondheidsrisico’s van overwicht in het achterhoofd houden. Het is dan ook belangrijk te stellen dat het communiceren van de gezondheidsrisico’s van overgewicht naar de patiënt toe zeer belangrijk is. In de praktijk wil dit zeggen dat als een patiënt toenadering zoekt tot zijn/haar huisarts om gewicht te verliezen in het kader van het slankheidideaal, het geen goed idee is om hier direct in mee te gaan en een oplossing te zoeken. Het is eerder aangewezen om een focusverschuiving teweeg te brengen door hem/haar ook op de gezondheidsrisico’s te wijzen. Gezondheidsmotieven (eventueel in combinatie met slankheidsmotieven) blijken immers beter te motiveren dan het pure slankheidideaal. Idealiter proberen we mensen autonoom te motiveren om gewicht te verliezen in het kader van gezondheid.
5. PERSOONLIJKE ERVARING EN LEERPROCES Als huisarts in opleiding was het een zeer leerrijk, maar ook confronterend proces om deze studie op te zetten en uit te voeren met reële patiënten. Zo belde ik een patiënte die haar vragenlijst niet terugbracht. Als reden gaf ze aan dat “het afvallen niet snel genoeg ging” en “ze niet geloofde in de aanpak”. Het feit dat dit een studie was, die ik bovendien gratis uitvoerde, bleek geen verzachtende omstandigheid om toch verder mee te werken. Deze patiënte was de eerste van de autonome reeks. Haar data zijn niet opgenomen in de statistische verwerking.
Ondanks het feit dat alle deelnemers patiënten waren van de praktijk, was er een behoorlijke drop out. Dit is misschien te verklaren door de 6 weken tijd tussen de sessies. Hierdoor vermoed ik dat heel wat patiënten de volgende afspraak vergeten zijn. Vermoedelijk zijn er ook heel wat die 19
andere verwachtingen hadden van de dieetbegeleiding. Mogelijks werd er verwacht om medicatie te krijgen om het gewichtsverlies te bevorderen. De reden van drop out is echter niet systematisch nagevraagd.
Het toepassen van twee verschillende communicatiestrategieën ging behoorlijk goed door het gebruik van volgbladen. Heel interessant was om te horen met welke doelen de patiënten uit de autonome groep deelnamen aan dit experiment. Het was snel duidelijk dat deze doelen sterk verschilde van degene die ik aanhaalde in de externe groep.
Het zwakste schakel in dit onderzoek was misschien dat er geen sluitende controle over de manipulatie was. Een meting die dit zou peilen bij de patiënt zou het gesprek mogelijks te veel verstoren. Extra vragenlijsten vonden we niet opportuun omdat hierdoor het aandeel van het klinische werk in het gedrang zou kunnen komen.
Dit onderzoek heeft me in ieder geval veel bijgebracht over motivatietheorie en de praktische toepassing ervan. Deze vaardigheden zijn bovendien niet enkel van toepassing op het motiveren tot verandering van het eetgedrag, maar ook bij het motiveren van gedragsverandering bij mensen die roken, niet bewegen of slaapmedicatie nemen.
20
6. DANKBETUIGING Graag bedank ik mijn vrouw Caroline voor haar geduld en steun tijdens het maken van deze thesis. Ze heeft me bovendien heel goed geholpen met de statistische analyse van de data. Mijn collega’s Johan Jespers en Stijn Indeherberge zijn van in het begin heel enthousiast geweest over dit experiment en hebben actief patiënten aangespoord om mee te doen aan deze dieetbegeleiding. Hiervoor ben ik hen heel dankbaar. De patiënten verdienen uiteraard ook een woordje van dank voor hun deelname.
7. REFERENTIES 1.World Health Organization. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies
for
response,
2007
http://www.euro.who.int/document/nut/instanbul_conf_
edoc06.pdf 2. Garn S.M., Leonard W.R., Hawborne V.M. Three limitations of the body mass index. American Journal of clinical nutrition 1986; 44: 996-7. 3. World Health Organization. Obesity and overweight. Fact sheet N°311, 2006. http://www.who.int /mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html 4. Cutler D.M., Glaeser E.L., Shapiro J.M. Why have american become more obese? Journal of economic perspective 2003; 17 (3): 93-118. 5. Andreyeva T., Michaud P.C., van Soest A. Obesity and health in Europeans aged 50 years and older. Public Health. 2007; 121 (7): 497-509. 6. Brunello G., Michaud P.C, en Sanz-de-Galdeano A. The rise of obesity in Europe: an economic perspective. Economic policy 2009; 24 (59) 551-596. 7. European Commission. White paper on a strategy for Europe on Nutrition, Overweight and Obesity related health issues 2007 http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/nutrition/ documents/nutrition_wp_en.pdf 21
8. Young L. R., Nestle M. The Contribution of Expanding Portion Sizes to the U.S. Obesity Epidemic. American Journal of Public Health 2002; 92 (2): 246–49. 9. Blundell J. E. & King N. A. Overconsumption as a cause of weight gain: Behavioural-physiological interactions in the control of food intake. Ciba Foundation Symposium 1996; 201: 188-193 10. Blumenthal S. J., Hendi J. M. & Marsillo L. A public health approach to decreasing obesity. Journal of the American Medical Association 2002; 288: 2178. 11. O’Rahilly S. Human genetics illuminates the paths to metabolic disease. Nature 2009; 462 (19): 307-314. 12. Leibowitz S. F. Neurochemical-neuroendocrine systems in the brain controlling macronutrient intake and metabolism. Trends in Neurosciences 1992; 15: 491-497. 13. Lissner L. & Heitmann B. L. Dietary fat and obesity: Evidence from epidemiology. European Journal of Clinical Nutrition 1995; 49: 79-90. 14. Lake A. & Townshend T. Obesogenic Environments: Exploring the Built and Food Environments. Journal of the Royal Society for the Promotion of Health 2006; 126 (6): 262-267. 15. Brown B. J. Culture and the evolution of obesity. Human Nature 1991; 2: 31-57. 16. Bushowski M. S. & Sun M. Energy expenditure, television viewing, and obesity. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 1996; 20: 236-244. 17. Van den Bulck J., Van Mierlo J. Energy intake associated with television viewing in adolescents, a cross-sectional study. Appetite 2004; 43: 181-184. 18. Van Dis I., Kromhout D., Geleijnse J. M., Boer J. M., Verschuren W. M. Body mass index and waist circumference predict both 10-year nonfatal and fatal cardiovascular disease risk: study conducted in 20,000 Dutch men and women aged 20-65 years. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009; 16(6): 729-34. 19. Visscher T.L., Van Hal W. C., Blokdijk L., Seidell J. C., Renders C. M., Bemelmans W. J. Feasibility and impact of placing water coolers on sales of sugar-sweetened beverages in Dutch secondary school canteens. Obesity Facts 2010; 3 (2): 109-15. 22
20. Lindström J., Louheranta A., Mannelin M., Rastas M., Salminen V., Eriksson J., Uusitupa M., Tuomilehto J. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26(12): 3230-6. 21. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S. E., Hamman R. F., Lachin J. M., Walker E. A., Nathan D. M. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New England Journal of Medecin 2002; 346(6): 393-403. 22. Powell A., Teichtahl A. J., Wluka,A. E., Cicuttini F. M. Obesity: a preventable risk factor for large joint osteoarthritis which may act through biomechanical factors. British Journal of Sports Medicine 2005; 39 (1): 4-5. 23. Wolin K.Y., Carson K., Colditz G.A. Obesity and cancer. Oncologist 2010; 15 (6): 556-565. 24. Lam J.C., Mak J.C., Ip M.S. Obesity, Obstructive Sleep Apnea and Metabolic Syndrome. Respirology, in publicatie. 25. Sullivan M., Karlsson J., Sjöström L., Backman L., Bengtsson C., Bouchard C., Dahlgren S., Jonsson E., Larsson B., Lindstedt S., et al. Swedish obese subjects (SOS)--an intervention study of obesity. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 1993; 17: 503-512. 26. Stunkard A. J., Allison K. C. & O’Reardon J. P. The night eating syndrome: A progress report. Appetite 2005; 45: 182-186. 27. Volkow N. D., O’Brien C.P. Issues for DSM-V: Should Obesity Be Included as a Brain Disorder? American Journal of Psychiatry 2007; 164: 708-710. 28. Warner J. “Obesity Triples Prescription Drug Costs” WebMD Health 2004 (http://my.webmd.com /content/article/96/103878.html). 29. Rappange D.R., Brouwer W.B., Hoogenveen R.T., Van Baal P.H. Healthcare costs and obesity prevention: drug costs and other sector-specific consequences. Pharmacoeconomics 2009; 27(12): 1031-44.
23
30. Van Binsbergen J.J., Langens F.N.M., Dapper A.L.M., Van Halteren M.M., Glijsteen R., Cleyndert G.A., Mekenkamp-Oei S.N., Van Avendonk M.J.P. NHG-standaard obesitas. Huisarts en wetenschap 2010; 53(11): 609-25. 31. Deci E. L. & Ryan R. M. The ‘What’ and ‘Why’ of Goal Pursuits: Human Needs and the SelfDetermination of Behavior. Psychological Inquiry 2000; 11 (4): 227–268. 32. Crimmins C. J. Approach to the patient with obesity. In A. H. Goroll, L. A. May, & A. G. Mulley (Eds.). Primary Care Medicine. Philadelphia: Lippincott; 1987. p.941-952. 33. Moller A. C., Ryan R. M., & Deci E. L. Self-Determination Theory and Public Policy: Improving the Quality of Consumer Decisions Without Using Coercion. Journal of Public Policy & Marketing 2006; 25 (1): 104-116. 34. Ryan R. M. & Grolnick W. S. Origin and pawns in the classroom: Self-report and projective assessments of individual differences in children's perceptions. Journal of Personality and Social Psychology 1986; 50: 550-558. 35. Grolnick W. S., & Ryan R. M. Autonomy in children's learning: An experimental and individual differences investigation. Journal of Personality and Social Psychology 1987; 52: 890-898. 36. Grolnick W. S., Ryan R. M., & Deci E. L. Inner resources for school achievement: Motivational mediators of children's perceptions of their parents. Journal of Educational Psychology 1991; 83: 508-517. 37. Deci E. L. Effects of externally mediated rewards on intrinsic motivation. Journal of Personality and Social Psychology 1971; 18: 105-115. 38. Lepper N.R., Greene D., Nisbett R.E. Underminding childrens intrinsic interest with extrinsic rewards: a test of the overjustification hypothesis. Journal of personality and social psychology 1973; 28 (1): 129-137. 39. Deci E. L., Koestner R. & Ryan R. M. A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychological Bulletin 1999; 125 (6): 627-668.
24
40. Baard P. P., Ryan R. M. & Deci, E. L.. Intrinsic Need Satisfaction: A motivational basis of performance and well-being in two work settings. Journal of Applied Social Psychology 2004; 34 (10): 2045-2068. 41. Williams G. C., Grow V. M., Freedman Z. R., Ryan R. M., Deci E. L.. Motivational Predictors of Weight Loss and Weight-Loss Maintenance. Journal of Personality and Social Psychology 1996; 70 (1): 115–26. 42. Brownell K.D. Dieting readiness. Weight control digest. 1990; 1: 5-10 43. Liberman N., Sagristano M. & Trope Y. The effect of temporal distance on level of construal. Journal of Experimental Social Psychology 2002; 38: 523–535. 44. Fujita K., Trope Y., Liberman N., Levin-Sagi M. Construal levels and self-control. Journal of Personality and Social Psychology 2006; 90: 351–367. 45. Milkman K. L., Rogers T. & Bazerman M. H. Harnessing Our Inner Angels and Demons: What We Have Learned About Want/Should Conflicts and How That Knowledge Can Help Us Reduce Short-Sighted Decision Making,” Perspectives on Psychological Science 2008; 3 (4): 324-338.
25
Appendix 1: Affiche wachtzaal
________________________________________________________
OP WEG NAAR SLANK
Graag enkele kilo’s minder?
Vanaf Januari 2011 zullen we een aantal mensen GRATIS enkele maanden begeleiden bij het verliezen van overtollige kilo’s. Deze begeleiding bestaat uit het gratis verstrekken van info in verband met goede eetpatronen, een persoonlijk programma, advies in verband met beweging, en een professionele opvolging van de vooruitgang die u boekt. Waarom doen wij dit gratis? Dit programma kadert in een studie o.l.v de Katholieke Universiteit Leuven. De resultaten zullen gebruikt worden om in de toekomst mensen op een nog betere manier te kunnen begeleiden in het strijd tegen de kilo’s. Er worden dan ook geen visites aangerekend aan mensen die aan dit programma deelnemen. Ook u kan deelnemen! Dit programma staat open voor iedereen tussen 18 en 60 jaar (man of vrouw,…) die graag enkele kilo’s wil verliezen. Meld u vrijblijvend aan bij Dr. Pieter Mertens, Dr. Indeherberge, of Dr. Jespers. Dit kan tijdens een doktersvisite, telefonisch (089/35.27.89 of 0487/66.60.44) of via email ([email protected]). Uw deelname wordt bijzonder gewaardeerd.
Neem gerust een kopie van deze brief mee! 26
Appendix 2
Informatie- en toestemmingsformulier patiënt. Studie: “Op weg naar slank.” Onderzoeker: Dr. Pieter Mertens Geachte, U wordt gevraagd om deel te nemen aan een wetenschappelijk onderzoek. Voor u besluit deel te nemen, is het van belang dat u begrijpt waarom dit onderzoek gedaan wordt en wat het inhoudt. Neem rustig de tijd om de volgende informatie zorgvuldig te lezen. Wat is het doel van dit onderzoek? Met dit onderzoek willen we nagaan wat de invloed is van omgevingsfactoren op gewichtsverandering. Wat wordt er van mij verwacht indien ik deelneem? Dit onderzoek loopt 12 weken. We verwachten van u om 3 keer op raadpleging te komen Tijdens de eerste raadpleging krijgt u voedingsadvies en zal uw lengte en gewicht gemeten worden. Tevens zal er een korte bevraging gebeuren naar uw medische en sociale achtergrond. Tijdens de tweede raadpleging 6 weken later wordt uw gewicht opnieuw gemeten. Na 12 weken volgt een derde en laatste raadpleging. Uw gewicht zal dan opnieuw gemeten worden en u krijgt een vragenlijst om te peilen naar uw motivatie om het voedingsadvies op te volgen. Voor deze 3 raadplegingen wordt er geen ereloon aangerekend. Ben ik verplicht deel te nemen aan dit onderzoek? Uw besluit om deel te nemen aan dit onderzoek is geheel vrijwillig. Als u niet wenst deel te nemen, wordt uw medische zorg hierdoor op geen enkele manier beïnvloed. Indien u beslist om mee te doen aan het onderzoek, wordt u gevraagd een toestemmingsformulier te ondertekenen. U krijgt ook een kopie hiervan mee naar huis. Deelname aan dit onderzoek zal voor u geen extra meerkost met zich meebrengen. Indien u uit de studie wil stappen is dit steeds mogelijk zonder gevolg. Dit zal dus geen invloed hebben op uw verdere medische behandeling. Zijn er nadelen of complicatierisico’s? Er wordt enkel voedingsadvies gegeven. Verder gebeurt er geen interventie. We verwachten geen nadelen of complicaties tijdens de duur van deze studie. Wat met de vertrouwelijkheid van mijn medische gegevens? Uw klinisch dossier is strikt vertrouwelijk. Bij aanvang van de studie krijgt u een uniek identificatienummer. Er wordt gebruik gemaakt van dit nummer om de verzamelde gegevens te evalueren. Uw naam en andere gegevens die u zouden kunnen identificeren zullen niet gebruikt worden in onderzoeksrapporten of publicaties. Ethische Commissie Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van UZ KULeuven, na raadpleging van de lokale commissie van de andere deelnemende centra. De studie wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goed klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van patiënten die deelnemen aan klinische studies. Bij wie kan ik terecht met vragen of problemen? U kan steeds contact opnemen met de onderzoeksleider: Dr. Pieter Mertens 089/35.27.89
27
Appendix 3 Vragenlijst dieet-motivatie schaal
(BROWNELL 1990)
1. Hoe gemotiveerd ben je om gewicht te verliezen, vergeleken met vorige pogingen? 1. Helemaal niet gemotiveerd 2. Beetje gemotiveerd 3. Matig gemotiveerd 4. Behoorlijk gemotiveerd 5. Extreem gemotiveerd 2. Hoe zeker ben je dat je toegewijd blijft aan je dieet totdat je je doel hebt bereikt? 1. Helemaal niet zeker 2. Beetje zeker 3. Matig zeker 4. Behoorlijk zeker 5. Extreem zeker 3. Gezien alle externe factoren in je leven op dit moment (stress op het werk, familie, verplichtingen…); in hoe verre kan je dan de moeite om te diëten tolereren? 1. Kan dit helemaal niet tolereren. 2. Een beetje 3. Onzeker 4. Kan het goed tolereren 5. Kan dit gemakkelijk tolereren. 4. Denk eerlijk na over hoe veel en hoe snel je gewicht wil verliezen. Hoe realistisch is deze verwachting als je bedenkt dat een gewichtsverlies van 0,5 kg tot 1 kg per week ideaal is? 1. Heel onrealistisch 2. Een beetje onrealistisch 3. Matig onrealistisch 4. Eerder realistisch 5. Heel realistisch 5. Fantaseer je over je favoriete eten tijdens je dieet? 1. Altijd 2. Frequent 3. Af en toe 4. zelden 5. nooit 6. Voel je je depressief, angstig en/of geïrriteerd tijdens het diëten? 1. Altijd 2. Frequent 3. Af en toe 4. Zelden 5. Nooit
28
7. Wanneer je praat over eten of wanneer je iets leest over eten, heb je dan het gevoel dat je iets wil eten (ook al heb je geen honger)? 1. Nooit 2. Zelden 3. Af en toe 4. Frequent 5. Altijd 8. Hoe vaak eet je uit honger? 1. Altijd 2. Frequent 3. Af en toe 4. Zelden 5. Nooit 9. Heb je moeite om jezelf te controleren wanneer je je favoriete eten in huis hebt? 1. Nooit 2. Zelden 3. Af en toe 4. Frequent 5. Altijd 10. Stel dat je van plan was om je middagmaal over te slaan maar een vriend(in) overhaalt je om samen middagmaal te eten. Dan zou je: 1. Veel minder eten als normaal. 2. Een beetje minder eten als normaal. 3. Evenveel eten als normaal. Het maakt geen verschil 4. Meer eten als normaal. 5. Veel meer eten als normaal 11. Stel dat je je dieet verknoeit door vettig, “verboden” voedsel te eten. Dan zou je hiervan: 1. Veel minder eten als normaal. 2. Een beetje minder eten als normaal. 3. Evenveel eten als normaal. Het maakt geen verschil 4. Meer eten als normaal. 5. Veel meer eten als normaal 12. Stel dat je je dieet getrouw hebt gevolgd en je besluit om jezelf te trakteren op iets lekkers. Dan zou je hiervan: 1. Veel minder eten als normaal. 2. Een beetje minder eten als normaal. 3. Evenveel eten als normaal. Het maakt geen verschil 4. Meer eten als normaal. 5. Veel meer eten als normaal 13. Heb je ooit zeer veel gegeten op korte tijd waardoor je achteraf het gevoel had dat dit eetgedrag overmatig en ongecontroleerd was (feestdagen buiten beschouwing gelaten)? 1. Ja 2. Nee 29
Zo ja, hoe vaak is dit voorgevallen gedurende het voorbije jaar? 1. Minder dan eens per maand 2. Ongeveer een keer per maand 3. Een aantal keren per maand 4. Ongeveer een keer per week 5. Ongeveer drie keer per week 6. Dagelijks 14. Heb je je ooit gewend tot laxeermiddelen, vochtafdrijvers, of braken om je gewicht te onder controle te houden? 1. Ja 2. Nee Zo ja, hoe vaak is dit voorgevallen gedurende het voorbije jaar? 1. Minder dan eens per maand 2. Ongeveer een keer per maand 3. Een aantal keren per maand 4. Ongeveer een keer per week 5. Ongeveer drie keer per week 6. Dagelijks 15. Eet je meer dan je zou willen wanneer je je slecht voelt (bv. angstig, depressief, boos, of eenzaam)? 1. Nooit 2. Zelden 3. Af en toe 4. Frequent 5. Altijd 16. Heb je moeite je eetgedrag te controleren wanneer je je goed voelt —Eet je extra wanneer je je goed voelt? 1. Nooit 2. Zelden 3. Af en toe 4. Frequent 5. Altijd 17. Eet je meer dan je zou willen na onaangename contacten met andere mensen, of na een moeilijke dag op het werk? 1. Nooit 2. Zelden 3. Af en toe 4. Frequent 5. Altijd
30
18. Hoe vaak doe je aan sport? 1. Nooit 2. Zelden (niet eens per maand) 3. Af en toe (meer dan eens per maand) 4. Regelmatig (eens per week) 5. Frequent (meer dan eens per week) 19. Hoeveel vertrouwen heb je erin dat je regelmatig zou kunnen sporten? 1. Helemaal geen vertrouwen 2. Weinig vertrouwen 3. Redelijk vertrouwen 4. Veel vertrouwen 5. Helemaal vertrouwen 20. Roept sporten een positief of negatief beeld bij je op? 1. Geheel negatief 2. Vrij negatief 3. Neutraal 4. Vrij positief 5. Geheel positief 21. Hoe zeker ben je ervan dat je regelmatig sporten ingepland kan krijgen in je dagelijks schema? 1. Helemaal niet zeker 2. Beetje zeker 3. Matig zeker 4. Behoorlijk zeker 5. Extreem zeker
Extra Info 22. Wat is je beoogde streefgewicht/ ideale gewicht? _____ kg. 23. Hoe moeilijk denk je dat het is om dit streefgewicht te bereiken? Vrij makkelijk 1 2 3 4 5 6 7 24. Binnen hoeveel tijd denk je dit streefgewicht te bereiken? _______________ (weken/maanden/jaren) 25. Ik voel me goed in mijn vel. Niet akkoord 1 2 3 4 5 6 7 26. Ik voel mezelf aantrekkelijk. Niet akkoord 1 2 3 4 5 6 7 27. Ik voel me tevreden met mijn uiterlijk. Niet akkoord 1 2 3 4 5 6 7 28. Ik voel me tevreden met mijn gewicht. Niet akkoord 1 2 3 4 5 6 7
31
Zeer moeilijk
Akkoord Akkoord Akkoord Akkoord
Opleidingsniveau Hoogst behaalde diploma: lager onderwijs Middelbaar BSO Middelbaar TSO Middelbaar ASO Hogeschool/Bachelor Universitair
32
Appendix 4: Volgblad consultatie autonome motivatie Patiëntgegevens
Wat is je motivatie om te vermageren?
Problemen actueel dieet Timing maaltijden Voedingsmiddelen (cf. lijsten)
Welke fouten in het dieet denk je te kunnen veranderen? (*)
Frequentie (> of <3u) Timing ( ontbijt?) [speciale aandacht voor de groene en rode voedingsmiddelen]
hoeveelheden
’s morgens > ’s avonds ’s morgens < ‘s avonds
Drinken
Water ( 1,5l water) Frisdranken Alcohol
Sportbeoefening (uur/w)
33
Appendix 5: Volgblad consultatie externe motivatie Patiëntgegevens
Voordeel gewichtsverlies
Problemen actueel dieet Timing maaltijden
Cardiovasculair beter risicoprofiel, minder kans op diabetes, meer energie, spijsvertering beter, minder cholesterol, langer leven.
Frequentie (> of <3u) Timing ( ontbijt?)
Voedingsmiddelen (cf. Lijsten)
[speciale aandacht voor de groene en rode voedingsmiddelen]
Hoeveelheden
’s morgens > ’s avonds ’s morgens < ‘s avonds
Drinken
Water ( 1,5l water) Frisdranken Alcohol
Sport (u/week)
34
Appendix 6: voedingslijsten GROEN Alle volkorenproducten (bevatten veel vezels en vitaminen, verteren langzaam en geven een vol gevoel): volkorenbrood (incl. zuurdesembrood, speltbrood en roggebrood), volkorencrackers, volkorenpasta, zilvervliesrijst, zoete aardappelen (bataten), havermoutpap, brinta, ongezoete muesli. Denk ook eens aan volkoren-couscous, boekweit, tarwekorrels, gierst enz. (de reformzaak heeft een groot assortiment aan de minder gangbare granen en ze zijn leuk om uit te proberen als afwisseling). Eiwitrijke producten (spaart je spieren) met weinig of geen verzadigd vet: magere kwark, yoghurt en kaas; kipfilet en ander gevogelte zonder vel, tartaar (vaak redelijk goedkoop in de reclame in gehaktvorm te krijgen), biefstuk, rundergehakt wat je in een antiaanbakpan uitbakt (vet weggooien), alle vissoorten (behalve kibbeling, lekkerbekje, vissticks en andere gepaneerde of gefrituurde vis), eieren, vegetarische vleesvervangers (tofu, quorn, tahu), peulvruchten (zie ook groentes). Let op: champignons zijn geen geschikte vleesvervanger, omdat ze haast geen eiwit bevatten. Beschouw ze daarom als groente. Eiwitrijk broodbeleg: kipfilet, achterham, rookvlees, 20+kaas, gekookt of in olie gebakken ei, alle vissoorten. Producten rijk aan onverzadigde vetten: plantaardige oliën (bij voorkeur koudgeperst), o.a. olijfolie en lijnzaadolie (die laatste alléén koud gebruiken - vanwege de wat onaangename smaak aan te raden om apart van de lepel te nemen en er geen salades e.d. mee te "verpesten" ;-), naturel noten (pistachenoten, ongezouten pinda's, cashewnoten, walnoten, hazelnoten); pindakaas; eieren (dooier); vette vis (zalm, makreel, haring) Groenten (bevatten veel vezels, vitamines en mineralen - peulvruchten bevatten daarnaast eiwit en complexe koolhydraten): alle soorten waar je geen suiker aan toe hoeft te voegen (zoals wel het geval is bij bijv. rabarber, evt. rode kool enz.). Eet volop groenten bij de avondmaaltijd, wissel de soort groente af. Eet verder groenten als tussendoortje en bijv. bij de lunch in een salade. Fruit (bevat veel vitaminen en mineralen, maar bevat ook (soms grote hoeveelheden) fruitsuiker). Let daarom goed op de calorieën; als je 10 stuks fruit op een dag eet (naast andere voedingsmiddelen, want over een ongezond en eenzijdig "fruitafslankdieet" heb ik het hier vanzelfsprekend niet), ga je niet afvallen. Wees vooral voorzichtig met druiven, die bevatten twee maal zoveel fruitsuiker als de meeste andere vruchten. Wil je extra veel groenten en fruit, concentreer je dan op de groenten, bijv. worteltjes, radijsjes, stuk komkommer, tomatensap etc. Je krijgt dan wél een keur aan gezonde plantaardige stoffen binnen, maar zonder veel extra calorieën.
Dranken: (leiding- of bron-)WATER, groentesap, groene thee zonder suiker ROOD Suiker en alles waar het inzit, dit geeft een suikerdip en vetopslag. Dat gaat dus over gewone (biet- of riet-)suiker, niet over fruitsuiker. Dus: suiker in koffie en thee, zoet broodbeleg, taart, koekjes, chocolade, frisdrank, yoghurt en kwark met een smaakje, snoep, siroop, light chips (het vet is daarin vaak vervangen door suiker!), ijs en vele kant-en-klaarproducten Gefrituurde producten en alle producten waarbij in de ingrediëntenlijst staat: “(gedeeltelijk) gehard/gehydrogeneerd plantaardig(e) vet/olie”. Dit betekent dat het transvetzuren bevat, een onnatuurlijke vorm van vet die extreem slecht is voor het cholesterolgehalte. Soms staan transvetzuren in de voedingswaardetabel op de verpakking aangegeven, maar meestal niet. Zelfs 1 gram/100 gram is al slecht, omdat dit vet niet alleen je slechte cholesterol verhoogt, maar ook nog eens je goede cholesterol verlaagt (verzadigd vet verhoogt beide soorten cholesterol). Het zit in friet, chips, koekjes, goedkope margarine, nietnaturel noten en wederom in een heleboel kant-en-klaarproducten. Producten met veel verzadigd vet: vette vleessoorten en spek, volvette kaas als vleesvervanger in de warme maaltijd of dik broodbeleg, room, volle kwark, boter, harde margarine, chocolade Witte zetmeelproducten en aardappelen (deze verteren véél te snel en geven een suikerdip en vetopslag, net als suiker dus). Wittebrood, witte pasta, witte rijst, aardappelen, witte crackers, witte (= gewone) couscous, koekjes, chips, friet Dranken: frisdrank met suiker, koffie en thee met suiker, zoete alcoholische dranken en bier, met suiker gezoete drinkbare zuivelproducten zoals bijv. drinkyoghurt. Bron: fit en slank.nl
35
Appendix 7: Schema met advies voor het te volgen dieet (blanco) Dieetadvies
Naam:
36
