Anorexie en gewichtsverlies

Anorexie en gewichtsverlies Marja Leermakers-Vermeer, diëtist, Universitair Medisch Centrum Utrecht [email protected]

Alexander de Graeff, internist-oncoloog/hospice-arts Universitair Medisch Centrum Utrecht/ Academisch Hospice Demeter, de Bilt [email protected]

UMC Utrecht Cancer Center

Anorexie en gewichtsverlies • Vóórkomen bij patiënten met kanker in de palliatieve fase: – Anorexie: 53% – Gewichtsverlies: 46%

• Vóórkomen in de laatste 2 weken: – Anorexie: 56% – Gewichtsverlies: 86%


Patiënten met anorexie: voorkomen van andere symptomen

Bron: Yavusen et al., 2009 UMC Utrecht Cancer Center

Gevolgen • Anorexie en gewichtsverlies zijn gecorreleerd met: – – – –

Slechtere lichamelijke toestand Slechtere kwaliteit van leven Lagere kans op response op behandeling Kortere overleving


Casus (1) • • • • •

Vrouw, 74 jaar, weduwe, 2 kinderen Eetlust slecht, fors afgevallen Redelijk goede algehele conditie Pijn in de bovenbuik Echo: ruimte-innemend proces in de pancreas, ascites, levermetastasen • Diagnose: gemetastaseerd pancreascarcinoom • Familie vraagt om ‘astronautenvoeding’ of (desnoods) sondevoeding UMC Utrecht Cancer Center

Vragen (1) • Wat wil je nog meer weten in relatie tot de slechte eetlust en het gewichtsverlies?

• Wat is/zijn de oorza(a)k(en) van de slechte eetlust en het gewichtsverlies? • Wat vind je van de vraag van de familie?


Breng problematiek in kaart Uitvragen van klachten, verzamelen medische gegevens, prioriteiten patiënt • Aard en ernst van de klacht en bijbehorende klachten • Oorza(a)k(en)/uitlokkende factoren

• Impact en gevolgen UMC Utrecht Cancer Center

Gewichtsverlies bij ziekte (1) Afname voedselinname Metabole veranderingen • M.n. mobilisatie van vetweefsel • Afgenomen glucose productie/verbruik • Afgenomen eiwitafbraak • Afgenomen basaalmetabolisme

• Mobilisatie van vet- en spierweefsel • Normale/toegenomen glucose productie/verbruik • Toegenomen eiwitafbraak • Normaal of toegenomen basaalmetabolisme

Gewichtsverlies bij ziekte (2) ZIEKTE

Symptomen: Algemeen (bijv. pijn, dyspnoe vermoeidheid, depressie) Spijsverteringskanaal (bijv. dysfagie, misselijkheid, diarree)

Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten

Verminderde inname/resorptie van voedsel

Cytokines patiënt/tumor, o.a.: - Tumor Necrosis Factor α - Interleukine 1 en –6 - Interferon-gamma Katabole factoren (o.a. ubiquitine, PIF, LMF) Hormonale veranderingen

Anorexie

Metabole veranderingen

ONDERVOEDING/CACHEXIE

Asthenie

Oorzaken van gewichtsverlies • Verminderde voedselinname of resorptie: – Anorexie – Andere oorzaken

• Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten: – Verhoogd verlies: braken, diarree, ascites, ulcererende wonden, fistels – Verhoogd verbruik: koorts

• Metabole veranderingen UMC Utrecht Cancer Center

Verminderde voedselinname of resorptie

• Anorexie • Algemene factoren: vermoeidheid, pijn, dyspnoe, depressie • Klachten van spijsverteringskanaal: trismus, gebitsproblemen, veranderingen in smaak, droge mond, taai speeksel, stomatitis/ oesofagitis, slik- of passagestoornissen • Misselijkheid en braken, snelle verzadiging en/of vertraagde maagontlediging, ileus, malabsorptie, obstipatie • Cognitieve stoornissen en/of verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid bij het eten UMC Utrecht Cancer Center

Oorzaken van gewichtsverlies • Verminderde voedselinname of resorptie: – Anorexie – Andere oorzaken

• Verhoogd verlies of verbruik van nutriënten: – Verhoogd verlies: braken, diarree, ascites, ulcererende wonden, fistels – Verhoogd verbruik: koorts

• Metabole veranderingen UMC Utrecht Cancer Center

Verzamelen gegevens • Eetlust minimaal; smaak verminderd; snel gevoel van verzadiging na het eten; voortdurend licht misselijk • Gewicht in 6 maanden van 67 naar 57 kg afgenomen • Toenemend vermoeid, ligt ‘s middags 2 uur op bed • Sinds een week toenemende pijnklachten in de buik; morfine is opgehoogd • Ontlasting is hard; drie dagen geen ontlasting gehad • Toenemend opgezette buik • Sombere stemming • Medicatie: – SR morfine 2dd 30 mg + Oramorph z.n. 10 mg – MgOH 3dd 724 mg UMC Utrecht Cancer Center

Lichamelijk onderzoek • Niet ziek, vermagerd • Lengte 165 cm Gewicht 57 kg, BMI 21 • Onderzoek buik: – Sterk opgezet – Duidelijke aanwijzingen voor ascites – Lever 3 vingers palpabel

• Rectaal toucher: harde ontlasting in de ampul


Vragen (2)

• Wat is je werkhypothese?

• Is er reden voor aanvullend onderzoek?


Werkhypothese • Anorexie-cachexie syndroom bij gemetastaseerd pancreascarcinoom met als oorzakelijke/ beïnvloedende factoren: – – – – – – – –

metabole stoornissen snelle verzadiging misselijkheid pijn smaakstoornissen obstipatie Ascites/peritonitis carcinomatosa depressieve stemming


Anorexie-cachexiesyndroom(1) • Anorexie: gebrek aan eetlust • Asthenie: algemene zwakte, lichamelijke vermoeidheid en psychische uitputting • Ondervoeding: voedingstoestand waarbij een tekort (of dysbalans) van energie en eiwit en/of andere voedingsstoffen leidt tot aantoonbaar nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en klinische resultaten


Anorexie-cachexiesyndroom(2) • Sarcopenie: verlies van spiermassa en spierkracht • Cachexie: complex metabool syndroom als uiting van onderliggende ziekte, gekenmerkt door ernstig gewichtsverlies en sarcopenie • Anorexie-cachexie-syndroom: syndroom, gekenmerkt door aanwezigheid van anorexie, asthenie, sarcopenie en cachexie


Criteria voor ondervoeding/cachexie

• Onbedoeld gewichtsverlies (>5% in een maand of >10% in 6 maanden), en/of • een verlaagde BMI: – tot 65 jaar: < 18.5 of 18,5-20 in combinatie met een duidelijk verminderde inname (drie dagen niet of nauwelijks eten of meer dan een week minder eten dan normaal) of in combinatie met > 2% gewichtsverlies – 65 jaar en ouder: < 20 of 21-23 in combinatie met een duidelijk verminderde inname of in combinatie met > 2% gewichtsverlies, en/of

• verlies van spiermassa tot onder de 5e percentiel van de referentiewaarde in combinatie met > 2% gewichtsverlies UMC Utrecht Cancer Center

Anorexie-cachexiesyndroom(3) • Treedt op in het eindstadium van diverse ziektes (bijv. kanker, hartfalen, COPD, AIDS) • Bij kanker: – afhankelijk van stadium: • bij 15-40% in vroeg stadium • bij 85% kort voor overlijden – afhankelijk van soort kanker: • bij 35% van patiënten met mammacarcinoom • bij 50-60% van patiënten met colon-, long- of prostaatcarcinoom • bij 80-90% van patiënten met maag- of pancreascarcinoom UMC Utrecht Cancer Center

(Mogelijke) diagnostiek • Laboratoriumonderzoek (discutabel): – CRP – serumalbumine

• Verder onderzoek niet geïndiceerd


Stelling • Bij patiënten met anorexie en gewichtsverlies in de palliatieve fase is het handhaven of verbeteren van de voedingstoestand zelden of nooit een doel


Doelen van de behandeling • Primaire doel: verbeteren c.q. handhaven van de kwaliteit van leven • Secundaire doelen: – Behandelen van oorzakelijke/ beïnvloedende factoren, symptomen, die een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven – Voorkomen, verminderen of acceptatie van gewichtsverlies en achteruitgang van de voedingstoestand – Herstel van plezier in het eten – Ondersteuning van patiënt en naasten d.m.v. informatie en begeleiding UMC Utrecht Cancer Center

Vragen (3) • Wat is je behandelplan?


Behandeling en begeleiding • Behandeling van de onderliggende ziekte en van oorzakelijke/beïnvloedende factoren die leiden tot anorexie en/of gewichtsverlies • Niet-medicamenteus: – Voedingsinterventie – Bewegingsinterventie

• Medicamenteus • Informatie en begeleiding van patiënt en naasten


Behandeling van oorzakelijke/ beïnvloedende factoren • Behandeling van infektieuze stomatitis/ oesofagitis • Prokinetica bij snelle verzadiging • Anti-emetica bij misselijkheid en braken • Ontlastende ascitespunctie • Pancreasenzymen bij malabsorptie • Behandeling van obstipatie/diarree • Behandeling van pijn en/of kortademigheid • Behandeling van koorts • Behandeling van depressie en angst UMC Utrecht Cancer Center

Voedingsinterventie of medicamenteuze behandeling? • Indien verminderde voedselinname primair: overweeg voedingsinterventie: – Oraal – Enteraal /(Parenteraal) • Indien metabole afwijkingen primair: overweeg farmacologische benadering, evt. in combinatie met voedingsinterventie


Voedingsinterventie • Als handhaving of verbetering van de voedingstoestand een gewenst en haalbaar doel is: • Adequate voeding of • Energie- en/of eiwit verrijkte voeding, al dan niet met inzet van drinkvoeding, sondevoeding, (parenterale voeding)

• Anders: comfortvoeding (ook wel palliatieve voeding of wensdieet genoemd) UMC Utrecht Cancer Center

Adequate, energie- en/of eiwitverrijkte voeding • Levert voldoende energie en voedingsstoffen om voedingstoestand te verbeteren of te handhaven • Gericht op effecten op middellange termijn • Geschikt voor patiënten met een levensverwachting van maanden tot jaren Bij progressie van de ziekte overgang naar comfortvoeding UMC Utrecht Cancer Center

Energie- en eiwitrijke drinkvoeding • Assortiment aan vloeibare dieetproducten voor oraal gebruikt • Meestal als aanvulling op de voeding • Soms als volledige voeding • Samenstelling: hoge energiedichtheid, hoog eiwitgehalte, bij sommige soorten ook vezels • Vergoeding via ZN formulier


Sondevoeding, parenterale voeding in de palliatieve fase • Sondevoeding: bij mechanische obstructie van hoofdhals/slokdarm en normaal functionerend darmstelsel • Parenterale voeding: in principe nauwelijks toegepast, alleen tijdelijk bij ileus en oplosbaar onderliggend probleem Voorwaarden: Karnofsky > 50, levensverwachting > 2-3 maanden UMC Utrecht Cancer Center

Comfortvoeding • Primair gericht op welbevinden en verlichten van klachten • Levering van energie en handhaving van voedingstoestand is niet het primaire doel

• Gericht op effecten op korte termijn • Bij een levensverwachting van weken UMC Utrecht Cancer Center

Voeding in relatie tot de aard van de palliatie Dood

Energie- en/of eiwitverrijkte/ Adequate voeding Ziektegerichte palliatie

Symptoomgerichte palliatie

Palliatie in de stervensfase

Comfort/palliatieve voeding Geen voeding Voortschrijdende ziekte in de tijd UMC Utrecht Cancer Center

Medicamenteuze behandeling • Progestativa (megestrolacetaat, medroxyprogesteronacetaat): bewezen effect op anorexie en gewichtsverlies op langere termijn (maanden); geen invloed op overleving Dosering: Megestrolacetaat 1dd 480-800 mg • Corticosteroïden (prednison, dexamethason): bewezen effect op anorexie en algemeen welbevinden op kortere termijn (weken); geen invloed op gewicht en overleving Dosering: Dexamethason 1dd 4 mg UMC Utrecht Cancer Center

Behandelplan • Oorzakelijk: – Start metoclopramide als prokineticum en anti-emeticum – Aanpassing pijnmedicatie en laxantia – Ontlastende ascitespunctie

• Niet-medicamenteus – Verwijzing naar diëtist voor adequate voeding eventueel met aanvullende drinkvoeding

• Medicamenteus – Megestrolacetaat 1dd 480 mg

• Informatie en begeleiding – Verwijzing naar psycholoog UMC Utrecht Cancer Center

Casus (2) • Na aanpassing van medicatie zijn pijn, snelle verzadiging, misselijkheid en obstipatie beter onder controle • Eetlust duidelijk beter, gewicht neemt met 2 kg toe en stabiliseert daarna • Lichamelijke conditie blijft aanvankelijk stabiel • Na 2 maanden – Opnieuw last van misselijkheid, nu ook met braken – Buik wordt dikker – Gewicht neemt weer af – Toenemend zwak en vermoeid – Vraag van familie om extra (sonde)voeding UMC Utrecht Cancer Center

Vragen (4) • Wat is de oorzaak van de achteruitgang?

• Wat doe je t.a.v. de voeding? Is er nu een indicatie voor sondevoeding? • Wat zeg je tegen patiënte en familie?


Oorzaak achteruitgang • Progressie van de ziekte – Progressie van peritonitis carcinomatosa met dreigende ileus – Toename van metabole stoornissen


Rol sondevoeding • Alleen bij mechanische obstructie hoog in het maagdarmkanaal • Niet zinvol bij progressieve metabole stoornissen • Gecontra-indiceerd bij peritonitis carcinomatosa/ileus


Begeleiding van patiënte en naasten • ‘Cascade of losses’: – – – –

Verlies van plezier in eten Verlies van sociale functie van eten Verlies van identiteit Verlies van controle

• Veranderd lichaamsbeeld, leidend tot isolatie, schaamte • Overlijden op afzienbare termijn (weken?) • Verdere pogingen tot voeding niet mogelijk en niet zinvol UMC Utrecht Cancer Center

Mensen gaan niet dood omdat ze ophouden met eten, maar houden op met eten omdat ze dood gaan


Begeleiding van patiënt en naasten • Inventarisatie van wensen en verwachtingen • Adequate informatie over zin en onzin van voeding • Vaststelling van de doelen van de behandeling in overleg met patiënt en naasten • Begeleiding uiteindelijk gericht op acceptatie van gewichtsverlies en voorkoming van gevoelens van machteloosheid bij patiënt en naasten UMC Utrecht Cancer Center

Anorexie en gewichtsverlies

Recommend Documents