Genomineerde FPZ-prijs 2010, projectbeschrijving Focus op het verzorgingshuis, Escura Apotheek Centrum

Genomineerde FPZ-prijs 2010, projectbeschrijving Focus op het verzorgingshuis, Escura Apotheek Centrum

Inleiding De apotheek beleeft hectische tijden. Niet alleen de zorgverzekeraars en de patiënten vragen steeds meer van de apotheek, ook andere nauw betrokken organisaties verlangen meer service. Eén van deze organisaties is het verzorgingshuis waaraan wij medicijnen leveren. De apotheek levert iedere week aan de patiënten van dit huis een medicatierol. Dat wil zeggen dat per patiënt de benodigde medicatie per tijdseenheid in een zakje wordt verpakt. Daarnaast leveren we ook preparaten en producten die niet in een zakje passen, de zogenaamde NON-ATC, zoals incontinentiemateriaal, inhalatiemiddelen en zalfjes. Bij ongeveer 20-25% van de geneesmiddelen die wij aan het verzorgingshuis leveren, gaat het om NON-ATC. De patiënten hebben ieder een eigen kamer met een medicijnkastje dat op slot gaat. Het gaat om zo’n tachtig patiënten verspreid over vier afdelingen. De bijbestellingen van preparaten en producten werden tot voor kort door de verzorgenden via een formulier naar de apotheek gefaxt. Maar tijdens een contractbespreking gaf het verzorginghuis aan dat zij steeds minder tijd hebben om per patiënt goed te kijken wat er nodig is. Zij vroegen welke service wij op dit vlak konden leveren. Tegelijkertijd hadden wij vanuit de apotheek geen overzicht van wat en hoeveel de patiënt daadwerkelijk nodig had, of dit goed aansloot bij zijn kwaal en of er onnodig voorraden werden gevormd. Dit kwam ook doordat men in het verzorgingshuis nogal eens een pak incontinentiemateriaal leende van andere bewoners. Een andere verzorgende bestelde vervolgens als het pak bijna leeg was eenzelfde pak, terwijl dit een veel te grote maat was. Ook werden er vaker inhalatiemiddelen besteld dan bij een juiste toediening nodig is. Daarentegen zagen we bijvoorbeeld geen bestellingen voor hulpmiddelen voor glucosemeters voor de diabetespatiënten. Omdat zowel het verzorgingshuis als onze apotheekk tegen structurele problemen aanliepen, hebben wij besloten de zorg voor preparaten die niet in een zakje worden geleverd, ook op ons te nemen en te leveren. Visie van de apotheek Escura Apotheek Centrum is sinds 2007 honderd procent eigendom van Escura. Onze missie is: Escura Apotheek zorgt ervoor. Zorg betreft hier ‘zorg’ in brede zin van het woord. Dit kan dus farmaceutische patiëntenzorg zijn, maar ook zelfzorg of het zorgdragen voor het afleveren van de juiste geneesmiddelen bij de mensen thuis. Ik vind het als apotheker belangrijk dat elke patiënt een persoonlijke benadering krijgt en dat er geluisterd wordt naar de wensen van de patiënten en de klanten. Concrete voorbeelden van hoe wij in de apotheek zorg leveren, zijn: - Nieuwe medicijnrollen toelichten bij patiënten thuis. - (Telefonisch) gesprek voeren met iedere patiënt die is ontslagen uit het ziekenhuis en eventueel interventies plegen; - We zijn bezig om eerste uitgiftegesprekken structureel te implementeren. - Als apotheker zorg ik ervoor dat ik zichtbaar ben ik de apotheek. Ik probeer zoveel mogelijk aan de balie aanwezig te zijn. Daarnaast vind ik het erg belangrijk dat de kennis van mijn personeel optimaal is. Niet alleen aangaande geneesmiddelen, maar ook wat betreft farmaceutische zaken die het nieuws halen. Zowel de apotheker als de medewerkers gaan regelmatig op nascholing. In het werkoverleg informeren we elkaar over de inhoud van de nascholing. Ondanks alle negativiteit rondom de apotheken zie ik veel uitdagingen binnen ons vakgebied. Naar de toekomst kijkend, zie ik de apotheek waar ik werkzaam ben als een apotheek die door het combineren van kennis en persoonlijke zorg zijn klanten en de voorschrijvers optimaal kan adviseren over geneesmiddelgebruik. Door de apotheek in deze visie te plaatsen, streef ik ernaar een medebehandelaar te zijn.

Analyse van het probleem

FPZ-prijs 2010, Focus op het verzorgingshuis, Escura Apotheek Centrum

Het probleem: - Het verzorginghuis had minder tijd om per patiënt op te nemen wat er nodig is aan NON-ATC (preparaten die niet in een zakje kunnen). Bovendien werden er nogal eens fouten gemaakt in de aanvragen. - De apotheek had geen goed zicht op wat de patiënt in het verzorginghuis gebruiken naast de geleverde medicijnrollen. - Er was nauwelijks communicatie met de huisartsen van de patiënten in het verzorgingshuis. Er is namelijk geen verpleegarts. (1) Literatuuronderzoek. - Inspectie voor de Gezondheidszorg. Farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter. Den Haag, 2002. - M. Tent. IGZ: farmaceutische zorg in verzorgingshuizen moet beter. PW 6 december 2002 • Jaargang 137 Nr. 49. -

In dit rapport is een aantal aanbevelingen gedaan, namelijk: o Apothekers die bewoners van verzorgingshuizen voorzien van geneesmiddelen, dienen volgens de IGZ een actieve bijdrage te leveren aan de kwaliteitszorg rond het gebruik van de geneesmiddelen in de instelling. o Participatie in een geneesmiddelcommissie o Daadwerkelijk hulp bij het farmaceutische proces: zoals het leveren en up-todate houden van medicatieoverzichten, het uitzetten van geneesmiddelen. o Farmacotherapeutisch overleg voeren met artsen over het geneesmiddelgebruik [meer aandacht voor optimalisatie geneesmiddelgebruik] o Bijscholing aan medewerkers van het verzorginghuis. o Beheer van voorraad optimaliseren. Ook beschreef hetzelfde rapport dat bij driekwart van de instellingen de geneesmiddelen die niet meer worden gebruikt in voorraad worden gehouden. Het aantal middelen varieert van ongeveer 10 (in 40% van de instellingen) tot meer dan 30 geneesmiddelen (in 20% van de instellingen). Dit illustreert het ontbreken van controles en een adequate retourregeling naar de apotheek. Het risico ervan is dat deze middelen verkeerd worden gebruikt.

Uit het bovenstaande heb ik geconcludeerd dat de apotheek in feite alleen voldeed aan de eis dat de bewoners voorzien worden van geneesmiddelen. De apotheek was in feite dus te passief ten aanzien van de bewoners, de voorschrijvers en de verzorgenden. -

Farmaceutische Zorg in verzorgingshuis. Arcares, december 2004.

In dit rapport is een handreiking gegeven voor een betere samenwerking tussen verschillende partijen. Hierin is echter de geneesmiddeloptimalisatie gerelateerd aan een betere communicatie tussen apotheker en voorschrijver. Mij lijkt het belangrijk ook de patiënt hierbij in te schakelen. Dit hebben we in dit project ook gedaan. (2) Voordat ik tot de oplossing kwam om een assistent te sturen naar het verzorgingshuis, heb ik de kosten en de baten van het beleveren van het verzorginghuis uitgerekend. Ook heb ik de kosten bepaald voor het sturen van een apothekersassistente naar het verzorginghuis. Gemiddeld genomen heb ik voor het opnemen van deze NON-ATC één uur PER WEEK uitgetrokken. Na het starten van dit project wilde ik de volgende (zichtbare) resultaten boeken. - Voorschrijver: Structureel overleg met de betreffende huisartsen inzake het geneesmiddelgebruik die wij al dan niet in medicijnzakjes leveren. - Verzorgende: Meer kennis rondom de werking, bijwerking en de verschillende toedieningsvormen van de geneesmiddelen. - Bewoners/ Patiënten: Persoonlijke zorg leveren; zalfjes die over datum zijn Pagina 2 van 7


-

weggooien, insulines daadwerkelijk in de koelkast bewaren, ad-hoc inhalatieinstructie geven, passende incontinentie bestellen, beter zicht hebben op het gebruik van paracetamol, ibuprofen e.d. die meestal door de familie wordt meegebracht. Apotheek: Sluitende medicatiebewaking en actieve bijdrage aan kwaliteitszorg.

Barrières: - Apothekersassistenten zijn niet gewend om aan het bed van de patiënt te komen. De patiënt vertelt soms (lange verhalen), terwijl de apothekersassistente met tijdsdruk zit. Immers, ze wordt gemist in de apotheek. Dit is een kwestie van wennen en mee om leren gaan. - Met name het bestellen van incontinentiematerialen bleek erg moeilijk te zijn. Toen we begonnen, rekende de assistente op basis van het gebruiksadvies van de producent uit wat de patiënt maandelijks nodig heeft en leverde dit af. In de praktijk blijkt er echter veel meer per dag te worden gebruikt. Soms worden er zelfs verschillende soorten verband door elkaar en over elkaar heen gebruikt. Hierdoor kwam de patiënt nog wel eens wat tekort en moest de apotheek extra incontinentiemateriaal laten bezorgen. Dit hebben we opgelost door kaartjes in de medicijnkastjes te hangen waarop het gemiddelde aantal per dag door de verzorgende wordt genoteerd. Zo kan de apothekersassistente uitrekenen hoeveel de patiënt ongeveer per maand nodig heeft. Doel van het project Het project heeft twee doelen, namelijk: (1) Inzichtelijk maken en het verbeteren van het gebruik van medicatie en/of hulpmiddelen door persoonlijke zorg te leveren. Het verbeteren gebeurt met name ad hoc. De assistente is zo geïnstrueerd dat zij zaken die zich op dat moment voordoen mag aanpakken. Bij terugkomst in de apotheek rapporteert zij dit aan de apotheker en voert zij het in het EPD van de patiënt in. Indien nodig wordt de huisarts ingelicht. o

Inhalatiemiddelen Tijdens de ronde van de apothekersassistente door het verzorgingshuis, bemerkte ze dat de patiënt niet goed inhaleerde: Deze pufte het inhalatiemiddel in de lucht en probeerde deze op te snuiven, wat totaal geen zin heeft. Op dat moment heeft de assistente een inhalatie-instructie gegeven. Een de volgende keer dat zij bij deze bewoner was, heeft zij gecontroleerd of de de juiste techniek werd toegepast. Verzorgenden worden via een scholingsbijeenkomst geïnstrueerd, zie stappenplan. Met goede inhalatie-instructies willen we het aantal bijbestellingen voor inhalatiemiddelen terugdringen. Dit gebeurt op dit moment ad hoc.

o

Houdbaarheid zalfjes en crèmes. Zalfjes en crèmes worden regelmatig gecontroleerd op houdbaarheid. Dingen die over datum zijn worden direct meegenomen om vervolgens weg te gooien. Tevens wordt ook bekeken of de verzorgende volgens protocol werkt. Dit kan variëren van het buiten de koelkast bewaren van insulines tot het dure middel Aranesp (€ 155). Deze twee voorbeelden heb ik zelf gezien toen ik in de pilotfase met de assistente meeliep om te kijken hoe het project loopt. De verzorgenden zijn direct aangesproken en er is een mailing rondgegaan om dit nog eens te benadrukken. Dit gebeurt ook ad hoc. Als het project langer loopt, gaan we hier vaste momenten voor inrichten.

Pagina 3 van 7


o

Volledige medicatiebewaking. Doordat een van de assistenten regelmatig bij de patiënten op de kamers komt, heeft zij een goed beeld van het gebruik van medicatie die buiten de apotheek om zijn geleverd door bijvoorbeeld familie. Voorbeelden hiervan zijn vitamines, paracetamol en NSAID’s. Deze voert zij als zij terug is in de apotheek in in het EPD en checkt op medicatiesignalen. Bovendien kan zij eventuele vragen van de patiënt omtrent bijwerking beantwoorden en zo nodig doorspelen naar de huisarts.

o

Dermatologische preparaten zoals zalfjes met corticosteroïden, zalfjes tegen schimmelinfectie. Deze laatste preparaten werden bij iedere patiënt op voorraad gehouden. Dit is niet de bedoeling. Daarom wordt voortaan in overleg met de verzorgende besteld. Tevens wordt bij chronisch gebruik van corticosteroiden een indifferente crème en/of zalf aangevraagd, zoals omschreven in de richtlijn.

o

Incontinentiemateriaal Passend materiaal. Inzichtelijk maken van het daggebruik. Dit willen we structureel oppakken door: • Nascholing aan de verzorgenden te bieden . • Vervolgens alle patiënten met incontinentie uitdraaien en een dag organiseren waarop we samen met een incontinentieverpleegkundige van TENA het materiaal optimaliseren.

o

Diabetespatiënten. In deze moeilijke tijden zijn er concurrenten die deze patiënten ook van allerlei testmateriaal voorzien. Door één op één contact met de patiënt wordt de extra service van de apotheek zichtbaar en kan je deze patiënten voor de apotheek behouden. Dit willen we tevens structureel aanpakken door • Een metercontrole-uur voor de patiënten in het verzorgingshuis te organiseren. • Nascholing aan verzorgenden te bieden.

(2) Het tweede doel is om het contact met zowel het verzorgingshuis als de huisarts te verbeteren. Door een beter contact met het verzorgingshuis verwachten we onze rol als medebehandelaar te kunnen gaan spelen. We hopen dat de verzorgenden naar de apotheek bellen als zich een vraag voordoet over het geneesmiddelgebruik van een van de patiënten. De nadruk op het contact met de huisarts ligt met name in het optimaliseren van het geneesmiddelengebruik. Omdat we te maken hebben met tien verschillende huisartsen, wil ik het farmacotherapeutische overleg één op één doen. Meetbaarheid Het wordt een beschrijvend project waarbij ik het komend jaar zal afzetten tegen het afgelopen jaar. We zijn in juni 2007 begonnen. De eerste maanden reken ik tot de pilotfase. Het project is pas echt begonnen in september. Ik ga dan ook de periode van september 2009 tot september 2010 vergelijken met de periode septemer 2008 tot september 2009. Daarbij kijk ik naar: - Het daggebruik van incontinentiematerialen - Het aantal wijzigingen van incontinentiematerialen Pagina 4 van 7


-

Het aantal inhalatiemiddelen dat afgeleverd is Het aantal verstrekkingen van testmaterialen aan diabetici Tevredenheid over de extra geleverde service. o Patiënten o Verzorgenden o Huisartsen Het aantal interventies gepleegd nav de autorisatieformulieren Het aantal daadwerkelijke wijzigingen Ik kan deze gegevens uit het Apotheek Informatie Systeem halen. Acceptatie Ik heb de huisartsen bezocht die de meeste patienten in het verzorgingshuis hebben en hen ingelicht over onze plannen. De huisartsen waren enthousiast en gaven aan mee te willen werken. Ook het feit dat de apotheek in het verzorgingshuis fysiek aanwezig is, vonden zij prettig. Het verzorgingshuis wilde graag meewerken, omdat wij hen werk uit handen nemen. Het heeft enthousiast meegedacht over de problemen die wij tegenkwamen. Realiseerbaarheid Een vaste apothekersassistente gaat per week 1 uur naar het verzorgingshuis. Dit doet zij al om 8.30 uur, zodat het werk in de apotheek niet in de knel loopt. Per week loopt zij de bewoners van één afdeling langs. Zij neemt iedere week een andere afdeling, zodat de patiënten één keer per maand door haar worden bezocht. Gemiddeld genomen bezoekt zij in dat ene uur twintig patiënten. Zij heeft toegang tot alle medicijnkastjes. Netwerk Het project wordt uitgevoerd in samenwerking met de verzorgenden en de patiënten van het verzorgingshuis. Ook de huisartsen doen er aan mee. Zij ondertekenen de authorisatielijsten, daarnaast ben ik bezig met het opzetten van een structurele vorm van farmacotherapeutisch overleg. Randvoorwaarden Voor de apothekersassistenten is het project een geheel nieuw concept, dat zorg in een heel ander licht stelt. Het projectplan heb ik tijdens een werkoverleg uitgelegd, de voor- en nadelen genoemd. Ik betrek met dit soort zaken de assistenten in het hele proces. Zij waren vanaf het begin op de hoogte van de ontwikkelingen en hebben honderd procent meegedacht. Gaandeweg het project zijn er veel nieuwe ideeën aangedragen door de assistenten, die wij in dit project hebben meegenomen. Uit het team heb ik de assistente die het meest gemotiveerd was, gevraagd voor het project. Overigens hield zij zich vóór het project als full-time bezig met de wijzingen in het verzorginghuis. Deze assistente is een paar jaar afgestuurd en vindt het erg leuk om nieuwe dingen te doen. Bovendien is haar kennis wat betreft de bovengenoemde doelen voldoende en komt zij heel gemakkelijk met knelpunten bij mij. In de pilotfase van het project hebben we veel overlegd over hoe zij moest handelen. Het ging om zaken die zij tijdens haar bezoek aan het verzorgingshuis tegenkwam, zoals verlopen preparaten, zien dat een patiënt verkeerd inhaleert, medicijnen die verkeerd (buiten de koelkast) werden bewaard, enzovoorts. Uit roostertechnische overwegingen hebben we besloten het wekelijkse bezoek aan het verzorgingshuis op woensdagochtend te doen van 08.30-9.30 uur. Ik heb het verzorgingshuis gevraagd of een verzorgende onze assistente de eerste maand wegwijs kon maken. Zij heeft haar vertelt waar alles staat (incontinentiemateriaal in de badkamer, nitroglycerinespray in nachtkastjes, enz.). Aan het einde van deze proeftijd is afgesproken dat in elk kastje een ‘medicijnkaart’ komt te hangen waarop de verzorgenden eventuele bijzonderheden melden aan de assistente. Een voorbeeld hiervan is dat de patiënt tijdelijk meer incontinentiemateriaal gebruikt dan normaal. De assistente heeft een universele sleutel gekregen van alle medicijnkastjes die zij vervolgens na haar werk in het Pagina 5 van 7


verzorgingshuis achter laat bij de receptie. Indicatoren De indicatoren zijn al genoemd onder het kopje ‘meetbaarheid’. Na terugkomst in de apotheek verwerkt de apothekersassistente alle wijzigingen in het EPD. Dit kost haar niet meer tijd dan ten tijde van de oude manier van werken, toen de verzorgenden nog zelf de lijst met benodigde NON-ATC opstelden en naar de apotheek faxte. Stappenplan Periode 01 -07-2009 01-07-2009 t/m 01-08-2010

Inhoud Start project Pilotfase. Inventarisatie van de zorg die wij als apotheek kunnen bieden. Wekelijks bezoek aan het verzorgingshuis, waarbij assistente is ingewerkt en wegwijs is gemaakt door het verzorgingshuis. Tevens ben ik zelf de afdelingen opgegaan, om te zien wat voor service wij konden leveren en hoeveel tijd dit in beslag zou nemen.

Door Wie?

~01-10-2009 t/m 31-12-2009

Apothekersassistente bezoekt op afgesproken tijdstip één uur per week de patiënten op één afdeling van het verzorgingshuis. Terug in de apotheek verwerkt zij alle veranderingen in het EPD. Verder heeft zij de kaartjes in medicijnkastjes opgehangen. Hierop staan daggebruik van het incontinentiemateriaal en eventuele andere bijzonderheden vermeld. Nascholing Verzorgenden: apotheker geeft aan de verzorgenden in het verzorgingshuis les over werkzame stoffen en merknamen, over juiste inhalatietechniek, het toedienen van medicijnen, over de juiste toepassing van zalven, over bijwerkingen, verschillende soorten en het belang van juist gebruik van incontinentiemateriaal, enzovoort. Incontinentieproject. Samen met een incontinentieverpleegkundige van TENA bieden we onze patiënten advies op maat over incontinentiematerialen. Ook wordt aandacht besteed aan juist gebruik. Verzorgende van verzorgingshuis zijn hier ook bij. Diabetesproject. In de apotheek hebben we regelmatig een glucosemeterdag voor diabetespatiënten. We gaan dit in april ook een uur doen in het verzorgingshuis.

Apothekersass.

02-2010

01-03-2010

04 2010

Apothekersass. Apotheker Verzorgingshuis

Verzorginghuis

Apotheker

Apotheker Apothekersass. Verzorgingshuis Tena Apothekersass.

Nulmeting Wij zijn dit project begonnen uit onvrede met de bestaande werkwijze. Het verzorgingshuis gaf aan dat de verzorgenden geen tijd meer hadden voor het bijhouden en doorgeven van NON-ATC. Wij als apotheek hadden geen overzicht op wat de patiënten daadwerkelijk gebruikten en nodig hadden en wilden graag meer zorg leveren. We zijn begonnen met het idee alleen de NON-ATC te leveren. Maar in de aanloopfase kwamen wij allerlei andere zorgtaken tegen, zoals het geven van extra inhalatieinstructies, het opruimen van voorraden met dermatica die over datum waren, het registreren in het EPD van door de familie meegenomen preparaten of pijnstillers. Daarom is dit project opgestart. Hierdoor hebben wij geen meetbare gegevens op dit moment. Wel kunnen we na een eerste evaluatie in september 2010 de onderstaande zaken afzetten naar voor de start van het project. - Het daggebruik van incontinentiematerialen - Het aantal wijzigingen van incontinentiematerialen - Het aantal inhalatiemiddelen dat afgeleverd is - Het aantal verstrekkingen van testmaterialen aan diabetici - Tevredenheid over de extra geleverde service. o Patiënten o Verzorgenden o Huisartsen Het aantal interventies gepleegd nav de autorisatieformulieren Pagina 6 van 7


Het aantal daadwerkelijke wijzigingen

Volgen en vastleggen voortgang De assistente legt wekelijks vast wat ze heeft aangetroffen en werkt het EPD bij. Ook heeft zij een schrift waarin zij een en ander vastlegt dat zij belangrijk acht voor een goed contact met de patiënt. Als zij tegen iets aanloopt, bespreekt ze dit met mij, de apotheker. We bedenken samen een goede oplossing. Op sommige zaken blijven we ad hoc reageren, voor andere bedenken we een structurele oplossing. Zoals de nascholing voor verzorgenden, een instructiemiddag over incontinentiemateriaal of de medicijnkaarten in de medicijnkastjes. In deze beschrijving zijn al een aantal zaken genoemd die we gaande het project zijn tegengekomen en hebben aangepakt. We verwachten dat we de komende maanden weer nieuwe taken tegen zullen komen. Resultaat en beschouwing Concrete gegevens over de eerste vier indicatoren die ik heb genoemd onder het kopje ‘meetbaarheid’ kan ik pas in oktober 2010 uit het AIS halen. Dit zijn: - Het daggebruik van incontinentiematerialen - Het aantal wijzigingen van incontinentiematerialen - Het aantal inhalatiemiddelen dat afgeleverd is - Het aantal verstrekkingen van testmaterialen aan diabetici Om te achterhalen of patiënten, het verzorgingshuis en de huisartsen tevreden zijn over de extra geleverde zorg, zal ik met enquetes werken. Wel kan ik alvast iets zeggen over wat ik onder het kopje ‘Analyse van het probleem’ heb geschreven over de resultaten die ik wil boeken: - Eind januari heb ik het eerste farmacotherapeutische overleg met één van de tien huisartsen die patiënten hebben in het verzorgingshuis. In eerste instantie richt ik mij op de vier huisartsen die veel patiënten in het huis hebben. Bij sommige huisartsen gaat het maar om een of twee patiënten. - Aan de verzorgenden heb ik in juli een eerste nascholing over basale kennis van geneesmiddelen gegeven. Bovendien merken we nu al dat dit project drempelverlagend werkt en het contact tussen de verzorgenden en de apotheek beter is. - We leveren nu vier maanden extra zorg aan bewoners/ patiënten van het verzorgingshuis. - Als apotheek zijn we bezig met het sluitend maken van de medicatiebewaking en leveren we nu al een actieve bijdrage aan kwaliteitszorg. Verankering Zoas gezegd is het project pas in september 2010 afgerond. Op basis van de resultaten zullen we beslissen of we hier mee doorgaan. Maar we voorzien duidelijk in een behoefte en zijn ervan overtuigd dat we de patiënt op deze manier meer kwaliteit leveren. Marketing Marketingactiviteiten zoals het versturen van een persbericht naar lokale media is pas in het najaar aan de orde. Ik ben dit wel van plan. Ook internetsites die in de gezondheidszorg of het apothekersvak zijn gespecialiseerd komen hiervoor in aanmerking. In het Pharmaceutisch Weekblad van 21 augustus 2009 vertel ik in de rubriek Nieuws van de apotheker over dit project. Papendrecht, 12 januari 2010, Didem Ozer-Altug Bijlage: artikel in PW, 21-09-2009

Pagina 7 van 7

Genomineerde FPZ-prijs 2010, projectbeschrijving Focus op het verzorgingshuis, Escura Apotheek Centrum

Recommend Documents