Genomineerde FPZ-prijs 2010, projectbeschrijving bloedspotmethode, Apotheek Haagse Ziekenhuizen Inleiding Patiënten met cystic fibrosis (CF) worden frequent behandeld met intraveneuze antibiotica zoals ceftazidime en tobramycine. Het streven is om deze behandeling thuis plaats te laten vinden waarbij de medicatie wordt voorgeschreven door de CF-arts en wordt klaargemaakt en afgeleverd door de openbaar apotheker. Dit gebeurt in de regio Den Haag al jaren, voor andere regio’s is dit relatief nieuw. Tobramycine is een aminoglycoside met een smalle therapeutische breedte. Antibacteriële effectiviteit en toxiciteit (nefro- en ototoxiciteit) liggen dicht bij elkaar. Effectiviteit en toxiciteit hangen sterk samen met de bloedconcentratie. Om die reden moet de concentratie van tobramycine in het bloed van een CF-patiënt frequent worden gecontroleerd. Hiervoor moet de patiënt naar het ziekenhuis. Om de frequentie van de ziekenhuisbezoeken te reduceren is een manier van zelfmonitoring gewenst. Visie van de apotheek De stichting Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ) is een samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen, psychiatrische instellingen en verpleeghuizen die hun farmaceutische zorg hebben samengebracht in een aparte professionele instelling. Het verzorgingsgebied is de regio Den Haag. De missie van de Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ) is het bevorderen van en zorgen voor een effectieve, veilige en doelmatige toepassing van (genees)middelen bij de diagnostiek en behandeling van patiënten. Dit gebeurt zowel door het verlenen van toepassingsgerichte diensten en het geven van voorlichting en advies als door het zorgdragen voor een doelmatig beheer en logistiek van een rationeel assortiment geneesmiddelen, al dan niet zelf bereid en/of gekeurd. De AHZ levert hoogwaardige producten en diensten die zo goed mogelijk aansluiten bij de wensen van de afnemers. Het kwaliteitsbeleid vormt een geïntegreerd onderdeel van ons bedrijfsbeleid. De AHZ levert primair zorg aan in ziekenhuizen en instellingen opgenomen patiënten. Aangezien de zorg soms ook buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvindt of wordt gecontinueerd, wil de AHZ haar specialistische diensten ook buiten het ziekenhuis aanbieden, waar mogelijk in samenwerking met de openbare apotheek van de patiënt. Eén van de Haagse ziekenhuizen is het HagaZiekenhuis. Hier is het grootste CF-centrum van Nederland met 250 van de 1250 CF-patiënten, zo’n 180 volwassen en 70 kinderen. Al vanaf de start van dit CF-centrum in 1988 is de apotheek betrokken bij het verbeteren van de zorg voor CF-patiënten. De apotheek ondersteunt het centrum in haar streven om zoveel mogelijk zorg voor CF-patiënten in de thuissituatie te laten plaatsvinden. Analyse van het probleem Het plan om een systeem van zelfmonitoring van de tobramycineconcentratie op te zetten, is geboren tijdens een overleg met andere CF-centra. De afgelopen twintig jaar zoekt men in het CF-centrum van het HagaZiekenhuis naar manieren om delen van de CF-zorg te verplaatsen van het ziekenhuis naar het huis van de patiënt. Hierbij moet men bijvoorbeeld denken aan het thuis monitoren van de longfunctie en aan het thuis toedienen van intraveneuze antibiotica. De Apotheek Haagse Ziekenhuizen heeft er destijds aan bijgedragen dat dit laatste mogelijk werd door aan te tonen dat intraveneuze antibiotica veilig en effectief thuis kan worden toegediend. CF-patiënten uit het hele land, van Groningen tot Maastricht, reizen naar het CF-centrum in het HagaZiekenhuis. Veelvuldige ziekenhuisbezoeken en ziekenhuisopnames maken vanaf hun babytijd al deel uit van hun leven. Als we dit kunnen verminderen, betekent dit een verbetering van hun levenskwaliteit. Het opzetten van een systeem van thuismonitoring heeft alleen zin als dat op meerdere terreinen van de CF-zorg plaatsvindt. Zo is het idee geboren om ook de monitoring van tobramycine in de thuissituatie te ontwikkelen. Het hogere doel werd om een antibacteriële therapie met intraveneuze medicatie volledig thuis plaats te laten vinden, dus inclusief de noodzakelijke controles. De volgende barrières werden ondervonden: de technische mogelijkheid om tobramycine in de thuissituatie te monitoren, het wegvallen van budget voor het ziekenhuis (een
FPZ-prijs 2010, de bloedspotmethode, Apotheek Haagse Ziekenhuizen polikliniekbezoek levert immers geld op voor het ziekenhuis), het overtuigen van het verplegend personeel dat de kwaliteit van de zorg niet minder, maar mogelijk zelfs béter wordt. Het is namelijk zo dat een bezoek aan de CF-polikliniek voor een CF-patiënt het risico met zich meebrengt dat hij of zij een nieuwe luchtweginfectie oploopt. Of een andere patiënt besmet. Doel van het project Het doel werd het opzetten en valideren van een methode om de tobramycinebloedconcentratie in de thuissituatie te monitoren. De Apotheek Haagse Ziekenhuizen heeft al eerder een vergelijkbaar systeem van thuismonitoring opgezet voor kinderen met epilepsie die met anti-epileptica worden behandeld. Er werd een projectplan gemaakt voor een duur van 6 maanden met de volgende deelprojecten: ontwikkeling van een geschikte analyse, onderzoek naar een geschikte papiersoort om een druppel bloed mee af te nemen, validatie van de combinatie van de analysemethode en de papieren matrix en tenslotte de klinische validatie waarbij de uitkomsten van een meting met de bloedspotmethode is vergeleken met die van een venapunctie (bloedmonster uit een ader). Netwerk Voor het opzetten en implementeren zijn achtereenvolgens de volgende zorgverleners bij het project betrokken: -de klinisch farmaceutisch analist van Apotheek Haagse Ziekenhuizen voor het opzetten en valideren van de bloedspotmethode; -de CF-arts van het CF-centrum voor het motiveren van de patiënten om mee te doen met het project; -de CF-verpleegkundige voor het coördineren van de bloedafnames tijdens de validatiefase van de bloedspotmethode; -de CF-verpleegkundige voor het instrueren van de patiënten hoe ze zelf thuis de monsters dienen af te nemen; -de poliklinisch apotheker is er gaande het project bij betrokken. Deze is verantwoordelijk voor de levering van de infuusjes met antibiotica. Als een monster is geanalyseerd en op basis van de uitkomsten de nieuwe dosering is vastgesteld, leest de poliklinisch apotheker in het elektronisch zorgsysteem het doseeradvies. Vervolgens kan hij de benodigde infuusjes bestellen bij zijn steunpunt Bereidingen. -Volgende stap is de openbaar apotheker erbij te betrekken. Dit overleg is gestart. Als inzage in de laboratoriummodule van het elektronisch zorgsysteem ook buiten het ziekenhuis is geregeld, dan kan de openbaar apotheker, net zoals de poliklinisch apotheker nu al kan, de eventuele dosisaanpasssingen lezen en de juiste infuusjes klaar (laten) maken. We zijn met een stadsapotheker aan het kijken hoe we de logistiek er omheen het beste kunnen organiseren. Hierbij gaat het om het halen en brengen van de bloedspotkaarten, het analyseren van het monster door ons lab, afspreken wie de dosisaanpassingen bepaalt en hoe de arts hierover wordt geraadpleegd. Ook moeten diezelfde dag de infuusjes worden klaargemaakt en ervoor worden gezorgd dat de patiënt ze ‘s avonds in huis heeft. Als we een goed werkend model hebben ontwikkeld, kunnen andere regio’s aanhaken. Randvoorwaarden In het laboratorium van de Apotheek Haagse Ziekenhuizen is al veel kennis over het thuis toedienen van intraveneuze antibiotica voor CF-patiënten. Ook is er reeds enige kennis aanwezig over het opzetten van een bloedspotmethode voor geneesmiddelen. Deze kennis beperkte zich echter tot de anti-epileptica. Deze kennis moest worden uitgebreid naar de antibiotica. De gangbare analysemethoden, die goed volstaan bij het meten van een antiepilepticum in een bloedspot, bleken niet te voldoen bij antibiotica. Er moest dus kennis worden verworven over het analyseren van antibiotica in een bloedspot en er moest een geheel, nog nergens ter wereld ontwikkelde methode, voor worden ontwikkeld. Vervolgens moesten de CF-verpleegkundigen kennis verwerven. Ook de betrokken patiënten moesten leren hoe ze de monsters op juiste wijze moesten afnemen en verder behandelen. De verpleegkundigen moesten worden gemotiveerd om zelf dit verandertraject in te gaan, Pagina 2 van 6
FPZ-prijs 2010, de bloedspotmethode, Apotheek Haagse Ziekenhuizen maar ook de patiënten te begeleiden in dat verandertraject. De werkwijze in de organisatie moest ook worden aangepast. De controles zouden deels in de thuissituatie plaatsvinden; de logistiek hier omheen moest georganiseerd worden. Ook moest men patiënten minder vaak op controle laten terugkomen tijdens de intraveneuze therapie. Indicatoren Belangrijk was te weten hoe lang de intraveneuze therapie in het algemeen duurt en hoe vaak de patiënten tijdens de intraveneuze thuisbehandeling terugkomen naar de polikliniek voor tussentijdse controle. Deze cijfers waren van belang om te beoordelen of de winst slechts marginaal was of substantieel. Tevens werd belangrijk hoeveel budget het ziekenhuis zou mislopen wanneer de controles niet meer tijdens een polikliniek bezoek zouden plaatsvinden. En ook welke activiteiten dan in de plaats van deze controles zouden kunnen plaatsvinden. Stappenplan Stap Omschrijving Verantwoordelijke 1 Omschrijving project en Ziekenhuisapotheker commitment van alle spelers (zie netwerk) 2 Opzetten van een geschikte Klinisch farmaceutisch analist analysemethode van tobramycine 3 Uitzoeken van geschikte Klinisch farmaceutisch analist papiersoort voor het opvangen van de druppel bloed en het afgeven tijdens de analyse 4 Validatie van de analysemethode Klinisch farmaceutisch analist in combinatie met het bloedspotpapier 5 Klinische validatie van de Klinisch farmaceutisch analist bloedspot analyse tegen de samen met CF-verpleegkundige klassieke venapunctie 6 Foldermateriaal voor de CF-verpleegkundige samen met patiënten ontwikkelen ziekenhuisapotheker 7 Implementatie in het zorgproces CF-verpleegkundige en CF-arts van de intraveneuze thuisbehandeling
Wanneer klaar 01-08-08
01-11-09
01-12-09
01-01-09
01-02-09
01-04-09 01-05-09
Nulmeting Voorafgaand aan het project: Het CF-centrum Den Haag telt circa 180 volwassen patiënten. Gemiddeld wordt de helft van de patiënten gemiddeld eenmaal per jaar met antibiotica thuis behandeld. Gemiddeld komen de patiënten zo’n drie keer tijdens een thuisbehandeling op polikliniekbezoek voor tussentijdse follow-up. Volgen en vastleggen voortgang Toen duidelijk was dat alle betrokkenen heil zagen in het project, is in augustus 2008 besloten het project te starten. Vanaf dat moment is met name met de klinisch farmaceutisch analist en met de CF-verpleegkundige periodiek overleg opgestart om de voortgang en de ondervonden problemen te bespreken. Het bleek al gauw dat het opzetten van de analyse en de eerste validaties dusdanig problematisch waren en tijd kostten, dat het vertrouwen bij de verpleegkundigen in de voortgang afnam. Door de verpleegkundigen ook bij het noodzakelijke voortraject te betrekken en iedere stap met ze te bespreken, bleef de betrokkenheid maximaal, hetgeen de klinische validatie vergemakkelijkte en begrip voor de kritische punten in het project verhoogde.
Pagina 3 van 6
FPZ-prijs 2010, de bloedspotmethode, Apotheek Haagse Ziekenhuizen Resultaat Omschrijving deelproject Opzetten van een geschikte analysemethode van tobramycine
Uitzoeken van geschikte papiersoort voor het opvangen van de druppel bloed en het afgeven tijdens de analyse
Validatie van de analysemethode in combinatie met het bloedspotpapier Klinische validatie van de bloedspotanalyse tegen de klassieke venapunctie
Implementatie in het zorgproces van de intraveneuze thuisbehandeling
Resultaat Gezien de aard van de monsters was al gauw duidelijk dat de gangbare commercieel verkrijgbare analyse voor tobramycine in bloed ongeschikt zou zijn. Allereerst is begonnen met het opzetten van een nieuwe analysemethode voor tobramycine met behulp van de LC/MS/MS. De ontwikkeling van deze methode duurde circa 1 maand. Toen dit klaar was, kon de volgende stap in het proces worden gezet: het zoeken van een geschikte papiersoort om het bloed op te vangen. De belangrijkste eis aan het papier was dat het op reproduceerbare wijze een vaste hoeveelheid bloed per oppervlak zou kunnen absorberen en weer op reproduceerbare wijze afgeven. Met behulp van de eerst zelf ontwikkelde analysemethode zijn voor verschillende soorten bloedspotcollectiepapier tobramycine bevattende bloeddruppels gemaakt en geanalyseerd. Uiteindelijk is op basis van vooraf gedefinieerde criteria een papiersoort geselecteerd die aan de gestelde eisen voldeed. Toen zowel de analysemethode als het papier geschikt was bevonden, is de combinatie van beide getest. Vooraf zijn criteria gesteld voor lineariteit en reproduceerbaarheid. Op grond van zelf bereide testmonsters is de combinatie geschikt verklaard voor het doel. Nadat de methode analytisch was gevalideerd, zijn 30 CF-patiënten benaderd om medewerking te verlenen aan de klinische validatie. Hierbij zijn tegelijkertijd zowel de traditionele venapuncties afgenomen als een bloedspot. De waarden van de bloedspot zijn vergeleken met de waarden verkregen via de venapunctie. De resultaten verkregen met de bloedspot correleerden goed met de resultaten verkregen met de venapunctie. Op grond van vooraf gestelde criteria werd de methode klinisch als gevalideerd verklaard. In mei 2009 is de bloedspot in de klinische praktijk van het CFcentrum in het Haga Ziekenhuis geïntroduceerd. Tot op het moment van het schrijven van dit rapport zijn 10 patiënten door middel van de bloedspot begeleid bij de thuisbehandeling met intraveneus tobramycine. De volgende werkwijze is concreet gerealiseerd: 1. Na circa 5 dagen behandeling wordt de bloedspot afgenomen en opgestuurd naar het laboratorium. 2. De monsters worden ontvangen en geanalyseerd. 3. Het doseeradvies wordt berekend en aan de behandelend arts gegeven. 4. De arts geeft het nieuwe doseeradvies door aan de bereidend apotheker. 5. De bereidend apotheker maakt voor 7 dagen tobramycine infuusjes klaar en de procedure herhaalt zich vanaf punt 1. In de praktijk blijkt dat 1-2 tussentijdse polikliniek bezoeken kunnen worden overgeslagen tijdens de behandeling. Een afsluitend bezoek na afloop van de behandeling zal blijven bestaan.
Beschouwing De gerealiseerde resultaten voldoen aan het gestelde doel. Het bepalen van de concentratie tobramycine in het bloed via de bloedspotmethode is even betrouwbaar als via de traditionele methode met een venapunctie. De tien patiënten die inmiddels met de bloedspotmethode een intraveneuze tobramycinekuur thuis hebben gehad, konden een tot Pagina 4 van 6
FPZ-prijs 2010, de bloedspotmethode, Apotheek Haagse Ziekenhuizen twee polikliniekbezoeken overslaan. Voor patiënten die vanuit Limburg of Groningen naar Den Haag komen, is dit een aanzienlijke tijdwinst. Ook scheelt het de ziektekostenverzekeraar reiskosten. Bovendien loopt de patiënt minder kans om door andere CF-patiënten met een volgende luchtweginfectie te worden besmet. Wat betreft het wegvallen van budget voor het ziekenhuis doordat de patiënt minder op de poli komt, het volgende. De CF-centra, de landelijke patiëntenorganisatie, de zorgverzekeraars en het ministerie van Volkgezondheid voeren gesprekken over een DBC waarin de thuisbehandeling van CF-patiënten is geïntegreerd. Vermeldenswaardig is verder nog dat we aan het kijken zijn hoe we de tijdspanne kunnen verkorten tussen het bepalen van de bloedwaarden en het aan de patiënt leveren van een nieuwe weekvoorraad infuusjes. Een mogelijkheid is dat we het op basis van de bloedspot gegeven doseeradvies, meteen doorgeven aan de openbare apotheker die de tobramycinemedicatie bereidt of laat bereiden. Dit gaat nu nog eerst via de CF-arts, wat een tijdverlies van zo’n vier uur oplevert. Terwijl de praktijk heeft geleerd dat de CF-arts een doseeradvies vrijwel altijd letterlijk volgt. Indien er een discrepantie is tussen de door de arts voorgeschreven dosering en het advies van het laboratorium kan contact worden opgenomen voor verificatie. Het logistiek proces kan hiermee aanzienlijk worden versneld. Verankering De bloedspotmethode is onderdeel geworden van het reguliere zorgaanbod. Het project is in de Haga-organisatie verankerd door het maken van een patiëntenfolder. Ook werken we aan een informatieboekje voor CF-patiënten, waarin de bloedspotmethode staat beschreven. Hiermee is het een onderdeel van het kwaliteitssysteem van het HagaZiekenhuis geworden. Marketing De ontwikkeling van de bloedspotmethode is gefinancierd met een onderzoekssubsidie van de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting. Voorwaarde voor deze subsidie was het ter beschikking stellen van kennis en faciliteiten aan anderen. De volgende initiatieven zijn genomen om het project meer bekendheid te geven en om ideeën te genereren voor andere zorgverleners: 1. Het project is aangemeld bij de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting. Deze heeft besloten het project financieel te ondersteunen. De ontwikkelkosten van de analyse zijn hiermee gedekt. 2. Voor het tijdschrift van de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting is een artikel geschreven waarin de ontwikkeling van de methode en de praktische toepassing staat beschreven. Naar aanleiding van dit artikel zijn we al benaderd door ouders van CF-patiënten die in andere centra onder behandeling zijn met de vraag of de service ook aan hun kinderen geboden zou kunnen worden. 3. Het personeelsblad van het HagaZiekenhuis HagaActueel heeft eveneens een artikel gewijd aan de ontwikkeling van de methode en de praktische toepassing ervan. 4. Een melding van het project en de mogelijkheden die de bloedspotmethode biedt, is op de website van de Apotheek Haagse Ziekenhuizen geplaatst. 5. De Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting heeft samen met het HagaZiekenhuis een persbericht gemaakt over de methode. 6. Voor het Pharmaceutisch Weekblad is een kort artikel geschreven waarin de ontwikkeling van de methode staat beschreven. 7. Voor een internationaal congres (International Conference for Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology te Montreal, Canada) is een abstract geschreven. Op basis van dit abstract is een uitnodiging ontvangen om een poster te maken en een presentatie te houden. Deze presentatie is in oktober 2009 gehouden. 8. Voor het jaarlijkse CF-congres ´Van hielprik tot donorlong´ is een abstract geschreven. Op basis van dit abstract is een uitnodiging ontvangen om een poster te maken en een presentatie te houden. Deze presentatie zal in januari 2010 plaatsvinden. Het congres is voor alle hulpverleners in de CF-zorg. Hier willen wij het Haagse model bespreken met andere CF-centra.
Pagina 5 van 6
FPZ-prijs 2010, de bloedspotmethode, Apotheek Haagse Ziekenhuizen 9. Voor de jaarlijkse Wetenschappelijke Stafdag van het HagaZiekenhuis is een abstract geschreven. Op basis van dit abstract is een uitnodiging ontvangen om een poster te maken en een presentatie te houden. Deze presentatie is in november 2009 gehouden. 10. Voor de jaarlijkse research bijeenkomst van het CF-centrum Utrecht en het CFcentrum Den haag is in juni van 2009 een presentatie van het project gehouden. De CF-behandelaren uit Utrecht waren zeer enthousiast en overwegen gebruik te maken van onze mogelijkheden bij het begeleiden van hun thuisbehandelde patiënten. 11. Tijdens de wetenschapsdag in het kader van het NVZA-lustrum in 2009 is een abstract gemaakt en op uitnodiging van de organisatie een poster opgehangen waarop de bloedspotmethode staat beschreven. 12. Tijdens overleg met VWS en de zorgverzekeraars in de regio is de bloedspot besproken als onderdeel van de DBC thuisbehandeling met intraveneuze antibiotica bij CF. 13. Gepland wordt nog een rondetafel bijeenkomst van CF-behandelaren om de thuisbehandeling verder te ontwikkelen en waarbij de bloedspotcontrole als methode wordt gezien om de zorg verder in de thuissituatie te verankeren. Naar aanleiding van met name de presentatie tijdens de wetenschappelijke stafdag in het HagaZiekenhuis zijn de orthopeden met het verzoek gekomen om een soortgelijke methode te ontwikkelen voor het controleren van de vancomycineconcentratie. Het gaat hier om patiënten die een geïnfecteerde heupprothese hebben en langdurig met intraveneus vancomycine in de thuissituatie zouden kunnen worden behandeld. Den Haag, 11 januari, Daan Touw, apotheker.
Pagina 6 van 6
