Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) 1.
Naam van het geneesmiddel
Methadon HCL 5 mg = 1 ml 2.
Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling
Bevat per ampul van 1 ml 5 mg methadonhydrochloride. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3.
Farmaceutische vorm
Steriele injectievloeistof. 4.
Klinische gegevens
4.1
Therapeutische indicaties
Chronische matige tot hevige pijn; Onthoudingsverschijnselen na het staken van het gebruik van andere opioïden; Onderhoudsbehandeling bij opioïdverslaafden die geen directe ontwenningsperspectieven hebben. 4.2
Dosering en wijze van toediening
Dosering Volgens de landelijke richtlijn Pijn van het Integraal Kankercentrum Nederland kan de orale equianalgetische dagdosering methadon (in mg) als volgt worden berekend: tot 90 mg morfine per dag oraal/rectaal: delen door 4; 90-300 mg morfine per dag oraal/rectaal: delen door 6; meer dan 300 mg morfine per dag oraal/rectaal: delen door 8. De berekende dosering methadon oraal dient te worden omgerekend naar methadon iv of sc.
Chronische hevige pijn: intraveneus, intramusculair, subcutaan: volwassenen aanvankelijk 2.5-10 mg elke 8-12 uur, zo nodig verhogen, bij patiënten die worden omgezet van oraal methadon naar parenteraal methadon, de dosering aanvankelijk halveren.
Behandeling onthoudingsverschijnselen: intramusculair, subcutaan: een kwart van de totale orale dagdosis 2x per dag.
Onderhoudsbehandeling opioïdverslaafden: intramusculair, subcutaan: een kwart van de totale orale dagdosis 2x per dag.
4.3 Sectie-code: spcv-0070
Contra-indicaties Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 1/7
Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) Acute ademhalingsdepressie, cyanose, hersentrauma, verhoogde intracraniale druk, coma, ileus en overgevoeligheid. Voorzichtigheid is geboden bij ouderen en kinderen (vanwege verhoogde gevoeligheid, vooral wat betreft de ademhalingsdepressie; paradoxale opwinding komt ook voor), bij hypothyreoïdie, onbehandeld myxoedeem, cardiovasculaire aandoeningen, toxische psychose, galblaasaandoeningen of galstenen, recente operatie aan urinewegen of maag-darmkanaal, acuut buikletsel, astma en COPD vanwege het risico op ademhalingsdepressie, verminderde respiratoire reserve, epilepsie, ernstige leverfunctiestoornis, prostaathypertrofie of prostaatobstructie en shock. Verder aangeboren of verworven lang-QT-intervalsyndroom (LQTS). Voorzichtigheid wordt geadviseerd bij risicofactoren voor verworven LQTS, zoals bradycardie, aritmie, andere hartaandoeningen en een verstoorde elektrolytenbalans (hypokaliëmie, hypocalciëmie en hypomagnesiëmie). 4.4
Speciale waarschuwingen en bijzondere voorzorgen bij gebruik
Voorzichtigheid is geboden bij patienten met shockverschijnselen of met verminderde respiratoire reserve, zoals emfyseem, kyfosoliose en ernstige obesitas. Voorzichtigheid is eveneens geboden bij patienten
met
myasthenia
gravis,
cardiovasculaire
aandoeningen,
onbehandeld
myxoedeem,
prostaathypertrofie, hyporthyreoidie of toxische psychose. 4.5
Interacties met andere geneesmiddelen
Bij het combineren van een partiële agonist/antagonist kunnen onthoudingsverschijnselen optreden Naloxon en naltrexon zijn antagonisten van opioïden; bij combinatie kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. De combinatie moet worden vermeden, tenzij naloxon of naltrexon bewust worden toegepast als antidotum bij overdosering van het opioid. Andersom kan bij toevoeging van een opioïd aan naloxon of naltrexon acute ademnood optreden. Afname methadon: bij combinatie met enzyminductoren (abacavir, boceprevir, carbamazepine, darunavir, efavirenz, fenobarbital, fenytoïne, lopinavir, nelfinavir, nevirapine, primidon, rifabutine, rifampicine, ritonavir, telaprevir of tipranavir) kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Zowel bij starten als bij staken van de enzyminductor moet de methadondosering zo nodig worden bijgesteld. Toename methadon: (peg)interferon alfa (2a en 2b) remt het metabolisme. Overig effect: de toxiciteit van zidovudine kan toenemen. Bij combinatie met atazanavir moet het ECG worden gecontroleerd. Methadon (hoge doses) kan het QTc-interval verlengen en torsade de pointes is gemeld; het risico hierop is verhoogd bij combinatie met andere middelen waarbij torsade de pointes is gemeld. 4.6
Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding
Opioïden passeren de placenta. Morfine en verwante stoffen zijn voor zover bekend niet schadelijk voor de foetus indien ze ruim voor de bevalling worden toegediend. Wanneer ze vlak vóór (2-3 uur) of tijdens
Sectie-code: spcv-0070
Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 2/7
Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) de bevalling worden gebruikt, kunnen ze tot ademhalingsdepressie en onherstelbare schade bij de neonaat leiden. Vooral bij prematuren is het risico op ademhalingsdepressie verhoogd. Morfine, hydromorfon, codeïne en mogelijk ook de andere opioïden kunnen de bevalling vertragen. Als de moeder tijdens de zwangerschap langdurig opioïden heeft gebruikt (bijvoorbeeld als verslaafde), zal de neonaat onthoudingsverschijnselen vertonen. Bij verslaafde zwangeren moet het risico op onthouding worden afgewogen tegen het risico op voortgezet gebruik van methadon. Aanbevolen wordt, met name na de 20e week van de zwangerschap, een onderhoudsbehandeling te geven. Een dosis hoger dan 10 mg bij de bevalling kan ademhalingsdepressie bij de neonaat geven. Bij ontwenning bij de neonaat gaat de voorkeur uit naar gebruik van fenobarbital ivm verslaving van moeder (www.kinderformularium.nl) Zwangerschapscategorie: C (Australië). Methadon gaat in kleine hoeveelheden over in de moedermelk. 4.7
Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te gebruiken
Het gebruik van methadon kan aanleiding geven tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Derhalve dient ambulante patiënten te worden ontraden potentieel gevaarlijke machines bedienen en voertuigen te besturen.
4.8
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen van opioïden zijn obstipatie, misselijkheid en braken en sufheid. Deze bijwerkingen komen vooral voor in het begin van de behandeling en na dosisverhoging en zijn reversibel, met uitzondering van obstipatie. Verder komen droge mond en jeuk vaak voor. Vooral bij ouderen kan urineretentie voorkomen, net als vermindering van cognitieve functies, hallucinaties en verwardheid. Zelden is ademhalingsdepressie gemeld.
Gastro-intestinale bijwerkingen Bij het merendeel van de patiënten die opioïden gebruiken, treedt obstipatie op. Dit is een gevolg van de binding aan µ-receptoren, waardoor onder andere de absorptie van water en elektrolyten in de darmen toeneemt, de intestinale vochtsecretie vermindert en uiteindelijk de darmperistaltiek afneemt. Hierdoor ontstaat obstipatie. De dosering van het opioïd is hierbij een onafhankelijke factor. Bij gebruik van opioïden wordt daarom gelijktijdig gebruik van een laxans geadviseerd, met uitzondering van kortdurend gebruik rondom een operatie. laxans is bij deze middelen dan ook niet per se nodig. Misselijkheid en braken zijn een gevolg van gastroparese of een centrale werking van de opioïden op het braakcentrum in het verlengde merg. Metoclopramide of als alternatief domperidon kunnen deze klachten bestrijden. Als er tevens sprake is van verwardheid, is haloperidol een optie. Bij patiënten met ernstige exacerbatie van colitis ulcerosa kunnen opioïden toxische colondilatatie Sectie-code: spcv-0070
Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 3/7
Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) veroorzaken. Patiënten met een darmstenose door de ziekte van Crohn kunnen door opioïdgebruik een ileus met darmdilatatie krijgen. Door constrictie van de sphincter Oddii kunnen spasmen aan de galwegen en (verergering van) galkoliek optreden.
Centrale bijwerkingen Sufheid is een veelvoorkomende bijwerking. Fentanyl is minder versuffend dan morfine. Bij aanhoudende klachten kan dosisverlaging of opioïdrotatie helpen, of behandeling met methylfenidaat. Met name bij ouderen kunnen vermindering van cognitieve functies, en psychische stoornissen zoals hallucinaties en verwardheid optreden, vaak leidend tot een delirium. Deliriumklachten worden in de praktijk nog wel eens verward met pijnklachten, met als gevolg een verhoging van de opioïddosering. Hierdoor neemt het delirium juist verder toe. Bij genoemde klachten kan haloperidol gegeven worden. Houden de klachten aan ondanks behandeling met haloperidol, dan is opioïdrotatie een mogelijkheid. Myoklonieën
en
epileptische
aanvallen
zijn
gemeld,
vooral
bij
gebruik
van
hoge
doses.
Dosisvermindering of opioïdrotatie zijn dan aanbevolen, net als symptomatische behandeling met clonazepam, of als tweede keus baclofen, gabapentine of nifedipine.
Ademhalingsdepressie Zelden komt ademhalingdepressie voor. Bij gebruik van hoge doses en bij astma/COPD is er een hoger risico. Ademhalingsdepressie is een gevolg van een direct effect op het ademhalingscentrum in de hersenstam. Afhankelijk van de toedieningsweg is het ademhalingsonderdrukkende effect na intraveneuze toediening maximaal na ong. 7 min, na intramuscualaire toediening na ong. 30 min en na subcutane toediening na ong. 90 min. Naloxon gaat ademhalingsdepressie tegen.
Afhankelijkheid en gewenning Patiënten die opioïden gebruiken vanwege pijn, raken niet verslaafd (psychisch afhankelijk) aan opioïden. Lichamelijke afhankelijkheid kan wel optreden, daarom moet bij stoppen van de therapie de dosering
worden
afgebouwd
om
onthoudingsverschijnselen
te
voorkomen.
Symptomen
van
onthoudingsverschijnselen zijn rusteloosheid, prikkelbaarheid, slapeloosheid, niezen, zwakte, angst, depressie, mydriasis, anorexie, overmatige haargroei, misselijkheid en braken, diarree, koorts, hypertensie, spierkrampen, transpireren, uitdroging en gewichtsverlies. Ook bij overschakelen van opioïdagonisten op partiële agonisten/antagonisten kunnen onthoudingsverschijnselen optreden. Gewenning of tolerantie treedt niet op zolang opioïden voor pijn worden gebruikt. Verhoging van de dosering wordt bijna altijd gedaan vanwege toenemende pijn door tumorprogressie, en niet vanwege gewenning.
Sectie-code: spcv-0070
Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 4/7
Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) Endocriene bijwerkingen Opioïden verminderen de werking van de hypothalamus. Bij patiënten die een operatie ondergaan, onderdrukken opioïden het vrijkomen van ACTH, dat normaliter vrijkomt tijdens stressvolle situaties. Verder onderdrukken opioïden de secretie van luteïniserend hormoon en thyrotropine door de hypofyse. De productie van prolactine neemt juist toe, en soms ook de hoeveelheid groeihormoon.
Dermatologische bijwerkingen Mede als gevolg van het vrijkomen van histamine, treden bijwerkingen op als blozen, zweten, jeuk, en soms urticaria. Jeuk is een vaak voorkomende bijwerking, vooral bij spinale toediening maar ook bij andere toedieningsvormen. Behandeling met ondansetron is eerste keus. Ook opioïdrotatie kan helpen tegen jeuk. Urogenitale bijwerkingen Urineretentie met als gevolg buikpijn, nachtelijke onrust en delirium zijn vooral gemeld bij ouderen.
Overige bijwerkingen Orthostatische hypotensie en slaapapneu zijn gemeld. Bij epidurale en intrathecale toediening is er een gering risico op meningitis. Overig De onthoudingsverschijnselen zijn minder hevig dan die veroorzaakt door diamorfine of morfine, maar duren langer. Verlenging van het QTc-interval en torsade de pointes zijn gemeld, vooral bij hogere doseringen. Subcutane toediening kan weefselirritatie geven. 4.9
Overdosering
Symptomen zijn onder andere depressie van het centrale zenuwstelsel met bewustzijnsdaling tot coma, ademhalingsdepressie of een onregelmatig ademhalingspatroon, bradycardie, hypotensie, hypothermie, hyporeflexie, miosis, urineretentie, misselijkheid, braken, obstipatie, verwardheid, spierspasmen en convulsies. De toediening dient direct te worden gestaakt. Ernstige ademhalingsdepressie en coma bij overdosering kunnen worden geantagoneerd door naloxon, een zuivere antagonist. De werkingsduur van naloxon is korter dan die van methadon; herhaald toedienen van naloxon is daarom nodig. 5.
Farmacologische eigenschappen
5.1
Farmacodynamische eigenschappen
Methadon is een synthetisch opiaat, en komt in zijn werking sterk overeen met morfine. Het aangrijpingspunt van methadon voor wat betreft de analgesie bevindt zich in het centraal
Sectie-code: spcv-0070
Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 5/7
Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) zenuwstelsel. Naast pijnstilling is het in staat euforie, een toestand van welbehagen, te induceren terwijl hogere doseringen gepaard gaan met bewustzijnsdemping en ademhalingsdepressie. Methadon heeft een lange werkingsduur. Daar de werking van methadon overeenkomt met die van andere opiaten, treedt met deze middelen kruistolerantie op. 5.2
Farmacokinetische eigenschappen
Na subcutane of intramusculaire toediening wordt de Cmax in de hersenen na 1-2 uur bereikt. De plasma-eiwitbinding is ong. 89%. Tevens vindt binding aan weefsels plaats. Bij herhaalde toediening treedt cumulatie op, waardoor dosisverlaging en verlenging van het doseringsinterval nodig zijn. Wordt in de lever grotendeels gemetaboliseerd door N-demethylering tot inactieve metabolieten, en daarnaast door CYP3A4 en in mindere mate door CYP2D6 en CYP2B6. Het verdelingsvolume is ong. 5 l/kg lich.gewicht. Wordt voor 15-60% uitgescheiden met de urine, de rest wordt voornamelijk via de gal uitgescheiden. Hoe lager de pH van de urine, des te meer methadon er met de urine wordt uitgescheiden. De eliminatiehalfwaardetijd is bij herhaald gebruik 19-55 uur. Na parenterale toediening treedt de pijnstillende werking in na 10-20 min en houdt 4-8 uur aan. Bij de onderhoudsbehandeling van verslaafden kan de werkingsduur 22-48 uur bedragen. 6.
Farmaceutische gegevens
6.1
Lijst van hulpstoffen
Natriumchloride, water voor injectie. 6.2
Gevallen van onverenigbaarheid
Geen gegevens over bekend.
Sectie-code: spcv-0070
Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 6/7
Apotheek Haagse Ziekenhuizen SPC Voorraadproducten Methadon HCL 5 mg = 1 ml (ZI-16081757) 6.3
Houdbaarheid o
Methadonhydrochloride 5 mg = 1 ml is 3 jaar houdbaar bij kamertemperatuur (15-25 C). 6.4
Speciale voorzorgen bij opslag o
Kamertemperatuur (15-25 C), buiten invloed van licht. 6.5
Aard en inhoud van de verpakking
Ampul, glas type I 7.
Fabrikant
Apotheek Haagse Ziekenhuizen Escamplaan 900 2547 EX Den Haag 8.
Datum van herziening van de tekst
22 Mei 2014
Sectie-code: spcv-0070
Revisienummer: 0002
Autorisatiedatum: 02/04/2015 10:34:39
Pagina: 7/7
