KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
No Ijazah:
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK, KEMAHASISWAAN, PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI Kampus UNESA Ketintang SURABAYA (60231) Telp. (031) 829 6502 FAX (031) 829 3484
FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH PETUNJUK PENGISIAN 1. Tulislah dengan huruf BALOK 2. Tulis data Saudara dengan benar dan jelas/Nama tanpa singkatan SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN 1. Telah dinyatakan lulus dan telah menyerahkan Tesis/Disertasi yang telah ditanda Pas foto tangani Direktur PPs. ke Perpustakaan PPs. 4x6 2. Pas foto terbaru ukuran 4x6 = 3 ; 3x4 = 4 ; (Berwarna Latar belakang KUNING) - Untuk pria, memakai jas, berkemeja dan berdasi. - Untuk Wanita, berkebaya nasional, . - Wajah menghadap ke depan (tidak miring) Tempelkan pas foto di kolom pada blangko yang telah disediakan 3. Transkrip nilai asli dari SIAKAD 4. Menunjukkan sertifikat TOEFL Serta menyerahkan copy Toefl yang dikeluarkan oleh UPB Unesa. Blanko ini diserahkan kembali ke bagian penulisan ijazah setelah ditandatangani Direktur PPs. dan melunasi biaya wisuda 1. Nama lengkap (tulis sesuai ijazah sebelumnya)
: …………………………………………………………………………………………
2. Nomor Registrasi/NIM
: ………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin
: ………………………………………
5. Program Studi
:S2 / S3 .…………………………
6. Kelompok Studi
: Reguler/Kerja Sama *)
7. Konsentrasi
: Pendidikan ………………………………………………………………………….
8. Alamat Mahasiswa (alamat asal/bukan alamat kos)
9. Tanggal Masuk PPs.
: ………………………………………………………………………………………… No. HP. ……………………………………. : …………………………………………………………………………………………
10. Sumber Biaya
: BPP-DN/BU/P2TK/Kemenag/Pemprop/Pemkot/Sponsor/ Biaya Sendiri *)
11. Pendidikan sebelumnya
: …………………………………………………………………………………………
12. Nilai Tesis/Disertasi
: …………………………………….
13. Indeks Prestasi Komulatif/IPK
: ……………………………………. Jumlah SKS yang diambil ………….. SKS
14. Tanggal Ujian
: ………………………………………………………………………………………..
15. Tanggal dinyatakan LULUS
: ………………………………………………………………………………………..
16. Lulus pada semester
: ke ……………
Tahun ……………….
17. Judul Tesis (Tulis huruf BALOK) : ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Surabaya, Mengetahui Direktur,
NIP. ………………….. *) Coret Yang Tidak Perlu
Ketua, Prodi …………………………..,
NIP. ………………………
Mahasiswa Ybs,
NIM. ……………………..
KARTU BERHENTI KULIAH MAHASISWA 1. Nama lengkap (tulis sesuai ijazah sebelumnya)
: …………………………………………………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir
: …………………………………………………………………………………………
3. Agama
: ………………………………………
4. Nomor Registrasi/NIM
: ………………………………………
5. Program Studi
: Magister (S2) / Doktor (S3) *)
6 Sumber Biaya
: BPP-DN/BU/P2TK/Kemenag/Pemprop/Pemkot/Sponsor/ Biaya Sendiri *)
7. Institusi/Lembaga
: ………………………………………………………………………………………..
Pengirim
………………………………………………………………………………………
8. Bidang Studi
: …………………………………………………………………………………………
9. Keterangan keluar
: Lulus / Transfer /Drop Out
10. Tanggal Lulus.
: …………………………………………………………………………………………
11. Jumlah Kredit yang ditempuh
: …………SKS selama: ……………semester
12. DISAHKAN OLEH:
NAMA TERANG
TANDA TANGAN
a. Pembimbing : Tgl. ……………………
……………………………………………..
…………………………
b. Ketua Prodi : Tgl. ……………………
……………………………………………..
…………………………
c. Direktur
……………………………………………..
…………………………
: Tgl. ……………………
13. DIISI PERPUSTAKAAN PPs./ UNESA
NAMA TERANG
TANDA TANGAN
………………………………..
………………………
b. Sudah bebas pinjaman buku-buku perpustakaan ……………………………….. dan lain-lain
………………………
a. Tgl …………………… telah menyerahkan tesis
14. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERWENANG a. Transkrip Kelulusan b. FC Sertifikat Toefl c. FC. Ijazah Terakhir d. Abstrak dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (Hard copy dan Soft copy) e. Bukti telah submit/Accepted/publish pada jurnal Ilmiah
Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mahasiswa ybs.,
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu Mudjiadi/2004216
DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA 1. Nama lengkap (tulis sesuai ijazah sebelumnya) 2. Nomor Registrasi/NIM 3. Jenis Kelamin 4. Tempat dan tanggal lahir 5. A g a m a 6. S t a t u s 7. Program studi 8. Bidang Studi 9. Institusi/Lembaga pengirim 10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK 11. Nama Bapak 12. Nama Ibu 13. Alamat Mahasiswa 14. Pekerjaan Mahasiswa 15. a. Pembimbing I/ Promotor b. Pembimbing II/Ko Promotor 16. Judul Tesis/ Disertasi
: ………………………………………………………… : ……………………………………… Pas Foto : ……………………………………… 3x4 : …………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………. : Magister (S2) / Doktor (S3) Tanggal Lulus ……………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ………………………………… : ……………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………….. : ……..………………………………………………………………..………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… Surabaya, …………………………. Pembuat Data,
DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA 1. Nama lengkap (tulis sesuai ijazah sebelumnya) 2. Nomor Registrasi/NIM 3. Jenis Kelamin 4. Tempat dan tanggal lahir 5. A g a m a 6. S t a t u s 7. Program studi 8. Bidang Studi 9. Institusi/Lembaga pengirim 10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK 11Nama Bapak 12. Nama Ibu 13. Alamat Mahasiswa 14. Pekerjaan Mahasiswa 15. a. Pembimbing I/ Promotor b. Pembimbing II/Ko Promotor 16. Judul Tesis/ Disertasi
: ………………………………………………………… : ……………………………………… Pas Foto : ……………………………………… 3x4 : …………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………. : Magister (S2) / Doktor (S3) Tanggal Lulus ……………………………………… : ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : ………………………………… : ……………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………….. : ……..………………………………………………………………..………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… Surabaya, …………………………. Pembuat Data,
Mudjiadi/2004216
TANDA TERIMA Telah terima dari : Nama
: …………………………………………………………………………………………
NIM
: …………………………………..
Prodi
: S2/S3 …………………………………………………………………………………
Berupa: a. b. c. d.
1 Set Abstrak berbahasa Indonesia 1 set Abstrak berbahasa Inggris 1 set artikel 1 copy file yang a, b, dan c dalam CD
Surabaya, …………………………………………….. Kaprodi,
BUKTI PENYUMBANG BUKU UNTUK PERPUSTAKAAN PASCASARJANA UNESA Nama mahasiswa
: ……………………………………………………………………………
NIM
: ……………………………..
Prodi
: S2 / S3 …………………………………………………………………….
*) Judul Buku: 1) ……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….. 2) …………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… Surabaya, …………………………..
(………………………………………………) *) Sesuai dengan bidang ilmu dan terbitan maksimal 2 tahun terakhir
Mudjiadi/2004216
URAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENULISAN TESIS/DISERTASI1 Saya mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya jenjang magister/doktor2: a.
nama
:
b.
NIM
:
c.
program studi
:
d. alamat kantor/instansi dan nomor telepon3
:
e.
:
alamat rumah dan nomor telepon/HP
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis/disertasi4 yang berjudul ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….......................... adalah hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan hasil jiplakan (plagiat). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terbukti/dapat dibuktikan bahwa tesis/disertasi5 ini hasil jiplakan, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Surabaya, ........................................... Mengetahui Yang menyatakan, Pembimbing I/Promotor Materai Rp. 6.000,-
................................................... NIP
1
Coret yang tidak perlu Coret yang tidak perlu 3 Jika ada. 4 Coret yang tiak perlu 5 Coret yang tiak perlu Mudjiadi/2004216 2
................................................... NIM
