FORMULIR PENDAFTARAN
WYD 2016 - Krakow, Polandia “Berbahagialah orang yang murah hatinya, karena mereka akan beroleh kemurahan.” (Matius 5:7)
DATA PRIBADI Nama Lengkap (sesuai paspor)
: ________________________________________________________
Nama Panggilan
: ________________________________________________________
No Paspor
: ___________________ Tgl. Penerbitan Tgl. Habis Berlaku
: ____/____/____ : ____/____/____
Status *)
☐ Laki-laki ☐ Perempuan ☐ Lainnya: ________ : ☐ Belum Menikah ☐ Menikah
Tanggal Lahir
: ________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________
Jenis Kelamin *)
:
(sesuai paspor)
Alamat Korespondensi : ________________________________________________________ Kota
: ________________________
KodePos
: ________________________
Paroki
: ________________________
Keuskupan: ________________________
Telepon
: ________________________
Faksimili
: ________________________
Ponsel
: ________________________
Email
: ________________________
Pekerjaan : ________________________ Nama Perusahaan/Sekolah*)
: _____________________________________________
Alamat Perusahaan/Sekolah*)
: _____________________________________________
Bahasa yang dikuasai
: _____________________________________________
Penyakit Khusus
: _____________________________________________
Dampak Penyakit Hingga Saat Ini : _____________________________________________ DATA ORANG TUA AYAH
IBU
Nama Lengkap Alamat Telepon Ponsel *) = Pilih salah satu FORMULIR PENDAFTARAN WYD 2016
1/3
FORMULIR PENDAFTARAN
WYD 2016 - Krakow, Polandia “Berbahagialah orang yang murah hatinya, karena mereka akan beroleh kemurahan.” (Matius 5:7)
KONTAK DARURAT Dalam keadaan darurat dapat menghubungi *) :
☐
Lainnya
(sebutkan):
☐ Ayah
☐ Ibu
__________________________________________________________
Nama
: ___________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________
Telepon
: ___________________________ Ponsel : ______________________________
Apakah kontak darurat Anda mengetahui dan mengijinkan keikutsertaan Anda dalam WYD Krakow 2016 ini?
☐
Ya
☐
Tidak
Apakah ada kerabat Anda yang juga mengikuti WYD Krakow 2016 ini?
☐
Ya
(sebutkan nama)
: __________________________
☐
Tidak
AHLI WARIS Nama Ahli Waris : ______________________________________________________________ Hubungan
: ______________________________________________________________
Ahli waris sebaiknya terdaftar dalam Kartu Keluarga yang sama dengan peserta. Jika ahli waris bukan orangtua atau tidak terdaftar dalam Kartu Keluarga yang sama dengan peserta, maka wajib melampirkan fotokopi ahli waris tersebut.
PEMBAYARAN (pilih salah satu)
☐
Tabungan USD 100/bulan
☐
Tabungan USD 300/3 bulan
☐
Pembayaran 2 Tahap
Tabungan sebesar USD 100 disetorkan setiap bulan pada tanggal 30. Pelunasan pada Mei 2016.
Tabungan sebesar USD 300 disetorkan setiap 3 bulan pada tanggal 30. Pelunasan pada Mei 2016.
Tahap 1 Tahap 2
: USD 1.000 dibayarkan sebelum 30 Desember 2015. : Pelunasan paling lambat pada tanggal 30 Mei 2016.
SELURUH PILIHAN PEMBAYARAN TERSEBUT DI ATAS HARUS DISERTAI DENGAN PEMBAYARAN PERTAMA SEBESAR USD 100. FORMULIR PENDAFTARAN WYD 2016
2/3
FORMULIR PENDAFTARAN
WYD 2016 - Krakow, Polandia “Berbahagialah orang yang murah hatinya, karena mereka akan beroleh kemurahan.” (Matius 5:7)
KETENTUAN PEMBAYARAN 1. Penyetoran uang tabungan harus diterima di Rekening USD Bank Mandiri sebelum tanggal 30 setiap bulan atau setiap 3 bulannya (tergantung pilihan pembayaran). 2. Sebaiknya menyetor langsung ke Bank Mandiri. 3. Biaya transfer ditanggung oleh peserta, apabila melakukan transfer ke rekening USD melalui Bank lain selain Bank Mandiri. 4. Nominal pembayaran yang akan dicatat adalah nominal yang masuk ke dalam rekening Bank Mandiri. 5. Harap mencantumkan Nama Peserta dalam lembar transfer. 6. Melakukan konfirmasi pembayaran dengan mengirimkan bukti transfer ke email:
[email protected] 7. Tim Kerja tidak bertanggungjawab atas kekeliruan yang diakibatkan tidak dicantumkannya Nama Peserta pada saat melakukan transfer atau tidak adanya konfirmasi pembayaran. 8. Uang yang sudah masuk dalam rekening Tim Kerja tidak dapat ditarik kembali (ketentuan berlaku).
INFORMASI PEMBAYARAN Rekening USD Bank Mandiri, cabang Cikini Nomor Rekening 1230006574000 Atas nama Andang Binawan dan Yustian Surjadi Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar adanya. , ____/____/____
( FORMULIR PENDAFTARAN WYD 2016
) 3/3
LAMPIRAN
INFORMASI SYARAT KELENGKAPAN DOKUMEN Berikut adalah dokumen yang harus disiapkan untuk WYD Krakow 2016: 1. Formulir Pendaftaran yang telah diisi lengkap dan ditandatangani. 2. Satu lembar Fotokopi KTP yang masih berlaku. 3. Satu lembar Fotokopi NPWP, jika belum punya dapat memakai NPWP orang tua. 4. Paspor Asli yang masih berlaku minimum 6 bulan dari tanggal kepulangan. 5. Paspor Lama Asli (jika ada). 6. Satu set Fotokopi Paspor Halaman Pertama dan Terakhir. 7. Empat lembar Pas Foto 4x6 terbaru untuk VISA EROPA, dengan pakaian rapi berwarna gelap dan latar belakang putih. 8. Satu lembar Surat Asli Keterangan Kerja asli dari tempat bekerja dalam Bahasa Inggris dan diketik di kertas berkop surat perusahaan serta dicap dan ditandatangani oleh pejabat personalia perusahaan. 8. Satu
set
Fotokopi
Buku
Tabungan/Rekening
Koran/deposito
periode
Januari - Maret 2016. Jika belum memiliki tabungan dapat menggunakan milik orang tua. 9. Satu lembar Fotokopi Kartu Keluarga. 10. Satu lembar Fotokopi Surat Baptis. 11. Satu lembar Surat Asli dari Pastor Paroki dalam Bahasa Inggris. 12. Satu set Fotokopi Surat Keterangan dan Fotokopi KTP/NPWP Sponsor (jika mendapat sponsor). 13. Satu lembar Fotokopi Surat Nikah (bagi yang telah menikah). 14. Satu lembar Surat Asli Pernyataan Izin Suami/Istri (bagi yang telah menikah dan pasangannya tidak mengikuti WYD). 15. Satu lembar Fotokopi Akte Lahir (bagi yang berusia di bawah 18 tahun). 16. Satu lembar Surat Asli Pernyataan Izin Orangtua yang ditandatangan di atas meterai 6000 dan dilegalisir oleh notaris (bagi yang berusia di bawah 18 tahun). SELURUH DOKUMEN TERSEBUT HARUS DISERAHKAN KE TIM KERJA INDONESIA UNTUK WYD. DOKUMEN-DOKUMEN TERSEBUT DAPAT DIKIRIMKAN KE ALAMAT:
TIM KERJA WYD2016-KOMISI KEPEMUDAAN KWI JL. CIKINI II NO. 10, JAKARTA PUSAT 10330. FORMULIR PENDAFTARAN WYD 2016
LAMPIRAN 1/2
LAMPIRAN
INFORMASI SYARAT & KETENTUAN Berikut adalah syarat dan ketentuan WYD Krakow 2016: 1. Mereka yang tercatat sebagai peserta WYD 2016 adalah mereka yang telah: a. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dan mengirimkannya kembali melalui email
[email protected]. b. Melakukan pembayaran pertama sebesar USD 100 c. Melakukan
konfirmasi
pembayaran
dengan
mengirimkan
bukti
pembayaran ke Whatsapp: Veliska - 0898 931 6307, atau email :
[email protected]. d. Tim Kerja telah memeriksa jumlah uang yang masuk dan tercatat genap USD 100 (baca Ketentuan Pembayaran). 2. Pendaftaran tanpa disertai pembayaran bersifat tidak mengikat. 3. Seluruh peserta WAJIB mengikuti retret persiapan (Pilgrimage Weekend). Waktu pelaksanaan akan diinfokan kemudian. 4. Biaya WYD 2016 sebesar USD 2000 SUDAH termasuk: a. 1 Tiket pesawat Jakarta - Warsaw - Jakarta (Non-Refundable, Non-Rerouteable) b. Bagasi pesawat maksimum 20 kg/orang, sesuai ketentuan dari maskapai penerbangan. c. Akomodasi, transportasi, dan konsumsi selama acara Days in The Diocese dan WYD. d. Pembuatan Visa Schengen. e. Asuransi perjalanan. f. Retret persiapan di Jakarta (Pilgrimage Weekend). 5. Biaya WYD 2016 sebesar USD 2000 TIDAK termasuk: a. Transportasi ke dan dari Bandara Soekarno Hatta, Jakarta. b. Akomodasi selama peserta di Jakarta (jika peserta dari luar kota). c. Akomodasi, transportasi dan konsumsi setelah acara WYD. d. Biaya pengiriman dokumen ke tim kerja Indonesia untuk WYD 2016. e. Pengeluaran pribadi seperti pulsa handphone, laundry, snack, dll. 6. Untuk keperluan pengurusan VISA Polandia, peserta wajib mengikuti ketentuan kedutaan Polandia dimana ketika diperlukan wawancara, peserta wajib hadir di Kedutaan Polandia. FORMULIR PENDAFTARAN WYD 2016
LAMPIRAN 2/2
