FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STRATA-2 (M.Th) STTIA Perpanjangan Ijin Penyelenggara (kedua) Dirjen Bimas Kristen Kementerian Agama R.I. Nomor : DJ.IV/Kep/HK.00.5/481/2016
SYARAT- SYARAT PENDAFTARAN
1. Fotocopy KTP (1 lembar). 2. Menyerahkan pasfoto berwarna terbaru dengan ukuran 4x6 (3 lembar), atau dapat juga diserahkan dalam bentuk CD dengan format JPEG. 3. Melampirkan (1 lembar) fotocopy ijazah SMA yang sudah dilegalisir 4. Melampirkan (3 lembar) fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai (S1) yang sudah dilegalisir. 5. Membuat kesaksian pribadi mengenai pertumbuhan rohani dan latar belakang mengikuti Program Studi S2 di STTIA (1 lembar), sesuai dengan form yang disediakan. 6. Surat rekomendasi dari Gereja atau Pimpinan Lembaga Rohani (2 orang yang berbeda), sesuai dengan form yang disediakan. 7. Mengisi surat pernyataan diri mahasiswa, pernyataan orang tua/istri/suami/wali dan pernyataan penanggung jawab biaya studi, sesuai dengan form yang disediakan. 8. Membawa dan menunjukkan ijazah dan transkrip asli ketika wawancara. 9. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditandatangani, maka harap segera dikembalikan ke sekretariat STTIA. 10. Mengikuti seleksi masuk dan wawancara. 11. Mendaftar ulang bagi yang lulus seleksi. 12. Membayar biaya yang ditentukan oleh STTIA.
1
A. DATA PRIBADI Isilah data dibawah ini dengan benar dan berilah tanda √ dikotak-kotak yang telah disediakan. [ Harap diisi LENGKAP, ditulis dengan TULISAN TANGAN (HURUF CETAK & TIDAK BOLEH DIWAKILKAN) yang JELAS & dapat DIBACA dengan baik ] Nama Lengkap & Gelar (*sesuai KTP) Jenis Kelamin
□ Laki-laki
□ Perempuan
Nama Panggilan Tempat dan Tanggal Lahir Urutan dalam Keluarga
Anak ke :
Dari :
Bersaudara
Kewarganegaraan Suku Status
□ Belum Menikah / □ Bertunangan / □ Menikah / □ Cerai / □ Sudah Menikah Lagi / □ Janda / □ Duda
Alamat Rumah Lengkap
Handphone : Nomor Telpone
Rumah
:
Kantor
:
Alamat Email Pekerjaan/Pelayanan Kesehatan fisik
□ Baik Sekali / □ Baik / □ Sering Sakit (lampiran dari dokter)
Apakah anda pernah sakit yang
□ Pernah
berat ?
Jika pernah sebutkan ……………………………………………
□ Tidak Pernah
Hobi Dari manakah anda mengetahui STTIA?
□ Gembala/Pendeta
□ Teman
□ Website
□ Facebook/Twitter
□ Brosur/Poster
□ Dan Lain-lain, sebutkan ……………………………………...
2
B. RIWAYAT HIDUP I.
JIKA SUDAH MENIKAH
Nama istri / suami (bila ada) Pekerjaan istri / suami Jumlah anak
Usia anak
II.
1. …………………. Tahun
4. …………………….. Tahun
2. …………………. Tahun
5. …………………….. Tahun
3. …………………. Tahun
6. …………………….. Tahun
LATAR-BELAKANG PENDIDIKAN
Pendidikan
Nama Lembaga Pendidikan
Sekolah Tingkat Atas (SLTA/SMU/SMK)
Sekolah Tinggi Teologi / Universitas (S1)
Pasca Sarjana (S2)
Kursus - kursus (jika ada)
3
Tahun
Tahun
Gelar /
Diterima
Tamat
Ijazah
III. DATA KEANGGOTAAN GEREJA
Nama Gereja saudara sekarang Alamat Gereja saudara Tahun :
Tahun saudara dibaptiskan
Gereja :
Oleh Pdt : Tahun saudara alami SIDI
Tahun :
(jika Gereja saudara melakukan hal ini)
Oleh Pdt
Gereja :
Aktif menjadi anggota Gereja mulai tahun Jabatan Gerejawi saudara saat ini Nama Pendeta/Gembala Sidang Alamat Pendeta/Gembala Sidang
IV. DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua (kandung)
Ayah : Ibu
:
Usia Agama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat lengkap Orang Tua
C. MOTIVASI MENGIKUTI PROGRAM STRATA-2 (S2) 1. Mengapa Anda mengikuti program S2 di STTIA? (Jelaskan) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 4
2. Apakah mengikuti program ini karena rencana pribadi atau rencana lembaga? (Jelaskan) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
3. Apa rencana pelayanan Anda setelah menyelesaikan program studi ini? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Demikian pernyataan ini saya isi dengan sebenar-benarnya yang saya tuangkan dalam Formulir Pendaftaran ini. Apabila pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh STTIA.
……………………, …………………….. Tempelkan foto berwarna ukuran 4x6
(tandatangan & nama calon mahasiswa)
5
SURAT PERNYATAAN DIRI MAHASISWA
Setelah saya membaca dan merenungkan segala syarat dan ketentuan yang disebutkan dalam Formulir Pendaftaran, maka dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap & Gelar (* sesui KTP) Jenis Kelamin
□ Laki-laki
□ Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengakp
Handphone : Nomor Telpone
Rumah
:
Kantor
:
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bersedia untuk belajar, dididik, dilatih, dibina, dan dibentuk di STTIA Surabaya sebagai persiapan saya untuk melayani Tuhan. Saya bersedia mentaati semua peraturan yang ada dan yang akan diterbitkan kemudian, serta siap menerima segala bentuk disiplin sesuai dengan mekanisme yang berlaku jika ternyata kemudian melakukan pelanggaran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain. Kiranya Roh Kudus akan menolong saya. Amin.
….……………….., ………................... Hormat Saya, Materai 6000
________________________ Calon Mahasiswa 6
FORMULIR KESAKSIAN PRIBADI Dimohon Pelamar (Calon Mahasiswa) mengisi dengan tulisan tangan kolom-kolom yang sudah disediakan mengenai Pertumbuhan Rohani dan latar belakang mengikuti Program Studi S2 di STTIA
Waktu Pertobatan
Dalam Sebuah Peristiwa/Momen apa
Dasar-dasar Pertobatan (Firman Allah)
Kesaksian Sebelum Pertobatan
Kesaksian Sesudah Pertobatan
Tujuan dan Komitmen mengikuti Pendidikan Program Studi S2 di STTIA
……………………., …………………….. Dibuat oleh,
_________________________ Calon Mahasiswa 7
PERNYATAAN ORANG TUA / ISTRI / SUAMI / WALI
Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa S2 untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap & Gelar (* sesuai KTP) Jenis Kelamin
□ Laki-laki
□ Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengakp
Handphone : Nomor Telpone
Hubungan dengan Pelamar
Rumah
:
Kantor
:
□ Orang Tua / □ Istri / □ Suami / □ Keluarga / □ Wali
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan dukungan untuk kelangsungan pendidikan calon mahasiswa S2, hingga selesai / lulus.
….……………….., ………................... Hormat Saya,
_____________________________
8
PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BIAYA STUDI
Setelah melihat kesungguhan hati calon mahasiswa S2 untuk mengikuti pendidikan di STTIA, dan setelah menimbang segala syarat dan ketentuan yang berlaku di STTIA, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap & Gelar (* sesuai KTP) Jenis Kelamin
□ Laki-laki
□ Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir Alamat Lengakp
Handphone : Nomor Telpone
Hubungan dengan Pelamar
Rumah
:
Kantor
:
□ Gembala / □ Orang Tua / □ Istri / □ Suami / □ Keluarga / □ Wali / □ Dan lain-lain (sebutkan) …………………………
Dengan ini menyatakan setuju dan bersedia sebagai penanggung jawab biaya studi dari calon mahasiswa S2 yang bernama : …………………………………………………………………………... untuk kelangsungan pendidikannya, dengan pembiayaan sampai selesai/lulus, sesuai ketentuan yang ada dan yang akan ditentukan oleh STTIA di kemudian hari.
Demikian pernyataan pertanggung jawaban biaya studi ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain, untuk dapat digunakan seperlunya. Atas perhatiaannya saya ucapkan terima kasih.
……………….., ……………………… Hormat Saya,
___________________________ Penanggung Jawab 9
SURAT REKOMENDASI (1) (diisi sendiri oleh yang merekomendasikan /tidak boleh diwakilkan)
Dengan ini saya, Nama Lengkap Jabatan Gereja
Alamat Gereja
Handphone : ………………………………. Nomor Telpone Rumah
: ……………………………….
Memberikan keterangan atas pertanyaan yang diajukan mengenai Pelamar (Calon Mahasiswa) S2 di Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) yaitu : Nama Lengkap & Gelar Calon Mahasiswa
Alamat Lengkap Calon Mahasiswa
Rencana Masuk
Bulan : ……………..
Tahun : ………………
Mohon dijawab dengan Jelas dan Lengkap Berapa lama Bapak/Ibu mengenal Pelamar (Calon Mahasiswa)?
………………. Tahun
□ Pelayanan Dalam kegiatan apa?
□ Pekerjaan
□ Dll (sebutkan) …………………………….......................
1
Apakah pelamar sudah pernah
□ Belum Pernah
□ Pernah
terlibat didalam pelayanan grejawi?
Jika sudah pernah dalam bidang apa? ………………...........
Bagaimanakah hubungan pribadi
□ Sebagai Gembala
□ Keluarga
antara Bapak/Ibu dengan Pelamar?
□ Relasi Kerja
□ Dll (Sebutkan) ……………………
□ Rekan Pelayan
Sejauh mana hubungan Bapak/Ibu terhadap Pelamar?
□ Sangat Baik
□ Cukup Baik
□ Kurang
Apakah kehidupan sehari-hari, pelamar mencerminkan hidup
□ Ya
□ Tidak
sebagai seorang yang lahir baru? Menurut Bapak/Ibu dalam hal apakah Pelamar perlu dibimbing lebih lanjut? Bagaimanakah sikap dan tanggung jawab pelamar dalam melakukan sebuah pelayanan?
□ Sangat Bertanggung Jawab
□ Cukup Bertanggung Jawab
□ Kurang Bertanggung Jawab
Sejauhmanakah tingkat kemampuan intelektual Pelamar
□ Tinggi
□ Sedang
□ Kurang
yang dapat Bapak/Ibu ketahui? Dalam penilaian Bapak/Ibu, Bagaimanakah hubungan Pelamar
□ Sangat Baik
□ Cukup Baik
□ Baik
□ Sangat Stabil
□ Cukup Stabil
□ Cepat Emosi
dengan keluarga atau sesamanya? Sejauh yang Bapak/Ibu ketahui bagaimanakah keadaan emosi pelamar? Apa kebiasaan buruk yang pernah
□ Minum Minuman Keras
dimiliki oleh pelamar? 2
□ Merokok
□ Berjudi
□ Free Sex/Penyimpangan Sex □ Berbohong
□ Malas
□ Dll (Sebutkan) …………………………………………….. Bagaimana penerimaan masyarakat disekitar terhadap sikap dan
□ Sangat Baik
□ Cukup Baik
□ Kurang Baik
keberadaan pelamar? Apakah pelamar pernah terlibat
□ Belum Pernah
□ Pernah
dengan aparat penegak hukum?
Jika pernah sebutkan dalam kasus apa? ………………...........
Menurut Bapak/Ibu apakah yang mendorong pelamar untuk melanjutkan studi S2 di STTIA?
□ Saya merekomendasikan Maka berdasarkan pengenalan
□ Saya tidak merekomendasikan
dan pertimbangan tersebut diatas □ Saya merekomendasikan dengan catatan : pada akhirnya
…………………………………………………………......... ………………………………………………………………..
Demikianlah surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Tuhan Yesus Kristus Memberkati. ______________,______________________
( _________________________________ ) Pemberi Rekomendasi
Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Rekomendasi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN 3
SURAT REKOMENDASI (2) (diisi sendiri oleh yang merekomendasikan /tidak boleh diwakilkan)
Dengan ini saya, Nama Lengkap Jabatan Gereja
Alamat Gereja
Handphone : ………………………………. Nomor Telpone Rumah
: ……………………………….
Memberikan keterangan atas pertanyaan yang diajukan mengenai Pelamar (Calon Mahasiswa) S2 di Sekolah Tinggi Teologi Tabernakel Indonesia (STTIA) yaitu : Nama Lengkap & Gelar Calon Mahasiswa
Alamat Lengkap Calon Mahasiswa
Rencana Masuk
Bulan : ……………..
Tahun : ………………
Mohon dijawab dengan Jelas dan Lengkap Berapa lama Bapak/Ibu mengenal Pelamar (Calon Mahasiswa)?
………………. Tahun
□ Pelayanan Dalam kegiatan apa?
Apakah pelamar sudah pernah
□ Pekerjaan
□ Dll (sebutkan) ……………………………....................... □ Belum Pernah 4
□ Pernah
terlibat didalam pelayanan grejawi?
Jika sudah pernah dalam bidang apa? ………………...........
Bagaimanakah hubungan pribadi
□ Sebagai Gembala
□ Keluarga
antara Bapak/Ibu dengan Pelamar?
□ Relasi Kerja
□ Dll (Sebutkan) ……………………
□ Rekan Pelayan
Sejauh mana hubungan Bapak/Ibu terhadap Pelamar?
□ Sangat Baik
□ Cukup Baik
□ Kurang
Apakah kehidupan sehari-hari, pelamar mencerminkan hidup
□ Ya
□ Tidak
sebagai seorang yang lahir baru? Menurut Bapak/Ibu dalam hal apakah Pelamar perlu dibimbing lebih lanjut? Bagaimanakah sikap dan tanggung jawab pelamar dalam melakukan sebuah pelayanan?
□ Sangat Bertanggung Jawab
□ Cukup Bertanggung Jawab
□ Kurang Bertanggung Jawab
Sejauhmanakah tingkat kemampuan intelektual Pelamar
□ Tinggi
□ Sedang
□ Kurang
yang dapat Bapak/Ibu ketahui? Dalam penilaian Bapak/Ibu, Bagaimanakah hubungan Pelamar
□ Sangat Baik
□ Cukup Baik
□ Baik
□ Sangat Stabil
□ Cukup Stabil
□ Cepat Emosi
dengan keluarga atau sesamanya? Sejauh yang Bapak/Ibu ketahui bagaimanakah keadaan emosi pelamar? Apa kebiasaan buruk yang pernah
□ Minum Minuman Keras
dimiliki oleh pelamar?
□ Free Sex/Penyimpangan Sex □ Berbohong
5
□ Merokok
□ Berjudi □ Malas
□ Dll (Sebutkan) …………………………………………….. Bagaimana penerimaan masyarakat disekitar terhadap sikap dan
□ Sangat Baik
□ Cukup Baik
□ Kurang Baik
keberadaan pelamar? Apakah pelamar pernah terlibat
□ Belum Pernah
□ Pernah
dengan aparat penegak hukum?
Jika pernah sebutkan dalam kasus apa? ………………...........
Menurut Bapak/Ibu apakah yang mendorong pelamar untuk melanjutkan studi S2 di STTIA?
□ Saya merekomendasikan Maka berdasarkan pengenalan
□ Saya tidak merekomendasikan
dan pertimbangan tersebut diatas □ Saya merekomendasikan dengan catatan : pada akhirnya
…………………………………………………………......... ………………………………………………………………..
Demikianlah surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih. Tuhan Yesus Kristus Memberkati. ______________,______________________
( _________________________________ ) Pemberi Rekomendasi
Mohon bantuan Anda untuk memasukkan Surat Rekomendasi ini dalam AMPLOP TERTUTUP dan DISERAHKAN KEPADA CALON MAHASISWA untuk dikirimkan kepada kami sebagai persyaratan PENDAFTARAN
6
