Kotak ini diisi oleh petugas pendaftaran IKOPIN
INSTITUT KOPERASI INDONESIA CALON MAHASISWA PROGRAM SARJANA PENGUSAHA MANDIRI MELALUI PROGRAM MAGANG KE JEPANG
No. Formulir
Tanggal Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN IDENTITAS 1. Nama Lengkap 2. Jenis kelamin
1 = Laki-laki
2. = Perempuan
3. Tempat Lahir Kab/Kota Tanggal lahir 1 = Islam
4. A g a m a
2. Katholik 3. Protestan
4. Budha
5. Hindu
6. Lainnya
5. Alamat (sesuai KTP) - Kab/Kota*) - Propinsi & Kode Pos Th. lulus
6. Asal Sekolah (SLTA) 7. No Hp Pendaftar & Ortu 8. Alamat Email
LEMBAGA PENDIDIKAN KURSUS 10. Nama lembaga 11. Alamat *)
- Kab/Kota
- Propinsi & Kode Pos 12. Nomor Telpon 13. Nomor Fax 14. Alamat Email Lembaga 15. Website Lembaga 16. Nama Kontak Personal - Jabatan - Nomor Hp ..................., ………………… ........ Pendaftar/Calon Mahasiswa, Photo 3x4 _____________________________ Nama Lengkap *)
Coret yang tidak perlu
Kolom pemeriksaan kelengkapan persyaratan (Diisi oleh petugas pendaftaran IKOPIN) Surat Lamaran
Kartu Keluarga
FC. STTB
FC. SKHUN
Kartu AK – 1 (Kartu Kuning)
FC. Raport SLTA
Surat Ijin Orang Tua
Akte Kelahiran
Photo 3 x 4 = 8 lbr (Berwarna)
Surat Pernyataan Mengikuti Program Magang Jepang
SKCK
Kesanggupan Tes Fisik
Ket. Sehat dari Dokter
Foto Copy KTP
Surat Rekomendasi dari RT, RW, Kelurahan
CONTOH LAMARAN LAMARAN DITULIS TANGAN DI ATAS KERTAS FOLIO BERGARIS MENGGUNAKAN TINTA HITAM DENGAN FORMAT SEPERTI DI BAWAH INI
Perihal : Permohonan Program Pemagangan Ke Jepang
……………..,…………..20…… Yth. Rektor IKOPIN Melalui Ketua Tim Rekruitmen dan Seleksi Program Pemagangan Ke Jepang diIKOPIN
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :……………………………………………………………………………………... Tempat/Tgl.Lahir :……………………………………………………………………………………... Umur :………………………………..tahun……………………………………….bulan Alamat Lengkap/HP :……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… Pendidikan Terkhir :SMK/SMU/DIPLOMA/S1 Kejuruan/Jurusan…………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk dapat mengikuti program Pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan oleh Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI bekerjasama dengan IM-Japan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Foto Copy Ijazah/STTB Terakhir Foto Copy SKHUN/Transkip Foto Copy Raport Smt 1 – 6 Foto Copy Sertifikat Keterampilan Teknik 220 Jampel Foto Copy KTP Foto Copy Kartu Keluarga Foto Copy Akte Kelahiran Foto Copy Kartu AK – 1 / Kartu Kuning Foto Copy Kelakuan baik/SKCK Foto Copy Surat Sehat Dokter Foto Copy Surat Ijin Orang Tua/Wali Foto Copy Surat Pernyataan Program Pemagangan Ke Jepang Foto Copy Surat Kesanggupan Tes Fisik Foto Copy Surat Rekomendasi dari RT, RW, Kelurahan Pas Photo terbaru berwarna sebanyak 8 Lembar
Demikian permohonan saya, atas perkenan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Materai 6.000,-
( Nama Jelas)
dasi asli
SURAT IJIN ORANG TUA / WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:……………………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap
:……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………..
Selaku Orang Tua / Wali dari : Nama
:……………………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap
:……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas, untuk mengikuti program Pemagangan ke Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggungjawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Program Pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai (tiga tahun) Demikan surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................,.......................... Materai 6.000,-
(____________________________) Nama Jelas
SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
......................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir
:
.....................................................................................................
Agama
:
......................................................................................................
Asal Provinsi
:
......................................................................................................
Dengan ini menyatakan seseungguhnya bahwa saya mematuhi persyaratan administrasi dan fisik secara normative seperti yang telah ditetapkan dalam Program Pemagangan ke Jepang, yaitu: 1. Persyaratan normative antara lain meliputi: a. Tidak cacat fisik b. Tidak bertatto/memiliki bekas tattoo; c. Tidak buta warna total/parsial; d. Tidak berkacamata (minus, plus, silindris); e. Tidak memiliki / mengidap penyakit; f. Tidak memiliki tindik; g. Tinggi badan minimal 160 cm, berat badan minimal 50 kg; h. Belum pernah mengikuti training di Jepang (dari program manapun); i. Menyerahkan biaya : uang saku awal, visa dan airport tax. 2. Bilamana saya dinyatakan lulus dalam pemeriksaan medical check-up, saya bersedia melakukan medical check-up ulang selama mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan di BLK Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi R.I. (BBPLKLN Cevest/BBPPK Lembang); 3. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan ternyata terdapat penyimpangan dari persyaratan fisik dan administrasi tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi dari penyelenggara program ini, antara lain: a. Dibatalkan kelulusannya mengikuti Program Pemagangan ke Jepang; b. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri; c. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh pihak penyelenggara. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.....................................,...................................... Mengetahui Orang tua/Wali
Yang menyatakan,
(..............................................)
(..............................................)
dasi asli
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGIKUTI TES FISIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:……………………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap
:……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………
No. Telp
: ……………………………………………………………………………………..
Pendidikan
:……………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup untuk mengikuti tes fisik (sesuai ketentuan) pada seleksi calon peserta program Pemagangan ke Jepang Apabila sebelum, pada saat dan sesudah tes fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri, maka saya tidak akan menuntut apapun terhadap panitia penyelenggara. Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
............................,.......................... Materai 6.000,-
(____________________________) Nama Jelas
dasi asli
SURAT REKOMENDASI
Pengurus Rukun Tetangga………….Rukun Warga…………….Kelurahan………………………… Kabupaten/Kota………………………….Provinsi…………………..memberikan rekomendasi kepada:
Nama
:……………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl. Lahir
:……………………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap
:……………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………
No. Telp
: ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan
:……………………………………………………………………………………...
Bahwa nama tersebut di atas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang berdomisili sebagai alamat di atas, dan selama menjadi warga kami yang bersangkutan telah menunjukan sebagai pribadi yang baik. Atas dasar tersebut, kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat mengikuti program pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi RI dan IM Japan Demikan rekomendasi ini di buat, apabila dikemudian hari terdapat ketidak sesuaian, maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan. ............................,..........................
Ketua Rukun Tetangga.....
Ketua Rukun Warga.......
(____________________________) Nama Jelas
(____________________________) Nama Jelas
Mengetahui, Lurah.........................................
(____________________________) Nama Jelas & Cap
