PENDAFTARAN PESERTA CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
Nomor Pendaftaran
Nomor lnduk Mahasiswa
NAMA PROGRAM STUDI KELAS BELAJAR
l
REGULER
STATTIS PENDAFTAMN
!
eanu
l !
r'rox-nsculen
ptNoeuer,r
!
ulrlur
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTAMN {lsi tanda r'yang sudah dilengkapi)
! BIODATA MAHASISWA / CALON MAHASISWA n FOTOCoPY IIAZAH [sesuai persyaratanJ tr PAS FOTO fsesuai persyaratan)
(Form-1)
D
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA (Form-1a)
!
SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI (Form-1bJ
N
DATA PENDUKUNG PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL [FOTM-2]
Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Detrpasar
Form-1 BIODATAPENDAFTARCALONMAHASISWABARU
I.
IDENTITAS PENDA|TAR
Alamatsaatinj
I diisi sesuai tempat tinggal saat ini berdasarkan Indenntas Kependudukan (KTP)
,Alamat Daerah
Asal
I diisi apabila tempat tinggal anda saat ini bukanlah tempat tinggal satu'satunya (rnasih ada tempat tinggal yang utamal
Rencana Tempat
Tinggal : d'isi
apabiia ada rencana tempat tinggal baru/sementara selama rnengikuti pendidikan di ISI Denpasar
Form-1b SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI
[Khusus untuk yang memi]ih program studi Desain Kornunikasi Visual dan Desain lnterior)
Form-2 DATA PEMETAAN UANG KULIAH TUNGGAL IUXTJ BAGI MAHASISWAISI DENPASAR
1)
BACI MAHASISWA YAN C BIAYA PENDIDIKANNYA DITANCGUN C OLEH ORAN C TUA/WAII
1. Data Form-2 wajib diisi oleh orang lua/wali/yang menanggung biaya pendidikan mahasiswa bersangkutanj
2. Setiap item instrument 3. Setiap item instrument
data isian mohon dapatdilengkapi dengan sejujur-iujurnyai data Fng memerlukan bulti pendukun& mohon dapat diserlakan bukti
pendukungj
4. Melengkapi Form-2a: PERNYATMN 5. Form-2b ftidak usah dtistl
2)
TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA
BACI MAHASISWAYANC MENANCGUNC BIAYA PENDIDDIKAN SENDIRI
1.
2. 3. 4.
Data form-2 tetap wajib diisi. Utrtuk point IV jumlah anggota keluarga diisi anggota kehrarga yangrnenjadi tanggungan hidup mahasiswa yang mernbiayai di ri sendiri. Melampirkan fotocopy Kartu Keluarga/KK surat Keterangan penshasilan dan keterangan kerja dari tempat keta/perusahaan/instansi Jika punya usaha sendiri mohon keterangan dar' kepala/ljngkungan/dusun/desa sesuai alamat tempat usaha itu berdiri. Melengkapi Form-zb I PERNYATMN TANCGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHASISWA
5. 6. Fom-2a (tidak
usah
diisll
Form-1 BIODATA PENDAF"IAR CALON MAHASISWA
t.
IDINTITAS PENDAFTAR
fTIII
Tempat/TglLahir
Ldd-nn-yyw)
Provinsi Kelami! Agama
Telpon
/
lllaki !Hindu
llslan
TlKawin
lBelun Kawin
lProtestan
lBudha
llKatholik
HP
Status Perkawinan
0Duda/landa.l
E-mail
jrr
Kabupaten/kota Provinsi Jln.
Desa/Kelurahan
xabupa.enlkota tdnpituan fotocopt ka'nt idenntus Rencana
II.
/ mP/Kk
TenpatTinggal
Jln.
IDENTITAS SATUAN/'ENJANG PENDIDIKAN SEBAGAI SYARAT PENDAFTARNN CALON MATIASISWA
Aanpirkan Fotocopr Ijazah ) N.ma satuan Pendidikan Alamat satuan
Pendidikan
:
El.Ijazah
Form-l
a
SURAT PERNYATMN
SEBAGA] MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
Tempat/Tgl. Lahi. Alamat Tempat Tinggal
E-mail Telpon / HP
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa lnstitut Seni Indonesia Denpasar, saya menyatakan bersedia untuk:
1. Mematuhi
segala peraturan dan kete$tuan yang berlaku di lnstih.rt Seni lndonesia Denpasar;
2. Bertingkah
laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi
ISI Denpasa.;
3. Berlaku dan berpakaian sopan selama menglkuti kegiatan akademik dalam lingkungan kampus maupun di luar kampus;
4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan kampusj
5.
Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater Institut Seni Indonesia Denpasar;
6. Mene ma
segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga Institut Seni lndonesia
Denpasar apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau pakaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya.
Denpasar,
Yangmembuat pemyataan
Form-1b
SURAT PERNYATAAN
MEMATI'HI KETENTIIAN PROGRAM STIIDI
Yang be.tandatangan di bawah ini:
Nama Nomor Pendaftaran Program Studi Pilihan
i r
:
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa pada Pro$am Studi DesailKonoulikarlllsual/ Desain Interior *J Institut Seni Indonesia Denpasar saya menyatakan be$edia dan sanggup untuk
memiliki seperangkat komputer fpersonal computer/laptop] untuk kepentingan pribadi
saya sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan sesuai ketentuan Program
Studi.
Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat berguna sebagaimana mestinya.
Denpasar, Yang membuat pernyataan
Form-2 DATA PEMETAAN UANG KULTAH TUNGGAL {UKT) BAGI MAHASISWA ISI Df,NPASAR
I.
IDENTITASCALONMAHASTSWA/MAHASISWA
NAMA LENGKAP
TEMPATTGI,. I,AHIR
NIM:
No. PENDAFTARAN
II.
SUMBER BIAYA PENDIDIKAN
trlainnya L,e/ds/.a,)! .........
Selafra Studi ditanggung oleh
hubungan sdr, dengan wali (isi apobila ditanggung
wolt
llainnya oelaskd,)1
.-......
*)co.etyangd.lakpe u
IIL IDENTITAS
Nama Ayah
ORANG
TUA/WALI *) yang nenangSung biaya pendidikan
(onnAtda/wali*l
Nana lbu (oEng tua/wali*l
Alamrt Tempdt Trhegal Ayah ior""e tud/earu r
Delr/(P utuhal KP€mrtin (abupaten
P..vir!i
:
Stat$Rlmah Alamdt Tempat TinEgai lbu
Bmiliksendfti
Osem/KontJak glaihrya
rl
foEnstua/walrr I(P.rml1r {abuDaren/P0S
Dr^\i.:r
StatusRunah
: tlmiliksendiri Esewa/(onh?k
[orngtua/uli*] : awi€usaha ./yg tunda s6mi) aPNs {bcn Pekerjaan ayah
llainnya
Swasta ITNMOLN DBUMN DDokter Usenihan
O(ary.
!Lainnya
Pekeian Ibu (orans tua/Mli*) IIBIIMN
Ayah [Rp.
Iln.
*\ cotetyang tiaak perlu
rt wallb ililsi btla dlonot bqbeda
ITNI iDnlter
IPOLRI
nsPnin:n
lv. KEADAATI (ELUARGA (onng Yang m€qadi tanggungad keluarg:
tDa/wli/diri terdin dari
yangjadi
Anggot keluarga
sendlrl
)
:
lKakek l-lNenek
lAyah
tllbu
fadili,,,,,,, onng akakak
...-.-..
omng
(beri tanda /1ts tesuai)
*)cotetrdng d.lak perlu.!on Lompirkdn Fotocop! riK
V.
PDKER'AAN DAN IABATA}I OMNG TUA
/
WALI /DIRI SINDIRI
'<ETEn,1IVCAI{
')
!Legislatia
lDir€ksi
lManager
L:PNSCollV LPengusaha
Kecil_ ielaskan
l! tando [bei '/rB sestot
DaintaF linggi
Pe)abat tselon
lK.pala sub llPNScol
II sesua,
Bintara / PNs col (beri tonda /'ys
lll !lKaryawrn su.sti
lKaur
El€si EPensiunan
[beri
tondo'/ys
PNS
vI.
Collll
sesudi)
trPetani Sawah
') corettong
EPensiunanPNS Gol.lV
illas
(luas
M'?l
ti.lok perlu
DATA PEKERIM|| boleh
-
diin/dipilih lebih
.lo
-M,l
KETERANGAI\I SAMNA RT MAH TANCGA oMNG TUA/WAII *) yang menang€xng biaya pendidikan 4.1. Stahrs Kapemilikan Rmah
Alanat Rmah nilik sendiri
Iln.
o"::lI:lt ih"'
diin bilo berbeda ddson polnt LDd
m: F75 100n2 E>100 150to? r<7s
II tqebut
Taah Lalan PeMahan
!>150
<36n: 36 45m, >4\ TOmx
200 m,
>200-250m': >250- 300m?
Lanptrkan Fotocopy rmoh tampak
4,2,
di atos
DEPAN,
sAtttPlilA
-ASm, 100m2 .>100 150h,
>150 200m2 >200 250m,
>70
>85
>2SOn2
AELAI
LirqkunAan se$ai Dertanyaar 4,1, tisi tando lyangpsuot
1
il
2 3
lalan Masuk menujunmah
t
L
F
saht
4.3,
Keadaan Peneranga4 sumbe.
air dan McK T€mpat TincEal lxi tanda
I ydhg esuaO
1
2
Rekening
/
!
Prlsa Listrjk
>Rp.50
-
Rp.20
-50
Rp.20
-
iPDAM
3
Biaya
/ Rekenins PDAM
50
5
IMC()
4.5.
Kea.laan Pe.lengkapaD
tunah
(5t tdrda /rrdrg sesd4
cukup
Sangat Baik
No
jelek
Tldak Punya
L
Meja-KusiRunsTanu Meja-(u6i
Ruang (eluarga
M€ia-Xurei Ruans makan
I
! Buret/Alman/s€renisnla :
L]
.l il
L
-
10
l
i
l2 13
-
Spe,ker achve/seJenisnya
-
L4
.l
l
15
l t
16
L
L
20 21
4.6.
l
-
Ll
l
Kepemilikan saEna Transportasi KelB.ga Rata-Eta Harsa /Unit (dabn
j a
Rp,]
1
150,200
2
1S-20
l
Lrinnra_
tarya tut4-ratl
dopat dipillh lebih dori sotu sesuai jMlah anit kepemilikonnasi"g-tudslng
4J, Kepemilikan ltarta Tak BergeFk (6i tando y'ydns ssuo0
Lainnya-
L]
knis tronsportn.i
VII, KETBMIGAN PENDUXUNG
7.1. lempat
Tinggal Ma!6iswa da. saram Transpo.tasi
stahs teDpat tinggal Saudara
1
E
Konirak/seM
-
Nunpans
Menuju Kanpus ISI Denpasa.
2 3
7.2,
takak/adik da.i bapak'l
Jika Nunpan& Hubungan Kekeluargaan
fl
Panan
DersantemoatNumpang
r
Pa@n (kakak/adik da.i ibn
(
lamkTenpatTinssal ke ISI Denpasar Tranporiasi menuju IGdpus
1
E Sepeda
Motor
ialar (akj
PengeluaEn Rmah Tangea (nla_Eta Pe.-bulan)
ludiah tR!.1 4 5
2 3
7.3.
sumber Penshas an orans tua / wali
') Srnb€r Pengl6ild IBU
Smber l,erabsilrn AYAH 1
I
2
2 3
lumlah Penshasilar Ayah
*) .oret raw ti.lak
JuElah Penghasilan lbn
pdlu
orang Tua/wali *l Mahasiswa
Judlah [Rp)
Form-2a PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN MAHAS1SWA tuntuk oftng tua wali'l
Saya yangbeftanda tangan di bawah
ini:
Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Pekerjaan
Selaku orang tua /wali *] Calon Mahasiswa/l4ahasiswa *) lsl Denpasar menyatakan bahwa Formulir [Form-zJ Data Pendukung untuk Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihakmanapun. Apabila dikemudian hari temyata saya terbukti memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya selaku orang tua/wali*l calon mahasiswa/mahasiswa sebagai
be kut: Nama Tempat /Tgl Lahir NomorTes / NIM Program Studi Bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar
Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas *) Yang membuat pernyataan
Orangtua/wali *) mahasiswa/Calon Mahasiswa
Desa
Enftman
m
n,n:
jelas
danbnd:bnpa.Dabqasdusun/d*a
m&ajelas da. bnd,bnean
CATATAN PETUGAS
balwa data rerseburdi atas sesuai / tidak sesuai*) dengan keadaan sebenarnya
'l
.oreayans ti.lok pdlu
Form-2b PERNYATAAN TANGGUNGAN BIAYA PENDIDIKAN (untuk nandisM yang nebiarai din sendin)
Saya yangbertanda tangan di bawah
ini:
Nama Tempat /Tgl Lahir
/
NomorTes
NIM
Program Studi Alamet Pekerjaan sebagai Calon Mahasiswa/Mahasiswa *) ISI Denpasar menyatakan bahwa Formulir [Form-2) Data Pemetaan Uang Kuliah Tunggal Bagi Mahasiswa ISI Denpasar saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, menyatakan bahwa selama saya mengikuti pendidikan di ISI
Denpasar selumh biaya pendidikan meniadi tanggungan saya sendiri- Apabila dikemudian hari temyata saya te.buki memberikan keterangan/data dengan melakukan kebohongan/manipulasi, saya bersedia untuk dibatalkan/dikeluarkan sebagai mahasiswa ISI Denpasar.
Mengetahui Kepala/Kelian Dusun/Dinas *) Yang membuat pemyataan Desa
mahasiswa/Calon Mahasiswa *) fiEtruRn{
mm naha I elas d an bn dab4an
p
du8as dusun/d6a
nafta ielrs dan bndatansan
CAIAIAIIEIUGAS bahwa data tercebut di atas sesuai
') coretyans ti.lok pertu
/
ridak sesuai
*l dengan keadaan sebenamva
