INSTRUMEN PENDAFTARAN CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
NO. PENDAFTARAN
1)
N A M A (sesuai ijazah) PROGRAM STUDI STATUS PENDAFTARAN KELAS BELAJAR PILIHAN
2)
JALUR SELEKSI
BARU
PINDAHAN
REGULER
NON-REGULER
SBMPTN
MANDIRI
LANJUT
1)
BAGI SELEKSI SBMPTN, TULISKAN NO. PENDAFTARAN SBMPTN. BAGI YANG SELEKSI MANDIRI NO. PENDAFTARAN DIISI PANITIA
2)
PILIHAN KELAS BELAJAR NON-REGULER HANYA UNTUK PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda yang sudah dilengkapi)
INSTRUMEN DATA CALON MAHASISWA (Form-1)
FOTOCOPY IJAZAH (telah dilegalisir)
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA (Form-1a) SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI (Form-1b) (khusus Program Studi Desain Interior dan Desain Komunikasi Visual)
PAS FOTO (colour 3 x 4 , 4 lembar) FOTOCOPY KK dan KTP BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN (melalui bank BNI) No. Rekening : BPN 037 ISI Dps Nama Rekening : BPN 037 ISI Dps
Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)
Form-1
INSTRUMEN DATA CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
I.
IDENTITAS PENDAFTAR Nama (sesuai ijazah)
:
No. KTP
:
Tempat /Tgl Lahir
(dd-mm-yyyy)
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Kode Pos :
Agama
Laki : Hindu
Telpon / HP
:
Status Perkawinan
:
E-mail
:
Kelamin
Alamat saat ini
:
1)
:
Perempuan Islam Budha
Protestan
Katholik
/
Kawin
Belum Kawin
Duda/Janda *)
Jln.
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/kota
:
Provinsi
:
Status Tempat Tempat tinggal
:
Milik Sendiri Kontrak/Sewa Lainnya ____________________________________________________
:
Jln.
Alamat Daerah Asal (isi jika berbeda dgn
1)
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/kota
:
Provinsi
:
Kode Pos :
Kode Pos :
lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP/KK
II. IDENTITAS SATUAN/JENJANG PENDIDIKAN (yang digunakan untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa) Nama Satuan Pendidikan
:
Alamat Satuan Pendidikan
:
Desa / Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten / Kota
:
Provinsi
:
Tahun Lulus / Tgl Ijazah
:
Nomor Seri Ijazah
:
Jalan
*) coret yang tidak perlu (lampirkan Fotocopy Ijazah) Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)
/
III. IDENTITAS ORANG TUA NAMA AYAH
:
No. K T P
:
Pendidikan
:
NAMA IBU
:
No. K T P
:
Pendidikan
:
Alamat Tinggal Ayah
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
< SMA D4/S1 *)
SMA/sederajat S2
D1/D2/D3 *) S3
< SMA D4/S1 *) Jln.
SMA/sederajat S2
D1/D2/D3 *) S3
Kode Pos :
Provinsi Status tempat tinggal Alamat Tinggal Ibu
:
Milik Sendiri Kontrak/Sewa Lainnya ____________________________________________________
:
Jln.
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/POS
:
Provinsi
:
Status tempat tinggal
:
Pekerjaan Ayah (beri tanda yg sesuai)
:
Pekerjaan Ibu (beri tanda yg sesuai)
:
Penghasilan rata-rata setiap bulan Alamat Daerah Asal Ayah
: :
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Alamat Daerah Asal Ibu
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Status orang tua
:
Ayah
:
Ibu
:
Milik Sendiri Kontrak/Sewa Lainnya ____________________________________________________ Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya _____________________________________________________ Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya _____________________________________________________ Ayah (Rp._____________________
Ibu (Rp. ___________________
Jln.
Jln.
Kandung Kandung
tiri tiri
angkat angkat
CATATAN : 1. Alamat tinggal ayah/ibu diisi keduanya apabila tempat tinggal berbeda 2. Alamat Daerah asal Ayah/Ibu diisi keduanya apabila asal berbeda
Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)
Lainnya _________________ Lainnya _________________
IV. IDENTITAS WALI (diisi apabila biaya hidup/pendidikan ditanggung oleh yang bukan berstatus sebagai orang tua) NAMA AYAH (wali)
:
No. K T P
:
Pendidikan
:
NAMA IBU (wali)
:
No. K T P
:
Pendidikan
:
Alamat Tinggal Ayah wali
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
< SMA D4/S1 *)
SMA/sederajat S2
D1/D2/D3 *) S3
< SMA D4/S1 *) Jln.
SMA/sederajat S2
D1/D2/D3 *) S3
Kode Pos :
Provinsi Status Rumah
:
milik sendiri
Alamat Tinggal Ibu wali
:
Jln.
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/POS
:
Provinsi
:
Status Rumah
:
milik sendiri
Pekerjaan Ayah wali (beri tanda yg sesuai)
:
Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya _____________________________________________________
Pekerjaan Ibu wali/ (beri tanda yg sesuai)
:
Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya _____________________________________________________
Penghasilan rata-rata setiap bulan (ayah/ibu wali) Daerah Asal Ayah wali Desa/Kelurahan
: : :
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi Daerah Asal Ibu wali Desa/Kelurahan
: : :
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Hubungan Kekeluargaan Anda dengan wali
:
Sewa/Kontrak
lainnya _________________________
Sewa/Kontrak
lainnya _________________________
Ayah (Rp._____________________
Ibu (Rp. ___________________
Jln.
Jln.
Paman / Bibi *) Kakak / Sepupu *) Lainnya _____________________________________________________
*) coret yang tidak perlu Lampirkan Fotocopy KTP / KK
Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)
Form-1a SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: __________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir
: __________________________________________________
No. KTP
: __________________________________________________
Alamat Tinggal
: __________________________________________________
No. Telpon / HP
: __________________________________________________
E-mail
: __________________________________________________
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Indonesia Denpasar, saya menyatakan bersedia untuk: 1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar; 2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi ISI Denpasar; 3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan kampus maupun di luar kampus; 4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan kampus; 5. Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater Institut Seni Indonesia Denpasar; 6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga Institut Seni Indonesia Denpasar apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya.
Denpasar, __________________________ Yang membuat pernyataan
___________________________________
Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)
Form-1b
SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
: __________________________________________________
No. Pendaftaran
: __________________________________________________
Program Studi
: __________________________________________________
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa pada Program Studi Desain Komunikasi Visual/ Desain Interior *) Institut Seni Indonesia Denpasar saya menyatakan bersedia dan sanggup untuk memiliki seperangkat komputer (personal computer/laptop) untuk kepentingan pribadi saya sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan sesuai ketentuan Program Studi. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat berguna sebagaimana mestinya.
Denpasar, __________________________ Yang membuat pernyataan
___________________________________
Dokumen Pendaftaran Calon Mahasiswa ISI Denpasar Program Sarjana (S1/D4)
