PENDAFTARAN PESERTA CALON MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR TAHUN 2015
Nomor Pendaftaran : DIISI OLEH PETUGAS PENDAFTARAN
Nama
:
Program Studi
:
Status Pendaftaran
:
Asal Sekolah /PT
:
Baru
Pindahan
KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN (isi tanda yang sudah dilengkapi)
BIODATA PENDAFTAR CALON MAHASISWA
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI (khusus untuk program studi Desain Komunikasi Visual dan Desain Interior)
FOTOCOPY IJAZAH SMA/sederajat (sudah dilegalisir)
PAS FOTO ( 3 x 4 ), 4 lembar (telah sesuai ketentuan)
BUKTI PEMBAYARAN ADMINISTRASI PENDAFTARA
Dokumen Pendaftaran
Form-1 BIODATA PENDAFTAR CALON MAHASISWA I.
IDENTITAS CALON MAHASISWA No. Identitas /KTP
:
Nama Lengkap
:
Tempat /Tgl Lahir
-
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
: :
laki
Agama
:
Hindu
Telpon / HP
:
Status Perkawinan
:
E-mail
:
Tempat Tinggal 2)
: :
Kecamatan
:
Kabupaten/kota
:
Provinsi
:
(dd-mm-yyyy)
Kode Pos :
Kelamin
Desa/Kelurahan
-
Perempuan Islam
Budha
Protestan
Katholik
/ Kawin
Belum Kawin
Duda/Janda *)
Jln.
Kode Pos :
1) lampirkan fotocopy kartu identitas / KTP 2)
tulis nama jalan alamat dan No. Rumah
II.
RIWAYAT PENDIDIKAN CALON MAHASISWA
Tingkat/Jenjang Pendidikan
Nama dan Alamat Sekolah /PT Tempat Pendidikan
Tanggal / Tahun Lulus
SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederjat Perguruan Tinggi(PT) (jika pernah)
III.
JENJANG PENDIDIKAN YANG DIGUNAKAN MENDAFTARKAN DIRI SEBAGAI CALON MAHASISWA
Nama dan Alamat Satuan Pendidikan
Nomor Seri Ijazah
(Lampirkan Fotocopy Ijazah)
IV.
PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
Nama Prestasi / Kegiatan
Prestasi/ Juara
Tingkat Kejuaraan
Lampirkan fotocopy sertifikat
Dokumen Pendaftaran
Tahun
V.
IDENTITAS ORANG TUA / WALI *)
Nama Ayah
:
Nama Ibu
:
Tempat Tinggal Ayah
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten
:
Provinsi
:
Tempat Tinggal Ibu 1)
:
Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/POS
:
Provinsi
:
Jln.
Kode Pos : Jln.
Pekerjaan Ayah (beri tanda yg sesuai)
Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya _____________________________________________________________
Pekerjaan Ibu (beri tanda yg sesuai)
Wirausaha Kary. Swasta TNI POLRI PNS BUMN Dokter Seniman Lainnya _____________________________________________________________
Penghasilan/Bulan
Ayah (Rp._____________________
Ibu (Rp. _____________________
*) coret yang tidak perlu 1) diisi apabila alamat berbeda dengan ayah
VI. KETERANGAN PENDUKUNG Jika saya diterima sebagai Mahasiswa di ISI Denpasar, maka : No. 1
Uraian Biaya pendidikan ditanggung oleh
Keterangan
Orang Tua
Diri Sendiri
Beasiswa dari _____________________________________ Lainnya ____________________________________________ 2
Status Rumah / tempat tinggal
Milik Sendiri
Kontrak/Sewa
Numpang
Lainnya______________________________________ 3
Jarak Tempat Tinggal ke ISI Denpasar
± …………….. m / km *)
4
Tranportasi menuju Kampus dengan
Mobil
Sepeda Moto
Jalan Kaki
Lainnya_____________________________________ *) coret yang tidak perlu
________________________________________ Mengetahui Orang Tua / Wali *)
_________________________________
Dokumen Pendaftaran
_____________________________________________ Calon Mahasiswa
_________________________________________
Form-2 SURAT PERNYATAAN SEBAGAI MAHASISWA INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
_________________________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir
:
_________________________________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal
:
_________________________________________________________________________
E-mail
:
_________________________________________________________________________
Telpon / HP
:
_________________________________ / _____________________________________
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Seni Indonesia Denpasar, saya menyatakan bersedia untuk: 1. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar; 2. Bertingkah laku sopan terhadap sesama civitas akademika dan para tamu yang mengunjungi ISI Denpasar; 3. Berlaku dan berpakaian sopan selama mengikuti kegiatan akademik dalam lingkungan kampus maupun di luar kampus; 4. Memelihara semua sarana dan prasarana, menjaga kebersihan ruangan dan lingkungan kampus; 5. Menjaga nama baik dan menjungjung tinggi almamater Institut Seni Indonesia Denpasar; 6. Menerima segala sanksi yang diberikan kepada saya oleh lembaga Institut Seni Indonesia Denpasar apabila melanggar ketentuan/peraturan yang berlaku di Institut Seni Indonesia Denpasar. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan dapat berguna sebagaimana mestinya. Denpasar, _________________________________ Yang membuat pernyataan
__________________________________________
Dokumen Pendaftaran
Form-3 SURAT KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM STUDI DESAIN KOMUNIKASI VISUAL DAN DESAIN INTERIOR INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR
Yang bertandatangan di bawah ini: Nama
:
_________________________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir
:
_________________________________________________________________________
Alamat Tempat Tinggal
:
_________________________________________________________________________
E-mail
:
_________________________________________________________________________
Telpon / HP
:
_________________________________ / _____________________________________
Bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa pada Program Studi Desain Interior / Desain Komunikasi Visual *) Institut Seni Indonesia Denpasar saya menyatakan bersedia untuk memiliki seperangkat komputer (personal computer/laptop) untuk kepentingan pribadi saya sesuai spesifikasi yang diperlukan dalam mengikuti materi perkuliahan sesuai ketentuan Program Studi. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun. Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat berguna sebagaimana mestinya.
Denpasar, _________________________________ Yang membuat pernyataan
__________________________________________
*) coret yang tidak perlu
Dokumen Pendaftaran
