FORCEREN OF MOTIVEREN? INLEIDING IN MOTIVATIONELE MODELLEN OM MENSEN TE MOTIVEREN TOT LEVENSSTIJLVERANDERING
An Strauven Psychologe/gedragstherapeute
[email protected] Twitter: @AnStrauven
MOTIVEREN…BEGINT BIJ: STAP 1: Bij jezelf nagaan: - Welk concreet GEDRAG wil ik bij mijn patiënt veranderd zien? - Wat is mijn motivatie daarvoor? - Wat is mijn doelstelling betreffende dat gedrag bij deze patiënt? Waar hoop ik uit te komen? - Wat zou een kleinste stap in de goede richting van dat doel kunnen zijn? STAP 2: Bedenk je nu het volgende: - Ziet mijn patiënt dit gedrag ook als een probleem? Is er probleembewustzijn? - Voelt mijn patiënt de behoefte dit te veranderen? - Wat is zijn/haar motivatie hiervoor? - Waar hoopt hij/zij uit te komen?
= STARTPOSITIES BEPALEN
MOTIVEREN Motivatie is niet • een persoonlijkheidskenmerk • stabiel over de tijd
maar, motivatie : • is de mate van bereidheid tot gedragsverandering • kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie • kan beïnvloed worden in de interactie met de hulpverlener • extern (zwak en korte termijn) en intern (sterk en lange termijn) • Verhoogt kans op vertonen van gedrag • is een centrale taak voor de hulpverlener
PROCHASKA & DICLEMENTE: TRANSTHEORETISCH MODEL VAN GEDRAGSVERANDERING (1982; PROCHASKA E.A., 1992) • “hij is niet gemotiveerd” • “hij ontkent zijn problemen” • “zij biedt weerstand tegen behandeling” = specifieke gedragingen in de hulpverlenerscontext. Vanuit angst onder druk te worden gezet Motivatie= motor van de therapie! Motivatie tot gedragsverandering ontwikkelt zich geleidelijk en is een circulair proces
STADIA VAN GEDRAGSVERANDERING PROCHASKA & DICLEMENTE Permanente uitgang Volhouden
Terugvallen
Start Actie
Voorbewustwording
Voorbereiding Bewustwording
Tussentijdse uitgang
Stadium patiënt
Interventie hulpverlener (huisarts, diëtist, psycholoog,…) Stadia van gedragsverandering en hulpverleningstaken
Voorstadium
Twijfel wekken aan gewoonten en informatie geven: Zaai twijfel – vergroot het gevoel bij de patiënt over de risico’s en problemen van het huidige gedrag & helpt mee de patiënt bewust te laten worden van zijn eigen gedrag. ACT (zie verder)
Overwegen
Balans beïnvloeden en zelfvertrouwen versterken: Laat de balans doorslaan – vergroot de redenen van de patiënt voor veranderen en niet veranderen. ACT (zie verder)
Beslissen
Actiemoment bepalen en voorbereiden: Help de patiënt bepalen wat voor haar de beste strategie is om tot verandering te komen & help de patiënt het zelfvertrouwen te versterken zodat het lukt om te veranderen. Hulp bieden bij het nemen van een weloverwogen besluit (SMART) Vaardigheidstraining + verhogen van eigen effectiviteitsverwachting + sociale steun + wegnemen externe barrières.
Uitvoeren
Adviseren en begeleiden van gedragsverandering: Concrete doelen stellen. Help de patiënt stappen te ondernemen die strategie uit te voeren. Zelfcontrolemaatregelen aanleren. Probleemoplossingsvaardigen. Cognitieve technieken.
Volhouden
Terugvalpreventie Help de patiënt terugval aan te zien komen en strategieën klaar te hebben in geval dat nodig is
Terugval
Geruststellen, inventariseren (zelf)afspraken vernieuwen Help de patiënt opnieuw door dit proces te gaan, zonder gedemoraliseerd te worden door de terugval.
RYAN EN DECI: MOTIVATIONEEL WERKEN VOLGENS ABC MODEL • Bestaande kaders helpen (Prochaska en di clemente : stapsgewijze verloop) • maar hebben geen zicht op • de aard en kwaliteit van de motivatie • de factoren die verschuiving van motivatie bevorderen.
• Aanvulling van kader van Deci en Ryan : • geven ook zicht op aard en kwaliteit van de motivatie • geven ook zicht op factoren die motivatie bevorderen: Behoeftenbevrediging: Autonomie + Verbondenheid + Competentie
Intrinsieke motivatie
Extrinsieke motivatie
Straf, beloning, verwachting
Schaamte, schuld, zelfwaarde
Druk, verplichting, stress
Geen internalisatie
Partiële internalisatie
Gecontroleerde motivatie
“moeten”
Persoonlijke relevantie, zinvol
Geboeidheid, interesse, plezier
Welwillend, zelfgekozen
Volledige internalisatie
Niet nodig
Autonome motivatie
“willen” Bron: Maarten Vansteenkiste & An Vandeputte, eetexpert.be VZW
Geen geïnternaliseer de motivatie “amotivation”
Ik weet niet waarom ik sport
Extern gereguleerde motivatie/ geen internalisatie
Ik sport omdat ik anders gestraft ga worden als ik het niet doe Straf, beloning, verwachting
Partieel geïnternaliseer de motivatie
Ik sport omdat ik mij anders schuldig voel als ik het niet doe
Schaamte, schuld, zelfwaarde
Druk, verplichting, stress Moeten Gecontroleerde motivatie
Volledig geïnternaliseerd
Ik sport omdat het me helpt om fit te blijven
Persoonlijke relevantie, zinvol
Intrinsieke motivatie
Ik sport omdat het leuk is
Geboeidheid, interesse, plezier
Welwillend, zelfgekozen Willen Autonome motivatie
Basisnoden
Autonomieondersteunde versus controlerende context
Nood aan verbondenheid
Geliefd worden door anderen. Goede, intieme relaties hebben
Warme versus verwaarlozen de context
Nood aan competentie
Gedrag tot een goed einde kunnen brengen; controle hebben over uitkomst gedrag
Gestructureerde versus chaotische context
AUTONOME VERSUS GECONTROLEERDE MOTIVATIE
Nood aan autonomie
Initiator zijn van eigen acties; zelf aan basis liggen van gedrag
Autonomieondersteunde versus controlerende context
Gestructureer de versus chaotische context
Warme versus verwaarlozen de context
Patiënten krijgen gevoel dat ze zelf aan het roer staan van hun zoekproces Context waar patiënten worden verplicht om op Mate waarin patiënten duidelijkheid krijgen wat van hen wordt verwacht, en ze zich competent voelen om een bepaald resultaat neer te zetten Een onduidelijke en onvoorspelbare omgeving waarin therapeuten zich kritisch en denigrerend uitlaten
Therapeuten die warm en betrokken zijn Een afstandelijke therapeutische relatie
AUTONOMIE • Gebruik zoveel mogelijk autonomie-ondersteunende i.p.v. controlerende taal • • • • • •
“moeten” & “verwachten” vervangen door “kunnen” & “willen” Vermijden schuld- of schaamte-inducerende taal te hanteren Vermijden te wijzen op de indruk die de persoon maakt op de buitenwereld Vermijden in te spelen op een plichtsbesef Geen angst induceren bij gebrek aan verandering Geen autoritaire expertpositie in nemen waarbij je een bepaald gedrag voorschrijft
• Probeer geen controlerende structuren te introduceren • Opleggen van minimale gedragsverandering • Controlerende beloningssystemen invoeren om verandering te verzekeren • Deadlines opleggen waarbinnen verandering moet gerealiseerd worden
AUTONOMIE • Probeer een beslissingsbalans op te stellen als de persoon denkt aan verandering: wat zijn de voor- en nadelen van verandering? • Probeer zoveel mogelijk keuze en inspraak te bieden • • • • •
Inspraak en verantwoordelijkheid verlenen Keuzen laten geambieerde verandering Bekeringsdrang laten varen Geen valse keuzes aanbieden Echte keuze impliceert dat je de kans krijgt om niet te veranderen
• Bij gebrek aan keuze: probeer zo veel mogelijk een zinvolle uitleg te geven voor zaken die niet inherent boeiend zijn. • • • • •
Realistische en geloofwaardige uitleg Specifiek en concreet ipv vaag Zinvol en betekenisvol Resulteert in beter begrip van opgedragen taak Als een afspraak of taak niet logisch kan onderbouwd worden, dan zullen patiënten het nut ervan niet zien.
VERBONDENHEID • Lijdensdruk via anderen (vb. partner, enz) laten toenemen • Probeer om zoveel mogelijk te werken vanuit het referentiepunt van de persoon zelf • Empathisch meeleven 1. In het “rolling with resistance” (gebrek aan motivatie) 2. In de energie en moeite die het kost om te veranderen 3. Proberen de redenen en voordelen te zien die gepaard gaan et het niet veranderen
• ook het niet stellen van een gedrag of rebels gedrag = gemotiveerd gedrag
• Probeer onvoorwaardelijke aandacht te tonen • Probeer om de banden tussen patiënten onderling te versterken
COMPETENTIE • Probeer zoveel mogelijk positieve feedback te geven en vertrouwen te communiceren, met focus op inspanning ipv capaciteit/resultaat. • Probeer om gradueel competenties op te bouwen • • • • •
Werken met stappenplan Werkpunten aangeven Tips bieden Realistische doelstellingen helpen stellen Nodige “knowhow” bieden om verandering te realiseren
• Wat betreft structuur en verwachtingen, probeer om: • • • • •
Inhoud en het waarom ervan helder te communiceren Waar mogelijk inspraak te laten Consequent gemaakte afspraken op te volgen Duidelijke afspraken te maken Met het hele team op één lijn te staan
MOTIVATIONEEL INTERVIEW (ROLLNICK & MILLER) & SOCRATISCH MOTIVEREN “Lack of motivation is not a fault for which to blame your clients: It is a challenge for your therapeutic skills” Miller & Rollnick, 1991
• • • •
Patiëntgericht Niet moraliserend Acceptatie Patiënt verantwoordelijk voor verandering
WHAT IS MOTIVATIONAL INTERVIEWING? “It is more than a set of techniques for doing counseling. It is a way of being with clients.” Miller & Rollnick, 1991 • Directief en patiëntgericht • Aansluiten bij de motieven van de patiënt voor verandering • Acceptatie • Patiënt verantwoordelijk voor verandering
Motiverende gespreksvoering “Motivational Interviewing” (Miller, 2002): enkele definities: – Een directieve persoongerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door ambivalentie ten opzichte van verandering te helpen verhelderen en oplossen. – Een persoonsgerichte en doelgerichte gespreksmethodiek met als doel het oplossen van ambivalentie en het bevorderen van verandering door het expliciteren en verhogen van de eigen motivatie tot verandering Er kan pas verandering komen wanneer iemand bereid, in staat en eraan toe is. Kenmerken motiverende gespreksvoering: – Verantwoordelijkheid bij de persoon laten – Persoon bepaalt zelf wat te doen en te laten – Hulpverleningsstrategie is meer steunend dan argumenterend – Doel is verhogen intrinsieke motivatie – Patiënt presenteert de argumenten
HOORT NIET BIJ MOTIVERENDE GESPREKSVOERING Afkeuren Beschuldigen Confronteren Discussiëren Etiketteren Foutief inschatten van betekenis van gedrag Geven van te veel of te weinig sturing
HOORT WEL BIJ MOTIVERENDE GESPREKSVOERING Aantrekkelijkheid van probleemgedrag verminderen Bekrachtigen Creëren keuzemogelijkheden Doelen helder maken Empathie Feedback Geven van professioneel advies
OPEN VRAGEN • Nodigt de patiënt uit tot het geven van informatie & toelichting over ambivalentie
• Zet patiënt aan tot nadenken • Beginnen altijd met vragend voornaamwoord • wie, wat, welk, hoe • pas op met waarom vragen
OPEN VRAGEN – Hoe vervelend zijn deze klachten voor u? – Wat vind u van de suggestie dat uw klachten met alcohol te maken kunnen hebben? – Wat lijkt u moeilijk aan meer gaan sporten? – Vind u dat u dat je ongezond eet? – Heeft het slecht opvolgen van je suikerwaarden tot veel problemen geleid in je leven? – Welke verandering staat u voor? – Wat vind u prettig aan het gebruik van alcohol? – Wilt u stoppen met drinken of wilt u uw alcoholgebruik verminderen? – In welke situaties is het moeilijk voor u om niet te snoepen? – Is uw partner blij dat u nu actiever bent?
REFLECTIEF LUISTEREN
het coderen van de bood -schap door de patiënt (encoding),
Luisteren naar wat patiënt zegt (hearing)
Teruggeven aan patiënt van eigen boodschap (reflecting)
Luisteren naar wat de patiënt bedoelt (encoding),
REFLECTIEF LUISTEREN Belangrijk omdat: • Respect communiceert: “ik hoor je”, “ik luister”, “begrijp ik je goed?” • Aanzet tot exploratie van ambivalentie (“ik hoor enerzijds… anderzijds… Hoe moet ik begrijpen?”) • Bekrachtigend voor motivatie • Begrip laten horen i.p.v. vragen of je patiënt goed hebt begrepen • Afname kans op weerstand
MEEROLLEN MET WEERSTAND Herkennen van weerstand • Ter discussie stellen van de hulpverlener
• Onderbreken van de hulpverlener • Ontkennen • Negeren
WEERSTANDSUITSPRAKEN • “Wat maakt het nou uit. We doen allemaal wel dingen die ongezond zijn.” • “Mijn alcoholgebruik valt reuze mee, ik ben een gemiddelde drinker.” • “Ik ben hier omdat het moet van mijn bedrijfsarts. Ik zie er zelf het nut niet van in.” • “Lekker eten is een gezellig onderdeel van mijn leven.” • “Ik heb geen problemen. Mijn vrouw vindt dat ik een probleem heb.” • “Mijn enige probleem is de slapeloosheid wat niks met mijn gewicht te maken heeft.”
WEERSTAND Volgens MGV is weerstand: • geen persoonlijkheidskenmerk • geen intrapsychisch fenomeen
maar, weerstand • kan verschillen per moment, per gedrag en per situatie • is inherent aan het contact tussen patiënt en hulpverlener • is geen symptoom van onderliggende psychopathologie • afname van weerstand voorspelt verandering
OMGAAN MET WEERSTAND • Eenvoudige reflectie: Erkenning door spiegelen van perspectief/beleving patiënt • Versterkte reflectie: Uitvergroting van perspectief/beleving patiënt • Dubbelzijdige reflectie: Ambivalentie benoemen • Focus verleggen • Benadrukken persoonlijke keuze en controle
EENVOUDIGE REFLECTIES –“U zegt dat ik verslaafd ben, maar dat kan niet kloppen. Ik kan elk moment stoppen als het moet.” “U bent van mening dat het kunnen stoppen betekent dat u niet verslaafd bent.” – “Ik ben niet degene met een probleem. Als ik begin te snoepen is het omdat mijn man altijd zo tegen me blaft.” “U hebt het idee dat uw snoepgedrag te maken heeft met de problemen in uw relatie.”
VERSTERKTE REFLECTIE – “Ik kan niet veranderen, ook al zou ik willen.” “U ziet geen manier waarop het u zou lukken om te veranderen, ook al wilt u wel.“ – “Ik kan niet zomaar stoppen met drinken. Wat zouden mijn vrienden denken?” “Het zou überhaupt wel eens moeilijk voor u kunnen zijn om te stoppen.” – “Ik voel mij prima, ik voel me kerngezond, ook al ben ik wat te zwaar.” “U hebt niks om u zorgen over te maken. Het feit dat je overgewicht hebt is eigenlijk geen probleem.”
DUBBELZIJDIGE REFLECTIE – “Ik drink helemaal niet meer dan mijn vrienden. Wat is er mis met af en toe een biertje?” “Ik begrijp dat dit erg verwarrend voor u is. Aan de ene kant hebt u me verteld dat u bezorgd bent over uw alcoholgebruik en aan de andere kant lijkt het dat u niet meer drinkt dan uw vrienden.” – “Ik weet ook wel dat sporten gezond is, maar je gaat me zover niet krijgen hoor, ik ben nooit een sporter geweest!” “Aan de éne kant besef je dat sporten gezond is, maar langs de andere kant denk je niet dat je zelf meer zou kunnen of willen gaan sporten.”
BEKRACHTIGEN • Bewustwordingsproces eigen verandermogelijkheden • Vergroten van: • zelfvertrouwen • Veranderbereidheid
• Validering van • Eerdere ervaringen • Gedachten • Emoties
VERANDERTAAL Verlangen: uitspraken waarin willen en graag voorkomen Vermogen: uitspraken waarin iets gezegd wordt over de mogelijkheden tot verandering Redenen: uitspraken waarin de voordelen van verandering en de nadelen van de huidige situatie benoemd worden Noodzaak: uitspraken die iets zeggen over de behoefte of noodzaak tot verandering
VERANDERTAAL • Vastbesloten toezegging: uitspraken waarin woorden als zullen (ik zal veranderen, ik zal over verandering nadenken), bedoeling (het is mijn bedoeling om te veranderen), proberen (deze week ga ik het proberen) opgenomen zijn. • • • • • •
de wens (ik wil veranderen), de vaardigheid om het doel te bereiken (ik kan veranderen), de redenen om te veranderen (als ik verander dan …) de noodzaak om te veranderen (ik moet veranderen) de toezegging doen, vastbeslotenheid (ik ga veranderen). het zetten van stappen (ik heb iets veranderd)
VERANDERTAAL • Voorbeelden: • • • •
Ik moet er iets aan doen! Er zal iets veranderen! Wat kan ik doen? Hoe moet ik het doen?
UITLOKKEN VERANDERTAAL • • • • • • •
Uitlokkende vragen Voor- en nadelen Gedetailleerd uitwerken / uitvragen Extremen Terugkijken Vooruitkijken Meetlat
VERANDERTAAL UITLOKKEN: MEETLAT
• Veronderstel- vragen (Stel dat u …, mirakel- en nachtmerrievraag) • Schaalvragen (Wat voor cijfer geeft u uzelf voor uw veranderbereidheid/kans van slagen) • Competentievragen (Hoe is het u gelukt om; hoe heb je ervoor gezorgd dat …)
VERANDERTAAL UITLOKKEN: VOORBEELDEN • • • • • •
Wat zijn voor jou redenen tot bezorgdheid? Hoe denk je er zelf over? Wat gaat er met je gebeuren als je niet zou veranderen? Waarom denk je dat je zou kunnen veranderen? Hoe zou het je lukken te veranderen? Wat heeft jou in het verleden geholpen te veranderen?
LEESVOER -
Appelo, Martin. Socratisch motiveren. Boom, 2007.
-
Appelo, Martin. Waardenloze gesprekken. Socratisch motiveren in de praktijk. Boom. 2010. Broothaerts J.P. & Tack, M. Verslaving en motivationele gesprekstechniek. Handboek Motivationeel gesprek. Garant uitgevers, 2001.
-
Keijsers, G., Vossen, C. & Keijsers, L. Motiveringsstrategieën in de ambulante psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.
-
Miller, W.R. & Rollnick, S. (vertaling). Motiverende gespreksvoering. Gorinchem: Uitgeverij Ekklesia, 2005
-
Rollnick, S., Miller, W.R., & Butler C. Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Gedragsverandering, ook als je maar 7 minuten hebt. Gorinchem: Uitgeverij Ekklesia, 2008.
-
Op het web: www.motivationalinterview.org
VRAGEN?
Contactgegevens: An Strauven- psychologe/gedragstherapeut
[email protected] 0485/274 085
