Worstelen, bezuinigen en motiveren

Worstelen, bezuinigen en motiveren

31e jaargang, nummer 98, december 2011

COLOFON Sociale Psychiatrie is een uitgave van de V&VN Afdeling Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen. Redactie Sociale Psychiatrie Dhr. P. Braem, eindredactie Email [email protected]: Dhr. F. van Vugt Email: [email protected] Dhr. G. Lohuis Email: [email protected] Dhr. O. Kastelein, eindredactie Email: [email protected] Dhr. H. van Doorne

(010) 27 62 014 (040) 29 26 041 (050) 54 25 366 (0182) 58 06 12

Technische uitvoering Ontwerp omslag : raza.nl Layout en zetwerk : Frans van Vugt Druk : Ergon bedrijven, Ehv. ISSN nummer : 1386-3541 Oplage : 1800 Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT Abonnement Sociale Psychiatrie Kosten € 30,00 ex BTW per jaar (2011). Distributie Sociale Psychiatrie Hosingenhof 5, 5625 NJ Eindhoven Telefoon (040) 29 26 041 E-mail : [email protected] Informatie V&VN-SPV De vereniging kent leden en donateurs. Zij ontvangen alle stukken van de vereniging, het blad Sociale Psychiatrie en hebben gratis toegang tot de studiemiddagen van de afdeling SPV. Aantal leden V&VN-SPV: 1550 Dagelijks bestuur Dhr. D. Rammers, voorzitter Email: [email protected] A. Van Kessel, lid Email: [email protected] Dhr. A. Minheere, kandidaat ABN-AMRO 492374007, V&VN-SPV te Utrecht Website: www.venvn-spv.nl

Richtlijnen voor het insturen van artikelen Algemeen: Het vakblad Sociale psychiatrie is een viermaandelijks tijdschrift van sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Doel van dit tijdschrift om elkaar en andere geïnteresseerden op de hoogte te houden van belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de sociaal psychiatrische verpleegkunde en de GGZ in het algemeen. Bij inzendingen wordt vooral gekeken naar de relatie met de praktijk van de sociaal psychiatrische verpleegkunde. Dat wil niet zeggen dat artikelen die een andere strekking hebben, niet geplaatst worden. Werkwijze: Artikelen kunnen aangeboden worden, mits zij volgens de richtlijnen voor het schrijven van artikelen zijn opgesteld, dus goed beargumenteerd, en vanuit de theorie onderbouwd, met duidelijke literatuurverwijzingen. Plaatsing is niet gegarandeerd. Iedere inzending wordt beoordeeld door de redactieraad, die vier keer per jaar bijeenkomt. Na inzending ( per e-mail) krijgt u bericht van ontvangst, en de datum van de eerst volgende redactievergadering door. Binnen twee weken na de redactievergadering, ontvangt u een reactie op uw inzending. Indien gewenst kunt u ook vooraf redactieleden benaderen, over het onderwerp, de opzet en eventuele begeleiding bij het schrijven. De tekst moet overzichtelijk zijn opgebouwd met een inleiding, kopjes voor de uitwerking van het thema, een samenvatting of conclusies tot besluit. Vervolgens een -volgens de richtlijnenopgestelde lijst met bronvermelding. Maak zo min mogelijk gebruik van puntsgewijze opsommingen, dit gaat ten koste van de leesbaarheid. Vermijd zoveel als mogelijk is vakjargon en buitenlandse termen. De maximumlengte van hoofdartikelen bedraagt 8 A4 (4000 woorden). Voor kortere artikelen in een van de rubrieken (Mediaan en Uit den Lande) is de maximumlengte 2000 woorden en voor de rubriek Dichterbij en Literatuurbesprekingen wordt van circa 1200 woorden uitgegaan. Kopij per e-mail aanleveren, liefst in DOCformaat, naar een van de redactieleden (zie colofon). Geef duidelijk aan wat uw naam, functie en werkplek is en eventuele andere gegevens die u belangrijk vindt om te vermelden in geval van plaatsing.

INHOUDSOPGAVE Redactioneel

5

Gameverslaving

Erno Mijland ,

Uitgezonden en afgeschreven

Wendy Schalke

13

Motiveren, een kwestie van gezond verstand

Marlies Jehoel-van As

25

Herm Kisjes

7

Hoe veteranen worstelen met zichzelf en hun omgeving

- een casusbeschrijving

Mediaan

• Werken aan herstel. (31)

Emmie van Esveld

• Interview met Indigo's Ruud Coenen: 'We gaan inkrimpen'. (35) • Contextueel werken (42)

Onno Kastelein Peter Braem Anne-Rose van Kessel

31

Illness Management en Recovery op een resocialisatie afdeling.

Impressie SPV aan zee oktober 2011

Film bespreking

• A Separation (47) • Le gamin au vélo (47)

Dichterbij

• Twijfelen om zekerheid te krijgen (49) • Communicatieve dwarsverbanden (50) • De ondoorzichtige duidelijkheid (53)

Over de grenzen

• De Javaanse genezer en de tranen van de zeemeermin • Kinderen van de straat

3 | SP December 2011

Gerrie Hendriks

Gerard Lohuis Marlieke de Jonge Gerard Lohuis

Igor van Laere

47

49

55


REDACTIONEEL De keuzes van het kabinet in de bezuinigingsplannen voor de GGZ zijn niet in goede aarde gevallen bij de professionals werkzaam in de GGZ en bij cliënten van de GGZ en betrokkenen. Sterker nog, er is verbijstering. Wat de gevolgen tot in detail zijn is nog niet bekend maar de lijn van denken is wel helder. Iemand met een somatische klacht hoeft geen eigen bijdrage te betalen en een ander met een depressie of een paniekstoornis wel. Al met al is dit een stigmatiserende en haast discriminerende actie. Kwetsbaarheid wordt afgestraft. Jarenlang heeft de GGZ haar best gedaan om stigmatisatie en marginalisering tegen te gaan. Met deze plannen lijkt de toegankelijkheid van de zorg ernstig te worden aangetast. Dit zal, is onze voorspelling, gaan leiden tot een tweedeling in de zorg. Een tweedeling die door de politiek altijd fel is bestreden. Door de maatregelen wordt de drempel voor cliënten om zorg te vragen verhoogd. Het gevolg zal zijn dat mensen eerder afhaken of helemaal niet in zorg komen. Met alle gevolgen van dien. Het gaat hierbij dus niet alleen over kwalijke gevolgen voor de GGZ maar ook over samenwerking met de huisarts, politie, woningbouw en andere maatschappelijke partners. Die samenwerking en goede contacten zullen onder druk komen te staan. Wij staan er als SPV-en tussen, dat is lastig. Op deze manier wordt, financieel- en niet inhoudelijk gestuurd, een stuk uit het hart van ons werk en gedachtegoed gesneden. Dat doet pijn. Steeds meer meteorologen voorspellen een ijs en ijskoude winter met temperaturen tot min 25 graden en gedurende drie maanden volop kans op sneeuw. Onze voorspelling is dat die winter nog wel eens veel langer kan gaan duren. Beste lezers van ons blad Sociale Psychiatrie. Voor u ligt het nieuwe nummer. Collega's van u en van ons zijn weer in de pen geklommen. De artikelen zijn ook deze keer weer zeer boeiend en aantrekkelijk om te lezen. Graag willen we vanaf deze plek de auteurs bedanken. Ook willen we een oproep doen om voor artikelen en verhalen uit de praktijk van alledag te blijven opsturen naar het redactieadres. Wat kunt u in dit nummer verwachten? Herm Kisjes, verpleegkundig specialist en Erno Mijland, zichzelf 'kennisondernemer' noemend, werken samen in Beter Gamen. Beter Gamen houdt zich bezig met de mogelijkheden van games in onderwijs, zorg en opvoeding en met programma's voor gezond omgaan met gamen. In het artikel 'Gameverslaving' beschrijven zij wat gameverslaving is, wat mogelijke oorzaken zijn en welke behandeling er mogelijk is. De auteurs pleiten ervoor dat hulpverleners meer oog krijgen voor patiënten die games spelen. Beter herkennen en uitvragen van problemen met gamen kan immers grotere problemen voorkomen. Helpend kan het zijn, aldus Kisjes en Mijland, om meer kennis op te doen over gamen en om vaardigheden te ontwikkelen om erover met de patient in gesprek te gaan. Hun artikel zal daar zeker bij helpen. In 'Uitgezonden en afgeschreven. Hoe veteranen worstelen met zichzelf en hun omgeving' gaat Wendy Schalke, sociaal psychiatrisch verpleegkundige in opleiding, na welke factoren een rol spelen bij het sociaal isolement waar veteranen met een post traumatische stressstoornis in terecht komen. Ook beschrijft zij met welke uitgangspunten wij rekening dienen te houden bij de behandeling.

SP December 2011 | 5

Illnes Mental Recovery (IMR) geeft aandacht aan herstel, hetgeen de laatste jaren een belangrijk speerpunt in de langdurende zorg van de GGZ is. Aan de hand van een casus zet Emmy van Esveld, verpleegkundig specialist, in haar artikel 'Werken aan herstel Illness Management en Recovery op een resocialisatie-afdeling' uiteen wat IMR is en zij vergelijkt dit met de traditionele behandeling op een resocialisatieafdeling. (In Mediaan) Een heel ander onderwerp betreft licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken. Kan motiverende gesprekvoering als verpleegkundige interventie gebruikt kan worden bij deze doelgroep? Marlies Jehoel-van As Verpleegkundig Specialist GGZ in opleiding geeft hierop antwoord in haar artikel 'Motiveren, een kwestie van gezond verstand'. Onno Kastelein en Peter Braem, Sociale Psychiatrie redacteuren, interviewden Indigo directeur Ruud Coenen over de aangekondigde bezuinigingsmaatregelen. Zij ondervroegen hem over de bezuinigingen, de zorgconsumptie in Nederland, de komst van de basis-ggz, de visie op het verschil tussen SPV en de psycholoog en de rijkdom van de GGZ in Nederland. Een ding staat vast bij Indigo: er wordt ingekrompen! Igor van Laere werkte vijftien jaar als daklozendokter in Amsterdam. Vorig jaar verliet hij met zijn gezin Nederland om in Indonesië aan de slag te gaan als verslavingsarts. Van hem twee bijdragen, 'Kinderen van de straat' en 'De Javaanse genezer en de tranen van de zeemeermin', waarin hij verslag doet van zijn ervaringen. Anne-Rose van Kessel, lid van het bestuur van V&VN SPV doet verslag van het evenement 'SPV aan zee', gehouden in oktober van dit jaar. Verder in dit nummer filmrecensies van Gerrie Hendriks en bijdragen in de rubriek Dichterbij van Marlieke de Jonge en Gerard Lohuis. De vierde uitgaven van SP in 2011 wordt éénmalig vervangen door een boek geschreven door onze collega Bauke Koekkoek. Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding. Rectificatie: In het vorige nummer van Sociale Psychiatrie werd per abuis de achternaam van Jacintha Schrijer, schrijver van de bijdrage 'Piekerprinsessen', verkeerd vermeld. Onze welgemeende excuses hiervoor. De redactie wenst u goed 2012! Peter Braem Onno Kastelein


GAMEVERSLAVING Erno Mijland is zelfstandig trainer en adviseur op gebied van jongeren en mediagebruik. Herm Kisjes heeft een zelfstandige praktijk voor mensen met verslaving en werkt daarnaast voor SolutionS. Alle jongeren spelen wel eens games. Het verzorgen van koeien bij FarmVille, schieten in een team met Call of Duty of een kort spelletje Tetris ter ontspanning. Steeds meer Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen krijgen te maken met cliënten die games spelen. Een aantal van hen gamet te veel. In dit artikel doen we een uiteenzetting wat gameverslaving is, de mogelijke oorzaken achter gameverslaving en welke behandeling er mogelijk is. Inleiding De populariteit van gamen is de afgelopen jaren zeer sterk toegenomen. In Europa door mensen tussen de 16 tot 49 jaar die meer tijd aan gamen besteden dan aan televisie kijken (Nielsen Games, 2008). Ook in Nederland zie je deze toename. In 2008 speelden circa 9,3 miljoen mensen wel eens een game (TNO/NewsZoo, 2009). 78,9% van de Nederlandse jongeren in de eerste vier klassen van het voortgezet onderwijs spelen een of meerdere malen per week een game. Jongens spelen vaker en langer dan meisjes. Bij online games spelen jongens gemiddeld 12,2 uur en meisjes 5,1 uur per week (Van Rooij et al, 2008). Zowel vrouwen als mannen spelen games maar er is een verschil in de wijze van spelen. Vrouwen spelen liever alleen en online games. Ze spelen met name browser games (korte spelletjes), kaart- en bordspellen en puzzelspellen. Mannen spelen liever samen of tegen anderen waarbij shooters, browser games, kaart- en bordspellen en racespellen gespeeld worden. De genres die jongere gamers spelen variëren meer. Naast browser games en kaart- en bordspellen zijn shooters, simulatiespellen, race- en sportspellen populair. Iets minder dan de helft (43,8%) van de gamers speelt vooral online games, de andere helft (56,2%) speelt meer offline games. Online gamers, en dan voornamelijk spelers van Massive Multiplayer Online Role Playing Games (MMORPG's), besteden significant meer tijd aan gamen dan de offline gamers (Haagsma, 2008). Veel jongeren spelen voor hun plezier naast hun opleiding, werk of andere activiteiten. Wanneer speel je nou een game voor je plezier en wanneer wordt het een gameverslaving? 1 Wat is gameverslaving? Verslaving is een begrip dat in de media en de volksmond snel wordt gebruikt in relatie tot gamen. Maar veel gamen is niet hetzelfde als gameverslaafd zijn. De wetenschappelijke en professionele wereld kent een vrij exacte definitie voor bekende verslavingen (drugs, gokken, alcohol). Voor 'gameverslaving' is zo'n definitie er niet. Deze is wel in ontwikkeling. Cijfers & onderzoek Het IVO, wetenschappelijk bureau voor onderzoek, expertise en advies op het gebied van leefwijzen, verslaving, hanteert het begrip 'compulsief gamen' voor wat in de volksmond gameverslaving wordt genoemd. Er wordt vanuit onderzoek van het IVO een schatting gemaakt dat 1,5% van Nederlandse jongeren tussen 13-16 compulsief online games speelt. (Rooij , 2011). SP December 2011 | 7

De plek die het gamen inneemt in het dagelijks leven kan nogal verschillen. Er zijn jongeren die af en toe een spelletje spelen op momenten dat ze echt niets anders kunnen bedenken om te gaan doen, maar ook jongeren voor wie gamen alles is en die dag en nacht bezig zijn met hun gamecomputer. We geven eerst een overzicht van de vier typen gamers die we onderscheiden om meer zicht te krijgen op de verschillen. Vier stadia van de intensiteit bij gamen Experimenteel gamen

Games worden spelenderwijs uitgeprobeerd. Na verloop van tijd verliest de persoon de belangstelling. Er wordt een periode minder of niet gespeeld. Een nieuwe game kan de belangstelling opnieuw aanwakkeren.

Recreatief gamen

Games worden met regelmaat gespeeld met als belangrijkste doel: ontspannen. Games worden soms wat langer gespeeld om er beter in te worden. Gamen is niet de enige activiteit. De jongere besteedt tijd aan de dagelijkse verantwoordelijkheden.

Overmatig gamen

Disbalans tussen gamen en andere activiteiten met als gevolg een aantal problemen.

Gameverslaving

Ernstige problemen waarbij kenmerken zijn van afhankelijkheid volgens DSM-IV of hoge score op Compulsive Internet Use Scale (Meerkerk et all, 2007).

(Kisjes & Mijland, 2011)

Er is geen officiële diagnose van gameverslaving binnen de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV-TR). Vooralsnog wordt vanuit wetenschappelijk onderzoek in Nederland uitgegaan van de begrippen 'game afhankelijkheid' en 'compulsief gamen'. Jeroen Lemmens van de Universiteit van Amsterdam spreekt in zijn proefschrift wel over gameverslaving: 'Gameverslaving is een aanhoudende en progressieve overmatige betrokkenheid met computer- of videogames die niet kan worden gecontroleerd ondanks geassocieerd sociale en/of emotionele problemen. (Lemmens, 2010) Blowen en gamen Tijdens mijn verslaving voelde ik weinig, want ik ging helemaal op in het spel. Ik was volledig apathisch en kon me daardoor volledig focussen op de game. Toen ik nog werkte, had ik taken en verantwoordelijkheden. In die periode was er echter niemand die me erop wees dat ik wat moest gaan doen. Het was ook een tijd waarin ik veel blowde. De buitenwereld bestaat met blowen niet meer en het geeft je een rustig en vertrouwd gevoel. Soms gebruikte ik speed om niet in slaap te vallen. Ik deed dat met andere gamers. Uiteindelijk werd het een soort ritueel: blowen tijdens het gamen en aan het eind van de avond speed. Blowen zorgt er ook voor dat je sterker in het spel verdwijnt. Je wordt als het ware naar binnen gezogen in het spel en hebt ook minder last van de adrenaline, omdat je je meer ontspannen voelt. De scheidslijn tussen spel en realiteit wordt vager, omdat blowen je bewustzijn verlaagt. Als je niet blowt bij het gamen zul je eerder denken aan dingen die je nog moet doen. Maar als je blowt heb je niet meer in de gaten dat je achter een computer zit. Je bent dan bijna die priester. Mijn priester voelde heel sterk als iets van mezelf, mijn eigen, unieke creatie. Ik kreeg er eigenlijk pas last van toen ik er stil bij ging staan.


Ik besefte toen dat de combinatie van gamen en blowen gevaarlijk kon zijn en dat ik alleen nog maar bezig was met gamen, blowen, naar bed gaan en gamen, blowen naar bed gaan. (Martijn, 32 jaar) 2.1 Game afhankelijkheid In tegenstelling tot verdovende middelen als alcohol of cannabis, treedt er bij gamen veel minder lichamelijke afhankelijkheid op. Griffiths & Hunt (1998) hebben voor het aspect psychische afhankelijkheid een vertaalslag gemaakt van de in DSM-IV-TR beschreven verslavingen naar gameverslaving. Kenmerken zijn dan de mate van beperkingen en de last die gamers ervaren. Er is volgens deze auteurs sprake van een afhankelijkheid als gamers aan de volgende criteria voldoen: a Aantrekkingskracht Games spelen een belangrijke activiteit in het leven van iemand. De games beheersen de gevoelens, gedachtes en activiteiten in het dagelijks leven. Ook wanneer een gamer niet speelt, is hij bezig met het spel of kijkt ernaar uit dit te gaan spelen. 'Toen ik gestopt was met school was het gamen erg leuk. Ik speelde in een goede guild en kende veel mensen. Buiten het spel had ik geen vrienden en ik sprak niemand. Nu ik hier zo over nadenk, is het eigenlijk een raar idee. In het spel maak ik heel snel contact en in het echt ben ik veel terughoudender. In het spel zet je een vervelend persoon op de lijst van spelers die je niet meer wilt spreken. In het echt kun je dat niet.' (Daan, 18 jaar) b Stemmingsbeïnvloeding Games zijn bedoeld als vorm van entertainment of educatie. Daarnaast hebben ze voor gamers de functie om zich beter te voelen. Games kunnen gebruikt worden om negatieve gevoelens tegen te gaan, zoals verdriet, somberheid, stress, verveling enzovoort. Een verslaafd persoon zal games vooral gebruiken om een negatieve stemming zoals verveling of stress tegen te gaan. 'We vonden een wederkerige relatie tussen eenzaamheid en gameverslaving. Welke aangeeft dat eenzaamheid zowel een oorzaak is als een gevolg van gameverslaving.' (Lemmens, 2010) c Tolerantie De gamer heeft het in toenemende mate nodig om meer en/of nieuwe games te spelen om hetzelfde prettige gevoel of een bepaalde kick te krijgen. We noemen dit tolerantie. Je hebt meer uren nodig om hetzelfde gevoel te krijgen. d Ontwenning De gamer ervaart vervelende gevoelens als het spelen wordt gestopt. Het gaat om gevoelens als irritaties, stemmingswisselingen en chagrijnigheid. 'Na het stoppen werd ik somber en rusteloos Ik sliep nauwelijks en had last van mijn darmen doordat deze 'normaal eten en drinken' in plaats van cola en fastfood niet meer konden verdragen.' (Bas, 29 jaar) e Conflict De gamer krijgt conflicten met anderen in het sociale netwerk. Denk hierbij aan ouders, vrienden, leraren en collegae. SP December 2011 | 9

f Terugval De gamer heeft geprobeerd te minderen of te stoppen met gamen. Maar na een periode waarin dat lukt, valt de gamer toch weer terug in het oude gedrag. De zelf opgelegde grenzen worden daarbij overschreden. Noodgedwongen op vakantie Het aantal uren dat ik speelde liep nog verder op, naar circa achttien uur per dag. Ik heb dat nog een jaar volgehouden. Op de server stond ik ondertussen twaalfde op de ranglijst. Op dat moment boekte mijn ouders een vakantie. We zouden twee weken weggaan en het enige wat ik dacht was: hoe moet dat, twee weken zonder World of Warcraft? Met veel tegenzin ging ik met ze mee. Mijn computer kon ik niet meenemen. Mijn ouders wisten op dat moment nog niet dat ik zoveel gamede. Tijdens de vakantie greep ik elke gelegenheid aan om in een internetcafé de forums en ontwikkelingen in het spel te kunnen volgen. Nee, ik had niet echt last van afkickverschijnselen, misschien ook omdat ik veel alcohol dronk. Na twee weken vakantie was het eerste dat ik deed inloggen in het spel om mijn plek op de ranglijst te zien. Ik was tachtig plaatsen gedaald! Ik had weinig zin om weer zoveel te gaan spelen om mijn oude niveau te halen. (Martijn, 32 jaar) 2.2 Compulsief gamen Het IVO gebruikt het begrip compulsief gamen. Gamers zijn compulsieve spelers als ze minstens vier tot vijf dagen per week gamen en als ze een positieve score hebben op de zogenaamde Compulsive Internet Use Scale (Meerkerk en anderen, 2007). Bij compulsief gamen wordt onder andere nagegaan in welke mate mensen gedachtes hebben over het moment dat ze gaan gamen, welke klachten ze vertonen, of ze pogingen hebben gedaan te minderen met gamen, welke activiteiten ze niet meer doen en de relatie tussen gevoelens en de mate van gamen. 'Niek kan geen maat houden. Als wij er niets van zeggen, kan hij gemakkelijk acht uur achter de PC zitten, zonder te pauzeren, te eten of te drinken. Hij vergeet de wereld om zich heen volledig.' (Femke, moeder van Niek, 10 jaar) Door het herkennen en erkennen van klachten bij overmatig gamen of gameverslaving, kunnen gamers en begeleiders grotere problemen voorkomen of verminderen. Voor de groep gamers met ernstige problemen is het wenselijk hulp te zoeken bij een professionele organisatie, zoals een instelling voor verslavingszorg of een regionale GGZ. 3 Oorzaken gameverslaving De meeste gamers slagen erin op een gezonde en recreatieve manier met gamen bezig te zijn. Ze spelen hun games, maar onderhouden daarnaast contacten met anderen, zijn bezig met sport, studie, werk enzovoort. Problemen rond gamen kunnen ontstaan door verschillende factoren: a Eigenschappen van de persoon of de persoonlijkheid van het individu Onderzoekers (Lemmens 2010, Rooij, van, 2011) tonen een duidelijk verband aan tussen psychosociale problematiek en gameverslaving. Hierbij zijn vaker problemen met depressieve gevoelens, eenzaamheid, een negatief zelfbeeld en sociale angst. 'Vluchten' voor deze problemen in gamen is dan vaak het gevolg. b De leeftijd, en dan met name de fase van de puberteit waarin de jongere extra kwetsbaar is. 10 | SP December 2011

c Kenmerken van games Games zijn gemaakt om te blijven spelen. Zo bieden ze 'levelling', met steeds een passende, plezierige uitdaging. Games zijn bovendien altijd binnen handbereik: je kunt ze 24 uur per dag overal spelen. Ze bieden laagdrempelig toegang tot sociale contacten en het spelen zelf is fysiek lang vol te houden. Multiplayer online games (spellen die je online en met en/of tegen anderen speelt) worden gezien als de games die het meest 'verslavend' werken, onder andere door de ermee gepaard gaande peer pressure en het feit dat de spellen vaak geen einde kennen. d De omgeving en de opvoeding ofwel de begeleiding van jonge mensen Problemen in het gezin of met de partner kunnen ervoor zorgen dat een jongere meer gaat gamen. Bij het onderzoeken van gedrag van een gamende jongere is het van belang de kip-of-ei-vraag te betrekken: waren er eerst problemen en is de betrokkene daarom gaan gamen of zijn de problemen ontstaan door het gamen? 4

Begeleiding en behandeling gameverslaving

Behandeling Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de behandeling voor gameverslaving. In de praktijk wordt gewerkt met bekende behandelinterventies die ook worden toegepast bij andere verslavingen zoals cognitieve gedragstherapie, systeemtherapie en motiverende gespreksvoering. Belangrijk is dat diagnostiek gedaan wordt naar de onderliggende problematiek bij de gameverslaving. Vaak is er sprake van psychosociale problematiek, zoals de gevolgen van het in het verleden gepest zijn, depressie en autisme. Behandeling en begeleiding van de onderliggende problematiek is een voorwaarde voor behandeling van gameverslaving. Begeleiding Veel hulpverleners van nu zijn niet opgegroeid met games of speelden als kind games die onvergelijkbaar zijn met wat er nu op de markt is. Dat leidt ertoe dat ze vaak een negatief vertekend beeld hebben van wat er momenteel gespeeld wordt. Er is sprake van een flinke generatiekloof. Als er sprake is van mannelijke cliënten en vrouwelijke begeleiders komt daar de kloof nog bij van de houding ten opzichte van agressieve spellen, zoals de shooters (schietgames). Verschillen in houding ten opzichte van games bemoeilijken een open communicatie. Hulpverleners kunnen dat doorbreken door als eerste stap vanuit oprechte belangstelling zich te verdiepen in de motivaties van gamers. Waardoor vindt iemand het leuk om games te spelen, welke games speelt hij en met wie? Vanuit een open gesprek, ontstaat ook ruimte om het te hebben over welke de nadelen gamen heeft, de last die een gamer ervaart en de last van een partner, ouders of familie. Toolkit Gezond Gamen Afgelopen jaar hebben we de 'Toolkit Gezond Gamen' ontwikkeld. Doel van de Toolkit Gezond Gamen om in 6 weken tijd zelfstandig en/of met enige hulp van een ouder, begeleider het gamen een gezonde plek te geven in het dagelijkse leven waarbij een goede balans wordt bereikt tussen gamen als vrijetijdsbesteding en andere activiteiten en verantwoordelijkheden, zoals school, sociale contacten, sport, persoonlijke verzorging enzovoort. De Toolkit is bedoeld voor jongeren die problemen ervaren met teveel gamen en de intentie hebben naar dit probleem te kijken. De Toolkit Gezond Gamen bestaat uit een aantal activiteiten en oefeningen. Voor het uitvoeren ervan maakt een gamer een planning. SP December 2011 | 11

De oefeningen zorgen ervoor dat jongeren zich meer bewust raken van een probleem met gamen en een keuze gaan maken wat ze met dit probleem gaan doen. Indien er sprake is van gameverslaving zal langdurige begeleiding en behandeling noodzakelijk zijn. 5 Tot slot Door de toename van het aantal games, is het belangrijk dat hulpverleners meer oog krijgen voor cliënten die games spelen. Het beter herkennen en uitvragen van problemen met gamen kan grotere problemen voorkomen. Het kan daarbij helpend zijn om meer kennis op te doen over gamen en vaardigheden te ontwikkelen om erover in gesprek te gaan. Cliënten vaker vragen je uit te leggen welke games ze vaak spelen en wat ze er aantrekkelijk aan vinden is daarbij een eenvoudig begin. Literatuur • American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (fourth ed.) Washington DC. • Griffiths, M., Hunt, N. (1998). Dependence on computer games by adolecents. Psychological Reports, 82, 475-480. • Kisjes, H. & Mijland, E. (2009). It's all in the games | Gamen is geweldig, gamen geeft problemen. Middelbeers: Innodoks. • Kisjes, H. & Mijland. E (2011). Gamen en autisme. Middelbeers: Innodoks. • Lemmens, J. (2010). Causes and Consequences of Pathological Gaming. Amsterdam: Amsterdam School of Communication Research • Meerkerk, G., Eijnden, R.v.d.,Vermulst,A., Garretsen,H.F.L.(2007). The Compulsive Internet Use Scale(C.I.U.S.), some psychometric properties, Cyberpsychology&behavavior. • Nielsen Games (2008). Videogamers in Europa. Een vergelijkende studie. Onderzoek in opdracht van Interactive Software Federation of Europe (ISFE), Brussel: ISFE. • Rooij, van, A.J. (2011). Online Video Game Addiction. Exploring a new phenomenon [PhD Thesis]. Rotterdam, The Netherlands: Erasmus University Rotterdam. Retrieved. • Rooij, van, A. J., Schoenmakers, T. M., Vermulst, A. A., Van Den Eijnden, R. J. J. M., & Van De Mheen, D. (2011). Online video game addiction: identification of addicted adolescent gamers. Addiction, 106(1), 205-212. De citaten van gamers komen uit interviews die de auteurs in de afgelopen jaren hebben gehouden in het kader van research voor hun boeken.

Over de auteurs Erno Mijland is zelfstandig trainer en adviseur op het gebied van jongeren en mediagebruik. Erno publiceert daarnaast over dit thema in vakbladen, boeken en op verschillende websites. Herm Kisjes is werkzaam als SPV en MANP-GGZ in een zelfstandige praktijk voor mensen met verslavingsproblemen waaronder internet- en gameverslaving, hij is werkzaam voor SolutionS en geeft trainingen. Kisjes en Mijland werken samen in Beter Gamen. Beter Gamen houdt zich bezig met de mogelijkheden van games in onderwijs, zorg en opvoeding en met programma’s voor gezond omgaan met gamen. De website geeft veel informatie over gamen en handige downloads voor cliënten en hulpverleners. Meer informatie: www.betergamen.nl.


UITGEZONDEN EN AFGESCHREVEN

Hoe veteranen worstelen met zichzelf en hun omgeving Wendy Schalke is sociaal psychiatrisch verpleegkundige in opleiding. Werkzaam bij het Psychotraumacentrum Zuid-Nederland, onderdeel van Reinier van Arkelgroep, GGz instelling te 's-Hertogenbosch. Libanon veteraan over zijn uitzending: "Ik wist wel,… langzaam maar heel zeker werd onze jeugdige onschuld gesloopt. We veranderden van vrolijke jonge jongens in verbitterde, zwoegende mannen in een heel beperkte wereld…' Er was in onze wereld niets van vroeger over, helemaal niets meer…" (Uit "Crazy", documentaire van Heddy Honigmann 1999) Inleiding Veteranen, in de eerste plaats Vietnam veteranen, zijn door de jaren heen vaak onderwerp geweest van onderzoek. De focus lag met name op aspecten van de Post Traumatisch Stress Stoornis (PTSS), co-morbiditeit en diverse vormen van behandeling. Minder aandacht is uitgegaan naar de positie van de veteraan in de maatschappij. Hoe ziet het leven van de veteraan er uit na terugkeer van (diverse) missies en het verlaten van actieve dienst? Na beëindiging van de actieve dienst, zullen de meeste veteranen geen klachten ontwikkelen (16, 18). Men verwerkt de opgedane ervaringen op eigen wijze met behulp van de naaste omgeving. Na een aanpassingsperiode zal de veteraan zijn draai in de maatschappij weer kunnen vinden (18). Maar hoe gaat het met de veteraan die na zijn uitzending/missie wel problemen ondervindt? In de eerste plaats zijn er klachten behorend tot het spectrum van PTSS. Maar er speelt zoveel meer een rol in het leven van een veteraan die de draad van zijn leven niet kan oppakken. Uit het onderzoek van Schok (18) onder Nederlandse veteranen blijkt dat de helft van de ondervraagde veteranen moeite hebben om te wennen aan het dagelijks leven in Nederland. De veteraan met een PTSS heeft niet alleen te maken met psychische klachten maar zijn gehele dagelijkse leven raakt ontwricht als gevolg van de uitzending (15). Dit artikel, afstudeeropdracht voor de SPV opleiding aan de Avansplus Hogeschool te Breda, gaat over de factoren die naast PTSS een rol spelen in het tot stand komen en continueren van sociale isolering van veteranen. In dit artikel ga ik na welke factoren een rol spelen bij het ontstaan en continueren van sociale isolering bij veteranen met een Post Traumatische Stress Stoornis. Daarnaast beschrijf ik met welke sociaal-psychiatrisch uitgangspunten rekening dienen te worden gehouden bij de behandeling van veteranen. Voordat er antwoord gegeven wordt op de vraagstellingen, worden de begrippen 'veteraan' en 'militaire vorming' uitgelegd en toegelicht. Vervolgens wordt stilgestaan bij de specifieke sociale en psychische problematiek van de veteraan en zijn functioneren in de maatschappij. Dit artikel wordt beëindigd met aanbevelingen. Veteranen Sinds 1947 is het Nederlandse leger onder de vlag van de VN betrokken bij diverse (vredes)missies. Een vredesmissie probeert vrede te handhaven en stabiliteit in de regio te bevorderen.


Deelname aan vredesmissies is sinds het begin van de jaren negentig een hoofdtaak van het Nederlandse leger (1). In Nederland zijn ongeveer 130.000 veteranen, in leeftijd variërend van 19 tot 100. Vanuit het Latijn betekent veteraan: "oudgediende, iemand met ervaring". In Nederland krijgt men de veteranenstatus wanneer men valt onder de uit 1990 daterende definitie: "alle gewezen militairen met de Nederlandse nationaliteit die het Koninkrijk hebben gediend in oorlogsomstandigheden of daarmee overeenkomende situaties, inclusief vredesmissies in internationaal verband" (28). Er wordt onderscheid gemaakt tussen oude en nieuwe veteranen. De zogeheten oude veteranen hebben gediend in de krijgsmacht tijdens oorlogsomstandigheden. Denk aan WOII, Korea, politionele acties in Nederlands Indië en Nieuw Guinea. De jonge veteranen hebben deelgenomen aan èèn of meerdere vredesmissies, de bekendste is de participatie onder VN vlag in Bosnië. De groep van jonge veteranen is groeiende en de groep van oorlogsveteranen neemt af als gevolg van natuurlijk verloop (12,18). Militaire vorming Het ministerie van Defensie streeft in de training van militairen naar grote groepscohesie en kameraadschap. Dit staat centraal zowel bij de rekrutering als binnen de opleiding. Defensie zoekt en selecteert op specifieke karaktereigenschappen voor leiders en volgers. Is men in staat te doen wat gevraagd wordt? Kan men orders zonder pardon opvolgen? Is men in staat goed samen te werken? De cultuur binnen het leger is anders dan in de burgermaatschappij (Tabel 1). Militairen beschouwen zichzelf niet als burger, men maakt welbewust geen onderdeel uit van de burgermaatschappij. Er heerst in het leger een mentaliteit van "een tandje er bij, niet zeuren maar doorgaan". Discipline, geordend werken in een hechte structuur en duidelijke hiërarchie is gemeengoed. Het is een cultuur met een eigen taal, afkortingen en jargon. De militair wordt opgeleid om geweld te gebruiken en zelfs te doden. De skills en drills zijn er op gericht dat de militair automatisch leert handelen en gevoelens leert uitschakelen. De eenheid is zeer belangrijk, groepscohesie is essentieel. Voor elkaar klaarstaan, kameraadschap en onderling vertrouwen dragen bij aan het vergroten van ieders veiligheid en overlevingskansen. Defensie kent drie soorten uitzendingen: waarnemingsmissies; vredesafdwingende missies (peace-enforcement) en vredeshandhavende missies (peacekeeping) (28). Het karakter van een missie is voor een groot gedeelte bepalend voor de handelingsruimte die de militair heeft. De zogeheten geweldsinstructies bepalen de mate waarin de militair met geweld mag ingrijpen en optreden. Het Nederlandse leger kent overwegend vredeshandhavende uitzendingen waarbij onder de vlag van de VN men licht bewapend de taken moet uitvoeren. De recente missies in Irak en Afghanistan hadden een vredesafdwingend karakter. Over het algemeen gaat de burger er vanuit dat een militair een gehard persoon is, opgeleid om te doden en orders van hoger hand uit te voeren. Defensie omschrijft het als volgt: "Mensen zijn het belangrijkste kapitaal van de krijgsmacht. Het personeel kenmerkt zich door kameraadschap, mentale en fysieke gehardheid en discipline. Leiderschap bij defensie is gebaseerd op wederzijds vertrouwen en zelfstandig handelen." (28) Minder bekend is de militair die eigen doelen en idealen heeft wanneer hij wordt uitgezonden.


Een veel gehoorde uitspraak van veteranen is dat men verwachtte iets goed te doen voor de plaatselijke bevolking, het leven daar te verbeteren, vrede te stichten. Tabel1: Militaire maatschappij versus burgermaatschappij (Idzerda-de Groot, 2010) militair

burger

discipline

concurrentie

bevelstructuur

autonomie

uniformering normen en waarden

normen en waarden zijn per subgroep anders

groepscultuur

individualiteit

wegdrukken van emoties

gevoelens en gedachten meer vrij uiten

veiligheid in de eenheid

coping leren tijdens geweld/oorlog

sportiviteit

prestatie meer gericht op intelligentie en vaardigheden

omgaan met wapens

In het onderzoek van Schok (18) is hier uitgebreid onderzoek naar gedaan. Uit het onderzoek van zowel Rietveld (16) als Schok (18) blijkt dat de Nederlandse veteranen sterk moreel geëngageerd zijn. Zorg voor veteranen De VS kent in tegenstelling tot Nederland een lange geschiedenis van betrokkenheid bij mondiale conflicten en van invasies in andere landen. De problematiek van de veteraan tijdens en na een missie en het verlaten van actieve dienst, is in de VS eerder en uitgebreider onderzocht. Op het hoogtepunt van de Vietnamoorlog (1964-1974) ontstonden "rapgroups", intieme bijeenkomsten van Vietnam veteranen waarin men traumatische oorlogservaringen met lotgenoten deelde (6). Dit is een eerste duidelijke aanzet geweest om de diagnose Post Traumatische Stress Stoornis bij veteranen op de kaart te zetten en hulp en zorg voor hen constructief te organiseren. De aandacht voor de Nederlandse veteraan die kampt met problemen die zijn oorsprong vinden in de uitzending is pas later opgekomen (18). Na de WOII was de algemene houding dat men de handen uit de mouwen moest steken om het land weer op te bouwen. De oorlog was voorbij; er werd niet meer over gesproken. Sinds de jaren negentig is er in toenemende mate aandacht voor de psychische en sociale problematiek van Nederlandse veteranen. Dankzij de ervaringen van de veteranen zelf en de resultaten van diverse onderzoeken, is het inzicht gegroeid. Er ontstond meer begrip en erkenning voor de schokkende ervaringen die militairen tijdens hun missies meemaakten. Het meest bekend is Dutchbat III tijdens de val van Srebrenica (1995). De media lieten beelden op tv zien van feestende militairen terwijl duizenden moslim mannen door Serviërs werden afgevoerd en gedood. Wat maatschappijbreed minder bekend is, is de enorme opluchting die onder de militairen heerste. Zij hadden het overleefd, terwijl de doodsdreiging zeer groot was geweest. De militairen hadden geen mandaat om te interveniëren ten einde het geweld te stoppen. De veteranen ondervonden na terugkeer weinig sociale waardering voor hun inzet en werden beschuldigd van medeplichtigheid aan volkerenmoord, omdat zij de lokale bevolking onvoldoende hadden kunnen beschermen (18).


Post Traumatische Stress Stoornis bij veteranen (PTSS) Traumatische ervaringen en schokkende gebeurtenissen tijdens een missie/ uitzending zijn niet te voorkomen. Militairen lopen een groter risico op blootstelling aan trauma dan de doorsnee bevolking. Gewonden moeten worden verzorgd, stoffelijke overschotten moeten worden geruimd, er wordt geschoten of men komt zelf onder vuur te liggen. Er zijn vier soorten stressoren te onderscheiden waarmee een militair geconfronteerd kan worden tijdens een missie: 1. Directe blootstelling aan gevaar; 2. Getuige zijn van geweld tegen burgers, waarbij het niet is toegestaan tot militaire interventie over te gaan om het geweld te stoppen. 3. De bedreiging en de vernedering door de (voormalige) oorlogvoerende partijen 4. Frustraties betreffende de operationele factoren die de succesvolle uitvoering van het mandaat in de weg staan (menselijke roadblocks om transporten voor vluchtelingen te blokkeren) (16). Deze vier stressoren komen vooral voor tijdens vredeshandhavende missies. In vredesafdwingende missies zijn de stressoren aan te vullen met gevechtssituaties en handelingen: • blootstelling aan geweld tijdens gevecht; • blootstelling aan menselijk leed; • ontsnapping aan dodelijke aanslag; • kameraad gedood of gewond; • vijand omgebracht; • bondgenoot of neutrale partij omgebracht. (Killgore, 2008) Deze ervaringen maken het leven niet meer vanzelfsprekend, de omgeving kan als beangstigend en onveilig ervaren worden en het vertrouwen in anderen is geschokt of zelfs beschadigd. De wereld en het leven worden niet meer op dezelfde manier ervaren als voor de uitzending (18). Het klachtenpatroon van veteranen komt overeen met de criteria van PTSS in de DSM-IV-TR (3). Klachten behorend tot de clusters vermijding, herbeleving en hyperarousal. Uitzendgerelateerde PTSS presenteert zich als een ernstige chronische conditie, geassocieerd met een spectrum aan psychosociale problematiek en belangrijke beschadigingen in het functioneren (1). Echter, veteranen uiten meer symptomen, klachten en gebreken die buiten het bereik van de diagnose PTSS vallen (tabel 2). Doorgaans probeert de veteraan zelf strategieën te ontwikkelen om het hoofd te bieden aan al deze klachten. Niet zelden bedient de veteraan zich van stoer gedrag en dito taal wat vaak leidt tot een veroordeling door de omgeving. Niet vergeten moet worden dat de veteraan in levensbedreigende situaties het hoofd boven water heeft kunnen houden, juist door dit gedrag. Echter, is de machohouding vast komen te zitten, dan wordt het gedrag angstvallig vastgehouden uit vrees nogmaals in een levensbedreigende situatie terecht te komen (2). Een veteraan merkt zelf niet direct op dat hij anders is na de uitzending en hulp nodig heeft. Hij heeft door zijn militaire vorming geleerd gevoelens uit te schakelen of weg te stoppen. Het vrij uiten van gevoelens en gedachten is hem niet gewoon. De leus "niet zeuren maar doorgaan" past hij geregeld op zichzelf toe. Naasten (partner, vrienden en familieleden) merken de verschillen en het anders zijn eerder op dan de veteraan zelf. 16 | SP December 2011

Bekend is dat hulp zoeken gemiddeld 8 tot 9 jaar duurt. Deze tijdspanne heeft te maken met twee factoren van vertraging. Tabel 2: Traumasymptomen buiten PTSS diagnose (Jongedijk, 2008) •

walging

•

woede

•

wraakgevoelens

•

affect en emotie disregulatie

•

schuldgevoel

•

schaamte

•

dissociatie

•

somatisatie

•

wantrouwen

•

vermindering veerkracht

•

her-traumatisering

•

gebrek aan sociale steun

•

geheugen problemen

•

lichamelijk reacties

Ten eerste het patiëntendelay: de veteraan tracht zelf de klachten te dempen. Ten tweede het doktersdelay: de klachten worden door de huisarts of andere hulpverleners niet direct gekoppeld aan het uitzendverleden (2). Intussen heeft de veteraan allerlei coping gedrag eigen gemaakt om met de klachten om te gaan. Uit de studie van Renes (15) blijkt dat de veteraan uiteindelijk hulp zoekt omdat hij in zijn dagelijks leven niet goed functioneert, niet vanwege de psychische klachten op zichzelf. Daarbij is belangrijk op te merken dat het sociaal functioneren van een beter niveau is bij de veteraan die geen delay ondervindt in vergelijking met hen die jarenlang wachten totdat zij hulp inschakelen (27). De veteranen die zich uiteindelijk na een delay melden voor hulp hebben een situatie gecreëerd waarin zij zichzelf geïsoleerd zien van de wereld om zich heen. Sociaal isolement Naast de PTSS klachten die op zichzelf voor een forse lijdensdruk zorgen zijn er diverse factoren die er toe bijdragen dat een sociaal isolement ontstaat en in stand wordt gehouden. Verlies van verbondenheid Na de uitzending en het uittreden uit actieve dienst merken veteranen met uitzendgerelateerde problematiek dat de sociale kring fors kleiner is geworden. De legereenheid waar zij onderdeel vanuit maakten wordt niet vervangen. De eenheid die wordt gekenmerkt door grote groepscohesie en kameraadschap. Daarentegen is de burgermaatschappij individueler ingesteld. Niet zelden hebben veteranen enkel nog contact met directe familie- en /of gezinsleden.


Het onvermogen aansluiting te vinden in de burgermaatschappij, die verschilt met de militaire cultuur, zich onbegrepen en niet gewaardeerd voelen zijn de voornaamste verschijnselen. De verschillen in missies hebben effect op hoe de veteraan terugkeert naar een burgerleven. De lengte van de missie, de mate van ervaren veiligheid tijdens de missie, de mate van gevaar en de mate van verbondenheid met de burgermaatschappij, kunnen de aanpassingsmoeilijkheden verzwaren (11). Shatan (19) beschrijft dat veteranen een dubbele sociale wond oplopen. "The double social wound is man-made victimization for which society blames the victim. The double psychic wound is the clash between combat survivors wartime reality perception and homecoming reality". Anders gezegd: de maatschappij heeft de veteranen een uitzending door laten maken, bij thuiskomst, keert de maatschappij hen de rug toe en neemt hen tevens kwalijk dat zij zich terug trekken. Dit slachtoffergevoel vormt een belangrijke breuk in het menslijk vertrouwen en sociale verbondenheid van de veteraan. Herman (6) verwoordt het anders; "Traumatische gebeurtenissen tasten de fundamentele menselijke relaties aan. Traumatische ervaringen maken inbreuk op familie-, vriendschaps-, liefdes- en gemeenschapsbanden. Ze brengen schade toe aan de structuur van het zelf dat in relatie met anderen wordt gevormd en in stand gehouden. Ze ondermijnen de geloofsystemen die zin geven aan de menselijke ervaring". Tijdens de uitzending gaat het leven van de achterblijvers door. Het thuisfront ondergaat veranderingen waar de veteraan geen onderdeel van uit heeft gemaakt. Hoe langer de uitzending hoe groter de veranderingen kunnen zijn. Er kan vervreemding ontstaan tussen partners. De kinderen zijn opgroeiende en de veteraan heeft dit niet meegemaakt (11). Het mislopen van deze veranderingen gaat ten koste van de verbondenheid en hechting met het gezin, familie en vrienden. De PTSS klachten en het gedrag om deze klachten het hoofd te bieden, hebben tevens een grote invloed op het functioneren van het gezin. Uit diverse onderzoeken blijkt dat de PTSS klachten van de veteraan alle leden van het gezin beïnvloeden. De stress reacties zijn overdraagbaar. Hoe het gezin functioneert beïnvloedt op zijn beurt weer de PTSS klachten (4). Veteranen hebben een bijzondere ervaring achter de rug. Echter deze ervaring kunnen ze naar eigen gevoel niet delen met partner, vrienden of familie. "Ze begrijpen mij toch niet". De ander kan zich geen voorstelling maken, zich inleven of is alleen maar sensatiebelust. De veteraan kan vanuit deze opvatting zijn ervaringen voor zich houden. Anderzijds wil de veteraan zijn naaste(n) niet belasten met gruwelijkheden die hij heeft ondergaan of heeft begaan. Hiermee wil hij zijn naaste(n) beschermen maar ook zichzelf tegen schaamtevolle momenten. Hoe vertel je je partner dat je gruwelijkheden hebt begaan? Uit onderzoek blijkt dat huiselijk geweld in veteranen gezinnen, waar de veteraan gediagnostiseerd is met PTSS, vaker voorkomt dan in veteranen gezinnen waar geen sprake is van PTSS klachten. Er is een verband tussen de mate en ernst van de PTSS klachten en het risico op huiselijk geweld en mishandeling (17 in 20). Cijfers over de Nederlandse situatie zijn er onvoldoende. Bekend is wel dat vele gezinnen gebukt gaan onder de PTSS klachten van de veteraan. Zijn problematiek wordt de spil van het gezin. Vrouw en kinderen leren de signalen van vader lezen en zich hiernaar te gedragen.


Uit verschillende onderzoeken blijkt dat in veteranen gezinnen veelvuldig sprake is van aanpassingsproblemen, relatie-problemen, problemen met intimiteit, hogere relationele stress, opvoedings-problemen, minder gezins-cohesie en minder constructieve communicatie. Veteranen met PTSS nemen eerder stappen richting echtscheiding (17). Veteranen ervaren problemen met agressie en intimiteit. Zij zoeken de eenzaamheid op maar beschuldigen tevens diezelfde omgeving ervan dat men hen uit de weg gaat (6). Uitbarstingen van agressie komen vaak voor bij veteranen. Er is enerzijds verlangen naar contact, anderzijds is er angst voor contact. Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van meer gewelddadig gedrag onder veteranen dan onder de burger bevolking. De veteranen duwen de meest dierbaren rondom hen als het ware weg. Zo raken zij verder vervreemd van hun directe omgeving. Het is een kolkbeweging naar beneden. Schaamte en schuld Schaamte- en schuldgevoelens bij veteranen zijn door een groot aantal wetenschappers onderzocht (10, 21, 12, 19). Aanvankelijk lag de focus op "survival guilt" en "combat guilt" (overlevingsschuld en gevechtsschuld). Rietveld heeft in haar onderzoek (16) meer vormen van schaamte en schuld gedestilleerd (tabel 3). Op persoonlijk en sociaal niveau wordt schaamtegevoel overschaduwd door schuldgevoel (25). Schuld is minder pijnlijk dan schaamte en lijdt vaak tot het (willen) goedmaken, de rekening betalen, iets terug doen. Kubany (9) legt uit dat schuldgevoel vooral kwelt, omdat men van mening is dat men anders had moeten handelen, gebaseerd op een geïnternaliseerd standaard geweten. Veteranen beschouwen zichzelf als personen die een belangrijke rol hebben gespeeld in een tragedie. De uitkomst is onherstelbaar. Veteranen zijn geneigd te concluderen dat het resultaat (van de uitzending in het algemeen of situaties in het bijzonder) op het zelf, de persoonlijkheid of het karakter terugslaat (9). Schaamte staat voor zware gevoelens; waarbij traumatische ervaringen worden ingekapseld. "It's difficult to create a therapeutic atmosphere where the sense of shame can find its expression, or even its name" (25). Schaamtegevoel bepaald mede de interactie met anderen, namelijk een neiging zich terug te trekken in zichzelf. De consequenties van schaamte zijn verstrekkender dan die van schuld. Schaamte tast het gehele zelf aan, het is gerelateerd aan zelfhaat. "Ik vind mijzelf waardeloos, anderen zullen dit ook vinden". Deze gevoelens resulteren in de behoefte tot verstoppen of ontvluchten van anderen. Tabel 3: Schaamte en schuld (Rietveld, 2009) •

Omstandersrol (kijken en niet ingrijpen)

•

De eigen negatieve houding tegenover de bevolking in het uitzendgebied

•

Indirect effect van besluiten en handelen

•

Aan geweld en gevecht gerelateerde schuldbeleving

•

Verschuilen achter werk om niet bij de slachtoffers te hoeven zijn

•

Schuld over eigen machteloosheid


Daarnaast kan de veteraan zich schamen en schuldig voelen over zijn gedrag na de uitzending. Dit wordt postserviceguilt genoemd: de veteraan is tot iets in staat gebleken wat hij zelf niet voor mogelijk heeft gehouden, en is bang dat hij zichzelf niet onder controle kan houden. De veteraan vertrouwt zichzelf niet langer. Wie garandeert hem dat het niet nogmaals gebeurdt? Dit heeft het zich verder terugtrekken uit het contact met anderen als gevolg. Copingstrategieën De militaire training/opleiding vangt doorgaans aan als de militair zich in de adolescentie fase bevindt. In de adolescentie worden diverse vaardigheden geleerd ter voorbereiding op de volwassenheid. De adolescentie van een militair speelt zich voornamelijk af in de militaire maatschappij (tabel 1). Dat dit gevolgen heeft voor de identiteitsontwikkeling ligt voor de hand. Heeft dit dan consequenties voor de reikwijdte van de copingstrategieën van de veteraan? Sprey (23) zet uiteen dat de leerervaringen plaats vinden in de context van de manier waarop het individu omgaat met de eisen van de omgeving en wat iemand in huis heeft om deze uitdagingen het hoofd te bieden. In het geval van de veteraan vinden de leerervaringen plaats in de context van het militaire apparaat. Veel coping is gerelateerd aan wat geleerd is tijdens de militaire training, loopbaan en missies. In onderstaande tabel wordt schematisch weergegeven hoe militair gedrag omgezet kan worden in coping gedrag wanneer het een veteraan met uitzendgerelateerde problematiek betreft. Tabel 4: (Ambaum, 2007) militair

veteraan

kameraadschap

terugtrekking

verantwoordelijkheid

beheerszucht

doelgerichte agressie

onnodige agressie

tactisch bewustzijn

hyperalertheid

emotionele zelfbeheersing

woede/afstandelijkheid

operationele veiligheid bij missies

geslotenheid

persoonlijk verantwoordelijkheid

schuldgevoel

niet-defensieve militaire rijstijl

agressieve rijstijl

discipline en bevelen

conflict

Veteranen zetten passieve copingstijlen in: vermijding, vervlakking en zich terugtrekken. Passieve copingstrategieën ontstaan wanneer de stressor oncontroleerbaar of onontkoombaar is. Deze copingstijlen verergeren de aanhoudende stress en PTSS symptomen. Passieve coping wordt geassocieerd met ontoereikende aanpassing (13). De militaire vorming is er op gericht geweest gevoelens uit te schakelen. Een veteraan past deze strategie volhardend toe. Om klachten het hoofd te bieden vermijdt hij te voelen. Uit onderzoek van De Vries (26) blijkt dat veteranen niet-adaptieve coping toepassen. Niet-adaptieve copingstijlen worden door De Vries in verband gebracht met minder sociale steun. Wanneer de veteraan gebruik maakt van adaptieve coping (actieve coping) nodigt dit de sociale omgeving meer uit tot het bieden van steun.


Wereldbeeld Het wereldbeeld van veteranen vergeleken met het beeld van voor de uitzending is drastisch veranderd. Velen ervaren de wereld niet langer als veilig, maakbaar en betekenisvol. In een wereld waar men zich onveilig, ongewenst en onbegrepen voelt is het moeilijk, zo niet onmogelijk om volledig deel te nemen aan diezelfde maatschappij. De veteraan trekt zich vervolgens verder terug uit de maatschappij. Positie in de maatschappij De ervaringen die de veteranen hebben opgedaan tijdens hun uitzending hebben niet alleen klachten en problemen opgeleverd, maar ook een zeker imago en prestige. Zij hebben iets ervaren wat geen enkele gewone burger met hen kan delen of volledig begrijpen. Veteranen kunnen gefrustreerd raken door de naïeve en onrealistische kijk van hun familie op militaire activiteiten, al wordt tenminste erkend dat ze een oorlog hebben meegemaakt. Het is een proces op diverse vlakken: sociale terugtrekking en sociale uitsluiting zijn krachten vanuit de maatschappij maar ook vanuit de veteranen zelf. Maatschappelijke opinie Nederland heeft geen duidelijke support voor de mannen en vrouwen die uitgezonden worden. In vergelijking met de opvatting in de VS is de Nederlandse publieke opinie fundamenteel anders. In de VS kan men de oorlog afkeuren maar de veteraan steunen als hij die op komt voor de rechten en vrijheid van alle inwoners van de VS. Het Nederlandse volk staat niet bekend om dit soort sentimenten. Erkenning en waardering voor de inzet is niet vanzelfsprekend. Er zijn naast de beschreven psycho-sociale stressoren meerdere stressoren te onderscheiden. In onderstaande tabel 5 zijn deze schematisch weergegeven. Tabel 5: Overige factoren psycho-sociale stressoren •

problemen met zingeving en betekenisverlening

•

mate van ervaren machteloosheid tijdens uitzending/missie

•

werkproblemen

•

financiële problemen

•

negatief zelfbeeld

•

middelen misbruik

•

gevoel van onoverwinnelijkheid

•

thrillseeking

•

risicovol gedrag

•

agressie regulatie problematiek

Sociale psychiatrie In dit artikel is uiteengezet welke factoren een rol spelen bij het ontstaan en continueren van het sociale isolement waarin veteranen met een PTSS terecht kunnen komen. Ik heb een aantal van deze factoren uitgebreid beschreven. Het is evident dat dit een complex geheel is.


Het verlies van sociale verbondenheid tijdens de daadwerkelijke missie en bij terugkeer is in dit proces een belangrijke continuerende factor. Herstellen van een PTSS kan alleen plaats vinden wanneer er sprake is van sociale verbondenheid. Het herstellen van verbondenheid is van belang bij het beslechten van de isolerende muren die de veteraan heeft opgeworpen. “De kernervaringen van een psychisch trauma zijn onmacht en isolement. Het herstel van de overlevende berust er derhalve op dat men weer macht krijgt, zich weer verbonden voelt met anderen. Herstel is alleen mogelijk binnen de context van relaties; het kan niet in een isolement plaatsvinden" (6). Concluderend: uitzendgerelateerde problematiek leidt op zichzelf al tot een sociaal isolement. Door zich terug te trekken hoopt de veteraan de klachten te kunnen reduceren. Echter, het sociale isolement versterkt en bekrachtigt juist die klachten die de veteraan wil bestrijden. De veteraan heeft met het verlaten van de actieve dienst zijn sociale context achter zich gelaten. Hij dient in de burgermaatschappij opnieuw aansluiting te vinden, waar hij niet eerder een volledig onderdeel van is geweest. Vanuit de optiek van de sociale psychiatrie zijn deze factoren en verhoudingen van invloed op het ontstaan en beloop van geestelijke gezondheidsproblemen (14). Het onderbelichten van deze sociale factoren en verhoudingen zullen de hulpverlening ondermijnen. Dit kan leiden tot verregaande sociale uitstoting en marginalisering. Men kan spreken van "probleemkluwen- klanten" (14). Met deze term wordt duidelijk gemaakt dat er een cumulatie is van verschillende problemen op diverse levensgebieden. Dit vergt van de hulpverlener flexibele, maar ook creatieve interventies in nauwe samenwerking met andere betrokken instanties en/of hulpverleners. Traumabehandeling bij veteranen dient zich niet enkel richten op klacht-reductie. In de sociale psychiatrie is er meer dan alleen een focus op de psychopathologie. In de behandeling dient er aandacht te zijn voor de sociale problematiek waarin de veteraan zich bevindt: verlies van verbondenheid met zichzelf maar ook met de wereld om zich heen. Verlies van verbondenheid met geliefden belemmert de aanpassing aan de thuissituatie. Dat is geen sinecure. Verbondenheid dient hersteld te worden om marginalisering te voorkomen. Het is daarom in de behandeling essentieel dat het hele gezin deel uitmaakt van de behandeling. Herstellen van menselijk contact is geboden ter versterking van het zelfvertrouwen van de veteraan, naast het zoeken van verklaringen, het delen van emoties en het legitimeren van angst (22). De balans tussen draagkracht en draaglast is in de behandeling van betekenis. Traumagericht werken (exposure, EMDR, NET e.a.) kan alleen succesvol plaats vinden wanneer de sociale stressoren verminderd zijn. Traumagerichte therapie is intensief, pijnlijk en zwaar. Wanneer sociale stressoren onvoldoende gereduceerd zijn, is de draagkracht te laag om traumagerichte therapie vol te kunnen houden. Steun van naaste omgeving is onontbeerlijk. De sociaal psychiatrische hulpverlening moet zich richten op de mogelijkheden en vaardigheden van de veteraan om de sociale context te herstellen. Samenvatting Veteranen met uitzendgerelateerde problematiek vormen een relatief nieuwe populatie binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGz). De ervaring en het inzicht in de behandeling is groeiende. Het omgaan en aanpassen aan een psychotrauma is een moeizaam en pijnlijk proces.


Bij veteranen spelen naast het psychotrauma de militaire vorming en copingstrategieën een grote rol in het hanteren van psychische en sociale problematiek ten gevolge van schokkende ervaringen tijdens de uitzending/missie. Er is sprake van een opeenstapeling en op elkaar in grijpende factoren die de psychische klachten verzwaren. Het dagelijks functioneren wordt nadelig beïnvloed doordat veteranen problemen ondervinden op diverse levensgebieden. Deze diversiteit aan problematiek veroorzaakt een sociaal isolement. Er is sprake van verlies van verbondenheid met zichzelf, naasten en maatschappij. Veteranen raken gemarginaliseerd door de verlammende greep van enerzijds de psychische klachten, schaamte, schuld en anderzijds de militair gevormde identiteit en coping om met de klachten om te gaan. Geraadpleegde literatuur en bronnen 1) Creamer et.al. (2006) Treatment for combat-related posttraumatic stress disorder, two year follow up 2) Dijkstra (2006) Achtervolgd door nachtmerries. Psy 3) DSM-IV-TR (2001) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4) Evans et.al. (2009) Family functioning predicts outcomes for veterans in treatment for chronic posttraumatic stress disorder 5) Fontana et.al. (2010) War zone veterans returning to treatment 6) Herman, Trauma en herstel (1992) 7) Jongedijk (2008) De gevolgen van psychotraumatische ervaringen: meer dan PTSS alleen. Cogiscope 8) Killgore et. al. (2007) Post-combat invincebility: violent combat expierences are associated with increased risk-taking propensity following deployement 9) Kubany (2006) Behavioral therapies for trauma 258-289 10) Leskela et.al (2002), Shame and Post traumatic stress disorder, Journal of traumatic stress 223-226 11) Manderscheid (2007): Helping veterans return: Community, Family and Job 12) Meijer et.al. (2003) Andere veteranen, andere veteranen zorg? 13) Olff et.al (2005) The Psychobiologie of PTSD: coping with trauma 14) Onderwater et.al (2005) Sociale psychiatrie 15) Renes (2007) De gevolgen van vredesmissies in breder perspectief, onderzoeksverslag, Veteraneninstituut 16) Rietveld (2009) De gewetensvolle veteraan 17) Riggs (2006) An examination of family adjustment among operation desert storm veterans 18) Schok (2009) Meaning as a mission 19) Shatan(1978) Living in a split zone: trauma and therapy of combat survivors. 20) Sherman et.al. (2006) Domestic Violence in veterans with post traumatic stress disorder who seek couples therapy 21) Singer et.al. (2004) Shame, guilt, self-hatred and remorse in the psychotherapy of Vietnam combat veterans who committed atrocities 22) Solomon et.al. (2005) Frontline treatment of combat stress reaction: a 20-year longitudinal evaluati on study 23) Sprey (2002) Praktijkboek persoonlijkheidsstoornissen 24) Stuyling de Lange et.al. (2009) Trauma en persoonlijkheidsproblematiek, Tijdschrift voor Psychotherapie 25) Urlic et.al. (2009) Working through shame in groups for victims of trauma and war 26) Vries, de, (2007) Het belang en de rol van cognitieve copingstijlen bij het ontwikkelen van posttraumatische stressreacties, onderzoeksverslag, Veteraneninstituut Internetbronnen 27) Veteranen instituut.nl 28) Defensie.nl Landelijk zorgsysteem veteranen www.lzv.nl Lezingen 29) Ambaum, 2007, lezing veteranen instituut 30) Idzerda-de Groot, 2010, lezing GGz Assen, NtVP (Nederlandstalige Vereniging voor Psychotrauma)



MOTIVEREN, EEN KWESTIE VAN GEZOND VERSTAND Motiverende gespreksvoering als verpleegkundige interventie bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken - een casusbeschrijving Marlies Jehoel-van As Verpleegkundig Specialist GGZ in opleiding GGZ Eindhoven en de Kempen en voormalig behandelaar forensische dubbeldiagnose kliniek, Utrecht Inleiding Herman is een man van de straat die al op jonge leeftijd heeft geleerd te overleven. Hij heeft nooit een veilige omgeving gekend en moest al vroeg leren voor zichzelf te zorgen. Hij is geen hoogvlieger en is licht verstandelijk beperkt (LVB). Hij gebruikt vanaf zijn vijftiende harddrugs. Herman vergeet onder invloed van drugs zijn problemen. Hij is dan minder prikkelbaar. Wanneer hij clean is heeft hij nachtmerries over de gruwelen in zijn leven. Gevoelens van angst en frustratie hebben altijd de boventoon gevoerd in zijn leven, ook als kind. Hij is een vechter, letterlijk en figuurlijk. Hij is niet voor niets al vanaf zijn jeugd bekend bij justitie. Door te dealen en te stelen kwam hij aan het geld. En in deze wereld kwam hij duistere personen tegen waar hij zich tegen moest verdedigen, vaak met geweld. Hij wilde een goede vader zijn voor zijn kinderen en een goede man voor zijn vrouw, maar toch heeft hij zijn gezin vaak in de steek gelaten. Hij heeft altijd veel moeite gehad om zijn baan te behouden en daarmee zijn gezin financieel te ondersteunen. Als hij niet in een kliniek opgenomen is, vervalt hij al snel in drugsgebruik en dealt en steelt hij om geld te kunnen verdienen. Hij bekommert zich dan niet om zijn familie. Herman is nu voor de tweede keer opgenomen binnen een forensische dubbel diagnose kliniek. Zijn eerste behandeling werd gestaakt, omdat hij telkens terugviel in gebruik en dealde op de afdeling. Hij volgde het behandelprogramma, maar begreep er weinig van. Ongeveer een half jaar later werd hij weer in dezelfde kliniek opgenomen. Hij had maanden gezworven in de stad, wat hem aan te zien was. Het eerste wat Herman zei bij het opnamegesprek was: "Ik ben weer thuis". Opname in de kliniek betekent voor hem rust, reinheid en regelmaat, drie belangrijke onderdelen in een leven waar hij zelf niet voor kan zorgen. Herman wil het liefst voor altijd in deze kliniek opgenomen blijven, maar weet dat dit niet kan. Hij heeft maar een beperkt inzicht in zijn problematiek. Hij is geneigd zichzelf te overschatten, mede beïnvloed door zijn lichte verstandelijke beperking. Herman blijkt constante back-up nodig te hebben bij algemene dagelijkse activiteiten, als werk, vrijetijdsbesteding en het onderhouden van familierelaties. Iemand moet hem de mogelijkheden laten zien en dit veelvuldig herhalen. Dit vraagt veel geduld van de hulpverleners. Herman leert het beste door te doen, met vallen en opstaan, maar in deze forensische setting kan hij zich geen fouten permitteren. Het is een zoektocht de beste begeleiding te vinden. Zoals in de casus beschreven is Herman voor de tweede keer opgenomen op een forensische dubbel diagnose kliniek. De kliniek richt zich op mensen met een psychiatrische stoornis en middelenmisbruik, op basis van de methodiek van geïntegreerde dubbel diagnose behandeling (IDDT). Met behulp van motiverende gespreksvoering wordt de cliënten gezond gedrag aangeleerd.


Deze methodiek vraagt om cognitieve vaardigheden van de cliënt, en een goed niveau van taalbegrip. Juist hier hebben mensen met een licht verstandelijke beperking, als Herman, moeite mee (Geus et al., 2009; Mutsaers et al., 2007). Het resultaat is dat cliënten als Herman vaak niet begrijpen wat men van ze verwacht en zowel de cliënten als de behandelaren en begeleiders gefrustreerd raken. Dit artikel richt zich op de vraag of motiverende gesprekvoering ook als verpleegkundige interventie gebruikt kan worden bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken. Eerst wordt ingegaan op de kenmerken van een lichte verstandelijke beperking, waarna de specifieke aandachtspunten worden beschreven bij middelengebruik door licht verstandelijk beperkte cliënten. Daarna wordt het inzetten van motiverende gespreksvoering als verpleegkundige interventie behandeld en als laatste wordt het benodigde behandelaanbod besproken. Licht verstandelijk beperkt Herman heeft tijdens zijn eerste opname geleerd dat drugs niet goed voor hem zijn. Hij begrijpt alleen niet goed hoe hij er van af kan blijven. Herman heeft diverse behandelingen ondergaan en verschillende therapieën gevolgd. Van deze therapieën begrijpt Herman niet zo veel, want het is niet aangepast aan zijn verstandelijke beperking. Het is voor Herman moeilijk om aan te geven dat hij iets niet begrijpt. Zijn omgeving merkt dit onvoldoende op, met als gevolg dat Herman overvraagd wordt. De problemen stapelen zich op. Verpleegkundigen en de agogisch begeleiders die dagelijks met Herman te maken hebben, hebben moeite om hun begeleiding aan te passen aan zijn verstandelijke beperking. Op het oog lijkt hij namelijk normaal te functioneren, maar uit intelligentietests blijkt echter zijn taalbegrip erg laag te zijn. Dit valt niet op, mede omdat hij 'moeilijke' woorden kopieert waar hij zelf van zegt ze eigenlijk niet te begrijpen. Dat maakt het ook zo moeilijk om een lichte verstandelijke beperking te herkennen. In de DSM IV-TR wordt het niveau van intellectueel functioneren onderverdeeld in vijf groepen, van lichte zwakzinnigheid tot diepe zwakzinnigheid. Voor licht verstandelijk beperkten wordt een IQ van 50/55 tot 70 aangehouden. Het IQ is niet het enige criterium voor het diagnosticeren van de verstandelijke handicap. Ook de ondersteuningsbehoeften van de cliënt zijn van belang. Deze behoeften hebben betrekking op de ondersteuning die nodig is om te functioneren op een manier die past bij de leeftijd en cultuur van de cliënt in verschillende levensdomeinen: wonen, leren, werken, sociale communicatie over en weer en dergelijke (American Psychiatric Association, 2001; Buntinx & Curfs, 2010). Herman heeft duidelijke problemen op al deze levensdomeinen, al dan niet beïnvloed door zijn middelengebruik. Middelengebruik door licht verstandelijk beperkten Herman is als jonge jongen al in aanraking gekomen met drugs. Hij komt uit wat men nu noemt een multi-problem gezin. Hij heeft geen 'nee' kunnen zeggen tegen de drugs. Hij werd verslaafd. De drugs boden hem rust en hij beschouwt zijn medegebruikers als zijn vrienden. Hij heeft geen opleiding afgemaakt en kan nauwelijks lezen en schrijven. De makkelijkste manier om aan geld te komen is door drugs te dealen. Het lukt hem na zoveel jaren niet om uit deze wereld te komen. Er is op kleine schaal wetenschappelijk onderzoek verricht naar middelengebruik onder verstandelijk beperkten. Verwacht wordt dat middelengebruik onder licht verstandelijk beperkten meer voorkomt dan bij matige tot zwaar verstandelijk beperkten. 26 | SP December 2011

Waarschijnlijk wordt deze groep, net als Herman, vaker blootgesteld aan middelen en de verlokking hiervan. Een reden hiervoor kan zijn dat zij een grotere mate van zelfstandigheid hebben, bijvoorbeeld doordat ze vaker zelfstandig wonen. Een goede onderbouwing hiervan ontbreekt echter nog (Mutsaers et al., 2007). De prevalentie van gebruik en misbruik van middelen is lager bij personen met een verstandelijke handicap (IQ lager dan 70) dan bij normaal begaafde personen . Ook gebruiken mensen met een verstandelijke handicap minder en beginnen later. Verstandelijk beperkten lopen door hun beperking echter een groter risico om problematisch te gebruiken, wanneer ze eenmaal in contact zijn gekomen met middelen. Ze hebben moeite om 'nee' te zeggen tegen drugs. Bij verstandelijk beperkten kunnen de gevolgen van gebruik groot zijn, zoals fysieke, sociale, psychische en werkgerelateerde problemen (McGillycuddy, 2006; Mutsaers et al., 2007). In het geval van Herman leidde dit uiteindelijk tot delinquent gedrag. De drug die het meest wordt misbruikt is alcohol. Algemene risicofactoren, zoals deze bekend zijn uit de normaal begaafde populatie, spelen ook bij mensen met een verstandelijke beperking een rol: familiaire belasting, een moeilijk temperament, problemen met aandacht, beperkte planning en zelfregulatie, psychiatrische stoornissen en omgevingsfactoren als een lage sociaaleconomische status en 'foute vrienden'. Veel van deze algemene risicofactoren komen echter juist bij personen met een verstandelijke beperking meer voor dan in de gemiddelde populatie, zo ook bij Herman. Binnen de groep verstandelijk beperkte cliënten spelen specifieke risicofactoren een rol als: het mannelijke geslacht, jonge leeftijd, matige tot lichte verstandelijke handicap, zelfstandig wonen en een psychiatrische aandoening. De gevolgen van middelenmisbruik bij (licht) verstandelijk beperkten kunnen groot zijn. Zo is er vaker sprake van fysieke en verbale agressie, stemmingswisselingen, exploitatie door anderen, delinquent gedrag, suïcidale gedachten en beledigend gedrag. Ook heeft het middelengebruik negatief effect op de relaties van de cliënt en de dagelijkse routine (Taggart, McLaughlin, Quinn & Milligan, 2006). Het is echter nog onduidelijk hoe middelenmisbruik en deze gedrags- en emotionele problemen met elkaar verbonden zijn. De positieve effecten van middelengebruik zijn algemeen bekend (Didden, Embregts, Van der Toorn & Laarhoven 2009). Ook bij Herman is het middelengebruik verweven met zijn leven. Hij weet bijna niet anders met angst en spanning om te gaan dan door middelen te gebruiken. Maar wanneer hij onder invloed is heeft hij een sterk verminderde controle over zichzelf wat leidt tot delinquent gedrag , zoals agressie en geweld. Daar komt bij dat zijn sociale contacten uit de gebruikerscène komen, hij 'hoort erbij'. Hij wil graag zijn leven beteren, maar vindt het ontzettend moeilijk om te stoppen met middelengebruik, omdat het ook zoveel voordelen voor hem oplevert. Motiverende gespreksvoering gaat hier onder andere op in. Motiverende verpleegkundige Herman wordt nu behandeld binnen een forensische dubbel-diagnose kliniek en hij lijkt hiervoor gemotiveerd te zijn. Het lukt hem echter niet om te stoppen met middelengebruik. De vraag is hoe hij hierbij geholpen kan worden. Motiverende gespreksvoering is een bewezen effectieve interventie om gedragsverandering teweeg te brengen bij de cliënten (Sassen, 2004) vooral als het gaat om middelenmisbruik (Miller & Rollnick, 1991). Motiverende gespreksvoering als losstaande interventie is echter niet zinvol. Motiverende gespreksvoering dient altijd ingezet te worden naast andere psychosociale of medicamenteuze therapie (Dubbele Diagnose, Dubbele Hulp, 2003). De verpleegkundige interventies die beschreven staan bij de behandeling van middelenmisbruik zijn gebaseerd op motiverende gespreksvoering (Bulechek, Butcher & McCloskey Dochterman, 2008).


De vraag is of en hoe je als verpleegkundige motiverende gespreksvoering in kan zetten bij cliënten als Herman die middelen misbruiken. Volgens Taggart, McLaughlin, Quinn & McFarlane (2007) is motiverende gespreksvoering wel mogelijk bij (licht) verstandelijk beperkten die middelen misbruiken. Zoals eerder beschreven, hebben licht verstandelijk beperkten duidelijk beperkingen in het intellectueel functioneren. De motiverende gesprekstechnieken dienen hier dus op aangepast te zijn, bijvoorbeeld door meer visuele ondersteuning te gebruiken, het taalgebruik aan te passen, vaak te herhalen, rollenspellen te doen en concrete en directe beloningen voor behaalde resultaten in te zetten (Geus et al., 2009; de Borg, 2009). Mendel en Hipkins (2002) hebben een pilot studie gedaan naar motiverende gespreksvoering bij verstandelijk beperkte delinquenten met alcoholgerelateerde problemen. Ze kwamen tot de voorzichtige conclusie dat motiverende gespreksvoering ook bij licht verstandelijk beperkten positieve effecten kan hebben, namelijk om ze meer bewust te maken van hun probleem en ze te motiveren om te veranderen. De motiverende gespreksvoering in het onderzoek was gericht op de ambivalentie van de cliënten over de effecten van alcoholgebruik en het doen omslaan van de balans van positieve en negatieve aspecten van alcoholgebruik naar de negatieve consequenties van alcoholgebruik om probleembesef te vergroten. De goede en slechte kanten van alcoholgebruik werden visueel gemaakt door stickers op een getekende weegschaal te plakken. Het resultaat was dat de cliënten meer probleembesef hadden en zich wilden voorbereiden op actie om te gaan veranderen. Er is echter veel meer onderzoek nodig om de effectiviteit van motiverende gespreksvoering en andere behandelinterventies bij (licht) verstandelijk beperkten vast te kunnen stellen (Geus et al., 2009). Verpleegkundigen zouden deze kennis kunnen gebruiken wanneer ze motiverende gespreksvoering willen toepassen bij licht verstandelijk beperkte cliënten. Aangepaste behandeling Herman heeft diverse modules en therapieën gevolgd, maar die hebben weinig effect gehad. Ze zijn niet aangepast zijn op zijn verstandelijke niveau. Herman: 'Ik snapte niets van die Liberman cursussen en therapieën, maar dat durfde ik niet te zeggen, omdat ze me dan dom zouden vinden.' Naast motiverende gespreksvoering zijn er voldoende effectieve interventies bekend om middelenmisbruik aan te pakken bij licht verstandelijk beperkte cliënten, zoals sociale vaardigheidstrainingen en systeeminterventies (Clerkx & Trentelman, 2007), maar die zijn vaak niet aangepast op de vermogens en specifieke kenmerken van deze cliënten (Geus et al., 2009). De reguliere behandelprogramma's kunnen met kleine aanpassingen effect hebben bij licht verstandelijk beperkte cliënten. Bijvoorbeeld door eenvoudig te lezen materiaal te ontwikkelen, vaak te herhalen, korte maar frequentere sessies te houden, veel voor te doen en te oefenen, familie bij behandeling te betrekken en aan intensieve follow-up te doen (Degenhardt, 2000). Ook is het van belang de aandacht van de cliënten vast te kunnen houden. Het helpt wanneer er gebruik wordt gemaakt van bekende media als beeldmateriaal, strips en dergelijke. Begrippen als motivering, zelfcontroletraining en terugvalpreventie zijn belangrijke elementen in de behandeling. De methodiek van Community Reinforcement Approach (CRA) lijkt daarbij goed aan te sluiten bij de zorg die geboden wordt in de verstandelijk gehandicapten sector. In de CRA wordt er van uitgegaan dat mensen eerder hun gedrag veranderen als daar veel waardering en bevrediging tegenover staat en er een zorgzame ander bij de behandeling betrokken is. Dit vraagt dus om een aangepast behandelaanbod voor licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken.


Samenvatting Herman is een licht verstandelijk beperkte man die al als jonge jongen in contact komt met drugs en uiteindelijk in het criminele circuit terecht komt. Hij is drugsverslaafd. Na een lange carrière in de drugsscène en veelvuldig contact met justitie is hij opgenomen voor behandeling in een forensische dubbel diagnose kliniek. Hij vervalt echter al snel weer in middelengebruik en delinquent gedrag. Behandeling lijkt niet aan te slaan. Hij begrijpt maar weinig van al die modules en therapieën, ze zijn niet aangepast aan zijn verstandelijke niveau. Nu is hij voor de tweede keer opgenomen in de kliniek en hij is van plan zijn leven te beteren. De vraag is hoe hij hier het beste bij geholpen kan worden gezien zijn lichte verstandelijke beperking. Onderzoek naar de aard, de omvang en de effectiviteit van behandeling van deze doelgroep is nog beperkt en moeilijk vergelijkbaar met elkaar. Er wordt wel volop gewerkt aan best practice behandelmethoden. Zo worden bestaande, effectief gebleken behandelprogramma's aangepast aan de specifieke kenmerken en mogelijkheden van (licht) verstandelijk beperkten. Aangepaste sociale vaardigheidstrainingen, systeeminterventies en assertiviteitstrainingen lijken effect te hebben. De behandeling is gericht op vergroten van motivaitie voor vernaderingen, zelfcontroletraining en terugvalpreventie. Ook lijkt de methodiek van Community Reinforcement Approach aan te sluiten bij de doelgroep. (Clerkx & Trentelman, 2007; Degenhardt, 2000; Didden et al., 2009; Geus et al., 2009; McGillicuddy & Blane, 1999; Taggart et al., 2006). Daarnaast is motiverende gespreksvoering een bewezen effectieve verpleegkundige interventie om gedragsverandering teweeg te brengen (Sassen, 2004) juist als het gaat om middelenmisbruik (Miller & Rollnick, 1991). Er worden aanbevelingen gedaan om motiverende gespreksvoering ook toe te passen bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken (Taggart et al., 2007). Motiverende gesprekstechnieken dienen dan wel aangepast te zijn aan de mogelijkheden van de cliënt, bijvoorbeeld door meer visuele ondersteuning te gebruiken, taalgebruik aan te passen, vaak te herhalen, rollenspellen te doen en concrete en directe beloningen voor behaalde resultaten in te zetten (Geus et al., 2009; Mendel & Hipkins, 2002). Als verpleegkundige kun je dus motiverende gesprekvoering inzetten als verpleegkundige interventie bij licht verstandelijk beperkte cliënten die middelen misbruiken mits dit aangepast is op de specifieke kenmerken en mogelijkheden van deze doelgroep. Hopelijk zal dit in de toekomst voor licht verstandelijk handicapte cliënten als Herman positief effect hebben op hun gedrag. Literatuur • American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM IV-TR. Amsterdam: Harcourt Assessment BV. • Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & McCloskey Dochterman, J. (2008). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis: Mosby Elsevier. • Buntinx, W.H.E. & Curfs, L.M.G. (2010). Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. Geraadpleegd op 8 november 2010 via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/psychischestoornissen/verstandelijke-handicap/wat-is-een-verstandelijke-handicap/ • Clerkx, M. & Trentelman, M. (2007). Van Kei en Eik. Over de behandeling van verslaving bij volwassen mensen met een lichte verstandelijke handicap. In: Didden, R. &. Moonen, X. Met het oog op behandeling (pag. 105-111). • Degenhardt, L. (2000). Interventions for people with alcohol use disorders and intellectual disability: A review of the literature. Journal of Intellectual and Developmental Disability, 25, pp. 135-146. • Didden, R., Embregts, P., Toorn, M. van der & Laarhoven, N. (2009). Substance abuse, coping strategies, adaptive skills and behavioral and emotional problems in clients with mild to borderline intellectual disability admitted to a treatment facility: A pilot study. Research in Developmental Disabilities, 30, pag. pp. 927-932.


• Dubbele Diagnose, Dubbele Hulp- Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling. (2003). Rapport project Dubbele Diagnose door Verslavingszorg Parnassia, psycho-medisch centrum Den Haag. Geraadpleegd op 27 oktober 2010 via: http://www.ggzrichtlijnen.nl/ • Geus, R., Kiewik, M., Nagel, J. van der & Sieben, G. (2009). Verstandelijk gehandicapten en verslavingsproblematiek. In Loth, C. & Rutten, R., Verslaving (pp. 349-378). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. • De Borg. (2009) Hoe herken ik mensen met een lichte verstandelijke beperking: Een beknopte handreiking en enkele tips voor de omgang bestemd voor medewerkers van politie & justitie, maatschappelijk werk en reclassering. Expertisecentrum De Borg. Geraadpleegd op 27 oktober 2010 via: http://www.deborg.nl/docs/Hoe-herken-ik-2009.pdf • McGillicuddy, N.B. & Blane, H.T. (1999). Substance use in individuals with mental retardation. Addictive Behaviours, 50, pp. 869-878. • Mendel, E. & Hipkins, J. (2002). Motivating learning disabled offenders with alcohol-related problems: a pilot study. British Journal of Learning Disabilities, 30, pp. 153-158. • Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational interviewing: preparing people tot change addictive behaviour. London: The Guildford Press. • Mutsaers, K., Blekman, J.W. & Schipper, H.C. (2007). Licht verstandelijk gehandicapten en middelengebruik. Wat is er tot op heden beken? Utrecht: Trimbos-instituut. • Sassen, B. (2004). Gezondheidsvoorlichting en preventie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. • Taggart, L., McLaughlin, D., Quinn, B. & McFarlane, C. (2007). Listening tot people with intellectual disabilities who misuse alcohol and drugs. Health and Social Care in the Community, 15, pp. 360-368. • Taggart, L., McLaughlin, D., Quinn, B. & Milligan V. (2006). An exploration of substance misuse in people with intellectual disabilities. Journal of intellectual disability research, 50, pp. 588-597.


MEDIAAN Werken aan herstel Illness Management en Recovery op een resocialisatie afdeling. Emmie van Esveld, volgde de Masterclass IMR en is lid van de netwerkgroep van Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie, Lectoraat GGZ herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment Marie is een ongetrouwde vrouw van 45 jaar. Ze heeft schizofrenie en zij is al meerdere keren opgenomen geweest in een psychiatrische instelling. Door haar psychose verwaarloosde ze zichzelf en was ze agressief naar haar huisgenote. Ze woonde met haar zus in één huis, er kwamen geen andere familieleden of vrienden over de vloer en samen leefden zij een geïsoleerd bestaan. Thuis stopte ze steeds weer met inname van de medicijnen, ondernam ze geen activiteiten en zij hield andere mensen en hulpverleners buiten de deur. Het ging steeds weer mis. Door de psychose en haar agressieve gedrag werd ze regelmatig tegen haar wil opgenomen. Omdat deze situatie zich een aantal keren herhaalde, heeft Marie er mee ingestemd om hier verandering in te brengen. Ze is nu al ruim een jaar opgenomen, eerst op de opname afdeling en nu op de resocialisatieafdeling. Het doel van de opname is om toe te werken naar een voor haar zo zelfstandig mogelijke manier van wonen. Op de resocialisatieafdeling waar Marie is opgenomen, verblijven cliënten gemiddeld twee jaar. De afdeling is gelegen in een woonwijk en is verdeeld over drie woonhuizen en drie groepen. Iedere cliënt heeft een eigen kamer en een individueel dagprogramma. Er is een gezamenlijke groepsruimte en de omgang in de groep is een belangrijk onderdeel van de verpleegkundige observaties. Het karakter van de groepen is grofweg in te delen in: een groep voor cliënten met een psychotische stoornis, een groep voor cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, en een groep voor cliënten met diverse psychiatrische problematiek (waaronder stemmingsstoornissen). De opgenomen cliënten hebben over het algemeen al meerdere jaren behandeling op andere afdelingen in de psychiatrie achter de rug. Het voornaamste doel van de opname is het bereiken van een zo groot mogelijke zelfstandigheid. Sommige cliënten werken toe naar zelfstandig wonen, andere cliënten werken toe naar een beschermde woonvorm. Naast behandeling van de psychiatrische stoornis, wordt er aandacht besteed aan zorgvragen op het gebied van het dagelijks functioneren, op het gebied van wonen en dagbesteding. Sinds kort is er voor de cliënten Illness Mangement and Recovery (IMR) toegevoegd aan de behandeling. Wat houdt deze relatief nieuwe behandelwijze precies in en wat is nieuw in deze behandelwijze? Dit artikel geeft antwoord op deze vragen door stil te staan hoe de traditionele behandelwijze van de resocialistie-afdeling er uit zag, hierna volgt een beschrijving van IMR en de invloed van IMR op de voortgang van de behandeling van Marie. Als laatste beschrijft het artikel wat de toegevoegde waarde is van een behandeling met IMR.


Traditionele behandelwijze op de resocialisatie-afdeling De behandeling op de resocialisatie-afdeling bestond voor een groot deel uit het bestrijden van de stoornis. Naast 24-uurs verpleegkundige zorg en medicamenteuze behandeling bestond het behandelaanbod uit steunende en structurerende gesprekken, muziektherapie, creatieve therapie, ontspanningstherapie en cognitieve gedragstherapie op indicatie. In de behandelgesprekken werd aandacht besteed aan elementen als psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, omgaan met medicatie, terugvalpreventie, afhankelijk van de behoefte van de cliënt. De behandeling omvatte een aantal evidence-based elementen. Er was echter geen structureel en vastgelegd behandelbeleid en men was niet bekend met de begrippen herstel en empowerment. Marie wordt behandeld met antipsychotische medicatie. Het heeft even geduurd voor de juiste medicatie werd gevonden maar nu lijkt het erop dat clozapine positieve effecten heeft. Hoewel de psychose niet geheel verdwenen is (ze vertelt nog altijd stemmen te horen), geeft ze wel aan dat het beter met haar gaat. Er is overeenstemming met Marie dat ze niet meer bij haar zus gaat wonen, ze is nog wel steeds wat ambivalent in deze beslissing. Ze is op de resocialisatie-afdeling opgenomen zodat kan worden onderzocht welke mogelijkheden er voor haar zijn op het gebied van wonen. Daarnaast merkten de verpleegkundigen op dat Marie ondersteuning nodig heeft bij het dagelijks functioneren op het gebied van zelfzorg, zorg voor haar leefomgeving en op gebied van dagstructuur. Haar zus krijgt persoonlijke begeleiding vanuit het ambulante circuit en wordt tevens geïnformeerd over de behandeling van Marie op de resocialisatie-afdeling zodat ze zich kan instellen op een veranderende situatie. Illness Manegement and Recovery als model voor herstelondersteunende zorg De letterlijke vertaling van Illness Management and Recovery staat voor ziekte, management en herstel. Het programma is ontwikkeld door Mueser, hij omschrijft IMR als volgt: "Illness management is a broad set of strategies designed to help individuals with serious mental illness collaborate with professionals, reduce their susceptibility to the illness, and cope effectively with their symptoms. Recovery occurs when people with mental illness discover, or rediscover, their strengths and abilities for pursuing personal goals and develop a sense of identity that allows them to grow beyond their mental illness (Mueser et al, 2002, p. 1272)." IMR houdt zich bezig met behandeling, rehabilitatie en herstel en wordt aangeboden in een samenhangend pakket. Het voordeel is dat er op deze manier een gestructureerd behandelbeleid wordt aangeboden waarin rehabilitatie en herstel zijn verweven. IMR omvat onder andere psycho-educatie, medicatiemanagement, terugvalpreventie, aanleren van copingsvaardigheden, lotgenotensteun, training in sociale vaardigheden en cognitieve gedragstherapie bij persisterende symptomen. Het programma bestaat uit een serie van negen modulen. De modulen worden in de wekelijkse bijeenkomsten (van 60 minuten) behandeld. In het totaal duurt het doorlopen van alle modulen ongeveer zes maanden. Volgens Mueser et al (2002) is IMR gekoppeld aan het begrippen als herstel, hoop, empowerment, persoonlijke keuzevrijheid, samenwerken, respect, de cliënt erkennen als expert binnen zijn eigen ervaringen met de GGZ en 'ziektemanagement'.


De ervaringen met IMR zijn hoopgevend. In 2002 publiceerde Mueser een artikel in de Psychiatric Services waar beschreven wordt dat de deelinterventies psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie, terugvalpreventie, training copingsvaardigheden en training omgang met medicatie, van de IMR-methodiek evidence-based zijn. Er zijn tot nu toe twee Randomised Controlled Trials gedaan naar de effecten van IMR. In Israel (Hasson-Ohayon e.a., 2007) werden metingen gedaan op de IMR-scale en op de mate van coping en sociale steun. Deelnemers aan de IMR-groep vertoonden verbeteringen in hun kennis over de ziekte en zij waren beter in staat hun persoonlijke doelen te verwezenlijken in vergelijking met de controle groep. Daarnaast maakten hulpverleners de inschatting dat er een verbetering was in het persoonlijk functioneren van de cliënt. Op het gebied van coping waren er opvallende verbeteringen bij de deelnemers van IMR-groep én de controlegroep. Op het gebied van sociale steun was er bij beiden groepen geen verbetering. Het tweede RCT vond plaats in Amerika (Lewitt e.a., 2009). Deelnemers aan de IMR-groep konden beter met hun ziekte omgaan, melden minder psychiatrische symptomen, en functioneerden beter in psycho-sociaal opzicht dan de controlegroep. In beide groepen gaven cliënten aan dat ze minder last hadden van gevoelens van ongemak en verdriet, er waren minder klinische opnames en er was sprake van minder middelenmisbruik gedurende de periode van het onderzoek. Uit kleinere gepubliceerde onderzoeken in Amerika en Australië kwam een grote cliënttevredenheid over IMR naar voren (Van der Zee & Nortier, 2009). In Nederland is er in toenemende mate belangstelling voor IMR. Bij GGZ Leiden en omstreken, GGZ Noord- Holland-Noord en de Parnassia BAVO groep is IMR in het behandelaanbod opgenomen. Daarnaast besteedt het Saxion Kenniscentrum Gezondheid, Welzijn & Technologie, Lectoraat GGZ herstelgerichte zorg en cliënt-empowerment aandacht aan IMR, door het organiseren van een masterclass, de oprichting van een netwerkgroep, het aanbieden van training en intervisie en het verrichten van onderzoek in Nederland. Het doel van het Saxion Kenniscentrum is om IMR op meerdere plaatsen in de Nederlandse GGZ te implementeren. Deze initiatieven worden ondersteund door het Department for Psychology van Indiana University-Purdue University Indianapolis USA. Mulder, bijzonder hoogleraar OGGZ en psychiater van cliënten met langdurige psychiatrische stoornissen, gaf vorig jaar het belang van de IMR-groepen aan in een interview in het blad Sociale Psychiatrie (Braem, 2010). Hij vertelt dat cliënten in de IMR-groepen leren formuleren wat ze willen en leren welke vaardigheden ze daartoe nodig hebben. Belangrijk hierin is: regie over eigen ziekte en behandeling, hierover het gesprek aangaan, aan het voetlicht brengen wat cliënt wil en beogen dat er naar geluisterd wordt en dat er iets mee gedaan wordt. Mulder denkt dat de hulpverlening vaak nog een bevoogdende houding aanneemt in plaats van goed in te spelen op wat de cliënt wil en wat de familie wil. In de methodiek van IMR worden basisstrategieën op het gebied van ziektemanagement geïntegreerd met het begrip herstel, waarbij het essentieel is wat de cliënt zelf belangrijk vindt en als doel formuleert (Mueser et.al., 2002). Belangrijk aspect van het IMR-programma is de nadruk op het helpen van de cliënt in het stellen van persoonlijke zinvolle doelen en het vormen van een sterke therapeutische relatie gericht op het verwezenlijken van deze doelen (Van der Zee & Nortier, 2009). Marie neemt deel aan het IMR programma. In de eerste module is aan de orde gekomen wat zij zelf onder herstel verstaat en welke persoonlijke doelen zij zichzelf wil stellen. Ze ziet haar persoonlijk herstel als zij in staat is om activiteiten te ondernemen. Persoonlijke doelen omvatten om meer te leren over haar psychiatrische stoornis en welke behandeling het beste voor haar is.


Daarnaast wil zij meer activiteiten ondernemen en haar eigen financiën beheren. In het groepsprogramma leert zij door psycho-educatie over schizofrenie en psychosen. Momenteel volgt ze de 2e module waar ze praktische feiten leert over haar ziekte, dit is confronterend maar ze vindt het ook fijn om haar ervaringen met anderen te kunnen delen. Ze weet dat in een latere module "omgaan met problemen en symptomen" aan de orde komt, waardoor ze nog meer handvatten krijgt om met de stemmen, die ze nog altijd hoort, om te gaan. Ze leert over haar kwetsbaarheid om psychotisch te worden en bevestigt dat de woonsituatie samen met haar zus hierin een grote rol speelde. Voorheen had ze nog wel eens de wens om weer bij haar zus te gaan wonen maar nu weet ze dat het beter is om hier geen gehoor aan te geven en houdt vast aan haar keuze om zelfstandig te gaan wonen. Ze verwoordt het volgende patroon: zus leunt sterk op haar door eigen eenzaamheidsproblematiek, Marie heeft het gevoel dat ze verwachtingen van zus waar moet maken, wat leidt tot stress, chaotisch gedrag en psychotische decompensatie. In de IMR groep wordt gekeken hoe zij haar verdere vragen over haar ziektebeeld aan de orde kan stellen in begeleidingsgesprekken met haar behandelaar en de verpleegkundigen. Samen met de begeleiding van de IMR-groep heeft ze een stap-voor- stap- plan gemaakt om eerst te ontdekken welke activiteiten ze graag wil gaan doen en deze op vervolgens geleidelijk aan op te bouwen richting een zinvolle dagbesteding. Door de positieve support van de begeleiding en de groep voelt ze zich gesteund om haar doelen te kunnen bereiken. Sinds lange tijd heeft ze het idee dat ze op een positieve wijze werkt aan haar herstel. Conclusie: de toegevoegde waarde van behandeling met IMR De verschillende elementen waaruit IMR is opgebouwd, zijn niet nieuw. Er worden evidence-based elementen gebruikt, zoals psycho-educatie, terugvalpreventie en cognitieve gedragstherapie, die al jaren in behandelingen worden ingezet. Het unieke is echter wel dat deze elementen in een basisprogramma zijn verweven waardoor er een werkbaar format bestaat dat structuur en aandachtspunten in de behandeling geeft. Een ander belangrijke punt is dat IMR aandacht geeft aan herstel. Dit is de laatste jaren een belangrijk speerpunt in de langdurende zorg van de GGZ (GGZ Nederland, 2009). Er is aandacht voor herstel doordat het programma erop gericht is dat de cliënten leren formuleren wat ze willen en leren welke vaardigheden ze daartoe nodig hebben. Hiermee heeft de cliënt de regiefuctie over zijn ziekte, behandeling en herstel. De actieve inzet van mensen om te werken aan eigen geformuleerde hersteldoelen leert mensen hun eigen kracht te ontdekken. Dit geeft empowerment! De casus van Marie illustreert dat zij volop profiteert van de toevoeging van IMR aan de behandeling op de resocialisatie-afdeling. Referenties • Bovenberg, F. & Hiwat, M. (ongepubliceerd). Evaluatie pilotstudy Illness management & recovery. Eerste ervaringen met de modelgetrouwe implementatie van Illness Management & Recovery (IMR) binnen de GGZ Groep Europoort/Istia. • Braem, P. (2010). Uit de praktijk. Interview met Niels Mulder: psychiater en onderzoeker ten dienste van moeilijke patiënten. Sociale psychiatrie, jaargang 29 nummer 92, 43-50. • Droës, J. & Ebbers, L. (2009). Het begin. Ziektemanagement en herstel. Onderwijs voor nieuwe IMR trainers. Rotterdam: Bavo-Europoort. • GGZ Nederland (2009) Naar herstel en gelijkwaardig burgerschap. Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen. • Hasson-Ohayon, I., Roe, D., & Kravetz, S. (2007). A Randomized Controlled Trial of the Effectiveness of the Illness Management and Recovery Program. Psychiatric Service, 58, 1461-1466. • Levitt, A.J., Mueser, K.T., DeGenova, J., Lorenzo, J., Bradford-Watt, D., Barbosa, A., … Chernick, M. (2009). Randomized Controlled Trial of Illness Management and Recovery in Multiple-Unit Supportive Housing. Psychiatric Service, 6, 1629-1636.


• Mueser, K. T., Corrigan, P.W., Hilton, D., Tanzman, B., Schaub, A., Gingerich, S., . . . Herz, M.I. (2002). Illness management and recovery for severe mental illness: A review of the research. Psychiatric Services, 53, 1272-1284. • Zee, H.J. van der & S. Nortier (2009). IMR: De nieuwe kleren van de keizer? Randvoorwaarden voor een succesvolle implementatie van Illness Management and Recovery bij Rotterdamse IMR-teams. Sociale psychiatrie, jaargang 28, nummer 89, 37-49.

Interview met Indigo's Ruud Coenen: 'We gaan inkrimpen'. Onno Kastelein en Peter Braem, Redacteuren SP. Ruud Coenen (56) is directeur en een van de geestelijke vaders van Indigo, de laagdrempelige hulpvoorziening die zich presenteert met de slogan 'direct en dichtbij' en veelal opereert vanuit huisartsenpraktijken en gezondheidscentra in de wijk. Hoe 'direct en dichtbij' blijft Indigo na invoering van de aangekondigde bezuinigingsmaatregelen? Zijn er nog mogelijkheden om de minst draagkrachtigen te ondersteunen? Sociale Psychiatrie toog naar Utrecht voor een gesprek met Ruud Coenen. Er werd gesproken over de effecten van de bezuinigingen, over de zorgconsumptie in Nederland, de komst van de basis-ggz, de visie op het verschil tussen SPV en de psycholoog en de rijkdom van de GGZ in Nederland. Effecten van de bezuinigingen De regering heeft aangekondigd grote bezuinigingen door te gaan voeren. De eerder aangekondigde bezuinigingen van 593 miljoen euro op de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zijn onverkort overgenomen in de miljoenennota 2012. Een paar voorbeelden: per 1 januari 2012 betaalt een patiënt in de eerste lijn een eigen bijdrage van €20,- per consult en worden er nog maar maximaal 5 consulten vergoed. In de tweede lijn wordt een eigen bijdrage gevraagd van € 100,- voor diagnose-behandelcombinaties (DBC's) tot 100 minuten en € 200,voor DBC's langer dan 200 minuten. De eigen bijdrage geldt niet voor jeugd onder de 18 jaar. Wat gaan de bezuinigingen betekenen voor Indigo? 'Dat gaat betekenen, net zo goed als voor alle andere GGZ-aanbieders, dat we gaan inkrimpen. We gaan uit van zo'n 10 procent reductie van ons budget en kunnen daardoor minder patiënten behandelen. Als je het over 10 procent hebt dan weet je dat je mensen kwijt gaat raken. Dat proberen we zoveel mogelijk te doen door gebruik te maken van een natuurlijk verloop zoals tijdelijke contracten niet verlengen en geen nieuwe werkers aanstellen. Ik hoop dat het allemaal op een nette en natuurlijke manier gaat, maar daar maak ik mij wel zorgen over. 'Nu nog worden wij als generalistische GGZ-voorziening voornamelijk tweedelijns gefinancierd, voornamelijk via de goedkopere DBC's. Wat er met Indigo gaat gebeuren heeft veel te maken met de verhoging van het eigen risico en de 200 euro eigen bijdrage. Dat gaat een patiënt natuurlijk niet meer betalen, die gaat geen € 200 eigen bijdrage betalen voor een traject waarvan van tevoren bekend is dat het ergens tussen de één en acht contacten betreft (gemiddeld zitten we op 5,6 contacten). Bij Indigo wordt overwogen om, als reactie op deze maatregel, versneld de gang te zoeken naar de eerste lijn voor het grootste gedeelte van ons werk. Uiteindelijk zouden we dat in het kader van de discussie over de basis-GGZ toch doen.'


'Bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) spreekt men momenteel over de inrichting van de basis-GGZ (een samenhangend stelsel van eerstelijns GGZ waarin de huisarts, de Praktijkondersteuner Huisartsenzorg GGZ (POH-GGZ), organisaties als Indigo en de eerstelijns psycholoog een rol spelen). De discussie over de basis-GGZ gaat over een herdefinitie van de eerste lijn en de generalistische GGZ. Als de eerste lijn wordt opgerekt qua functionaliteit en qua volume en er een passend tarief komt, dan kan Indigo goed functioneren in die nieuwe eerste lijn.' 'Vraagtekens hebben we bij de jeugd GGZ want deze vraagt, ondanks het feit dat het generalistische zorg is, gemiddeld meer tijd en meer specifieke deskundigheid dan in de eerste lijn gefinancierd wordt. Als er voor de eerste lijn afspraken komen die aansluiten bij de jeugd GGz, dan kunnen we ook voor dat deel overstappen van tweedelijns financiering naar eerstelijnsfinanciering. Anders blijven we met de jeugd GGZ in de tweede lijn.' 'We hebben altijd gezegd dat we anderhalfde lijn zijn. Dat betekent dat je 'tweede lijn min' kan zijn [met iets minder voorzieningen dan in de reguliere tweede lijn en daarom goedkoper, red] of 'eerste lijn plus' [met iets meer voorzieningen dan in de eerste lijn, en daarom duurder, red.]. We hebben tot nu toe altijd voor tweede lijn min gekozen. Dus weliswaar in de tweede lijn, maar gefinancierd vanuit de goedkopere DBC's. We kiezen nu echter voor een belangrijk deel voor eerste lijn plus. Alleen financieel is die plus nog niet gefinancierd, we nemen zodoende krediet op de toekomst en we hopen dat dat in het kader van de basis-GGZ discussie goed komt. Als we echter in de tweede lijn blijven zitten, met de financiële randvoorwaarden die het gevolg zijn van de bezuinigingen, dan komen patiënten niet meer. Dat lijkt me gewoon zelfmoord. Zo simpel is het. Als de kabinetsmaatregelen er nog niet waren geweest, dan was de discussie in een normaal tempo afgerond en dan was er waarschijnlijk in 2013 een basis-GGZ gekomen, waarin wij ons met wat wringen wel hadden kunnen bewegen en waarin wij ons thuis hadden kunnen voelen.' ' Tijdens een bijeenkomst van een klankbordgroep van de NZa, maakte men onlangs de volgende verdeling. Er werd onderscheid gemaakt tussen gespecialiseerde GGZ, generalistische GGZ en basis-GGZ. In de zienswijze van de NZa werden de huisarts en de POH-GGZ bij de basis-GGZ gepositioneerd en de eerstelijns psychologen en instellingen als bijvoorbeeld Indigo bij de generalistische GGz. In de generalistische GGZ is binnen deze verdeling sprake van diagnostiek en kortdurende behandeling, bij de basis-GGZ van triage en begeleiding. Blijkbaar ziet men bij organisaties als VWS en NZa toch nog wel een soort gelaagdheid in die nieuw te formeren eerste lijn, terwijl ik eigenlijk vind dat de huisarts, POH en organisaties als Indigo als één samenhangende basis-GGz moeten functioneren. Die basis-GGZ komt er volgens mij. Iedereen wil dat ook wel, denk ik.' In hoe verre gaat de eigen bijdrage de patiëntenstroom verminderen? 'Ja, dat gaat gebeuren, we weten alleen nog niet hoeveel. We hebben een enquête gedaan onder ongeveer 150 patiënten die bij ons in behandeling zijn of zijn geweest, met de vraag of ze ook met de voorgestelde bezuinigingsmaatregelen bij ons in zorg zouden komen ... de uitslag gaf een dramatisch beeld. Een derde van de ondervraagden zou het niet meer kunnen betalen en niet meer komen.


Hoe is Indigo omgegaan met eerdere bezuinigingen? 'Indigo Utrecht is in 2011 verzelfstandigd. Omdat we nu minder kosten aan overhead hebben, kunnen we het goedkoper doen. We werken nu een aantal tonnen goedkoper dan toen we onderdeel van Altrecht waren. We werken gewoon veel meaner en leaner.' 'Als je uit zo'n grote instelling stapt duurt het even voordat je begrijpt waarom je zo duur bent en wat je aan ander gedrag en bestedingspatronen moet aanleren. Maar dat wordt op een gegeven moment een sport en dan ga je het ook leuk vinden. We gaan bijvoorbeeld bij Indigo Utrecht in het nieuwe jaar over naar een nieuw EPD. We werken nu nog met Psygis maar dat is eigenlijk een te uitgebreid systeem voor deze business. Eén van onze geplande doelmatigheidacties is er op gericht de hulpverleners beter te ondersteunen met een eenvoudiger en gebruiksvriendelijker EPD. Dit EPD wordt overigens ook gebruikt bij Riagg Rijnmond en Riagg Maastricht, waar ze er bijzonder tevreden over zijn. Ook het secretariaat kan hierdoor efficiënter werken waardoor kosten kunnen worden gereduceerd.' 'Ik denk dat wij door iets meer standaardisatie niet alles opnieuw hoeven uit te vinden. We hebben nu een prachtige, gestandaardiseerde behandelmethode [Paul Rijnders, Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn, 2010, met als belangrijke doelbepalende interventie het KOP schema: klachten = omstandigheden x persoonlijke coping stijl, red.]. We leiden iedereen op om hiermee te werken en stimuleren dat iedereen dit in de praktijk gebruikt. Vervolgens maken we het jaar daarop een verdiepingsslag, zodat we het nog beter gaan doen. Met dat zelfde model kunnen we nu ook jeugd behandelen, omdat het model voor deze doelgroep is aangepast en er een opleidingsprogramma voor gemaakt is. Maar het blijft hetzelfde model, het wijkt niet af, je blijft in dat zelfde denkmodel zitten. Dat levert veel op. Je staat er niet bij stil, maar alleen al door te kiezen voor een goed gestandaardiseerd model, waar voldoende ruimte in zit om het op jouw eigen manier te doen, scheelt dat kosten. Op een gestandaardiseerd model kan je namelijk je opleidingsbeleid afstemmen en is het dagelijkse werk beter te plannen. Bekend is immers om hoeveel contacten het gaat: déze fase duurt zo veel contacten, die fase duurt zo veel contacten etc.' 'Ook zijn we sneller geworden, dat is in een concurrentiegevoelige markt iets heel belangrijks. Dat je met veel minder vergaderen ook prima je werk kunt doen. Dat je veel meer aan mensen kunt overlaten. Maar ook dat je eisen moet durven te stellen. Dus niet dat softe gedoe.' Eisen? Dus taakstellingen? 'Taakstellingen, maar ook de manier waarop je je werk moet doen. Doelmatigheid. Het gaat ook over productiviteit van medewerkers. Dat hoort er ook bij. Niet alleen voor de hulpverleners, maar ook voor het management.' Kunnen de bezuinigingen het einde van Indigo betekenen? 'We krijgen het heel lastig, daar ben ik van overtuigd, maar het is niet zo dat we hoeven te kapseizen. Toen ik de eerste bezuinigingsscenario's had bestudeerd, ben ik echt een paar dagen van de kook geweest. Ik dacht dat het niet meer zou gaan lukken. Maar het is een goede Nederlandse gewoonte om daarna weer te relativeren en te kijken hoe heftig het nou allemaal echt is. Ik kwam er achter dat we een aantal effecten bij elkaar hadden opgeteld die elkaar overlappen. De te verwachten vraaguitval door de eigen bijdrage zal bijvoorbeeld voor een deel worden geabsorbeerd door de andere maatregelen, omdat die het zorgvolume al fors reduceren.


Het zag er al weer heel anders uit toen we het uit elkaar gingen halen. In het begin heb je nog helemaal geen gevoel voor wat er eigenlijk allemaal gebeurt. Uiteindelijk kun je het steeds beter plaatsen.' Heb je nu het gevoel dat je weet wat er gaat gebeuren? 'Ik heb in ieder geval het idee dat mijn voorstellingsvermogen om dat te doen groeit. Wat echter blijft is dat we echt niet precies kunnen voorspellen hoe onze klanten gaan reageren. We zullen heel nauwkeurig moeten blijven volgen wat er volgend jaar gaat gebeuren om eventueel snel bij te sturen op onvoorziene bewegingen in de markt of de politiek.' Maar je hebt er slechte dagen van gehad? 'Ik heb er slechte dagen van gehad. Je moet ook niet vergeten we zijn nog maar net, in januari van dit jaar, verzelfstandigd. Je hoopt dan eigenlijk de eerste jaren op een stabiel klimaat. Je kent dat wel, een kasplantje net uit de kas gehaald, en als het dan gelijk heel slecht weer wordt…' Overconsumptie Nederland is in Europa het land met de hoogste GGZ-zorgconsumptie. In hoeverre is Indigo daar debet aan? 'Vooral de nieuwe toetreders hebben de consumptie in de zorg enorm opgeschroefd ['nieuwe toetreders' zijn nieuwe zorgorganisaties die niet onder het budgetregime van de bestaande zorginstellingen vallen. Voor hen gold geen productieplafond waardoor ze ongelimiteerd konden groeien, red.]. Daar horen wij niet bij. Zij zijn voor een groot deel verantwoordelijk voor de overconsumptie van GGZ-zorg (GGZ Nederland). Vijfenzeventig procent van het budget gaat daar naartoe. Wij zijn, zoals gezegd, geen nieuwe toetreders, wij vallen onder het oude financieringsregime en het zogenaamde budgetplafond waaronder ook de oude, grote instellingen zoals Altrecht vallen. Wij mochten dus niet zo maar groeien.' 'Indigo richt zich, in tegenstelling tot de nieuwe toetreders, ook op een categorie mensen met vrij ernstige problematiek. Sinds twee jaar doen we aan Routine Outcome Measurement (ROM), dus voordat iemand in behandeling komt meten we de ernst van de problematiek. Hierdoor weten we hoeveel patiënten binnen bepaalde ernst-categorieën ('normaal', ' boven gemiddeld', 'ernstig' en 'zeer ernstig') vallen. Er blijkt onder de aangemelde patiënten een gelijkmatige verdeling voor wat betreft de ernst van de problematiek. Anders gezegd: we behandelen mensen met zeer ernstige, ernstige en bovengemiddelde problematiek, naast mensen die met een 'normaal waarde' binnenkomen [gebruikt wordt de OQ45, red]. Overigens is die laatste groep interessant, want bij nader onderzoek blijkt dat die groep vaak gedemoraliseerd is. Er is dus geen klinisch aantoonbare psychiatrische problematiek maar je hebt dan wel te maken met mensen die toch hulp kunnen gebruiken. De vraag is dan of het GGZ hulp moet zijn of dat je voor die mensen een zelfhulp of een preventieprogramma moet maken. Maar je kunt op grond van de uitkomst van de ROM niet concluderen dat Indigo zich op een markt stort van mensen die helemaal geen zorg nodig hebben. Je zou op basis van de uitkomsten eerder het tegenovergestelde moeten denken.'


POH-GGZ Bij Indigo Rijnmond wordt momenteel haast gemaakt met de inzet van POH-en GGZ. Gaat Indigo in Utrecht nu ook over op het leveren van POH-en GGZ om van de eerstelijns financiering gebruik te kunnen maken? 'Nee, dat is afhankelijk van hoe die discussie over de basis-GGZ gaat verlopen. Voor wat betreft de POH-GGZ zijn er denk ik twee mogelijkheden. Of je krijgt een combinatie van de POH-GGZ met een Indigo-SPV of een Indigo-psycholoog. Of de Indigo-SPV wordt de POH-GGZ. Ik acht de kans op beide mogelijkheden aanwezig, maar weet nog niet welke kant het op gaat. Wij komen beide situaties tegen en het kan allebei werken. ' 'We kennen succesverhalen en we kennen verhalen over situaties waarin het niet zo goed liep. Het is erg afhankelijk van het beeld dat de huisarts of het gezondheidscentrum heeft over wat een POH-GGZ moet doen. We hebben daarbij iets bijzonders opgemerkt: als je een heel ervaren SPV in een POH-GGZ functie zet, dan vindt de huisarts al snel dat je best ook ingewikkelde problematiek kan behandelen als POH-GGZ [met minder tijd tot de beschikking, red.]. Dit omdat je dat als ervaren SPV altijd al hebt gedaan. De SPV wordt dan een beetje misbruikt. Toen we wat minder ervaren mensen op de POH-GGZ functie gingen inzetten, was de rolverdeling in ieder geval duidelijker.' SPV-en versus psychologen Blijft Indigo ondanks de bezuinigingen aantrekkelijk voor SPV-en om er te werken? 'Ja, zonder meer. De SPV is één van onze kerndisciplines. We hebben drie kerndisciplines: de SPV, de psycholoog en de preventiewerker. Op de achtergrond is er een consulterend psychiater.' Nieuwsgierig naar zijn visie vragen wij Ruud Coenen hoe hij het verschil tussen SPV-en en psychologen ervaart. 'Mijn persoonlijke mening is dat SPV-en en psychologen bij Indigo voor een deel hetzelfde doen. Maar ik vind de SPV-en over het algemeen sterker als er mensen of systemen worden aangemeld die niet alleen op inzicht benaderd moeten worden maar ook op structurering. Huisartsen sturen vaak mensen met een 'randje' naar de SPV-en, waarmee meer moet gebeuren dan alleen praten. De psychologen laten zich, naar mijn idee, in de behandeling meer leiden door methodiek dan door pragmatiek. Zij passen vaak elementen uit de cognitieve gedragstherapie toe in het KOP-model. Mijn beeld bij SPV-en is dat ze methodiek weliswaar belangrijk vinden maar dat het primair meer probleemoplossers zijn, die ingaan op het probleem dat een cliënt of een huisarts aandraagt.' 'Een SPV stapt over het algemeen wat makkelijker met zijn voeten in de modder. SPV-en zoeken, als je kijkt naar wat er in hun wijk gebeurt, eerder het Welzijnswerk of het maatschappelijk werk op, en zijn makkelijker in de samenwerking, terwijl de psycholoog veel meer de focus legt op de individuele behandeling.' 'Psychologen komen van de universiteit. Ze hebben ze over het algemeen atheneum gedaan. Zij steken wat rationeler in, denk ik. Verpleegkundigen zijn wat pragmatischer. SPV-en hebben vaak in de kliniek gewerkt, hebben ervaring hoe je bij lastige individuen structuur aanbiedt.


Ze hebben een soort feeling ontwikkeld waarmee ze al op een afstandje zien van 'o, dat is er zo een'. Ze hebben daar tussen gestaan, dat zijn dingen die leer je niet uit een boekje.' Ruud Coenen merkt hierbij op dat dit veralgemeniseringen zijn en dat de werkelijkheid genuanceerder is. Wat hij wil onderstrepen is dat Indigo zowel de SPV-en als de psychologen, juist in combinatie, zeer waardeert. SPV-en en psychologen zijn in Ruud Coenens' visie uniek en complementair. Tijdens het interview bleven de preventiewerkers overigens onderbelicht. Binnen Indigo spelen zij een belangrijke rol. Binnen het aanbod van Indigo levert preventie verschillende cursussen en trainingen en daarnaast zijn preventiewerkers actief in community activiteiten op wijk en gemeentelijk niveau. Hoe is de verhouding psychologen-SPV-en? 'Bij ons gaat het steeds meer naar fifty-fifty. Wij zijn van oorsprong een echte SPV organisatie, maar er worden nu steeds meer psychologen aangenomen. Ik denk dat de verhouding nu ongeveer 60-40 zal zijn in het voordeel van de SPV-en. Maar het beleid is er wel op gericht om die balans meer naar fifty-fifty te brengen, wat ik een goede ontwikkeling vind: je hebt het namelijk allebei nodig. Er is zowel vraag naar de één als naar de ander en waar je vraag hebt moet je leveren.' Rijk 'Je beseft niet hoe waanzinnig rijk we zijn in Nederland, en dus ook bij Indigo. Wij beseffen niet wat we allemaal hebben. Neem bijvoorbeeld de no-shows en ga eens na waarom mensen afbellen. Je komt er dan achter dat als het een dagje mooi weer is, het aantal no shows in één keer oploopt. Dan denk ik 'ja hoe heftig zijn die problemen nou'? Ik denk dat als de consumptie van de GGZ in Nederland een onsje minder wordt, daar niet heel veel mensen pijn aan lijden. ' 'Ik houd van reizen en als ik in het buitenland ben valt mij altijd op dat we het in Nederland hebben over minder van veel, terwijl het in het buitenland erover gaat of de basics er wel zijn. In sommige landen zijn die basics er soms niet. In Nederland zijn de basics er overal en gaat het er over of je iets van de top van de kwaliteit inlevert. Wel dreigt een bepaalde groep die basics nu niet meer te krijgen. De manier waarop de overheid deze maatregelen heeft genomen, vind ik daarom niet handig. Maar het is niet zo dat voor iedereen die basics aangetast worden. Veel mensen zijn prima (bij-)verzekerd. In België betalen ze gemiddeld 30 procent van de eigen zorgkosten. Ook in een ontwikkeld land als Amerika betaal je op elke handeling bij. De situatie in Nederland is eerder een uitzondering dan een regel. Misschien gaan we wel naar een niveau dat iets normaler is en vergelijkbaar wordt met de rest van de wereld. Ik denk dat er nog genoeg kans is om de zorg op een kwalitatief goed niveau te houden en er toch minder collectieve middelen aan uit te geven. Mensen zullen ook meer verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen gezondheid.' Aanpassingsstoornissen De minister laat de DBC-groep 'aanpassingsstoornissen' vervallen. Deze behandelingen worden niet langer vanuit het basispakket vergoed. Wat verwacht je van het niet meer declarabel zijn van de aanpassingsstoornissen? 'Ik heb daar onlangs contact over gehad met de zorgverzekeraar. Als instelling krijg je een korting op het budget ter grootte van 50% van de productieafspraak over aanpassingsstoornissen zoals die waren gemaakt voor 2011. De bezuiniging op aanpassingsstoornissen wordt daarmee op voorhand geïnd. Voor ons is dat een fors bedrag.' 40 | SP December 2011

Maar kan iemand met een aanpassingstoornis dan nog wel behandeld worden? 'Je hebt er niet veel fantasie voor nodig om te bedenken wat er gaat gebeuren, want diezelfde fantasie heeft de overheid ook gehad. Daarom doen ze het middels een korting vooraf, want als ze het aan de hulpverleners overlaten, zo denkt men, dan heeft straks iedereen een depressie in plaats van een aanpassingsstoornis. Men laat het daarom niet op de goede trouw aankomen. Als je nu toch aanpassingsstoornissen gaat behandelen onder een andere noemer, dan vindt de overheid dat bij wijze van spreken prima, want die heeft de bezuiniging al binnen. Maar, let op: je kunt officieel iemand niet meer onder de noemer aanpassingsstoornis behandelen. Je kan dan geen aanspraak meer maken op de zorgverzekering.' Moet je er dan bijvoorbeeld een depressie of een angststoornis van maken? 'Het schrappen van de aanpassingstoornissen vind ik een erg willekeurige actie. Een ernstige aanpassingsstoornis uit zich vaak in depressieve symptomen, angstklachten of stressklachten, dus trek dan maar je eigen conclusie. Trouwens, binnenkort komt de DSM-V uit en daar staat de aanpassingsstoornis niet meer in. Probleem opgelost.' Wij denken dat de hulpverleners er zich weinig van aan zullen trekken, aanpassingsstoornis of niet. 'Nee, dat is een misverstand. Het is niet zo dat er toch wordt behandeld als er eigenlijk geen psychiatrische problematiek aan de hand is. De huisarts doet de eerste screening, als de huisarts denkt dat er geen psychiatrische problematiek aan de hand is, stuurt hij de patiënt liever naar de POH-GGZ.' Buiten de boot Door de bezuinigingen komt de zorg voor de minst draagkrachtigen in het gedrang. Wat vind je daarvan? 'Ik vind dat Indigo zich ervoor moet inspannen om waar het nodig is, samen met andere partijen te kijken hoe we het lek kunnen repareren. Onlangs hadden wij contact met de gemeente. We bespraken dat wij voorzien dat er een groep mensen, bijvoorbeeld mensen met een uitkering, in de problemen komt en vroegen hoe we dat kunnen oppakken. We proberen bijtijds bij gemeentes aan te geven dat die groep eraan komt. We stellen voor om er samen naar te kijken. We doen dat ook met de zorgverzekeraar. We zijn bezig met maatschappelijk werk, met Welzijn, om na te gaan hoe in een achterstandswijk vangnetten kunnen worden gemaakt voor sociaal kwetbaren.' 'We hebben hier altijd veel commitment gehad tussen gemeente, zorgverzekeraar en partijen als Indigo maar ook Welzijn en huisartsen om op wijkniveau echt iets neer te zetten. Als je bijvoorbeeld kijkt naar een wijk als Overvecht, wat een gidswijk is voor dat soort wijkprojecten, dan zie je gewoon dat het werkt. We ontmoetten elkaar op managementniveau en op uitvoerend niveau. Er is sprake van een gecoördineerd beleid. Ik ben er trots op, dat we dat gezamenlijk voor elkaar krijgen. Dat je met kleine verschillen soms grote resultaten kunnen bereiken. Dat er daardoor ook een andere dynamiek in een dergelijke wijk komt, gekenmerkt door een mentaliteit van 'ertegen aan gaan', zowel op uitvoerend niveau als op managementniveau. We komen regelmatig bij elkaar en bespreken dan hoe de zaken zullen aanpakken. Daar vind ik het leuker door worden. Je weet dan weer waar je het voor doet en je krijgt het gevoel dat je niet alleen tegen de bierkaai staat te vechten.


Dus je kunt nu wel alles pessimistisch bekijken en denken 'we gaan ten onder', ja dat kan, maar daar ben ik niet zo van ...' 'Hoe het precies gaat lopen weten we nog niet. De antwoorden liggen nog niet op tafel, maar je kunt bedenken dat de gemeente op een aantal manieren kan zorgen voor het compenseren van de eigen bijdrage voor mensen die heel weinig geld hebben. Of dat ze samen met ons voor deze doelgroep aparte programma's uit het WMO budget maken. Wat nu wel weer gunstiger is, is dat er geen eigen bijdrage voor preventie en overige producten betaald hoeft te worden, omdat dat niet in een DBC zit. Dus wellicht dat we op preventie niveau voor deze groep toch nog iets kunnen bieden. Dat is een laatste redmiddel, denk ik.' Blijft Indigo zich inzetten voor de minst draagkrachtigen? 'Zonder meer, dat is een van de dingen waar we voor staan. Daar heb je wel de medewerking en samenwerking van de zorgverzekeraar voor nodig, maar ik kan niet eens zeggen dat ik daar ontevreden over ben. Misschien zitten we in Utrecht wel in een vrij unieke situatie: Agis, nu overgenomen door Achmea, is altijd een sociale zorgverzekeraar geweest.' Weeffout 'Ik denk dat Nederland toe is aan een eerste lijns of generalistische GGZ. Ik denk dat we in het verleden een weeffout hebben gemaakt. We hadden in het verleden een hele geschakeerde kaart met Sociaal Psychiatriche en Pedagogische Diensten, Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden, de Medisch Opvoedkundige Bureaus, dat wat toen eerstelijnsvoorzieningen waren en wat de Engelsen gewoon primary care zouden noemen. De Riagg was van oorsprong ook geen tweede lijn maar eerste lijn. Ik ben er van overtuigd dat met het oprichten van de Riagg's er iets fundamenteel is misgegaan waardoor de hele sociale psychiatrie eigenlijk uit de maatschappij genomen is en teveel is terechtgekomen in instituten. Met Indigo proberen we opnieuw invulling te geven aan de sociale psychiatrie, verankerd in de gemeenschap. Er is behoefte aan zoiets. Daarmee onderscheiden we ons van vrij gevestigde hulpverleners in de eerste lijn, die zich op de individuele klant richten. De mogelijkheid om bij een vrijgevestigde psycholoog als klant gewoon naar binnen te kunnen lopen, vind ik een prima, maar op community niveau is er meer nodig. Daarvoor is zo iets als Indigo nodig, een organisatie die duurzame verbindingen heeft in de wijk, met de huisarts en andere zorgen welzijnsvoorzieningen. Dat is wezenlijk voor Indigo en daar hebben SPV-en een cruciale rol in. Zij hebben daar een kernfunctie in.'

Contextueel werken

Impressie SPV aan zee oktober 2011 Anne-Rose van Kessel, SPV, bestuurslid VenVN-SPV 2010 was een zeer geslaagd evenement met 49 deelnemers. Dit jaar hebben we de overtreffende trap met maar liefst 90 deelnemers! Op een prachtlocatie in Egmond aan zee komen we bij elkaar om inhoudelijk met ons vak bezig te zijn maar ook om elkaar te ontmoeten, te verbinden en te bestendigen. Dag 1. Kick off door Fred de Meijer Op kleurvolle wijze weet Fred de dag met zijn verschillende onderwerpen contextueel aan elkaar te praten. 42 | SP December 2011

Actuele zaken worden even aangestipt, en er wordt een prijsvraag voorgelegd en wel: In de ruimste zin van het woord gestalte geven aan de contextuele ruimte van dit congres. In de volgende dagen komen we meerdere malen in de knoop met deze vraag en wordt er contextueel heel wat onzin verkocht. Uiteindelijk wint de. contextuele radar. Huidige ontwikkelingen door Didier Rammers, Voorzitter V&VN SPV Didier neemt ons mee in vogelvlucht langs de actuele zaken die spelen binnen de vereniging. Beleidsplan, maatschappelijke ontwikkelingen zoals vergrijzing en ontgroening, marktwerking, bezuinigingen GGz, toenemende bureaucratie afbouw bedden, E-health en preventie zijn actuele onderwerpen. Contextueel werken door Ben Venneman en Kees Onderwater Een zeer inspirerend en gepassioneerd betoog met als centraal thema: Contextgericht werken als kern van de sociale psychiatrie. Hoe krijg je beweging in de context, de context bewegen binnen de bestaande structuren? Hoe meer meldpunten hoe meer knelpunten, hoe meer (netwerk) overleg. Zelfbepaling en zelfregie binnen een communicatiemodel Sociale psychiatrie, terug naar de basis, geestelijke gezondheids problemen met hun uitingsvorm waarvan de betekenis van groot belang is voor de sociale psychiatrie. Wat houdt dit (probleem) gedrag in stand, wat is de context? In plaats van probleem denken oplossingsgericht (mee) denken, bij voorkeur met de cliënt. Bedreigingen voor contextueel werken, medicalisering van gedrag. Historisch verloop van hulpverleners overtuigingen en mentaliteit: Tot 1960-1965

Er bovenop

Tot 1980-1985

Er naast

Tot 2002

Er vandaan

Na 2002

Er op af

Vanaf 2011

Er achteraan

Uit: Jos van der Lans De SPV terug naar de wijk, zichtbaar in de context waar de geestelijke gezondheids problemen plaatsvinden. Koersen op de context en niet op het individu. Een levendige discussie volgt waarbij de algemene mening is dat we wel degelijk contextueel werken maar dat het gevaar op de loer ligt. Productiedruk en de nog altijd toenemende registratie en dossier normen zet de hulpverlener aan tot keuzes, maakt dat de context er soms maar wat bij (dreigt) te hangen. Vervolgens volgt er een pleidooi voor verkleining tweede lijn ten gunste van de eerste lijn hetgeen natuurlijk volledig aansluit bij de huidige ontwikkelingen.


Context: wat is dat eigenlijk, Bauke Koekkoek Context in de sociale psychiatrie, structurele sociale ongelijkheid. Bewustzijn (beseffen / weten), praktisch (helpen waar mogelijk), investeren (actie), hierbij de theorie van Maslow in het achterhoofd houden. Middels divers sprekend filmmateriaal maakt Bauke zijn boodschap duidelijk, context is zeer bepalend evenals cultuur. Bewustzijn, kennis, oordeelvrij zijn en invoegen kunnen de hulpverlener helpen hun cliënten te helpen. Achtergrond, biografie, waarden en normen kunnen heel anders zijn, invoegen en afstemmen zijn belangrijke interventies. Eigen Kracht, Monique Bontje 800 coördinatoren landelijk inzetbaar. Met name in de jeugdzorg, maar ook in de gehandicaptenzorg. Het conferentiemodel is een besluitvormingsmodel, de probleemhouder beslist zelf, kiest zelf medestanders. Dit kunnen familieleden zijn, vrienden, clubgenoten, professionals etc., vertrouwen is essentieel. Conferentie kan altijd waar een plan nodig is, geen risico's. Onafhankelijke coördinator kan intermediair zijn tussen de professionele zorgwereld en de leefwereld van de cliënt. Conferentie kost ongeveer 4.000 euro, iedereen kan coördinator worden met uitzondering van hulpverleners, deze zouden te snel hulp gaan willen verlenen. Werken in de sociale context vanuit verschillende systeemtheoretische perspectieven, Teo Visser Essentieel is dat de hulpverlener een vrije positie behoudt buiten de context waarin de problematiek zich afspeelt. Hij gaat uit van het principe dat door iets te duiden als incompetent je afhankelijkheid creëert waarbij de valkuil is dat jij gaat vertellen wat de ander moet doen. Om dit te voorkomen gebruikt hij de erkennende betrekking, iets wat mensen doorgaans als erg prettig ervaren. Men word erkend in het probleem hetgeen vaak een gedateerde oplossing is. Verandering moet van binnen uit komen dus geen opgelegde structuur. Hierbij is het risico op recidieven erg groot. Constructivisme, het kader passend maken. De avond wordt kleurrijk opgeluisterd met verlicht (ende) e drankjes, veel soul en swing, lachen en brullen tot in de kleine uurtjes….gezelligheid kent geen tijd Dag 2. Intro workshops: Mogelijkheden onderzoeken om de 95% van onze hersenen die we niet gebruiken aan te boren, het denkraam vergroten. We zijn generalisten in een specialistische context. Workshop 1. Familie opstellingen, Conny Heuvelman Context op een onbewust niveau Inhoud: Ordening, kader, verbinding, loyaliteit Workshop 2. Familiebegeleiding in de praktijk, Henk-Willem Klaassen Systeem betrekken geeft significante meerwaarde. 3+1=5 Bestuurslid Ypsilon, recent publicatie in de Psy Familiebetrekkingen, familie is de eerste in de cirkel van het netwerk, van het contextueel werken, van ons sociaal psychiatrisch gedachtegoed.


Stel je op de hoogte van het familiebeleid van je instelling, wat te doen als de cliënt geen contact tussen HV en familie wil, privacybeleid. Behandelplan, is de familie betrokken hierbij, vaak onschatbare informatie die van wezenlijk belang kan zijn bijvoorbeeld ten aanzien van recidief toestandsbeeld zoals psychosen. SOFA: Samenwerken, Ondersteunen, Faciliteren en Afstemmen, ontwikkelt door expertisecentrum mantelzorg en ook goed bruikbaar in de GGz. Workshop 3. Verhalen uit de spv praktijk, Willem Gotink Willem is SPV, socioloog en schrijver. In deze workshop worden door de aanwezige SPV-en verhalen met een crisogeen karakter verteld. Het is de bedoeling deze te bundelen in een boekje om zo ons werk meer bekendheid te geven. Workshop 4. Rokus Lopik en drie gasten, Nicolle, Mathijs en Heiko Contextuele bemoeizorg en het vak SPV Stigmatisering en herstel, ervaringsdeskundigen. Workshop 5. Pijler van de sociale psychiatrie; contextueel werken Ben Venneman & Kees Onderwater Afsluiting: Onbewuste handelingen en mechanismen. Money rules the world, laat je daardoor niet beperken, we hebben onze eigen vrije wil! Meest opvallende uitspraken: Het was bijna confronterend! Als niemand iets meer kan, is de SPV je man (vrouw) SPV aan Zee kan alleen bestaan door sponsoring en ondersteuning, wij danken hiervoor: Talenter en Indigo TCM: Linda Segbers & Milou Bijl



FILM BESPREKING door Gerrie Hendriks, SPV GGZ Ingeest

A Separation Regie: Asghar Farhadi Te zien vanaf 11 augustus in de bioscoop (komt zeker uit op DVD) Tijdens het World Cinema Amsterdam was A Separation voor het eerst in Nederland te zien in aanwezigheid van de regisseur. Hoewel de film lijkt te gaan over een echtscheidingsdrama, gaat het volgens de regisseur over meerdere zaken. Het gaat over de scheiding tussen mannen en vrouwen, rijk en arm, streng gelovigen en gematigden, het midden oosten en de westerse wereld. De film geeft in ieder geval een mooie en realistische inkijk in de Iraanse samenleving. Het kreeg de Gouden Beer op het filmfestival van Berlijn vanwege de uitstekende regie. Hoofdpersonen in de film zijn Nader en Simin. Simin wil in het belang van hun dochter naar het buitenland. Nader wil in Iran blijven om voor zijn aan Alzheimer lijdende vader te zorgen. Als Simin hem verlaat en bij haar ouders gaat wonen neemt hij een vrouw in dienst om de zorg voor zijn vader op zich te nemen. Ze heeft het geld hard nodig want haar man is werkeloos maar ze worstelt met de voorschriften van haar geloof: mag ze een vreemde man verschonen? Haar heetgebakerde man weet niet dat ze dit baantje heeft aangenomen. Als uitkomt dat ze de vader alleen heeft gelaten ontstaat er een conflict en krijgt ze een duw van Nader waarbij ze valt en een miskraam krijgt. Dan ontstaat de verwarring en probeert iedereen de waarheid naar zijn of haar hand te zetten. Is ze echt geduwd, wist Nader dat ze zwanger was? Wat heeft de hulp wel en niet tegen haar man gezegd? Wie liegt er, wat is er werkelijk gebeurd, het blijft lang onduidelijk maar elke verhaallijn lijkt aanvankelijk geloofwaardig In de strijd die volgt komt de tweedeling in de Iraanse samenleving sterk naar voren. Iedereen redeneert vanuit eigen belang en overtuiging. Niemand in de film is slecht en er is geen sprake van boze opzet maar toch verdraaien ze allemaal de waarheid en manipuleren ze de waarheid om hun vermeende recht krijgen. De overbelaste rechter doet zijn best en de betrokkenen worstelen met hun eigen geweten en uiteindelijk zijn er alleen verliezers. A Separation is een prachtige film over systeem problematiek: een scheidingsdrama met prachtige dialogen. en de invloed van cultuur en religie. [Simin: hij weet niet eens dat je zijn zoon bent Nader: maar ik weet dat hij mijn vader is] Alleen daarom al de moeite waard.

Le gamin au vélo Regie: Luc Dardenne en Jean Pierre Dardenne Vanaf juli 2011 in de bioscoop (komt zeker op DVD uit) De jongen op de fiets is de Nederlands titel van de nieuwe film van de Belgische gebroeders Dardenne. SP December 2011 | 47

Het werk van de gebroeders Dardenne staat bekend als somber, rauw realistisch drama. Meestal wordt hun werk opgenomen in het Belgische Wallonië en gebruiken de makers weinig tot geen licht. In deze film gebruiken ze voor hun doen veel licht en kleur en is een jongen op een fiets inderdaad veelvuldig in beeld. De film gaat over de 12 jarige Cyril die door zijn vader is verlaten en nu in een kindertehuis woont. Hij kan niet geloven dat zijn vader hem echt in de steek heeft gelaten en gaat naar hem op zoek. Dat zijn vader ook zijn fiets heeft verkocht maakt het nog schrijnender. Tijdens zijn pogingen aan de begeleiders te ontsnappen ontmoet hij kapster Samantha die zijn fiets terug koopt, hem opvangt en helpt zijn vader te vinden. Hoe ongeloofwaardig het ook klinkt, in de film is het geloofwaardig Ondanks het gegeven dat vader hem in de steek heeft gelaten blijft Cyril loyaal aan zijn vader. We volgen Cyril op zijn zoektocht naar zijn vader, zijn pogingen contact en genegenheid van hem te krijgen en uiteindelijk zien we de onmacht en het verdriet wanneer het tot hem doordringt dat zijn vader hem blijft afwijzen. Samantha krijgt heel wat met hem te stellen: hij zoekt de grenzen op, liegt tegen haar en wordt misbruikt door een oudere crimineel en dealer en komt uiteindelijk met de politie in aanraking. We zien Cyril worstelen met zijn loyaliteit voor zijn vader en de bijna niet te verdragen werkelijkheid dat zijn vader hem in de steek heeft gelaten. We zien de onvoorwaardelijke loyaliteit van Samantha en het opzoeken van de grenzen door Cyril. En we zien het misbruik dat de crimineel maakt van deze kwetsbare jongen en zijn verlangen erbij te horen. Maar wat de film zo sterk maakt is dat we zien hoe Cyril geweten ontwikkelt en spijt kan betuigen. Dat kunnen de gebroeders Dardenne als geen ander, geloofwaardig menselijk drama maken en dit keer niet rauw maar hoopvol.


DICHTERBIJ Twijfelen om zekerheid te krijgen Gerard Lohuis Hans komt al vele jaren langs vanwege de ondraaglijke onzekerheid van zijn leven. Wanneer je zijn achtergrond een beetje kent, kun je er begrip voor opbrengen dat hij niet erg standvastig door het leven gaat. Zijn vader was een alcoholicus die meer tijd in de kroeg doorbracht dan hij aan zijn gezin besteedde en zijn moeder werd regelmatig opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis omdat ze zichzelf iets wilde aandoen. Zij kon niet met Hans vader leven, maar zonder hem, ging het al helemaal niet. Hans laveerde er als kleine jongen tussendoor en haalde zijn vader regelmatig op verzoek van moeder uit de kroeg. Vader beloofde hem gouden bergen en moeder haalde deze allemaal onderuit als dronkenmanspraat. Kleine Hans droomde veel in zijn jonge jaren. De juf op school moest Hans regelmatig ´wakkeer schudden´ wanneer hij uit het raam zat te staren, verzonken in zijn eigen dagdromen. Op zijn schoolrapport stond regelmatig een aantekening als `moeilijk contact met Hans te krijgen, het lijkt wel of hij in een andere wereld leeft` In feite was dat ook zo want Hans wilde niets liever dan een groots leven waarin alles ging zoals hij het van zijn vriendjes mee kreeg. Helaas bleek die wereld een illusie, maar zo lang als hij thuis woonde, had hij deze nodig om het vol te kunnen houden. Nu zeggen we dat Hans dit nodig had om te overleven in een huis waarin alles onzeker was. Moeder kon zo maar opgenomen worden en als kind dacht Hans dat hij dat het zijn schuld was dat ze af en toe naar het ziekenhuis moest. En als vader weer eens uit zijn slof schoot omdat hij nog niet genoeg gedronken had of met een kater rond liep, meende Hans zijn moeder te moeten beschermen tegen de tirannieke uitvallen van zijn vader. Dat hij hierdoor zelf wel eens een klap opliep, was voor hem de gewoonste zaak van de wereld. Af en toe moest Hans van hogerhand een tijdje het huis uit. Soms ging hij naar een tante maar meestal kwam hij een tijdje in een pleeggezin terecht zodat zijn vader en moeder thuis de ´tijd kregen om orde op zaken te stellen´, hetgeen er op neer kwam dat moeder een tijdje werd opgenomen en vader ´bij zinnen kon komen´. Wanneer Hans na een tijdje weer thuis mocht komen, leek het erop alsof zijn droomwereld werkelijkheid was geworden. Helaas hield het geen stand en toen Hans zestien werd, nam hij letterlijk de benen om een eigen bestaan op te kunnen bouwen. De eerste jaren ging het hem goed af. Hij kreeg een baan bij en opticien en hij werkte er bijna dag en nacht. Hij werkte zich in tien jaar tijd op tot afdelingschef en vanaf dat moment ging het mis. Hij kreeg allerlei verantwoordelijkheden en was nu dag en nacht met zijn werk bezig. Thuis eiste zijn vrouw dat hij meer aandacht aan de kinderen besteedde en binnen drie jaar zat Hans afgebrand thuis. Hij wilde iedereen te vriend houden want dat was nu eenmaal het overlevingsmechanisme dat hij ontwikkeld had. Hans had niet geleerd voor zichzelf te kiezen waardoor hij uiteindelijk zijn baan en zijn gezin kwijt raakte. Zijn vrouw kon er niet tegen dat Hans tuis zat en ging er met een andere man vandoor. Nu komt Hans regelmatig langs. Hij heeft een baantje in een beschermende werkomgeving gevonden waardoor hij niet meer op zijn tenen hoeft te lopen. Er staan verschillende diagnosen in zijn dossier, waar hij weinig houvast aan ontleent. SP December 2011 | 49

Hij weet zelf maar al te goed wat hij niet kan en het zou hem juist helpen te ontdekken wat hij wel kan. Maar als hij iets kan, betekent dat voor hem dat hij daar aan moet voldoen en hier wordt hij weer erg onzeker van. Dan moet hij daar verantwoordelijkheid voor nemen en dat gaat hij het liefst uit de weg. Zijn natuurlijke overlevingsmechanisme speelt hem hierbij parten. Hij heeft als kind te vaak gezien dat wanneer het even goed leek te gaan, het vervolgens weer mis ging. Zo zit Hans letterlijk gevangen in zijn verlangen om iemand te zijn met wilskracht en de werkelijkheid dat hij dat niet aan kan. Hij twijfelt voortdurend over beslissingen die hij moet nemen. Moet hij zijn buurvrouw nu helpen om een boodschap voor haar te doen of is het een poging van haar om hem voor zijn karretje te spannen en moet hij het juist niet doen? Kan hij in de kroeg een biertje gaan drinken of wordt hij dan een alcoholist als zijn vader? Wanneer hij deze twijfels bij me uit, schiet hij steeds weer vol. Het doet hem veel wanneer hij leed van anderen op tv ziet en hij houdt het helemaal niet meer droog wanneer hij op tv ziet hoe twee mensen elkaar na jaren weer terugvinden. "Ik lijk wel een mietje en kan overal om huilen", zegt hij verontschuldigend wanneer hij in huilen uit barst. Ik knik hem bemoedigend toe en zeg dat het o.k. is. Hij komt langs om zijn twijfels te bespreken, twijfels die door de jaren bij hem zijn gaan horen . Zo lang zijn twijfels er mogen zijn, is het voor hem te doen. Af en toe vindt hij een manier om er minder last van te hebben door te gaan wandelen of door zijn joga-oefeningen te doen. Langzaam leert hij te accepteren dat het leven zonder twijfels voor hem niet bestaat. Dat is de enige zekerheid.

Communicatieve dwarsverbanden Marlieke de Jonge, Stafmedewerker Empowerment Lentis 1. Kliniek Het zal wel aan de consistentie liggen, maar het is 100x makkelijker aan strips Rispedal en potten Oxazepam te komen dan aan één simpele tube vaseline. Ik ben er al een week mee bezig en langzaamaan dringt de tijd en het vel op mijn heupbotten. Ook de nieuwste 'ritssluitingen' van mijn gebroken been schreeuwen om onderhoud. Dat onderhoud pleeg ik zelf, zoals ik de hele zorg probleemloos organiseer dan wel uitvoer. De kliniek houdt mij in leven. Dat kan ik namelijk niet onder deze omstandigheden. 2. Vaseline Dit is de psychiatrie en in de psychiatrie verstopt vaseline blijkbaar de communicatie-kanalen. Grappig: in de somatische zorg loopt vaseline gesmeerd. Daar is 'overleg met de patiënt' weer een hopeloze onderneming. Wat logisch is: als er een 'communicatieve breuk' in bed ligt, is het zinloos om met een patiënt te gaan praten. Die moet zich er gewoon niet mee bemoeien, dat repareert veel minder gecompliceerd. En we willen er toch geen complicaties bij krijgen? Nee, dat willen we niet. En daarom hebben we cetomacrogolcrème FNA nodig voor de doorlig-preventie en de wondverzorging. Maar dat is geen geestelijke gezondheidszorg. Hielp een spuit Haldol, dan was het zo gepiept. Maar dat helpt niet. Voor huidslijtage als gevolg van immobiliteit helpt geen cognitieve therapie en ook geen resocialisatie.


Dat is smeren en vet houden, net als het onderhoud van een fiets. Je kunt er ook ± hetzelfde voor gebruiken, maar dan net anders. Bij de fietsenmaker is vaseline zo beschikbaar in grootverpakking. In de psychiatrie heeft de verpleegkundige-post er 1½ week voor nodig om één zo'n rottube bij de apotheek los te toveren. Wat denken ze daar dat we er allemaal voor vreselijks mee gaan uithalen? Van vaseline-zelfmoord heb ik nog nooit gehoord. Enfin, de aanhouder wint en vrijdag eind van de middag is ie met gejuich binnengehaald door ons team. Nu zit de vaseline in het systeem, dus zal het wel lopen. 3. Communicatief Een ander opvallend verschil tussen de psychiatrie en somatische ziekenhuizen heet 'overleg'. In de psychiatrie wordt er inmiddels meestal wel met de patiënt overlegd. In medische reparatie-bedrijven daarentegen wordt er veel overlegd, maar om het een of ander niet met de patiënt. Desnoods met het kapotte onderdeel, maar niet met de eigenaar van het kapotte onderdeel. Nu ik weet wat hun begrip 'communicatief' betekent, begrijp ik dat. 'Communicatief' betekent bij botbreuken dat de hele constructie verstoord is. Ja, als je er zo tegenaan kijkt, zou ik ook niet communiceren. 4. Protocol <-> complex Binnen protocollen lopen de verbindingslijnen wel. Meestal aan ziektebeelden gekoppeld zoals borstkanker, heupfractuur, hartfalen. In zo'n geval zit je binnen één team specialisten/verpleegkundigen en één programma. Tenminste als je niet zo onverstandig bent om het te combineren met diabetes en andere chronische ellende. Dan loopt de boel in het honderd. Als het ene medicijn rottige bijwerkingen heeft voor andere makke of als je fysieke conditie de behandelingen niet verdraagt. Verzin maar wat. Complex geeft chaos: daar is de somatische zorg niet op berekend. Die gaat uit van enkelvoudige kapotte onderdelen, desnoods een optelsom van kapotte onderdelen, maar s.v.p. geen samenhang. Dat is in de psychiatrie anders. Daar ben je wel 'ziektebeeld op pootjes', maar in zo'n ziektebeeld past de wereld aan symptomen. Negatief, positief, facultatief en desgewenst 'niet nader gespecificeerd', wat een fraaie term is voor: wij weten het ook niet. Ik moet zeggen dat je als mens meer en meer in beeld komt in de ggz. Weliswaar domineert zo'n ziektebeeld nog stevig in onderzoek, behandeling, media, opleiding en boekenkast, maar in de praktijk kun je er redelijk een eigen draai aan geven bij begeleiders en verpleegkundigen. Vooral in een ambulante setting. 5. Instituut = probleem + controle In een kliniek heb je als patiënt nog wel last van het instituuts-denken. D.w.z. dat je behoorlijk afhankelijk bent van de cultuur waar je in terecht komt. Die verschilt sterk van instelling tot instelling. Instituuts-denken is een combinatie van probleem-denken en controle. Ook in de psychiatrie heeft de DBC-waanzin toegeslagen: mensen moeten in één ziektebeeld=programma passen. Wat natuurlijk de meeste patiënten helemaal niet past. Heb je schizofrenie, dan is je luiheid en hospitalisatie bij de prijs inbegrepen: negatieve symptomen.


Volgens mijn bescheiden waarneming kan het ook aan de medicatie liggen of gewoon de omgeving die niet uitnodigt voor risico en experimenten. Maar ja, ik ben geen psychiater. Met z'n allen inactief op een kluitje lijkt me ook niet stimulerend. Maar o.k., hopen dat het overwaait, de blauwdrukpsychiatrie. Net als de somatische optelsom van losse onderdelen. Het werkt toch niet. Tenminste niet bij complexe patiënten en dat zijn er veel. Even gezond verstand gebruiken. 6. Psychisch <-> somatisch Wat ook niet werkt is de scheiding psychisch - somatisch. Daar worden inmiddels hele congressen aan gewijd. Wat zal helpen zolang je niks doet aan de communicatie en dwarsverbindingen binnen beide sectoren en daarbuiten. Werelden apart, niet te overbruggen. Tenzij alle partijen eindelijk gaan beseffen dat de patiënt als mens uitgangspunt is van alles wat zorg en behandeling heet in plaats van te behandelen object. Dat is expliciet niet 'patiënt centraal', dat is de patiënt/mens als belangrijkste partner in een samenwerkingsverband. Een partner die gewoon depri kan worden van een kankerproces of omgekeerd en diabetes kan combineren met M.S. en een gebroken heup of psychotisch kan worden van een ziekenhuis-setting. 7. Partner in de zorg Erkenning als (noodgedwongen) medewerker lijkt me meer dan rechtvaardig, aangezien wij patiënten nog steeds het leeuwendeel van 'herstel' op ons nemen. Met alle respect voor de specialisten en technische wereldwonders in de gezondheidszorg: een goed-geïnformeerde (in eigen beeld en taal) patiënt spaart overbodige kosten ten gevolge van misverstanden, mismanagement en medische fouten. Zo'n patiënt kan zich actief en gemotiveerd inzetten voor zijn aandeel in de strijd. Hij is bondscoach en voetbalveld tegelijk. 8. Standaard is geen maatwerk Dat betekent niet dat ie overal verstand van heeft, maar wel dat ie overal over geïnformeerd moet worden. Met name m.b.t. de conditie van het gras en wat hij daaraan kan bijdragen. Plus medezeggenschap over de spelregels - ook niet onbelangrijk. Tenslotte komt in, om en met de patiënt alle dienstverlening en zorg bij elkaar. Daar moet de optelsom werken. Een psych-somatiek scheiding en DBC-dominantie is daarom het beste recept voor een hulppakket dat niet aansluit bij deze patiënt in deze situatie. Standaard is geen maatwerk. En een mens geen laboratorium-muis. Dus ook die omgeving betrekken zodra dat aan de orde is, direct na de eerste technische fase of al daarvoor. Weer niet standaard invullen, maar gewoon vragen. Wat dat allemaal kost? Geen idee, dat is mijn vak niet. Elke zorgordening die mensen uitsluit is duurder op den duur, dat weet ik wel.


De ondoorzichtige duidelijkheid Gerard Lohuis Het blijft fascinerend om te zien hoe we ons zelf steeds weer tevreden stellen met ogenschijnlijke zekerheden. Blijkbaar hebben we behoefte om onze onrust met algemeen geldende afspraken te sussen. De mens is een wezen dat gevaar liever verdringt voor de illusie dat de werkelijkheid maakbaar is. Hoe meer er geregeld is, des te ondoorzichtiger wordt de realiteit. Wat we denken te begrijpen is niet meer dan een aanname, dan wel een afspraak hoe iets is. Zo maken planners van bouwprojecten al jarenlang dezelfde fout bij het maken van een kostenplaatje van de bouw. Het is eerder regel dan uitzondering dat men er enkele miljoenen naast zit en veelal volgt er een uitleg dat er factoren meespeelden die men vooraf niet kon overzien. De gevleugelde uitsprak van een politicus zou hier niet misstaan: Met de kennis van nu hadden we het toen anders moeten inschatten. Een andere illustratie van ons onvermogen om de werkelijkheid te zien zoals deze is, zien we in een filmpje waarin basketballers elkaar de bal toespelen. Aan de toeschouwer wordt gevraagd om het aantal keren dat de bal wordt overgespeeld, te tellen. Iedereen slaagt erin. Dan volgt de vraag of men de "gorilla" heeft gezien. Dan blijkt dat ruim de helft van de kijkers dit niet heeft gezien. Vervolgens kijkt men nogmaals naar hetzelfde filmpje en kan men niet begrijpen dat men de gorilla over het hoofd heeft gezien. In de psychologie wordt dit onaandachtigheidsblindheid genoemd. De gorilla is overigens een man met een masker van een gorilla op. Wel zo veilig. Het blijkt dat het te maken heeft met de verwachting die we hebben over wat we denken te zien. Dat wat we niet verwachten, ontgaat ons en zien we niet omdat we er onze aandacht niet op vestigen. Zo denken een groot aantal mensen dat ze zonder risico tijdens het besturen van de auto met een mobiele telefoon kunnen bellen. Bellen in de auto leidt tot tragere reacties en tijdens het bellen is men zich minder bewust van wat hetgeen men (niet) ziet. Deze mensen leiden aan aandachtsillusie. Men is zich simpelweg niet bewust van het feit dat men niet goed waarneemt, dus denken 'de automobielen' onterecht dat ze alles goed zien. Maar hoe zit dat in de geestelijke gezondheidszorg? We gebruiken een classificatie voor de problematiek zoals de cliënt ons die laat zien, zodat we op basis daarvan een behandeling kunnen opzetten. Wanneer alle deskundigen die classificatie op dezelfde wijze gebruiken en dat daardoor de problemen op dezelfde wijze tot dezelfde 'diagnose' zouden leiden, zou er sprake zijn van een redelijke maakbare werkelijkheid. De praktijk laat iets anders zien. Hulpverleners leiden net als gewone mensen aan aandachtigheidsblindheid. Wanneer een hulpverlener met een cliënt spreekt, neemt hij van alles waar en probeert daar een betekenis aan te geven. De waarneming van de hulpverlener ziet helaas niet alles en pikt eruit op wat hij denkt te zien. Dit wordt in verband gebracht met wat hij weet, zeg maar de DSM-4 categorisering, en de werkelijkheid is daarmee eerder een constructie op basis van kennis en associaties, dan wat de cliënt ons heeft laten zien. De hulpverlener ziet dus ook niet de 'gorilla', ook al doet hij nog zo zijn best. Het probleem wordt nog groter wanneer we op basis van die categorisering allerlei behandelingen klakkeloos en volgens alle evidence gaan uitvoeren. Het wordt nog fraaier wanneer degene die ons er voor betaald, zeg maar de ziektekostenverzekeraar, dwingt om allerlei behandelingen op deze wijze uit te voeren. Op straffe van intrekken van de financiering. De illusie van de behandelbaarheid ten top. Wie houdt wie nu voor de gek. En er is weer een nieuwe aandachtigheidsblindheid uitlokkende theorie op komst. Die van de hersenwetenschap. We kunnen meer dan ooit de werking van de hersenen volgen door allerlei scans en hersenfilmpjes.


Wat gebeurt er vervolgens: we zien dat de hersenen bij iemand die een psychiatrische aandoening heeft anders werken bij een bepaalde gebeurtenis dan de hersenen van iemand die de aandoening niet heeft. Vervolgens wordt daar nog wel eens de conclusie uit getrokken dat de hersenen de oorzaak zijn van de aandoening. Dit is een verkeerde aanname. Helaas zegt het niets over de oorzaak want we weten niet hoe het komt dat de hersenen hier verschillend op reageren en waar het door uitgelokt wordt. Maar binnenkort wordt de hersenkennis gebruikt om te verklaren waarom een man en vrouw anders zijn. Voor uw geruststelling "ik doe er net zo hard aan mee". Toen mijn zoon tijdens de puberteit de boel thuis nog wel eens liet slingeren en zijn huiswerk niet goed kon plannen, kwam ik zelf tot de conclusie, gebaseerd op wat de hersenprofessoren vertellen, dat het komt doordat de (pre)frontale hersenkwab nog niet volledig is ontwikkeld. Met andere woorden, hij kan er niets aan doen want zijn hersenen zijn nog niet volledig ontwikkeld. Als ik mijn opvoedingsstijl hierop aangepast zou hebben, vrees ik dat hij er nu minder goed aan toe zou zijn. Of misschien is dat ook wel mijn aandachtigheidsblindheid . Maar ik weet zeker dat we in de psychiatrie met onze EPD en DBC-systematiek ook de nodige aandachtigheidsblindheid hebben georganiseerd om de illusie van de maakbare behandeling overeind te houden en de organisatie daar op af te stemmen.


OVER DE GRENZEN De Javaanse genezer en de tranen van de zeemeermin Igor van Laere, sociaal geneeskundige / verslavingsarts, is werkzaam als programma manager integrale zorg voor verslaving en hiv in West Java Indonesie. [email protected]. Het was vrijdag. Om vier uur opgestaan en onder een brug terecht gekomen. Met dertig psychiaters in opleiding uit het Hasan Sadikin Teaching Hospital uit Bandung de bus in voor transculturele zoektocht naar de sociale psychiatrie in West Java. Eerste stop, drie uur later, was bij een meneer met een microfoon, een fez op het hoofd, een pluk haar onder de kin, vijf kinderen, 22 kleinkinderen en veel auto's. Hij was de baas van een internaat voor religieus opvoeden. Maar ook om af te kicken. Kinderen met wie ouders geen raad weten door drug gebruik en aanverwant gedrag worden naar het rehabilitatie internaat gestuurd. Onder de bevolking geniet de behandeling in deze centra grote populariteit, vele male groter dan de reguliere verslavingszorg. De baas zei: Alle geluk komt van God. Wat je krijgt van God moet worden gebruikt en ontwikkeld. De zwakte van de mens is dat deze zo weinig van zichzelf weet. Een geit eet de tuin leeg tot de maag vol is. De mens eet de tuin leeg, wil meer, gaat winkelen en verbrandt de tuin. Verderop in de heuvels zaten twaalf Indonesische tienermeisjes op een matje hardop klanken uit te stoten. Een uur lang, dezelfde zin, in het Arabisch, ritmisch en fel. Afkicken met bidden, koud douchen en spreuken dreunen. De jongens zaten in een gebouw aan de andere kant van de heuvel. In een stad verderop was een vervallen loods met een bamboe hek met daarachter 74 gekken, van de straat geplukt door drie mannen op een brommer. Een psychotisch team vangt en vangt op. Ze hebben een vangvergunning. Contact met de reguliere zorg en pillen waren uit den boze. Een locale genezer, dukun, pakte een zwarte doek, bedekte een onrustige gek en sprak kalmerende woorden. Kruiden deden de rest. Ze leven van wat de burgers hen toestoppen. Een lange tocht naar de kust. De schoonheid van het landschap benam de adem. Het werd donker. In een kampoeng stonden rijen kinderen. Een gamelan orkestje zat klaar. Twee vrouwen onder lagen make-up zongen gruwelijk vals en hard in een krakende microfoon. De gamelanten trommelden de xylofoonden erop los. Op een tafel stonden glazen ingestraald water, bladeren, kruiden en een bak bananen. Het regende en een zeil werd gespannen. Zes mannen kwamen tevoorschijn. Kleurrijk verkleed, de gezichten opgemaakt. Ze stegen op hun bamboe paard en dansten en dansten. Lang en hevig. De dukun liet hen uit een flesje snuiven, stiekum, want niemand zag het. De mannen werden krijgers. Wilder en heviger werden de bewegingen. De trance trad in. Kuda Lumping, dans te paard in trance.


De mannen hurkten bij de tafel. Dukun stopte hen bladeren in de mond. Krijgers werden gevoerd als paarden. Ze dronken ingestraald water. Een krijger graaide met zijn gebit heftig door een kokosnoot. De ogen gloeiden en stonden op stoned. Een geur van ganja leek voorbij te dwarrelen. De mannen propten bananen naar binnen. Ze briesten en dansten. Schuim op de mond. Dukun bracht genezing. Na de voorstelling spraken we de zestig jarige dukun. Op zijn 35e had hij een droom. De droomstem zei 'ga naar het graf van je voorouders, 40 dagen vasten, geen eten en drinken'. Dukun ontdekte zijn paranormale gaven en sindsdien helpt hij de mensen. Gekken vult hij de lege hoofden. Met kruiden, mengsels en spreuken. God helpt altijd. Beschermen van de samenleving tegen de vijf M. Malbok : Madon : Main : Maling : Mateni :

alcohol promiscuiteit gokken stelen doden, direct of langzaam (corruptie)

Duken vertelt 'er is een plaats waar slechte geesten worden gestuurd en mensen kunnen slechte geesten sturen om de ander te laten lijden. Guna Guna. Het is de kunst deze plek te vinden en de geesten te bevechten. De voorouders brachten vaardigheden bij om de wilde dieren in de Javaanse oerwouden te verslaan. De vechtlust is nodig voor mensen.' Op de vraag 'meneer dukun, wat zat er in het flesje?', zei hij met een stalen gezicht 'tranen van een zeemeermin'.

Kinderen van de straat Igor van Laere werkte vijftien jaar als daklozendokter in Amsterdam. Vorig jaar verliet de in Liempde opgegroeide medicus met zijn gezin Nederland om in Indonesië aan de slag te gaan als verslavingsarts. In de komende maanden publiceert Van Laere bij tijd en wijle in Brabants Centrum een column over zijn leven en werk op Java. De helft van de Indonesische bevolking moet leven van twee euro per dag. Vanaf onze in eerste dag in Bandung worden we getroffen door bedelende kinderen. Zelfs kleuters en in lompen gewikkelde vrouwen met een baby op de arm houden hun hand op bij de stoplichten. Basisschoolkinderen leren van de straat en tieners spelen gitaar. Na een dag uitlaatgassen sprokkelen ze amper twee euro bij elkaar. Wie zijn deze straatkinderen? Waar komen ze vandaan? Hoe komen ze op straat terecht? Waar zijn hun ouders? Waarom zitten ze niet op school? Wat zijn de gevaren? Hoe is hun gezondheid? Maar vooral: wie zorgt voor deze kinderen?Navraag bij straatwerkers in Bandung leert dat armoede en gebrek aan zorg deze kinderen naar de straat drijven. Hier vallen zij ten prooi aan kwade praktijken, gangsters, drugs en enge ziekten. De moeder van Asep is dood. Vader zoekt werk in Bandung en laat zes kinderen achter bij familie. Asep is negen als hij vanuit een dorp de bus naar Bandung neemt. Op zoek naar zijn vader. In Bandung aangekomen heeft Asep geen idee waar hij zijn vader moet zoeken. Hij ziet andere kinderen; als schoenpoetser, ruitenwasser, parapluvasthouder, afvalraper en andermans-spullen-gebruiker. Achter het busstation vindt Asep een plek op karton. Hij drinkt lokale wodka en snuift lijm. Hij huilt nachten aaneen; gegrepen door eenzaamheid en angst. Na jaren vindt hij zijn vader, als een dakloze en magere man. Rond het busstation leert Asep overleven. Straatwerkers komen daar elke week met tekenspullen, taalles en uitleg over alcohol en drugs.


Asep leert en is nieuwsgierig. Gemotiveerd door aandacht en gezonde lessen wordt hij op zijn achttiende zelf ook straatwerker. Vier jaar later raakt hij verliefd op een stagiaire, ze trouwen en krijgen een zoon. Asep is nu dertig. Hij waakt over zijn zoon. Nóóit mag deze op zoek naar zijn vader. Asep's grootste droom is een eigenshelter; straatkinderen opvangen en bijstaan met zijn eigen levenslessen. Asep spreekt uit ervaring: ,,Isya is twaalf als ze met handwerk langs de auto's gaat. Vader is ziek en kan niet werken. Aanvankelijk kijkt moeder vanuit de berm toe, maar spoedig staat Isya er alleen voor. Op straat komt ze in contact met een groep jongeren. De leider ontfermt zich over haar en ze raakt zwanger. Haar ouders willen niet meer van Isya weten. Isya zoekt beschutting in een verlaten treinwagon. De straatwerkers horen van de zwangerschap en willen haar opzoeken. De leider laat dit niet toe. Dertien jaar, in handen van een puber. Op het spoor, na de bevalling, sterven Isya en haar pasgeboren straatkindje een eenzame dood." De gezamenlijke otaryclubs in Bandung zijn geïnspireerd door de droom van Asep en het verhaal van Isya. Als eerste stap, op een zaterdag in de parkeergarage onder de grote moskee, hebben tachtig vrijwilligers ruim driehonderd dakloze kinderen en volwassen van kleding, eten, drugsvoorlichting en medische zorg voorzien. Er wordt gewerkt aan de droom van Asep: een shelter met zorg voor meisjes als Isya. Zie de website: www.bandungstreetchildren.org.


Worstelen, bezuinigen en motiveren

Recommend Documents